第一篇：急重癥護理常規

第一章 急重癥護理常規 16 第一節 急診搶救護理常規 16

一、心跳呼吸驟停搶救護理常規

二、急性左心衰搶救護理常規

三、休克搶救護理常規

四、急性中毒急救護理常規

五、急性有機磷中毒搶救護理常規

六、急性一氧化碳中毒搶救護理常規

七、中暑搶救護理常規

八、溺水搶救護理常規

九、電擊傷搶救護理常規

十、大咯血搶救護理常規

十一、急性心肌梗死搶救護理常規

十二、顱腦損傷搶救護理常規

十三、上消化道出血搶救護理常規

十四、多發傷的搶救護理常規

十五、急性呼吸衰竭搶救護理常規

十六、急性腦出血急救護理 第二節 重癥護理常規 22

一、重癥監護室一般護理常規 22

二、昏迷護理常規

三、休克護理常規 24

四、高熱護理常規 24

五、壓瘡護理常規 25

六、多器官功能衰竭護理常規 26

七、彌散性血管內凝血（DIC）護理常規

八、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）護理常規

九、有創呼吸機使用護理常規

十、無創呼吸機使用護理常規

十一、連續性血液凈化治療護理常規 30

十二、心電監護儀使用護理常規 64

十三、中心靜脈及外周動、靜脈置管護理常規

十四、單針雙腔置管護理常規

十五、鎮痛鎮靜護理常規 31 第二章 內科疾病護理常規 34 第一節 內科一般護理常規 34 第二節 呼吸系統 34

一、呼吸系統疾病一般護理常規

二、肺炎護理常規

三、慢性支氣管炎護理常規

四、慢性阻塞性肺疾病護理常規

五、慢性肺源性心臟病護理常規

六、呼吸衰竭護理常規

七、肺血栓栓塞護理常規

八、支氣管哮喘護理常規

九、結核性胸膜炎護理常規

十、原發性支氣管肺癌護理常規

十一、肺膿腫護理常規

十二、支氣管擴張護理常規

十三、咯血護理常規

十四、纖維支氣管鏡檢查護理常規 第三節 循環系統 47

一、循環系統疾病一般護理常規 47

二、心力衰竭護理常規

三、急性心肌梗死護理常規

四、心源性休克護理常規 51

五、心律失常護理常規 51

六、心臟瓣膜病護理常規 53

七、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病護理常規(心絞痛)

八、原發性高血壓護理常規 55

九、心肌疾病護理常規

十、心包疾病護理常規 57

十一、冠狀動脈PTCA+支架植入術護理常規 58

十二、封堵術護理常規 59

十三、心臟起搏器植入術護理常規 61

十四、射頻消融術護理常規 62

十五、主動脈內球囊反搏術護理常規 64

十六、心臟電復律術護理常規 第四節 消化系統 66

一、消化系統疾病一般護理常規 66

二、胃炎護理常規 66

三、消化性潰瘍護理常規 67

四、胃癌護理常規 68

五、潰瘍性結腸炎護理常規 69

六、肝硬化護理常規 70

七、原發性肝癌護理常規 72

八、肝性腦病護理常規 73

九、急性胰腺炎護理常規 74

十、結核性腹膜炎護理常規 75

十一、上消化道出血護理常規 76

十二、胃鏡檢查護理常規 77

十三、纖維結腸鏡檢查護理常規

十四、膠囊式內鏡檢查護理常規 78

十五、電子內鏡下高頻電切除結腸息肉術護理常規 第五節 泌尿系統 79

一、泌尿系統疾病一般

護理常規 79

二、急性腎小球腎炎護理常規

三、慢性腎小球腎炎護理常規 80

四、腎病綜合征護理常規 81

五、急性腎盂腎炎護理常規 82

六、急性腎衰竭護理常規 82

七、慢性腎衰竭護理常規 83

八、腹膜透析護理常規 84

九、自動化腹膜透析護理常規（APD）86

十、腹透患者并發腹膜炎的護理常規 86

十一、腎穿刺活檢術護理常規 87 第六節 血液系統 89

一、血液系統疾病一般護理常規 89

二、貧血護理常規

三、特發性血小板減少性紫癜護理常規

四、血友病護理常規

五、白血病護理常規

六、淋巴瘤護理常規

七、多發性骨髓瘤護理常規

八、造血干細胞移植一般護理常規

九、造血干細胞移植術護理常規

十、造血干細胞回輸術護理常規

十一、成份輸血護理常規 98 第七節 內分泌代謝系統 99

一、內分泌代謝疾病一般護理常規

二、甲狀腺功能亢進癥護理常規

三、甲狀腺功能減退癥護理常規

四、原發性甲狀旁腺功能亢進癥護理常規

五、甲狀旁腺功能減退癥護理常規

六、原發性醛固酮增多癥護理常規

七、腺垂體功能減退癥護理常規

八、庫欣綜合征護理常規

九、糖尿病護理常規

十、安置胰島素泵護理常規

十一、胰島細胞移植護理常規

十二、尿崩癥護理常規 第八節 風濕免疫疾病

一、風濕免疫疾病一般護理常規

二、系統性紅斑狼瘡護理常規

三、類風濕關節炎護理常規

四、多發性肌炎/皮肌炎護理常規

五、強直性脊柱炎護理常規

六、干燥綜合征護理常規

七、白塞病護理常規

八、痛風護理常規 第九節 神經系統 118

一、神經內科疾病一般護理常規

二、面神經炎護理常規

三、脊髓疾病護理常規

四、吉蘭—巴雷綜合征護理常規

五、缺血性腦血管病護理常規

六、出血性腦血管病護理常規

七、蛛網膜下腔出血護理常規

八、癲癇護理常規

九、重癥肌無力護理常規

十、周期性癱瘓護理常規

十一、帕金森病護理常規

十二、中樞神經系統感染性疾病護理常規

十三、腰椎穿刺術及腦脊液置換術護理常規

十四、腦室、腦血腫穿刺和持續引流術護理常規

十五、數字減影腦血管造影（DSA）護理常規

十六、顱內動脈瘤介入護理常規 第三章 外科疾病護理常規 136 第一節 外科一般護理常規 136

一、外科一般護理常規 136

二、外科圍手術期護理常規 136

三、全身麻醉手術護理常規 138

四、硬脊膜外腔阻滯麻醉手術護理常規 139

五、PACU護理常規 第二節 普通外科 140

一、普外科手術護理常規 140

二、單純性甲狀腺腫手術護理常規

三、甲狀腺癌手術護理常規 142

四、乳腺疾病手術護理常規 143

五、急性乳腺炎手術護理常規 144

六、乳腺癌手術護理常規 144

七、乳管鏡檢查護理常規

八、麥黙通活檢術護理常規

九、急性腹膜炎手術護理常規

十、疝手術護理常規

十一、結、直腸癌手術護理常規

十二、腸梗阻手術護理常規

十三、腸瘺護理常規

十四、急性闌尾炎手術護理常規

十五、肛周疾病手術護理常規

十六、胃大部分切除術護理常規 153

十七、2型糖尿病胃腸轉流術護理常規 154

十八、腸造口術護理常規

十九、淺表性化膿性感染護理常規

二十、全身性外科感染護理常規

二十一、破傷風護理常規 二

十二、氣性壞疽護理常規 二

十三、肝葉切除術護理常

二十四、門靜脈高壓癥護理常規 二

十五、膽道疾病護理常規 二

十六、胰腺疾病護理常規 164 二

十七、急性胰腺炎手術護理常規 165 二

十八、胰、十二指腸切除術護理常規 166 二

十九、“T”管引流護理常規 167 三

十、膽道鏡取石術護理常規 167 三

十一、內窺鏡下十二指腸括約肌切開取石術（EST）護理常規 168 三

十二、逆行胰膽管造影術（ERCP）護理常規 168 三

十三、鼻膽導管引流術(ENBD)后護理常規

三

十四、經皮肝穿刺膽道造影術（PTCD）護理常規 三

十五、食管靜脈曲張套扎術護理常規 三

十六、內鏡下胃底曲張靜脈人體組織黏合劑注射治療護理常規 170 三

十七、食管狹窄患者探條擴張和支架置入術護理常規 171 三

十八、內鏡水囊擴張治療食管狹窄術護理常規 171 三

十九、痔瘡結扎術護理常規 171 四

十、血管外科手術護理常規 四

十一、下肢靜脈曲張護理常規

四

十二、主動脈夾層動脈瘤護理常規 四

十三、下肢深靜脈血栓護理常規 四

十四、下肢動脈硬化閉塞癥護理常規 四

十五、血管造影術（DSA）護理常規 四

十六、急性動脈栓塞護理常規 第三節 骨外科

一、骨科一般護理常規 179

二、骨科手術護理常規 180

三、骨牽引護理常規 180

四、石膏固定護理常規 181

五、骨盆骨折護理常規 182

六、截肢護理常規 183

七、斷肢（指）再植護理常規

八、化膿性骨髓炎護理常規 186 九、四肢骨折護理常規 187

十、骨筋膜室綜合征護理常規 188

十一、人工關節置換護理常規 189

十二、關節鏡手術護理常規 191

十三、脊柱矯形術護理常規 192

十四、頸椎手術護理常規 193

十五、創傷性高位截癱護理常規 194

十六、腰椎手術護理常規 196

十七、脊柱骨折護理常規 197 第四節 心胸外科 198

一、普胸外科一般護理常規 198

二、胸腔閉式引流護理常規 199

三、自發性氣胸手術護理常規 200

四、胸部外傷護理常規 200

五、肺癌手術護理常規 201

六、食管癌手術護理常規 202

七、縱隔腫瘤手術護理常規 204

八、心臟外科手術護理常規 204

九、心包、縱膈引流護理常規 206

十、縮窄性心包炎手術護理常規 206

十一、心臟粘液瘤手術護理常規 207

十二、先天性心臟病手術護理常規 208 十三 心臟瓣膜置換手術護理常規 209

十四、冠狀動脈搭橋手術護理常規 210 第五節 神經外科 211

一、神經外科一般護理常規

二、神經外科手術護理常規

三、顱腦外傷護理常規

四、顱內血腫護理常規

五、后顱窩腫瘤護理常規

六、腦血管疾病護理常規（動脈瘤、動靜脈畸形）

七、腦膜瘤護理常規

八、鞍區占位病變護理常規（垂體瘤、顱咽管瘤）

九、聽神經瘤護理常規

十、腦膿腫護理常規

十一、脊髓病變護理常規

十二、腦積水護理常規

十三、腦室外引流護理常規

十四、經鼻蝶垂體瘤手術護理常規

十五、立體定向手術護理常規

十六、CT檢查護理常規

十七、磁共振成像(MRI)護理常規 第六節 泌尿外科 225

一、泌尿外科一般護理常規 225

二、泌尿外科手術護理常規 225

三、腎腫瘤手術護理常規

四、腎部分切除及腎切除手術護理常規

五、腎挫傷護理常規 227

六、腎、輸尿管結石手術護理常規 228

七、膀胱腫瘤手術護理常規

八、乙狀結腸擴大膀胱手術護理常規 229

九、尿道損傷、尿道狹窄護理常規 230

十、尿道下裂護理常規

十一、睪丸或附睪腫瘤手術護理常規 232

十二、前列腺增生手術護理常規 232

十三、經皮腎鏡手術護理常規

十四、皮質醇增多癥（庫欣綜合征）手術護理常規

十五、嗜鉻細胞瘤手術護理常規

十七、腎造瘺護理常規

十六、原發性醛固酮增多癥手術護理常規 235

十八、膀胱鏡檢查護理常規 236

十九、超聲導向下前列腺穿刺活檢術護理常規 237 第七節 燒傷整形外科 237

一、燒傷外科一般護理常規 237

二、燒傷休克期護理常規 238

三、燒傷感染期護理常規 239

四、燒傷康復期護理常規

五、頭面部燒傷護理常規 240

六、呼吸道燒傷護理常規 241

七、會陰部燒傷護理常規 241

八、電擊傷護理常規 242

九、整形外科手術護理常規

十、瘢痕手術護理常規

十一、隆乳術護理常規

十二、脂肪抽吸術護理常規

十三、皮片移植術護理常規

十四、皮瓣移植術護理常規

十五、皮膚軟組織擴張器植入術護理常規

十六、傷口持續負壓引流護理常規

十七、血管瘤銅針植入術護理常規 第四章 婦產科疾病護理常規 251 第一節 婦 科

一、婦科一般護理常規

二、婦科手術護理常規

三、子宮肌瘤護理常規

四、高強度聚焦超聲護理常規

五、子宮內膜異位癥護理常規

六、卵巢腫瘤護理常規

七、異位妊娠保守治療護理常規

八、異位妊娠手術護理常規

九、子宮切口部位妊娠介入治療護理常規

十、子宮脫垂護理常規

十一、卵巢癌護理常規

十二、子宮內膜癌護理常規

十三、宮頸癌護理常規

十四、功能失調性子宮出血護理常規

十五、盆腔炎護理常規

十六、前庭大腺膿腫護理常規

十七、絨毛膜癌護理常規

十八、先兆流產護理常規

十九、宮腔粘連護理常規

二十、宮腔鏡檢查護理常規 第二節 產 科 267

一、產前一般護理常規

二、正常分娩護理常規

三、康樂待產護理常規

四、產褥期護理常規

五、剖宮產手術護理常規

六、母嬰同室新生兒護理常規

七、前置胎盤護理常規

八、妊娠合并心臟病護理常規

九、臀位妊娠護理常規

十、胎兒宮內窘迫護理常規

十一、妊娠期肝內膽汁淤積癥護理常規

十二、妊娠期糖尿病護理常規

十三、子癇前期護理常規

十四、子癇護理常規

十五、妊娠合并系統性紅斑狼瘡護理常規

十六、妊娠合并梅毒護理常規

十七、產后出血護理常規

十八、妊娠合并病毒性肝炎護理常規

十九、胎膜早破護理常規

二十、嬰幼兒游泳護理常規 第五章 耳鼻咽喉、頭頸科疾病護理常規 284

一、耳鼻咽喉、頭頸外科一般護理常規 284

二、耳鼻咽喉頭頸外科手術護理常規 284

三、耳部手術護理常規 285

四、慢性化膿性中耳炎護理常規 286

五、特發性耳聾護理常規 288

六、鼻部手術護理常規 288

七、慢性化膿性鼻竇炎護理常規

八、鼻腔、鼻竇腫瘤護理常規 291

九、經鼻內鏡下垂體腫瘤切除術護理常規 292

十、鼻出血護理常規 293

十一、鼻咽纖維血管瘤護理常規 294

十二、翼管神經切斷術的護理常規 295

十三、咽部手術護理常規 296

十四、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大護理常規

十五、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征護理常規 298

十六、聲帶息肉護理常規

十七、氣管異物護理常規 300

十八、食道異物護理常規 301

十九、急性會厭炎護理常規 302

二十、喉癌護理常規 303 二

十一、喉阻塞的護理常規 304 二

十二、氣管切開護理常規 二

十三、耳鼻咽喉、頭頸科常用護理技術操作常規第六章 眼科疾病護理常規 309

一、眼科一般護理常規

307

二、眼科手術護理常規

三、青光眼護理常規

四、白內障護理常規

五、視網膜脫離護理常規

六、眼球外傷護理常規

七、眼球化學燒傷護理常規

八、急性虹膜睫狀體炎護理常規

九、角膜潰瘍護理常規

十、淚囊炎護理常規

十一、斜視護理常規

十二、眼科常用護理技術操作常規 第七章 口腔、頜面外科疾病護理常規 318

一、口腔外科手術護理常規

二、先天性唇裂、腭裂護理常規

三、口腔、頜面部腫瘤護理常規

四、舌癌護理常規

五、頜面部外傷護理常規 第八章 器官移植護理常規 323

一、器官移植一般護理常規 323

二、肝移植護理常規 324

三、腎移植護理常規 326

四、心臟移植護理常規 327

五、冷極射頻消融治療護理常規 329

六、移植腎穿刺活檢術護理常規 330 第九章 血液透析護理常規 332

一、血液透析護理常規

二、血液透析濾過護理常規

三、CRRT護理常規

四、血液灌流護理常規

五、血漿置換術護理常規

六、動靜脈內瘺護理常規 第十章 兒科疾病護理常規 338 第一節 兒科

一、兒科一般護理常規

二、小兒腹瀉護理常規

三、小兒急性喉炎護理常規

四、小兒急性上呼吸道感

染護理常規

五、小兒支氣管哮喘護理常規

六、小兒肺炎護理常規

七、過敏性紫癜護理常規

八、小兒川崎病護理常規 第二節 新生兒科 344

一、新生兒疾病一般護理常規

二、早產兒護理常規

三、新生兒肺炎護理常規

四、新生兒窒息護理常規

五、新生兒呼吸衰竭護理常規

六、新生兒機械通氣護理常規

七、新生兒顱內出血護理常規

八、新生兒缺血缺氧性腦病護理常規

九、新生兒肺出血護理常規

十、胎糞吸入綜合征護理常規

十一、新生兒敗血癥護理常規

十二、新生兒化膿性腦膜炎護理常規

十三、新生兒臍炎護理常規

十四、新生兒病理性黃疸護理常規

十五、新生兒腹瀉護理常規 第十一章 腫瘤科疾病護理常規 354

一、腫瘤科疾病一般護理常規

二、放療護理常規

三、化療護理常規

四、大功率微波聚焦深部熱療護理常規

五、腫瘤介入治療護理常規

六、腔內放療護理常規

七、鼻咽癌內科治療護理常規

八、經外周插管的中心靜脈導管(PICC)護理常規

九、置入式靜脈輸液港（Port）護理常規 第十二章 感染科疾病護理常規

一、感染科疾病一般護理常規

二、病毒性肝炎護理常規

三、流行性出血熱護理常規

四、傷寒護理常規

五、細菌性痢疾護理常規

六、流行性腮腺炎護理常規

七、麻疹護理常規

八、水痘護理常規

九、手足口病的護理常規

十、甲型H1N1流感的護理常規

十一、流行性乙型腦炎護理常規

十二、人工肝治療護理常規 第十三章 中醫科疾病護理常規

一、中醫科一般護理常規

二、肺脹護理常規

三、胃脘痛的護理常規

四、胸痹的護理常規

五、痹證的護理常規 第十四章 皮膚科疾病護理常規

一、皮膚科一般護理常規

二、皮膚病外用藥療護理常規

三、蕁麻疹護理常規

四、濕疹和皮炎護理常規

五、重型藥疹剝脫性皮炎護理常規

六、帶狀皰疹護理常規

七、大皰性皮膚病護理常規

八、銀屑病護理常規

九、過敏性紫癜護理常規

十、化膿性皮膚病護理常規

第一章 急重癥護理常規

第一節 急診搶救護理常規

一、心跳呼吸驟停搶救護理常規

確認心跳呼吸停止立即快速大聲呼救，立即搶救。

立即予以胸外心臟按壓或用薩勃機復蘇。

開放氣道，清除口鼻分泌物，簡易呼吸氣囊輔助呼吸(30:2)，盡早氣管插管機械通氣。迅速建立靜脈通道，按醫囑給予各種搶救藥，密切觀察用藥效果。

心電監護，如出現室顫，立即除顫，除顫后行5個循環CPR再查看心電示波。及早使用冰帽護腦。

嚴密觀察病情：生命體征、意識瞳孔、血氣分析、尿量等，做好搶救記錄。做好基礎護理，防止繼發感染。

積極治療原發病，防止并發癥的發生。

向患者及家屬及時講解病情，提供心理支持，取得配合。

二、急性左心衰搶救護理常規

1．絕對臥床休息，半坐臥位或端坐臥位，兩腿下垂，上護欄，陪護，防止墜床。2．高流量給氧4～6升/分，或面罩給氧。必要時氣管插管機械通氣。3．盡早開放靜脈通道，遵醫囑使用利尿、強心、鎮靜、血管活性藥物，并密切觀察藥物反應，血管活性藥物用輸液泵輸注。4．心電監護，嚴密觀察神志、生命體征等病情變化，監測血氣分析及腦鈉肽，記錄24小時出入水量。

5．積極治療控制原發病。

6．做好健康教育，保持病室安靜舒適，保持大便通暢。避免引起心力衰竭的誘發因素，如過度勞累、激動，上感、鈉鹽攝入過多等。7.按循環系統一般護理常規。

三、休克搶救護理常規

1．平臥位或休克臥位，保暖。

2．保持呼吸道通暢,吸氧。呼吸困難時,配合醫生氣管插管機械通氣。3．建立多條靜脈通道,遵醫囑留取化驗標本,監測CVP。

4．嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量、皮膚色澤、肢體溫度等并詳細記錄。記錄出入水量。

5．感染性休克者有抗感染治療，過敏性休克者給予抗過敏治療。6．按醫囑給予血管活性藥物,穩定血壓。

7．落實各項基礎護理，如口腔護理、管道護理、皮膚護理等，預防并發癥發生。8．遵醫囑給予飲食指導，選擇高熱量、高維生素飲食，必要時予靜脈營養支持。9．積極治療原發病。

四、急性中毒急救護理常規

1．吸氧，保持氣道通暢，呼吸抑制者立即予氣管插管機械通氣，心跳呼吸停止者立即心肺復蘇。

2．根據毒物進入人體途徑，采取相應措施，迅速清除尚未被吸收的毒物：①經呼吸道吸入中毒者，立即脫離中毒環境，吸氧。②經皮膚粘膜吸收中毒者，立即脫去污染衣物，用清水徹底沖洗接觸毒物的皮膚粘膜、體表、毛發及指縫15～30分鐘。

③由傷口進入中毒者，在傷口近心端5～10cm處扎止血帶（每隔30～60分鐘放松5分鐘），清洗傷口15～30分鐘，包扎。④由消化道吸收中毒者，立即進行催吐、洗胃、導瀉、灌腸，腐蝕性毒物中毒者禁

忌洗胃，給予蛋清、牛奶口服保護胃粘膜。3．及時遵醫囑留取標本送檢。

4．按醫囑使用特效解毒劑，觀察藥物療效及副作用。5．促排：靜脈補液，利尿，血液凈化。

6．嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量的變化，做好各項監護及記錄。7．加強基礎護理，預防并發癥。

8．心理指導，尤其是對自殺患者，要針對原因耐心做好開導工作和三防。9．昏迷患者按昏迷護理常規。10.按內科一般護理常規。

五、急性有機磷中毒搶救護理常規 1．按急性中毒護理常規。

2．立即脫離中毒現場，脫去污染衣物，用清水或肥皂水反復清洗皮膚、毛發、指甲、眼部污染物，持續進行，減少再吸收。3．平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸抑制者立即氣管插管，呼吸機輔助呼吸。4．口服中毒者遵醫囑給予催吐、洗胃。5．洗胃出現下列情況及時處理：休克時抗休克處理；心跳呼吸停止者行心肺復蘇術。洗胃過程中嚴密觀察患者腹部體征及洗出液性狀，若出現胃出血現象應立即報告醫生，暫停洗胃予以護胃處理。

6．迅速開放靜脈通道，遵醫囑給予拮抗解毒劑，藥物治療與洗胃同時進行。7．嚴密觀察病情變化，維持“阿托品化”，防止阿托品中毒，記錄生命體征、神志、瞳孔、尿量、皮膚情況，動態監測血膽堿酯酶活性等。

8．洗胃或催吐后，禁食1天，然后給予高糖、低脂飲食，樂果中毒者不宜過早進食。

9．做好心理護理，有自殺企圖者，專人陪護，加強三防，針對性做好預防有機磷中毒及急救知識的宣教。

10．昏迷患者按昏迷護理常規。11.按內科一般護理常規。

六、急性一氧化碳中毒搶救護理常規

1．立即將中毒者移離現場，開窗通風，解開衣領，保暖。

2．保持呼吸道通暢，吸氧4～6升/分，重者用面罩吸氧，流量8～10升/分。有條件者可行高壓氧治療，必要時行氣管插管呼吸輔助呼吸。3．開放靜脈通路，按醫囑給予各種治療藥物。

4．觀察生命體征、缺氧改善情況，遵醫囑抽血查碳氧血紅蛋白，有高熱和頻繁抽搐者，遵醫囑積極采取對癥治療措施。

5．給予高熱量、高維生素飲食，加強營養，保持水電解質酸堿平衡。6．做好心理護理，有自殺企圖者，采取安全防范措施。7．給予預防一氧化碳中毒的宣傳。8．昏迷者按昏迷護理常規護理。9.按內科一般護理常規。

七、中暑搶救護理常規

1．將患者移至陰涼通風的環境，室溫控制在22～25℃，臥床休息。

2．按醫囑給予物理降溫，用溫水或酒精擦浴，口服含鹽冷飲料，有條件者可置于降溫毯上。可結合藥物降溫，體溫降至38～38.5

℃時終止降溫，體溫回升可重復以上降溫措施。3.保持呼吸道通暢，吸氧。

4．開通靜脈通道，遵醫囑補充液體，注意補充營養和水分。5.觀察患者生命體征，進行降溫治療時每4小時測量體溫1次，物理降溫后半小時復測體溫1次，預防體溫聚降造成虛脫或休克。6．加強基礎護理，保持皮膚清潔干燥。

7．飲食清淡易消化，含豐富維生素，多飲水，多吃新鮮水果和蔬菜。

8．高熱驚厥、抽搐的患者及時予以鎮靜和約束，防墜床，床邊備壓舌板或開口器。9．加強防暑的衛生宣教，一旦出現中暑癥狀應及時治療。10.昏迷按昏迷護理一般常規。11.按內科一般護理常規。

八、溺水搶救護理常規

1．從水中救出后立即清除口鼻內污物，保持呼吸道通暢。有心跳者迅速控水，動作敏捷，保暖。2．如呼吸心跳停止，立即心肺復蘇，就近轉院，必要時配合醫生行氣管插管呼吸機輔助呼吸。3．建立靜脈通道，按醫囑靜脈藥物治療。

4．嚴密觀察病情：①監測神志、呼吸、心律、血壓以及皮膚紫紺的變化，持續心電監護。②遵醫囑做好血液生化、血氣分析檢查，記錄出入水量。③防治腦水腫、ARDS、DIC、急性腎衰等并發癥。

5．保持皮膚清潔干燥，加強營養支持。

6．做好溺水現場急救知識的宣教，自殺患者做好心理護理，防止再次自殺。

注：迅速倒水方法：①讓溺水者俯臥，腹部墊高，頭下垂，術者以手拍背。②抱住溺水者雙腿，讓其腹部趴在救護者肩背部，溺水者頭下垂，促水排出。7.按內科一般護理常規。

九、電擊傷搶救護理常規

1．立即脫離電源，不用手直接接觸患者，以免相繼觸電。心臟驟停者就地搶救復蘇。2．密切觀察病情和記錄：遵醫囑持續心電監護，觀察受傷部位皮膚血運，記錄尿量。3．保持呼吸道通暢，吸氧。

4．建立靜脈通道，防治休克、腦水腫、腎衰、水電解質酸堿平衡紊亂。5．予以常規心電圖描記，了解心肌缺血情況。6．處理電灼傷，清創包扎，觀察傷口滲血情況。7．預防感染及其他并發癥。

8．給予心理護理，做好安全用電及電擊傷現場急救知識的健康宣教。9．按燒傷疾病一般護理常規。

十、大咯血搶救護理常規

1．大咯血者立即置搶救室，頭偏一側，協助患者取患側臥，迅速吸出口鼻血液。2.鼓勵患者將血塊輕輕咳出，保持呼吸道通暢，吸氧。

3．建立靜脈通路通暢,按醫囑使用止血藥物,如垂體后葉素等。

4．嚴密觀察患者的生命體征、神志、面色、尿量, 躁動不安者加床欄，專人守護，保暖，記錄咯血顏色和量。

5．觀察有無再咯血征象以及窒息的先兆：如出現

胸悶氣促、咯血不暢、精神緊張、面色灰暗、喉部有痰鳴音、噴射性大咯血突然中止等窒息先兆時,應立即并讓患者側臥取頭低腳高位,用吸引器吸出血塊并報告醫生，必要時立即行氣管插管解除呼吸道阻塞。

6．大咯血者暫禁食?？┭Ｖ购螅瘁t囑給予流質或半流質，避免進食刺激性和粗糙食物。7．向患者及家屬做相關知識的健康宣教。8.按呼吸系統疾病一般護理常規。

十一、急性心肌梗死搶救護理常規

置搶救室，絕對臥床休息，立即18導心電圖描記。囑患者臥床休息，保持環境安靜，避免不良刺激。吸氧4～6升/分或面罩給氧。心電監護，密切觀察。

迅速建立左上肢或下肢靜脈通道，化驗血標本，床旁檢測肌鈣蛋白。嚴密觀察病情，遵醫囑進行常規救治：①溶栓者：嚼服阿司匹林300mg，口服氯比格雷300mg，靜脈給予溶栓藥物，溶栓過程中需有醫生在旁，做好突發心律失常的應急準備。②行急診PCI（經皮冠脈內成形術）者,督促家屬盡快辦好住院手續，安全護送入介入室。不能住院者繼續按醫囑藥物保守治療。

飲食宜清淡易消化，忌煙酒，保持大便通暢。

8．給予患者及家屬心理護理，適時給予有針對性的健康教育。9.按心血管疾病一般護理常規。

十二、顱腦損傷搶救護理常規

1.臥床休息，頭部抬高15～30°，躁動者加床欄。

2.保持呼吸道通暢，吸氧，呼吸抑制者行氣管插管機械通氣。

3．開放靜脈通道，及早完善CT檢查，送檢過程中嚴密觀察病情變化。4.遵醫囑給予降顱壓，止血、鎮靜、預防感染等藥物治療。5．監測生命體征、神志、瞳孔、尿量，急性期禁食。

6．配合醫生清創縫合，需急診手術者，完善術前準備工作。

7．對耳鼻漏者，頭下墊無菌巾，頭部抬高，保持局部清潔，切忌堵塞或沖洗。8.積極處理高熱，頭部冰帽護腦。9．落實基礎護理，預防并發癥。

10．神志清醒的患者給予其心理支持。11．昏迷患者按昏迷護理常規。12.按神經外科一般護理常規。

十三、上消化道出血搶救護理常規

1.臥床休息,吸氧，保暖。嘔血時側臥位，拍背囑其咳出血塊防止誤吸。

2．迅速建立大口徑靜脈通道，遵醫囑留取血標本、備血，快速補液，監測CVP，記錄出入水量，觀察尿量。

3．持續心電監測，觀察生命體征，并記錄嘔血和黑便的次數、性狀、量。4．門脈高壓癥引起的消化道出血,備三腔二囊管，留置三腔二囊管的患者每隔12小時將食管囊氣囊放氣1次，壓迫時間不超過48小時。

