第一篇：急診科專科護理常規

興寧鴻惠醫院急診科

急 診 科 護 理 常 規 興寧鴻惠醫院急診科

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心臟驟停的急救護理常規

一、心肺復蘇基本生命支持護理常規 按急診搶救患者護理常規 【護理評估】

1、迅速判斷患者意識 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應，判斷意識是否喪失，判斷時間不超過10秒。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。

2、判斷呼吸 看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；

聽：耳聽患者呼吸道內有無氣流溢出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時間不超過10秒。無反應表示呼吸停止，應立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動脈搏動 術者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當于喉結部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超過10秒。如無頸動脈搏動，應立即行胸外心臟按壓。【護理措施】

1、一旦確診心臟驟停，應立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫師，積極就地搶救，立即進行徒手心肺復蘇術（CPR）。

2、緊急實施徒手心肺復蘇術，建立呼吸通道

（1）將患者置于硬板床或背部堅實的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。

（2）開放氣道，清除呼吸道內異物：開放氣道采用仰頭抬頜法：患者仰

臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上 興寧鴻惠醫院急診科

抬頜。若呼吸道內有分泌物，應當及時清理呼吸道，取下活動義齒，在開放氣道。（1）人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇

把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續2秒，確保胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。

應用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400—600ml,頻率10—12次/分鐘。

送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。

（2）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關節伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4～5cm，5～13歲兒童為3cm，嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個循環后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如已恢復，進行進一步生命支持；如自主呼吸未恢復，繼續上述操作5個循環再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。

（3）心肺復蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動脈搏動，收縮壓在80Kpa（60mmHg）以上；②發紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉紅；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。

以上只要出現前2項指標，說明有效，應繼續行CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時立即行氣管內插管或人工呼吸機輔助呼吸。興寧鴻惠醫院急診科

3、迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫囑及時準確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，并密切觀察藥物的效果。

4、進行心電監護。如出現室顫，經藥物治療無效，應盡快進行電除顫術 【健康指導】

1、安撫患者，確保患者情緒穩定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

心肺復蘇高級和延續生命支持護理常規

按急診搶救患者護理常規 【護理評估】

1、嚴密監測生命體征、意識狀態等變化。

2、評估患者的皮膚是否完好。

3、準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。

4、評估患者的心理反應，有無恐懼、害怕等。【護理措施】

一、進行連續心電監護，每小時15—30分鐘監測1次生命體征，嚴密觀察意識、瞳孔等變化，出現異常立即通知醫師處理。

1、繼續吸氧，密切觀察呼吸頻率、節律的變化。行氣管插管術能和使用呼吸機者，嚴密監測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。

2、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時濕化氣道和氣管，及時抽吸氣道及口腔內分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護理常規護理。興寧鴻惠醫院急診科

3、高熱者按高熱護理常規。

4、保護腦組織，及早使用冰帽。遵醫囑給予脫水劑、激素、促進腦細胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內壓，防止腦水腫。

5、記錄24小時出入水量，注意每小時尿量的變化。

6、做好各項基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發癥，做好各項記錄。

7、備好各種搶救用物，做好心臟驟停復發的搶救。【健康指導】

1、安撫和鼓勵患者，使其樹立戰勝疾病的信心。

2、與家屬溝通，取得家屬理解與配合。

急性左心衰護理常規

按內科及心血管疾病一般護理常規。【護理常規】

1、評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸變化，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發生。

3、評估患者有無發紺，是否缺氧，評價循環灌注及水電解質平衡情況。【護理措施】

1、協助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，氧流量為5～6L/min，濃度為40%～60%，用50%酒精做濕化吸氧。必要時，間歇或連續面罩下加壓給氧或正壓呼吸。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。

4、持續進行心電監護，了解患者心率和心律變化，及時發現潛在的致命性心律失常。興寧鴻惠醫院急診科

5、加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準確記錄24小時出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫囑調整輸液種類及總量。

7、做好患者安全護理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。【健康指導】

1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。

2、鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。

4、早期預防和控制基礎疾病。

過敏性休克護理常規

按內科疾病及急診搶救患者護理常規 【護理評估】

1、仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環灌注的情況。

3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護理措施】

1、一旦確認患者發生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。

2、就地搶救，將患者平臥。

3、立即皮下或肌內注射0.1%腎上腺素0.5—1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔20～30min再皮下或靜脈注射0.5mg.興寧鴻惠醫院急診科

4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。

6、遵醫囑予地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7、心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。

8、評估患者生命體征、尿量、并記錄表。【健康指導】

1、避免接觸過敏源。

2、給予心理疏導，減輕緊張壓力。

急性中毒搶救護理常規

按內科疾病和急診搶救患者護理常規。【護理評估】

1、及時了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間。

2、評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊氣味。

4、觀察患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，了解腎功能。【護理措施】

1、立即終止接觸毒物。興寧鴻惠醫院急診科

2、迅速清除體內尚未被吸收的毒物。

（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

（2）毒物經皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發及指縫。

（3）毒物由消化道吸收者，立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃粘膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。

4、建立靜脈通道，予以對癥補液以促進以吸收毒物的排除。

5、鼓勵患者大量飲水，同時遵醫囑應用利尿劑，加速毒物的排除。

6、做好心電監護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。

7、觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，準確觀察出入水量，并作好記錄。如出現昏迷，肺，腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，積極配合醫師搶救。

8、及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。

9、重度中毒需作透析治療時，應做好透析前準備工作。【健康指導】

1、做好患者思想工作，解除顧慮，2、告知患者恢復期注意事項。

3、向患者宣教預防中毒及自救防護知識。興寧鴻惠醫院急診科

急性食物中毒搶救護理常規

按消化系統疾病及急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.了解食物中毒時間、中毒食物的性質和量。2.觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3.觀察病情及生命體征的變化，詳細記錄嘔吐次數、性質和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時注意腹痛的性質和部位。

4.觀察水電解質平衡情況，觀察有無并發癥。【護理措施】

1.對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導瀉。2.快速建立靜脈通道，促進已吸入毒物的排泄，遵醫囑予已利尿對癥補液治療。3.遵醫囑及時采集標本送檢，防止發生水電解質紊亂。

4.加強飲食管理。病情輕者，給予清淡流質飲食，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，應暫飲食。

5.重癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，按急診搶救患者護理常規。【健康指導】

1..囑患者注意飲食衛生。2..勿食腐敗變質食物。

急性有機磷農藥中毒護理常規

按消化專科及急性護理常規。【護理評估】 興寧鴻惠醫院急診科

1.了解患者發生中毒的時間,經過，毒物吸收的途徑，種類。2.觀察患者中毒后的生命體征，瞳孔及流涎等癥狀。

3.評估患者用藥后的皮膚濕度，心率，瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。4.觀察有無休克，呼吸衰竭，腦水腫，肺水腫等并發癥。5.評估患者的心理社會狀況，有無焦慮，抑郁等。【護理措施】

1.迅速排除毒物。立即撤離有毒環境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%---5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚，粘膜和頭發。

2.對口服中毒者，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷，1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃）,直至清洗至無藥味為止。3.迅速建立靜脈通道，遵醫囑使用解毒劑。

4.保持呼吸道通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。

5.持續進行心電監測，詳細記錄病情變化。發現異常即刻通知醫師予以對癥處理。6.保持床單位干燥，平整，防止壓瘡及繼發感染。昏迷患者注意保暖。

7.口服有機磷農藥未經洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質，半流質直至普食。8.做好患者口腔護理。【健康指導】

1.給予適當的 心理疏導。

2.對自殺者的家屬，提供情感支持。3.宣傳預防有機磷農藥中毒的有關知識。興寧鴻惠醫院急診科

一氧化碳中毒搶救護理常規

按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.評估發生一氧化碳中毒的環境和時間。2.監測患者的生命體征，神志，瞳孔等變化。3.評估有無水電解質失衡發生，防止腦水腫等并發癥。【護理措施】

1.將中毒者迅速脫離中毒現場，移至空氣流通處。2.將患者平臥，解松衣服。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4.對輕度中毒者，給予鼻導管吸氧；嚴重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6~8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5.建立靜脈輸液通道，遵醫囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進腦細胞功能恢復。6.做好口腔、皮膚等基礎護理。7.高熱患者按高熱護理常規。8.昏迷患者按昏迷護理常規。【健康指導】

1.做好定時對煤氣管道的安全檢查。

2.洗澡或使用爐火取暖時，注意保持室內通風良好。興寧鴻惠醫院急診科

3.進行一氧化碳中毒自我預防和自救知識指導。

急性酒精中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.了解中毒者飲入酒精的時間、量級濃度。2.評估患者的呼吸及意識狀態。

3.評估患者嘔吐的次數，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。【護理措施】

1.對中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。

2.對于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。

3.保護胃粘膜。遵醫囑給予法莫替丁等保護胃粘膜的藥物，同時可使用抗生素預防感染。

4.保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。5.做好安全護理，躁動著防墜床和顱腦損傷。

6.對于呼吸抑制者，立即通知醫師行氣管插管，做好輔助呼吸準備。7.糾正休克，防止腦水腫、低血糖發生。【健康指導】 1.給與心理疏導。

2.交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。興寧鴻惠醫院急診科

急性巴比妥類藥物中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.訊為患者服藥時間、劑量和種類。了解服藥前后是否有飲酒史。

2.評估患者的生命體征、瞳孔的大小、對光反射和角膜反射，了解呼吸的節律，判斷中毒的程度。

3.了解患者的心理社會狀況，有無各種應激事件，有無焦慮，抑郁等癥狀。【護理措施】

1.立即用溫開水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃。2.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

3.給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4.建立靜脈通道，遵醫囑靜脈補液，增加尿量，加速藥物的排除。5.密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導尿。6.昏迷患者按昏迷護理常規.【健康指導】

1．向患者講解影響睡眠的因素，并指導如何促進睡眠。2．告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。3．指導患者家屬加強鎮靜安眠藥管理，避免發生意外。

急性亞硝酸鹽中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規。興寧鴻惠醫院急診科

【護理評估】

1．評估患者的生命體征.意識狀態，觀察患者口唇.指甲及皮膚粘膜的顏色，判斷中毒程度。

2.觀察患者有無頭暈、頭痛、腹痛、煩躁不安、呼吸困難，有無昏迷、抽搐及休克癥狀。

3.評估患者的心理社會狀況，有無焦慮、恐懼等。【護理措施】

1．迅速排除體內毒素物，如洗胃.導瀉.灌腸等。2.絕對臥床休息，給予保暖。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

4．對缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫囑予以呼吸興奮劑。

5.建立靜脈通道，遵醫囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中緩慢靜脈注射，同時大劑量使用維生素C。

6.對嚴重中毒者，做好交叉配血及輸血準備，改善缺氧，增加循環血量，糾正循環衰竭。有休克者，遵醫囑使用升壓藥。

7.密切觀察生命體征及其他病情變化，做好記錄。【健康指導】

1.注意飲食衛生，不飲用苦井水。

2.勿食存放過久或變質的蔬菜，禁食新鮮腌制的咸菜。3.勿將亞硝酸鹽當作食鹽食用。

急性魚膽中毒護理常規 興寧鴻惠醫院急診科

按急性中毒搶救護理常規。【護理評估】

1.評估患者的生命體征、神志變化，評估患者尿量及有無肝區疼痛，了解有無肝腎衰竭。

2.觀察患者胃腸道反應，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。

3.觀察患者有無頭痛、頭暈、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經系統癥狀。【護理措施】

1.迅速排除體內毒素物，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內存留時間長短，仍須徹底洗胃。

2.建立靜脈通路，以便對癥給藥、補液治療。

3.患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時給予約束。4.中毒嚴重者，做好緊急進行血液透析準備。

5.密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準確記錄24小時出入水量。

6.合理飲食。少尿期，嚴格控制蛋白質，禁食含鉀高的食物；多尿期，供給高熱量、富含維生素的飲食；對每日尿量超過1500ml時，酌情給予優質蛋白。

7.昏迷患者按昏迷護理常規。【健康指導】

1.向患者或家屬講解魚膽中毒的預防。2.交待患者及家屬勿盲目生食各種魚膽。

中暑搶救護理常規

按內科疾病及急診搶救患者護理常規。興寧鴻惠醫院急診科

【護理評估】

1、詢問患者發病時所處環境，有無遮陽、通風、降溫設施，是否高溫作業等。

2、評估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評估中著類型。

3、評估有無水、電解質失衡，有無脫水。【護理措施】

1、立即置患者于通風、陰涼或有空調的環境（溫度宜20-25℃），取平臥位體息。

2、對先兆中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人丹等；對于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫囑對癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動脈處放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫囑藥物隆溫。

4、嚴密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應停止降溫。

5、對于病情危重者，給予心電監護，記錄24小時出入水量。

6、做好口腔及皮膚護理。

7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護理常規、驚厥護理常規、昏迷護理常規。【健康指導】

1、向患者及家屬講解預防中暑的常識。

2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識。興寧鴻惠醫院急診科

電擊傷搶救護理常規

按外科疾病及急診搶救患者護理常規。【護理評估】

1、詢問患者發生觸電的時間、地點、電源電壓的高低。

2、檢查患者電擊損傷部位，監測有無心律不齊、心動過速。

3、評估患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變，肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變。

【護理措施】

1、迅速切斷電源。

2、電擊傷輕者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫囑給予對癥支持治療。

3、電擊傷嚴重者，保持呼吸道通暢：

（1）心博驟停或呼吸驟停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。（2）昏迷患者按昏迷護理常規護理。

4、迅速建立靜脈通道，遵醫囑給藥。

5、吸氧，并進行心電監護和中心靜脈壓監測。

6、評估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫在32℃，準確記錄出入水量。

7、有創面者，對創面進行嚴格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創，暴露創面。早期使用抗生素預防和控制感染，注射破傷風抗毒素。

【健康指導】

1、宣傳安全用電知識。

2、交待患者及家囑遵守用電操作規程，講解電擊傷的自我防范措施。興寧鴻惠醫院急診科

溺水搶救護理常規

按內科及急診科搶救患者護理常規。【護理評估】

1、詢問溺水時間、地點、水源性質，檢查有無合并外傷。

2、評估患者的生命體征、神志等，評估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無其他系統功能改變。

3、評估尿量，注意是否出現血紅蛋白尿、少尿或無尿，觀察是否出現各種病理反射。

【護理措施】

1、對于心跳、呼吸停止者，立即進行心肺復蘇術，按心跳呼吸驟停的急救及復蘇后護理常規。

2、對于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內側水、分泌物等，保護呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、鼻、咽、氣管內積水。切忌因倒水時間過長影響其搶救。

3、迅速建立靜脈通路，遵醫囑糾正水、電解質和酸堿平衡失調。

4、給予高流量氧氣吸入。

5、保護腦組織，遵醫囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧治療。

6、評估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記 【健康指導】

1、指導有溺水危險的患者及其家屬，加強安全。

2、對有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會支持。

高血壓病護理 興寧鴻惠醫院急診科

1.對初發期病人，應囑病人適當活動，注意勞逸結合，勿緊張過度。

2.中度高血壓適當休息，晚期嚴重高血壓伴有心、腎、腦病時應絕對臥床休息。3.給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。

4.根據病情每日測血壓2~4次，必要時要定時間、定血壓計、定體位測量，觀察血壓變化并做好記錄。

5.嚴密觀察病情，特別注意有無高血壓腦病及心功能不全癥狀。

6.嚴重浮腫這應準確記錄出入量，嚴格臥床休息，加強皮膚護理，嚴防壓瘡發生。7.熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應注意觀察療效，并指導病人服用方法及副作用。注意預防發生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。8.準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。

9.出院指導：囑病人適當運動，注意勞逸結合，消除精神負擔，按醫囑服藥，定期復查。

急性心肌梗塞護理

1.入院后應住監護室，盡可能的住單間，監護室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

2.急性期（發病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協助病人床上進食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩定后可床上活動。

3.梗塞前3日應進高維生素的流質飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。興寧鴻惠醫院急診科

4.發病24小時內給高流量吸氧4~5升/分，病情穩定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。

5.給予持續的心電監測、血壓、血氧飽和監測至少3日，隨時觀察心律、心率的變化，發現異常，及時記錄，一邊搶救。

6.及時解除疼痛，遵醫囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。

7.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑用藥，并注意觀察各種常見并發癥的出現，隨時做好搶救工作。

