第一篇：醫療服務質量工作匯報提綱

汪清縣人民政府關于

開展醫療服務質量工作情況的報告

——在2012年10月19日縣十七屆人大常委會第7次會議上

汪清縣人民政府

尊敬的主任、各位副主任、各位委員：

我受縣政府的委托，向縣十七屆人大常委會第7次會議作關于開展醫療服務質量工作情況的報告，請予以審議。

近年來，我縣高度重視醫療服務質量工作，在縣委的正確領導下，在縣人大的監督支持下，我們堅持以科學發展觀為指導，以“重宣傳、提質量、保安全”為主線，牢固樹立以病人為中心的思想，按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，著力優化服務環境，規范服務行為，改進醫德醫風，提高醫務人員綜合素質，施行合理化收費標準，人民群眾看病難、看病貴的基本矛盾已經得到有效緩解。

一、采取的主要做法

（一）高度重視，加快完善管理體系，為提高醫療服務質量奠定堅實基礎。成立以主管副縣長為組長，相關單位主要負責人為成員的汪清縣醫療服務質量管理領導小組。明確各單位工作目標責任，定期召開醫療服務質量領導小組會議，組織開展醫療專題調研活動，及時研究解決醫療服務工作中存在的難點問題。近年來，妥善解決

醫患糾紛25件，受到廣大患者一致好評。

（二）招才引智，加大培訓力度，為提高醫療服務質量提供人才保證。出臺《汪清縣事業單位公開招聘實施方案》，其中醫療衛生類崗位占30%左右，并提供優惠政策，充分鼓勵優秀醫務人員來我縣參加工作。縣政府每年投入招聘考試經費10萬元，用于招聘醫療衛生專業優秀大學畢業生。截至目前，共招聘醫療衛生專業大學畢業生52名，充實到縣醫院、中醫院和基層衛生院等部門，有效緩解了醫務人員不足問題。另外，每年還按比例將聘用醫務人員納入財政開支管理范圍，充分調動聘用醫務人員工作積極性。

同時，不斷加大培訓力度。一是開展法律法規專題培訓。先后開展《執業醫師法》、《護士條例》和《傳染病防治法》等衛生法律法規培訓班6期，培訓人員400人次，使醫務人員了解掌握衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。二是開展多種形式的業務培訓。組織醫療衛生機構開展常規規范、病例書寫、“三基”、“三嚴”、護理、藥品使用和醫院感染知識等培訓；聘請省、州專家20余人次到我縣進行專業技術指導；每年選派各醫療機構醫務人員50余人，參加省、州組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓，學習醫學相關專業的新知識、新技術、新理念、新觀點，有效提高我縣醫療衛生隊伍的專業技術水平和醫療安全意識。三是開展醫務工作人員職業道德素質專題培訓。通過開展職業道德素質培訓班、最美醫務人員演講比賽及醫德醫風專業考試等多種形式，使衛生部門和廣大醫務工作

者提高全心全意為人民群眾服務的意識，從根本上提升了醫療衛生隊伍的整體素質。

（三）強化硬件，加大資金投入，為提高醫療服務質量完善基礎設施。投資3000余萬元的汪清縣人民醫院門診綜合樓，已于今年年初正式投入使用；總投資160萬元的縣衛生監督所新建項目，總投資166萬元的縣急救中心建設項目和總投資370萬元的75家村衛生所建設工程進展順利，已完成前期設計、選址工作。其中，縣衛生監督所新建項目將于今年末完成主體封閉；符合施工條件的26家村衛生室已全部開工建設，計劃今年末竣工。累計投資3000余萬元用于醫療設備更新；投入230萬元，維修改造春陽、雞冠、復興3家鄉鎮衛生院。同時，積極謀劃縣中醫院異地新建項目，該項目總投資4500萬元，建筑面積15000平方米。

（四）擴大宣傳，強化質量管理，為提高醫療服務質量營造濃厚氛圍。一是在全縣范圍深入開展“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”等活動，有效規范醫療行為，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全。二是加大人民群眾就醫知識和健康生活宣傳教育力度。每年印發近2萬份健康教育宣教材料，采取現場講座、展覽展示等多種形式，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及常見病的預防與保健為重點，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。通過衛生部網站學習各地“醫療質量萬里行”活動的先進做法和經驗。每月定期在汪清電