5.出血期禁食,出血停止后24小時可進低溫流質,72小時后可進無渣半流，恢復期宜進軟食,少食多餐,忌辛辣刺

激性食物。6．做好基礎護理和心理支持。7.按消化系統疾病一般護理常規。

十四、多發傷的搶救護理常規

1．置搶救室，監護，根據傷情選擇適當體位。

2．給氧，保持氣道通暢，必要時氣管插管機械通氣。3．迅速建立靜脈通路，采血送檢。

4．根據病情快速補液，必要時深靜脈置管，監測CVP。5．協助醫生進行傷口、創面處理。

6．根據醫囑給予升壓、止血、抗炎、止痛鎮靜等對癥處理，及時完善各項檢查，督促檢驗結果回報。

7．病情觀察：生命體征、神志瞳孔、出入水量、尿量等，觀察有無致命傷情如：連枷胸、張力性氣胸、顱內出血、腹部膨隆內出血，外傷活動性出血等，隨時關注病情變化，及時通知醫生并記錄。8．休克者抗休克處理，心跳驟停者立即心肺復蘇。9．維護各種管道，保持暢通。

10．需手術者，盡快完善術前準備，督促辦理住院手續，與手術醫生一起護送至手術室。11．按外科護理一般常規。

十五、急性呼吸衰竭搶救護理常規 1．置搶救室，半坐臥位，安靜休息。2．吸氧，心電監護。

3．測血氣分析，根據血氣結果判斷呼衰類型進行氧療：使用有創或無創呼吸機輔助呼吸，需插管者配合醫生氣管插管。

4．迅速建立靜脈通路，采血送檢。5．根據醫囑及時給予藥物治療。

6．病情觀察：生命體征、神志、SPO2、紫紺，監測血氣觀察氧療效果。

7．急性期禁食。維護各種管道，保持氣道通暢，定時排痰、翻身，預防并發癥。8．對患者和家屬針對性健康教育。9.按呼吸系統疾病一般護理常規。

十六、急性腦出血急救護理

置搶救室，平臥，頭偏一側，保持氣道通暢，吸氧。心電監護。

建立靜脈通路，采血送檢。盡早完善CT檢查。

根據醫囑給予脫水、止血、改善腦循環等藥物治療，注意收縮壓維持在140mmHg以上。留置導尿。

病情觀察：記錄生命體征，神志瞳孔，尿量，隨時觀察病情變化，出現呼吸抑制，立即通知總住院氣管插管，準備呼吸機輔助呼吸。

根據CT檢查結果和家屬意愿，完善相關術前準備。與家屬做好溝通解釋，增加配合依從性。

基礎護理：急性期禁食；加強氣道管理；皮膚護理，預防并發癥。按神內一般護理常規。

第二節 重癥護理常規

一、重癥監護室一般護理常規 觀察要點

1．生命體征、SPO2、神志、瞳孔。2．24小時出入水量，液體管理。3．皮膚色澤、溫度，有無壓瘡。

4．呼吸功能，有無咳嗽、咳痰，有無舌后墜，呼吸道是否通暢。5．傷口及引流管的觀察。6．有無并發癥的發生。護理措施

1．一般護理：①按專

科疾病護理常規。②體位：視病情需要采取相應體位，床邊加放護欄，躁動不安的患者，適當約束四肢。③飲食：不能經口進食者，給予鼻飼管注入或靜脈輸入營養物質。④按照重癥監護特級護理服務項目要求實施基礎護理和?？谱o理。⑤全麻手術后、低溫體外循環心內直視手術后、休克、昏迷、氣管切開、使用呼吸機患者分別按相應護理常規。

2．病情觀察：①監測患者生命體征、神志、瞳孔、SPO2等變化并處理。②保持患者呼吸道通暢，給予鼻導管吸氧，必要時氣管插管或氣管切開行呼吸機輔助呼吸。③準確記錄24小時出入水量，注意觀察每小時尿量、尿顏色、尿比重、皮膚色澤、彈性、有無水腫等。④觀察傷口情況，保持敷料干潔固定。有引流管者，保持引流通暢，觀察引流物量、顏色及性狀并做好記錄，及時更換引流袋。按醫囑正確留取各種標本并及時送檢。

3．用藥護理：正確使用血管活性藥物及特殊治療藥物：遵醫囑控制輸液量和速度，必要時使用微量泵控制。仔細觀察藥物療效并做好藥物知識宣教。

4．心理護理：向患者及家屬介紹疾病相關知識、治療方案，護理措施，消除患者的思想顧慮及恐懼心理。5．預防并發癥。

二、昏迷護理常規 觀察要點

1．生命體征、SPO2。

2．神志、瞳孔：瞳孔大小、對光反應。3．皮膚色澤、溫度，有無壓瘡。

4．有無咳嗽、咳痰，有無舌后墜，呼吸道是否通暢。5．有無并發癥的發生：肺炎、出血等。護理措施

1．一般護理：①按?？萍膊∫话阕o理常規。②體位：頭偏向一側，保持呼吸道通暢；翻身時注意各管道的固定防脫出；上床欄，必要時使用約束帶，防止患者墜床、摔傷。③給予鼻飼流質。不能經胃腸營養者，經靜脈輸入營養液。

2．病情觀察：①觀察生命體征及神志、瞳孔變化。②記錄24小時出入水量。③保持引流管通暢，觀察引流液顏色、性狀及量。

3．用藥護理：遵醫囑使用各種藥物，觀察藥物療效及副作用。

4.預防并發癥：①預防壓瘡及墜積性肺炎：給予氣墊床，保持床單位清潔干燥，定時翻身拍背，注意保暖，防止燙傷。②昏迷、禁食、鼻飼患者每日行口腔護理2次以上，預防口腔感染。③眼瞼閉合不全者，注意保護角膜，給予四環素眼膏及無菌濕紗布覆蓋。④留置導尿管者，保持引流通暢，每日會陰抹洗2次，及時更換引流袋，注意無菌操作，預防泌尿系感染。⑤預防便秘,3天未解大便者及時處理。⑥進行肢體功能鍛煉，預防廢用性萎縮、足下垂、深靜脈血栓的發生。健康教育

1．做好家屬的思想工作，幫助樹立戰勝疾病的信心，配合醫療工作。

2．昏迷患者機體抵抗力差，告知家屬探視前洗手，防止交叉感染。

三、休克護理常規 觀察要點

1．生命體征、神志、瞳孔、SPO2。2．出入水量。

3．皮膚、面色情況，呼吸道是否通暢。4．有無并發癥的發生。護理措施

1．一般護理：①按?？萍膊∫话阕o理常規。②體位：平臥位或休克臥位，注意保暖，防止燙傷；保持環境安靜，空氣新鮮，避免不必要的搬動，上護欄，防止患者墜床。③禁食或鼻飼高熱量、高維生素飲食，必要時予靜脈營養支持。④感染性休克患者有高熱時應予降溫措施，過敏性休克患者立即停用或消除引起過敏反應的物質。

2．病情觀察：①觀察生命體征、神志、瞳孔、尿量、皮膚色澤、肢端溫度、CVP的變化。②留置導尿并準確記錄24小時出入水量。③觀察血氣分析、E4A的結果。④保持呼吸道通暢,予氧氣吸入。呼吸困難時,配合醫生做好氣管插管、氣管切開及呼吸機輔助呼吸。⑤重癥患者注意有無柏油樣大便、血液迅速凝固、皮下出血等DIC現象發生。

3．用藥護理：①建立兩條以上靜脈通道，遵醫囑抽血作血型鑒定和交叉配血，必要時做深靜脈置管,監測CVP及快速補液。②勻速輸入血管活性藥物,維持血壓穩定。4．積極治療原發病，預防并發癥。健康教育 1．告知家屬病情的危險性和治療、護理方案，使患者家屬協助醫務人員作好患者的心理支持。2．增強機體抵抗力，積極預防治療疾病。3．養成良好的生活習慣，避免接觸致敏原。

四、高熱護理常規 觀察要點

1．生命體征特別是熱型。

2．觀察有無寒戰、抽搐、黃疸、皮膚粘膜出血、皮疹等體征。3．采取降溫措施后半小時觀察療效。4．血常規情況。護理措施

1．一般護理：①按專科疾病一般護理常規。②體位：絕對臥床休息，躁動、驚厥、抽搐者加床欄，必要時用約束帶，以防墜床。③給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化食物，鼓勵患者多飲水。2．病情觀察：①監測生命體征及熱型變化，觀察有無寒戰、黃疸、皮膚粘膜出血等體征出現。②體溫高于39℃，可遵醫囑采取頭部置冰帽、全身大動脈處置冰袋或醇浴、溫水浴、冰水灌腸、室內通風等物理降溫法，有條件者可置于降溫毯上，避免患者著涼和凍傷。③采取降溫措施后半小時復測肛溫，觀察降溫療效，肛溫降至38～38.5℃時暫停降溫，嚴密監測體溫變化。④高熱時遵醫囑采血作血培養，采集時間最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。疑為傳染病患者應進行隔離處理。

3．用藥護理：①熟悉退熱藥的藥理作用、毒副作用及用藥劑量，以免發生不良反應及過敏反

應。②年老體弱者不宜連續使用退熱藥，以防出汗過多導致休克。③診斷不明時不隨意用退熱藥、糖皮質激素、抗生素，以免延誤診斷。④開放靜脈通道，遵醫囑用藥控制腦水腫、驚厥、抽搐，補充水分和營養，維持水電解質、酸堿平衡。健康教育

1．鼓勵患者多飲水。

2．衣物潮濕后應立即更換，出汗多者臥床休息，防虛脫。3．加強口腔護理。4．室內定時通風。

5．鼓勵進食高維生素、高熱量、易消化、清淡飲食。

五、壓瘡護理常規 觀察要點

1．患者的全身營養狀況。2．壓瘡局部的轉歸情況。3．有無發熱等感染跡象。護理措施

1．一般護理：①使用按摩床墊或局部減壓，保持床單位整潔、干燥、平整、無碎屑，并做到勤翻身、勤按摩，保持局部不再受壓。②翻身時避免拖、拉、拽等動作，以免形成摩擦力加重皮膚損傷。③給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，增加患者營養，促進組織修復。④做好大小便失禁護理，保持局部干燥清潔，肛周可涂皮膚保護劑，必要時留置導尿。2．病情觀察：①觀察皮膚狀況，壓瘡部位有水泡時，未破的小水泡要減少摩擦，使其自行吸收。大水泡可在無菌操作下抽出泡內液體，消毒后用無菌敷料包扎。如已形成潰瘍者予以換藥，必要時手術治療。②去除繼續引起皮膚受損的因素?；继幪Ц呋驊铱?，避免受壓，使用新型壓瘡護理敷料，促進壓瘡愈合。③按醫囑使用抗生素，預防、控制感染。健康教育

1．飲食指導：加強營養，給予高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，如蛋類、肉、魚、蔬菜、水果等。

2．教會患者正確使用便盆。

3．向患者及家屬介紹壓瘡有關知識，教會正確預防壓瘡的方法。

六、多器官功能衰竭護理常規 觀察要點

1．生命體征、神志、瞳孔。2．生化指標。

3．皮膚情況、有無其他并發癥。護理措施 1．一般護理：①按重癥監護室一般護理常規。②體位：絕對臥床休息，根據病情取相應臥位，躁動不安的患者上護欄,予約束帶約束，防止墜床。③加強營養支持，必要時鼻飼流質或靜脈營養支持。

2．病情觀察：①觀察患者的生命體征及神志、瞳孔的變化。②呼吸衰竭嚴重者行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸時，注意肺部情況及血氣分析結果，定時吸痰、氣道灌洗，保持呼吸道通暢。③保持各引流管通暢，注意引流液的性質、量、顏色。準確記錄24小時出入水量、尿量、尿比重。

3．用藥護理：用藥時注意觀察療效及毒性反應，使用血管活性藥物時嚴格掌握輸液速度，遵醫囑控制輸液速度。必要時使用微量泵。健康教育 1．患

者病情重，易產生緊張、焦慮心理，甚至對治療失去信心，加強心理護理，讓家屬探視時多安慰鼓勵患者，使之樹立戰勝疾病的信心。2．鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰，預防呼吸道感染。

七、彌散性血管內凝血（DIC）護理常規 觀察要點

1．生命體征、神志、瞳孔。2．出、凝血情況。

3．末梢循環情況及尿量。護理措施

1．一般護理：①按重癥監護室一般護理常規。②體位：絕對臥床休息，保持心情平靜。意識障礙者予保護性措施，必要時予約束帶約束，防受傷引起出血。③予易消化的流質及半流質飲食，消化道出血者禁食，昏迷患者予鼻飼流質飲食。

2．病情觀察：①密切監測生命體征及神志、瞳孔的變化，遵醫囑記錄24小時出入水量。有高熱患者及時予以降溫處理。②觀察有無出血現象。若已有嘔血、便血、咯血時，記錄出血量，警惕腦出血。③已有休克的患者觀察四肢末端循環情況，監測每小時尿量。④遵醫囑定時送檢血及大便標本，查血小板計數，出、凝血時間和大便潛血試驗。

3．用藥護理：高凝狀態時，遵醫囑及時、準確給予肝素治療，應用肝素后密切觀察有無出血傾向，備好拮抗劑魚精蛋白。

4．預防并發癥：盡量減少穿刺機會，注射或穿刺后，在針眼處按壓3～5分鐘，以防止出血不止。健康教育

1．向患者說明積極配合治療，病情會逐漸好轉，以消除患者恐懼心理。2．告知患者出血的危害，指導患者自我護理。

3．出現感染性疾病時積極配合治療，預防DIC的發生。

八、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）護理常規 觀察要點

1．呼吸狀況、咳嗽、咳痰情況、皮膚及甲床色澤，有無窒息先兆。2．動脈血氣、心功能情況。3．神志，有無肺腦先兆。護理措施

1．一般護理：①按呼吸系統疾病一般護理常規。②體位：囑患者絕對臥床休息，減少氧的消耗,取半坐臥位或坐位以增加輔助呼吸肌的效能，促進肺膨脹。保持室內空氣新鮮，定時通風，保持適宜的溫度和濕度。③飲食：宜早期開始胃腸營養，根據病情給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食，留置胃管患者按胃管護理要求，必要時靜脈營養治療。

2．病情觀察：①呼吸狀況：呼吸頻率、節律和深度、使用輔助呼吸肌呼吸及呼吸困難程度。②缺氧及CO2潴留情況：有無發紺、球結膜水腫、肺部有無異常呼吸音和啰音。③循環狀況：監測心率、心律及血壓，必要時進行血流動力學監測。④意識及神經精神癥狀：有無肺性腦病的表現。⑤液體平衡狀態：觀察和記錄每小時尿量和液體出入量，有肺水腫患者適當保持負平衡。⑥實驗檢查

結果：監測動脈血氣血氣和生化檢查結果，了解電解質和酸堿平衡情況。

3．用藥護理：①按醫囑及時準確給藥，正確使用抗生素，并觀察療效及不良反應。②使用呼吸興奮劑時靜滴速度不宜過快，注意觀察呼吸頻率，節律，神志及動脈血氣，以便調節劑量。如出現惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢，需減慢滴速。若經4～12小時未見效，或出現肌肉抽等嚴重不良反應時，應及時通知醫生。

4．做好心理護理：指導患者應用放松、分散注意力和引導性想象技術，以緩解緊張和焦慮。對建立人工氣道和使用機械通氣的患者，應經常讓患者說出或寫出引起或加劇焦慮的因素。5.預防并發癥：①保持呼吸道通暢，囑患者多飲水，每1～2小時翻身拍背1次，鼓勵患者咳嗽、咳痰，痰液不易咳出者按醫囑每日行超聲霧化吸入，必要時予吸痰。②建立人工氣道患者，加強濕化吸痰。注意無菌操作，必要時用纖維支氣管鏡吸痰并沖洗。嚴重ARDS患者宜使用密閉系統進行吸痰和呼吸治療，避免中斷PEEP。注意觀察痰液色、質、量、味。③促進有效通氣：指導II型呼吸衰竭患者進行縮唇呼吸。④根據醫囑合理氧療，ARDS一般需高濃度氧療（＞50%），II型呼吸衰竭給予低濃度持續吸氧（＜35%）需機械通氣治療的患者作好機械通氣的護理。⑤加強基礎護理，預防壓瘡、泌尿系統感染、口腔感染等并發癥。健康教育

1．向患者及家屬講解疾病的發病機制、發展和轉歸，消除患者恐懼心理。

2．呼吸鍛煉指導，教會患者有效咳嗽咳痰技術如縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流、拍背等方法。

3.用藥指導出院時將藥物、劑量、用法和注意事項告訴患者并寫在紙上。教會低氧血癥患者及家屬學會合理家庭氧療及注意事項。

4.增強體質，避免誘因，預防上呼吸道感染：①鼓勵患者進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉如用冷水洗臉。②避免吸入刺激性氣體，戒煙。③少去人群擁擠的地方，避免與呼吸道感染患者接觸。④加強營養，避免情緒激動等不良刺激。

九、有創呼吸機使用護理常規 觀察要點

1．生命體征，尤其是SPO2、呼吸頻率節律、雙肺呼吸音情況。2．血氣結果。

3．呼吸機的參數及患者實時參數。4.患者氣道及呼吸機管道的通暢度。護理措施

1.一般護理：①按重癥監護室一般護理常規。②體位：無禁忌癥者床頭抬高30～45°，必要時予約束帶約束，防脫管。③遵醫囑準確記錄24小時出入水量。

2．病情觀察：①密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔、面色、周圍循環、胸廓起伏大小是否對稱及，如患者出現紫紺、躁動、出冷汗等變化時，注意呼吸道是

否有痰阻塞或呼吸機發生故障，并及時作出處理。②監測血氣結果，掌握呼吸機治療的效果，及時調整呼吸機參數。③及時吸痰，保持氣道通暢，加強氣道濕化，注意觀察痰量、顏色、粘稠度。④觀察呼吸機的參數及運轉情況，如出現報警及時查找原因。3．管道的護理：①氣管插管固定穩妥，氣管插管刻度須班班交接，如有脫出，及時報告醫生并協助處理。②保持呼吸機管道通道,防止扭曲打折。③接水杯處于管道最低位，及時傾倒冷凝水。④長期使用呼吸機者一般7日更換1次呼吸機管道。若有血液痰液污染隨時更換。⑤停機后，管道高水平消毒，呼吸機清潔備用。4．做好心理護理：①插管上機前向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，針對患者的焦慮情緒予以心理安慰，取得合作。②注意呼吸功能鍛煉，鼓勵患者深呼吸、咳嗽。③氣管插管術后，告知患者頭部擺動不能太劇烈，防止管道脫出，鼓勵患者使用寫字板表達思想。

5.預防并發癥：①加強手衛生、口腔護理、抬高床頭、防止胃反流等預防VAP的發生。②嚴密監測氣道壓力變化及呼吸運動狀態，防止氣壓傷的發生。

十、無創呼吸機使用護理常規 觀察要點

1．生命體征，尤其是SPO2、呼吸頻率節律、雙肺呼吸音情況。2．血氣結果。

3．呼吸機的參數及患者實時參數。4.患者氣道及呼吸機管道的通暢度。護理措施

1.一般護理：①按重癥監護室一般護理常規。②體位：無禁忌癥者床頭抬高30～45°。③給予高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化飲食。

2．病情觀察：①密切觀察生命體征、SPO2、神志、缺氧癥狀有否改善。②監測血氣結果，掌握呼吸機治療的效果，及時調整呼吸機參數。③加強氣道護理，保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳痰，注意觀察痰量、顏色、粘稠度，進食飲水時小心嗆咳，嚴防窒息。④觀察呼吸機的參數及運轉情況，如出現報警及時查找原因。

3．管道的護理：①氣管插管固定穩妥，氣管插管刻度須班班交接，如有脫出，及時報告醫生并協助處理。②保持呼吸機管道通道,防止扭曲打折。③接水杯處于管道最低位，及時傾倒冷凝水。④長期使用呼吸機者一般7日更換1次呼吸機管道。若有血液痰液污染隨時更換。⑤停機后，管道高水平消毒，呼吸機清潔備用。

4．做好心理護理：①向患者及家屬介紹呼吸機的性能、使用方法，使患者了解其安全性、必要性，取得理解配合。②注意呼吸功能鍛煉，加強翻身拍背，鼓勵患者多飲水，深呼吸、咳嗽排痰。③指導患者與呼吸機同步，囑患者閉嘴用鼻呼吸，防止漏氣和腹脹。5.預防并發癥：①根據臉型選

擇密閉性能好的面罩或鼻罩，固定松緊度適宜，防鼻面部壓迫性損傷。②嚴密監測氣道壓力變化及呼吸運動狀態，防止氣壓傷的發生。

十一、連續性血液凈化治療護理常規 觀察要點

1．生命體征，尤其是血壓、SPO2、出入水量情況。2．血氣結果、血糖及出凝血時間。3．血濾機的參數。4.血濾管道的通暢度。護理措施

1.一般護理：按重癥監護室一般護理常規。

2.病情觀察：①監測生命體征及神志、瞳孔及CVP，每4～6小時監測1次電解質、血糖，有異常及時報告醫生。②治療中密切觀察凝血情況，靜脈壓、跨膜壓力增高、濾器顏色變暗均提示有凝血，應及時報告醫生并調整抗凝劑用量，必要時更換濾器和管道。③天涼時置換液加溫，注意液體溫度不可過高，以免燙傷。④注意機器的工作狀態，管道連接正確，監測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等，發現異常及時給予相應的處理。⑤交接班時認真審查，詳細了解患者目前置換液量、出超量，校對血液凈化治療記錄單，每12小時總結1次防止脫水過多。3.管道的護理：①防止單針雙腔管脫出或扭曲，翻身時注意管道的固定。②管道連接處、取樣處和管道外露部分均可成為細菌入侵的部位，操作者應高度謹慎、嚴格無菌，盡量避免不必要的開放導管。若為手工配制置換液，需嚴格無菌操作，隨配隨用。③下機后用肝素鹽水封單針雙腔，置管處應每天常規換藥(若發現局部受潮或污染,則應及時消毒換藥)，預防局部及血行感染。

4．預防并發癥：注意觀察患者有無空氣栓塞、出血、血栓、低體溫等并發癥的發生。

十二、心電監護儀使用護理常規

1．清醒患者，向其解釋上監護儀的必要性，取得合作，交代患者翻身、活動時注意線路不能過度牽拉，以免損壞儀器，不在周圍使用手機，排除干擾。

2．心電監測：嚴密觀察心率次數及心電波形，如有異常，及時通知醫生，做出處理。3．無創血壓監測：選擇合適的尺寸袖帶，注意袖帶的位置、松緊，每班更換袖帶的位置，根據病情嚴密觀察血壓變化。

4．SPO2監測：對末梢循環不良者，可按摩、熱敷，測耳垂SPO2，低于90%者，應查明原因，通知醫生并給予吸氧，必要時呼吸機輔助呼吸。

5．呼吸監測：觀察呼吸節律、頻率、深淺、有無紫紺等，保持呼吸道通暢，及時改善呼吸功能。

6．有創血壓及CVP監測：應特別注意置管的固定，防止脫出、打折，確保導管內無凝血、空氣。嚴格遵守無菌操作，防止感染、出血和血腫等并發癥。

十三、中心靜脈及外周動、靜脈置管護理常規 觀察要點

1．有無置管的適應癥和禁忌癥。2．患者對置

管知識的了解程度。

3．穿刺點有無紅、腫、熱、痛、液體滲出或硬結。4．導管刻度和輸液速度。

5．拔管后導管的長度和完整性。護理措施

1．一般護理：①嚴格無菌操作規程。②在置管側的臂部，不可扎血壓袖帶或止血帶，不要壓迫穿刺血管。

2.病情觀察：①置管后保持局部皮膚干燥，出汗多、污染、潮濕、脫落時隨時更換敷料。②穿刺后觀察末梢循環情況，肢體有無腫脹、麻木，有無皮膚溫度改變。③嚴密觀察穿刺點有無紅、腫、熱、痛、液體滲出或硬結，防止發生靜脈炎。④每班檢查導管的刻度及有無回血，有回血，證實導管在血管后，遵醫囑予以生理鹽水20ml加入肝素鈉（一般為0.025wu）靜脈注射每日1次，防止導管堵塞，如無回血疑為堵管時，應及時報告醫生并拔除。⑤周圍靜脈置管時間一般為72～96小時，中心靜脈置管時間普通管一般為5～7天，抗感染管一般為15～30天，如局部出現紅腫、滲液，應報告醫生并酌情處理。⑥換藥時記錄導管刻度，自下向上小心拆除原有貼膜，避免牽動導管，嚴禁將導管體外部分移入體內。⑦注意管道的維護，導管的體外部分完全置于貼膜的無菌保護下，膠布固定要按交叉固定法，防止管道滑出。⑧拔除導管時動作應輕柔，不可用暴力，導管拔出后檢查長度和完整性。

3．心理護理：操作前向患者及家屬介紹置管的相關知識，解除患者及家屬的緊張情緒。在知情同意書上簽字。

4．預防并發癥：防止CRBSI、DVT、出血的發生。健康教育

1．保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動、貼膜下有汗液時，及時請護士更換。

2．家長應囑咐兒童不要把玩導管體外部分，以免損壞及拔出導管。

十四、單針雙腔置管護理常規 觀察要點

1.生命體征，患者有無寒戰、高熱。

2.置管部位滲血情況，置管處有無感染，敷料是否干燥。3.置管深度。

4.置管換藥以及封管時間。

5.并發癥的觀察：注意觀察患者有無空氣栓塞、出血、血栓等并發癥的發生。護理措施

1．一般護理：①提供舒適的環境，保持室內溫暖，避免患者受涼。②體位：保持管道通暢，防止翻身時牽拉，扭曲打折。2.病情觀察：①注意觀察管道的固定情況，防止單針雙腔管拖出。②注意觀察置管口有無紅、腫、熱、痛現象的發生。③注意觀察患者有無空氣栓塞、出血、血栓等癥狀。④每天1次換藥及封管，遇污染時隨時換藥，保持敷料清潔、干燥，減少感染機會。

3.注意事項：①嚴禁在使用期間作為靜脈輸液通道。②如發現管腔堵塞，應先用空針抽出管腔殘留的肝素鹽水后，再向管腔注入等量的尿

激酶（5000u/ml）。③如不需使用，要盡早拔除，防止感染。拔除時要求用力壓迫止血，最少要壓迫半小時以上，置管口要求消毒后無菌紗布覆蓋。④如患者需帶置管轉出本科室，需向轉向科室護士及家屬詳細交代其注意事項，并在交接班和護理記錄單上體現并簽名。

4.心理護理：操作前進行針對性解釋，向患者講解治療的有關知識，誠懇的關懷患者，消除患者緊張心理，取得配合。

5．預防并發癥：防止CRBSI、DVT、出血的發生。健康教育

指導患者翻身動作輕柔，注意保護管道，嚴防脫出。

交待患者注意休息，防止受涼，指導長期臥床患者有效咳嗽，防止肺部感染。合理飲食。

對患者進行心理支持，鼓勵積極配合治療和護理。

十五、鎮痛鎮靜護理常規 觀察要點

1.生命體征，SPO2。2.神志、瞳孔。

3.有無咳嗽咳痰及咳嗽反射強弱。4.皮膚情況。

5.有無并發癥發生：壓瘡，深靜脈血栓的形成等。護理要點 1.一般護理：①按重癥監護室一般護理常規。②絕對臥床休息，根據病情取適當臥位，使肢體處于功能位。上護欄保護，予約束帶適當約束，防止墜床。③加強營養支持，注意胃腸蠕動情況，加強胃殘余量監測。

2.病情觀察：①密切觀察患者生命體征及神志瞳孔的變化。②加強鎮靜鎮痛深度的評估，根據病情及評估結果調節鎮痛鎮靜藥的劑量，以達到理想的鎮靜目標。③注意皮膚受壓情況，鎮靜后患者多處于睡眠狀態，活動受限，注意受壓處的皮膚護理，勤翻身，加強肢體的被動鍛煉，防止壓瘡、深靜脈血栓的形成。④根據患者情況，及時逐漸減用或停止鎮痛鎮靜藥物，以防鎮靜過度，以便鎮痛鎮靜的及時撤離。加強用藥后的觀察防止并發癥及戒斷癥狀的發生。加強每日喚醒期間的監護，防止意外事件的發生。健康教育

1.向患者及家屬講解鎮痛鎮靜的重要性，消除思想顧慮。2.告知家屬鎮靜后，患者所處的狀態，請家屬積極配合治療。

第二章 內科疾病護理常規

第一節 內科一般護理常規

1．患者進入病房，由負責護士送至床邊，按入院接待程序進行入院宣教，同時報告醫生。2．入院時測T、P、R、BP、身高，稱體重，以后每周測體重及血壓1次，因病情不允許測體重、身高時，在體溫單的相應欄內注明。

3．入院后測體溫、脈搏、呼吸每日3次，連測3日無異常者，改為每日1次，超過37.5℃，每日測3次；超過38.5℃，每日測4次；超過39.0℃，每日測6次，并按高熱護理常規，正常3天后改為每日1次。

4．危重患者臥床休息，病情輕者可適當活動，根據病情需要采取相應臥位。5．遵醫囑

給予飲食指導。6．嚴密觀察患者生命體征及神志、瞳孔、心率、心律等，根據病情觀察相應分泌物、排泄物。每日記錄大小便并觀察其性質，3天未解大便者給予相應處理。

7．指導患者正確服藥，觀察藥物療效及副作用。若服中藥，按中醫科一般護理常規。8．根據病情協助患者做好各項生活護理和基礎護理。壓瘡和跌倒高?；颊咦龊孟鄳u估。9．留置管道的患者，做好管道護理。

10．及時準確執行醫囑，確保各項診療計劃有序實施，行特殊檢查的患者按相應護理常規執行。

11．做好各種搶救物品、藥品及器材的準備，及時配合搶救。

12．了解患者心理需求，給予心理支持，做好耐心細致的解釋工作，向患者進行有效的健康宣教、出院指導和隨訪調查。

第二節 呼吸系統一、呼吸系統疾病一般護理常規 1．按內科疾病一般護理常規。

2．保持室內空氣清新、潔凈，定時通風，維持室溫18～20℃，濕度50～60%，避免煙霧及灰塵的刺激，吸煙者勸其戒煙。定期空氣消毒并監測消毒效果。

3．根據病情給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，避免油膩、辛辣刺激性食物。高熱、危重患者給予流質或半流飲食。