8.準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應及時通知醫生。9.保持大便通暢，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

10.準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。

11.做好出院指導，指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘發因素，終身服藥，定期復查。

慢性阻塞性肺部疾患護理

1.臥床休息，呼吸困難時抬高床頭，取坐位或半坐位，利于呼吸。2.采用低流量給氧，流量1~2升/分。

3.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監測血氧變化。4.指導患者有效的咳痰。痰液較多不易咳出時，遵醫囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時吸痰。興寧鴻惠醫院急診科

5.注意口腔衛生，全身浮腫時，做好皮膚護理。6.使用利尿劑時，根據病情記錄出入量。

7.適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時給低低鹽飲食，少吃產氣食品，防止產氣影響膈肌運動。

8.注意肺腦早期癥狀，如出現精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應及時處理。9.指導患者進行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。10.恢復期逐漸增加活動量。

11.出院指導

1.休養環境要舒適安靜，保持空氣新鮮。2.避免著涼，預防上呼吸道感染。3.生活要規律，戒煙、戒酒。

4.堅持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設備，必要時低流量吸氧。5.適當進行體育鍛煉，如散步、打太極拳。

上消化道出血護理

1.安慰患者，絕對臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應頭偏向一側或床頭抬高10°~15°，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多條靜脈通道，根據生命體征嚴格遵醫囑輸液輸血，補液過程中注意晶體和膠體的搭配。

3.嚴密觀察病情監測生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時間，做詳細記錄。必要時留取標本送檢。

4.出血期禁食，病情穩定后流質，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質和脂肪攝入。興寧鴻惠醫院急診科

5.積極協助搶救，及時備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。

6.遵醫囑胃管內注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，以達到止血的目的。7.對門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴格掌握用10%食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準確記錄24小時出入量。

9.及時清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時開窗通風，保持空氣清新。10.做好皮膚及口腔護理，保持床單整潔。

11.做好心理護理，解除病人精神緊張及恐懼心理。12.及時準確執行醫囑，根據病情進行健康教育。

13.出院指導：患者應注意飲食衛生和規律；進食營養豐富、易消化

小兒高熱驚厥的急救護理

1.保持安靜，取頭側平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。

2.驚厥患兒應就地搶救、吸氧，及時清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發生窒息。3.用止驚藥，開通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4.驚厥時可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。5.高熱驚厥時應及時給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。

6.對驚厥持續不止者，應密切觀察呼吸頻率、節律、深淺等，同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發生。興寧鴻惠醫院急診科

7.驚厥發作時，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據病情適當給予流質或半流質飲食。8.治療和護理操作要盡量集中進行，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁

食少刺激。

嚴重復合傷病人的急救護理

1.根據病情采取適當的體位。

2.解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復蘇術。

3.迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴容或藥物應用需要。4．制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。

5.配合醫生對張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。6.嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7.除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護理及各項術前準備。8.血壓平穩或經初步處理病情允許后護送入院。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七記錄

腹部外傷性多臟器損傷護理常規

【觀察要點】

⒈嚴密監測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器損傷。興寧鴻惠醫院急診科

⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。【護理措施】

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。

⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵醫囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協助做好術前準備。⒌術后護理：

⑴體位：根據麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位； ⑵遵醫囑準確給藥、補液，維持水電解質平衡；

⑶嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄；

⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；

⑸疼痛護理：如采取合適體位、遵醫囑使用止痛劑、輔助療法等；

⑹引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質、量，并做好記錄；定時更換引流袋。⑺評估腸蠕動恢復情況，據情況鼓勵適當活動。⒍做好基礎護理，預防感染：

⑴病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規護理。⑵口腔護理2次/d，協助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。興寧鴻惠醫院急診科

⒎飲食護理：根據患者具體病情指導飲食。⒏心理護理：鼓勵開導患者樹立戰勝疾病的信心。【健康教育】

⒈做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。⒉適當休息，注意鍛煉，促進康復。⒊告知患者飲食注意事項。

⒋告知患者若有不明原因的發熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。

（血）氣胸護理常規

【觀察要點】

⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質、顏色和量，判斷進行性血胸出現。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應及副作用。【護理措施】

⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；

⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環系統障礙：

⑴立即協助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓 興寧鴻惠醫院急診科

迫；如有多發性肋骨骨折胸壁軟化及出現反常呼吸者，應當立即協助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。

⒌氧療：根據病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。

⒍應用呼吸機的患者，根據血氣分析結果，遵醫囑調整呼吸機參數，糾正酸堿失衡。⒎鎮靜鎮痛：應用鎮靜鎮痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫囑予胸帶或寬膠布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協助其用雙手按壓患側胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫生。⒐預防控制感染：遵醫囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發癥。

⒒加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養，必要時遵醫囑給予靜脈高營養。⒓病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠。【健康教育】

⒈囑注意安全，防止發生意外事故，講解相關急救知識 ⒉指導患者治療基礎疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。⒊注意保暖，適量運動，勞逸結合，預防感冒。⒋指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。⒌定期復查，出現不適及時就醫。

休克病人的急救護理 興寧鴻惠醫院急診科

1.取休克體位頭偏向一側。保持呼吸道通暢。2.給予氧氣吸入，流量2～4L/min。3.迅速建立靜脈通路，雙管輸液。

4.根據病人情況進行病因治療及處理，如:外傷的包扎止血,過敏的抗過敏等處理。5.嚴密觀察病情、神志、生命體征變化，每 15～30分鐘測血壓.脈搏一次，并記錄。6.注意保暖和病人安全，預防病人墜床。7.記錄出入量,觀察尿量，必要時留置導尿管。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三雙通道、四抗毒升壓去病因、五保暖、六置管、七記錄

顱腦損傷護理常規

（一）、觀察病情：顱腦損傷病情變化快，多較危重，應嚴密觀察，作詳細記錄，一般3－5日內，每1－2小時觀察一次，嚴重者15－30分鐘觀察一次。

1、意識情況：意識變化可提示腦損傷的程度及病情演變的情況。

① 昏睡：病人處于睡眠狀態，可喚醒，反應遲鈍、表情淡漠、深淺反射均存在。② 昏迷：意識喪失，呼喚及刺激不能使其清醒，可分a、淺昏迷 b、深昏迷

2、瞳孔變化：瞳孔變化是腦損傷病人病情變化的重要體征之一。對病情較重者每15 －30分鐘觀察一次，如兩側瞳孔不等大，一側進行性散大，對光反應遲鈍或消失，伴有意識障礙，提示有腦受壓及腦疝。如雙側瞳孔散大，眼球固定對光反射消失，伴深昏迷是病人臨危的現象。

3、體溫脈搏、呼吸及血壓：定時測量并記錄，如血壓進行性升高，脈搏先快后慢而有

力，呼吸先快后慢而深，提示顱內壓增高，警惕有顱內血腫或腦疝形成早期，須立即 興寧鴻惠醫院急診科

處理，若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規則，是腦干功能衰竭的表現。腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血，若有體溫升高，一般在38－39℃之間。若體溫下降又變增高尤其在受傷一周后持續高熱，應考慮又傷口、顱內、肺部或泌尿系發生感染。

4、肢體活動：

① 注意觀察有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓及程度。② 傷后立即出現偏癱，多為原發性腦損傷。

③ 傷后一段時間出現一側肢體癱瘓或原有的癱瘓加重，并伴意識障礙加重，多為繼 發性腦損害所致，腦部病灶多在癱瘓肢體的對側。

④ 頭痛、嘔吐：a、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，常為急性顱內壓增高的表現，應警惕發生 腦疝的可能。b意識障礙不太深者可因頭痛而表現躁動不安，應注意防護，避免發生墜床或損傷。

（二）、臥位：

1、休克或術后麻醉未清醒者應取平臥位。

2、重病腦損傷如無休克，應取頭高臥位，將床頭抬高15－30cm，以利靜脈回流，減輕 腦水腫。

3、深昏迷者取側臥或側俯臥位，利于口腔分泌物排出和防止誤咽，并定時翻身。

（三）、呼吸道護理

1、及時吸除口腔及氣管內分泌物，腦脊液鼻漏者禁忌從鼻腔吸痰。

2、舌根后墜阻塞呼吸道時，可用舌鉗將舌牽出或放置口腔通氣管或氣管內插管。

3、必要時早期行氣管切開。

（四）、月維持營養及體液平衡

1、嘔吐頻繁或昏迷者應禁食，由靜脈輸液維持營養和水、電解質平衡。

2、在急性 興寧鴻惠醫院急診科

期應限制液體及鈉鹽入量，成人每日輸入量不超過1500－1000ml。

3、輸入速度要慢而均勻，每分鐘約15－30滴左右，以防腦水腫加重，昏迷時間較長 者可用鼻飼。

（五）、脫水治療的護理：常用于治療腦水腫、搶救腦疝及呼吸衰竭等危急病人。常用的藥物有： 20％甘露醇、靜推或快速滴注，在15－30分鐘注完，每6小時可重復使用。用藥后觀察尿量。

2、25％山梨醇，較甘露醇作用較弱3、50％葡萄糖溶液，不宜單獨使用，嚴重心、腎功能不良或血壓過低者，禁用脫水療

法，對長期或多次使用脫水劑者，應注意維持水、電解質平衡。

（六）、冬眠低溫療法護理：

1、常用冬眠合劑：a、Ⅰ號合劑配方為嘜啶100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg。b、Ⅱ號合劑為嘜啶100mg，異丙嗪50mg、氫化麥角堿0.6mg。

2、用藥前應測量生命體征，然后按醫囑將冬眠藥物加入50％葡萄糖液500ml靜滴。

3、使用冬眠藥30分鐘后，病人進入冬眠狀態，方可開始物理降溫，避免阻寒冷刺激 引起反應。

4、注射冬眠藥物后，半小時內不宜翻身或搬動病人，以防體位性低血壓。

5、冬眠藥物后一般1－2小時測量一次生命體征，如收縮壓低于80mmHg時應停止給藥，降溫標準以維持直腸內體溫32－34℃為宜。

6、冬眠期間注意維持水、電解質及酸堿平衡，加強基礎護理。

7、停止冬眠降溫治

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療時應先行停用物理降溫，后逐漸停用冬眠藥物。

（七）、對癥護理

1、對昏迷者按昏迷常規護理。

2、眼瞼不能閉合者，應涂眼膏保持角膜濕潤。

3、顱底骨折有腦脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清潔禁填塞，沖洗或滴入藥液，禁

腰椎穿刺。

4、對有尿潴留或尿失禁者，需留置導尿，便秘者可用緩瀉劑或甘油低壓灌腸，禁大量

液體灌腸，加強基礎護理。

（八）、恢復期的護理

1、病情好轉，神清后抓緊訓練語言，肢體活動與功能，并可配合理療，針刺等使功能 恢復。

2、注意心理護理，消除病人對腦損傷的恐懼，減少后遺癥。

腦疝護理常規

腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。【觀察要點】

⒈密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發現顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內壓超過700cmH2O持續1 h即可引起腦疝。顱內高

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壓的臨床表現：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。

⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數及反應程度；意識變化是腦疝出現之前的重要表現。

⒊瞳孔的監測：根據腦疝的五期臨床表現，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。

⒋生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。【護理措施】 ⒈急救護理

⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。

⑵協助做好手術準備：根據醫囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。

⑶消除引起顱內壓增高的附加因素：

①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常穩定的血壓，從而保證顱內血液的灌注；

③保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶 救措施的落實；

④高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，應予以

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重視。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。

⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：

呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸； 循環支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；

藥物支持：遵醫囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。⑹嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。⒉術后護理

⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。

⑵體位：術后6 h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高150～30°，每2 h更換體位1次。術后72 h內，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續性護理操作。⑶準確執行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質平衡。⑷呼吸道管理 ：

①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內異 ②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；

③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染； ④常規氧氣吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。

⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；

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⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。

⑦加強營養，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。

⑹骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內壓的變化情況。

⑺高熱護理：遵醫囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監測體溫，加強皮膚護理。

⑻飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯合營養，保證患者營養的需要。

⑼做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規護理；康復期協助指導患者進行功能鍛煉。【健康教育】

⒈限制探視人員，保持病房安靜。

⒉指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進行飲食指導。

⒍指導患者或家屬繼續進行肢體功能鍛煉。

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⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。

昏迷患者護理常規

【觀察要點】

⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。

⒉評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫生。⒊觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。【護理措施】

⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。

⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。

⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。

⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。

⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各

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種管路，避免滑脫。

⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。

⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。【健康教育】

⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

⒉心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。

急性腎衰竭護理常規

【觀察要點】 ⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現。

⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。

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【護理措施】 ⒈絕對臥床休息。

⒉監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。

⒊少尿時，體內常發生水過多，應控制水及鹽的攝入預防心衰。

⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發癥，出現癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護理。

⒎有高鉀血癥時應積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。【健康教育】

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。

⒉指導病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。

⒊督促病人少尿期應絕對臥床休息，恢復期也要限制活動，避免過度勞累。⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創傷、及使用對腎有害的藥物。⒌告知病人定期門診復查的重要性，以便能據病情變化及時調整用藥、飲食及體液限制。

呼吸衰竭護理常規

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【觀察要點】

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。【護理措施】

⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。⒋危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。⒎建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。⒏用藥護理

⑴遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，以防引起呼吸抑制。

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【健康教育】

⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。

⒊預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。⒌嚴格控制陪客和家屬探望。

癲癇持續狀態護理常規

癲癇持續狀態是指持續頻繁的癲癇發作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發作持續30分鐘以上或連續發作，發作間歇期意識不恢復者。【觀察要點】

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。⒉監測動脈血氣、血生化，維持內環境的穩定。

⒊監測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發作類型、部位、持續時間、間隔時間及發作時的癥狀表現和發作后情況。【護理措施】

⒈了解發病前驅癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發作期護理

⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。

⑵給氧：發作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要

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時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⑶防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關節脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關節處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發作：遵醫囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發現有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫師。

⑹藥物護理：嚴格遵醫囑準確、按時給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監護，采取積極措施降溫。⒊一般護理（間歇期護理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設備和藥物。⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態，出現先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。

⑶飲食營養：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。

⑹口腔護理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現象，防止應激性潰瘍的發生。

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⑻預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。【健康教育】

⒈發作期禁止探視，保持病房絕對安靜。

⒉做好心理護理，病人易出現自卑、孤獨的異常心態，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，保持情緒穩定。

⒊囑病人生活工作有規律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。

⒋告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量。⒌指導病人適當的參加體力和腦力活動。

（1）心理護理：應關心、體貼病人，向病人講解有關疾病知識，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。

（2）術前訓練：訓練病人床上使用便器，指導正確的咳嗽方法。除腎臟切除術外，不論是開放或是微創的腎臟碎石取石術，病人都需絕對臥床休息1—2周，進食、排泄一切生活只能在床上進行。

（3）完善各項術前準備：術前12小時禁食，4—6小時禁水，防止因術后嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術前晚術晨清潔灌腸，備濃縮紅細胞2—4U。

2、術后護理：（1）飲食護理:肛門未排氣時，應禁食，靜脈補充營養。待肛門排氣后，從流質逐漸過渡到普通飲食。

（2）體位:應去枕平臥6小時，全身麻醉尚未清醒者，取平臥位，頭轉向一側，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入呼吸道。腎結石取石術后病人絕對臥床1—2周。（3）病

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情觀察:注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化；引流管是否通暢；局部切口滲血、滲液的情況。如尿液的顏色由淡紅色轉濃，并伴有血壓下降、脈搏增快、局部包塊形成，提示腎臟有活動出血，需及時處理；

（4）皮膚護理:定時協助病人翻身；定期更換床單位，保持床單位清潔、干燥。促進受壓部位血液循環，預防壓瘡的發生。

（六）健康教育

1、心理指導

應關心、體貼病人，向病人講解有關疾病知識，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。安慰患者，創造安靜、舒適的環境，讓病人能得到充分的休息，合理的安排睡眠時間，有利于疾病的康復。