視臺播出“衛生與健康”欄目。三是加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。大力宣傳各地醫療質量、醫療服務和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，培樹管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造“提高醫療質量、促進醫療安全、改善醫患關系”的良好輿論氛圍。四是加大對非法行醫、虛假醫療宣傳的打擊力度，近年來，打擊非法行醫案18件。

（五）深入推進，加快醫改步伐，為提高醫療服務質量保駕護航。建立基本藥物制度管理機制，10個鄉鎮衛生院藥品實行零差價銷售。基本醫療保障基本實現全覆蓋，三項醫療保險制度不斷健全，城鄉居民參保率已達95%以上。基本公共衛生服務均等化取得新進展，11類國家基本公共衛生服務項目，9項重大公共衛生服務全面開展，截止2011年，人均公共衛生服務經費達到25元。

二、存在的問題

（一）醫務工作人員嚴重不足。全縣醫療機構核定編制數1110名，實有在編人數714人，其中，鄉鎮衛生院核定編制數349名，實有在編人數204人。在職衛生技術人員45歲以上比例偏高，35歲以下衛生技術人員比例較低，部分醫療機構僅占10%左右。尤其是東光鎮衛生院和東城衛生院醫護人員緊缺，現已無法執行正常晝夜值班制度，嚴重制約我縣醫療衛生事業發展。

(二）專業技術水平亟待提高。知識水平總體偏低，缺乏學科帶頭人，特色?？齐y以開展。通過系統學習、正規院校畢業的人才缺乏，知識結構單

一、理論水平有限，本科及以上學歷僅占11.4%，中

專及中專以下占53.03%。由于我縣就業基礎條件有限，導致專業人才引不進、留不住，無法開展新技術、新項目，不能滿足部分患者的就診需求。

（三）就醫環境相對滯后?？h內兩大醫院總建筑面積為18638平方米，醫療用房和工作用房不足，已經不能滿足患者的需求。鄉鎮衛生院醫療設施和設備落后，醫療條件差，醫療水平低。醫療輔助儀器使用率很低，許多衛生院仍然依靠“老三件”（聽診器、血壓器、體溫計）來臨床診察，醫療設備嚴重欠缺。

（四）醫患關系相對緊張，造成“醫鬧”問題出現。近年來，醫鬧問題愈演愈烈，從合理訴求向敲詐勒索發展，從單純性醫鬧向職業化醫鬧演化。醫鬧發生的次數呈逐年上升的趨勢，醫鬧問題處理的難度越來越大。

三、下一步工作打算

（一）出臺優惠就業政策，加大招才引智力度。一是加強技術骨干和學科帶頭人引進工作，研究制定招引優秀人才的優惠政策，通過提高醫務人員工資待遇等方式，吸納人才、留住人才。二是每年通過招聘考試引進大專以上學歷的優秀畢業生到我縣工作。三是從民營醫療機構、企屬醫療衛生機構，引進具有資質的優秀專業技術人才以充實鄉鎮衛生院隊伍。四是繼續加大在職醫務人員的培訓力度，不斷提高專業技術水平和自身素質。

（二）繼續增加投資額度，完善基礎設施建設。一是把握國家政策投資導向，擴大資金爭取渠道。二是加快現有項目的建設步伐，爭取早開工、快建設、如期投入使用。

（三）強化政府責任，依法嚴懲醫鬧違法犯罪行為。一是對嚴重干擾醫療場所正常工作秩序，侵害人身權益的違法犯罪行為決不姑息遷就，依法打擊，維護法律尊嚴，震懾醫鬧不法分子。二是加大宣傳力度，引導群眾合理合法表達訴求。加大對醫療糾紛調處途徑、方式的宣傳，讓群眾充分了解醫鬧的種種危害和解決醫療糾紛可以采取的合法有效途徑，維護自已的合法權益，形成一種全社會共同譴責醫鬧的良好氛圍。

第二篇：醫療服務質量管理制度

陜西*******醫院 醫療服務管理制度

為加強醫院服務管理，規范醫療服務行為，提升患者（客戶）的就診體驗度和滿意度，以服務促進醫院經營業績的提升、形成差異化競爭，根據***號紅頭文件《關于提升集團所屬各醫院醫療服務品質的指導性意見》要求，結合醫院實際情況，以醫療服務管理的體系性構建為基礎，制定陜西&**醫院《醫療服務管理制度》。