4．高熱及危重患者絕對臥床休息，呼吸困難者取半坐臥位，恢復期患者適當活動。

5．密切觀察病情變化，做好對癥護理：①監測T、P、R、BP、神志等的變化。高熱患者按高熱護理常規。②觀察患者咳嗽的性質、節律，痰液的顏色、性質、量、氣味。鼓勵患者多飲水，定時翻身、拍背，指導患者進行有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。③呼吸困難者予吸氧，根據病情調節氧流量，按醫囑給予霧化吸入治療，必要時呼吸機輔助呼吸。④昏迷患者、咯血患者、咳嗽反射減弱、咳痰無力者備吸引器于床旁，必要時吸痰，有窒息先兆者，備氣管插管或氣管切開包于床旁，必要時行氣管切開術。

6．遵醫囑使用藥物并觀察藥物療效及副作用。呼吸衰竭患者慎用鎮靜劑，禁用嗎啡、巴比妥等抑制呼吸的藥物。

7．做好患者的心理護理，避免焦慮、緊張，使患者能很好的配合治療。8．指導患者及時準確留取各種標本并送檢。9．做好特殊檢查的準備、配合、護理。

10．準備好各種搶救物品、藥品及器材，及時配合搶救。

11．高熱、氣管插管、氣管切開、呼吸機輔助呼吸患者按相應護理常規。

二、肺炎護理常規 觀察要點

1．生命體征特別是體溫變化。

2．咳嗽的性質、節律；痰液的顏色、性質、量、氣味；有無呼吸困難。3．有無躁動不安、反應遲鈍、尿量減少、神志模糊、昏睡等休克癥狀。護理措施

一般護理：①按呼吸系統疾病一般護理常規。②休息與活動：保持室內空氣清新流通，溫濕度適宜，高熱或有中毒性休克者絕對臥床休息，恢復期適當活動，胸痛劇烈者取患側臥位。③飲食：給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食，多飲水（每日不少于3000ml）。2.病情觀察：①密切觀察生命體征，神志變化。②觀察咳嗽、咳痰情況，有無呼吸困難，胸痛等。③發現煩躁不安或反應遲鈍、脈搏細速、四肢厥冷等休克先兆及時通知醫生并處理。3．?？谱o理：①降溫護理：及時處理高熱，高熱時鼓勵患者多飲水，可采用溫水擦浴、酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降溫，以逐漸降溫為宜，防止虛脫?；颊叱龊箷r及時協助擦汗、更換衣物，避免受涼。②缺氧明顯者予吸氧，流量一般為3～4升/分。4．遵醫囑使用抗生素、止咳及祛痰藥物，觀察其療效與副作用。5．關心體貼患者，作好解釋安慰和心理支持工作。6．高熱、休克、昏迷患者，按相應護理常規。健康教育

1．避免受涼、過勞、酗酒等誘發因素，預防上呼吸道感染。

2．指導患者加強營養，選擇高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食，增強機體抵抗力。

三、慢性支氣管炎護理常規 觀察要點

1．咳嗽的性質、節律、時間，痰液的顏色、性質、量、氣味。2．有無喘息。3．生命體征。護理措施

1.一般護理：①按呼吸系統疾病一般護理常規。②休息與活動：保持室內空氣清新，溫濕度適宜，寒冷季節注意保暖，避免受涼?；颊咭孕菹橹鳎捎檬孢m臥位。③飲食：根據病情給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，鼓勵患者多飲水，避免刺激性食物，戒煙、酒。

2．病情觀察：觀察患者體溫、咳嗽、咳痰、喘息情況，有異常及時報告醫生處理。

3．?？谱o理：①鼓勵咳嗽、咳痰患者多飲水，定時翻身、拍背，指導患者進行有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。②喘息明顯者，遵醫囑予吸氧，必要時予霧化吸入治療。4.按醫囑合理使用消炎、止咳、祛痰、平喘藥物，觀察藥物療效及副作用。5.作好患者心理護理，鼓勵患者積極配合治療。健康教育

1．囑患者戒煙，避免煙霧、粉塵、刺激性氣體對呼吸道的影響，注意防寒保暖，預防呼吸道感染。

2．給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。

3．指導患者堅持呼吸鍛煉和全身運動鍛煉，增強機體抵抗力。4．按醫囑服藥。

四、慢性阻塞性肺疾病護理常規 觀察要點

1.生命體征，神志變化。

2.咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，包括咳嗽的性質、節律；痰液的顏色、性質、量、氣味

；呼吸困難及程度，嘴唇、皮膚及甲床色澤。3.SPO2，血氣分析結果。護理措施

1．一般護理：①按呼吸系統疾病一般護理常規。②休息與活動：室內保持合適的溫濕度，注意保暖，避免受涼。僅有通氣障礙而無代償不全時，鼓勵患者適當下床活動。伴有缺氧和CO2潴留的患者宜臥床休息，取半臥位。晚期患者宜取身體前傾位，使輔助呼吸機參與呼吸。③飲食：鼓勵患者多進食高蛋白、高熱量，高維生素食物；少吃產氣食品，避免辛辣刺激性食物；便秘者多飲水，多吃高纖維蔬菜、水果。2.病情觀察：觀察生命體征，神志變化；密切觀察咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，監測SPO2，動脈血氣分析和水、電解質、酸堿平衡情況。

3.?？谱o理：①氧療護理：予以持續低流量吸氧，氧流量1～2L/min，避免吸入高濃度氧而引起CO2潴留，必要時予以無創輔助通氣。②指導患者正確咳嗽、咳痰，痰多不易咳出時鼓勵患者多飲水，可協助胸部叩擊和體位引流，以及超聲霧化吸入，必要時吸痰，保持呼吸道通暢。

4.用藥護理：遵醫囑予以抗感染，止咳祛痰平喘，糾正內環境等治療，密切觀察藥物的作用、不良反應。5.做好心理護理，幫助患者克服焦燥心理和悲觀情緒，樹立戰勝疾病的信心。健康教育

1．疾病知識指導：使患者了解本病的相關知識，識別主要危險因素。勸導患者戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入；避免和呼吸道感染患者接觸，在呼吸道傳染病流行期間，盡量避免去人群密集的公共場所；指導患者及時增減衣物，避免受涼感冒。

2.飲食指導：選擇高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食。進食量不足時，應少量多餐，避免在餐前或進餐時過多飲水。餐后避免平臥，有利于消化。腹脹患者要進軟食，細嚼慢咽，避免進食產氣食物。

3.家庭氧療：指導患者了解氧療的目的、必要性及注意事項，注意用氧安全。4.特殊用藥指導：各種吸入制劑的正確使用方法和注意事項。

5.康復鍛煉：指導患者進行有效咳嗽、呼吸訓練（腹式呼吸/縮唇呼吸/呼吸操）；制定個體化的鍛煉計劃，進行步行、慢跑、太極拳、氣功等體育鍛煉。

6.預防復發：按醫囑正確使用止咳祛痰、支氣管舒張藥，定期門診復查，了解自己肺功能情況。如出現發熱、咳嗽咳痰、呼吸困難、神志改變等情況，應及時就診。出院隨訪

①隨訪方式：采取電話回訪。②隨訪人：主管醫生、專病護士或責任護士。③隨訪時間：出院后15天隨訪1次，不適隨診。④隨訪內容包括：患者一般情況（有無咳嗽咳痰、呼吸困難、睡眠、飲食、心理狀態），服藥情況，是否堅持家

庭氧療及康復鍛練，針對不足之處加強健康指導等。

五、慢性肺源性心臟病護理常規 觀察要點

1．生命體征、意識狀態、尿量。2．咳嗽、咳痰情況，有無窒息先兆。

3．呼吸困難的程度，嘴唇、皮膚及甲床色澤，有無呼吸衰竭、肺性腦病的發生。4．有無心悸、胸悶、腹脹、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭的表現。5.有無心律失常、休克、消化道出血等并發癥的發生。6.SPO2，血氣分析結果。護理措施

1．一般護理：①按呼吸和循環系統疾病一般護理常規。②休息與活動：心肺功能失代償期，囑患者絕對臥床休息，協助采取舒適的體位：如半坐位或坐位；代償期以量力而行，循序漸進為原則，鼓勵患者進行呼吸功能鍛煉和適量活動。③飲食：遵醫囑給予高蛋白、高熱量、高纖維素、易消化飲食，少吃產氣食品，少食多餐，水腫患者限制水、鈉攝入。④做好生活護理，水腫明顯者加強皮膚護理，預防發生壓瘡。

2．病情觀察：①觀察咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性質、量、氣味，觀察有無窒息先兆。②觀察呼吸困難的程度，嘴唇、皮膚及甲床色澤，監測SPO2、血氣分析結果，觀察有無呼吸衰竭的發生。③觀察有無心悸、胸悶、腹脹、尿量減少、下肢水腫等右心衰竭的表現。④觀察有無頭痛、煩躁不安、表情淡漠、精神錯亂、嗜睡或昏迷等肺性腦病的表現。⑤監測生命體征，觀察有無心律失常、休克、消化道出血等并發癥的發生，有異常報告醫生處理。3.?？谱o理：①氧療護理：予以持續低流量、低濃度給氧，氧流量1～2L/min，濃度＜30%，避免高濃度吸氧抑制呼吸，加重CO2潴留，導致肺性腦?。槐匾獣r予以無創輔助通氣。②指導患者正確咳嗽、咳痰，定時翻身、拍背，促進痰液排出，必要時吸痰，保持呼吸道通暢。③水腫患者限制輸液速度和每天液體的輸入量；遵醫囑記錄尿量或出入水量。④患者并發肺性腦病時，特別注意呼吸的變化，上護欄，必要時約束帶保護，防止墜床。

4.用藥護理：遵醫囑使用抗感染、止咳、祛痰、平喘、呼吸興奮劑、強心、利尿劑，擴血管藥等，觀察藥物療效及不良反應。有呼衰的患者慎用鎮靜劑。5.作好患者心理護理，鼓勵患者積極配合治療。

6．并發心衰或呼衰、呼吸機輔助呼吸時分別按其護理常規。健康教育

1．疾病知識指導：使患者了解本病的相關知識，識別主要危險因素。囑戒煙，預防感冒，避免呼吸道不良刺激；加強營養，增強體質，減少疾病發作。2．堅持家庭氧療與藥物治療。

3.指導患者進行有效咳嗽、呼吸訓練（腹式呼吸/縮唇呼吸/呼吸操）；制定個體化的

鍛煉計劃。4．積極治療原有呼吸系統疾病。

六、呼吸衰竭護理常規 觀察要點

1．生命體征、神志、尿量。

2．咳嗽、咳痰情況，有無窒息先兆。

3．呼吸困難的程度，有無發紺、肺性腦病的發生。4．有無心律失常、休克、消化道出血等并發癥。5．SPO2、動脈血氣分析。護理措施

1．一般護理：①按呼吸系統疾病一般護理常規。②休息與活動：囑患者臥床休息，鼓勵患者經常更換體位。③飲食：根據病情給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食，水腫患者適當限制水、鈉攝入，留置胃管患者按胃管護理要求，必要時靜脈營養治療。④加強基礎護理，預防并發癥：定時翻身、按摩，預防發生壓瘡，必要時上氣墊床；做好留置導尿患者的護理，預防泌尿系統感染；昏迷、高熱等患者做好口腔護理，預防口腔感染。⑤加強安全管理，防墜床，痰多粘稠、咳痰乏力者防痰堵窒息。

2．病情觀察：①嚴密觀察生命體征、神志、SPO2等變化，及時追查血氣分析結果。②嚴密觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難的情況，觀察有無窒息先兆、肺性腦病的發生。③嚴密觀察有無心律失常、休克、消化道出血等并發癥。

3.?？谱o理：①指導患者有效咳嗽、咳痰，鼓勵多飲水，痰液不易咳出者按醫囑每日行2～3次超聲霧化吸入，每次10～15分鐘；危重患者每2～3小時翻身拍背1次，幫助排痰；建立人工氣道患者，加強氣道濕化,按需吸痰，保持呼吸道通暢。②遵醫囑合理氧療，必要時遵醫囑配合氣管插管或氣管切開，建立人工氣道，呼吸機輔助呼吸。4．按醫囑使用各種藥物并觀察療效及副作用，慎用鎮靜劑。5．按醫囑正確留取各項標本如痰液、大小便標本并及時送檢。6．加強心理支持，必要時專人護理。

7．氣管插管或氣管切開、呼吸機輔助呼吸患者按相應護理常規。健康教育

1．囑戒煙，避免呼吸道不良刺激，預防上呼吸道感染；避免情緒激動、過勞等誘因；加強營養，增強體質。2．合理家庭氧療。

3.指導患者進行有效咳嗽、咳痰，呼吸訓練（腹式呼吸/縮唇呼吸/呼吸操）。4．積極治療原有呼吸系統疾病，按醫囑服藥，有不適盡早就醫。

七、肺血栓栓塞護理常規 觀察要點

1．生命體征及SPO2、神志變化。

2．癥狀體征的觀察：呼吸困難，胸痛，咳嗽，咯血，暈厥，紫紺等。3．觀察是否有下肢深靜脈血栓形成。4．特殊用藥的觀察：抗凝、溶栓藥等。

5.試驗室指標：動脈血氣及D2聚體、凝血功能。護理措施

一般護理：①按呼吸內科疾病一般護理常規。②休息與活動：急性期患者需絕對臥床休息，避免下肢過度屈曲

；在充分抗凝的前提下臥床時間為2～3周；恢復期，下肢須進行適當的活動或被動關節活動。③飲食：予以低脂、清淡、易消化營養豐富的食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，避免用力排便，防止腹壓變化導致栓子脫落導致再發栓塞。④做好生活護理及口腔、皮膚護理，注意保暖。

病情觀察及?？谱o理：①密切觀察患者生命體征、神志的變化；低血壓和休克時遵醫囑使用血管活性藥。②觀察患者有無呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、發紺, 昏厥等情況；呼吸困難者應立即給予氧氣吸入，抬高床頭30～45°，根據缺氧的嚴重程度選擇合適的給氧方式，指導患者深呼吸；適當使用鎮靜、止痛、鎮咳等相應的對癥治療。③觀察有無下肢深靜脈血栓形成的征象，有下肢深靜脈血栓形成者應抬高患肢，保持患肢腫脹處高于心臟水平面20～30cm，以利于靜脈血液回流，減輕患肢腫脹，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，以免造成再次肺栓塞。④密切監測動脈血氣、D2聚體及凝血功能等實驗室指標的變化。

用藥護理：按醫囑及時、正確給予抗凝、溶栓制劑及血管活性藥物，監測療效及不良反應。①使用溶栓抗凝藥物時應嚴格把握藥物劑量，定期監測凝血功能，觀察有無淺表及內臟出血的副作用，教會患者掌握預防出血的誘因和對出血的自我監測。②給藥前宜留置外周靜脈留置針，避免反復穿刺血管，靜脈穿刺部位壓迫止血需加大力量并延長壓迫時間。4．做好心理護理，消除患者的恐懼心理，幫助樹立戰勝疾病的信心。健康教育

疾病知識指導：應指導患者和家屬了解本病的基本病因、主要危險因素和危害，告知深靜脈血栓形成和PTE的臨床表現，及早發現、及早治療。

合理飲食：指導進食高蛋白、低鹽、低脂的清淡飲食，多吃新鮮蔬菜、水果、保持大便通暢，避免辛辣刺激的食物，戒煙、限酒。

防止血液瘀滯：①避免長時間保持坐位，特別是架腿而坐；避免長時間站立不活動及穿束膝長筒襪等。②鼓勵臥床患者進行床上肢體活動，不能自主活動的患者需進行被動關節活動，病情允許時需協助早期下地活動和走路。③穿加壓彈力抗栓襪，以促進下肢靜脈血液回流。降低血液凝固度：①適當增加液體攝入，防止血液濃縮。②有高血脂癥、糖尿病等導致高血液凝固性病史的患者應積極治療原發病。③血栓形成高?；颊咦襻t囑使用抗凝制劑。5.遵醫囑服藥，定期復查。

八、支氣管哮喘護理常規 觀察要點

1．生命體征、神志變化。2．哮喘先兆癥狀。

3．哮喘發作時有無喘息、咳嗽、呼吸困難

、紫紺等癥狀。

4．抗生素、支氣管擴張藥物、糖皮質激素作用與副作用。5.SPO2、血氣分析結果。護理措施

1．一般護理：①按呼吸內科疾病一般護理常規。②休息與活動：病房清潔、溫濕度適宜，避免已知過敏原，避免花草、皮毛，羽絨等易致敏物質。根據病情提供舒適體位，哮喘發作時囑患者臥床休息，呼吸困難明顯者取半臥位，哮喘持續狀態時要求絕對臥床休息。③飲食：應提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食，避免進食硬、冷、油煎食物。與哮喘發作有關的食物，如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等，應避免食用。戒煙戒酒，鼓勵患者多飲水。④做好口腔與皮膚護理，保持清潔和舒適。

2．病情觀察及對癥護理：①低氧血癥患者遵醫囑給予吸氧，吸入的氧氣應盡量溫暖濕潤以避免氣道痙攣，必要時予以無創輔助通氣。②密切觀察哮喘發作先兆：如患者出現喉部發癢、胸部發緊、干咳、呼吸不暢、精神緊張等，應警惕哮喘發作。③哮喘發作時觀察生命體征、神志變化及咳嗽、呼吸困難的情況；監測SPO2、動脈血氣分析，注意有無低氧血癥及水、電解質、酸堿平衡紊亂，預防疾病的進一步惡化。

3．用藥護理：遵醫囑正確使用抗生素、支氣管擴張藥物、糖皮質激素，指導患者正確使用各種平喘氣霧劑，并觀察藥物作用與副作用。

4．哮喘發作時陪伴患者，給予心理疏導和安慰。健康教育

1．幫助患者及家人了解哮喘的概念、誘因、預防、治療的知識。

2．避免各種誘發因素：指導患者戒煙，避免過敏原的接觸，減少接觸刺激性氣體及預防呼吸道感染，加強體育鍛煉及耐寒鍛煉，增強體質。3．保持有規律的生活與樂觀的情緒。

4．指導患者選擇高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食。

5.按醫囑服藥，隨身攜帶平喘氣霧劑，掌握各種氣霧劑的使用方法及注意事項。

6.指導患者學習自我監測病情，學會利用峰流速儀來監測最大呼氣峰流速，做好哮喘日記；學會識別哮喘發作的先兆表現和病情加重的征象，學會哮喘發作時進行簡單緊急自我處理方法。

九、結核性胸膜炎護理常規 觀察要點

1．呼吸困難、胸痛情況。2．生命體征和機體營養狀況。3．胸腔閉式引流情況。4．藥物的療效及副作用。護理措施

1.一般護理：①按呼吸系統疾病一般護理常規。②休息與活動：高熱、大量胸腔積液患者應臥床休息，取半臥位或患側臥位。病情允許的情況下，鼓勵患者下床活動，增加肺活量。③飲食：遵醫囑給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食，加強營養支持，增強機體抵抗力。

2．病情觀察及護理：①觀察

胸痛情況，胸痛劇烈者，可寬膠布固定胸壁或按醫囑使用止痛藥。②呼吸困難者予吸氧以改善缺氧狀態，監測SPO2或動脈血氣分析的改變。③觀察生命體征變化，注意患者營養狀況及有無低熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重下降等全身癥狀。④胸腔閉式引流情況。

3.用藥護理：①指導患者遵醫囑正確用藥，并強調抗癆治療早期、聯合、適量、規律、全程化學治療的重要性。②觀察抗癆藥物的療效。③觀察藥物的不良反應和副作用,交待患者如出現胃腸不適、關節疼痛、眩暈、耳鳴、鞏膜黃染、肝區疼痛等要及時告知醫生，患者不能自行停藥，并進行相應處理。

4．加強心理支持，幫助患者克服焦慮情緒，鼓勵患者配合治療。5．胸腔穿刺抽液、留置胸腔閉式引流者按相應護理常規。6．咯血、高熱者按相應護理常規。健康教育

1．向患者和家屬講解病情和治療方法、藥物劑量、用法與副作用。強調足療程服藥與定期復查的必要性。

2．合理安排作息，逐漸增加活動量，避免過度勞累，預防呼吸道感染。

3．講解支持治療的重要性，給予高蛋白、高熱量、多維生素易消化飲食，增強機體抵抗力。

十、原發性支氣管肺癌護理常規 觀察要點

1．生命體征。

2．咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等情況。3．心理狀態。

4．放療、化療后機體反應。護理措施

1．一般護理：①按呼吸系統疾病一般護理常規。②休息與活動：保持病房空氣清新，注意保暖，防止感冒。呼吸困難者取半坐臥位，胸痛明顯者取患側臥位，晚期患者臥床休息。③飲食：給予高蛋白質、高熱量、高維生素、易消化飲食，避免產氣食物，經常變換食譜，注意搭配好食物的色、香、味，增加患者的食欲，必要時予鼻飼流質或靜脈補充營養。

2.病情觀察：①觀察有無發熱、咳嗽咳痰、咯血、胸悶、氣短等情況。②有無胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合癥等癥狀。③有無頭痛、嘔吐、骨痛、肝區疼痛等癌轉移引起的癥狀。3.?？谱o理：①指導患者有效咳嗽，保持呼吸道通暢，必要時吸痰。②呼吸困難者給予吸氧。③晚期患者疼痛劇烈時，使用止痛藥物。

4．用藥護理：遵醫囑正確使用化療藥物、止痛藥物和其他輔助治療藥物并觀察藥物的不良反應：①根據化療方案選擇靜療方案和工具，輸注化療藥物時，及時巡視，防止藥物外滲，密切觀察藥物毒副反應。②疼痛明顯影響日常生活的患者，根據疼痛的性質和程度遵醫囑按階梯使用止痛藥物，觀察用藥效果，預防藥物不良反應。5．作好心理護理，鼓勵患者正確對待疾病和樹立戰

勝疾病的信心，隨時了解其思想動態，預防發生意外。6．并發咯血、給予放療或化療時，按相應護理常規。健康教育

1．改善工作和生活環境；戒煙，避免被動吸煙；注意保暖，防止呼吸道感染。2．鼓勵患者進食高蛋白質、高熱量、高維生素、高纖維、易消化飲食；合理安排休息和活動；保持良好精神狀態，以提高肌體免疫力和抗病能力。3．督促患者堅持放療和/或化療。

十一、肺膿腫護理常規 觀察要點

1．生命體征。

2．痰液的顏色、氣味、量和分層。3．有無畏寒、高熱、胸痛等癥狀。護理措施

1．一般護理：①按呼吸系統疾病一般護理常規。②休息與活動：保持室內空氣清新、流通，同時注意保暖。急性期囑患者臥床休息，鼓勵患者經常更換體位，以利痰液排出。感染控制、癥狀緩解后適當下床活動。③飲食：給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化食物，多飲水。④做好口腔護理：在患者晨起、飯后、體位引流后、臨睡前協助患者漱口，用生理鹽水或朵貝氏液漱口，清除口臭，預防并發癥。

2．病情觀察及護理：①觀察記錄痰量、痰液的分層及顏色。②觀察有無發熱、胸痛、呼吸困難等全身癥狀及畏寒、高熱等膿毒血癥的表現，有異常及時報告醫生并處理。③指導患者進行有效咳嗽，保持排痰通暢。遵醫囑使用化痰、支氣管擴張藥物，根據病變的部位指導患者采用不同的體位引流，每日2～4次，每次15～20分鐘，年老體弱者慎用體位引流。④大咯血時嚴密觀察病情變化，記錄咯血量，囑患者取患側臥位，頭偏向一側，防止窒息，及時報告醫生并配合搶救。3.用藥護理：遵醫囑給予抗生素、祛痰藥、支氣管舒張藥，或給予霧化吸入，以利痰液稀釋、排出。

4．行支纖鏡下沖洗抽吸膿液并滴藥時按纖維支氣管鏡檢查護理常規。5．需要胸腔穿刺抽膿時，備好閉式引流裝置，并按相應護理常規。健康教育

交代患者保持良好的口腔衛生習慣；徹底治療口腔、上呼吸道慢性感染病灶；積極治療皮膚化膿性病灶，不擠壓癰、癤，防止血源性肺膿腫的發生。

避免受涼、過勞、酗酒、酗煙等誘因；鍛煉身體，增強機體抗病能力。

加強營養：選擇高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食，避免刺激性食物。4．指導有效咳嗽咳痰、體位引流的方法，保持呼吸道通暢，促進病變的愈合。5．抗菌療程長，應遵從治療計劃，預防復發。

十二、支氣管擴張護理常規 觀察要點

1．痰液的性質與量。

2．有無咯血及咯血的量,有無窒息先兆。3．生命體征。護理措施

1.一般護理：①按呼吸系統疾病一般護理常

規。②休息與活動：大咯血患者絕對臥床休息，及時消除室內異味。③飲食：根據病情給予高蛋白、高熱量、多維生素易消化飲食或半流飲食。鼓勵患者多飲水，每天1500ml以上。保持口腔清潔，促進飲食。避免刺激性、粗糙食物。④保持床單位的整潔，隨時更換臥具，如系混合厭氧菌感染，痰杯內放一定量1:200的84消毒劑并加蓋，隨時傾倒痰液，注意口腔衛生。

2．病情觀察及護理：①咳嗽性質，咳痰的顏色、性質、量，氣味和與體位的關系，按醫囑留痰送檢。②觀察患者是否有發紺、氣促等缺氧表現，遵醫囑予以氧療。③注意觀察咯血先兆癥狀，如有胸悶、心慌、頭暈、口有腥味等癥狀時，應通知醫師及時處理。④觀察有無發熱、消瘦、貧血等全身癥狀，有無肺炎、肺膿腫、膿胸等并發癥。⑤指導患者有效咳嗽，保持呼吸道通暢，指導患者進行體位引流：使病變部位處于高位，引流支氣管的開口向下，間歇做深呼吸后用力咳嗽，同時輕拍相應部位。每次15～20分鐘，每日2～4次。年老體弱者慎用體位引流。3.用藥護理：遵醫囑使用抗生素、祛痰劑和支氣管舒張劑，指導患者掌握藥物的療效、劑量、用法和副作用。必要時通知醫生。經纖維支氣管鏡吸痰、注藥者，按纖維支氣管鏡檢查護理常規。

4．心理護理：關心體貼患者，咯血時保持鎮定，消除患者恐懼感。患者大咯血時，護理人員要鎮靜、予精神安慰，及時通知醫師，并按大咯血護理常規進行護理。健康教育

注意口腔衛生，及時治療上呼吸道慢性病灶；囑患者戒煙，避免受涼，預防 呼吸道感染。2．生活起居有規律，避免情緒激動，鍛煉身體，增強體質。

3．選擇高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食，避免刺激性食物。4．掌握有效咳嗽、胸部叩擊及體位引流的排痰方法。

十三、咯血護理常規 觀察要點

1．咯血的顏色、性狀和量的變化。2．有無窒息的先兆癥狀。

3．生命體征、神志、尿量、皮膚及甲床色澤。4．藥物作用和副作用。護理措施

1.一般護理：①按呼吸系統疾病一般護理常規。②休息與活動：咯血量少者適當休息。大量咯血時囑患者絕對臥床休息，去枕平臥，頭偏一側，防止窒息。躁動不安者加床欄，必要時專人護理。③飲食：根據病情給予飲食指導。大咯血時暫禁食，咯血停止后，按醫囑給予溫、涼流質或半流質，避免進食刺激性和粗糙食物。多飲水，多食富含纖維素食物，以保持大便通暢，避免排便時腹壓增加而引起再度咯血。④及時清除口、鼻腔血跡，更換被血液污染的床單、被套，做好口腔護理。2．病情觀察及護理：①密

切觀察患者咯血的量、顏色、性質及出血的速度，準確記錄咯血量，保持呼吸道通暢。②觀察生命體征及意識狀態的變化，注意有無再咯血征象以及咯血窒息先兆癥狀（如出現胸悶、氣促、面色灰暗、喉部有痰鳴音、噴射性大咯血突然中止等），立即報告醫生處理并配合搶救。③對大咯血及意識不清的患者，應在病床旁備好吸引器、氧氣、氣管插管、氣管切開包等搶救用物，一旦患者出現窒息征象，應立即取頭低腳高45°俯臥位，面部側向一邊，輕拍背部，迅速排出在氣道和口咽部的血塊，或直接刺激咽部以咳出血塊。必要時用吸痰管進行機械吸引，并給予高濃度吸氧。做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作，以解除呼吸道阻塞。④遵醫囑合血，建立靜脈通路，及時補充血容量。

3.用藥護理：按醫囑使用止血、止咳、鎮靜藥物，密切觀察藥物療效與副作用。①垂體后葉素：靜滴時速度勿過快，觀察有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應，冠心病、高血壓患者及孕婦忌用。②對年老體弱、肺功能不全的咯血患者慎用鎮靜劑和鎮咳藥，以防抑制呼吸和咳嗽反射，而發生窒息。

4．耐心安慰患者，消除恐懼心理，穩定情緒，囑患者有血應咳出，切勿憋氣。健康教育

1．交代患者注意口腔清潔。

2．注意保暖，預防上呼吸道感染，鍛煉身體，增強機體抗病能力。

3．指導患者合理飲食，加強營養，忌食刺激性較強食物，大咯血時禁食。注意 保持大便通暢。

4．積極治療原發疾病，按醫囑服藥。

十四、纖維支氣管鏡檢查護理常規 檢查前

1．禁忌癥：肺功能嚴重損害，重度低氧血癥，不能耐受檢查者；哮喘發作或大咯血者；嚴重心功能不全、高血壓病、心律失常者或有主動脈瘤破裂危險者；嚴重肝腎功能不全，全身狀態極度衰竭者；出凝血機制嚴重障礙者禁忌檢查。

2．患者準備：向患者解釋目的、過程、配合要求，消除患者緊張心理；術前禁食、禁飲4小時，以防誤吸；患者有活動性義齒應事先取出。

3．術前用藥：術前30分鐘肌注阿托品及魯米那,以減少支氣管分泌物，緩解患者緊張情緒。4．物品準備：作好藥品準備，備好氧氣、吸引器和搶救設備。檢查中

1．注意觀察患者神志，有無呼吸困難、躁動、紫紺等情況，觀察心電監護儀顯示的心率、心律、SPO2變化，有意外情況立即報告醫生停止操作，并及時配合搶救。2．配合醫生作好吸引、灌洗、活檢、治療等相關操作。檢查后

1．病情觀察：①觀察生命體征。②觀察有無鼻腔/咽喉疼痛、聲嘶、胸痛、呼吸困難等，呼吸困難者予吸氧，告知患者以上不適休

息后可逐漸緩解。③觀察有無痰中帶血或咯血，術后痰中帶血或少量咯血，不必擔心。出血量多時及時通知醫生，發生大咯血時及時搶救。

2.減少咽喉部刺激，術后數小時內避免吸煙、談話和咳嗽，使聲帶得以休息，以免聲音嘶啞和咽喉部疼痛。3.避免誤吸：囑患者禁食禁飲2小時，以免誤吸，2小時后酌情給溫涼流食、半流食或軟食。進食前試驗小口喝水，無嗆咳再進食。

