第一篇：專科護(hù)理

專科護(hù)理

（一）一、1、術(shù)后不適：發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐、腹脹、呃逆

2、術(shù)后并發(fā)癥：尿儲留、肺部并發(fā)癥、急性胃擴(kuò)張、切口出血、切口感染、切口裂開、褥瘡、血栓性靜脈炎。

3、對肝葉切除量大、術(shù)中肝門阻斷、嚴(yán)重肝硬化者，術(shù)后24—48小時內(nèi)常規(guī)吸氧，增加肝細(xì)胞供氧，氧流量為2—4L/分鐘

4、肝臟術(shù)后并發(fā)癥：出血、肝功能衰竭、膽漏、膈下膿腫、胸腔積液

5、全胃腸外營養(yǎng)四防：防感染、防脫落、防堵塞、防空氣栓塞。

6、脾亢病人飲食清淡、易消化、少渣、無魚刺、少食生冷瓜果。

7、TAE不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、腹部疼痛、發(fā)熱。

二、BBACA CDBDE

三、×√×√×√×××√×

四、1、胰瘺的處理：①保持引流管通暢，持續(xù)吸引。②應(yīng)用抑制胰酶分泌的藥物，如善寧、施他寧等。③引流管周圍皮膚涂氧化鋅軟膏予以保護(hù)，避免胰液刺激。

2、甲狀腺手術(shù)后呼吸困難和窒息:出血、血腫壓迫，喉頭水腫、氣管坍塌、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。

3、傾倒綜合癥癥狀：上腹飽脹、惡心、嘔吐、心悸、頭暈、面色蒼白和大汗淋漓

4、PEIT并發(fā)癥：穿刺處出血、酒精過敏、氣胸、局部感染、膽道損傷等。

專科護(hù)理

（二）一、1、肝葉切除手術(shù)包括右前葉、右后葉、右半肝、右三葉、左內(nèi)葉、左外葉、左半肝、左三葉、中肝葉、尾狀葉以及肝臟部分切除術(shù)等。

2、全胃腸外營養(yǎng)四防：防感染、防脫落、防堵塞、防空氣栓塞。

3、脾亢病人飲食清淡、易消化、少渣、無魚刺、少食生冷瓜果。

4、脾切除術(shù)后并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血、休克、血栓-栓塞性并發(fā)癥、膈下感染、膈下膿腫、胸腔積液

5、胃手術(shù)并發(fā)癥：出血、感染、梗阻、吻合口瘺、切口愈合不全、傾倒綜合癥、輸入襻綜合征、反流性食管炎。

二、BBACA CDADE

三、×√×√×√×××√×

四、1、胰瘺的處理：①保持引流管通暢，持續(xù)吸引。②應(yīng)用抑制胰酶分泌的藥物，如善寧、施他寧等。③引流管周圍皮膚涂氧化鋅軟膏予以保護(hù)，避免胰液刺激。

2、甲狀腺手術(shù)后呼吸困難和窒息:出血、血腫壓迫，喉頭水腫、氣管坍塌、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。

3、傾倒綜合癥癥狀：上腹飽脹、惡心、嘔吐、心悸、頭暈、面色蒼白和大汗淋漓

4、TAE一般護(hù)理：

第二篇：專科護(hù)理工作計(jì)劃

專科護(hù)理工作計(jì)劃

篇一：專科護(hù)理工作計(jì)劃

1、選送若干名護(hù)士參加省級專科護(hù)士培訓(xùn);

2、安排相關(guān)人員外出參加省級以上繼續(xù)教育學(xué)習(xí);

3、舉辦省級繼續(xù)教育項(xiàng)目1項(xiàng)、合肥市繼續(xù)教育項(xiàng)目1—2項(xiàng);合肥市集中培訓(xùn)項(xiàng)目1—2項(xiàng);

4、派護(hù)理部副主任及4—6名護(hù)士長參加省級護(hù)理管理干部培訓(xùn);

5、護(hù)理部每月組織護(hù)士分級培訓(xùn)3—4次。

6、定期組織全院性三基理論考試和技術(shù)操作考核。

(1)申報(bào)一項(xiàng)省級Ⅰ類繼續(xù)教育項(xiàng)目，內(nèi)容是關(guān)于相關(guān)臨床護(hù)理安全及防范措施方面的知識和信息，準(zhǔn)備邀請省內(nèi)外專家授課;另外申報(bào)合肥市集中培訓(xùn)2項(xiàng)、繼續(xù)教育項(xiàng)目2項(xiàng)，擬邀請市內(nèi)外專家講授，并選派相關(guān)護(hù)理骨干外出參加省、市級乃至國家級繼續(xù)教育學(xué)習(xí)或交流，以接受新業(yè)務(wù)、新知識、新技術(shù)的學(xué)習(xí)，并將其所學(xué)知識應(yīng)用到臨床護(hù)理管理和護(hù)理工作實(shí)踐中去。

(2)派護(hù)理部副主任和若干護(hù)士長參加省級護(hù)理管理干部培訓(xùn)，以提高各級護(hù)理管理人員的管理理論知識和水平。

(3)專科護(hù)士培訓(xùn)。根據(jù)學(xué)科發(fā)展和醫(yī)院發(fā)展需要選派急診急救、ICU、糖尿病、透析室、傷口造口等相關(guān)護(hù)士參加安徽省專科護(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

(4)三基培訓(xùn)考核。要求護(hù)士長加強(qiáng)平時的三基培訓(xùn)及考核，利用晨會提問、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、教學(xué)查房、護(hù)理查房、危重病例討論等形式加強(qiáng)學(xué)習(xí)，隨機(jī)考核，護(hù)理部組織2次護(hù)理理論和2次護(hù)理技術(shù)操作考核。

(5)新護(hù)士培訓(xùn)。①安排新入護(hù)理人員參加護(hù)理部及院部組織的崗前培訓(xùn)1—2次。②安排各科室輪轉(zhuǎn)，各科室由護(hù)士長做好環(huán)境、規(guī)章制度與各類工作職責(zé)的介紹。經(jīng)常組織召開新護(hù)士座談會，了解其工作情況及有何困難，并對其工作進(jìn)行評議，以求不斷克服缺點(diǎn)，盡快成長。

(7)加強(qiáng)護(hù)理人員分成培訓(xùn)。每月安排護(hù)士分級培訓(xùn)3—4次，根據(jù)不同級別和層次的護(hù)理人員予以分層培訓(xùn)，每人每年接受10次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，有計(jì)劃、有針對性的安排培訓(xùn)內(nèi)容和學(xué)習(xí)任務(wù)，從而達(dá)到鞏固專業(yè)知識、學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、不斷提高的目的。

(8)將新業(yè)務(wù)新技術(shù)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中去。對于外出學(xué)習(xí)的人員，回來后護(hù)理部為其安排合適的時間，把所學(xué)知識及時傳達(dá)給所有護(hù)理人員，以便共同提高。篇二：專科護(hù)理工作計(jì)劃

根據(jù)《廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(20XX-20XX)》和學(xué)會工作要求，結(jié)合中山市實(shí)際情況，制訂20XX年工作計(jì)劃如下：

在衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，以學(xué)會宗旨為核心，《廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(20XX-20XX)》為依據(jù)，發(fā)展專科護(hù)理、繁榮學(xué)術(shù)、服務(wù)會員。

(一)依據(jù)《廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(20XX-20XX)》的精神，進(jìn)一步規(guī)范我市各項(xiàng)護(hù)理工作。20XX年將重點(diǎn)規(guī)范護(hù)理文書、護(hù)理教學(xué)、專科護(hù)理，組織護(hù)理教學(xué)比賽，組織專科護(hù)士到各醫(yī)院指導(dǎo)，以進(jìn)一步落實(shí)廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。

(二)建立專科護(hù)理質(zhì)量評價體系。以廣東省十一個專科的十大安全目標(biāo)為依據(jù)，利用各專科會員會統(tǒng)一制訂十一個專科的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，全市以此標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范各專科管理，以保證專科質(zhì)量和臨床安全。

(三)加強(qiáng)專科護(hù)士培養(yǎng)。高素質(zhì)的專科護(hù)士能有利促進(jìn)學(xué)科發(fā)展、提高護(hù)理水平。目前，我市的部分赴港專科護(hù)士及部分醫(yī)院的專科骨干在臨床中發(fā)揮重要作用。學(xué)會將充分發(fā)揮各專業(yè)委員會和專科護(hù)理骨干的作用，建立專科培訓(xùn)基地，形成專科人才的培訓(xùn)機(jī)制，培養(yǎng)各專科人才，以進(jìn)一步提高專科護(hù)理水平。

(四)繁榮學(xué)術(shù)。舉辦各種學(xué)術(shù)交流活動。20XX年學(xué)會組織了我市各醫(yī)院共100余人外出學(xué)習(xí)參觀，收到很好的反響。20XX年將采取走出去、請進(jìn)來的方法，組織骨干外出學(xué)習(xí)的同時，邀請專家來我市指導(dǎo)工作，以達(dá)到相互交流、相互促進(jìn)的目的。同時，將繼續(xù)組織學(xué)術(shù)交流會議，積極推廣新項(xiàng)目和科研成果。

(五)根據(jù)全國電視電話會議精神，在全市開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)月活動，并引入患者參與的評價機(jī)制，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范病房和優(yōu)質(zhì)服務(wù)之星活動，樹立標(biāo)桿，廣泛宣傳。

(六)加強(qiáng)護(hù)士繼續(xù)教育。20XX年將繼續(xù)加強(qiáng)繼續(xù)教育工作：(1)加大與省護(hù)理學(xué)會的聯(lián)系，邀請更多的國內(nèi)、省內(nèi)專家來中山授課;(2)發(fā)揮各專業(yè)委員會作用，組織各專科培訓(xùn);(3)利用護(hù)理學(xué)會網(wǎng)絡(luò)平臺，不斷更新新知識、新理念，加強(qiáng)護(hù)理專家在網(wǎng)絡(luò)平臺中的作用，搭建交流平臺，為廣大會員提供更多元化、更多形式的學(xué)習(xí)機(jī)會。

(七)做好護(hù)士注冊工作，維護(hù)護(hù)士合法權(quán)益。繼續(xù)做好20XX年護(hù)士注冊工作，健全護(hù)士準(zhǔn)入管理制度，加大對護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的審核力度，對不符合注冊條件的人員不予注冊，保證護(hù)士隊(duì)伍的質(zhì)量，維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)利。

