第一篇：產房專科護理常規目錄

產房專科護理常規

1.正常分娩常規 2.正常新生兒護理常規 3.會陰切開術及縫合術常規 4.臍帶脫垂護理常規 5.多胎妊娠護理常規 6.急產護理常規 7.早產護理常規 8.臀圍分娩護理常規

第二篇：產房專科護理崗位職責目錄

產房專科護理崗位職責目錄

一、產房各級助產士的崗位職責

1.護士長工作職責

2.助產組長崗位職責

3.助產師崗位職責

4.助產士崗位職責（3-5年）

5.初級助產士崗位職責（1-2年）

6.護理員崗位職責

二、產房各班崗位職責

1.待產班崗位職責

2.接生班崗位職責

3.大夜班崗位職責

4.小夜班崗位職責

5.機動班崗位職責

第三篇：產房護理常規

產房護理常規

1第一產程

產婦有規律性的子宮收縮，間隔時間5~6分鐘，直到子宮頸口開全，為第一產程。初產婦平均需12~16小時，經產婦僅需6~8小時。【護理】

（一）關心體貼產婦，耐心安慰解釋，消除緊張情緒，做好心理護理。

（二）做產科檢查。詳細詢問胎次、生產史，注意身體一般狀況，測血壓、體溫、脈搏，檢查腹部、胎心、胎位、先露銜接程度、子宮收縮強弱、持續及間隔時間、有無陰道流血及流水，發現異常及時通知醫師處理。

（三）嚴密觀察產程

1.觀察宮縮的強度、間歇時間和持續時間。乏力或過強的宮縮應及時處理。

2.注意胎心。正常胎心率為120~160次/min，宮縮時胎心加快或變慢。因子宮收縮時子宮壁血管被壓，血流受阻，松弛時血循環恢復，胎心恢復正常。一般每1~2小時聽胎心一次，胎膜破裂時須立即聽胎心1次，如發現胎心＞160次/min或＜110次/min且不規律時，給予氧氣吸入并通知醫師處理。

3.胎膜早破者，每15~30分鐘聽胎心1次。羊水中混有胎便流出者，應即刻通知醫師。4.肛門檢查是觀察產程的重要方法可了解宮頸擴張程度、軟硬度及厚薄，胎膜是否破裂、先露部的高低及有無異常、坐骨棘是否突出，尾骨活動度，初步了解骨盆有無狹窄，胎頭的產瘤大小及顱骨重疊情況，胎頭矢狀縫位置與囟門的關系來判斷胎方位，宮縮時先露能否降低及宮頸擴張情況。

（四）注意產婦飲食、休息，必要時給以鎮靜劑，縮短第一產程，減少產婦痛苦。

（五）初產婦宮口開全，經產婦宮口開大3~4cm,宮縮規律，此時送入分娩室準備接生。

2.第二產程

由子宮口開全至胎兒娩出為第二產程，初產婦1~2小時，經產婦需30~60分鐘或僅數分鐘。【護理】

（一）產婦送入分娩室應由醫護人員守護，不得離開，指導產婦用力，注意宮縮并觀察產程進展情況，應10~15分鐘聽胎心1次，有特殊情況隨時聽診，發現異常及時通知醫師。

（二）做好無菌接生準備工作，消毒外陰，接生者常規刷手，鋪無菌接生包并嚴格無菌操作。產包打開超過1小時仍未完成接生時，應更換。

（三）正確保護會陰，指導產婦運用腹壓與接生者密切合作，注意助產手法。

（四）胎頭娩出后，擦干口鼻流出的羊水粘液，使呼吸道通暢。有臍帶繞頸者，應先將臍帶向軀干推移并解脫，或自頭部將臍帶退下。若臍帶繞頸數圈以致無法推移時，可用止血鉗兩把，將臍帶鉗夾并從中剪斷，迅速解脫，使胎兒娩出。

（五）胎兒娩出后待臍帶搏動消失再結扎臍帶，檢查無滲血后斷端用碘酊消毒，覆蓋無菌紗布。

（六）胎兒娩出后靜推或靜滴催產素10u（加入50%或10%葡萄糖），注意宮縮及出血情況，準確記錄出血量。

（七）臍帶處理完，交護理者按新生兒常規處理，測量嬰兒體重、身長并記錄。

（八）嬰兒出生后根據心跳、呼吸、肌張力、皮膚顏色、喉反射等5項體征，進行阿普卡（Apgar）評分記錄。

（九）嬰兒初步檢查后戴好手條（產婦姓名、嬰兒性別、體重）在新生兒病歷上印新生兒腳印，讓產婦觀看嬰兒性別。

（十）嬰兒娩出斷臍后，為培養加深母子感情，立即將嬰兒裸體與母親皮膚接觸。方法：護理人員雙手托住將嬰兒伏臥于母親胸前，母親胸部直接接觸嬰兒胸、腹，嬰兒口腔吸吮母親乳頭及大部分乳暈。

（十一）在保暖設備差時注意保暖，嬰兒背部蓋好毛巾。

3第三產程

從胎兒娩出至胎盤娩出為第三產程，約需5~15分鐘，不超過30分鐘。【護理】

（一）胎兒娩出后，立即將彎盤置于產婦臀下，準確測量陰道出血量。

（二）有胎盤剝離征象，如子宮底升高，臍帶下降變長，陰道少量流血，此時一手按壓宮底。若臍帶不回縮，表示胎盤已剝離。囑產婦增加腹壓，右手輕輕牽引臍帶，協助胎盤娩出。當胎盤娩出陰道口時，雙手握住胎盤，繼續向一個方向旋轉，使胎盤胎膜完整娩出，注意不可過早揉捏子宮或牽拉臍帶，以免胎盤部分剝離，導致大出血。

（三）詳細檢查娩出的胎盤，若發現胎盤、胎膜有缺損，可消毒外陰，行人工剝離胎盤術。

（四）胎盤娩出后用紗布將會陰部血跡拭凈，檢查會陰有無裂傷，并及時縫合修補。

（五）雙胎、羊水過多、心臟病等產婦，產后用沙袋，腹帶包扎腹部。

（六）嚴密觀察子宮收縮情況、宮底高度，測量血壓、脈搏。由接生者詳細填寫分娩記錄，并作好各種表格登記，簽名。

（七）無異常情況，2小時后可送產婦回病室，并詳細向病房護理人員交班。

4.急產

總產程3小時之內者，稱為急產。多見于經產婦、軟產道松弛、宮縮強、骨盆寬大者。【護理】

（一）入院后詳細詢問病史，凡有急產史者，臨產后應嚴密觀察產程，注意宮縮有無過強，及時肛診。對產程進展快的，應隨時做好接生準備。

（二）注意胎心變化，防止宮縮過強致胎兒宮內窘迫。

（三）適當保護會陰，注意防止軟產道裂傷，包括宮頸、陰道、會陰等。

（四）預防胎兒娩出過急，造成胎兒顱內出血。

（五）容易發生產后流血，應及時給予宮縮劑。

（六）急產發生在室外，應因地制宜采取緊急措施。

1.若臍帶斷裂，應立即扎緊胎兒端，以防嬰兒失血，將產婦和嬰兒送到附近醫院。2.消毒嬰兒臍帶，重新包扎。檢查嬰兒，如有顱內出血應立即治療。3.檢查產道，如有裂傷應給予縫合。

4.檢查胎盤、胎膜是否完整，如有缺損應采取措施取出。5.產婦和急產兒必要時注射破傷風抗毒血清和抗生素。

5.先兆子宮破裂

子宮破裂多發生于難產，如胎位不正、頭盆不稱、產程過長、胎兒畸形、分娩受阻，使胎兒先露部下降困難，子宮呈強制性收縮，子宮體與子宮下段之間形成病理性縮復環，病人出現煩躁不安，下腹明顯壓痛，胎位觸診及胎心音聽診均不清，嚴重時膀胱受壓可致明顯血尿，稱為先兆子宮破裂。【護理】

（一）如發現急癥產婦有病理縮復環，應立即通知醫師緊急處理。

（二）嚴密觀察子宮收縮情況，可在腹部凹陷處作一標記。如發現縮復環持續上升、子宮下段壓痛、圓韌帶緊張等現象，應采取搶救措施，測血壓、脈搏，準備立即輸液輸血。

（三）嚴密觀察胎心變化，必要時給予氧氣吸入，靜推二聯藥物。

（四）確診為先兆子宮破裂后應即刻按剖宮產手術準備，行剖宮產術。

（五）做好搶救新生兒的一切準備及急救物品準備

6.早產

娩出妊娠28~37周的尚未成熟胎兒，稱為早產兒。【護理】

（一）臥床休息，觀察宮縮、胎心等情況，避免濫用鎮靜藥物。

（二）預防早產兒顱內出血，盡量避免手術助產（胎頭吸引器、產鉗），第二產程必要時行會陰切開術。

（三）為預防早產兒顱內出血，可在產前給產婦注射維生素K3 4mg,肌肉注射。

（四）胎兒娩出后，要等臍帶搏動停止后在斷臍。

（五）早產兒應注意保暖、靜臥、用預防顱內出血藥物及抗感染藥物。

（六）早產兒送入特護嬰兒室時，嚴格交班，避免發生意外。

7.胎兒宮內窘迫

胎兒宮內窘迫是指以胎兒胎盤系統呼吸循環功能不全，使胎兒在子宮內缺氧為主要表現的綜合征。主要發生于分娩期，也可發生于妊娠過程中，應及時處理，否則預后不良。【護理】

（一）發現胎兒窘迫囑產婦側臥位，吸氧，立即通知醫師。

（二）進行胎兒監測，連續描記孕婦胎心20~40分鐘。正常胎心率基線120~160次/min，胎動時胎心率加速不明顯，基線變異率應＜3次/min.（三）胎動是胎兒宮內窘迫的一個重要指標，胎動消失后，24小時內胎心也會消失，故應注意此點，以免貽誤搶救時機。

（四）每10~15分鐘聽胎心1次，注意宮縮后胎心變化。疑有隱性臍帶脫垂時應抬高床尾，通知醫師即刻處理。

（五）經觀察及處理，胎心音＜120次/min或＞160次/min，此時宮口尚未開全者，應準備行剖宮產術，宮口已開全，迅速行會陰切開，必要時加用胎頭吸引助產，盡快結束分娩。

（六）嬰兒出生后，按新生兒窒息搶救常規處理。

8.臍帶脫垂

胎膜未破時，臍帶位于先露部之前，或胎膜破裂后臍帶脫出宮頸口外或陰道口外，稱臍帶脫垂。

【護理】

（一）臍帶脫垂后，因臍帶受壓，血循環受阻，會導致胎兒宮內窘迫及威脅胎兒生命，要求及時診斷，及時處理，搶救胎兒生命。

（二）如有頭盆不稱造成胎頭浮動或先露異常（橫位、臀位、足先露）并有羊水過多，臍帶過長、臍帶附著接近宮頸口等，均易發生臍帶脫垂。醫護人員應嚴密觀察宮縮及胎心音變化，避免早破膜。

（三）每10~15分鐘聽胎心1次，發現胎心突然變慢、不規律，應考慮有臍帶先露或脫垂的可能，即刻將產婦臀部抬高或改側臥位。胎心有好轉者，則臍帶隱性脫垂的可能性大，應立即進行肛診或陰道檢查。胎膜未破，在宮頸口內觸及胎膜內有搏動的條索狀物，即為臍帶先露。在陰道內觸及或陰道口外見到臍帶為臍帶脫垂。有搏動說明胎兒存活，應迅速處理，否則造成胎兒死亡。視宮口開大程度及母兒情況決定搶救方法。必要時在產房行剖宮產術結束分娩。