第三節 循環系統一、循環系統疾病一般護理常規 觀察要點

1．生命體征的變化。

2.胸悶、胸痛、氣促、心悸情況。3．體重﹑尿量及尿比重情況。4．藥物的作用與副作用。護理措施

1．一般護理：①活動：根據病情安排運動情況，建議每周至少5天、每天進行30分鐘以上中等強度的有氧運動（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各種球類運動等）。②飲食：低鹽（每天5g以內）、富含蔬菜(300～400g/d)、水果(200～400g/d)和魚類，富含纖維谷物(250～400g/d)，避免攝入反式脂肪酸和飽和脂肪酸(膽固醇攝入＜300mg/d,食用油＜25g/d)，保證食物中鉀、鎂、鈣的攝入，戒煙限酒。保持大便通暢。2．病情觀察：①密切觀察患者生命體征的變化，發現脈搏短絀時，1人數脈搏，1人聽心率。測脈搏、心率時，至少計時1分鐘。②呼吸困難者給予氧氣吸入，肺水腫患者可用30～50%酒精濕化。③定期監測患者的血糖、血脂，如有異常，應及時治療。④做好急救藥品、物品及設施的準備，隨時配合搶救。

3．用藥護理：密切觀察藥物的療效及副作用。①應用洋地黃制劑者，每次用藥前測脈搏、心率與心律，觀察療效和毒性反應（如厭食、食欲不振、惡心、嘔吐、黃視或綠視、脈率減慢小于60次/分，室早二聯律等）。發現中毒表現，立即停藥，并報告醫生。②應用抗凝藥物者，如肝素或低分子肝素、阿司匹林、華法林等，用藥期間均應密切觀察患者的出血情況（黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等）。③應用血管擴張劑時，應嚴格控制輸液的速度，改變體位時動作宜緩慢。④應用利尿劑時，密切觀察電解質、尿量、體重變化。4．心理護理：情緒應激與心血管事件密切相關。應保持良好的心態、充足的睡眠，避免抑郁、焦慮、生氣等負性情緒。健康教育

1．疾病知識指導：告知患者及家屬病因、誘發因素、發病機制、臨床表現以及轉歸等。2． 合理飲食：低鹽（每天5g以內）、富含蔬菜(300～400g/d)、水果(200～400g/d)和魚類，富含纖維谷物(250～400g/d)，避免攝入反式脂肪酸和飽和脂肪酸(膽固醇攝入＜300mg/d,食用油＜25g/d)，保證食物中鉀、鎂、鈣的攝入，戒煙限酒。保持大便

通暢。

3．日常生活指導：保持生活規律，注意勞逸結合。建議每周至少5天、每天進行30分鐘以上中等強度的有氧運動（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各種球類運動等）。

4．特殊用藥指導：告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、服藥時間、作用以及副作用等，交代患者不要隨意增減或撤換藥物，按醫囑服藥

5．預防復發：囑患者定期門診隨訪，出現不適情況及時來院就診。

二、心力衰竭護理常規 觀察要點

1．生命體征、體重﹑尿量及尿比重的變化。2．呼吸困難、脈搏細速、四肢冰冷等情況。3．頸靜脈怒張、水腫等右心衰竭征象。4．藥物的作用與副作用。護理措施

1．一般護理：①按循環系統疾病一般護理常規。②體位：根據病情協助患者取適當的體位，有嚴重呼吸困難、端坐呼吸時，采取半坐臥位或坐位。③活動與休息：根據患者心功能分級及基本狀況決定活動量。Ⅰ級：不限制一般的體力活動，積極參加體育鍛煉，但要避免劇烈運動和重體力勞動。Ⅱ級：適當限制體力活動，輕體力工作和家務勞動不受影響。Ⅲ級：嚴格限制一般的體力活動，日常生活可以自理或在他人協助下自理。Ⅳ級：絕對臥床休息，生活由他人照顧。④飲食：限制鹽的攝入，一般每天可攝取2～3g鈉；限制水分的攝入，嚴重心衰患者，24小時的飲水量一般不超過600～800ml。進食易消化食物，少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸、產氣食物，忌飽餐，多食水果與蔬菜，保持大便通暢。

2．病情觀察：①密切觀察患者生命體征的變化：觀察有無氣促、粉紅色泡沫痰。②評估呼吸困難的程度，監測血氣分析結果和SPO2。③觀察患者水腫情況，每天測量體重，準確記錄出入水量。④保持大小便通暢，3日內未解大便或腹瀉者，通知醫生給予處理。

3．用藥護理：心力衰竭治療過程中，個體對藥物反應差異較大，需嚴密觀察藥物療效及副作用，注意控制輸液速度。①洋地黃類藥物給藥前，應測量患者的脈搏，注意節律和頻率，如果心率太快或低于60次/min，或者節律變得不規則，應暫停給藥并及時通知醫生，用藥過程中應注意觀察是否有心律失常、惡心、嘔吐、視力模糊、黃視等洋地黃中毒表現。②長期使用利尿劑的患者易出現電解質紊亂，應隨時注意觀察。③使用血管擴張劑時，應嚴格控制輸液的速度，改變體位時動作宜緩慢。

4．做好心理護理，幫助患者克服急燥心理和悲觀情緒，讓他們知道心理因素對疾病的影響。5.預防并發癥：①臥床患者做好預防壓瘡及墜積性肺炎的護理。給予氣墊床，保持床單位清潔干燥，定時翻身拍背，注意保暖

，防止燙傷。②心衰患者在臥床期間，要進行肢體的被動運動，預防血栓形成。輸液時避免在腫脹的肢體穿刺以免加重肢體的水腫。健康教育

1．疾病知識指導：應指導患者和家屬積極治療原發病，注意避免心衰的誘發因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、過度勞累、情緒激動、鈉鹽攝入過多、飽餐及便秘等。育齡婦女應避孕。2．合理飲食：宜低脂清淡飲食，忌飽餐和刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果；保持大便通暢；戒煙、限酒。

3．日常生活指導：保持生活規律，注意勞逸結合。從事輕體力工作，避免重體力勞動以免誘發心衰。建議患者可進行散步、打太極拳等運動。

4．特殊用藥指導：交代患者不要隨意增減或撤換藥物，服用洋地黃者要詳細交待患者及家屬識別不良反應，掌握自測脈搏的方法。

5．預防復發：囑患者定期門診隨訪，出現胸悶、氣促、夜間陣發性呼吸困難等情況及時來院就診。

三、急性心肌梗死護理常規 觀察要點

1．疼痛部位、性質、程度、持續時間。2．生命體征及心電示波變化。

3．特殊用藥的觀察：溶栓、抗凝藥等。4．有無潛在并發癥：心力衰竭、心源性休克、心律失常。護理措施

1．一般護理：①按循環系統疾病一般護理常規。②活動與休息：無并發癥的急性心肌梗死患者可實行2周康復程序，第1～2天絕對臥床休息，可進行被動和主動的體位變化；第3～5天可被動和主動的采取床上坐位；第6～7天可床邊坐和站立，循序漸進增加活動量。③飲食：急性心肌梗死發作時禁食，2天內宜進流質飲食，之后改為軟食，以低熱量、低脂肪、低鈉、少產氣的食物為宜，少量多餐。應適量進食水果與蔬菜，常規給予緩瀉劑，保持大便通暢。2．病情觀察：①密切觀察患者生命體征的變化。②如果患者有疼痛，應遵醫囑及時給予止痛藥物；保持病室環境安靜，避免不良刺激；持續吸氧；解除疼痛最根本的方法是溶栓療法和急診PTCA。③持續監測心電示波情況，出現心律異常及時報告醫生并隨時做好急救準備。④嚴密觀察患者是否出現心力衰竭、心律失常，心源性休克等并發癥。

3．用藥護理：①溶栓藥物：其共同副作用為造成組織或器官出血，使用前應詳細詢問患者有無出血病史及近期有無出血傾向或潛在的出血危險。不同溶栓藥物對滴注時間有不同要求，要嚴格遵醫囑執行。用藥后應注意觀察溶栓效果及出血情況，如黑便、牙齦出血、皮膚青紫瘀斑等。②抗凝藥物，有肝素或低分子肝素、阿司匹林、華法林等，用藥期間均應密切觀察患者的出血情況。

4．心理護理：急性心肌梗塞患者因病

情危急，疼痛劇烈，伴有瀕死感，常存在恐懼心理，家屬也十分緊張。護士在配合醫生搶救的同時，應做好安慰工作，避免一切不良刺激加重患者的心理負擔。不在患者面前討論病情，積極開導，幫助其樹立戰勝疾病的信心。健康教育

1．疾病知識指導：應指導患者和家屬了解發病的原因及其危險因素，發病的臨床表現，急救措施等。2．合理飲食：宜低鹽低脂低膽固醇的清淡飲食，忌飽餐和刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果；保持大便通暢；戒煙、酒、茶、咖啡。3．日常生活指導：鼓勵患者適度而規律運動，如走路、上下樓梯、打太極拳，避免過度勞累；肥胖者應控制體重；避免觀看刺激、暴力性強的電影、電視、球賽；洗澡水溫不要過低或過高，時間不宜過長；酷冷、炎熱的天氣避免外出旅行；調整生活、工作節奏，減少身心所承受的壓力。適度地過性生活。4．特殊用藥指導：交代患者不要隨意增減或撤換藥物?；颊邞S身攜帶硝酸甘油片以備急用，硝酸甘油應避光保存，3～6個月更換1次，防止失效。

5．預防復發：囑患者定期門診隨訪，若心絞痛發作頻繁，時間延長，程度加重，含硝酸甘油無效者，可能是心肌梗死的先兆，應指導患者及家屬做好家庭救護，并向急救中心救援。

四、心源性休克護理常規 觀察要點

1．生命體征的變化。

2．尿量及尿比重、皮膚顏色、溫度、SPO2等情況。3．藥物的作用與副作用。護理措施 1．一般護理：①按循環系統疾病一般護理常規。②體位：予中凹臥位頭足分別抬高30～40°，定時按摩與活動肢體，以促進血液回流，注意保暖，（禁用熱水袋）避免受涼。③飲食：發作時禁食，2天內宜進流質飲食，之后改為軟食，以低熱量、低脂肪、低鈉、少產氣的食物為宜，少量多餐。④保持呼吸道通暢，吸氧4～6升/分，必要時機械輔助呼吸。2．病情觀察：①密切觀察患者生命體征、皮膚溫度等，準確記錄尿量和尿比重。②根據患者血壓、心率、心律，遵醫囑靜脈滴注血管活性藥物（阿拉明、多巴胺等）。3．用藥護理：使用血管活性藥物應根據血壓、心率、心律調整藥物的濃度和速度，加強巡視，防止靜滴藥物外滲，引起周圍血管損傷。

4．心理護理：患者因病情危急，常存在恐懼心理，家屬也十分緊張。護士在配合醫生搶救的同時，應做好安慰工作，避免一切不良刺激加重患者的心理負擔。健康教育

1．疾病知識指導：應指導患者和家屬了解發病的原因及臨床表現，告之急救措施等。告訴患者避免勞累、情緒激動等誘因，氣候多變期預防感冒。2．合理飲食：指導患

者避免攝入刺激性食物，如煙、酒、濃茶及咖啡等。3．用藥指導：交代患者按醫囑服藥。4.預防復發：定期測量血壓，定期復診。

五、心律失常護理常規 觀察要點

1．心律失常的類型。

2．心律失?？赡芤鸬陌Y狀如頭昏、心悸、胸痛、胸悶等。3．抗心律失常藥物的療效及副作用。4.有無心衰、栓塞等并發癥。護理措施

1．一般護理：①按循環系統疾病一般護理常規。②體位：協助患者取適當的體位，盡量避免左側臥位。發生嚴重心律失常時，患者可出現血壓下降、休克，協助患者去枕平臥，抬高頭部和下肢15～20°。出現心力衰竭時，采取半坐臥位或坐位。③活動與休息：嚴重心律失?；颊撸瑧獓谄渑P床休息。④飲食：針對患者原發病的不同給予不同的飲食。避免食用刺激性飲料，如咖啡、濃茶、可樂，限制飲酒。保證食物中鉀、鎂、鈣的攝入。

2．病情觀察：①密切觀察患者生命體征，尤其是心率、心律的變化，根據心律失常類型選擇合適的監護導聯，隨時記錄異常圖形。②觀察患者是否有心悸、胸悶、心絞痛等癥狀，如果出現以上情況，患者應臥床休息，減輕心臟負擔，幫助患者避免或消除緊張情緒，遵醫囑用物理方法或及時用藥來終止心律失常的發生。③觀察患者是否有頭暈、抽搐、和暈厥，如果出現，應及時采取措施。

3．用藥護理：抗心律失常藥物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用藥時，應掌握用藥劑量、時間和方法。許多藥物如利多卡因、胺碘酮、異丙腎上腺素等應在監護或密切觀察心電圖的情況下使用。

4．心理護理：大部分心律失?；颊甙橛衅髻|性心臟病或其他疾病，病情反復發作，患者和家屬有不同程度的心理壓力，易產生消極、焦慮等不良心理。護士應具有愛心和同情心，以積極、樂觀的心態幫助患者戰勝疾病，以良好的溝通技巧予以心理疏導，幫助患者克服不良情緒和心理。健康教育

1．疾病知識指導：向患者和家屬講解心律失常的常見病因、誘因及防治知識。積極治療基礎疾病，注意避免誘發因素。

2．合理飲食：宜低脂清淡飲食，忌飽餐和刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果，多食纖維素豐富的食物，保證食物中鉀、鎂、鈣的攝入。保持大便通暢。戒煙、限酒。

3．日常生活指導：保持生活規律，注意勞逸結合。心律失常的患者，如果不伴嚴重疾病，可以照常工作；伴有嚴重器質性疾病或發生嚴重心律失常的患者，應臥床休息，防止意外的發生。有暈厥史的患者避免從事駕駛、高空作業等有危險的工作；發生頭昏、黑蒙不適時應立即平臥，以免因暈厥發作而摔傷。

4．用藥指導：交代患者不要隨意增減或撤換藥物，教會患者及家屬觀察藥物療效及不良反應。5．預防復發：教會患者和家屬測量脈搏的方法，交待家屬應注意的事項和發生緊急情況時的處理措施。

六、心臟瓣膜病護理常規 觀察要點

1．生命體征的變化，尤其是心率、心律的變化。2．咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀。

3．有無心衰、心律失常、栓塞等并發癥。護理措施

1．一般護理：①按循環系統疾病一般護理常規。②活動與休息：有風濕活躍或有心衰時臥床休息，注意保暖、防寒、防濕，長期臥床者要定時協助翻身并進行下肢主動或被動性運動，避免過度勞累，同時限制探視，保證充足的睡眠，禁止有感冒、發熱及上呼吸道感染者探視。③飲食：以少量多餐為原則。限制脂肪攝入，少食臘制品和罐頭食品。多攝取高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，心衰合并水腫者限制鈉鹽和入水量。可進少量蔬菜、水果等粗纖維食物，保持大便通暢。2．病情觀察：①密切觀察患者生命體征，尤其是心率、心律的變化。②觀察患者是否有發熱，注意熱型，以協助診斷。如果有發熱，患者應臥床休息，做好皮膚護理，協助生活護理，體溫過高者給予物理降溫或遵醫囑予以藥物降溫。③觀察患者是否有風濕活動的表現，如皮膚環形紅斑、皮下結節、關節紅腫及疼痛不適等。④觀察患者有無呼吸困難、乏力、食欲減退、尿少等心力衰竭的征象。如果出現以上情況，則參照心力衰竭的護理。

3．用藥護理：心臟瓣膜病患者需長期服藥治療。因此，應告知患者堅持服藥的重要性及服藥注意事項。①服用阿司匹林時，應告知患者飯后服用，并注意是否有上腹疼痛、黑便等情況發生。②服用激素時應向患者講明服藥的目的，并要求按醫囑定時、定量服藥，不可隨意加量、減量或突然停藥。

4．心理護理：心臟瓣膜病大多為慢性疾病，其中風心病占絕大多數。病情反復發作，患者和家屬有不同程度的經濟負擔和心理壓力，易產生消極、焦慮、等不良心理。護士應關心患者，評估患者存在的心理問題，采取針對性措施，以積極、樂觀的心態幫助患者戰勝疾病。5.預防并發癥：①左房有巨大附壁血栓者應絕對臥床休息，以防血栓脫落造成其他部位栓塞。病情允許時應鼓勵并協助患者翻身、活動下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。②積極預防和控制感染，糾正心律失常，避免勞累和情緒激動，以免誘發心力衰竭。健康教育

1．疾病知識指導：向患者和家屬講解本病的病因及病程進展特點。有手術適應癥者勸患

者盡早擇期手術，以免失去最佳手術時期。2．合理飲食：應以少量多餐為原則。限制脂肪攝入，少食臘制品和罐頭食品。多攝取高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，心衰合并水腫者限制鈉鹽和入水量。可進少量蔬菜、水果等粗纖維食物，保持大便通暢。戒煙、限酒。

3．日常生活指導：注意防寒保暖，防止受涼受濕，改善潮濕、陰暗等不良環境，預防鏈球菌感染，以防風濕熱反復發作。鼓勵患者堅持適度的體育鍛煉，逐漸加大活動量，但應避免過度。育齡婦女應積極避孕。

4．用藥指導：教會患者及家屬觀察藥物療效及不良反應。如長期服用地高辛的患者，應嚴格按醫囑服藥，并注意休息藥物的副作用，要堅持自我監測，建立記錄表，記錄脈率、體重、尿量等。

5．預防復發：告知患者如出現明顯乏力、腹脹、納差、下肢水腫、胸痛、胸悶、心悸、發熱、呼吸困難等癥狀時應立即就醫。

七、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病護理常規(心絞痛)觀察要點

1．胸痛發作的部位、持續時間、性質、誘因。2．血壓、脈搏和心率的變化。

3．有無皮膚濕冷、發紺、脈搏細速、尿量減少等灌注不足的癥狀。4．藥物的作用及副作用。護理措施 1．一般護理：①按循環系統疾病一般護理常規。②活動與休息：發作時停止活動，臥床休息。緩解期可適當活動。③飲食：宜低脂飲食，多食蔬菜、水果及富含纖維素的食物，以保持大便通暢。忌飽餐和刺激性食物，以免誘發心絞痛。

2．病情觀察：①密切觀察胸痛的部位、性質、持續時間、嚴密觀察血壓、心率、心律、心電圖變化及有無面色改變、大汗、惡心、嘔吐等。②疼痛發作時，立即停止活動，含服硝酸甘油或救心丸，給予氧氣吸入，陪伴在床旁，安慰患者及家屬以消除其緊張心理。如疼痛不能緩解應積極配合醫生進行進一步處理，并監測生命體征變化。發作頻繁時應臥床休息，協助患者滿足生活需要。心絞痛嚴重時遵醫囑靜滴硝酸酯類藥物，注意滴速及血壓的變化；使用嗎啡或度冷丁，注意觀察呼吸和血壓。

3.用藥護理：①指導患者正確使用硝酸甘油類藥物，當胸痛發作時，立即置0.5mg硝酸甘油于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，讓藥物完全溶解。服藥后平臥，以防直立性低血壓。每隔5分鐘可重復含藥，直到疼痛緩解。硝酸甘油應存放在暗色瓶里，并置于干燥處，藥物保質期為3～6個月。②告知家屬和患者所用藥物常見副作用：如頭痛、臉部潮紅、低血壓、頭暈等。服用阿司匹林類藥物時，囑患者飯后服，減輕對胃黏膜的刺激。并注意出血情況。4．心理護理：因疼痛反

復發作，工作、生活、社交等受到影響，患者易產生焦慮或恐懼心理，這種不良心理又可誘發心絞痛，形成惡性循環。護理人員應注重對患者的心理護理，多與其溝通，適時做好健康宣教，使患者了解情緒與心絞痛的關系，掌握各種放松方法，調控自己的情緒，以利于疾病的康復。健康教育

1．疾病知識指導：應告知患者和家屬發病的原因及其誘因，指導患者避免各種誘因，如過度勞累、情緒激動、寒風刺激、飽餐、用力排便等。告知患者及家屬發作時應采取的方法。2．合理飲食：告訴患者選擇低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量、高纖維飲食的重要性，忌飽餐和刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢；戒煙、酒。

3．日常生活指導：合理安排活動，胸痛發作頻繁時，需臥床休息，盡量減少體力活動；穩定期可適當參加體力勞動和體能鍛煉，絕對不要搬抬過重的物品；洗澡水溫不要過低或過高，時間不宜過長，浴室門不要上鎖，以防發生意外。

4．特殊用藥指導：按醫囑服藥，能自我監測藥物的副作用。掌握自測脈搏的方法，患者應隨身攜帶硝酸甘油片等急救藥物，告知硝酸甘油的使用和保管方法。

5．預防復發：囑患者定期復查，積極治療高血壓、高血脂、糖尿病。若心絞痛發作加劇，含硝酸甘油無效，出現特殊不適，如心悸、氣喘、浮腫等異常應立即就診。

八、原發性高血壓護理常規 觀察要點

1．血壓的波動情況。

2．有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、意識改變情況。3．藥物的療效及不良反應。護理措施 1．一般護理：①按循環系統疾病一般護理常規。②休息與活動：提供舒適、安靜的睡眠環境，保持充足的睡眠，必要時使用鎮靜劑。頭痛或血壓高時最好臥床休息，入廁或外出檢查時安排人員陪伴。堅持體育活動可預防和控制高血壓。但要根據病情，確定運動的方式、強度、時間和頻率。③飲食：給予低鹽低膽固醇低熱量或中等熱量的均衡飲食，維持足夠的鉀、鈣的攝入，肥胖者限制熱量。避免食用刺激性食物，限制飲酒，保持大便通暢。

2．病情觀察：①密切觀察患者是否有頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀，囑患者頭痛時臥床休息，抬高床頭，改變體位時動作要慢，減少引起或加重頭痛的因素如情緒激動、精神緊張、環境嘈雜等；指導患者使用放松技術如心理訓練、音樂治療等；遵醫囑使用藥物治療。②觀察患者是否有視力模糊或意識改變，以防意外的發生。③定期監測血壓，發現血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運動障礙等高血壓危重癥的癥狀時，立即通知醫生。囑患者絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激；保持呼吸道通暢，吸氧；安定患者情緒，連接好心電、血壓、呼吸監護；迅速建立靜脈通道，配合醫生盡早準確給藥。

3．用藥護理：①遵醫囑予降壓藥物治療，測量用藥的血壓以判斷療效，并觀察藥物副作用。使用噻嗪類和袢利尿劑時應注意補鉀，防止低鉀血癥。②用β受體阻滯劑應注意其抑制心肌收縮力、心動過緩、房室傳導時間延長、支氣管痙攣、低血糖、血脂升高的副作用。③鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作用有頭痛、面紅、下肢浮腫、心動過速，而地爾硫卓可致負性肌力作用和心動過緩。④血管緊張素轉換酶抑制劑可有頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等副作用。4．心理護理：建立良好的護患關系。通過交談、陪伴等方式減輕患者的焦慮，讓患者選擇一些放松方式來緩解精神壓力。

5.預防并發癥：患者如出現一過性黑朦、頭暈、眼花、視物呈雙（復視）、惡心嘔吐、吞咽困難、走路不穩、突然跌倒或臉、臂、小腿或身體一側突然感到虛弱或麻痹；說話困難或難以理解別人的語意或單眼視力障礙等多是“小中風（臨床上稱短暫性腦缺血發作）”的表現，應予重視并積極處理，防止疾病進一步加重。健康教育

1．疾病知識指導：指導患者學會觀察血壓，教會家屬或患者正確使用血壓計測量血壓。正確判斷降壓效果，及時調整用藥。

2．合理飲食：告訴患者選擇低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量、高纖維飲食的重要性，忌飽餐和刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢；戒煙、酒。

3．日常生活指導：保持規律的生活方式和穩定的情緒；活動時間要相對固定，睡眠要充足；注意適度地保暖；肥胖者應控制體重。

4．特殊用藥指導：告訴患者或家屬有關降壓藥的名稱、劑量、用法、作用和副作用。教育患者按醫囑服藥，不可隨意增減或停止服藥。

5．預防復發：囑患者定時測血壓，并記錄，定期門診復查。

九、心肌疾病護理常規 觀察要點

1．有無潛在并發癥：心力衰竭、心律失常。2．藥物的效果及不良反應。護理措施

1．一般護理：①按循環系統疾病一般護理常規。②體位：以左心衰呼吸困難為主的患者，協助半坐臥位；以右心衰組織水腫為主的患者，應間歇性抬高下肢，側臥位、平臥位、半坐臥位交替進行。③飲食：給予低鈉、低脂、易消化食物，少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等刺激性食物，避免產氣食物。

2．病情觀察：①密切觀察患者生命體征的變化，特別要注意有無心律失常的發生；觀察患者是否有疲倦、乏力，是否

有便秘等情況；觀察患者有無呼吸困難；觀察患者水腫情況，每天測量體重；準確記錄出入水量。

3．用藥護理：心肌病患者，由于反復發作心衰，長期用藥，其療效會有一定的影響，必須采取綜合治理措施，由于使用的藥物品種較多，個體差異較大，應注意藥物的副作用及藥物之間的相互影響。

4．心理護理：心肌病尚無特殊治療方法，一旦確診，病情進展較快，反復發作心衰，患者出現情緒低落、煩躁、等心理。而心理因素可以使病情加重，對恢復不利，因此，護士應多與患者溝通，向患者宣教不良心理對疾病的影響，根據患者的性格特點采取不同的心理護理措施。

健康教育

1．疾病知識指導：交待家屬避免對患者的情緒刺激，告知不良情緒對本病的影響。

2．合理飲食：宜給予低鈉、低脂、易消化食物，避免刺激性食物，避免產氣食物?？蛇M少量蔬菜、水果等粗纖維食物，保持大便通暢。戒煙、限酒。

3．日常生活指導：注意防寒保暖，防止受涼受濕；與患者和家屬一起評估患者心功能情況，確定患者出院后的活動量。

4．用藥指導：堅持長期服藥治療，告訴患者及家屬藥物的副作用，讓患者掌握自測脈搏的方法。

5．預防復發：定期看門診，癥狀加重時立即就醫，防止病情惡化。

十、心包疾病護理常規 觀察要點

1．生命體征變化。

2．胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀。

3．有無面色蒼白、末梢紫紺、脈搏快、呼吸加快等心包填塞征。護理措施

1．一般護理：①按循環系統疾病一般護理常規。②體位：根據病情幫助患者采取半臥位或前傾坐位。③飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，有水腫時給低鹽飲食。2．病情觀察：①觀察患者生命體征的變化。②患者如果有疼痛，應遵醫囑及時給予止痛藥物；積極治療原發病。③患者如果出現呼吸困難，應協助患者采取半臥位或前傾坐位；吸氧；控制輸液速度；做好心包穿刺或切開引流術準備。

3．用藥護理：根據病因使用不同的藥物治療。如結核性心包炎主要給予抗結核藥物治療；感染性心包炎主要使用抗生素等。以上治療需遵醫囑準確及時給藥，觀察療效及副作用。4．心理護理：心包疾病可因病因診斷不明、病情重、病程長、治療費用高而產生焦慮、消極心理。因此，護士應多與患者溝通，及早發現問題，根據患者的性格特點采取不同的心理護理措施。健康教育

1．疾病知識指導：告訴患者及家屬病因以及正確治療的重要性。2．合理飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食。3．日常生活指導：鼓勵病情穩定者參加力所能及

的運動機社交活動，癥狀明顯者應注意臥床休息。避免受涼，防止呼吸道感染。

4．用藥指導：堅持足夠療程的藥物治療，勿擅自停藥。5．預防復發：定期看門診，出現異常情況立即就醫。

十一、冠狀動脈PTCA+支架植入術護理常規 觀察要點

1．生命體征、尿量及尿比重的變化。

2．術后穿刺部位有無皮下血腫、傷口敷料有無滲血、末梢血運及皮溫情況。

3．有無冠狀動脈急性閉塞、心絞痛、心律失常、出血及冠狀動脈穿孔、破裂的發生。護理措施 術前護理

腸道準備：禁食6小時禁飲4小時，急診手術可隨時進行。皮膚準備：常規手術備皮。

心理準備：予以心理安慰，介紹手術的方法、目的及術中配合要點。其他準備：建立靜脈通路，做碘過敏試驗；練習床上排便。術后護理 1．一般護理：①體位：絕對臥床休息，手術側肢體制動12小時②飲食：進食半流質或軟食，易低鹽低膽固醇、富含纖維素的飲食，避免辛辣、產氣多的食物。2．病情觀察：①持續心電監測，密切觀察患者的生命體征。②注意傷口滲血及末梢血運情況。③飲水量2000～2500ml以促進造影劑的排出，記24小時尿量及測尿比重。④觀察有無冠狀動脈急性閉塞、心絞痛、心律失常、出血及冠狀動脈穿孔、破裂的發生。如果出現上述情況，應配合醫生治療。

3．用藥護理：遵醫囑使用抗凝藥物，準確給藥，嚴格掌握劑量和時間，并注意觀察有無出血傾向，如皮膚瘀斑、出鼻血及牙齦出血。

4．心理護理：告訴患者及家屬手術已經順利完成，入住CCU者，應介紹環境等，減輕患者的緊張、焦慮心理。健康教育

1．疾病知識指導：告訴患者及家屬的病史及病情，支架植入術后注意事項，妥善保存出院記錄、冠脈診療報告。2．合理飲食：宜低鹽低脂低膽固醇的清淡飲食，忌飽餐和刺激性食物，多食新鮮蔬菜和水果；保持大便通暢；戒煙、酒、茶、咖啡。

3．日常生活指導：避免情緒激動，預防感冒。適當的、有規律的運動能幫助冠心患者消耗熱量、減輕體重，改善冠狀動脈供血。因此病情穩定的患者應進行適當的體育鍛煉，如走路、上下樓梯、打太極拳，避免過度勞累；肥胖者應控制體重。

4．用藥指導：告訴患者及家屬按時服藥的重要性，按醫囑服藥，堅持足夠療程的服藥，勿擅自停藥。同時要告訴患者及家屬觀察服藥的不良反應，是否有皮膚瘀斑、出鼻血及牙齦出血，頭痛或腹痛等，若有不良反應，請不要擅自停用治療藥物，應立即就診，在?？漆t生指導下調整用藥。

