第一篇：第十一章 重癥監護室病人護理常規1

一、外科疾病手術前后的護理

【術前護理】

1.配合醫生為病人做全面檢查，手術前常需做血、尿、便常規、出凝血時間、血型及肝、腎、心、肺功能等檢查，以了解病情及身體器官的功能狀態。

2.評估病人的身心狀況，找出護理問題，制定護理計劃。大多數病人對即將手術表現出害怕、緊張和不安，呈現焦慮狀態和恐懼心理。護士應鼓勵病人表達出害怕及擔心的事項，耐心、細致地解釋病人提出的問題，以通俗易懂的語言，結合病人的病種，深入淺出地講解治療疾病的有關知識、麻醉方式以及手術后的注意事項。對手術可能留置的氧氣導管、引流管、胃腸減壓管、胸腔引流管等的重要性均要作詳細介紹，同時還可邀請已手術過的病人介紹經驗，從而幫助病人正確認識疾病，增強手術的信心。

3.手術前一日準備

（1）皮膚準備 目的是徹底清潔皮膚，避免手術后傷口感染而影響愈合。協助病人剪指甲，手術前一日手術區域按備皮范圍剃去毛發，清潔皮膚。指導病人全身沐浴、洗頭。備皮前應先檢查手術區皮膚是否完整，有無皮疹，破潰、感染等，備皮動作要輕，避免刮傷皮膚，同時要注意勿使病人受驚。

（2）藥物過敏實驗 手術前1-3日根據術后可能使用的藥物做好藥物過敏實驗并記錄。過敏實驗陽性應在病歷上做醒目標記，并通知主管醫生。

（3）胃腸道準備 按手術部位、范圍及麻醉方式給予不同的腸道準備。一般手術可服用酚酞2片或給予甘油灌腸劑1支灌腸，以排除糞便，避免手術麻醉后因肛門括約肌松弛，排便于手術臺上造成污染，并可減輕術后腹脹和便秘。但對急診手術病人一律免予灌腸。常規術前12小時禁食，4-6小時禁水，防止麻醉或手術過程中嘔吐物誤吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。結、直腸手術的特殊腸道準備見直腸癌手術護理。

（4）飲食 術前1日晚餐囑病人進清淡飲食，晚12時禁食，手術前4-6小時禁水（胃腸道手術準備參考直腸手術一節）。

（5）病情觀察 測體溫、脈搏、呼吸、每日4次，注意觀察病情變化。如有發熱、上呼吸道感染癥狀、手術區域皮膚化膿感染、女病人月經來潮等應及時與主管醫生聯系。

（6）配血 根據不同手術情況，備好足夠是血液制品。

（7）保證休息 護士要保存病室安靜，各項治療操作動作輕柔，為病人創造良好的休息睡眠環境。睡眠欠佳者可遵醫囑應用鎮靜劑。

4.手術日晨準備 手術前根據不同要求，為病人放置胃管和/或尿管，并做必要的解釋工作。督促不需放置尿管的病人排空膀胱。病人應取下義齒、眼鏡、手表及發夾、耳環、項鏈等飾物，交病人家屬妥善保管。術前半小時給予麻醉前用藥，注意用藥不要過早或過晚，以增強麻醉效果，使病人情緒安定。將病歷、X線片、CT片、MRI片及術中用藥等手術所需物品帶入手術室。

5.手術后用物準備 根據不同部位手術要求，鋪好麻醉床，準備術后用物，如全麻護理盤、氧氣、吸引器、胃腸減壓器、引流袋及監護儀等。

【術后護理】

1.妥善安置病人 病人返回病室后，一般需要由3人以上合作將其搬運至床上。一手托住病人的頭部，另兩人分別站于病人兩側，用布兜托起病人至床上，撤走平車。搬運病人時應保護引流管及輸液管，動作輕穩、協調一致，避免因體位改變引起呼吸及血壓的改變。隨后立即測量血壓、脈搏、呼吸并記錄，根據醫囑連接氧氣、胃腸減壓、尿管、引流袋等。詢問了解手術中有無發生可能影響手術恢復的情況及合并癥、術后需要觀察的特殊癥狀、需要立即執行的醫囑等。

2.保持正確體位 根據不同的麻醉方式及手術部位采用相應體位。全麻未完全清醒者應平臥位頭偏一側，使口腔中分泌物或嘔吐物易于流出；硬膜外麻醉術后應平臥位6小時，以防腦脊液自穿刺點滲出引起頭疼；病人麻醉清醒后或腹部手術后6小時一般采取半臥位，易于使膈肌下降，同時降低腹壁張力，減輕疼痛。其他根據手術部位和各專科特點決定臥位。協助病人定時翻身變換體位，鼓勵早期活動。

3.麻醉清醒前的病人可能出現煩躁不安，有拔管、墜床等危險。為保障病人安全，護士應給病床加床檔，必要時使用約束帶或根據醫囑給予適量的鎮靜劑。

4.病情觀察

（1）呼吸系統 由于麻醉藥物的作用，病人下頜關節部位的肌肉松弛，易發生舌后墜而阻塞氣管或因痰液及口腔分泌物聚集在喉頭、氣管而阻塞氣道。病人未完全清醒前，一般在病人口腔內放置導管以免舌后墜阻塞氣道，并有利于氣道分泌物的吸出。護士應嚴密觀察病人的呼吸情況，評估病人的呼吸速率、深度及性質。呼吸淺慢是呼吸困難的早期征象。待病人完全清醒并恢復吞咽發射后可拔除導氣管。

（2）心血管系統 注意評估病人血壓的變化，脈搏是次數、強弱、規律以及呼吸次數和性質。病人血壓、脈搏、呼吸的變化能夠提示有無出血及休克征象。血管疾病手術后應觀察遠端動脈搏動的情況，及早發現有無血栓形成。

（3）泌尿系統 1.留置尿管：注意尿袋內有無尿液。嚴格按照無菌操作原則傾倒尿液，必要時記錄尿量。尿管位置不當、尿液渾濁有異狀物及引流管打折均可導致尿液排出不暢，發現問題及時查找原因，作出相應處理。長期留置尿管在拔出前應先夾閉，定時開放，以訓練膀胱括約肌的功能，待恢復后方可拔出。拔管后如果病人每次尿量少且每隔15-30分鐘解出30-60ml尿液，表明有尿潴留，應再予留置尿管。如果病人主訴有尿頻、尿急、尿痛及排尿時有燒妁感，可能有泌尿系感染，應急查尿常規，根據醫囑行必要處理。2.未留置尿管：手術后6-8小時如果病人不能自解小便，應檢查病人恥骨聯合上緣膀胱是否脹滿。有無不適感，評估病人是否有無尿潴留。如果有尿潴留應先采取誘導方式，如聽流水聲、溫水沖洗會陰等；確實不能自解小便的病人，予以留置尿管，待膀胱括約肌功能恢復后可拔除尿管。

（4）消化系統 如術后6小時無麻醉反應即可少量進水及流質。另外由于腹部或盆腔手術病人腸蠕動的恢復需要24小時左右，消化道手術的病人腸蠕動恢復需要數天時間，護士可詢問病人有無排氣及排便，并可用聽診器聽診腸鳴音來評估腸蠕動恢復情況。非消化道病人可先進半流質，再進普食。消化道手術病人要根據醫囑嚴格掌握進食時間。指導病人進食高熱量、低脂肪、富含維生素、易消化的食物。在禁食輸液期間應根據病人輸液的量、成分，合理配制液體，嚴格按配伍禁忌原則及無菌操作要求，以保證準確及時治療。對已進食而又缺少活動、每日液體攝入量低于1200ml、以前有便秘的病人應注意評估有無便秘發生。給予適當飲食指導，必要時給予緩瀉劑。如果出現大便不能自解，應根據情況給予緩瀉劑或關于灌腸劑，以使干硬大便排出。

（5）神經系統 應注意觀察病人瞳孔大小，對光反射的強弱及意識的變化，及早發現病情變化。下丘腦的損傷可使病人的體溫、心率、血壓及水電解質情況發生變化，應及時通知醫生做必要的護理。脊髓手術病人應注意評估下肢感覺、運動的恢復情況，制定肢體功能鍛煉計劃，使病人及早康復。

5.引流管護理 外科手術病人經常放有引流管，護士要明確各種引流管放置的位置及作用。妥善固定和保護引流管以保障引流通暢及引流的有效性，防止脫落。定時觀察引流物的顏色、性質及量。引流物量大或顏色鮮紅須立即通知醫生。

6.傷口的護理 定時查看敷料，觀察是否有出血及不正常的分泌物，敷料被侵濕時要注意其顏色、性質及引流液的量，及時更換并做好記錄。手術后傷口疼痛給病人造成很大的痛苦，疼痛的原因與手術部位、創傷大小、病人年齡及對疼痛的耐受力、心理社會文化背景等有關，因此護士應正確評估傷口疼痛的性質、程度及持續時間，找出影響疼痛的因素，運用有效方法減輕或解除病人疼痛。如病人翻身、咳嗽時應指導病人保護傷口、變換舒適臥位等。目前對疼痛的正確認識是“病人無需忍受不必要的疼痛，其有權利使自己免予疼痛”。因此對醫護人員而言，解除病人的痛苦非常重要。

