2.11重癥監護室護理質量管理標準

考核標準

考核內容

分值

扣分標準

責任人

扣分

扣罰

扣分扣罰原因

2.11.1科室護理管理

1.護理質量安全管理組織有工作計劃，檢查記錄及時。每月召開護理質量分析會，對存在問題進行討論、分析，制定整改措施。

第1、2條款項不符合扣分并扣罰50元

2.工作人員知曉相關規章制度、崗位職責、技術規范、操作規程。

3.按護理人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。對護理人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。護理人員與床位比例2.5-3：1。

4.護士長應當具有中級以上專業技術職務任職資格，在重癥監護領域工作3年以上。按護士長工作質量管理標準要求做好科室護理管理工作。

5.護理員、保潔員經過相關知培訓考核后上崗。有定期考核與再培訓、再授權管理，保證護理人員技術能力，呈持續提高狀態。

2.11.2病區管理

6.科室設備設施符合重癥醫學科建設與管理指南的基本要求。病區布局合理、流程符合合理。

第8、10條款項不符合扣分并扣罰50元

7.護士著裝符合要求，服務主動、熱情，保護患者隱私。

8.探視人員嚴格執行探視制度。進入監護室更換衣帽、鞋，戴口罩。

9.床單位清潔、整齊。

10.病區危險物品有警示標識（氧氣、電源等）。患者各種管路、藥物過敏、床旁隔離、同名同姓等標識醒目、清晰、齊全。

2.11.3科室質量管理

3011、加強危重病人管理：

（1）護士掌握危重病人病情，基礎護理及安全防范措施落實到位。危重患者護理記錄單護士長每日審核并簽字。

第11、12、13、15、16、17、18、19、20、21條款項不符合扣分并扣罰50元

（2）對危重病人護理常規、技術規范、工作流程、風險評估安全護理制度落實到位，護士長每日檢查，做好危重患者的護理指導。

（3）科室使用恰當的護理質量指標實施監測，改進危重病人護理質量，有實例可查。

212、護士嚴格執行護理技術操作規范，執行有創護理技術操作時，做好操作前告知并簽署“有創檢查知情同意書”。使用約束前要向病人或家屬履行知情告知。

213、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生。對患者進行風險評估，預防患者跌倒、墜床發生的防范措施并落實到位，防止意外事件發生。

214、護理人員執行壓瘡風險評估與報告制度，工作流程，診療與護理規范及預防壓瘡的操作規范，預防壓瘡發生的防范措施落實到位。無非預期壓瘡事件發生。對入院前發生壓瘡，嚴格按照壓瘡登記報告制度記錄并上報，采取有效控制措施并做好相關記錄。

215、護理人員掌握管路滑脫風險評估與報告制度、工作規范、流程、護理規范，防范措施落實到位，預防患者非計劃拔管事件發生。對管路滑脫案例有分析及改進措施。

16.嚴格執行交接班制度，監護室與急

診、手術室、病房之間交接規范有記錄。健全轉科交接登記制度。危重患者外出檢查應有醫護人員護送，根據病情需要備急救用物。

217、落實安全輸血規范及《護理安全輸血管理制度》，遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。

218、有患者腕帶識別與管理制度，完善關鍵流程的患者識別措施，患者佩戴腕帶。

219、按醫囑為病人吸氧，氧氣流量與醫囑相符。靜脈留置針有時間標記，留置時間符合要求,避光藥物輸入符合要求（由瓶到針頭）。

220、護理文書書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

321、護理人員知曉“危急值”報告制度和處理流程。危急值記錄內容包括患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，護士復述無誤后及時向值班醫生報告，記錄規范、完整、準確、及時。

122、科室每月對責任制整體護理及護理計劃的落實情況進行檢查，有檢查記錄，存在問題有改進措施。

2.11.4藥物物品設備管理

1323、執行《護理查對制度》，遵醫囑為病人提供正確的治療、給藥服務.（1）急救藥品名稱及數量固定，擺放有序，班班交接并記錄。同一藥品批號不一致有標識，用后及時補充。護士熟練掌握搶救藥品的使用。