（四）做好孕期保健預防。凡胎位異常、雙胎、羊水過多等，囑產婦定期檢查，必要時及早住院觀察處理。如有特殊情況應急癥入院，給予臥床休息，少下地活動，盡量少做肛診或陰道檢查，防止胎膜早破。

9.多胎妊娠

一次妊娠有兩個或兩個以上的胎兒稱為多胎妊娠，其中以雙胎為最多見。

【護理】

（一）加強產前保健，定期檢查，預防妊娠高血壓綜合征和貧血，必要時提前住院待產。

（二）注意加強營養，食用高蛋白質、高維生素飲食，補充鐵劑及鈣劑。

（三）分娩過程中注意事項如下。

1.第一個胎兒娩出時不宜過快，以免宮腔驟然縮小，使第二個胎兒胎位改變或胎盤早期剝離。

2.第一個胎兒娩出后，立即斷臍，臍帶的胎盤端夾緊，以防出血，影響第二個胎兒的安全。3.第一胎兒娩出后，立即在產婦腹部輔助分娩，使第二胎兒為縱位，并聽胎心音。如隔半小時仍未娩出可行人工破膜，以刺激宮縮，一般多能自然娩出。必要時用胎頭吸引器或臀位牽引術結束分娩。

（四）雙胎分娩可發生胎頭交鎖造成難產，雖少見，但應注意避免發生。

（五）第二胎兒和胎盤娩出后，即在腹部放置沙袋及注射宮縮劑并按摩子宮以防產后流血。

（六）分娩時應做好輸液輸血、手術助產及新生窒息急救等準備工作。

（七）產婦回病房后，仍應密切觀察宮縮情況，督促解小便，測量血壓。

（八根據新生兒體重及發育采取必要保溫措施，執行新生兒或早產兒護理常規。

10.子宮收縮乏力

分娩力是娩出胎兒的動力，包括子宮收縮力和腹肌收縮力。當子宮收縮力弱、持續時間短、間歇時間長且不規則時，可致產程延長。這種子宮弱力收縮可使子宮內壓力降低，又稱子宮收縮乏力。

【護理】

（一）觀察產程中子宮收縮的性質，強弱、持續及間隔時間，胎頭下降情況。如出現宮縮乏力應及早處理。

（二）了解臨產婦對分娩有無思想顧慮或恐懼，講明分娩生理過程，增強信心，消除緊張。

（三）第一產程中注意產婦休息、飲食，防止疲勞。產程長、休息不好、不能進食者，可能有脫水酸中毒，發現后可按醫囑給產婦靜脈推注50%葡萄糖60ml加維生素C500mg，或靜脈滴注10%葡萄糖500~1000ml。全身情況改善后子宮收縮多能轉強，必要時給以鎮靜劑。

（四）檢查有無胎位不正和頭盆不稱，及時肛診或陰道檢查。

（五）加強子宮收縮的處理方法如下。

1.溫肥皂水灌腸及排空膀胱。如不能自解小便應及時行導尿術。

2.宮口開大5cm以上無頭盆不稱者，可行人工破膜，使胎頭緊貼子宮下段及子宮頸，產生反射性子宮收縮，以加速宮口擴張。

3.第二產程中宮口開全，宮縮乏力，無頭盆不稱者，按醫囑給予0.5%催產素靜脈滴注。

（六）預防產后流血，第三產程處理中應及時給以子宮收縮劑。

11.早期破膜

在產程開始以前，胎膜早破為先期破膜。在第一產程早期（宮口開大3cm以內）胎膜即破裂著，稱為胎膜早破。常見于骨盆狹窄、胎頭浮動、臀位、慢性宮頸炎等。【護理】

（一）抬高床尾，預防臍帶脫出、羊水流干而致干產。

（二）外陰消毒后墊無菌紙墊。

（三）嚴密觀察產程，注意胎心變化。必要時肛診，一旦發現臍帶脫出，立即進行搶救處理

（四）如有羊膜炎癥，無論足月或不足月胎兒，均應立即進行引產。愈接近足月或感染明顯者，應考慮剖宮產。

（五）破膜超過12小時無宮縮應進行引產，24小時以上者給予抗生素預防感染，并注意觀察羊水性質、色、量及有無胎便（臀位例外），以早期發現胎兒宮內窘迫。

12.臀位分娩

臀位在異常胎位中最為常見，嬰兒死亡率較高，臨產中還可導致胎膜早破、臍帶脫垂、會陰裂傷，故應預防此類并發癥。根據胎兒兩下肢所取的姿勢不同，臀位可分為三種：①單臀位或稱腿直臀位②混合臀位或稱完全臀位；③足位或膝位，胎兒呈直立式跪式。各種臀位在診斷與分娩機制上并無基本區別。【護理】

（一）產婦臨產后不宜下床活動，應側臥位。指導產婦勿過早用力，盡量少行肛診檢查，勿灌腸，避免胎膜早破、臍帶脫垂。

（二）臨產中應關心體貼產婦，密切觀察整個產程中每一個變化，并采取積極措施，做到正確處理，保證母子健康。

（三）嚴格注意胎心變化，每10~15分鐘聽胎心1次，破膜后立即聽胎心，并抬高床尾，給氧氣吸入，通知醫師進行處理。

（四）如宮口開全，估計分娩困難不大時，應即行沖洗消毒外陰部，用無菌巾遮蓋陰道口。宮縮時用手掌堵住陰道口，阻止先露部繼續娩出，促使宮頸及陰道繼續擴張，以利胎頭娩出。必要時行會陰切開術。

（五）接生前做好一切急救準備工作，如氧氣、吸痰器、氣管插管、喉鏡、急救藥品、麻醉用物、乙醚等。

（六）臀位牽引者胎盤娩出后，行常規陰道檢查，了解子宮頸、陰道有無裂傷，注意子宮收縮情況，預防產后流血。

（七）產后用宮縮劑，并應用抗生素預防感染。

（八）若產前估計臀位分娩困難，應準備行剖宮產術。

13.橫位分娩

橫位又稱肩先露，如不及時處理，分娩時易造成子宮破裂，危及母兒生命。此種胎位多見于經產婦，胎先露下降受阻，如骨盆狹窄、子宮畸形（鞍形子宮、雙子宮）。

【護理】

（一）定期產前檢查，及早發現胎位異常，早做糾正。

（二）如已臨產，胎兒能成活且胎心良好時，或忽略性橫位、先兆子宮破裂及已有子宮破裂時，應行剖宮產術。

（三）如先露未入盆、宮縮不緊、胎膜未破、胎心正常、胎兒較小或不足月者，可試行外倒轉術，成功后用腹帶固定，保持頭位或臀位。

（四）宮口開全，胎兒死亡，可在乙醚麻醉下行斷頭、除臟等碎胎術。

（五）胎盤娩出后，須立即行常規陰道檢查，看有無子宮破裂，注意防止產后流血，給予宮縮劑。給抗生素防治感染。

14.前置胎盤 正常胎盤附著位置應為于宮體上段前壁、后壁或側壁，如胎盤部分或全部附著子宮下段或覆蓋在子宮頸內口上，置于胎先露之前，于妊娠28周以后出現無痛性陰道流血，即為前置胎盤。由于胎盤前置程度不同，可分為三類：①中央性前置胎盤②部分性前置胎盤③邊緣性前置胎盤。臨床上邊緣性前置胎盤最多見，中央性前置胎盤最嚴重。【護理】

（一）入產房后懷疑前置胎盤者應絕對臥床休息。

（二）禁忌肛診及灌腸。

（三）因無痛性陰道流血是主要的癥狀，故嚴密觀察出血情況，嚴格交接班制度。可用無菌紙墊作保留觀察，正確估計出血量

（四）注意胎心變化，血壓、脈搏及產婦一般情況

（五）做好輸液、輸血準備。做陰道檢查前一定預先備血，并應在輸液情況下進行。明確診斷后，必要時行剖宮產術。

（六）超聲波檢查確診

（七）注意產后流血，必要時給予宮縮劑。根據胎盤位置選擇分娩方式。

（八）如出血量多，即刻按休克搶救。去枕平臥，給氧氣吸入，靜脈輸液輸血，測血壓、脈搏、呼吸，給予二聯藥物靜推，可于產房就地手術搶救。

（九）給予抗生素控制感染。

15.胎盤早期剝離

妊娠28周以后，正常位置胎盤在胎兒娩出前與子宮壁發生分離而出血者，稱為胎盤早期剝離。為妊娠晚期另一種嚴重并發癥，可威脅母兒生命。【護理】

（一）產前嚴重妊娠高血壓綜合癥、高血壓、慢性腎炎等病變，由于全身小動脈痙攣，引起遠端毛細血管壁缺氧與損傷，痙攣緩解時毛細血管壁又可驟然充血，而破裂出血。如出血發生在底蛻膜處，則可在胎盤后形成血腫，促使胎盤早期剝離。故應密切注意病情變化，及時處理，以免發生危險。

（二）腹部受到撞擊、胎位不正施行外倒轉術用力不當、分娩過程中胎兒下降因臍帶纏繞和牽拉等，均可導致胎盤早期剝離。因此應針對原因加以預防和處理。

（三）嚴密觀察產婦一般情況變化，如血壓、脈搏、胎心、子宮收縮及出血量。

（四）可在腹部宮底處作一標記，觀察子宮高度、硬度、痙攣性子宮收縮（板樣腹）。注意產婦自覺癥狀，及時發現內出血休克。

（五）做好輸液、輸血及急救物品、藥品、氧氣等準備、（六）做好剖宮產及陰道助產術準備工作，剖宮產術后按腹部手術后護理。

（七）陰道分娩者，胎盤娩出后應注意產后流血，及時注射宮縮劑。

（八）胎盤娩出后，應仔細檢查胎盤剝離面之大小（母體面被血塊壓迫面積的大小）。

（九）早期發現彌散性血管內凝血癥或腎功能衰竭的征象，及早處理。

16.妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病是產科重要合并癥，是產婦死亡原因之一，其中以風濕性心臟病最多見。【護理】