第三篇：專科護(hù)理自薦信

專科護(hù)理自薦信范文如何寫？好范文推薦此范文供參考

尊敬的院領(lǐng)導(dǎo)：

您好！當(dāng)您親手打開這份自薦信，將是對我過去三年的檢閱，當(dāng)您最終合上它，也許又將決定我人生新的旅程。感謝您在百忙中抽空翻閱我的自薦信，自信的我不會讓您失望。

我是河南南陽醫(yī)學(xué)高等專科護(hù)理專業(yè)09屆的畢業(yè)生,借此擇業(yè)之跡，懷著一顆赤誠的心和對事業(yè)的執(zhí)著追求，真誠的推薦自己。

我是一個開朗熱情的農(nóng)村女孩，純樸的鄉(xiāng)情給了我強(qiáng)健的體魄，嚴(yán)格的家教鑄就出我的吃苦耐勞與堅(jiān)毅不拔的精神。多年來所受的教育與鍛煉也使我能夠適應(yīng)這個飛速發(fā)展的社會，而且通過兩年的大學(xué)學(xué)習(xí)和這半年的醫(yī)院臨床實(shí)踐，已使我具備了較為扎實(shí)的專業(yè)基礎(chǔ)知識和護(hù)理技術(shù)，在校期間參加校社會實(shí)踐部培養(yǎng)了我良好的工作態(tài)度和團(tuán)隊(duì)意識及較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力和合理調(diào)配時間的能力，做過圖書管管理員等兼職工作，通過工作減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，鍛煉了自己和別人溝通的能力，更一步加強(qiáng)了我吃苦耐勞的精神．

作為醫(yī)學(xué)生，我在思想上積極要求進(jìn)步護(hù)士，樂觀向上，不畏難繁，有信心、有責(zé)任感，工作態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，希望在未來的日子可以盡自己最大的努力做到更好。

在臨床實(shí)習(xí)中，我把理論知識運(yùn)用于實(shí)際工作中，既鞏固了理論知識又加強(qiáng)了基本技能，并積累了臨床經(jīng)驗(yàn)，整體素質(zhì)有了較大的提高。通過實(shí)習(xí)培養(yǎng)了我敏銳的觀察力、正確的判斷力、獨(dú)立完成工作的能力；嚴(yán)謹(jǐn)、踏實(shí)的工作態(tài)度并以細(xì)心、愛心、耐心、責(zé)任心對待每一位患者，能夠適應(yīng)整體護(hù)理和人性化服務(wù)的發(fā)展需要，因此我對自己的未來充滿信心！

對于實(shí)際工作，我相信我能夠很快適應(yīng)工作環(huán)境，并且在實(shí)際工作中不斷學(xué)習(xí)，不斷完善自己，做好本職工作，我一定會踏踏實(shí)實(shí)的做好每一份工作。

當(dāng)然，我還有很多不足的地方，如實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足、社會閱歷較淺，但我仍然很有自信，時間是鍛煉人與檢驗(yàn)人最好的武器。我不乞求信任，只愿有行動來謀求信任。愿貴醫(yī)院給我一次嘗試工作的機(jī)會，施展自己潛能的空間，我會盡心盡責(zé)，盡我所能，讓貴醫(yī)院滿意，讓患者滿意！

最后祝貴院事業(yè)蒸蒸日上！再次感謝您的審閱！

此致

敬禮!

第四篇：專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

第一章 內(nèi)科系統(tǒng)疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié) 高血壓護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、密切觀察病情變化：神志、血壓、頭痛、頭暈程度，嘔吐性質(zhì)、量、顏色，有否肢體麻木、面癱、肢體偏癱、失語、視力模糊及耳鳴、失眠等，給予血壓監(jiān)測，有高血壓危象發(fā)生時，立即通知醫(yī)生并積極配合搶救。

2、保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，應(yīng)從小劑量開始，尤其應(yīng)用硝普鈉治療時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整用藥濃度。

3、根據(jù)病情給予吸氧，并注意觀察有無高血壓合并癥的發(fā)生。有心絞痛、心律失常、急性肺水腫、急性左心衰、急性冠脈綜合征等發(fā)生時立即通知醫(yī)生，并密切監(jiān)測心電變化，做好相應(yīng)的搶救護(hù)理。

4、給予心理支持與疏導(dǎo)，講解疾病知識，解答患者疑問，穩(wěn)定患者情緒，減輕或消除其恐慌、焦慮情緒，鼓勵配合治療與護(hù)理。

5、飲食應(yīng)以低動物脂肪、低膽固醇為主，超體重者應(yīng)控制飲食量，多吃蔬菜、水果，限制鈉鹽，忌煙酒。

6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元清潔、整齊，評估口腔黏膜及皮膚情況，必要時給予口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。

7、血壓平穩(wěn)，不適癥狀消失，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)運(yùn)動并制定運(yùn)動計(jì)劃，肥胖者制定減肥計(jì)劃。

8、無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

9、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能動態(tài)反映病情、治療、護(hù)理的變化情況。

10、加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)。

第二節(jié) 急性心肌梗塞護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、密切觀察病情變化：精神、表情、呼吸、全身皮膚溫濕度及疼痛性質(zhì)、程度、是否緩解，注意心電圖動態(tài)變化及心電、血壓及氧飽和度監(jiān)測情況，認(rèn)真評估病情并準(zhǔn)確記錄，發(fā)現(xiàn)危急情況，立即通知醫(yī)生，在醫(yī)生未到場之前，護(hù)士能迅速做出緊急搶救處

理。

2、保證有效靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，準(zhǔn)確記錄液體出入量。

3、絕對臥床休息1周，給予氧氣吸入3-5L/min，評估心前區(qū)疼痛緩解程度，注意心肌酶譜的動態(tài)變化。

4、給予心理支持，減少家屬探視，有溶栓指征者，做好溶栓前的準(zhǔn)備及護(hù)理。實(shí)施溶栓治療，認(rèn)真做好溶栓術(shù)中及術(shù)后的觀察，注意有否出血，評估皮膚黏膜情況，及尿液顏色、量等。

5、低鹽、低脂、高維生素，清淡易消化半流質(zhì)飲食，少食多餐。

6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔，協(xié)助翻身，做好排便護(hù)理，及時記錄。

7、進(jìn)行健康教育，講解疾病知識，目前治療及檢查目的，給予心理安慰，鼓勵配合治療和護(hù)理。

8、無護(hù)理并發(fā)癥。

9、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能夠反映病情、治療、護(hù)理的動態(tài)。

10、病情穩(wěn)定后給予恢復(fù)期教育，出院時告知病人，注意勞逸結(jié)合，避免誘發(fā)因素，按時服藥，隨身常備擴(kuò)張冠脈藥物，定期復(fù)查，當(dāng)病情突然變化時應(yīng)采用簡易的應(yīng)急措施等。

第三節(jié) 冠心病一心絞痛護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) l、密切監(jiān)測血壓、脈搏及心電圖的變化，如有異常及時報(bào)告醫(yī)生。

2、心絞痛發(fā)作時囑病人立即停止一切活動，視病情采用坐位或臥位休息，保持安靜直至胸痛消除，注意保暖，給氧氣吸入。

3、發(fā)作時予硝酸甘油舌下含服，使用中注意硝酸甘油的副作用，告之病人用藥后可能出現(xiàn)的癥狀，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。

4、避免誘發(fā)因素，如過度活動、精神緊張、飽餐、寒冷、飲酒、狂歡、生氣、大便干燥等。

5、輸入硝酸酯類藥物時，嚴(yán)格控制輸液速度，密切監(jiān)測血壓變化，防止血壓驟降。

6、長期服用血小板抑制劑（如腸溶阿斯匹林），應(yīng)觀察有無牙齦出血、血尿、皮下出血等出血傾向，并根據(jù)情況給予相應(yīng)處理。

7、飲食應(yīng)低鹽低脂，限制動物性脂肪與高膽固醇食物的攝入，少食多餐，忌煙酒及濃茶，忌暴飲暴食。

8、保持大便通常，排便時不可過度用力，必要時遵醫(yī)囑予緩瀉劑，甚至便前預(yù)防性含服硝酸甘油，預(yù)防心絞痛發(fā)作。

9、給予心理護(hù)理，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

10、無護(hù)理并發(fā)癥。

11、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

12、進(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)病人準(zhǔn)確用藥，隨身常備保健盒，預(yù)防復(fù)發(fā)，做力所能及的體育鍛煉，勞逸結(jié)合，定期復(fù)查等。

第四節(jié) 冠狀動脈介入治療術(shù)后護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、反復(fù)宣教疾病知識及介入治療后的注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，鼓勵其配合治療與護(hù)理。

2、密切觀察病情變化，神志、體溫、脈搏、呼吸、末梢循環(huán)、血壓及心電監(jiān)測情況，有否胸痛、胸悶、呼吸困難等，監(jiān)測尿量并準(zhǔn)確記錄。

3、注意觀察創(chuàng)口敷料是否干燥，穿刺處有無出血滲血，局部皮下是否有血腫、淤斑，加壓包扎的術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)情況：兩側(cè)肢體溫度、顏色有無差異，動脈搏動強(qiáng)弱是否相等，有否術(shù)側(cè)肢體發(fā)麻、疼痛現(xiàn)象，異常者及時通知醫(yī)生，并配合處理。

4、做好術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生的應(yīng)急搶救準(zhǔn)備工作。

5、術(shù)側(cè)肢體制動24小時，指導(dǎo)多飲水，飲食宜低鹽、低脂、清淡半流質(zhì)飲食，避免過飽，避免咳嗽及致血管壓力增高的一切動作、行為。

6、保持有效的靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，并做好各項(xiàng)記錄。

7、嚴(yán)格無菌操作，配合醫(yī)生拔除穿刺動脈鞘管，做好防止迷走神經(jīng)反射、低血壓的準(zhǔn)備工作。

8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保證患者臥位舒適、床單元清潔整齊。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能夠反映病情、治療、護(hù)理的動態(tài)。

11、加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)。

第五節(jié) 起搏器置入術(shù)后護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時，密切觀察病情變化：精神、神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓及心電監(jiān)測情況（主要為起搏器起搏及感知功能），發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，配合處理并及時準(zhǔn)確記錄。

2、術(shù)側(cè)肢體制動48～72小時，觀察手術(shù)傷口處敷料是否干燥，傷口有無出血、滲血，局部皮下是否有血腫、淤斑。重視患者的主訴，觀察并耐心聽取患者的反應(yīng)：有無胸痛、胸悶、呼吸困難、術(shù)側(cè)肢體麻木或過電的感覺、肩背部疼痛、腰痛及全身不適等。

3、做好術(shù)后各種并發(fā)癥的觀察、護(hù)理及搶救工作。；

如：束袋血腫的觀察、鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥的觀察：氣胸、血胸、血?dú)庑亍㈧o脈空氣栓塞、皮下血腫、臂從神經(jīng)損傷、電極導(dǎo)致的心臟穿孔、心包積液的觀察等。