7.心理護理 如果手術使病人喪失身體的某些部位，如乳房切除，截肢等；或造成外觀改變，如結腸造瘺，開顱手術后偏癱、失語、病人會表現出各種不同的情緒反應。護士應鼓勵病人樹立信心，戰勝疾病。

二、體外循環手術后護理

【術前護理】

1.按胸外科術前一般護理常規。

2.從決定手術日起，每日測體溫2次。防止受涼，做好術前心理護理及解釋工作，并稱體重。

3.術前1日起書寫護理記錄，術前晚灌腸1次。

【術后護理】

1.麻醉未清醒前，平臥位頭偏向一側，應有專人護理，待清醒后，給半臥位。

2.測血壓、脈搏、呼吸、拔管前或病情不穩定者15-30分鐘測1次，拔管后30-60分鐘測1次。術后體溫上升到36.8-37度，腋下及腹股溝置冰袋降溫。

3.未恢復自主呼吸前，繼續用氣管插管輔助呼吸。注意保持適當的呼吸深度及節律（16-20次/分）。自主呼吸恢復良好時，改用鼻道管吸氧。保持呼吸道通暢，給拍背、協助排痰。

4.每小時測尿量（成人每小時30-50ml），6小時總結1次出入量。必要時測尿比重，記錄24小時出人量3-5日。兒童每小時每公斤體重1-2ml。

5.嚴密觀察生命體征，注意神志、瞳孔大小、皮膚顏色、溫度、肢體活動等。如有異常，立即通知醫生。

6，保持引流管通暢，注意引流液的性狀及量。引流袋術后12小時內為血性，12小時后為淡紅色，24小時后為淡黃色。術后2-3小時成人每小時引流量超過200ml，或術后3-6小時內每小時引流量大于100ml，引流液溫度升高、顏色鮮紅、黏稠，應疑為活動性出血，應立即通知醫生。

7.測量中心靜脈壓，如發現中心靜脈壓有異常，應立即通知醫生。8.靜脈輸液滴速一般20-40滴/分。

9.注意第一次大便情況。術后3日無大便者，采取適當的通便措施。10.化驗檢查 包括尿常規、血常規、肝、腎功能、血氣分析（正常值PH7.35-7.45；氧飽和度96-100%；動脈氧分壓80-100mmhg）。

11.術后并發癥的觀察 當引流量過多或引流量突然減少，或補足血容后仍出現難以解釋的低血壓，而病人有煩躁、發紺、尿少、低血壓、心率快和中心靜脈壓偏高時，應考慮心包填塞。

12.不同疾病手術后應有重點觀察

（1）動脈導管未閉術后，可有反應性血壓增高及心率增快表現。如血壓高于140/100mmHg或比前增高30mmHg以上，應通知醫生，防止高血壓腦病出現。注意觀察有無喉返神經損傷，如聲音嘶啞。

（2）冠狀動脈搭橋術后，一定要注意血壓1和心率的變化，一般血壓保持在70-100mmHg，心率60-100次/分,血壓過高易引起出血。

（3）人工瓣膜置換術后，要經常聽診心音，通過心電監護儀密切注意心房、心室搏動情況。如發現心室纖顫，及時通知醫生，并配合醫生除顫搶救。密切觀察生命體征及神志、意識、肢體循環情況，有無小血栓脫落癥狀等。使用抗凝藥期間，密切注意有無出血傾向，如有血尿、牙齦出血、皮膚黏膜淤血斑以及女病人月經量增多或栓塞偏癱等并發癥出現，及是通知醫生。

三、休克

休克是一種急性微循環障礙所致的臨床綜合征，是機體組織處于灌注不足的狀態，引起細胞缺氧和代謝功能異常，最終導致組織器官的不可逆損傷。

【理評估護】

1.病史 立即詢問休克有無創傷、出血、感染等病史。

2.休克癥狀 血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、意識等，皮膚、面色、口唇及四肢末梢循環等情況。

3.尿量、尿比重，血液酸堿度等變化。

4.心理社會反應 休克的強烈刺激，搶救措施繁多，患者及家屬易產生恐懼、焦慮、緊張、煩躁不安等情緒。

5.輔助檢查 測定中心靜脈壓、紅細胞計數、血紅蛋白、動脈血氣分析等。

【主要護理問題】 1.體液不足 2.活動無耐力

3.有皮膚完整性受損的危險 4.焦慮與恐懼情緒

【護理措施】

1.迅速建立靜脈通道，補充血容量，積極止血，有手術指證者做好術前準備，合理調節輸液滴速。

2.根據病情采取休克體位，平臥或將頭和腳各抬高20-30度，心源性休克取半臥位。

3.保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧，備好舌鉗、吸痰器或氣管切開包。4.密切注意血壓、脈搏、脈壓、中心靜脈壓等血流動力學變化，觀察每小時尿量，監測尿常規、尿比重、腎功能、血氧飽和度、血氣分析，做好詳細護理記錄。

5.置患者于安靜、溫度適宜的房間，給予心理支持，消除恐懼和焦慮情緒。6.病情許可，護理應翻身、叩背，預防壓瘡（參見昏迷護理常規）。7.用藥觀察 使用大劑量多巴胺、垂體后葉素等血管收縮劑，應選用管徑大、血流快的血管，嚴密觀察血壓，嚴格控制滴速，最好用輸液泵控制速度。【健康指導】

1.指導患者如何配合治療與護理。

2.告訴家屬護理方案及配合事項，做好患者的心理支持。3·患者度過休克期病情平穩后，講解有關疾病知識。

【護理評價】

1.靜脈通道建立及時，血管選擇適宜，快速恢復有效循環血量，用藥觀察及時，積極配合醫生搶救。

2.保持呼吸道通暢，給氧、吸痰等各項護理措施到位。3.患者心理得到有效支持，護理并發癥減少到最低程度。4.護理記錄及時、完整、準確。

5.急救藥品、物品準備充分，患者發生意外搶救及時有效。

四、急性心力竭

急性心力衰竭指心臟在相對短的時間內心肌收縮力顯著降低和心臟負荷急驟增加或心臟舒張功能嚴重障礙，導致機體循環和/或肺循環急性淤血及組織器官灌注不足的臨床綜合征。

【護理評估】

1.病史 注意詢問有無引起心力衰竭的誘因和病因，有無輸血、輸液過快等病史。

2.評估脈搏頻率、節律變化；呼吸頻率、節律、深度；有無氣短、嗆咳、咯出粉紅色泡沫痰、呼吸困難等。

3.皮膚的顏色、溫度、濕度、紫紺程度。

4.心理反應 焦慮、恐懼情緒，或因極度呼吸困難煩躁不安有窒息感。5.輔助檢查 X線心影擴大，肺毛細血管平均壓上升，心排血指數降低。

【主要護理問題】

1.活動無耐力 2.睡眠紊亂

3.有皮膚完整性受損危險 4.焦慮與恐懼情緒

【護理措施】

1.絕對臥床，取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎，嚴密觀察病情，注意患者安全，防止墜床。

2.高流量吸氧，流量4-6L/min。咳嗽加劇、出現粉紅色泡沫痰時，濕化瓶換30%-50%酒精，可用面罩或氣管插管加壓給氧。3.遵醫囑給予嗎啡等藥，用藥應注意觀察神志、血壓、有無呼吸抑制等變化。4.嚴格觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時尿量，正確記錄24小時出入量，及時填寫病情記錄。

5.給患者心理支持，減輕患者的焦慮情緒。6.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

7.根據患者的中心靜脈壓、尿量等調節患者的輸液速度，以防發生急性肺水腫。

8.應用強心劑（如洋地黃）時，注意有無惡心、嘔吐、厭食、中毒、頭疼、失眠、眩暈、黃視、綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫囑給予擴血管藥物，盡量避免從中心靜脈給藥，注意觀察周圍血管注射局部有無外漏引起的組織壞死，觀察用藥效果及副作用。

9.保持床鋪清潔、平整、注意保暖、翻身，水腫部位應輕握輕碰。10.飲食宜清淡、低鹽（限2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通暢。

【健康指導】

1.避免各種誘發因素，如受涼、發熱、疼痛、焦慮、緊張、發怒、飲食不當等，不飽食，不食刺激性食物，飲食低鹽、清潔易消化。

2.囑患者輸液前主動告訴護士自己有心臟病史，便于輸液中控制滴速。3.指導患者學習疾病預防知識和急救、自救措施，說明保持大便通暢的重要性。

4.指導患者堅持服藥，不可自行減藥或換藥，有不良反應及時就診。

【護理評價】

1.患者治療護理措施到位，觀察病情及時。

2.患者情緒穩定，患者能獲得身心兩方面休息，皮膚保持完整，無護理并發癥。

3.患者和家屬了解常用藥物的劑量、副作用及不良反應癥狀；了解急救、自救的措施；睡眠、飲食符號要求。

4.急救藥品、物品準備充分，患者發生意外搶救及時。

五、急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是指因呼吸阻塞性病變、肺組織病變、胸廓胸膜病變、神經中樞及神經肌肉疾病等，在短時間內引起嚴重氣體交換障礙，生產缺氧和/或二氧化碳潴留。

【護理評估】

1.病史 常誘發于嚴重休克、感染、創傷、大手術等基礎疾病。2.呼吸頻率、呼吸困難程度、唇、指（趾）發紺程度、呼衰類型。3.評估患者神志、血壓、呼吸、脈搏、尿量。4.心理社會反應 患者及家屬的焦慮、悲觀情緒。