5．預防復發：告訴患者及家屬隨訪的時間，為預防再次病變，應嚴格控制合

并存在的血脂異常、高血壓、糖尿病等，定期門診采血查血常規、凝血四項、肝腎功能等。術后6～9月要來院復查冠脈造影。如心前區有不適應及時就診。出院隨訪

電話隨訪：①隨訪人：主管醫生，責任護士。②隨訪時間：出院半個月、1個月、3個月、9個月、1年、1年半、2年、2年半、3年、4年、5年各隨訪1次。③隨訪內容包括：患者是否存在不適的癥狀如胸痛、胸悶、出血傾向等；患者是否堅持服藥；是否進行了一些檢查結果的復查；是否改變了生活方式，同時給予飲食指導，囑患者保持大便通暢。了解患者的心理狀態，發現不良行為時，及時予以指導。

來院隨訪：①隨訪人：主管醫生、門診醫生。②隨訪時間：嚴格按照醫生要求進行復查，建議出院后第1個月每半月1次，以后每月1次。6～9個月要來院復查冠脈造影，觀察有無支架內再狹窄或冠脈內新的病變形成。如病情有變化，可隨時來醫院處理。③隨訪內容：血常規、肝腎功能、凝血四項、血糖、血脂等。3.建議患者使用病情專用登記本，定時監測及調控血壓、血脂、血糖，遵醫囑正確服用抗凝、降壓、降糖和降脂藥物，囑定期門診復查，不適隨診。

十二、封堵術護理常規 觀察要點

監測生命體征、尿量及尿比重的變化。

穿刺部位皮下有無血腫、傷口敷料是否干燥，足背動脈搏動情況。有無溶血、血栓栓塞及封堵器移位、變形或脫落的發生。護理措施 術前護理

腸道準備：禁食6小時、禁飲4小時。皮膚準備：常規手術備皮。心理準備：予以心理安慰，介紹手術的方法、目的及術中配合要點。其他準備：建立靜脈通路，做碘過敏試驗；練習床上排便。術后護理

一般護理：①體位：術后取平臥位，手術側肢體制動12小時，根據手術情況沙袋加壓6～8小時。②飲食：進食半流質或軟食，宜高熱量、高蛋白、富含纖維素的飲食，避免辛辣、產氣多的食物，進食、水時頭偏向一側。

病情觀察：①持續心電監測，密切觀察患者的生命體征。②注意傷口滲血及末梢血運情況。③術后鼓勵患者多飲水，飲水量1000～1500ml以促進造影劑的排出，記24小時尿量及測尿比重。④定時予手術側肢體按摩，防止血栓形成。⑤觀察患者有無溶血、血栓栓塞及封堵器移位、變形或脫落的發生。如果發生應作相應的處理。

3．用藥護理：遵醫囑使用抗凝藥物，準確給藥，嚴格掌握劑量和時間，并注意觀察有無出血傾向，如皮膚瘀斑、出鼻血及牙齦出血。

4．心理護理：告訴患者及家屬手術已經順利完成，入住CCU者，應介紹環境等，減輕患者的緊張、焦慮心理。健康教育

1．疾

病知識指導：告訴患者及家屬的病史及病情，以及植入封堵器的大小。2．合理飲食：宜高熱量、高蛋白、富含纖維素的飲食，多食新鮮蔬菜和水果；保持大便通暢；戒煙限酒。

3．日常生活指導：防寒保暖，預防感冒。如出院后有感冒、發熱等新發感染性疾病應及早應用抗生素。術后3個月內避免劇烈運動和咳嗽。

4.用藥指導：術后遵醫囑予以抗凝治療：一般口服拜阿司匹林腸溶片100mg/d，連服3～6個月；封堵器直徑≥30mm的患者可酌情加服波立維75mg/d（成人）。同時要告訴患者及家屬觀察服藥的不良反應，是否有皮膚瘀斑、出鼻血及牙齦出血，頭痛或腹痛等，若有不良反應，請不要擅自停用治療藥物，應立即就診，在專科醫生指導下調整用藥。5．預防復發：告訴患者及家屬隨訪的時間，定期門診采血查血常規、凝血四項、超聲心動圖、心電圖及X線胸片等。出院隨訪

1.電話隨訪：①隨訪人：主管醫生，責任護士。②隨訪時間：術后1個月、6個月、1年、2年各隨訪1次。③隨訪內容包括：患者是否存在不適的癥狀如心悸、體力疲乏或勞累、眩暈等；患者是否堅持服藥；是否進行了一些檢查結果的復查。了解患者的心理狀態，發現不良行為時，及時予以指導。

2.來院隨訪：①隨訪人：主管醫生、門診醫生。②隨訪時間：嚴格按照醫生要求進行復查，建議出院后第3個月、12個月來院隨訪。如病情有變化，可隨時來醫院處理。③隨訪內容：超聲心動圖、心電圖及X線胸片等。

十三、心臟起搏器植入術護理常規 觀察要點

1.生命體征及心電示波的變化。

2.心電監測起搏器的起搏功能，有無頭疼、眩暈、胸痛、氣短、打嗝、肌肉痛等起搏器異常的癥狀與體征。

3.傷口敷料情況及有無皮下血氣腫、鎖骨下靜脈穿刺并發癥、心臟穿孔、感染、靜脈血栓、起搏器綜合癥的發生。護理措施 術前護理

1.腸道準備：禁食6小時禁飲4小時。2.皮膚準備：常規手術備皮。

3．心理準備：予以心理安慰，介紹手術的方法、目的及術中配合要點。

4.其他準備：建立靜脈通路，常規遵醫囑行抗生素皮試，術前半小時應用抗生素；練習床上排便。術后護理

1.一般護理：①體位：術后取平臥位，手術側肢體制動24小時，沙袋加壓6～8小時，術側肢體不宜過度活動，防止電極脫位。勿用力咳嗽，否則需用力按壓傷口。②飲食：進食半流質或軟食，避免辛辣、產氣多的食物，進食、水時頭偏向一側。

2.病情觀察：①持續心電監測，密切觀察起搏器的起搏功能及患者的生命體征。②注意傷口滲血情況及有無皮下血氣腫，及時更換敷料，保持干燥

，一般術后7天拆線。③定時予手術側肢體按摩。④觀察患者有無皮下血氣腫、鎖骨下靜脈穿刺并發癥、心臟穿孔、感染、靜脈血栓、起搏器綜合癥的發生。⑤觀察患者有無頭疼、眩暈、胸痛、氣短、打嗝、肌肉痛等起搏器異常的癥狀與體征。如果發生上述情況應配合醫生作相應的處理。

3．心理護理：告訴患者及家屬手術已經順利完成，入住CCU者，應介紹環境等，減輕患者的緊張、焦慮心理。健康教育

1．疾病知識指導：①告訴患者起搏器的設置頻率及使用年限。②保持安裝起搏器囊袋處皮膚清潔，觀察有無紅腫破潰如有上述癥狀請立即就診。不要穿太緊的衣服。③教會患者自己數脈搏，出現脈搏明顯過快、過慢（低于起搏頻率5次/分）或有頭暈、乏力、暈厥等不適應及時就醫。④妥善保管起搏器卡（注明起搏器類型、品牌、有關參數、安置日期等），外出時隨身攜帶，便于出現意外時為診治提供信息。2．合理飲食：宜高熱量、高蛋白、富含纖維素的飲食，多食新鮮蔬菜和水果；保持大便通暢；戒煙限酒。

3．日常生活指導：①裝有起搏器的一側上肢應避免做過度用力或幅度過大（限制在90°外展）的動作，如打網球、舉重物等，在1～2周內最好不要高舉；植入起搏器后經過1～3個月，大體上運動是沒有妨礙的。但應避免對抗性運動，如足球、拳擊等；避免做有劇烈震動的活動。②避開強磁場和高電壓，如核磁、激光、理療、電灼設備、變電站等，不要將磁鐵靠近起搏器；但家庭生活用電一般不影響起搏器工作。避免在任何防盜設備里和附近逗留，囑患者一旦接觸某種環境或電器后出現胸悶、頭暈等不適，應立即離開現場或不再使用該種電器。③為了防止移動電話對起搏器的干擾，在使用和攜帶時應與起搏器保持距離在15cm以上。

4．預防復發：告訴患者及家屬隨訪的時間。出院隨訪

1.電話隨訪：①隨訪人：主管醫生，責任護士。②隨訪時間：術后1個月隨訪1次，3個月隨訪1次，6個月后隨訪1次，12個月后隨訪1次，以后每年隨訪1次。③隨訪內容包括：患者是否存在不適的癥狀如局部傷口的皮膚情況、有無頭暈、暈厥等，了解患者的心理狀態，發現不良行為時，及時予以指導。

2.來院隨訪：①隨訪人：主管醫生、門診醫生。②隨訪時間：嚴格按照醫生要求進行復查，建議出院后第1、3、6、12個月及1次/年來院進行起搏器程控。如病情有變化，可隨時來醫院處理。③隨訪內容：程控起搏器電池電量及工作是否正常等。

十四、射頻消融術護理常規 觀察要點

1.生命體征及心電示波的變化。2.胸痛情況。3.注意有無血栓

形成、心包填塞、穿刺部位出血等并發癥。護理措施 術前護理

1.腸道準備：禁食6小時禁飲4小時，保證充足的睡眠。2.皮膚準備：常規手術備皮。

3.心理準備：予以心理安慰，介紹手術的目的、方法及術中配合要點。4.其他準備：建立靜脈通路、練習床上排便。術后護理

1.一般護理：①體位：術后取平臥位，根據手術情況手術側肢體制動6～12小時，沙袋加壓6小時。②飲食：進食半流質或軟食，避免辛辣、產氣多的食物，進食、水時頭偏向一側。2.病情觀察：①注意傷口滲血情況及有無皮下血腫，注意足背動脈的搏動情況。②持續心電監測，陣發性室上性心動過速和房顫的導管射頻消融術的患者應嚴密觀察心率、心律的變化；高血壓射頻消融術的患者應嚴密觀察患者的血壓變化情況，記錄24小時的尿量。③定時予手術側肢體按摩。④觀察患者有無血栓形成、心包填塞、局部血管出血等并發癥。

3．用藥護理：陣發性室上性心動過速的患者應遵醫囑予以抗凝藥物的治療，如拜阿司匹林腸溶片100mg/d，房顫經導管射頻消融術后的患者予以抗凝藥物如拜阿司匹林腸溶片或華法林及抗心律失常藥物如胺碘酮和普羅帕酮的治療。注意觀察有無出血傾向如皮膚瘀斑、出鼻血及牙齦出血等。

4．心理護理：告訴患者及家屬手術已經順利完成，入住CCU者，應介紹環境等，減輕患者的緊張、焦慮心理。健康教育

1．疾病知識指導：告訴患者及家屬的病史及病情，教會患者自己數脈搏。2．合理飲食：戒煙，限制飲酒，限制或不用咖啡因。

3．日常生活指導：限制或不用咖啡因；一些患者可能需要避免含有咖啡因的物質諸如茶、咖啡、可樂以及一些非處方用藥，謹慎應用某些治療咳嗽或者感冒藥物，其中可能含有刺激物，這些物質可能促進不規則心律，服用前應當詢問醫生或閱讀說明書，看是否適合自己。4．用藥指導：術后遵醫囑予以抗凝藥物及抗心律失常藥物的治療，同時要告訴患者及家屬觀察服藥的不良反應，是否有皮膚瘀斑、出鼻血及牙齦出血，頭痛或腹痛等，若有不良反應，請不要擅自停用治療藥物，應立即就診，在?？漆t生指導下調整用藥。5．預防復發：告訴患者及家屬隨訪的時間，定期門診采血查血常規、凝血四項、肝腎功能等。出院隨訪

1.電話隨訪：①隨訪人：主管醫生、責任護士。②隨訪時間：術后1個月隨訪1次，3個月隨訪1次，6個月后隨訪1次，12個月后隨訪1次，一般隨訪1年。③隨訪內容包括：患者是否存在不適的癥狀如心悸、頭暈、暈厥等，了解患者的心理狀態，發現不良行為時，及時予以指導。

2.來院隨訪：①隨訪人：主管醫生、門診醫生。②隨訪時間：嚴格按照醫生要求進行復查，建議出院后隨訪1年。如病情有變化，可隨時來醫院處理。③隨訪內容：復查心電圖、采血查血常規、凝血四項、肝腎功能等。

十五、主動脈內球囊反搏術護理常規 觀察要點

1．生命體征的變化。

2．充氣管道內有無血液逸出。

3．有無頑固性低反搏壓或反搏無效。

4．有無潛在并發癥：出血、血腫、下肢缺血及栓塞、感染、圧瘡等。護理措施

1.一般護理：①體位：患者取平臥位或半臥體位小于40°，避免屈膝、屈髖引起的球囊管打折。②飲食：宜進流質或軟食，以低脂肪、低鈉、少產氣的食物為宜，少量多餐。③保持大便通暢，避免用力排便，必要時使用通便藥物。

2.病情觀察：①監測心率、心律，以R波振幅明顯的導聯作為觸發信號，當ECG不能有效觸發時，可臨時改用壓力觸發；當急救患者沒有心電活動時，選用內置觸發。②觀察充氣管道，若有血液逸出立即停止IABP通知醫生拔出球囊導管，如仍需要球囊反搏須更換導管重新置入。③嚴密監測反搏壓，當反搏壓力降低或不反搏時要找出可能出現的原因。④仔細觀察及發現反搏有效的征兆。⑤監測基本生命體征及CVP，記出入水量，測尿比重。

3.用藥護理：①每小時用3ml的肝素鹽水定時沖洗中央腔，用加壓輸液袋在300 mmHg壓力下持續輸入肝素水，保持測壓中央腔的通暢，避免堵塞。②監測ACT，使ACT維持在正常的1.5～2.5倍。

4．心理護理：加強護患溝通，取得家屬配合和理解，給予患者足夠的信心和心理支持。5.預防并發癥：①觀察穿刺部位有無出血、血腫；有無牙齦出血或皮膚瘀斑，及時發現并報告醫生。②觀察穿刺側肢體的皮膚顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況，定期按摩，預防深靜脈血栓的形成。③保持皮膚清潔、干燥，循環穩定的患者應2小時翻身及拍背1次，受壓部位予定時按摩預防壓瘡的發生。健康教育

1.撤機后，逐漸增加置管側肢體的康復運動。2.保持傷口清潔干燥。

3.定期門診復查，有異常隨時就醫。

十六、心臟電復律術護理常規

（一）同步電復律護理（以成人為例）復律前護理

1．向患者介紹電復律的意義、必要性，解除思想顧慮。

2．遵醫囑停用洋地黃類藥物1～3天，抽血查血鉀、PH值，給予改善心功能、糾正低血鉀和酸中毒的藥物。

3．復律前1～2天口服奎尼丁，預防轉律后復發，服藥前作心電圖，觀察QRS波時限及QT

第二篇：ICU重癥護理常規

ICU一般護理常規

1．保持環境安靜、舒適，空氣清新、流通，調節室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。

2．病人常規監護

(1)新轉入病人測量并記錄入室時的生命體征及神志精神狀況。(2)新轉入病人立即進行血氣分析、電解質、血常規及血糖測定。(3)持續24小時心電監測，動態觀察病情變化，至少每小時記錄HR、NBP，有動脈置管者持續ABP監測，每4小時測量并記錄體溫，如有異常情況，應及時報告醫生。

(4)持續24小時RR、SpO2監測，每小時記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態，進行肺部聽診。

(5)監測病人中樞神經系統變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運動及各種反射等。

(6)記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進行出入量總結計算，6am做24小時出入量計算。

3．酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機械輔助呼吸。鼓勵病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協助病人排痰，必要時霧化吸入，預防肺部感染。

4.所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴格執行無菌操作。

5.嚴格遵醫囑進行各項治療。一般情況下不允許執行口頭醫囑（搶救情況除外），搶救時護理人員應分工明確、團結協作、保持鎮靜，配合醫生進行搶救，口頭醫囑在執行前必須復述一遍，確保無誤后方可執行，并保留空安瓿以備搶救后查對。

6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。

7．保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時準確，必要時用輸液泵控制輸液速度。

8．熟悉各類監護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態。9.煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應使用保護性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。

10.做好各項基礎護理，保持病人六潔四無。做好病人晨晚間護理。口腔護理、皮膚護理一日兩次，病人大、小便后及時作好皮膚護理，留置導尿管病人會陰擦洗一日兩次。

11．危重病人睡氣墊床，每2小時翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預防壓瘡。

12.給病人以安慰和心理疏導，及時發現并減輕其焦慮恐懼情緒。．清醒病人做好心理護理，避免“ICU緊張綜合征”發生。

13.對家屬講明ICU監護特點，探視制度，留下聯系方式，以便及時取得聯系。

14.及時準確記錄危重患者護理記錄單

15.有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續床旁血液濾過等特殊監護及治療時按各常規護理執行。

ICU疾病護理常規

（一）急性呼吸窘迫綜合征護理常規

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發疾病如休克、創傷、嚴重感染、誤吸等疾病過程中發生的以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。

按內科及本系統疾病一般護理常規?！咀o理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。【護理措施】

1．病人全身情況的監護。2．嚴密監測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現。

3．保持呼吸道通暢

（1）濕化痰液，適當補液，清除氣道分泌物。

（2）對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進痰液引流。

（3）不能自行排痰者，及時吸痰。（4）必要時建立人工氣道。

4．氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機械通氣輔助呼吸。

5．通氣機使用護理 參照機械通氣護理常規。

6．備好搶救物品如氣管插管導管、氣管切開包，人工通氣機、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。

7．皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。8．飲食護理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補充，因營養不足可導致呼吸肌萎縮，機體免疫功能下降。應給予病人富有營養，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據情況選擇靜脈營養支持。

9．心理護理 清醒病人盡量減少其心理負擔，使其信任醫護人員，配合治療；同時做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。【健康指導】

1．指導患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（二）多器官功能障礙綜合征護理常規 多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指嚴重創傷（如大手術、外傷）、休克、感染等原發病發生24h后，同時或序貫發生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。

按內科及本系統疾病一般護理常規。【護理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現如呼吸動度、血氧飽和度和臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素； 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。

【護理措施】

1．病情觀察（1）床邊監測

1）感染病人應監測體溫，每天監測4次，體溫異常及時通告醫生。2）監測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應立即告知醫生。3）監測心率（律）、血壓，及時發現心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節律，有助于及時發現呼吸衰竭。

4）手術或創傷病人，應嚴密觀察傷口或創面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液的性狀、量。

5）嚴密觀察神志、意識水平，及時發現有無中樞神經系統功能障礙。6）詳細體檢，及時發現有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。

7）耐心聽取病人關于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。（2）實驗室指標觀察

1）遵醫囑進行動脈血氣監測。

2）有條件者進行血流動力學監測，如中心靜脈壓、肺毛細血管契壓、心排血量等。3）采血進行肝功能、腎功能、血清電解質、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。

4）中毒病人及時進行毒物測定，判斷中毒程度和療效。2．不同器官功能障礙的護理要點（1）呼吸衰竭病人護理

1）呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內插管或氣管切開。2）嚴密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。

3）及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。

4）妥善固定氣管插管導管，防止氣管粘膜損傷或氣管導管脫出。5）做好機械通氣的護理，根據病情變化設置通氣機通氣模式和參數。（2）腎功能障礙病人的護理

1）注意血壓變化，監測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標，排除腎前性或腎后性少尿。

2）行透析病人按血濾護理常規護理。（3）肝功能障礙病人的護理

1）預防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現，早發現早處理。2）預防繼發感染和出血。3）灌腸時忌用肥皂水。

（4）中樞神經系統功能障礙病人的護理

注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統的功能狀態。

（5）休克病人的護理

1）嚴密觀察和監測病人的末梢循環狀態。

2）創傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術前準備，建立兩條或三條靜脈通路。

3）感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。

3．加強基礎護理。

4．保證營養與熱量的攝入 MODS病人機體處于高代謝狀態，應給予高蛋白質和高熱量的食物。不能經口進食者，可經鼻飼管或胃腸造口進行胃腸道內營養。消化功能障礙者給予靜脈營養或兩者聯合應用。

5．防止感染 嚴格執行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。

6．心理護理 了解病人的精神心理反應，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療?！窘】抵笇А?/p>

1.指導患者絕對臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（三)多發傷護理常規

多發傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷,產生較嚴重的生理紊亂，其中之一即使單獨存在也可能危及生命。

按外科系統疾病一般護理常規?！咀o理評估】

1.了解患者病因病史，創傷嚴重程度及病情進展情況 2.傷情評估

（1）顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經反射等。

（2）呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關系。⑥實驗檢查：血氣分析,胸部X線檢查等。

（3）循環評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環,頸靜脈充盈情況等并結合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。（4）休克評估 評估休克程度的指標有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態、休克指數等。

3.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。？ 【護理措施】 1．救護措施

（1）一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標本等送檢，監測生命體征等并做好詳細記錄。對于昏迷病人，應立即留置導尿管并記錄尿量、顏色。

（2）呼吸異常救護 采取吸痰,或置口咽通氣導管以暢通氣道,血胸氣胸進行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。

（3）休克救護 ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補充血容量，但應防止循環負荷過重。④遵囑應用血管活性藥物，進行循環系統監測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內臟實質性器官破裂出血者緊急作好術前準備。

（4）顱腦外傷救護 在維持較好的呼吸,循環功能的前提下立即進行檢查,如條件許可應立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。

（5）心臟外傷救護 心臟創傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。

（6）頸部外傷救護 大出血時止血治療,出現呼吸困難進行環甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。

（7）腹部外傷實質性器官損傷救護 實質性器官破裂可發生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術。后者應根據情況臥床密切觀察,可用B超檢查監測血腫的大小變化,必要時手術探查。

（8）骨盆骨折救護 對于骨盆完整性未遭破壞的穩定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動;對于不穩定性骨折需進行特殊固定和手術治療。2．營養支持 多發傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。根據病情選用靜脈和胃腸道營養支持，同時進行營養監測。

3．感染防治 嚴格執行無菌操作原則和各項護理常規，及時有效地清除感染源?！窘】抵笇А?/p>

1.指導患者注意休息，鼓勵病人早期運動，促進血液循環，防止感染。2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（四）心肺復蘇后護理常規

心搏驟停是指因為心臟本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環、中樞神經系統和其他器官、組織完全缺氧。心肺復蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進行全面（呼吸、循環、腎功能、電解質及酸堿平衡等）監護和治療，維持顱外器官功能穩定，保證腦和其他重要器官灌注?！咀o理評估】

1.評估患者病因病史及現病情進展情況。

2.評估主要表現如心率，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環情況等。3.評估患者家庭經濟情況等。【護理措施】

1．維持有效循環

（1）糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應進行血流動力學監測，并根據監測結果指導治療。

（2）防治心律失常，復蘇后對病人進行連續心電監測，及時發現心律失常。2．維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復者，應行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。

3．維持腎臟及代謝功能 放置導尿管監測尿量，保持出入液量平衡和體重穩定。及時糾正電解質、酸堿失衡和低蛋白血癥。

4．維護胃腸及血液功能 應用硫糖鋁或抗酸藥物防治應激性潰瘍和消化道出血，監測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現凝血功能異常，應予糾正。

5．進行腦復蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。6．防治繼發感染 復蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。對已發生感染者，根據細菌培養和藥敏試驗，合理選用抗生素?！窘】抵笇А?/p>

指導并安撫家屬正確面對疾病

（五）彌散性血管內凝血護理常規

彌散性血管內凝血是在多種原發疾病過程中由于凝血系統被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。

按本系統疾病的一般護理常規?！咀o理評估】

1．評估出血癥狀 可有廣泛自發性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。

2．評估有無微循環障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環衰竭等癥狀。

3．評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態，內臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。

4．評估有無黃疽溶血癥狀。

5．評估實驗室檢查結果如血小板計數、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。

6．評估原發性疾病的病情?！咀o理措施】

一． 一般護理 1．休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩定后每2-3小時翻身一次。注意皮膚清潔，預防褥瘡。

2．飲食護理 遵醫囑給易消化流質或半流質飲食，如有消化道出血應禁食，昏迷病人應給鼻飼，補充營養，增強機體抗病能力。

3．病情觀察

（1）密切監測原發病的變化，積極配合醫生處理與控制原發病。

（2）觀察有無出血征象以及出血的進展情況，觀察出血的量、性質；皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積；嘔血、便血及血尿的量及顏色；傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。

（3）觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細血管充盈差;少尿，氮質血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。

（4）抽血時發現血液呈高凝狀態或穿刺點滲血不止，應高度懷疑DIC。及時通知醫生。同時進行有創操作后適當延長局部按壓止血時間3-5分鐘。

（5）連續監測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。（6）觀察神志、瞳孔。發現意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫生。

（7）嚴格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護理常規。

4．用藥護理 遵醫囑準確及時給予抗凝治療。應用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應備魚精蛋白進行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴重應以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應慎重，要在肝素治療的基礎上給予，以免出血、栓塞等并發癥。

5．心理護理 清醒病人緊張、恐懼不安，應給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態，樹立病人戰勝疾病的信心。

6．標本的釆集 準確釆集血標本進行DIC實驗室檢查并動態的觀察檢測結果的變化，正確釆集大小便標本做大便潛血試驗，尿常規，尿素氮，尿肌酐監測。

7．加強基礎護理，預防臥床并發癥。8．按原發性疾病護理常規。

二．對癥護理

1．出血的護理

（1）按本系統疾病護理的出血護理常規。

（2）按醫囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫囑調整劑量，預防不良反應。

2．微循環衰竭的護理

（1）意識障礙者要執行安全保護措施。

（2）保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。

（3）定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。

（4）建立靜脈通道，按醫囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡，維持血壓。

（5）做好各項基礎護理，預防并發癥。

（6）嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應作相關護理，詳細記錄?！窘】抵笇А?/p>

1.指導患者注意休息，根據病因或原發性疾病作相關指導，促進患者進一步康復。

2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。

（六）重癥急性胰腺炎護理常規

急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。

臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP

按本系統疾病的一般護理常規。【護理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。2.評估患者主要表現如疼痛、呼吸及臟器功能情況。3.評估患者血氣分析、生化檢查及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等?！咀o理措施】 1 病情觀察及護理

密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續檢測。急性重癥胰腺炎在數日內可出現嚴重并發癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監測，盡可能避免多系統器官衰竭。如果體溫仍持續在38.5 ℃以上，應警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉為40次/min以下、呼吸由急促逐步變為深慢，應警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當補液及有效循環血容量正常，而尿量<20 mL/h應警惕急性腎衰的可能。經積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應警惕胰性腦病的發生。護士必須嚴密觀察病情，提供及時動態的臨床資料，為醫生作出正確的治療方案提供有力的依據，同時積極做好術前準備。疼痛護理

密切觀察腹痛的部位、性質、程度、范圍及持續時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫囑合理使用解痙藥或止痛藥。3 補液護理

密切觀察患者生命體征、意識狀態、皮膚黏膜和色澤;準確記錄24 h出入水量和水、電介質失衡狀況;必要時留置導尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導管、檢測中心靜脈壓的變化?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現血容量不足，需要補充大量液體，預防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續均勻滴注。4 營養支持護理

營養支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態，同時由于大量消化液的丟失，易出現負氮平衡。合理的營養支持是挽救患者生命和提高療效的關鍵。有腸內營養途徑時，盡可能采用腸內營養;若無腸內營養，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養液;如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應從遠心端開始，禁止在同一血管連續輸液，待腸功能恢復3 d后盡早應用腸內營養，從空腸造瘺管注入營養液。5保持引流管通暢

引流不暢可導致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現腹脹、傷口裂開等并發癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩定;⑵周圍血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷經腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導致病情復發。6.心理護理

出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費用高、病情反復，患者易產生悲觀消極情緒。護士應與病人密切接觸，及時發現病人的心理問題，講解有關疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。

【健康指導】

1．保持積極樂觀的精神。要樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

2．忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。

3．避免過食油膩、辛辣食物。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。

4．不宜暴飲暴食。由于短時間內大量食物進入十二指腸，導致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。

（七）上消化道出血護理常規

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。

按本系統疾病的一般護理常規?！咀o理評估】

1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。2.評估患者血壓及出血情況 3.評估患者血氣分析及癥狀體征等

4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。【護理措施】 1．一般護理

（1）安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

（2）立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防空氣栓塞。（3）飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆漿等富于蛋白質的流質飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據其肝功障礙程度予以調節，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內注入流質飲食，有意識障礙的病人，應給予無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。（4）做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，防止發生褥瘡。

3.出血護理

（1）按醫囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經靜脈滴入等。（2）食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。

（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管內緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續灌洗，用水量根據病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內溫度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。

（5）如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。4.嚴密觀察病情：

（1）注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發熱者，可給物理降溫，記錄

24h出入水量，尿比重。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應

考慮有新鮮出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常規護理。如出現意識朦朧或煩躁不

安時，應置床檔，防止墜床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產物在腸內吸收，易引起氮質血癥。因此肝硬化病人應按醫囑認真做好灌腸內積血，以減少氨的產生和

吸收。

（5）門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅癥狀，早期治療是非常重要的，如出現肝昏迷，按昏迷病人常規護理。

5心理護理

給予精神安慰，解除病人恐懼心理。【健康指導】

1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

2.注意飲食衛生、合理安排作息時間。

3.適當的體育鍛煉、增強體質。

4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。

5.在好發季節注意飲食衛生，注意勞逸結合。

6.對一些可誘發或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發癥的藥物應忌用如水楊酸類、利血平等。

重癥監護護理系統

第一節呼吸系統一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規

概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩定?！咀o理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。

2）評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等?！静僮鞑襟E】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）連接流量表于中心供養裝置上，連接濕化瓶和管道。3）用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。

4）連接雙腔鼻導管，調節好流量，檢查鼻導管是否通暢，然后將鼻導管輕輕插入鼻腔，將導管固定在兩側耳廓上。

5）在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧改善的情況，SaO2>95%,呼吸平穩，符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。3）拔出鼻導管，擦凈鼻部。

4）關閉流量表開關，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。5）整理用物和床單位。【健康指導】

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法的操作常規

概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】

1）評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。2）評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。

3）評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。

4）評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等。【操作步驟】 1給氧

1）將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。2）檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。

3）連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導管，濕化及檢查氧氣導管是否通暢。

4）根據病情調節氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。

5）在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。6）向患者交待吸氧中的注意事項。

7）密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。2停氧

1）評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩，無過度通氣，則符合停氧指證。2）將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，調節氧氣流量，改為鼻導管給氧。4）清潔面部及口鼻部。

5）記錄停用面罩吸氧的時間?！窘】抵笇А?/p>

1）向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。

2）告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。

3）交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。

4）吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。

5）指導患者用面罩習氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。

三、持續脈搏血氧含量監測常規

概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監測，睡眠血氧監測，隨時隨地測量人體氧含量。【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。2）評估脈搏感應器探頭型號是否合適?！静僮鞑襟E】

