第一篇：急診科護(hù)理常規(guī)[推薦]

急診醫(yī)學(xué)科專科疾病病人護(hù)理常規(guī)

一、巴比妥類藥物中毒

【主要護(hù)理問題】 1.急性意識(shí)障礙

2.潛在皮膚受損的危險(xiǎn) 3.生活自理能力下降 4.沉默、冷漠、易激怒

【護(hù)理措施】

1.立即清除藥物 予以洗胃機(jī)洗胃，洗胃后遵醫(yī)囑給活性炭及導(dǎo)瀉劑口服或胃管注入。2.密切觀察病情變化 注意神志、瞳孔及生命體征變化，及早發(fā)現(xiàn)呼衰和休克征兆，準(zhǔn)確記錄病情變化。

3.昏迷病人應(yīng)常翻身、拍背，防止肢體壓迫，清潔皮膚，防止皮膚水泡的出現(xiàn)。低溫時(shí)應(yīng)注意保暖。躁動(dòng)病人做好安全護(hù)理，防止墜床和外傷。

4.向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使其積極配合治療和得到充分休息。保持環(huán)境安靜以減少感官刺激。

5.觀察尿量，記錄出入量，防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)病人及家屬預(yù)防受傷的保護(hù)性措施。2.指導(dǎo)家屬每日用溫水擦洗受壓肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)和感覺恢復(fù)。給予肢體按摩和被動(dòng)活動(dòng)，保暖時(shí)防止?fàn)C傷。

3．教給照顧者協(xié)助病人日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。把常用的生活用品放在病人容易拿到的位臵。

4.給家屬解釋病人的發(fā)怒行為不是對(duì)家屬的攻擊，鼓勵(lì)家屬給病人心理安慰，傾聽病人表達(dá)自己的感受。【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.病人意識(shí)情況恢復(fù)正常。

2.病人皮膚保持完整，降低并發(fā)癥的發(fā)生。3.生活基本能自理。

4.對(duì)生活充滿希望和信心。

二、毒蕈中毒

【主要護(hù)理問題】 1.舒適度的改變 2.有受傷、自傷危險(xiǎn) 3.潛在并發(fā)癥

【護(hù)理措施】

1.立即清除毒物、防止繼續(xù)吸收。2.臥床休息。

3.遵醫(yī)囑使用解毒藥，注意觀察各種中毒癥狀，采取相應(yīng)的措施，觀察藥物的反應(yīng)。4.仔細(xì)做好各項(xiàng)記錄，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。

5.意識(shí)障礙煩躁時(shí)應(yīng)加強(qiáng)用床檔，必要時(shí)進(jìn)行保護(hù)性約束。

6.安排在離護(hù)士站近側(cè)房間，便于巡視病人。給予關(guān)心體貼病人，注意安全防范，了解患者的心理需要及心理狀況，囑家屬守護(hù)好，以防發(fā)生意外。【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)病人或家屬有關(guān)的安全防護(hù)措施。2.指導(dǎo)病人出現(xiàn)頭暈癥狀，應(yīng)臥床休息。

3.指導(dǎo)患者多飲水，出汗后及時(shí)更換衣服，注意保暖。【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.患者能積極配合治療護(hù)理。2.生活基本能自理。

3.對(duì)生活充滿希望和信心。三、一氧化碳中毒

【主要護(hù)理問題】

1.舒適改變：頭痛、頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐 2.感知改變 3.潛在并發(fā)癥

【護(hù)理措施】

1.患者脫離現(xiàn)場后應(yīng)放于通風(fēng)的環(huán)境，注意保持呼吸道通暢，防止舌后墜，給予高濃度氧氣吸入，必要時(shí)行高壓氧治療。

2.絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜。注意保暖，防止自傷和墜傷。3.密切觀察病情變化，注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及皮膚肢體受壓部位損害情況，如癡呆性木僵、癲癇、失語、肢癱、皮膚水泡等。

4.準(zhǔn)確記錄出入量，注意液體滴速，防止腦水腫、肺水腫及水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。【健康指導(dǎo)】

1.告訴患者及家屬一氧化碳中毒的有關(guān)知識(shí)。

2.告知保持呼吸道通暢，保證有效供養(yǎng)，減輕中毒癥狀。3.保持心情愉快，保證足夠睡眠。4.飲食宜清淡，避免堅(jiān)硬食物。【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.患者能積極配合治療護(hù)理。2.患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失。

3.患者腦水腫、肺水腫及水電質(zhì)紊亂等并發(fā)癥緩解或消失。

四、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

【主要護(hù)理問題】 1.清理呼吸道無效 2.感知改變 3.潛在并發(fā)癥 4.恐懼 5.知識(shí)缺乏

【護(hù)理措施】

1.立即清除毒物 口服中毒者予以洗胃機(jī)徹底洗胃，必要時(shí)要保留胃管。皮膚接觸中毒者，脫去染毒衣物，用肥皂水或1%～5%蘇打水沖洗皮膚。2.絕對(duì)臥床休息，注意保暖，防止受涼。3.保持呼吸道通暢平臥頭偏向一側(cè)，定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，必要時(shí)吸痰。準(zhǔn)備好氣管插管、呼吸機(jī)等搶救物品。

4.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化。準(zhǔn)確記錄出入量。

5.對(duì)精神緊張、煩躁不安者，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，并加強(qiáng)保護(hù)措施，防止外傷和墜床。安慰、體貼病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，增強(qiáng)病人的自信，使其認(rèn)識(shí)到自身的價(jià)值，對(duì)自殺病人要防止發(fā)生意外。

6.加強(qiáng)反跳猝死的觀察，防止在恢復(fù)期和進(jìn)食時(shí)因突然病情變化而死亡。7.做好晨晚間護(hù)理，積極預(yù)防皮膚、口腔粘膜感染。8.提供中毒預(yù)防和一般處理原則的醫(yī)學(xué)知識(shí)。【健康指導(dǎo)】

1.向患者和家屬講解中毒有關(guān)知識(shí)，減輕或消除患者的恐懼心理，取得配合。2.插管洗胃后贊禁食，開始恢復(fù)飲食后，應(yīng)從流質(zhì)軟質(zhì)逐漸到普食。

3.注意阿托品反應(yīng)引起頭暈、視物模糊，煩躁，引發(fā)受傷，口干可多喝水。4.病情緩解后觀察5～5天，注意反跳現(xiàn)象。【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.病人情緒平穩(wěn)，樂觀地配合治療。2.無并發(fā)癥。

3.呼吸道通暢，呼吸頻率、節(jié)律正常。4.能夠保持良好的意識(shí)水平。

五、上消化道大出血

【主要護(hù)理問題】

1、體液不足

2、活動(dòng)無耐力

3、有受傷的危險(xiǎn)

4、組織灌注不足

5、心輸出量減少

6、知識(shí)缺乏

7、恐懼 【護(hù)理措施】

1、安靜臥床，雙下肢抬高10°～15°角，以增加回心血；保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫，因過熱可使周圍血管擴(kuò)張，血壓下降；避免不必要的搬動(dòng)，嘔血時(shí)應(yīng)立即將病人頭偏向一側(cè)，以免血液嗆入氣管而造成窒息。

2、給予精神安慰，解除病人恐懼心理，搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張，同時(shí)回答家屬的疑問，以減輕他們的疑慮。

3、建立靜脈通路，立即配血，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確的補(bǔ)充血容量，各種止血治療及用藥等搶救措施。開始輸液宜快，一般用生理鹽水、格林氏液加乳酸鈉、低分子右旋糖酐或其他血漿替代品。輸血量及速度，可根據(jù)出血的程度而定，但肝硬化并靜脈曲張出血的病人，輸血和輸液速度均要慢，以防因?yàn)榭焖傺a(bǔ)液后靜脈壓再次升高而再次出血。如進(jìn)行加壓輸血時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止輸血終末，空氣隨之進(jìn)入血管造成空氣栓塞。

4、嚴(yán)密觀察病情

（1）每30分鐘至1小時(shí)測量生命體征一次，如發(fā)熱者，可給物理降溫，嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量。

（2）注意嘔吐物及糞便的性狀、量及顏色。嘔血及便血的顏色和量，取決于出血量的多少及血在消化道內(nèi)停留的時(shí)間，如出血量多，停留的時(shí)間短，顏色新鮮或有血塊；出血量少，應(yīng)留時(shí)間長則顏色比較暗或黑色。反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色黑便次數(shù)增多且稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)較大等，說明有活動(dòng)性出血。

（3）如有出血性休克，可按休克病人常規(guī)護(hù)理。如出現(xiàn)意識(shí)模糊或煩躁不安時(shí)，應(yīng)臵床檔，防止墜床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產(chǎn)物在場內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥，引起血氨升高，因此肝硬化病人應(yīng)按醫(yī)囑認(rèn)真做好灌腸，排出腸內(nèi)積血，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。

（5）門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應(yīng)密切觀察昏迷的前驅(qū)癥狀，早期治療是非常重要的，如出現(xiàn)肝昏迷，按昏迷病人常規(guī)護(hù)理。

5、止血措施

（1）按醫(yī)囑給各種止血藥。

（2）食道胃底靜脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時(shí)，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)高血壓、心律失常和心肌缺血等副作用，故高血壓、冠心病及孕婦忌用。用三腔管壓迫止血時(shí)，其護(hù)理參見三腔管的應(yīng)用。

（3）冰鹽水洗胃法：用特制有兩個(gè)口的胃管插入胃內(nèi)（無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可），用50ml注射器向胃管內(nèi)緩慢注入0～4°生理鹽水，而從另一開口吸引，反復(fù)進(jìn)行持續(xù)灌洗，用水量根據(jù)病情而定，一般用水量為10000ml左右，30分鐘使胃 內(nèi)溫度下降，起到止血作用。

（4）用8%的去甲腎上腺素鹽水，經(jīng)胃管緩慢滴入，如能口服者，可2—4h，口服30ml，以降低門靜脈壓，從而對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血產(chǎn)生止血效果，但對(duì)有動(dòng)脈硬化者應(yīng)慎用。

（5）如在緊急情況下，要進(jìn)行纖維胃鏡檢查者，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

6、飲食護(hù)理 大出血伴惡心、嘔吐或休克的情況下應(yīng)禁食：待上述癥狀緩解后，或出血少無嘔吐時(shí)，可少量多餐地進(jìn)食如牛奶、豆?jié){等富含蛋白質(zhì)的冷流質(zhì)。以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應(yīng)根據(jù)其肝功能障礙程度的病人，應(yīng)予以無蛋白質(zhì)飲食，有腹水者，應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入。

7、做好口腔和皮膚的護(hù)理，因出血病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止發(fā)生褥瘡。

六、急性心力衰竭

急性心力衰竭是指心臟在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)心肌收縮力顯著降低和心臟負(fù)荷急驟增加或心臟舒張功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)和/或肺循環(huán)急性瘀血及組織器官灌注不足的臨床綜合癥。

【護(hù)理評(píng)估】

1、病史 注意詢問有無引起急性心力衰竭的誘因和病因，有無輸血、輸液過快等病史。

2、評(píng)估脈搏頻率、節(jié)律變化；呼吸頻率、節(jié)律、深度；有無氣短、嗆咳、咯出粉紅色泡沫痰、呼吸困難等。

3、皮膚的顏色、溫度、濕度、紫紺程度。

4、心理反應(yīng) 焦慮、恐懼情緒，或因極度呼吸困難煩躁不安有窒息感。

5、輔助檢查 X線心影擴(kuò)大，肺毛細(xì)血管平均壓上升，心排血指數(shù)降低。【主要護(hù)理問題】

1、活動(dòng)無耐力

2、睡眠紊亂

3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

4、焦慮與恐懼情緒 【護(hù)理措施】

1、絕對(duì)臥床，取端坐位或半臥位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢輪扎，嚴(yán)密觀察病情，注意患者安全，防止墜床。

