第一篇：對氣道內(nèi)吸引的總結(jié)

對氣道內(nèi)吸引（ICU核心技術(shù)）的總結(jié)

曾安會

【摘要】：氣管內(nèi)吸引術(shù)是人工氣道建立后的一項基本護理措施，通過對各種文獻的參考及臨床實踐的分析，對氣道內(nèi)吸引技術(shù)做以下總結(jié)：氣管內(nèi)吸引只有在充分評估病人有需要的情況下才進行，若病人有能力應(yīng)盡量鼓勵病人自己咳出；吸引時操作應(yīng)熟練、輕柔，吸引前不應(yīng)常規(guī)向氣道內(nèi)滴入生理鹽水；吸引管直徑不應(yīng)超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的二分之一；每次吸引時間應(yīng)小于15 s；吸引負壓不超過300 mm Hg；吸引前后高濃度給氧時間應(yīng)達到2min。【關(guān)鍵詞】：人工氣道；氣道內(nèi)吸引；吸痰

建立人工氣道后的患者因會厭失去作用、咳嗽反射降低、使咳痰能力喪失，必須通過氣管內(nèi)吸引來維持人工氣道的通暢，而氣管內(nèi)吸引與氣道損傷、低氧血癥、感染等密切相關(guān)，不當(dāng)?shù)臍夤軆?nèi)吸引可導(dǎo)致氣道損傷、缺氧和肺部感染等并發(fā)癥。詳細總結(jié)如下。

1.氣管內(nèi)吸引的作用 氣管內(nèi)吸引是一種具有潛在損害的操作，氣管損傷、低氧血癥、高血壓、心律失常和顱內(nèi)壓力升高都與氣管內(nèi)吸引有關(guān)[1-2]。病人反映氣管內(nèi)吸引引起疼痛和焦慮[1]。2.吸引技術(shù)

2.1 適時吸痰 因為吸引過于頻繁造成F呼吸道感染機率增加并對黏膜損傷大，所以在進行氣管內(nèi)吸引前應(yīng)充分評估吸引的必要性，不應(yīng)該把吸引作為一個常規(guī)，吸引應(yīng)在臨床上需要的時候，才進行按需吸痰，指征為：(1)定容時氣道壓力升高或定壓時潮氣量減少；(2)出現(xiàn)人機對抗，有咳嗽，聽診肺部有濕啰音；(3)血氧飽和度逐漸下降2％--3％，聽診有痰鳴音等進行吸痰。（4）若病人有能力，護士應(yīng)盡量鼓勵病人自己把分泌物咳出，以避免吸引引起黏膜損傷。

2.2 吸痰前的重要評估手段之一：聽診 氣道負壓吸引的實施應(yīng)建立在體征發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，即聽診器置胸骨上窩或站在病人床旁，若聽到呼嗡聲表明大量痰液淤積上呼吸道；置3-4胸椎旁，聽到支氣管肺泡呼吸音“夫哈”聲并夾雜低調(diào)較遠的咝咝聲，表明分泌物粘稠，支氣管內(nèi)形成薄膜，痰位于下呼吸道，這樣可避免盲目操作，同時輔以肺部物理療法使痰液移至中心氣道。

2.3 吸痰管的選擇 臨床上根據(jù)氣管插管內(nèi)徑選擇適當(dāng)?shù)奈龑?dǎo)管，吸引導(dǎo)管的外徑不能超過氣道內(nèi)徑的l／2，長度要求超過氣管插管1～2 cm。吸痰管太粗易增加氣道阻力，增加呼吸肌做功，反之吸痰管太細不利于痰液的引流。

2.4 吸引負壓水平氣管內(nèi)吸引負壓水平與吸引效果、氣管損傷、低氧血癥、肺內(nèi)負壓等相關(guān)。吸引負壓過大，吸引時容易出現(xiàn)氣管損傷、低氧血癥、肺內(nèi)負壓。吸引負壓過小，氣道內(nèi)分泌物不易吸出，出現(xiàn)反復(fù)吸引或長時間持續(xù)吸引，也可出現(xiàn)氣管損傷、低氧血癥、肺內(nèi)負壓等情況。選擇適當(dāng)負壓既能有效吸引分泌物，又不造成對黏膜的損傷，不同年齡的適當(dāng)負壓大約為：成人80～120 mmHg，兒童60—80 mmHg[3]。

2.5 吸引持續(xù)時間 加倍吸引時間可導(dǎo)致加倍的Pa02水平降低，氣管損傷直接與吸引過程中所用負壓的持續(xù)時間密切相關(guān)。建議吸引時間應(yīng)不超過15 S，以降低氣管損傷、低氧血癥和其他負作用的發(fā)生率。2.7 減少和預(yù)防感染 反復(fù)的吸引操作可導(dǎo)致成倍的細菌進入下呼吸道，引起下呼吸道細菌定植和醫(yī)院獲得性肺炎，尤其是吸引操作中常規(guī)滴人生理鹽水。應(yīng)把無菌技術(shù)作為吸引操作的一個重要組成部分。

2.8 氣道內(nèi)不常規(guī)滴人生理鹽水 沒有確切的證據(jù)顯示吸引前氣道內(nèi)滴入生理鹽水可增加人工氣道的排痰量，但是確保病人足夠的機體水份是護士促進病人氣道分泌物排出的一種方法。所以，務(wù)必做好氣道的加溫濕化。

2.9 吸引的實施 除做到無菌操作原則外還需“輕”、“快”、“轉(zhuǎn)”、“散”。“輕”即吸痰動作要輕柔，吸痰管要輕輕插入，不要用力過猛； “快”即動作要迅速，每次吸痰時間不宜超過15 s；“轉(zhuǎn)”即采用邊捻轉(zhuǎn)邊吸引、邊上提的吸痰方法，防止拉鋸式和邊插邊吸的損傷性吸痰；“散”即采用多孔吸痰管(除端孔外在不同高度有不等的側(cè)孔)。吸痰前后予高濃度氧氣吸人，避免因吸痰引起缺氧使無氧代謝加強，細胞內(nèi)鉀離子釋出，抑制心肌收縮力而致的心搏驟停。

3.負壓吸引的并發(fā)癥 氣道負壓吸引有一系列并發(fā)癥發(fā)生，首先有缺氧；另外心跳驟停，可能與刺激迷走神經(jīng)引起心律失常有關(guān)；其次有氣道黏膜損傷及負壓過高引起肺不張等并發(fā)癥。以上并發(fā)癥的避免依賴于氣道負壓吸引的正確實施。

4.小結(jié) 通過臨床實踐中氣道負壓吸引的正確實施及吸引前后各項指標的觀察，更證明掌握有效的氣道負壓吸引術(shù)是保持呼吸道通暢，保證通氣、提高血氧飽和度、在人工氣道建立后確保機械通氣治療效果的關(guān)鍵；另外正確的操作實施有利于肺部感染的控制，降低呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，提高患者的搶救成功率及生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1] 田永明曾利輝.氣管內(nèi)吸引的循證護理.現(xiàn)代護理.2007年6月第13卷第16期

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[3]吳蓉瑛 劉鵬珍 姚翠玲 王秀香 楊敬平.氣管內(nèi)吸引的護理實施.臨床肺科雜志2007年1月第12卷第1期

第二篇：氣道管理

護理查房

主題：顱腦外傷后的氣道管理 主講：徐燦

患者4.19高處墜落,頭胸部外傷,CT示右顳SDH，左顳腦挫裂傷,雙肺挫傷,右側(cè)多發(fā)肋骨骨折,右肺少量積液。急診行硬膜外血腫清除術(shù)。返回病房后口插管接呼吸機，CPAP模式，氧濃度40%。GCS2-5-插。4.21CT雙肺滲出影,兩肺胸腔積液,腦外傷術(shù)后改變。4.25患者行氣切，接呼吸機。4.27痰培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌4+、嗜麥芽窄食單胞菌4＋、肺炎克雷伯菌3＋。5.8患者GCS4-6切。5.13CT示右側(cè)胸腔積液伴右側(cè)部分壓縮性肺不張，行胸腔引流，當(dāng)日引流出800ml血性液體。5.23患者撤機，氣切接氧氣。5.27行纖維支氣管鏡檢查，CT示右側(cè)液氣胸伴右下肺部分不張，左側(cè)少量胸水。5.29拔除胸腔引流。5.30更換金屬套管。6.1封管并拔管。6.3出院。

建立人工氣道,及時準確地應(yīng)用機械通氣能迅速改善患者的缺氧狀況,維持重要臟器的血氧供應(yīng),防止重要臟器的組織損害和功能障礙。而作好人工氣道管理是降低死亡率、提高療效的重要環(huán)節(jié)。

