第一篇：腦梗死護(hù)理查房

腦梗死護(hù)理查房

x床，xxx，女，74歲，因突發(fā)眩暈、胸悶伴發(fā)作性嘔吐十小時(shí)于1月11日抬送入院，查：神志清醒，雙瞳孔等大等圓，直徑為3mm大小，對(duì)光反射靈敏。T 36.8° P 86次∕分，BP 150/100mmHg.急性面容，口齒清晰，伸舌居中，口角不歪，雙肺未聞及啰音，四肢肌力正常，巴氏征未引起，克尼格征（+），雙下肢未見(jiàn)水腫。頭部CT示多發(fā)腔隙性腦梗死并腦出血，＋E4A示K3.15mol/l,Clˉ3.3mol/l.ECG示竇性心律,BR正常，胃液OB（+）。遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，予以中心吸氧，改善腦缺氧，予以禁食、補(bǔ)液、護(hù)胃、改善循環(huán)、護(hù)心、穩(wěn)定斑塊、減輕腦水腫等對(duì)癥處理。目前診斷：

1、腦梗死后并出血

2、多發(fā)腔隙性梗死

3、消化道出血

4、高血壓3級(jí)（極高危）

5、冠心病、心絞痛型、新功能不全 目前護(hù)理的主要問(wèn)題

1、急性意識(shí)障礙，與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關(guān) 護(hù)理措施：（1）急性期絕對(duì)臥床休息2-4周，抬高床頭15-30，以減輕腦水腫(2)保持環(huán)境的安靜，安全

（3）保持呼吸道的通暢

（4）嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量生命體征、意識(shí)、瞳孔并詳細(xì)記錄

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期進(jìn)食減少有關(guān) 護(hù)理措施：（1）注意鼻飼飲食的營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)予以高蛋白，高維生素，易消化的流質(zhì)，保證機(jī)體的需要量。

（2）監(jiān)測(cè)24h出入水量，定期檢測(cè)白蛋白等指標(biāo)的變化。

3、皮膚完整性受損，與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：（1）保持床單位的清潔、干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦谋环袟l件者可使用氣墊床

（2）每2h翻身一次，翻身時(shí)注意避免推拉拖等動(dòng)作，骨隆突處墊軟枕。

（3）病人衣物應(yīng)寬松，為棉織品、勤更換。（4）合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

（5）每天早晚各檢查1次，以確定有無(wú)膚色改變，以便早期處理

4、有誤吸的危險(xiǎn)，與鼻飼有關(guān) 護(hù)理措施：（1）每次鼻飼前搖高床頭，確定胃管在胃內(nèi)才可喂食。

（2）每次鼻飼量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間為2～3小時(shí)，鼻飼前回抽，鼻飼時(shí)推注速度不宜太快。

5、有感染的危險(xiǎn)，與長(zhǎng)期臥床留置胃管有關(guān) 護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,做好口腔護(hù)理

（2）嚴(yán)密觀察與感染有關(guān)的早期跡象

（3）按醫(yī)囑使用抗生素

6、焦慮，與知識(shí)缺乏有關(guān) 護(hù)理措施：（1）給病人做相關(guān)疾病知識(shí)的健康宣教，讓病人了解疾病的發(fā)展過(guò)程及轉(zhuǎn)歸

（2）給病人做好相應(yīng)的心理疏導(dǎo)

第二篇：腦梗死患者護(hù)理查房

1例腦梗死患者護(hù)理查房

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：腦梗死又稱缺血性腦卒中（CIS），是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙、缺血缺氧而發(fā)生的軟化壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死又可分為腦栓塞和腦血栓形成。腦栓塞是各種栓子（血流中的固體、液體、氣體）隨血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈。腦血栓是顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，官腔狹窄形成血栓。為了指導(dǎo)檢查責(zé)任護(hù)士整體護(hù)理落實(shí)情況，提升護(hù)理專業(yè)知識(shí)和護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)24床郭成熙腦梗死患者進(jìn)行護(hù)理查房，下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士楊琴匯報(bào)病史。

張曦（護(hù)師）：患者郭成，男性，87歲，系“(代）右側(cè)肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ)30年，加重伴飲水嗆咳1周”入院，患者30年前無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，失語(yǔ)，外院行頭顱CT檢查明確診“腦梗死”予以活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞治療，仍遺留右側(cè)肢體偏癱、失語(yǔ)。平時(shí)口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次癥狀再發(fā)加重入住我科。1周前患者上述癥狀加重，同時(shí)出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳，飲水時(shí)癥狀更明顯，急來(lái)我院，門(mén)診查頭顱CT提示：多灶性腦梗死。患者近2周時(shí)有咳嗽、咳痰，痰難咳出，無(wú)畏寒、發(fā)熱，時(shí)有氣喘。近1周無(wú)嘔吐、意識(shí)障礙，一直臥床，大小便不能自理，能進(jìn)食糊狀食物，睡眠尚可。既往史：平素健康狀況一般，高血壓病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血壓控制尚可。慢性支氣管炎40年，每年冬春季均有發(fā)作。否認(rèn)藥物過(guò)敏史，體格檢查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，呼吸尚平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)中等，輪椅推入病房,骶尾部可見(jiàn)1cm×1cm大小Ⅱ期壓瘡，其上無(wú)滲出。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。診斷:1.腦梗死 2.慢性支氣管炎(急性發(fā)作)3.高血壓病(很高危)4.褥瘡（Ⅱ期壓瘡）5.食管腫瘤？患者高齡，既往有高血壓和腦卒中病史多年，長(zhǎng)期癱瘓?jiān)诖玻畈荒茏岳恚壳澳X梗死再發(fā)，同時(shí)存在氣管感染和吞咽困難，住院期間隨時(shí)可能病情進(jìn)一步加重，有發(fā)生痰窒息、惡性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潛在風(fēng)險(xiǎn)，患者不能正常進(jìn)食，也可能營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致全身衰竭，壓瘡惡化，預(yù)后較差。生化

（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、乙肝五項(xiàng)、凝血四項(xiàng)各項(xiàng)指標(biāo)均正常。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)緩，Ⅱ、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波變化 腫瘤十二項(xiàng)示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)腫大，食管壁增厚。

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：通過(guò)責(zé)任護(hù)士介紹，大家對(duì)該患者病情已有了一定的了解，下面請(qǐng)責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情，提出存在哪些護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施。張曦（護(hù)師）：根據(jù)患者病情及治療方案，提出以下護(hù)理問(wèn)題及措施：