2、健康指導（1）告知患者治療時不要隨便更換體位。

（2）指導患者每次排尿在潔凈容器內，觀察結石排出情況。（3）進行結石成分分析。

3、出院指導

（1）定期檢查：定期進行尿液化驗、腎結石護理常規

（一）定義

腎結石常發生于年過30歲的男性，腎結石的形成是由于機體內膠體和晶體代謝平衡失調所致，與感染、營養代謝紊亂、泌尿系統異物、尿郁積以及地理氣候等因素有關。

（二）臨床表現

1、無癥狀——多為腎盞結石，體格檢查行B超檢查時發現，尿液檢查陰性或有少量紅，白細胞。

2、腰部鈍痛——多為腎盂較大結石如鑄形結石，劇烈運動后可有血尿。

3、腎絞痛——常為較小結石，有鏡下或肉眼血尿，腎區叩痛明顯，疼痛發作時病人面色蒼白，全身冷汗，脈搏快速微弱甚至血壓下降，常伴有惡心，嘔吐及腹脹等胃腸道癥狀。

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4、感染癥狀——合并感染時可出現膿尿，急性發作時可有畏寒，發熱，腰痛，尿頻，尿急，尿痛癥狀。

5、腎功能不全——一側腎結石引起梗阻，可引起該側腎積水和進行性腎功能減退;雙側腎結石或孤立腎結石引起梗阻，可發展為尿毒癥。

6、尿閉——雙側腎結石引起兩側尿路梗阻，孤立腎或惟一有功能的腎結石梗阻可發生尿閉，一側腎結石梗阻，對側可發生反射性尿閉。

（三）護理診斷/護理問題

1、疼痛：與手術創傷以及術后留置引流管有關。

2、組織灌注不足：與手術失血有關。

3、有感染的危險：與手術創傷，留置引流管有關。

4、知識缺乏：與缺乏疾病的相關知識有關。

（四）觀察要點

1、排尿情況。

2、穿刺部位或傷口滲血、滲液。

3、引流管（通暢，性質、顏色、量）。

（五）護理措施

1、術前護理：

（1）心理護理：應關心、體貼病人，向病人講解有關疾病知識，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。

（2）術前訓練：訓練病人床上使用便器，指導正確的咳嗽方法。除腎臟切除術外，不論是開放或是微創的腎臟碎石取石術，病人都需絕對臥床休息1—2周，進食、排泄一切生活只能在床上進行。

（3）完善各項術前準備：術前12小時禁食，4—6小時禁水，防止因術后嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術前晚術晨清潔灌腸，備濃縮紅細胞2—4U。

2、術后護理：（1）飲食護理:肛門未排氣時，應禁食，靜脈補充營養。待肛門排氣后，從流質逐漸過渡到普通飲食。

（2）體位:應去枕平臥6小時，全身麻醉尚未清醒者，取平臥位，頭轉向一側，避免

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口腔分泌物或嘔吐物誤吸入呼吸道。腎結石取石術后病人絕對臥床1—2周。（3）病情觀察:注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化；引流管是否通暢；局部切口滲血、滲液的情況。如尿液的顏色由淡紅色轉濃，并伴有血壓下降、脈搏增快、局部包塊形成，提示腎臟有活動出血，需及時處理；

（4）皮膚護理:定時協助病人翻身；定期更換床單位，保持床單位清潔、干燥。促進受壓部位血液循環，預防壓瘡的發生。

（六）健康教育

1、心理指導

應關心、體貼病人，向病人講解有關疾病知識，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。安慰患者，創造安靜、舒適的環境，讓病人能得到充分的休息，合理的安排睡眠時間，有利于疾病的康復。

2、健康指導（1）告知患者治療時不要隨便更換體位。

（2）指導患者每次排尿在潔凈容器內，觀察結石排出情況。（3）進行結石成分分析。

3、出院指導

（1）定期檢查：定期進行尿液化驗、X線、B超、檢查觀察有無復發，殘余結石情況。若出現腰痛、血尿等癥狀及時就診。

（2）避免重體力勞動和激烈運動，以防雙J管脫出，如尿道口異物感，應及時就診。

4、健康促進

（1）大量飲水，成人每日尿量在2000ml以上。（2）飲食指導：根據結石分析結果進行飲食指導。（3）定期復查預防復發。

第二篇：急診科護理常規

急診科護理常規

一、休克患者的急救護理常規

1.取休克臥位，抬高床頭10～20°，抬高床尾20～30°，頭偏 向一側,保持呼吸道通暢。

2.給予氧氣吸入，流量 2～4L/min。

3.給予多功能心電監護，每15～30分鐘測血壓、脈搏一次，并記錄。

4.迅速建立兩條以上靜脈通路，及時、準確執行醫囑。5.根據患者情況進行病因治療及處理。6.嚴密觀察病情、神志、生命體征變化。

7.注意保暖和患者安全，預防患者墜床。8.記錄出入量,觀察尿量，必要時留置導尿管。

二、急性心肌梗死患者的急救護理常規

1.絕對臥床。

2.給予氧氣吸入，流量3～4L/min。

3.建立靜脈通路（左上肢為宜），及時準確執行醫囑，注意滴速，以免加重心臟負擔。

4.進行心電監護，發現心律失常如室顫時及時給予除顫。5.盡快有效地控制胸痛，遵醫囑給予安定或嗎啡注射。6.嚴密觀察病情變化，并做好各項記錄。7.保持二便通暢，大便時避免用力。

8.做好心理護理，保持患者情緒穩定，以免加重病情。

三、心跳呼吸停止患者的急救護理常規 1.將患者置復蘇體位，就地搶救。

2.解松衣扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時吸痰。3 行胸外心臟按壓,緊急氣管插管，呼吸器輔助呼吸。4.迅速建立靜脈通路（上肢為宜），及時準確執行醫囑。5.持續心電監護，發現心律失常如室顫時及時給予除顫。6.根據病因進行相應的處理。7.嚴密監測生命體征并記錄。

四、急性腦梗死患者的急救護理常規

1.取平臥位頭偏向一側,抬高床頭l5°～30°。

2.給予氧氣吸入，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3.給予多功能心電監護，每15～30 分鐘測血壓、脈搏一次，并記錄。

4.迅速建立靜脈通路。

5.遵醫囑應用脫水劑，利尿劑或其它搶救藥物。

6.嚴密觀察神志，瞳孔，生命體征變化，肢體活動及皮膚受壓情況，并做好記錄。

7.遵醫囑給予留置尿管，記錄出入量。8.注意安全、預防墜床。

五、重度有機磷中毒患者的急救護理常規

1.取平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。

2.遵醫囑給予及時、有效、徹底洗胃，必要時留取標本送檢。3.根據病情給予氧氣吸入，流量2～4L/min。

4.給予心電監護，嚴密監測神志、呼吸、脈搏、血壓、氧飽和情況。

5.呼吸淺慢或呼吸停止患者按呼吸心跳驟停護理常規進行搶救。6.迅速建立靜脈通道，及時準確執行醫囑。

7.除去被污染的衣物，徹底清洗患者的頭發及皮膚，注意保暖。8.嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，及用藥后的反應并做好記錄。

9.加強患者安全管理。

六、呼吸衰竭的急救護理常規

1.取坐位或半坐臥位。

2.給予氧氣吸入（I型為高濃度高流量，II型為低濃度低流量），有肺水腫時應用酒精濕化，以改善肺的氣體交換。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，必要時遵醫囑給予超聲霧化吸入。

3.給予多功能心電監護，注意觀察生命體征及呼吸困難情況的變化，并認真做好記錄。

4.迅速建立靜脈通路，及時準確執行醫囑。

5.氣管插管或氣管切開者，應嚴格按照氣管插管或氣管切開患者的護理常規進行護理。

6.應用呼吸機通氣時，應密切觀察各參數的設定值是否與病情相符，并根據病情變化及時按醫囑進行調整。

7.注意觀察氧療的危害及其他并發癥 8.注意安全、預防墜床。

七、上消化道出血的急救護理常規

1.絕對臥床休息。嘔血時可取半臥位，頭偏向一側。

2.給予氧氣吸入，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。隨時清理血跡，減少不良刺激。

3.給予多功能心電監護，嚴密觀察病情，監測生命體征，觀察患者神志、嘔血及便血情況，做詳細記錄。

4.快速建立多條靜脈通道，及時準確執行醫囑。5.出血期禁食禁水。

6.積極協助醫生搶救，備好急救物品。

7.做好心理護理，解除患者精神緊張及恐懼心理。

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護理常規

1.取坐位或半坐位。

2.給予持續低流量給氧，流量1～2L/min。

3.給予多功能心電監護，密切觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇的顏色及血氧變化。

4.建立靜脈通道，及時準確執行醫囑，根據病情記錄出入量。5.指導患者有效咳痰，必要時吸痰。

6.注意肺性腦病早期癥狀，出現精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐時，應及時通知醫生。

九、大咯血窒息的急救護理常規

1.絕對臥床，床頭抬高10°～15°，頭偏向一側。

2.給予氧氣吸入，及時清理呼吸道分泌物，清除血跡，保持呼吸

道通暢，減輕不良刺激。

3.給予心電監護，密切監測患者神志及病情變化。

4.迅速建立靜脈通道，遵醫囑準確應用藥物。應用止血藥時，應注意觀察用藥后的效果及不良反應。

5.必要時行體位引流，體位引流無效時，應迅速準備氣管插管或氣管切開包，協助醫師進行氣管內取出淤血塊。

6.準確記錄搶救經過及清除血塊的量、顏色、性質等。7.窒息解除時，應及時安慰患者，使其穩定情緒，減輕焦慮、恐懼心理。

十、電擊傷的急救護理常規

1.輕者臥床休息，給予必要的對癥支持治療。重者絕對臥床，昏迷患者頭偏向一側，保持呼吸道通暢。2.給予氧氣吸入。

3.給予多功能心電監護，嚴密觀察生命體征及意識、瞳孔、尿量的變化，并認真做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫囑準確用藥。

5.對休克期的患者，應嚴密觀察尿液的顏色、量。6.對傷后伴有短暫昏迷者，應嚴密觀察意識、瞳孔的變化。7.有創面者，清創時應注意無菌技術操作，防止引起感染。8.加強心理護理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理，樹立康復的信心。

十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護理常規 1.絕對臥床，根據病情取半坐位或端坐臥位。2.給予氧氣吸入。建立人工氣道者，加強氣道濕化。

3.給予心電監護，密切觀察生命體征、神志、面色、缺氧情況，認真做好記錄。

4.建立靜脈通路，遵醫囑及時準確用藥。

5.使用機械通氣時，應密切觀察、記錄各參數，及時處理報警信息。6.鼓勵患者咳嗽、咳痰，指導有效呼吸，以改善通氣。

7.嚴密觀察病情變化做好記錄。

十二、急性腦出血的急救護理常規

1.絕對臥床，頭部抬高15～30°，昏迷患者頭偏向一側。2.給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道內分泌物，必要時吸痰。

3.給予多功能心電監護，嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化，做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫囑及時準確用藥，脫水劑等。5.注意安全，防止墜床。

6．有手術指征者，做好轉運交接準備.十三、急性心力衰竭的急救護理常規

1.取半臥位或端坐臥位。

2.給予氧氣吸入，肺水腫時酒精濕化給氧。3.持續心電監護。

4.建立靜脈通道，遵醫囑及時正確用藥，強心、利尿劑等。5.密切觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和情況，觀察用藥后的反應，及時描記異常心電圖，并做好記錄。

6.消除患者及家屬的緊張、恐懼心理，保持安靜，取得配合。

十四、癲癇持續狀態的急救護理常規

十四癲癇急性發作的急救護理常規

1.絕對臥床，專人守護，防止墜床及意外傷害。

2.發作時，迅速解開衣扣、褲帶。將牙墊或包裹紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防止舌咬傷。有舌咬傷者，在發作間歇時，及時給予處理。

3.給予氧氣吸入，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。4.嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔的變化，并做好記錄。

5.建立靜脈通道，遵醫囑應用鎮靜藥物。

6.評估、觀察、記錄癲癇發作及間歇持續時間，發作時的癥狀及誘發因素。

7.告知家屬勿用力按壓患者肢體，以防關節脫位或肌肉拉傷。8.保持環境安靜以減少刺激。

十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護理常規 1.絕對臥床，保持環境安靜。

2.給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。有氣道不暢時，應及早行氣管插管或氣管切開。

3.持續心電監護，嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、電解質變化，并認真做好記錄。

4.建立兩條以上靜脈通路，及時正確執行醫囑，防止并發癥。5.遵醫囑應用胰島素。糾正酸中毒藥物，常用5%碳酸氫鈉。6.應用胰島素時，應注意觀察血糖的變化，嚴防低血糖昏迷的發

生。

7.若出現心率加快、脈搏細速、血壓下降、四肢濕冷、精神萎靡或昏迷時，應提示休克的存在。

8.注意觀察血鉀糾正情況，遵醫囑定時抽血送檢，并注意腹脹、腸鳴音、腸蠕動及心電圖等的變化。

十六、支氣管哮喘的急救護理常規

1患者呈坐位或半坐位。

2.給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。

3.密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、發紺等情況，并做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫囑應用抗過敏藥物，并密切觀察藥物副作用及療效。

5.指導教會患者正確進行霧化吸入的方法，評估霧化效果。6.使用機械通氣時，應密切觀察呼吸機參數，及時處理報警信息。7.指導患者注意保暖，預防感冒，增強免疫力。日常生活中避免接觸過敏原。

十七、主動脈夾層動脈瘤的急救護理常規

1.立即安置患者絕對臥床，保持情緒穩定。2.給予氧氣吸入。

3.嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等，并做好記錄。4.建立靜脈通道，遵醫囑用藥，如降壓、止痛劑等。觀察用藥后的效果及不良反應，控制血壓在140/90mmHg以內。

5.嚴密觀察病情變化。

5.1觀察患者疼痛的性質、程度、持續時間。

5.2觀察患者尿量、口渴、神志、有無血壓下降等情況，及時發現休克先兆癥狀。

十八、高血壓急癥的急救護理常規

1.指導患者臥床休息，避免情緒激動，變換體位時動作應緩慢，以免發生意外。

2.給予氧氣吸入。

3.密切觀察血壓的變化，嚴密監測尿量，及時發現心、腎功能的不良變化。

4.建立靜脈通道，遵醫囑及時準確用藥，如脫水劑、利尿劑等。5.嚴密觀察病情變化，警惕高血壓腦病、高血壓危象、腦出血的發生。

5.1若出現頭痛、嘔吐、視物不清、意識障礙甚至抽搐、昏迷時，應考慮并發高血壓腦病，應立即報告醫生。

5.2若血壓急劇升高，伴有頭痛、嘔吐時，應考慮有高血壓危象的可能，應立即報告醫生。

5.3劇烈頭痛后突然昏迷，雙側瞳孔不等大，出現偏癱等癥狀，應考慮腦出血，立即通知醫生進行搶救。

6.安慰患者，幫助其消除焦慮、恐懼心理。

十九、安眠藥中毒的急救護理常規

1.洗胃：1:10000高錳酸鉀或生理鹽水洗胃。

2.建立靜脈通路，遵醫囑給予解毒、利尿、蘇醒劑等。3.必要時吸氧。

4.密切觀察病情變化，發現異常及時報告醫生。5.必要時可行血液透析、血液灌流。6.昏迷患者給予導尿。

二十、中暑的急救護理常規

1.降溫

1.1脫離高溫環境，置患者陰涼通風處。1.2輕度中暑者，口服清涼含鹽開水等。

1.3重度中暑者，脫去衣服，用冷水、冰水或酒精擦浴全身，加速散熱。

1.4頭部放置冰枕或冰帽，身下鋪冰毯。1.5遵醫囑冰鹽水灌腸。

1.6置患者空調室內，減少室內人員走動。

2.觀察患者有無脫水及電解質紊亂表現，若有肌肉抽搐或痙攣，應加快輸液速度，以糾正體內水份及鹽類損失過多，導致血容量不足而引起的休克，年老體弱的患者輸液速度不宜過快，以防發生肺水腫。重癥患者觀察神志、瞳孔、尿量及生命體征的變化，防止并發癥。

