第一篇：急診科疾病護(hù)理常規(guī)修改

心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī) 首先護(hù)士應(yīng)獨(dú)立或配合醫(yī)師快速準(zhǔn)確進(jìn)行“ABC”或”CBA”步驟心肺復(fù)蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。盡快建立心電監(jiān)護(hù)和建立靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復(fù)蘇時(shí)首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。其次可取大隱靜脈，雖距心臟較遠(yuǎn)，但復(fù)蘇搶救工作可以不必間斷，并發(fā)癥也較少。3 對(duì)于發(fā)生室顫的患者應(yīng)實(shí)施有效的非同步直流電除顫。復(fù)蘇給藥途徑應(yīng)首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確快速應(yīng)用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復(fù)蘇藥物。建立危重病人搶救記錄，詳細(xì)記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察有無(wú)呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時(shí)采取醫(yī)治措施。7 維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，復(fù)蘇后心律不穩(wěn)定，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。同時(shí)注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環(huán)（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對(duì)應(yīng)用人工呼吸機(jī)患者應(yīng)注意呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監(jiān)測(cè)和記錄，觀察有無(wú)人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過(guò)度等現(xiàn)象。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

急性中毒護(hù)理常規(guī) 迅速清除毒物，立即脫離中毒環(huán)境，終止繼續(xù)接觸毒物。吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時(shí)給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。接觸性中毒，應(yīng)迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。4 洗胃，為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃?；杳曰颊咭约胺么罅克幬镎弑仨毐M快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4~6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內(nèi)吸收較慢，即使時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，洗胃對(duì)于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。密切觀察意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及類(lèi)型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細(xì)記錄出入液量。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣等。生活護(hù)理，急性患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應(yīng)特別注意口腔護(hù)理，密切觀察口腔粘膜的變化。飲食護(hù)理，病情許可時(shí)，盡量鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應(yīng)給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無(wú)渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應(yīng)早期給予乳類(lèi)等流食。安全護(hù)理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對(duì)企圖自殺的患者，應(yīng)給予安全防范，并要有專(zhuān)人陪護(hù)。心理護(hù)理，根據(jù)患者中毒原因、社會(huì)文化背景以及對(duì)中毒的了解程度和心理需要進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，給予患者情感上的支持。

一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī) 迅速撤離中毒環(huán)境將病人移至空氣新鮮、通風(fēng)良好的地方。平臥位，松開(kāi)衣服，注意保暖。立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)用呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑。呼吸心跳停止時(shí)，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進(jìn)行搶救。保持呼吸道通暢?；杳圆∪思皣I吐者，使其頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物。煩躁不安或驚厥時(shí)，加用床擋，以防墜床。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。6 輸液量不宜過(guò)多，速度不宜過(guò)快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。7 腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。注意觀察有無(wú)酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)記錄24h出入水量。9 注意保暖，避免受涼，預(yù)防上呼吸道感染及肺炎。10

病情穩(wěn)定后，進(jìn)行健康教育。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī) 迅速將病人撤離中毒環(huán)境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗?？诜卸菊?，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無(wú)大蒜味為止。敵百蟲(chóng)中毒，禁用堿性溶液洗胃。對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂(lè)果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內(nèi)注入硫酸鎂30~60g導(dǎo)泄。洗胃同時(shí)應(yīng)用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。用藥過(guò)程中注意觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤(rùn)、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識(shí)逐漸恢復(fù)，即已“阿托品化”；中毒癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)后改為維持量，但不能停藥。若發(fā)現(xiàn)病人興奮、狂躁、幻覺(jué)、摸空等阿托品中毒表現(xiàn)，應(yīng)暫停用藥。解磷定短時(shí)間內(nèi)用量過(guò)大、靜脈注射速度過(guò)快，可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。4 呼吸困難時(shí)給氧氣吸入（4~6L/min），必要時(shí)注射呼吸興奮劑。呼吸停止時(shí)行人工呼吸，無(wú)效時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。保持呼吸道通暢，如及時(shí)吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，可按氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。密切觀察生命體征變化，出現(xiàn)血壓下降循環(huán)衰竭時(shí)，用升壓藥及強(qiáng)心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴(yán)重驚厥者給予鎮(zhèn)定劑，忌用嗎啡和哌替啶。發(fā)生肺水腫按肺水腫護(hù)理常規(guī)護(hù)理。有自殺企圖者，設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。昏迷時(shí)，按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。清醒后，給予心理護(hù)理。保留嘔吐物及剩余標(biāo)本，以備檢驗(yàn)。經(jīng)搶救, 中毒癥狀消失后仍須觀察1~2天，口服樂(lè)果中毒應(yīng)再觀察3~5天。健康教育：加強(qiáng)防止中毒有關(guān)知識(shí)的宣傳。

急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)

入院后經(jīng)心電圖檢查后屬ST段抬高，立即入搶救室，搶救室內(nèi)備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

入室絕對(duì)臥床休息，盡量減少搬動(dòng)病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食排便，避免緊張刺激等。

給予高流量面罩吸氧4~5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2~3升/分。4

給予持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)、血壓、血氧飽和監(jiān)測(cè)，隨時(shí)觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。

及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見(jiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時(shí)做好搶救工作。6

準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過(guò)多，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開(kāi)塞露，服用緩瀉劑。

準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免誘發(fā)因素，終身服藥，定期復(fù)查。

小兒高熱驚厥的急救護(hù)理 保持安靜，取頭側(cè)平臥位頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣物和褲帶。2 驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵?、吸氧，及時(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。用止驚藥，開(kāi)通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過(guò)量而抑制呼吸。4 驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開(kāi)口器放于上下門(mén)齒之間，以防舌咬傷。禁止強(qiáng)制壓迫患兒肢體，以防損傷病人的四肢。高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開(kāi)包裹降溫。對(duì)驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門(mén)、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。4 制止大出血,立即行加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡(jiǎn)單有效的固定。開(kāi)放性傷口出現(xiàn)的臟器外露，不可馬上加納，應(yīng)用無(wú)菌容器覆蓋后用三角巾或繃帶固定即可。配合醫(yī)生處理張力性氣胸減壓或開(kāi)放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7 除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。8 血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。

過(guò)敏性休克搶救護(hù)理常規(guī) 立即停止給藥，將病員平臥，就地?fù)尵?、吸氧，建立靜脈通道或替換空生理鹽水以備搶救使用。迅速皮下或肌注0.1％腎上腺素0.5-1ml，必要時(shí)可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直到脫離危險(xiǎn)期，嚴(yán)重者應(yīng)立即靜注地塞米松5-10mg。抗組織胺藥物的應(yīng)用，如鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注。呼吸受抑制時(shí)，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑，酌情施行人工呼吸．急性喉頭水腫窒息時(shí)，可行氣管切開(kāi)術(shù)．如出現(xiàn)呼吸停止，立即行口對(duì)口人工呼吸，并準(zhǔn)備氣管插管借助人工呼吸機(jī)行被動(dòng)呼吸。5 心跳驟停時(shí)，可靜脈注射0.1％腎上腺素１ml，同時(shí)行胸外心臟按壓術(shù)。

密切觀察血壓，脈搏，尿量和一般情況，根據(jù)病情變化采取相應(yīng)的急救措施． 有條件情況下可針刺人中、十宣、內(nèi)關(guān)、足三里、曲池、三陰交、神門(mén)等穴。

休克護(hù)理常規(guī) 絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，取平臥位或中凹位（頭抬高20度、腳抬頭30度），注意保暖。盡快消除休克原因，如止血、擴(kuò)容、抗過(guò)敏、抗感染、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等。3 給氧，鼻導(dǎo)管給氧2-4升∕分，保持通暢，必要時(shí)用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可適當(dāng)給予呼吸興奮劑。保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)可做深靜脈插管或靜脈切開(kāi)，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開(kāi)。早期擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100∕60-70mmHg即可。輸入此類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，注意避免藥液外滲。7 密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。8 按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。9 做好健康宣教。

抽搐護(hù)理常規(guī) 評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、抽搐范圍和持續(xù)時(shí)間、生命體征，有無(wú)異常心態(tài)。2 密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細(xì)記錄全過(guò)程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。3 抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專(zhuān)人看護(hù)，迅速解開(kāi)衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。抽搐時(shí)減少對(duì)病人的任何刺激，一切動(dòng)作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激。備好急救用品，如吸引器、開(kāi)口器、舌鉗等。5 抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜。

第二篇：急診科疾病護(hù)理常規(guī)

心肺復(fù)蘇護(hù)理

1.復(fù)蘇的護(hù)理是一個(gè)連貫的、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個(gè)時(shí)期應(yīng)緊急結(jié)合，不間斷進(jìn)行。首先護(hù)士應(yīng)獨(dú)立或配合醫(yī)師快速準(zhǔn)確進(jìn)行“A B C”步驟心肺復(fù)蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。2.盡快建立心電監(jiān)護(hù)和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復(fù)蘇時(shí)首選正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取靜脈，雖距心臟較遠(yuǎn)，但復(fù)蘇搶救工作可以不必間斷，并發(fā)癥也較少。

3.對(duì)于發(fā)生室顫的患者應(yīng)實(shí)施有效的非同步直流電除顫。4.復(fù)蘇給藥途徑應(yīng)首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確快速應(yīng)用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復(fù)蘇藥物。5.建立搶救特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。

6.密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察有無(wú)呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時(shí)采取醫(yī)治措施。

7.維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，復(fù)蘇后心律不穩(wěn)定，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。同時(shí)注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環(huán)（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。8.保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對(duì)應(yīng)用人工呼吸機(jī)患者應(yīng)注意呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監(jiān)測(cè)和記錄，吸入氣體的濕化，觀察有無(wú)人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過(guò)度等現(xiàn)象。

9.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

10.保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。11.定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，水電解質(zhì)平衡。

急性中毒護(hù)理1、2、迅速清除毒物，立即脫離中毒環(huán)境，終止繼續(xù)接觸毒物。吸入性中毒。將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時(shí)給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。

3、接觸性中毒。應(yīng)迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。

4、洗胃。為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃?；杳曰颊咭约胺么罅克幬镎弑仨毐M快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4-6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內(nèi)吸收較慢，即使時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，洗胃對(duì)于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。

（1）置洗胃管時(shí)，患者取坐位或半坐位，如患者不能坐起或昏迷，采用側(cè)臥位，頭部稍低，保持口低于咽喉部，以預(yù)防胃液進(jìn)入氣管。將涂有石蠟油的胃管由口或鼻腔插入，同時(shí)囑患者作吞咽動(dòng)作，昏迷患者可用開(kāi)口器撬開(kāi)口腔，用彎鉗將胃管緩緩送入胃內(nèi)。洗胃時(shí)患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。（2）胃管插好后，應(yīng)先抽盡胃內(nèi)容物并留取少量做毒物鑒定。如無(wú)胃內(nèi)容物抽出，可用注射器注射入少量清水或生理鹽水，回抽后的液體也可留作鑒定。