《醫療服務管理制度》由兩部分組成：醫療服務質量管理制度和醫療服務安全管理制度。

醫療服務質量管理制度

醫療服務質量是醫院工作的核心與靈魂，我們要從基礎質量、環節質量和終末質量三個方面切實提升醫療服務質量。

一、基礎醫療服務質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全

（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；

（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫務科、護理部、辦公室、產物科、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

二、環節質量管理：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題?？浦魅巍⒆o士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分

科收治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。

（3）做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。

（6）抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。（10）持證上崗，嚴格執業準入。

（11）抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

三、終未醫療質量管理：

1、單病種管理：

（1）確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾

病順位排列前5種疾病作為單病種，如包皮包莖、精索靜脈曲張。（2）規范診療方案。

（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質量指標管理：醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。

醫療服務安全管理制度

一、嚴把醫務人員執業準入關，嚴禁未取得兩證（資格證、執業證）或未注冊的醫務人員及執業助理醫師獨立執業。

二、醫務人員在執業活動中必須嚴格遵守國家法律法規，部門規章及診療操作規程，認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度。

三、積極參加醫院“三基”培訓和其它相關業務培訓，積極參加繼續醫學教育，不斷提高自身業務技術水平。

四、樹立良好醫德醫風、牢記醫務人員“五不準”規定。

五、嚴格遵守我院住院病人診療質量全程控制標準和我院門診工作管理規定，堅持?？茖Ｖ?。

六、尊重病人知情同意權和隱私權，努力做好醫患溝通。

七、切實做到“合理檢查、合理用藥、合理治療”，認真執行麻醉、精神藥品的相關管理規定。

八、各科加強對進修、實習人員的管理、嚴禁以任何理由讓進修實習人員獨立執業。

九、各科加強工作紀律管理，嚴禁上班時間搞工作以外的活動或請它科人員代班搞活動。

十、堅持首診負責制，嚴禁任何形式的推諉病人。

十一、嚴格執行我院臨床輸血管理規定，及時報告和處置輸血不良發應，確保病人用血安全。

十二、發生或發現醫療過失和醫療事故，必須按本院相關程序逐級報告。

十三、醫院每月對全院醫療服務安全工作進行分析講評，對醫療缺陷提出整改措施。

十四、醫院對各科醫療缺陷依照相關規定予以查處。

第三篇：提高醫療服務質量

各醫院在改善醫療服務態度、提高醫療服務質量、加大醫院收費管理、完善醫療服務信息公示、實施醫療衛生救助等方面開展了大量富有成效的工作。

醫療與每一位老百姓都息息相關，發展醫療事業的重要性不言而喻。針對我市近年來在醫療工作方面所作的努力，市衛生局副局長楊良佩進行了總結和點評——

醫療服務水平的高低直接關系到廣大人民群眾的身體健康和生命安全，是各級黨委、政府關注民生的重點內容之一。多年來，全市各級醫療機構堅持“以病人為中心”，扎實深入地開展了醫院管理年、關注民生年、創建平安醫院、醫療質量萬里行等專項活動，不斷加強醫院管理，夯實基礎建設。經過持續的整改落實，總體來講，我鎮醫院管理水平和醫療服務質量在逐步提高。主要表現在以下幾個方面——

社區衛生加快發展

近兩年，我鎮大力促進社區衛生服務的發展。目前，各家醫院所屬的社區衛生服務機構已交由各區政府管理，理順了管理體制，并開展了社區衛生服務機構的規范化建設，初步緩解了群眾“看病難”的問題。2008、2009年，一批完成規范化建設的社區衛生服務機構已經以全新的面貌運行，為百姓提供集預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育指導于一身的“六位一體”社

開展醫院管理年活動

自2005年以來，我鎮持續深入地開展了“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年、醫療質量萬里行、關注民生年等專項活動。活動實施以來，各醫院緊緊圍繞健全“質量、安全、服務、費用”等核心制度內容，在加強基礎建設、改善醫療服務態度、提高醫療服務質量、加大醫院收費管理、完善醫療服務信息公示、落實醫學檢查共享、實施醫療衛生救助等方面開展了大量富有成效的工作。

為確?；顒由钊腴_展、取得實效，自治區及我鎮衛生行政部門對醫院管理年活動開展情況定期進行督導檢查，指出問題并提出整改建議。各醫院認真梳理問題，加強了自查自糾，部分醫院多年來不能解決的一些違規執業問題在整改中得到了清理和糾正。督導評價工作實現了查問題、找差距、明確努力方向、促進醫院管理水平全面提高的預期目的，使醫院管理逐步轉入制度化、規范化的管理軌道。