（一）根據心功能級別給予適當休息。

（二）待產期間注意產婦飲食，給以高蛋白、高維生素、低鹽飲食，少量多餐。

（三）嚴密觀察子宮收縮、胎心等情況。

（四）觀察脈搏、呼吸、血壓，如果心率100次/min以上，呼吸困難，不能平臥，表示有心衰，氧氣吸入量應加大，并記特別記錄。

（五）盡量縮短第二產程，可在宮口開全后行會陰切開加胎頭吸引術或產鉗術助產，減輕產婦的心理負荷。

（六）第三產程應及時將胎盤娩出，注意產后流血。少量出血一般不用麥角新堿，因麥角制劑可引起子宮痙攣性收縮，長時間血管收縮可增加心臟負擔。

（七）產后腹部即刻加壓沙袋，因膈肌與心臟位置突然恢復正常，下肢靜脈回流量增加，可造成心衰

（八）心功能二至三級，已有心衰及心律失常史者，應請內科醫師協助處理，盡快糾正心衰（選用西地蘭、毒毛旋花子甙K）并給予心臟監護。

（九）分娩過程中嚴格無菌操作，防止感染，并給以抗生素，防止引起心內膜炎。

（十）產后2小時內仍留產房繼續觀察脈搏、呼吸、血壓、心衰早期癥狀。若發現嘔吐、咯血、紫紺、呼吸困難、劇烈胸痛以及脈搏驟變等，應立即通知醫師積極處理。

（十一）有心力衰竭者，產婦勿行母嬰皮膚接觸，以便安靜休養。

（十二）如產程中遇有特殊情況，心功能條件允許，可行剖宮產術，以保母子安全。

17.胎盤滯留

胎兒娩出后半小時，胎盤仍未娩出者，稱胎盤滯留，是產后流血的一個重要原因。【護理】

（一）胎盤完全自宮壁剝離而滯留宮腔內下段，多因宮縮無力、腹肌收縮不良或膀胱充盈所造成。立即導尿，然后在腹部以一手指置于宮底前方，其余四指置于宮底后方，握住宮底輕輕用力擠壓，胎盤可自然娩出。如輕壓仍排不出，可重新外陰消毒，用手伸入陰道或宮腔，順著臍帶握住已剝離的胎盤拉出。

（二）部分胎盤已從子宮壁剝離，其他部分尚未剝離，可影響子宮正常收縮，且剝離面血竇開放，因而出血不止。第三產程胎盤未剝離時，過早過度地揉擠子宮或牽拉臍帶可致滯留。

（三）胎盤已完全剝離，由于子宮發生局部收縮環，使胎盤阻于環的上方而不能自然娩出，常發生于第三產程處理不當，如過早使用宮縮劑。立即給予阿托品解痙，用手擴張收縮環，取出胎盤。無效時在乙醚全麻下剝離胎盤。

（四）胎盤全部粘連子宮壁上常無出血，部分粘連可大出血，應即行人工剝離胎盤。待胎盤娩出后必須仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，必要時行剖宮產術，并給予宮縮劑，減少出血。

（五）由于子宮蛻膜發育不良或完全缺損，導致胎盤絨毛直接植入子宮肌層。根據植入面積大小，分為部分性或完全性植入兩類。完全性者少見。通過檢查發現后，應立即確診，剖腹做子宮切除術，挽救產婦生命。

18.產后產時出血

在胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者，稱為產后出血。產后出血是產婦死亡原因之一。

【護理】

（一）應分秒必爭制止出血，防治休克。止血同時應迅速補足血容量，找出出血原因進行搶救，并執行休克護理常規。

1.子宮收縮乏力

（1）經腹按摩子宮，促使子宮收縮。

（2）應用子宮收縮藥物。選用催產素10u肌肉或靜脈注射或麥角新堿0.2 ~0.4mg肌肉注射（高血壓者禁用麥角新堿）催產素600vg口服或肛門放入。

（3）行雙合按摩法。一手在腹部按摩子宮體后壁，一手握拳置于陰道前穹窿壓擠子宮前壁，即刻刺激子宮收縮，同時壓迫血竇止血，常在5~10分鐘內收效。

（4）行壓迫腹主動脈法。于子宮底上方，用拳頭經腹垂直壓向腰椎，以減少出血。

（5）行宮腔紗布條填塞法。經上述處理無效，可從宮底開始填塞紗條，不可遺留空隙，24小時后取出紗條，腹部加壓沙袋，并同時注射宮縮劑，嚴密觀察有無再出血。（6）經上述各種止血法無效，應即行子宮切除術。2.胎盤滯留：詳見胎盤滯留。

3.產道損傷：立即檢查產道損傷的位置，縫合止血。

4.凝血功能障礙處理：去除病因，積極治療原發病。按醫囑在抗休克、糾正酸中毒的同時，盡早給予抗凝血藥物治療，靜脈滴注肝素、止血環酸、6-氨基已酸、對羧基芐胺等藥物治療。

（二）加強營養，糾正貧血，給予大劑量抗生素控制感染。

第四篇：產房護理常規(新)

一、第一產程護理常規

【定義或簡介】

第一產程又稱宮口擴張期，從規律性宮縮開始到宮口開全，初產婦平均需要11-12小時，經產婦平均需要6-8小時。【癥狀、體征】

主要表現為規律性宮縮，宮口擴張、胎頭下降，胎膜破裂。【護理措施】

1、一般護理 執行產科一般護理常規。

2、心理安慰 助產士可以通過不同方式向產婦提供心理支持，如言語或身體接觸；安慰并耐心講解分娩是生理過程，指導產婦在宮縮時做深呼吸，輕柔或按壓腰骶部。

3、活動或休息 宮縮不全且未破膜者，鼓勵其在室內適當活動。如胎位異常如臀位、陰道流血、胎膜早破、用鎮靜藥后、宮口擴張3cm以上應臥床休息。

4、補充液體和熱量 鼓勵和幫助產婦少量多次進食高熱量易消化食物，并注意攝入足夠的水份，必要時靜脈補液支持，以維持產婦的體力。

5、排尿和排便 應鼓勵產婦每2-4小時排尿一次。排尿困難者必要時導尿；及時排出大便。

6、觀察宮縮 產程中應連續定時觀察并記錄宮縮的持續時間、間歇時間、強度及節律性，并注意子宮形態，有無壓痛，及時發現先兆子宮破裂征象，一般需連續觀察3次子宮收縮。

7、胎心監護 在宮縮間歇每30分鐘測胎心一次，有異常者持續胎心監護，并立即吸氧，左側臥位，同時通知醫師。

8、觀察產程進展 初產婦在潛伏期每2-3小時做一次肛診檢查，活躍期每1-2小時一次，同時根據宮縮情況和產婦臨床表現適當增減檢查次數。如果肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經試產4小時產程進展緩慢者，可在嚴密消毒下行陰道檢查。

9、破膜及羊水的觀察 一旦破膜立即聽胎心并記錄胎心率、破膜時間、羊水量及性狀，必要時持續胎心監護，保持會陰清潔，預防感染。

10、接產準備 初產婦宮口開全，或經產婦宮口開大4cm時待產床推入產房做好接產準備。【健康指導】

1、正常分娩過程

2、緩解宮縮疼痛的方法，如呼吸法、分娩法。

3、胎心監護的配合。

4、預防跌倒、墜床的方法。

5、應用縮宮素的目的及注意事項。

6、肛診、陰道檢查的配合。

二、第二產程護理常規

【定義】

第二產程又稱胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出，初產婦需1-2小時，經產婦約需半到1小時。【癥狀、體征】

主要表現為子宮收縮增強，排便感，胎兒下降及娩出。【護理措施】

1、協助產婦平躺于產床上，擺好體位，持續胎心監護。

2、指導產婦配合宮縮正確運用負壓，必要時宮縮間歇協助進水進食巧克力。

3、嚴密觀察胎心、宮縮及產程進展情況，發現異常及時通知醫師。

4、初產婦宮口開全1小時，經產婦宮口開全30分鐘未見胎頭撥露時，通知醫師進行陰道檢查。

5、做好無菌接生準備工作，外陰消毒，嚴格無菌操作。

6、正確保護會陰，指導產婦運用腹壓與接生者密切配合，注意接生手法。【健康指導】

1、指導產婦正確配合宮縮屏氣用力，加速產程進展。

2、吸氧的目的和方法

3、持續胎心監護的目的。

4、協助進食進水的目的

三、第三產程護理常規

【定義或簡介】

第三產程又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出，約需5-15分鐘。【癥狀、體征】

主要表現為子宮收縮，胎盤娩出，陰道流血。【護理措施】

1、胎頭娩出后，及時清理口腔、呼吸道分泌物、處理臍帶，讓產婦確認出生性別，交臺下處理。

2、新生兒處理：Apgar評分、系腕帶、印腳印、測體重及身長，同時注意保暖。

3、胎兒娩出后及時應用縮宮素，注意宮縮，準確測量陰道流血量。

4、注意胎盤剝離征象，正確及時娩出后，檢查胎盤胎膜是否完整。

5、檢查軟產道有無裂傷并及時縫合修補，會陰切口按解剖層次縫合。【健康指導】

1、預防會陰切口感染的措施。

2、產后陰道流血量的觀察。

四、產后觀察2小時護理常規

【定義或簡介】

產后2小時內極易發生嚴重并發癥，如產后出血等，故應在產房內嚴密觀察。【癥狀、體征】

主要表現為產后宮縮痛、陰道流血。【護理措施】

1、嚴密觀察子宮收縮及陰道流血情況，并注意宮底高度及膀胱是否充盈。

2、協助產婦進熱紅糖水，協助母嬰早接觸、早開奶。

3、若發現子宮收縮乏力及宮腔有積血，應按摩子宮及用宮縮劑。

4、關注產婦主訴，若產婦自覺肛門墜脹或陰部疼痛難忍，多為陰道壁血腫，應行肛查確診后匯報醫師給予及時處理。

5、測量血壓、脈搏。

6、按醫囑用藥。

7、詳細填寫分娩記錄、手術記錄并簽名。

8、新生兒取側臥位，并注意觀察面色、呼吸、有無嘔吐。

9、無異常情況，觀察2小時送母嬰回病房，與病房護士詳細交班。【健康指導】

1、宣教母乳喂養的好處、協助早接觸、早吸吮。

2、產后4-6小時排尿的目的和方法。

3、宣教辦理出生醫學證明的流程。

五、剖宮產圍手術前護理常規

術前準備

（1）做好心理護理，消除孕婦思想顧慮，向孕婦及家屬講解手術的必要性，已取得配合。

（2）備皮、交叉配血、抗生素皮試、新生兒用品準備。（3）做好術前指導（踝泵訓練、咳嗽等）。

（4）急診手術者禁食8小時，擇期手術者禁食12小時，6小時禁飲。（5）取下孕婦發夾、項鏈、手鐲、戒指等裝飾品，交家屬保管，替其更換病服。

（6）留置導尿管，監測胎心并記錄。

六、產力異常的護理常規 【定義或簡介】

臨床上把子宮收縮力異常分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強兩類。每類又分協調性子宮收縮和不協調性子宮收縮。

（一）子宮收縮乏力 【癥狀、體征】

1、協調性（低張性）子宮收縮乏力：宮縮具有正常的節律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，持續時間短，間歇時間長而不規則。

2、不協調性（高張性）子宮收縮乏力：宮縮的極性倒置，子宮收縮由下向上擴展，收縮波小不規律，頻率高，節律不協調。【護理措施】

1、協調性子宮收縮乏力的護理

（1）第一產程的護理：首先應尋找原因，如發現有頭盆不稱，估計不能從陰道分娩者，應及時行剖宮產術，如判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能從陰道分娩者，則改善產婦全身狀況，消除產婦恐懼心理，滿足基本需要，實施加強宮縮的措施（人工破膜、靜滴縮宮素等）。（2）第二產程的護理：做好陰道助產和搶救新生兒的準備，密切胎心、宮縮與胎先露下降的情況。

（3)第三產程的護理：于胎兒前肩娩出時遵醫囑應用縮宮素，防止產后出血，遵醫囑應用抗生素預防感染。

2、不協調性宮縮乏力的護理：

（1）提供心理支持，信息支持，減輕焦慮。（2）遵醫囑給予適當的鎮靜劑，讓產婦充分休息。（3）經處理無效者行剖宮產。

（二）子宮收縮過強 【癥狀、體征】

協調性子宮收縮過強：子宮收縮的節律性、對稱性和極性均正常，僅宮縮過強、過頻，若產道無阻力，宮口迅速開全，分娩在短時間內結束。

不協調性子宮收縮過強：

（1）強直性子宮收縮：子宮強力收縮，宮縮間歇期短或無間歇，幾乎均有外界因素異常造成。

（2）子宮痙攣性狹窄環：子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協調性收縮形成的環狀狹窄，持續不放松。【護理措施】