5.輔助檢查 胸部X線片有兩肺浸潤性陰影、血氣分析異常。

【主要護理問題】

1.急性呼吸衰竭應絕對臥床休息，定時通風，室內空氣新鮮、保持適宜的溫度、濕度。

2.鼻導管、鼻塞、面罩給氧。I型呼吸衰竭予高濃度吸氧、根據血氣調節氧流量；II型呼吸衰竭予持續低流量吸氧，氧流量1-2L/min。3.嚴密觀察病情并及時記錄。

4.定時監測血壓、脈搏、心率、心律、體溫、瞳孔變化。

5.嚴密觀察神志，呼吸頻率、節律。深淺的變化，有無發紺，如有異常及時通知醫生。

6.監測動脈血氧飽和度，注意血氣分析，及時發現各種酸堿紊亂。7.觀察神經系統的表現 如頭痛、神志、精神異常、瞳孔等，及時發現腦水腫及顱內壓增高。

8.觀察痰量及性狀 痰量多、黃稠，通知醫生，留標本送檢。

9.保持呼吸道通暢 鼓勵患者咳痰，變換體位，翻身叩背，促使痰液引流。不能自行排痰者，定時霧化，及時吸痰。

10.給予富有營養、高蛋白質、易消化飲食。原則上少食多餐，不能進食者給予鼻飼保證足夠熱卡及水的攝入。

11.用藥觀察 使用興奮劑有無出現呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動、抽搐等；使用5%碳酸氫鈉時，有無二氧化碳潴留表現；使用脫水劑、利尿劑。注意觀察療效；靜脈輸液不宜過快、過多。12.長期臥床者，做好皮膚護理、生活護理，準確記錄出入量。

13.備好搶救物品、藥品 如氣管插管、氣管切開包、人工呼吸機、吸痰器、強心劑、呼吸興奮劑等。14.應用呼吸機患者的護理

（1）嚴密觀察 a.觀察患者自主呼吸的恢復和均勻程度，以便適當調節呼吸頻率、潮氣量、呼吸時間比率。b.有無自主呼吸，與呼吸機是否同步，注意管道銜接處有無漏氣扭曲。c.觀察體溫、脈搏。呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化。

（2）保持呼吸道通暢 掌握適宜的氧濃度，及時吸痰，防止痰栓形成，注意防止套囊脫落。

（3）預防并發癥 注意呼吸道濕化，防止異物阻塞而窒息；嚴格無菌操作，做好呼吸管道的清潔、消毒、滅菌。【健康指導】

1.向患者及家屬講解疾病有關知識，減輕或消除患者的恐懼心理，取得配合。

2.教會患者有效咳嗽、排痰及呼吸運動，學會非語言交流的技巧。3.遵醫囑正確用藥，合理飲食、睡眠，增強體質，防止呼吸道感染。【護理評價】

1.呼吸道保持通暢，觀察病情及時，護理記錄完整。2.盡可能減少并發癥，獲取足夠水分和營養。

3.清醒患者能作有效的深呼吸運動和有效咳痰，掌握非語言交流技巧。4.急救物品、藥品準備充分，患者發生意外搶救及時。

5.患者及家屬能知曉呼吸道感染的預防知識，患者及家屬能采取有效方法應付焦慮，配合治療。

6.護士掌握呼吸機應用參數、報警原因及簡要排除法。

第二篇：重癥監護室危重病人護理常規

ICU患者疾病護理常規

一、ICU患者一般護理常規

1.迅速及時接待患者，將患者安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜，做好患者及家屬的人院(科)宣教。2.及時評估: 包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。

3.急救護理措施： 快速建立靜脈通道(視病情及藥物性 質調整滴速)，吸氧(視病情調整用氧流量)，心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等。4.臥位與安全

(1)根據病情采取合適體位。

(2)保持呼吸道通暢，對昏迷患者應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。

(3)牙關緊閉、抽搐的患者可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。(4)高熱、昏迷、諂妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保患者安全。

(5)備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。5.嚴密觀察病情:專人護理，對患者生命體征、神志、瞳孔、出血情況、Spo2、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察；配合醫師積極進行搶救，做好護理記錄。6.遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。

7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。

8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿，必要時導尿，便秘者視病情予以灌腸。

9.視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求；禁食患者可予以外周靜脈營養。10.基礎護理

(1)做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發、胡須、指甲短；九潔：頭發，眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫、護、飯、藥、水到患者床頭)。

(2)晨、晚間護理每日2 次；尿道口護理每日2 次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。

(3)保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。

(4)做好呼吸咳嗽訓練，每2h協助患者翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。

(5)加強皮膚護理，預防壓瘡形成。

11.心理護理： 及時巡視、關心患者，根據病情與家屬多溝通.建立良好護患關系，以取得患者信任、家屬的配合和理解。

二、高熱患者護理常規

1.觀察要點

(1)體溫升降的規律、熱型及伴隨癥狀。

(2)神經系統癥狀，如有無意識障礙、昏迷、驚厥等。(3)脈搏頻率、節律及與體溫升高的關系。(4)呼吸節律、頻率及血壓變化。

(5)有無皮疹及皮疹形狀、顏色、分布、出疹日期、出疹順序特點，有無出血點、紫癜。

(6)降溫時要注意觀察體溫下降情況及有無大汗虛脫等現象。2.護理措施

(1)一級護理，絕對臥床休息。

(2)給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質或半流質飲食。鼓勵患者多飲水，每日不低于3000ml。不能進食者按醫囑給予靜脈輸液或鼻飼。

(3)每4h測一次生命體征，必要時測量肛溫。采取降溫措施后，30min 復測體溫并記錄。體溫驟降至36℃以下時，停止降溫并酌情保暖，注意觀察有無大汗、虛脫、血壓下降等現象。

(4)降溫:①頭部及大血管分布區放置冰袋。②溫水或酒精擦浴，也可交替進行。③腸道無疾病者，可用4℃冰生理鹽水50 ~150ml 低壓保留灌腸。④持續高溫不退者，按醫囑給予藥物降溫。注意避免體溫驟降發生虛脫。

(5)飯前、飯后、睡前協助患者用溫水漱口。口腔有炎癥、潰瘍、出血或不能漱口者用生理鹽水棉球清潔口腔2～3 次，潰瘍處涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。

(6)及時擦干汗液，清潔皮膚、更換衣物，協助年老體弱及危重患者翻身，預防壓瘡的形成。

(7)對譫妄、煩躁不安、昏迷的患者應加床擋以防墜床。

(8)對老年患者出現持續高熱時，應慎用解熱鎮痛藥，使用時不宜過量以免造成脫水，甚至發生急性循環障礙、出現血栓的可能。降溫的

同時補充體液極為重要。

(9)對高熱原因待查，疑似傳染病者，先行一般隔離，確診后再按傳染病處理。3.健康教育

告知家屬患者出現再次寒顫、高熱時要及時通知醫務人員，采取相應的降溫措施。

三、昏迷患者護理常規

1.觀察要點

(1)嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對光反應。(2)評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫師。

(3)觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。

(4)注意檢查患者糞便，觀察有無潛血陽性反應。2.護理措施

(1)操作時，首先要呼喚其姓名，向患者和家屬解釋操作的目的及注意事項。

(2)取平臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，及時吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。抬高床頭30～45°或給予半臥位，促進腦功能恢復。

(3)保持靜脈輸液通暢，嚴格記錄所用藥物及量。

(4)保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。

(5)預防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置導尿，定時消毒尿道口、膀恍沖洗、更換尿袋。

(6)保持大小便通暢，便秘者給予緩瀉劑或灌腸。

(7)每日進行口腔護理兩次，可涂石蠟油(唇膏)防止唇裂；定時床上擦浴和會陰沖洗，更換衣物維持清潔與舒適。

(8)躁動者應加床檔，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。使用熱水袋時水溫不易超過50℃，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。(9)定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰，注意保暖，避免受涼，預防肺部感染。

(10)每1 ~2h翻身一次，應用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整，預防壓瘡形成。

(11)摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼險不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。

3.健康教育

(1)取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

(2)做好心理護理，關心鼓勵患者，使患者認識到自已在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。

四、休克患者護理常規

1.觀察要點

(1)嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小< 20mmHg、SBP 降至< 90mmHg以下或較前下降20 _ 30mmHg、氧飽和度下降等表現。

(2)嚴密觀察患者意識狀態(意識狀態反映大腦組織血液灌注情況)，瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。

(3)密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。

(4)觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。

(5)嚴密觀察每小時尿量，是否<30ml/h；同時注意尿比重的變化。(6)注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎 功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。(7)密切觀察用藥治療后的效果及不良反應。2.護理措施

(1)取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

(2)迅速建立靜脈通道，需要時行深靜脈穿刺術，根據血壓情況隨時調整輸液速度，監測CVP，做好配血、輸血準備。(3)嚴密觀察生命體征的變化，做好一切搶救準備。

(4)保持呼吸道通暢，及時吸氧、吸痰，根據病情調節氧流量，必要時行氣管切開。

(5)準確記錄24h出入量，觀察每小時尿量、顏色、尿比重，注意電解質的監測，做好護理記錄。

(6)做好口腔及皮膚護理，保持床單位清潔、干燥，預防壓瘡，注意保暖。

(7)做好各種管道的管理與護理，預防感染。

(8)做好患者及家屬的心理疏導。煩躁不安的患者適當加以約束。(9)嚴格交接班制度，交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。3.健康教育