硬件投入不斷加大

自2007年以來，市委、市政府加大了對醫療硬件設施的投入力度，我市各醫療衛生機構的基礎建設、醫療設備等各方面條件得到了明顯改善。

一是通過市中心醫院手術室的改擴建，市人民醫院血透室的建立、內科樓的改建、門診樓和輸液大廳的新建等建設工程，加大醫院基礎設施建設，患者的就醫環境得到了極大的改善。

二是在市政府和中央駐市企業的大力支持下，各醫療機構近年來根據醫院發展的實際需求更新和配備了一批較為先進的設備，提高了檢測和診斷能力，如獨山子職工醫院的64層CT，市人民醫院的16層CT，市中心醫院的數字減影機、直線加速器以及市人民醫院、市第二人民醫院投入使用的6臺血透機等設備。

努力緩解“看病貴”問題

在解決“看病貴”問題上，我們采取了一系列有效措施，遏制醫療費用快速增長：

第一、規范診療行為，促使醫務人員嚴格依照診療規范和操作常規進行診療活動。

第二、落實《處方管理辦法》等法律法規，制定處方定期抽查制度、藥品動態監測、用量超常預警制度、醫生不當處方公示點評制度。實行“一品兩規”，要求一種藥物只能采購兩種規格。

第三、積極推行院務公開，對門診費用、住院費用等各項收費進行公示，向患者提供費用查詢。

第四、通過“濟困醫院”、“濟困門診”開展濟困醫療服務，向困難群體提供醫療服務。

加強醫療隊伍建設

近年來，市委、市政府加大了衛生人才培養力度、積極引進人才，充分調動衛生技術人員工作的積極性，主要采取了以下措施：

一是立足于現有人才，通過加大衛生技術人員在職學歷教育、外送進修學習、培訓以及繼續教育力度，構建市級專家、學科帶頭人、技術骨干三級醫學人才隊伍等方式，大力培養本地區能夠解決疑難危重病癥的專家和診治能力強的醫生，全力提高我市衛生人才隊伍整體素質。近幾年，全市每年申報繼續醫學教育項目一百余項，接受培訓人次達1.3萬余人次，培訓覆蓋率達到了85%以上。

二是努力探索建立一個良好機制，在現有醫務人員緊張的情況下，開展住院醫師規范化培訓，培養了一批專業基本理論、基礎知識、基本技能扎實的后備高水平人才隊伍。

三是拓寬人才引進渠道，積極與內地及疆內醫學院校聯系，大力引進研究生以上學歷的專業人才，促進我市醫療技術水平的提高和醫學人才隊伍的建設。2007—2009年，我市為各綜合性醫院招聘了40余名碩士研究生，充實了臨床一線科室。

四是按照“做強重點學科、做精特色學科”的發展思路，選擇嚴重影響我市居民健康的常見病、多發病的學科，啟動重點學科建設項目，進一步促進醫療服務技術水平的提高。

五是與疆內外知名院校、醫院建立合作關系，通過醫學院校醫、教、研一體的技術支持以及疆內外知名醫療技術專家組帶教等形式，促進我市醫學人才隊伍建設和醫療服務水平的提高。2009年，全市累計邀請疆內外知名專家來我市講課二十余次，派外進修98人次，短期學習及學術交流534人次。

整合120急救體系

我市是一個以石油產業為主的工業城市，在發生重特大突發事件及生產安全事故時，如何使120急救體系在最短時間內有效地發揮作用，其反應速度便顯得尤為重要，可以說，分分秒秒都關系著病人和傷員的生死。然而，多年以來，我市緊急醫療救援任務大都由本市各醫院獨自承擔，各自使用不同的急救電話，存在各自為政、行動無序、管理混亂等弊端，沒有合理充分調動及完全使用現有的衛生資源。

為了完善120急救系統的快速反應能力，提高急救工作成功率，我市對120急救系統進行了整合。從今年3月25日起，克拉瑪依區、白堿灘區、烏爾禾區居民撥打120，將在指揮中心的統一調度和合理安排后，得到更便捷、及時的救助。整合后的120急救體系成為一個責任重大的指揮中心，實現了急救準確化、快速化以及醫療急救管理的科學化、系統化、規范化，能有效提高急救工作的成功率，切實保障人民群眾生命安全。