3.留置導尿，記錄尿量。在輸液過程中如尿量少，應根據液體入量，防止高血鉀的發生。

4.對熱痙攣患者，輕者多飲含鹽飲料，24小時內口服水5～6L，重者積極補鈉及水分，直至血壓恢復正常。

5.保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎，必要時吸痰。6.特殊情況對癥處理。二

十一、溺水的急救護理常規

1.迅速清除呼吸道污泥、雜草、嘔吐物等，開放氣道，保持呼吸道通暢。

2.吸氧，心電監護。

3.建立靜脈通道，遵醫囑正確用藥。

4.嚴密觀察患者病情，積極預防并發癥，肺炎、肺水腫、腦水腫等。

5.加強心理護理，緩解、消除緊張、恐懼心理。二

十三、重型顱腦損傷患者的急救護理常規

1.立即給予心電、血壓、血氧監護。

2.神志不清、嘔吐或口、鼻、外耳道出血者，首先保持呼吸道通暢，及時吸痰、吸氧，必要時面罩加壓給氧或氣管插管。

3.減少頭部活動。抽搐躁動者，應放牙墊或口咽通氣道。4.放射科拍頭顱正側位及顱腦CT。

5.開放靜脈通道，給予降低顱內壓，維持水、電解質平衡等藥物治療。

6.開放性顱腦損傷應用無菌敷料包扎傷口。

7．密切觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率等變化并記錄。8．腦脊液、鼻漏、耳漏者應取患側臥位，便于引流通暢，并觀察漏出液顏色、性質，禁忌沖洗，充填鼻和外耳道。二十二、一氧化碳中毒的急救護理常規

1.安置患者通風處，注意保暖。

2.給予吸氧，流量5～8L/min，保持呼吸道通暢，必要時吸痰。3.持續心電監護，觀察患者神志、瞳孔、生命體征及皮膚的變化，做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫囑給脫水、降壓、激素、呼吸興奮劑等藥物。

5.對癥處理

5.1尿潴留時給予留置尿管，記錄尿量。

5.2煩躁不安或驚厥時，遵醫囑給予鎮靜藥物，必要時加床擋防止墜床。

5.3呼吸心跳停止時按心跳呼吸停止患者的急救護理常規。6.病情穩定的患者盡快高壓氧治療。二

十四、腦挫傷患者的急救護理常規

1.嚴密觀察患者的意識變化，必要時應專人監護。2.患者宜采取側臥位，保持氣道通暢，可間斷給氧。

3.若患者呈現昏迷狀態且呼吸道分泌物較多，宜早行氣管切開，及時吸痰。

4.抬高頭15～30cm，以利顱內靜脈回流，降低顱壓。5.注意觀察患者有無癲癇的發生。

6.嚴密觀察患者的頭痛性質及程度，做好記錄。二

十五、胸部創傷患者的急救護理常規

1.保持呼吸道通暢，予氧氣吸入；必要時可作氣管插管或氣管切開；心臟驟停者立即行心肺復蘇術。

2.迅速建立兩條以上靜脈通道，補充血容量，糾正休克。3.氣胸、血胸的處理 :開放性氣胸先將傷口閉合，再按閉合性氣胸處理。張力性氣胸先用粗針穿刺胸腔減壓，再做閉式引流。

4.糾正反常呼吸:可用敷料加壓包扎，糾正反常呼吸。5.嚴密觀察患者的病情變化，做好記錄。二

十六、腹部外傷患者的急救護理常規

1.發現腹部有傷口，立即包扎；對有內臟脫出者，不可隨便回納，可用急救包或無菌敷料嚴加遮蓋，再用治療盆蓋住脫出內臟后包扎。

2.抗休克治療：

2.1保持呼吸道通暢、吸氧。

2.2立即建立2～3條靜脈輸液通路，快速輸液，及時采血進行各種實驗室檢查，并輸血。

2.3予以留置導尿，記錄每小時尿量。2.4禁食，放置胃管，接吸引器進行胃腸減壓。3.密切觀察病情，注意生命體征變化，做好記錄。

4.心理護理，消除恐懼緊張的情緒。二

十七、多發傷患者的急救護理常規

1.保持呼吸道通暢，舌后墜者放口咽管；呼吸困難的患者立即氧氣吸入；呼吸衰竭者行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

2.維持有效循環，迅速建立靜脈通路2條，輸液、輸血。3.及時處理活動性出血，給予加壓包扎、夾板固定，抬高傷肢；慎用氣壓止血帶。

4.觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量及傷情變化等，特別是對合并頭部傷后躁動不安患者，提示可能為繼發顱內血腫、腦疝。

5.對有手術指征患者做好配血、皮試、血氣分析、備皮、留置胃管、尿管等術前準備；對無緊急手術指征的患者給予監護或一般護理觀察。

6.實施心理護理，以穩定患者急劇波動的情緒，配合好治療、護理。

二十八、復合傷患者的急救護理常規

1.及時清理呼吸道梗阻物，必要時氣管插管或切開。患者如呼吸心跳停止，立即行心肺腦復蘇。

2.迅速建立兩條以上靜脈通路。

3.有活動性出血的患者，立即加壓包扎和止血帶結扎止血；抬高患肢。內臟器官損傷引起的大出血，應在抗休克的同時立即做好術前準備。

4.留置尿管，觀察有無泌尿系統損傷、觀察循環灌注情況。5.心理護理：與患者及時交流，減輕患者心理上的痛苦。6.各器官損傷的急救護理

6.1顱腦損傷：遵醫囑給藥。顱內血腫要迅速做好術前準備；出現腦疝，給予靜脈快速輸入甘露醇。對顱內有金屬異物的不能立即拔出。

6.2胸部損傷：血氣胸應盡快行胸腔閉式引流術；張力性氣胸迅速用無菌粗針頭穿刺減壓；開放性氣胸應立即用無菌敷料閉合胸壁創面。

6.3腹部內臟損傷

6.3.1配合醫師行腹腔穿刺.B超、腹部CT。6.3.2準備性剖腹探查的患者，做好術前心理護理。6.3.3氧氣吸入，保持呼吸道通暢。

6.3.4腹部有開放型傷口，局部做清創處理，以無菌敷料覆蓋，嚴禁還納脫出的內臟。

6.4骨與關節損傷：妥善處理傷口，妥善固定；術前準備:需要手術復位者，及時做好術前準備；留置尿管。二

十九、外科急腹癥患者的急救護理常規

1.解除患者的焦慮和恐懼，盡快安排患者就診。密切觀察腹痛部位、性質、注意腹痛、體溫變化，做好必要的血、尿、便常規化驗。

2.掌握急腹癥未明確診斷之前處理原則，即四禁：禁食、禁用止痛劑、禁熱敷、禁灌腸。

3.腹部損傷有臟器經傷口脫出者，禁忌擠壓或回納，應盡力減少使腹腔內壓力增加的因素，以免臟器繼續脫出，用無菌敷料或無菌治療碗覆蓋傷口。

4.如患者有脫水、酸中毒癥狀出現，應遵醫囑靜脈輸液，并選用適當的抗生素。

5給予心理護理消除恐懼心里。三

十、骨折患者的急救護理常規

1.立即平臥，將患者受傷部位的衣服剪開，初步檢查傷口情況，動作要輕，避免骨折部位再受搬動。

2.必要時吸氧，開放靜脈通道，輸液時應避開骨折肢體。3.協助病人到放射科拍片。4.根據骨折部位采取相應措施

4.1頸椎骨折：牽拉固定頭部、頸部，避免或減輕脊髓神經損傷。4.2肋骨骨折：應密切觀察有無合并癥表現，如有血氣胸癥狀，應立即準備胸腔閉式引流。

4.3上、下肢骨折：用夾板暫時固定，防止骨折端刺破血管及損傷神經。

4.4骨盆骨折：應留置導尿，查小便常規以確定有無尿道、膀胱及腎臟損傷。

5.開放性傷口：立即用無菌敷料給予包扎止血，注射破傷風抗毒素，并遵醫囑給予抗生素。

6.如有肢體斷離，斷端用無菌敷料給予包扎止血，斷離的遠端用無菌巾包裹放入不漏氣的塑料袋內，置冰箱中，溫度保持在0～4℃，切忌浸泡于高滲、低滲、冰水或消毒液中，以免影響肢體再植。三

十一、過敏性休克的急救護理常規

1.立即停藥，就地平臥位或休克臥位，注意保暖，同時通知醫生。2.皮下注射 0.1%鹽酸腎上腺素 0.5-1ml，小兒酌減，若癥狀不緩解，每隔 30 分鐘皮下或靜 脈注射 0.5ml。直到脫離危險期。此藥具有收縮血管、增加外周阻力、興奮心肌、增加心輸 出量及松弛支氣管皮滑肌的作用，是搶救過敏性休克的首選藥物。

3.氧氣吸入，呼吸受抑制時進行人工呼吸。喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管或配 合行氣管切開術。

4.遵醫囑給予抗過敏藥物（地塞米松或撲爾敏），升壓藥物（多巴胺），糾正酸中毒（5% 碳酸氫鈉），抗組織胺類藥物（異丙嗪）。

5.如發生心跳驟停，立即進行胸外心臟按壓術，同時施行人工呼吸。6.密切觀察患者生命體征，意識，尿量及其他臨床變化，并做好護理記錄，患者未脫離危險 期前不宜搬動。

第三篇：急診科護理常規[推薦]

急診醫學科專科疾病病人護理常規

一、巴比妥類藥物中毒

【主要護理問題】 1.急性意識障礙

2.潛在皮膚受損的危險 3.生活自理能力下降 4.沉默、冷漠、易激怒

【護理措施】

1.立即清除藥物 予以洗胃機洗胃，洗胃后遵醫囑給活性炭及導瀉劑口服或胃管注入。2.密切觀察病情變化 注意神志、瞳孔及生命體征變化，及早發現呼衰和休克征兆，準確記錄病情變化。

3.昏迷病人應常翻身、拍背，防止肢體壓迫，清潔皮膚，防止皮膚水泡的出現。低溫時應注意保暖。躁動病人做好安全護理，防止墜床和外傷。

4.向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使其積極配合治療和得到充分休息。保持環境安靜以減少感官刺激。

5.觀察尿量，記錄出入量，防止水、電解質和酸堿平衡失調。【健康指導】

1.指導病人及家屬預防受傷的保護性措施。2.指導家屬每日用溫水擦洗受壓肢體，以促進血液循環和感覺恢復。給予肢體按摩和被動活動，保暖時防止燙傷。

3．教給照顧者協助病人日常生活活動，以減少能量消耗。把常用的生活用品放在病人容易拿到的位臵。

4.給家屬解釋病人的發怒行為不是對家屬的攻擊，鼓勵家屬給病人心理安慰，傾聽病人表達自己的感受。【護理評價】

1.病人意識情況恢復正常。

2.病人皮膚保持完整，降低并發癥的發生。3.生活基本能自理。

4.對生活充滿希望和信心。

二、毒蕈中毒

【主要護理問題】 1.舒適度的改變 2.有受傷、自傷危險 3.潛在并發癥

【護理措施】

1.立即清除毒物、防止繼續吸收。2.臥床休息。

3.遵醫囑使用解毒藥，注意觀察各種中毒癥狀，采取相應的措施，觀察藥物的反應。4.仔細做好各項記錄，加強基礎護理，防止并發癥。

5.意識障礙煩躁時應加強用床檔，必要時進行保護性約束。

6.安排在離護士站近側房間，便于巡視病人。給予關心體貼病人，注意安全防范，了解患者的心理需要及心理狀況，囑家屬守護好，以防發生意外。【健康指導】

1.指導病人或家屬有關的安全防護措施。2.指導病人出現頭暈癥狀，應臥床休息。

3.指導患者多飲水，出汗后及時更換衣服，注意保暖。【護理評價】

1.患者能積極配合治療護理。2.生活基本能自理。

3.對生活充滿希望和信心。三、一氧化碳中毒

【主要護理問題】

1.舒適改變：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐 2.感知改變 3.潛在并發癥

【護理措施】

1.患者脫離現場后應放于通風的環境，注意保持呼吸道通暢，防止舌后墜，給予高濃度氧氣吸入，必要時行高壓氧治療。

2.絕對臥床休息，保持環境安靜。注意保暖，防止自傷和墜傷。3.密切觀察病情變化，注意神經系統癥狀及皮膚肢體受壓部位損害情況，如癡呆性木僵、癲癇、失語、肢癱、皮膚水泡等。

4.準確記錄出入量，注意液體滴速，防止腦水腫、肺水腫及水電解質紊亂等并發癥。【健康指導】

1.告訴患者及家屬一氧化碳中毒的有關知識。

2.告知保持呼吸道通暢，保證有效供養，減輕中毒癥狀。3.保持心情愉快，保證足夠睡眠。4.飲食宜清淡，避免堅硬食物。【護理評價】

1.患者能積極配合治療護理。2.患者中樞神經系統癥狀消失。

3.患者腦水腫、肺水腫及水電質紊亂等并發癥緩解或消失。

四、有機磷農藥中毒

【主要護理問題】 1.清理呼吸道無效 2.感知改變 3.潛在并發癥 4.恐懼 5.知識缺乏

【護理措施】

1.立即清除毒物 口服中毒者予以洗胃機徹底洗胃，必要時要保留胃管。皮膚接觸中毒者，脫去染毒衣物，用肥皂水或1%～5%蘇打水沖洗皮膚。2.絕對臥床休息，注意保暖，防止受涼。3.保持呼吸道通暢平臥頭偏向一側，定時翻身、拍背，及時清除口腔及呼吸道分泌物，必要時吸痰。準備好氣管插管、呼吸機等搶救物品。

4.嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征變化。準確記錄出入量。

5.對精神緊張、煩躁不安者，遵醫囑給鎮靜劑，并加強保護措施，防止外傷和墜床。安慰、體貼病人，鼓勵病人表達自己的感受，增強病人的自信，使其認識到自身的價值，對自殺病人要防止發生意外。

6.加強反跳猝死的觀察，防止在恢復期和進食時因突然病情變化而死亡。7.做好晨晚間護理，積極預防皮膚、口腔粘膜感染。8.提供中毒預防和一般處理原則的醫學知識。【健康指導】

1.向患者和家屬講解中毒有關知識，減輕或消除患者的恐懼心理，取得配合。2.插管洗胃后贊禁食，開始恢復飲食后，應從流質軟質逐漸到普食。

3.注意阿托品反應引起頭暈、視物模糊，煩躁，引發受傷，口干可多喝水。4.病情緩解后觀察5～5天，注意反跳現象。【護理評價】

1.病人情緒平穩，樂觀地配合治療。2.無并發癥。

3.呼吸道通暢，呼吸頻率、節律正常。4.能夠保持良好的意識水平。

五、上消化道大出血

【主要護理問題】

1、體液不足

2、活動無耐力

3、有受傷的危險

4、組織灌注不足

5、心輸出量減少

6、知識缺乏

7、恐懼 【護理措施】

1、安靜臥床，雙下肢抬高10°～15°角，以增加回心血；保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫，因過熱可使周圍血管擴張，血壓下降；避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

2、給予精神安慰，解除病人恐懼心理，搶救工作應迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張，同時回答家屬的疑問，以減輕他們的疑慮。

3、建立靜脈通路，立即配血，配合醫生迅速、準確的補充血容量，各種止血治療及用藥等搶救措施。開始輸液宜快，一般用生理鹽水、格林氏液加乳酸鈉、低分子右旋糖酐或其他血漿替代品。輸血量及速度，可根據出血的程度而定，但肝硬化并靜脈曲張出血的病人，輸血和輸液速度均要慢，以防因為快速補液后靜脈壓再次升高而再次出血。如進行加壓輸血時，護士應嚴密觀察，防止輸血終末，空氣隨之進入血管造成空氣栓塞。

4、嚴密觀察病情

（1）每30分鐘至1小時測量生命體征一次，如發熱者，可給物理降溫，嚴格記錄24小時出入量。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀、量及顏色。嘔血及便血的顏色和量，取決于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時間短，顏色新鮮或有血塊；出血量少，應留時間長則顏色比較暗或黑色。反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉為鮮紅色黑便次數增多且稀薄，色澤轉為暗紅色，伴腸鳴音亢進，周圍循環衰竭的表現經補液輸血未改善，或好轉后又惡化，血壓波動較大等，說明有活動性出血。

（3）如有出血性休克，可按休克病人常規護理。如出現意識模糊或煩躁不安時，應臵床檔，防止墜床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產物在場內吸收，易引起氮質血癥，引起血氨升高，因此肝硬化病人應按醫囑認真做好灌腸，排出腸內積血，以減少氨的產生和吸收。

（5）門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅癥狀，早期治療是非常重要的，如出現肝昏迷，按昏迷病人常規護理。

5、止血措施

（1）按醫囑給各種止血藥。

（2）食道胃底靜脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現高血壓、心律失常和心肌缺血等副作用，故高血壓、冠心病及孕婦忌用。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。