4、指導(dǎo)飲食宜低鹽、低脂、清淡半流質(zhì)飲食，避免飲食過飽，避免咳嗽。

5、遵照醫(yī)囑用藥，治療原有疾病，保持有效的靜脈輸液通道，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

6、嚴(yán)格無菌操作，觀察體溫變化，給傷口換藥時，注意觀察傷口有否血腫，疼痛、拆線時注意傷口愈合情況。

7、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元清潔整齊，協(xié)助患者取舒適臥位，無護(hù)理并發(fā)癥。

8、耐心解答患者的疑問，做好心理護(hù)理。

9、反復(fù)宣教疾病知識及起搏器置入治療的意義、日的及注意事項(xiàng)等。

10、各項(xiàng)護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能夠反應(yīng)病情、治療、護(hù)理的動態(tài)。

1、健康教育及健康生活方式指導(dǎo)，做好出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第六節(jié) 慢性肺原性心臟病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、臥床休息，心肺功能衰竭時，應(yīng)絕對臥床休息，呼吸困難者取半臥位，并持續(xù)低流量吸氧。

2、保持室內(nèi)空氣流通，開窗通風(fēng)時避免直接吹風(fēng)，以防受涼、室內(nèi)交叉感染。

3、密切觀察呼吸、血壓、脈搏、體溫及神志變化，保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳嗽 及排痰，經(jīng)常變換體位并輕拍背部，有利于痰液的排出，對咳嗽反射弱、無力排痰者，應(yīng)經(jīng)常吸痰。

4、痰液粘稠時，應(yīng)用霧化吸入，以解除支氣管痙攣，稀釋痰液，有利痰液排出。留痰觀察并做痰培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。

5、氣管切開者，執(zhí)行氣管切開護(hù)理常規(guī)。

6、應(yīng)用呼吸興奮劑時，不要用量過大或給藥過快，以免出現(xiàn)呼吸過快、煩躁不安、面色潮紅、出汗、嘔吐、肌肉顫動等副作用。用利尿劑時，嚴(yán)格記錄出入量，防止電解質(zhì)紊亂。

7、觀察消化道出血和血管內(nèi)凝血情況，如出現(xiàn)腹脹、嘔吐咖啡樣滾體或柏油樣便、牙齒出血、滲血、皮膚紫斑、血尿和陰道出血等，應(yīng)立即通知醫(yī)師。

8、給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，心力衰竭時給低鈉、低鹽飲食。

9、注意口腔衛(wèi)生，全身水腫時，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡，無護(hù)理并發(fā)癥。

10、給予心理支持與疏導(dǎo)，消除其焦慮恐懼心理，積極配合治療。

11、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能動態(tài)反映病情、治療、護(hù)理的變

化情況。

12、加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)。

第七節(jié) 上消化道出血護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、絕對臥床休息至出血停止，煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑。

2、嚴(yán)密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、末梢循環(huán)、尿量、嘔血和便血的次數(shù)、顏色和量，有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報(bào)告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。

3、使用靜脈留置針迅速建立兩條靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，保持輸血、輸液通暢。

4、嘔血時頭偏向一側(cè)，防止誤吸，保持呼吸道通暢，同時注意保暖。

5、門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血時，應(yīng)立即采用三腔管壓迫止血，做好三腔管護(hù)理。

6、使用特殊藥物，如生長抑素、奧曲肽、垂體后葉素時，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，不宜過快，必要時使用輸液泵，并觀察用藥后反應(yīng)。

7、飲食護(hù)理出血期禁食：出血停止后按序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，出血后三天未解大便者，慎用瀉藥，禁煙、濃茶、咖啡等有刺激的食物。

8、做好口腔及皮膚護(hù)理，保持床單元清潔、干燥平整，無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

10、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。

1、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第八節(jié) 消化道潰瘍護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、囑患者保持安靜，急性發(fā)作或有并發(fā)癥應(yīng)臥床休息。

2、及時了解患者有無腹痛、噯氣、反酸、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。

3、當(dāng)患者出現(xiàn)四肢厥冷、脈速、血壓下降、黑便、腹痛劇烈、嘔吐、提示有出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)師處理。

4、飲食應(yīng)少量多餐，以柔軟易消化的食物為主，忌粗糙或多纖維飲食，保證足夠的熱量和維生素，盡量避免食用刺激胃液分泌亢進(jìn)的食物，如濃茶、咖啡、煙酒和辛辣調(diào)味品，進(jìn)食時細(xì)細(xì)咀嚼。

5、指導(dǎo)患者用藥并觀察副作用，抗酸藥應(yīng)在兩餐之間或臨睡前服藥，長期服用出現(xiàn)便秘者可給予輕緩泄劑，胃粘膜保護(hù)劑宜研碎或Ⅱ爵服。

6、無護(hù)理并發(fā)癥。

7、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

8、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，積極配合治療。

9、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第九節(jié) 肝硬化護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、觀察患者的腹圍、體重變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。

2、門脈高壓食道胃底靜脈曲張的病人需用藥片時，應(yīng)研碎后吞服，有消化道出血時，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合搶救。

3、注意病人的意識狀態(tài)及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)性格和行為改變、煩躁不安、嗜睡、撲翼樣震顫，應(yīng)考慮為肝性腦病，及時配合醫(yī)師處理，對躁動不安的患者，應(yīng)用約束帶、床欄等保護(hù)性措施。

4、觀察鼻、牙齦、胃腸等出血傾向，若有嘔血及便血時，做好記錄，及時與醫(yī)師聯(lián)系做對癥處理。

5、應(yīng)用利尿劑時，注意水、電解質(zhì)平衡。

6、給予高熱量、高蛋白、適量脂肪、豐富維生素飲食，禁酒，避免粗糙及刺激性食物。有肝性腦病先兆者，禁食蛋白質(zhì)，伴有腹水者，限制鈉鹽及水分的攝入。

7、無護(hù)理并發(fā)癥。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

9、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，積極配合治療。

10、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第十節(jié) 急性胰腺炎護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

第十節(jié) 急性胰腺炎護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、絕對臥床休息，取曲膝側(cè)臥位，并發(fā)休克時，安置休克臥位。

2、嚴(yán)密觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)需要應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀并準(zhǔn)確記錄血氧含量，如有異常應(yīng)迅速協(xié)助醫(yī)師作緊急處理。

3、觀察腹痛性質(zhì)和部位有無變化，腹痛多位于上腹正中或稍偏左，呈刀割樣劇痛。

4、重癥急性胰腺炎觀察有無休克發(fā)生，如面色蒼白、皮膚濕冷、紫紺、脈細(xì)、尿少、血壓下降等，皮膚或鞏膜黃染時，觀察黃疸情況。

5、遵醫(yī)囑輸入液體，保持有效靜脈通路，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。

6、行胃腸減壓時，保持引流管通暢，記錄引流液的性質(zhì)和量。

7、急性期禁食水，恢復(fù)期給予無脂流質(zhì)，逐漸過渡至無脂半流、低脂半流質(zhì)，少食多餐。

8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，禁食者給予口腔護(hù)理2次／日，保持口腔皮膚清潔，根據(jù)需要做會陰護(hù)理（導(dǎo)尿者）、尿管護(hù)理等，床單元清潔整齊，無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

10、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，積極配合治療。

11、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第十一節(jié) ERCP術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前護(hù)理：

1、做好術(shù)前心理指導(dǎo)，向患者做好解釋工作，緩解緊張情緒。

2、術(shù)前禁食8小時、禁水4小時。

3、常規(guī)做碘過敏試驗(yàn)，完善術(shù)前常規(guī)檢查，備好急救藥品。

4、術(shù)前30分鐘肌肉注射山莨宕堿lOm g、安定5～lOm g，以鎮(zhèn)靜、松弛平滑肌及減少腺體分泌。

術(shù)后護(hù)理：

1、嚴(yán)密觀察病人面色、生命體征及腹部情況并與術(shù)前對比，如有異常及時報(bào)告。

2、嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，如突發(fā)性上腹痛、高熱、便血、腹部壓痛、血尿淀粉

酶升高等。

3、術(shù)后應(yīng)暫禁食，2小時后淀粉酶正常予少量流質(zhì)，若24小時淀粉酶正常可以逐漸增加低脂飲食。

4、禁食期間做好口腔護(hù)理，每日2次。

5、如同時行鼻膽管引流，應(yīng)妥善固定引流管，減少活動保證引流通暢，注意觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量，每周更換引流袋2次。

第十二節(jié) 腦出血護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、急性期絕對臥床休息，頭部抬高．5～300，譫妄、躁動病人加床欄，適當(dāng)約束，減少不必要的搬動，以免加重出血。

2、給予持續(xù)吸氧，保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，隨時吸出口鼻腔的分泌物和嘔吐物。

3、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化并詳細(xì)記錄，以便及時了解病情變化，直到病情穩(wěn)定為止。

4、遵醫(yī)囑給予降壓藥，但不宜降的過低，以防供血不足，一般維持在150～160/90～100 mm Hg。

5、遵醫(yī)囑給予脫水劑，注意監(jiān)測尿量、水、電解質(zhì)變化，注意心腎功能，準(zhǔn)確記錄出入液量。

6、每4小時測體溫一次，如體溫超過38℃，可頭部、腋下放置冰袋，降低腦代謝和顱內(nèi)壓。

7、病情危重者，發(fā)病24～48小時內(nèi)禁食，起病后3天如神志仍不清楚，無嘔吐及胃出血者，給鼻飼流質(zhì)飲食，并做好口腔護(hù)理，神志清醒者給予清淡、易消化、無刺激、營養(yǎng)豐富的食物，少量多餐。

8、做好皮膚護(hù)理，按時翻身拍背，預(yù)防褥瘡，無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

10、恢復(fù)期應(yīng)進(jìn)行癱瘓肢體被動運(yùn)動、按摩、針灸等，并加強(qiáng)語言訓(xùn)練，促進(jìn)早日康復(fù)。

1、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第十三節(jié) 腦栓塞護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、急性期臥床休息，空氣栓塞者取頭低位，并向左側(cè)臥，以免更多的空氣栓子到達(dá)腦部和左心室，如有煩躁不安和抽搐者，給鎮(zhèn)靜劑。

2、觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、肢體活動情況，有無咳嗽、腹痛、肢體痛等新的栓塞的表現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師處理。

3、呼吸困難者給予氧氣吸入。

4、給予心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息，關(guān)心尊重病人，增強(qiáng)病人自我照顧的能力與信心。