第四篇：醫療服務質量自查報告（通用）

醫療服務質量自查報告范文（通用7篇）

工作在不經意間已經告一段落了，轉眼回顧這段時間的工作，有得有失，這時候，最關鍵的自查報告怎么能落下！自查報告怎么寫才不會流于形式呢？下面是小編收集整理的醫療服務質量自查報告范文（通用7篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對我院醫療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫療質量管理工作展開自查，現就存在問題及下一步整改措施陳述如下：

一、存在問題：

1、對新的醫療質量檢查標準理解欠缺

全院在醫療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA 在醫療質量管理中的運用率不高，對統計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現數據變化。

2、消防工作有待進一步加強

消防安全監督管理部門監管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。

3、醫療質量管理有待于進一步強化

（1）、核心制度及病歷書寫規范執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。

（2）、手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。

（3）、醫務科、護理部等對相關科室的監管痕跡不足。

（4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。

（5）、未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業人員未進行授權。

4、醫院感染管理工作仍需加強

（1）、手衛生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。

（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環節、重點部門的風險評估不完善。

（3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業暴露風險，對職業暴露隨訪認識不到位。

5、臨床藥事管理仍需要進一步加強

（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。

（2）、抗生素使用不合理現象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫生培訓、考核記錄，無醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。

（3）、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。

6、輔助檢查及實驗室檢查

（1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。

（2）、實驗室內質量控制項目不全

（3）、做有創檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。

二、整改措施

1、建立健全規章制度，加強醫院管理

健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。

2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實

（1）、加強衛生監督檢查力度，切實改善患者就醫環境。

（2）、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

（3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查?？剖邑撠熑艘匾暼柧?，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。

（4）、加強病案質量的管理

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

（5）、進一步加強醫院感染的監控 要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

3、進一步加強抗菌藥物的使用管理

（1）、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。

（2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。

（3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。

4、滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境

醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。

根據白水縣衛生局關于醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。

我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

（2）護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

（3）臨床護理管理

樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

（五）、醫院感染管理

（1）建立健全了醫院感染管理組織

根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任，（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識

（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，2011年5月份組織一次全員法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式?？剖邑撠熑艘匾暼柧殻洺︶t務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。4月底，醫務科要組織一次技能考核，提高醫務人員的操作水平。

3、加強病案質量的管理。

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。

（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。

患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

為了認真貫徹落實省衛生廳《關于全省開展醫療服務質量管理效益年活動的意見》，我院多次召開有關會議，層層落實，成立了醫療質量管理領導小組，逐級負責，完善醫療質量管理體系，落實各項規章制度和技術操作規范，努力提高我院的服務水平，確保醫療質量，更好的為人民群眾的健康服務。針對我院現狀，根據《臨沂市醫院醫療質量檢查標準》，進行了一次認真的自查，找出了目前我院存在的問題，為了及時有效的加以改正，重點從以下幾個方面制定相關措施：

一進一步提高醫務人員的業務素質：

認真學習有關的法律法規，制度規范及崗位責任，要求每一個醫務人員掌握和遵守法律法規、制度規范及崗位責任、職業道德。做到愛崗敬業，熱情服務。上半年院內投資萬多元，把名人員送到省、市級醫院進修學習，有名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學習班期。同時為了提高醫務人員的整體水平，全面提高醫務人員的業務素質，每周五定期組織業務學習，定期組織考核，為了確保學習質量，把考試成績和個人經濟效益掛鉤，極大調動了一線醫務人員學習的積極性。通過學習為每一位醫務人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎。每一位醫務人員都做到了對技術精益求精、潛心向學、積極進取，在工作和學習中不斷提高技術水平。月份，在職職工共撰寫發表論文篇，在省級刊物發表論文篇，市級篇。并且在學習中不忘教育全體醫務人員在工作中要處處體現以人為本、尊重、關愛、方便、服務病人的人文精神。使廣大衛生人員牢固樹立了全心全意為人民服務的觀念，樹立良好的道德形象和職業形象。按照“愛國守法、團結友善、勤儉自強、敬業奉獻”的十二字公民道德規范，采取有效措施，掀起學習宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現代醫院的文明之風。

二完善和開展各項醫療技術：

我院底子薄，臨床工作開展比較晚，面對這種現狀。領導班子沒有因陋就簡，而是嚴把質量關，全面保證業務科室建設符合國家或省的基本標準，并且嚴格執行各項診療技術操作規范，確保醫療技術安全有效。針對目前抗生素濫用的現狀，醫療質量管理領導小組沒有隨波逐流，而是嚴格規范使用抗生素，控制醫院感染，努力減少并發癥。