(1)進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。(2)指導患者及家屬對誘發休克出現的疾病進行預防。(3)指導患者按時服藥，定期隨診。

五、咯血患者護理常規

1.觀察要點

(1)生命體征及咯血的性狀、量，咯血后痰帶血的情況。

(2)窒息的表現，如噴射性大咯血過程中，咯血突然停止，患者出現神色緊張、目瞪口張、呼吸困難、掙扎坐起、顏面發紺、大汗淋漓等。

(3)有無再咯血征象，如胸悶、煩躁、面色蒼白、出冷汗、呼吸音減弱、粗糙或有啰音、管狀呼吸音等。2.護理措施

(1)給予心理安慰，進行必要的解釋，保持情緒穩定。

(2)少量咯血時，囑患者臥床休息。大咯血時，絕對臥床休息，取去枕平臥位，頭偏向一側或患側臥位，囑患者不要屏氣，輕輕將血咯出。

(3)咯血后，協助患者清潔口腔，更換衣物，倒掉體液，避免產生不良刺激。

(4)大咯血時暫禁食。病情穩定及少量咯血者，可進溫熱的高蛋白、高熱量、高維生素易消化流質或半流質飲食。避免進濃茶、咖啡等刺激性飲料。

(5)止咳鎮靜：劇烈咳嗽可用祛痰鎮咳劑。禁用嗎啡等抑制呼吸的藥物。大咯血患者夜間慎用催眠藥，防止熟睡中咯血不能及時排出，引起窒息。

(6)密切觀察病情變化，及時發現咯血征象，立即通知醫師，協助患者側臥，取頭低腳高位，輕拍背部將血咯出。無效時，可直接用吸引器抽取，必要時行氣管插管或氣管切開。

(7)每30min至2h測一次生命體征，并記錄護理記錄單。(8)按醫囑給予止血藥、抗生素、輸血補液等。(9)保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑或灌腸。

(10)病因未明確時，暫行呼吸道隔離。(11)備齊搶救藥品及器械。3.健康教育

(1)囑其家屬陪伴和安慰患者。

(2)囑家屬如發現患者煩躁、氣促、冷汗、緊張、突然坐起等征象，及時通知醫務人員。

六、氣管切開患者護理常規

1.觀察要點

(1)注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、Spo2變化，特別是氣管切開術后三大的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。

(2)觀察氣管分泌物的量及性狀。

(3)觀察缺氧癥狀有無改善。(4)嚴密監測有無并發癥的發生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。2.護理措施

(1)病室空氣新鮮，定時通風，保持室濕22～24℃左右相對濕度60%。

(2)工作人員在護理者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。(3)正確吸痰，防止感染。

①首先要掌握好恰當的吸痰時機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發現氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。

②先將吸痰管插人氣道超過內套管1～2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15 秒。

③吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。

④遵醫囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內滴入水份約200ml/ 日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。

(4)手術創面的護理：貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規每日嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現應及時進行分泌物培養，以便指導臨床用藥。

(5)使用帶氣囊的的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。(6)每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松

緊以能容一指為度。隨時調節呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。

(7)保持內套管通暢。取出內套管的方法是:左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。

(8)維持呼吸道通暢，保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。

(9)保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。

(10)對于原發病已痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作：試行堵管，可先堵1/3 ～1/2，觀察有無呼吸困難現象，觀察24h，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24~48h后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24h 后拔管。拔管1～2 天內應嚴密觀察。3.健康教育

(1)吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。(2)佩帶氣管套管出院者，應告知患者及家屬：

①不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發生意外。

②沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒內套管的方法，告訴患者氣管切開術遲發性并發癥的癥狀和體征。

七、氣管插管患者護理常規

1.觀察要點

(1)嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SPO2 變化。(2)注意觀察導管插入的深度。(3)觀察氣管分泌物的性質、顏色。

(4)拔管后的觀察：①嚴密觀察病情變化，監測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫囑行血氣分析。②觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發現異常及時通知醫師處理。2.護理措施

(1)病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22 ~24℃左右，相對濕度60%。

(2)工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩，戴手套。

(3)無論是經鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止口

腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。(4)氣囊管理:定時監測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物。

(5)保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔，鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸痰時間不超過15 秒，吸痰過程中出現氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫師處理。

(6)根據患者的病情，遵醫囑給予適量的止疼藥或鎮靜藥

(7)氣道濕化:人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結痂等并發癥應加強氣道濕化(遵醫囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內滴人水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予)。

(8)保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。

(9)為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法:最小漏氣技術(MLT)或最小閉合容積技術(MOV)。①最小漏氣技術： 套囊充氣后吸氣時容許不超過50ml的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1ml/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。②最小閉合容積技術： 套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏 出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1ml/次進行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內注氣0.1ml/次，無漏氣即可。

(10)經鼻或經口插管拔管方法：①原發病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作。②如無禁忌癥，以床頭抬高30°以上為宜，以減少返流和誤吸。③吸引氣管插管以上及經口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道。④吸入高濃度氧數分鐘(4～6L/min)，將套管內氣體放出。⑤將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內套管周圍的分泌物被誤吸。⑥拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，防止咽部分泌物吸入；一旦導管拔除后，將患者頭轉向一側，防止口腔內分泌物誤吸入氣道。⑦拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發生的合并癥。

(11)拔管后的護理：①持續吸氧4h內禁食，以防食物返流，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全。②禁止使用鎮靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現。③給予定時翻身、叫背，鼓勵患者

咳嗽、咳痰。3.健康教育

(1)吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。(2)拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咳痰。

八、使用呼吸機患者護理常規

1.觀察要點

(1)觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化。

(2)評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。

(3)觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫師處理。

(4)每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變 化，根據變化調整呼吸機參數。發現酸、堿中毒時，及時對癥處理。(5)觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。2.護理措施

(1)保持管道連接緊密，各種導線，傳感線無松脫。預設潮氣量(VT)6～8ml/kg，頻率(RR)16～20次/分，吸/呼比(1：E)1：1.5～2，吸入氧濃度(FiO2):40%～60%。

(2)向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。

(3)保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內插管或氣管套管；嚴格無菌操作。

(4)呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經醫師同意護士不可任意調節呼吸機參數。

(5)保持濕化罐內無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內。保持吸入氣體溫度在32 ~34℃。

(6)保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內或返流入濕化罐，勤倒集水杯內集水。(7)呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。

(8)呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

(9)注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角、人工氣道扭曲、折疊、滑出或接頭松脫。

(10)有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓，易導致低

血壓，應采取相應措施，維持循環穩定。(11)胸部物理治療每4h 一次。

(12)遵醫囑使用鎮靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。

(13)呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。

(14)重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或寫字板等非語音交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。3.健康教育

吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

九、深靜脈置管患者護理常規

1.觀察要點

(1)觀察置管的長度、時間。

(2)觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。

(3)觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰高熱等全身感染征象。2.護理措施

(1)保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。

(2)妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。

(3)深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針2～3 根，肝素帽3～5天更換一次； 每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

(4)及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。

(5)血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。(6)拔除導管后按壓穿刺點5min，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24h以上，防止出現局部血腫。

(7)若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或是半通狀態，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內，否則易導致血栓栓塞；若回抽不

暢，應拔除導管。3.健康教育

(1)囑患者如發現局部皮膚有紅、腫、滲液、分泌物等征象及時告知醫護人員。

(2)囑患者及其家屬如出現寒戰高熱等全身感染征象及時告知醫護人員。

十、胸腔閉式引流護理常規

1.觀察要點

(1)嚴密觀察生命體征的變化。

(2)觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質及水柱波動范圍。

(3)觀察引流管處傷口的情況。

(4)拔管后觀察：有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。2.護理措施

(1)保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。(2)胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。

(3)閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定時擠壓引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內負壓的大小，正常水柱上下波動4～6cm，如水柱無波動，患者出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫師。①擠壓方法為： 用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。②檢查引流管是否通暢最簡單的方法： 觀察引流管是否繼續排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。

(4)運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封。

(5)每日更換水封瓶，作好標記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無

需每日更換。

手術后一般情況下引流量應小于80ml/h，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。

(6)指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。

方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復10次/min 左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。

(7)脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協助醫師做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。

(8)拔管指征:48 ~72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X 線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。

方法:囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。3.健康教育

(1)做好患者和家屬的心理疏導工作，緩解焦慮情緒。

(2)講解戒煙、咳嗽、預防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。

(3)告知患者如發生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。(4)保證休息，合理活動及營養均衡。

第三篇：重癥監護室病房病人護理常規

重癥監護室病房病人護理常規

第一節呼吸系統一、雙鼻式鼻塞吸氧的應用 【目標】

病人經鼻塞吸氧后，低氧血癥得到糾正 【標準程序】

1.向病人及（或）家屬解釋病因、發病過程及可能的并發癥。2.注意一下容易出現的危險因素（1）連接氧氣流量表與氧源

（2）打開氧氣流量表，按醫囑調好流速以供給鼻導管（3）將鼻塞置入鼻孔。

（4）將兩根塑料管分別固定在病人的耳朵上及下巴（頦）下。（5）輕柔調節塑料管上的滑片，固定好鼻導管。

3.觀察病人以下的任何異常變化 1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命體征和總體狀況。4.在病歷上記錄下護理措施。【結果標準】 1.正確給氧。