5、鼓勵能吞咽的病人進(jìn)食，少量多餐，給予易消化的飲食。吞咽困難著，可鼻飼流質(zhì)飲食，原發(fā)病為心臟病合并心力衰竭者給低鹽飲食。

6、根據(jù)醫(yī)囑給予血管擴(kuò)張劑治療。

7、起病后24小時做CT及腰穿，排除出血性梗塞及感染性栓塞，可根據(jù)醫(yī)囑給予抗凝治療，防止新的栓子的形成。

8、做好生活護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥。

9、康復(fù)護(hù)理：與病人及家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，如肢體的功能鍛煉、語言的訓(xùn)練。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

11、進(jìn)行出院指導(dǎo)：鼓勵病人做力所能及的家務(wù)，按時服藥、定期復(fù)查等。

第十四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、給予心理支持，消除病人緊張、恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、絕對臥床休息4-6周，避免搬動和用力，頭部置冰袋。

3、根據(jù)醫(yī)囑給予足量的止痛、鎮(zhèn)靜劑，以保證病人安靜休息，禁用抑制呼吸中樞的藥物。

4、給予高蛋白、高維生素、及營養(yǎng)豐富的飲食，多吃水果蔬菜，保持大便通暢，適當(dāng)限制入水量。

5、觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、頭痛程度、瞳孔、惡心、嘔吐等變化，如果有意識障礙，劇烈頭痛，瞳孔大小不等，血壓升高，呼吸和脈搏減慢，有發(fā)生再出血和腦疝的可能，應(yīng)該及時通知醫(yī)生，做好搶救的準(zhǔn)備。

6、如有癲癇發(fā)作，根據(jù)醫(yī)囑給予抗痙劑。

7、根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，注意觀察水、電解質(zhì)平衡，記錄24小時尿量。急性期間可使用大量止血劑，以防再出血，為防止繼發(fā)性動脈痙攣，可口服鈣通道阻滯劑尼莫地平。

8、經(jīng)造影有動脈瘤或腦血管畸形者，應(yīng)力爭手術(shù)治療。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

1、做好出院前指導(dǎo)，如不要情緒激動，過度勞累，女病人1-2年不要分娩。

第十五節(jié) 格林一巴利綜合征護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、臥床休息，吸氧，準(zhǔn)備好搶救用物，床旁備吸引器、氣管切開包及機(jī)械通氣設(shè)備，以便隨時搶救。

2、本病的主要危險是呼吸麻痹，如有呼吸肌麻痹者，取平臥位，頭偏向一側(cè)。

3、觀察呼吸困難的程度，保持呼吸道通暢，按時翻身、捶背、體位引流、吸痰預(yù)防墜積性肺炎和肺不張。

4、密切觀察病情變化。有心悸、心音弱、脈搏快、心律不齊，考慮有心肌損害，應(yīng)加強(qiáng)生活護(hù)理，保證休息，減慢輸液速度，記錄出入液量，預(yù)防心力衰竭和肺水腫。

5、給高蛋白、高維生素、高熱量、易消化、富于營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，進(jìn)食時和進(jìn)食后應(yīng)抬高床頭，防止窒息，吞咽困難者給予鼻飼流質(zhì)飲食。

6、做好皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡，對癱瘓肢體要做被動運(yùn)動，并使其處于功能位，預(yù)防肌肉萎縮和足下垂，無護(hù)理并發(fā)癥。

7、肢體疼痛嚴(yán)重者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，禁用杜冷丁類藥物。

8、氣管切開病人，執(zhí)行氣管切開護(hù)理常規(guī)。做好心理護(hù)理，消除恐懼和焦慮心理，使其積極配合治療。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

10、做好出院指導(dǎo)，如主動和被動運(yùn)動、步態(tài)訓(xùn)練、按摩等，減少后遺癥。

第十六節(jié) 癲癇疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、癲癇發(fā)作時，應(yīng)有專人護(hù)理，并加以防護(hù)，以免墜床或碰傷，迅速解開病人的領(lǐng)和褲帶，減少呼吸困難，改善缺氧。

2、取下病人假牙，并將纏有紗布的壓舌板放在一側(cè)臼齒間，以免咬傷舌部和頰部

3、保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)吸盡口腔內(nèi)的分泌物，并給氧氣吸入，無自主呼者應(yīng)做人工呼吸，必要時協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行氣管切開。

4、嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔變化，觀察發(fā)作的類型、記錄發(fā)作的持續(xù)時間與頻率，對癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人，應(yīng)按醫(yī)囑迅速給予抗癲癇藥和脫水劑。

5、發(fā)作后病人尚有一時意識障礙或精神癥狀，故應(yīng)做好護(hù)理，以防意意外發(fā)生。

6、注意周圍環(huán)境安全，如熱水壺、火爐、銳利器械等應(yīng)遠(yuǎn)離病人。

7、飲食以清淡為宜，少進(jìn)鈉鹽，避免饑餓或過飽，戒除煙酒，發(fā)作頻繁不能進(jìn)食者，給鼻飼流質(zhì)飲食。

8、長期服藥者，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下從低限開始，如不能控制，再遵醫(yī)囑逐漸增加。堅(jiān)持長期有規(guī)律的服藥，嚴(yán)禁突然停藥和減量，以免導(dǎo)致癲癇發(fā)作，注意觀察物的副作用。

9、做好衛(wèi)生宣教，避免促發(fā)誘因。癲癇的誘因有疲勞、饑餓、缺睡、便秘、經(jīng)期、飲酒、感情沖動、一過性代謝紊亂和過敏反應(yīng)。

10、做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。

11、無護(hù)理并發(fā)癥。

12、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

13、進(jìn)行出院指導(dǎo)，囑病人勿高空作業(yè)及在有危險的機(jī)器旁邊工作，勿潛水、駕車，隨身攜帶疾病卡片，注明姓名、年齡、單位、病名、發(fā)作時處理方法等。

第十七節(jié) 慢性腎功能衰竭護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、臥床休息，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，對有意識障礙的病人應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)性措施。

2、給予高熱量、高維生素、限制蛋白質(zhì)的攝入量、限制鈉鹽的攝入，調(diào)節(jié)飲食，促進(jìn)食欲，加強(qiáng)營養(yǎng)，維持機(jī)體抵抗力。

3、加強(qiáng)心理護(hù)理。對產(chǎn)生悲觀情緒的患者，應(yīng)鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4、密切觀察病情變化。注意意識變化、酸中毒情況、嘔吐物和排泄物的性質(zhì)、血壓變化，以及心衰、心包摩擦音、電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。

5、嚴(yán)格控制入液量，正確記錄出入量，尤其是尿量，如有異常及時通知醫(yī)生。

6、注意皮膚護(hù)理。皮膚瘙癢時易抓破，應(yīng)剪短病人指甲，給予溫水擦浴，保持皮膚清潔，床鋪應(yīng)清潔、干燥、平整，預(yù)防壓瘡發(fā)生，無護(hù)理并發(fā)癥。

7、注意口腔衛(wèi)生，因呼吸有臭味，影響食欲，故應(yīng)經(jīng)常漱口，口腔黏膜糜爛者，應(yīng)給予相應(yīng)處理。

8、昏迷者執(zhí)行昏迷病人護(hù)理。

9、如需透析者按透析護(hù)理。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

11、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第十八節(jié) 糖尿病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、指導(dǎo)病人生活有規(guī)律，身體情況許可，可進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動。

2、根據(jù)患者身體需要算出總熱量，分配至三餐，指導(dǎo)病人嚴(yán)格限制飲食，當(dāng)患者出現(xiàn)饑餓感時可增加蔬菜及豆制品等副食。

3、做好生活護(hù)理，定時擦身或沐浴，保持皮膚清潔，避免襪緊、鞋硬，以免引起血管閉塞發(fā)生壞疽或皮膚潰爛而致感染，做好泌尿系護(hù)理，防止泌尿系感染。

4、密切監(jiān)測血糖變化，應(yīng)用降糖藥時，觀察有無惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮疹、低血糖等反應(yīng)。

5、注射胰島素時劑量應(yīng)準(zhǔn)確，嚴(yán)格按時間，宜選皮膚疏松部位，每次更換部位，嚴(yán)格執(zhí)行消毒規(guī)范，防止感染。

6、觀察有無低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)，給予恰當(dāng)處理。

7、觀察患者有無嗜睡、呼吸加深加快，呼吸呈爛蘋果味及脫水等酮癥酸中毒表現(xiàn)。

8、詳細(xì)介紹控制飲食的意義，教會患者胰島素的儲存、注射劑量、消毒部位等，胰島素與低血糖的關(guān)系，低血糖的緊急處理。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

1、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，避免精神緊張和刺激，提高病人自我管理能力，增強(qiáng)遵醫(yī)行為，延緩并發(fā)癥發(fā)生。

12、進(jìn)行出院指導(dǎo)，注意個人衛(wèi)生，切勿受涼，生活規(guī)律，防止外傷。

第十九節(jié) 腎孟腎炎護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息。

2、急性期宜給高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，鼓勵病人多飲水，24小時尿量應(yīng)在1500ml以上，以促進(jìn)細(xì)菌及毒素的排出。慢性腎盂腎炎病人伴有水腫、高血壓時，應(yīng)限制水的攝入，一日不超過1000m1，飲食需低鹽、低蛋白。

3、正確指導(dǎo)病人留取尿標(biāo)本，確保尿標(biāo)本不受污染，及時送檢。

4、對病人注意精神護(hù)理，多加安慰和鼓勵，加強(qiáng)生活照顧。

5、慢性重癥病人應(yīng)保持皮膚清潔，防止壓瘡，晚期伴有尿毒癥的病人，呼氣有氨味，應(yīng)注意口腔護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥。

6、做好保健指導(dǎo)及衛(wèi)生宣教。保持外陰清潔，防止復(fù)發(fā)，注意月經(jīng)期、新婚期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生，避免細(xì)菌逆行感染。

7、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

8、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第二十節(jié) 酮癥酸中毒護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、快速建立靜脈通路，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，糾正酮癥癥狀。

2、密切觀察病情變化，出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸加快、尿量減少癥狀及休克癥狀及時通知醫(yī)生做出相應(yīng)的處理。

3、小劑量胰島素應(yīng)用時抽吸劑量要正確，以減少低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生。

4、協(xié)助處理誘因和并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔變化，做好血糖的測定和記錄。

5、昏迷患者禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流或糖尿病飲食。

6、預(yù)防感染必須做好口腔及皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染，女性患者應(yīng)保持外陰清潔，無護(hù)理并發(fā)癥。