三充分利用現有設備，購置必需的醫療器械，全面提高診治水平：

充分利用現有的設備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫療水平，滿足臨床醫療需要，年初院領導班子立足于高起點、高標準、嚴要求，一步到位，多方籌集資金萬元購置了半自動生化分析儀、麻醉呼吸機、尿十項分析儀、立式高壓消毒鍋等醫療設備。對現有的`設備及時進行保養維修，保證運轉正常，操作規范，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。

四建立健全規章制度，嚴格執行各項操作規程：

實行規范化管理是提高服務質量的關鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責任。認真落實院長查房制度，行政總值班制度。醫技科室強化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實驗室室內質控制度。臨床科室強化首診醫師負責制，住院醫師小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項制度。同時認真貫徹執行手術分級管理規定，嚴格掌握手術適應癥，嚴把術中操作關、術后觀察關。上半年共完成婦科、產科手術例，無一例出現差錯事故。醫療質量的提高，同時也帶來了良好的經濟效益和社會效益，臨床業務收入比去年同期增長了。

五保證藥品、試劑及醫用材料的質量，確保病人治療安全有效：

保證藥品、試劑、醫用材料的質量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應監測工作。依法加強醫療用毒性藥品、x神藥品、放射藥品、麻醉x品管理工作。并且成立了藥品及材料購置管理委員會，采取集中招標采購，從源頭上杜絕了采購中的不正之風。

六改善住院環境，為病人提供良好的就醫條件：

根據醫療管理領導小組提出的處處體現人文精神，一切為方便患者服務的要求。我院在今年年初對我院的環境做了整體規劃，投資萬元改造病房和治療室以及院內環境，做到了環境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優質、溫馨舒適的診療和康復環境。

按照市食品藥品監督管理局的指示和條例規定，在院領導的組織下重點就全院醫療器械、設備進行了全面檢查，現將具體情況匯報如下：

一、加強管理、強化責任、增強質量責任意識

配備醫療器械質量管理人員，從事醫療器械質量管理工作人員具備醫療器械相關專業知識，熟悉相關法規，能夠履行醫療器械質量管理職責，有效承擔本我院醫療器械的質量管理責任，指導、監督并對質量管理制度的執行情況進行檢查、糾正和持續改進，收集與醫療器械使用質量相關的法律、法規以及產品質量信息等，實施動態管理，并建立檔案，督促相關部門和崗位人員執行醫療器械的法規、規章，審核醫療器械供貨者及醫療器械產品的合法資質，負責醫療器械的驗收、采購及維護維修，檢查醫療器械的質量情況，監督處理不合格醫療器械，組織調查、處理醫療器械質量投訴和質量事故，組織開展醫療器械不良事件監測及報告工作，建立覆蓋質量管理全過程的使用質量管理制度。

二、對醫療器械的采購、驗收、入庫的自查

為保證購進醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫療器械進入，我院建立了《醫學裝備采購、驗收、入庫管理制度》、《大型設備招標采購制度》以及《醫學裝備檔案管理制度》，按照《醫療器械使用質量監督管理辦法》的規定，重新整理了我院的采購驗收記錄，和醫療器械相關資質的檔案，并登陸國家食品藥品監督管理局網站對醫療器械的注冊證號進行核實，杜絕無證購入、假證購入、無合格證明購入、進口醫療器械無中文說明書、中文標示、中文標簽的購入、過期使用，保證醫療器械安全、合法使用。

三、對醫療器械庫房存儲條件的自查

為保證在庫儲存醫療器械的質量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫房以及各科庫房進行了檢查，包括儲存的溫度、濕度和周圍環境是否符合在庫醫療器械的儲存條件。我們還組織專門人員做好醫療器械日常維護工作。

四、對三類醫療器械的自查（重點植入性醫療器械）

植入性醫療器械屬于高風險醫療器械，為了保證人民群眾使用植入類器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫療器械購進管理制度》。對購進的醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出嚴格的規定，對植入性醫療器械所提交的一系列資質，按照相關法律法規的規定進行嚴格的審核審驗。加強植入性醫療器械的信息管理，建立健全植入性醫療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度，詳細記錄產品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進行管理。