2、高流量吸氧，流量4～6Lmin，咳嗽加劇、出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰時(shí)，濕化瓶換30%～50%酒精，可用面罩或氣管插管加壓給氧。

3、遵醫(yī)囑給予嗎啡等藥，用藥應(yīng)注意觀察神志、血壓、有無呼吸抑制等變化。

4、嚴(yán)格觀察心率、心律、血壓、呼吸、每小時(shí)尿量，正確記錄24小時(shí)出入量，及時(shí)填寫病情記錄。

5、給患者心理支持，減輕患者的焦慮情緒。

6、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。

7、根據(jù)患者的中心靜脈壓、尿量等調(diào)節(jié)患者的輸液速度，以防發(fā)生急性肺水腫。

8、應(yīng)用強(qiáng)心劑（如洋地黃）時(shí)，注意有無惡心、嘔吐、厭食、中毒、頭痛、失眠、眩暈、黃視、綠視、心律失常等中毒癥狀。按醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥物，盡量避免從中心靜脈給藥，注意觀察周圍血管注射局部有無外漏引起的組織壞死，觀察用藥效果及副作用。

9、保持床鋪清潔、平整，注意保暖、翻身，水腫部位應(yīng)輕握輕碰。

10、飲食宜清淡、低鹽（限鹽2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通暢。

七、腦梗塞

【主要護(hù)理問題】

1.軀體移動(dòng)障礙 與偏癱平衡能力降低有關(guān) 2.吞咽障礙 與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān) 3.語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關(guān)

4．焦慮、抑郁 與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語或缺少社會(huì)支持等有關(guān) 5.有失用綜合癥的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)

【護(hù)理措施】

1.腦梗塞急性期或大面積腦梗塞病人，絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)。2.隨時(shí)觀察血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)、瞳孔的改變、有無抽搐嘔吐等。

3.給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素、易消化飲食，觀察病人能否自口進(jìn)食，進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況。床旁備吸引裝臵，如果病人嗆咳、誤吸或嘔吐，應(yīng)立即讓病人取頭側(cè)位，及時(shí)清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和吸入性肺炎，有意識(shí)障礙及吞咽困難者予以鼻飼飲食。

4.根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)給藥，抗凝治療時(shí)注意有無出血傾向，如皮膚、黏膜、大小便、嘔吐物等的觀察。

5.盡早做語言訓(xùn)練、構(gòu)音障礙的康復(fù)以發(fā)音訓(xùn)練為主，遵循由易到難的原則。6.有肢體功能障礙，病情穩(wěn)定后，進(jìn)行指導(dǎo)功能鍛煉，制定活動(dòng)計(jì)劃。

7.做好基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生（壓瘡、口腔炎）。

八、心肌梗死

【主要護(hù)理問題】

1.疼痛：胸痛 :與心肌缺血壞死有關(guān)。

2.活動(dòng)無耐力 ：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

3.有便秘的危險(xiǎn) ：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4.恐懼 ：與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)。5.知識(shí)缺乏 ：與缺乏本病相關(guān)知識(shí)有關(guān) 6.心輸出量減少 :與心肌缺血壞死有關(guān) 7.自理能力缺陷 :與疾病需臥床休息有關(guān)

8.潛在并發(fā)癥：心率失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。【護(hù)理措施】

1.入院后住監(jiān)護(hù)室（因監(jiān)護(hù)室備有各類搶救藥品及物品），便于搶救。

2.立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續(xù)不緩解，可根據(jù)醫(yī)囑重復(fù)給予，同時(shí)要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。

3.急性期（發(fā)病后的前3日內(nèi)）要絕對(duì)臥床，盡量少搬動(dòng)病人，非搬動(dòng)不可時(shí)應(yīng)輕慢平穩(wěn)。協(xié)助床上進(jìn)食、大小便等。滿足病人的生活需要，并盡量限制探視，避免情緒緊張、激動(dòng)。無并發(fā)癥者，第四日可床上活動(dòng)，無不適可床邊活動(dòng)。

4.給予持續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測至少3日，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。使用擴(kuò)血管藥物時(shí)應(yīng)注意血壓變化；使用利多卡因時(shí)注意心率、心律的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)記錄，以便及時(shí)處理，減少死亡率。

5.給予持續(xù)低流量吸氧2-3升/分，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。

6.準(zhǔn)確記錄出入量，如入量不足或過多，尿量少于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

7.保持大便通暢，病人因長期臥床及不習(xí)慣床上大便，常會(huì)導(dǎo)致便秘，因此應(yīng)常規(guī)觀察病人排便情況，必要時(shí)給予開塞露，避免排便時(shí)用力而突然發(fā)生意外。

8.前3日應(yīng)進(jìn)食清淡易消化的流質(zhì)飲食，逐漸過渡到低鹽（2g/d）低脂飲食，且應(yīng)少食多餐，禁止攝取過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負(fù)擔(dān)。

9.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑給予藥物，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)如心衰、休克、心律失常，隨時(shí)做好搶救工作。

10.急性期病人多表現(xiàn)虛弱、疲倦、依賴、擔(dān)心預(yù)后能否正常工作生活，應(yīng)向病人解釋病情，并保證各種治療活動(dòng)及時(shí)有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，聽說保證充足的睡眠。

第二篇：急診科護(hù)理常規(guī)

急診科護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)

嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 l．根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。

2．解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。

3．迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。4．制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。

5．配合醫(yī)生對(duì)張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。

6．嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7．除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。8．血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七記錄

第二節(jié)

休克病人的急救護(hù)理

1．取休克體位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢。2．給予氧氣吸入，流量2～4ml/min。3．迅速建立靜脈通路，雙管輸液。

4.根據(jù)病人情況進(jìn)行病因治療及處理，如:外傷的包扎止血,過敏的抗過敏等處理.5．嚴(yán)密觀察病情、神志、生命體征變化，每 15～30分鐘測血壓.脈搏一次，并記錄。

6．注意保暖和病人安全，預(yù)防病人墜床。

7．記錄出入量,觀察尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三雙通道、四抗毒升壓去病因、五保暖、六置管、七記錄

第三節(jié)

心肌梗塞病人的急救護(hù)理 1.病人取平臥位。

2.給予高濃度氧氣吸入，流量3-4ml/min。

3.建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行用藥，注意滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

4.進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)心律失常如室顫時(shí)及時(shí)給予除顫。5.盡快有效地控制胸痛，遵醫(yī)囑給予安定或杜冷丁注射。6.做好心理護(hù)理，保持病人情緒穩(wěn)定，以免加重病情。7.嚴(yán)密觀察病情變化，并做好各項(xiàng)記錄。

快速記憶程序：一體位、二鎮(zhèn)痛、三給氧、四通道、五監(jiān)護(hù)、六安慰、七記錄

第四節(jié)

心跳呼吸停止病人的急救護(hù)理 1．病人平臥于硬板床或地面。

2．解松衣扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，備好吸痰器。3．胸外心臟按壓,緊急氣管插管，呼吸器助呼吸。

4．迅速建立靜脈通路(雙管輸液)，按醫(yī)囑進(jìn)行各種藥物治療。5．備好除顫器，準(zhǔn)備除顫。心電監(jiān)護(hù)觀察復(fù)蘇情況.6.根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)的處理.7．測量生命體征并記錄。

8．傳染病人按傳染病消毒隔離原則處理。

快速記憶程序：一體位與評(píng)估、二暢通呼吸、三按壓、四插管輔助呼吸、五通道、六監(jiān)護(hù)、七再評(píng)估記錄

第五節(jié)

腦卒中病人的急救護(hù)理

1．病人平臥位頭偏向一側(cè),抬高床頭l5～30o。

2．清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，氧氣吸入。

3．迅速建立靜脈通路，按醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，利尿劑或其它搶救藥物。4．嚴(yán)密觀察神志，瞳孔及生命體征變化，肢體活動(dòng)情況。5．留置尿管，記錄出入量。6．注意安全、預(yù)防墜床。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四觀察、五去病因、六置管、七記錄

第六節(jié)

重度有機(jī)磷中毒病人的急救護(hù)理

1． 取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。2． 根據(jù)病情給予氧氣吸入，流量2～4ml/min。

3． 呼吸慢或停止病人首先進(jìn)行氣管插管，呼吸囊輔助呼吸。4． 建立靜脈通道，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

5． 及時(shí)、有效、徹底洗胃，中毒原因不明者常規(guī)用溫開水或淡鹽水洗胃，必要時(shí)保留標(biāo)本送檢。

6.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，及用藥后的反應(yīng)并做好記錄。7.注意保暖,除去被污染的衣物.8.做好心理護(hù)理。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四置管、五洗胃、六觀察記錄、七安慰

第七節(jié)

小兒高熱驚厥的急救護(hù)理

1．保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。2． 驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵取⑽酰皶r(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。3．用止驚藥，開通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4．驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。5．高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。

6．對(duì)驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。

7．驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

8．治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激

第三篇：急診科護(hù)理常規(guī)

急 診 科 護(hù) 理 常 規(guī)

一、心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)

二、急性左心衰護(hù)理常規(guī)

三、過敏性休克護(hù)理常規(guī)

四、急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

五、急性食物中毒護(hù)理常規(guī)

六、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)七、一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)

八、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)

九、急性巴比妥類藥物中毒護(hù)理常規(guī)

十、急性亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)

十一、急性魚膽中毒護(hù)理常規(guī)

十二、中暑搶救護(hù)理常規(guī)

十三、電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)

十四、溺水搶救護(hù)理常規(guī)

十五、高血壓病護(hù)理

十六、急性心肌梗塞護(hù)理

十七、慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理

十八、上消化道出血護(hù)理

十九、小兒高熱驚厥的急救護(hù)理

二十、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 二

十一、休克病人的急救護(hù)理

心臟驟停的急救護(hù)理常規(guī)

一、心肺復(fù)蘇基本生命支持護(hù)理常規(guī) 按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、迅速判斷患者意識(shí) 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對(duì)刺激有無反應(yīng)，判斷意識(shí)是否喪失，判斷時(shí)間不超過10秒。確認(rèn)患者意識(shí)喪失，立即呼救，尋求他人幫助。

2、判斷呼吸 看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；

聽：耳聽患者呼吸道內(nèi)有無氣流溢出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時(shí)間不超過10秒。無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng) 術(shù)者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超過10秒。如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓。【護(hù)理措施】

1、一旦確診心臟驟停，應(yīng)立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫(yī)師，積極就地?fù)尵龋⒓催M(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)（CPR）。

2、緊急實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道

（1）將患者置于硬板床或背部堅(jiān)實(shí)的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。

（2）開放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采用仰頭抬頜法：患

者仰

臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬頜。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，在開放氣道。

（1）人工呼吸：人工呼吸采用口對(duì)口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇

把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續(xù)2秒，確保胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。

應(yīng)用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡易呼吸器，每次送氣400—600ml,頻率10—12次/分鐘。

送氣同時(shí)觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。（2）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側(cè)，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準(zhǔn)確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4～5cm，5～13歲兒童為3cm，嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，繼續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高