1）向患者及家屬說明持續脈搏血氧監測目的、監測方法和注意事項。2）選擇合適型號的感應器。

3）將感應器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。4）觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態‘ 5）準確記錄動脈血氧含量讀數。讀數異常時及時報告醫師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇А?/p>

1）告訴患者及家屬，在持續脈搏血氧監測期間，不易用力牽拉感應器探頭，以免影響監測結果及損壞感應器探頭。脈搏血氧監測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。

2）向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應經常更換感應器的接觸部位。

四、氣管插管護理常規 概念：將一特制的氣管內導管 經聲門置入氣管的技術稱為氣管插管，這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖?！咀o理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應取下。

3）評估導管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備，鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。4）評估環境是否寬敞、清潔明亮?！咀o理措施】

1）向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。

2）保持室內空氣通暢，適宜的溫度和濕度。

3）患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。

4）妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。

5）插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。

6）保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內分泌物。遵醫囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結痂而造成氣道阻塞。

7）保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護理液進行口腔護理2~3次|日，并更換和清潔牙墊；鼻腔應用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜；口唇用唇膏濕潤。8）一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數或不放氣。每次放氣前應充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內壓應維持在18~20mmHg.【健康指導】

1）向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發生和防止痰液結痂堵管。

2）告訴患者插管后有任何不適時及時向醫護人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。

3）向患者說明插管后不能由口進食，營養將由靜脈輸液或鼻飼管保證。

4）向患者解釋插管后不能語言交流，指導應用手勢、書寫等表達自己的不適和需要。

五、氣管切開護理常規 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術；經皮氣管切開術；環甲膜切開術；微創氣管切開術(minitracheotomy)。臨床醫師均應掌握這一搶救技能。【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識；有無緊張、焦慮、恐懼等。

2）評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導管、急救車、負壓吸引裝置、鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。

3）床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。4）評估環境是否清潔、明亮。【護理措施】

1）講解氣管切開是一項有創性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進行。

2）幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。

3）配合醫師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。4）氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。

5）對于呼吸機輔助呼吸患者，應整理好呼吸機的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數；未使用呼吸機患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。

6）外套管固定帶應打死結，松緊度以通過一指為宜?；純阂思s束雙手，嚴防自行拔出套管。內套管應3~4小時清洗消毒一次。

7）鼓勵和指導患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時，及時往氣管內滴藥，防止痰液結痂堵塞氣道。

8）注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發癥。一旦發現，應及時配合醫師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。9）密切巡視患者，一旦發現脫管，應立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。

10）做好拔管前后病情觀察。拔管前，應先試行堵管。當痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復，病情穩定，試行堵塞內套管1~2天；如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者發音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續觀察呼吸情況，一旦出現呼吸困難，應及時報告和處理。、11）凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理。【健康指導】

1）向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進行機械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。2）對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫護人員會采取適當的保護性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。3）向患者交待拔管前后注意事項。

六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規

【護理評估】

1）評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。2）評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負壓吸引裝置及吸痰管等。3）評估病室環境是否清潔明亮。【操作步驟】

1）向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。2）經氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。3）準確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。

4）應用最小閉合量技術檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜；把聽診器置于氣管區域聽氣道呼吸音的變化；抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音；注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應緩慢注入8~10ml空氣。

5）準確記錄充氣時間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變?！窘】抵笇А?/p>

1）講解氣囊檢測的目的及意義。

2）告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。

一、經口咽和鼻咽吸引操作常規

吸痰定義：指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液，是一種侵入性操作。

【護理評估】

1.評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等；有無緊張、焦慮、恐懼感；是否對吸痰有所認識等。

2.評估環境是否清潔、安靜。

3.評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，負壓瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3.調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。5.協助患者頭偏向一側，連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。（2）囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。

（3）在無負壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當負壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時間＜15秒，每次間隔3~5分鐘。（4）吸凈痰液后，關負壓開關。

7.取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙肺呼吸音。9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。10.痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進痰液稀釋。【健康指導】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。2.鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。

3.知道患者有效的咳嗽和排痰方法。

4.指導長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、二、經氣管插管／套管內吸引操作常規

【護理評估】

1.評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音；有無緊張、焦慮、恐懼；對吸痰的認知程度。2.評估環境是否清潔安靜。

3.評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好?！静僮鞑襟E】

1.將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。2.將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。3.調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無菌手套。5.連接吸痰管。6.吸痰

（1）打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。

（2）在無負壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預定的部位，稍退0.5~1cm；在適當負壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉，邊吸邊向上提拉。

（3）吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。（4）吸凈痰液后，關負壓開關。

7．取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。

8.聽診雙肺呼吸音，若病情好轉，停止吸痰。

9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項。10.對于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內稀釋痰液，每次1~2ml.【健康指導】

1.講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。

2.向患者解釋吸痰時的不適反應，以取得合作。3.指導長期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。

三．無創機械通氣護理常規

機械通氣的定義：機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。

【護理評估】

1.評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態、缺氧的表現程度與原因；評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度；評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。2.評估呼吸機性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負壓裝置是否完好。3.評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等?！咀o理措施】

1.向患者及家屬說明使用呼吸機的目的，講解無創機械通氣的原理，以取得合作。

2.協助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。

3.選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應放正，保持兩側壓力對稱，松緊度適當，以患者舒適和不漏氣為宜。

4.根據病情調節呼吸機的參數及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。5.設置好各種報警參數，發現問題及時查找原因并處理。6.常見報警原因及處理同機械通氣患者護理常規。

7.評估呼吸機的運轉情況，壓力調節是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。

8.觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

9.觀察呼吸機監測的各項指標以及患者的缺氧改善情況，定時采血作血氣分析，以調整呼吸機參數。10.掌握患者脫機指征。

（1）呼吸機支持壓力＜10cmH2O。

（2）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發紺。（3）心率、心律、血壓及呼吸頻率、經皮動脈血氧飽和度正常而平衡。

11.注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。12.呼吸機的管理

（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。（2）濕化器內液體每天更換一次。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序處理。【健康指導】

1.向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規則的送氣聲和為安全設置的報警聲，不必驚慌，醫護人員會守候在患者床旁及時處理。，2.應用面罩呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導使用非語言方式表達需要。

3.如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時，應向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。

四、有創機械通氣護理常規 按專科疾病護理常規 【護理評估】

1.評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態；缺氧的表現及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”；評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。2.評估呼吸機性能是否完好，使用前用模擬肺檢測呼吸機的性能是否良好、評估供氧、負壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。3.評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等。【護理措施】

1.向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，以取得合作

2.將呼吸機與患者相連接。根據患者病情調節呼吸機的參數和呼吸模式，設置各種報警值并記錄。

3.嚴密觀察病情變化，及時掌握呼吸機監測的各項指標和血氣分析結果，了解缺氧的改善情況，合理調整呼吸機的參數。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。

4.評估呼吸機的運行狀態，了解常見的報警極其原因，及時報告及處理。（1）每分通氣量報警

1）上限報警：常表現為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。2）下限報警：常見于呼吸機和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內充氣不足導致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。

（2）氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。（3）氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。（4）氧濃度報警：常見于氧氣供應故障，氧電池不足。

（5）電源報警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護，并迅速與配電室聯系，查找斷電原因，以便迅速恢復電源。5.做好患者脫機的護理。

（1）自主呼吸恢復，呼吸機持續治療已由控制呼吸轉為輔助呼吸，且有脫機指征者，先向患者解釋脫機的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。

（2）脫機是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。

（3）詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發紺，并記錄。

（4）密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護。

（5）拔管前注意保護氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機。

（6）脫機宜在日間，脫機困難者晚間繼續接機。白天首先試脫機半小時，其后逐漸增加脫機時間至完全脫離呼吸機。

（7）注意觀察患者脫機后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。

6.呼吸機的管理（1）螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。（2）濕化器內液體更換1次／日。

（3）終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序，最后進行高壓蒸汽滅菌（鼻面罩除外）。

【健康指導】

1.向患者及家屬講解機械通氣的原理、目的及意義。

2.向患者及家屬講明呼吸機工作時會有規則的送氣聲，不必驚慌。

3.呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達需要。

4.對于意識清醒的患者，告訴其不用擔心呼吸機會突然停止而無法呼吸，醫護人員會守護在床旁，及時發現和處理。5.交待患者脫機的程序和配合要求。

第二節、循環系統一、持續心電監護常規 【護理評估】 評估患者心率、心律，有無心悸，有無胸悶、胸痛；了解水、電解質平衡情況；對心電監護的認識，有無緊張、焦慮。2 了解患者的心電圖情況。3 評估心電監護儀是否完好?！咀o理措施】 向患者解釋持續心電監護的目的、方法和配合要求。2 確定電極片安放部位及清潔相應部位的皮膚。3 安放電極片，連接心電監護儀。根據心電監護所采集的患者的參數，合理設置報警值。觀察心電監護儀的動態變化，包括心率、心律等，定時或按需要記錄。對威脅生命安全的心律失常應及時報告醫師和處理。結合心電示波評估患者的臨床表現，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點。7 監護過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監護參數?！窘】抵笇А?/p>

向患者說明在監護過程中，儀器報警等可能產生耳朵噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心里緊張。

二、電復律護理常規 【護理評估】 評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發性室上性心動過速、室性心動過速或預激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動速。2

評估患者對疾病的認識，是否有恐懼、焦慮等。評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。4 評估患者心前區皮膚是否清潔、干燥；有無心臟起搏器或金屬飾物。電復律前應摘除病人身上所有金屬飾物。評估病室內氧氣是否關閉，無易燃、易爆物品?！咀o理措施】 向患者或家屬說明病情、電復侓目的和交待注意事項，解除思想顧侓，并需家屬簽字。2 治療前遵醫囑醫用鎮靜劑，觀察藥物是否對呼吸有抑制作用。3 提醒患者以外的所有人員離開病床。協助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。配合醫師施行電復侓。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應距脈沖發生器10cm以上，電復律后應進行起搏器測試。電復律實施后，觀察心電波的變化，如未復律可增加電量再次復律。復律后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。持續心電監護，按持續心電監護常規。

【健康指導】 向患者說明實施電復律后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫護人員。注意電復律4小時后，無不適可下床活動。

三電除顫護理常規

電除顫：電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法。是治療心室纖顫的有效方法，現今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫器是利用工業交流電直接進行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術過程中還有用交流電進行體內除顫（室顫）外，一般都用直流電除顫?！咀o理評估】

1、評估患者的脈搏、心律、意識狀態等；了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。

2、評估患者年齡、心前區皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。

3、評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應摘除身體上的金屬飾物。

4、評估病室內氧氣是否關閉，有無易燃、易爆物品。【操作步驟】

1、向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現的并發癥。

2、連接除顫儀電源，打開除顫器。

3、提醒除患者以外的所有人員離開病床。

4、協助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安裝電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。

5、按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。

6、儀器關閉后放電除顫；

7、觀察心電圖是否復律，未復律的可再次適當增加除顫能量再次除顫、8、除顫后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。

9、持續心電監護，按持續心電監護常規?！窘】抵笇А?/p>

1、向患者說明施行電除顫后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫務人員。

2、電除顫后，應臥床休息。

四 動脈導管置入術護理常規

【護理評估】

1、評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。

2、評估患者的心理狀況及動脈導管置入的認識，向患者說明操作的意義，以取得配合。

3、評估環境。應在光線充足、清潔無塵的環境中進行?！咀o理配合措施】

1、將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導管置入的目的和意義。

2、準備好換能器與測壓甭管并連接好。管道內充滿洗液無氣泡。

3、選擇合適的動脈導管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。

4、消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。

5、配合導管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5?的角度在動脈上方進針，見回血后再平行進針0.5cm，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時夾板固定。動脈導管穿刺處應每天消毒，更換無菌敷料。

6、連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。

7、測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。

8、定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。

9、觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料。如穿刺處有感染和炎癥時，應拔出動脈導管?！窘】抵笇А?/p>

向患者說明動脈導管置入的重要性及注意事項，適當限制患者的肢體活動，以免動脈導管脫出。

五.有創動脈血壓檢測常規

[護理評估] 1.評估患者的生命體征,觸摸脈搏強弱。

2.評估患者的心理狀況.對疾病的認識,對動脈血壓檢車有誤恐懼.擔心。3.評估動脈血壓管是否暢通,測壓系統連接是否密閉,有無氣泡.血栓等。[操作步驟] 1.想患者杰斯測壓的目的和意義。

2.連接測壓泵管和動脈導管.確保整個系統密閉無氣泡。

3.定時觀察動脈穿刺點有無出血和血腫.觀察肢端血運.溫度.防止血栓形成。4.將換能器與患者右心房置于同一水平.換能器歸零。5.測量動脈血壓.觀察波形.并記錄。

6.定時用肝素鹽水沖洗導管.防止血栓形成而堵管.肝素鹽水應每天更換.若管道堵塞.切記強行用力清洗.以免將血栓沖進血管造成不良后果。[健康指導] 想患者說明動脈測壓管的注意事項.防止過度活動致導管拖出而造成出血。六.動脈導管拔除護理常規 [護理評估] 1.評估患者血流動力學指標.學期分析及電解質檢查結果.了解升壓藥和擴血管藥物的用量大小。

2.評估動脈穿刺部位有無出血.查看血常規結果有無凝血功能障礙.了解有無抗凝藥物。[操作步驟] 1.將用藥帶至床邊向患者解釋.輕輕撕開古董導管的膠布級敷藥。2.消毒穿刺點。

3.以無菌紗布覆蓋穿刺處.拔除導管.加壓按壓穿刺處至少五分鐘直至止血為止。4.定期觀察穿刺部位及肢端顏色.溫度。5.記錄記錄拔管時間及肢端情況。[健康指導] 1.向患者解釋拔管后壓迫的重要性。

2.告訴患者拔管后,肢體如有不適或出血.及時向醫務人員反映。七.中心靜脈導管置入術護理常規。[護理評估] 1.評估患者生命體征及24小時入量的變化。

2.評估患者的全身情況,是否有水腫.眼凹陷等情況。3.評估穿刺處(頸部)皮膚是否玩好,有無瘢痕等。

5.評估用物是否準備齊全,環境是否清潔,光線充足等是否符合要求。[護理配合措施] 1.向患者解釋中心靜脈導管置入的目的和意義,消除患者的思想顧慮。2.將用物帶至患者床邊。

3.幫助患者擺放體味.肩下墊小枕,頭部偏向穿刺處的對側。

4.協助穿刺,遵守無菌技術操作原則.消毒穿刺處皮膚,直徑〉10cm。鋪無菌孔巾，準備局部麻醉用藥等。

5.導管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓，心率等變化。6.置管后定時聽診呼吸音,防止術后并發癥,如血氣胸。

7.保持導管暢通,知道患者取合適的體味,避免過度牽拉,以免導管扭曲,受壓或拖出.定時用肝素鹽水沖洗導管,如導管堵塞,切不可強行沖洗,避免將血栓沖入血管。

8.保持穿刺部位清潔,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。[健康指導] 1.告訴患者置管后保持合適體位的重要性。

2.注意保持導管置入處干燥和周圍皮膚清潔,切勿弄濕局部。八.中心靜脈壓(CVP)檢測常規。[護理評估] 1.評估患者的生命體征.24小時出入水量。

2.評估患者全身有無水腫.脫水.頸靜脈怒張等。

3評估中心靜脈導管是否通暢,換能器連接是否密閉.有無氣泡。4.使用呼吸機時.交接PEEP的參數。[操作步驟] 1.想患者解釋測壓的目的.意義及配合要求。

2.在患者安靜的狀態下.幫助患者取平臥位,準備測量CVP。3.連接測壓泵和中心靜脈導管,確保換能器與測壓管相通.整個系統密閉無氣泡。4.將換能器與患者右心房置于同一水平,換能器歸零。5.測量CVP,觀察CVP波形,做好記錄。6.保持導管通暢,定時進行壓力沖洗。

7.保持導管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。[健康指導] 交代患者在測壓時,保持平臥位和情緒穩定。九.中心靜脈導管拔除護理常規。[護理評估] 1.評估患者的血壓.心率.CVP值.24小時出入水量等,了解血容量狀態。

2.評估中心靜脈導管穿刺處皮膚是否發紅.血腫.滲血異常;導管是否暢通,有無血栓.氣栓等。

3.評估用物是否準備齊全。[操作步驟] 1.將用物帶至床邊,向患者解釋拔管過程,讀得患者的配合。2.輕輕解開固定中心靜脈導管的膠布和無菌敷料。

3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導管.如有縫線固定靜脈導管于皮膚上,可用無菌剪刀剪斷縫線。

4.用無菌紗布輕壓穿刺處,拔除中心靜脈導管。5.以無菌紗布壓迫穿刺處,直至止血為止。6.記錄拔管時間及穿刺部位皮膚狀況。[健康指導] 1.向患者說明拔管后.需要注意穿刺有無滲血.出血.皮下血腫等情況。2告訴患者如有任何不適.及時報告醫務人員。

第三篇：重癥監護護理常規

重癥監護護理常規

重癥監護是指對收治的各類危重癥患者，運用各種先進的醫療儀器設備，有熟練掌握重癥專業理論與技能的醫護人員，對其實施系統、連續、高質量的生命支持和監護，以提高患者搶救成功率、維護和改善器官功能，最大限度地確保病人的質量。

1、熟悉監護患者的病情，明確治療監護要點。

2、持續監測患者的生命體征、心電圖、及各項監測指標的波形并記錄，發現異常及時通知醫生。

3、保持患者呼吸道通暢，及時評估、按需吸痰。

4、保持各種導管、輸液管及引流管通暢；準確記錄出入量，觀察各種引流的顏色、量、性狀，詳細描述并記錄。

5、注意觀察傷口情況，當傷口滲血滲液較多時，應及時通知醫生處理并記錄。

6、遵醫囑給予各項治療護理，嚴格三查七對，防止差錯事故發生。特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經過兩人核對。

7、做好基礎護理，保持床單位整潔，做到患者全身無異味、無血跡、痰跡、邊跡、膠布痕跡等。長期臥床患者如無特殊要求，每兩小時翻身、叩背一次，防止壓瘡發生。

8、認真書寫特別護理記錄單，及時準確地反映患者的病情變化，做到格式正確、字跡工整、描寫確切、記錄及時。

9、交接班時嚴肅、認真，做到準確無誤，語言簡明流暢，重點突出。

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10、熟練掌握各種監護及搶救儀器的操作流程和維護保養。

11、清醒患者做好心理護理。

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中心靜脈置管的護理常規

中心靜脈臵管是指通過某些深部靜脈，將導管放臵到上、下腔靜脈，建立大容量血管通路和監測中心靜脈壓的方法。

1、嚴格執行無菌操作技術，預防局部感染。操作前、后洗手。

2、每日消毒導管穿刺部位并更換敷貼，觀察穿刺部位有無紅腫熱痛及分泌物，發現異常及時通知醫生并記錄。輔料潮濕、松動、污染時及時處理，保持輔料清潔干燥。

3、保持管道通暢，使用特殊藥物前后應用生理鹽水沖管，每班交接導管是否通暢。熟練使用三通管，暫停輸液時采用肝素生理鹽水進行封管，其濃度至少為10—100U/ml,每次5ml,封管時邊推邊退，然后夾閉導管，防止血栓形成。

4、加強輸液巡視，防止脫管，防止導管扭曲、打折、發生機械性堵塞，注意觀察有無氣栓、血栓、氣胸、血胸、感染等并發癥的發生。

5、連續輸液者每日更換輸液裝臵。輸液或靜脈推注藥物時，應先消毒接口處；抽血后及時沖管，避免三通和導管內存有血跡。

6、如患者出現輸液反映如高熱、寒戰等癥狀時，首先考慮是否由于臵管所引起。如需拔管，拔管后常規將導管尖端用無菌剪刀剪下送細菌培養。

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機械通氣護理常規

機械通氣是應用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸做功和改善氧合。

1、保持病室安靜，定時通風，保持室內空氣新鮮。

2、向清醒患者或家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。

3、妥善固定氣管內插管或氣管套管，保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態，不得隨意調節呼吸機參數。

4、嚴格執行無菌操作和消毒隔離制度，保持呼吸道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3分鐘純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥。

5、定時為病人更換體位和叩背，以減少氣道內分泌物的潴留，便于吸出。

6、保持濕化罐內無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?。保持吸入氣體溫度在32—34℃。

7、保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低位，以免冷凝水阻塞管路或流入患者氣道內或反流入濕化罐。傾倒集水杯內冷凝水。

8、呼吸機管道一人一次，長期待機患者應每周更換。

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9、注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣道成角，避免人工氣道扭曲、折疊、滑出或接頭松脫。條件允許時，可暫時斷開呼吸機連接，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

10、及時處理呼吸機報警，出現異常立即斷開呼吸機并通知醫生。床旁備簡易呼吸氣囊，如遇呼吸機功能異?；蛲ｋ?，先將氧氣管于簡易人工呼吸器連接，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。

11、加強清醒患者的心理疏導，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙幣或寫字板等非語言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。

12、撤離呼吸機前的護理

（1）嚴密觀察病情，包括生命體征、酸堿失衡及電解質代謝紊亂等表現。

（2）提供心理支持，如幫助病人克服對呼吸機的依賴心理和離機的恐懼。

（3）指導病人做自主呼吸以鍛煉呼吸機運動。

（4）適當補充營養，以備補償開始自主呼吸時的大量能量消耗及促進呼吸機功能的恢復。

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氣管插管護理常規

氣管插管是將特制的氣管導管經口或鼻置入氣管的技術，為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸提供最佳條件。

1、妥善固定氣管插管，聽診雙肺呼吸音是否對稱。選擇適當牙墊以利于固定和吸痰。每班嚴格交接氣管插管插入氣道至于門齒或鼻翼的距離并記錄。躁動患者給予適當約束，防止意外拔管。

2、保持呼吸道通暢、濕化、嚴格執行無菌操作，定時給予有效吸痰。觀察痰液的顏色、量、性質及氣味，及時清除口鼻腔內的分泌物，防止誤吸。

3、在患者病情允許的情況下，保持30°—45°半臥位，以利于氣道分泌物的引流。

4、定時檢查氣囊的充氣量，防止氣囊漏氣，條件允許時，使用氣囊壓力測量儀，保持氣囊壓在20—25cmH2O。

5、置管期間、拔管時及拔管后應密切觀察患者的生命體征、口唇及面色，監測血氧飽合度及血氣指標，并做好記錄。拔管后鼓勵患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。

6、做好清醒患者的心理護理，通過手勢和紙筆與患者進行交流，了解患者需要。

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氣管切開護理常規

氣管切開術系切開勁段氣管，放入金屬或特制氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種手術。

1、向患者做好解釋工作，取得配合，備好各種用物和充足的光源，并選擇合適的氣管套管，充分暴露氣管。

2、氣管切開后，保證氣管套管在氣管內的居中位臵，妥善固定，防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息。固定用寸帶松緊應以能伸進一指為宜，并每班檢查，防止勒傷患者。

3、密切觀察有無局部出血、皮下氣腫、氣胸、感染等并發癥的發生。

4、保持呼吸道通暢，評估吸痰時機，按需吸痰，吸痰前應充分給氧。嚴格執行無菌操作，吸痰時動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15S，觀察痰的顏色、量、性質及氣味。及時清除口鼻腔內的分泌物，防止誤吸。密切監測生命體征，防止患者因吸痰而發生缺氧。

5、保持氣道濕化。保持呼吸機濕化器內注射用水的正常水位，注意濕化溫度，一般在34℃—36℃。不使用呼吸機的患者可遵醫囑使用霧化吸入的方法進行氣道濕化。

6、氣管切開處及其周圍皮膚每班用0.5%碘伏進行消毒，并更換無菌敷料，分泌物多時應隨時消毒并更換，保持敷料清潔干燥。

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7、呼吸機管道應放臵與于呼吸機支架上，注意不要牽拉，以免氣管套管移位或脫出如無禁忌，每2小時翻身一次，翻身時注意固定氣管套管，防止滑脫。煩躁患者必要時使用約束帶。

8、每班進行口腔護理。

9、做好清醒患者的心理護理，通過手勢和紙筆與患者進行交流，了解患者的需要。

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病人高熱護理常規

(一)觀察要點

1.提問升降的規律，熱型及伴隨癥狀。

2.有無神經系統癥狀，如有無意識障礙，昏迷，驚厥等。3.脈搏頻率，節律及與體溫升高的關系 4.呼吸節律，頻率，及血壓變化。

5.有無皮疹及皮疹形狀，顏色，分布，出疹順序特點，有無出血點，紫癜。

6.降溫時，觀察體溫下降情況及有無虛脫現象。

（二）護理要點

1.臥床休息，做好心理護理。

2.指導病人進半流質飲食，體溫過高時進流食，多飲水，成人每日至少給3000毫升，每日攝入總熱量為2000——3000卡。3.四小時測量體溫，脈搏，呼吸，血壓一次。

4.體溫在39.5攝氏度以上時給予酒精擦浴，體溫驟退時予以保溫。5.加強口腔及皮膚。

6.過高熱出現譫妄，昏迷時防墜止床。7.保持室內空氣新鮮，防止病人受涼。8.種傳染病時，進行隔離。

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昏迷病人的護理

（1）觀察要點

1.觀察病人昏迷程度及伴隨癥狀。

2.有無大小便失禁，吞咽，角膜，瞳孔等反射是否分在。3.體溫，脈搏，呼吸，血壓的變化。

4.血壓顯著增高者，注意有無高血壓腦病及顱內壓增高現象；血壓過低者，注意有無微循環障礙。

5.有無墜積性肺炎，褥瘡，泌尿系統感染，腎功能衰竭等并發癥的癥狀。

6.意識，瞳孔，各種反射有無變化及肢體活動情況。

（二）護理要點

1.譫妄，煩躁不安者防止墜床。

2.給予鼻飼飲食，保證足夠的營養和水分，記錄24小時出入量。3.做好口腔護理，防止口腔炎。4.做好皮膚護理，防止褥瘡。

5.保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣吸入。6.注意保暖，防止燙傷。

7.給予留臵導尿管，防止泌尿道感染，防止便秘。8.兩眼不能閉合時，用凡士林紗布蓋眼，防止角膜損失。9.每日進行肢體按摩和肢體活動，防止肢體萎縮。

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休克

（一）觀察要點

1、觀察病人的精神狀態：如有無興奮，煩躁不安，表情淡漠，感覺遲鈍，意識不清，甚至昏迷等。

2、觀察皮膚粘膜:有無面色蒼白，紫紺，皮膚濕冷，四肢厥冷，出汗，出血傾向，如皮下瘀斑，內臟出血及顱內出血。

3、觀察體溫，脈搏和血壓的變化，脈壓差的值。

4、觀察尿量，賬戶已有無酸中毒表現。

5、有無栓塞表現，如心，肺，腎，胃腸道栓塞；有無溶血征象，如黃疸，貧血，血紅蛋白尿等。

6、有無合并心力衰竭和腎功能衰竭癥狀。

（二）護理要點

1.專人護理，備好搶救藥品及物品，隨時配合搶救。2.給予去枕平臥，注意保暖。

3.及時檢測脈搏，呼吸和血壓，并準確記錄。

4.應用升壓藥物時，避免漏于皮下，及時監測血壓變化。5.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。

6.保持輸液管道通暢，按醫囑做好輸液，輸血，準備工作。7.協助醫生測量中心靜脈壓。8.嚴格記錄出入量級每小時平均尿量。

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咯血

（一）觀察要點

1.觀察咯血量，性質及伴隨的癥狀。2.觀察血壓，脈搏，呼吸的變化。

（二）護理要點

1.指導病人臥床休息，以患側臥位為宜，患側胸部放臵冰袋。2.大咯血時指導病人暫禁食，保持靜脈通暢，遵醫囑補液，維持水，電解質平衡。

3.做好心理護理，解除病人恐懼，緊張的心理，必要時遵醫囑給予鎮靜劑。

4.頻繁咳嗽或咳嗽劇烈者，遵醫囑給予鎮靜藥。5.有低氧血癥表現時給予吸氧。

6.備好急救物品，包括急救藥品，吸引器，開口器，器官抽管，氣管切開包等，即使配合搶救。

<12>

壓瘡

（一）觀察要點

壓瘡的部位，面積，程度及伴隨的癥狀。

（二）護理要點

1、減少局部受壓

① 對活動能力受限的患者，每兩個小時被動變換體位一次。② 受壓皮膚在解除壓力30分鐘，壓紅不消退者，縮短翻身時間。③ 長期臥床患者使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。④ 骨隆突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。

⑤ 躁動著有導致局部皮膚受傷的危險，用透明貼予以局部保護。2．保護皮膚

a溫水擦洗皮膚，保持皮膚清潔干燥。b肛周涂保護膜，防止大便刺激。

c對于小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥。

3、感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍。

4、根據患者情況，指導患者進高熱量，高蛋白，高維生素，高礦物質飲食，必要是少食多餐。

5、淤血紅潤期：防止局部繼續受壓，增加翻身次數，局部皮膚用減少貼或透明貼保護。

6、炎癥凄潤期：水膠體敷料（透明貼，潰瘍貼）蓋；有水泡者用無菌注射器抽出水泡內的液體；避免局部繼續受壓。

<13>

7、潰瘍期：有針對性的選擇各種治療護理措施，定時換藥，清楚壞死組織，增加營養的攝入，促進創面的愈合。

<14>

有機磷農藥中毒

（一）觀察要點

1、觀察生命體征及尿量變化、意識狀態。

2、觀察有無毒蕈堿樣癥狀：如有無瞳孔縮小、對光反射消失、視物模糊、頭暈頭痛、多汗、流涎、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴重者可出現肺水腫。

3、有無煙堿樣癥狀：如有無肌束顫動、肌肉痙攣、抽搐、肌無力、呼吸機麻痹。

4、觀察中樞神經系統癥狀：如有無頭暈、頭痛、乏力、共濟失調、煩躁不安、語言障礙、大小便失禁、嗜睡或昏迷。

5、應用特效解毒劑過程中，觀察有無阿托品化及阿托品中毒等癥狀。

（二）護理要點

1、口服中毒，按醫囑立即洗胃、催吐、導瀉。接觸中毒立即脫去污染衣物，皮膚污染，速用肥皂水或2%碳酸氫鈉溶液清洗，如污染眼內，用清水或生理鹽水沖洗。

2、急性中毒者絕對臥床休息，保持病室安靜，避免強光，噪音等不良刺激，重癥者專人護理。詳細記錄病情和出入量。

3、根據病情指導病人進流質、半流或鼻飼。嚴重中毒，損傷胃黏膜而引起胃出血者暫禁食。

4、嚴密觀察病情，保持呼吸道通暢，病人出現高熱、多汗、紫紺、呼吸困難，立即報告醫生處理。

<15>

5、嚴密觀察使用解毒藥后副作用，發現中毒癥狀，立即通知醫生處理。

6、病人出現肌肉震顫、全身痙攣及癲癇樣發作時，按醫囑給予鎮靜劑，必要時口中放牙墊，防止咬傷舌頭及腮部。

7、吸氧，備好搶救設備及藥品，病人出現昏迷及呼吸抑制時，立即搶救，氣管切開者，按昏迷及氣管切開常規護理。

8、做好心理護理，加強防護。

<16>

肺炎護理常規

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1.觀察咳嗽與咳痰的性質，有無鐵銹色痰。2.有無胸痛，胸痛部位與性質。3.重癥肺炎病人觀察有無意識改變。