1、協調性子宮收縮過強的護理：

（1）有急產史的產婦，在預產期前1-2周應提前住院待產。（2）提前做好接產及搶救新生兒窒息的準備，并積極預防母兒并發癥。

（3）密切觀察產程進展及產婦狀況，發現異常及時通知醫師并配合處理。

（4）分娩時行會陰切開，胎兒娩出時勿讓產婦向下屏氣，產后仔細檢查軟產道，及時正確縫合。

2、不協調性子宮收縮過強的護理： 強直性子宮收縮：一旦確診，及時應用宮縮抑制劑；若為分娩梗阻，立即剖宮產。子宮痙攣性狹窄環：

查找誘發子宮痙攣性狹窄環的原因，及時給予糾正。停止陰道內操作及停用縮宮素等。若無胎兒窘迫，可給予鎮靜劑。

經以上處理狹窄環消失，宮縮恢復正常，胎兒正常，可等待自然分娩。經以上處理無效，胎先露不下降或胎兒窘迫，立即剖宮產。

七、產后出血的護理常規

【定義或簡介】

胎兒娩出后24小時內失血量超過500ml者，稱為產后出血，是分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位。【癥狀、體征】

胎兒娩出后陰道流血量多及失血性休克等相應癥狀，是產后出血的主要臨床表現。【護理措施】

1、執行產科一般護理常規。

2、立即通知醫師，給予產婦吸氧、取平臥位，建立靜脈通路，補充血容量。

3、迅速查找出血原因，協助醫師實行止血處理。

（1）宮縮乏力性出血，應立即按摩子宮，遵醫囑使用宮縮劑。（2）軟產道裂傷者，協助醫師及時準確的修補縫合。（3）胎盤剝離不全、滯留及粘連者徒手剝離取出，部分殘留徒手不能取出時，則用大刮勺刮取殘留組織；若是胎盤植入，則需做好術前準備。

（4）凝血功能障礙者，遵醫囑使用藥物以改善凝血機制，輸新鮮血等。

（5）遵醫囑急抽血查血型、血常規、凝血常規、交叉配血等。（6）必要時留置導尿管，記錄出入量并做好手術前準備。

（7）準確收集并測量出血量，若有宮腔排出物，注意保留并送病理。（8）嚴密觀察并詳細記錄產婦的意識狀態，皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸及尿量。

（9）加強產褥期護理，堅強營養、預防感染、糾正貧血。【健康指導】

1、進行產褥期康復指導，產婦學會自我按摩子宮的方法，檢查子宮收縮的狀況及會陰傷口的自我護理。

2、告知有關惡露的過程及變化、會陰護理的知識。

3、注意休息保證睡眠。

4、飲食指導：動物肝臟、瘦肉、阿膠口服液等。

5、講解有關服用鐵劑的注意事項。

八、早產的護理常規

【定義或簡介】

是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者。此時娩出的新生兒稱為早產兒，體重多小于2500g，各器官發育尚不健全。【癥狀.體征】

主要表現為子宮收縮，最初為不規則宮縮，常伴有少許陰道流血和陰道分泌物。以后發展為規律宮縮。其過程與足月產相似，胎膜早破較足月臨產多。【護理措施】

1.執行產科一般護理常規。2.臥床休息，左側臥位。

3.心理護理：提供心理支持，安定情緒，解除思想顧慮。4.預防早產，遵醫囑應用抑制宮縮劑。

5.預防新生兒呼吸窘迫綜合癥：妊娠<35周的早產，給予地塞米松促肺成熟。

6.分娩期的護理：臨產后慎用鎮靜劑，避免發生新生兒呼吸抑制的情況；停止一切抑制宮縮藥物，產程中應給產婦氧氣吸入；第二產程行會陰切開，以防早產兒顱內出血，同時做好新生兒保暖和復蘇準備。

7.兒科醫師會診后，必要時帶氧抱入NICU與護理詳細交班。【健康指導】

1.藥物的作用及不良反應。

2.教會每日自數胎動，胎動異常或出現陰道流血、流液及時告訴醫務人員。

3.多吃蔬菜、水果、保持大便通暢。

九、過期妊娠護理常規 【定義或簡介】

平時月經周期規律，妊娠達到或超過42周尚未分娩者，稱為過期妊娠。【護理措施】

1、執行產科一般護理常規。

2、左側臥位，吸氧。

3、臨產后嚴密觀察產婦產程進展情況、胎心率變化和羊水性狀，必要時持續胎心監護，及早發現胎兒窘迫，并及時處理。

4、分娩時做好搶救新生兒窒息的一切準備工作。

5、有剖宮產指證者應適應選擇剖宮產結束分娩。【健康指導】

1、給予用藥指導。

2、教會每日自數胎動。

十、妊娠高血壓疾病護理常規

【定義或簡介】本病是妊娠期特有的疾病。本病發生于妊娠20周以后，臨床表現為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴重時出現抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。迄今為止，仍為孕產婦和圍生兒死亡率的重要原因。【癥狀、體征】三大癥候群：高血壓、水腫、蛋白尿、先兆子癇除有上述表現外，還出現頭痛、眼花、胃區疼痛，惡心、嘔吐等癥狀。在先兆子癇的基礎上出現抽搐發生稱為子癇。【妊娠期高血壓的護理措施】

保證充足休息，左側臥位，創造安靜環境。對于精神緊張、焦慮或睡眠欠佳者，遵醫囑應用鎮靜劑。

加強母兒監測：詢問孕婦是否有頭痛、視力改變、上腹部不適等癥狀，按時測量血壓，注意胎心、胎動及產兆。遵醫囑給予間斷吸氧。

給予飲食指導，攝入足夠的蛋白質、蔬菜、補充維生素、鐵和鈣劑。全身水腫的孕婦，應限制食鹽的攝入。【子癇前期的護理措施】

1.一般護理 執行產科一般護理常規。

2.囑患者絕對臥床休息，室內環境安靜，避免聲、光刺激，保證充足的睡眠。

3.高蛋白、高熱量飲食。

4.低流量氧氣吸入，每日2次，每次30分鐘。

5.根據醫囑記出入量，按醫囑給予解痙、降壓、鎮靜、合理擴容和利尿治療，做好各項化驗檢查。

6.嚴密觀察血壓變化，如出現頭痛、胸悶、視力模糊、惡心、嘔吐等癥狀，應立即通知醫師處理。

7.觀察全身癥狀，警惕并發癥的發生，如胎盤早剝、心力衰竭、腎功能衰竭等。

8.準備好子癇的搶救物品和藥品，如壓舌板、開口器、氧氣、硫酸鎂等。

9.臨產后專人負責，胎兒監護儀全產程監護，對產婦的生命體征全產程監護，嚴密觀察宮縮、胎心及產程進展，第一產程保持安靜和財富休息；第二產程以會陰側切術、胎頭吸引或低位產鉗縮短產程。第三產程應預防產后出血。

10.產后嚴密觀察血壓及自覺癥狀，避免發生產后子癇，注意陰道流血及子宮收縮，防止感染。【子癇的護理措施】

1.將患者安排在單人房間，光線暗淡，避免噪音，各種治療、護理及檢查均相對集中、動作輕柔，盡量減少對產婦的刺激。2.取頭低側臥位。

3.昏迷時禁飲食，及時吸出鼻、口腔內分泌物及嘔吐物，做好口腔護理及生活護理，防止并發癥。

4.抽搐時給予大流量氧氣吸入，置開口器或包裹紗布的壓舌板于上下臼齒之間，以防咬傷唇舌。若舌根后墜用舌鉗拉出。抽搐發作時切勿強力按壓患者，以防造成損傷。加床檔防止患者墜床。

5.密切觀察體溫、脈搏、血壓、神志、尿量（留置導尿管）的變化，嚴格記錄出入量。

6.按醫囑應用解痙、降壓、鎮靜及擴容藥物和利尿劑，并及時處理。7.長期應用硫酸鎂時，注意中毒癥狀，并及時處理。

8.勤聽胎心、注意產兆，及時做血常規、尿常規、眼底、血凝及心電圖等檢查。

9.密切觀察有無胎盤早剝、心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發癥的表現，并通知醫師及時處理。10.子癇控制后2小時內，應做終止妊娠的準備。

十一、胎盤早剝護理常規

【定義或簡介】

妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。是妊娠晚期的重要并發癥，若處理不及時可危及母兒生命。【癥狀、體征】

妊娠晚期持續性腹痛，陰道出血可有可無。【護理措施】

1、執行產科一般護理常規。

2、絕對臥床休息，左側臥位，減輕孕婦的恐懼心理。

3、嚴密觀察病情變化，監測生命體征、尿量及胎心變化，遵醫囑給予輸液、備血、吸氧、搶救休克等應急措施。

4、及時終止妊娠。

5、預防產后出血：胎兒娩出后及時給與宮縮劑，按摩子宮，安謐觀察陰道流血量。【健康教育】 加強營養、糾正貧血、保持會陰清潔、預防感染。

十二、前置胎盤的護理常規

【定義與簡介】

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。【癥狀、體征】

典型癥狀室妊娠晚期或臨產時發生無誘因、無痛性反復陰道流血。反復出血，可呈現貧血貌，急性大量出血可發生休克。子宮軟，無壓痛，大小與停經周書相符，因子宮下段有胎盤占據，故先露部高浮，易并發胎位異常。臨產時檢查見宮縮為陣發性，間歇期子宮可疑完全放松。反復出血或一次性出血量可使胎兒宮內缺氧，嚴重者胎死宮內。【護理措施】

1、執行產科一般護理常規。

2、提供心理支持，穩定孕婦情緒，取得配合。

3、絕對臥床休息，減少不良刺激，間斷吸氧。腹部檢查動作宜輕柔，禁做肛查、灌腸，如必須做陰道檢查時應做好充分的搶救準備。

4、指導孕婦進食高蛋白、富含鐵和粗纖維的食物，以改善貧血并預防便秘。

5、嚴密觀察并記錄孕婦生命體征及陰道流血量、色、流血時間等狀況，監測胎心變化，發現異常及時報告醫生并配合處理。

6、保持會陰清潔、干燥，遵醫囑給予抗生素，預防感染。

7、產后使用宮縮劑，防止產后出血。

8、教會孕婦踝泵訓練方法，防止下肢靜脈血栓形成。【健康指導】

1、飲食應營養豐富、全面多食含鐵較高食物，如棗、瘦肉、動物肝臟等預防貧血。長期臥床為避免便秘應增加蔬菜水果的攝入，養成定時排便的習慣。

2、長期臥床者應適當肢體活動，家屬可協助給予下肢按摩，以預防肌肉萎縮，防止血栓形成。同時每日進行深呼吸訓練，鍛煉肺部功能，預防肺炎發生。

3、進行胎兒自我監護-------自數胎動。

十三、胎兒窘迫的護理常規

【定義與簡介】

胎兒在子宮內因急性或慢性缺氧，危機其健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發生于分娩期。慢性胎兒窘迫多發生在妊娠晚期，慢性胎兒窘迫在臨產后往往表現為急性胎兒窘迫。【癥狀、體征】