一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；與患者不能進(jìn)食，機(jī)體需要，疾病消耗有關(guān) 措施：

1..靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多種維生素等 2.提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

3.監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

二、低效性呼吸形態(tài)：與肺通氣/肺換氣功能障礙有關(guān) 1，評(píng)估患者呼吸形態(tài)紊亂的程度。2，觀察生命體征，神志，缺氧的狀態(tài)。3，吸痰前后給予純氧吸入。4.保持呼吸道通暢，按時(shí)翻身拍背。

預(yù)期目標(biāo)；恢復(fù)正常的呼吸形態(tài)。

三、窒息的危險(xiǎn)與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)

1.營(yíng)造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)；

2.給予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；

3.評(píng)估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時(shí)給予翻身、拍背、吸痰； 4.按時(shí)濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴(yán)格無(wú)菌操作； 5.必要時(shí)使用振動(dòng)排痰機(jī)； 6.遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物。

預(yù)期目標(biāo)；呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢無(wú)明顯的痰鳴音

二、軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

措施：

1、病人應(yīng)采取平臥位，以便較多的血液供應(yīng)腦部，禁用冰袋冷敷，以免血管收縮、血流減少加重病情。

2、置患肢功能位，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。幫助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。

3、保持患者的舒適體位。

4、協(xié)助患者做好生活護(hù)理，運(yùn)動(dòng)障礙患者要防跌倒、墜床的預(yù)防措施，床邊加護(hù)欄，加強(qiáng)陪護(hù)宣教。

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)

三、吞咽困難

措施：

1、指導(dǎo)患者飲食宜低鹽低脂清淡易消化，富含纖維素食物，保持排便通暢。

2、球麻痹患者常有吞咽困難、飲水嗆咳，應(yīng)給與糊狀流質(zhì)及半流質(zhì)飲飲食，小口慢慢喂入。

3、注意觀察患者有無(wú)嗆咳明顯、面色發(fā)紺情況，嚴(yán)防窒息，如有異常，應(yīng)積極采取搶救措施。

4、必要時(shí)給予鼻飼流質(zhì)飲食。

四、語(yǔ)言溝通障礙

措施：

1、借助非語(yǔ)言溝通方式與病人取得交流，滿足患者需要，如手勢(shì)、表情、點(diǎn)頭、搖頭等。

2、指導(dǎo)患者早期進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，可從簡(jiǎn)單發(fā)音開(kāi)始，鼓勵(lì)病人開(kāi)口說(shuō)話，尤其是對(duì)于不完全失語(yǔ)患者。

3、對(duì)于混合性失語(yǔ)患者，注意訓(xùn)練患者語(yǔ)言理解能力。

五、有廢用綜合征的危險(xiǎn)

措施：

1、講解活動(dòng)的重要性，演示指導(dǎo)患者家屬對(duì)受累關(guān)節(jié)進(jìn)行按摩機(jī)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。防止肌肉萎縮。

2、保證充足睡眠，避免過(guò)度勞累。

3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可與軟枕墊起或穿中立鞋。

4、注意天氣變化，避免關(guān)節(jié)受涼，適當(dāng)鍛煉，防止關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)攣縮。

六、預(yù)感性悲哀

措施：

1、重視病人的反應(yīng)，提供良好環(huán)境，組織病人家屬學(xué)習(xí)疾病知識(shí)或開(kāi)座談會(huì)，已達(dá)到相互學(xué)習(xí)，相互鼓勵(lì)，也可組織患者參加集體活動(dòng)。

2、護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，開(kāi)導(dǎo)病人，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心。

3、囑家屬給予患者物質(zhì)及精神上的鼓勵(lì)，親友的關(guān)心會(huì)使患者情緒穩(wěn)定，配合治療。

七、活動(dòng)無(wú)耐力

措施：

1、評(píng)估和記錄病人對(duì)活動(dòng)量的耐受水平。

2、監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，如患者鍛煉時(shí)出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)量。

3、指導(dǎo)患者使用輔助設(shè)施，如床欄、輪椅、扶手、拐杖等。

八、知識(shí)缺乏

措施：因?yàn)榛颊叩哪挲g的，癡呆貌，給與患者家屬介紹疾病的發(fā)展過(guò)程，及時(shí)防治高血壓、冠心病及老年性臟器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暫禁食。

3、指導(dǎo)患者合理用藥。

4、教會(huì)病人家屬自測(cè)血壓。

5、保持心情舒暢，勿激動(dòng)。

九、有受傷的危險(xiǎn)

措施：

1、正確評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素。

2、衣物應(yīng)寬松合身，鞋子應(yīng)防滑，地面保持干燥，加床欄。

3、活動(dòng)宜慢，幅度宜小，防止體位性低血壓。

十、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

措施：

1、保持床單位清潔無(wú)皺，保持皮膚清潔干燥。

2、定時(shí)翻身、按摩受壓部位。

3、向患者家屬做好宣教，告知更換體味的重要意義。

4、使用充氣床墊。

5、加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。

6、加強(qiáng)生活護(hù)理。預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損無(wú)壓瘡發(fā)生

十一、便秘：與長(zhǎng)期臥床、年老體弱腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)

1、觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹脹及上次排便的時(shí)間

2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食

3、給予腹部順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)

4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物及開(kāi)塞露灌腸 預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出大便一次

十一、潛在并發(fā)癥：心力衰竭

措施：

1、向病人及家屬解釋心衰的誘發(fā)因素：排便用力、飽餐、感染、情緒激動(dòng)等及預(yù)防措施。

2、控制輸液速度。

3、嚴(yán)密觀察患者有無(wú)胸悶、紫紺等癥狀。

4、注意觀察有無(wú)急性左心衰表現(xiàn)。

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：我們聽(tīng)了責(zé)任護(hù)士介紹,對(duì)病人的病情有了一定的了解。下面我們?nèi)ゲ》繉?duì)病人進(jìn)行護(hù)理體格檢查。

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：“阿姨，郭老最近好嗎？”“還可以，就是不能吃飯不能吞咽，痰又多，又不能講話。“哦”今天我們要對(duì)郭老所患疾病的護(hù)理情況進(jìn)行護(hù)理查房，以便更好地進(jìn)行護(hù)理，希望得到您們家屬的配合。（患者家屬表示同意）

