第一篇：急診科疾病護理常規2014

目錄

1.心肺復蘇護理常規 2.急性中毒護理常規

3.鎮靜催眠藥中毒護理常規 4.一氧化碳中毒護理常規 5.有機磷農藥中毒護理常規 6.急性心肌梗塞護理常規 7.小兒高熱驚厥的急救護理 8.高熱護理常規 9.昏迷護理常規

10.嚴重復合傷病人的急救護理 11.過敏性休克搶救護理常規 12.休克護理常規 13.抽搐護理常規

14.氣管切開患者護理常規 15.氣管插管患者護理常規 16.使用呼吸機患者護理常規 17.（血）氣胸護理常規

18.腹部外傷性多臟器損傷護理常規 19.癲癇持續狀態護理常規 20.上消化道大出血護理常規 21.呼吸衰竭護理常規 22.心力衰竭護理常規 23.急性腎衰竭護理常規 24.高血壓的護理常規

急診科護理常規

一、休克患者的急救護理常規

二、急性心肌梗死患者的急救護理常規

三、心跳呼吸停止患者的急救護理常規

四、急性腦梗死患者的急救護理常規

五、重度有機磷中毒患者的急救護理常規

六、呼吸衰竭的急救護理常規

七、上消化道出血的急救護理常規

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護理常規

九、大咯血窒息的急救護理常規

十、電擊傷的急救護理常規

十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護理常規

十二、急性腦出血的急救護理常規

十三、急性心力衰竭的急救護理常規

十四、癲癇持續狀態的急救護理常規

十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護理常規

十六、支氣管哮喘的急救護理常規 十七、急性酒精中毒護理常規

十八、高血壓急癥的急救護理常規

十九、安眠藥中毒的急救護理常規

二十、中暑的急救護理常規

二

十一、溺水的急救護理常規

二十二、重型顱腦損傷患者的急救護理常規 二十三、一氧化碳中毒的急救護理常規 二

十四、腦挫傷患者的急救護理常規 二

十五、胸部創傷患者的急救護理常規 二

十六、腹部外傷患者的急救護理常規 二

十七、多發傷患者的急救護理常規 二

十八、復合傷患者的急救護理常規 二

十九、外科急腹癥患者的急救護理常規 三

十、骨折患者的急救護理常規 三

十一、過敏性休克的急救護理常規 三十二、約束帶應用的護理常規

一、心肺復蘇護理常規 首先護士應獨立或配合醫師快速準確進行“ABC”步驟心肺復蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環。盡快建立心電監護和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復蘇時首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取股靜脈，雖距心臟較遠，但復蘇搶救工作可以不必間斷，并發癥也較少。3 對于發生室顫的患者應實施有效的非同步直流電除顫。復蘇給藥途徑應首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫囑準確快速應用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復蘇藥物。建立搶救特護記錄，詳細記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。密切監測生命體征變化，觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時采取醫治措施。維持循環系統的穩定，復蘇后心律不穩定，應予心電監護。同時注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。保持呼吸道通暢，加強呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對應用人工呼吸機患者應注意呼吸機參數（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監測和記錄，吸入氣體的濕化，觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現象。加強基礎護理，預防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發癥的發生。10 保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。11 定期監測動脈血氣，維持水電解質平衡。

二、急性中毒護理常規 迅速清除毒物，立即脫離中毒環境，終止繼續接觸毒物。吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環境，移至空氣新鮮處，必要時給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。接觸性中毒，應迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。4 洗胃，為減少毒物的繼續吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量藥物者必須盡快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4~6小時內洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內吸收較慢，即使時間超過6小時，洗胃對于服藥的多數病人也是非常必要的。5 密切觀察意識狀態、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細記錄出入液量。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時行氣管插管、機械通氣等。生活護理，急性患者應臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護理，防止褥瘡發生，吞服腐蝕性毒物者應特別注意口腔護理，密切觀察口腔粘膜的變化。飲食護理，病情許可時，盡量鼓勵病人進食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應早期給予乳類等流食。應保證患者足夠的營養供應，必要時給予鼻飼營養或靜脈營養。安全護理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對企圖自殺的患者，應給予安全防范，并要有專人陪護。心理護理，根據患者中毒原因、社會文化背景以及對中毒的了解程度和心理需要進行針對性的心理疏導，給予患者情感上的支持。

三、鎮靜催眠藥中毒護理常規 立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8-12h仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml導泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。呼吸困難者，給氧氣吸入，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。促進意識恢復，按醫囑給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。靜脈輸液應用利尿劑、碳酸氫鈉，促進毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。心電監護，出現心律失常給予抗心律失常藥物。注意觀察病人意識、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復情況，定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。記錄24h出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要時留置導尿管。留取嘔吐物、尿標本，及時送驗。10 注意保暖，避免受涼，預防肺部感染。病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。四、一氧化碳中毒護理常規

迅速撤離中毒環境將病人移至空氣新鮮、通風良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。2 立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導管給氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。3 呼吸循環衰竭時，應用呼吸興奮劑及強心劑。呼吸心跳停止時，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進行搶救。4 保持呼吸道通暢。昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側，及時吸出口腔及呼吸道分泌物。5 6

煩躁不安或驚厥時，加用床擋，以防墜床。按醫囑給予鎮靜劑。輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發生肺水腫和腦水腫。腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。9 10 注意觀察有無酸中毒及水、電解質紊亂，必要時記錄24h出入水量。注意保暖，避免受涼，預防上呼吸道感染及肺炎。

病情穩定后，進行健康教育。

五、有機磷農藥中毒護理常規 迅速將病人撤離中毒環境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(敵百蟲中毒忌用肥皂)。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。2 口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對硫磷、內吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內注入硫酸鎂30~60g導泄。洗胃同時應用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。用藥過程中注意觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識逐漸恢復，即已“阿托品化”；中毒癥狀開始好轉后改為維持量，但不能停藥。若發現病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現，應暫停用藥。解磷定短時間內用量過大、靜脈注射速度過快，可導致呼吸衰竭而死亡。.呼吸困難時給氧氣吸入（4~6L/min），必要時注射呼吸興奮劑。呼吸停止時行人工呼吸，無效時氣管插管呼吸機輔助呼吸。保持呼吸道通暢，如及時吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時行氣管切開，可

按氣管切開術護理常規護理。密切觀察生命體征變化，出現血壓下降循環衰竭時，用升壓藥及強心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴重驚厥者給予鎮定劑，忌用嗎啡和哌替啶。發生肺水腫按肺水腫護理常規護理。有自殺企圖者，設專人護理。昏迷時，按昏迷護理常規護理。清醒后，給予心理護理。保留嘔吐物及剩余標本，以備檢驗。經搶救, 中毒癥狀消失后仍須觀察1~2天，口服樂果中毒應再觀察3~5天。10 健康教育：加強防止中毒有關知識的宣傳。

六、急性心肌梗塞護理常規 入院后應住監護室，盡可能的住單間，監護室備有各種搶救藥品及器械，便于搶 救。急性期（發病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協助病人床上進食排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩定后可床上活動。

梗塞前3日應進高維生素的流質飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。發病24小時內給高流量吸氧4~5升/分，病情穩定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。給予持續的心電監測、血壓、血氧飽和監測至少3日，隨時觀察心律、心率的變化，發現異常，及時記錄，一邊搶救。及時解除疼痛，遵醫囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑用藥，并注意觀察各種常見并發癥的出現，隨時做好搶救工作。準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應及時通知醫生。7 保持大便通暢，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。做好出院指導，指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘發因素，終身服藥，定期復查。

七、小兒高熱驚厥的急救護理 保持安靜，取頭側平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。驚厥患兒應就地搶救、吸氧，及時清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發生窒息。3 用止驚藥，開通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4 驚厥時可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。5 高熱驚厥時應及時給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。對驚厥持續不止者，應密切觀察呼吸頻率、節律、深淺等，同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發生。驚厥發作時，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據病情適當給予流質或半流質飲食。治療和護理操作要盡量集中進行，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激

八、高熱護理常規 臥床休息，若出現譫妄，神志不清，驚厥者，應加床欄，減少刺激，必要時用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷． 給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質或半流質飲食，不能進食者，應鼻飼或按醫囑補液． 鼓勵病員多飲水，可促進毒素和代謝產物的排泄，避免組織脫水． 4 體溫39度以上者，每4小時測T、P、R一次，可行頭部冷敷，給予酒精、溫水擦浴，或按醫囑藥物降溫，降溫處理半小時后必須測體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄． 保持呼吸道通暢，有呼吸困難者，給予氧氣吸入． 每日用朵貝氏液或生理鹽水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石臘油 7 注意皮膚護理，預防褥瘡，大量出汗者，及時更換被單，衣服，防止受涼。8 診斷未明、疑為傳染病者，應暫時隔離，并配合醫生及時留好標本送驗，早日明確診斷．

九、昏迷護理常規 一般取平臥位，頭偏向一側，必要時可取側臥位或俯臥位，躁動者應加床欄，以防墜床． 保持呼吸道通暢，有假牙者應取下，以防誤咽引起窒息．并隨時清除口腔內及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時給氧，必要時行氣管插管或氣管切開術，切開后應按氣管切開術護理． 3 密切觀察病情，詳細記錄神志，瞳孔，血壓，呼吸與脈搏的變化，和24小時出入水量，每30-60分鐘測一次，病情穩定后改為2-4小時測一次． 4 做好口腔護理，每日早、晚用鹽水棉球清洗口腔一次．可根據口腔感染情況選用不同的溶液漱口． 眼瞼閉合不全者應每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油紗布覆蓋，防止角膜干燥，潰瘍． 尿潴留者可用針炙或按摩幫助排尿，無效時可留置導尿管，間歇放尿，每日更換引流袋． 經常保持皮膚清潔，干燥，床鋪整潔，平坦，柔軟．每2小時翻身一次．若用熱水袋保溫時必須使用布套，防燙傷． 保證足夠的營養和水分攝入，不能進食者，應給予鼻飼，每天5-6次，每次鼻飼量不超過200ml，兩次之間可補一定的水分． 病情穩定后應盡早預防肢體攣縮，進行肢體按摩或幫助病人活動．

十、嚴重復合傷病人的急救護理 根據病情采取適當的體位。解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復蘇術。迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴容或藥物應用需要。制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。5 配合醫生對張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7 除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護理及各項術前準備。8 血壓平穩或經初步處理病情允許后護送入院。

十一、過敏性休克搶救護理常規 立即停止給藥，將病員平臥，就地搶救．吸氧。迅速皮下或肌注0.1％腎上腺素0.5-1ml，必要時可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直到脫離危險期．嚴重者，應立即靜注地塞米松5-10mg． 抗組織胺藥物的應用，如鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注． 4 針刺人中，十宣，內關，足三里，曲池，三陰交等穴．耳穴腎上腺，神門等穴。

呼吸受抑制時，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑。酌情施行人工呼吸。急性喉頭水腫窒息時，可行氣管切開術。如出現呼吸停止，立即行口對口人工呼吸，并準備氣管插管借助人工呼吸機行被動呼吸． 6 心跳驟停時，可靜脈注射0.1％腎上腺素１ml，同時行胸外心臟按壓術。7 密切觀察血壓，脈搏，尿量和一般情況，根據病情變化采取相應的急救措施。

十二、休克護理常規 絕對臥床休息，避免不必要的搬動，取平臥位或頭和腳抬高30度。注意保暖。盡快消除休克原因，如止血，爆炸固定，鎮靜、鎮痛，抗過敏，抗感染。3 給氧，鼻導管給氧2-4升∕分，保持通暢，必要時用面罩吸氧。呼吸衰竭時可給呼吸興奮劑。保持靜脈輸液通暢，必要時可做靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥，及時糾正水、電解質紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥。保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。藥物劑量遵醫囑執行，如出現喉頭梗阻時，行氣管切開。早期擴容療法同時可酌情應用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100∕60-70mmHg即可。輸入此類藥物時應密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外滲。7 密切觀察病情變化，及時報告醫生并準確記錄。8 按時做好褥瘡護理及口腔護理，預防并發癥的發生。飲食可給予高熱量，高維生素的流質飲食，不能進食者給予鼻飼