胎心率改變、胎動異常、羊水胎糞污染。【護理措施】

1、左側臥位，面罩吸氧（10升/分）、嚴密監測胎心變化，必要時持續胎心監護。

2、遵醫囑做好術前準備，如宮口開全，胎先露已達到坐骨脊水平以下3cm者盡快陰道助產娩出胎兒。

3、做好新生兒搶救和復蘇的準備。

4、做好心理護理。

十四、胎膜早破的護理常規

【定義或簡介】

在臨產前胎膜破裂。胎膜早破對妊娠和分娩均造成不良影響，可引起早產、臍帶脫垂及母兒感染。【癥狀、體征】

孕婦突感較多液體自陰道流出，繼而少量間斷性排出。

間斷性排出，咳嗽、負重等負壓增加時羊水即流出。肛診檢查，觸不到囊膜囊，上推胎兒先露部可見流液量增多。【護理措施】

1、執行產科一般護理常規。

2、做好心理護理，消除孕婦緊張情緒。

3、絕對臥床，抬高臀部，會陰沖洗每日兩次，保持會陰清潔預防感染，避免不必要的肛查和陰道檢查。

4、注意觀察羊水性質、色、量及有無胎便，以便及早發現胎兒窘迫。

5、嚴密觀察體溫、心率宮縮、胎心和血白細胞計數。

6、破膜超過12小時，預防性應用抗生素。

7、妊娠35周前，遵醫囑應用子宮收縮抑制劑和促胎肺成熟藥物。妊娠35周后分娩發動，在嚴密觀察下自然分娩，有剖宮產指征，做好手術前準備及新生兒復蘇準備。

8、加強巡視，及時發現孕婦生活需要，加強生活護理。

9、臥床期間囑多飲水，多食膳食纖維豐富的飲食防止便秘。【健康宣教】

1、學會床上使用便器。

2、應經常變換體位多翻身防止皮膚受壓。

3、每日自數胎動。

4、多食蔬菜。水果及粗纖維食物保持大便通暢。

十五、妊娠合并心臟病護理常規

【定義與簡介】

妊娠合并心臟病是嚴重的妊娠合并癥，是孕產婦死亡的重要原因之一，占孕產婦死亡原因的第二位，僅次于產后出血。【癥狀、體征】

診斷多不困難，患者既往大都有心慌氣短史，妊娠加重后。在心前區可聽到舒張期雜音或二級以上收縮期雜音，嚴重者可有奔馬律或心房纖顫等。【護理措施】

1、臥床休息，半臥位，消除緊張情緒，適當應用鎮靜劑，保持環境安靜、舒適。

2、進食高蛋白、低脂肪、富含纖維素和礦物質的飲食，限制食鹽的攝入量，水量多餐。

3、嚴密監測脈搏、呼吸、血壓，遵醫囑吸氧，指導孕婦自我監測，正確數胎動。

4、臨產后專人負責，全程監護，發生異常時及時通知醫師，配合搶救。宮口開全后要避免用力，陰道助產縮短第二產程，胎兒娩出后，腹部加壓沙袋（1~2kg），防止腹壓驟降誘發心力衰竭。

5、產后注意觀察子宮收縮及陰道流血情況，遵醫囑應用縮宮素，防止產后出血，禁用麥角制劑及垂體后制劑。遵醫囑應用抗生素。

6、產后應臥床休息2周，前3天絕對臥床休息，防止心衰發生。

7、哺乳問題：新功能1、2級的產婦提倡母乳喂養。新功能3級或以上者均予以中藥麥芽和芒硝回奶，同事配合服用大劑量的維生素B6.【健康指導】

1、飲食指導 進低鹽易消化高蛋白、高維生素、少脂肪的飲食，食鹽每日不超過4~5g，注意鐵鈣的補充，少量多餐，以免胃部膨脹、負壓增加而加重心臟負擔。預防便秘，多吃含纖維素的食物，避免排便時過度用力。

2、預防感染，防止并發癥，減輕心臟負擔。感染是誘發心力衰竭的重要因素，因此要注意保暖，防止受涼。

十六、妊娠合并貧血護理常規

【定義與簡介】

貧血是妊娠期較常見的合并癥，屬高危妊娠范疇。貧血在妊娠各期對母、兒均可造成一定危害，缺鐵性貧血最常見。【癥狀、體征】

輕度貧血多無明顯癥狀，重者孕婦面色略顯蒼白，可有疲勞、無力、頭暈、心悸、浮腫等表現，甚至可發生貧血性心臟病及心衰。【護理措施】

1、了解病人思想情況，耐心解釋病情，安慰和鼓勵病人消除顧慮。

2、按病情決定病人的休息與活動。輕度貧血者可下床活動，較重者需臥床休息。貧血發生急驟有心衰者，應絕對臥床休息，給予生活護理，必要時設專人護理，保持皮膚清潔，定時翻身按摩，嚴格交接班，防止褥瘡發生。

1、給予營養豐富、含蛋白質、維生素、鐵劑多的食物，食欲不振者應按病人的口味及嗜好調節飲食。

2、嚴密觀察產程，為減少產婦體力消耗，第二產程酌情給予陰道助產，胎兒前肩娩出時，應用宮縮劑加強宮縮，預防產后出血。產后仔細檢查軟產道，認真縫合傷口，防止血中形成。

3、預防感染，遵醫囑應用抗生素。保持室內空氣新鮮，定期消毒。【健康指導】

1、向病人說明飲食治療的重要性，取得合作。多食含鐵豐富的食物，如：動物肝臟、血制品等。

2、進行服藥指導：維生素C片與右旋糖酐鐵片同服室為了促進鐵的吸收，請在飯后服：服用右旋糖酐鐵片會出現便秘、大便發黑，應多飲水多食膳食纖維豐富的食物。

3、嚴重貧血者不宜母乳喂養。向產婦及家屬講解原因，使其理解和配合，并教會其人工喂養常識及方法。產婦回乳可服生麥芽或用芒硝外服乳房。

4、注意避孕，以免再度懷孕，影響身體健康。

十七、妊娠合并糖尿病護理常規

【定義或簡介】

妊娠合并糖尿病是指原有糖尿病的基礎上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病妊娠后發展為糖尿病，屬高危妊娠，對母兒均有較大危害。【癥狀、體征】

患糖尿病的孕婦在妊娠期體重可以驟增、明顯肥胖，或出現三多一少（多食、多飲、多尿和體重減輕）癥狀；亦可出現外陰瘙癢、陰道及外陰念珠菌感染等；重癥時出現酮癥酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。【護理措施】

1、待產期間

（1）飲食控制是糖尿病治療及護理的關鍵，鼓勵多吃蔬菜及豆制品，補充維生素、鈣及鐵等。但要限用含糖多的薯類、水果，同時防止低血糖的發生。

（2）用藥護理：遵醫囑按時準確注射胰島素。（3）教會孕婦的自我監護，自數胎動的方法。（4）監測血糖譜。（5）提供心理支持。

2、分娩期

（1）一般護理：注意休息、鎮靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調節胰島素的用量，嚴格控制血糖水平。（2）加強母兒監護，若出現產科指征需進行剖宮產者，遵醫囑做好手術前準備。

（3）做好搶救新生兒窒息的復蘇準備。

3、產褥期

（1）由于胎盤排出，抗胰島素激素迅速下降。產婦需要的胰島素急劇下降，應根據血糖值及時調整胰島素用量。

（2）預防感染：每日注意體溫的觀察，同時觀察子宮的復舊、惡露的量與性狀、會陰的傷口情況。保持皮膚的清潔干燥，指導母乳喂養的方法，注意乳房的護理防止乳腺炎的發生。（3）糖尿病的嬰兒屬于高危兒，即使足月分娩，均按早產兒護理，出生后立即保暖，氧氣吸入，喂糖水，警惕新生兒低血糖等并發癥的發生。【健康指導】

1、向孕婦及其家屬介紹妊娠合并糖尿病的有關知識，講解降糖治療的必要性和孕婦血糖控制穩定的重要性及孕期保持心情舒暢是最好的胎教，取得患者及家屬的積極配合。

2、指導合理飲食：飲食治療是治療糖尿病的基本措施。糖尿病孕婦的熱量（飲食）控制可適當放寬，以免胎兒營養不良或發生酮癥而危及胎兒。飲食應定量以達到正常血糖水平而孕婦又無饑餓感為佳。忌糖制飲食，少食碳水化合物多的土豆、芋頭、洋蔥、胡蘿卜、鮮豌豆等，多選用大豆制品、蕎麥、玉米面和水份較多的莖葉類蔬菜、瓜果等，可以吃但必須限量的水果有蘋果、橘子等，相應減少食量。飲食要多樣化，使之符合平衡飲食的需求。

第五篇：急診科專科護理常規

興寧鴻惠醫院急診科

急 診 科 護 理 常 規 興寧鴻惠醫院急診科

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心臟驟停的急救護理常規

一、心肺復蘇基本生命支持護理常規 按急診搶救患者護理常規 【護理評估】

1、迅速判斷患者意識 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應，判斷意識是否喪失，判斷時間不超過10秒。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。

2、判斷呼吸 看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；

聽：耳聽患者呼吸道內有無氣流溢出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時間不超過10秒。無反應表示呼吸停止，應立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動脈搏動 術者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當于喉結部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超過10秒。如無頸動脈搏動，應立即行胸外心臟按壓。【護理措施】

1、一旦確診心臟驟停，應立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫師，積極就地搶救，立即進行徒手心肺復蘇術（CPR）。

2、緊急實施徒手心肺復蘇術，建立呼吸通道

（1）將患者置于硬板床或背部堅實的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。

（2）開放氣道，清除呼吸道內異物：開放氣道采用仰頭抬頜法：患者仰

臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上 興寧鴻惠醫院急診科

抬頜。若呼吸道內有分泌物，應當及時清理呼吸道，取下活動義齒，在開放氣道。（1）人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇

把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續2秒，確保胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。

應用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400—600ml,頻率10—12次/分鐘。

送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。

（2）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關節伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4～5cm，5～13歲兒童為3cm，嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個循環后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如已恢復，進行進一步生命支持；如自主呼吸未恢復，繼續上述操作5個循環再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。

（3）心肺復蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動脈搏動，收縮壓在80Kpa（60mmHg）以上；②發紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉紅；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。

以上只要出現前2項指標，說明有效，應繼續行CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時立即行氣管內插管或人工呼吸機輔助呼吸。興寧鴻惠醫院急診科

3、迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫囑及時準確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，并密切觀察藥物的效果。

4、進行心電監護。如出現室顫，經藥物治療無效，應盡快進行電除顫術 【健康指導】

1、安撫患者，確保患者情緒穩定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

心肺復蘇高級和延續生命支持護理常規

按急診搶救患者護理常規 【護理評估】

1、嚴密監測生命體征、意識狀態等變化。

2、評估患者的皮膚是否完好。

3、準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。

4、評估患者的心理反應，有無恐懼、害怕等。【護理措施】

一、進行連續心電監護，每小時15—30分鐘監測1次生命體征，嚴密觀察意識、瞳孔等變化，出現異常立即通知醫師處理。

1、繼續吸氧，密切觀察呼吸頻率、節律的變化。行氣管插管術能和使用呼吸機者，嚴密監測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。