五、對可疑不良反應事件的醫療器械的檢測管理

加強不合格醫療器械的管理，防止不合格醫療器械進入臨床，我院特制定了《醫療器械不良事件報告制度》。如有醫療器械不良事件發生，應查清事發地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報醫療器械監督管理部門。

六、對醫學裝備的維修、維護與售后服務的自查

為了使醫療設備處于安全使用狀態，以及符合技術要求標準，我院制定了《醫療設備保養與維修制度》，按照規定制作了《醫療器械維修維護保養記錄》，對設備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態都有記錄。我院還對急救類醫療設備做了《急救、生命支持類醫療設備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類設備的檢查工作，保證設備處于待用狀態。

七、自查中存在的問題和需要改進的地方

經過這一段時間的自查自糾，我院的醫療器械管理變得更加正規化，但是從中也存有一些問題，例如：庫房過期、不合格的醫療器械不能及時銷毀，庫房的分類、分區擺放不合理，還有未對從事醫療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作。

八、我院今后醫療器械工作重點

切實加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件的發生，保證廣大患者的使用醫療器械安全，今后我們打算：

1、進一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院醫療器械安全責任意識。

2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查醫療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，定期對從事醫療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作，提高服務水平。

3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得的成果，共同營造醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。

一、醫療質量管理

我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。醫院成立了以張季岳副院長為組長的醫療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關責任人，對全院醫療質量進行監督。各種單病重質量控制達到市、區標準。

二、醫療文書

嚴格遵守《病歷書寫基本規范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書。

三、規章制度

我院完善并實施一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴格遵守醫保各項相關制度，組織全院醫務人員反復認真學習醫保相關政策，并且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。

四、基本藥物制度

對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規定執行。要求每位醫師嚴受執業道德規范，切實做到

合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規定進行檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

五、醫療費用控制

我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。

六、醫療幫扶

今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專家、教授下鄉進行醫療幫扶工作，對提高一線醫療人員專業知識水平，完善知識結構，更新最新專業動態，均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，專業性發展的后勁不足

2、高年資中醫師對于電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對于完善門診統籌有一定阻力。

3、發現個別醫師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

八、今后努力方向

我院一定以此次醫院等級評審暨考核為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

為提高醫療衛生質量，縣中醫院根據有關規定對各方面工作的開展進行了醫療質量督導檢查。醫院辦公室主要負責協調全院工作，是院領導班長和職工之間的橋梁，工作服務對象既面對領導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務繁雜而艱巨。辦公室的工作作風、精神面貌和隊伍素質，都直接關系到醫院形象。通過本次檢查實踐活動，我們對醫院辦公室工作中的問題有所全面認識。

一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下：

1、醫院已開展雙休日及節假日門診。

2、鼓勵、支持醫務人員到基層醫療機構開展執業活動。

3、制定縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織實施。

4、建立起醫院院務公開制度并組織實施。

5、院務公開的內容符合有關規定，有效的建立醫院院務公開工作的開展和反饋。

二、目前存在的問題及整改措施：

1、醫院院務公開的各種途徑，如宣傳欄、網絡、文件、職工代表大會都具備，院務公開信息的更新需要及時跟上。醫院院務公開要根據實際情況運用多種途徑相互協調開展。

2、醫院未設立專門的檢查結果查詢電話，只有科室電話提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的服務理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人群及時了解檢查結果。

貴州20xx年醫療質量督導檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過大家的積極努力能夠通過醫療衛生質量督導檢查的要求，圓滿完成院領導交辦的各項任務，使醫院辦公室工作良性發展，取得新的突破，為醫院的發展貢獻一份力量。

為貫徹落實縣食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質量檢 查，保障人民群眾使用醫療器械安全有效，規范藥品使用和管理。醫院成立了以分管院長為組長的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質量管理規范》《規范藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：

一、機構、人員與制度：

我院具有《醫療機構執業許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥事部門負責人、藥房負責人、質量負責人、采購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理制度，建立了繼續教育培訓計劃，提高人員素質，對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。

二、采購與驗收：

嚴格按照衛生局制定的藥品集中采購制度進行藥品采購。從具有藥品生產、經營資格的企業購進藥品;藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售后退回藥品的質量進行逐批驗收。