十三、抽搐護理常規 評估患者的意識狀態、抽搐范圍和持續時間、生命體征，有無異常心態。2 密切觀察抽搐發作情況，并詳細記錄全過程，應特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續時間、間隔時間等，并及時與醫生聯系。3 抽搐發作時應有專人看護，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內，以防舌咬傷，必要時加用床檔，防止墜床。抽搐時減少對病人的任何刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強光刺激。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。5 抽搐后應讓病人安靜休息，室內光線偏暗、安靜。

十四、氣管切開患者護理常規

㈠觀察要點

⒈注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧癥狀有無改善

⒋嚴密監測有無并發癥的發生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。㈡護理要點

⒈環境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊正確吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰當的吸痰時機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發現氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。

⑵先將吸痰管插入氣道超過內套管1～2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊

吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15秒。

⑶吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。⑷遵醫囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。

⒋手術創面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規每日在嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現應及時進行分泌物培養，以便指導臨床用藥。

⒌使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。

⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以能容一指為度。隨時調節呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。

⒎保持內套管通暢（金屬導管）：是術后護理的關鍵。取出內套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。⒏維持下呼吸道通暢：保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。

⒑拔管：對于原發病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作——試行堵管，可先堵1/3－1/2，觀察有無呼吸困難現象，觀察24小時，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48小時后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24小時后拔管。拔管1～2天內應嚴密觀察。

㈢指導要點

⒈吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。⒉佩帶氣管套管出院者，應告之患者及家屬：

⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發生意外。⑵沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒內套管的方法，告訴患者氣管切開術遲發性并發癥的癥狀和體征。

十五、氣管插管患者護理常規

㈠觀察要點

⒈嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。⒉注意觀察導管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質、顏色。

⒋拔管后的觀察：⑴嚴密觀察病情變化，監測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發現異常及時通知醫生處理。㈡護理要點

⒈環境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊無論是經鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止口腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。

⒋氣囊管理：定時監測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣

囊上滯留物。

⒌保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸痰時間不超過15秒，吸痰過程中出現氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫生處理。

⒍根據患者的病情，遵醫囑給予適量的止疼藥或鎮靜藥。

⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結痂等并發癥應加強氣道濕化（遵醫囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予）。

⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。⒐經鼻或經口插管拔管方法：

⑴原發病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作； ⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；

⑶吸引氣管插管以上及經口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高濃度氧數分鐘（每分4~6L），將套管內氣體放出；

⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內套管周圍的分泌物被誤吸；

⑹拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導管拔除后，將患者頭轉向一側，防止口腔內分泌物誤吸入氣道；

⑻拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發生的合并癥。

⒑拔管后的護理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；

⑵4小時內禁食，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全； ⑶禁止使用鎮靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現； ⑷予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。㈢指導要點

⒈做好患者及家屬的心理護理，消除焦慮恐懼感。

⒉吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。

⒊為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術（MLT）*或最小閉合容積技術（MOV）*。⒋拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術。⒌拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。

* 最小漏氣技術 ：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。

* 最小閉合容積技術：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。

十六、使用呼吸機患者護理常規

㈠觀察要點

⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；

⒉評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。

⒊觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫生處理。⒋每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據變化調整呼吸機參數。發現酸、堿中毒時，及時對癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。㈡護理要點

⒈保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態。預設潮氣量（VT）6～8ml/kg，頻率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%。

⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內插管或氣管套管；嚴格無菌操作。⒋呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經醫生同意護士不可任意調節呼吸機參數。

⒌保持濕化罐內無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內。保持吸入氣體溫度在32～34℃。

⒍保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內或返流入濕化罐。勤倒集水杯內集水。

⒎呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網。

⒏呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導致低血壓，應采取相應措施，維持循環穩定。⒒胸部物理治療每4小時一次。

⒓遵醫囑使用鎮靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。⒔呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。⒕心理護理

⑴呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現呼吸機心理依賴問題。⑵重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或寫字板等非語言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。

㈢指導要點

⒈患者發生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。

⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。⒊吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

十七、（血）氣胸護理常規

㈠觀察要點

⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質、顏色和量，判斷進行性血胸出現。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應及副作用。㈡護理要點

⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；

⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環系統障礙：

⑴立即協助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發性肋骨骨折胸壁軟化及出現反常呼吸者，應當立即協助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。

⒌氧療：根據病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。

⒍應用呼吸機的患者，根據血氣分析結果，遵醫囑調整呼吸機參數，糾正酸堿失衡。

⒎鎮靜鎮痛：應用鎮靜鎮痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可

遵醫囑予胸帶或寬膠布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協助其用雙手按壓患側胸壁。

⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫生。⒐預防控制感染：遵醫囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發癥。

⒒加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養，必要時遵醫囑給予靜脈高營養。⒓病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠。㈢指導要點

⒈囑注意安全，防止發生意外事故，講解相關急救知識 ⒉指導患者治療基礎疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。⒊注意保暖，適量運動，勞逸結合，預防感冒。⒋指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。⒌定期復查，出現不適及時就醫。

十八、腹部外傷性多臟器損傷護理常規

㈠觀察要點

⒈嚴密監測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器損傷。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。㈡護理要點

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。

⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵醫囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協助做好術前準備。⒌術后護理：

⑴體位：根據麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位； ⑵遵醫囑準確給藥、補液，維持水電解質平衡； ⑶嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄；

⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄； ⑸疼痛護理：如采取合適體位、遵醫囑使用止痛劑、輔助療法等；

⑹引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質、量，并做好記錄；定時更換引流袋。

⑺評估腸蠕動恢復情況，據情況鼓勵適當活動。⒍做好基礎護理，預防感染：

⑴病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規護理。

⑵口腔護理2次/d，協助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。

⒎飲食護理：根據患者具體病情指導飲食。⒏心理護理：鼓勵開導患者樹立戰勝疾病的信心。

㈢指導要點

⒈做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。⒉適當休息，注意鍛煉，促進康復。⒊告知患者飲食注意事項。

⒋告知患者若有不明原因的發熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。

十九、癲癇持續狀態護理常規

癲癇持續狀態是指持續頻繁的癲癇發作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發作持續30分鐘以上或連續發作，發作間歇期意識不恢復者。㈠觀察要點

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。⒉監測動脈血氣、血生化，維持內環境的穩定。

⒊監測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發作類型、部位、持續時間、間隔時間及發作時的癥狀表現和發作后情況。㈡護理要點

⒈了解發病前驅癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發作期護理

⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超

過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。

⑵給氧：發作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⑶防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關節脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關節處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發作：遵醫囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發現有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫師。

⑹藥物護理：嚴格遵醫囑準確、按時給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監護，采取積極措施降溫。⒊一般護理（間歇期護理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設備和藥物。

⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態，出現先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。

⑶飲食營養：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。

⑹口腔護理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口

腔濕潤。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現象，防止應激性潰瘍的發生。

⑻預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。㈢健康教育

⒈發作期禁止探視，保持病房絕對安靜。

⒉做好心理護理，病人易出現自卑、孤獨的異常心態，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，保持情緒穩定。

⒊囑病人生活工作有規律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。⒋告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量。⒌指導病人適當的參加體力和腦力活動。

二十、上消化道大出血護理常規

㈠觀察要點

⒈嚴密監測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。⒉評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。⒊定時監測血氣分析、電解質和尿量、尿比重。⒋評估嘔血與便血的量、次數、性狀；估計出血量： ⑴大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。

⑵出現黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃內出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。⒌注意觀察腹部體征。

⒍觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。㈡護理措施 ⒈出血期的護理

⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。⑵體位：采用頭抬高15～30°，下肢抬高30～45°臥位。

⑶遵醫囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。

⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協助醫生進行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。

⑸若患者出現失血性休克表現，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。⑹遵醫囑定時向胃內注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準確靜脈應用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺做好護理記錄，嚴格記錄出入量，嚴密監測24h尿量。⒉并發癥期的護理 ⑴肝昏迷的護理：

①肝昏迷先兆：主要是發現并及時報告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發肝昏迷患者，反復性較大，所以必須延長觀察時間。

⑵防止褥瘡的護理：長期臥床，必然有發生褥瘡的可能，因此強調定時更換體位。㈢健康教育

⒈保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

⒉生活要規律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。⒊戒煙、禁酒。

⒋遵醫囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。⒌定期復查，如出現嘔血、黑便，立即到醫院就診。

二十一、呼吸衰竭護理常規

㈠觀察要點

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。㈡護理措施

⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。

⒋危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。

⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。⒎建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。⒏用藥護理

⑴遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，以防引起呼吸抑制。㈢健康教育

⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。

⒊預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。⒌嚴格控制陪客和家屬探望。

二十二、心力衰竭護理常規

心力衰竭的臨床類型按其發展速度可分為急性和慢性兩種。按其發生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發展為夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環淤血而表現為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。㈠觀察要點

⒈嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發現各類型的心律失常。

⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發嚴重后果的因素（如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。

⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發生。

⒋觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標。㈡護理措施

⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

⒉氧療：持續吸氧3~4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消

除肺泡內的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

⒊嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發肺水腫發生。

⒋用藥護理：遵醫囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應：使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現，如全身無力，反應差，神經反射減弱，腹脹，尿潴留等；應用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴張應密切注意血壓變化。

⒌遵醫囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。⒍病情穩定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。⒎飲食護理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

⒏皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。

⒐心理護理：做好心理護理，協助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。㈢健康教育

⒈予以飲食指導，戒煙、戒酒。

⒉注意保暖，預防感冒，避免誘發因素，指導患者注意勞逸結合。⒊告知患者按時服藥，定期復診。

⒋指導患者學會自行記錄出入量及水腫的變化情況。

⒌指導患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢。二

十三、急性腎衰竭護理常規 ㈠觀察要點

⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現。⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。㈡護理措施 ⒈絕對臥床休息。

⒉監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。⒊少尿時，體內常發生水過多，應控制水及鹽的攝入預防心衰。

⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發癥，出現癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護理。

⒎有高鉀血癥時應積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。㈢健康教育

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。

⒉指導病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。

⒊督促病人少尿期應絕對臥床休息，恢復期也要限制活動，避免過度勞累。⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創傷、使用對腎有害的藥物。⒌告知病人定期門診復查的重要性，以便能據病情變化及時調整用藥、飲

二十四、高血壓的護理常規

1.一般護理：

1.1、針對病人性格特征及有關社會心理因素，幫助患者調節負性情緒，教會其訓練自我控制能力。

1.2、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，補充適量蛋白質，戒煙酒、咖啡、濃茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。

1.3、防止便秘，必要時給與潤滑劑或輕瀉劑。

1.4、一、二級高血壓患者保證充足睡眠，不能作重體力勞動；血壓持續升高，伴有心、腎、腦并發癥者，應臥床休息。2.病情觀察及護理

2.1、監測血壓：每日1-2次，如測出血壓過高（收縮壓≥200mmHg）、過低（舒張壓≤60mmHg），升降幅度過大（>40mmHg），立即告知醫生。

2.2、觀察癥狀：如發現血壓急劇升高，并伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色潮紅、視力模糊、心悸、氣促、失語偏癱等，應立即通知醫生，同時備好降壓藥物及采取相應的護理措施。3.用藥護理：

使用降壓藥后應定時測量血壓以判斷療效，觀察藥物不良反應，避免急性低血壓反應。

3.1、使用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）等應注意檢測血鉀濃度，酌情補鉀。

3.2、使用β受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、比索洛兒等應觀察其抑制心肌收縮力、心動過緩、房室傳導阻滯、掩蓋低血糖癥狀（心悸）、血脂升高等不良反應；使用α受體阻滯劑如哌唑嗪等應防止體位性低血壓。