2、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時濕化氣道和氣管，及時抽吸氣道及口腔內分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護理常規護理。興寧鴻惠醫院急診科

3、高熱者按高熱護理常規。

4、保護腦組織，及早使用冰帽。遵醫囑給予脫水劑、激素、促進腦細胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內壓，防止腦水腫。

5、記錄24小時出入水量，注意每小時尿量的變化。

6、做好各項基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發癥，做好各項記錄。

7、備好各種搶救用物，做好心臟驟停復發的搶救。【健康指導】

1、安撫和鼓勵患者，使其樹立戰勝疾病的信心。

2、與家屬溝通，取得家屬理解與配合。

急性左心衰護理常規

按內科及心血管疾病一般護理常規。【護理常規】

1、評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸變化，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發生。

3、評估患者有無發紺，是否缺氧，評價循環灌注及水電解質平衡情況。【護理措施】

1、協助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，氧流量為5～6L/min，濃度為40%～60%，用50%酒精做濕化吸氧。必要時，間歇或連續面罩下加壓給氧或正壓呼吸。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。

4、持續進行心電監護，了解患者心率和心律變化，及時發現潛在的致命性心律失常。興寧鴻惠醫院急診科

5、加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準確記錄24小時出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫囑調整輸液種類及總量。

7、做好患者安全護理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。【健康指導】

1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。

2、鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。

4、早期預防和控制基礎疾病。

過敏性休克護理常規

按內科疾病及急診搶救患者護理常規 【護理評估】

1、仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環灌注的情況。

3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護理措施】

1、一旦確認患者發生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。

2、就地搶救，將患者平臥。

3、立即皮下或肌內注射0.1%腎上腺素0.5—1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔20～30min再皮下或靜脈注射0.5mg.興寧鴻惠醫院急診科

4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。

6、遵醫囑予地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7、心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。

8、評估患者生命體征、尿量、并記錄表。【健康指導】

1、避免接觸過敏源。

2、給予心理疏導，減輕緊張壓力。

急性中毒搶救護理常規

按內科疾病和急診搶救患者護理常規。【護理評估】

1、及時了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間。

2、評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊氣味。

4、觀察患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，了解腎功能。【護理措施】

1、立即終止接觸毒物。興寧鴻惠醫院急診科

2、迅速清除體內尚未被吸收的毒物。

（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

（2）毒物經皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發及指縫。

（3）毒物由消化道吸收者，立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃粘膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。

4、建立靜脈通道，予以對癥補液以促進以吸收毒物的排除。

5、鼓勵患者大量飲水，同時遵醫囑應用利尿劑，加速毒物的排除。

6、做好心電監護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。

7、觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，準確觀察出入水量，并作好記錄。如出現昏迷，肺，腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，積極配合醫師搶救。

8、及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。

9、重度中毒需作透析治療時，應做好透析前準備工作。【健康指導】

1、做好患者思想工作，解除顧慮，2、告知患者恢復期注意事項。

3、向患者宣教預防中毒及自救防護知識。興寧鴻惠醫院急診科

急性食物中毒搶救護理常規

按消化系統疾病及急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.了解食物中毒時間、中毒食物的性質和量。2.觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3.觀察病情及生命體征的變化，詳細記錄嘔吐次數、性質和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時注意腹痛的性質和部位。

4.觀察水電解質平衡情況，觀察有無并發癥。【護理措施】

1.對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導瀉。2.快速建立靜脈通道，促進已吸入毒物的排泄，遵醫囑予已利尿對癥補液治療。3.遵醫囑及時采集標本送檢，防止發生水電解質紊亂。

4.加強飲食管理。病情輕者，給予清淡流質飲食，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，應暫飲食。

5.重癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，按急診搶救患者護理常規。【健康指導】

1..囑患者注意飲食衛生。2..勿食腐敗變質食物。

急性有機磷農藥中毒護理常規

按消化專科及急性護理常規。【護理評估】 興寧鴻惠醫院急診科

1.了解患者發生中毒的時間,經過，毒物吸收的途徑，種類。2.觀察患者中毒后的生命體征，瞳孔及流涎等癥狀。

3.評估患者用藥后的皮膚濕度，心率，瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。4.觀察有無休克，呼吸衰竭，腦水腫，肺水腫等并發癥。5.評估患者的心理社會狀況，有無焦慮，抑郁等。【護理措施】

1.迅速排除毒物。立即撤離有毒環境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%---5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚，粘膜和頭發。

2.對口服中毒者，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷，1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃）,直至清洗至無藥味為止。3.迅速建立靜脈通道，遵醫囑使用解毒劑。

4.保持呼吸道通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。

5.持續進行心電監測，詳細記錄病情變化。發現異常即刻通知醫師予以對癥處理。6.保持床單位干燥，平整，防止壓瘡及繼發感染。昏迷患者注意保暖。

7.口服有機磷農藥未經洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質，半流質直至普食。8.做好患者口腔護理。【健康指導】

1.給予適當的 心理疏導。

2.對自殺者的家屬，提供情感支持。3.宣傳預防有機磷農藥中毒的有關知識。興寧鴻惠醫院急診科

一氧化碳中毒搶救護理常規

按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.評估發生一氧化碳中毒的環境和時間。2.監測患者的生命體征，神志，瞳孔等變化。3.評估有無水電解質失衡發生，防止腦水腫等并發癥。【護理措施】

1.將中毒者迅速脫離中毒現場，移至空氣流通處。2.將患者平臥，解松衣服。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4.對輕度中毒者，給予鼻導管吸氧；嚴重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6~8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5.建立靜脈輸液通道，遵醫囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進腦細胞功能恢復。6.做好口腔、皮膚等基礎護理。7.高熱患者按高熱護理常規。8.昏迷患者按昏迷護理常規。【健康指導】

1.做好定時對煤氣管道的安全檢查。

2.洗澡或使用爐火取暖時，注意保持室內通風良好。興寧鴻惠醫院急診科

3.進行一氧化碳中毒自我預防和自救知識指導。

急性酒精中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.了解中毒者飲入酒精的時間、量級濃度。2.評估患者的呼吸及意識狀態。

3.評估患者嘔吐的次數，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。【護理措施】

1.對中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。

2.對于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。

3.保護胃粘膜。遵醫囑給予法莫替丁等保護胃粘膜的藥物，同時可使用抗生素預防感染。

4.保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。5.做好安全護理，躁動著防墜床和顱腦損傷。

6.對于呼吸抑制者，立即通知醫師行氣管插管，做好輔助呼吸準備。7.糾正休克，防止腦水腫、低血糖發生。【健康指導】 1.給與心理疏導。

2.交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。興寧鴻惠醫院急診科

急性巴比妥類藥物中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.訊為患者服藥時間、劑量和種類。了解服藥前后是否有飲酒史。

2.評估患者的生命體征、瞳孔的大小、對光反射和角膜反射，了解呼吸的節律，判斷中毒的程度。

3.了解患者的心理社會狀況，有無各種應激事件，有無焦慮，抑郁等癥狀。【護理措施】

1.立即用溫開水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃。2.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

3.給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4.建立靜脈通道，遵醫囑靜脈補液，增加尿量，加速藥物的排除。5.密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導尿。6.昏迷患者按昏迷護理常規.【健康指導】

1．向患者講解影響睡眠的因素，并指導如何促進睡眠。2．告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。3．指導患者家屬加強鎮靜安眠藥管理，避免發生意外。

急性亞硝酸鹽中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規。興寧鴻惠醫院急診科

【護理評估】

1．評估患者的生命體征.意識狀態，觀察患者口唇.指甲及皮膚粘膜的顏色，判斷中毒程度。

2.觀察患者有無頭暈、頭痛、腹痛、煩躁不安、呼吸困難，有無昏迷、抽搐及休克癥狀。

3.評估患者的心理社會狀況，有無焦慮、恐懼等。【護理措施】

1．迅速排除體內毒素物，如洗胃.導瀉.灌腸等。2.絕對臥床休息，給予保暖。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

4．對缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫囑予以呼吸興奮劑。

5.建立靜脈通道，遵醫囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中緩慢靜脈注射，同時大劑量使用維生素C。

6.對嚴重中毒者，做好交叉配血及輸血準備，改善缺氧，增加循環血量，糾正循環衰竭。有休克者，遵醫囑使用升壓藥。

7.密切觀察生命體征及其他病情變化，做好記錄。【健康指導】

1.注意飲食衛生，不飲用苦井水。

2.勿食存放過久或變質的蔬菜，禁食新鮮腌制的咸菜。3.勿將亞硝酸鹽當作食鹽食用。

急性魚膽中毒護理常規 興寧鴻惠醫院急診科

按急性中毒搶救護理常規。【護理評估】

1.評估患者的生命體征、神志變化，評估患者尿量及有無肝區疼痛，了解有無肝腎衰竭。

2.觀察患者胃腸道反應，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。

3.觀察患者有無頭痛、頭暈、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經系統癥狀。【護理措施】

1.迅速排除體內毒素物，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內存留時間長短，仍須徹底洗胃。

2.建立靜脈通路，以便對癥給藥、補液治療。

3.患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時給予約束。4.中毒嚴重者，做好緊急進行血液透析準備。

5.密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準確記錄24小時出入水量。

6.合理飲食。少尿期，嚴格控制蛋白質，禁食含鉀高的食物；多尿期，供給高熱量、富含維生素的飲食；對每日尿量超過1500ml時，酌情給予優質蛋白。

7.昏迷患者按昏迷護理常規。【健康指導】

1.向患者或家屬講解魚膽中毒的預防。2.交待患者及家屬勿盲目生食各種魚膽。

中暑搶救護理常規

按內科疾病及急診搶救患者護理常規。興寧鴻惠醫院急診科

【護理評估】

1、詢問患者發病時所處環境，有無遮陽、通風、降溫設施，是否高溫作業等。

2、評估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評估中著類型。

3、評估有無水、電解質失衡，有無脫水。【護理措施】

1、立即置患者于通風、陰涼或有空調的環境（溫度宜20-25℃），取平臥位體息。

2、對先兆中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人丹等；對于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫囑對癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動脈處放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫囑藥物隆溫。

4、嚴密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應停止降溫。

5、對于病情危重者，給予心電監護，記錄24小時出入水量。

6、做好口腔及皮膚護理。

7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護理常規、驚厥護理常規、昏迷護理常規。【健康指導】

1、向患者及家屬講解預防中暑的常識。

2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識。興寧鴻惠醫院急診科

電擊傷搶救護理常規

按外科疾病及急診搶救患者護理常規。【護理評估】

1、詢問患者發生觸電的時間、地點、電源電壓的高低。

2、檢查患者電擊損傷部位，監測有無心律不齊、心動過速。

3、評估患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變，肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變。

【護理措施】

1、迅速切斷電源。

2、電擊傷輕者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫囑給予對癥支持治療。

3、電擊傷嚴重者，保持呼吸道通暢：

（1）心博驟停或呼吸驟停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。（2）昏迷患者按昏迷護理常規護理。

4、迅速建立靜脈通道，遵醫囑給藥。

5、吸氧，并進行心電監護和中心靜脈壓監測。

6、評估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫在32℃，準確記錄出入水量。

7、有創面者，對創面進行嚴格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創，暴露創面。早期使用抗生素預防和控制感染，注射破傷風抗毒素。