（3）根據(jù)毒物種類(lèi)選擇洗胃液，毒物不明時(shí)可先用生理鹽水或溫開(kāi)水。（4）一般采用電動(dòng)洗胃機(jī)洗胃，每次灌洗液量為300ml左右，不宜過(guò)多，防止毒物進(jìn)入腸道或?qū)е录毙晕笖U(kuò)張，小兒可根據(jù)年齡決定入量，一般以50-200ml為宜，且不宜使用洗胃機(jī)。（5）洗胃的原則為快進(jìn)快出，先出后入，出入量基本相等，反復(fù)清洗，直至排出液與灌入液色澤相同為止。如出現(xiàn)血性洗出液，應(yīng)立即停止洗胃，并給予胃粘膜保護(hù)劑。

（6）強(qiáng)酸強(qiáng)堿毒切忌洗胃，可給予牛奶、蛋清及植物油等保護(hù)劑保護(hù)粘膜，減少?gòu)?qiáng)酸強(qiáng)堿等毒物的腐蝕作用。

5、密切觀察意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及類(lèi)型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細(xì)記錄出入液量。

6、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣等。

7、生活護(hù)理，急性患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應(yīng)特別注意口腔護(hù)理，密切觀察口腔粘膜的變化。

8、飲食護(hù)理，病情許可時(shí)，盡量鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應(yīng)為高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無(wú)渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應(yīng)早期給予乳類(lèi)等流食。應(yīng)保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，必要時(shí)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。

9、安全護(hù)理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對(duì)企圖自殺的患者，應(yīng)給予安全防范，并要有專(zhuān)人陪護(hù)。

10、心理護(hù)理，根據(jù)患者中毒原因、社會(huì)文化背景以及對(duì)中毒的了解程度和心理需要，進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，給予患者情感上的支持。

一氧化碳中毒護(hù)理

1.接診時(shí)，昏迷中疑生活性中毒，應(yīng)詢(xún)問(wèn)發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)情況，如：煤爐煙囪有無(wú)堵塞、外漏、室內(nèi)通風(fēng)如何，同室他人有無(wú)同樣癥狀。2.迅速撤離中毒環(huán)境，將病人移至空氣新鮮、通風(fēng)良好的地方。平臥位，松開(kāi)衣服，注意保暖。

3.立即吸氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4—6L/min。重度中毒病人可采用高濃度吸氧，氧流量8-10 L/min，或采用高壓氧治療。及時(shí)采血測(cè)定碳氧血紅蛋白濃度。4.呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)用呼吸中樞興奮劑及強(qiáng)心劑，備好呼吸機(jī)。呼吸心跳停止時(shí)，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進(jìn)行搶救。

5.保持呼吸道通暢，如對(duì)昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物。

6.煩躁不安或驚厥時(shí)，加用床檔，以防墜床?？趦?nèi)放置開(kāi)口器或壓舌板以防舌咬傷，必要時(shí)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

7.輸液量不宜過(guò)多，速度不宜過(guò)快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。8.腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。

9、注意觀察有無(wú)酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)記錄24h出入水量。

10、鼻飼營(yíng)養(yǎng)應(yīng)進(jìn)高熱量、高維生素飲食，做好口腔護(hù)理，皮膚清潔，定時(shí)翻身叩背，以防褥瘡和肺部感染，注意保暖，避免受涼。

11、病人清醒后仍需休息兩周，并向病人及家屬解釋可能發(fā)生遲發(fā)性腦病及其原因，使之主動(dòng)配合。

12、注意保暖，避免受涼，預(yù)防上呼吸道感染及肺炎。

13、病情穩(wěn)定后，進(jìn)行健康教育：

a)加強(qiáng)預(yù)防一氧化碳中毒的宣傳，家庭用火爐要安裝煙囪，使煙囪嚴(yán)密不可漏氣，保持室內(nèi)通風(fēng)。

b)廠礦要認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程，煤氣發(fā)生爐和管道要經(jīng)常維修，以防漏氣。專(zhuān)人負(fù)責(zé)礦井下空氣中一氧化碳濃度的監(jiān)測(cè)和報(bào)警。進(jìn)入高濃度一氧化碳環(huán)境內(nèi)執(zhí)行緊急任務(wù)時(shí)，要戴好特制的一氧化碳防毒面罩，系好安全帶，兩人同時(shí)工作，彼此監(jiān)護(hù)和互救。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理

1.迅速將病人撤離中毒環(huán)境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)（敵百蟲(chóng)中毒忌用肥皂）。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。

2.口服中毒者，用溫開(kāi)水、1%食鹽水或2-4%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無(wú)大蒜味為止。敵百蟲(chóng)中毒，禁用堿性溶液洗胃。對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂(lè)果等中毒者（氧化后毒性增強(qiáng)），不宜用高猛酸鉀溶液洗胃。洗胃后注入醫(yī)用碳吸附毒物，稍過(guò)一段時(shí)間再注入50%硫酸鎂50ml促進(jìn)毒物排泄。

3.聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿藥物與膽堿酯酶復(fù)能劑進(jìn)行救治，如阿托品、解磷定等。阿托品的應(yīng)用以早期、足量、反復(fù)應(yīng)用和維持足夠時(shí)間為原則，用至病人出現(xiàn)口干、舌燥、無(wú)汗、肺部羅音消失，意識(shí)清楚（阿托品化）后為止，維持12-72小時(shí)后減量或延長(zhǎng)時(shí)間。如出現(xiàn)神志恍惚、高熱、口唇干裂出現(xiàn)舌刺提示阿托品過(guò)量應(yīng)酌情減量。解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷可使膽堿酯酶恢復(fù)活性。靜注膽堿酯酶復(fù)能劑前必須稀釋后緩慢注入，不宜劑量過(guò)大，禁忌與堿性藥物配伍。解磷定短時(shí)間內(nèi)用量過(guò)大、靜脈注射速度過(guò)快，可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。

4.呼吸困難時(shí)給氧氣吸入（4—6L/min），必要時(shí)注射呼吸興奮劑。呼吸停止時(shí)行人工呼吸，無(wú)效時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。5.保持呼吸道通暢，如及時(shí)吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，可按氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

6.有機(jī)磷中毒可發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥。如呼吸衰竭、肺水腫、腦水腫、循環(huán)衰竭、水電解質(zhì)紊亂等均應(yīng)及時(shí)治療。密切觀察生命體征變化，出現(xiàn)血壓下降循環(huán)衰竭時(shí)，用升壓藥及強(qiáng)心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴(yán)重驚厥者給予鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡和哌替啶。發(fā)生肺水腫按肺水腫護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

7.有自殺企圖者，設(shè)專(zhuān)人護(hù)理?；杳詴r(shí)，按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。清醒后，給予心理護(hù)理。

8.保留嘔吐物及剩余標(biāo)本，以備檢驗(yàn)。

9.經(jīng)搶救，中毒癥狀消失后仍須觀察1—2天，口服樂(lè)果中毒應(yīng)再觀察3—5天。

10.健康教育：加強(qiáng)防止中毒有關(guān)知識(shí)的宣傳。

鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理

1、按急性中毒護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、立即用溫開(kāi)水徹底洗胃，即使超過(guò)8-12小時(shí)仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。

3、洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml

導(dǎo)泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。

4、呼吸困難者，給氧氣吸入，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。

5、促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，按醫(yī)囑給予葡萄糖、維生素

B1、納洛酮。

6、靜脈輸液應(yīng)用利尿劑、碳酸氫鈉，促進(jìn)毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。

7、心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心律失常給予抗心律失常藥物。

8、注意觀察病人意識(shí)、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復(fù)情況，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓。

9、記錄24小時(shí)出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量4000-6000ml，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。10、11、12、13、留取嘔吐物、尿標(biāo)本，及時(shí)送驗(yàn)。注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。

病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流?；杳詴r(shí)執(zhí)行昏迷護(hù)理常規(guī)。

急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)

1、對(duì)一般酒醉者，應(yīng)臥床休息，適當(dāng)保暖，多飲水，以利排泄。

2、大量飲用高濃度乙醇者1小時(shí)內(nèi)未嘔吐，可引吐，或用溫水、1%碳酸氫鈉溶液洗胃，亦可灌入洗性炭懸液，必要時(shí)進(jìn)行血液透析；劇烈嘔吐可不洗胃。

3、對(duì)煩躁不安、過(guò)度興奮的病人，加用床檔或適當(dāng)約束，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。

4、急性中毒呼吸衰竭者，給低流量間斷給氧。

5、注意觀察病情變化，如病人血壓下降或出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，立即告知醫(yī)師處理。

6、按醫(yī)囑給予50%葡萄糖、胰島素、VB6和煙酸，可加速酒醒。

7、部分病人可出現(xiàn)低血糖昏迷，應(yīng)與乙醇直接引起的昏迷相鑒別，確定低血糖者可給高滲葡萄糖液治療。給予脫水劑和利尿劑，防治腦水腫。

8、呼吸驟停者，應(yīng)及時(shí)人工通氣。

9、鹽酸納洛酮可促醒及抗休克，常量為0.4-1.2mg，靜注、肌肉注射，必要時(shí)可重復(fù)至癥狀改善和意識(shí)清醒，對(duì)有高血壓和心功能不全者慎用。

10、昏迷時(shí)按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

高血壓病護(hù)理

1、對(duì)初發(fā)期病人，應(yīng)囑病人適當(dāng)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，勿緊張過(guò)度。

2、中度高血壓適當(dāng)休息，晚期嚴(yán)重高血壓伴有心、腎、腦病時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

3、給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應(yīng)避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。

4、根據(jù)病情每日測(cè)血壓2-4次，必要時(shí)要定時(shí)間、定血壓計(jì)、定體位測(cè)量，觀察血壓變化并做好記錄。

5、嚴(yán)密觀察病情，特別注意有無(wú)高血壓腦病及心功能不全癥狀。

6、嚴(yán)重浮腫者應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生。

7、熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應(yīng)注意觀察療效，并指導(dǎo)病人服用方法及副作用。注意預(yù)防發(fā)生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。

8、準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。

9、出院指導(dǎo)：囑病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，消除精神負(fù)擔(dān)，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

急性心肌梗塞護(hù)理

1、入院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能的住單間，監(jiān)護(hù)室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

2、急性期（發(fā)病后的前3日）絕對(duì)臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩(wěn)定后可床上活動(dòng)。

3、梗塞前3日應(yīng)進(jìn)高維生素的流質(zhì)飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。

4、發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給高流量吸氧4-5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2-3升/分，5-7天以后可間歇吸氧。

5、給予持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)、血壓、血氧飽和監(jiān)測(cè)至少3日，隨時(shí)觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。

6、及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。

7、觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見(jiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時(shí)做好搶救工作。

8、準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過(guò)多，尿量小于30ml/小時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