4.觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓變化及缺氧情況。

<17>

5.有無休克早期癥狀，如面色蒼白，四肢清冷，尿量減少，脈搏細弱，血壓下降。

6.重癥肺炎出現中毒性休克時，密切觀察有無并發癥，如胸膜炎，心包炎，膿膜，腦膜炎及中毒性心肌炎和腎功能損害等表現。7.密切觀察有無水，電解質紊亂的表現。

三、護理要點 1.指導病人臥床休息。

2.病史每日通風兩次，每日30分鐘，保持室內空氣新鮮，溫度，濕度適宜。

3.只帶病人進高熱量，易消化的流質，半流質飲食，鼓勵病人多飲水。4.加強口腔護理，防止口腔炎。

5.胸痛或劇咳者，指導患者臥床向患側，必要時遵醫囑給鎮咳藥。6.高熱者給予護理降溫，監測體溫變化。

7.重癥肺炎出現中毒性休克時，監測血壓變化，隨時調整升壓藥的濃度和輸液速度；保持呼吸道通暢；保持靜脈輸液通暢；控制輸液速度，保證抗生素的足量輸入，注意防止水腫，積極糾正酸中毒。

四、飲食指導

足夠熱量、蛋白質、維生素的流質或半流質飲食。多飲水，每日2000—3000ml,加快毒物排泄和熱量散發。

五、用藥指導

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應。

<18>

2、遵醫囑用抗生素，注意氨基糖苷類抗生素有腎、耳毒性，老年人或腎功能減退者慎用。

3、使用血管活性藥物（多巴胺、間羥安）時，注意防止液體溢出血管外引起局部組織壞死和影響療效。

六、健康教育

1、避免受涼、淋雨等誘發因素

2、注意休息，勞逸結合。

3、參加體育鍛煉，增加抵抗力。

4、遵醫囑用藥，定期隨訪。

<19>

肺源性心臟病

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識.二、觀察要點

1.密切觀察呼吸，血壓，體溫，脈搏及神志的變化。

2.有無肺性腦病先兆癥狀，如頭痛，煩躁，視力。記憶力和判斷力減退失眠等。

3.有無出血傾向，如柏油樣便，咖啡色樣嘔吐，皮膚瘀斑，牙齦出血。

<20>

4.觀察有無電解質紊亂征象，如惡心，嘔吐，腹脹，乏力，精神萎靡等。

三、護理要點

1.指導病人臥床休息；心肺功能衰竭時絕對臥床休息，呼吸困難時半坐臥位，并給予低流量吸氧。

2.指導病人進高熱量，高蛋白易消化飲食；由心力衰竭時給予低鈉，低鹽飲食。

3.保持室內空氣新鮮，定期空氣消毒，防止交叉感染。4.保持口腔清潔，全身浮腫時，做好皮膚護理，防止褥瘡。5.使用利尿劑時，嚴格記錄出，入量。

6.保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳嗽排痰，痰液粘稠者，鼓勵病人多飲水或給予霧化吸入。對咳嗽反射弱，無力排痰者，及時吸痰。

四、飲食指導

1、限制鈉鹽攝入，清淡飲食為宜

2、避免含糧高的食物，碳水化合物攝入量小于60%

3、進食高纖維素，易消化飲食，如新鮮的綠色蔬菜

五、用藥指導

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應

2、遵醫囑應用呼吸機興奮劑，觀察物療效

3、出現心悸、嘔吐、震顫等藥物過量表現，立即通知醫生處理

<21>

六、健康指導

1、堅持家庭氧療，注意用氧安全，防火、防熱、防震、防油

2、鼓勵患者戒煙，避免吸入刺激性氣體

3、適當休息，加強體育鍛煉和呼吸機功能鍛煉

4、注意保暖，預防感冒

5、定期隨訪

<22>

心功能不全

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

避免誘發因素，如：急性感染、過度勞累、情緒激動、輸液過多過快、嚴重心率失常

三、護理要點

1、臥床休息，減少心肌氧耗，減輕心臟負擔

<23>

2、取舒適體位，采取半臥或坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流，從而減少心臟負擔

3、保持大便通暢，防止便秘

4、呼吸困難時低流量吸氧，2L/min,衣服應寬松，減少憋悶感

5、控制體液量：嚴格準確記錄出入量，以觀察利尿劑的效果，每天早晨前測體重，并使用同一體重計

四、飲食指導

1、低熱量、低鈉、清淡易消化飲食，如蔬菜、水果

2、少量多餐，嚴格控制鈉和水的攝入

五、用藥指導

1、心率<60次/分，禁止使用洋地黃類藥物

2、出現惡心、嘔吐、乏力、黃綠視，及時通知醫生

3、服用地高辛，若上一次漏服，再次服藥時不補服，以免計量增大而導致中毒

六、心理指導

1、告知患者和家屬負性情緒對機體的影響

2、學會正確的宣泄方式

3、保證充足的睡眠

4、如出現氣緊、頻繁咳嗽等及時通知醫護人員

七、健康指導

1、根據心功能情況適度安排活動與休息

2、嚴格按照醫囑服藥，定期門診隨

<24>

呼吸衰竭

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1、觀察呼吸節律和頻率的變化，痰的顏色，性質及量。

2、觀察有無中樞神經系統癥狀，如煩躁，興奮，肌肉抽搐，語言和定向障礙，昏迷等。

3、觀察有無循環系統的改變，如心動過速，心律不齊，心力衰竭等。

<25>

4、觀察有無肝腎功能障礙改變，如出現黃疸，蛋白尿，血尿，管型尿等。

5、觀察有無電解質紊亂及酸堿失衡征象。

6、觀察是否出現呼吸減慢，明顯發紺，嗜睡等酸中毒的表現。

三、護理要點

1.指導病人絕對臥床休息，做好生活基礎護理。2.保持室內空氣新鮮，室溫保持在25℃左右。

3.指導病人進高蛋白，易消化，少刺激含豐富維生素飲食。4.保持呼吸道通暢，給予低濃度低流量持續給氧。

5.機械通氣時，嚴密觀察呼吸機運轉情況及病人生命體征變化。6.氣管插管或氣管切開時按相關護理常規護理。

四、飲食指導

1、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、適量富含微生物及微量元素的 流質或半流質飲食，如肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等

2、少量多餐

3、意識障礙者予鼻飼

五、用藥指導

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應

2、遵醫囑使用呼吸興奮劑及光譜高效抗生素

六、健康教育

1、避免誘因：吸煙、勞累、情緒激動、上呼吸道感染等

2.加強營養，增加機體抵抗力

3、鼓勵患者進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉

<26>

慢性阻塞性肺疾病

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1.觀察咳痰，咳痰的性質及量。

2.觀察有無氣道阻塞癥狀，如胸悶，氣急等。

3.觀察有無缺氧及二氧化碳潴留癥狀，如全身發紺，嗜睡，心悸等。4.觀察呼吸困難程度。

<27> 5.觀察有無發熱，頭疼及水腫等。

三、護理要點

1.按危重護理常規護理。

2.保持病人呼吸道通暢，呼吸極度困難時，指導病人采取半坐位，給

予高濃度氧氣吸入。

3.遵醫囑及時采取血標本，了解電解質和酸堿平衡情況，發現問題及

時報告醫生處理。

4.機械通氣時，保證合適的通氣量，通氣壓力，呼吸頻率吸氧濃度。5.限制輸液量，每天暴怒超過1500毫升，保持水的負平衡，防止肺 水腫。如發現少尿或無尿時及時處理。

四、飲食指導

1、保證足夠的熱量和蛋白質，如瘦肉、牛奶、雞蛋等，補充適量的 水份。

2、避免食用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅果等

3、避免食用易產氣的食物，如豆類、馬鈴薯、胡蘿卜、啤酒等

4、少量多餐，細嚼慢咽，以進食后不產生飽脹感為宜

五、用藥指導

1、告知患者如何服藥及注意事項和不良反應

2、遵醫囑合理用藥，避免濫用藥物.六、健康指導

1、避免吸入刺激性氣體，積極戒煙

<28> 2.堅持進行家庭氧療

2、堅持進行體育鍛煉，如散步、太極拳、上下樓等

3、加強營養

4、堅強呼吸肌功能鍛煉，預防感冒

<29>

急性肺水腫

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1.觀察有無呼吸困難，發紺，脈搏增快，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，皮

膚濕冷等癥狀。

2.觀察是否有休克，心力衰竭，呼吸衰竭，心律失常等表現。3.觀察治療后的結果，如有無心率減慢，呼吸改善，尿量增加等。

<30>

三、護理要點

1.指導病人臥床休息，取半坐臥位或端臥位。2.給予氧氣吸入，根據缺氧的輕重程度調節氧流量。3.控制輸液量和速度，限制病人的總入量。

4.指導病人進高維生素，易消化食物，少量多餐，避免過飽。5.保持病室安靜，空氣新鮮，注意保暖，防止著涼。

6.保持大便通暢，排便時勿用力，便秘者給予緩瀉劑。防止肺栓塞，便秘，虛弱，體位性低血壓的發生。

7.應用洋地黃藥物者，注意觀察藥物的毒性反應，如心率低于60次/分或嚴重胃腸道及神經系統毒性反應時，停藥并通知醫生。8.加強皮膚護理和心理護理。

<31>

心力衰竭

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1、觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓，心率，心律，意識及尿量的變化。

2、應用強心，利尿劑擴張血管藥物及洋地黃藥物者，注意觀察藥物 的不良反應。

3、觀察有無頸靜脈怒張，肝臟腫大，牙痛，肝勁反流征陽性，以及 有無水腫等。

<32>

4、觀察有無黃色蒼白，口唇發紺，大汗淋漓，呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，脈搏細弱，血壓下降等急性肺水腫征象。

三、護理要點

1.指導病人臥床休息，取半坐臥位或端臥位，鼓勵病人多翻身，咳嗽，緩慢地深呼吸。

2.根據缺氧情況的輕重程度調節氧流量，給予氧氣吸入。3.控制輸液量和速度，限制病人的總入量，避免誘發急性肺水腫。4.注意病人肺水腫情況，每日測體重，準確記錄出入量，并將其重要性告訴病人及家屬，取得配合。適當控制液體攝入量。嚴重水腫的病人，注意保護皮膚，避免形成破潰。

5.指導病人進高維生素，易消化食物，限制含鈉量高的食品，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入少于5克。少量多餐，避免過飽。6.保持室內安靜，空氣新鮮，冬天注意保暖，防止著涼。

7.保持大便通暢，排便時勿用力，避免這給予緩瀉劑。防止肺栓塞，便秘，虛弱，體位性低血壓的發生。

8.應用洋地黃藥物者，注意觀察藥物的毒性反應，如心率低于60次/分或胃腸道及神經系統毒性反應時，停藥并通知醫生。9.加強皮膚護理。

10.向病人做好衛生宣教和心理護理，囑病人盡量較少體力勞動，避免情緒激動，防止肺部感染。女病人避孕。

<33>

急性心肌梗塞

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1.觀察有無劇烈難以忍受的心前區壓榨，室息或灼燒樣感覺，有無

汗淋漓和煩躁不安，恐懼及頻死感。2.觀察心絞痛延長時間，硝酸甘油治療效果。3.生命體征及心率，心律的變化。

<34>

4、意識，周圍循環及尿量變化。

5、血清酶學指標的變化。

6、有無心率衰竭，休克，心律失常等表現。

7、心電圖有無典型表現。

8、應用抗凝劑治療者注意皮膚粘膜有無出血點，大小便顏色。

三、護理要點

1.指導病人絕對臥床休息，保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，時病人得到充分的休息，滿足病人生活所需。

2.嚴密觀察病情變化，給予心電監護，疼痛時及時通知醫生給予處理。3.做好病人的心理護理，并備好各種搶救藥品及搶救器械。4.給予持續中流量吸氧（3-5升/分），24-48小時以后根據病情間斷吸氧或停氧。

5.指導病人進低鹽，低脂，低膽固醇，高維生素，清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽，避免刺激性食物與飲料，避免進食產氣食物，禁煙酒。

6.指導病人在床上排便，排便時勿用力，保持大便通暢。7.嚴格掌握輸液量及輸液速度，注意有無肺水腫出現，準確記錄24小時出入量。

四、飲食指導

1、發作后4~24h內禁食或進流食 2、24h后低膽固醇、低動物脂肪、低熱量、低糖飲食

<35>

3、少量多餐，一日六餐為宜4、4、避免過冷過熱食品，以免誘發心律失常

5、多吃蔬菜、水果，防止便秘

五、用藥指導

1、按醫囑服藥

2、使用溶栓藥物后，如出現寒顫、發熱、皮疹等過敏反應，或皮膚、黏膜、消化道出血等情況，應立即報告醫護人員

六、健康指導

1、活動指導：1~2天，絕對臥床休息，3~7天，床上活動，8~10天室內活動，6周，可每天步行、打太極拳等，8~12周后可開始洗衣、騎車等3~6月后可部分或完全恢復工作

2、戒煙、戒酒

3、定期復查

<36>

冠心病

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1.嚴格觀察心率，心律，血壓，脈搏，呼吸，體溫變化。

2.觀察患者神志，面色，四肢皮膚溫度，濕度及尿量的變化，及早發現心源性休克。

3.觀察試用藥物療效及毒，副作用的情況。

<37>

三、護理要點

1、急性期指導病人絕對臥床休息，病情穩定或可在床上，床邊，室內室外逐步增加活動范圍及活動量。

2、指導病人進低脂，低膽固醇，低熱量，易消化飲食，多吃水果蔬菜，少食多餐，有心衰時控制鈉鹽及水分攝入，禁煙，酒，濃茶。

3、嚴格記錄出入量。

4、心肌嚴重缺氧而發生劇烈疼痛時，立即報告醫生處理。

5、呼吸困難時指導病人半臥位，吸氧，保持呼吸道通暢，肺水腫時采取酒精濕化氧吸入，并發嚴重心律失常者進行心電監測。

6、準備搶救物品，及時配合搶救。

四、飲食指導

1、清淡富含維生素及蛋白質飲食、如動物性食物、大豆制品等

2、不宜過飽、多吃水果和蔬菜

五、用藥指導

1、洋地黃類藥物：需觀察毒性反應、如黃視、綠視、惡心

2、利尿劑需觀察有無低鉀現象，如全身無力

3、抗感染需觀察滴速，不宜過快

六、健康指導

1、盡量避免在潮濕寒冷的環境中居住，以免誘發風濕熱

2、防寒保暖、預防感冒

<38>

腦梗塞

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1、觀察意識障礙程度，注意有無腦功能障礙等。

2、觀察生命體征變化。

3、有無偏癱，失語，吞咽困等癥狀。

4、有無抽搐及癲癇發作。

<39>

5、有無新的栓塞發生，如劇烈腹痛，腰痛，血尿，咯血，呼吸困難，發紺，血壓下降，脈搏增快等腸系膜動脈栓塞，腎栓塞，心肌栓塞等癥狀。

6、在使用抗凝藥物期間，密切觀察有無出血傾向。

三、護理要點

1、急性期指導病人絕對臥床休息，保持頭低位，氣栓時指導病人取頭低左側臥位。

2、做好心理護理，消除病人異常的心理。

3、指導病人進低鹽低脂，所維生素飲食，如有吞咽困難，飲水反嗆時進糊狀流質或半流質。必要時給予鼻飼，防止便秘。

4、保持呼吸道通暢，防止肺部感染。

5、保持關節功能位臵，防止關節變形，教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧，訓練病人平衡和協調能力，防止褥瘡和墜床。

四、飲食指導

1、少量多餐，選擇軟飯、半流質或糊狀食物，如勻漿、菜汁、果汁

2、鼻飼飲食給予高蛋白質、高維生素、無刺激性食物，如豆制品、魚。蘋果、彌猴桃等

五、用藥指導

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應

2、使用地塞米松等糖皮質激素時應警惕繼法感染和消化道出血

<40>

3、使用溶栓、抗凝藥物時應嚴格掌握藥物劑量，監測出凝血時間、觀察有無皮膚及消化道出血傾向

六、健康指導

1、鼓勵患者做力所能及的家務勞動

2、生活起居有規律，克服不良嗜好，如吸煙、喝酒、睡眠不足

3、合理飲食、多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、魚、芝麻、大棗、豆類

4、起床、起坐或低頭系鞋帶體位變換時動作要慢，轉頭不宜過猛，洗澡時間不宜過長，防止感冒

5、與患者及家屬共同制定康復訓練計劃

6、告知患者保持床上、椅上的正確體位擺放及正常運動模式的重要性

<41>

急性胰腺炎

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1、觀察生命體征及尿量的變化。

2、觀察腹痛部位及性質。

3、觀察惡心、嘔吐及嘔吐物的性質；胃腸減壓時引流液的性質、顏色、量。

<42>

4、有無血壓下降、脈細、尿少、面色蒼白等休克表現。

5、有無腹膜炎癥狀，如腹壁緊張、板狀腹、明顯壓痛及反跳痛。

6、有無敗血癥、血栓性靜脈炎、靜脈栓塞以及肺炎、心律失常、心力衰竭、腎衰等并發癥狀。

三、護理要點

1、指導病人絕對臥床休息，禁止下床活動。減少探視，保持病室安靜，讓患者充分休息。

2、指導病人急性期禁食水。

3、給與胃腸減壓，保持引流管通暢。嚴格記錄出入量。

4、做好口腔護理。

5、觀察病情變化，出現出血和休克時配合醫師搶救；出現高熱時需降溫，防止受涼。

6、觀察用藥反應和有無低鉀、低鈣或低鈉的表現。

7、做好心理護理，樹立戰勝疾病的信心。

四、飲食指導

1、急性期禁食、禁水，減輕胰腺的分泌物、減輕腹脹、腹痛

2、癥狀緩解后從少量低脂、低糖流食逐漸恢復至正常，如從米湯、藕粉少量過度到正常

五、健康指導

1、積極治療膽道疾病

2、養成規律進食的習慣、避免暴飲暴食

<43>

3、忌油膩，避免進高脂肪、高蛋白、產氣多、刺激性強的食物，如肉湯、蘑菇湯、牛奶、豆漿等戒除煙酒、防止復發

<44>

糖尿病

一、入院告知

1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。

2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。

3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。

4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。

5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。

6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。

7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。

8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。

9、住院期間配合醫生護士工作。

10、有醫療護理問題及時告知相關人員。

11、介紹疾病相關知識。

二、觀察要點

1、觀察進食與飲水量、口渴程度與尿量。

2、觀察有無低血糖反應，如強烈的饑餓感、面色蒼白、出汗、心慌、四肢發冷、煩躁不安。

<45>

3、又無酮癥酸中毒表現，如厭食、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深大而快、口腔有爛蘋果味、皮膚口唇干燥、意識障礙。

4、有無高滲性昏迷的表現，如嘔吐、腹瀉、脫水、無汗、休克、昏迷等。

5、有無冠心病、腦血栓等疾病。

6、有無糖尿病性腎臟病變，如蛋白尿、水腫和高血壓、腎功能衰竭表現。

7、有無神經病變，如四肢疼痛、肢端程手套、襪套狀分布的感覺異常及肌力減退等周圍神經癥狀。

8、觀察生命體征變化，神志、血糖及尿糖變化。

三、護理要點

1、指導病人進糖尿病飲食，根據患者的體重和活動強弱等因素限制總熱量，三餐飲食定時定量。

2、進行糖尿病的知識教育，認識飲食、運動、藥物質量的重要性，減少并發癥的發生。

3、使用降糖藥者，講解服藥時間，并注意觀察藥物的副作用。

4、使用胰島素的患者教會其正確保管、抽吸、和注射的方法，并進行低血糖反應的癥狀及預防措施教育。

5、保持口腔、皮膚的清潔，防治口腔炎及皮膚潰爛。

6、做好足部護理，預防壞疽的發生。

7、使用熱水袋時防止燙傷。

<46>

8、按醫囑注射胰島素，嚴格遵守注射時間，劑量準確，按時進餐。

四、飲食指導

1、嚴格定時：注射胰島素或口服降糖藥物15~30min后定量進餐

2、根據理想體重計算每日所需總熱量

3、休息：84-105kJ（20-25kcal）/（kg.d)

4、飲食結構：碳水化合物50%-60%，蛋白質12%-20%，脂肪30%左右

5、每餐熱量合理分配：3餐分為1/

5、2/

5、2/

5、或1/

3、1/

3、1/3,4餐分為1/

7、2/

7、2/

7、2/7

6、合理飲食、均衡營養

五、用藥指導

1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應

2、指導患者按時進餐，正確服藥，切勿提前或推后

3、觀察患者血糖、尿糖、尿量和體重變化，評價藥物療效

六、健康指導

1、定期監測血糖，空腹血糖大于7.0mmol/L，每餐2h大于10mmol/L

2、定時運動，長期堅持，循序漸進

3、不宜空腹運動，外出活動時要攜帶糖塊，不宜離家太遠，隨身攜

帶糖尿病卡

4、生活規律，戒煙酒，注意衛生，做好足部護理

5、了解情緒、精神壓力對疾病的影響

6、定期復診，每2~3外月復檢糖化血紅蛋白，每年定期全身檢查

<47>

氣胸

（一）觀察要點

1.觀察生命體征變化，注意觀察神志，瞳孔變化，胸部和腹部體征以及肢體活動情況等。

2.觀察呼吸困難程度及有無進行性加重。3.嚴密觀察呼吸頻率，幅度及缺氧癥狀。

4.觀察胸痛與呼吸困難是否同時發生，有無放射至肩背，腋側或前臂，咳嗽及深吸氣時胸痛是否加重。

5.胸腔閉式引流是否通暢及傷口情況，有無皮下氣腫。

（二）護理要點

1.呼吸急促，呼吸困難，發紺者，給予吸氧，氧流量2-4L/分。2.血壓平穩者指導病人半臥位。

3.指導病人進富含維生素，粗纖維食物，防止便秘。4.做好心理護理，準備胸腔閉式引流物品，配合完成。5.避免劇烈咳痰，必要時遵醫囑給予止咳劑。6.胸腔閉式引流的護理。

⑴保持引流瓶位于胸部以下60-100cm，玻璃管下端在水面下2-3cm。不倒轉，維持引流系統密閉

（2）指導病人半臥位。

（3）妥善放臵，固定引流系統，防止管子受壓，打折，扭曲，脫出。⑷防止引流管后鼓勵病人深呼吸，胸痛劇烈時遵醫囑給予止痛藥。

⑸基本復張時，需夾閉引流管，觀察24小時，如病情穩定可拔管。

<48>

腦出血

（一）術前護理

1、觀察意識障礙程度：瞳孔改變和對光反射；體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化；肢體癱瘓部位和程度；抽搐的性質、時間；有無再出血及腦疝先兆。

2、術前開顱手術常規準備，腦疝病人給予20%甘露醇等脫水劑快速靜脈滴入。

3、指導病人臥床，頭抬高15°。急性期勿搬動病人，躁動病人防止墜床。

4、保持呼吸道通暢，加強吸氧，預防肺炎等并發癥。

5、頭部臵冰袋，體溫38.5℃者，予以降溫處理。

6、呼吸困難者給與氧氣吸入。

7、注意皮膚清潔、防止發生褥瘡。尿潴留病人留臵導尿，禁止加壓排尿。大便干燥給于瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。

8、輸液速度不宜過快避免增加心臟負擔，注意水電解平衡，酸堿平衡。

（二）術后護理

1.觀察意識障礙程度；瞳孔，生命體征的改變，特別是血壓情況；血

腫腔引流量和性質；觀察肢體活動情況。

2.保持呼吸道通暢，將頭偏向一側。保持口腔清潔，防止發生口腔感染。

<49> 3.指導病人絕對臥床休息，避免搬動。頭部抬高15°，并用冰袋冷敷，保持室內清潔，安靜，減少探視，各項護理操作的時間要集中，避免對患者多次刺激。

4.預防腦炎，尿路感染和壓瘡的發生。

5.血壓超過160/100mmHg報告醫生給予降壓處理，注意有無心臟并發癥及消化道出血等并發癥癥狀。

6.病情穩定后開始功能鍛煉和語言康復訓練。

7.保證血腫腔引流管通暢，記錄引流量，發現異常及時報告醫生。8.做好心理護理，減輕病然痛苦，絕望，焦慮，自卑等心理，樹立戰勝疾病的信心。

第四篇：產科各種急危重護理常規

曲 阜 市 中 醫 醫 院

產科各種急危重護理常規

婦產科

目錄

1．產科（產前）一般護理常規 2．正常產后護理常規 3．剖宮產圍手術期護理常規 4．新生兒護理常規 5．早產兒護理常規

6、產褥期護理常規

7、新生兒黃疸的護理常規

8、妊娠合并心臟病的護理常規

9、妊娠合并甲狀腺疾病的護理常規

10、妊娠高血壓疾病的護理常規

11、妊娠合并血液系統疾病的護理常規

12、妊娠合并糖尿病的護理常規

13、妊娠合并急性脂肪肝的護理常規

14、多胎妊娠的圍產期護理常規

15、先兆流產護理常規

16、先兆早產護理常規

17、胎兒窘迫護理常規

18、胎膜早破的護理常規

19、前置胎盤護理常規 20、產后出血護理常規

產科（產前）一般護理常規

1、孕婦入院后護理人員熱情接待，協助辦理入住手續，為孕婦作入院介紹，并通知主管醫生，并書寫護理紀錄。

2、填寫入院病歷，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重并記錄。

3、臨產孕婦由護士護送產房待產。

4、尚未臨產者，護送至病人床前，協助孕婦更換病員服裝，嚴密觀察臨產癥狀，如有規律宮縮、胎膜早破、陰道流血及胎心變化，及時送孕婦至產房。

5、遵醫囑指導孕婦飲食、臥位、休息。

6、教會孕婦自我監測胎動，遵醫囑按時聽胎心，有異常即刻通知醫生及時處理。

7、關心體貼孕婦，做好孕婦的心理工作，為分娩做準備，執行保護性醫療工作。

正常產后護理常規

1、一般護理：

（1）修養環境應舒適，冷暖適宜，空氣新鮮。（2）了解分娩情況，以便重點觀察及護理。

（3）注意陰道流血情況，于回房后30分鐘、1小時、2小時、3小時各觀察宮底高度，惡露性質與量的多少，有無臭味并記錄，有異常及時報告醫師。

（4）產后4小時內應督促產婦小便，以免影響子宮收縮而誘發產后出血，如6-8小時仍未排尿，可采用誘導排尿，必要時給予導尿。

（5）產后生命體征平穩，應鼓勵產婦下床活動。第1次下床時，應有人陪伴，活動量逐漸增加，避免過度疲勞。（6）給予產婦高熱量、高蛋白、易消化的清淡飲食，注意進食蔬菜、水果，哺乳者多飲湯或者按醫囑飲食。忌生冷辛辣食物。

（7）協助產婦做好各項生活護理。（8）指導產婦盡早母乳喂養

（9）觀察體溫變化，如體溫超過38攝氏度，應通知醫生處理。

2、會陰護理：

3（1）保持外陰清潔，遵醫囑給予每日會陰擦洗并注意觀察 傷口有無紅腫、硬結等異常情況。

（2）有側切傷口者，指導健側臥位，以保持傷口清潔干燥。

3、乳房護理：

（1）初次喂養前應用溫水徹底清潔擦凈乳頭（2）哺乳前母親應洗手，用小毛巾擦凈乳頭。

（3）產后30~60分鐘內開始哺乳，難產者可適當推遲，兩側乳房交替吸吮。

（4）母親及嬰兒取舒適臥位。

（5）協助和指導乳房脹痛產婦做好乳房按摩，疏通乳腺管。（6）有乳頭皸裂者哺乳時應先讓新生兒吸吮健側再吸吮患側，哺乳后擠出少量乳汁涂于乳頭，以促進傷口愈合。（7）如還有乳腺炎疼痛劇烈、發熱，酌情哺乳或暫停哺乳，指導產婦如何擠出乳汁。

（8）乳汁不足者，指導按需哺乳和夜間哺乳，不要過早添加輔食。

（9）合理營養和休息，必要時服用中藥等。

剖宮產圍手術期護理常規

1、術前準備

（1）做好心理護理，消除孕婦思想顧慮，向孕婦及家屬講解手術的必要性，以取得合作。

（2）備皮、交叉配血、備和抗生素皮試、新生兒用品。（3）做好術前指導（踝泵訓練、咳嗽等）。

（4）急診手術者禁食8小時，擇期手術者12小時禁食，6小時禁飲。

（5）取下孕婦發夾、項鏈、手鐲、戒指等裝飾品，交家屬保管，替其更換病服。（6）留臵導尿管，監測胎心。

（7）準備術中用藥，填寫麻醉單入手術室。

（8）鋪好麻醉床，做好床單位消毒，備產后衛生用物。

2、術后護理

（1）安臵患者，整理床單位，接尿管，根據麻醉方式取適當臥位，病人若為硬腰聯合麻醉，應去枕臥位6小時，若全麻則應使病人去枕平臥頭偏向一側，觀察至清醒。了解輸液、尿管及皮膚情況。

（2）病人回病室后立即測血壓，脈搏，呼吸，每半小時一次連測3次，無異常按醫囑執行，若異常則縮短觀察時間，5 增加測量次數，并立即報告醫生。同時，檢查尿管引流是否通暢，檢查靜脈輸液情況，調整輸液速度。按壓子宮觀察宮縮，陰道流血量及腹部切口有無滲血，2小時一次，并在護理記錄單上記錄。

（3）了解手術經過、麻醉方式，手術中出血及數學、補液等情況，停止術前醫囑，執行術后醫囑。

（4）患者術后禁食，術后3小時聽診腸鳴音，待腸蠕動恢復方可進流質并給予飲食指導。

（5）正常情況下，術后4~6小時對產婦進行肌力評估，協助指導早下床活動。

（6）次日拔除尿管后囑產婦多飲水盡早排小便。（7）每日會陰檫洗兩次。

新生兒護理常規

（一）新生兒室條件：保持室溫在22～24℃、相對濕度在55％～65％。

（二）保持呼吸道通暢

1．在新生兒娩出后，開始呼吸前，應迅速清除口、鼻部的粘液及羊水，保持呼吸道 通暢，以免引起吸入性肺炎。2．經常檢查鼻孔是否通暢，清除鼻孔內的分泌物。3．保持新生兒適宜的體位，一般取右側臥位，如仰臥時避免頸部前屈或過度后仰；給予俯臥時，專人看護防止窒息。4．避免隨意將物品阻擋新生兒口鼻腔或按壓其胸部。