2.病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3.準確記錄

二、氧氣面罩的應用 【目標】 病人經氧氣面罩吸氧后，低氧血癥得到糾正。【標準程序】

1.向病人及（或）家屬解釋病因、發病過程及可能的并發癥。2.注意以下容易出現的危險因素（1）連接氧氣流量表與氧源

（2）打開氧氣流量表，按醫囑調好流速以供給面罩。（3）選擇合適的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。

3.觀察病人以下的任何異常變化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命體征和總體狀況。4.在病歷上記錄下護理措施 【結果標準】 1． 正確給氧。

2． 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3． 準確記錄

三、持續脈搏血氧含量監測 【目標】

病人經持續脈氧監測后準確測得動脈血氧含量，以反應氧合狀況。

【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下出現的危險因素（1）選擇合適型號的感應器。（2）把感應器至于有足夠血流灌注的位置并定期更換部位。（3）觀察波形，注意是否有人為干擾或出現低灌注狀態。3.注意觀察并記錄病人的氧合狀況及臨床表現。4.在病歷上記錄下護理措施。【結果標準】

1.病人的動脈血氧含量得到持續準確的監測。2.早期發現潛在并發癥并采取相應的適當措施。3.準確記錄

四、口咽通氣道的置入 【目標】

病人被安全有效的置入口咽通氣道，維持氣道開放。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥 2.注意以下出現的危險因素

（1）通過測量嘴角到耳朵中部的長度，選擇合適型號的口咽通氣管。

（2）持口咽通氣管彎曲末端，置入口咽部。

（3）往舌根后繼續插入口咽通氣管的2/3，或插入直到其凸緣與病人的鼻子平行為止。

（4）旋轉口咽通氣管180度，使其尖端指向喉嚨處。（5）把通氣管的余下部分推入病人口內，使其咬合處在病人上下牙齒之間即可。（6）用帶子固定好通氣管，確保安全。3.如果需要，可經口咽吸引。

4.觀察病人，注意任何異常變化1)生命體征及總體狀況。2）呼吸模式。3）分泌物的性質。5.在病歷上記錄下護理措施。

6.必要時或每2小時更換1次口咽通氣管的位置。7.每4~8小時，做口腔護理1次 8.每天更換口咽通氣管1次 【結果標準】

1.病人的氣道安全開放。2.準確記錄。

五、氣道插管的置入 【目標】

病人被正確插入氣管插管，維持氣道開放。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下出現的危險因素

（1）選擇合適型號的氣管插管，檢查是否漏氣。（2）確保喉鏡以及其他必需儀器的功能完好。（3）取出病人義齒。

（4）準備好可能需要的鎮靜劑及肌松劑。（5）給病人吸入純氧。（6）給病人取適當體位。

（7）必要時，在病人的環狀軟骨上施壓。（8）持續監測SaO2/Spo2。

3.驗證氣管插管位置正確后，確保其固定在位。4.必要時吸痰。

5.觀察病人的呼吸及血流動力學狀況。6.在病歷上記錄護理措施。【結果標準】

1.正確置入氣管插管。2.持續病人氣道開放。

3.無并發癥發生，如吸引所致氣道損傷。4.準確記錄。

六、氣管插管的護理 【目標】

需氣管插管的病人維持人工氣道開放，并使可能發生的并發癥減少至最少。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下出現的危險因素

（1）定時觀察刻度標記（正常成人一般女性：氣道開口至平門齒處20~22cm，男性：為24~26cm，評估氣道插管的位置或通過其他的方法如拍攝胸片來確定。（2）用固定帶固定氣管插管，防止其移位和脫出。

（3）根據需要通過口咽或氣管插管吸痰，保持氣道通暢和清潔。（4）定期 或必要時檢查氣囊壓力。3.觀察病人，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質及量。（4）生命體征及總體狀況。4.應早期觀察

（1）氣管插管并發癥的征象：扭曲、阻塞、移位。（2）嘴角或舌部的壓力傷。5.在病歷上記錄護理干預 【結果標準】

1.維持病人氣道開放。

2.并發癥的發生減少至最少，如嘴角的壓力傷、氣管插管的移位阻塞。3.準確記錄。

七、氣管切開 【觀察要點】 在24小時內

1.有無出血、皮下氣腫、氣胸。2.氣管切開套管有無移位。24~48小時后 1.切開處是否感染。

2.有無氣道阻塞、吞咽困難、氣管食管瘺。3.病人全身情況，有無呼吸困難、聲嘶、面色等。4.氣道痰液性狀、量、顏色及氣味。5.生命體征、血氧飽和度及傷口情況。6.有無咳嗽，能否有效咳痰。7.病人心理狀況，對疾病了解情況。【護理措施】

1.適宜環境

病室安靜、清潔、空氣新鮮，室內保持在18~22°C，濕度保持50%~60%，氣管套口蓋2~4層紗布，定時消毒室內空氣。

2.術后體位

抬高床頭30~45度，使頭部舒展（全麻下行氣管切開者應去枕平臥6小時）。要經常轉動體味，防止壓瘡。給病人翻身時，應使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉角度太大，影響通氣而窒息。

3.飲食護理

術后進營養豐富的流質或半流質。4.加強口腔護理，保持口腔清潔。

5.保持呼吸道通暢

及時吸出氣管內分泌物，鼓勵、教會病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。床邊放置吸痰盤，（盤內備無菌有蓋罐兩只，一直放無菌紗布數塊，一直放無菌生理鹽水；無菌持物拑一把、彎盤、棉簽、濕化液等），吸痰時嚴格遵守無菌操作規程。吸痰前高濃度給氧2~3分鐘，用聽診器聽痰鳴音，確定痰液位置，然后快速、準確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌將吸痰管上下提插。一次吸痰時間不超過15秒，兩次至少間隔3~5分鐘，壓力為33.2~53.2kPa，吸痰盤每日更換，備好搶救藥品、吸引器、氧氣、監護設備等。

6.妥善固定氣管套管。扣套管的繃帶松緊適宜，以通過一指為宜，以防套管脫出而導致呼吸困難。

7.帶氣囊的氣管套管，注意就置后損傷氣管粘膜，至氣管壁壞死，導致術后氣管狹窄。遵醫囑定時放氣或更換金屬套管。8.加強氣道濕化，遵醫囑滴入濕化液、霧化吸入等。

9.預防局部感染

金屬內套管每班取出清潔消毒，先用過氧化氫浸泡軟化干痰痂，徹底洗凈，然后用消毒液浸泡，再用無菌生理鹽水沖洗方可使用。經常檢查創口周圍皮膚有無感染或濕疹，每班消毒并更換紗布墊，保持清潔干燥，遇污染隨時更換。

10.術后遵醫囑，酌情使用抗生素。

11.心理護理

病人經氣管切開后不能發聲，需專人訓練其用手語和筆談等方法表達其需要，常見事物可使用語言牌，以利于溝通交流，預防病人因煩躁而自己將套管拔出，必要時用約束帶固定雙手。

12.拔管前需試行堵管，注意觀察病人的呼吸情況，如發聲正常，呼吸平穩，可于24~48小時后拔管，拔管后繼續觀察1~2日，傷口處以蝶形膠布拉緊皮膚，一般不需縫合 【健康教育】

1.向病人講解手術前后注意事項及手術進程中如何與醫務人員配合。

2.指導長期使用呼吸機的病人加強自我呼吸鍛煉，爭取早日脫機，早日拔管。

3.促使病人加強營養，多飲水，避免到人多或空氣污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。

4.告知病人及家屬不可用手拔掉氣管套管，以防套管脫出而導致呼吸困難。

5.對出院病人，應教會家屬每日清潔氣管內套管；防止分泌物結痂、阻塞套管；分泌物咳出及時擦拭，保持清潔。

八、氣管插管套管的氣囊檢測 【目標】

病人的氣管插管套管的氣囊應適當充氣。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.應注意以下出現的危險因素

（1）在檢查氣囊壓力之前先評估病人的狀況如SaO2/Spo2、BP、脈搏。

（2）經氣管插管套管或口咽徹底吸除分泌物。（3）運用最小閉合量（MOV）技術檢測氣囊壓：1）連接注射器與套管的瓣膜；2）把聽診器至于氣管區域聽氣道呼吸音的變化；3）抽空氣囊直到可從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止；抽空氣囊后，可聞及粗糙的干羅音；4）注入空氣直到聽不到干羅音為止。

3.如發現高壓氣囊，尋找原因，并給以必要的干預。

4.觀察病人，注意任何異常變化

1）呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命體征和總體狀況。5.在病歷上記錄護理干預。

6.每天或必要時隨時進行氣囊壓力檢查。【結果標準】

1.在檢測病人的氣囊壓力的過程中使病人的不適減至最小。2.無并發癥發生，如漏氣或氣管黏膜壞死。3.準確記錄。

九、經口—咽和鼻—咽吸引 【目標】

病人經口—咽和鼻—咽吸引保持上呼吸道通暢開放。【標準程序】

1.評估病人病情及吸痰的要求。

2.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。3.尋求并認定的合作使其咳出氣道內分泌物。4.注意以下易出現的危險因素（1）需要吸痰時先充分氧合病人，防止吸痰時導致低氧血癥。（2）維持適當的吸引壓力。（3）插入吸痰管時勿吸引。5.病人猛烈咳嗽時停止吸痰。