9、保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開(kāi)塞露，服用緩瀉劑。

10、準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。

11、做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免誘發(fā)因素，終身服藥，定期復(fù)查。

慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理

1.臥床休息，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取坐位或半臥位，利于呼吸。

2.采用低流量給氧，流量1-2升/分。` 3.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監(jiān)測(cè)血氧變化。

4.指導(dǎo)患者有效的咳嗽。痰液較多不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰。

5.注意口腔衛(wèi)生，全身浮腫時(shí)，做好皮膚護(hù)理。6.使用利尿劑時(shí)，根據(jù)病情記錄出入量。

7.適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時(shí)給予低鹽飲食，少吃產(chǎn)氣食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。8.注意肺腦早期癥狀，如出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應(yīng)及時(shí)處理。

9.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。10.恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)量。11.出院指導(dǎo)

（1）休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，保持空氣新鮮。（2）避免著涼，預(yù)防上呼吸道感染。（3）生活要規(guī)律，戒煙、戒酒。

（4）堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設(shè)備，必要時(shí)低流量吸氧。（5）適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、打太極拳。

上消化道出血護(hù)理

1.安慰患者，絕對(duì)臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應(yīng)偏向一側(cè)或床頭抬高100-150，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多條靜脈通道，根據(jù)生命體征嚴(yán)格遵醫(yī)囑輸液輸血，補(bǔ)液過(guò)程中注意晶體和膠體的搭配。

3.嚴(yán)格觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時(shí)間，做詳細(xì)記錄。必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。

4.出血期禁食，病情穩(wěn)定后流質(zhì)，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質(zhì)和脂肪攝入。

5.積極協(xié)助搶救，及時(shí)備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。

6.遵醫(yī)囑胃管內(nèi)注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，已達(dá)到止血的目的。

7.對(duì)門(mén)脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴(yán)格掌握用10％食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

9.及時(shí)清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。10.做好皮膚及口腔護(hù)理，保持床單位整潔。11.做好心理護(hù)理，解除病人精神緊張及恐懼心理。12.及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情進(jìn)行健康教育。

13.出院指導(dǎo)：患者應(yīng)注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律；進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物。

中暑護(hù)理常規(guī)

1、按內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

2、立即將病人安置在陰涼通風(fēng)處，或有空調(diào)、電扇的病室，室溫保持在25OC左右。給予清涼含鹽飲料或人丹、霍香正氣水等。也可用風(fēng)油精、清涼油涂擦太陽(yáng)穴、風(fēng)池、合谷等穴位。

3、體溫監(jiān)護(hù)：如病人高熱，應(yīng)頭置冰帽或冰袋，大血管分布區(qū)放置冰袋或化學(xué)致冷袋，用溫水、冷水、50%酒精或冰水全身擦浴。亦可用氯丙嗪25-50mg或地塞米松加入500ml液體中靜滴。實(shí)施降溫時(shí)，以測(cè)量的方式監(jiān)測(cè)體溫。當(dāng)降至38—38.5OC時(shí)，暫停降溫，密切觀察體溫變化，如體溫再次上升，繼續(xù)采取降溫措施。在降溫時(shí)，應(yīng)密切觀察生命體征、神志和皮膚對(duì)冷刺激的反應(yīng)。鼓勵(lì)病人多飲水，糾正體液的丟失和低血容量，防治休克。

4、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：通過(guò)心電監(jiān)護(hù)及早發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌損傷及高血鉀癥、低血鉀癥等。心力衰竭者，應(yīng)用西地蘭等。

5、腎功能監(jiān)護(hù)：留置導(dǎo)尿管，觀察尿量、比重及性質(zhì)，嚴(yán)格記錄出入液量。如出現(xiàn)早期腎功能衰竭者，應(yīng)用甘露醇、速尿等利尿藥物治療。對(duì)于高鉀血癥或急性腎衰竭者，應(yīng)盡早進(jìn)行透析。

6、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：頭痛、嘔吐和視力障礙是顱內(nèi)壓增設(shè)的主要癥狀，要注意觀察。一旦出現(xiàn)應(yīng)給予甘露醇、速尿等，亦可用地塞米松，防治腦水腫；并給予促進(jìn)腦細(xì)胞代謝和功能恢復(fù)的藥物。

7、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：呼吸困難時(shí)給予氧氣吸入。呼吸衰竭時(shí)給予呼吸興奮劑，呼吸停止時(shí)立即行人工呼吸和氣管內(nèi)插管，給予機(jī)械通氣，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)饧把咫娊赓|(zhì)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，給高流量氧。

8、昏迷時(shí)按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

9、休克時(shí)按休克護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

10、預(yù)防并發(fā)癥：防止肺部感染，防止褥瘡，防止

DIC的發(fā)生等。

溺水護(hù)理常規(guī)

1、將溺水者救出水后，首先清理呼吸道。如口、鼻有污泥、水草等雜物，立即清除干凈。松解衣領(lǐng)、腰帶，暢通氣道。

2、溺水較多時(shí)，將患者仰臥，頭偏向一側(cè)，按壓腹部或俯臥將患者腹部支于救護(hù)者腿上，按壓患者背部排出多余水。如心搏、呼吸停止，立即行心肺復(fù)蘇。復(fù)蘇過(guò)程中注意觀察神志、瞳孔的變化，缺氧是否改善，是否恢復(fù)自主呼吸及大動(dòng)脈搏動(dòng)。同時(shí)注意保溫，昏迷者給予棉被，清醒者給熱飲料。意識(shí)未恢復(fù)者，應(yīng)頭部降溫。建立靜脈通道，保證搶救用藥，補(bǔ)充電解質(zhì)。

3、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：心跳未恢復(fù)者，繼續(xù)胸外心臟按壓，行收電監(jiān)護(hù)，行電除顫；靜脈給予腎上腺素0.5—1mg，使室顫波增粗，配合除顫；亦可靜脈給予利多卡因、溴芐胺等藥物后再除顫。持續(xù)胸外心臟按壓，或安置心膩計(jì)臨時(shí)起搏器。仍無(wú)效者，可行胸內(nèi)心臟按壓。自主呼吸未恢復(fù)者，立即行氣管內(nèi)插管，暢通氣道，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，應(yīng)用呼吸興奮劑；必要時(shí)可氣管切開(kāi)，及時(shí)吸出乞管和肺內(nèi)的液體及分泌物。

4、嚴(yán)密觀察生命體征和神志、瞳孔、皮膚的變化維持靜脈通道，糾下水、電解質(zhì)和酸堿平衡失常，準(zhǔn)確記錄出入液量。根據(jù)中心靜脈壓和動(dòng)脈血?dú)夥治鰶Q定輸液量。

5、腎功能監(jiān)護(hù)：留置導(dǎo)尿管，觀察尿量，注意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無(wú)尿，防治腎衰竭。

6、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：對(duì)于呼吸、心搏停止或昏迷的危重病人，可存在不同程度的缺性腦損傷、腦水腫、顱內(nèi)壓升高，要密切觀察病人昏迷的程度及瞳孔的變化，是否出現(xiàn)各種病理反射。頭部進(jìn)行物理降溫，及時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、脫水劑及促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物，恢復(fù)期時(shí)可進(jìn)行高壓氧治療。

7、肺功能監(jiān)護(hù)：肺水腫者，給予強(qiáng)心藥和利尿藥，預(yù)防遲發(fā)性肺水腫的發(fā)生。

8、預(yù)防和控制感染：積極有效地防治吸入性肺炎和肺部感染，合理使用抗生素。

9、復(fù)溫和保溫：以測(cè)量的方式監(jiān)測(cè)體溫。對(duì)于低溫溺水的病人，注意復(fù)溫，室溫調(diào)節(jié)至22—25OC，并使用電熱毯等，體溫升至正常后，注意保溫。

10、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：昏迷病人加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡。呼吸道分泌物多者，就勤翻身拍背，促進(jìn)排痰。注意清潔口腔。

11、預(yù)防并發(fā)癥：密切觀察、防治病人是否出現(xiàn)急性心力衰竭、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征。DIC等并發(fā)癥。

休克患者護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

1.嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化,觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減?。?0mmHg、SBP降至<90mmHg以下或較前下降20~30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。

2.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)狀態(tài)反應(yīng)大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。

3.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。

4.觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。

5.嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否<30ml/h;同時(shí)注意尿比重的變化。6.注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)

【護(hù)理措施】

1.取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。

2.迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。

3.做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。

4.需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。若無(wú)條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對(duì)患者血管的影響，避免皮膚壞死。

5.保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血、及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)實(shí)施機(jī)械輔助治療的，按相關(guān)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

6.留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測(cè)量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。

7.保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

8.做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。

9.病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。10.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。

11.嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過(guò)、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄?！窘】到逃?/p>

1.進(jìn)行心里指導(dǎo)，使患者及家屬克服對(duì)疾病的恐懼感。2.指導(dǎo)患者及家屬對(duì)誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。3.指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，定期隨診。

危重病人基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)

⒈ 熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉ 及時(shí)評(píng)估：（基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽(yáng)性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。）

⒊ 急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速）

吸氧（視病情調(diào)整用氧流量）

心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等

⒋ 臥位與安全

⑴根據(jù)病情采取合適體位。

⑵保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。

⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。

⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。⒌嚴(yán)密觀察病情：專(zhuān)人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。⒍遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。

⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。

⒏保持大小便通暢： 有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)

尿；便秘者視病情予以灌腸。

⒐視病情予以飲食護(hù)理： 保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。

⒑基礎(chǔ)護(hù)理

⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。

⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

⒒心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。

昏迷患者護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

⒈嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)。⒉評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。

⒊觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。

⒋注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛反應(yīng)?！咀o(hù)理措施】

⒈呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。

⒉建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。

⒊保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。

⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。

⒌促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。

⒍維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌技術(shù)。

⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡，修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上檫浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。

⒏注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束；意識(shí)障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。

⒐預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時(shí)水溫不易超過(guò)50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。

⒑預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥?！窘】到逃?/p>

⒈取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練，幫助患者肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩。

⒉心理護(hù)理：關(guān)心鼓勵(lì)患者，使患者認(rèn)識(shí)到自己在家庭和社會(huì)中存在價(jià)值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。

腦疝護(hù)理常規(guī)

腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內(nèi)壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時(shí)就叫做腦疝。最常見(jiàn)兩種類(lèi)型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱(chēng)小腦扁桃體疝?！居^察要點(diǎn)】

⒈密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過(guò)700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。

⒉意識(shí)觀察：評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識(shí)變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。

⒊瞳孔的監(jiān)測(cè)：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失已屬于腦疝中晚期。

⒋生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時(shí)呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義?！咀o(hù)理措施】 ⒈急救護(hù)理

⑴立即建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。

⑵協(xié)助做好手術(shù)準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。

⑶消除引起顱內(nèi)壓增高的附加因素：

①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注；

③保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶 救措施的落實(shí)；

④高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，應(yīng)予以重視。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，防止二氧化碳蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。

