XX街道全面推行居民醫療互助制度的實施方案

為深入貫徹落實黨的十九屆四中全會提出的“堅決打贏脫貧攻堅戰，要建立解決相對貧困的長效機制”精神，根據《XX市關于全面推行村級醫療互助制度的實施意見》（X民基〔2018〕X號）精神和XX區政府要求，切實減輕基層群眾大病住院醫療負擔，弘揚守望相助傳統美德，做實鄉村善治，探索完善社會大救助體系，進一步強化防止因病致貧返貧長效機制，制定如下實施意見：

一、指導思想

以黨的十九大精神為指導，緊緊圍繞“決勝脫貧攻堅、決勝全面小康”的總體目標，在發展中補齊民生短板、促進社會公平正義。充分發揮政府、社會、個人三方作用，以引導群眾互助為實現路徑，大力倡導守望相助、鄉風文明，弘揚傳統美德，不斷創新基層群眾互助幫扶模式，充分發動社會力量、利用市場手段，推動政府救助、社會贊助和群眾互助良性互動，精準有效緩解因病致貧、因病返貧問題，進一步提升廣大群眾在共建共享中的更多獲得感。

二、基本原則

居民醫療互助工作按照“黨建引領、政府主導、社會共建、居民共享、科技支撐”的工作思路，積極動員和發動居民廣泛參與，并推動醫療互助健康有序開展。

（一）全面覆蓋原則。

醫療互助工作在街道黨工委、辦事處的統一組織領導下組織和實施。全街道統一籌資標準、統一補助標準，資金匯集到街道賬戶，統籌使用，由街道統一發放補助。12月1日前，各居委要全面完成宣傳發動和交費參加工作，實現全街道醫療互助制度全覆蓋，居民參與率不低于60%。

（二）共建共享原則。

通過“居民自愿出一點、社會各界贊助一點、集體補貼一點”的方式籌集資金，調動社會力量的積極性和主動性，發動居民以戶為單位、家庭全體成員自愿參加，營造互助共濟、共建共享的良好氛圍。

（三）專款專用原則。

街道財政賬戶設立醫療互助專用科目，集中存管醫療互助資金，專人管理、專賬核算、專款專用，不得截留占用及挪作他用。居民醫療互助資金及其利息可使用于以下范圍：對參加醫療互助、單次住院個人支付費用達到一定額度的住院居民按病種進行補助；向接受委托服務的第三方服務平臺支付服務費。資金使用情況接受有關部門監督。定期公示，納入三務公開范圍。

（四）公平補助原則。

補助采用先進的按病種補助方式，病種覆蓋居民所有住院治療的情況，一樣的病種一樣補，一個標準一視同仁，從而避免“暗箱操作”、“人情補助”，實現參加醫療互助的居民人人平等享受補助，公平公正。

（五）社會力量服務原則。

按照“創新公共服務供給模式，有效動員社會力量，構建多層次、多方式的公共服務體系，提供更加方便、快捷、優質、高效的公共服務”的要求，醫療互助采用向社會力量購買服務開展。同時，為保證制度設計的規范統一，統一采用成熟的第三方服務——福村寶一站式服務平臺，實現三個目標：依托其病種大數據優勢，實現互助資金安全高效使用；依托其按病種補助技術，確保公平公正補助；依托其“互聯網+”優勢，實現街道、社區宣傳發動、日常補助、信息公示和居民交費參加、申請補助的高效、簡單、便捷。

三、實施辦法

居民醫療互助以年度為單位實施，一年一設計報銷方案。2020年度互助期限為2020年12月1日至2021年11月30日。

（一）實施對象

XX街道各股份合作社股民、戶籍在XX街道的在冊居民（截止2020年11月30日），均可以家庭為單位自愿參加醫療互助。2020年11月30日后，已參加居民醫療互助家庭的戶籍新增人口（新生兒），可由社區上報納入。

（二）資金籌集及管理

2020年度人均籌資標準原則上為100元。其中：

股民出資50元/人，集體經濟補貼50元/人；

2、其它戶籍居民出資100元/人；

3、戶籍低保股民的出資由集體經濟全額補貼；

(三)報銷辦法

1、報銷條件：

（1）住院居民入院日期在互助年度期限之內；

（2）單次住院，居民醫保報銷后個人支付金額≥3000元或職工醫保報銷后個人支付金額≥2000元；未參加基本醫保或中斷醫保的人員單次住院總費用≥6000元（需至社區填寫申請單）；