3.3、使用鈣拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平應觀察有無頭痛、頭暈、面潮紅、脛前、踝部等外周水腫、反射性心動過速等；使用地爾硫卓（合貝爽）應觀察有無心動過緩、房室傳導阻滯等。

3.4、使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利（疏甲丙脯酸）、福辛普利等應觀察有無頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等。

3.5、使用血管擴張劑硝普鈉時，從小劑量開始，不可與其他藥物配伍，配制后4小時內使用，滴注宜避光，根據血壓調節給藥速度。用藥期間須嚴密監測血壓、血漿氰化物濃度，注意觀察有無低血壓、頭痛、惡心、嘔吐、腹部痙攣性疼痛等癥狀。4.健康教育：

4.1、保持良好心理狀態和穩定情緒，避免緊張焦慮及不良刺激，指導使用放松技術如音樂治療、緩慢呼吸等。

4.2、食鹽3-5g/d，少吃動物內臟，戒煙酒及多吃新鮮水果、蔬菜及含鉀食物如香蕉、土豆等。

4.3、注意勞逸結合，根據年齡、病情選擇適當的運動項目，當運動中出現頭暈、心悸、氣急等癥狀時應就地休息。

4.4、遵醫囑按時服藥，避免隨意增減藥量而影響療效或突然停藥而致反彈性高血壓。

4.5、教導病人或家屬測量定時血壓并記錄，定期到醫院復查，不適隨診。

第二篇：急診科疾病護理常規

心肺復蘇護理

1.復蘇的護理是一個連貫的、系統的急救技術，各個時期應緊急結合，不間斷進行。首先護士應獨立或配合醫師快速準確進行“A B C”步驟心肺復蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環。2.盡快建立心電監護和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復蘇時首選正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取靜脈，雖距心臟較遠，但復蘇搶救工作可以不必間斷，并發癥也較少。

3.對于發生室顫的患者應實施有效的非同步直流電除顫。4.復蘇給藥途徑應首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫囑準確快速應用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復蘇藥物。5.建立搶救特護記錄，詳細記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。

6.密切監測生命體征變化，觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時采取醫治措施。

7.維持循環系統的穩定，復蘇后心律不穩定，應予心電監護。同時注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。8.保持呼吸道通暢，加強呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對應用人工呼吸機患者應注意呼吸機參數（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監測和記錄，吸入氣體的濕化，觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現象。

9.加強基礎護理，預防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發癥的發生。

10.保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。11.定期監測動脈血氣，水電解質平衡。

急性中毒護理1、2、迅速清除毒物，立即脫離中毒環境，終止繼續接觸毒物。吸入性中毒。將患者迅速脫離中毒環境，移至空氣新鮮處，必要時給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。

3、接觸性中毒。應迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。

4、洗胃。為減少毒物的繼續吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量藥物者必須盡快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4-6小時內洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內吸收較慢，即使時間超過6小時，洗胃對于服藥的多數病人也是非常必要的。

（1）置洗胃管時，患者取坐位或半坐位，如患者不能坐起或昏迷，采用側臥位，頭部稍低，保持口低于咽喉部，以預防胃液進入氣管。將涂有石蠟油的胃管由口或鼻腔插入，同時囑患者作吞咽動作，昏迷患者可用開口器撬開口腔，用彎鉗將胃管緩緩送入胃內。洗胃時患者頭偏向一側，防止誤吸。（2）胃管插好后，應先抽盡胃內容物并留取少量做毒物鑒定。如無胃內容物抽出，可用注射器注射入少量清水或生理鹽水，回抽后的液體也可留作鑒定。

（3）根據毒物種類選擇洗胃液，毒物不明時可先用生理鹽水或溫開水。（4）一般采用電動洗胃機洗胃，每次灌洗液量為300ml左右，不宜過多，防止毒物進入腸道或導致急性胃擴張，小兒可根據年齡決定入量，一般以50-200ml為宜，且不宜使用洗胃機。（5）洗胃的原則為快進快出，先出后入，出入量基本相等，反復清洗，直至排出液與灌入液色澤相同為止。如出現血性洗出液，應立即停止洗胃，并給予胃粘膜保護劑。

（6）強酸強堿毒切忌洗胃，可給予牛奶、蛋清及植物油等保護劑保護粘膜，減少強酸強堿等毒物的腐蝕作用。

5、密切觀察意識狀態、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細記錄出入液量。

6、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時行氣管插管、機械通氣等。

7、生活護理，急性患者應臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護理，防止褥瘡發生，吞服腐蝕性毒物者應特別注意口腔護理，密切觀察口腔粘膜的變化。

8、飲食護理，病情許可時，盡量鼓勵病人進食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應為高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應早期給予乳類等流食。應保證患者足夠的營養供應，必要時給予鼻飼營養或靜脈營養。

9、安全護理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對企圖自殺的患者，應給予安全防范，并要有專人陪護。

10、心理護理，根據患者中毒原因、社會文化背景以及對中毒的了解程度和心理需要，進行針對性的心理疏導，給予患者情感上的支持。

一氧化碳中毒護理

1.接診時，昏迷中疑生活性中毒，應詢問發病現場情況，如：煤爐煙囪有無堵塞、外漏、室內通風如何，同室他人有無同樣癥狀。2.迅速撤離中毒環境，將病人移至空氣新鮮、通風良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。

3.立即吸氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導管給氧，氧流量4—6L/min。重度中毒病人可采用高濃度吸氧，氧流量8-10 L/min，或采用高壓氧治療。及時采血測定碳氧血紅蛋白濃度。4.呼吸循環衰竭時，應用呼吸中樞興奮劑及強心劑，備好呼吸機。呼吸心跳停止時，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進行搶救。

5.保持呼吸道通暢，如對昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側，及時吸出口腔及呼吸道分泌物。

6.煩躁不安或驚厥時，加用床檔，以防墜床。口內放置開口器或壓舌板以防舌咬傷，必要時按醫囑給予鎮靜劑。

7.輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發生肺水腫和腦水腫。8.腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。

9、注意觀察有無酸中毒及水、電解質紊亂，必要時記錄24h出入水量。

10、鼻飼營養應進高熱量、高維生素飲食，做好口腔護理，皮膚清潔，定時翻身叩背，以防褥瘡和肺部感染，注意保暖，避免受涼。

11、病人清醒后仍需休息兩周，并向病人及家屬解釋可能發生遲發性腦病及其原因，使之主動配合。

12、注意保暖，避免受涼，預防上呼吸道感染及肺炎。

13、病情穩定后，進行健康教育：

a)加強預防一氧化碳中毒的宣傳，家庭用火爐要安裝煙囪，使煙囪嚴密不可漏氣，保持室內通風。

b)廠礦要認真執行安全操作規程，煤氣發生爐和管道要經常維修，以防漏氣。專人負責礦井下空氣中一氧化碳濃度的監測和報警。進入高濃度一氧化碳環境內執行緊急任務時，要戴好特制的一氧化碳防毒面罩，系好安全帶，兩人同時工作，彼此監護和互救。

有機磷農藥中毒護理

1.迅速將病人撤離中毒環境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發（敵百蟲中毒忌用肥皂）。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。

2.口服中毒者，用溫開水、1%食鹽水或2-4%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對硫磷、內吸磷、樂果等中毒者（氧化后毒性增強），不宜用高猛酸鉀溶液洗胃。洗胃后注入醫用碳吸附毒物，稍過一段時間再注入50%硫酸鎂50ml促進毒物排泄。

3.聯合應用抗膽堿藥物與膽堿酯酶復能劑進行救治，如阿托品、解磷定等。阿托品的應用以早期、足量、反復應用和維持足夠時間為原則，用至病人出現口干、舌燥、無汗、肺部羅音消失，意識清楚（阿托品化）后為止，維持12-72小時后減量或延長時間。如出現神志恍惚、高熱、口唇干裂出現舌刺提示阿托品過量應酌情減量。解磷定、氯磷定、雙復磷可使膽堿酯酶恢復活性。靜注膽堿酯酶復能劑前必須稀釋后緩慢注入，不宜劑量過大，禁忌與堿性藥物配伍。解磷定短時間內用量過大、靜脈注射速度過快，可導致呼吸衰竭而死亡。

4.呼吸困難時給氧氣吸入（4—6L/min），必要時注射呼吸興奮劑。呼吸停止時行人工呼吸，無效時氣管插管呼吸機輔助呼吸。5.保持呼吸道通暢，如及時吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時行氣管切開，可按氣管切開術護理常規護理。

6.有機磷中毒可發生多種嚴重并發癥。如呼吸衰竭、肺水腫、腦水腫、循環衰竭、水電解質紊亂等均應及時治療。密切觀察生命體征變化，出現血壓下降循環衰竭時，用升壓藥及強心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴重驚厥者給予鎮靜劑，忌用嗎啡和哌替啶。發生肺水腫按肺水腫護理常規護理。

7.有自殺企圖者，設專人護理。昏迷時，按昏迷護理常規護理。清醒后，給予心理護理。

8.保留嘔吐物及剩余標本，以備檢驗。

9.經搶救，中毒癥狀消失后仍須觀察1—2天，口服樂果中毒應再觀察3—5天。

10.健康教育：加強防止中毒有關知識的宣傳。

鎮靜催眠藥中毒護理

1、按急性中毒護理常規護理。

2、立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8-12小時仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。

3、洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml

導泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。

4、呼吸困難者，給氧氣吸入，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。

5、促進意識恢復，按醫囑給予葡萄糖、維生素

B1、納洛酮。

6、靜脈輸液應用利尿劑、碳酸氫鈉，促進毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。

7、心電監護，出現心律失常給予抗心律失常藥物。

8、注意觀察病人意識、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復情況，定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。

9、記錄24小時出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量4000-6000ml，必要時留置導尿管。10、11、12、13、留取嘔吐物、尿標本，及時送驗。注意保暖，避免受涼，預防肺部感染。

病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。昏迷時執行昏迷護理常規。

急性酒精中毒護理常規

1、對一般酒醉者，應臥床休息，適當保暖，多飲水，以利排泄。

2、大量飲用高濃度乙醇者1小時內未嘔吐，可引吐，或用溫水、1%碳酸氫鈉溶液洗胃，亦可灌入洗性炭懸液，必要時進行血液透析；劇烈嘔吐可不洗胃。

3、對煩躁不安、過度興奮的病人，加用床檔或適當約束，必要時用鎮靜劑。

4、急性中毒呼吸衰竭者，給低流量間斷給氧。

5、注意觀察病情變化，如病人血壓下降或出現顱內壓增高癥狀，立即告知醫師處理。

6、按醫囑給予50%葡萄糖、胰島素、VB6和煙酸，可加速酒醒。

7、部分病人可出現低血糖昏迷，應與乙醇直接引起的昏迷相鑒別，確定低血糖者可給高滲葡萄糖液治療。給予脫水劑和利尿劑，防治腦水腫。

8、呼吸驟停者，應及時人工通氣。

9、鹽酸納洛酮可促醒及抗休克，常量為0.4-1.2mg，靜注、肌肉注射，必要時可重復至癥狀改善和意識清醒，對有高血壓和心功能不全者慎用。

10、昏迷時按昏迷護理常規護理。

高血壓病護理

1、對初發期病人，應囑病人適當活動，注意勞逸結合，勿緊張過度。

2、中度高血壓適當休息，晚期嚴重高血壓伴有心、腎、腦病時應絕對臥床休息。

3、給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。

4、根據病情每日測血壓2-4次，必要時要定時間、定血壓計、定體位測量，觀察血壓變化并做好記錄。

5、嚴密觀察病情，特別注意有無高血壓腦病及心功能不全癥狀。

6、嚴重浮腫者應準確記錄出入量，嚴格臥床休息，加強皮膚護理，嚴防壓瘡發生。

7、熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應注意觀察療效，并指導病人服用方法及副作用。注意預防發生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。