⑸對(duì)呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救： 呼吸支持：氣管插管或氣管切開(kāi)，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機(jī)支持呼吸；

循環(huán)支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能； 藥物支持：遵醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。

⑹嚴(yán)格記錄出人液量，注意電解質(zhì)平衡的情況。⒉術(shù)后護(hù)理

⑴與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行認(rèn)真交接，檢查意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術(shù)記錄，了解手術(shù)經(jīng)過(guò)。

⑵體位：術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向健側(cè)或半側(cè)臥位將床頭抬高150～30°，每2 h更換體位1次。術(shù)后72 h內(nèi)，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過(guò)伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過(guò)度刺激和連續(xù)性護(hù)理操作。

⑶準(zhǔn)確執(zhí)行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質(zhì)平衡。⑷呼吸道管理 ：

①保持呼吸道通暢，定時(shí)更換體位，拍背協(xié)助排痰，及時(shí)清除口、鼻腔及氣道內(nèi)異

②昏迷患者頭偏向一側(cè)，以免舌根后墜及嘔吐時(shí)誤吸；

③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染； ④常規(guī)氧氣吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。

⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開(kāi)護(hù)理2次/日，口鼻腔及氣道用無(wú)菌鑷和吸痰管?chē)?yán)格分開(kāi)，防止感染；

⑥氣道濕化與促進(jìn)排痰：予霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥等。

⑦加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，減少探試，避免外來(lái)呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。

⑸引流管的護(hù)理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴(yán)格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點(diǎn)15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)，每日引流量以不超過(guò)500ml為宜，并做好記錄。⑹骨窗護(hù)理：減壓術(shù)患者一般行顱骨瓣去除或游離術(shù)，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護(hù)，易受壓，應(yīng)加金屬保護(hù)；通過(guò)骨窗可觀察到顱內(nèi)壓的變化情況。

⑺高熱護(hù)理：遵醫(yī)囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經(jīng)功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

⑻飲食護(hù)理：清醒患者術(shù)后第2天鼓勵(lì)進(jìn)食；吞咽困難和昏迷者術(shù)后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)，保證患者營(yíng)養(yǎng)的需要。

⑼做好基礎(chǔ)護(hù)理：病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；口腔護(hù)理2次/d，按時(shí)翻身叩背，及時(shí)吸痰，留置導(dǎo)尿管按尿管常規(guī)護(hù)理；康復(fù)期協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉?！窘】到逃?/p>

⒈限制探視人員，保持病房安靜。

⒉指導(dǎo)患者提高安全意識(shí)；告知運(yùn)動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)，保證安全防止外傷。

⒊告知患者疾病治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定。

⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

⒍指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。⒎對(duì)出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)。

（血）氣胸護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽(yáng)性體征，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重程度。

⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。⒋注意傾聽(tīng)患者主訴，觀察患者傷口有無(wú)疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用?！咀o(hù)理措施】

⒈體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；

⒊及時(shí)變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：

⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。

⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。

⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。

⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。⒒加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。

⒓病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠?！窘】到逃?/p>

⒈囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí) ⒉指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈?。⒊注意保暖，適量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。⒋指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。

腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無(wú)休克的表現(xiàn)。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無(wú)腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。

⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。【護(hù)理措施】

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，予以人工呼吸。

⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。

⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。⒌術(shù)后護(hù)理：

⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位； ⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡； ⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；

⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄；

⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等； ⑹引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。

⑺評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：

⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。

⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。

⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。⒏心理護(hù)理：鼓勵(lì)開(kāi)導(dǎo)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。【健康教育】

⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。⒊告知患者飲食注意事項(xiàng)。⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門(mén)停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。

癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。【觀察要點(diǎn)】

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2。⒉監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

⒊監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發(fā)作類(lèi)型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況?！咀o(hù)理措施】

⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發(fā)作期護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過(guò)15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。

⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開(kāi)，予以人工呼吸。⑶防止受傷：加用床擋專(zhuān)人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。

⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶(hù)用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。

⑵活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。

⑶飲食營(yíng)養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過(guò)飽。⑷體溫測(cè)量：選擇測(cè)肛溫或腋溫。禁止用口表測(cè)量體溫。⑸服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。

⑹口腔護(hù)理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開(kāi)裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤(rùn)。

⑺留置胃管：第2天開(kāi)始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無(wú)胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換?！窘】到逃?/p>

⒈發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對(duì)安靜。

⒉做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。

⒊囑病人生活工作有規(guī)律，避免過(guò)度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動(dòng)等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車(chē)船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考。⒋告知長(zhǎng)期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。⒌指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。

呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無(wú)肺性腦病癥狀及休克。⒊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）?！咀o(hù)理措施】

⒈飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。

⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。

⒎建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。⒏用藥護(hù)理

⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過(guò)量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。【健康教育】

⒈教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。

⒊預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場(chǎng)所。

⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。⒌嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。

心力衰竭護(hù)理常規(guī)

心力衰竭的臨床類(lèi)型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性?xún)煞N。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。【觀察要點(diǎn)】

⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類(lèi)型的心律失常。

⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。

⒊觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。

⒋觀察血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)?！咀o(hù)理措施】

⒈休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

⒊嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。

⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無(wú)力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物時(shí)，觀察有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。

⒌遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。

⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。

⒎飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

⒏皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。

⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好?！窘】到逃?⒈予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。

⒉注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。⒊告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。

⒋指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。⒌指導(dǎo)患者對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，保持心情舒暢。

急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】 ⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無(wú)呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。⒋觀察患者有無(wú)高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺(jué)異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）?！咀o(hù)理措施】 ⒈絕對(duì)臥床休息。

⒉監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每日體重。⒊少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過(guò)多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類(lèi)及其制品等）。⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護(hù)理。

⒎有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析?！窘】到逃?/p>

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭(zhēng)取病人及家屬對(duì)治療、護(hù)理的配合。

⒉指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對(duì)水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補(bǔ)充。⒊督促病人少尿期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。

⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對(duì)腎有害的藥物。

⒌告知病人定期門(mén)診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥、飲食及體液限制。

第三篇：急診科疾病護(hù)理常規(guī)2014

目錄

1.心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī) 2.急性中毒護(hù)理常規(guī)

3.鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī) 4.一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī) 5.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī) 6.急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī) 7.小兒高熱驚厥的急救護(hù)理 8.高熱護(hù)理常規(guī) 9.昏迷護(hù)理常規(guī)

10.嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 11.過(guò)敏性休克搶救護(hù)理常規(guī) 12.休克護(hù)理常規(guī) 13.抽搐護(hù)理常規(guī)

14.氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī) 15.氣管插管患者護(hù)理常規(guī) 16.使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī) 17.（血）氣胸護(hù)理常規(guī)

18.腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī) 19.癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī) 20.上消化道大出血護(hù)理常規(guī) 21.呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) 22.心力衰竭護(hù)理常規(guī) 23.急性腎衰竭護(hù)理常規(guī) 24.高血壓的護(hù)理常規(guī)

急診科護(hù)理常規(guī)

一、休克患者的急救護(hù)理常規(guī)

二、急性心肌梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)

三、心跳呼吸停止患者的急救護(hù)理常規(guī)

四、急性腦梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)

五、重度有機(jī)磷中毒患者的急救護(hù)理常規(guī)

六、呼吸衰竭的急救護(hù)理常規(guī)

七、上消化道出血的急救護(hù)理常規(guī)

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護(hù)理常規(guī)

九、大咯血窒息的急救護(hù)理常規(guī)

十、電擊傷的急救護(hù)理常規(guī)

十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護(hù)理常規(guī)

十二、急性腦出血的急救護(hù)理常規(guī)

十三、急性心力衰竭的急救護(hù)理常規(guī)

十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救護(hù)理常規(guī)

十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理常規(guī)

十六、支氣管哮喘的急救護(hù)理常規(guī) 十七、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)

十八、高血壓急癥的急救護(hù)理常規(guī)

十九、安眠藥中毒的急救護(hù)理常規(guī)

二十、中暑的急救護(hù)理常規(guī)

二

十一、溺水的急救護(hù)理常規(guī)

二十二、重型顱腦損傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二十三、一氧化碳中毒的急救護(hù)理常規(guī) 二

十四、腦挫傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二

十五、胸部創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二

十六、腹部外傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二

十七、多發(fā)傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二

十八、復(fù)合傷患者的急救護(hù)理常規(guī) 二

十九、外科急腹癥患者的急救護(hù)理常規(guī) 三

十、骨折患者的急救護(hù)理常規(guī) 三

十一、過(guò)敏性休克的急救護(hù)理常規(guī) 三十二、約束帶應(yīng)用的護(hù)理常規(guī)

一、心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī) 首先護(hù)士應(yīng)獨(dú)立或配合醫(yī)師快速準(zhǔn)確進(jìn)行“ABC”步驟心肺復(fù)蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。盡快建立心電監(jiān)護(hù)和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復(fù)蘇時(shí)首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取股靜脈，雖距心臟較遠(yuǎn)，但復(fù)蘇搶救工作可以不必間斷，并發(fā)癥也較少。3 對(duì)于發(fā)生室顫的患者應(yīng)實(shí)施有效的非同步直流電除顫。復(fù)蘇給藥途徑應(yīng)首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確快速應(yīng)用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復(fù)蘇藥物。建立搶救特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察有無(wú)呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時(shí)采取醫(yī)治措施。維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，復(fù)蘇后心律不穩(wěn)定，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。同時(shí)注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環(huán)（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對(duì)應(yīng)用人工呼吸機(jī)患者應(yīng)注意呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監(jiān)測(cè)和記錄，吸入氣體的濕化，觀察有無(wú)人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過(guò)度等現(xiàn)象。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。10 保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。11 定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，維持水電解質(zhì)平衡。

二、急性中毒護(hù)理常規(guī) 迅速清除毒物，立即脫離中毒環(huán)境，終止繼續(xù)接觸毒物。吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時(shí)給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。接觸性中毒，應(yīng)迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。4 洗胃，為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃?；杳曰颊咭约胺么罅克幬镎弑仨毐M快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4~6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內(nèi)吸收較慢，即使時(shí)間超過(guò)6小時(shí)，洗胃對(duì)于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。5 密切觀察意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及類(lèi)型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細(xì)記錄出入液量。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣等。生活護(hù)理，急性患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應(yīng)特別注意口腔護(hù)理，密切觀察口腔粘膜的變化。飲食護(hù)理，病情許可時(shí)，盡量鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應(yīng)給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無(wú)渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應(yīng)早期給予乳類(lèi)等流食。應(yīng)保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，必要時(shí)給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。安全護(hù)理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對(duì)企圖自殺的患者，應(yīng)給予安全防范，并要有專(zhuān)人陪護(hù)。心理護(hù)理，根據(jù)患者中毒原因、社會(huì)文化背景以及對(duì)中毒的了解程度和心理需要進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，給予患者情感上的支持。