（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可），用50ml注射器向胃管內緩慢注入0～4°生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續灌洗，用水量根據病情而定，一般用水量為10000ml左右，30分鐘使胃 內溫度下降，起到止血作用。

（4）用8%的去甲腎上腺素鹽水，經胃管緩慢滴入，如能口服者，可2—4h，口服30ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。

（5）如在緊急情況下，要進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。

6、飲食護理 大出血伴惡心、嘔吐或休克的情況下應禁食：待上述癥狀緩解后，或出血少無嘔吐時，可少量多餐地進食如牛奶、豆漿等富含蛋白質的冷流質。以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據其肝功能障礙程度的病人，應予以無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。

7、做好口腔和皮膚的護理，因出血病人應加強皮膚護理，防止發生褥瘡。

六、急性心力衰竭

急性心力衰竭是指心臟在相對短的時間內心肌收縮力顯著降低和心臟負荷急驟增加或心臟舒張功能嚴重障礙，導致機體循環和/或肺循環急性瘀血及組織器官灌注不足的臨床綜合癥。

【護理評估】

1、病史 注意詢問有無引起急性心力衰竭的誘因和病因，有無輸血、輸液過快等病史。

2、評估脈搏頻率、節律變化；呼吸頻率、節律、深度；有無氣短、嗆咳、咯出粉紅色泡沫痰、呼吸困難等。

3、皮膚的顏色、溫度、濕度、紫紺程度。

4、心理反應 焦慮、恐懼情緒，或因極度呼吸困難煩躁不安有窒息感。

5、輔助檢查 X線心影擴大，肺毛細血管平均壓上升，心排血指數降低。【主要護理問題】

1、活動無耐力

2、睡眠紊亂

3、有皮膚完整性受損的危險

4、焦慮與恐懼情緒 【護理措施】

1、絕對臥床，取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎，嚴密觀察病情，注意患者安全，防止墜床。

2、高流量吸氧，流量4～6Lmin，咳嗽加劇、出現粉紅色泡沫樣痰時，濕化瓶換30%～50%酒精，可用面罩或氣管插管加壓給氧。

3、遵醫囑給予嗎啡等藥，用藥應注意觀察神志、血壓、有無呼吸抑制等變化。

4、嚴格觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時尿量，正確記錄24小時出入量，及時填寫病情記錄。

5、給患者心理支持，減輕患者的焦慮情緒。

6、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

7、根據患者的中心靜脈壓、尿量等調節患者的輸液速度，以防發生急性肺水腫。

8、應用強心劑（如洋地黃）時，注意有無惡心、嘔吐、厭食、中毒、頭痛、失眠、眩暈、黃視、綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫囑給予擴血管藥物，盡量避免從中心靜脈給藥，注意觀察周圍血管注射局部有無外漏引起的組織壞死，觀察用藥效果及副作用。

9、保持床鋪清潔、平整，注意保暖、翻身，水腫部位應輕握輕碰。

10、飲食宜清淡、低鹽（限鹽2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通暢。

七、腦梗塞

【主要護理問題】

1.軀體移動障礙 與偏癱平衡能力降低有關 2.吞咽障礙 與意識障礙或延髓麻痹有關 3.語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關

4．焦慮、抑郁 與腦部病變導致偏癱、失語或缺少社會支持等有關 5.有失用綜合癥的危險 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關

【護理措施】

1.腦梗塞急性期或大面積腦梗塞病人，絕對臥床休息，頭偏向一側。2.隨時觀察血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔的改變、有無抽搐嘔吐等。

3.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素、易消化飲食，觀察病人能否自口進食，進食不同稠度食物的吞咽情況。床旁備吸引裝臵，如果病人嗆咳、誤吸或嘔吐，應立即讓病人取頭側位，及時清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預防窒息和吸入性肺炎，有意識障礙及吞咽困難者予以鼻飼飲食。

4.根據醫囑按時給藥，抗凝治療時注意有無出血傾向，如皮膚、黏膜、大小便、嘔吐物等的觀察。

5.盡早做語言訓練、構音障礙的康復以發音訓練為主，遵循由易到難的原則。6.有肢體功能障礙，病情穩定后，進行指導功能鍛煉，制定活動計劃。

7.做好基礎護理，防止各種并發癥的發生（壓瘡、口腔炎）。

八、心肌梗死

【主要護理問題】

1.疼痛：胸痛 :與心肌缺血壞死有關。

2.活動無耐力 ：與心肌氧的供需失調有關。

3.有便秘的危險 ：與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。4.恐懼 ：與劇烈疼痛伴瀕死感有關。5.知識缺乏 ：與缺乏本病相關知識有關 6.心輸出量減少 :與心肌缺血壞死有關 7.自理能力缺陷 :與疾病需臥床休息有關

8.潛在并發癥：心率失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。【護理措施】

1.入院后住監護室（因監護室備有各類搶救藥品及物品），便于搶救。

2.立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續不緩解，可根據醫囑重復給予，同時要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。

3.急性期（發病后的前3日內）要絕對臥床，盡量少搬動病人，非搬動不可時應輕慢平穩。協助床上進食、大小便等。滿足病人的生活需要，并盡量限制探視，避免情緒緊張、激動。無并發癥者，第四日可床上活動，無不適可床邊活動。

4.給予持續心電、血壓、血氧監測至少3日，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。使用擴血管藥物時應注意血壓變化；使用利多卡因時注意心率、心律的變化，發現異常情況及時記錄，以便及時處理，減少死亡率。

5.給予持續低流量吸氧2-3升/分，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。

6.準確記錄出入量，如入量不足或過多，尿量少于30ml/h，應及時通知醫生。

7.保持大便通暢，病人因長期臥床及不習慣床上大便，常會導致便秘，因此應常規觀察病人排便情況，必要時給予開塞露，避免排便時用力而突然發生意外。

8.前3日應進食清淡易消化的流質飲食，逐漸過渡到低鹽（2g/d）低脂飲食，且應少食多餐，禁止攝取過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負擔。

9.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑給予藥物，并注意觀察各種常見并發癥的出現如心衰、休克、心律失常，隨時做好搶救工作。

10.急性期病人多表現虛弱、疲倦、依賴、擔心預后能否正常工作生活，應向病人解釋病情，并保證各種治療活動及時有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負擔，聽說保證充足的睡眠。

第四篇：急診科護理常規

急 診 科 護 理 常 規

一、心臟驟停的急救護理常規

二、急性左心衰護理常規

三、過敏性休克護理常規

四、急性中毒搶救護理常規

五、急性食物中毒護理常規

六、急性有機磷農藥中毒護理常規七、一氧化碳中毒搶救護理常規

八、急性酒精中毒護理常規

九、急性巴比妥類藥物中毒護理常規

十、急性亞硝酸鹽中毒護理常規

十一、急性魚膽中毒護理常規

十二、中暑搶救護理常規

十三、電擊傷搶救護理常規

十四、溺水搶救護理常規

十五、高血壓病護理

十六、急性心肌梗塞護理

十七、慢性阻塞性肺部疾患護理

十八、上消化道出血護理

十九、小兒高熱驚厥的急救護理

二十、嚴重復合傷病人的急救護理 二

十一、休克病人的急救護理

心臟驟停的急救護理常規

一、心肺復蘇基本生命支持護理常規 按急診搶救患者護理常規 【護理評估】

1、迅速判斷患者意識 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應，判斷意識是否喪失，判斷時間不超過10秒。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。

2、判斷呼吸 看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；

聽：耳聽患者呼吸道內有無氣流溢出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時間不超過10秒。無反應表示呼吸停止，應立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動脈搏動 術者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當于喉結部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超過10秒。如無頸動脈搏動，應立即行胸外心臟按壓。【護理措施】

1、一旦確診心臟驟停，應立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫師，積極就地搶救，立即進行徒手心肺復蘇術（CPR）。

2、緊急實施徒手心肺復蘇術，建立呼吸通道

（1）將患者置于硬板床或背部堅實的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。

（2）開放氣道，清除呼吸道內異物：開放氣道采用仰頭抬頜法：患

者仰

臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頜。若呼吸道內有分泌物，應當及時清理呼吸道，取下活動義齒，在開放氣道。

（1）人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇

把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續2秒，確保胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。

應用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400—600ml,頻率10—12次/分鐘。

送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。（2）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關節伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4～5cm，5～13歲兒童為3cm，嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個循環后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如已恢復，進行進一步生命支持；如自主呼吸未恢復，繼續上述操作5個循環再次判斷，直至高

級生命支持人員及儀器設備的到達。

（3）心肺復蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動脈搏動，收縮壓在80Kpa（60mmHg）以上；②發紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉紅；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。

以上只要出現前2項指標，說明有效，應繼續行CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時立即行氣管內插管或人工呼吸機輔助呼吸。

3、迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫囑及時準確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，并密切觀察藥物的效果。

4、進行心電監護。如出現室顫，經藥物治療無效，應盡快進行電除顫術 【健康指導】

1、安撫患者，確保患者情緒穩定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

心肺復蘇高級和延續生命支持護理常規

按急診搶救患者護理常規 【護理評估】

1、嚴密監測生命體征、意識狀態等變化。

2、評估患者的皮膚是否完好。

3、準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。

4、評估患者的心理反應，有無恐懼、害怕等。【護理措施】

一、進行連續心電監護，每小時15—30分鐘監測1次生命體征，嚴密觀察意識、瞳孔等變化，出現異常立即通知醫師處理。

1、繼續吸氧，密切觀察呼吸頻率、節律的變化。行氣管插管術能和使用呼吸機者，嚴密監測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。

2、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時濕化氣道和氣管，及時抽吸氣道及口腔內分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護理常規護理。

3、高熱者按高熱護理常規。

4、保護腦組織，及早使用冰帽。遵醫囑給予脫水劑、激素、促進腦細胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內壓，防止腦水腫。

5、記錄24小時出入水量，注意每小時尿量的變化。

6、做好各項基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發癥，做好各項記錄。

7、備好各種搶救用物，做好心臟驟停復發的搶救。【健康指導】

1、安撫和鼓勵患者，使其樹立戰勝疾病的信心。

2、與家屬溝通，取得家屬理解與配合。

急性左心衰護理常規

按內科及心血管疾病一般護理常規。【護理常規】

1、評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸變化，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發生。

3、評估患者有無發紺，是否缺氧，評價循環灌注及水電解質平衡情況。【護理措施】

1、協助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，氧流量為5～6L/min，濃度為40%～60%，用50%酒精做濕化吸氧。必要時，間歇或連續面罩下加壓給氧或正壓呼吸。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。

4、持續進行心電監護，了解患者心率和心律變化，及時發現潛在的致命性心律失常。

5、加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準確記錄24小時出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫囑調整輸液種類及總量。

7、做好患者安全護理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。

【健康指導】

1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。

2、鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。

4、早期預防和控制基礎疾病。

過敏性休克護理常規

按內科疾病及急診搶救患者護理常規 【護理評估】

1、仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環灌注的情況。

3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護理措施】

1、一旦確認患者發生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。

2、就地搶救，將患者平臥。

3、立即皮下或肌內注射0.1%腎上腺素0.5—1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔20～30min再皮下或靜脈注射0.5mg.4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困

難者可行氣管切開。

6、遵醫囑予地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7、心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。

8、評估患者生命體征、尿量、并記錄表。【健康指導】

1、避免接觸過敏源。

2、給予心理疏導，減輕緊張壓力。

急性中毒搶救護理常規

按內科疾病和急診搶救患者護理常規。【護理評估】

1、及時了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間。

2、評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊氣味。

4、觀察患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，了解腎功能。【護理措施】

1、立即終止接觸毒物。

2、迅速清除體內尚未被吸收的毒物。

（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

（2）毒物經皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發及指縫。

（3）毒物由消化道吸收者，立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃粘膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。

4、建立靜脈通道，予以對癥補液以促進以吸收毒物的排除。

5、鼓勵患者大量飲水，同時遵醫囑應用利尿劑，加速毒物的排除。

6、做好心電監護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。

7、觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，準確觀察出入水量，并作好記錄。如出現昏迷，肺，腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，積極配合醫師搶救。

8、及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。

9、重度中毒需作透析治療時，應做好透析前準備工作。【健康指導】

1、做好患者思想工作，解除顧慮，2、告知患者恢復期注意事項。

3、向患者宣教預防中毒及自救防護知識。

急性食物中毒搶救護理常規

按消化系統疾病及急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.了解食物中毒時間、中毒食物的性質和量。2.觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3.觀察病情及生命體征的變化，詳細記錄嘔吐次數、性質和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時注意腹痛的性質和部位。4.觀察水電解質平衡情況，觀察有無并發癥。【護理措施】

1.對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導瀉。

2.快速建立靜脈通道，促進已吸入毒物的排泄，遵醫囑予已利尿對癥補液治療。

3.遵醫囑及時采集標本送檢，防止發生水電解質紊亂。

4.加強飲食管理。病情輕者，給予清淡流質飲食，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，應暫飲食。

5.重癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，按急診搶救患者護理常規。【健康指導】

1..囑患者注意飲食衛生。2..勿食腐敗變質食物。

急性有機磷農藥中毒護理常規

按消化專科及急性護理常規。【護理評估】

1.了解患者發生中毒的時間,經過，毒物吸收的途徑，種類。2.觀察患者中毒后的生命體征，瞳孔及流涎等癥狀。

3.評估患者用藥后的皮膚濕度，心率，瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。

4.觀察有無休克，呼吸衰竭，腦水腫，肺水腫等并發癥。5.評估患者的心理社會狀況，有無焦慮，抑郁等。【護理措施】

1.迅速排除毒物。立即撤離有毒環境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%---5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚，粘膜和頭發。

2.對口服中毒者，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷，1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃）,直至清洗至無藥味為止。3.迅速建立靜脈通道，遵醫囑使用解毒劑。

4.保持呼吸道通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。

5.持續進行心電監測，詳細記錄病情變化。發現異常即刻通知醫師予以對癥處理。

6.保持床單位干燥，平整，防止壓瘡及繼發感染。昏迷患者注意保暖。7.口服有機磷農藥未經洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質，半流質直至普食。8.做好患者口腔護理。【健康指導】

1.給予適當的 心理疏導。

2.對自殺者的家屬，提供情感支持。3.宣傳預防有機磷農藥中毒的有關知識。

一氧化碳中毒搶救護理常規

按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.評估發生一氧化碳中毒的環境和時間。2.監測患者的生命體征，神志，瞳孔等變化。3.評估有無水電解質失衡發生，防止腦水腫等并發癥。【護理措施】

1.將中毒者迅速脫離中毒現場，移至空氣流通處。2.將患者平臥，解松衣服。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4.對輕度中毒者，給予鼻導管吸氧；嚴重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6~8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5.建立靜脈輸液通道，遵醫囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進腦細胞功能恢復。6.做好口腔、皮膚等基礎護理。7.高熱患者按高熱護理常規。8.昏迷患者按昏迷護理常規。【健康指導】

1.做好定時對煤氣管道的安全檢查。

2.洗澡或使用爐火取暖時，注意保持室內通風良好。3.進行一氧化碳中毒自我預防和自救知識指導。

急性酒精中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.了解中毒者飲入酒精的時間、量級濃度。2.評估患者的呼吸及意識狀態。

3.評估患者嘔吐的次數，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。【護理措施】

1.對中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。2.對于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。

3.保護胃粘膜。遵醫囑給予法莫替丁等保護胃粘膜的藥物，同時可使用抗生素預防感染。

4.保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。5.做好安全護理，躁動著防墜床和顱腦損傷。

6.對于呼吸抑制者，立即通知醫師行氣管插管，做好輔助呼吸準備。7.糾正休克，防止腦水腫、低血糖發生。【健康指導】 1.給與心理疏導。

2.交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。

急性巴比妥類藥物中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.訊為患者服藥時間、劑量和種類。了解服藥前后是否有飲酒史。2.評估患者的生命體征、瞳孔的大小、對光反射和角膜反射，了解呼吸的節律，判斷中毒的程度。

3.了解患者的心理社會狀況，有無各種應激事件，有無焦慮，抑郁等癥狀。【護理措施】

1.立即用溫開水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃。2.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

3.給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫囑使用呼吸興奮劑；呼吸

停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4.建立靜脈通道，遵醫囑靜脈補液，增加尿量，加速藥物的排除。5.密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導尿。