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：郭老的生命體征平穩(wěn)，癥狀較前改善，該病人的護(hù)理問(wèn)題很多，責(zé)任護(hù)士都能一一闡述清楚,護(hù)理措施得當(dāng)。需要注意的是,患者高齡，基礎(chǔ)疾病多，需要綜合分析，對(duì)患者進(jìn)行全面整體護(hù)理，才能確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全。該患者球麻痹常有吞咽困難、飲水嗆咳，容易造成食物反流嗆咳窒息。我們?cè)撊绾斡^察和護(hù)理呢？下面請(qǐng)謝瑜（主管護(hù)師）來(lái)談一談。

王成（主管護(hù)師）：腦梗死為缺血性疾病，腦出血為出血性疾病，腦梗死合并腦出血為護(hù)理工作帶來(lái)了新的問(wèn)題：（1）做好急性期的基礎(chǔ)護(hù)理，有效減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，病人取平臥位，床頭抬高15度以減輕腦水腫，持續(xù)吸氧，每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，做好口腔護(hù)理。（2）做好家屬的解釋工作，腦梗死和腦出血是兩個(gè)相對(duì)立的疾病，病程會(huì)延遲很多，做好解釋工作，樹(shù)立患者和家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。（3）腦梗塞合并腦出血在治療上就只能是脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，能量合劑增強(qiáng)機(jī)體抵抗力來(lái)促進(jìn)疾病恢復(fù)，而不是采用止血或抗凝治療，故而疾病的康復(fù)與病人的意志力有很大關(guān)系，（4）恢復(fù)期的護(hù)理，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：進(jìn)行性延髓（球）麻痹是延髓和橋腦顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的變性疾病，為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的一種類型，呈進(jìn)行性吞咽、構(gòu)音困難及面肌和咀嚼肌的無(wú)力。侯玉蘭說(shuō)說(shuō)球麻痹的主要表現(xiàn)和護(hù)理

地利（護(hù)師）： 主要表現(xiàn)構(gòu)音不清、飲水嗆咳、吞咽困難和咀嚼無(wú)力，舌肌萎縮明顯伴肌束震顫，咽反射消失；

護(hù)理：晚期患者吞咽無(wú)力，講話費(fèi)力，甚至呼吸困難，應(yīng)予鼻飼以保證營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸。一旦發(fā)生呼吸道感染，必要時(shí)立即進(jìn)行氣管切開(kāi)，便于清除氣管內(nèi)分泌物，借助器械以維持呼吸功能。護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：因?yàn)榛颊邥r(shí)有咯血，誰(shuí)說(shuō)一下咯血和嘔血的鑒別

張曦（護(hù)師）：

1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者咯血與嘔血的鑒別 咯

血 嘔

血 病因 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等 消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等

出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等 上腹不適、惡心、嘔吐等 出血方式 咯出 血色 反應(yīng) 黑便 鮮紅 堿性 嘔出，可為噴射狀 棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅 酸性

有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù) 血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)⑽敢?/p>

除非咽下，否則沒(méi)有

出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無(wú)痰

護(hù)理： 每日2次進(jìn)行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對(duì)部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血 或靜脈使用止血藥物。護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：針對(duì)這位患者還有誰(shuí)要補(bǔ)充的

張曦（主管護(hù)師）：我來(lái)說(shuō)一下潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息護(hù)理措施：

1、絕對(duì)臥床休息，盡量避免搬動(dòng)病人，減少肺活動(dòng)度。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)活動(dòng)度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺的通氣功能。

2、專人護(hù)理，保持口腔的清潔、舒適，擦凈血跡。及時(shí)清理病人咯出得血塊，避免因精神過(guò)度緊張而加重病情。

3、在床邊準(zhǔn)備吸引器，鼓勵(lì)病人將氣管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通暢。

4、飲食指導(dǎo):大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食。避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料。多飲水及多食富含纖維素食物，以保持大便通暢。

曉云（護(hù)士）：我有一點(diǎn)疑慮，聽(tīng)說(shuō)腦血栓病人可使用高壓氧艙治療，具體有哪些作用呢？請(qǐng)哪位老師給予指導(dǎo)。曉云（護(hù)士）：高壓氧艙治療腦血栓形成的作用（1）提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。（2）在高壓氧艙狀態(tài)下，正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)。（3）腦組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

李容（護(hù)士）：我來(lái)補(bǔ)充一點(diǎn)，患者的護(hù)理問(wèn)題還存在，腹脹、便秘——與長(zhǎng)期臥床有關(guān)，觀察胃腸功能，關(guān)注腹脹及排泄情況

措施：1.臍周按摩。2.胃腸動(dòng)力藥物：莫沙必利、四磨湯。3.必要時(shí)行胃腸減壓，觀察胃液的量色，每次鼻飼前注意觀察胃

內(nèi)潴留情況，＞150ml暫停鼻飼，通知醫(yī)生處理。4 開(kāi)塞露納肛，灌腸。預(yù)期目標(biāo)：胃腸功能正常

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：恢復(fù)期的患者一般都有肢體功能障礙，那么我們應(yīng)如何做好患者在急性期和恢復(fù)期的功能鍛煉？

張曦（護(hù)師）：（1）急性期，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮變，及廢用性肌萎縮，保持各關(guān)節(jié)功能位，如肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手指各關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)旋、環(huán)繞等動(dòng)作，不可用力過(guò)大，防止扭傷或骨折，經(jīng)常翻身改變體位，進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，教會(huì)患者以健手為著力點(diǎn)，健肢為支點(diǎn)在床上進(jìn)行移行運(yùn)動(dòng)。（2）恢復(fù)期：指導(dǎo)患者進(jìn)行自我運(yùn)動(dòng)練習(xí)，指導(dǎo)患者站立練習(xí)，如教病人收腹挺胸、指導(dǎo)患者行走練習(xí)，如上下樓梯、重心轉(zhuǎn)移練習(xí)。

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)師）：今天的護(hù)理查房大家都準(zhǔn)備的很充分，從各個(gè)方面進(jìn)行了闡述，希望通過(guò)這次學(xué)習(xí)，大家能對(duì)腦梗死疾病的護(hù)理有了一個(gè)全新的認(rèn)識(shí)和提高，從而有利于 我們今后的工作，護(hù)理起此類病人來(lái)得心應(yīng)手。腦梗死患者早期康復(fù)治療和生活自理能力的觀注已越來(lái)越多醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注，希望大家共同關(guān)注此方面護(hù)理最新進(jìn)展，不斷提高我科護(hù)理水平，好，今天的查房到此結(jié)束。