8、準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。

9、出院指導：囑病人適當運動，注意勞逸結合，消除精神負擔，按醫囑服藥，定期復查。

急性心肌梗塞護理

1、入院后應住監護室，盡可能的住單間，監護室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

2、急性期（發病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協助病人床上進食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩定后可床上活動。

3、梗塞前3日應進高維生素的流質飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。

4、發病24小時內給高流量吸氧4-5升/分，病情穩定后可改為2-3升/分，5-7天以后可間歇吸氧。

5、給予持續的心電監測、血壓、血氧飽和監測至少3日，隨時觀察心律、心率的變化，發現異常，及時記錄，一邊搶救。

6、及時解除疼痛，遵醫囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。

7、觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑用藥，并注意觀察各種常見并發癥的出現，隨時做好搶救工作。

8、準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/小時，應及時通知醫生。

9、保持大便通暢，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

10、準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。

11、做好出院指導，指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘發因素，終身服藥，定期復查。

慢性阻塞性肺部疾患護理

1.臥床休息，呼吸困難時抬高床頭，取坐位或半臥位，利于呼吸。

2.采用低流量給氧，流量1-2升/分。` 3.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監測血氧變化。

4.指導患者有效的咳嗽。痰液較多不易咳出時，遵醫囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時吸痰。

5.注意口腔衛生，全身浮腫時，做好皮膚護理。6.使用利尿劑時，根據病情記錄出入量。

7.適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時給予低鹽飲食，少吃產氣食品，防止產氣影響膈肌運動。8.注意肺腦早期癥狀，如出現精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應及時處理。

9.指導患者進行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。10.恢復期逐漸增加活動量。11.出院指導

（1）休養環境要舒適安靜，保持空氣新鮮。（2）避免著涼，預防上呼吸道感染。（3）生活要規律，戒煙、戒酒。

（4）堅持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設備，必要時低流量吸氧。（5）適當進行體育鍛煉，如散步、打太極拳。

上消化道出血護理

1.安慰患者，絕對臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應偏向一側或床頭抬高100-150，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多條靜脈通道，根據生命體征嚴格遵醫囑輸液輸血，補液過程中注意晶體和膠體的搭配。

3.嚴格觀察病情監測生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時間，做詳細記錄。必要時留取標本送檢。

4.出血期禁食，病情穩定后流質，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質和脂肪攝入。

5.積極協助搶救，及時備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。

6.遵醫囑胃管內注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，已達到止血的目的。

7.對門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴格掌握用10％食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準確記錄24小時出入量。

9.及時清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時開窗通風，保持空氣新鮮。10.做好皮膚及口腔護理，保持床單位整潔。11.做好心理護理，解除病人精神緊張及恐懼心理。12.及時準確執行醫囑，根據病情進行健康教育。

13.出院指導：患者應注意飲食衛生和規律；進食營養豐富、易消化的食物。

中暑護理常規

1、按內科一般護理常規護理。

2、立即將病人安置在陰涼通風處，或有空調、電扇的病室，室溫保持在25OC左右。給予清涼含鹽飲料或人丹、霍香正氣水等。也可用風油精、清涼油涂擦太陽穴、風池、合谷等穴位。

3、體溫監護：如病人高熱，應頭置冰帽或冰袋，大血管分布區放置冰袋或化學致冷袋，用溫水、冷水、50%酒精或冰水全身擦浴。亦可用氯丙嗪25-50mg或地塞米松加入500ml液體中靜滴。實施降溫時，以測量的方式監測體溫。當降至38—38.5OC時，暫停降溫，密切觀察體溫變化，如體溫再次上升，繼續采取降溫措施。在降溫時，應密切觀察生命體征、神志和皮膚對冷刺激的反應。鼓勵病人多飲水，糾正體液的丟失和低血容量，防治休克。

4、循環系統監護：通過心電監護及早發現心律失常、心肌損傷及高血鉀癥、低血鉀癥等。心力衰竭者，應用西地蘭等。

5、腎功能監護：留置導尿管，觀察尿量、比重及性質，嚴格記錄出入液量。如出現早期腎功能衰竭者，應用甘露醇、速尿等利尿藥物治療。對于高鉀血癥或急性腎衰竭者，應盡早進行透析。

6、顱內壓監護：頭痛、嘔吐和視力障礙是顱內壓增設的主要癥狀，要注意觀察。一旦出現應給予甘露醇、速尿等，亦可用地塞米松，防治腦水腫；并給予促進腦細胞代謝和功能恢復的藥物。

7、呼吸系統監護：呼吸困難時給予氧氣吸入。呼吸衰竭時給予呼吸興奮劑，呼吸停止時立即行人工呼吸和氣管內插管，給予機械通氣，監測動脈血氣及血清電解質，維持水電解質和酸堿平衡，保持氣道通暢，及時吸痰，給高流量氧。

8、昏迷時按昏迷護理常規護理。

9、休克時按休克護理常規護理。

10、預防并發癥：防止肺部感染，防止褥瘡，防止

DIC的發生等。

溺水護理常規

1、將溺水者救出水后，首先清理呼吸道。如口、鼻有污泥、水草等雜物，立即清除干凈。松解衣領、腰帶，暢通氣道。

2、溺水較多時，將患者仰臥，頭偏向一側，按壓腹部或俯臥將患者腹部支于救護者腿上，按壓患者背部排出多余水。如心搏、呼吸停止，立即行心肺復蘇。復蘇過程中注意觀察神志、瞳孔的變化，缺氧是否改善，是否恢復自主呼吸及大動脈搏動。同時注意保溫，昏迷者給予棉被，清醒者給熱飲料。意識未恢復者，應頭部降溫。建立靜脈通道，保證搶救用藥，補充電解質。

3、循環、呼吸系統監護：心跳未恢復者，繼續胸外心臟按壓，行收電監護，行電除顫；靜脈給予腎上腺素0.5—1mg，使室顫波增粗，配合除顫；亦可靜脈給予利多卡因、溴芐胺等藥物后再除顫。持續胸外心臟按壓，或安置心膩計臨時起搏器。仍無效者，可行胸內心臟按壓。自主呼吸未恢復者，立即行氣管內插管，暢通氣道，應用呼吸機輔助呼吸，應用呼吸興奮劑；必要時可氣管切開，及時吸出乞管和肺內的液體及分泌物。

4、嚴密觀察生命體征和神志、瞳孔、皮膚的變化維持靜脈通道，糾下水、電解質和酸堿平衡失常，準確記錄出入液量。根據中心靜脈壓和動脈血氣分析決定輸液量。

5、腎功能監護：留置導尿管，觀察尿量，注意是否出現血紅蛋白尿、少尿或無尿，防治腎衰竭。

6、神經系統監護：對于呼吸、心搏停止或昏迷的危重病人，可存在不同程度的缺性腦損傷、腦水腫、顱內壓升高，要密切觀察病人昏迷的程度及瞳孔的變化，是否出現各種病理反射。頭部進行物理降溫，及時應用糖皮質激素、脫水劑及促進腦細胞功能恢復的藥物，恢復期時可進行高壓氧治療。

7、肺功能監護：肺水腫者，給予強心藥和利尿藥，預防遲發性肺水腫的發生。

8、預防和控制感染：積極有效地防治吸入性肺炎和肺部感染，合理使用抗生素。

9、復溫和保溫：以測量的方式監測體溫。對于低溫溺水的病人，注意復溫，室溫調節至22—25OC，并使用電熱毯等，體溫升至正常后，注意保溫。

10、加強基礎護理：昏迷病人加強皮膚護理，定時翻身，預防褥瘡。呼吸道分泌物多者，就勤翻身拍背，促進排痰。注意清潔口腔。

11、預防并發癥：密切觀察、防治病人是否出現急性心力衰竭、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征。DIC等并發癥。

休克患者護理常規

【觀察要點】

1.嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化,觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小（20mmHg、SBP降至<90mmHg以下或較前下降20~30mmHg、氧飽和度下降等表現。

2.嚴密觀察患者意識狀態（意識狀態反應大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。

3.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。

4.觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。

5.嚴密觀察每小時尿量，是否<30ml/h;同時注意尿比重的變化。6.注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應

【護理措施】

1.取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

2.迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。

3.做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監護。

4.需要時配合醫生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。

5.保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血、及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規護理。

6.留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。

7.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。

8.做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。

9.病因護理：積極配合醫生治療原發病，按其不同病因進行護理。10.做好患者及家屬的心理疏導。

11.嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。【健康教育】

1.進行心里指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。2.指導患者及家屬對誘發休克出現的疾病進行預防。3.指導患者按時服藥，定期隨診。

危重病人基礎護理常規

⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉ 及時評估：（基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。）

⒊ 急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速）

吸氧（視病情調整用氧流量）

心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集協助相應檢查，必要時行積極術前準備等

⒋ 臥位與安全

⑴根據病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。

⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。⒌嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察；配合醫生積極進行搶救，做好護理記錄。⒍遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。

⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。

⒏保持大小便通暢： 有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導

尿；便秘者視病情予以灌腸。

⒐視病情予以飲食護理： 保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養。

⒑基礎護理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發、胡須、指甲短；九潔：頭發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫、護、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。

⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。

⒒心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

昏迷患者護理常規

【觀察要點】

⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。⒉評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫生。

⒊觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。

⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。【護理措施】

⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。

⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。

⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。

⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。

⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。

⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。

⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。

⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。【健康教育】

⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

⒉心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。

腦疝護理常規

腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。【觀察要點】

⒈密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發現顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內壓超過700cmH2O持續1 h即可引起腦疝。顱內高壓的臨床表現：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。

⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數及反應程度；意識變化是腦疝出現之前的重要表現。

⒊瞳孔的監測：根據腦疝的五期臨床表現，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。

⒋生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。【護理措施】 ⒈急救護理

⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。

⑵協助做好手術準備：根據醫囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。

⑶消除引起顱內壓增高的附加因素：

①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常穩定的血壓，從而保證顱內血液的灌注；

③保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶 救措施的落實；

④高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，應予以重視。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。

⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救： 呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；

循環支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能； 藥物支持：遵醫囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。

⑹嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。⒉術后護理

⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。

⑵體位：術后6 h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高150～30°，每2 h更換體位1次。術后72 h內，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續性護理操作。

⑶準確執行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質平衡。⑷呼吸道管理 ：

①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內異

②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；

③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染； ④常規氧氣吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。

⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；

⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。

⑦加強營養，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。

⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。⑹骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內壓的變化情況。

⑺高熱護理：遵醫囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監測體溫，加強皮膚護理。

⑻飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯合營養，保證患者營養的需要。

⑼做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規護理；康復期協助指導患者進行功能鍛煉。【健康教育】

⒈限制探視人員，保持病房安靜。

⒉指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。

⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩定。

⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進行飲食指導。

⒍指導患者或家屬繼續進行肢體功能鍛煉。⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。

（血）氣胸護理常規

【觀察要點】

⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度。

⒉觀察胸腔閉式引流液的性質、顏色和量，判斷進行性血胸出現。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應及副作用。【護理措施】

⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；

⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環系統障礙：

⑴立即協助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發性肋骨骨折胸壁軟化及出現反常呼吸者，應當立即協助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。⒌氧療：根據病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。

⒍應用呼吸機的患者，根據血氣分析結果，遵醫囑調整呼吸機參數，糾正酸堿失衡。

⒎鎮靜鎮痛：應用鎮靜鎮痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫囑予胸帶或寬膠布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協助其用雙手按壓患側胸壁。

⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫生。

⒐預防控制感染：遵醫囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發癥。⒒加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養，必要時遵醫囑給予靜脈高營養。

⒓病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠。【健康教育】

⒈囑注意安全，防止發生意外事故，講解相關急救知識 ⒉指導患者治療基礎疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。⒊注意保暖，適量運動，勞逸結合，預防感冒。⒋指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。⒌定期復查，出現不適及時就醫。

腹部外傷性多臟器損傷護理常規

【觀察要點】

⒈嚴密監測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器損傷。

⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。【護理措施】

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。

⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵醫囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協助做好術前準備。⒌術后護理：

⑴體位：根據麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位； ⑵遵醫囑準確給藥、補液，維持水電解質平衡； ⑶嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄；

⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；

⑸疼痛護理：如采取合適體位、遵醫囑使用止痛劑、輔助療法等； ⑹引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質、量，并做好記錄；定時更換引流袋。

⑺評估腸蠕動恢復情況，據情況鼓勵適當活動。⒍做好基礎護理，預防感染：

⑴病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規護理。

⑵口腔護理2次/d，協助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。

⒎飲食護理：根據患者具體病情指導飲食。⒏心理護理：鼓勵開導患者樹立戰勝疾病的信心。【健康教育】

⒈做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。⒉適當休息，注意鍛煉，促進康復。⒊告知患者飲食注意事項。⒋告知患者若有不明原因的發熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。

癲癇持續狀態護理常規

癲癇持續狀態是指持續頻繁的癲癇發作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發作持續30分鐘以上或連續發作，發作間歇期意識不恢復者。【觀察要點】

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。⒉監測動脈血氣、血生化，維持內環境的穩定。

⒊監測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發作類型、部位、持續時間、間隔時間及發作時的癥狀表現和發作后情況。【護理措施】

⒈了解發病前驅癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發作期護理

⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。

⑵給氧：發作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⑶防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關節脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關節處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發作：遵醫囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發現有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫師。

⑹藥物護理：嚴格遵醫囑準確、按時給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監護，采取積極措施降溫。⒊一般護理（間歇期護理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設備和藥物。

⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態，出現先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。

⑶飲食營養：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。

⑹口腔護理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現象，防止應激性潰瘍的發生。⑻預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。【健康教育】

⒈發作期禁止探視，保持病房絕對安靜。

⒉做好心理護理，病人易出現自卑、孤獨的異常心態，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，保持情緒穩定。

⒊囑病人生活工作有規律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。⒋告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量。⒌指導病人適當的參加體力和腦力活動。

呼吸衰竭護理常規

【觀察要點】

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。【護理措施】

⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。

⒋危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。

⒎建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。⒏用藥護理

⑴遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，以防引起呼吸抑制。【健康教育】

⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。

⒊預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。

⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。⒌嚴格控制陪客和家屬探望。

心力衰竭護理常規

心力衰竭的臨床類型按其發展速度可分為急性和慢性兩種。按其發生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發展為夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環淤血而表現為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。【觀察要點】

⒈嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發現各類型的心律失常。

⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發嚴重后果的因素（如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。

⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發生。

⒋觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標。【護理措施】

⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

⒉氧療：持續吸氧3~4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

⒊嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發肺水腫發生。

⒋用藥護理：遵醫囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應：使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現，如全身無力，反應差，神經反射減弱，腹脹，尿潴留等；應用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴張應密切注意血壓變化。

⒌遵醫囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。

⒍病情穩定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。

⒎飲食護理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

⒏皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。

⒐心理護理：做好心理護理，協助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。【健康教育】 ⒈予以飲食指導，戒煙、戒酒。

⒉注意保暖，預防感冒，避免誘發因素，指導患者注意勞逸結合。⒊告知患者按時服藥，定期復診。

⒋指導患者學會自行記錄出入量及水腫的變化情況。⒌指導患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢。

急性腎衰竭護理常規

【觀察要點】 ⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現。⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。【護理措施】 ⒈絕對臥床休息。

⒉監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。⒊少尿時，體內常發生水過多，應控制水及鹽的攝入預防心衰。⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發癥，出現癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護理。

⒎有高鉀血癥時應積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。【健康教育】

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。

⒉指導病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。⒊督促病人少尿期應絕對臥床休息，恢復期也要限制活動，避免過度勞累。

⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創傷、及使用對腎有害的藥物。

⒌告知病人定期門診復查的重要性，以便能據病情變化及時調整用藥、飲食及體液限制。

第三篇：急診科疾病護理常規修改

心肺復蘇護理常規 首先護士應獨立或配合醫師快速準確進行“ABC”或”CBA”步驟心肺復蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環。盡快建立心電監護和建立靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復蘇時首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。其次可取大隱靜脈，雖距心臟較遠，但復蘇搶救工作可以不必間斷，并發癥也較少。3 對于發生室顫的患者應實施有效的非同步直流電除顫。復蘇給藥途徑應首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫囑準確快速應用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復蘇藥物。建立危重病人搶救記錄，詳細記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。密切監測生命體征變化，觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時采取醫治措施。7 維持循環系統的穩定，復蘇后心律不穩定，應予心電監護。同時注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。保持呼吸道通暢，加強呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對應用人工呼吸機患者應注意呼吸機參數（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監測和記錄，觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現象。加強基礎護理，預防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發癥的發生。

急性中毒護理常規 迅速清除毒物，立即脫離中毒環境，終止繼續接觸毒物。吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環境，移至空氣新鮮處，必要時給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。接觸性中毒，應迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。4 洗胃，為減少毒物的繼續吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量藥物者必須盡快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4~6小時內洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內吸收較慢，即使時間超過6小時，洗胃對于服藥的多數病人也是非常必要的。密切觀察意識狀態、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細記錄出入液量。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時行氣管插管、機械通氣等。生活護理，急性患者應臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護理，防止褥瘡發生，吞服腐蝕性毒物者應特別注意口腔護理，密切觀察口腔粘膜的變化。飲食護理，病情許可時，盡量鼓勵病人進食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應早期給予乳類等流食。安全護理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對企圖自殺的患者，應給予安全防范，并要有專人陪護。心理護理，根據患者中毒原因、社會文化背景以及對中毒的了解程度和心理需要進行針對性的心理疏導，給予患者情感上的支持。

一氧化碳中毒護理常規 迅速撤離中毒環境將病人移至空氣新鮮、通風良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導管給氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。呼吸循環衰竭時，應用呼吸興奮劑及強心劑。呼吸心跳停止時，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進行搶救。保持呼吸道通暢。昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側，及時吸出口腔及呼吸道分泌物。煩躁不安或驚厥時，加用床擋，以防墜床。按醫囑給予鎮靜劑。6 輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發生肺水腫和腦水腫。7 腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。注意觀察有無酸中毒及水、電解質紊亂，必要時記錄24h出入水量。9 注意保暖，避免受涼，預防上呼吸道感染及肺炎。10

病情穩定后，進行健康教育。

有機磷農藥中毒護理常規 迅速將病人撤離中毒環境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對硫磷、內吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內注入硫酸鎂30~60g導泄。洗胃同時應用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。用藥過程中注意觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識逐漸恢復，即已“阿托品化”；中毒癥狀開始好轉后改為維持量，但不能停藥。若發現病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現，應暫停用藥。解磷定短時間內用量過大、靜脈注射速度過快，可導致呼吸衰竭而死亡。4 呼吸困難時給氧氣吸入（4~6L/min），必要時注射呼吸興奮劑。呼吸停止時行人工呼吸，無效時氣管插管呼吸機輔助呼吸。保持呼吸道通暢，如及時吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時行氣管切開，可按氣管切開術護理常規護理。密切觀察生命體征變化，出現血壓下降循環衰竭時，用升壓藥及強心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴重驚厥者給予鎮定劑，忌用嗎啡和哌替啶。發生肺水腫按肺水腫護理常規護理。有自殺企圖者，設專人護理。昏迷時，按昏迷護理常規護理。清醒后，給予心理護理。保留嘔吐物及剩余標本，以備檢驗。經搶救, 中毒癥狀消失后仍須觀察1~2天，口服樂果中毒應再觀察3~5天。健康教育：加強防止中毒有關知識的宣傳。

急性心肌梗塞護理常規

入院后經心電圖檢查后屬ST段抬高，立即入搶救室，搶救室內備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

入室絕對臥床休息，盡量減少搬動病人，協助病人床上進食排便，避免緊張刺激等。

給予高流量面罩吸氧4~5升/分，病情穩定后可改為2~3升/分。4

給予持續的心電監測、血壓、血氧飽和監測，隨時觀察心律、心率的變化，發現異常，及時記錄，一邊搶救。

及時解除疼痛，遵醫囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑用藥，并注意觀察各種常見并發癥的出現，隨時做好搶救工作。6

準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應及時通知醫生。

保持大便通暢，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘發因素，終身服藥，定期復查。

小兒高熱驚厥的急救護理 保持安靜，取頭側平臥位頭偏一側，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。2 驚厥患兒應就地搶救、吸氧，及時清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發生窒息。用止驚藥，開通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4 驚厥時可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。禁止強制壓迫患兒肢體，以防損傷病人的四肢。高熱驚厥時應及時給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。對驚厥持續不止者，應密切觀察呼吸頻率、節律、深淺等，同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發生。驚厥發作時，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據病情適當給予流質或半流質飲食。治療和護理操作要盡量集中進行，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

嚴重復合傷病人的急救護理 根據病情采取適當的體位。解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復蘇術。迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴容或藥物應用需要。4 制止大出血,立即行加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。開放性傷口出現的臟器外露，不可馬上加納，應用無菌容器覆蓋后用三角巾或繃帶固定即可。配合醫生處理張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7 除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護理及各項術前準備。8 血壓平穩或經初步處理病情允許后護送入院。

過敏性休克搶救護理常規 立即停止給藥，將病員平臥，就地搶救、吸氧，建立靜脈通道或替換空生理鹽水以備搶救使用。迅速皮下或肌注0.1％腎上腺素0.5-1ml，必要時可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直到脫離危險期，嚴重者應立即靜注地塞米松5-10mg。抗組織胺藥物的應用，如鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注。呼吸受抑制時，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑，酌情施行人工呼吸．急性喉頭水腫窒息時，可行氣管切開術．如出現呼吸停止，立即行口對口人工呼吸，并準備氣管插管借助人工呼吸機行被動呼吸。5 心跳驟停時，可靜脈注射0.1％腎上腺素１ml，同時行胸外心臟按壓術。

密切觀察血壓，脈搏，尿量和一般情況，根據病情變化采取相應的急救措施． 有條件情況下可針刺人中、十宣、內關、足三里、曲池、三陰交、神門等穴。

休克護理常規 絕對臥床休息，避免不必要的搬動，取平臥位或中凹位（頭抬高20度、腳抬頭30度），注意保暖。盡快消除休克原因，如止血、擴容、抗過敏、抗感染、鎮靜、鎮痛等。3 給氧，鼻導管給氧2-4升∕分，保持通暢，必要時用面罩吸氧。呼吸衰竭時可適當給予呼吸興奮劑。保持靜脈輸液通暢，必要時可做深靜脈插管或靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥，及時糾正水、電解質紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥。保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。藥物劑量遵醫囑執行，如出現喉頭梗阻時，行氣管切開。早期擴容療法同時可酌情應用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100∕60-70mmHg即可。輸入此類藥物時應密切觀察血壓、心率和尿量，注意避免藥液外滲。7 密切觀察病情變化，及時報告醫生并準確記錄。8 按時做好褥瘡護理及口腔護理，預防并發癥的發生。9 做好健康宣教。

抽搐護理常規 評估患者的意識狀態、抽搐范圍和持續時間、生命體征，有無異常心態。2 密切觀察抽搐發作情況，并詳細記錄全過程，應特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續時間、間隔時間等，并及時與醫生聯系。3 抽搐發作時應有專人看護，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內，以防舌咬傷，必要時加用床檔，防止墜床。抽搐時減少對病人的任何刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強光刺激。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。5 抽搐后應讓病人安靜休息，室內光線偏暗、安靜。