三、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī) 立即用溫開(kāi)水徹底洗胃，即使超過(guò)8-12h仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml導(dǎo)泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。呼吸困難者，給氧氣吸入，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，按醫(yī)囑給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。靜脈輸液應(yīng)用利尿劑、碳酸氫鈉，促進(jìn)毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心律失常給予抗心律失常藥物。注意觀察病人意識(shí)、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復(fù)情況，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓。記錄24h出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。留取嘔吐物、尿標(biāo)本，及時(shí)送驗(yàn)。10 注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。四、一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)

迅速撤離中毒環(huán)境將病人移至空氣新鮮、通風(fēng)良好的地方。平臥位，松開(kāi)衣服，注意保暖。2 立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。3 呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)用呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑。呼吸心跳停止時(shí)，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進(jìn)行搶救。4 保持呼吸道通暢?；杳圆∪思皣I吐者，使其頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物。5 6

煩躁不安或驚厥時(shí)，加用床擋，以防墜床。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。輸液量不宜過(guò)多，速度不宜過(guò)快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。9 10 注意觀察有無(wú)酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)記錄24h出入水量。注意保暖，避免受涼，預(yù)防上呼吸道感染及肺炎。

病情穩(wěn)定后，進(jìn)行健康教育。

五、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī) 迅速將病人撤離中毒環(huán)境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)(敵百蟲(chóng)中毒忌用肥皂)。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。2 口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無(wú)大蒜味為止。敵百蟲(chóng)中毒，禁用堿性溶液洗胃。對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂(lè)果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內(nèi)注入硫酸鎂30~60g導(dǎo)泄。洗胃同時(shí)應(yīng)用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。用藥過(guò)程中注意觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤(rùn)、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識(shí)逐漸恢復(fù)，即已“阿托品化”；中毒癥狀開(kāi)始好轉(zhuǎn)后改為維持量，但不能停藥。若發(fā)現(xiàn)病人興奮、狂躁、幻覺(jué)、摸空等阿托品中毒表現(xiàn)，應(yīng)暫停用藥。解磷定短時(shí)間內(nèi)用量過(guò)大、靜脈注射速度過(guò)快，可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。.呼吸困難時(shí)給氧氣吸入（4~6L/min），必要時(shí)注射呼吸興奮劑。呼吸停止時(shí)行人工呼吸，無(wú)效時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。保持呼吸道通暢，如及時(shí)吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，可

按氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。密切觀察生命體征變化，出現(xiàn)血壓下降循環(huán)衰竭時(shí)，用升壓藥及強(qiáng)心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴(yán)重驚厥者給予鎮(zhèn)定劑，忌用嗎啡和哌替啶。發(fā)生肺水腫按肺水腫護(hù)理常規(guī)護(hù)理。有自殺企圖者，設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。昏迷時(shí)，按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。清醒后，給予心理護(hù)理。保留嘔吐物及剩余標(biāo)本，以備檢驗(yàn)。經(jīng)搶救, 中毒癥狀消失后仍須觀察1~2天，口服樂(lè)果中毒應(yīng)再觀察3~5天。10 健康教育：加強(qiáng)防止中毒有關(guān)知識(shí)的宣傳。

六、急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī) 入院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能的住單間，監(jiān)護(hù)室備有各種搶救藥品及器械，便于搶 救。急性期（發(fā)病后的前3日）絕對(duì)臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩(wěn)定后可床上活動(dòng)。

梗塞前3日應(yīng)進(jìn)高維生素的流質(zhì)飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給高流量吸氧4~5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。給予持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)、血壓、血氧飽和監(jiān)測(cè)至少3日，隨時(shí)觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見(jiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時(shí)做好搶救工作。準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過(guò)多，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。7 保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開(kāi)塞露，服用緩瀉劑。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免誘發(fā)因素，終身服藥，定期復(fù)查。

七、小兒高熱驚厥的急救護(hù)理 保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣物和褲帶。驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵?、吸氧，及時(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。3 用止驚藥，開(kāi)通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過(guò)量而抑制呼吸。4 驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開(kāi)口器放于上下門(mén)齒之間，以防舌咬傷。5 高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開(kāi)包裹降溫。對(duì)驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門(mén)、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激

八、高熱護(hù)理常規(guī) 臥床休息，若出現(xiàn)譫妄，神志不清，驚厥者，應(yīng)加床欄，減少刺激，必要時(shí)用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷． 給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼或按醫(yī)囑補(bǔ)液． 鼓勵(lì)病員多飲水，可促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排泄，避免組織脫水． 4 體溫39度以上者，每4小時(shí)測(cè)T、P、R一次，可行頭部冷敷，給予酒精、溫水擦浴，或按醫(yī)囑藥物降溫，降溫處理半小時(shí)后必須測(cè)體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄． 保持呼吸道通暢，有呼吸困難者，給予氧氣吸入． 每日用朵貝氏液或生理鹽水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石臘油 7 注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡，大量出汗者，及時(shí)更換被單，衣服，防止受涼。8 診斷未明、疑為傳染病者，應(yīng)暫時(shí)隔離，并配合醫(yī)生及時(shí)留好標(biāo)本送驗(yàn)，早日明確診斷．

九、昏迷護(hù)理常規(guī) 一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)可取側(cè)臥位或俯臥位，躁動(dòng)者應(yīng)加床欄，以防墜床． 保持呼吸道通暢，有假牙者應(yīng)取下，以防誤咽引起窒息．并隨時(shí)清除口腔內(nèi)及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應(yīng)托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時(shí)給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)，切開(kāi)后應(yīng)按氣管切開(kāi)術(shù)護(hù)理． 3 密切觀察病情，詳細(xì)記錄神志，瞳孔，血壓，呼吸與脈搏的變化，和24小時(shí)出入水量，每30-60分鐘測(cè)一次，病情穩(wěn)定后改為2-4小時(shí)測(cè)一次． 4 做好口腔護(hù)理，每日早、晚用鹽水棉球清洗口腔一次．可根據(jù)口腔感染情況選用不同的溶液漱口． 眼瞼閉合不全者應(yīng)每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油紗布覆蓋，防止角膜干燥，潰瘍． 尿潴留者可用針炙或按摩幫助排尿，無(wú)效時(shí)可留置導(dǎo)尿管，間歇放尿，每日更換引流袋． 經(jīng)常保持皮膚清潔，干燥，床鋪整潔，平坦，柔軟．每2小時(shí)翻身一次．若用熱水袋保溫時(shí)必須使用布套，防燙傷． 保證足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分?jǐn)z入，不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼，每天5-6次，每次鼻飼量不超過(guò)200ml，兩次之間可補(bǔ)一定的水分． 病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早預(yù)防肢體攣縮，進(jìn)行肢體按摩或幫助病人活動(dòng)．

十、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡(jiǎn)單有效的固定。5 配合醫(yī)生對(duì)張力性氣胸減壓或開(kāi)放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7 除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。8 血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。

十一、過(guò)敏性休克搶救護(hù)理常規(guī) 立即停止給藥，將病員平臥，就地?fù)尵龋?。迅速皮下或肌?.1％腎上腺素0.5-1ml，必要時(shí)可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直到脫離危險(xiǎn)期．嚴(yán)重者，應(yīng)立即靜注地塞米松5-10mg． 抗組織胺藥物的應(yīng)用，如鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注． 4 針刺人中，十宣，內(nèi)關(guān)，足三里，曲池，三陰交等穴．耳穴腎上腺，神門(mén)等穴。

呼吸受抑制時(shí)，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑。酌情施行人工呼吸。急性喉頭水腫窒息時(shí)，可行氣管切開(kāi)術(shù)。如出現(xiàn)呼吸停止，立即行口對(duì)口人工呼吸，并準(zhǔn)備氣管插管借助人工呼吸機(jī)行被動(dòng)呼吸． 6 心跳驟停時(shí)，可靜脈注射0.1％腎上腺素１ml，同時(shí)行胸外心臟按壓術(shù)。7 密切觀察血壓，脈搏，尿量和一般情況，根據(jù)病情變化采取相應(yīng)的急救措施。

十二、休克護(hù)理常規(guī) 絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，取平臥位或頭和腳抬高30度。注意保暖。盡快消除休克原因，如止血，爆炸固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗過(guò)敏，抗感染。3 給氧，鼻導(dǎo)管給氧2-4升∕分，保持通暢，必要時(shí)用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮劑。保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)可做靜脈切開(kāi)，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開(kāi)。早期擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100∕60-70mmHg即可。輸入此類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外滲。7 密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。8 按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。飲食可給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼

十三、抽搐護(hù)理常規(guī) 評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、抽搐范圍和持續(xù)時(shí)間、生命體征，有無(wú)異常心態(tài)。2 密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細(xì)記錄全過(guò)程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。3 抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專(zhuān)人看護(hù)，迅速解開(kāi)衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。抽搐時(shí)減少對(duì)病人的任何刺激，一切動(dòng)作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激。備好急救用品，如吸引器、開(kāi)口器、舌鉗等。5 抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜。

十四、氣管切開(kāi)患者護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈注意傾聽(tīng)患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開(kāi)術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開(kāi)包。⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧癥狀有無(wú)改善

⒋嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對(duì)濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊正確吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽(tīng)到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。

⑵先將吸痰管插入氣道超過(guò)內(nèi)套管1～2cm，再開(kāi)啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊

吸，切忌在同一部位長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過(guò)大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過(guò)15秒。

⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔。⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。

⒋手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無(wú)菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無(wú)感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。

⒌使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。

⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^(guò)度致導(dǎo)管脫出。

⒎保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開(kāi)管上開(kāi)關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。⒏維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。⒐保持口腔清潔、無(wú)異味，口腔護(hù)理每日兩次。

⒑拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵1/3－1/2，觀察有無(wú)呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48小時(shí)后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開(kāi)者，如無(wú)氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)后拔管。拔管1～2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。

㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。⒉佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：

⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。⑵沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會(huì)患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開(kāi)術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。

十五、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。

⒋拔管后的觀察：⑴嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤(rùn)，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；⑵觀察有無(wú)喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對(duì)濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊無(wú)論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。

⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣

囊上滯留物。

⒌保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔；吸痰前后?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，吸痰過(guò)程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。

⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。

⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予）。

⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。⒐經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：

⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋?zhuān)〉没颊吆献鳎?⑵如無(wú)禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；

⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4~6L），將套管內(nèi)氣體放出；

⑸將吸痰管放入氣管插管略超過(guò)其長(zhǎng)度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周?chē)姆置谖锉徽`吸；

⑹拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；

⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。

⒑拔管后的護(hù)理：

⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；

⑵4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門(mén)關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全； ⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)； ⑷予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。

⒉吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。

⒊為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）*或最小閉合容積技術(shù)（MOV）*。⒋拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。⒌拔管后鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咯痰。