6.觀察病人，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質。（4）生命體征及總體狀況。7.在病歷上記錄下護理干預。【結果標準】

1.病人上呼吸道通暢清潔干凈。2.準確記錄。

十、經氣管插管/套管內吸引（傳統技術）【目標】

病人經氣管插管/套管內吸引保持氣道清潔，并使其發生并發癥的危險降至最小。【標準程序】

1.評估病人病情及吸痰的需求。

2.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。3.注意以下易出現的危險因素

（1）需要吸痰時先充分氧合病人，防止吸痰時導致低氧血癥。（2）選擇合適的吸痰管。（3）嚴格遵守無菌技術。（4）插入吸痰管時勿吸引。（5）維持適當的吸引壓力。

（6）每次吸痰時間不超過10~15秒。

4.觀察病人，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質。（4）生命體征及總體狀況。5.在病歷上記錄下護理干預。【結果標準】 1.病人氣道維持開放 2.準確記錄

十一、經氣管插管/套管內吸引（密閉系統技術）【目標】

病人經經氣管插管/套管內吸引保持氣道清潔，并使其發生并發癥的危險將至最小。【標準程序】

1.評估病人病情及吸痰的需要。

2.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。3.注意以下易出現的危險因素

（1）需要吸痰時先充分氧合病人，防止吸痰時導致低氧血癥。（2）置入吸痰管至標定的刻度，然后壓住調節瓣開始吸引（適度）。

（3）輕輕地完全退出吸痰管。

（4）沖洗吸痰管:1）在10ml注射器內準備沖洗液（生理鹽水）；2）連接注射器與沖洗口；3）將注射器內液體緩慢推入沖洗口內；同時壓往調節瓣；4）持續沖洗吸痰管至清潔為止。

4.觀察病人，注意任何異常變化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性質。（4）生命體征及總體狀況。5.在病歷上記錄下護理干預。【結果標準】

1.病人氣道維持通暢開放。2.準確記錄。

十二、無創機械通氣（MVM裝置）【目標】

病人經無創通氣支持后獲得足夠的氧氣及氧合。【標準程序】

1.評估病人及機械通氣的要求。

2.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。3.注意以下易出現的危險因素

(1)選擇合適型號的面罩，并配置好合適的BVM裝置通路。(2)確保氧供通暢開放。

(3)觀察機械通氣的效果：1）BVM裝置不漏氣。2）充分吸入氣體。3）明顯的胸部運動。4）SaO2/Spo2水平提高。4.準備好氣管插管。

5.在病歷上記錄下護理干預。【結果標準】 1.病人氣道保持通暢。2.病人氧合狀況得到改善。3.準確記錄。

十三、間歇正壓通氣（IPPV）病人的管理 【目標】

行IPPV病人得到足夠的通氣，并發癥較少至最小。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下易出現的危險因素

（1）病人的安全：1）進行吸機功能檢測。2)對潛在的氣體、氧氣及電危險采取安全防范措施。3）保持氣管插管及呼吸機管路安全在位。4)設置適當的報警范圍。

（2）氣管插管的護理：1）維持病人氣道通暢。2）充分濕化。3）保持氣管插管的位置正確。4)必要時隨時檢查氣囊壓力。

3.觀察病人的生命體征，呼吸模式和力度，機械通氣和氧合狀況。

4.記錄設置的呼吸機參數和病人的呼吸周期特點。

5.觀察病人，注意任何異常變化如 1）通氣不足、通氣過度。2）血流動力學的不穩定。3）持續氣道高壓。4）低潮氣量。5）精神狀態的變化。6.注意呼吸機的功能失常。7.記錄護理干預 【結果標準】

1.病人的通氣及氧合狀態得到提高。

2.在IPPV期間無并發癥發生，如過度通氣/通氣不足或氣壓傷。3.準確記錄。

十四、支氣管鏡檢查的配合 【目標】

給病人行安全有效的支氣管鏡檢查 【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下易出現的危險因素

（1）采用無菌技術準備支氣管鏡及附件。（2）處理分泌物時采取妥當的預防措施。（3）遵醫囑調節氧濃度。

（4）遵醫囑使用鎮靜劑或采取局麻。（5）需要時使用咬合器（牙墊）。（6）在行支氣管鏡檢查時配合醫生。

3.在整個過程中觀察血流動力學及呼吸狀況的變化。4.適當隔離器械。

5.需要時適當分隔標本并貼上標簽。6.在病歷上記錄下該程序。【結果標準】 1.給病人實施安全有效的支氣管鏡檢查。2.發現并發癥及時治療。3.準確記錄。

十五、胸腔引流管置入的配合 【目標】

胸管被安全置入病人的胸腔，正確接入引流系統。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.評估病人的配合情況及對該程序的理解水平。3.注意一下易出現的危險因素（1）準備好置入部位。

（2）在置入過程中配合醫生操作。

（3）采用無菌技術連接胸腔引流管與引流系統。（4）如果需要可將引流系統與吸引器連接。（5）用無菌敷料覆蓋住置入部位。4.確保胸腔引流管安全在位。5.確保引流系統功能完好。

6.置入胸腔引流管后行胸部X片檢查。

7.觀察病人，注意任何異常變化

1）生命體征2）引流物的色與量。3）漏氣。8.記錄下護理措施。【結果標準】 1.病人被安全置入胸腔引流管。2.引流系統連接正確。3.整個過程無并發癥發生。4.準確記錄。

十六、胸腔閉式引流管理 【目標】

經胸腔閉式引流系統將病人胸腔內的氣及（或）液體安全有效地引流出來。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下易出現的危險因素

（1）保持引流系統功能正常，如果需要可遵醫囑連接吸引器。（2）確保病人體內的引流管安全在位。（3）維持水封瓶的密閉性。

3.處理血及體液時采取全面防范措施。

4.定時輔助病人做咳嗽及深呼吸運動。5.評估病人的疼痛水平，需要時給予麻藥。6.評估病人的呼吸模式。

7.觀察、記錄、報告引流物的量及性狀.8.觀察并發癥并采取適當的干預措施。【結果標準】

1.病人胸膜腔內的氣液體被有效的引出。2.維持水封瓶的密閉性。3.準確記錄。

十七、胸腔引流管的拔除 【目標】

采用無菌技術安全舒適的拔除胸腔引流管。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下易出現的危險因素

（1）評估病人的疼痛水平，需要時可使用麻藥。（2）采用無菌技術輔助醫生拔除胸管。（3）教會病人在拔除胸管前立即呼氣后摒棄。（4）用無菌敷料封住傷口。3.處理體液時采取全面預防措施。

4.觀察，記錄和報告拔除部位的狀況，向病人及（或）家屬解釋出現情況的原因、發病過程及可能的并發癥。5.記錄引流物的量和性狀。6.觀察病人的生命體征及呼吸狀況。【結果標準】

1.整個過程使病人的不適感減到最小。2.早期發現并發癥并積極治療。3.準確記錄。

第二節

循環系統一、持續心電監護 【目標】

使用心電監護儀持續監測心動活動，保持早期發現心率和心律的變化。【標準程序】

1.確定需要行電生理監測的病人。2.評估病人生理、心理狀態。

3.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。4.注意以下易出現的危險因素（1）必要時擦洗病人的胸部皮膚。

（2）在病人的適當部位放置電極片并與心電監護儀的到連線連接。

（3）正確設置報警線。

（4）使用心電監護儀時注意對可能發生的電危險采取防范措施。

（5）檢查電極片必要時重新更換。

5.觀察心律和心率，定時或需要時記錄心律和心率。6.對威脅生命的心律失常立即采取措施，并報告醫生。7.記錄護理干預。【結果標準】

1.病人的心電監護得到持續監測。

2.無意外并發癥發生，如放置電極片處皮膚的 刺激及破損。3.準確記錄。

二、十二導心電監護 【目標】

正確使用十二導心電監護儀監測病人的綜合心電活動。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下易出現的危險因素（1）必要時擦洗病人的胸部皮膚。

（2）正確放置電極片，并與十二導心電監護儀連接。（3）確保皮膚與電極片的完全接觸。（4）對可能發生的點危險采取防范措施。3.選擇最能代表心電活動的盜鏈記錄心律。

4.報告異常心律，對危及生命的心律失常遵醫囑即刻采取措施。5.記錄護理干預。【結果標準】

1.記錄一個正確清晰的十二導心電圖。2.迅速鑒定并治療心律失常。3.準確記錄。

三、電復律 【目標】

安全及時的給病人行電復律 【標準程序】 1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下易出現的危險因素

（1）確保胃腸外給藥途徑靜脈管路的開放。（2）給鎮靜劑后觀察病人的呼吸狀態。

（3）如果可能的話，觀察基本心電圖或十二導心電圖。（4）準備好所有心肺復蘇的藥物和設備。（5）在胸部的合適的部位上粘上導電凝膠墊。（6）確保選擇同步按鈕。

（7）確保所有工作人員離開病人、病床及儀器。（8）評估病人的脈搏、總體狀況和反應。3.完成上述操作后，使病人處于適當舒適的體位。4.若遇到并發癥及時處理。5.電復律后查十二導心電圖。6.記錄護理干預。【結果標準】