人工氣道的種類①口咽、鼻咽通氣道,臨時及簡易的改善通氣方式②經(jīng)口氣管內(nèi)插管,尤其適用于呼吸心跳驟停患者的搶救,插管時患者往往處于無意識狀態(tài)③經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管④氣管切開置管

ICU患者常突然發(fā)生病情變化，氣管插管是對呼吸功能障礙患者建立有效通氣最有效的方法，因此緊急氣管插管多，困難插管也較多見，常至少出現(xiàn)一種并發(fā)癥，且過長時間和過多插管均會增加ICU患者病情惡變的危險。氣管插管并發(fā)癥：誤入食管；誤入一側(cè)支氣管；心律失常；低氧血癥；誤吸；口腔、牙齒、聲帶損傷；低血壓。

減少ICU患者氣管插管出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險（1）加強對氣管插管用物的檢查，使之處于備用狀態(tài)，一旦發(fā)現(xiàn)患者血氧飽和度下降要及時要查找原因，當(dāng)血氧飽和度低于90%時做好插管用物及藥品的準備，盡量縮短插管時間。（2）護士要熟悉氣管插管的工作流程，常見并發(fā)癥的處理要點，對醫(yī)師在插管時碰到問題要及時給予協(xié)助處理。（3）做好插管時的病情觀察并做好記錄，尤其要注意心電及血氧的變化，發(fā)現(xiàn)心跳驟停要迅速進行心肺復(fù)蘇術(shù)的搶救。（4）ICU的患者在入室時簽好緊急置管協(xié)議，以免在需在緊急置管時須向家屬詳細交待病情而延誤插管時機。（5）接收術(shù)后患者應(yīng)檢查導(dǎo)管插入的深度、經(jīng)口氣管插管深度一般在22~24cm,氣囊的充盈度，聽診兩肺呼吸音，做好交接班，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管或脫出。重新固定導(dǎo)管時要防止導(dǎo)管插入過深或脫出。如患者一般情況好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，自主呼吸增強，常與呼吸機對抗，可撤機觀察，如患者咳嗽有力，能自行排痰，呼吸平衡，血氣正常，可予拔除氣管插管。拔管前先向患者做好解釋，吸盡氣管內(nèi)及口鼻腔內(nèi)的分泌物，解開固定導(dǎo)管的膠布，將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)至氣管，再將氣囊放氣，邊吸引邊拔出導(dǎo)管，鼓勵患者咳嗽咳痰，并給鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以防低氧血癥。拔管后

應(yīng)嚴密觀察患者有無會厭炎、喉痙攣等并發(fā)癥.氣管插管患者意外拔管的原因分析及護理對策 1 造成患者意外拔脫管的原因

1.1 缺乏有效的約束

（1）約束帶綁的過松、位置過高，患者可以自行解開。（2）患者的雙手未包裹。

1.2 舒適的改變

（1）內(nèi)源性的因素：活動受限、人機對抗、口干口渴、痰分泌物過多、疲勞、噩夢、睡眠障礙等均可造成患者不適。（2）外源性因素：吸痰、物理約束、抽血、不關(guān)燈、多人睡眠互相干擾、噪聲、不能說話缺乏信息，醫(yī)護的服務(wù)和探視制度等亦可造成患者不適。

1.3 缺乏有效的溝通

（1）氣管插管患者無法進行語言交流，其需求得不到滿足，加重了焦慮不安的情緒。（2）當(dāng)身體出現(xiàn)不適，而護理人員又不在床旁監(jiān)護時，患者表現(xiàn)急躁的神情，不斷扭動軀體，想通過吐管、拔管以引起護理人員的注意。

1.4 缺乏有效的鎮(zhèn)靜

（1）氣管插管后鼻腔或口腔異物、導(dǎo)管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫、失音使護患交流障礙。（2）患者意識不清、煩躁、躁動，難以接受和耐受氣管插管，如不予以持續(xù)鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致自行拔管。

1.5 缺乏有效的固定

（1）油漬、汗?jié)n可使膠布黏性減弱；（2）劇烈咳嗽，吸痰過程中固定不牢也可使插管脫落。

1.6 護理人員責(zé)任心不強，巡視不夠

1.7 意外拔管的高危時期

（1）大腦皮質(zhì)在夜間一般處于抑制狀態(tài)，中樞神經(jīng)敏感性降低。（2）夜間迷走神經(jīng)興奮性增高故夜間患者睡眠時易出現(xiàn)神志恍惚、亂動現(xiàn)象，容易發(fā)生意外。有報道23∶00～02∶00，06∶00～08∶00是患者拔管的高危時段。護理對策

2.1 加強有效的約束

（1）清醒且煩躁者，有拔管傾向時用約束帶固定四肢并加手套固定。約束患者時手腕的松緊度要適宜，以能容納下一指為宜。要經(jīng)常檢查約束帶有無松散。（2）約束帶放置位置不能離頭面部太近，不要輕易相信患者而解除約束帶。

2.2 加強有效的交流

（1）向患者和家屬解釋，了解插管的必要性、引起不適和不能說話的原因，了解呼吸機的使用方法和安全性。（2）滿足患者提出的合理要求

2.3 加強有效鎮(zhèn)靜

（1）長期留置氣管插管患者，若神志清醒且煩躁不安，可給予異丙酚或安定鎮(zhèn)靜。（2）術(shù)后患者創(chuàng)口疼痛要給予止痛處理，長期帶管者要氣管切開。

2.4 規(guī)范護理操作

（1）及時吸痰，保持呼吸道通暢。（2）搬運途中要合理固定插管，動態(tài)掌握病情及拔管指征，如病情許可及時建議醫(yī)生給予撤機、拔管。

2.5 預(yù)見性護理

（1）根據(jù)病情的進展及患者的心理反應(yīng)，確定護理要點，并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（2）在意外拔管的高危時段，應(yīng)提高警惕，加強巡視，合理利用人力資源，增加該時段的護理人員，以減少意外的發(fā)生。

2.6 開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

分析討論意外拔管的原因、過程，制訂有效防范措施。3 意外拔管的應(yīng)急程序

（1）立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，同時通知醫(yī)生。（2）患者如有自主呼吸，立即準備好置管用品，應(yīng)重新置管。（3）嚴格監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽和度。（4）神志清醒患者做好心理護理。（5）檢查意外脫管的原因，及時采取相應(yīng)措施。

痰液的濕化及超聲霧化

氣管插管一般可置3～7天，超過者應(yīng)行氣管切開。氣切后，呼吸道水份丟失增加可達800ml～1000ml/d。氣管對吸入氣體的過濾加溫及濕化作用降低甚至消失，長時間吸入干燥的氣體可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、缺氧加重、肺部炎癥,還可使支氣管黏膜上皮細胞的纖毛運動減弱或消失，使分泌物粘稠結(jié)痂不易排出，甚至形成痰栓阻塞氣道，導(dǎo)致窒息。所以要加強濕化，使用機械通氣者，經(jīng)常檢查呼吸機濕化器是否工作正常。調(diào)節(jié)加熱器使氣道口氣體溫度維持在32℃～35℃,氣流進入呼吸道后，漸升至體溫水平，可使相對濕度達到維持纖毛活動的生理要求，不宜超過40℃。自主呼吸者可向氣管內(nèi)持續(xù)滴入生理鹽水200～250ml/d。

濕化效果歸為以下三種：

濕化滿意

痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。

濕化過度

痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、氧飽和度下降及心率、血壓等改變。

濕化不足

痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。

超聲霧化吸入能使藥物隨深而慢的呼吸均勻地達到終末細支氣管及肺泡，充分發(fā)揮稀釋痰液的作用，使痰液及時排出，保持呼吸道的通暢，有效地減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。常用霧化藥物：、氨溴索、糜蛋白酶、慶大霉素、普米克令舒等。

普米克令舒是一種非鹵化的糖皮質(zhì)激素，具有糖皮質(zhì)激素的抗炎作用。從而降低氣道反應(yīng)性，修復(fù)氣道上皮炎癥損傷，改善臨床癥狀和通氣功能。局部選擇性高，起效快，作用時間長，抗炎作用強，全身吸收少，不良反應(yīng)少，可縮短病程，不增加氣道阻力，直至迅速減輕粘膜水腫作用。

氨溴索是祛痰藥物，它可以使黏痰溶解、痰液稀釋，恢復(fù)纖毛活動空間，增強纖毛的擺動頻率和強度，使痰液易于排出，改善呼吸功能，還能刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌表面活性物質(zhì)，維持肺泡穩(wěn)定。它還有協(xié)同抗生素作用，以增強其抗感染能力，縮短抗生素治療時間。