級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。

（3）心肺復(fù)蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，收縮壓在80Kpa（60mmHg）以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。

以上只要出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說明有效，應(yīng)繼續(xù)行CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時(shí)立即行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

3、迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，并密切觀察藥物的效果。

4、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫術(shù) 【健康指導(dǎo)】

1、安撫患者，確保患者情緒穩(wěn)定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

心肺復(fù)蘇高級(jí)和延續(xù)生命支持護(hù)理常規(guī)

按急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。

2、評(píng)估患者的皮膚是否完好。

3、準(zhǔn)確評(píng)估尿量，尤其是每小時(shí)的尿量。

4、評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無恐懼、害怕等。【護(hù)理措施】

一、進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)15—30分鐘監(jiān)測1次生命體征，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔等變化，出現(xiàn)異常立即通知醫(yī)師處理。

1、繼續(xù)吸氧，密切觀察呼吸頻率、節(jié)律的變化。行氣管插管術(shù)能和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血?dú)夥治觥⒀躏柡投鹊取?/p>

2、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時(shí)濕化氣道和氣管，及時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴(yán)格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

3、高熱者按高熱護(hù)理常規(guī)。

4、保護(hù)腦組織，及早使用冰帽。遵醫(yī)囑給予脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。

5、記錄24小時(shí)出入水量，注意每小時(shí)尿量的變化。

6、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。

7、備好各種搶救用物，做好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救。【健康指導(dǎo)】

1、安撫和鼓勵(lì)患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、與家屬溝通，取得家屬理解與配合。

急性左心衰護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及心血管疾病一般護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理常規(guī)】

1、評(píng)估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸變化，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。

3、評(píng)估患者有無發(fā)紺，是否缺氧，評(píng)價(jià)循環(huán)灌注及水電解質(zhì)平衡情況。【護(hù)理措施】

1、協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，氧流量為5～6L/min，濃度為40%～60%，用50%酒精做濕化吸氧。必要時(shí)，間歇或連續(xù)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對(duì)癥治療。

4、持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，了解患者心率和心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的致命性心律失常。

5、加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)水電解質(zhì)平衡情況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。

7、做好患者安全護(hù)理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。

【健康指導(dǎo)】

1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。

2、鼓勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。

4、早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。

過敏性休克護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1、仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評(píng)估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環(huán)灌注的情況。

3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護(hù)理措施】

1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。

2、就地?fù)尵龋瑢⒒颊咂脚P。

3、立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5—1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20～30min再皮下或靜脈注射0.5mg.4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環(huán)衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困

難者可行氣管切開。

6、遵醫(yī)囑予地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7、心臟驟停者，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇術(shù)。

8、評(píng)估患者生命體征、尿量、并記錄表。【健康指導(dǎo)】

1、避免接觸過敏源。

2、給予心理疏導(dǎo)，減輕緊張壓力。

急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病和急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、及時(shí)了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時(shí)間。

2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評(píng)估呼出的氣體是否有特殊氣味。

4、觀察患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測尿量，了解腎功能。【護(hù)理措施】

1、立即終止接觸毒物。

2、迅速清除體內(nèi)尚未被吸收的毒物。

（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現(xiàn)場，移至通風(fēng)良好的環(huán)境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

（2）毒物經(jīng)皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發(fā)及指縫。

（3）毒物由消化道吸收者，立即進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護(hù)胃粘膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。

4、建立靜脈通道，予以對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)以吸收毒物的排除。

5、鼓勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加速毒物的排除。

6、做好心電監(jiān)護(hù)及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。

7、觀察生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，準(zhǔn)確觀察出入水量，并作好記錄。如出現(xiàn)昏迷，肺，腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，積極配合醫(yī)師搶救。

8、及時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測。

9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作。【健康指導(dǎo)】

1、做好患者思想工作，解除顧慮，2、告知患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。

3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防護(hù)知識(shí)。

急性食物中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按消化系統(tǒng)疾病及急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1.了解食物中毒時(shí)間、中毒食物的性質(zhì)和量。2.觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3.觀察病情及生命體征的變化，詳細(xì)記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時(shí)注意腹痛的性質(zhì)和部位。4.觀察水電解質(zhì)平衡情況，觀察有無并發(fā)癥。【護(hù)理措施】

1.對(duì)食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。

2.快速建立靜脈通道，促進(jìn)已吸入毒物的排泄，遵醫(yī)囑予已利尿?qū)ΠY補(bǔ)液治療。

3.遵醫(yī)囑及時(shí)采集標(biāo)本送檢，防止發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。

4.加強(qiáng)飲食管理。病情輕者，給予清淡流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)口服補(bǔ)液；嘔吐劇烈者，應(yīng)暫飲食。

5.重癥患者給予吸氧并絕對(duì)臥床休息，按急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1..囑患者注意飲食衛(wèi)生。2..勿食腐敗變質(zhì)食物。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)

按消化專科及急性護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1.了解患者發(fā)生中毒的時(shí)間,經(jīng)過，毒物吸收的途徑，種類。2.觀察患者中毒后的生命體征，瞳孔及流涎等癥狀。

3.評(píng)估患者用藥后的皮膚濕度，心率，瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。

4.觀察有無休克，呼吸衰竭，腦水腫，肺水腫等并發(fā)癥。5.評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無焦慮，抑郁等。【護(hù)理措施】

1.迅速排除毒物。立即撤離有毒環(huán)境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%---5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚，粘膜和頭發(fā)。

2.對(duì)口服中毒者，及時(shí)反復(fù)徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時(shí)不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對(duì)硫磷，1059等中毒時(shí)，禁用高錳酸鉀溶液洗胃）,直至清洗至無藥味為止。3.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用解毒劑。

4.保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時(shí)行氣管插管。

5.持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測，詳細(xì)記錄病情變化。發(fā)現(xiàn)異常即刻通知醫(yī)師予以對(duì)癥處理。

6.保持床單位干燥，平整，防止壓瘡及繼發(fā)感染。昏迷患者注意保暖。7.口服有機(jī)磷農(nóng)藥未經(jīng)洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質(zhì)，半流質(zhì)直至普食。8.做好患者口腔護(hù)理。【健康指導(dǎo)】

1.給予適當(dāng)?shù)?心理疏導(dǎo)。

2.對(duì)自殺者的家屬，提供情感支持。3.宣傳預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)。

一氧化碳中毒搶救護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估發(fā)生一氧化碳中毒的環(huán)境和時(shí)間。2.監(jiān)測患者的生命體征，神志，瞳孔等變化。3.評(píng)估有無水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防止腦水腫等并發(fā)癥。【護(hù)理措施】

1.將中毒者迅速脫離中毒現(xiàn)場，移至空氣流通處。2.將患者平臥，解松衣服。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.對(duì)輕度中毒者，給予鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6~8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5.建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。6.做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。7.高熱患者按高熱護(hù)理常規(guī)。8.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1.做好定時(shí)對(duì)煤氣管道的安全檢查。

2.洗澡或使用爐火取暖時(shí)，注意保持室內(nèi)通風(fēng)良好。3.進(jìn)行一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救知識(shí)指導(dǎo)。

急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1.了解中毒者飲入酒精的時(shí)間、量級(jí)濃度。2.評(píng)估患者的呼吸及意識(shí)狀態(tài)。

3.評(píng)估患者嘔吐的次數(shù)，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。【護(hù)理措施】

1.對(duì)中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。2.對(duì)于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。

3.保護(hù)胃粘膜。遵醫(yī)囑給予法莫替丁等保護(hù)胃粘膜的藥物，同時(shí)可使用抗生素預(yù)防感染。

4.保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。5.做好安全護(hù)理，躁動(dòng)著防墜床和顱腦損傷。

6.對(duì)于呼吸抑制者，立即通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。7.糾正休克，防止腦水腫、低血糖發(fā)生。【健康指導(dǎo)】 1.給與心理疏導(dǎo)。

2.交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。

急性巴比妥類藥物中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī) 【護(hù)理評(píng)估】

1.訊為患者服藥時(shí)間、劑量和種類。了解服藥前后是否有飲酒史。2.評(píng)估患者的生命體征、瞳孔的大小、對(duì)光反射和角膜反射，了解呼吸的節(jié)律，判斷中毒的程度。

3.了解患者的心理社會(huì)狀況，有無各種應(yīng)激事件，有無焦慮，抑郁等癥狀。【護(hù)理措施】

1.立即用溫開水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃。2.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

3.給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑；呼吸

停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，增加尿量，加速藥物的排除。5.密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導(dǎo)尿。

6.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī).【健康指導(dǎo)】

1．向患者講解影響睡眠的因素，并指導(dǎo)如何促進(jìn)睡眠。2．告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。3．指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)鎮(zhèn)靜安眠藥管理，避免發(fā)生意外。

急性亞硝酸鹽中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1．評(píng)估患者的生命體征.意識(shí)狀態(tài)，觀察患者口唇.指甲及皮膚粘膜的顏色，判斷中毒程度。

2.觀察患者有無頭暈、頭痛、腹痛、煩躁不安、呼吸困難，有無昏迷、抽搐及休克癥狀。

3.評(píng)估患者的心理社會(huì)狀況，有無焦慮、恐懼等。【護(hù)理措施】

1．迅速排除體內(nèi)毒素物，如洗胃.導(dǎo)瀉.灌腸等。2.絕對(duì)臥床休息，給予保暖。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

4．對(duì)缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫(yī)囑予以呼吸興奮劑。5.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍(lán)1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中緩慢靜脈注射，同時(shí)大劑量使用維生素C。

6.對(duì)嚴(yán)重中毒者，做好交叉配血及輸血準(zhǔn)備，改善缺氧，增加循環(huán)血量，糾正循環(huán)衰竭。有休克者，遵醫(yī)囑使用升壓藥。

7.密切觀察生命體征及其他病情變化，做好記錄。【健康指導(dǎo)】

1.注意飲食衛(wèi)生，不飲用苦井水。

2.勿食存放過久或變質(zhì)的蔬菜，禁食新鮮腌制的咸菜。3.勿將亞硝酸鹽當(dāng)作食鹽食用。

急性魚膽中毒護(hù)理常規(guī)

按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1.評(píng)估患者的生命體征、神志變化，評(píng)估患者尿量及有無肝區(qū)疼痛，了解有無肝腎衰竭。

2.觀察患者胃腸道反應(yīng)，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。

3.觀察患者有無頭痛、頭暈、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

【護(hù)理措施】

1.迅速排除體內(nèi)毒素物，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內(nèi)存留

時(shí)間長短，仍須徹底洗胃。

2.建立靜脈通路，以便對(duì)癥給藥、補(bǔ)液治療。

3.患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時(shí)給予約束。

4.中毒嚴(yán)重者，做好緊急進(jìn)行血液透析準(zhǔn)備。

5.密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。

6.合理飲食。少尿期，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，禁食含鉀高的食物；多尿期，供給高熱量、富含維生素的飲食；對(duì)每日尿量超過1500ml時(shí)，酌情給予優(yōu)質(zhì)蛋白。

7.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】

1.向患者或家屬講解魚膽中毒的預(yù)防。2.交待患者及家屬勿盲目生食各種魚膽。

中暑搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者發(fā)病時(shí)所處環(huán)境，有無遮陽、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是否高溫作業(yè)等。

2、評(píng)估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評(píng)估中著類型。

3、評(píng)估有無水、電解質(zhì)失衡，有無脫水。

【護(hù)理措施】

1、立即置患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境（溫度宜20-25℃），取平臥位體息。

2、對(duì)先兆中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人丹等；對(duì)于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動(dòng)脈處放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物隆溫。