1.及時對病人行電復律。2.確保工作人員及病人的安全。3.及時發現并發癥并處理。4.準確記錄。

四、電除顫 【目標】

安全及時的給病人行電除顫。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下易出現的危險因素

（1）評估出現的室顫和無脈性心動過速。（2）平躺病人。

（3）若可能，查基本心電圖。

（4）準備好所有心肺復蘇的藥物和設備。（5）在胸部的合適的部位上放上導電凝膠墊

（6）根據想達到的水平或使用制定好的推算方法選擇能量。（7）確保所有工作人員離開病人、病床及儀器。（8）評估病人的脈搏、總體狀況和反應。（9）除顫后查心電圖。

3.如果發生并發癥，即可采取措施。4.記錄護理干預 【結果標準】

1.及時對病人行電除顫。2.確保工作人員及病人的安全。3.及時發現并發癥并處理。4.準確記錄。

五、動脈血壓監測

經動脈血壓監測持續測得病人動脈血壓，準確的反應了他或她的血流動力學狀況。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下易出現的危險因素

（1）正確并緊密連接換能器與電纜線。（2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。（3）確保整個系統無氣泡、無扭曲。

（4）使用適當的沖洗裝置維持系統通暢開放。（5）設立適當的報警范圍。

3.觀察異常，注意任何異常狀況，如:1)系統連接不良。2）動脈循環的阻塞。3）置管部位的感染。4.觀察波形及數值的異常。5.記錄護理干預 【結果標準】

1.病人的動脈血壓得到持續監測。2.早期發現潛在的危險并采取適當措施。3.準確記錄。

六、中心經脈導管的置入 【目標】

安全置入病人的中心靜脈導管，正確連接壓力換能器。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下易出現的危險因素（1）正確并緊密連接換能器與電纜線。（2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。（3）確保整個系統無氣泡、無扭曲。（4）以足夠的壓力維持系統通暢開放。（5）設立適當的報警范圍。

3.觀察異常，注意任何異常情況，如：1）炎癥與感染的跡象與癥狀。2）出血及血腫。3）并發癥如氣胸。

4.記錄并報告

1）日期、時間和置入導管的部位及刻度。2）中心靜脈壓。3）置入部位的狀況如：出血。【結果標準】

1． 安全置入斌人的中心靜脈導管。2． 正確連接換能器與電纜線。3． 整個過程無并發癥發生。4． 準確記錄。

七、中心靜脈壓（CVP）監測 【目標】

經CVP監測準確得病人中心靜脈壓力，以反映他或他的血流動力學狀況。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下易出現的危險因素

（1）對于持續CVP監測：1）正確并緊密連接換能器與電纜線。2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。3）確保整個系統無氣泡、無扭曲。4）使用適當的沖洗裝置維持系統通暢開放5）設立適當的報警范圍。6）注意觀察異形波形。

（2）非持續性CVP監測：1）正確緊密連接液體壓力計系統。2）確保整個系統無氣泡、無扭曲。3）使零點與心臟在同一水平，測量CVP。4）觀察隨著呼吸運動壓力計內液體的水平擺動。

3.觀察異常，注意任何異常情況，如：1）監測系統的脫落、阻塞。2）導管所致膿毒血癥。3）氣體栓塞。4.記錄護理干預 【結果標準】

1.病人的中心靜脈壓得到準確監測。2.早期發現潛在的危險并采取適當措施。3.準確記錄。

八、中心靜脈壓導管的拔除 【目標】

采用無菌技術安全舒適拔除病人的中心靜脈導管。【標準程序】

1.向病人及或家屬解釋病因、發病過程極可能的并發癥。2.注意以下易出現的危險因素

（1）撕開敷料，拔除導管時注意采取防范措施。（2）在拔管處施以人工壓力維持至少5分鐘或根據需要至血止為止。

（3）用0.5%碘伏消毒拔管處后以繃帶或無菌紗布覆蓋。3.定期觀察穿刺部位，防止出血。

4.教會病人發現任何出血應及時報告醫護人員。5.記錄護理干預 【結果標準】

1.整個拔管過程病人經歷的不適減至最小。2.早期發現并發癥，及時處理。3.準確記錄。

第四篇：急診科、重癥監護室護理常規目錄

急診科、重癥監護室護理常規

第一章 急診科護理常規

第一節 心臟驟停的急救護理常規 第三節 過敏性休克護理常規 第四節 急性有機磷農藥中毒護理常規 第五節 一氧化碳中毒搶救護理常規 第六節 急性巴比妥類藥物中毒護理常規 第七節 嚴重復合傷病人的急救護理

第二章 重癥監護室護理常規

第一節 昏迷病人護理常規 第二節 危重病人護理常規 第三節 腦疝的觀察與搶救護理常規 第四節 使用呼吸機護理常規 第五節 胸腔閉式引流護理常規 第六節 腹部外傷為主的多發傷護理常規 第七節 癲癇持續狀態護理常規 第八節 呼吸衰竭護理常規 第九節 上消化道出血護理常規 第十節 心力衰竭護理常規 第十一節 急性腎功能衰竭護理常規 第十二節 休克的護理常規 第十三節 氣管插管病人的護理常規 第十四節 氣管切開護理常規

第五篇：重癥監護室護理工作制度

重癥監護病房護理工作制度

（一）ICU 護理質量與安全管理組織

1.護理部應加強對ICU 護理質量的控制及管理，成立ICU 護理質量管理組織。其組成由護理部和ICU 護士長等組成，在護理主管院長（或醫療主管院長）和醫院質量管理委員會領導下開展工作。

2.主要職責與權限是：對ICU 護理質量管理工作予以咨詢及評議，對本院的 ICU 護理問題負責提出鑒定和處理意見。

2.1 職責：

2.1.1 研究全院ICU 護理質量管理情況，審定ICU 護理質量管理的規章制 度。

2.1.2 建立會議制度，定期研究、解決ICU 護理質量方面的重大事項，遇 有緊急問題隨時召集會議。

2.1.3 組織ICU 護理的會診及病例討論

2.1.4ICU 護理問題鑒定：

a.對本院ICU 發生的護理問題進行鑒定，討論分析問題性質，為醫院做 出處理決定提供依據。

b.對于ICU 發生重大問題與相關部門共同鑒定，并報醫療質量管理委員 會。

2.2 權限：

2.2.1 實施ICU 護理質量監控，對存在的問題提出意見及改進措施，以促 進全院ICU 護理水平的不斷提高。

2.2.2 對各ICU 制訂的護士培養計劃進行審定，對其計劃的落實情況進行 考評。

（二）ICU 護士準入制度

1.ICU 護士準入條件（新上崗）

1.1 具有護士執業資格

1.2 兩年以上的臨床護理實踐經驗，熟練掌握專科疾病的護理常規。

1.3 通過三個月以上的危重癥護理在職培訓

1.4 經考核合格方可從事ICU 臨床護理。

2.ICU 護士獨立工作準入資格

2.1 實行一對一帶教，直至其能獨立完成危重癥病人的護理工作。

2.2 帶教期間在帶教老師指導下進行各項護理操作。

2.3 帶教期間，每月由護士長和臨床教師對其進行ICU 臨床技能考核。

2.4 帶教期結束后，能熟練掌握ICU 各種規章制度、規程、崗位職責并通 過嚴格的理論及技能考核，合格后方可獨立工作。

（三）ICU 病房護理管理制度

1.ICU 護理人員在科主任領導下，由護士長負責管理，主管病房醫師給與協 助。

2.ICU 護理人員嚴格遵守各項規章制度及執行各項醫療護理操作常規。

3.ICU 護士對病人實行24 小時連續動態監測并詳細記錄生命體征及病情變 化。急救護理措施準確及時。

4.各種醫療護理文件書寫規范，記錄完整、整潔。

5.危重癥病人護理措施到位，杜絕差錯隱患，確保病人安全。

6.做好病房的消毒隔離及清潔衛生工作，防止院內交叉感染。

7.ICU 儀器、設備應指定專人負責管理、定期保養，使之處于完好備用狀態。

8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未經護士長允許不得外借或移出ICU。

9.ICU 護理人員衣著統一規范，嚴格控制非本室人員的出入。

10.及時向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創造條件鼓勵他們 親近病人。

（四）ICU 護理工作制度

1.ICU 護理工作基本要求

1.1 嚴密觀察病情變化，隨時監測生命體征、保持呼吸道及各種管道的通 暢，準確記錄24 小時出入量。

1.2 有完整的特護記錄，詳實記錄患者的病情變化。

1.3 重癥患者的生活護理均由護理人員完成。

1.4 隨時做好各種應急準備工作。

2.ICU 護理交接班基本要求

2.1 每班必須按時交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

2.2 嚴格床旁交接班。交班中發現疑問，應立即查證。

2.3 交班內容及要求：

2.3.1 交班內容突出病人病情變化、診療護理措施執行情況、管路及皮膚 狀況等。

2.3.2 特殊情況（如：儀器故障等）需當面交接清楚。

2.3.3 晨會中護士長可安排講評、提問及講課，布置當日工作重點及應注 意改進的問題，一般不超過15 分鐘。

3.ICU 護理查對制度

3.1 對所有的病人應使用“腕帶”作為患者的識別標志，“腕帶”