糜蛋白酶為蛋白分解酶，能分解變性蛋白質(zhì)，促進膿性分泌物和壞死組織液化清除。慶大霉素屬氨基糖苷類抗生素，為一廣譜抗生素，對多種革蘭陰性桿菌如肺炎桿菌、綠膿桿菌、沙門菌屬、變形桿菌均有良好的抗菌作用。通過霧化吸入，可直接作用于支氣管肺部，從而對預(yù)防和控制支氣管肺部感染具有較好的作用。

氣管切開后護理

1嚴密觀察患者的神志、血壓、心率、體溫、血氧飽和度、出入量等并及時記錄。觀

察潮氣量、呼吸頻率、每分通氣量、人機是否協(xié)調(diào)等。聽診兩肺呼吸音，常規(guī)檢查血氣，調(diào)整呼吸機參數(shù)，保持各項指標在正常范圍內(nèi)，及時處理呼吸機報警的原因。術(shù)后要注意有無出血現(xiàn)象，術(shù)后數(shù)小時內(nèi)從氣管內(nèi)吸出少量血性分泌物是正常的，如持續(xù)局部滲血，立即報告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。切口處如用凡士林紗條填塞止血，術(shù)后24h無出血現(xiàn)象應(yīng)及時拔出紗條，同時換氣管紗布墊時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，動作要輕柔、敏捷，防止切口出血。術(shù)后1～2d內(nèi)應(yīng)觀察頸部及胸部有無氣腫。金屬套管導(dǎo)管護理

如使用的是金屬套管導(dǎo)管，外套管固定應(yīng)打死結(jié)，松緊要適宜，以通過一指為限，系帶發(fā)現(xiàn)污染隨時更換，內(nèi)套管每6h消毒1次，消毒方法是煮沸－消毒－再煮沸。管腔清洗完畢應(yīng)檢查是否通暢，以防棉球遺留在管腔內(nèi)，放回時應(yīng)先將外套內(nèi)壁的痰液吸凈再放入。加強營養(yǎng)支持,改善內(nèi)環(huán)境,提高機體抵抗力

加強靜脈營養(yǎng)支持,維持水、電解質(zhì)平衡;早期(傷后2 d～3 d)下胃管行胃腸道營養(yǎng)支持,鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素易消耗流質(zhì)飲食，提高機體抵抗力,保存自體呼吸道免疫功能。加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢，阻斷腦—肺—腦的惡性循環(huán)

應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，抬高床頭15°～30°。以利于肺部通氣，密切觀察血氧飽和度，加強氣道管理和霧化工作，進行充分有效吸痰，吸痰時要選擇適宜的吸痰管，動作要輕柔，吸痰要徹底，對于昏迷較淺的患者可刺激胸骨上凹處的頸部氣管，誘發(fā)咳嗽反射，促進排痰。控制口咽部細菌定植和誤吸

加強口鼻腔護理。對分泌物多者，用吸痰管吸凈，下胃管鼻飼時，應(yīng)抬高床頭30°,鼻飼前充分吸痰，確實證實胃管在胃內(nèi)方可鼻飼，鼻飼后0.5 h內(nèi)禁止翻身，叩背、吸痰，以免引起胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣管內(nèi)導(dǎo)致吸入性肺炎。

6心理護理 對于神志清楚的患者應(yīng)說明機械通氣的目的、需要配合的方法等。詢問患者的自覺感受，可用于手勢、點頭或搖頭、睜閉眼等方法交流。經(jīng)常和患者握手、說話，服務(wù)態(tài)度和藹，操作輕柔，增加患者的安全感。有書寫能力者可以讓其把自己的感覺和要求寫出來。

轉(zhuǎn)運途中呼吸道不安全因素和安全管理 不安全因素

1人工氣道的移位

轉(zhuǎn)運過程中由于體位改變、搬動時牽拉或固定的膠布松動等原因，易致管道扭曲，或與氣管內(nèi)壁成角，或移位（深度不夠或過深至一側(cè)支氣管），從而影響到氣道的通暢，致氣體交換受損。

2氣道阻塞致通氣障礙

其主要原因為呼吸道分泌物抽吸不徹底，搬運時體位改變或牽拉人工氣道刺激患者咳嗽致使分泌物涌入主支氣管，或因氣管插管或氣管套管套囊充氣不足，口鼻分泌物流入氣道引起阻塞。

3肌松藥物的應(yīng)用

鎮(zhèn)靜肌松藥物可抑制中樞和呼吸肌致使自主呼吸不規(guī)則甚至消失，且易出現(xiàn)缺氧。

4原發(fā)疾病的影響

腦挫傷、腦內(nèi)血腫等患者由于牽拉氣道等原因刺激患者咳嗽或搬動、轉(zhuǎn)運時震動使顱內(nèi)壓上升，誘發(fā)腦疝。頸椎損傷累及頸髓時，可因延髓呼吸中樞受損或受到刺激而致呼吸抑制，亦可因膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運動受限。

安全管理

1轉(zhuǎn)運前評估

重癥患者轉(zhuǎn)運可能發(fā)生呼吸、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的并發(fā)癥。因此，轉(zhuǎn)運前需主管醫(yī)生認真權(quán)衡，作為責(zé)任護士也應(yīng)充分評估轉(zhuǎn)運的可能性，如果患者轉(zhuǎn)運前生命體征不穩(wěn)定，必須檢查或治療，責(zé)任護士應(yīng)堅持有醫(yī)生同往并做好充分準備。

2呼吸系統(tǒng)評估

包括呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、痰液量、性狀、氣道有無阻塞、呼吸音是否對稱，對建立人工氣道者，應(yīng)妥善固定，氣囊適度充盈，評估脈搏、氧飽和度、動脈血氣分析值、臨床癥狀（如皮膚顏色）和狀態(tài)，判斷氧合是否有效，轉(zhuǎn)運前充分吸凈痰液及口鼻腔分泌物，呼吸不穩(wěn)定者應(yīng)暫緩轉(zhuǎn)運，或認真權(quán)衡利弊后再做決定。

3循環(huán)系統(tǒng)評估

通過心電圖所示心率、心律、外周脈搏以及血壓、皮膚顏色等來評估，對轉(zhuǎn)運途中持續(xù)用藥或補液的患者，還需要評估靜脈通路是否通暢，必要時保持兩路靜脈通道。在轉(zhuǎn)運前，危及生命的心律失常、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定應(yīng)得到處理。

4神經(jīng)系統(tǒng)的評估

通過意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)、肢體活動等進行評估。急性顱腦損傷、顱腦手術(shù)、腦室引流48 h以內(nèi)者尤應(yīng)注意觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化做應(yīng)急處理。煩躁者適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

5全身其他情況

如有無應(yīng)用影響呼吸的藥物，如鎮(zhèn)靜、肌松藥；胸腔閉式引流,腦室外引流，負壓球等的妥善固定。

6用物準備 便攜式監(jiān)護儀，充足的氧源，簡易呼吸氣囊以及連接設(shè)備，必要時備腎上腺素、利多卡因、脫水劑、注射器等搶救藥品、物品。

7轉(zhuǎn)運中護理

轉(zhuǎn)運途中注意保護氣管插管（或氣管套管），使用簡易呼吸氣囊時注意與自主呼吸同步。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、氧飽和度、心率、意識狀態(tài)、瞳孔等變化，呼吸道有分泌物時應(yīng)及時吸痰，如患者煩躁不安，手足躁動時用約束帶進行協(xié)調(diào)約束，以防墜傷、擦傷、碰傷。保持管道通暢，發(fā)現(xiàn)管腔阻塞、皮管扭曲、受壓等情況及時處理。搬動患者時先夾閉引流開關(guān)再搬動，防止引流液逆流。頸椎患者搬運時應(yīng)注意搬運方法；搬運時至少3人，1人在頭頂雙手托住下頜及枕，保持輕度向頭方向牽引，另2人在患者身旁一側(cè)，1人手托住胸背部，1人在頭頂雙手托住臂部及下肢，3人同時將患者平抬移動，防止頭頸伸屈及旋轉(zhuǎn)。一旦發(fā)現(xiàn)呼吸不規(guī)則等情況，應(yīng)嚴密觀察，必要時做緊急處理。

胸腔積液，肺不張形成原因及處理

機械通氣可以引起胸腔血液和淋巴回流障礙，可促使胸腔積液的形成。氣管切開行呼吸機支持通氣患者原發(fā)疾病嚴重，需要較長時間的機械通氣。出現(xiàn)胸腔積液后，加重了患者的呼吸困難。并發(fā)胸腔積液時患者常出現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸加快、潮氣量偏低，應(yīng)及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。更改通氣模式，改呼吸機自主模式為控制模式，減輕呼吸疲勞，保證潮氣量，改善缺氧。注射安定、嗎啡等鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)對胸腔積液患者在有效全身治療及改善全身狀況的基礎(chǔ)上，充分排除胸腔積液，解除胸腔壓迫，促使肺膨脹。