【健康指導】

1、宣傳安全用電知識。

2、交待患者及家囑遵守用電操作規程，講解電擊傷的自我防范措施。興寧鴻惠醫院急診科

溺水搶救護理常規

按內科及急診科搶救患者護理常規。【護理評估】

1、詢問溺水時間、地點、水源性質，檢查有無合并外傷。

2、評估患者的生命體征、神志等，評估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無其他系統功能改變。

3、評估尿量，注意是否出現血紅蛋白尿、少尿或無尿，觀察是否出現各種病理反射。

【護理措施】

1、對于心跳、呼吸停止者，立即進行心肺復蘇術，按心跳呼吸驟停的急救及復蘇后護理常規。

2、對于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內側水、分泌物等，保護呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、鼻、咽、氣管內積水。切忌因倒水時間過長影響其搶救。

3、迅速建立靜脈通路，遵醫囑糾正水、電解質和酸堿平衡失調。

4、給予高流量氧氣吸入。

5、保護腦組織，遵醫囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧治療。

6、評估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記 【健康指導】

1、指導有溺水危險的患者及其家屬，加強安全。

2、對有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會支持。

高血壓病護理 興寧鴻惠醫院急診科

1.對初發期病人，應囑病人適當活動，注意勞逸結合，勿緊張過度。

2.中度高血壓適當休息，晚期嚴重高血壓伴有心、腎、腦病時應絕對臥床休息。3.給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。

4.根據病情每日測血壓2~4次，必要時要定時間、定血壓計、定體位測量，觀察血壓變化并做好記錄。

5.嚴密觀察病情，特別注意有無高血壓腦病及心功能不全癥狀。

6.嚴重浮腫這應準確記錄出入量，嚴格臥床休息，加強皮膚護理，嚴防壓瘡發生。7.熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應注意觀察療效，并指導病人服用方法及副作用。注意預防發生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。8.準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。

9.出院指導：囑病人適當運動，注意勞逸結合，消除精神負擔，按醫囑服藥，定期復查。

急性心肌梗塞護理

1.入院后應住監護室，盡可能的住單間，監護室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

2.急性期（發病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協助病人床上進食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩定后可床上活動。

3.梗塞前3日應進高維生素的流質飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。興寧鴻惠醫院急診科

4.發病24小時內給高流量吸氧4~5升/分，病情穩定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。

5.給予持續的心電監測、血壓、血氧飽和監測至少3日，隨時觀察心律、心率的變化，發現異常，及時記錄，一邊搶救。

6.及時解除疼痛，遵醫囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。

7.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑用藥，并注意觀察各種常見并發癥的出現，隨時做好搶救工作。

8.準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應及時通知醫生。9.保持大便通暢，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

10.準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。

11.做好出院指導，指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘發因素，終身服藥，定期復查。

慢性阻塞性肺部疾患護理

1.臥床休息，呼吸困難時抬高床頭，取坐位或半坐位，利于呼吸。2.采用低流量給氧，流量1~2升/分。

3.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監測血氧變化。4.指導患者有效的咳痰。痰液較多不易咳出時，遵醫囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時吸痰。興寧鴻惠醫院急診科

5.注意口腔衛生，全身浮腫時，做好皮膚護理。6.使用利尿劑時，根據病情記錄出入量。

7.適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時給低低鹽飲食，少吃產氣食品，防止產氣影響膈肌運動。

8.注意肺腦早期癥狀，如出現精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應及時處理。9.指導患者進行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。10.恢復期逐漸增加活動量。

11.出院指導

1.休養環境要舒適安靜，保持空氣新鮮。2.避免著涼，預防上呼吸道感染。3.生活要規律，戒煙、戒酒。

4.堅持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設備，必要時低流量吸氧。5.適當進行體育鍛煉，如散步、打太極拳。

上消化道出血護理

1.安慰患者，絕對臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應頭偏向一側或床頭抬高10°~15°，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多條靜脈通道，根據生命體征嚴格遵醫囑輸液輸血，補液過程中注意晶體和膠體的搭配。

3.嚴密觀察病情監測生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時間，做詳細記錄。必要時留取標本送檢。

4.出血期禁食，病情穩定后流質，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質和脂肪攝入。興寧鴻惠醫院急診科

5.積極協助搶救，及時備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。

6.遵醫囑胃管內注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，以達到止血的目的。7.對門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴格掌握用10%食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準確記錄24小時出入量。

9.及時清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時開窗通風，保持空氣清新。10.做好皮膚及口腔護理，保持床單整潔。

11.做好心理護理，解除病人精神緊張及恐懼心理。12.及時準確執行醫囑，根據病情進行健康教育。

13.出院指導：患者應注意飲食衛生和規律；進食營養豐富、易消化

小兒高熱驚厥的急救護理

1.保持安靜，取頭側平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。

2.驚厥患兒應就地搶救、吸氧，及時清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發生窒息。3.用止驚藥，開通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4.驚厥時可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。5.高熱驚厥時應及時給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。

6.對驚厥持續不止者，應密切觀察呼吸頻率、節律、深淺等，同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發生。興寧鴻惠醫院急診科

7.驚厥發作時，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據病情適當給予流質或半流質飲食。8.治療和護理操作要盡量集中進行，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁

食少刺激。

嚴重復合傷病人的急救護理

1.根據病情采取適當的體位。

2.解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復蘇術。

3.迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴容或藥物應用需要。4．制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。

5.配合醫生對張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。6.嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7.除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護理及各項術前準備。8.血壓平穩或經初步處理病情允許后護送入院。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七記錄

腹部外傷性多臟器損傷護理常規

【觀察要點】

⒈嚴密監測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器損傷。興寧鴻惠醫院急診科

⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。【護理措施】

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。

⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵醫囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協助做好術前準備。⒌術后護理：

⑴體位：根據麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位； ⑵遵醫囑準確給藥、補液，維持水電解質平衡；

⑶嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄；

⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；

⑸疼痛護理：如采取合適體位、遵醫囑使用止痛劑、輔助療法等；

⑹引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質、量，并做好記錄；定時更換引流袋。⑺評估腸蠕動恢復情況，據情況鼓勵適當活動。⒍做好基礎護理，預防感染：

⑴病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規護理。⑵口腔護理2次/d，協助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。興寧鴻惠醫院急診科

⒎飲食護理：根據患者具體病情指導飲食。⒏心理護理：鼓勵開導患者樹立戰勝疾病的信心。【健康教育】

⒈做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。⒉適當休息，注意鍛煉，促進康復。⒊告知患者飲食注意事項。

⒋告知患者若有不明原因的發熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。

（血）氣胸護理常規

【觀察要點】

⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質、顏色和量，判斷進行性血胸出現。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應及副作用。【護理措施】

⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；

⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環系統障礙：

⑴立即協助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓 興寧鴻惠醫院急診科

迫；如有多發性肋骨骨折胸壁軟化及出現反常呼吸者，應當立即協助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。

⒌氧療：根據病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。

⒍應用呼吸機的患者，根據血氣分析結果，遵醫囑調整呼吸機參數，糾正酸堿失衡。⒎鎮靜鎮痛：應用鎮靜鎮痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫囑予胸帶或寬膠布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協助其用雙手按壓患側胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫生。⒐預防控制感染：遵醫囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發癥。

⒒加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養，必要時遵醫囑給予靜脈高營養。⒓病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠。【健康教育】

⒈囑注意安全，防止發生意外事故，講解相關急救知識 ⒉指導患者治療基礎疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。⒊注意保暖，適量運動，勞逸結合，預防感冒。⒋指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。⒌定期復查，出現不適及時就醫。

休克病人的急救護理 興寧鴻惠醫院急診科

1.取休克體位頭偏向一側。保持呼吸道通暢。2.給予氧氣吸入，流量2～4L/min。3.迅速建立靜脈通路，雙管輸液。

4.根據病人情況進行病因治療及處理，如:外傷的包扎止血,過敏的抗過敏等處理。5.嚴密觀察病情、神志、生命體征變化，每 15～30分鐘測血壓.脈搏一次，并記錄。6.注意保暖和病人安全，預防病人墜床。7.記錄出入量,觀察尿量，必要時留置導尿管。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三雙通道、四抗毒升壓去病因、五保暖、六置管、七記錄

顱腦損傷護理常規

（一）、觀察病情：顱腦損傷病情變化快，多較危重，應嚴密觀察，作詳細記錄，一般3－5日內，每1－2小時觀察一次，嚴重者15－30分鐘觀察一次。

1、意識情況：意識變化可提示腦損傷的程度及病情演變的情況。

① 昏睡：病人處于睡眠狀態，可喚醒，反應遲鈍、表情淡漠、深淺反射均存在。② 昏迷：意識喪失，呼喚及刺激不能使其清醒，可分a、淺昏迷 b、深昏迷

2、瞳孔變化：瞳孔變化是腦損傷病人病情變化的重要體征之一。對病情較重者每15 －30分鐘觀察一次，如兩側瞳孔不等大，一側進行性散大，對光反應遲鈍或消失，伴有意識障礙，提示有腦受壓及腦疝。如雙側瞳孔散大，眼球固定對光反射消失，伴深昏迷是病人臨危的現象。

3、體溫脈搏、呼吸及血壓：定時測量并記錄，如血壓進行性升高，脈搏先快后慢而有

力，呼吸先快后慢而深，提示顱內壓增高，警惕有顱內血腫或腦疝形成早期，須立即 興寧鴻惠醫院急診科

處理，若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規則，是腦干功能衰竭的表現。腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血，若有體溫升高，一般在38－39℃之間。若體溫下降又變增高尤其在受傷一周后持續高熱，應考慮又傷口、顱內、肺部或泌尿系發生感染。

4、肢體活動：

① 注意觀察有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓及程度。② 傷后立即出現偏癱，多為原發性腦損傷。

③ 傷后一段時間出現一側肢體癱瘓或原有的癱瘓加重，并伴意識障礙加重，多為繼 發性腦損害所致，腦部病灶多在癱瘓肢體的對側。

④ 頭痛、嘔吐：a、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，常為急性顱內壓增高的表現，應警惕發生 腦疝的可能。b意識障礙不太深者可因頭痛而表現躁動不安，應注意防護，避免發生墜床或損傷。

（二）、臥位：

1、休克或術后麻醉未清醒者應取平臥位。

2、重病腦損傷如無休克，應取頭高臥位，將床頭抬高15－30cm，以利靜脈回流，減輕 腦水腫。

3、深昏迷者取側臥或側俯臥位，利于口腔分泌物排出和防止誤咽，并定時翻身。

（三）、呼吸道護理

1、及時吸除口腔及氣管內分泌物，腦脊液鼻漏者禁忌從鼻腔吸痰。

2、舌根后墜阻塞呼吸道時，可用舌鉗將舌牽出或放置口腔通氣管或氣管內插管。

3、必要時早期行氣管切開。

（四）、月維持營養及體液平衡

1、嘔吐頻繁或昏迷者應禁食，由靜脈輸液維持營養和水、電解質平衡。

2、在急性 興寧鴻惠醫院急診科

期應限制液體及鈉鹽入量，成人每日輸入量不超過1500－1000ml。

3、輸入速度要慢而均勻，每分鐘約15－30滴左右，以防腦水腫加重，昏迷時間較長 者可用鼻飼。

（五）、脫水治療的護理：常用于治療腦水腫、搶救腦疝及呼吸衰竭等危急病人。常用的藥物有： 20％甘露醇、靜推或快速滴注，在15－30分鐘注完，每6小時可重復使用。用藥后觀察尿量。