7、血管病變的護(hù)理除按糖尿病一般護(hù)理外，根據(jù)不同部位或器官的血管病變進(jìn)行護(hù)理。

8、神經(jīng)病變的護(hù)理。控制糖尿病，應(yīng)用大量維生素B，局部按摩及理療，對皮膚感覺消失者應(yīng)注意防止損傷。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

10、做好保健指導(dǎo)，使患者或家屬掌握有關(guān)糖尿病治療的知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

11、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第二十一節(jié) 甲亢護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、注意休息，危重病人合并心臟病、感染等應(yīng)臥床休息。

2、每日測量體重，評估病人體重的變化。

3、鼓勵病人表達(dá)內(nèi)心的感受，理解和同情病人，限制探視時間，避免引起病人激動、易怒的精神癥狀。

4、給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)飲食，膳食中可以增加奶類、蛋類、瘦肉類等優(yōu)質(zhì)蛋白，多飲水，禁刺激性食物，有腹瀉時，給含纖維素少，易消化食物。

5、密切觀察生命體征變化，防止甲亢危象，如發(fā)現(xiàn)病人持續(xù)高熱、心率快、躁動不安、血壓上升、嘔吐、大汗等，應(yīng)及時通知醫(yī)師。

6、心律紊亂的病人，同時測心率脈搏一分鐘，觀察有無絀脈。

7、按時給藥，并注意觀察藥物副作用，有無藥疹，粒細(xì)胞減少，黃疸，剝脫性皮炎。

8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，有浸潤性突眼病人，睡眠時應(yīng)涂抗生素眼膏，并蓋上紗布，外出時戴上黑眼鏡，以防強(qiáng)光、灰塵刺激。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

11、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，生活規(guī)律，避免勞累及精神刺激。

12、進(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整，避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘發(fā)因素

第二十二節(jié) 氣胸的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、臥床休息，取半臥位或坐位。盡量避免過多搬動及用力咳嗽，以免氣胸加重，保持大便通暢。

2、呼吸急促或有發(fā)紺時，應(yīng)給氧氣吸入。

3、備好胸腔排氣物品（50ml注射器、針頭、人工氣胸器等），必要時先行緊急簡易排氣，嚴(yán)重呼吸困難者，立即配合醫(yī)師行胸腔抽氣減壓，直至呼吸平穩(wěn)，在抽氣時應(yīng)避免劇烈咳嗽，必要時給予鎮(zhèn)靜止咳藥物。

4、抽氣完畢繼續(xù)觀察病情。如抽氣不久發(fā)生胸痛、呼吸急促、情緒不安等癥狀，提示有張力性氣胸，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并準(zhǔn)備胸腔插管閉式引流用物。

5、閉式引流應(yīng)觀察水柱波動及胸壓。若無氣泡逸出，即囑病人咳嗽，若仍無氣泡逸出，可協(xié)助胸部X線透視，以觀察肺擴(kuò)張情況，根據(jù)病情決定是否停止引流。

6、密切觀察生命體征及面色等變化，應(yīng)用插管閉式引流者，若出現(xiàn)呼吸困難加劇、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，系提示因肺迅速擴(kuò)張所致肺水腫，應(yīng)作緊急處理。

7、留置吸引管處應(yīng)防止感染，適當(dāng)給予抗生素，并觀察其體溫和脈搏變化。

8、加強(qiáng)心理護(hù)理，了解其心理狀態(tài)，安慰病人，消除心理壓力。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

0、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

11、給予出院指導(dǎo)，避免誘發(fā)氣胸的因素，如抬提重物、劇烈咳嗽、屏氣等，防止便秘，一旦感到胸悶、突發(fā)性胸痛或氣急，可能為氣胸復(fù)發(fā)，應(yīng)及時就診。

第二十三節(jié)支氣管肺癌的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、晚期病人需臥床休息，呼吸困難取半臥位。如有呼吸困難、紫紺者，及時給予氧氣吸入，觀察咳嗽是否有進(jìn)行性加重和以高音調(diào)金屬音為特征的阻塞性咳嗽。

2、做纖維支氣管鏡窺視和活組織檢查、胸腔穿刺放液和胸水離心沉淀脫落細(xì)胞檢查時，護(hù)士應(yīng)做好手術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中配合，標(biāo)本及時送檢。

3、痰液脫落細(xì)胞檢查時，痰液標(biāo)本必須新鮮并送檢，否則細(xì)胞溶解，不得辨認(rèn)，影響檢出率。

4、進(jìn)行放療或化療時’應(yīng)注意放射線和化學(xué)藥物的反應(yīng)。如出現(xiàn)乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少等，應(yīng)對癥護(hù)理，了解化學(xué)藥物的用量、方法和理作用，遵照醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。

5、晚期病人發(fā)生胸悶時，以精神鼓勵為主，勸告病人少用麻醉藥止痛，以免成癮。

6、給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化飲食，鼓勵病人多進(jìn)食，增強(qiáng)抗病能力。

7、做好心理護(hù)理，鼓勵病人正確對待疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，隨時了解病人思想情況，嚴(yán)格交接班，以防意外。

8、保持床鋪干燥，注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生，無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

10、給予出院指導(dǎo)，督促病人堅(jiān)持化療或放療，指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)，合理安排休息。

第二十四節(jié) 支氣管擴(kuò)張的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、保持室內(nèi)空氣流通、新鮮，保持一定濕度，避免受涼，防止感染。

2、大咯血時須絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，床邊備吸痰器。

3、注意呼吸的頻率、節(jié)律和深度，有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。觀察咳嗽的性質(zhì)，出現(xiàn)時間及音色。

4、觀察與記錄痰的顏色、性狀、氣味和量，有無發(fā)熱、胸痛、發(fā)紺等伴隨癥狀，并采取痰液送涂片培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)，痰液粘稠時，可給予祛痰藥或蒸氣吸入，超聲霧化吸入，以利于排痰，痰過多時可行體位引流。

5、注意咯血的量，大咯血應(yīng)注意窒息先兆表現(xiàn)，如胸悶、氣憋、唇甲發(fā)紺、面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安，應(yīng)保持呼吸道通暢，采取頭低足高45度俯臥位，輕拍背部，迅速吸出口、咽、喉、鼻部血塊。

6、給予高蛋白、高維生素、高熱量飲食，少食多餐，鼓勵病人多飲水。

7、給予心理護(hù)理，安慰和鼓勵病人，消除焦慮緊張情緒，放松身心，配合治療。

8、保持床鋪干燥，注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生，無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

10、給予出院指導(dǎo)，督促病人堅(jiān)持化療或放療，指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)。

第二十五節(jié) 支氣管哮喘的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、病室內(nèi)每日進(jìn)行空氣消毒兩次，保持安靜、清潔，禁放花草、毛毯等，以免誘發(fā)

哮喘發(fā)作。

2、給予清淡、易消化、無刺激性的食物，避免進(jìn)易誘發(fā)哮喘發(fā)作的食物。

3、密切觀察病情和發(fā)作先兆。如出現(xiàn)喉部發(fā)癢、胸部悶脹、呼吸不暢、干咳、精神緊張等癥狀，應(yīng)立即給予少量解除支氣管痙攣藥，制止哮喘發(fā)作。

4、安慰病人，消除顧慮，減少探視，并給予氧氣吸入，適量給予安定等鎮(zhèn)靜，禁用嗎啡和大劑量的鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。

5、取半臥位，或在床上放一個小桌，讓病人伏桌而臥，以減少疲勞，出汗多時，及時擦干并更換內(nèi)衣，避免受涼。

6、哮喘發(fā)作時，按醫(yī)囑迅速給藥，盡快減輕病人痛苦。

7、注意觀察發(fā)病規(guī)律及誘發(fā)因素，作好記錄，以便盡快尋找過敏原，并采取積的預(yù)防措施。

8、嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)

(l)靜注茶堿類藥物應(yīng)緩慢，避免惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)和心動過速等。

(2)0.1%的腎上腺素0.3ml皮下或肌肉注射，注意有無心慌、頭痛及血壓升高等。

(3)哮喘持續(xù)狀態(tài)，病人使用以上藥物不能控制時，可用激素治療，長期應(yīng)用時注意觀察血壓變化。

9、保持床鋪干燥，注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡發(fā)生，無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

11、給予出院指導(dǎo)，避免哮喘的誘發(fā)因素，定期隨訪。

第二十六節(jié) 呼吸衰竭的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、臥床休息，慢性呼吸衰竭尚能代償者，可適當(dāng)下床活動。

2、觀察病人神志、發(fā)紺、呼吸困難程度。保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，鼓勵病人咳嗽，定時翻身拍背，痰液粘稠者，給予蒸氣吸入或超聲霧化吸入，以稀釋痰液，必要時給予吸痰或氣管切開。

3、觀察呼吸頻率、節(jié)律、胸廓活動及兩肺呼吸音是否清晰等。

4、給予氧氣吸入，對I型呼吸衰竭者，給氧原則應(yīng)由低濃度到高濃度(1～5L/m）。對II型呼吸衰竭者，應(yīng)低流量持續(xù)給氧(1～2L/m)，給氧時應(yīng)觀察效果，若呼吸困難未緩解，應(yīng)及時通知醫(yī)師，并準(zhǔn)備呼吸興奮劑及輔助呼吸器。

5、心功能不全的病人，輸液速度不宜過快，避免發(fā)生肺水腫，輸堿性藥物時，應(yīng)防止漏到血管外，滴速不宜過快。

6、給予高蛋白、易消化、少刺激、富含維生素的飲食，對昏迷或吞咽障礙的病人，應(yīng)予以鼻飼，對胃腸功能差的病人，可給予靜脈高能營養(yǎng)。

7、對長期臥床的危重病人，應(yīng)做好皮膚及口腔的護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥。

8、注意觀察藥物療效及副作用，合理應(yīng)用呼吸興奮劑。若病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、面部或肢體抽搐，系提示發(fā)生驚厥的先兆，應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系，給予減量或停藥，應(yīng)用脫水劑時，注意水、電解質(zhì)平衡，防止低鈉，低血鉀癥，并記錄出入液量。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

10、給予出院指導(dǎo)，指導(dǎo)病人制定合理的活動與休息計(jì)劃，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

附：病人使用輔助呼吸器的護(hù)理

(1)密切觀察呼吸器與病人的面罩或人工氣道連接接口是否合適緊密，以防脫落。

(2)觀察病人的自主呼吸與輔助呼吸器是否協(xié)調(diào)、同步。

(3)密切觀察病人的呼吸、脈搏、血壓的變化，控制和記錄呼吸器的頻率、潮氣量、呼吸時間比和加壓的壓力。

(4)嚴(yán)格掌握吸氧濃度，并注意呼吸道的濕化。

(5)呼吸器的導(dǎo)管及活瓣每日清潔消毒一次。

第二十七節(jié) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀者應(yīng)臥床休息，室溫適宜，防止受涼與繼發(fā)感染。