6.昏迷患者按昏迷護理常規.【健康指導】

1．向患者講解影響睡眠的因素，并指導如何促進睡眠。2．告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。3．指導患者家屬加強鎮靜安眠藥管理，避免發生意外。

急性亞硝酸鹽中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規。【護理評估】

1．評估患者的生命體征.意識狀態，觀察患者口唇.指甲及皮膚粘膜的顏色，判斷中毒程度。

2.觀察患者有無頭暈、頭痛、腹痛、煩躁不安、呼吸困難，有無昏迷、抽搐及休克癥狀。

3.評估患者的心理社會狀況，有無焦慮、恐懼等。【護理措施】

1．迅速排除體內毒素物，如洗胃.導瀉.灌腸等。2.絕對臥床休息，給予保暖。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

4．對缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫囑予以呼吸興奮劑。5.建立靜脈通道，遵醫囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中緩慢靜脈注射，同時大劑量使用維生素C。

6.對嚴重中毒者，做好交叉配血及輸血準備，改善缺氧，增加循環血量，糾正循環衰竭。有休克者，遵醫囑使用升壓藥。

7.密切觀察生命體征及其他病情變化，做好記錄。【健康指導】

1.注意飲食衛生，不飲用苦井水。

2.勿食存放過久或變質的蔬菜，禁食新鮮腌制的咸菜。3.勿將亞硝酸鹽當作食鹽食用。

急性魚膽中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規。【護理評估】

1.評估患者的生命體征、神志變化，評估患者尿量及有無肝區疼痛，了解有無肝腎衰竭。

2.觀察患者胃腸道反應，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。

3.觀察患者有無頭痛、頭暈、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經系統癥狀。

【護理措施】

1.迅速排除體內毒素物，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內存留

時間長短，仍須徹底洗胃。

2.建立靜脈通路，以便對癥給藥、補液治療。

3.患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時給予約束。

4.中毒嚴重者，做好緊急進行血液透析準備。

5.密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準確記錄24小時出入水量。

6.合理飲食。少尿期，嚴格控制蛋白質，禁食含鉀高的食物；多尿期，供給高熱量、富含維生素的飲食；對每日尿量超過1500ml時，酌情給予優質蛋白。

7.昏迷患者按昏迷護理常規。【健康指導】

1.向患者或家屬講解魚膽中毒的預防。2.交待患者及家屬勿盲目生食各種魚膽。

中暑搶救護理常規

按內科疾病及急診搶救患者護理常規。【護理評估】

1、詢問患者發病時所處環境，有無遮陽、通風、降溫設施，是否高溫作業等。

2、評估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評估中著類型。

3、評估有無水、電解質失衡，有無脫水。

【護理措施】

1、立即置患者于通風、陰涼或有空調的環境（溫度宜20-25℃），取平臥位體息。

2、對先兆中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人丹等；對于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫囑對癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動脈處放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫囑藥物隆溫。

4、嚴密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應停止降溫。

5、對于病情危重者，給予心電監護，記錄24小時出入水量。

6、做好口腔及皮膚護理。

7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護理常規、驚厥護理常規、昏迷護理常規。

【健康指導】

1、向患者及家屬講解預防中暑的常識。

2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識。

電擊傷搶救護理常規

按外科疾病及急診搶救患者護理常規。【護理評估】

1、詢問患者發生觸電的時間、地點、電源電壓的高低。

2、檢查患者電擊損傷部位，監測有無心律不齊、心動過速。

3、評估患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變，肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變。

【護理措施】

1、迅速切斷電源。

2、電擊傷輕者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫囑給予對癥支持治療。

3、電擊傷嚴重者，保持呼吸道通暢：

（1）心博驟停或呼吸驟停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。

（2）昏迷患者按昏迷護理常規護理。

4、迅速建立靜脈通道，遵醫囑給藥。

5、吸氧，并進行心電監護和中心靜脈壓監測。

6、評估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫在32℃，準確記錄出入水量。

7、有創面者，對創面進行嚴格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創，暴露創面。早期使用抗生素預防和控制感染，注射破傷風抗毒素。

【健康指導】

1、宣傳安全用電知識。

2、交待患者及家囑遵守用電操作規程，講解電擊傷的自我防范措施。

溺水搶救護理常規

按內科及急診科搶救患者護理常規。【護理評估】

1、詢問溺水時間、地點、水源性質，檢查有無合并外傷。

2、評估患者的生命體征、神志等，評估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無其他系統功能改變。

3、評估尿量，注意是否出現血紅蛋白尿、少尿或無尿，觀察是否出現各種病理反射。

【護理措施】

1、對于心跳、呼吸停止者，立即進行心肺復蘇術，按心跳呼吸驟停的急救及復蘇后護理常規。

2、對于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內側水、分泌物等，保護呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、鼻、咽、氣管內積水。切忌因倒水時間過長影響其搶救。

3、迅速建立靜脈通路，遵醫囑糾正水、電解質和酸堿平衡失調。

4、給予高流量氧氣吸入。

5、保護腦組織，遵醫囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧治療。

6、評估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記

【健康指導】

1、指導有溺水危險的患者及其家屬，加強安全。

2、對有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會支持。

高血壓病護理

1.對初發期病人，應囑病人適當活動，注意勞逸結合，勿緊張過度。

2.中度高血壓適當休息，晚期嚴重高血壓伴有心、腎、腦病時應絕對臥床休息。

3.給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。4.根據病情每日測血壓2~4次，必要時要定時間、定血壓計、定體位測量，觀察血壓變化并做好記錄。

5.嚴密觀察病情，特別注意有無高血壓腦病及心功能不全癥狀。6.嚴重浮腫這應準確記錄出入量，嚴格臥床休息，加強皮膚護理，嚴防壓瘡發生。

7.熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應注意觀察療效，并指導病人服用方法及副作用。注意預防發生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。

8.準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。

9.出院指導：囑病人適當運動，注意勞逸結合，消除精神負擔，按醫囑服藥，定期復查。

急性心肌梗塞護理

1.入院后應住監護室，盡可能的住單間，監護室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

2.急性期（發病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協助病人床上進食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩定后可床上活動。

3.梗塞前3日應進高維生素的流質飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。

4.發病24小時內給高流量吸氧4~5升/分，病情穩定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。

5.給予持續的心電監測、血壓、血氧飽和監測至少3日，隨時觀察心律、心率的變化，發現異常，及時記錄，一邊搶救。6.及時解除疼痛，遵醫囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。

7.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑用藥，并注意觀察各種常見并發癥的出現，隨時做好搶救工作。

8.準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應及時通知醫生。

9.保持大便通暢，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

10.準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。

11.做好出院指導，指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘

發因素，終身服藥，定期復查。

慢性阻塞性肺部疾患護理

1.臥床休息，呼吸困難時抬高床頭，取坐位或半坐位，利于呼吸。2.采用低流量給氧，流量1~2升/分。

3.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監測血氧變化。

4.指導患者有效的咳痰。痰液較多不易咳出時，遵醫囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時吸痰。

5.注意口腔衛生，全身浮腫時，做好皮膚護理。6.使用利尿劑時，根據病情記錄出入量。

7.適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時給低低鹽飲食，少吃產氣食品，防止產氣影響膈肌運動。8.注意肺腦早期癥狀，如出現精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應及時處理。

9.指導患者進行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。10.恢復期逐漸增加活動量。

11.出院指導

1.休養環境要舒適安靜，保持空氣新鮮。2.避免著涼，預防上呼吸道感染。3.生活要規律，戒煙、戒酒。

4.堅持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設備，必要時低流量吸氧。5.適當進行體育鍛煉，如散步、打太極拳。

上消化道出血護理

1.安慰患者，絕對臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應頭偏向一側或床頭抬高10°~15°，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多條靜脈通道，根據生命體征嚴格遵醫囑輸液輸血，補液過程中注意晶體和膠體的搭配。

3.嚴密觀察病情監測生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時間，做詳細記錄。必要時留取標本送檢。

4.出血期禁食，病情穩定后流質，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質和脂肪攝入。

5.積極協助搶救，及時備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。

6.遵醫囑胃管內注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，以達到止血的目的。

7.對門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴格掌握用10%食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準確記錄24小時出入量。

9.及時清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時開窗通風，保持空氣清新。

10.做好皮膚及口腔護理，保持床單整潔。11.做好心理護理，解除病人精神緊張及恐懼心理。12.及時準確執行醫囑，根據病情進行健康教育。

13.出院指導：患者應注意飲食衛生和規律；進食營養豐富、易消化

小兒高熱驚厥的急救護理

1.保持安靜，取頭側平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。2.驚厥患兒應就地搶救、吸氧，及時清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發生窒息。

3.用止驚藥，開通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。

4.驚厥時可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。

5.高熱驚厥時應及時給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。

6.對驚厥持續不止者，應密切觀察呼吸頻率、節律、深淺等，同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發生。7.驚厥發作時，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據病情適當給予流質或半流質飲食。

8.治療和護理操作要盡量集中進行，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激。

嚴重復合傷病人的急救護理

1.根據病情采取適當的體位。

2.解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復蘇術。

3.迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴容或藥物應用需要。4．制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。5.配合醫生對張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。

6.嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7.除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護理及各項術前準備。8.血壓平穩或經初步處理病情允許后護送入院。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七記錄

休克病人的急救護理

1.取休克體位頭偏向一側。保持呼吸道通暢。2.給予氧氣吸入，流量2～4L/min。3.迅速建立靜脈通路，雙管輸液。

4.根據病人情況進行病因治療及處理，如:外傷的包扎止血,過敏的抗過敏等處理。

5.嚴密觀察病情、神志、生命體征變化，每 15～30分鐘測血壓.脈搏一次，并記錄。

6.注意保暖和病人安全，預防病人墜床。7.記錄出入量,觀察尿量，必要時留置導尿管。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三雙通道、四抗毒升壓去病因、五保暖、六置管、七記錄

第五篇：2014急診科護理常規

目錄

1、安眠藥中毒護理常規

2、中暑護理常規

3、溺水護理常規

4、刺激性氣體中毒護理常規

5、多發傷護理常規

6、強酸強堿中毒護理常規

7、有機磷中毒護理常規

8、一氧化碳中毒護理常規

9、過敏反應護理常規

10、阿片類毒品中毒護理常規

11、酒精中毒護理常規

12、休克護理常規

13、電擊傷護理常規

安眠藥中毒護理常規

【概念】

指鎮靜催眠藥使用過量對中樞神經系統有抑制作用，具有安定、松弛橫紋肌及抗驚厥效應，可致中毒，抑制呼吸中樞與血管運動中樞，導致呼吸衰竭和循環衰竭。

鎮靜催眠藥通常分為三類：苯二氮卓類（地西泮、硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等）、巴比妥類（巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、速可眠、硫噴妥鈉等）、其他類。【臨床表現】

1.神經系統癥狀:表現為嗜睡、神志恍惚甚至昏迷、言語不清、瞳孔縮小、共濟失調、腱反射減弱或消失。

2.呼吸與循環系統:表現為呼吸減慢或不規則，嚴重時呼吸淺慢甚至停止；皮膚濕冷、脈搏細速、發紺、尿少、血壓下降、休克。3.其他:表現為惡心、嘔吐、便秘，肝功異常，白細胞和血小板計數減少，部分發生溶血或全血細胞減少等。【護理評估】

1、一般情況，包括神志狀況、生命體征、皮膚黏膜、瞳孔。

2、毒物的接觸史。詳細詢問病人及陪同人員，明確毒物的種類、劑量、中毒的途徑及時間。

3、對意識障礙的病人，應詢問陪同人員發現的時間，當時的情況以及身邊有無其他異常情況等。【護理措施】(一)病情觀察

1、觀察呼吸、血壓、心率的變化，并記錄。

2、觀察患者意識的改變情況，準確描述意識狀態并記錄。

3、精心看護，注意精神因素的變化。

4、觀察輸液局部情況并記錄和準確交接。(二)護理措施

1、洗胃：溫水或1∶10000高錳酸鉀水洗胃（無服藥時間限制，必須洗胃）。

2、開放靜脈通道：給予解毒、利尿、蘇醒藥等。

3、心電血壓監護。

4、吸氧。

5、必要時可行血液透析、血液灌流。

6、昏迷的病人給予導尿。【健康指導】

1、根據病人精神狀態改變過程及年齡因素，決定病人安全的需要，遵醫囑使用保護性約束，并向病人家屬解釋用約束的必要性。

2、對清醒而有自殺企圖的病人應專人專護，并得到家屬的配合。

3、告誡家屬及病人用藥的安全性。

4、對心理有問題的病人，要開導、鼓勵與家屬及時溝通，盡量避免不安全的隱患再次發生。

中暑護理常規

【概念】 熱射病（中暑）是指因高溫引起的人體體溫調節功能失調，體內熱量過度積蓄，從而引發神經器官受損。【臨床表現】

（1）先兆中暑：體溫＞37.5 ℃，出現頭暈、眼花、胸悶、心悸、注意力不集中。（2）輕度中暑：體溫＞38℃，面色潮紅或蒼白、皮膚濕冷、脈細弱、血壓下降、心率加快。（3）重癥中暑：高熱體溫＞40℃，嗜睡、昏迷、皮膚濕冷、血壓下降、呼吸加快、心率加快。

（4）熱衰竭表現腋溫高，周圍循環衰竭、暈厥、神志不清。（5）熱痙攣表現體溫正常、陣發性肌肉痙攣、少尿。（6）熱射病表現劇烈頭痛、頭暈、煩躁不安、意識障礙。【護理評估】

1、生命體征：神志，皮膚顏色、溫度、濕度，受傷的環境，停留時間，勞動強度，病人的心理狀態。

2、中暑的程度。【護理措施】(一)病情觀察

1、觀察輸液速度，適當調整輸液速度。

2、重癥患者觀察神志、瞳孔及生命體征、尿量等，并記錄。

3、觀察降溫措施效果并記錄。(二)護理措施

1、降溫：脫離高溫環境，置病人于陰涼通風處。（1）輕度中暑者，口服清涼含鹽開水等。

（2）重度中暑者，脫去衣服，用冷水、冰水或乙醇擦浴全身、按摩肢體，加速散熱。不力頭部放置冰枕或冰帽，大血管處置冰袋。必要時冷鹽水灌腸。（3）室內置冰塊、電扇吹風，或置于空調室內減少人員走動。

2、開放靜脈通道，常選用氯丙嗪25～50mg 加人葡萄搪鹽水注射液250～500ml，快速靜脈滴注，一般lh內滴完，如用藥后3h體溫不下降，可再重復使用。

3、觀察病人有無脫水及電解質紊亂表現，若有肌肉抽搐或痙攣，應加快輸液速度，并可輸入血漿或血漿代用品，以糾正體內水分及鹽類損失過多，導致血容量不足而引起的休克。

4、年老體弱的病人輸液速度不宜過快，以防發生肺水腫。

5、防止并發癥。

6、留置尿管，記錄尿量。在輸液過程中如尿量少，應限制液體入量，防止高血鉀的發生。

7、對熱痙攣患者，輕者多飲含鹽飲料，24h 內口服水5～6L , 加食鹽20～30g，重者積極補鈉及水分，直至血壓恢復正常。

8、保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎，呼吸衰竭者根據醫囑注射呼吸興奮藥，如有呼吸停止傾向，應做好氣管插管及人工呼吸的準備。

9、注意病人皮膚護理，特別對昏迷病人應按時翻身，防止皮膚壓瘡。

10、對有心功能不全、肺水腫、休克、腦水腫、彌散性血管內凝血者，遵醫囑按各搶救常規積極搶救。【健康指導】

1、注意保持室內通風，保證病人足夠的休息。

2、高溫下保證足夠的入量，加強營養，保證足夠的清涼飲料。

3、介紹預防中暑的常識。

溺水護理常規

【概念】

淹溺又稱溺水，是人淹沒于水或其他液體介質中并受到傷害的狀況。水充滿呼吸道和肺泡引起缺氧窒息；吸收到血液循環的水引起血液滲透壓改變、電解質紊亂和組織損害。【臨床表現】

（1）輕度溺水：吸入或吞入少量水，神志清楚、血壓增高、心率增快。

（2）中度溺水：溺水達1～2min，呼吸道有大量水和嘔吐物而發生窒息，或伴有反射性喉痙攣，神志模糊，呼吸不整或表淺，血壓下降，心率減慢，反射減弱。

（3）重度溺水：溺水達3～4min，由于窒息，病人昏迷、發紺，呼吸道充滿血性泡沫、淤泥或嘔吐物，四肢冷，血壓低，心音減弱，心律失常，可誘發心室顫動，可伴有躁動、抽搐、呼吸不整。【護理評估】