胸腔閉式引流的護理

胸水蛋白含量很高，易發(fā)生堵管現(xiàn)象。故應(yīng)協(xié)助患者改變體位，常擠壓引流管，觀察波動，使其保持通暢。導(dǎo)管外用膠布盤好，防止?fàn)坷⒒摗Ｒ鞴芄潭ㄔ诖采希髌渴冀K保持在低于胸腔引流口60~100cm的位置，并妥善安置，以免被踢倒。保持穿刺部位清潔，經(jīng)常觀察敷料是否干燥，有無滲液、滲血等情況，密切觀察體溫的變化，防止感染。觀察記錄引流液的量及性質(zhì)的變化。每次引流量不超過1000ml，每小時維持在50~100ml，防止復(fù)張性肺水腫發(fā)生。

肺不張 支氣管阻塞是導(dǎo)致肺不張的主要原因，造成阻塞的物質(zhì)主要有濃稠的分泌物、痰栓及血凝塊。其形成的原因多見以下幾種：

1長期臥床或機械通氣導(dǎo)致和加重肺部感染，氣道分泌物增多

2外傷及手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致支氣管粘膜水腫，管腔變狹窄，并可能殘留血凝塊 3胸腹部手術(shù)后麻醉劑和傷口疼痛對咳嗽的抑制

4顱腦損傷后意識障礙，咳嗽反射及吞咽反射減弱或消失，易誤吸入口腔分泌物及嘔吐物。COPD患者消耗性脫水使氣道分泌物粘稠易形成痰栓，且肺功能下降導(dǎo)致排痰能力減弱

5外周神經(jīng)、肌肉疾病導(dǎo)致呼吸肌和膈肌功能障礙，減弱了咳嗽能力

以上原因所致的肺不張，臨床上經(jīng)口鼻或氣管導(dǎo)管吸痰的常規(guī)方法難以有效徹底地清除痰液和痰栓，且僅使用抗生素及祛痰藥物治療不易好轉(zhuǎn)，甚至可導(dǎo)致呼吸衰竭。纖支鏡是目前臨床上對于肺部和支氣管疾病診斷和治療的重要手段，其操作簡單、安全、創(chuàng)傷性小。在直視下經(jīng)纖支鏡吸痰及灌洗，可避免盲吸時負壓造成的黏膜損傷。對黏稠液及痰栓進行灌洗稀釋后再抽吸，能徹底吸凈細支氣管及肺泡內(nèi)分泌物，對局部黏膜的刺激，可增加患者咳嗽反射，有利于痰液排出，解除阻塞。灌洗后注藥可提高局部抗生素的濃度，能直接迅速殺菌，促使炎癥吸收。

纖支鏡術(shù)后護理（1）檢查術(shù)后2～3 h方可進食，因為咽喉部麻醉后患者的吞咽反射減弱，易使食物誤入氣管造成誤吸，并指導(dǎo)患者檢查后的第一餐以半流質(zhì)少辛辣刺激性飲食。（2）觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化和口唇的顏色，及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥。（3）痰中帶血或少量的血痰，是因為檢查中支氣管黏膜擦傷，一般不必特殊處理，1～3天可以自行愈合，如出現(xiàn)大咯血，立即報告醫(yī)生，及時治療搶救。

療效判定

①氣急、氣促癥狀緩解，咳嗽、咳痰量減少；②患側(cè)肺呼吸音增強，肺部痰鳴音減少或消失；③PaO2≥2.6kPa；④復(fù)查胸部X線片肺部病灶消散，肺復(fù)張范圍≥50%。具有以上任何3項為顯效，2項為有效，少于2項為無效。

顱腦外傷重癥患者氣管切開后下呼吸道感染病因，病原菌及護理對策

下呼吸道感染是顱腦外科重癥患者氣管切開后常見的嚴重并發(fā)癥，可直接影響患者的預(yù)后。及早明確氣管切開后下呼吸道感染的病因、病原菌及選擇敏感抗生素有重要的臨床意義。患者機體抵抗力下降

重型顱腦損傷患者呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗增加，尤其是蛋白質(zhì)呈高分解使機體處于負氮平衡狀態(tài)；因禁食、高熱等因素，致機體營養(yǎng)不良、免疫功能低下，導(dǎo)致細菌蔓延。廣譜抗生素和激素的應(yīng)用

抗生素的不合理應(yīng)用使定植于鼻咽部的正常菌群有所減少,而耐藥菌株易于繁殖，這些細菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。激素的應(yīng)用可導(dǎo)致機體免疫功能抑制,導(dǎo)致機體抵抗力下降。呼吸道堵塞致排痰不暢

重型顱腦損傷患者由于吞咽及咳嗽反射減弱或消失,導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留,使細菌易于繁殖；患者臥床使肺活量減少，肺泡膨脹不全，致分泌物不能排出引起墜積性肺炎；腦干或下丘腦功能受到影響，內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫，肺部對細菌的清除功能減弱。咽部細菌定植和誤吸

上咽部是呼吸道和消化道的共同開口之處,鼻腔滯留的分泌物常成為肺部感染的直接原因。患者因意識障礙，各種反射減弱或消失，嘔吐物吸入下呼吸道。昏迷患者行氣管切開后經(jīng)鼻飼胃腸道營養(yǎng)過程中，胃液返流誤吸與肺炎有密切關(guān)系。侵襲性操作及污染

吸痰時無菌操作不嚴格，霧化器及其管道、呼吸機環(huán)路、吸引器貯液瓶等消毒不徹底；病室內(nèi)空氣污染，氣管插管、氣管切開者尤其是行機械通氣者易損傷呼吸道黏膜，導(dǎo)致呼吸屏障功能降低，使肺部感染機會增加，據(jù)報道，醫(yī)護人員的手傳播細菌而造成的醫(yī)院感染約占30%。

顱腦外科重癥患者氣管切開后下呼吸道感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次是革蘭陽性球菌和真菌。革蘭陰性桿菌以肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌及鮑曼氏不動桿菌為主。這與細菌普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中和常寄生于人的呼吸道、消化道中，同時對理化因素耐受力強等特性有關(guān)。革蘭陽性球菌以金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢，對多種抗生素耐藥。真菌的感染以白色念珠菌為主，其主要原因可能與患者基礎(chǔ)病嚴重，機體低抗力下降，長期使用高效廣譜抗生素以及腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)。

鮑曼不動桿菌來源及感染率

不動桿菌屬非發(fā)酵革蘭氏陰性菌，只有醋酸鈣不動桿菌一個種，由DNA雜交研究確定17個雜交群，其中6個已命名，11個尚未命名。鮑曼不動桿菌是6個已命名的雜交群之一，其氧化酶呈陰性、無動力，能在44℃環(huán)境中生長。近年來，不動桿菌在ICU的醫(yī)院感染率不斷增高。已成為醫(yī)院肺部感染的重要致病菌。據(jù)文獻報道，ICU醫(yī)院感染的病原菌中不動桿菌的比例高于20％。鮑曼不動桿菌往往與其它病原菌（如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、真菌等）形成混合感染，容易被忽視。約70%的陽性標本來自呼吸道、尿液、分泌物、血液、膿液、腦脊液，甚至胸、腹水中也有檢出鮑曼不動桿菌的報道。由于不動桿菌為人體的正常菌群，常寄生于皮膚、泌尿生殖道及腸道，約7%的正常人咽喉部能檢出不動桿菌，醫(yī)護人員手部的帶菌率約為29%。在水、土壤、醫(yī)院等環(huán)境均有廣泛的分布。鮑曼不動桿菌對濕熱、紫外線、各種化學(xué)消毒劑有較強的抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長而無法將其徹底殺滅。因此，家屬、探訪者、醫(yī)護人員甚至消毒不力的醫(yī)護用具都可能

攜帶該菌。當(dāng)各種原因?qū)е虏∪梭w內(nèi)菌群紊亂形成菌群替代及進行侵入性操作（尤其是氣管插管、氣管切開）時，不動桿菌易成為致病菌，導(dǎo)致下呼吸道感染。

護理對策

1加強專業(yè)知識的教育與培訓(xùn) 在ICU、呼吸科等鮑曼不動桿菌易爆發(fā)性流行的護理單元，對全體醫(yī)護人員、病人及其家屬進行相關(guān)預(yù)防知識的宣教，為有效控制鮑曼不動桿菌的感染奠定知識基礎(chǔ) 合理規(guī)范使用抗生素和激素

盡量避免應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防用藥時間不易過長，避免耐藥菌株形成及菌群失調(diào)，出現(xiàn)肺部感染征象，早期行痰細菌學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，選用敏感抗生素;激素的應(yīng)用則應(yīng)權(quán)衡利弊，應(yīng)小劑量使用,且時間不宜過長，盡量不超過1周。