第四篇：急診科護理常規

急診科護理常規

一、休克患者的急救護理常規

1.取休克臥位，抬高床頭10～20°，抬高床尾20～30°，頭偏 向一側,保持呼吸道通暢。

2.給予氧氣吸入，流量 2～4L/min。

3.給予多功能心電監護，每15～30分鐘測血壓、脈搏一次，并記錄。

4.迅速建立兩條以上靜脈通路，及時、準確執行醫囑。5.根據患者情況進行病因治療及處理。6.嚴密觀察病情、神志、生命體征變化。

7.注意保暖和患者安全，預防患者墜床。8.記錄出入量,觀察尿量，必要時留置導尿管。

二、急性心肌梗死患者的急救護理常規

1.絕對臥床。

2.給予氧氣吸入，流量3～4L/min。

3.建立靜脈通路（左上肢為宜），及時準確執行醫囑，注意滴速，以免加重心臟負擔。

4.進行心電監護，發現心律失常如室顫時及時給予除顫。5.盡快有效地控制胸痛，遵醫囑給予安定或嗎啡注射。6.嚴密觀察病情變化，并做好各項記錄。7.保持二便通暢，大便時避免用力。

8.做好心理護理，保持患者情緒穩定，以免加重病情。

三、心跳呼吸停止患者的急救護理常規 1.將患者置復蘇體位，就地搶救。

2.解松衣扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時吸痰。3 行胸外心臟按壓,緊急氣管插管，呼吸器輔助呼吸。4.迅速建立靜脈通路（上肢為宜），及時準確執行醫囑。5.持續心電監護，發現心律失常如室顫時及時給予除顫。6.根據病因進行相應的處理。7.嚴密監測生命體征并記錄。

四、急性腦梗死患者的急救護理常規

1.取平臥位頭偏向一側,抬高床頭l5°～30°。

2.給予氧氣吸入，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3.給予多功能心電監護，每15～30 分鐘測血壓、脈搏一次，并記錄。

4.迅速建立靜脈通路。

5.遵醫囑應用脫水劑，利尿劑或其它搶救藥物。

6.嚴密觀察神志，瞳孔，生命體征變化，肢體活動及皮膚受壓情況，并做好記錄。

7.遵醫囑給予留置尿管，記錄出入量。8.注意安全、預防墜床。

五、重度有機磷中毒患者的急救護理常規

1.取平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。

2.遵醫囑給予及時、有效、徹底洗胃，必要時留取標本送檢。3.根據病情給予氧氣吸入，流量2～4L/min。

4.給予心電監護，嚴密監測神志、呼吸、脈搏、血壓、氧飽和情況。

5.呼吸淺慢或呼吸停止患者按呼吸心跳驟停護理常規進行搶救。6.迅速建立靜脈通道，及時準確執行醫囑。

7.除去被污染的衣物，徹底清洗患者的頭發及皮膚，注意保暖。8.嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，及用藥后的反應并做好記錄。

9.加強患者安全管理。

六、呼吸衰竭的急救護理常規

1.取坐位或半坐臥位。

2.給予氧氣吸入（I型為高濃度高流量，II型為低濃度低流量），有肺水腫時應用酒精濕化，以改善肺的氣體交換。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時遵醫囑給予超聲霧化吸入。

3.給予多功能心電監護，注意觀察生命體征及呼吸困難情況的變化，并認真做好記錄。

4.迅速建立靜脈通路，及時準確執行醫囑。

5.氣管插管或氣管切開者，應嚴格按照氣管插管或氣管切開患者的護理常規進行護理。

6.應用呼吸機通氣時，應密切觀察各參數的設定值是否與病情相符，并根據病情變化及時按醫囑進行調整。

7.注意觀察氧療的危害及其他并發癥 8.注意安全、預防墜床。

七、上消化道出血的急救護理常規

1.絕對臥床休息。嘔血時可取半臥位，頭偏向一側。

2.給予氧氣吸入，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。隨時清理血跡，減少不良刺激。

3.給予多功能心電監護，嚴密觀察病情，監測生命體征，觀察患者神志、嘔血及便血情況，做詳細記錄。

4.快速建立多條靜脈通道，及時準確執行醫囑。5.出血期禁食禁水。

6.積極協助醫生搶救，備好急救物品。

7.做好心理護理，解除患者精神緊張及恐懼心理。

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護理常規

1.取坐位或半坐位。

2.給予持續低流量給氧，流量1～2L/min。

3.給予多功能心電監護，密切觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇的顏色及血氧變化。

4.建立靜脈通道，及時準確執行醫囑，根據病情記錄出入量。5.指導患者有效咳痰，必要時吸痰。

6.注意肺性腦病早期癥狀，出現精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐時，應及時通知醫生。

九、大咯血窒息的急救護理常規

1.絕對臥床，床頭抬高10°～15°，頭偏向一側。

2.給予氧氣吸入，及時清理呼吸道分泌物，清除血跡，保持呼吸

道通暢，減輕不良刺激。

3.給予心電監護，密切監測患者神志及病情變化。

4.迅速建立靜脈通道，遵醫囑準確應用藥物。應用止血藥時，應注意觀察用藥后的效果及不良反應。

5.必要時行體位引流，體位引流無效時，應迅速準備氣管插管或氣管切開包，協助醫師進行氣管內取出淤血塊。

6.準確記錄搶救經過及清除血塊的量、顏色、性質等。7.窒息解除時，應及時安慰患者，使其穩定情緒，減輕焦慮、恐懼心理。

十、電擊傷的急救護理常規

1.輕者臥床休息，給予必要的對癥支持治療。重者絕對臥床，昏迷患者頭偏向一側，保持呼吸道通暢。2.給予氧氣吸入。

3.給予多功能心電監護，嚴密觀察生命體征及意識、瞳孔、尿量的變化，并認真做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫囑準確用藥。

5.對休克期的患者，應嚴密觀察尿液的顏色、量。6.對傷后伴有短暫昏迷者，應嚴密觀察意識、瞳孔的變化。7.有創面者，清創時應注意無菌技術操作，防止引起感染。8.加強心理護理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理，樹立康復的信心。

十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護理常規 1.絕對臥床，根據病情取半坐位或端坐臥位。2.給予氧氣吸入。建立人工氣道者，加強氣道濕化。

3.給予心電監護，密切觀察生命體征、神志、面色、缺氧情況，認真做好記錄。

4.建立靜脈通路，遵醫囑及時準確用藥。

5.使用機械通氣時，應密切觀察、記錄各參數，及時處理報警信息。6.鼓勵患者咳嗽、咳痰，指導有效呼吸，以改善通氣。

7.嚴密觀察病情變化做好記錄。

十二、急性腦出血的急救護理常規

1.絕對臥床，頭部抬高15～30°，昏迷患者頭偏向一側。2.給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道內分泌物，必要時吸痰。

3.給予多功能心電監護，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫囑及時準確用藥，脫水劑等。5.注意安全，防止墜床。

6．有手術指征者，做好轉運交接準備.十三、急性心力衰竭的急救護理常規

1.取半臥位或端坐臥位。

2.給予氧氣吸入，肺水腫時酒精濕化給氧。3.持續心電監護。

4.建立靜脈通道，遵醫囑及時正確用藥，強心、利尿劑等。5.密切觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和情況，觀察用藥后的反應，及時描記異常心電圖，并做好記錄。

6.消除患者及家屬的緊張、恐懼心理，保持安靜，取得配合。

十四、癲癇持續狀態的急救護理常規

十四癲癇急性發作的急救護理常規

1.絕對臥床，專人守護，防止墜床及意外傷害。

2.發作時，迅速解開衣扣、褲帶。將牙墊或包裹紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防止舌咬傷。有舌咬傷者，在發作間歇時，及時給予處理。

3.給予氧氣吸入，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。4.嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔的變化，并做好記錄。

5.建立靜脈通道，遵醫囑應用鎮靜藥物。

6.評估、觀察、記錄癲癇發作及間歇持續時間，發作時的癥狀及誘發因素。

7.告知家屬勿用力按壓患者肢體，以防關節脫位或肌肉拉傷。8.保持環境安靜以減少刺激。

十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護理常規 1.絕對臥床，保持環境安靜。

2.給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。有氣道不暢時，應及早行氣管插管或氣管切開。

3.持續心電監護，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、電解質變化，并認真做好記錄。

4.建立兩條以上靜脈通路，及時正確執行醫囑，防止并發癥。5.遵醫囑應用胰島素。糾正酸中毒藥物，常用5%碳酸氫鈉。6.應用胰島素時，應注意觀察血糖的變化，嚴防低血糖昏迷的發

生。

7.若出現心率加快、脈搏細速、血壓下降、四肢濕冷、精神萎靡或昏迷時，應提示休克的存在。

8.注意觀察血鉀糾正情況，遵醫囑定時抽血送檢，并注意腹脹、腸鳴音、腸蠕動及心電圖等的變化。

十六、支氣管哮喘的急救護理常規

1患者呈坐位或半坐位。

2.給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。

3.密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、發紺等情況，并做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫囑應用抗過敏藥物，并密切觀察藥物副作用及療效。

5.指導教會患者正確進行霧化吸入的方法，評估霧化效果。6.使用機械通氣時，應密切觀察呼吸機參數，及時處理報警信息。7.指導患者注意保暖，預防感冒，增強免疫力。日常生活中避免接觸過敏原。

十七、主動脈夾層動脈瘤的急救護理常規

1.立即安置患者絕對臥床，保持情緒穩定。2.給予氧氣吸入。

3.嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等，并做好記錄。4.建立靜脈通道，遵醫囑用藥，如降壓、止痛劑等。觀察用藥后的效果及不良反應，控制血壓在140/90mmHg以內。

5.嚴密觀察病情變化。

5.1觀察患者疼痛的性質、程度、持續時間。

5.2觀察患者尿量、口渴、神志、有無血壓下降等情況，及時發現休克先兆癥狀。

十八、高血壓急癥的急救護理常規

1.指導患者臥床休息，避免情緒激動，變換體位時動作應緩慢，以免發生意外。

2.給予氧氣吸入。

3.密切觀察血壓的變化，嚴密監測尿量，及時發現心、腎功能的不良變化。

4.建立靜脈通道，遵醫囑及時準確用藥，如脫水劑、利尿劑等。5.嚴密觀察病情變化，警惕高血壓腦病、高血壓危象、腦出血的發生。

5.1若出現頭痛、嘔吐、視物不清、意識障礙甚至抽搐、昏迷時，應考慮并發高血壓腦病，應立即報告醫生。

5.2若血壓急劇升高，伴有頭痛、嘔吐時，應考慮有高血壓危象的可能，應立即報告醫生。

5.3劇烈頭痛后突然昏迷，雙側瞳孔不等大，出現偏癱等癥狀，應考慮腦出血，立即通知醫生進行搶救。

6.安慰患者，幫助其消除焦慮、恐懼心理。

十九、安眠藥中毒的急救護理常規

1.洗胃：1:10000高錳酸鉀或生理鹽水洗胃。

2.建立靜脈通路，遵醫囑給予解毒、利尿、蘇醒劑等。3.必要時吸氧。

4.密切觀察病情變化，發現異常及時報告醫生。5.必要時可行血液透析、血液灌流。6.昏迷患者給予導尿。

二十、中暑的急救護理常規

1.降溫

1.1脫離高溫環境，置患者陰涼通風處。1.2輕度中暑者，口服清涼含鹽開水等。

1.3重度中暑者，脫去衣服，用冷水、冰水或酒精擦浴全身，加速散熱。

1.4頭部放置冰枕或冰帽，身下鋪冰毯。1.5遵醫囑冰鹽水灌腸。

1.6置患者空調室內，減少室內人員走動。

2.觀察患者有無脫水及電解質紊亂表現，若有肌肉抽搐或痙攣，應加快輸液速度，以糾正體內水份及鹽類損失過多，導致血容量不足而引起的休克，年老體弱的患者輸液速度不宜過快，以防發生肺水腫。重癥患者觀察神志、瞳孔、尿量及生命體征的變化，防止并發癥。