第三篇：腦梗死的護(hù)理及康復(fù)的護(hù)理查房

腦梗死的護(hù)理及早期康復(fù)的護(hù)理查房

A謝金娣（責(zé)任組長(zhǎng)）

B成建群（主查）C楊翠娟（責(zé)任護(hù)士）

D程春云（高責(zé)護(hù)士）E小廖（學(xué)生）

O小陳（學(xué)生）P患者

進(jìn)病房前匯報(bào)病史

A：各位同學(xué)、同事下午好！齊：下午好。

A：我是病區(qū)的教學(xué)組長(zhǎng)叫謝金娣，今天我們將進(jìn)行一次護(hù)理教學(xué)查房，查房的內(nèi)容是腦梗死的護(hù)理及早期康復(fù)。腦梗死是缺血性卒中的總稱：包括腦血栓形成，腦栓塞等，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限腦組織缺血性壞死或腦軟化。它的致殘率很高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，我們?cè)谂R床上是根據(jù)病人情況進(jìn)行具體的護(hù)理。大家都準(zhǔn)備好了嗎？ 齊：準(zhǔn)備好了。

A：那很好，今天的查房形式就是以提出問(wèn)題進(jìn)行討論的形式進(jìn)行的。查房的安排先由主管此病人的護(hù)士匯報(bào)病情，然后我們?nèi)ゲ∪说拇策呥M(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理體查及健康宣教。然后再圍繞查房的目的進(jìn)行討論，最后進(jìn)行總結(jié)。那下面請(qǐng)小成匯報(bào)一下病情吧。

B：我們今天查房的病人是31床，張寶雄，男，32歲，因“左側(cè)肢體無(wú)力2天”入院。診斷為：腦梗死。予抗血小板、降脂、穩(wěn)定斑塊，活血，疏通血管等對(duì)癥治療后。現(xiàn)患者情緒低落，我們給予心理護(hù)理并協(xié)助其生活護(hù)理。D：看來(lái)小成對(duì)病人的病情還是了解得比較詳細(xì)的，我要補(bǔ)充一點(diǎn)，我們?cè)趨R報(bào)病史的時(shí)候還要注意病人的專科情況及實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果。病人的專科情況:神志清晰，言語(yǔ)清，雙側(cè)瞳孔等圓等大的，直徑約2.5mm，對(duì)光反射存在，口角稍向右歪斜，伸舌左偏，左上肢肌力3級(jí)，左下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，病理征均陰性。入院血壓170/100mmhg.A：好，那針對(duì)該病人目前的情況，待會(huì)我們?nèi)ゲ∪说牟〈睬安榉烤鸵伎家韵聨讉€(gè)問(wèn)題。第一，該病人的護(hù)理問(wèn)題有哪些？第二，針對(duì)提出的護(hù)理問(wèn)題怎樣為病人做好護(hù)理措施？第三，怎樣為病人做好健康宣教？那好，我們現(xiàn)在去病房吧。

病房中護(hù)理查房

A；您好，我是您的責(zé)任組長(zhǎng)謝金娣，請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？ P：我叫張寶雄。

A：好的，那我們就稱呼你張大哥吧，張大哥，這是我的同學(xué)和同事，我們一起來(lái)看看你主要是想了解一下您的病情，以便為您實(shí)施更好的護(hù)理，以促進(jìn)您的康復(fù)。好嗎？ P：好的。

A：張大哥，昨晚睡得好嗎？現(xiàn)在感覺(jué)左側(cè)肢體好點(diǎn)了嗎？ P：還好，就是還有點(diǎn)沒(méi)力。

A：是這樣的，這是由于你右側(cè)大腦的血管被堵塞了，引起肢體無(wú)力的。

不過(guò)您不用太擔(dān)心，很多病人在腦梗死后都會(huì)出現(xiàn)肢體乏力的問(wèn)題，我們會(huì)給你進(jìn)行肢體功能鍛煉的。P：好的。

A：那大家還記不記得我剛才提出的思考題，針對(duì)張大哥目前的情況，我們應(yīng)該 進(jìn)行哪方面的護(hù)理體查？ C：要評(píng)估肌力，肌張力情況。D:還有病理征

A：那好，接下來(lái)我們進(jìn)行一個(gè)肌力的評(píng)估，請(qǐng)小成為我們做這個(gè)體查好嗎？ B:好的，首先我們來(lái)說(shuō)一下肌力的分級(jí)：0級(jí) 完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。Ⅰ級(jí) 可見(jiàn)肌肉輕微收縮。

Ⅱ級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng)。

Ⅲ級(jí) 肢體能抬離床面。但不能對(duì)抗阻力

Ⅳ級(jí) 肢體能對(duì)抗外界阻力，但比正常弱

Ⅴ級(jí) 肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。

大家看，張大哥右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)自如，可以判斷為5級(jí)，左上肢可以抬離床面，但不能對(duì)抗阻力，應(yīng)該是3級(jí)，左下肢可以對(duì)抗阻力，但又比正常弱一點(diǎn)，是4級(jí)，B:那接下來(lái)再查兩個(gè)病理征，巴彬斯基征和查多克征，奧本海姆征，都是陰性的。A:那像張大哥這樣的情況，他有哪些護(hù)理問(wèn)題呢？ D：軀體活動(dòng)障礙，與偏癱或平衡能力降低有關(guān)

E：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，與不能自行翻身，長(zhǎng)期臥床有關(guān) 0：知識(shí)缺乏，與對(duì)病情及治療不了解有關(guān)

C: 有廢用綜合征的危險(xiǎn)，與肢體乏力長(zhǎng)期臥床有關(guān)

A：那好，針對(duì)這些護(hù)理問(wèn)題我們應(yīng)該為病人做好哪些護(hù)理措施呢？軀體活動(dòng)障礙，我們應(yīng)該指導(dǎo)病人怎樣進(jìn)行患肢功能鍛煉呢？ A：請(qǐng)小成為我們做個(gè)演示好吧？