3對易感染人群作好保護性隔離 由于鮑曼不動桿菌為條件致病菌，存在的環(huán)境很多。因此，應(yīng)嚴格病房管理制度、降低病人陪護率、減少病房人流量，對易感人群做好保護性隔離以預(yù)防感染。

4嚴格各項消毒滅菌措施 加強醫(yī)護人員的手部消毒及效果檢驗，對不同病人進行護理時應(yīng)該嚴格執(zhí)行洗手、戴手套等基本隔離措施，以防止交叉感染。嚴格各類醫(yī)護用具的消毒滅菌工作，尤其是呼吸機、霧化器等重點設(shè)備。定期進行空氣微生物監(jiān)測及空調(diào)、空氣凈化器、濕化器等相關(guān)設(shè)備的消毒、微生物監(jiān)控工作；嚴格控制進入ＩＣＵ的人員和數(shù)量，進入ICU要更衣、換鞋、戴帽子、戴口罩并清洗雙手，病室定時開窗通風(fēng)，每日進行有效的空氣消毒，保持室溫24 ℃左右，用含氯消毒液拖地，拖把固定使用，用后洗凈懸掛晾干備用；用消毒液擦拭桌椅床架；病人轉(zhuǎn)出ICU后做好終末消毒處理等。

5嚴格按操作規(guī)程進行各項醫(yī)護活動 對自身免疫力低下、抵抗力差的易感人群尤其應(yīng)注意實行保護性隔離措施，在進行侵入性診療或監(jiān)護活動頻繁時，應(yīng)盡可能減少對病人的損傷，減少或預(yù)防感染的發(fā)生。及時傾倒呼吸機管路積水，防止管路受壓，重視呼吸機的每一次報警。

6增強易感人群的自身抵抗力、免疫力 通過對高危人群基礎(chǔ)疾病的積極治療，加強營養(yǎng)、鍛煉等增強易感人群的自身抵抗力、免疫力，并盡可能縮短住院時間。

第三篇：人工氣道管理制度

人工氣道的管理

在救治危重患者過程中，保持呼吸道通暢是救治取得成功的關(guān)鍵所在，而人工氣道的建立能有效維持呼吸道通暢，方便清除分泌物，保持足夠的通氣和充分的氣體交換，迅速改善患者缺氧狀態(tài)，是搶救的重要手段，所以，有效、細致的氣道維護保證了人工氣道建立后的安全性及有效性，也是疾病治療、預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。

一、人工氣道的概念及種類

人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，是為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，為氣道的有效引流、通暢、機械通氣、治療肺部疾病提供條件。

人工氣道的種類：㈠簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管；㈡喉罩；㈢經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管；㈣經(jīng)口氣管內(nèi)插管；㈤氣管切開置管。目前

常用的人工氣道包括氣管插管及氣管切開。

二、建立人工氣道的主要目的㈠保證呼吸道的通暢；

㈡便于呼吸道分泌物的清除；

㈢保護氣道，預(yù)防誤吸；

㈣利于機械通氣或加壓給氧；

㈤增加肺泡有效通氣量，減少氣道阻力，提高呼吸道氣體交換效率；

㈥利于氣道霧化及氣道內(nèi)給藥等。

三、人工氣道的維護

㈠環(huán)境的管理

1、病房注意定時通風(fēng)、消毒，凈化空氣；

2、限制探視及陪護人數(shù)，減少病房流動人員；

3、病房的溫度控制在22～24℃，濕度在55%～65%；

4、病室內(nèi)地面、桌椅、床頭（尾）、床欄每天至少一次用消毒液擦拭，護理人員操作前要進行洗手消毒。

㈡氣管的有效固定

氣管插管：（詳見附件1“人工氣道有效固定操作指引”）

1、對于經(jīng)口插管者，完成插管后用濕紙巾擦凈面部的油漬、汗?jié)n，先用一條短膠布固定牙墊與氣管插管，然后用兩條長膠布“x”型固定，膠布要保持干凈、粘貼結(jié)實，兩端覆蓋3㎝透明貼膜。因貼膜與皮膚粘膜嚴密，且能防止膠布因面部油漬、汗液、口腔分泌物而致潮濕松脫，具有良好的固定效果。經(jīng)鼻氣管插管的固定只用兩條長膠布行“x”固定即可，余同經(jīng)口氣管插管的固定方法相同。

2、固定后注意聽診雙肺呼吸音動度是否一致。每24小時更換牙墊，并將氣管導(dǎo)管位置從口腔的一側(cè)移至另一側(cè)。

氣管切開置管：

1、將兩根寸帶，一長一短，分別系于套管兩側(cè)，將長的一端繞

過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)或打手術(shù)結(jié)，以防脫出；

2、松緊要適度，以一指的空隙為宜，在間隙處墊紗布。翻身時

最好有兩人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性，且注意對氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低。

㈢氣囊的管理

1、氣囊的作用：使氣管導(dǎo)管固定在相應(yīng)部位，使導(dǎo)管與氣管壁之間嚴密無隙，既防止嘔吐物、血液或分泌物流入肺內(nèi)，又避免機械通氣時漏氣。

2、氣囊的充氣：充盈程度以氣囊有彈性，如觸口唇，一般充氣8～10ml，氣囊壓力保持在25～30cmH2O,不需要氣囊定期放氣、充氣，可有效的防止通氣時泄氣和管壁受壓壞死。

3、氣囊漏氣判斷：將聽診器放在患者頸部氣管旁，聽診是否有漏氣聲音。若要進行測壓、充氣或放氣，操作前都應(yīng)先吸引氣管及口鼻腔分泌物，清除氣囊上方的滯留物，以防吸入性肺炎或加重肺部感染。

㈣氣道的濕化維護

人工氣道建立后，呼吸道加溫加濕的功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出不暢，做好氣道的濕化是至關(guān)重要的。

正常狀態(tài)下:鼻咽，呼吸道粘膜對吸入體內(nèi)的空氣有加溫和濕化的作用，吸入干冷的空氣到達肺泡后可變得溫暖濕潤。

人工氣道形成:吸入的空氣繞開了具有溫暖和濕潤功能的額竇和

上呼吸道，直接從下呼吸道本身吸收水分而導(dǎo)致呼吸道水分和熱量丟失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纖毛運動能力下降，分泌物排出障礙，加上呼吸道阻塞，影響氣體交換，造成肺不張或肺部感染等并發(fā)癥。

因此,只有合理恰當(dāng)?shù)貙夤芮虚_患者氣道進行濕化維護，才能保證呼吸道的正常生理功能，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1、判斷人工氣道濕化的標準

⑴?濕化滿意:分泌物稀薄、能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸通暢。

⑵?濕化不足:分泌物粘稠，吸引困難，可又忽然的呼吸困難、紫紺加重。

⑶?濕化過度:分泌物過度稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部及氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安紫紺加重。

2、濕化的方式

濕化方法

機械通氣

濕化方法

非機械通氣

濕化方法

人工鼻

加熱型濕化幻器

濕紗布覆蓋法

氣管內(nèi)間斷滴注法

氣管內(nèi)持續(xù)滴注法

霧化吸入法

噴霧器加濕

空氣的濕化

輸液管持續(xù)滴注

微泵或輸液泵

持續(xù)注入

3、濕化液的選擇（詳見附件2“人工氣道濕化操作指引”）

㈤有效排痰

人工氣道建立后，有效排痰對保持氣道通暢，改善通氣和控制感染極為重要。

1、氧療：為防止造成缺氧和低氧血癥，吸痰前后各給予給2～3分鐘高濃度吸氧；

2、吸痰管的選擇：吸痰管長度應(yīng)選擇比氣管套管長

4—5

厘米，而以深入氣管導(dǎo)管下方

1—2

厘米為宜，吸痰管的粗細宜選擇氣管插管內(nèi)徑的1/2

粗度或略小于人工氣道內(nèi)徑的1/2，一般以能被順利插入的最大外徑為妥。

3、吸痰時機的選擇：⑴患者咳嗽有痰，聽診有痰鳴音；有氣道不通暢或通氣功能低下或障礙；⑵直接聽見痰鳴音，聽診呼吸音粗糙或肺部有濕啰音；⑶機械通氣患者采用容量控制模式氣道風(fēng)壓增加或采用壓力控制模式時潮氣量減少；⑷患者不能進行完整有效的自主咳嗽；⑸氣道壓力增高或氣道內(nèi)可見痰液；⑹呼叫機流量或壓力曲線呈鋸齒狀震蕩，排除呼吸機管路積水；⑺懷疑誤吸；⑻明顯的呼吸費力；⑼血氧飽和度降低；⑽需留痰標本。