3.留置導尿，記錄尿量。在輸液過程中如尿量少，應根據液體入量，防止高血鉀的發生。

4.對熱痙攣患者，輕者多飲含鹽飲料，24小時內口服水5～6L，重者積極補鈉及水分，直至血壓恢復正常。

5.保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎，必要時吸痰。6.特殊情況對癥處理。二

十一、溺水的急救護理常規

1.迅速清除呼吸道污泥、雜草、嘔吐物等，開放氣道，保持呼吸道通暢。

2.吸氧，心電監護。

3.建立靜脈通道，遵醫囑正確用藥。

4.嚴密觀察患者病情，積極預防并發癥，肺炎、肺水腫、腦水腫等。

5.加強心理護理，緩解、消除緊張、恐懼心理。二

十三、重型顱腦損傷患者的急救護理常規

1.立即給予心電、血壓、血氧監護。

2.神志不清、嘔吐或口、鼻、外耳道出血者，首先保持呼吸道通暢，及時吸痰、吸氧，必要時面罩加壓給氧或氣管插管。

3.減少頭部活動。抽搐躁動者，應放牙墊或口咽通氣道。4.放射科拍頭顱正側位及顱腦CT。

5.開放靜脈通道，給予降低顱內壓，維持水、電解質平衡等藥物治療。

6.開放性顱腦損傷應用無菌敷料包扎傷口。

7．密切觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率等變化并記錄。8．腦脊液、鼻漏、耳漏者應取患側臥位，便于引流通暢，并觀察漏出液顏色、性質，禁忌沖洗，充填鼻和外耳道。二十二、一氧化碳中毒的急救護理常規

1.安置患者通風處，注意保暖。

2.給予吸氧，流量5～8L/min，保持呼吸道通暢，必要時吸痰。3.持續心電監護，觀察患者神志、瞳孔、生命體征及皮膚的變化，做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫囑給脫水、降壓、激素、呼吸興奮劑等藥物。

5.對癥處理

5.1尿潴留時給予留置尿管，記錄尿量。

5.2煩躁不安或驚厥時，遵醫囑給予鎮靜藥物，必要時加床擋防止墜床。

5.3呼吸心跳停止時按心跳呼吸停止患者的急救護理常規。6.病情穩定的患者盡快高壓氧治療。二

十四、腦挫傷患者的急救護理常規

1.嚴密觀察患者的意識變化，必要時應專人監護。2.患者宜采取側臥位，保持氣道通暢，可間斷給氧。

3.若患者呈現昏迷狀態且呼吸道分泌物較多，宜早行氣管切開，及時吸痰。

4.抬高頭15～30cm，以利顱內靜脈回流，降低顱壓。5.注意觀察患者有無癲癇的發生。

6.嚴密觀察患者的頭痛性質及程度，做好記錄。二

十五、胸部創傷患者的急救護理常規

1.保持呼吸道通暢，予氧氣吸入；必要時可作氣管插管或氣管切開；心臟驟停者立即行心肺復蘇術。

2.迅速建立兩條以上靜脈通道，補充血容量，糾正休克。3.氣胸、血胸的處理 :開放性氣胸先將傷口閉合，再按閉合性氣胸處理。張力性氣胸先用粗針穿刺胸腔減壓，再做閉式引流。

4.糾正反常呼吸:可用敷料加壓包扎，糾正反常呼吸。5.嚴密觀察患者的病情變化，做好記錄。二

十六、腹部外傷患者的急救護理常規

1.發現腹部有傷口，立即包扎；對有內臟脫出者，不可隨便回納，可用急救包或無菌敷料嚴加遮蓋，再用治療盆蓋住脫出內臟后包扎。

2.抗休克治療：

2.1保持呼吸道通暢、吸氧。

2.2立即建立2～3條靜脈輸液通路，快速輸液，及時采血進行各種實驗室檢查，并輸血。

2.3予以留置導尿，記錄每小時尿量。2.4禁食，放置胃管，接吸引器進行胃腸減壓。3.密切觀察病情，注意生命體征變化，做好記錄。

4.心理護理，消除恐懼緊張的情緒。二

十七、多發傷患者的急救護理常規

1.保持呼吸道通暢，舌后墜者放口咽管；呼吸困難的患者立即氧氣吸入；呼吸衰竭者行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

2.維持有效循環，迅速建立靜脈通路2條，輸液、輸血。3.及時處理活動性出血，給予加壓包扎、夾板固定，抬高傷肢；慎用氣壓止血帶。

4.觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量及傷情變化等，特別是對合并頭部傷后躁動不安患者，提示可能為繼發顱內血腫、腦疝。

5.對有手術指征患者做好配血、皮試、血氣分析、備皮、留置胃管、尿管等術前準備；對無緊急手術指征的患者給予監護或一般護理觀察。

6.實施心理護理，以穩定患者急劇波動的情緒，配合好治療、護理。

二十八、復合傷患者的急救護理常規

1.及時清理呼吸道梗阻物，必要時氣管插管或切開。患者如呼吸心跳停止，立即行心肺腦復蘇。

2.迅速建立兩條以上靜脈通路。

3.有活動性出血的患者，立即加壓包扎和止血帶結扎止血；抬高患肢。內臟器官損傷引起的大出血，應在抗休克的同時立即做好術前準備。

4.留置尿管，觀察有無泌尿系統損傷、觀察循環灌注情況。5.心理護理：與患者及時交流，減輕患者心理上的痛苦。6.各器官損傷的急救護理

6.1顱腦損傷：遵醫囑給藥。顱內血腫要迅速做好術前準備；出現腦疝，給予靜脈快速輸入甘露醇。對顱內有金屬異物的不能立即拔出。

6.2胸部損傷：血氣胸應盡快行胸腔閉式引流術；張力性氣胸迅速用無菌粗針頭穿刺減壓；開放性氣胸應立即用無菌敷料閉合胸壁創面。

6.3腹部內臟損傷

6.3.1配合醫師行腹腔穿刺.B超、腹部CT。6.3.2準備性剖腹探查的患者，做好術前心理護理。6.3.3氧氣吸入，保持呼吸道通暢。

6.3.4腹部有開放型傷口，局部做清創處理，以無菌敷料覆蓋，嚴禁還納脫出的內臟。

6.4骨與關節損傷：妥善處理傷口，妥善固定；術前準備:需要手術復位者，及時做好術前準備；留置尿管。二

十九、外科急腹癥患者的急救護理常規

1.解除患者的焦慮和恐懼，盡快安排患者就診。密切觀察腹痛部位、性質、注意腹痛、體溫變化，做好必要的血、尿、便常規化驗。

2.掌握急腹癥未明確診斷之前處理原則，即四禁：禁食、禁用止痛劑、禁熱敷、禁灌腸。

3.腹部損傷有臟器經傷口脫出者，禁忌擠壓或回納，應盡力減少使腹腔內壓力增加的因素，以免臟器繼續脫出，用無菌敷料或無菌治療碗覆蓋傷口。

4.如患者有脫水、酸中毒癥狀出現，應遵醫囑靜脈輸液，并選用適當的抗生素。

5給予心理護理消除恐懼心里。三

十、骨折患者的急救護理常規

1.立即平臥，將患者受傷部位的衣服剪開，初步檢查傷口情況，動作要輕，避免骨折部位再受搬動。

2.必要時吸氧，開放靜脈通道，輸液時應避開骨折肢體。3.協助病人到放射科拍片。4.根據骨折部位采取相應措施

4.1頸椎骨折：牽拉固定頭部、頸部，避免或減輕脊髓神經損傷。4.2肋骨骨折：應密切觀察有無合并癥表現，如有血氣胸癥狀，應立即準備胸腔閉式引流。

4.3上、下肢骨折：用夾板暫時固定，防止骨折端刺破血管及損傷神經。

4.4骨盆骨折：應留置導尿，查小便常規以確定有無尿道、膀胱及腎臟損傷。

5.開放性傷口：立即用無菌敷料給予包扎止血，注射破傷風抗毒素，并遵醫囑給予抗生素。

6.如有肢體斷離，斷端用無菌敷料給予包扎止血，斷離的遠端用無菌巾包裹放入不漏氣的塑料袋內，置冰箱中，溫度保持在0～4℃，切忌浸泡于高滲、低滲、冰水或消毒液中，以免影響肢體再植。三

十一、過敏性休克的急救護理常規

1.立即停藥，就地平臥位或休克臥位，注意保暖，同時通知醫生。2.皮下注射 0.1%鹽酸腎上腺素 0.5-1ml，小兒酌減，若癥狀不緩解，每隔 30 分鐘皮下或靜 脈注射 0.5ml。直到脫離危險期。此藥具有收縮血管、增加外周阻力、興奮心肌、增加心輸 出量及松弛支氣管皮滑肌的作用，是搶救過敏性休克的首選藥物。

3.氧氣吸入，呼吸受抑制時進行人工呼吸。喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管或配 合行氣管切開術。

4.遵醫囑給予抗過敏藥物（地塞米松或撲爾敏），升壓藥物（多巴胺），糾正酸中毒（5% 碳酸氫鈉），抗組織胺類藥物（異丙嗪）。

5.如發生心跳驟停，立即進行胸外心臟按壓術，同時施行人工呼吸。6.密切觀察患者生命體征，意識，尿量及其他臨床變化，并做好護理記錄，患者未脫離危險 期前不宜搬動。

第五篇：急診科護理常規[推薦]

急診醫學科專科疾病病人護理常規

一、巴比妥類藥物中毒

【主要護理問題】 1.急性意識障礙

2.潛在皮膚受損的危險 3.生活自理能力下降 4.沉默、冷漠、易激怒

【護理措施】

1.立即清除藥物 予以洗胃機洗胃，洗胃后遵醫囑給活性炭及導瀉劑口服或胃管注入。2.密切觀察病情變化 注意神志、瞳孔及生命體征變化，及早發現呼衰和休克征兆，準確記錄病情變化。

3.昏迷病人應常翻身、拍背，防止肢體壓迫，清潔皮膚，防止皮膚水泡的出現。低溫時應注意保暖。躁動病人做好安全護理，防止墜床和外傷。

4.向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使其積極配合治療和得到充分休息。保持環境安靜以減少感官刺激。

5.觀察尿量，記錄出入量，防止水、電解質和酸堿平衡失調。【健康指導】

1.指導病人及家屬預防受傷的保護性措施。2.指導家屬每日用溫水擦洗受壓肢體，以促進血液循環和感覺恢復。給予肢體按摩和被動活動，保暖時防止燙傷。

3．教給照顧者協助病人日常生活活動，以減少能量消耗。把常用的生活用品放在病人容易拿到的位臵。

4.給家屬解釋病人的發怒行為不是對家屬的攻擊，鼓勵家屬給病人心理安慰，傾聽病人表達自己的感受。【護理評價】

1.病人意識情況恢復正常。

2.病人皮膚保持完整，降低并發癥的發生。3.生活基本能自理。

4.對生活充滿希望和信心。

二、毒蕈中毒

【主要護理問題】 1.舒適度的改變 2.有受傷、自傷危險 3.潛在并發癥

【護理措施】

1.立即清除毒物、防止繼續吸收。2.臥床休息。

3.遵醫囑使用解毒藥，注意觀察各種中毒癥狀，采取相應的措施，觀察藥物的反應。4.仔細做好各項記錄，加強基礎護理，防止并發癥。

5.意識障礙煩躁時應加強用床檔，必要時進行保護性約束。

6.安排在離護士站近側房間，便于巡視病人。給予關心體貼病人，注意安全防范，了解患者的心理需要及心理狀況，囑家屬守護好，以防發生意外。【健康指導】

1.指導病人或家屬有關的安全防護措施。2.指導病人出現頭暈癥狀，應臥床休息。

3.指導患者多飲水，出汗后及時更換衣服，注意保暖。【護理評價】

1.患者能積極配合治療護理。2.生活基本能自理。

3.對生活充滿希望和信心。三、一氧化碳中毒

【主要護理問題】

1.舒適改變：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐 2.感知改變 3.潛在并發癥

【護理措施】

1.患者脫離現場后應放于通風的環境，注意保持呼吸道通暢，防止舌后墜，給予高濃度氧氣吸入，必要時行高壓氧治療。

2.絕對臥床休息，保持環境安靜。注意保暖，防止自傷和墜傷。3.密切觀察病情變化，注意神經系統癥狀及皮膚肢體受壓部位損害情況，如癡呆性木僵、癲癇、失語、肢癱、皮膚水泡等。