2、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、心電圖的變化，如高熱可給物理降溫，如有心肌炎應(yīng)絕對臥床休息，及時治療，防止病人突然死亡。

3、密切觀察免疫抑制劑及激素的副作用，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師處理。

4、給高蛋白、高維生素飲食。因本病多用激素治療，宜給低鹽、低糖、低動物脂肪飲食，禁食辛辣食物。

5、有口腔糜爛或潰瘍時，用生理鹽水棉球去除創(chuàng)面黏液，用4%小蘇打液或0.1%洗必泰交替激口，發(fā)現(xiàn)念珠菌感染時，及時處理。

6、防止日光照射，更應(yīng)避免曝曬和照紫外線，室內(nèi)要掛窗簾，外出時要戴寬邊帽或涂避光的藥膏（如5%的奎寧軟膏或5%～10%薩羅軟膏）。

7、做好心理護(hù)理。此病是慢性疾病，反復(fù)發(fā)作，因此要開導(dǎo)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

8、按醫(yī)囑服藥，特別是激素的應(yīng)用，有的病人終身都不能離開此藥，要學(xué)會用藥的堅(jiān)持治療。

9、做好皮膚護(hù)理。衣被松軟、寬大舒適，床鋪平整，預(yù)防褥瘡，無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

11、加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性。

第二十八節(jié) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、休息與保暖，急性期：應(yīng)臥床休息，給予舒適臥位，注意保暖。慢性期：指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

2、給予高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富的飲食，有貧血者增加含鐵食物，飲食宜清淡、易消化，忌辛辣、-刺激性食物。

3、心理護(hù)理：因病程長且反復(fù)發(fā)作可使患者產(chǎn)生憂郁、擔(dān)心致殘，給予心理安慰，關(guān)心體貼患者。

4、嚴(yán)密觀察病情變化：如關(guān)節(jié)腫痛的部位，活動受限程度，晨僵發(fā)作持續(xù)時間等，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)師，并配合醫(yī)師做好護(hù)理。

5、肢體活動與關(guān)節(jié)功能的維護(hù)：癥狀控制后，應(yīng)鼓勵病人及早鍛煉肢體活動，可由被動活動到主動活動，有計(jì)劃地增強(qiáng)活動力，防止攣縮，也可選用理療扶助，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。

6、用藥的護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，并告知患者用藥的注意事項(xiàng)及藥物的副作用。

7、無護(hù)理并發(fā)癥。

8、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能夠反映病情及治療、護(hù)理的動態(tài)。

9、加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性。

第二十九節(jié) 再生障礙性貧血護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、輕度貧血病人可以下床活動，重度貧血病人需臥床休息，貧血發(fā)展迅速者，應(yīng)絕對臥床休息。

2、給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，少食辛辣食物。

3、加強(qiáng)心理護(hù)理，多與病人溝通，做好心理安慰，耐心解釋病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4、保持病室空氣新鮮，溫、濕度適宜，防止受涼。定時進(jìn)行空氣消毒，防止交叉感染。

5、高熱病人應(yīng)及時給予物理降溫，鼓勵多飲水。

6、密切觀察病情變化’特別應(yīng)觀察病人有無出血傾向，發(fā)現(xiàn)情況及時對癥護(hù)理，并通知醫(yī)師。

7、力口強(qiáng)皮膚護(hù)理，對出汗多的病人應(yīng)及時更衣，經(jīng)常溫水擦浴，保持皮膚清潔。

8、保持口腔衛(wèi)生，病重者給予口腔護(hù)理。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能夠反映病情及治療、護(hù)理的動態(tài)。

1、力口強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，定期復(fù)查。

第三十節(jié) 原發(fā)性血小板減少性紫癜護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、急性發(fā)作時應(yīng)臥床休息，對出血嚴(yán)重及血小板低于20×109／L者應(yīng)絕對臥床休息，要特別保護(hù)頭顱，以防引起顱內(nèi)出血。

2、給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的半流質(zhì)飲食，有消化道出血的病人應(yīng)暫禁食或給冷流質(zhì)飲食。

3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，對牙齦出血的病人應(yīng)避免刷牙，可用生理鹽水棉球擦拭，保持口腔清潔。

4、注意皮膚護(hù)理，病人內(nèi)衣應(yīng)保持柔軟清潔，避免皮膚損傷，對有出血傾向的病人應(yīng)盡量避免注射及穿刺。

5、告知病人忌用抑制血小板功能的藥物，如潘生丁、阿司匹林等，少用引起血小板減少的藥物，如磺胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等。

6、對有出血傾向的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，觀察出血部位、出血量，隨時注意生命體征的變化，做好急救準(zhǔn)備。

7、生活中防止外傷。保持鼻腔清潔濕潤，對鼻出血者，及時給予止血護(hù)理。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能夠反映病情及治療、護(hù)理的動態(tài)。

11、加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，定期復(fù)查。

第三十一節(jié) 急性白血病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、臥床休息，嚴(yán)重貧血、出血、感染的病人應(yīng)絕對臥床休息。

2、給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、清淡柔軟飲食。

3、做好心理護(hù)理，體貼關(guān)心病人，使病人能夠正確對待疾病，保持愉快的心情，增強(qiáng)治病信心。

4、病室內(nèi)應(yīng)保持空氣新鮮，溫、濕度適宜，注意保暖，嚴(yán)格消毒隔離制度，限制探視和陪護(hù)。

5、注意口腔衛(wèi)生，必要時作口腔護(hù)理，防止口腔感染。

6、注意皮膚清潔，出汗多時應(yīng)給予溫水擦浴并及時更換內(nèi)衣，注意肛門周圍衛(wèi)生，每次便后用溫水清洗或1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，防止肛周感染。

7、高熱時可采取物理降溫，頭部置冰袋，鼓勵多飲水，因皮膚黏膜易出血，不采用酒精擦浴，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥物。

8、對化療病人應(yīng)注意觀察藥物反應(yīng)。保護(hù)血管，以免引起靜脈炎，鼓勵病人多飲水對輸血病人要嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。

9、嚴(yán)密觀察病情變化，及時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。觀察有無出血情況，特別是注意有無顱內(nèi)出血情況，發(fā)現(xiàn)出血情況及時報(bào)告醫(yī)師并做好相應(yīng)的處理。

10、無護(hù)理并發(fā)癥。

1、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能夠反映病情及治療、護(hù)理的動態(tài)

12、加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，定期復(fù)查。

第三十二節(jié) 化療患者的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、協(xié)助做好化療前的常規(guī)檢查，做好治療前的宣教和解釋工作。

2、耐心做好生活護(hù)理，滿足病人生活上的基本需要，盡量創(chuàng)造良好的生活環(huán)境，控制探視人員，省語言，少思慮，避風(fēng)寒，注意保暖，防止復(fù)感外邪。

3、注意觀察病情，如有惡心、嘔吐、耳鳴、心慌、疲乏、出血、脫發(fā)等癥狀，應(yīng)做好相應(yīng)的護(hù)理和記錄，嚴(yán)重者立即報(bào)告醫(yī)生。

4、注意藥液要現(xiàn)配現(xiàn)用，濃度與劑量及使用方法要準(zhǔn)確無誤。

5、靜脈穿刺時要保護(hù)血管以備長期用藥，注射部位每次更換，操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，力求一次成功。

6、輸液過程中要嚴(yán)密觀察藥液有無外滲，出現(xiàn)外滲時應(yīng)立即停止注入，作局部封閉，外涂激素軟膏，并重新穿刺。

7、注意觀察有無口腔炎和口腔潰瘍，囑其保持口腔清潔。

8、認(rèn)真記錄病人的反應(yīng)，惡心嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)吐劑，營養(yǎng)支持對癥治療。

9、指導(dǎo)患者合理飲食，治療期間應(yīng)給予清淡、營養(yǎng)豐富、易于消化的食物，保證營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。

10、加強(qiáng)心理護(hù)理，消除恐懼、焦慮心理，使患者在接受化療過程中處于最佳狀態(tài)。l、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

12、無護(hù)理并發(fā)癥。

13、加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第三十三節(jié) 深靜脈留置管護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、協(xié)助做好術(shù)前檢查，術(shù)前檢查血常規(guī)及出凝血時間。

2、做好家屬及患者的心理護(hù)理。

3、嚴(yán)密觀察穿刺處有無出血及紅腫，局部換藥隔日一次，嚴(yán)格各項(xiàng)無菌操作，囑患者保持局部清潔，指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體勿負(fù)重物和過度活動，頸部置管者，睡眠時避免受壓。

4、保持導(dǎo)管通暢，護(hù)理人員要掌握正確的封管的方法，如輸入甘露醇或脂肪乳等液體時，應(yīng)先用20ML生理鹽水沖管后，再用肝素加生理鹽水正壓封管，指導(dǎo)患者避免使導(dǎo)管受壓或打折。

5、密切觀察有無靜脈炎的發(fā)生，如出現(xiàn)局部疼痛、紅腫、發(fā)熱，可給予抬高手臂并制動，局部濕熱敷，TDP照射，外用消炎止痛膏，2～3天癥狀未好轉(zhuǎn)的應(yīng)拔出導(dǎo)管。

6、健康教育，指導(dǎo)患者正確的沐浴，適當(dāng)?shù)幕顒樱线m的著裝，以及自我觀察的方法。

7、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

8、進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第二童 外科系統(tǒng)疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié) 門脈高壓護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)密觀察生命體征：神志，脈搏，呼吸，血壓等。

2、觀察其面色。有無嘔血，黑便，觀察有無肝性腦病前兆等。

3、避免引起腹壓升高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹內(nèi)壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。

4、根據(jù)醫(yī)囑，給予保肝，利尿等治療，并密切觀察用藥后反應(yīng)。

5、動態(tài)觀察血常規(guī)變化，定期復(fù)查肝功能等。

6、定期測量腹圍及B超，檢查有無腹水等，必要時使用利尿劑并記錄尿量及出入量

7、給予飲食指導(dǎo)，囑其進(jìn)低脂低鹽飲食，適當(dāng)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，限制鈉攝入量在500-800毫克內(nèi)，進(jìn)液量約為l000毫升。禁煙、酒，少喝濃茶，避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨，渣或魚刺、油炸及辛辣食物，飲食不宜過熱，以免損傷食管黏膜而誘發(fā)上消化道出血。如行手術(shù)治療，術(shù)后由禁食逐漸過度為試飲水，流質(zhì)，半流質(zhì)，軟食等。