2、報銷流程：醫保報銷后，本人或委托他人用福村寶APP拍照上傳三項資料（出院記錄、住院費用清單、醫保報銷單）；由福村寶第三方專業服務平臺認定病種、確定報銷金額；由街道每月定期統一打卡發放。

3、報銷標準

居民醫療互助采取按病種定額報銷的辦法。病種認定標準由第三方專業服務平臺按照國家CN-DRGs應用版執行。病種報銷定額根據本年度籌資標準和實際參加人員測算確定。單次住院最低報銷300元，最高報銷5萬元；年度累計最高報銷20萬元。

農保或社保不報銷的住院情況，福村寶也不報銷：工傷、違法犯罪和第三方全責導致的意外傷害等住院，生育，流產不予報銷；健康體檢、美容整形等非疾病住院；住院治療的醫院未列入醫院所在地醫療保障部門確定的定點醫院的；在國外和港澳臺地區醫院住院治療的。

注：騙取報銷的，追回資金，全街道通報；情節嚴重的，依法追究責任。

四、實施步驟

（一）準備工作階段（2020年11月2日至11月8日）

1、街道研究制定《關于全面推行居民醫療互助制度的實施意見（試行）》方案。

2、街道召開全面推行居民醫療互助制度工作會議。

3、街道派出所向各社區提供戶籍家庭人員信息，以便各社區摸清人員底數，各股份經濟合作社向社區提供股民名單。

（二）全面發動階段（2020年11月9日至11月31日）

1、各股份合作社和居委召開股民代表會議、居民代表會議，部署全面宣傳發動工作。

2、各股份合作社和居委逐戶發放《告全體居民書》，動員居民以家庭為單位自愿參加。

3、如居民家庭戶籍在冊人員有增減的，由各居委核實修改完善。

4、居民在此期間完成APP在線交納個人承擔部分，資金直接交納至街道指定賬戶，也可到社區現金交費參加；2020年11月30日后不再接受交費。

5、各股份合作社按照實際參加人員數量，將集體經濟組織的出資于2020年12月10日前解繳至街道指定賬戶。

（三）啟動報銷（2020年12月1日起）

1、根據全街道實際參加人員數量，測算確定報銷方案；

2、符合報銷條件的住院居民，通過福村寶APP拍傳三項資料申請報銷；

3、街道兼職管理員在系統接收到福村寶發送的住院居民報銷信息后，按財務流程辦理支付手續，由街道每月定期統一通過銀行向申請對象打卡發放報銷款。

4、本互助年度申請報銷的截止日期為2022年1月31日，逾期不予報銷。

五、第三方服務

由街道委托福村寶第三方平臺專業服務。每三個月按照實際報銷支出金額的2.5%向福村寶服務平臺支付服務費。

六、有關要求

（一）高度重視，協調聯動。

街道成立居民醫療互助工作領導小組。領導小組下設辦公室，辦公室設在社事局，并指定一名兼職管理員，負責日常業務工作；各部門、各社區要高度重視醫療互助制度建設，切實加強協調聯動，各司其職，緊密配合，統籌解決制約醫療互助的發展和發揮作用的困難和問題，共同為醫療互助發展創造條件。

（二）廣泛宣傳，深入發動。

相關部門要充分利用電視、廣播、互聯網、新媒體等多種手段，重點宣傳居民醫療互助的相關措施、目的和意義。各居委要專門召開動員大會部署，利用宣傳欄、宣傳單、宣傳橫幅、公眾號等多種形式廣泛宣傳，確保醫療互助制度家喻戶曉，營造守望相助的良好氛圍，切實提高居民認可度和參與度。社區干部要積極主動率先參加、示范引領，要動員小組長和老干部、黨員帶頭參加，并主動廣泛傳播，帶動和影響身邊群眾。

（三）強化責任，細化措施。

各居委要成立相應的工作小組，開展宣傳發動，做好政策宣傳和解釋，組織居民登記和繳費，指定一名兼職管理員負責具體工作。要按照時間節點要求，制定和細化本社區推進醫療互助的工作方案，明確工作步驟和工作措施，做到責任分解到人，任務包干到人，推動居民積極參加，確保參加率達到60%以上，爭取實現全覆蓋，讓廣大群眾實實在在在享受到民生福祉。對各社區宣傳發動和參加率情況，將定期督查通報，并將納入考核內容。