吸痰前必須正確評估吸痰指征，遵循最小吸痰頻次原則，做到按需吸痰，以盡量減少吸痰對患者造成的刺激和避免并發(fā)癥的發(fā)生。

4、吸痰的負壓：保證負壓吸引裝置各管道連接正確、緊密、通暢，保證有效的負壓，成人300-400mmHg(40-53.3kPa),小兒250-300

mmHg(33-40kPa)。

5、吸痰的方法：吸痰前，應(yīng)拍背松解痰液，吸痰時戴無菌手套，倒入沖洗液，嚴格無菌操作，關(guān)閉負壓將吸痰管插入氣管導(dǎo)管內(nèi)，若遇到阻力稍退1㎝后打開負壓，輕輕左右旋轉(zhuǎn)進行抽吸，每次吸痰時間不宜超過10～15秒，吸痰操作要柔、準、穩(wěn)、快，每次吸痰最多連續(xù)3次。

6、痰液的觀察與記錄：

Ⅰ度：痰如米湯，容易咳出；痰液如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。

Ⅱ度：痰液外觀黏稠，需用力咳出；痰的外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但容易被水沖凈

Ⅲ度：痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，附于氣管壁上，不易咳出，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。吸痰后及時記錄在護理記錄單上。

表示:

痰粘稠度

區(qū)別

Ⅰ度（稀痰）

Ⅱ度（中度粘痰）

Ⅲ度（重度粘痰）

痰液性狀

稀痰

較Ⅰ度粘稠

明顯粘稠

痰液顏色

米湯或白色泡沫狀

白色或黃白色粘痰

黃色伴血絲痰、血痰

能否咳出

易咳出

用力咳

不易咳出

吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況

無

易被沖凈

大量滯留，不易沖凈

吸痰管常因負壓過大而塌陷

補加濕化液時間及量

2ml

/

h

3ml

/

1h

4－5ml

/

h

備注（濕化程度）

1.濕化不足：痰痂形成濕化過度：呼吸急促、痰液呈水樣、SpO2下降3%以上

7、注意事項：(1)吸痰應(yīng)遵循無菌技術(shù)操作原則，每次均須更換無菌吸痰管；⑵

吸痰時先吸引氣管插管或氣管切開導(dǎo)管內(nèi)分泌物，再吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物；(3)

吸痰的同時要觀察心律、心率、血壓、血氧以及患者的神志。如有明顯的脈搏氧飽和度下降或顏面紫紺要立即停止操作；⑷吸痰后將吸痰管棄于醫(yī)用垃圾桶中，儲液瓶內(nèi)吸出液要及時傾倒，不得超過1/2滿。（具體操作詳見附3

“有效吸痰操作指引”）

㈥氣管切開傷口皮膚護理

1、局部皮膚觀察：檢查局部有無滲血、紅腫、炎癥、感染、皮

下氣腫等。

2、清潔消毒：保持切開部位皮膚清潔，換敷料時先將氣管內(nèi)痰液吸凈，管口分泌物噴出時要隨時清除、擦凈。切口部位皮膚按無菌技術(shù)原則處理，每日用0.9%氯化鈉棉球清洗后，再用75%乙醇棉球消毒切開皮膚及套管翼，清潔傷口自內(nèi)向外消毒，感染的傷口自外向內(nèi)消毒，最后用無菌敷料覆蓋，使其保持干燥，避免與分泌物接觸。如局部敷料污染則隨時更換，如有切口感染，則增加換藥次數(shù)。（詳見附見4“氣管切開傷口皮膚換藥流程”）

3、氣管套管口僅需覆蓋一塊無菌干紗布，每2小時對準套管口在紗布上緩慢均勻地滴注濕化液。不但可以增加吸入氣體的濕度，防止致病菌的侵入，也能保持局部皮膚清潔、干燥。

氣管切開患者機體抵抗力差，切口處皮膚如果長時間處于污染、潮濕狀態(tài)，容易引起真菌感染、濕疹等，一旦發(fā)生會迅速蔓延，給患者帶來痛苦，甚至危及生命。因此護理人員加強皮膚護理，能顯著降低感染的發(fā)生，促進患者順利恢復(fù)。

㈦常見并發(fā)癥的觀察

切開部位出血：切口滲血。

感染：切口處及敷料可見黃色或綠色分泌物，常伴體溫高。

氣胸：呼吸困難，胸痛，口唇及指端紫紺，聽診呼吸音減弱，心率增快，血壓下降。

皮下氣腫：切口周圍皮膚腫脹，可捫及皮下捻發(fā)音。

縱隔氣腫：頭暈頭痛，呼吸快且費力，口唇及指端紫紺。胸片示肺葉萎縮，縱隔移位。

氣囊高壓：盲目給氣囊注氣，造成氣囊內(nèi)氣量不斷增加，若壓力大于35?cmH20，則形成高氣囊壓，可以引起明顯的氣管損傷，應(yīng)用專用的氣囊壓力表，每4～6小時測量一次氣囊壓力，調(diào)整氣囊壓力維持在20?cmH2O～30?cmH2O為宜。

㈧非計劃性拔管的處置

1、概念

是指管道意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將管道拔出，也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致拔管。

2、非計劃性拔管的處置

注意導(dǎo)管的有效固定，煩躁病人應(yīng)適當(dāng)約束，必要時使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等藥物約束，一旦發(fā)生脫管，通知醫(yī)生的同時，應(yīng)立即給予吸痰、吸氧或簡易人工呼吸氣囊面罩通氣，若是氣管套管脫出，可用凡士林紗塊和干紗塊覆蓋氣管切口,同時要注意觀察病人的面色、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度。（詳見附件5“非計劃性拔管的護理流程”）

發(fā)生非計劃性拔管后，當(dāng)班護士或責(zé)任護士應(yīng)在8小時內(nèi)填寫好《護理不良事件報告表》逐級上報護士長、科護士長、科主任，后果嚴重需搶救的應(yīng)同時電話報告醫(yī)務(wù)科及護理部。護士長要組織本科室護理人員或?qū)？谱o理小組對事件進行根本原因分析，補充改進并落實相關(guān)措施。

㈨拔管后護理

1、拔管后，床邊繼續(xù)備吸痰用物，按需吸痰；

2、鼓勵患者咳嗽和深呼吸，若是氣管切開患者，應(yīng)教會病人用手按壓氣管切開部位進行進行咳嗽，同時觀察患者的依從性，咳痰能力及效果；

3、鼓勵患者拔管后8小時內(nèi)少說話，觀察有無聲帶損傷（表現(xiàn)為聲音嘶啞）；

4、氣管切開皮膚切口用凡士林紗塊和干紗塊加壓覆蓋，觀察敷料有無潮濕、滲血等，定時更換。

5、觀察患者的吞咽能力及說話能力，監(jiān)測生命體征及血氧飽和度。

㈩心理護理

由于人工氣道的建立，患者精神狀態(tài)及情緒都受到一定的影響，主要表現(xiàn)有否認、焦慮、煩躁、躁動、溝通障礙等，因此，應(yīng)向病人及家屬說明人工通氣的目的及需要其配合的意義，盡量滿足患者生活照顧需要，對清醒患者要注意有效溝通，耐心解釋，解除患者焦慮情緒，使患者達到最佳的配合效果。

附件：

1、人工氣道固定操作指引。

2、人工氣道濕化操作指引。

3、有效排痰操作流程。

4、氣管切開傷口皮膚換藥流程。

5、非計劃性拔管的護理流程。

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END

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第四篇：困難氣道病例討論

胸科麻醉困難氣道病例討論

鄭 暉1 蘇 躍2

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病例一：

患者，男，27歲，身高：185cm，體重：97kg。2006年1月因“氣短”就醫(yī)，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)腫瘤，病理診斷為“氣管神經(jīng)鞘瘤”，于外院氣管鏡氬氣刀電燒灼治療11次后治愈，未繼續(xù)治療及隨診。2008年6月復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)，氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：于主氣管中段右側(cè)壁可見一直徑1cm半圓形腫物，表面粘膜可見迂曲血管，腫物質(zhì)韌，其下方主氣管粘膜未見明顯異常。術(shù)前常規(guī)檢查：心電、肺功能、血/尿常規(guī)、血生化、凝血，結(jié)果均正常。擬行手術(shù)：右開胸探查術(shù)。