B：好的，Bobath握手：助病人將患手五指分開(kāi)，健手拇指壓在患手拇指下面，余下4指對(duì)應(yīng)交叉，并盡量向前伸展肘關(guān)節(jié)，以堅(jiān)持健手帶動(dòng)患手上舉，在30℃，60℃, 90℃ ,120℃時(shí)視病情情況停留5-10分鐘，要求手不要晃動(dòng)，不要過(guò)度用力或憋氣。還可以進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)：囑病人平臥，兩手平放于身體兩側(cè)，雙足抵于床邊，助手壓住病人雙膝關(guān)節(jié)，盡量使臀部抬離床面，并保持不搖晃，雙膝關(guān)節(jié)盡量靠攏。做此運(yùn)動(dòng)時(shí)，抬高高度以病人最大能力為限，囑病人保持平靜呼吸，從5秒開(kāi)始，逐漸增至1-2分鐘，每日2-3次，每次5下，這有助于甩髖，拖步等不良步態(tài)。還有就是關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，起坐訓(xùn)練等等。馮叔，謝謝你的配合，以后您就要按我剛才教你做的方法鍛煉哦！

A：好，小成做得很好，那接下來(lái)要為病人做一個(gè)翻身防壓瘡的操作，這是很重要的內(nèi)容，我想問(wèn)問(wèn)大家，知不知道在這個(gè)操作中要注意哪方面的內(nèi)容。B：要注意避免拖，拉病人。C：還要注意良肢位的擺放 D：天氣冷，注意保暖。

A：大家都說(shuō)得對(duì)，良肢位有三種，仰臥位，健側(cè)臥位，患側(cè)臥位，偏癱患者最佳的體位是患側(cè)臥位。該體位有如下好處：①拉長(zhǎng)短縮的患側(cè)軀干；②通過(guò)體重增加患側(cè)的感覺(jué)功能輸入；③解放健側(cè)肢體，方便患者自由活動(dòng)。

那下面由小成為大家演示患側(cè)良肢位的擺放，B：好，張大哥，現(xiàn)在我?guī)湍惴瓊€(gè)身，讓你睡得舒服點(diǎn)。P：好

B: 患側(cè)臥位:患側(cè)上肢肩向前伸,前臂往后旋,使肘和腕關(guān)節(jié)伸展,手掌向上,手指伸開(kāi),下肢健肢在前,患肢在后,患側(cè)屈膝稍稍被 動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié).B：張大哥，這樣的體位舒不舒服啊？ P；還可以。

A：好的，謝謝你的配合。您有什么問(wèn)題需要問(wèn)我們的嗎？ P：腦梗死是什么原因引起的？以后我要怎樣預(yù)防？

O：引起腦梗死的原因有很多：高血壓，糖尿病，血脂異常，冠心病，腦動(dòng)脈硬化等。平時(shí)要注意低鹽低指糖尿病飲食，多鍛煉。定期檢查身體。

A：嗯，說(shuō)得沒(méi)錯(cuò)，那針張大哥目前的情況，我們應(yīng)該進(jìn)行哪方面的指導(dǎo)呢？ E：進(jìn)行患肢功能鍛煉，注意翻身防壓瘡，注意良肢位的擺放。D：還要注意飲食。調(diào)節(jié)好心情，配合醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)。

C：是啊，保持開(kāi)朗的心情很重要的，對(duì)疾病的恢復(fù)很有重要性。鼓勵(lì)進(jìn)行力所能及的日常活動(dòng)：如穿衣，吃飯等。加強(qiáng)自理能力訓(xùn)練。穿衣先穿患側(cè)，脫衣先脫健側(cè)。P：好。

A：那很好，看來(lái)大家對(duì)張大哥做了一個(gè)很詳細(xì)的健康指導(dǎo)，那我們注意在給病人進(jìn)行健康宣教的時(shí)候，首先要評(píng)估病人的病情能不能合作，第二我們要注意宣教的語(yǔ)言要通俗易懂，那剛才我們給張大哥指導(dǎo)那么多，我們現(xiàn)在來(lái)進(jìn)行一個(gè)總結(jié)反饋吧。小楊，你來(lái)吧。

C：好，張大哥，剛才我們講了這么多，我們有沒(méi)有什么地方?jīng)]有講明白的。P：都明白了。

C：那你跟我們說(shuō)說(shuō)你現(xiàn)在要注意些什么問(wèn)題？

P：要注意患肢功能鍛煉，翻身防壓瘡，注意清淡飲食。O：是的，說(shuō)的很好。

A；那好，張大哥，你現(xiàn)在還有沒(méi)有其他的需要呢？ P；沒(méi)有了。

A；那我們今天非常感謝你的配合，我現(xiàn)在就把呼叫器放在這里，如果你有什么事可以隨時(shí)按鈴叫我們。我們也會(huì)經(jīng)常來(lái)看你的。那你好好休息吧。齊：謝謝張大哥！

護(hù)理查房后的討論

A；那好，大家都注意了啊，剛才我們通過(guò)評(píng)估病人發(fā)現(xiàn)病人的主要問(wèn)題是肢體乏力，不能自行翻身，知識(shí)缺乏，針對(duì)病人的表現(xiàn)，我們討論一下幾個(gè)問(wèn)題。第一：引起腦梗死的危險(xiǎn)因素有哪些？第二：腦梗死的臨床表現(xiàn)有哪些？并發(fā)癥有哪些？第三：臨床上如何進(jìn)行護(hù)理？那我們現(xiàn)在討論第一個(gè)問(wèn)題：引起腦梗死的危險(xiǎn)因素有哪些？

B：不能改變的危險(xiǎn)因素：年齡，男性，種族，卒中/冠心病家族史。可改變的危險(xiǎn)因素：吸煙，飲食，靜息生活方式，酒精/毒品，肥胖，房顫，腦供血?jiǎng)用}疾病，高血壓，糖尿病，血脂異常

A：看來(lái)大家都做了充分的準(zhǔn)備，其他同學(xué)還有沒(méi)有要補(bǔ)充的。齊：沒(méi)有了。

A：好，那我們現(xiàn)在來(lái)討論第二個(gè)問(wèn)題：腦梗死的臨床癥狀有什么表現(xiàn)？并發(fā)癥有哪些？

C：腦梗死的臨床表現(xiàn)有肢體乏力，言語(yǔ)不清，失語(yǔ)，惡心，B：前驅(qū)癥狀一般有頭暈，頭痛，一過(guò)性黑朦，困倦或嗜睡等

D：肢體乏力的并發(fā)癥有關(guān)節(jié)痙攣，肌肉萎縮，下肢靜脈血栓。墜積性肺炎 A：那大家都說(shuō)得很好，這些都是腦梗死具體的表現(xiàn)和肢體乏力的并發(fā)癥，那我們應(yīng)該怎樣為病人進(jìn)行護(hù)理呢？