4、嚴(yán)密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應(yīng)停止降溫。

5、對(duì)于病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)出入水量。

6、做好口腔及皮膚護(hù)理。

7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護(hù)理常規(guī)、驚厥護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)。

【健康指導(dǎo)】

1、向患者及家屬講解預(yù)防中暑的常識(shí)。

2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識(shí)。

電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)

按外科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問患者發(fā)生觸電的時(shí)間、地點(diǎn)、電源電壓的高低。

2、檢查患者電擊損傷部位，監(jiān)測有無心律不齊、心動(dòng)過速。

3、評(píng)估患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變，肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變。

【護(hù)理措施】

1、迅速切斷電源。

2、電擊傷輕者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥支持治療。

3、電擊傷嚴(yán)重者，保持呼吸道通暢：

（1）心博驟停或呼吸驟停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。

（2）昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

5、吸氧，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和中心靜脈壓監(jiān)測。

6、評(píng)估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫在32℃，準(zhǔn)確記錄出入水量。

7、有創(chuàng)面者，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面。早期使用抗生素預(yù)防和控制感染，注射破傷風(fēng)抗毒素。

【健康指導(dǎo)】

1、宣傳安全用電知識(shí)。

2、交待患者及家囑遵守用電操作規(guī)程，講解電擊傷的自我防范措施。

溺水搶救護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及急診科搶救患者護(hù)理常規(guī)。【護(hù)理評(píng)估】

1、詢問溺水時(shí)間、地點(diǎn)、水源性質(zhì)，檢查有無合并外傷。

2、評(píng)估患者的生命體征、神志等，評(píng)估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無其他系統(tǒng)功能改變。

3、評(píng)估尿量，注意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無尿，觀察是否出現(xiàn)各種病理反射。

【護(hù)理措施】

1、對(duì)于心跳、呼吸停止者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，按心跳呼吸驟停的急救及復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)。

2、對(duì)于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內(nèi)側(cè)水、分泌物等，保護(hù)呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、鼻、咽、氣管內(nèi)積水。切忌因倒水時(shí)間過長影響其搶救。

3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

4、給予高流量氧氣吸入。

5、保護(hù)腦組織，遵醫(yī)囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧治療。

6、評(píng)估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記

【健康指導(dǎo)】

1、指導(dǎo)有溺水危險(xiǎn)的患者及其家屬，加強(qiáng)安全。

2、對(duì)有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會(huì)支持。

高血壓病護(hù)理

1.對(duì)初發(fā)期病人，應(yīng)囑病人適當(dāng)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，勿緊張過度。

2.中度高血壓適當(dāng)休息，晚期嚴(yán)重高血壓伴有心、腎、腦病時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。

3.給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應(yīng)避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。4.根據(jù)病情每日測血壓2~4次，必要時(shí)要定時(shí)間、定血壓計(jì)、定體位測量，觀察血壓變化并做好記錄。

5.嚴(yán)密觀察病情，特別注意有無高血壓腦病及心功能不全癥狀。6.嚴(yán)重浮腫這應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生。

7.熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應(yīng)注意觀察療效，并指導(dǎo)病人服用方法及副作用。注意預(yù)防發(fā)生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。

8.準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。

9.出院指導(dǎo)：囑病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，消除精神負(fù)擔(dān)，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

急性心肌梗塞護(hù)理

1.入院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能的住單間，監(jiān)護(hù)室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

2.急性期（發(fā)病后的前3日）絕對(duì)臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩(wěn)定后可床上活動(dòng)。

3.梗塞前3日應(yīng)進(jìn)高維生素的流質(zhì)飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。

4.發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給高流量吸氧4~5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。

5.給予持續(xù)的心電監(jiān)測、血壓、血氧飽和監(jiān)測至少3日，隨時(shí)觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。6.及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。

7.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時(shí)做好搶救工作。

8.準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

9.保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

10.準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。

11.做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免誘

發(fā)因素，終身服藥，定期復(fù)查。

慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理

1.臥床休息，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取坐位或半坐位，利于呼吸。2.采用低流量給氧，流量1~2升/分。

3.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監(jiān)測血氧變化。

4.指導(dǎo)患者有效的咳痰。痰液較多不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰。

5.注意口腔衛(wèi)生，全身浮腫時(shí)，做好皮膚護(hù)理。6.使用利尿劑時(shí)，根據(jù)病情記錄出入量。

7.適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時(shí)給低低鹽飲食，少吃產(chǎn)氣食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。8.注意肺腦早期癥狀，如出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應(yīng)及時(shí)處理。

9.指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。10.恢復(fù)期逐漸增加活動(dòng)量。

11.出院指導(dǎo)

1.休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，保持空氣新鮮。2.避免著涼，預(yù)防上呼吸道感染。3.生活要規(guī)律，戒煙、戒酒。

4.堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設(shè)備，必要時(shí)低流量吸氧。5.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、打太極拳。

上消化道出血護(hù)理

1.安慰患者，絕對(duì)臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應(yīng)頭偏向一側(cè)或床頭抬高10°~15°，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多條靜脈通道，根據(jù)生命體征嚴(yán)格遵醫(yī)囑輸液輸血，補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配。

3.嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時(shí)間，做詳細(xì)記錄。必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。

4.出血期禁食，病情穩(wěn)定后流質(zhì)，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質(zhì)和脂肪攝入。

5.積極協(xié)助搶救，及時(shí)備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。

6.遵醫(yī)囑胃管內(nèi)注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，以達(dá)到止血的目的。

7.對(duì)門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴(yán)格掌握用10%食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

9.及時(shí)清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣清新。

10.做好皮膚及口腔護(hù)理，保持床單整潔。11.做好心理護(hù)理，解除病人精神緊張及恐懼心理。12.及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情進(jìn)行健康教育。

13.出院指導(dǎo)：患者應(yīng)注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律；進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化

小兒高熱驚厥的急救護(hù)理

1.保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。2.驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵取⑽酰皶r(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。

3.用止驚藥，開通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。

4.驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。

5.高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。

6.對(duì)驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。7.驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

8.治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激。

嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理

1.根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。

2.解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。

3.迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。4．制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。5.配合醫(yī)生對(duì)張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。

6.嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7.除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。8.血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七記錄

休克病人的急救護(hù)理

1.取休克體位頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢。2.給予氧氣吸入，流量2～4L/min。3.迅速建立靜脈通路，雙管輸液。

4.根據(jù)病人情況進(jìn)行病因治療及處理，如:外傷的包扎止血,過敏的抗過敏等處理。

5.嚴(yán)密觀察病情、神志、生命體征變化，每 15～30分鐘測血壓.脈搏一次，并記錄。

6.注意保暖和病人安全，預(yù)防病人墜床。7.記錄出入量,觀察尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三雙通道、四抗毒升壓去病因、五保暖、六置管、七記錄

第四篇：急診科護(hù)理常規(guī)

急診科護(hù)理常規(guī)

一、休克患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.取休克臥位，抬高床頭10～20°，抬高床尾20～30°，頭偏 向一側(cè),保持呼吸道通暢。

2.給予氧氣吸入，流量 2～4L/min。

3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，每15～30分鐘測血壓、脈搏一次，并記錄。

4.迅速建立兩條以上靜脈通路，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。5.根據(jù)患者情況進(jìn)行病因治療及處理。6.嚴(yán)密觀察病情、神志、生命體征變化。

7.注意保暖和患者安全，預(yù)防患者墜床。8.記錄出入量,觀察尿量，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。

二、急性心肌梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.絕對(duì)臥床。

2.給予氧氣吸入，流量3～4L/min。

3.建立靜脈通路（左上肢為宜），及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，注意滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

4.進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常如室顫時(shí)及時(shí)給予除顫。5.盡快有效地控制胸痛，遵醫(yī)囑給予安定或嗎啡注射。6.嚴(yán)密觀察病情變化，并做好各項(xiàng)記錄。7.保持二便通暢，大便時(shí)避免用力。

8.做好心理護(hù)理，保持患者情緒穩(wěn)定，以免加重病情。

三、心跳呼吸停止患者的急救護(hù)理常規(guī) 1.將患者置復(fù)蘇體位，就地?fù)尵取?/p>

2.解松衣扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。3 行胸外心臟按壓,緊急氣管插管，呼吸器輔助呼吸。4.迅速建立靜脈通路（上肢為宜），及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。5.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常如室顫時(shí)及時(shí)給予除顫。6.根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)的處理。7.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征并記錄。

四、急性腦梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.取平臥位頭偏向一側(cè),抬高床頭l5°～30°。

2.給予氧氣吸入，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，每15～30 分鐘測血壓、脈搏一次，并記錄。

4.迅速建立靜脈通路。

5.遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，利尿劑或其它搶救藥物。

6.嚴(yán)密觀察神志，瞳孔，生命體征變化，肢體活動(dòng)及皮膚受壓情況，并做好記錄。

7.遵醫(yī)囑給予留置尿管，記錄出入量。8.注意安全、預(yù)防墜床。

五、重度有機(jī)磷中毒患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。

2.遵醫(yī)囑給予及時(shí)、有效、徹底洗胃，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。3.根據(jù)病情給予氧氣吸入，流量2～4L/min。

4.給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測神志、呼吸、脈搏、血壓、氧飽和情況。

5.呼吸淺慢或呼吸停止患者按呼吸心跳驟停護(hù)理常規(guī)進(jìn)行搶救。6.迅速建立靜脈通道，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

7.除去被污染的衣物，徹底清洗患者的頭發(fā)及皮膚，注意保暖。8.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔及生命體征變化，及用藥后的反應(yīng)并做好記錄。

9.加強(qiáng)患者安全管理。

六、呼吸衰竭的急救護(hù)理常規(guī)

1.取坐位或半坐臥位。

2.給予氧氣吸入（I型為高濃度高流量，II型為低濃度低流量），有肺水腫時(shí)應(yīng)用酒精濕化，以改善肺的氣體交換。保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入。

3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，注意觀察生命體征及呼吸困難情況的變化，并認(rèn)真做好記錄。

4.迅速建立靜脈通路，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。

5.氣管插管或氣管切開者，應(yīng)嚴(yán)格按照氣管插管或氣管切開患者的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

6.應(yīng)用呼吸機(jī)通氣時(shí)，應(yīng)密切觀察各參數(shù)的設(shè)定值是否與病情相符，并根據(jù)病情變化及時(shí)按醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整。

7.注意觀察氧療的危害及其他并發(fā)癥 8.注意安全、預(yù)防墜床。

七、上消化道出血的急救護(hù)理常規(guī)

1.絕對(duì)臥床休息。嘔血時(shí)可取半臥位，頭偏向一側(cè)。

2.給予氧氣吸入，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。隨時(shí)清理血跡，減少不良刺激。

3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測生命體征，觀察患者神志、嘔血及便血情況，做詳細(xì)記錄。

4.快速建立多條靜脈通道，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。5.出血期禁食禁水。

6.積極協(xié)助醫(yī)生搶救，備好急救物品。

7.做好心理護(hù)理，解除患者精神緊張及恐懼心理。

八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護(hù)理常規(guī)

1.取坐位或半坐位。

2.給予持續(xù)低流量給氧，流量1～2L/min。

3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇的顏色及血氧變化。

4.建立靜脈通道，及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情記錄出入量。5.指導(dǎo)患者有效咳痰，必要時(shí)吸痰。