* 最小漏氣技術(shù) ：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過(guò)50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。

* 最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，聽(tīng)到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次，無(wú)漏氣即可。

十六、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；

⒉評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。

⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。⒋每日行動(dòng)脈血?dú)夥治觯私鈖H、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無(wú)肺部感染或肺水腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無(wú)松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）6～8ml/kg，頻率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%。

⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無(wú)菌操作。⒋呼吸機(jī)通氣過(guò)度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

⒌保持濕化罐內(nèi)無(wú)菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。

⒍保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。

⒎呼吸機(jī)管道一人一換，長(zhǎng)期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過(guò)濾網(wǎng)。

⒏呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。⒒胸部物理治療每4小時(shí)一次。

⒓遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。⒔呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡(jiǎn)易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問(wèn)題解決。⒕心理護(hù)理

⑴呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來(lái)的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問(wèn)題；部分患者在呼吸機(jī)治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴(lài)問(wèn)題。⑵重視患者的心理問(wèn)題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z(yǔ)言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。

㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開(kāi)呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易人工呼吸器輔助通氣。

⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。⒊吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

十七、（血）氣胸護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽(yáng)性體征，推測(cè)（血）氣胸嚴(yán)重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。⒋注意傾聽(tīng)患者主訴，觀察患者傷口有無(wú)疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；

⒊及時(shí)變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：

⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。

⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。

⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。

⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可

遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。

⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。

⒒加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。⒓病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識(shí) ⒉指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈煛＂匙⒁獗Ｅm量運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。⒋指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。

十八、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無(wú)休克的表現(xiàn)。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無(wú)腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，予以人工呼吸。

⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。

⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。⒌術(shù)后護(hù)理：

⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位； ⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡； ⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；

⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄； ⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；

⑹引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。

⑺評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：

⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。

⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。

⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。⒏心理護(hù)理：鼓勵(lì)開(kāi)導(dǎo)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

㈢指導(dǎo)要點(diǎn)

⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。⒊告知患者飲食注意事項(xiàng)。

⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門(mén)停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。

十九、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。㈠觀察要點(diǎn)

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2。⒉監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

⒊監(jiān)測(cè)藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發(fā)作類(lèi)型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。㈡護(hù)理要點(diǎn)

⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發(fā)作期護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超

過(guò)15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。

⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開(kāi)，予以人工呼吸。

⑶防止受傷：加用床擋專(zhuān)人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。

⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶(hù)用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。

⑵活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。

⑶飲食營(yíng)養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過(guò)飽。⑷體溫測(cè)量：選擇測(cè)肛溫或腋溫。禁止用口表測(cè)量體溫。⑸服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。

⑹口腔護(hù)理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開(kāi)裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口

腔濕潤(rùn)。

⑺留置胃管：第2天開(kāi)始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無(wú)胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換。㈢健康教育

⒈發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對(duì)安靜。

⒉做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。

⒊囑病人生活工作有規(guī)律，避免過(guò)度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動(dòng)等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車(chē)船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考。⒋告知長(zhǎng)期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。⒌指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。

二十、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。⒉評(píng)估皮膚溫度、濕度、色澤及有無(wú)淤斑。⒊定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、電解質(zhì)和尿量、尿比重。⒋評(píng)估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計(jì)出血量： ⑴大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示出血量5ml以上。

⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。⒌注意觀察腹部體征。

⒍觀察有無(wú)再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。⒎觀察有無(wú)窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施。㈡護(hù)理措施 ⒈出血期的護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時(shí)床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。⑵體位：采用頭抬高15～30°，下肢抬高30～45°臥位。

⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內(nèi)，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。

⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動(dòng)脈插管，連接測(cè)壓裝置。

⑸若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。⑹遵醫(yī)囑定時(shí)向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時(shí)準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h尿量。⒉并發(fā)癥期的護(hù)理 ⑴肝昏迷的護(hù)理：

①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長(zhǎng)觀察時(shí)間。

⑵防止褥瘡的護(hù)理：長(zhǎng)期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào)定時(shí)更換體位。㈢健康教育

⒈保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神，正確對(duì)待疾病。

⒉生活要規(guī)律，避免過(guò)饑、過(guò)飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過(guò)冷、過(guò)熱食物。⒊戒煙、禁酒。

⒋遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類(lèi)藥物。⒌定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。

二十一、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

㈠觀察要點(diǎn)

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無(wú)肺性腦病癥狀及休克。⒊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。㈡護(hù)理措施

⒈飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

⒊合理用氧：對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。

⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。

⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。⒎建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。⒏用藥護(hù)理

⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過(guò)量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。㈢健康教育

⒈教會(huì)患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動(dòng)，盡可能下床活動(dòng)。

⒊預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場(chǎng)所。⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。⒌嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。

二十二、心力衰竭護(hù)理常規(guī)

心力衰竭的臨床類(lèi)型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性?xún)煞N。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。㈠觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類(lèi)型的心律失常。

⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無(wú)呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。

⒊觀察用藥后的效果及有無(wú)副作用的發(fā)生。

⒋觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。㈡護(hù)理措施

⒈休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消

除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

⒊嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。

⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無(wú)力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物時(shí)，觀察有無(wú)毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。

⒌遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測(cè)量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。⒎飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

⒏皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。

⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。㈢健康教育

⒈予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。

⒉注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)患者注意勞逸結(jié)合。⒊告知患者按時(shí)服藥，定期復(fù)診。

⒋指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自行記錄出入量及水腫的變化情況。

⒌指導(dǎo)患者對(duì)疾病有正確認(rèn)識(shí)，保持心情舒暢。二

十三、急性腎衰竭護(hù)理常規(guī) ㈠觀察要點(diǎn)

⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無(wú)呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。⒋觀察患者有無(wú)高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺(jué)異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。㈡護(hù)理措施 ⒈絕對(duì)臥床休息。

⒉監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每日體重。⒊少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過(guò)多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。

⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類(lèi)及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護(hù)理。

⒎有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。㈢健康教育

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭(zhēng)取病人及家屬對(duì)治療、護(hù)理的配合。

⒉指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對(duì)水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補(bǔ)充。

⒊督促病人少尿期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、使用對(duì)腎有害的藥物。⒌告知病人定期門(mén)診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥、飲

二十四、高血壓的護(hù)理常規(guī)

1.一般護(hù)理：

1.1、針對(duì)病人性格特征及有關(guān)社會(huì)心理因素，幫助患者調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，教會(huì)其訓(xùn)練自我控制能力。

1.2、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，戒煙酒、咖啡、濃茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。

1.3、防止便秘，必要時(shí)給與潤(rùn)滑劑或輕瀉劑。

1.4、一、二級(jí)高血壓患者保證充足睡眠，不能作重體力勞動(dòng)；血壓持續(xù)升高，伴有心、腎、腦并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息。2.病情觀察及護(hù)理

2.1、監(jiān)測(cè)血壓：每日1-2次，如測(cè)出血壓過(guò)高（收縮壓≥200mmHg）、過(guò)低（舒張壓≤60mmHg），升降幅度過(guò)大（>40mmHg），立即告知醫(yī)生。

2.2、觀察癥狀：如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，并伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色潮紅、視力模糊、心悸、氣促、失語(yǔ)偏癱等，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)備好降壓藥物及采取相應(yīng)的護(hù)理措施。3.用藥護(hù)理：

使用降壓藥后應(yīng)定時(shí)測(cè)量血壓以判斷療效，觀察藥物不良反應(yīng)，避免急性低血壓反應(yīng)。

3.1、使用噻嗪類(lèi)利尿劑如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）等應(yīng)注意檢測(cè)血鉀濃度，酌情補(bǔ)鉀。

3.2、使用β受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、比索洛兒等應(yīng)觀察其抑制心肌收縮力、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、掩蓋低血糖癥狀（心悸）、血脂升高等不良反應(yīng)；使用α受體阻滯劑如哌唑嗪等應(yīng)防止體位性低血壓。

3.3、使用鈣拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平應(yīng)觀察有無(wú)頭痛、頭暈、面潮紅、脛前、踝部等外周水腫、反射性心動(dòng)過(guò)速等；使用地爾硫卓（合貝爽）應(yīng)觀察有無(wú)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。

3.4、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利（疏甲丙脯酸）、福辛普利等應(yīng)觀察有無(wú)頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等。

3.5、使用血管擴(kuò)張劑硝普鈉時(shí)，從小劑量開(kāi)始，不可與其他藥物配伍，配制后4小時(shí)內(nèi)使用，滴注宜避光，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)給藥速度。用藥期間須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血漿氰化物濃度，注意觀察有無(wú)低血壓、頭痛、惡心、嘔吐、腹部痙攣性疼痛等癥狀。4.健康教育：

4.1、保持良好心理狀態(tài)和穩(wěn)定情緒，避免緊張焦慮及不良刺激，指導(dǎo)使用放松技術(shù)如音樂(lè)治療、緩慢呼吸等。

4.2、食鹽3-5g/d，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，戒煙酒及多吃新鮮水果、蔬菜及含鉀食物如香蕉、土豆等。

4.3、注意勞逸結(jié)合，根據(jù)年齡、病情選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、心悸、氣急等癥狀時(shí)應(yīng)就地休息。

4.4、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免隨意增減藥量而影響療效或突然停藥而致反彈性高血壓。

4.5、教導(dǎo)病人或家屬測(cè)量定時(shí)血壓并記錄，定期到醫(yī)院復(fù)查，不適隨診。

第四篇：急診科護(hù)理常規(guī)

急診科護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)

嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 l．根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。

2．解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。

3．迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。4．制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡(jiǎn)單有效的固定。

5．配合醫(yī)生對(duì)張力性氣胸減壓或開(kāi)放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。

6．嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7．除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。8．血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七記錄

第二節(jié)

休克病人的急救護(hù)理

1．取休克體位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢。2．給予氧氣吸入，流量2～4ml/min。3．迅速建立靜脈通路，雙管輸液。

4.根據(jù)病人情況進(jìn)行病因治療及處理，如:外傷的包扎止血,過(guò)敏的抗過(guò)敏等處理.5．嚴(yán)密觀察病情、神志、生命體征變化，每 15～30分鐘測(cè)血壓.脈搏一次，并記錄。

6．注意保暖和病人安全，預(yù)防病人墜床。

7．記錄出入量,觀察尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三雙通道、四抗毒升壓去病因、五保暖、六置管、七記錄

第三節(jié)

心肌梗塞病人的急救護(hù)理 1.病人取平臥位。

2.給予高濃度氧氣吸入，流量3-4ml/min。

3.建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行用藥，注意滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

4.進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)心律失常如室顫時(shí)及時(shí)給予除顫。5.盡快有效地控制胸痛，遵醫(yī)囑給予安定或杜冷丁注射。6.做好心理護(hù)理，保持病人情緒穩(wěn)定，以免加重病情。7.嚴(yán)密觀察病情變化，并做好各項(xiàng)記錄。