1、生命體征:意識狀態、心理狀況、溺水的時間長短、水的性質、溺水前的情況、溺水后有無伴隨疾病。

2、溺水程度。【護理措施】(一)病情觀察

1、觀察生命體征的變化，并記錄。

2、準確記錄尿量及液體輸入量。

3、觀察呼吸道清理效果。(二)護理措施

1、迅速恢復呼吸通暢，清除呼吸道污泥、雜草、嘔吐物，將舌拉出口外，以免阻塞呼吸道。呼吸心跳未停的患者，迅速倒水，動作要敏捷。

2、病人如有呼吸、心跳，應迅速使病人俯臥，頭低位，腹部或腰部墊高，以排出肺、胃中積水，切勿因倒水過久而耽誤其他搶救措施。

3、呼吸心跳停止者，立即配合復蘇搶救，氣管插管，排出氣管內水及分泌物，同時做人工呼吸、心外按壓。

4、心電血壓監護，監測體溫。

5、留置尿管，監測尿量。

6、開放靜脈通路，淡水溺水可給予2％～3％鹽水，海水淹溺注意糾正血液濃度及血容量不足，給予5％葡萄糖或低分子右旋糖酐注射液。

7、積極預防和治療并發癥：防止肺炎、肺水腫、腦水腫，使用抗生素。

8、加強病人的心理護理，緩解病人緊張、恐懼的心理。【健康指導】

1、指導病人及家屬注意保暖，并及時清理呼吸道分泌物。

2、普及急救知識，加強現場急救，為進一步搶救創造良好條件。

刺激性氣體中毒護理常規

【概念】

刺激性氣體是指對眼、呼吸道粘膜和皮膚具有刺激作用的一類有害氣體,在化學工業生產中最常見。此類氣體多具有腐蝕性,常因..未完待續嗎？ 【臨床表現】

1、眼、上呼吸道的刺激癥狀：主要表現為眼結膜充血、流淚、畏光、流涕、噴嚏、咽痛、咽充血、聲音嘶啞、嗆咳等。

2、喉痙攣或喉水腫：主要因吸入高濃度刺激性氣體引起，喉痙攣常突然發生，表現為呼吸急促和喉鳴，可因缺氧、窒息而導致發紺甚至猝死，喉水腫發生較緩慢，持續時間亦較長。

3、化學性氣管炎、支氣管炎及肺炎：表現為劇烈咳嗽、胸悶、胸痛、氣促；前二者肺部聽診為呼吸音粗糙、痰鳴音；后者則可聞及肺內散在濕啰音；體溫、白細胞均可增高。支氣管黏膜損傷嚴重時，恢復期可因黏膜破潰、脫落而咯出壞死組織，甚至因突然的呼吸道阻塞造成窒息。

4、化學性肺水腫：臨床上分為四期：

（1）刺激期，吸入刺激性氣體后很快發生，主要表現為嗆咳、胸悶、氣促、頭暈、惡心等癥狀。

（2）潛伏期，刺激期癥狀逐漸減輕或消失，病情似開始康復;實際上肺部病理變化仍在進行，經過一段時間后乃發生肺水腫。

（3）肺水腫期，經一定潛伏期后，患者癥狀突然加重，表現為劇咳、氣促、煩躁、呼吸困難、大量泡沫痰；檢查可見發紺，未完待續？四期？ 【護理評估】

1、病史：詳細詢問中毒氣體的種類、接觸時間、暴露環境。職業中毒者應詢問職業史。

2、病人神志、生命體征、皮膚情況。【護理措施】(一)病情觀察

1、定時監測病人體溫、呼吸、脈搏、血壓及出入量。

2、觀察病人有無呼吸困難。明顯發紺、大量泡沫痰等急性中毒性肺水腫癥狀。(二)護理措施

1、阻止毒物繼續吸收，即“撤、脫、洗”，迅速脫離有毒環境，將患者置于空氣流通處。

2、注意保暖，對皮膚和眼部有污染的病人，迅速脫去污染物，對污染部位迅速用大量清水或者中和劑徹底清洗。

3、取半臥位，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

4、對癥治療，開放靜脈通道給予鎮靜、解痙、止咳、化痰及其他搶救藥物（如地塞米松、腎上腺素、解毒藥），并嚴格掌握輸液速度，限制補液量，防止肺水腫。

5、肺水腫的預防和治療。

（1）病人臥床休息，及早吸氧，必要時氣管插管或者氣管切開。（2）限制靜脈補液量，原則是出入負平衡（相差500～1000ml）。（3）早期用激素，預防和控制感染。（4）維持水、電解質及酸堿平衡。【健康指導】

1、消除事故隱患，控制接觸水平。

2、告知如何急救，提高現場急救水平，控制毒物吸收。

多發傷護理常規

【概念】

多發傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷，其中之一即使單獨存在創傷也可能危及生命。【臨床表現】

1、傷情嚴重，病情變化快：嚴重多發性創傷都伴有一系列的復雜全身應激反應。其反應程度除與創傷嚴重度有關外，還受創傷的性質、部位和受傷時情況的影響。

2、病死率高，嚴重多發傷可分為三個死亡高峰：

(1)第1死亡高峰：在傷后數分鐘內即刻死亡。死亡原因多為腦、腦干、高位須髓（脊髓？）的嚴重創傷或心臟、大動脈撕裂傷，往往來不及救治而死亡。

(2)第2死亡高峰：出現在傷后6—8h之內。死因多為腦內腦膜下及硬腦膜外血腫、血氣胸、肝或脾破裂，骨盆及骨干骨折所致的血管大出血，如搶救正確，轉運及時，上述大部分創傷可免于死亡，此期是創傷急救的黃金時段。

(3)第3死亡高峰：出現在傷后數天或數周內。死亡的主要原因為嚴重創傷后引發的重癥感染和器官功能衰竭。因此，嚴重多發傷急救要加強院前急救、院內急救和重癥監護，以降低病死率。

3.傷勢重，休克發生率高：嚴重多發傷損傷范圍廣，失血量大，故休克發生率高，休克總發生率約為50％，胸腔（腹？）聯合傷為67％。休克發生的主要原因為失血性休克，也不排除胸部創傷、心臟壓塞、心肌挫傷、創傷性心肌梗死所致的心源性休克。

4.嚴重的低氧血癥：嚴重多發性創傷早期低氧血癥發生率可高達90％，尤其是顱腦創傷、胸部創傷伴有休克及昏迷者，氧分壓可低至30—40mmHg的嚴重水平。所以對早期嚴重多發性創傷患者，應注意連續監測血氣分析變化情況，以動態觀察血液氧合狀況。5.容易漏診和誤診：多發傷的特點之一是損傷部位多，多數情況下是閉合傷和開放傷同時存在；明砂傷與隱蔽性外傷同時存在；多系統的創傷同時存在等。加之大多數傷員不能訴說傷情，若分診醫師和護士缺乏經驗，極易發生漏診。【護理評估】

1、評估有無威脅生命的征象，如休克、呼吸困難、未控制的大出血。

2、病史包括受傷機制、使用藥物史、有無昏迷等。

3、全身系統地、反復地檢查，包括各項生理指標、解剖損傷、臨床檢查結果及實驗室檢查結果。【護理措施】

（一）病情觀察

1、密切觀察病人神志、面色、瞳孔大小及反應并記錄。

2、觀察呼吸、血壓、脈搏、體溫并記錄。

3、觀察四肢活動。

4、觀察尿量的變化并記錄。

（二）護理措施VIPC：

1、V（ventilation）迅速建立呼吸通道，及時清除呼吸道分泌物。必要時氣管插管或氣管切開。

2、I（infusion）恢復血容量，迅速建立兩個以上靜脈通路，及時輸液輸血，擴充血容量即細胞外液，防止休克發生或惡化。

3、P（pulsation）監護心臟搏動，維護心泵功能，心臟壓塞是破壞心泵功能的主要原因，一旦確診，立即心包穿刺或切開。若心跳驟停，立即心肺復蘇。

4、C（control bleeding）控制出血，廣泛的創面滲血可以用紗布加壓包扎。若有大血管損傷，可立即用止血帶止血。

（三）各器官損傷的護理措施

1、顱腦損傷

（1）顱內血腫者，迅速做好術前準備，如備皮、配血、更衣等。（2）出現腦疝者，立即給予20％甘露醇注射液。（3）對于顱內有金屬異物的不能給予拔出。

2、胸部損傷

（1）張力性氣胸者，立即用粗針頭在患側第2～3 肋間刺入排氣，針尾安一橡皮指套，在其頂部剪一小口，使之成為活瓣排氣針。

（2）處理開放性氣胸者，用5～6 塊凡士林油紗封閉傷口，使之成為閉合性。（3）閉合性血氣胸者，盡快配合醫生放置胸腔閉式引流瓶。（4）有浮動胸壁者，用大棉墊外固定該胸壁，減輕反常呼吸運動。

（5）疑有心臟創傷者，給予心電監測，如出現心臟壓塞三聯征，迅速配合醫生行劍突下心包穿刺或就地行開胸術。

3、腹部內臟損傷

（1）配合醫生行腹腔穿刺、床旁B 超、腹部CT。

（2）準備剖腹探查的病人，積極做好術前準備，如留置胃管、尿管、備皮等。（3）吸氧，保持呼吸道通暢。

（4）腹部有開放型損傷者，局部做好清創處理，以無菌敷料覆蓋，嚴禁將脫出的內臟還納腹腔。可用大塊無菌敷料覆蓋。

4、骨與關節損傷

（1）妥善處理傷口，包括迅速止血和包扎。

（2）妥善固定骨折，減輕疼痛，防止再損傷，固定妥當再搬運。（3）術前準備，如備皮，配血等。

（4）留置尿管，對于骨盆骨折病人，應先留置尿管檢查尿液，優先處理并發癥。【健康指導】

1、顱底骨折者，出現腦脊液耳漏、鼻漏，不能用棉球堵塞。

2、胸部損傷者，說明吸氧、胸腔閉式引流、心包穿刺的注意事項。血壓穩定者取半臥位，有利于呼吸，有利于引流，減輕疼痛。指導病人腹式呼吸或深呼吸，可緩解疼痛，減輕呼吸困難。

3、腹部損傷者，告知插胃管、尿管的意義。解釋手術治療的必要性，解除恐懼心理，加強與病人的溝通，講解禁食水的意義。

4、肢體骨折者，治療前患肢禁止活動，以免引起再損傷，安慰病人，講解石膏固定后的護理知識。

強酸強堿中毒護理常規

【概念】

因強酸強堿經口服、皮膚、吸入等引起中毒。【臨床表現】

1、皮膚接觸：皮膚及眼燒傷，局部表現灼痛、充血、水腫、糜爛等。

2、消化道燒傷：食道、胃有強烈的燒灼痛

3、吸入性中毒:反射性的聲門痙攣而致呼吸停止。【評估】

1、強酸強堿接觸、吸入、誤服史。

2、局部腐蝕傷口。

3、全身中毒的臨床表現。【護理措施】(一)病情觀察

1、密切觀察生命體征變化并記錄。

2、觀察嘔吐物的性質，大便顏色、腹痛變化、尿量等。及時發現胃穿孔、腎衰竭等并發癥。(二)護理措施

1、強酸強堿吸入性中毒者：立即轉移至空氣新鮮流通處，并注意搶救者的自我防護，如戴口罩、手套、穿靴子或戴腳套等。

2、皮膚及眼燒傷

（1）強酸所致的皮膚及眼燒傷者，立即用大量清水徹底沖洗創面及眼內至少20min。待脫去污染的衣服后，再用清水或4％碳酸氫鈉溶液沖洗、以中和與濕敷。在徹底沖洗皮膚后，燒傷創面可用無菌或潔凈的三角巾、床單、被罩、衣服等包扎。眼內徹底沖洗后，可應用氫化可的松或氯霉素眼藥膏或眼藥水滴眼，并包扎雙眼。

（2）強堿所致皮膚及眼燒傷者，立即用大量清水徹底沖洗創面及眼內，直到皂樣物質消失為止。皮膚創面徹底沖洗后，可用食醋或2％醋酸沖洗或濕敷，然后包扎。眼內徹底沖洗后（禁用酸性液體沖洗），可用氯霉素等抗生素眼藥膏或眼藥水，然后包扎雙眼。

3、消化道燒傷

（1）強酸所致消化道燒傷者，立即口服牛奶、蛋清、豆漿、食用植物油等，每次200ml；亦可口服2.5％氧化鎂溶液或氫氧化鋁凝膠100ml，以保護胃黏膜。嚴禁催吐或洗胃，以免消化道穿孔；嚴禁口服碳酸氫鈉，以免因產生二氧化碳而導致消化道穿孔。

（2）強堿所致消化道燒傷者，應立即口服食醋、檸檬汁、1%醋酸等，亦可口服牛奶、蛋清、食用植物油等，每次200ml，以保護胃黏膜。嚴禁催吐或洗胃，以免發生消化道穿孔。

4、保持呼吸道通暢：喉頭水腫或痙攣時，立即氣管插管。

5、開放靜脈通道：遵醫囑給予解痙、保肝、抗感染治療。【健康指導】

1、改革完善生產工藝，減少腐蝕劑跑、漏、冒的現象。

2、加強宣傳，遵守操作規程，加強個人防護。

3、一旦出現事故，應徹底沖洗。

有機磷中毒護理常規

【概念】

指有機磷殺蟲劑造成的人體中毒反應。【臨床特點】

1、毒蕈堿樣癥狀：出現最早，主要表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。如惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多嚴重者出現肺水腫。

2、煙堿樣癥狀：如骨骼肌興奮出現肌纖維震顫。常由小肌群開始。如眼臉、顏面、舌肌等，逐漸發展肌肉跳動，牙關緊閉，頸項強直，全身抽搐等。

3、中樞神經系統癥狀：主要表現頭痛、頭昏、乏力、嗜睡、意識障礙、抽搐等。嚴重者出現腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。按病情可分輕、中、重三級。

4、輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小。血膽堿酯酶活力為70%—50%。

5、中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，步態蹣跚，輕度意識障礙。血膽堿酯酶活力為50%—30%。

6、重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，呼吸極度困難，昏迷,呼吸麻痹。血膽堿酯酶活力為30%以下。【護理評估】

1、詳細詢問病人及陪同人員，明確毒物的種類、劑量，中毒的途徑、時間及有無嘔吐。

2、生命體征、神志。

3、評估臨床癥狀并進行中毒分度，有機磷中毒病人口腔、呼出氣、嘔吐物及體表有蒜臭味，瞳孔針尖樣大小，大汗淋漓，腺體分泌物增多，有肌纖維顫動和意識障礙等中毒表現。

4、測定血液膽堿酯酶活性。【護理措施】

（一）病情觀察

1、密切觀察病人生命體征、瞳孔及意識的變化，特別是呼吸的變化。必要時查血氣分析。

2、洗胃時觀察洗胃液以及病人情況，有無出血、穿孔癥狀。

3、觀察阿托品化的表現，注意與阿托品中毒的鑒別。阿托品化的臨床表現有：瞳孔較前散大，口干，皮膚干燥，顏面潮紅，肺部濕啰音消失及心率加快。如病人出現神志恍惚、高熱，呼吸加快，煩躁不安，譫妄等，提示阿托品過量。

4、膽堿酯酶活力的觀察

5、觀察有無遲發毒性反應，急性有機磷中毒可反跳，病人可出現心律失常、呼吸衰竭，導致病人突然死亡，因此，要延長觀察時間。

6、心理活動的觀察與護理，有機磷中毒的一個重要原因是病人服毒自殺，護理人員應針對服毒原因給予安慰，讓家屬陪伴，不歧視病人，為病人保密。

7、以上觀察內容均要有記錄。(二)護理措施

1、維持病人呼吸循環功能是首要措施。當病人出現發紺或者呼吸停止，立即給予吸氧或進行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。循環衰竭時，立即進行心肺復蘇。同時開放靜脈通道，便于搶救。