4.準確記錄出入量，注意液體滴速，防止腦水腫、肺水腫及水電解質紊亂等并發癥。【健康指導】

1.告訴患者及家屬一氧化碳中毒的有關知識。

2.告知保持呼吸道通暢，保證有效供養，減輕中毒癥狀。3.保持心情愉快，保證足夠睡眠。4.飲食宜清淡，避免堅硬食物。【護理評價】

1.患者能積極配合治療護理。2.患者中樞神經系統癥狀消失。

3.患者腦水腫、肺水腫及水電質紊亂等并發癥緩解或消失。

四、有機磷農藥中毒

【主要護理問題】 1.清理呼吸道無效 2.感知改變 3.潛在并發癥 4.恐懼 5.知識缺乏

【護理措施】

1.立即清除毒物 口服中毒者予以洗胃機徹底洗胃，必要時要保留胃管。皮膚接觸中毒者，脫去染毒衣物，用肥皂水或1%～5%蘇打水沖洗皮膚。2.絕對臥床休息，注意保暖，防止受涼。3.保持呼吸道通暢平臥頭偏向一側，定時翻身、拍背，及時清除口腔及呼吸道分泌物，必要時吸痰。準備好氣管插管、呼吸機等搶救物品。

4.嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征變化。準確記錄出入量。

5.對精神緊張、煩躁不安者，遵醫囑給鎮靜劑，并加強保護措施，防止外傷和墜床。安慰、體貼病人，鼓勵病人表達自己的感受，增強病人的自信，使其認識到自身的價值，對自殺病人要防止發生意外。

6.加強反跳猝死的觀察，防止在恢復期和進食時因突然病情變化而死亡。7.做好晨晚間護理，積極預防皮膚、口腔粘膜感染。8.提供中毒預防和一般處理原則的醫學知識。【健康指導】

1.向患者和家屬講解中毒有關知識，減輕或消除患者的恐懼心理，取得配合。2.插管洗胃后贊禁食，開始恢復飲食后，應從流質軟質逐漸到普食。

3.注意阿托品反應引起頭暈、視物模糊，煩躁，引發受傷，口干可多喝水。4.病情緩解后觀察5～5天，注意反跳現象。【護理評價】

1.病人情緒平穩，樂觀地配合治療。2.無并發癥。

3.呼吸道通暢，呼吸頻率、節律正常。4.能夠保持良好的意識水平。

五、上消化道大出血

【主要護理問題】

1、體液不足

2、活動無耐力

3、有受傷的危險

4、組織灌注不足

5、心輸出量減少

6、知識缺乏

7、恐懼 【護理措施】

1、安靜臥床，雙下肢抬高10°～15°角，以增加回心血；保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫，因過熱可使周圍血管擴張，血壓下降；避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

2、給予精神安慰，解除病人恐懼心理，搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張，同時回答家屬的疑問，以減輕他們的疑慮。

3、建立靜脈通路，立即配血，配合醫生迅速、準確的補充血容量，各種止血治療及用藥等搶救措施。開始輸液宜快，一般用生理鹽水、格林氏液加乳酸鈉、低分子右旋糖酐或其他血漿替代品。輸血量及速度，可根據出血的程度而定，但肝硬化并靜脈曲張出血的病人，輸血和輸液速度均要慢，以防因為快速補液后靜脈壓再次升高而再次出血。如進行加壓輸血時，護士應嚴密觀察，防止輸血終末，空氣隨之進入血管造成空氣栓塞。

4、嚴密觀察病情

（1）每30分鐘至1小時測量生命體征一次，如發熱者，可給物理降溫，嚴格記錄24小時出入量。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀、量及顏色。嘔血及便血的顏色和量，取決于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時間短，顏色新鮮或有血塊；出血量少，應留時間長則顏色比較暗或黑色。反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色黑便次數增多且稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進，周圍循環衰竭的表現經補液輸血未改善，或好轉后又惡化，血壓波動較大等，說明有活動性出血。

（3）如有出血性休克，可按休克病人常規護理。如出現意識模糊或煩躁不安時，應臵床檔，防止墜床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產物在場內吸收，易引起氮質血癥，引起血氨升高，因此肝硬化病人應按醫囑認真做好灌腸，排出腸內積血，以減少氨的產生和吸收。

（5）門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅癥狀，早期治療是非常重要的，如出現肝昏迷，按昏迷病人常規護理。

5、止血措施

（1）按醫囑給各種止血藥。

（2）食道胃底靜脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現高血壓、心律失常和心肌缺血等副作用，故高血壓、冠心病及孕婦忌用。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。

（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可），用50ml注射器向胃管內緩慢注入0～4°生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續灌洗，用水量根據病情而定，一般用水量為10000ml左右，30分鐘使胃 內溫度下降，起到止血作用。

（4）用8%的去甲腎上腺素鹽水，經胃管緩慢滴入，如能口服者，可2—4h，口服30ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。

（5）如在緊急情況下，要進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。

6、飲食護理 大出血伴惡心、嘔吐或休克的情況下應禁食：待上述癥狀緩解后，或出血少無嘔吐時，可少量多餐地進食如牛奶、豆漿等富含蛋白質的冷流質。以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據其肝功能障礙程度的病人，應予以無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。

7、做好口腔和皮膚的護理，因出血病人應加強皮膚護理，防止發生褥瘡。

六、急性心力衰竭

急性心力衰竭是指心臟在相對短的時間內心肌收縮力顯著降低和心臟負荷急驟增加或心臟舒張功能嚴重障礙，導致機體循環和/或肺循環急性瘀血及組織器官灌注不足的臨床綜合癥。

【護理評估】

1、病史 注意詢問有無引起急性心力衰竭的誘因和病因，有無輸血、輸液過快等病史。

2、評估脈搏頻率、節律變化；呼吸頻率、節律、深度；有無氣短、嗆咳、咯出粉紅色泡沫痰、呼吸困難等。

3、皮膚的顏色、溫度、濕度、紫紺程度。

4、心理反應 焦慮、恐懼情緒，或因極度呼吸困難煩躁不安有窒息感。

5、輔助檢查 X線心影擴大，肺毛細血管平均壓上升，心排血指數降低。【主要護理問題】

1、活動無耐力

2、睡眠紊亂

3、有皮膚完整性受損的危險

4、焦慮與恐懼情緒 【護理措施】

1、絕對臥床，取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎，嚴密觀察病情，注意患者安全，防止墜床。

2、高流量吸氧，流量4～6Lmin，咳嗽加劇、出現粉紅色泡沫樣痰時，濕化瓶換30%～50%酒精，可用面罩或氣管插管加壓給氧。

3、遵醫囑給予嗎啡等藥，用藥應注意觀察神志、血壓、有無呼吸抑制等變化。

4、嚴格觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時尿量，正確記錄24小時出入量，及時填寫病情記錄。

5、給患者心理支持，減輕患者的焦慮情緒。

6、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

7、根據患者的中心靜脈壓、尿量等調節患者的輸液速度，以防發生急性肺水腫。

8、應用強心劑（如洋地黃）時，注意有無惡心、嘔吐、厭食、中毒、頭痛、失眠、眩暈、黃視、綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫囑給予擴血管藥物，盡量避免從中心靜脈給藥，注意觀察周圍血管注射局部有無外漏引起的組織壞死，觀察用藥效果及副作用。

9、保持床鋪清潔、平整，注意保暖、翻身，水腫部位應輕握輕碰。

10、飲食宜清淡、低鹽（限鹽2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通暢。

七、腦梗塞

【主要護理問題】

1.軀體移動障礙 與偏癱平衡能力降低有關 2.吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關 3.語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關

4．焦慮、抑郁 與腦部病變導致偏癱、失語或缺少社會支持等有關 5.有失用綜合癥的危險 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關

【護理措施】

1.腦梗塞急性期或大面積腦梗塞病人，絕對臥床休息，頭偏向一側。2.隨時觀察血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔的改變、有無抽搐嘔吐等。

3.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素、易消化飲食，觀察病人能否自口進食，進食不同稠度食物的吞咽情況。床旁備吸引裝臵，如果病人嗆咳、誤吸或嘔吐，應立即讓病人取頭側位，及時清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預防窒息和吸入性肺炎，有意識障礙及吞咽困難者予以鼻飼飲食。

4.根據醫囑按時給藥，抗凝治療時注意有無出血傾向，如皮膚、黏膜、大小便、嘔吐物等的觀察。

5.盡早做語言訓練、構音障礙的康復以發音訓練為主，遵循由易到難的原則。6.有肢體功能障礙，病情穩定后，進行指導功能鍛煉，制定活動計劃。

7.做好基礎護理，防止各種并發癥的發生（壓瘡、口腔炎）。

八、心肌梗死

【主要護理問題】

1.疼痛：胸痛 :與心肌缺血壞死有關。

2.活動無耐力 ：與心肌氧的供需失調有關。

3.有便秘的危險 ：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。4.恐懼 ：與劇烈疼痛伴瀕死感有關。5.知識缺乏 ：與缺乏本病相關知識有關 6.心輸出量減少 :與心肌缺血壞死有關 7.自理能力缺陷 :與疾病需臥床休息有關

8.潛在并發癥：心率失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。【護理措施】

1.入院后住監護室（因監護室備有各類搶救藥品及物品），便于搶救。

2.立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續不緩解，可根據醫囑重復給予，同時要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。

3.急性期（發病后的前3日內）要絕對臥床，盡量少搬動病人，非搬動不可時應輕慢平穩。協助床上進食、大小便等。滿足病人的生活需要，并盡量限制探視，避免情緒緊張、激動。無并發癥者，第四日可床上活動，無不適可床邊活動。

4.給予持續心電、血壓、血氧監測至少3日，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。使用擴血管藥物時應注意血壓變化；使用利多卡因時注意心率、心律的變化，發現異常情況及時記錄，以便及時處理，減少死亡率。

5.給予持續低流量吸氧2-3升/分，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。

6.準確記錄出入量，如入量不足或過多，尿量少于30ml/h，應及時通知醫生。

7.保持大便通暢，病人因長期臥床及不習慣床上大便，常會導致便秘，因此應常規觀察病人排便情況，必要時給予開塞露，避免排便時用力而突然發生意外。

8.前3日應進食清淡易消化的流質飲食，逐漸過渡到低鹽（2g/d）低脂飲食，且應少食多餐，禁止攝取過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負擔。

9.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑給予藥物，并注意觀察各種常見并發癥的出現如心衰、休克、心律失常，隨時做好搶救工作。

10.急性期病人多表現虛弱、疲倦、依賴、擔心預后能否正常工作生活，應向病人解釋病情，并保證各種治療活動及時有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負擔，聽說保證充足的睡眠。