快速記憶程序：一體位、二鎮(zhèn)痛、三給氧、四通道、五監(jiān)護(hù)、六安慰、七記錄

第四節(jié)

心跳呼吸停止病人的急救護(hù)理 1．病人平臥于硬板床或地面。

2．解松衣扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，備好吸痰器。3．胸外心臟按壓,緊急氣管插管，呼吸器助呼吸。

4．迅速建立靜脈通路(雙管輸液)，按醫(yī)囑進(jìn)行各種藥物治療。5．備好除顫器，準(zhǔn)備除顫。心電監(jiān)護(hù)觀察復(fù)蘇情況.6.根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)的處理.7．測(cè)量生命體征并記錄。

8．傳染病人按傳染病消毒隔離原則處理。

快速記憶程序：一體位與評(píng)估、二暢通呼吸、三按壓、四插管輔助呼吸、五通道、六監(jiān)護(hù)、七再評(píng)估記錄

第五節(jié)

腦卒中病人的急救護(hù)理

1．病人平臥位頭偏向一側(cè),抬高床頭l5～30o。

2．清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，氧氣吸入。

3．迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，利尿劑或其它搶救藥物。4．嚴(yán)密觀察神志，瞳孔及生命體征變化，肢體活動(dòng)情況。5．留置尿管，記錄出入量。6．注意安全、預(yù)防墜床。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四觀察、五去病因、六置管、七記錄

第六節(jié)

重度有機(jī)磷中毒病人的急救護(hù)理

1． 取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。2． 根據(jù)病情給予氧氣吸入，流量2～4ml/min。

3． 呼吸慢或停止病人首先進(jìn)行氣管插管，呼吸囊輔助呼吸。4． 建立靜脈通道，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

5． 及時(shí)、有效、徹底洗胃，中毒原因不明者常規(guī)用溫開(kāi)水或淡鹽水洗胃，必要時(shí)保留標(biāo)本送檢。

6.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，及用藥后的反應(yīng)并做好記錄。7.注意保暖,除去被污染的衣物.8.做好心理護(hù)理。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四置管、五洗胃、六觀察記錄、七安慰

第七節(jié)

小兒高熱驚厥的急救護(hù)理

1．保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣物和褲帶。2． 驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵?、吸氧，及時(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。3．用止驚藥，開(kāi)通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過(guò)量而抑制呼吸。4．驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開(kāi)口器放于上下門(mén)齒之間，以防舌咬傷。5．高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開(kāi)包裹降溫。

6．對(duì)驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門(mén)、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。

7．驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

8．治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激

第五篇：急診科護(hù)理常規(guī)

急 診 科 護(hù) 理 常 規(guī)

一、心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)

二、急性左心衰護(hù)理常規(guī)

三、過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)

四、急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

五、急性食物中毒護(hù)理常規(guī)

六、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)七、一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)

八、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)

九、急性巴比妥類(lèi)藥物中毒護(hù)理常規(guī)

十、急性亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)

十一、急性魚(yú)膽中毒護(hù)理常規(guī)

十二、中暑搶救護(hù)理常規(guī)

十三、電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)

十四、溺水搶救護(hù)理常規(guī)

十五、高血壓病護(hù)理

十六、急性心肌梗塞護(hù)理

十七、慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理

十八、上消化道出血護(hù)理

十九、小兒高熱驚厥的急救護(hù)理

二十、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 二

十一、休克病人的急救護(hù)理

心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)

一、心肺復(fù)蘇基本生命支持護(hù)理常規(guī) 按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、迅速判斷患者意識(shí) 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對(duì)刺激有無(wú)反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。

2、判斷呼吸 看：患者胸部有無(wú)起伏；感覺(jué)：面部貼近患者的口鼻，感覺(jué)有無(wú)氣體呼出；

聽(tīng)：耳聽(tīng)患者呼吸道內(nèi)有無(wú)氣流溢出的聲音，判斷有無(wú)呼吸，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。無(wú)反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng) 術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開(kāi)兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過(guò)10秒。如無(wú)頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓?！咀o(hù)理措施】

1、一旦確診心臟驟停，應(yīng)立即向周?chē)藛T呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵?，立即進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。

2、緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道

（1）將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開(kāi)上衣，放松褲帶。

（2）開(kāi)放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開(kāi)放氣道采用仰頭抬頜法：患

者仰

臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頜。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，在開(kāi)放氣道。

（1）人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇

把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開(kāi)。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。

應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器法：將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400—600ml,頻率10—12次/分鐘。

送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見(jiàn)患者胸廓起伏。（2）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4～5cm，5～13歲兒童為3cm，嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高

級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。

（3）心肺復(fù)蘇的過(guò)程中密切觀察有效指征：①能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在80Kpa（60mmHg）以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。

以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說(shuō)明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

3、迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。

4、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無(wú)效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù) 【健康指導(dǎo)】

1、安撫患者，確保患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。

2、評(píng)估患者的皮膚是否完好。

3、準(zhǔn)確評(píng)估尿量，尤其是每小時(shí)的尿量。

4、評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無(wú)恐懼、害怕等。【護(hù)理措施】

一、進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)15—30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。

1、繼續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管術(shù)能和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治觥⒀躏柡投鹊取?/p>

2、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時(shí)濕化氣道和氣管，及時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作，氣管切開(kāi)者按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3、高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

4、保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。

5、記錄24小時(shí)出入水量，注意每小時(shí)尿量的變化。

6、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。

7、備好各種搶救用物，做好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救?！窘】抵笇?dǎo)】

1、安撫和鼓勵(lì)患者，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、與家屬溝通，取得家屬理解與配合。

急性左心衰護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理常規(guī)】

1、評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸變化，有無(wú)端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。

3、評(píng)估患者有無(wú)發(fā)紺，是否缺氧，評(píng)價(jià)循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況?！咀o(hù)理措施】

1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，氧流量為5～6L/min，濃度為40%～60%，用50%酒精做濕化吸氧。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對(duì)癥治療。

4、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。

5、加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類(lèi)及總量。

7、做好患者安全護(hù)理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。

【健康指導(dǎo)】

1、保持樂(lè)觀、開(kāi)朗，避免心理壓力。

2、鼓勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止過(guò)度疲勞。

4、早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。

過(guò)敏性休克護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評(píng)估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。

3、觀察有無(wú)支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等?！咀o(hù)理措施】

1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過(guò)敏性休克，立即停用或消除引起過(guò)敏反應(yīng)的物質(zhì)。

2、就地?fù)尵?，將患者平臥。

3、立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5—1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20～30min再皮下或靜脈注射0.5mg.4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困

難者可行氣管切開(kāi)。

6、遵醫(yī)囑予地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類(lèi)藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。

8、評(píng)估患者生命體征、尿量、并記錄表?！窘】抵笇?dǎo)】

1、避免接觸過(guò)敏源。

2、給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。

急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、及時(shí)了解中毒物的種類(lèi)、名稱(chēng)、劑量、途徑和接觸時(shí)間。

2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無(wú)腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊氣味。

4、觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，了解腎功能?！咀o(hù)理措施】

1、立即終止接觸毒物。

2、迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。

（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

（2）毒物經(jīng)皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。

（3）毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃粘膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。

4、建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)以吸收毒物的排除。

5、鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物的排除。

6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專(zhuān)人護(hù)理。

7、觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺，腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。

8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測(cè)。

9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作?！窘】抵笇?dǎo)】

1、做好患者思想工作，解除顧慮，2、告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。

3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。

急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按消化系統(tǒng)疾病及急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1.了解食物中毒時(shí)間、中毒食物的性質(zhì)和量。2.觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3.觀察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。4.觀察水電解質(zhì)平衡情況，觀察有無(wú)并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】

1.對(duì)食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。

2.快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸入毒物的排泄，遵醫(yī)囑予已利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治療。

3.遵醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

4.加強(qiáng)飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫飲食。

5.重癥患者給予吸氧并絕對(duì)臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1..囑患者注意飲食衛(wèi)生。2..勿食腐敗變質(zhì)食物。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)

按消化專(zhuān)科及急性護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1.了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間,經(jīng)過(guò)，毒物吸收的途徑，種類(lèi)。2.觀察患者中毒后的生命體征，瞳孔及流涎等癥狀。

3.評(píng)估患者用藥后的皮膚濕度，心率，瞳孔大小等變化，觀察有無(wú)阿托品中毒。

4.觀察有無(wú)休克，呼吸衰竭，腦水腫，肺水腫等并發(fā)癥。5.評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無(wú)焦慮，抑郁等。【護(hù)理措施】

1.迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%---5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚，粘膜和頭發(fā)。

2.對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時(shí)不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫磷，1059等中毒時(shí)，禁用高錳酸鉀溶液洗胃）,直至清洗至無(wú)藥味為止。3.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。

4.保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。

5.持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。

6.保持床單位干燥，平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?.口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)，半流質(zhì)直至普食。8.做好患者口腔護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】

1.給予適當(dāng)?shù)?心理疏導(dǎo)。

2.對(duì)自殺者的家屬，提供情感支持。3.宣傳預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。

一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估發(fā)生一氧化碳中毒的環(huán)境和時(shí)間。2.監(jiān)測(cè)患者的生命體征，神志，瞳孔等變化。3.評(píng)估有無(wú)水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防止腦水腫等并發(fā)癥?！咀o(hù)理措施】

1.將中毒者迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至空氣流通處。2.將患者平臥，解松衣服。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.對(duì)輕度中毒者，給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6~8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5.建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。6.做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。7.高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)。8.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】

1.做好定時(shí)對(duì)煤氣管道的安全檢查。

2.洗澡或使用爐火取暖時(shí)，注意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。3.進(jìn)行一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救知識(shí)指導(dǎo)。

急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1.了解中毒者飲入酒精的時(shí)間、量級(jí)濃度。2.評(píng)估患者的呼吸及意識(shí)狀態(tài)。

3.評(píng)估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無(wú)胃出血?！咀o(hù)理措施】

1.對(duì)中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。2.對(duì)于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。

3.保護(hù)胃粘膜。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護(hù)胃粘膜的藥物，同時(shí)可使用抗生素預(yù)防感染。

4.保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。5.做好安全護(hù)理，躁動(dòng)著防墜床和顱腦損傷。

6.對(duì)于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。7.糾正休克，防止腦水腫、低血糖發(fā)生?！窘】抵笇?dǎo)】 1.給與心理疏導(dǎo)。

2.交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過(guò)量。

急性巴比妥類(lèi)藥物中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1.訊為患者服藥時(shí)間、劑量和種類(lèi)。了解服藥前后是否有飲酒史。2.評(píng)估患者的生命體征、瞳孔的大小、對(duì)光反射和角膜反射，了解呼吸的節(jié)律，判斷中毒的程度。