術(shù)前用藥：阿托品：0.5mg 術(shù)前15min皮下注射。入室后雙上肢建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電、血氧飽和度、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS），橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。舒芬太尼TCI效應(yīng)室濃度0.5ug/ml，3min后靜脈注射咪達唑侖4mg，丙泊酚TCI血漿靶濃度3.0ug/ml，意識消失后靜脈給予羅庫溴銨80mg，1min后行氣管插管。聲門暴露清楚，插入ID8.0單腔氣管導(dǎo)管，入聲門后應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)將氣管導(dǎo)管固定于氣管腫瘤上方約5cm處。鏡下見氣管2/3被腫瘤占據(jù)，氣管鏡可通過；腫瘤表面完整，程半圓形向氣管內(nèi)生長，無蒂。連接麻醉機行機械通氣，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/1.5，PEEP：0cmH2O。旁氣流監(jiān)測呼吸力學(xué)參數(shù)，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。在氣管鏡引導(dǎo)下置入Coopdech支氣管阻塞導(dǎo)管，順利通過腫瘤生長處，將支氣管阻塞導(dǎo)管固定于右主支氣管開口處。左側(cè)臥位行右開胸探查。打開胸腔后將支氣管阻塞導(dǎo)管氣囊內(nèi)注入3ml氣體，行左單肺通氣，右肺完全萎陷。呼吸參數(shù)除PEEP調(diào)整為4cmH2O其他不變。Ppeak：24cmH2O，Pplat：21cmH2O，Compl：71ml/cmH2O，SpO2：99%。暴露氣管后在瘤體上方1cm處切斷氣管。此時將支氣管阻塞導(dǎo)管退出，將一根10＃無菌吸痰管插入氣管導(dǎo)管，由術(shù)者引導(dǎo)放入遠側(cè)氣管內(nèi)1cm處，吸痰管外側(cè)端與高頻通氣機相連接，行高頻噴射通氣（HFJV），RR：130次/min，I/E：1/1，氧氣驅(qū)動壓：0.20Mpa。術(shù)中切除包括瘤體在內(nèi)的4個氣管環(huán)，長約3cm。氣管端端吻合。HFJV持續(xù)時間45min，40min時查動脈血氣分析：pH：7.301，PaO2：109.4 mmHg，PaCO2：48.9 mmHg，SaO2：97.5%。氣管完全吻合后停HFJV，退出吸痰管，連接麻醉機行雙肺通氣，TV：450ml，RR：12次/min，I/E：1/2，PEEP：0cmH2O。吻合口無漏氣，止血后逐層關(guān)胸，于下頜與胸壁處做皮爾森固定，使頭頸程前屈位，避免吻合口張力過大。手術(shù)結(jié)束后病人自主呼吸恢復(fù)，MV：6L/min，RR：16次/min，呼之睜眼，拔管返ICU。手術(shù)時間：2h30min，麻醉時間：3h。術(shù)中出血200ml，尿量：200ml，輸入晶體液：1000ml，膠體液1000ml，未輸血。術(shù)后10d出院，囑三個月內(nèi)不能做抬頭動作。

來源:

討論：

氣管內(nèi)腫瘤對麻醉醫(yī)師一直是一個非常棘手的問題。因為全身麻醉的關(guān)鍵在于對氣道的控制，而氣管內(nèi)腫瘤嚴重影響了這一操作。外科手術(shù)更使氣道處于幾乎失控的狀態(tài)。更有甚者，不乏麻醉插管操作或外科手術(shù)操作將氣管內(nèi)瘤栓“掉入”氣管下段或通氣側(cè)支氣管內(nèi)，導(dǎo)致患者窒息，出現(xiàn)生命危險的教訓(xùn)。以往的麻醉方法是在清醒或麻醉后插入單腔管，氣管切斷后在手術(shù)臺上用一根無菌單腔管放入遠端氣管內(nèi)，再用無菌連接管與麻醉機相連[1]。這種方法不足之處在于：

1、單腔氣管導(dǎo)管只能用于雙肺通氣，手術(shù)開胸后膨脹的肺臟影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時間，對術(shù)側(cè)肺易造成機械性肺損傷；

2、切斷氣管后臺上換管操作復(fù)雜，需由專人負責(zé)，導(dǎo)管過深可造成肺葉不張，導(dǎo)管過淺可造成漏氣和通氣不足，二者均可導(dǎo)致術(shù)中低氧血癥；

3、臺上導(dǎo)管妨礙術(shù)者對氣管吻合的操作，吻合時退出臺上導(dǎo)管后有一段無通氣期，易造成低氧血癥。我們的方法解決了以上問題。首先，支氣管阻塞導(dǎo)管外徑極細（2.4mm），即使氣管有2/3被占也可順利通過[2]。開胸后單肺通氣可以為外科醫(yī)師提供清晰的術(shù)野，減少損傷。氣管斷開后退出支氣管阻塞導(dǎo)管，放入吸痰管行HFJV。該方法簡便易行，已經(jīng)在我院隆突切除術(shù)和隆突重建術(shù)的麻醉中應(yīng)用多年[3]。結(jié)果顯示，HFJV與常頻通氣比較，血氣分析指標無顯著改變。其作用原理就是發(fā)揮流體力學(xué)中的文丘里(Venturi)效應(yīng)，在噴射導(dǎo)管周圍的氣壓較低，從而產(chǎn)生卷吸作用，將周圍空氣帶入氣管內(nèi)，保障氣體交換[4]。該方法最大優(yōu)點就是不影響手術(shù)中氣管端端縫合的操作。

病例二：

女性，55歲，體重：45kg，身高：157cm，體檢發(fā)現(xiàn)右肺陰影1天，肺穿刺活檢病理：中分化腺癌，術(shù)前檢查：肺功能：VT：160.9%，MV：124.2%，MVV：83.1%，輕度阻塞型通氣功能障礙，小氣道功能中度減退；余（－）。擬行手術(shù)：右開胸探查術(shù)，擬行麻醉方法：全麻快速誘導(dǎo)，35F左雙腔插管。

術(shù)前用藥：阿托品：0.5mg 術(shù)前15min皮下注射，入室后雙上肢建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電、血氧飽和度，靜脈注射舒芬太尼10ug，3min后靜脈注射咪達唑侖4mg，丙泊酚TCI血漿靶濃度3.0ug/ml，意識消失后靜脈給予羅庫溴銨40mg，2min后行氣管插管。聲門暴露清楚，插入35F左雙腔插管，插入20cm時遇阻力，無法繼續(xù)插入；改行ID 7.0單腔插管，準備應(yīng)用支氣管阻塞導(dǎo)管進行單肺麻醉。插入20cm時遇阻力，無法繼續(xù)插入；經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：聲門下氣管狹窄，狹窄長度約1~1.5cm，無外壓痕跡，氣管后壁有輕微出血。靜脈給予地塞米松10mg，改行ID 4.5單腔雙囊支氣管導(dǎo)管插管，插入20cm時遇阻力，無法繼續(xù)插入；改行ID 5.5單腔插管，擬行雙肺麻醉，插入20cm時仍遇阻力，無法繼續(xù)插入。與外科醫(yī)師討論是否停止手術(shù)，外科醫(yī)師認為如能再次嘗試較細氣管成功，手術(shù)仍能進行。遂擬行氣管導(dǎo)管外置入支氣管阻塞導(dǎo)管后，再插入ID 5.0單腔插管進行單肺麻醉。支氣管阻塞導(dǎo)管置入順利，插入ID 5.0單腔插管時在20cm處仍遇阻力，無法繼續(xù)插入。于是拔出支氣管阻塞導(dǎo)管，將ID 5.0單腔插管與截去1/3的ID7.0導(dǎo)管對接，膠布固定后插入氣管內(nèi)，導(dǎo)管順利通過20cm處，纖維支氣管鏡檢查導(dǎo)管位置，并將導(dǎo)管固定于距門齒24cm處行雙肺通氣。TV：300ml，RR：14次/min，吸呼比：1:1.5，PEEP：4cmH2O，F(xiàn)iO2：100%。旁氣流監(jiān)測顯示氣道峰壓（Ppeak）：17cmH2O，平臺壓（Pplat）：15cmH2O，肺順應(yīng)性（Compl）：31ml/cmH2O。左側(cè)臥位后行左開胸探查術(shù)，胸腔開放后，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將ID 5.0單腔插管插入左主支氣管內(nèi)，行單肺通氣。右肺萎陷良好。左肺通氣參數(shù)同雙肺通氣。Ppeak：21 cmH2O，Pplat：19cmH2O，Compl：25ml/cmH2O，SpO2：99%。行右肺上葉切除術(shù)。關(guān)閉胸腔后將氣管導(dǎo)管退至主氣管內(nèi)，吸凈氣管內(nèi)分泌物后行雙肺通氣。手術(shù)結(jié)束時自主呼吸恢復(fù)，經(jīng)纖支鏡檢查未發(fā)現(xiàn)氣管狹窄處有出血水腫，再次靜脈給予地塞米松5mg，待病人清醒后拔出氣管導(dǎo)管。拔管后呼吸平穩(wěn)，面罩吸氧下SpO299%。返回ICU后給予地塞米松面罩霧化吸入。手術(shù)次日返回普通病房，隨訪時病人主訴咽喉輕微疼痛，無憋氣及呼吸困難。