6.注意肺性腦病早期癥狀，出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

九、大咯血窒息的急救護(hù)理常規(guī)

1.絕對(duì)臥床，床頭抬高10°～15°，頭偏向一側(cè)。

2.給予氧氣吸入，及時(shí)清理呼吸道分泌物，清除血跡，保持呼吸

道通暢，減輕不良刺激。

3.給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測患者神志及病情變化。

4.迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用藥物。應(yīng)用止血藥時(shí)，應(yīng)注意觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。

5.必要時(shí)行體位引流，體位引流無效時(shí)，應(yīng)迅速準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開包，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管內(nèi)取出淤血塊。

6.準(zhǔn)確記錄搶救經(jīng)過及清除血塊的量、顏色、性質(zhì)等。7.窒息解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)安慰患者，使其穩(wěn)定情緒，減輕焦慮、恐懼心理。

十、電擊傷的急救護(hù)理常規(guī)

1.輕者臥床休息，給予必要的對(duì)癥支持治療。重者絕對(duì)臥床，昏迷患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。2.給予氧氣吸入。

3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征及意識(shí)、瞳孔、尿量的變化，并認(rèn)真做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥。

5.對(duì)休克期的患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察尿液的顏色、量。6.對(duì)傷后伴有短暫昏迷者，應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔的變化。7.有創(chuàng)面者，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)注意無菌技術(shù)操作，防止引起感染。8.加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助患者消除焦慮、恐懼心理，樹立康復(fù)的信心。

十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護(hù)理常規(guī) 1.絕對(duì)臥床，根據(jù)病情取半坐位或端坐臥位。2.給予氧氣吸入。建立人工氣道者，加強(qiáng)氣道濕化。

3.給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、神志、面色、缺氧情況，認(rèn)真做好記錄。

4.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。

5.使用機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)密切觀察、記錄各參數(shù)，及時(shí)處理報(bào)警信息。6.鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，指導(dǎo)有效呼吸，以改善通氣。

7.嚴(yán)密觀察病情變化做好記錄。

十二、急性腦出血的急救護(hù)理常規(guī)

1.絕對(duì)臥床，頭部抬高15～30°，昏迷患者頭偏向一側(cè)。2.給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物，必要時(shí)吸痰。

3.給予多功能心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，脫水劑等。5.注意安全，防止墜床。

6．有手術(shù)指征者，做好轉(zhuǎn)運(yùn)交接準(zhǔn)備.十三、急性心力衰竭的急救護(hù)理常規(guī)

1.取半臥位或端坐臥位。

2.給予氧氣吸入，肺水腫時(shí)酒精濕化給氧。3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)正確用藥，強(qiáng)心、利尿劑等。5.密切觀察意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和情況，觀察用藥后的反應(yīng)，及時(shí)描記異常心電圖，并做好記錄。

6.消除患者及家屬的緊張、恐懼心理，保持安靜，取得配合。

十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救護(hù)理常規(guī)

十四癲癇急性發(fā)作的急救護(hù)理常規(guī)

1.絕對(duì)臥床，專人守護(hù)，防止墜床及意外傷害。

2.發(fā)作時(shí)，迅速解開衣扣、褲帶。將牙墊或包裹紗布的壓舌板放入上下臼齒之間，以防止舌咬傷。有舌咬傷者，在發(fā)作間歇時(shí)，及時(shí)給予處理。

3.給予氧氣吸入，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。4.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔的變化，并做好記錄。

5.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

6.評(píng)估、觀察、記錄癲癇發(fā)作及間歇持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)的癥狀及誘發(fā)因素。

7.告知家屬勿用力按壓患者肢體，以防關(guān)節(jié)脫位或肌肉拉傷。8.保持環(huán)境安靜以減少刺激。

十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理常規(guī) 1.絕對(duì)臥床，保持環(huán)境安靜。

2.給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。有氣道不暢時(shí)，應(yīng)及早行氣管插管或氣管切開。

3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、電解質(zhì)變化，并認(rèn)真做好記錄。

4.建立兩條以上靜脈通路，及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，防止并發(fā)癥。5.遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素。糾正酸中毒藥物，常用5%碳酸氫鈉。6.應(yīng)用胰島素時(shí)，應(yīng)注意觀察血糖的變化，嚴(yán)防低血糖昏迷的發(fā)

生。

7.若出現(xiàn)心率加快、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢濕冷、精神萎靡或昏迷時(shí)，應(yīng)提示休克的存在。

8.注意觀察血鉀糾正情況，遵醫(yī)囑定時(shí)抽血送檢，并注意腹脹、腸鳴音、腸蠕動(dòng)及心電圖等的變化。

十六、支氣管哮喘的急救護(hù)理常規(guī)

1患者呈坐位或半坐位。

2.給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢。

3.密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、發(fā)紺等情況，并做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗過敏藥物，并密切觀察藥物副作用及療效。

5.指導(dǎo)教會(huì)患者正確進(jìn)行霧化吸入的方法，評(píng)估霧化效果。6.使用機(jī)械通氣時(shí)，應(yīng)密切觀察呼吸機(jī)參數(shù)，及時(shí)處理報(bào)警信息。7.指導(dǎo)患者注意保暖，預(yù)防感冒，增強(qiáng)免疫力。日常生活中避免接觸過敏原。

十七、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的急救護(hù)理常規(guī)

1.立即安置患者絕對(duì)臥床，保持情緒穩(wěn)定。2.給予氧氣吸入。

3.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等，并做好記錄。4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，如降壓、止痛劑等。觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)，控制血壓在140/90mmHg以內(nèi)。

5.嚴(yán)密觀察病情變化。

5.1觀察患者疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間。

5.2觀察患者尿量、口渴、神志、有無血壓下降等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆癥狀。

十八、高血壓急癥的急救護(hù)理常規(guī)

1.指導(dǎo)患者臥床休息，避免情緒激動(dòng)，變換體位時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，以免發(fā)生意外。

2.給予氧氣吸入。

3.密切觀察血壓的變化，嚴(yán)密監(jiān)測尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心、腎功能的不良變化。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，如脫水劑、利尿劑等。5.嚴(yán)密觀察病情變化，警惕高血壓腦病、高血壓危象、腦出血的發(fā)生。

5.1若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物不清、意識(shí)障礙甚至抽搐、昏迷時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)高血壓腦病，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

5.2若血壓急劇升高，伴有頭痛、嘔吐時(shí)，應(yīng)考慮有高血壓危象的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

5.3劇烈頭痛后突然昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，出現(xiàn)偏癱等癥狀，應(yīng)考慮腦出血，立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。

6.安慰患者，幫助其消除焦慮、恐懼心理。

十九、安眠藥中毒的急救護(hù)理常規(guī)

1.洗胃：1:10000高錳酸鉀或生理鹽水洗胃。

2.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予解毒、利尿、蘇醒劑等。3.必要時(shí)吸氧。

4.密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。5.必要時(shí)可行血液透析、血液灌流。6.昏迷患者給予導(dǎo)尿。

二十、中暑的急救護(hù)理常規(guī)

1.降溫

1.1脫離高溫環(huán)境，置患者陰涼通風(fēng)處。1.2輕度中暑者，口服清涼含鹽開水等。

1.3重度中暑者，脫去衣服，用冷水、冰水或酒精擦浴全身，加速散熱。

1.4頭部放置冰枕或冰帽，身下鋪冰毯。1.5遵醫(yī)囑冰鹽水灌腸。

1.6置患者空調(diào)室內(nèi)，減少室內(nèi)人員走動(dòng)。

2.觀察患者有無脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，若有肌肉抽搐或痙攣，應(yīng)加快輸液速度，以糾正體內(nèi)水份及鹽類損失過多，導(dǎo)致血容量不足而引起的休克，年老體弱的患者輸液速度不宜過快，以防發(fā)生肺水腫。重癥患者觀察神志、瞳孔、尿量及生命體征的變化，防止并發(fā)癥。

3.留置導(dǎo)尿，記錄尿量。在輸液過程中如尿量少，應(yīng)根據(jù)液體入量，防止高血鉀的發(fā)生。

4.對(duì)熱痙攣患者，輕者多飲含鹽飲料，24小時(shí)內(nèi)口服水5～6L，重者積極補(bǔ)鈉及水分，直至血壓恢復(fù)正常。

5.保持呼吸道通暢，防止吸入性肺炎，必要時(shí)吸痰。6.特殊情況對(duì)癥處理。二

十一、溺水的急救護(hù)理常規(guī)

1.迅速清除呼吸道污泥、雜草、嘔吐物等，開放氣道，保持呼吸道通暢。

2.吸氧，心電監(jiān)護(hù)。

3.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑正確用藥。

4.嚴(yán)密觀察患者病情，積極預(yù)防并發(fā)癥，肺炎、肺水腫、腦水腫等。

5.加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解、消除緊張、恐懼心理。二

十三、重型顱腦損傷患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.立即給予心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)。

2.神志不清、嘔吐或口、鼻、外耳道出血者，首先保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、吸氧，必要時(shí)面罩加壓給氧或氣管插管。

3.減少頭部活動(dòng)。抽搐躁動(dòng)者，應(yīng)放牙墊或口咽通氣道。4.放射科拍頭顱正側(cè)位及顱腦CT。

5.開放靜脈通道，給予降低顱內(nèi)壓，維持水、電解質(zhì)平衡等藥物治療。

6.開放性顱腦損傷應(yīng)用無菌敷料包扎傷口。

7．密切觀察神志、瞳孔、呼吸、血壓、心率等變化并記錄。8．腦脊液、鼻漏、耳漏者應(yīng)取患側(cè)臥位，便于引流通暢，并觀察漏出液顏色、性質(zhì)，禁忌沖洗，充填鼻和外耳道。二十二、一氧化碳中毒的急救護(hù)理常規(guī)

1.安置患者通風(fēng)處，注意保暖。

2.給予吸氧，流量5～8L/min，保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。3.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者神志、瞳孔、生命體征及皮膚的變化，做好記錄。

4.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給脫水、降壓、激素、呼吸興奮劑等藥物。

5.對(duì)癥處理

5.1尿潴留時(shí)給予留置尿管，記錄尿量。

5.2煩躁不安或驚厥時(shí)，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，必要時(shí)加床擋防止墜床。

5.3呼吸心跳停止時(shí)按心跳呼吸停止患者的急救護(hù)理常規(guī)。6.病情穩(wěn)定的患者盡快高壓氧治療。二

十四、腦挫傷患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)變化，必要時(shí)應(yīng)專人監(jiān)護(hù)。2.患者宜采取側(cè)臥位，保持氣道通暢，可間斷給氧。

3.若患者呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)且呼吸道分泌物較多，宜早行氣管切開，及時(shí)吸痰。

4.抬高頭15～30cm，以利顱內(nèi)靜脈回流，降低顱壓。5.注意觀察患者有無癲癇的發(fā)生。

6.嚴(yán)密觀察患者的頭痛性質(zhì)及程度，做好記錄。二

十五、胸部創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.保持呼吸道通暢，予氧氣吸入；必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開；心臟驟停者立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。

2.迅速建立兩條以上靜脈通道，補(bǔ)充血容量，糾正休克。3.氣胸、血胸的處理 :開放性氣胸先將傷口閉合，再按閉合性氣胸處理。張力性氣胸先用粗針穿刺胸腔減壓，再做閉式引流。