第23（1）（2）（3）（4）（5）24、條款項不符合扣分并扣罰50元

（2）急救藥品及物品用后及時補充齊全，藥品無過期變質（搶救車內藥品有效期不少于一個月），班班交接，護士長每周檢查并簽字。護士長每周檢查交接記錄并簽字。

（3）內服藥、外用藥、消毒劑、注射藥分開放置，標識明確，無過期變質。高危藥品單獨存放，標識醒目。儲備藥品管理規范。

（4）高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品的單獨存放，標識醒目，有貯存方法的規定，貯存方法符合規定。

(5)

靜脈用藥現配現用，每組液體須注明配液者、配液時間、輸注時間、滴數（特殊用藥）、執行者，輸液速度與使用要求相符。

224、急救設備、物品定點放置、專人保管、定期消毒、檢查、維修、保養，隨時處于備用狀態，定期維護保養并記錄。

225、各種備品按需領取無積壓，庫房備品擺放整齊有序。一次性醫用耗材按使用規范與流程管理。

2.11.5專科護理

1126、護理人員經過專業培訓，掌握重癥醫學科的基本技能要求，具備獨立工作能力。護理人員熟練掌握各類儀器的性能及操作規程，并能熟練使用。

第26、27、28、29條款項不符合扣分并扣罰50元

27、責任護士對病人做到“八掌握”。

228、各種引流管護理符合要求，氧療、氣道護理及人工呼吸機使用護理落實到位，正確實施胸部物理治療技術，無護理并發癥。

429、熟練掌握各種急危重癥護理搶救技術及護理要點。護理人員掌握各系統疾病重癥患者的觀察護理要點。

230、掌握循環系統、呼吸系統、腎功能及水電解質平衡的監測，掌握常用檢驗及血氣分析報告。

2.11.6護理安全管理

731、護理人員知曉并掌握重點環節應急管理制度，有緊急意外情況應急預案、處理流程，聯絡渠道通暢，人員分工明確，全員知曉。對各類突發事件有搶救風險預案。

32.緊急意外情況的應急預案有演練，對重點環節：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術期管理、安全管理等有應急預案，有培訓、演練并體現持續改進要求全員知曉。

133、落實主動報告護理安全（不良）事件與隱患缺陷制度，科室有相應記錄與持續改進措施。

234、科室有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓，并進行安全警示教育。

2.11.7培訓管理

335、按照《專科護理領域護士培訓大綱》要求，有重癥醫學科護理人員培訓方案和培訓計劃。

136、有重癥醫學科各級各類人員相關培訓，定時進行分層培訓，有計劃、有培訓、有考核。包括專科技能，基本操作技能、心肺復蘇技能等，并記錄。

137、對新入科護士有培訓、有考核。

2.11.9消毒隔離

1838、落實消毒隔離相關法律、法規，醫院感染預防與控制。有針對醫院感染管理的規章和預防控制措施。執行消毒隔離規范，無過期藥品、物品。

第38、40、41、44、45、條款項不符合扣分并扣罰50元

39、建筑布局及工作流程符合環境衛生學和醫院感染控制要求。人流、物流進出符合規范。

140、有預防呼吸機相關肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染等相關制度及措施。

241、有消毒劑管理的相關制度，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。

242、有醫療廢物管理相關規定及措施。

143、加強耐藥菌感染管理，制定相應的監控方案并實施。多重耐藥菌醫院感染控制措施落實到位。

244、護理人員正確實施標準預防，無菌物品管理符合要求。

245、對感染患者依據其傳染途徑實施相應的隔離措施，對經空氣感染的患者應當安置單間病房進行隔離治療。感染患者與非感染患者分室收治，特殊感染患者必須進行隔離，標識清晰，隔離措施到位。

246、具備良好的通風、采光條件；溫度適宜；具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，嚴格執行手衛生規范。

247、按《醫院感染監測規范》開展目標性監測，有持續質量改進措施。