8、如行脾切除術(shù)，觀察切口情況及脾窩引流管胃管尿管等引流情況，按時換察切口情況及生命體征。

9、禁用嗎啡，避免情緒激動等惡性刺激，防止肝昏迷。

10、無護(hù)理并發(fā)癥。

11、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

12、做好心理護(hù)理。加強(qiáng)健康教育，囑其生活規(guī)律，適當(dāng)活動，注意休息。

13、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第二節(jié) 乳房癌手術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、入院后給予入院宣教，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，消除其恐懼感，拉近和患者之間的距離。

2、積極協(xié)助病人做好術(shù)前準(zhǔn)備，給予備皮，防止患處皮膚摩擦。

3、術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，密切觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況并記錄。

4、妥善固定引流管，保持有效的引流，防止皮下積液皮瓣壞死，準(zhǔn)確觀察引液色、質(zhì)、量并記錄。

5、鼓勵和提供病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物。

6、協(xié)助醫(yī)生換藥，密切觀察切口情況，嚴(yán)格按照無菌操作，根據(jù)醫(yī)囑給予抗炎對癥治療。

7、做好基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)需要提供各項(xiàng)生活護(hù)理。

8、術(shù)后第2天即給予功能鍛煉，手指、手腕逐漸活動，一周后指導(dǎo)患者行爬墻運(yùn)動，自行梳頭，掃地等。

9、化療時注意保護(hù)血管，保持靜脈通暢，液體無外滲，對化療中出現(xiàn)的嘔吐，厭食等情況給予耐心解釋，必要時給予止吐藥使用。

10、無護(hù)理并發(fā)癥。

11、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

12、做好心理護(hù)理。出院時給予健康教育，囑其生活規(guī)律，適當(dāng)活動，注意休息，勿食辛辣刺激粗糙飲食等，消除患者的精神壓力，幫助患者積極面對生活。

第三節(jié) 直腸癌手術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、術(shù)前給予宣教，消除其恐懼感，觀察患者腹部體征及大便情況。

2、協(xié)助做好術(shù)前的各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3天至1周，遵醫(yī)囑給予口服抗生素。

3、術(shù)前給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易于消化的少渣飲食。

4、手術(shù)日晨放置胃管和留置導(dǎo)尿管。

5、術(shù)后密切觀察生命體征變化：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。

6、觀察人工肛門血運(yùn)及有無水腫，周圍皮膚情況等，觀察手術(shù)切口愈合情況。

7、會陰部切口每日給予消毒2次，教會患者PP粉坐浴。

8、術(shù)后做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，禁食置胃管期間給予口腔護(hù)理2次／日，會陰護(hù)理2次／日（導(dǎo)尿者）。

9、術(shù)后飲食由禁食逐漸過度為試飲水，流質(zhì)，半流質(zhì)，軟食等。避免產(chǎn)氣食物及氣味性食物，如豆類，韭菜，大蒜等，避免食用引起便秘的食物。

10、保持引流通暢，避免扭曲、受壓、堵塞，準(zhǔn)確記錄各引流管的量、色及性狀，引流管周圍敷料濕透時應(yīng)及時更換。

11、加強(qiáng)造口的護(hù)理，保持周圍皮膚干燥，清潔，無紅腫疼痛，術(shù)后病情許可，教會其對造口的自我護(hù)理，定期括肛的方法。

12、無護(hù)理并發(fā)癥。

13、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

14、做好心理護(hù)理。出院時給予健康教育，囑其生活規(guī)律，適當(dāng)活動，注意休息，勿食辛辣刺激粗糙飲食等。

第四節(jié) 甲狀腺手術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) l、術(shù)前協(xié)助完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。

2、詳細(xì)記錄基礎(chǔ)代謝率，準(zhǔn)確給碘劑。

3、多與病人交談，消除病人的顧慮和恐懼心理，避免情緒激動，以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。術(shù)前教會病人頭低肩高體位，指導(dǎo)病人深呼吸，學(xué)會有效咳嗽的方法，有助于術(shù)后保持呼吸道通暢。

4、術(shù)后密切觀察生命體征及變化：神志，體溫，脈搏，呼吸，血壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。

5、觀察傷口滲血情況，保持切口引流管的通暢，詳細(xì)記錄量、色，及時更換滲濕的敷料，估計(jì)并記錄出血量。

6、觀察有無甲狀腺危象的發(fā)生。

7、指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉，保持頭頸部于舒適位置。在床上變換體位，起身、咳嗽時可用手固定頸部以減少震動。指導(dǎo)病人深呼吸、有效咳嗽，幫助其及時排出痰液，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

8、給予飲食指導(dǎo)，囑其術(shù)后1-2天勿進(jìn)食太熱的飲食，防止頸部皮下出血。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

11、出院時給予健康教育，囑其生活規(guī)律，適當(dāng)活動，注意休息，勿食辛辣刺激粗糙飲食等。

第五節(jié) 胃大部切除手術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、關(guān)心、了解病人，告之有關(guān)疾病和手術(shù)的知識、術(shù)前、術(shù)后的配合、解釋病人的各種疑問，給予心理支持，消除其恐懼感，使病人能積極配合治療和護(hù)理。

2、進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化、無刺激的食物，保持少量多餐，幽門梗阻者需禁食、胃腸減壓，術(shù)前3天給予洗胃。

3、密切觀察腹部體征，如出現(xiàn)上腹部突然疼痛，出冷汗等，及時通知醫(yī)生。

4、術(shù)后密切觀察生命體征變化：神志，體溫，脈搏，呼吸，血壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。

5、保持胃腸減壓的通暢引流，并密切觀察引流液顏色性質(zhì)和量，觀察切口情況，按時換藥，嚴(yán)格無菌操作，根據(jù)醫(yī)囑給予抗炎補(bǔ)液等治療，保持液體通暢無外滲。

6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，給予口腔護(hù)理2次／日，會陰護(hù)理2次／日。

7、術(shù)后禁食，2-3天腸功能恢復(fù)后拔除胃管給予少量飲水，次日半量流質(zhì)，第三日全量流質(zhì)，進(jìn)食后觀察有無腹脹，嘔吐等。

8、鼓勵病人術(shù)后早期活動，以促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防腸粘連，促進(jìn)呼吸和血液循環(huán)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄引流量及出入量等。

10、無護(hù)理并發(fā)癥。

11、出院給予健康教育，指導(dǎo)病人自我調(diào)節(jié)情緒，強(qiáng)調(diào)保持樂觀的重要性和方法，指導(dǎo)病人避免工作過于勞累，飲食要規(guī)律，少量多餐，勿食辛辣刺激食物等。

第六節(jié) 頸椎骨折護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)密觀察病情變化，意識、體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率節(jié)律與深淺度、血氧飽和度，保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣吸入。

2、對于中樞性高熱病人，做好高熱護(hù)理。

3、頸部制動，保持頭、頸、肩一條直線，隨時評估患者大小便、四肢感覺、運(yùn)動功能。

4、枕頜帶頭部牽引病人，保持有效牽引力。

5、留置導(dǎo)尿病人，作好會陰護(hù)理及尿管護(hù)理，及時給予膀胱功能訓(xùn)練，無護(hù)理并發(fā)癥。

6、頸前路手術(shù)病人術(shù)前進(jìn)行氣管、食管推移訓(xùn)練，術(shù)后床邊備氣管切開包，嚴(yán)密觀察頸部傷口出血情況，患者呼吸狀況、吞咽與發(fā)音、四肢感覺和運(yùn)動功能、臨床癥狀的改善程度，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師。

7、保持口腔清潔衛(wèi)生，給予高蛋白、高熱量、富含維生素易消化半流飲食，鼓勵病人多飲水。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

9、康復(fù)期指導(dǎo)患者神經(jīng)支配相應(yīng)區(qū)域的肌力、關(guān)節(jié)活動度功能鍛煉。

10、體位改變時佩帶頸托固定。

11、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，克服心理障礙，積極配合治療。

12、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第七節(jié) 骨盆骨折護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、密切觀察病情變化：意識、體溫、脈搏、血壓、皮膚黏膜等有效循環(huán)體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師。

2、觀察有無合并泌尿系統(tǒng)損傷，尿道口有無出血、膀胱區(qū)域膨隆情況，根據(jù)病情給予留置導(dǎo)尿，觀察小便量與顏色，做好會陰護(hù)理及尿管護(hù)理，對沒有合并泌尿系統(tǒng)損傷的病人及時給予膀胱功能訓(xùn)練，盡早拔除尿管。

3、嚴(yán)密觀察病人腹痛、腹脹、嘔吐、腸鳴音及肛門排氣、流血等腹膜刺激癥狀。

4、骨盆懸吊牽引者，吊帶應(yīng)平坦，完整無褶，寬度要適宜，不應(yīng)上下移動，大小便時注意清潔。

5、對合并髖臼骨折病人，要嚴(yán)密觀察傷側(cè)肢體腫脹、疼痛程度，皮膚溫度、末梢循環(huán)。

6、行股骨髁上牽引病人，要觀察牽引裝置是否有效，針眼處有無分泌物、血痂，酒精滴針眼每日兩次，預(yù)防感染。

7、手術(shù)后對留置負(fù)壓引流管要記錄引流管數(shù)量、位置，引流量、色、壓力狀態(tài)，并保持引流通暢。

8、合并髖臼骨折術(shù)后患肢皮膚牽引制動，保持肢體功能位，觀察牽引效果，皮膚有無炎癥、水皰發(fā)生，防止由于牽引引起的皮膚損傷。

9、保持大便通暢，多飲水，多食水果蔬菜，必要時給予緩瀉劑應(yīng)用。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

11、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病，克服心理障礙，積極配合治療。

12、指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛練，無護(hù)理并發(fā)癥。

13、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第八節(jié) 髖部骨折護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、給予患肢皮膚牽引，保持有效牽引力、保持肢體功能位，觀察牽引部位皮膚有無炎癥、水皰發(fā)生，防止由于牽引引起的皮膚損傷。

2、嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體疼痛性質(zhì)、腫脹程度、肢端血運(yùn)、感覺運(yùn)動功能有無障礙。

3、手術(shù)后病人要嚴(yán)密觀察有無咳嗽、咯血、呼吸困難、脈率增快等肺栓塞征象及下肢腫脹、肢端溫度偏低、發(fā)紫、疼痛等深靜脈血栓栓塞癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師。

4、觀察切口負(fù)壓引流管壓力狀態(tài)并保持引流通暢，觀察引流液量與色，做到班班記錄至拔管。

5、髖關(guān)節(jié)置換病人保持患側(cè)肢體外展中立位，雙腿間置角形枕，有效防止患側(cè)肢體過度內(nèi)收、內(nèi)旋、屈膝屈髖動作。