3.了解患者的心理社會(huì)狀況，有無(wú)各種應(yīng)激事件，有無(wú)焦慮，抑郁等癥狀?！咀o(hù)理措施】

1.立即用溫開(kāi)水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃。2.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

3.給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑；呼吸

停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，增加尿量，加速藥物的排除。5.密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導(dǎo)尿。

6.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī).【健康指導(dǎo)】

1．向患者講解影響睡眠的因素，并指導(dǎo)如何促進(jìn)睡眠。2．告知患者服用催眠藥物的精神依賴(lài)性及副作用。3．指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安眠藥管理，避免發(fā)生意外。

急性亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1．評(píng)估患者的生命體征.意識(shí)狀態(tài)，觀察患者口唇.指甲及皮膚粘膜的顏色，判斷中毒程度。

2.觀察患者有無(wú)頭暈、頭痛、腹痛、煩躁不安、呼吸困難，有無(wú)昏迷、抽搐及休克癥狀。

3.評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無(wú)焦慮、恐懼等。【護(hù)理措施】

1．迅速排除體內(nèi)毒素物，如洗胃.導(dǎo)瀉.灌腸等。2.絕對(duì)臥床休息，給予保暖。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

4．對(duì)缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫(yī)囑予以呼吸興奮劑。5.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍(lán)1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中緩慢靜脈注射，同時(shí)大劑量使用維生素C。

6.對(duì)嚴(yán)重中毒者，做好交叉配血及輸血準(zhǔn)備，改善缺氧，增加循環(huán)血量，糾正循環(huán)衰竭。有休克者，遵醫(yī)囑使用升壓藥。

7.密切觀察生命體征及其他病情變化，做好記錄?！窘】抵笇?dǎo)】

1.注意飲食衛(wèi)生，不飲用苦井水。

2.勿食存放過(guò)久或變質(zhì)的蔬菜，禁食新鮮腌制的咸菜。3.勿將亞硝酸鹽當(dāng)作食鹽食用。

急性魚(yú)膽中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估患者的生命體征、神志變化，評(píng)估患者尿量及有無(wú)肝區(qū)疼痛，了解有無(wú)肝腎衰竭。

2.觀察患者胃腸道反應(yīng)，有無(wú)腹痛、腹瀉、嘔吐。

3.觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

【護(hù)理措施】

1.迅速排除體內(nèi)毒素物，如洗胃、催吐等。不論魚(yú)膽在胃內(nèi)存留

時(shí)間長(zhǎng)短，仍須徹底洗胃。

2.建立靜脈通路，以便對(duì)癥給藥、補(bǔ)液治療。

3.患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時(shí)給予約束。

4.中毒嚴(yán)重者，做好緊急進(jìn)行血液透析準(zhǔn)備。

5.密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。

6.合理飲食。少尿期，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，禁食含鉀高的食物；多尿期，供給高熱量、富含維生素的飲食；對(duì)每日尿量超過(guò)1500ml時(shí)，酌情給予優(yōu)質(zhì)蛋白。

7.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】

1.向患者或家屬講解魚(yú)膽中毒的預(yù)防。2.交待患者及家屬勿盲目生食各種魚(yú)膽。

中暑搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、詢(xún)問(wèn)患者發(fā)病時(shí)所處環(huán)境，有無(wú)遮陽(yáng)、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是否高溫作業(yè)等。

2、評(píng)估患者的生命體征、神志，有無(wú)暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評(píng)估中著類(lèi)型。

3、評(píng)估有無(wú)水、電解質(zhì)失衡，有無(wú)脫水。

【護(hù)理措施】

1、立即置患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境（溫度宜20-25℃），取平臥位體息。

2、對(duì)先兆中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開(kāi)水口服或清涼飲料、人丹等；對(duì)于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動(dòng)脈處放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物隆溫。

4、嚴(yán)密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測(cè)量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過(guò)程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應(yīng)停止降溫。

5、對(duì)于病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)出入水量。

6、做好口腔及皮膚護(hù)理。

7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護(hù)理常規(guī)、驚厥護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及家屬講解預(yù)防中暑的常識(shí)。

2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識(shí)。

電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)

按外科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、詢(xún)問(wèn)患者發(fā)生觸電的時(shí)間、地點(diǎn)、電源電壓的高低。

2、檢查患者電擊損傷部位，監(jiān)測(cè)有無(wú)心律不齊、心動(dòng)過(guò)速。

3、評(píng)估患者生命體征、神志等變化，觀察有無(wú)呼吸頻率改變，肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變。

【護(hù)理措施】

1、迅速切斷電源。

2、電擊傷輕者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥支持治療。

3、電擊傷嚴(yán)重者，保持呼吸道通暢：

（1）心博驟停或呼吸驟停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。

（2）昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

5、吸氧，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。

6、評(píng)估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫在32℃，準(zhǔn)確記錄出入水量。

7、有創(chuàng)面者，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用過(guò)氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面。早期使用抗生素預(yù)防和控制感染，注射破傷風(fēng)抗毒素。

【健康指導(dǎo)】

1、宣傳安全用電知識(shí)。

2、交待患者及家囑遵守用電操作規(guī)程，講解電擊傷的自我防范措施。

溺水搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及急診科搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】

1、詢(xún)問(wèn)溺水時(shí)間、地點(diǎn)、水源性質(zhì)，檢查有無(wú)合并外傷。

2、評(píng)估患者的生命體征、神志等，評(píng)估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無(wú)其他系統(tǒng)功能改變。

3、評(píng)估尿量，注意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無(wú)尿，觀察是否出現(xiàn)各種病理反射。

【護(hù)理措施】

1、對(duì)于心跳、呼吸停止者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，按心跳呼吸驟停的急救及復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)。

2、對(duì)于有心跳、呼吸者，即刻撬開(kāi)口腔，去除呼吸道內(nèi)側(cè)水、分泌物等，保護(hù)呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、鼻、咽、氣管內(nèi)積水。切忌因倒水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響其搶救。

3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

4、給予高流量氧氣吸入。

5、保護(hù)腦組織，遵醫(yī)囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧治療。

6、評(píng)估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)有溺水危險(xiǎn)的患者及其家屬，加強(qiáng)安全。

2、對(duì)有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會(huì)支持。

高血壓病護(hù)理

1.對(duì)初發(fā)期病人，應(yīng)囑病人適當(dāng)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，勿緊張過(guò)度。

2.中度高血壓適當(dāng)休息，晚期嚴(yán)重高血壓伴有心、腎、腦病時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

3.給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應(yīng)避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。4.根據(jù)病情每日測(cè)血壓2~4次，必要時(shí)要定時(shí)間、定血壓計(jì)、定體位測(cè)量，觀察血壓變化并做好記錄。

5.嚴(yán)密觀察病情，特別注意有無(wú)高血壓腦病及心功能不全癥狀。6.嚴(yán)重浮腫這應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生。

7.熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應(yīng)注意觀察療效，并指導(dǎo)病人服用方法及副作用。注意預(yù)防發(fā)生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。

8.準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。

9.出院指導(dǎo)：囑病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，消除精神負(fù)擔(dān)，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

急性心肌梗塞護(hù)理

1.入院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能的住單間，監(jiān)護(hù)室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

2.急性期（發(fā)病后的前3日）絕對(duì)臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩(wěn)定后可床上活動(dòng)。

3.梗塞前3日應(yīng)進(jìn)高維生素的流質(zhì)飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。

4.發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給高流量吸氧4~5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。

5.給予持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)、血壓、血氧飽和監(jiān)測(cè)至少3日，隨時(shí)觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。6.及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。

7.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見(jiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時(shí)做好搶救工作。

8.準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過(guò)多，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

9.保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開(kāi)塞露，服用緩瀉劑。

10.準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。

11.做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免誘

發(fā)因素，終身服藥，定期復(fù)查。

慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理

1.臥床休息，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取坐位或半坐位，利于呼吸。2.采用低流量給氧，流量1~2升/分。

3.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監(jiān)測(cè)血氧變化。

4.指導(dǎo)患者有效的咳痰。痰液較多不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰。

5.注意口腔衛(wèi)生，全身浮腫時(shí)，做好皮膚護(hù)理。6.使用利尿劑時(shí)，根據(jù)病情記錄出入量。

7.適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時(shí)給低低鹽飲食，少吃產(chǎn)氣食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。8.注意肺腦早期癥狀，如出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應(yīng)及時(shí)處理。

9.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。10.恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)量。

11.出院指導(dǎo)

1.休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，保持空氣新鮮。2.避免著涼，預(yù)防上呼吸道感染。3.生活要規(guī)律，戒煙、戒酒。

4.堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設(shè)備，必要時(shí)低流量吸氧。5.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、打太極拳。

上消化道出血護(hù)理

1.安慰患者，絕對(duì)臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應(yīng)頭偏向一側(cè)或床頭抬高10°~15°，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多條靜脈通道，根據(jù)生命體征嚴(yán)格遵醫(yī)囑輸液輸血，補(bǔ)液過(guò)程中注意晶體和膠體的搭配。

3.嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時(shí)間，做詳細(xì)記錄。必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。

4.出血期禁食，病情穩(wěn)定后流質(zhì)，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質(zhì)和脂肪攝入。

5.積極協(xié)助搶救，及時(shí)備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。

6.遵醫(yī)囑胃管內(nèi)注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，以達(dá)到止血的目的。

7.對(duì)門(mén)脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴(yán)格掌握用10%食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

9.及時(shí)清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣清新。

10.做好皮膚及口腔護(hù)理，保持床單整潔。11.做好心理護(hù)理，解除病人精神緊張及恐懼心理。12.及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情進(jìn)行健康教育。

13.出院指導(dǎo)：患者應(yīng)注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律；進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化

小兒高熱驚厥的急救護(hù)理

1.保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣物和褲帶。2.驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵?、吸氧，及時(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。

3.用止驚藥，開(kāi)通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過(guò)量而抑制呼吸。

4.驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開(kāi)口器放于上下門(mén)齒之間，以防舌咬傷。

5.高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開(kāi)包裹降溫。

6.對(duì)驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門(mén)、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。7.驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

8.治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激。

嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理

1.根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。

2.解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。

3.迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。4．制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡(jiǎn)單有效的固定。5.配合醫(yī)生對(duì)張力性氣胸減壓或開(kāi)放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。

6.嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7.除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。8.血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七記錄

休克病人的急救護(hù)理

1.取休克體位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢。2.給予氧氣吸入，流量2～4L/min。3.迅速建立靜脈通路，雙管輸液。

4.根據(jù)病人情況進(jìn)行病因治療及處理，如:外傷的包扎止血,過(guò)敏的抗過(guò)敏等處理。

5.嚴(yán)密觀察病情、神志、生命體征變化，每 15～30分鐘測(cè)血壓.脈搏一次，并記錄。

6.注意保暖和病人安全，預(yù)防病人墜床。7.記錄出入量,觀察尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三雙通道、四抗毒升壓去病因、五保暖、六置管、七記錄