2、清除未吸收毒物，將病人撤離有毒環境，脫去污染衣物，用清水、肥皂水或者2%的碳酸氫鈉溶液徹底清洗污染皮膚、毛發、指趾甲。禁用熱水或乙醇，以免加速毒物吸收。

3、口服中毒者，立即給予有效的洗胃，以清除胃中毒物。常用洗胃液有清水、生理鹽水、碳酸氫鈉（敵百蟲中毒禁用）、高錳酸鉀（樂果中毒禁用）。

4、應用特效解毒藥，確診后立即給予足夠的膽堿酯酶復活劑和抗膽堿能藥。臨床常用的膽堿酯酶復活藥有碘解磷定、氯解磷定。阿托品為抗膽堿能藥，是解救中毒的關鍵藥物。【健康指導】

1、據病人精神狀態改變過程及年齡因素決定病人的安全需要，如使用保護性約束、加床檔以防病人受傷，并向家屬解釋約束的必要性。

2、對清醒而有自殺企圖的病人應專人看護，并得到家屬的配合。

3、告誡家屬及病人在家中的農藥容器上貼上明確的標記并存放于安全處，以防再次誤服。

一氧化碳中毒護理常規 【概念】

一氧化碳為無色、無味、無刺激的氣體，吸入人體后與血紅蛋白結合形成穩定的碳氧血紅蛋白（COHb），使血紅蛋白失去攜氧能力，導致組織缺氧。【臨床表現】

1、中毒程度與血液中COHb含量有關。

2、病人有劇烈的頭痛、頭暈、乏力、耳鳴、惡心、嘔吐、嗜睡、神志不清、煩躁、譫妄、昏迷等。各種反射消失，可呈去大腦皮質狀態。急性一氧化碳中毒病人在意識障礙恢復后，經過2~60d的“假愈期”，可出現癡呆、譫妄;震顫麻痹綜合征；偏癱、病理反射陽性、大小便失禁等；失語、失明等表現。

3.體征：面色潮紅、皮膚黏膜呈櫻桃紅色、肢體受壓部位可出現水皰。【護理評估】

1、一般情況，神志狀況、生命體征、皮膚黏膜、瞳孔。

2、詢問室內情況及同室其他人情況。

3、對有意識障礙病人，應詢問陪同人員發生時間、當地情況以及身邊有無其他異常情況等。【護理措施】(一)病情觀察

1、觀察意識的變化，并每30～60imn記錄1次。

2、觀察高壓氧倉治療后病情的改變情況。

3、觀察患者呼吸的情況并記錄。(二)護理措施

1、迅速將病人移至通風處，松領口注意保暖。

2、立即吸氧，必要時行氣管插管，加壓給氧保持呼吸道通暢，及時清除口腔內分泌物、嘔吐物。

3、開放靜脈通道，根據病情給藥、脫水、降壓、激素、呼吸興奮藥等。

4、有尿潴留時，給予導尿留置尿管，記錄尿量。

5、嚴密觀察神志、呼吸、脈搏、瞳孔變化及皮膚濕度及顏色，四肢肌張力以及昏迷程度，記特護記錄。

6、患者重度缺氧、煩躁不安或驚厥時，遵醫囑給予苯巴比妥或氯丙嗪等鎮靜藥物，必要時加床檔防止墜床。

7、如出現呼吸心搏停止，可按猝死搶救。

8、昏迷患者要注意預防合并癥的發生，尤其要預防肺部繼發感染，糾正酸中毒和電解質紊亂及防治肺水腫、壓瘡等。

9、經急救處理后，病人可入高壓氧倉治療。

10、輔助檢查有抽血生化全項、血氣。【健康指導】

1、正確使用燃氣設備，注意煙氣通道的暢通。

2、對各種燃氣設備，嚴格依照使用說明進行使用，出現癥狀及時就診。

過敏反應護理常規

【概念】

過敏反映是外界某些抗原性物質進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內發生的一種強烈的多臟器累及癥候群。【臨床表現】

1、皮膚黏膜表現：往往是過敏性休克最早且最常出現的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢、繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經性水腫；還可出現噴嚏、水樣鼻涕、聲音嘶啞、進而影響呼吸。

2、呼吸道阻塞癥狀：是本病最多見的表現，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，病人可出現喉頭阻塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發紺、最終因窒息而死亡。

3、循環衰竭表現：病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發展為濕冷、發紺、血壓迅速下降，進而脈搏消失，血壓測不出，最終導致心跳停止。少數原動脈硬化的病人可并發心肌梗死。

4、意識方面的改變：往往首先表現為恐懼感、煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧的腦水腫加劇，可發生意識障礙或完全喪失；還可發生抽搐、肢體強直等。

5、其他癥狀較常見的有刺激性咳嗽，連續打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現大小便失禁。

嚴重的過敏反映為過敏性休克,有兩大特點：一個是有休克表現，及血壓急劇下降到 10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現意識障礙，輕則嗜睡，重則昏迷；第二，是在休克出現之前或同時,有上述表現。【護理評估】

1、詢問患者有無藥物過敏史。

2、此次發病前是否接觸過過敏物質。

3、一般情況，如生命體征、神志、皮膚情況。【護理措施】(一)病情觀察

1、觀察患者意識的變化。

2、觀察生命體征的變化。

3、皮膚的變化。(二)護理措施

1、立即停止接觸可疑藥物或食物，保持氣道通暢，平臥、保暖、吸氧。

2、心電血壓監測。

3、建立靜脈通路，遵醫囑給予抗過敏藥物。

4、補充血容量，必要時可加入升壓藥。

5、呼吸興奮藥，必要時可做氣管切開。

6、心搏驟停時進行心肺復蘇術。【健康指導】

1、明確過敏原。

2、用藥前向醫師咨詢，避免再次接觸致敏藥物。

阿片類毒品中毒護理常規

【概念】

阿片類毒品中毒指過量服用時抑制大腦皮質，然后累及延腦，抑制呼吸中樞。常死于呼吸或循環衰竭,有時發生意外死亡。

阿片類藥物主要指的是嗎啡、阿片、可待因、杜冷丁、海洛因、罌粟堿、美沙酮、狄奧寧、復方吐根散以及復方樟腦酊等。【臨床表現】

阿片類藥物中毒表現為：急性中毒有短暫的欣快感和興奮表現。輕者有頭痛、頭暈、心跳加快、惡心嘔吐及多汗、血壓下降等癥狀;重者有面色蒼白、粘膜紫紺、呼吸淺緩、昏迷、瞳孔縮小、譫妄、脈搏細弱等表現，晚期昏迷加深，體溫下降、休克或呼吸麻痹，多在12小時內死亡。【護理評估】

1、一般情況，生命體征，神志，呼吸、瞳孔，皮膚黏膜。

2、對有意識障礙的病人，應詢問當時的情況。【護理措施】

（一）病情觀察

1、觀察呼吸、血壓及心率的變化，并記錄。

2、觀察患者意識的改變情況，準確描述意識狀態并記錄。

（二）護理措施

1、口服中毒者應予洗胃，防止毒物繼續吸收（阿片毒品可使幽門括約肌痙攣，可使毒物在胃內停留較久，因此，在吞服毒品后較長時間洗胃仍有價值）。

2、心跳、呼吸驟停者，應立即心肺腦復蘇。

3、昏迷且呼吸停止者應立即氣管插管，給予人工機械輔助通氣。

4、心電血壓監護。

5、建立靜脈通路，遵醫囑給予特效解毒藥。【健康指導】

1、根據病人精神狀態改變過程，決定病人的安全需要。

2、遵醫囑使用保護性約束，并向家屬解釋用約束的必要性。

酒精中毒護理常規

【概念】

飲入過量的酒精或酒類飲料后引起的中樞神經系統先興奮隨后出現抑制的狀態，為急性酒精中毒俗稱醉酒。臨床上根據醉酒程度分為興奮期、共濟失調期、昏睡期。【臨床特點】

1、興奮期：血乙醇濃度達到11mmol/L時，即感頭疼、欣快、興奮。血乙醇濃度達到16mmol/L時，健談、情緒不穩定、自負、可有粗魯行為或攻擊行為，也可能沉默孤僻。

2、共濟失調期：血乙醇濃度達到33mmol/L，肌肉運動不協調，動作笨拙，言語含糊不清，眼球震顫，視力模糊，復視，步態不穩，出現明顯共濟失調。達到43mmol/L，出現惡心、嘔吐、困倦。

3、嗜睡期：血乙醇濃度升至54mmol/L，病人表現昏迷，瞳孔散大，體溫降低。血乙醇濃度超過87mmol/L，病人陷入深昏迷，心率快，血壓下降，呼吸慢而有鼾音，可因呼吸循環麻痹而危及生命。【護理評估】

1、一般情況：有一次大量飲酒史，呼出氣、嘔吐物中有酒味。

2、專科情況

（1）興奮期：病人面色蒼白或潮紅、煩躁、欣快多語。（2）共濟失調期：病人步履蹣跚、語無倫次、動作不協調。

（3）昏睡期：病人昏睡或昏迷、皮膚蒼白、濕冷、呼吸表淺，重者可因呼吸循環衰竭而死亡。【護理措施】

（一）病情觀察：

1、密切觀察生命體征、心電、呼吸、通氣情況。

2、觀察病人面色（蒼白或潮紅、皮膚濕冷）。

3、觀察神經系統情況（神志、瞳孔、欣快多語、語無倫次、步履蹣跚、動作不協調、肌肉酸痛）。

（二）一般護理

1、一般醉酒者，休息、側臥、頭偏一側，以免發生誤吸。

2、保暖，給予濃茶或咖啡、果汁等可自行恢復。飲酒后可以給予清淡、易消化的食物以減少胃腸道刺激癥狀。

3、靜脈輸液，維持循環功能，密切觀察生命體征。保持水、電解質、酸堿平衡。

3、氧氣吸入。

（三）癥狀護理

1、躁動的病人做好安全護理，防止墜床及外傷

2.醉酒后呈現昏迷、脈搏細弱，呼吸慢而不規則，皮膚發紺，大小便失禁者應及時搶救。3.保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物。4.洗胃時勿使洗胃液誤入氣道而發生窒息。

5.準確記錄液體出入量，防止水、電解質和酸堿平衡失調。

6.洗胃、催吐，對大量飲用高濃度乙醇1小時內未吐者，可催吐。嚴重者用溫水或1%的碳酸氫鈉溶液洗胃。

（四）用藥護理

1、減少乙醇吸收：靜脈滴注50%葡萄糖100毫升和胰島素10~20U，同時肌注維生素B6和煙酸各100mg。

2、對處于嚴重抑制狀態而昏迷的病人，可使用鹽酸納洛酮0.4~0.8mg緩慢靜脈注射，必要時可重復給藥。

3、嚴重急性中毒時可用血液或腹膜透析促使體內乙醇排出。【健康指導】

1.宣傳酒精的危害以及對酒精耐受程度的相關知識，增強自制能力。

2.介紹對酒精中毒病人洗胃后飲食的注意事項，指導病人不要用刺激性強的食物。病人清醒后大量喝水，以促進排泄。

休克護理常規

【概念】

休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，由于有效循環血量銳減，機體失去代償，組織缺血缺氧，神經-體液因子失調的一種臨床癥候群。【臨床特點】

1.休克早期：在原發癥狀體征為主的情況下出現輕度興奮征象，如意識尚清，但煩躁焦慮，精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細速，血壓可驟降，也可略降，甚至正常或稍高，脈壓縮小，尿量減少。

2.休克中期：患者煩躁，意識不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細數而弱，血壓進行性降低，收縮壓可低于50mmHg或測不到，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發花，尿少或無尿。

3.休克晚期：表現為DIC和多器官功能衰竭。

（1）DIC表現：頑固性低血壓，皮膚發紺或廣泛出血，甲床微循環淤血，血管活性藥物療效不佳，常與器官衰竭并存。

（2）急性呼吸功能衰竭表現：吸氧難以糾正的進行性呼吸困難，進行性低氧血癥，呼吸急促，發紺，肺水腫和肺順應性降低等表現。

（3）急性心功能衰竭表現：呼吸急促，發紺，心率加快，心音低鈍，可有奔馬律、心律不齊。如出現心律緩慢，面色灰暗，肢端發涼，也屬心功能衰竭征象，中心靜脈壓及脈肺動脈楔壓升高，嚴重者可有肺水腫表現。

（4）急性腎功能衰竭表現：少尿或無尿、氮質血癥、高血鉀等水電解質和酸堿平衡紊亂。（5）其他表現：意識障礙程度反映腦供血情況。肝衰竭可出現黃疸，血膽紅素增加，由于肝臟具有強大的代償功能，肝性腦病發病率并不高。胃腸道功能紊亂常表現為腹痛、消化不良、嘔血和黑便等。【護理評估】

1、生命體征：收縮壓低于10.7kPa（80mmHg）或原有高血壓其收縮壓下降＞10.7kPa（80mmHg），體溫的高低；脈搏的頻率、節律；呼吸的頻率、深度；血壓、脈壓差。

2、意識狀態：不安躁動、淡漠等。

3、皮膚溫度、濕度和色澤。

4、每小時尿量，酸堿度、尿比重等，每小時尿量＜20ml。

5、甲床的顏色，毛細血管再充盈情況。

6、頸靜脈和外周靜脈的充盈度。

7、心理狀態，合作程度。

8、發病情況、既往病史、休克癥狀、伴隨癥狀、治療經過等。【護理措施】(一)病情觀察

1、觀察血壓、心率的變化，并30～60min 記錄1次。

2、觀察意識的變化，患者由興奮轉為抑制，出現表情淡漠，感覺遲鈍時，警惕病情變化。

3、觀察輸液通路的情況。

4、觀察尿量并記錄。

5、觀察休克改善情況，如皮膚、面色、口唇、四肢濕冷等并記錄。(二)護理措施

1、平臥、保暖、心電血壓監測。

2、開放靜脈通道，可同時開放兩條靜脈通道，必要時行深靜脈穿刺。

3、注意輸液速度。

（1）血容量不足時，可適當加快。

（2）老年心肺腎疾病患者遵醫囑不宜過快，警惕肺水腫的發生。

4、吸氧，保持呼吸通暢，鼻導管3～4L / min，根據血氣分析再調節氧流量。

5、必要時面罩給氧，40％～50％氧濃度，4～8L / min。

6、根據不同原因的休克與輔助科室聯系，急查血型、血紅蛋白、白細胞計數、配血、心電圖、X線片等。

7、留置導尿，記錄尿量和測尿比重。

8、及時糾正各種病因。

9、做好藥品和搶救物品的準備。【健康指導】

1、指導病人采取最適宜的體位，抬高頭部和下肢。

2、指導病人注意保暖，高熱病人采取物理降溫法，以免藥物降溫引起出汗而加重休克。

3、有心臟病史的病人，應注意避免一切誘發因素。

電擊傷護理常規

【概念】

是指人體與電源直接接觸后電流進入人體，造成機體組織損傷和功能障礙，臨床上除表現在電擊部位的局部損傷，可引起全身性損傷，主要是心血管和中樞神經系統的損傷。【護理評估】

1、生命體征、意識、電源的種類、電壓、觸電的時間、當時情況。

2、心律失常、心搏驟停。電流通過心臟導致心肌細胞內離子紊亂引起心室顫動可危及生命。

3、局部電灼傷。傷口的大小、深度、顏色、位置。

4、肢體骨折、關節脫臼。【護理措施】(一)病情觀察

1、密切觀察生命體征、神志、瞳孔的變化并記錄。

2、觀察患者心理的變化。(二)護理措施

1、平臥、解開衣服，頭向后仰，保持呼吸道通暢。

2、呼吸心搏停止者，現場進行心肺復蘇術。立即采取除顫，心外按壓，氣管插入，人工呼吸等措施。

3、開放靜脈通道，遵醫囑給藥。

4、心電血壓監護，監護心肌損傷和心律失常的情況。

5、留置尿管，準確記錄出入量。

6、積極預防并發癥，休克、腦水腫（頭部置冰帽，減輕腦水腫）、腎功能不全、電解質失衡。

7、處理局部傷口，保護創面，預防感染，合理使用抗生素，破傷風抗毒素預防注射。

8、及時心理護理，電擊傷后會給病人心理上帶來極大的恐懼感，因此應撫慰病人，減少心理恐懼，使病人能積極配合治療。【健康指導】

1、講解遇到電擊傷病人的急救方法及現場救護知識。

2、局部創傷禁用甲紫、紅汞等有色素藥物。

3、保持局部創面的干燥，防止創面感染。