4.糾正反常呼吸:可用敷料加壓包扎，糾正反常呼吸。5.嚴(yán)密觀察患者的病情變化，做好記錄。二

十六、腹部外傷患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.發(fā)現(xiàn)腹部有傷口，立即包扎；對(duì)有內(nèi)臟脫出者，不可隨便回納，可用急救包或無菌敷料嚴(yán)加遮蓋，再用治療盆蓋住脫出內(nèi)臟后包扎。

2.抗休克治療：

2.1保持呼吸道通暢、吸氧。

2.2立即建立2～3條靜脈輸液通路，快速輸液，及時(shí)采血進(jìn)行各種實(shí)驗(yàn)室檢查，并輸血。

2.3予以留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量。2.4禁食，放置胃管，接吸引器進(jìn)行胃腸減壓。3.密切觀察病情，注意生命體征變化，做好記錄。

4.心理護(hù)理，消除恐懼緊張的情緒。二

十七、多發(fā)傷患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.保持呼吸道通暢，舌后墜者放口咽管；呼吸困難的患者立即氧氣吸入；呼吸衰竭者行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.維持有效循環(huán)，迅速建立靜脈通路2條，輸液、輸血。3.及時(shí)處理活動(dòng)性出血，給予加壓包扎、夾板固定，抬高傷肢；慎用氣壓止血帶。

4.觀察患者的意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、尿量、出血量及傷情變化等，特別是對(duì)合并頭部傷后躁動(dòng)不安患者，提示可能為繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝。

5.對(duì)有手術(shù)指征患者做好配血、皮試、血?dú)夥治觥淦ぁ⒘糁梦腹堋⒛蚬艿刃g(shù)前準(zhǔn)備；對(duì)無緊急手術(shù)指征的患者給予監(jiān)護(hù)或一般護(hù)理觀察。

6.實(shí)施心理護(hù)理，以穩(wěn)定患者急劇波動(dòng)的情緒，配合好治療、護(hù)理。

二十八、復(fù)合傷患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.及時(shí)清理呼吸道梗阻物，必要時(shí)氣管插管或切開。患者如呼吸心跳停止，立即行心肺腦復(fù)蘇。

2.迅速建立兩條以上靜脈通路。

3.有活動(dòng)性出血的患者，立即加壓包扎和止血帶結(jié)扎止血；抬高患肢。內(nèi)臟器官損傷引起的大出血，應(yīng)在抗休克的同時(shí)立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。

4.留置尿管，觀察有無泌尿系統(tǒng)損傷、觀察循環(huán)灌注情況。5.心理護(hù)理：與患者及時(shí)交流，減輕患者心理上的痛苦。6.各器官損傷的急救護(hù)理

6.1顱腦損傷：遵醫(yī)囑給藥。顱內(nèi)血腫要迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備；出現(xiàn)腦疝，給予靜脈快速輸入甘露醇。對(duì)顱內(nèi)有金屬異物的不能立即拔出。

6.2胸部損傷：血?dú)庑貞?yīng)盡快行胸腔閉式引流術(shù)；張力性氣胸迅速用無菌粗針頭穿刺減壓；開放性氣胸應(yīng)立即用無菌敷料閉合胸壁創(chuàng)面。

6.3腹部內(nèi)臟損傷

6.3.1配合醫(yī)師行腹腔穿刺.B超、腹部CT。6.3.2準(zhǔn)備性剖腹探查的患者，做好術(shù)前心理護(hù)理。6.3.3氧氣吸入，保持呼吸道通暢。

6.3.4腹部有開放型傷口，局部做清創(chuàng)處理，以無菌敷料覆蓋，嚴(yán)禁還納脫出的內(nèi)臟。

6.4骨與關(guān)節(jié)損傷：妥善處理傷口，妥善固定；術(shù)前準(zhǔn)備:需要手術(shù)復(fù)位者，及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備；留置尿管。二

十九、外科急腹癥患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.解除患者的焦慮和恐懼，盡快安排患者就診。密切觀察腹痛部位、性質(zhì)、注意腹痛、體溫變化，做好必要的血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)。

2.掌握急腹癥未明確診斷之前處理原則，即四禁：禁食、禁用止痛劑、禁熱敷、禁灌腸。

3.腹部損傷有臟器經(jīng)傷口脫出者，禁忌擠壓或回納，應(yīng)盡力減少使腹腔內(nèi)壓力增加的因素，以免臟器繼續(xù)脫出，用無菌敷料或無菌治療碗覆蓋傷口。

4.如患者有脫水、酸中毒癥狀出現(xiàn)，應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈輸液，并選用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

5給予心理護(hù)理消除恐懼心里。三

十、骨折患者的急救護(hù)理常規(guī)

1.立即平臥，將患者受傷部位的衣服剪開，初步檢查傷口情況，動(dòng)作要輕，避免骨折部位再受搬動(dòng)。

2.必要時(shí)吸氧，開放靜脈通道，輸液時(shí)應(yīng)避開骨折肢體。3.協(xié)助病人到放射科拍片。4.根據(jù)骨折部位采取相應(yīng)措施

4.1頸椎骨折：牽拉固定頭部、頸部，避免或減輕脊髓神經(jīng)損傷。4.2肋骨骨折：應(yīng)密切觀察有無合并癥表現(xiàn)，如有血?dú)庑匕Y狀，應(yīng)立即準(zhǔn)備胸腔閉式引流。

4.3上、下肢骨折：用夾板暫時(shí)固定，防止骨折端刺破血管及損傷神經(jīng)。

4.4骨盆骨折：應(yīng)留置導(dǎo)尿，查小便常規(guī)以確定有無尿道、膀胱及腎臟損傷。

5.開放性傷口：立即用無菌敷料給予包扎止血，注射破傷風(fēng)抗毒素，并遵醫(yī)囑給予抗生素。

6.如有肢體斷離，斷端用無菌敷料給予包扎止血，斷離的遠(yuǎn)端用無菌巾包裹放入不漏氣的塑料袋內(nèi)，置冰箱中，溫度保持在0～4℃，切忌浸泡于高滲、低滲、冰水或消毒液中，以免影響肢體再植。三

十一、過敏性休克的急救護(hù)理常規(guī)

1.立即停藥，就地平臥位或休克臥位，注意保暖，同時(shí)通知醫(yī)生。2.皮下注射 0.1%鹽酸腎上腺素 0.5-1ml，小兒酌減，若癥狀不緩解，每隔 30 分鐘皮下或靜 脈注射 0.5ml。直到脫離危險(xiǎn)期。此藥具有收縮血管、增加外周阻力、興奮心肌、增加心輸 出量及松弛支氣管皮滑肌的作用，是搶救過敏性休克的首選藥物。

3.氧氣吸入，呼吸受抑制時(shí)進(jìn)行人工呼吸。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配 合行氣管切開術(shù)。

4.遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物（地塞米松或撲爾敏），升壓藥物（多巴胺），糾正酸中毒（5% 碳酸氫鈉），抗組織胺類藥物（異丙嗪）。

5.如發(fā)生心跳驟停，立即進(jìn)行胸外心臟按壓術(shù)，同時(shí)施行人工呼吸。6.密切觀察患者生命體征，意識(shí)，尿量及其他臨床變化，并做好護(hù)理記錄，患者未脫離危險(xiǎn) 期前不宜搬動(dòng)。

第五篇：急診科護(hù)理常規(guī)0611

目錄

1.心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī) 2.急性中毒護(hù)理常規(guī) 3.鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī) 4.一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī) 5.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī) 6.急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī) 7.小兒高熱驚厥的急救護(hù)理 8.高熱護(hù)理常規(guī) 9.昏迷護(hù)理常規(guī)

10.嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理 11.過敏性休克搶救護(hù)理常規(guī) 12.休克護(hù)理常規(guī) 13.抽搐護(hù)理常規(guī)

14.氣管切開患者護(hù)理常規(guī) 15.氣管插管患者護(hù)理常規(guī) 16.使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī) 17.（血）氣胸護(hù)理常規(guī)

18.腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī) 19.癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī) 20.上消化道大出血護(hù)理常規(guī) 21.呼吸衰竭護(hù)理常規(guī) 22.心力衰竭護(hù)理常規(guī) 23.急性腎衰竭護(hù)理常規(guī) 24.高血壓的護(hù)理常規(guī)

1.心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

觀察患者復(fù)蘇的有效指征:意識(shí)、瞳孔、脈搏、心率、血壓、末梢循環(huán)（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1、首先護(hù)士應(yīng)獨(dú)立或配合醫(yī)師快速準(zhǔn)確進(jìn)行“CAB”步驟心肺復(fù)蘇，即建立人工循環(huán)、保持氣道通暢、人工呼吸。

2、盡快建立心電監(jiān)護(hù)和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復(fù)蘇時(shí)首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。

3、及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。

4、對(duì)于發(fā)生室顫的患者應(yīng)實(shí)施有效的非同步直流電除顫。

5、建立搶救特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。

6、根據(jù)病因做相應(yīng)的處理，觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。

三、并發(fā)癥

1.肋骨骨折；2.氣胸；3.血?dú)庑亍?/p>

2.急性中毒護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn) 密切觀察意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細(xì)記錄出入液量。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.迅速清除毒物，立即脫離中毒環(huán)境，終止繼續(xù)接觸毒物。2.吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時(shí)給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。

3.接觸性中毒，應(yīng)迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。

4.口服藥物中毒，給予洗胃，為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以及服用大量藥物者必須盡快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4~6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內(nèi)吸收較慢，即使時(shí)間超過6小時(shí)，洗胃對(duì)于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。

5.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣等。

6.基礎(chǔ)護(hù)理，昏迷病人要做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應(yīng)特別注意口腔護(hù)理，密切觀察口腔粘膜的變化。

7.飲食護(hù)理，病情許可時(shí)，盡量鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應(yīng)給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應(yīng)早期給予乳類等流食。應(yīng)保證患者足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，必要時(shí)給予鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。

8.安全護(hù)理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對(duì)企圖自殺的患者，應(yīng)給予安全防范，并要有專人陪護(hù)。

9.心理護(hù)理，根據(jù)患者中毒原因、社會(huì)文化背景以及對(duì)中毒的了解程度和心理需要進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，給予患者情感上的支持。

三、并發(fā)癥

1.深度昏迷；2.癲癇發(fā)作；3.肺水腫；4.吸入性肺炎；5.呼吸功能衰竭；6.肝功能衰竭；7.腎功能衰竭。

3.鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

注意觀察病人意識(shí)、瞳孔變化、肌張力、對(duì)光反射和腱反射情況，若瞳孔散大、血壓下降、呼吸變淺或不規(guī)則常提示病情惡化；密切觀察藥物作用、不良反應(yīng)及患者的反應(yīng)，監(jiān)測臟器功能的變化，盡早防治各種并發(fā)癥和臟器功能衰竭；定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8-12h仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。

2.洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml導(dǎo)泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。

3.呼吸困難者，給氧氣吸入，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。

4.促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，按醫(yī)囑給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。5.靜脈輸液應(yīng)用利尿劑，促進(jìn)毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。

6.心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心律失常給予抗心律失常藥物。

7.記錄24h出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。

8.留取嘔吐物、尿標(biāo)本，及時(shí)送驗(yàn)。9.注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。

10.病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。

三、并發(fā)癥

1.昏迷；2.氣道阻塞、呼吸衰竭；3.休克、急性腎衰；4.合并感染，如肺炎等。

4.一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

1.注意觀察患者生命體征，尤其是呼吸和體溫。

2.注意觀察瞳孔大小液體出入量及有無酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)記錄24h出入水量。