討論：

在肺部、縱隔、大血管及食管等手術(shù)操作中，單肺通氣不但可以提供肺部的隔離，有助于術(shù)中的呼吸管理，而且可以為術(shù)者提供清晰的術(shù)野，有利于手術(shù)的順利進行[5]。作為提供單肺通氣的“金標準”，DLT一直被絕大多數(shù)胸科麻醉醫(yī)師所選用[6]。較早的時候?qū)LT型號的選擇沒有一個客觀的指標可供參考，1996年，Brodsky 等[7]對病人胸部后前位X線片在鎖骨水平測量氣管直徑，作為左DLT型號的選擇的標準。這一研究使較大型號的DLT 應(yīng)用增加了90％。他們選擇38例男性和32例女性患者，男性氣管寬度平均為20.9 ±0.32 mm ；女性氣管寬度平均為16.9 ± 0.25 mm，證明氣管寬度與性別顯著相關(guān)。而氣管寬度與年齡、體重、身高無顯著的相關(guān)性。因此他們得出的標準是：所測氣管直徑≥18mm，選擇41號DLT ；直徑≥16mm，選擇39號DLT；直徑≥15mm，選擇37號DLT ；直徑≤14mm，選擇35號DLT。根據(jù)以上標準，男性主要選擇F41 DLT，女性主要選擇F37~39DLT。但在他們的研究中，有10(14.3%)例患者DLT通過聲門時有輕度困難；19(27.1%)例患者在插入支氣管時遇到輕度阻力。Seymour等[8]在尸檢中發(fā)現(xiàn)聲門及環(huán)狀軟骨處的氣管直徑不等。其中男性聲門直徑平均為18mm、環(huán)狀軟骨處的氣管直徑為17mm；女性聲門直徑平均為14mm、環(huán)狀軟骨處的氣管直徑為13mm。68％的男性及76％的女性聲門直徑大于環(huán)狀軟骨處的氣管直徑。提示DLT型號的選擇關(guān)鍵在于是否能夠順利通過環(huán)狀軟骨處的氣管。

1999年德國麻醉學(xué)及放射學(xué)教授Balthasar Eberle 應(yīng)用螺旋CT三維重建支氣管解剖，將DLT的透明的底片與支氣管的三維重建圖像重疊，選擇DLT型號。使DLT的選擇達到了個體化[9]。

本病例術(shù)后再次讀片，發(fā)現(xiàn)術(shù)前胸部CT有二個斷層可以看出氣管的內(nèi)徑明顯狹窄；對該患者的胸部CT進行三維重建，結(jié)果顯示聲門下氣管有一段長約2～3cm的狹窄區(qū)域，最窄處內(nèi)徑為8.5mm。而過了這一狹窄區(qū)域，下段氣管又恢復(fù)正常。我們試圖插入的導(dǎo)管幾乎包括了所有目前應(yīng)用的單肺隔離技術(shù)[10]。通常以三種常用的肺隔離技術(shù)提供單肺通氣：1.雙腔支氣管插管（double-lumen tube, DLT）；2.支氣管阻塞導(dǎo)管(bronchial blocker, BB)；3.單腔支氣管插管(endobronchial tube, ET)。這三種技術(shù)各有特點：1）DLT應(yīng)用廣泛，操作簡便，單肺隔離確切，術(shù)側(cè)肺引流通暢；缺點是型號不全，不適用于小兒單肺麻醉，術(shù)后需機械通氣的病人需要換管操作；2）BB在FOB輔助下易于插入和正確定位，在側(cè)臥位時仍可進行定位，術(shù)后需要機械通氣時不需要換管，其中Univent導(dǎo)管型號齊全，適用于小兒單肺麻醉；不足之處是BB內(nèi)徑較小，手術(shù)側(cè)肺萎陷慢，手術(shù)側(cè)支氣管內(nèi)血及分泌物不易吸出；3）隨著前兩種技術(shù)的發(fā)展，ET已不在常用，但在一些特殊病例，ET仍是一種有效的肺隔離方法。就本病例而言，DLT導(dǎo)管過粗；Univent導(dǎo)管雖然型號齊全(ID3.5~9.0mm)，但ID4.5以下導(dǎo)管屬于小兒導(dǎo)管，氣管內(nèi)套囊和支氣管內(nèi)套囊充氣后不足以阻塞成人氣管和支氣管，造成漏氣，其次，支氣管阻塞導(dǎo)管長度不足以到達成人支氣管；BB雖然套囊直徑和長度均適用于成人，但需要ID6.5以上的SLT，否則無法應(yīng)用FOB定位。有報道在ID3.0SLT外應(yīng)用BB進行小兒單肺麻醉的病例，我們也試圖應(yīng)用這一方法，但未能通過氣管狹窄處，因此最終選擇了支氣管插管。

通過該病例可以看出，首先，在術(shù)前訪視時，對全麻病人尤其是需要單肺通氣的病人，不僅要了解上氣道解剖情況，對下氣道同樣要做準確評估，不打無準備之仗。方法就是看胸片、胸部CT、纖維支氣管鏡檢查，如有條件對氣道進行CT三維重建是最佳評估方法；其次，在導(dǎo)管和型號的選擇上不能憑經(jīng)驗，應(yīng)因人而異，做到個體化選擇；最后，在插管操作時動作應(yīng)輕柔，遇到阻力時切不可盲目強行繼續(xù)插入。

參考文獻：

1.Miller RD，主編；曾因明，鄧小明，主譯.米勒麻醉學(xué).第6版, 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.1919-1923.2.Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P, et al.Choosing a Lung Isolation Device for Thoracic Surgery: A Randomized Trial of Three Bronchial Blockers Versus Double-Lumen Tubes.Anesth Analg 2009;108: 1097–1101.3.耿萬明，蘇躍，鄭暉等.高頻通氣在氣管隆突重建術(shù)中的應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志，2000;20: 336-337.4.Ng JM.Hypoxemia during one-lung ventilation: jet ventilation of the middle and lower lobes during right upper lobe sleeve resection.Anesth Analg 2005;101:1554 –5.5.Brodsky JB, Fitzmaurice B.Modern Anesthetic Techniques for Thoracic Operations.World J.Surg.2001, 25;162–166.6.Brodsky JB, Lemmens HJM.Left double-lumen tubes: clinical experience with 1170 patients.J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:289–298.7.Brodsky JB, Macario A, Mark J.Tracheal Diameter Predicts Double-lumen Tube Size: A Method for Selecting Left Double-Lumen Tubes.Anesth Analg, 1996;82: 861-864.8.Seymour A, Prakash N.A Cadaver Study to Measure the Adult Glottis and Subglottis: Defining a Problem Associated With the Use of Double-Lumen Tubes.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.2002;16(2): pp 196-198.9.Eberle B, Weiler N, Vogel N, et al.Computed Tomography-Based Tracheobronchial Image Reconstruction Allows Selection of the Individually Appropriate Double-Lumen Tube Size.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 1999;113(5): pp 532-537.10.Campos JH.Progress in lung separation.Thorac Surg Clin 2005;15: 71–83.

第五篇：人工氣道的管理

2012年臨床ICU護理輔導(dǎo)資料：人工氣道的管理 人工氣道的管理：

1、新入科的有人工氣道的病人，準確記錄插管位置妥善固定并記錄在特護單上。

2、每班評估氣管插管位置是否正確。

3、長期插管的病人，每日8—4班口腔護理、檢查氣囊充氣情況（若需放氣者，放氣前必須認真吸凈口咽部痰液）、更換固定的膠布及布條，膠布污染隨時更換，插管外口有分泌物及時行囊上吸引。

4、評估病人氣道痰液的粘稠度，合理滴入氣道濕化液，一般情況使用0.45%鹽水。對于痰液粘稠的患者選擇微量泵泵入，10ml/h開始，根據(jù)吸痰情況適當(dāng)增減；凡脫離呼吸機而未拔除人工氣道患者常規(guī)使用人工鼻；一般情況應(yīng)保證200～300ml/d（微泵5～12ml/h；滴速2～5滴/分）

5、認真做好胸部物理治療。

6、嚴格按照電吸痰的正規(guī)操作做，非機械通氣的病人，吸痰后應(yīng)使用呼吸氣囊膨肺，防止肺不張。

7、發(fā)現(xiàn)有氣道不通暢的跡象，必須馬上報告小組長和值班醫(yī)生，積極采取措施。

8、氣管插管的固定方法：膠布+布帶雙固定法（清醒或煩躁病人），膠布法（昏迷病人）。

9、插管病人必須制動，防止自行拔管。

10、氣管切開病人，保持局部清潔（包括紗布、布繩、固定氧氣管的膠布），管腔內(nèi)有血跡，必須清理干凈（深部沖洗，管口處用消毒棉簽擦拭）。