（三）維持體溫穩定 ：新生兒體溫調節功能尚不完善，因此應有足夠的保暖措施，使嬰兒處于適中溫度的環境。此 外，值得引起注意的是接觸嬰兒的手、儀器、物品等均應預熱，以免導致傳導散熱。

（四）預防感染

1．建立消毒隔離制度和完善的清洗設施

要求人人嚴格遵守，入室更衣換鞋，接觸新生兒前后勤洗手，避免交叉感染，定期進行全面的清潔消毒。2．臍部的處理

保持局部清潔、干燥，避免糞便污染。每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒臍部。

3.皮膚的護理

新生兒出生后，初步處理皮膚皺折處的血跡，擦干皮膚后給予包裹。每天沐浴1次，達到清潔皮膚和促進血液循環的目的。同時檢查皮膚粘膜完整性等情況。

（五）供給營養 ：

一般生后半小時左右即可給予母親哺乳，鼓勵接需喂奶。確實無法母乳喂養者先試喂5%--10%葡萄糖水，無消化道畸形及吸吮吞咽功能良好者可給予配方乳。

（六）確保新生兒安全 ：

避免新生兒處于危險的環境，如高空臺面，可能觸及到的熱源、電源及尖銳物品，工作人員的指甲要短而鈍。

（七）健康教育

1．促進母嬰感情建立 在母嬰的情況允許下，嬰兒出生后，應盡早（30分鐘內）將新生兒安放在母親身旁，進行皮膚接觸、鼓勵早吸吮，促進感情交流，有利于嬰兒身心發育。2．宣傳育兒保健常識 向家長介紹喂養（包括添加輔食）、保暖、防感染、預防接種等有關知識。

早產兒護理常規

（一般情況下轉NICU）

1.早產兒室:應與足月兒分開，除足月兒室條件外，還應配備嬰兒培養箱、遠紅外保暖床、微量輸液泵、吸引器和復蘇囊等設備。工作人員相對固定。

2.維持體溫穩定:早產兒室的溫度應保持在24～26℃，相對濕度55%～65%.應根據早產兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，加強體溫監測，每日2～4次。一般體重小于2000g者，應盡早臵嬰兒培養箱保暖，體重大于2000g在箱外保暖者，還應給予戴帽，以降低耗氧量和散熱量。3.合理喂養:早產兒最好母乳喂養，無法母乳喂養者以早產兒配方乳為宜。喂乳量根據早產兒耐受力而定，以不發生胃儲留及嘔吐為原則。吸吮能力差者可用滴管、胃管喂養和補充靜脈高營養液。每天詳細記錄出入量、準確磅體重，以便分析、調整補充營養。

4.預防感染:早產兒抵抗力比足月兒更低，消毒隔離要求更高。更應加強口腔、皮膚及臍部的護理，制定嚴密的消毒隔離制度，嚴禁非專室人員入內，防止交叉感染。9 5.維持有效呼吸:早產兒易發生缺氧和呼吸暫停。有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，吸入氧濃度及時間根據缺氧程度及用氧方法而定，若持續吸氧最好不超過3天，或在血氣監測下指導用氧，呼吸暫停者給予彈足底、托背、吸氧處理，條件允許放臵水囊床墊，利用水振動減少呼吸暫停發生。6.密切觀察病情:由于早產兒各系統器官發育不成熟，護理人員應具備高度的責任感與嫻熟的業務技能，加強巡視，密切觀察病情變化。如發現以下情況，應及時報告醫師，并協助查找原因，迅速處理：①體溫不正常；②呼吸不規則或呻吟；③面部或全身青紫（或蒼白）；④煩躁不安或反應低下；⑤驚厥；早期或重度黃值；食欲差、嘔吐、腹瀉、腹脹、出生3天后仍有黑便；硬腫癥；出血癥狀；24小時仍無大小便。

產褥期護理常規

1.按產科一般護理常規護理。

2.心理護理:關心體貼產婦，及時發現心理問題，積極予以疏導。

3.產后2h內，在產室嚴密地觀察產婦病情變化。(1)協助產婦首次哺乳。

(2)嚴密觀察陰道流血量，將彎盤放于產婦臀下收集，準確評估。

(3)每30min測量血壓、脈搏1次，每15一30min觀察一次宮縮情況，觀察子宮收縮、宮底高度、膀臃充盈等。若發現子宮收縮乏力，應按摩子宮遵醫囑肌注縮宮素。若陰道流血量不多，但子宮收縮不良、宮底上升者，提示宮腔內有積血，應擠壓宮底排出積血，并遵醫囑給予縮宮素。

(4)產婦自覺肛門墜脹者，應行肛查確診后給予及時處理。(5)若產后2h正常，連同新生兒送回病室。

4.產婦回病房后，詳細交接分娩及醫囑情況，檢查宮底，觀察陰道流血及子宮收縮情況;于回房后30分鐘、1小時、2小時、3小時各觀察宮底高度，惡露性質與量的多少，有無臭味并記錄，有異常及時報告醫師。

5.產后1h一3日進易消化、清淡的流食或半流食，避免油膩粗糙的食物。3日后改食營養豐富、易消化、高熱量的半流飲質，多食含纖維素多的新鮮水果和蔬菜，避免便秘。11 6.乳房護理:喂奶前應先用熱毛巾及清水擦洗乳頭，以后每次喂奶前均應用清水擦洗乳頭。7.會陰部護理:(1)注意會陰部衛生，會陰墊應用無菌衛生巾并及時更換。產后3日內或會陰拆線前用0.3%碘伏擦洗外陰，2一3次/日;嚴重撕裂或較大較深的切口每次大便后必須清洗。(2)會陰水腫明顯的者，用50%硫酸鎂濕熱敷，產后24h后可用紅外線照射外陰。

(3)會陰部有縫線者，每日檢查傷口周圍有無紅腫、硬結及分泌物，產后3一5日拆線。若傷口感染，應提前拆線引流或行擴創處理，并定時換藥。傷口如有硬結或淺裂，則用高錳酸鉀溶液坐浴，但產后10日內子宮頸口尚未關閉，不宜坐浴。

(4)產后24h內若感到會陰部或肛門有下墜不適感、疼痛感，應及時報告醫生。

(5)會陰淺裂傷縫線一般于48h拆除，會陰側切創口縫線一般于3一5日拆除。

8.預防產后尿儲留:自然分娩后4h內鼓勵產婦盡早自解小便。若排尿困難可采取:(1)解除怕排尿引起疼痛的顧慮，鼓勵產婦坐起排尿。

(2)用熱水熏洗外陰，用溫開水沖洗尿道外口周圍誘導排尿。(3)下腹部正中放臵熱水袋，刺激膀朧肌收縮。

(4)用強刺激手法，或肌注甲硫酸新斯的明促進排尿。(5)若使用上述方法均無效時應予導尿，必要時留臵導尿管1一2日，避免因膀朧過度充盈影響子宮收縮，導致產后出血。9.預防產后便秘:多吃蔬菜及早日下床活動，有便秘者，口服緩瀉劑、開塞露塞肛或肥皂水灌腸。

10.自然分娩的產婦6一12h起床做輕微活動，第2日可以在室內走動，做適宜的產后保健操。注意不要久蹲。避免過早提重物或使用腹壓。

11.保持皮膚清潔和衛生，勤揩身，勤換內衣;每日用溫水及軟質牙刷刷牙漱口，保持口腔清潔。保持足夠的睡眠，每 12 日8一lOh，以利于乳汁分泌和產后康復。

新生兒黃疸的護理常規

1、密切觀察黃疸出現的時間、顏色、范圍及程度等、判斷其發展情況。通常先在面部、然后軀干、到四肢。

2、監測生命體征、體溫、哭聲、吸吮力和肌張力的變化，及時判斷有無核黃疸的發生。

3、去除其他誘因，避免使用引起新生兒用溶血或抑制肝酶的藥物，如維生素K、磺胺等。

4、健康教育，幫助家長了解新生兒黃疸發生的原因和患兒病情，取得合作。

5、保暖、合理喂養。體溫維持在36~37度之間，患兒黃疸期間食欲差、吸吮無力，應耐心喂養，必要時靜脈點滴10%葡萄糖，防止發生低血糖。

6、降低膽紅素濃度，予藍光療法、換血療法、輸血漿或白蛋白。

妊娠合并心臟病的護理常規

一、心理安慰

護士要運用溝通技巧，向患者介紹治療成功的病例等給予精神安慰，并向孕婦說明用藥的目的，教會她們配合方法，同時耐心解答患者和家屬的各種疑問，以消除不良心理因素，減輕心理負擔，主動配合治療護理。

二、飲食指導

向孕婦及家屬解釋飲食對疾病的影響，指導正確進高蛋白、低脂肪（尤其限制動物脂肪過量攝入）、富含維生素和礦物質的飲食，限制食鹽的攝入量，以減少水鈉潴留，并囑孕婦進食不宜過飽，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心臟負擔。

三、體位及活動度：

保證患者的休息和睡眠，心功能3級以上者要以臥床為主，盡可能采用半臥位或半坐位，以患者舒適為標準。

四、加強母胎監測

指導孕婦自我監測，正確數胎動，給予氧氣吸入等。

五、及時了解心功能情況 每日或隔日測尿蛋白和稱體重。

六、各種常用藥的護理

（1）應用洋地黃時，避免各種誘發中毒因素，如各種感染、缺氧、低血鉀等的發生，防止洋地黃中毒 15（2）應用擴血管藥物時，觀察心率與血壓，血壓不能低于12、0~13、3/

8、00~9、33kPa，心率加速不得大于20次/min以上

（3）應用利尿藥，特別是噻嗪類利尿劑不僅要及時補鉀，而且要加強母胎監測和護理，避免長期和大量應用。因此類藥可引起胎兒心律失常，延緩胎兒生長發育等不良反應。

七、圍術期護理：

進行必要的宣教和心理護理，同時做好各種物品的準備。

八、哺乳問題：

心功能1、2級的產婦提倡母乳喂養。心功能3級或以上者均予以中藥麥芽和芒硝回奶，同時配合服用大劑量的維生素B6。

九、健康宣教

1、合理的飲食 以保證孕期熱量的需要，但要防止體重增加過快 飲食宜進低鹽易消化高蛋白、維生素、少脂肪的飲食，限制食鹽每天不超過4～5g，飲食宜少量多餐，以免因胃部膨脹、腹壓增加而加重心臟負擔，并注意鐵鈣的補充。如鐵性貧血，會更加重心臟的負擔，預防便秘，多吃含纖維素的食物，避免排便時過度用力。

2、預防感染，防止并發癥，減輕心臟負擔 感染是誘發心力衰竭的重要因素，因此要注意保暖，防止受涼。

妊娠合并甲狀腺疾病的護理常規

一、產前護理

（1）孕婦應在高危門診檢查與隨訪，密切監測甲狀腺功能。與內分泌科醫生共同管理患者，及時調整甲狀腺藥物用量。（2）注意孕婦休息，指導其左側臥位，加強營養；注意觀察宮高、腹圍增長，每1-2個月進行胎兒B超檢查，胎心監護，了解胎兒生長發育情況。

（3）避免感染、精神刺激和情緒波動，避免甲狀腺危象發生。積極防治妊高癥，預防早產。1.產時護理

（1）實施全程導樂，密切觀察胎心、宮縮情況，注意產程進展情況。

（2）產程中應補充能量，鼓勵進食，適當輸液，全程吸氧及胎心監護。

（3）注意甲狀腺危象發生適當放寬剖宮產指征。若經陰道分娩，盡量縮短第二產程，減輕心臟負擔，行會陰側切，必要時產鉗助產，胎兒娩出后腹部沙袋加壓，以防腹壓劇降而發生心衰。做好新生兒的復蘇準備。正確處理第三產程預防產后出血；加強產后2h的觀察。2.產后護理

17（1）嚴密觀察病情：產后密切監測血壓、脈率、心率、體 溫，注意觀察子宮復舊、惡露及其他并發癥情況，同時嚴密觀察有無煩躁不安、心悸氣促等甲亢危象癥狀

（2）飲食護理：進食高熱量、高蛋白、高維生素、低碘、清淡、易消化、多湯類飲食。

（3）預防感染：會陰護理Bid，指導產婦保持會陰清潔，勤換會陰墊；保持皮膚清潔，及時更換衣物；保持室內空氣新鮮，減少探陪；遵醫囑給予抗生素預防感染

（4）注意休息：產婦與新生兒同步休息，保證充足的睡眠。（5）出院指導：告知產婦及家屬出現心慌、煩躁不安及體溫異常情況及時就診，定期內分泌科門診隨診。4.新生兒護理

新生兒需檢查有無甲低、甲亢或甲狀腺腫，并作甲狀腺功能檢查。指導正確喂養，產后服PTU可母乳喂養，劑量較大則需人工喂養，教會孕婦及家屬人工喂養的方法及注意事項。

妊娠高血壓疾病的護理常規

1、一般護理，保持病室安靜，臥床休息，采取左側臥位。

2、調整飲食，高蛋白質、高維生素、補充鐵和鈣劑，輕度妊高癥可不限鹽，全身浮腫及重度妊高癥者適當限制食鹽攝入。

3、檢測孕婦及胎心情況，定時檢測血壓、胎心。

4、測體重，每周1次，必要時記出入量。

5、應用應用硫酸鎂注意事項：應作深部肌肉注射，出現中毒癥狀立即停藥，迅速靜注10%葡萄糖酸鈣10ml。

6、降壓、利尿、擴容的護理

（1）降壓藥適用于舒張壓≥110mmHg或者平均脈壓≥140mmHg。在用藥期間嚴密觀察硝苯地平、卡托普利等常用藥物的常見副反應，并且舒張壓以控制在90-100mmHg為宜。（2）擴容的護理。擴容的指征是血液濃縮，禁忌癥為心血管負擔過重，肺水腫，全身性水腫，腎功能不全。擴容時嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸及尿量，以便早發現肺水腫和心力衰竭。

（3）利尿的護理。利尿劑主要用于全身性水腫、心力衰竭、肺水腫、腦水腫者，常用藥物為呋塞米、甘露醇。使用利尿劑的過程中應嚴密監測電解質、酸堿度。應用滲透性利尿者，應監護心臟功能，有心衰及肺水腫者禁止使用。19

7、產后護理：一般選擇剖宮產手術，產后24小時至5日內，尤其是產后24小時內仍有發生子癇的危險，故不可放松警惕，對產婦的血壓、脈搏、呼吸仍應定期監測。注意觀察病人子宮復舊及惡露的性質、數量及體溫，防止產后出血。健康宣教

1、進低鹽高蛋白飲食，如：不吃咸菜，少喝咸湯，多食魚蝦海產品、瘦肉、豆類食品。

2、有頭暈、眼花、頭疼等感覺應立即告知醫護人員。

3、隨時可發生抽搐的危險教會家屬及時呼叫醫護人員。

4、加強產褥期衛生。

5、出院后一周復查血壓、尿蛋白等。妊娠合并血液系統疾病的護理常規

1、了解病人思想情況，耐心解釋病情，安慰和鼓勵病人消除顧慮。

2、按病情決定病人的休息與活動。輕度貧血者可下床活動，較重者需臥床休息。貧血發生急驟有心衰者，經絕對臥床休息，給予生活護理，必要時設專人護理。

3、給予營養豐富、含蛋白質、維生素、鐵劑多的食物，食欲不振者應按病人的口味及嗜好調節飲食。必要時給予特別飲食。向病人說明飲食治療的重要性，取得合作。

4、保持皮膚清潔，定時翻身按摩，嚴格交接班，防止褥瘡發生。

5、在待產期間應嚴密胎心、胎動及子宮增大情況，及時了解有無胎兒宮內窘迫、發育遲緩等，按醫囑每日吸氧2次，每次30分鐘，發現有產兆是，立即護送至產房待產。

6、預防感染。條件允許時，可住單人病房。保持室內空氣新鮮，定期消毒。保持外陰清潔，防止產褥感染。

7、分娩24小時內易發生產后出血，應嚴格交接班，床前檢查子宮收縮及出血情況，按醫囑應用子宮收縮劑及輸血等。

8、產后協助母乳喂養，貧血嚴重者可停止哺乳。

9、缺鐵性貧血主要口服鐵劑，胃腸反應嚴重時，可肌注右旋糖酐鐵或服用10%枸櫞鐵胺10ml，每日3次。為防止牙齒 21 被染黑，應將藥液倒入口腔深部或用吸管。有腹瀉者應停藥。

10、巨幼紅細胞性細胞主要口服葉酸，每次5~10ml，每次3次，持續至分娩后一個月。健康宣教

1、多食含鐵豐富的食物，如：動物肝臟、菠菜等。

2、維生素C片與右旋糖酐鐵片同服是為了促進鐵的吸收，請在飯后服。

3、服用右旋糖酐鐵片會出現便秘、大便發黑，應多飲水多食膳食纖維豐富的食物。

妊娠合并糖尿病的護理常規

1、待產期間

（1）飲食控制是糖尿病治療及護理的關鍵，鼓勵多吃蔬菜及豆制品，補充維生素、鈣及鐵等。但要限用含糖多的薯類、水果，同時防止低血糖的發生。

（2）用藥護理：遵醫囑按時準確注射胰島素。（3）教會孕婦的自我監護，自數胎動方法。（4）監測血糖譜。

2、產褥期

（1）由于胎盤排出，抗胰島素激素迅速下降。產婦需要的胰島素急劇下降。應根據血糖值及時調整胰島素的用量。（2）預防感染：每日注意體溫的觀察。同時觀察子宮的復舊、惡露的量與性狀、會陰的傷口情況。保持皮膚的清潔干燥，指導母乳喂養的方法，注意乳房的護理防止乳腺炎的發生。

（3）糖尿病的嬰兒屬于高危兒，即使足月分娩，均按早產兒護理，出生后立即予保暖、氧氣吸入，糖水喂服，警惕新生兒低血糖等并發癥的產生。健康宣教

1、向孕婦及其家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關知識，講解降糖治療的必要性和孕期血糖控制穩定的重要性及孕期保 23 持心情舒暢是最好的胎教，取得患者及家屬的積極配合。

2、指導合理飲食：飲食治療是治療糖尿病的基本措施。糖尿病孕婦的熱（飲食）控制可適當放寬，以免胎兒營養不良或發生酮癥而危害胎兒。飲食應定量、定量以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為最佳。忌糖制飲食，少食碳水化合物多的土豆、芋頭、洋蔥、胡蘿卜、鮮豌豆等，多選用大豆制品、蕎面、玉米面水分較多的莖葉類蔬菜、瓜果等，可以吃但必須限量的水果有蘋果、橘等，相應減少主食量。飲食要多樣化，使之符合平衡飲食的需求。

妊娠合并急性脂肪肝的護理常規

1.嚴密觀察病情變化

（1）生命體征、血氧飽和度、神志、意識、瞳孔變化，警惕肝昏迷的發生。

（2）尿量、尿色，有無腹水及浮腫情況。(3)皮膚、鞏膜黃染的變化。(4)觀察有無出血傾向。(5)產前胎心及胎動的監測。2.用藥的護理

（1）大量的血漿、白蛋白、凝血酶原復合物、纖維蛋白原的輸入，易發生過敏反應、低血鈣癥狀。（2）防止輸液速度過快引起心衰的發生。

（3）嚴格執行醫囑，掌握用藥的劑量、濃度、用法。（4）加強靜脈穿刺部位的觀察及護理。3.基礎護理

（1）進食低脂肪、低蛋白、高碳水化合物的飲食，出現腹水者，要限制鈉鹽、水的攝入。

（2）保持大便通暢，減少腸內有毒物質的吸收。（3）加強皮膚護理。

（4）保持環境安靜、避光，保證患者休息，減少機體代謝產物的形成，減輕肝臟的負擔，改善肝內微循環。25 4.并發癥的護理

（1）出血的觀察和護理:子宮收縮、腹部切口、皮膚黏膜、牙齦、等。

（2）腹水、胸水、腦水腫的護理：每日準確計算和記錄出入量，測腹圍，觀察有無球結膜水腫，球結膜水腫是早期腦水腫的表現。

（3）多臟器功能衰竭的護理：持續心電監護，密切監測循環、神經、呼吸系統，腎臟功能和凝血功能狀態。（4）預防感染的護理：限制探視，嚴格無菌操作，口腔及會陰護理，體溫監測。

多胎妊娠的圍產期護理常規

一、產前護理：

1、早期進行健康教育，減輕心理壓力，有利于胎兒宮內發育

2、加強營養，指導孕婦少量多餐，多攝入高蛋白質、維生素、鐵、鈣和其他微量元素的食物。

3、加強母兒監護，及早防治并發癥

4、臥床休息

5、間斷吸氧 ：

7、臨產前要做好交叉配血準備，以預防急癥剖腹產和產時大出血。

二、產后護理 ：

1、術后24 h內設專人護理，嚴密觀察患者面色、神志、意識狀態、宮縮及陰道流血情況，加強宮底按摩，并做好記錄。

2、給予持續心電監護，氧氣吸入，記出入量，腹部加壓沙袋24 h。

3、保持會陰部清潔以預防感染，2次/d外陰擦洗。

4、術后6 h鼓勵并協助床上活動，術后24 h協助床下活動，以促進腸蠕動恢復，預防下肢靜脈血栓形成。

5、注意加強乳房護理，多食促進乳汁分泌的食物，使產婦盡快進入母親角色。27

先兆流產護理常規

1、提供心理支持，增強保胎信心。

2、臥床休息，禁止不必要婦科檢查，以減少刺激。

3、禁灌腸，便秘者可用開塞露等直腸用藥。

4、遵醫囑給予適量的鎮靜劑、宮縮抑制劑、孕激素、中藥等。

5、注意觀察患者的陰道流血情況、腹痛情況，若流血量超過月經量，陰道有排出物及時報告醫生。

6、宮頸松弛行宮頸環扎者，做好宮頸環扎術的護理。健康教育

1、加強孕期保健，做好產前檢查和孕期衛生指導。禁止性生活。

2、多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。

3、給予用藥指導

4、長期臥床者，指導踝泵運動，防止下肢靜脈血栓形成。

先兆早產護理常規

1、休息及生活指導：

應立即給與休息，必要時可絕對臥床休息，并同時給與維生素E、舒喘靈、硫酸鎂等保藥物，并給與生活方面的指導，避免性生活。

2、心理護理：

生活上關心孕婦，使之精神放松，并主動與醫務人員配合，以取得較好的預后。

3、飲食指導

臥床休息使胃腸道蠕動減慢，食欲減退，應給與飲食指導，多食用新鮮蔬菜及水果，防止便秘，一旦發生便秘，亦根據 情況酌情使用開塞露等緩瀉劑，防止過度用力成早產。

4、監測胎動、胎心及孕婦的生命體征：

每隔4～6小時觀測胎心一次，教會孕婦自數胎動，并嚴密觀測孕婦血壓、脈搏、呼吸及自覺癥狀。

5、預防早產兒的并發癥

在分娩前應用地塞米松等藥物，以促進胎兒肺成熟，防止并發癥的發生。

6、做好分娩或剖宮產準備：

一旦發現宮縮逐漸規律，可做好分娩準備，并可聯系新生兒科做好新生兒的搶救準備。

胎兒窘迫護理常規

1、左側臥位，面罩吸氧、嚴密監測胎心變化，必要時持續胎心監護。

2、遵醫囑做好術前準備，如宮口開全，胎先露已達到坐骨棘平面以下3cm者盡快陰道助產娩出胎兒。

3、做好新生兒搶救和復蘇的準備。

4、做好心理護理。

胎膜早破的護理常規

1、執行產科一般護理常規。

2、做好心理護理，消除孕婦緊張情緒。

3、絕對臥床，抬高臀部，會陰沖洗每日兩次，保持會陰清潔預防感染，避免不必要的肛診和陰道檢查。

4、注意觀察羊水性狀、色、量及有無胎便，以便早期發現胎兒窘迫。

5、嚴密觀察體溫、心率、宮縮、胎心和血白細胞計數。破膜超過12小時，預防性應用抗生素。

6、妊娠35周前，遵醫囑應用子宮收縮抑制劑和促胎肺成熟藥物。妊娠35周后分娩發動，在嚴密觀察下自然分娩，有剖宮產指征，做好手術前準備及新生兒復蘇準備。

7、加強巡視，及時發現孕婦生活需要，加強生活護理。臥床期間囑多飲水，多食膳食纖維豐富的飲食防止便秘。

8、教會孕婦踝泵訓練方法，防止下肢靜脈血栓形成。

健康教育

1、破水后應立即平臥，抬高臀部以防止臍帶脫垂。

2、臥床期間應多飲水，按護士教授的方法做踝泵訓練要求每小時做一次，每次十組，以防止下肢靜脈血栓形成。

3、學會在床上使用便器。

4、應經常變換體位多翻身防止皮膚受壓。31

5、每日自數胎動。

6、多食蔬菜、水果及粗纖維食物保持大便通暢。

前置胎盤護理常規

1、按產科一般護理常規護理

2、絕對臥床休息，減少不良刺激，間斷吸氧。腹部檢查動作應輕柔，禁做肛查、灌腸，如必須作陰道檢查時應做好充分的搶救準備。

3、按醫囑測胎心，指導孕婦自數胎動。

4、指導孕婦進高蛋白、高維生素、富含鐵及粗纖維的食物，以改變善貧血并保持大便通暢。

5、嚴密觀察并記錄孕婦生命體征及陰道流血量、色、流血時間等狀況，監測胎心變化，出血量多時即報告醫生，及時輸血、輸液，準備緊急手術及搶救母子生命。

6、產后使用宮縮劑，防止產后出血。

7、保持會陰清潔、干燥，預防感染。

8、遵醫囑給予抗生素。

9、臥床期間囑多飲水，多食膳食纖維豐富的飲食防止便秘。

10、教會孕婦踝泵訓練方法，防止下肢靜脈血栓形成。

健康宣教

1、孕婦應減少活動，臥床休息以左側臥位為宜，如有腹痛、出血等不適癥狀，立即就醫。

2、避免進行增加腹壓的活動，如用力排便、頻繁咳嗽、下蹲等，避免用手刺激腹部，變換體位時動作要輕緩。

3、保持外陰清潔，會陰部墊衛生清潔墊，勤換內褲，預防感染。

4、飲食應營養豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗、瘦肉、動物肝臟等預防貧血。長期臥床為避免便秘應增加蔬菜水果的攝入，養成定時排便的習慣。

5、長期臥床者應適當肢體活動，家屬可協助給予下肢按摩，以預防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時每日進行深呼吸練習，鍛煉肺部功能，預防肺炎的發生。

6、進行胎兒自我監護——自數胎動。

產后出血護理常規

1、執行產科一般護理常規

2、立即通知醫師，給予產婦吸氧、取暖、取平臥位，建立靜脈通路，補充血容量。

3、迅速查找出血原因，協助醫師實行止血處理。（1）宮縮乏力性出血，應立即按摩子宮，遵醫囑使用宮縮劑。

（2）軟產道裂傷者，協助醫師及時準確的修補縫合。（3）胎盤剝離不全、滯留及粘連者徒手剝離取出；部分殘留徒手不能取出時，則用大刮匙刮取殘留組織；若是胎盤植入，則需做好術前準備。

（4）凝血功能障礙者，遵醫囑使用藥物以改善凝血機制，輸新鮮血等。

4、遵醫囑急抽血查血型、血常規、凝血、交叉配血。

5、遵醫囑及時給予輸液、輸血，以維持足夠循環血量。

6、必要時留臵導尿，記錄出入量并做好手術前準備。

7、準確收集并測量出血量，若有宮腔排出物，注意保留并送病理。

8、嚴密觀察并詳細記錄產婦的意識狀態、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸及尿量。

9、出血停止后應加強產褥期護理，加強營養、預防感染、糾正貧血。健康宣教

1、進行產褥期康復指導，產婦學會自我按摩子宮的方法，檢查子宮收縮的狀況及會因傷口的自我護理。

2、告知有關惡露的過程及變化、會陰護理的知識。

3、注意休息保證睡眠。

4、飲食指導：動物肝臟、瘦肉、阿膠口服液等。

5、遵醫囑補充鐵劑。

第五篇：骨科重癥護理常規

骨科重癥護理常規

骨科病人多由外傷引起，可合并有多發傷或骨折引起的嚴重并發癥。

一 失血性休克

1．妥善固定患肢，就地搶救，避免過多搬運或遠距離轉移。

2．體位 頭腿各抬高30度，增加回心血量。

3．保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧。

4．開放兩條靜脈通路，及時補充血容量和晶體溶液。輸液途中密切觀察輸液反應及速度。

5．嚴密監測生命體征，特別是血壓和心率變化。

6．止血 表淺傷口出血或四肢出血，先壓迫止血或止血帶止血，休克糾正后進行根本止血。

7．采集血標本以備輸血。

8．保留尿管，記錄每小時出入量。

9．鎮痛，保暖。

二 肺栓塞或脂肪栓塞

1．保持病房舒適、安靜，空氣新鮮。

2．絕對臥床休息 防止活動促使脫落，發生再次肺栓塞。

3．注意保暖。

4．止痛 輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。

5．吸氧。

6．監測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。

7．定期復查動脈血氣及心電圖。

8．觀察用藥反應。

三 擠壓綜合征

1。擴容抗休克。

2．嚴密觀察病情變化及足背動脈波動的情況，注意保暖，觀察皮溫、皮色末梢血液循環。

3．保護腎功能，及時留置導尿，觀察尿量及顏色的變化。當出現腎衰時，嚴格控制液量與滴速。

4．傷肢制動并妥善固定，密切觀察皮膚色澤、彈性及創面滲出壞死等情況。

準確記錄液體出入量。

5．嚴禁非工作人員入室，定期進行床上及空氣消毒，預防感染和交叉感染。

6．高熱期間及時采取有效的降溫措施。做好口腔護理和呼吸道管理，做好飲食指導，增強機體抵抗力。

四 大血管損傷

1． 嚴密觀察生命體征變化，若出現休克癥狀時及時給予抗休克護理。

2． 密切觀察患肢遠端血液循環、感覺、運動、足背動脈及脛后動脈搏動情況，嚴密觀察肢

端有無劇烈疼痛、腫脹、麻木感，皮膚有無溫度降低、蒼白或青紫。

3． 及時留置導尿，觀察尿量及顏色變化。

4． 妥善固定患肢，不要隨意搬動病人及更換體位。

5． 給予飲食指導和心理疏導。