3.神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)及皮膚、肢體受壓部位損害情況。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.迅速撤離中毒環(huán)境將病人移至空氣新鮮、通風(fēng)良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。

2.立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。

3.呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)用呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑。呼吸心跳停止時(shí)，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進(jìn)行搶救。

4.保持呼吸道通暢。昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物。

5.煩躁不安或驚厥時(shí)，加用床擋，以防墜床。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。6.輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。7.腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。

8.注意保暖，避免受涼，預(yù)防上呼吸道感染及肺炎。病情穩(wěn)定后，進(jìn)行健康教育。

三、并發(fā)癥

1.腦水腫；2.遲發(fā)型腦病；3.肺水腫。

5.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

1.生命體征：嚴(yán)密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。2.神志、瞳孔變化：瞳孔縮小為有機(jī)磷中毒的體征之一，瞳孔擴(kuò)大則為達(dá)到“阿托品化”的判斷指標(biāo)之一。

3.注意應(yīng)用阿托品劑量，區(qū)別“阿托品化”與阿托品中毒。阿托品化：意識(shí)清楚或模糊；顏面潮紅、干燥；瞳孔由小擴(kuò)大；體溫正常或輕度升高；心率≤120次/分，脈搏快而有力。阿托品中毒：譫妄、躁動(dòng)、幻覺、抽搐、昏迷；皮膚紫紅、干燥；瞳孔極度散大，體溫高熱，>40℃；心動(dòng)過速，甚至有室顫發(fā)生。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.迅速將病人撤離中毒環(huán)境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)(敵百蟲中毒忌用肥皂)。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。

2.口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內(nèi)注入硫酸鎂30~60g導(dǎo)泄。

3.洗胃同時(shí)應(yīng)用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。用藥過程中注意觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識(shí)逐漸恢復(fù)，即已“阿托品化”；中毒癥狀開始好轉(zhuǎn)后改為維持量，但不能停藥。若發(fā)現(xiàn)病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現(xiàn)，應(yīng)暫停用藥。解磷定短時(shí)間內(nèi)用量過大、靜脈注射速度過快，可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。

4.呼吸困難時(shí)給氧氣吸入（4~6L/min），必要時(shí)注射呼吸興奮劑。呼吸停止時(shí)行人工呼吸，無效時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。5.保持呼吸道通暢，如及時(shí)吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開，可按氣管切開術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

6.有自殺企圖者，設(shè)專人護(hù)理。昏迷時(shí)，按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。清醒后，給予心理護(hù)理。

7.保留嘔吐物及剩余標(biāo)本，以備檢驗(yàn)。8.健康教育：加強(qiáng)防止中毒有關(guān)知識(shí)的宣傳。

三、并發(fā)癥

中毒后“反跳”(癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周后病情突然急劇惡化)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病（癥狀消失后2-3周，肢體末端的感覺異常和四肢肌肉無力萎縮）

中間型綜合征（中毒后1-4天以肌無力為主）

6.急性心肌梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn) 1.起病誘因：勞累或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)

2.疼痛部位：胸骨前或心前區(qū)，可向左肩左臂放射。3.疼痛時(shí)間：持續(xù)時(shí)間較長。4.疼痛性質(zhì)：壓榨痛。

5.是否緩解：休息或含服硝酸甘油后是否緩解。6.密切觀察心電監(jiān)護(hù)有無心律失常的發(fā)生。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.絕對(duì)臥床。

2.給予氧氣吸入，流量3～4L/min。

3.建立靜脈通路（左上肢為宜），及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，注意滴速，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

4.進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常如室顫時(shí)及時(shí)給予除顫。5.盡快有效地控制胸痛，遵醫(yī)囑給予安定或嗎啡注射。

6.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗血小板及溶栓藥，觀察有無再通性心律失常及有無出血等副作用。

7.嚴(yán)密觀察病情變化，并做好各項(xiàng)記錄。8.保持二便通暢，大便時(shí)避免用力。

三、并發(fā)癥

1.心律失常；2.心力衰竭；3.心源性休克；4心臟破裂；5.室壁瘤；6.急性心包炎。

一、觀察要點(diǎn)

7.小兒高熱驚厥的急救護(hù)理

1、患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征。

2、驚厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間長短、性質(zhì)及頻率并記錄。

3、驚厥發(fā)作時(shí)伴隨的癥狀及異常情況并記錄。

4、嚴(yán)密觀察患者的呼吸形態(tài)如頻率、深度、節(jié)律及發(fā)紺狀況。

5、觀察鎮(zhèn)靜藥的效果與不良反應(yīng)。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。2.驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵取⑽酰皶r(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。

3.用止驚藥，開通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。

4.驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。

5.高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。

6.驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。

7.治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六降溫觀察、七禁食少刺激

三、并發(fā)癥 1.高熱驚厥復(fù)發(fā)；2.癲癇。

一、觀察要點(diǎn)

8.高熱護(hù)理常規(guī) 1.密切觀察病情與熱型，測體溫、脈搏、呼吸至少每4小時(shí)測一次，必要時(shí)監(jiān)測血壓。

2.注意水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡與血常規(guī)變化。

3.觀察末梢循環(huán)與尿液情況，高熱而四肢末梢發(fā)冷、發(fā)紺提示病情加重。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.臥床休息，若出現(xiàn)譫妄，神志不清，驚厥者，應(yīng)加床欄，減少刺激，必要時(shí)用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷。

2.給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼或按醫(yī)囑補(bǔ)液。

3.鼓勵(lì)病員多飲水，可促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排泄，避免組織脫水。4.體溫39度以上者，每4小時(shí)測T、P、R一次，可行頭部冷敷，給予酒精、溫水擦浴，或按醫(yī)囑藥物降溫，降溫處理半小時(shí)后必須測體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄。

5.保持呼吸道通暢，有呼吸困難者，給予氧氣吸入。

6.每日用朵貝氏液或生理鹽水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石臘油。

7.注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡，大量出汗者，及時(shí)更換被單，衣服，防止受涼。

8.診斷未明、疑為傳染病者，應(yīng)暫時(shí)隔離，并配合醫(yī)生及時(shí)留好標(biāo)本送驗(yàn)，早日明確診斷。

三、并發(fā)癥 1.抽搐；2.休克。

一、觀察要點(diǎn)

9.昏迷護(hù)理常規(guī) 1.嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)。

2.評(píng)估格拉斯哥意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷的深度。3.觀察患者呼吸道是否通暢，觀察患者有無水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失常，觀察記錄尿量，必要時(shí)記錄出入水量，作為指導(dǎo)每天補(bǔ)液量的依據(jù)。

4.觀察有無感染（呼吸道、泌尿道等）、壓瘡、足下垂等并發(fā)癥。5.藥物治療效果。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)可取側(cè)臥位或俯臥位，躁動(dòng)者應(yīng)加床欄，以防墜床。

2.保持呼吸道通暢，有假牙者應(yīng)取下，以防誤咽引起窒息．并隨時(shí)清除口腔內(nèi)及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應(yīng)托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時(shí)給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)，切開后應(yīng)按氣管切開術(shù)護(hù)理。

3.做好口腔護(hù)理，每日早、晚用鹽水棉球清洗口腔一次．可根據(jù)口腔感染情況選用不同的溶液漱口。

4.眼瞼閉合不全者應(yīng)每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油紗布覆蓋，防止角膜干燥，潰瘍。

5.尿潴留者可用針炙或按摩幫助排尿，無效時(shí)可留置導(dǎo)尿管，間歇放尿，每日更換引流袋。

6.經(jīng)常保持皮膚清潔，干燥，床鋪整潔，平坦，柔軟．每2小時(shí)翻身一次．若用熱水袋保溫時(shí)必須使用布套，防燙傷。7.保證足夠的營養(yǎng)和水分?jǐn)z入，不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼，每天5-6次，每次鼻飼量不超過200ml，兩次之間可補(bǔ)一定的水分。

8.病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早預(yù)防肢體攣縮，進(jìn)行肢體按摩或幫助病人活動(dòng)。

三、并發(fā)癥

1.墜積性肺炎；2.壓瘡；3.深靜脈血栓；4.肌肉萎縮。

10.嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理

一、觀察要點(diǎn) 1.觀察患者有無頭顱傷，觀察神志、瞳孔、面色、生命體征及有無活動(dòng)性出血等。

2.觀察患者呼吸道是否通暢，有無張力性氣胸或開放性氣胸。3.觀察患者有無腹腔內(nèi)出血，內(nèi)臟損傷。

4.觀察患者有無泌尿系統(tǒng)的損傷，有無血尿、下腹脹痛等。

5.觀察患者有無骨外傷，有無骨盆、脊柱的骨折，有無四肢的骨折等。6.查看患者有無皮膚的廣泛撕脫傷。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。

2.解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。

3.迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。4.制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。5.配合醫(yī)生對(duì)張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。

6.除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。7.血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。

三、并發(fā)癥

1.窒息；2.休克；3.多器官功能衰竭。

11.過敏性休克搶救護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

1.血壓：有不同程度的低血壓，多數(shù)收縮壓在60-70mmHg之間，亦可血壓測不到。

2.心率與心律：一般心率增快，多為110-130之間，亦可高達(dá)150次/分或以上。但如心率40-50次/分，常提示迅速心臟驟停，可有心律失常或傳導(dǎo)阻滯。

3.呼吸：一般呼吸增快。如有吸氣性呼吸困難、明顯紫紺、聲音嘶啞，則提示喉頭水腫，可有典型的哮鳴音。

4.皮膚：病人可有皮疹或蕁麻疹。5.尿量：觀察尿量的變化。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.立即停止給藥，將病員平臥，就地?fù)尵龋酢?/p>

2.迅速皮下或肌注0.1％腎上腺素0.5-1ml，必要時(shí)可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直到脫離危險(xiǎn)期．嚴(yán)重者，應(yīng)立即靜注地塞米松5-10mg．

3.抗組織胺藥物的應(yīng)用，如鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注．

4.針刺人中，十宣，內(nèi)關(guān)，足三里，曲池，三陰交等穴．耳穴腎上腺，神門等穴。

5.呼吸受抑制時(shí)，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑。酌情施行人工呼吸。急性喉頭水腫窒息時(shí)，可行氣管切開術(shù)。如出現(xiàn)呼吸停止，立即行口對(duì)口人工呼吸，并準(zhǔn)備氣管插管借助人工呼吸機(jī)行被動(dòng)呼吸．

6.心跳驟停時(shí)，可靜脈注射0.1％腎上腺素１ml，同時(shí)行胸外心臟按壓術(shù)。

7.密切觀察血壓，脈搏，尿量和一般情況，根據(jù)病情變化采取相應(yīng)的急救措施。

三、并發(fā)癥

1.腎衰；2.心臟驟停。

12.休克患者的急救護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

1.意識(shí)：病人呈興奮、煩躁不安，或表情淡漠、意識(shí)模糊甚至昏迷常提示不同程度的休克。

2.血壓：收縮壓<90mmhg、脈壓<20mmhg提示休克。3.脈搏：休克早起脈率增快，休克加重時(shí)脈細(xì)弱。4.呼吸：急促、變淺、不規(guī)則，提示病情惡化。

5.體溫：多數(shù)休克病人體溫偏低，但感染性休克病人可有高溫。6.觀察小時(shí)尿量，皮膚黏膜的溫濕度，色澤。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，取平臥位或頭和腳抬高30度。注意保暖。