三、落實規范藥房管理制度：

嚴格按照規范藥房的標準，對全院的藥房、藥庫及門診部藥房進行管理。

四、藥品儲存與養護：

倉庫分為藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區、退貨區，各區按規定實行色標管理，即合格區為綠色，待驗、退貨區為黃色，不合格區為紅色。在驗收合格后，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專庫、分類存放，根據藥品儲存條件和要求儲存于相應的庫區，將藥品與非藥品、內用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開存放，易串味的藥品及危險品與其它藥品分開。藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。

五、藥品的調配：

藥劑人員調配藥品時，必須憑注冊的執業醫師開具的處方進行，非經醫師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發放的原則。

六、不良反應監測：

建立藥品不良反應監測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和保存藥品不良反應監測檔案，主動收集藥品不良反應，通過國家藥品不良反應監測信息網絡報告，報告內容應當真實、完整、準確。

七、特殊藥品：

特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，并有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衛生部門監督下銷毀，銷毀記錄應符合要。

八、檢查中發現的問題：

通過自查小組對醫院使用藥品各個環節，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規要求，但也發現了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規范，分區不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各站、組、科室人員務必按制度認真整改，并落實到人。

在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。

第五篇：提高醫療服務質量匯報材料

進一步轉變服務理念，把“以病人為中心，全面提高服務質量”的服務意識貫穿于醫療工作的全過程，實施綠色醫療、安全醫療、人文醫療，和諧醫護關系，滿足患者需求。根據這一目標，我們內三科一起動員，找出自身的不足，加以改正，創造一個“以我們的真誠，呵護你的健康”的內三科。

1樹立良好的形象，多一份信任。

整潔，美觀，首

先必須注意科室的形象。環境要整潔美觀，氣氛要井然有序，為病人提供綠色、安全、舒適、便捷、人性化的就醫環境；注意醫護人員的服飾儀表與舉止，要求做到端莊得體大方。

2構建綠色通道，多一份安全。

構建本科室的綠色通道，第一個綠色通道：無論是否急診或平診的病人都給予便捷的入院程序，安排好床位，協助過床，醫生及時檢查，向病人解釋病情，及時開醫囑，護士及時執行醫囑，安排好住院期間的生活，當病人出院時為病人講述出院手續怎樣辦理，出院后注意的問題及復診時間，使病人懷著愉快的心情出院。如有急危重病人的搶救、重大傳染病暴發流行及火災等情況，能夠及時、準確、規范的進行救治，為患者創建一個安全、放心的就醫環境。

第二個綠色通道：建立本科室的咨詢臺、服務臺，以解答患者疑問、接待群眾來訪、協調醫患關系。

3提高自身素質，進一步提高工作質量。

在各種治療護理前，向病人解釋操作的目的，過程，注意事項，取得病人的同意，理解，合作。醫護人員除了具有一般的技術操作外，還應該具有本科室的?？撇僮骷夹g，如骨穿術，臍周的皮下注射等。在進行各種操作時都要認真負責，盡可能減輕病人的痛苦。

根據不同的病種指導其各種注意事項，如活動，飲食，休息等。并建立專科治療，?？谱o理。利用業余時間，加強理論學習并善于總結，不斷更新，跟上飛躍發展的先進醫療技術的配合要求，將新吸收的知識運用到實際工作中。

4加強巡視，多一份掌握。

醫護人員多巡視病房，重點檢查當天危重患者及入院患者，對住院患者進行動態評估，提出切合實際的問題，加以解決?？床^、病房環境；患者的氣色、表情；治療措施的進行情況等。詢問患者的感受，服務的要求，對我們工作的意見或建議；回答患者及家屬的提問，進行健康教育，告訴患者和家屬應注意的問題，回答患者的問題要準確，不能含糊其辭。

5多一份耐心，關懷與真誠，多一份溫馨。

醫護人員態度和藹，親切友善，面帶微笑，常問候，撫慰病人飽受病痛折磨的心靈。而且本科室的病人一大部分是中老年人，更需要耐心關懷。真誠的關懷，以微笑對待病人，做一忠實聽眾,經常真誠的贊美病人，當病人對我們有意見的時候，耐心傾聽，有則改之，無則給予解釋，消除誤解。服務時多一把嘴，發藥時問“要不要幫你倒開水”，輸液前問要不要上洗手間，問要不要定飯等等。給病人覺得除了在這里治病外，還在享受溫馨服務。

讓我們用勤勞的雙手去裝扮內三科，全面提高服務質量；就讓真誠做伴，用我們的愛心為病人撐起一片希望的藍天吧！