O：像張大哥這樣肢體乏力，有軀體活動(dòng)障礙的，應(yīng)協(xié)助其做好生活和安全護(hù)理，告知病人及家屬功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)功能鍛煉。

C：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)翻身，拍背，按摩骨突處，必要時(shí)睡氣墊床。

D：做好心理護(hù)理，努力為患者創(chuàng)造一個(gè)清潔、安靜、舒適的環(huán)境，同時(shí)還要針對(duì)不同病人的性格特點(diǎn)、文化程度和社會(huì)閱歷等有效地進(jìn)行心理疏導(dǎo)。E：做好良肢位的擺放。

B：告訴病人一些安全的護(hù)理常識(shí)，怎樣預(yù)防跌倒。

A：大家都說(shuō)得很好，那其他同學(xué)、同事還有沒(méi)有其他的補(bǔ)充？ 齊：沒(méi)有了。

A：那很好，大家都準(zhǔn)備得很好，都掌握得不錯(cuò)，達(dá)到了我們今天教學(xué)查房的目的。那我們這次查房主要是腦梗死的護(hù)理及康復(fù)，肢體乏力只是腦梗死的一個(gè)癥狀，腦梗死還有其他許多癥狀及并發(fā)癥。以后如果有相關(guān)的病例我會(huì)組織大家再進(jìn)行學(xué)習(xí)討論的，大家也可以查閱相關(guān)的文獻(xiàn)資料共同學(xué)習(xí)。那我們今天的查房就到此結(jié)束了，謝謝各位同事與同學(xué)的配合和參與。齊：謝謝老師。

第四篇：腦梗死的個(gè)案查房

神經(jīng)內(nèi)科個(gè)案查房

時(shí)間：2013年07月8日 地點(diǎn)：四病區(qū) 參加人員：

查房者（護(hù)士長(zhǎng)）：大姐，您好，我們想對(duì)畢大媽進(jìn)行一次護(hù)理查房，也就是了解大媽目前的身體情況，提出相應(yīng)的護(hù)理措施。整個(gè)過(guò)程在30分鐘左右，希望得到您的配合。

查房者：現(xiàn)在我們對(duì)一個(gè)腦梗塞后遺癥患者進(jìn)行臨床查房，查房的目得有兩個(gè)：

1、通過(guò)查房復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)要求大家重點(diǎn)掌握腦梗塞后遺癥患者穩(wěn)定期的護(hù)理常規(guī)，癱瘓病人的飲食、活動(dòng)等的護(hù)理要點(diǎn)。

2、檢查責(zé)任護(hù)士對(duì)患者健康教育、護(hù)理措施等的落實(shí)情況。現(xiàn)在請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹病情及護(hù)理情況。

責(zé)任護(hù)士：患者姓名：畢恒榮，性別：女，年齡：67歲，因“左側(cè)肢體無(wú)力10年，加重1年，納差嘔吐2天”于3013年6月30日入院，其病史特點(diǎn)為：

一、既往史：既往有“高血壓”病史10余年，服藥及血壓控制不詳。否認(rèn)“糖尿病、冠心病”病史。

二、現(xiàn)病史：患者10余年前曾因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力”在本院住院治療，頭顱CT示腦梗死，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，遺留左側(cè)肢體無(wú)力，可攙扶行走，出院后間斷服藥，3年前再次新發(fā)腦梗死，左側(cè)肢體無(wú)力加重，不能行走，少語(yǔ)，住院治療后好轉(zhuǎn)，后長(zhǎng)期口服“阿司匹林”。1年前出現(xiàn)不語(yǔ)、反應(yīng)差，完全不能行走，一直臥床，大小便失禁。2天前出現(xiàn)納差，反復(fù)嘔吐，無(wú)肢體抽搐，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來(lái)院，急診擬“腦梗死后遺癥”收入病房，發(fā)病以來(lái)，睡眠較多，鼻飼飲食，大小便失禁。

三、入院查體：體溫36.4℃，脈搏112次/分，呼吸18次 /分，血壓158/109mmHg，患者老年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，消瘦，平車推入病房，查體不合作。患者骶尾部有一2.0×2.0cm壓瘡（院外帶入）。眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，副鼻竇無(wú)壓痛。咽部無(wú)充血，扁桃體不腫大。口唇無(wú)發(fā)紺，口腔無(wú)特殊氣味。雙肺聽(tīng)診呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，未及胸膜摩擦音。心率112次 /分，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。腹部鼓音區(qū)正常，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常，雙下肢無(wú)浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清，完全性失語(yǔ)，反應(yīng)下降，雙側(cè)眼球各方向運(yùn)動(dòng)到位，無(wú)眼球震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，雙側(cè)面部感覺(jué)對(duì)稱正常，下頜無(wú)偏斜，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，雙側(cè)腭咽弓動(dòng)度可，懸雍垂居中，舌不伸，四肢肌力檢查不合作，肌張力正常，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陰性，雙側(cè)掌頦反射陽(yáng)性，頸軟，克氏征陰性，布氏征陰性。

四、輔助檢查：心電圖示（2013-06-30）竇性心動(dòng)過(guò)速，右束支傳導(dǎo)阻滯，非特異性T波改變。隨機(jī)血糖（2013-06-30）8.6mmol/l。血常規(guī)示白細(xì)胞12.30×10*9g/L,生化示血清鈉134.0，輕度低鈉。

五、初步診斷及診斷依據(jù)：1.腦梗死后遺癥 2.高血壓 3.電解質(zhì)紊亂? 4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

目前診斷：1.腦梗死后遺癥 2.高血壓

六、患者目前的診療內(nèi)容：監(jiān)測(cè)控制血壓，抗栓、抗血小板聚集改善腦循環(huán)，補(bǔ)液、護(hù)胃、通便等對(duì)癥處理；進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。

七、患者入院后經(jīng)過(guò)：6月30日入院后予以急查血，床邊心電圖，心電監(jiān)護(hù)，生命體征：心率110次/分，呼吸20次/分，血壓140~170/85~110mmHg。入后予以禁食。07月03日停心電監(jiān)護(hù)。07月04日遵醫(yī)囑進(jìn)流食。患者目前情況：癱瘓，臥氣墊床，鼻飼流食，無(wú)惡心、嘔吐。4日解大便一次。血壓在130/85mmHg,心率90次/分，大便難解。