2.盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗過敏，抗感染。

3.給氧，鼻導(dǎo)管給氧2-4升∕分，保持通暢，必要時(shí)用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮劑。

4.保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)可做靜脈切開，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。5.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開。

6.早期擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100∕60-70mmHg即可。輸入此類藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外滲。

7.密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。8.按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

9.飲食可給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼。

三、并發(fā)癥

1.多臟衰；2.嚴(yán)重代酸；3.心跳驟停。

13.抽搐護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

密切觀察抽搐發(fā)作情況，從哪個(gè)部位開始、如何擴(kuò)展，發(fā)展順序，并詳細(xì)記錄全過程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、抽搐范圍和持續(xù)時(shí)間、生命體征，有無異常心態(tài)。

2.密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細(xì)記錄全過程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

3.抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人看護(hù)，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。

4.抽搐時(shí)減少對(duì)病人的任何刺激，一切動(dòng)作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。

5.抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜。

三、并發(fā)癥

1.窒息；2.骨折；3.跌傷。

14.氣管切開患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

⒈注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。

⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧癥狀有無改善。

⒋嚴(yán)密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。

二、護(hù)理要點(diǎn)

⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對(duì)濕度60%。

⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。

⒊正確吸痰，防止感染：

⑴首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。

⑵先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過15秒。

⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇弧⒈乔弧?/p>

⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。

⒋手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。

⒌使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。

⒎保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。

⒏維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。

⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。

⒑拔管：對(duì)于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵1/3－1/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48小時(shí)后拔管。對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)后拔管。拔管1～2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。

三、并發(fā)癥

1.皮下氣腫；2.氣胸縱膈氣腫；3.出血；4.脫管；5感染；6.拔管困難；7.氣管食管瘺。

15.氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。

⒋拔管后的觀察：⑴嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治觯虎朴^察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

二、護(hù)理要點(diǎn)

⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對(duì)濕度60%。

⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。

⒊無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。

⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。

⒌保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾馈⒖谇弧⒈乔唬晃登昂髴?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動(dòng)不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。

⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予）。

⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。

⒐經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：

⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作； ⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸； ⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4~6L），將套管內(nèi)氣體放出； ⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；

⑹拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；

⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；

⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。

⒑拔管后的護(hù)理： ⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；

⑵4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全； ⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)； ⑷予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。

三、并發(fā)癥

插管并發(fā)癥：誤入食管，誤入一側(cè)支氣管，心律失常，低氧血癥，誤吸，口腔、牙齒、聲帶損傷，低血壓。

拔管后并發(fā)癥：創(chuàng)傷，氣道塌陷，氣道梗阻，喉痙攣，喉水腫，聲帶麻痹，與上呼吸道有關(guān)的肺水腫，喉功能不全。

16.使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；

⒉評(píng)估患者的面色，肢體活動(dòng)，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。

⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

⒋每日行動(dòng)脈血?dú)夥治觯私鈖H、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對(duì)癥處理。

⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。

二、護(hù)理要點(diǎn)

⒈保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）6～8ml/kg，頻率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%。

⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。

⒊保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。

⒋呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

⒌保持濕化罐內(nèi)注射用水于正常刻度范圍內(nèi)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。

⒍保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。

⒎呼吸機(jī)管道一人一換，長期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。

⒏呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。

⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。

⒒胸部物理治療每4小時(shí)一次。

⒓遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。

⒔呼吸機(jī)旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。

⒕心理護(hù)理

⑴呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。

⑵重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵(lì)患者主動(dòng)加強(qiáng)自主呼吸，爭取早日脫機(jī)。

三、并發(fā)癥

1.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；2.氣胸及皮下氣腫；3.低氧血癥；4.肺萎陷。

17.（血）氣胸護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴(yán)重程度。

⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。

二、護(hù)理要點(diǎn)

⒈體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；

⒊及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：

⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對(duì)肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。

⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。

⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。

⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動(dòng)和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。

⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。

⒒加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。

⒓病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。

三、并發(fā)癥

1.切口感染；2.肺感染；3.胸腔感染。

18.腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者意識(shí)情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。

⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動(dòng)情況。

二、護(hù)理要點(diǎn)

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。

⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。

⒌術(shù)后護(hù)理：

⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位； ⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡； ⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄； ⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄；

⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等； ⑹引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。

⑺評(píng)估腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)。⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：

⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。

⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。

⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。⒏心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

三、并發(fā)癥

1.損傷器官再出血；2.腹腔膿腫；3.休克。

19.癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)

癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者。

一、觀察要點(diǎn)

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識(shí)、面色及SpO2。⒉監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)狻⒀S持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

⒊監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對(duì)呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。

二、護(hù)理要點(diǎn)

⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發(fā)作期護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。

⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⑶防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識(shí)、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。

⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。

⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。

⑵活動(dòng)與休息：間歇期活動(dòng)時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。

⑶飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。⑸服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。

⑹口腔護(hù)理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換。

三、并發(fā)癥

腦水腫，感染，代謝紊亂如低血糖、低血鈉、低血鈣、高滲狀態(tài)及肝性腦病，酸中毒。

20.上消化道大出血護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。⒉評(píng)估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。⒊定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)和尿量。

⒋評(píng)估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計(jì)出血量： ⑴大便潛血試驗(yàn)陽性，提示出血量5ml以上。⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml－1000ml。⒌注意觀察腹部體征。

⒍觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。

⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施。

二、護(hù)理措施

⒈出血期的護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時(shí)床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。

⑵體位：采用頭抬高15～30°，下肢抬高30～45°臥位。⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內(nèi)，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。

⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動(dòng)脈插管，連接測壓裝置。

⑸若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。

⑹遵醫(yī)囑定時(shí)向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時(shí)準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。

⑺做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測24h尿量。⒉并發(fā)癥期的護(hù)理 ⑴肝昏迷的護(hù)理：

①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告病情。

②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長觀察時(shí)間。⑵防止褥瘡的護(hù)理：長期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào)定時(shí)更換體位。

三、并發(fā)癥

休克，感染，窒息，誤吸，氮質(zhì)血癥，肝昏迷

21.呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。

二、護(hù)理措施

⒈飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。

⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。

⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。

⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。

⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。

⒎建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。⒏ 用藥護(hù)理

(1)遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

(2)遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對(duì)煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。

三、并發(fā)癥

代償性慢性呼衰、酸中毒、肺性腦病、消化道出血。

22.心力衰竭護(hù)理常規(guī)

心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。

一、觀察要點(diǎn)

⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。

⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。

⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。

⒋觀察血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

二、護(hù)理措施

⒈休息及體位：臥床休息，限制活動(dòng)量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。

⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。

⒊嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。

⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。

⒌遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。

⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動(dòng)或下床行走，避免深靜脈血栓形成。

⒎飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。

⒏皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。

⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。

三、并發(fā)癥

壓瘡，血栓性靜脈炎，墜積性肺炎，洋地黃中毒，心原性肝硬化，電解質(zhì)紊亂，心律失常，心源性休克，急性肺水腫。23.急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。

二、護(hù)理措施

⒈絕對(duì)臥床休息。

⒉監(jiān)測患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測每日體重。⒊少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。

⒍注意皮膚及口腔護(hù)理。

⒎有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。

三、并發(fā)癥

急性左心衰竭，高血壓腦病，水、電解質(zhì)紊亂，心律失常。

24.高血壓的護(hù)理常規(guī)

一、觀察要點(diǎn)

密切觀察血壓、心率變化，認(rèn)真記錄。出現(xiàn)高血壓時(shí)頭痛的程度，持續(xù)時(shí)間，是否伴有耳鳴，頭暈，惡心，嘔吐的情況。有無急進(jìn)型高血壓和高血壓危重癥癥狀,如劇烈頭痛、嘔吐、心悸、眩暈等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)神志不清、抽搐等癥狀。

二、護(hù)理要點(diǎn)

1.一般護(hù)理：

1.1、針對(duì)病人性格特征及有關(guān)社會(huì)心理因素，幫助患者調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，教會(huì)其訓(xùn)練自我控制能力。

1.2、低鹽、低脂、低膽固醇飲食，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，戒煙酒、咖啡、濃茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。

1.3、防止便秘，必要時(shí)給與潤滑劑或輕瀉劑。

1.4、一、二級(jí)高血壓患者保證充足睡眠，不能作重體力勞動(dòng)；血壓持續(xù)升高，伴有心、腎、腦并發(fā)癥者，應(yīng)臥床休息。

2.病情觀察及護(hù)理

2.1、監(jiān)測血壓：每日1-2次，如測出血壓過高（收縮壓≥200mmHg）、過低（舒張壓≤60mmHg），升降幅度過大（>40mmHg），立即告知醫(yī)生。

2.2、觀察癥狀：如發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，并伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色潮紅、視力模糊、心悸、氣促、失語偏癱等，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)備好降壓藥物及采取相應(yīng)的護(hù)理措施。3.用藥護(hù)理：

使用降壓藥后應(yīng)定時(shí)測量血壓以判斷療效，觀察藥物不良反應(yīng)，避免急性低血壓反應(yīng)。

3.1、使用噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）等應(yīng)注意檢測血鉀濃度，酌情補(bǔ)鉀。

3.2、使用β受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、比索洛兒等應(yīng)觀察其抑制心肌收縮力、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、掩蓋低血糖癥狀（心悸）、血脂升高等不良反應(yīng)；使用α受體阻滯劑如哌唑嗪等應(yīng)防止體位性低血壓。

3.3、使用鈣拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平、拉西地平應(yīng)觀察有無頭痛、頭暈、面潮紅、脛前、踝部等外周水腫、反射性心動(dòng)過速等；使用地爾硫卓（合貝爽）應(yīng)觀察有無心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。

3.4、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利（疏甲丙脯酸）、福辛普利等應(yīng)觀察有無頭暈、乏力、咳嗽、腎功能損害等。

3.5、使用血管擴(kuò)張劑硝普鈉時(shí)，從小劑量開始，不可與其他藥物配伍，配制后4小時(shí)內(nèi)使用，滴注宜避光，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)給藥速度。用藥期間須嚴(yán)密監(jiān)測血壓、血漿氰化物濃度，注意觀察有無低血壓、頭痛、惡心、嘔吐、腹部痙攣性疼痛等癥狀。

4.健康教育：

4.1、保持良好心理狀態(tài)和穩(wěn)定情緒，避免緊張焦慮及不良刺激，指導(dǎo)使用放松技術(shù)如音樂治療、緩慢呼吸等。

4.2、食鹽3-5g/d，少吃動(dòng)物內(nèi)臟，戒煙酒及多吃新鮮水果、蔬菜及含鉀食物如香蕉、土豆等。

4.3、注意勞逸結(jié)合，根據(jù)年齡、病情選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、心悸、氣急等癥狀時(shí)應(yīng)就地休息。

4.4、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，避免隨意增減藥量而影響療效或突然停藥而致反彈性高血壓。

4.5、教導(dǎo)病人或家屬測量定時(shí)血壓并記錄，定期到醫(yī)院復(fù)查，不適隨診。

三、并發(fā)癥

腦血管的并發(fā)癥：最常見，包括各種出血性或缺血性腦卒中、高血壓腦病。

心臟的并發(fā)癥：高血壓性心臟病，急性左心衰，冠心病。腎臟的并發(fā)癥：高血壓腎病及慢性腎衰。高血壓危象

其他：眼底改變及視力及視野異常，鼻出血，主動(dòng)脈夾層。