2、25％山梨醇，較甘露醇作用較弱3、50％葡萄糖溶液，不宜單獨使用，嚴重心、腎功能不良或血壓過低者，禁用脫水療

法，對長期或多次使用脫水劑者，應注意維持水、電解質平衡。

（六）、冬眠低溫療法護理：

1、常用冬眠合劑：a、Ⅰ號合劑配方為嘜啶100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg。b、Ⅱ號合劑為嘜啶100mg，異丙嗪50mg、氫化麥角堿0.6mg。

2、用藥前應測量生命體征，然后按醫囑將冬眠藥物加入50％葡萄糖液500ml靜滴。

3、使用冬眠藥30分鐘后，病人進入冬眠狀態，方可開始物理降溫，避免阻寒冷刺激 引起反應。

4、注射冬眠藥物后，半小時內不宜翻身或搬動病人，以防體位性低血壓。

5、冬眠藥物后一般1－2小時測量一次生命體征，如收縮壓低于80mmHg時應停止給藥，降溫標準以維持直腸內體溫32－34℃為宜。

6、冬眠期間注意維持水、電解質及酸堿平衡，加強基礎護理。

7、停止冬眠降溫治

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療時應先行停用物理降溫，后逐漸停用冬眠藥物。

（七）、對癥護理

1、對昏迷者按昏迷常規護理。

2、眼瞼不能閉合者，應涂眼膏保持角膜濕潤。

3、顱底骨折有腦脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清潔禁填塞，沖洗或滴入藥液，禁

腰椎穿刺。

4、對有尿潴留或尿失禁者，需留置導尿，便秘者可用緩瀉劑或甘油低壓灌腸，禁大量

液體灌腸，加強基礎護理。

（八）、恢復期的護理

1、病情好轉，神清后抓緊訓練語言，肢體活動與功能，并可配合理療，針刺等使功能 恢復。

2、注意心理護理，消除病人對腦損傷的恐懼，減少后遺癥。

腦疝護理常規

腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。【觀察要點】

⒈密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發現顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內壓超過700cmH2O持續1 h即可引起腦疝。顱內高

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壓的臨床表現：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。

⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數及反應程度；意識變化是腦疝出現之前的重要表現。

⒊瞳孔的監測：根據腦疝的五期臨床表現，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。

⒋生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。【護理措施】 ⒈急救護理

⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。

⑵協助做好手術準備：根據醫囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。

⑶消除引起顱內壓增高的附加因素：

①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常穩定的血壓，從而保證顱內血液的灌注；

③保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶 救措施的落實；

④高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，應予以

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重視。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。

⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：

呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸； 循環支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；

藥物支持：遵醫囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。⑹嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。⒉術后護理

⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。

⑵體位：術后6 h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高150～30°，每2 h更換體位1次。術后72 h內，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續性護理操作。⑶準確執行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質平衡。⑷呼吸道管理 ：

①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內異 ②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；

③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染； ④常規氧氣吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。

⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；

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⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。

⑦加強營養，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。

⑹骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內壓的變化情況。

⑺高熱護理：遵醫囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監測體溫，加強皮膚護理。

⑻飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯合營養，保證患者營養的需要。

⑼做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規護理；康復期協助指導患者進行功能鍛煉。【健康教育】

⒈限制探視人員，保持病房安靜。

⒉指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進行飲食指導。

⒍指導患者或家屬繼續進行肢體功能鍛煉。

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⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。

昏迷患者護理常規

【觀察要點】

⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。

⒉評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫生。⒊觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。【護理措施】

⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。

⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。

⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。

⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。

⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各

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種管路，避免滑脫。

⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。

⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。【健康教育】

⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

⒉心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。

急性腎衰竭護理常規

【觀察要點】 ⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現。

⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。

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【護理措施】 ⒈絕對臥床休息。

⒉監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。

⒊少尿時，體內常發生水過多，應控制水及鹽的攝入預防心衰。

⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發癥，出現癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護理。

⒎有高鉀血癥時應積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。【健康教育】

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。

⒉指導病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。

⒊督促病人少尿期應絕對臥床休息，恢復期也要限制活動，避免過度勞累。⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創傷、及使用對腎有害的藥物。⒌告知病人定期門診復查的重要性，以便能據病情變化及時調整用藥、飲食及體液限制。

呼吸衰竭護理常規

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【觀察要點】

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。【護理措施】

⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。⒋危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。⒎建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。⒏用藥護理

⑴遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，以防引起呼吸抑制。

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【健康教育】

⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。

⒊預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。⒌嚴格控制陪客和家屬探望。

癲癇持續狀態護理常規

癲癇持續狀態是指持續頻繁的癲癇發作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發作持續30分鐘以上或連續發作，發作間歇期意識不恢復者。【觀察要點】

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。⒉監測動脈血氣、血生化，維持內環境的穩定。

⒊監測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發作類型、部位、持續時間、間隔時間及發作時的癥狀表現和發作后情況。【護理措施】

⒈了解發病前驅癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發作期護理

⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。

⑵給氧：發作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要

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時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⑶防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關節脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關節處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發作：遵醫囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發現有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫師。

⑹藥物護理：嚴格遵醫囑準確、按時給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監護，采取積極措施降溫。⒊一般護理（間歇期護理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設備和藥物。⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態，出現先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。

⑶飲食營養：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。

⑹口腔護理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現象，防止應激性潰瘍的發生。

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⑻預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。【健康教育】

⒈發作期禁止探視，保持病房絕對安靜。

⒉做好心理護理，病人易出現自卑、孤獨的異常心態，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，保持情緒穩定。

⒊囑病人生活工作有規律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。

⒋告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量。⒌指導病人適當的參加體力和腦力活動。

（1）心理護理：應關心、體貼病人，向病人講解有關疾病知識，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。

（2）術前訓練：訓練病人床上使用便器，指導正確的咳嗽方法。除腎臟切除術外，不論是開放或是微創的腎臟碎石取石術，病人都需絕對臥床休息1—2周，進食、排泄一切生活只能在床上進行。

（3）完善各項術前準備：術前12小時禁食，4—6小時禁水，防止因術后嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術前晚術晨清潔灌腸，備濃縮紅細胞2—4U。

2、術后護理：（1）飲食護理:肛門未排氣時，應禁食，靜脈補充營養。待肛門排氣后，從流質逐漸過渡到普通飲食。

（2）體位:應去枕平臥6小時，全身麻醉尚未清醒者，取平臥位，頭轉向一側，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入呼吸道。腎結石取石術后病人絕對臥床1—2周。（3）病

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情觀察:注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化；引流管是否通暢；局部切口滲血、滲液的情況。如尿液的顏色由淡紅色轉濃，并伴有血壓下降、脈搏增快、局部包塊形成，提示腎臟有活動出血，需及時處理；

（4）皮膚護理:定時協助病人翻身；定期更換床單位，保持床單位清潔、干燥。促進受壓部位血液循環，預防壓瘡的發生。

（六）健康教育

1、心理指導

應關心、體貼病人，向病人講解有關疾病知識，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。安慰患者，創造安靜、舒適的環境，讓病人能得到充分的休息，合理的安排睡眠時間，有利于疾病的康復。

2、健康指導（1）告知患者治療時不要隨便更換體位。

（2）指導患者每次排尿在潔凈容器內，觀察結石排出情況。（3）進行結石成分分析。

3、出院指導

（1）定期檢查：定期進行尿液化驗、腎結石護理常規

（一）定義

腎結石常發生于年過30歲的男性，腎結石的形成是由于機體內膠體和晶體代謝平衡失調所致，與感染、營養代謝紊亂、泌尿系統異物、尿郁積以及地理氣候等因素有關。

（二）臨床表現

1、無癥狀——多為腎盞結石，體格檢查行B超檢查時發現，尿液檢查陰性或有少量紅，白細胞。

2、腰部鈍痛——多為腎盂較大結石如鑄形結石，劇烈運動后可有血尿。

3、腎絞痛——常為較小結石，有鏡下或肉眼血尿，腎區叩痛明顯，疼痛發作時病人面色蒼白，全身冷汗，脈搏快速微弱甚至血壓下降，常伴有惡心，嘔吐及腹脹等胃腸道癥狀。

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4、感染癥狀——合并感染時可出現膿尿，急性發作時可有畏寒，發熱，腰痛，尿頻，尿急，尿痛癥狀。

5、腎功能不全——一側腎結石引起梗阻，可引起該側腎積水和進行性腎功能減退;雙側腎結石或孤立腎結石引起梗阻，可發展為尿毒癥。

6、尿閉——雙側腎結石引起兩側尿路梗阻，孤立腎或惟一有功能的腎結石梗阻可發生尿閉，一側腎結石梗阻，對側可發生反射性尿閉。

（三）護理診斷/護理問題

1、疼痛：與手術創傷以及術后留置引流管有關。

2、組織灌注不足：與手術失血有關。

3、有感染的危險：與手術創傷，留置引流管有關。

4、知識缺乏：與缺乏疾病的相關知識有關。

（四）觀察要點

1、排尿情況。

2、穿刺部位或傷口滲血、滲液。

3、引流管（通暢，性質、顏色、量）。

（五）護理措施

1、術前護理：

（1）心理護理：應關心、體貼病人，向病人講解有關疾病知識，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。

（2）術前訓練：訓練病人床上使用便器，指導正確的咳嗽方法。除腎臟切除術外，不論是開放或是微創的腎臟碎石取石術，病人都需絕對臥床休息1—2周，進食、排泄一切生活只能在床上進行。

（3）完善各項術前準備：術前12小時禁食，4—6小時禁水，防止因術后嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術前晚術晨清潔灌腸，備濃縮紅細胞2—4U。

2、術后護理：（1）飲食護理:肛門未排氣時，應禁食，靜脈補充營養。待肛門排氣后，從流質逐漸過渡到普通飲食。

（2）體位:應去枕平臥6小時，全身麻醉尚未清醒者，取平臥位，頭轉向一側，避免

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口腔分泌物或嘔吐物誤吸入呼吸道。腎結石取石術后病人絕對臥床1—2周。（3）病情觀察:注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化；引流管是否通暢；局部切口滲血、滲液的情況。如尿液的顏色由淡紅色轉濃，并伴有血壓下降、脈搏增快、局部包塊形成，提示腎臟有活動出血，需及時處理；

（4）皮膚護理:定時協助病人翻身；定期更換床單位，保持床單位清潔、干燥。促進受壓部位血液循環，預防壓瘡的發生。

（六）健康教育

1、心理指導

應關心、體貼病人，向病人講解有關疾病知識，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。安慰患者，創造安靜、舒適的環境，讓病人能得到充分的休息，合理的安排睡眠時間，有利于疾病的康復。

2、健康指導（1）告知患者治療時不要隨便更換體位。

（2）指導患者每次排尿在潔凈容器內，觀察結石排出情況。（3）進行結石成分分析。

3、出院指導

（1）定期檢查：定期進行尿液化驗、X線、B超、檢查觀察有無復發，殘余結石情況。若出現腰痛、血尿等癥狀及時就診。

（2）避免重體力勞動和激烈運動，以防雙J管脫出，如尿道口異物感，應及時就診。

4、健康促進

（1）大量飲水，成人每日尿量在2000ml以上。（2）飲食指導：根據結石分析結果進行飲食指導。（3）定期復查預防復發。