（一）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

1、勤翻身：一般臥床病人每2h翻身1次，發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則應(yīng)每1h翻身1次，翻身時(shí)注意避免托、拉、推等動(dòng)作，并用軟襯墊在骨突部位，氣墊床使用。2.注意皮膚清潔衛(wèi)生：

（1）每日用溫水清潔皮膚，對(duì)有大小便失禁、嘔吐及出汗的，要及時(shí)清洗干 凈，并及時(shí)更換衣服和床上用品。

（2）床鋪應(yīng)保持清潔、干燥、平軟、無(wú)碎屑，內(nèi)衣保持清潔，柔軟。

（3）使用便器時(shí)，取放時(shí)均需輕輕托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。

（4）應(yīng)用熱水袋和冰袋時(shí)要密切觀察局部皮膚，以免燙傷或凍傷。4.每天早晚各檢查1次皮膚：如果出現(xiàn)皮膚變紅或其他異常，而且30min內(nèi)不 能恢復(fù)，就應(yīng)該高度重視，并采取適當(dāng)?shù)臏p壓措施，（如敷貼安普貼薄膜預(yù)防），直到皮膚恢復(fù)正常為止。(二)有廢用綜合征的危險(xiǎn):與肢體癱瘓有關(guān) 肢體功能障礙病人由于長(zhǎng)期臥床、不能自主活動(dòng)，可引起肢體肌肉萎縮，大小關(guān)節(jié)僵直，造成病人肢體廢用性癱瘓,須及時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。

1、對(duì)肢體癱瘓或功能障礙的病人，應(yīng)早期活動(dòng)四肢或患肢。可抬起病人的上肢或下肢幫助病人屈曲、伸展，每日上、下午各做一次，每次10分鐘，逐漸增加至30分鐘。

2、臥床時(shí)各關(guān)節(jié)要保持屈位、伸位交替放置，下墊軟枕。如平臥時(shí)四肢伸直順位，腳下墊軟枕，使雙足與身體垂直，側(cè)臥位時(shí)上肢及下肢呈屈曲位，墊軟枕保持屈位，雙足自由放置。

3、肢體按摩，雙手按摩肌肉自上而下、反復(fù)按摩，每次15分鐘至30分鐘，每日3次，防止肌肉萎縮。

4、有條件可請(qǐng)專職醫(yī)師進(jìn)行穴位按摩和針灸，促進(jìn)肢體康復(fù)。

(三)自理能力喪失:與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)

協(xié)助病人家屬做好病人的生活護(hù)理,其中包括有口腔、皮膚等方面的清潔護(hù)理，對(duì)于臥床的重病人，做好口腔護(hù)理有許多方面的好處可以保持口腔的清潔、濕潤(rùn)、預(yù)防口腔的潰瘍以及感染等并發(fā)癥；可以防止口臭、口垢，有利于促進(jìn)食欲；同時(shí)通過(guò)對(duì)口腔進(jìn)行護(hù)理，可以觀察口腔的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)潰瘍、口臭或者感染等。做好頭發(fā)的護(hù)理也有許多的益處，如可以增進(jìn)頭皮的血液循環(huán)，有利于疾病的恢復(fù)。洗頭時(shí)，要注意觀察病人的面色、脈搏、呼吸的變化，如果發(fā)現(xiàn)有異常情況，應(yīng)該立即停止洗頭，對(duì)于衰竭、垂危的病人，一般最好不要在床上洗頭。

給長(zhǎng)期臥床的病人進(jìn)行頭皮、皮膚護(hù)理，也是十分必要的，通過(guò)洗澡可以使病人的皮膚清潔，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚的排泄功能，預(yù)防皮膚感染和褥瘡的發(fā)生。

（四）潛在并發(fā)癥 ：感染

1.每日監(jiān)測(cè)體溫，定期復(fù)查血常規(guī)尿常規(guī)等.出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理

2.做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理等；保持床單元清潔干燥，無(wú)飯屑；保持病室潔凈衛(wèi)生，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。3.各項(xiàng)操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免醫(yī)源性感染 4．做好翻身拍背及霧化吸入，防止墜積性肺炎

5.提供營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白高維生素的流食，注意進(jìn)食過(guò)程防止嗆咳，增強(qiáng)機(jī)體免疫力

（五）體溫過(guò)高：與機(jī)體存在感染有關(guān)

1.每班監(jiān)測(cè)體溫，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。根據(jù)體溫升高情況，予以物理降溫藥物降溫等。

2.觀察病人出汗情況，及時(shí)予以更換衣物，擦凈汗液，防止受涼。3.指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡易消化，富于營(yíng)養(yǎng)的流食，做好口腔護(hù)理。4.病室保持適宜溫濕度，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。

（六）有便秘的可能：與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān) 1.協(xié)助病人進(jìn)食含纖維素豐富食物如芹菜、韭菜。2.鼓勵(lì)病人多飲水，指導(dǎo)正確的按摩腹部的方法。3.必要時(shí)給予灌腸或緩瀉劑如開(kāi)塞露等。

（七）知識(shí)缺乏：缺少腦梗及高血壓的相關(guān)知識(shí)

1、告知家屬腦梗的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)，常用的治療方案及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)肢體康復(fù)的鍛煉方法，并講解其重要性。做好飲食的指導(dǎo)，注意進(jìn)食時(shí)防止誤吸。

2、指導(dǎo)高血壓的用藥知識(shí)，要遵醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥，漏服或少服；飲食要清單少鹽少油膩。

附件：

（一）根據(jù)肌力的情況，一般均將肌無(wú)力為以下六級(jí)： 0 級(jí) 完全癱瘓，不能做任何自由無(wú)能無(wú)力。

Ⅰ 級(jí) 完全癱瘓，肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，可見(jiàn)肌肉輕微萎縮，但肌體不能移動(dòng)。Ⅱ 級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抬離床面。Ⅲ 級(jí) 肢體可以克服地心吸引力，能抬離桌面。Ⅳ 級(jí) 肢體能做對(duì)抗外屆阻力的運(yùn)動(dòng)。Ⅴ 級(jí) 肌力正常，行動(dòng)自如。

（二）翻身注意事項(xiàng)：

1．在給病人翻身前，如病人神志清晰，則應(yīng)預(yù)先說(shuō)明翻身的意義和方法，以取得病人的積極配合。

2．翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，不應(yīng)采取拖、拉、推等動(dòng)作，以免將病人皮膚擦破。應(yīng)抬起病人，使身體略離開(kāi)床面。