填入的識別信息必需經二人核對后方可使用，若損壞更新時同樣需要經二人 核對。

3.2 對用藥嚴格執行三查七對制度。

3.3 給藥時查對藥品質量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。（如患 者提出疑問應及時查清方可執行。）

3.4 醫囑需由二人核對后方可執行，記錄執行時間并簽名。（若有疑問必 須問清后方可執行。）

3.5 認真查對醫囑，規范本科室醫囑查對時間及人員要求。

3.6 搶救患者時，下達口頭醫囑后，執行者需復述一遍，由二人核對后方 可執行，并暫保留用過的空安瓿，以便查對。

4.ICU 患者轉科（院）制度

4.1 患者需要轉回原臨床專業科（院）繼續治療原發病時，由醫生向家屬交待 病人病情及途中風險，取得家屬同意并簽字后，方可進行轉科（院）事宜。

4.2 根據轉科醫囑，進行轉移前患者評估及各項護理準備，并通知接收科 室的主班護士

4.2.1 檢查患者護理記錄齊全，記錄內容完整。

4.2.2 檢查病人的個人衛生：轉出時病人面部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。

4.2.3 檢查各種管道應清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明 插管／換管日期、時間，傷口敷料保持干燥清潔。

4.2.4 檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標示清楚。

4.2.5 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關藥品和病人的物品準備移交。

4.2.6 向接收科室護士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚 及各種管道情況。

4.2 根據病人病情危重程度，安排醫師護師陪同。

4.3 轉科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認真觀察病人病情變化，保證各種管路通暢。

4.4 到達新科室（院）后，認真與該科（院）的主管醫生、護士進行床旁 交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。

5.ICU 病人外出檢查制度

5.1 根據下達醫囑，在檢查前評估患者病情，并進行記錄。

5.2 檢查全程須有醫護人員陪同。

5.3 根據檢查項目要求，做好檢查前各項準備工作（包括心理護理），必 要時備好搶救藥物及用物。

5.4 在離開ICU 前認真核對工作，包括核對醫囑、病人識別標志、檢查項 目及部位無誤，與清醒患者進行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。

5.5 在檢查過程中需認真觀察患者病情變化、意識狀態、生命體征等，注意保 暖并保證各種管路通暢及儀器正常運行。

5.6 如有特殊病情變化，及時進行處置后再行檢查，或根據病情停止檢查。

5.7 檢查完畢返回ICU 后，護士妥善安置病人并做好詳細記錄。

6.儀器設備管理制度

6.1 所有儀器應分類妥善放置，專人管理，正確使用。

6.2 保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點、保養，發現問題及時修 理。

6.3 保持各種儀器設備清潔，備用設備必須處于消毒后狀態，有備用標識。

6.4 儀器設備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫療行政部門協調調 配。

6.5 科內應定期對員工進行儀器應用培訓，包括消毒操作與流程、常見故 障排除方法等，做到熟練掌握。

6.6 醫院設備科對ICU 搶救用主要儀器應及時維修、定期檢測并有相關記 錄。搶救制度

7.1 病室內必須有齊全完好的搶救器材、儀器、藥品等，各項物品做到四定（定品種數量、定位放置、定人管理、定期維修），三及時（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）

7.2.各類搶救儀器功能良好，器材完備適用，各種搶救用物配套完整，且隨時處于備用狀態。

7.3.急救車上物品放置有序，藥品編號清楚，數物相符，護士能背誦藥品排列順序。

7.4.搶救人員人人必須熟練掌握搶救知識，熟悉搶救器材、藥品的作用功能和使用方法。

7.5.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。醫生未到以前，護士不能離開患者，應根據患者病情及時給予相應的處理，如吸氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路、麻醉機

輔助通氣、胸外心臟按壓等，并及時提供診斷依據。

7.6 嚴密觀察病情，記錄要詳細，用藥處置要準確、迅速。執行搶救口頭醫囑時，護士在用藥前應口頭重復醫囑，醫生確認，第二人核對無誤后執行，并將空安瓿保留，搶救工作結束時二人核對后方可棄之。

7.7 對危急患者應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

7.8 嚴格執行交接班制度和核對制度，對病情變化、搶救經過、各種用藥 等要詳細交班。

7.9 及時與患者家屬或單位聯系，及時通報病情變化。

7.10 搶救完畢后，做好終末料理及消毒，用后物品及藥品及時補充，向下登記搶救過程與病人轉歸情況。

8.消毒隔離制度

8.1 工作人員進入監護室按規定著裝。

8.2.醫務人員無菌操作時，必須嚴格執行無菌操作規程。

8.3.接觸病人或操作前后都要洗手。接觸病人污染物或疑似污染時應戴手套操作，操作后立即摘除手套嚴禁戴手套接觸非污染區域和用品。

8.4.清潔及污染工作區域劃分明確。監護室保持環境整潔、地面清潔，有定期的消毒措施，病室環境應保持通風狀態。遇有特殊污染及時消毒，房間在封閉狀態下可應用過氧乙酸稀釋成0.5%-1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小時。

8.5.每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。每日用消毒液擦地。各室墩布分開，有標記。

8.6.每日清掃床單位，換下的臟被服不隨地亂丟，嚴禁在病室內清點被服。

8.7.治療室、換藥室、病房每月進行空氣培養1次，每季度對工作人員進行一次洗手培養。

8.8.醫用垃圾與生活垃圾必須應用不同顏色的垃圾袋嚴格分開。

8.9.合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清潔制度，無私人物品。

8.10.專人專用物品包括下列各項：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸機管道、麻醉機螺旋管、吸氧管、霧化吸入螺旋管、面罩、血壓袖帶、體溫計、尿桶、量尿杯、暖壺、牙墊、止血帶、餐具。

8.11.氧氣濕化瓶和呼吸機濕化器內的蒸餾水每日更換1次。呼吸機管道每48小時更換1次，消毒處理后備用。

8.12.吸氧裝置、病人床頭盤、霧化裝置、麻醉機螺旋管每周更換消毒，體溫計每周消毒一次，并有記錄。

8.13.在病人轉出、死亡后對病人單位進行終末消毒，用消毒劑（有效氯含量500mg/L）擦拭，長期住院病人每日擦拭1次病床。

8.14.定期或遵醫囑留取病人血、痰等培養，針對不同的細菌培養做出相應 的隔離措施。

8.15傳染病病人消毒隔離應做到：

1）穿隔離衣進入病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。

2）戴雙層橡膠手套。

3）正規操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創操作。

4）單位隔離，一切物品要放在病人室內處理：分泌物、排泄物用消毒劑溶液混合攪拌，浸泡20 分鐘后倒入處置室的池內；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內雙層醫用垃圾容器內，進行焚燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內，雙層結扎，注明“隔離”及數量。

9.毒麻藥品管理制度

9.1.病室應設置毒麻藥品專櫥、轉屜加鎖進行管理并指定專人負責，按需要固定基數，動用后有醫師開出處方，向藥房領回。

9.2.領用時應有專用領藥登記和專用處方，禁止用批條領取，交接班應認真按數清點。

9.3.定時清點并檢查藥品質量，如發現有沉淀、變色、過期等現象，不得使用，所有安剖必須有原裝盒保存。

9.4.毒麻藥品應設有交接班本，用后登記并保存安剖備查，如有剩余藥液，須經第二人核實后方可丟棄。

9.5.調配毒麻藥品時，劑量要準確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。

9.6.用毒麻藥品時應單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量。

9.7.負責毒麻藥品的保管人員調動時需辦理交接手續方可調離，若有數量差錯，必須認真查清，根據情況給予妥善處理。

10.ICU 護理記錄書寫規范

10.1 護理記錄描述要客觀、真實、準確、完整、及時。

10.2 文字工整，字跡清晰，表述準確。書寫過程中出現錯字時，應當 用雙線劃在錯字上，并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原 來的字跡。

10.3 楣欄項目填寫完整不空項、清楚、無涂改。

10.4 護理記錄單均用藍黑簽字筆書寫。

10.5 記錄內容：

10.5.1 患者的生命體征、主訴及與護理有關的陽性體征、醫囑落實情況、護理措施和效果。

10.5.2 手術患者要記錄手術方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。

10.5.3 詳細記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質和量等情況。

10.6 生命體征至少每小時記錄一次。重要治療、護理記錄時間應精確到分 鐘。

10.7 記錄特殊檢查、特殊治療結果及患者的反應情況。

10.8 搶救后六小時內完成護理記錄。

10.9 專科觀察記錄按科內統一規定記錄。

11.告知制度

11.1 主管醫生及護士應將自己的姓名主動告知病人。

11.2 特殊診斷方法、治療措施，均應告知病人及家屬。未經病人及（或）家屬的理解和同意，醫務人員不得私自進行相關特殊診治。

11.3 有關診斷、治療措施可能出現的問題，如副作用，可能發生的意外、合并癥及預后等應向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。

11.4 從醫療角度不宜相告或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。

11.ICU 護士緊急替代制度

11.1 科內備好護理人員聯絡網，每名護士休息期間做好隨時備班準備。11.2 科內護理人員因疾病等原因須休假時，應提前與護士長聯系，以便 進行班次的調整。

11.3 如遇重大搶救，護理人員需求超出科內人員安排范圍，應立即上報 護理部并請求人員支援。

11.4 護理部及科內應有緊急人員替代預案。