3．翻身后應(yīng)將床單鋪平整，不應(yīng)有褶，并應(yīng)使床單保持清潔、干燥。床單應(yīng)用柔軟、耐用的布類制成。

4．每次翻身都要檢查局部受壓皮膚有無(wú)紅腫現(xiàn)象，并用酒精按摩骨突部位(因酒精有活血、殺菌、收斂作用)。

5．如病人帶有鼻飼管、尿管、各種引流管、輸血管、輸液管時(shí)，翻身前要安放適當(dāng)，翻身后要檢查各種管道是否脫落或受壓。

6．神經(jīng)內(nèi)科腦干梗死病人翻身時(shí)要注意頭頸軀干保持同一軸線，防止壓迫腦干引起呼吸心跳驟停。

7．翻身后將病人安置舒適，必要時(shí)在背后及兩膝之間墊以軟枕。8．翻身時(shí)將滑向床尾的病人向床頭移動(dòng)。

（三）鼻飼注意事項(xiàng)

1、注入少量溫開(kāi)水，然后給食物，最后再用溫開(kāi)水沖管；

2、兩次鼻飼之間可加用果汁，菜汁，溫開(kāi)水等，以增加水分。

3、每次鼻飼前，應(yīng)用紗布過(guò)濾，以防堵管，4、食物和飲料溫度在38-40度，注入速度不宜過(guò)快，每次注入200-300ml。

5、注入完畢后，將胃管反折，用線繩扎緊，紗布包好，整理用物，并做好記錄

6、進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位30—60分鐘，防止食物反流。

第五篇：護(hù)理查房

神經(jīng)外科2016年7月護(hù)理大查房

2016年7月12日下午，我院護(hù)理部組織護(hù)理部專家在神經(jīng)外科病區(qū)進(jìn)行專科護(hù)理教學(xué)大查房，以檢查促教學(xué)，此舉受到年輕護(hù)士的歡迎。

可能很多人都會(huì)問(wèn)：“護(hù)士為什么要查房？查房應(yīng)該是醫(yī)生的活！護(hù)士做好自己的本職工作就行了！”護(hù)士的“本職工作”到底是什么？就是單純的打針、發(fā)藥嗎？嚴(yán)密觀察患者病情變化、藥物使用后的作用及不良反應(yīng)，精準(zhǔn)、熟練地操作各種現(xiàn)代化儀器，細(xì)致、耐心地做好患者和家屬的健康教育等等工作，都需要不斷地從臨床工作中去學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)和操作技能，而護(hù)理查房就是一種很好的學(xué)習(xí)形式。

查房主要形式有：行政查房即常規(guī)評(píng)價(jià)性查房和臨床業(yè)務(wù)查房。

行政查房?jī)?nèi)容包括護(hù)理質(zhì)量，尤其是危重患者的護(hù)理；服務(wù)態(tài)度及規(guī)章制度的執(zhí)行情況；護(hù)理操作及護(hù)理記錄；病房管理及安全隱患。

臨床業(yè)務(wù)查房的內(nèi)容將緊密結(jié)合臨床實(shí)際工作，根據(jù)護(hù)理工作中現(xiàn)存的問(wèn)題或者選擇一些典型、疑難、罕見(jiàn)、死亡的病例，然后通過(guò)查房學(xué)習(xí)與具體病例相關(guān)的護(hù)理理論知識(shí)及技能，了解國(guó)內(nèi)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新技術(shù)，改進(jìn)護(hù)理工作中的不足。

臨床業(yè)務(wù)查房前做到有計(jì)劃、有準(zhǔn)備、有目標(biāo)，目的明確，重點(diǎn)突出。查房前將選擇的病例公示，使全院護(hù)士了解查房的主體方向，可以有針對(duì)性地準(zhǔn)備，不當(dāng)班的護(hù)士都能積極踴躍地參與。整個(gè)查房通過(guò)查閱病歷、護(hù)理查體、詢問(wèn)患者及家屬的形式收集資料，然后提出患者現(xiàn)存的主要問(wèn)題，給予的護(hù)理措施以及措施實(shí)施后的效果評(píng)價(jià)和需改進(jìn)的地方。最后歸納總結(jié)查房所學(xué)習(xí)的相關(guān)理論知識(shí)及查房目標(biāo)的完成情況。

護(hù)理部通過(guò)開(kāi)展三級(jí)查房，可以解決護(hù)理工作中普通存在的問(wèn)題，特別是一些疑難問(wèn)題，促進(jìn)護(hù)理工作的規(guī)范化和制度化。護(hù)士長(zhǎng)的工作也更注重實(shí)效性，運(yùn)用國(guó)內(nèi)外護(hù)理的新概念、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)改進(jìn)一些陳舊滯后的護(hù)理工作。并且通過(guò)查房可以啟發(fā)和督促護(hù)士鉆研業(yè)務(wù)，充分發(fā)揮各級(jí)護(hù)士的主觀能動(dòng)性，挖掘蘊(yùn)涵在護(hù)士群體中的潛能智慧，進(jìn)一步提高整體護(hù)理質(zhì)量。

我院為進(jìn)一步提升護(hù)理人員的專科理論知識(shí)和技能，提高護(hù)理人員尤其是年輕護(hù)士發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)特色專科護(hù)理工作的檢查力度，定期組織護(hù)理專家到病區(qū)進(jìn)行教學(xué)大查房，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)點(diǎn)評(píng)，以達(dá)到教學(xué)指導(dǎo)，辯證施護(hù)的目的，更好地為病人服務(wù)。

在這次護(hù)理查房中，主持人潘一清及護(hù)士長(zhǎng)馬新勤，詳細(xì)講解了我神經(jīng)外科的常見(jiàn)疾病，患者的常見(jiàn)癥狀體征及心理變化情況，針對(duì)這些患者的一些常規(guī)護(hù)理措施及有別去其他科室的特色護(hù)理服務(wù)，及護(hù)理中常見(jiàn)的問(wèn)題及對(duì)于以后護(hù)理工作新進(jìn)展的一切展望，取得了各位護(hù)理部專家的一致認(rèn)可，并給予我們科室護(hù)理工作發(fā)展的許多很好的意見(jiàn)，讓我們?yōu)獒t(yī)院的護(hù)理工作繼續(xù)加油。

宿州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016/7/14