6、留置尿管病人及時膀胱功能訓(xùn)練，鼓勵多飲水，盡早拔除尿管。

7、術(shù)后6小時開始進(jìn)行足踝運(yùn)動，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行術(shù)肢肌力等張、等長收縮，關(guān)節(jié)活動度等功能鍛煉。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

9、加強(qiáng)健康教育，做好心理護(hù)理，針對血檢報(bào)告，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，合理膳食，增進(jìn)營養(yǎng)。

10、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，高齡老人做好并發(fā)癥四防工作，防止墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓形成及泌尿系統(tǒng)感染。

11、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第九節(jié) 石膏固定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、新鮮石膏要嚴(yán)密觀察指、趾端顏色、溫度、腫脹、脈搏、知覺等，有無運(yùn)動功能障礙，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師。

2、抬高患肢，防止腫脹，保持舒適體位。

3、保持石膏清潔干燥，避免大小便污染，避免潮濕、扭曲、變形，折斷，冬季未干固的石膏用支架托起燈烤、吹風(fēng)機(jī)吹干等，加熱促干。

4、觀察石膏固定周圍皮膚有無卡壓癥狀，石膏繃帶松緊適宜，一指為宜，過緊、痛點(diǎn)明顯，及時報(bào)告醫(yī)師處理。

5、軀干石膏要嚴(yán)密觀察呼吸、進(jìn)食后有無惡心、嘔吐、腹部脹痛等石膏綜合征癥狀出現(xiàn)。

6、石膏內(nèi)有傷口的患者，要注意觀察傷口有無出血、石膏外有無滲液、石膏內(nèi)有無臭味，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師。

8、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，給予高蛋白、高鈣、多維生素、無糖或低糖飲食，注意保暖，預(yù)防感冒。

9、指導(dǎo)病人進(jìn)行未固定部位的功能鍛煉及固定部位的肌肉等長舒縮活動，有效預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

7、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

10、無護(hù)理并發(fā)癥。

11、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第十節(jié)牽引病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、嚴(yán)密觀察末梢血運(yùn)是否良好，感覺與運(yùn)動功能有無障礙。

2、保證牽引力的作用有效，使滑輪尼龍繩保持一直線，繩上不可壓被物及衣物，應(yīng)使重錘無阻擋，患肢及牽引架位置正確。

3、牽引重量根據(jù)病情而定，不可隨意改變，皮牽引重量一般不超過5公斤，骨牽引重量小腿不超過體重1/8～1110，大腿重量不超過體重1/7。

4、皮牽引的病人要觀察牽引帶有無松散、脫落、過緊而壓迫血管神經(jīng)，皮膚有無炎癥、水泡發(fā)生等皮膚損傷情況。

5、骨牽引病人，應(yīng)注意保護(hù)針眼部位，觀察鋼針有無移位、針眼部位有無分泌物、血痂，預(yù)防感染，每日用75%酒精滴針眼兩次，牽引針兩端外套軟木塞或帶有橡皮塞的小瓶。

6、顱骨牽引應(yīng)抬高床頭150～300，頸椎屈曲型骨折應(yīng)保持頸部略過伸位，伸展型骨折保持中立位。

7、小兒股骨干骨折雙腿懸吊牽引，臀部應(yīng)離床一拳。

8、加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)病人做踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉運(yùn)動、肌肉等長收縮訓(xùn)練，預(yù)防垂足畸形，避免肢體受壓，必要時穿防旋鞋。

9、注意保暖，防止受涼，加強(qiáng)肺功能訓(xùn)練，深呼吸、有效咳嗽協(xié)助排痰，預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

10、指導(dǎo)病人多飲水，鼓勵病人做引體向上動作，促進(jìn)血液循環(huán)，有助尿液排空，預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。1

1、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

12、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第十一節(jié) 泌尿系感染護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、密切觀察病情變化：尿頻、尿急、尿痛及混濁尿，血尿、發(fā)熱、腰痛等病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師。

2、遵醫(yī)囑予以抗炎對癥治療。體溫過高予以物理降溫，并及時觀察降溫效果。

3、注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量。

4、指導(dǎo)飲食（多飲水、低鹽、高蛋白、高熱量、高維生素）、活動、休息（急性期臥床休息，體溫正常、癥狀減輕后可起床活動）、個人衛(wèi)生。

5、對病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)，及時觀察用藥效果。

6、無護(hù)理并發(fā)癥。

7、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

8、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。

9、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第十二節(jié) 前列腺增生癥護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、注意觀察病人臨床癥狀、體征：夜尿、尿頻、尿線無力、尿潴留、有無血尿、有無并發(fā)膀胱結(jié)石、腎功能不全。

2、協(xié)助病人各項(xiàng)術(shù)前檢查，掌握老年病人的心理狀態(tài)、家庭支持狀況、做好心理護(hù)理，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3、術(shù)后密切觀察生命體征、血氧飽和度、切口滲血及尿道滲血滲液情況。注意觀察各種引流管的通暢情況及引流液的性狀，遵醫(yī)囑給予抗炎、止血、補(bǔ)液對癥治療。

4、膀胱沖洗時，沖洗速度視出血情況而定，出血多時加快沖洗速度，出血少則慢，防止導(dǎo)管阻塞，在拔管前2日，夾閉導(dǎo)尿管，每3～4小時間斷放尿1次，訓(xùn)練膀胱的排尿功能。

5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、皮膚護(hù)理等，床單元保持清潔干燥。

6、術(shù)后一周內(nèi)，禁用肛管排氣或灌腸，以免損傷前列腺窩引起出血，便秘時可口服緩瀉劑。

7、給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，鼓勵病人多飲水，預(yù)防泌尿系感染及結(jié)石形成。

8、鼓勵和協(xié)助病人咳嗽．做深呼吸，預(yù)防肺部并發(fā)癥，協(xié)助定時翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生，無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

10、加強(qiáng)健康指導(dǎo)，術(shù)后1個月內(nèi)不能騎自行車，3個月內(nèi)禁止提重物，保持大便通暢。

11、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第十三節(jié) 腎挫傷護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、非手術(shù)病人護(hù)理

l、密切觀察病情變化：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、腎區(qū)腫脹情況，根據(jù)需要應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀并準(zhǔn)確記錄氧飽和度等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師。

2、維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡：遵醫(yī)囑輸液、輸血，糾正血容量，保持足夠尿量，在病情允許下鼓勵病人經(jīng)口攝入，防止和糾正休克，維持充足的腎灌注量，每小時尿量不低于50ml。

3、絕對臥床休息，一般要求尿轉(zhuǎn)清后繼續(xù)臥床兩周。

4、床鋪加鋪海綿墊，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免壓瘡的發(fā)生。

5、主動關(guān)心、幫助病人和家屬了解治愈疾病的方法，解除思想顧慮，以取得配合。

6、無護(hù)理并發(fā)癥。

7、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反應(yīng)病情動態(tài)變化。

二、手術(shù)病人護(hù)理

1、臥床休息2～4周，麻醉消失且血壓平穩(wěn)，取半臥位，以利引流和呼吸。

2、術(shù)后禁食2～3日，待腸蠕動恢復(fù)后開始進(jìn)食。

3、及時觀察體溫，了解血、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化，及時發(fā)現(xiàn)感染征象。加強(qiáng)損傷局部的護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染發(fā)生。

4、密切觀察生命體征、切口滲血滲液的情況。

5、保持手術(shù)切口清潔干燥，觀察引流物的量、色、性狀及氣味，觀察對側(cè)腎臟的功能。引流處敷料滲濕時及時更換，避免污染手術(shù)切口。引流管妥善固定，保持引流通暢，翻身活動時避免引流管被拉出、扭曲、引流袋接口脫落；引流物一般于術(shù)后3一4日拔除，若發(fā)生感染或尿瘺則延長拔管時間。

6、遵醫(yī)囑抗炎、止血、補(bǔ)液對癥治療。

7、無護(hù)理并發(fā)癥。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

9、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，解釋術(shù)后恢復(fù)過程，術(shù)后疼痛、胃腸功能不良、各種引流管的安放多為暫時性，若積極配治療和護(hù)理可加快恢復(fù)等。

10、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第十四節(jié) 膀胱腫瘤護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、術(shù)前護(hù)理

1、做好術(shù)前護(hù)理。

2、向病人及家屬做好解釋工作，說明手術(shù)的目的。

3、改善全身營養(yǎng)狀況，保持水、電解質(zhì)的平衡。給予高熱量、高蛋白、少渣的飲食。

術(shù)前1～2日進(jìn)流質(zhì)飲食，以減少腸道糞的積聚。

二、術(shù)后護(hù)理

1、血壓平穩(wěn)后可取半臥位，利于各種引流管的引流，并使腹腔臟器下移，盡快消滅恥骨后死腔，以免發(fā)生積液和感染。

2、腸蠕動恢復(fù)后，可先給流質(zhì)飲食，2日后改為半流質(zhì)飲食，根據(jù)情況在改普通飲食。

3、觀察臨床癥狀、體征：血尿、排尿困難、尿頻、尿痛、尿潴留，保持尿管通暢，若有血塊阻塞管道，可用無菌生理鹽水沖洗。

4、觀察生命體征、切口滲血滲液情況，各引流管引流情況，尤其是全膀胱切除尿流改道術(shù)后尿量的觀察記量、膀胱沖洗情況，遵醫(yī)囑予以抗炎、止血、補(bǔ)液對癥治療。

5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、皮膚護(hù)理等，床單元保持清潔干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生，無護(hù)理并發(fā)癥。

6、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

7、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。

8、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第十五節(jié) 泌尿系結(jié)石護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、密切觀察病情變化：血尿、疼痛、惡心、嘔吐、腹部不適、煩燥不安，繼發(fā)感染引起體溫升高，大汗、畏寒、寒戰(zhàn)、膀胱刺激征，有無尿腎衰。

2、疼痛的護(hù)理。通常疼痛在前，血尿在后，疼痛發(fā)作時注意保護(hù)病人，防止意外發(fā)生，可給予解痙鎮(zhèn)痛劑，并觀察用藥后的效果。

3、囑病人多飲水。觀察尿液顏色，如出現(xiàn)渾濁，伴有尿頻、尿急或尿痛等癥狀，通知醫(yī)生，及時處理。

4、遵醫(yī)囑給予抗炎、解痙、止痛對癥治療。

5、保守治療：觀察腰痛部位、性質(zhì)、程度、尿液顏色、性質(zhì)、量，使用止痛劑的效果。

6、術(shù)后護(hù)理：密切觀察生命體征變化，切口滲血滲液情況，保持引流管通暢，防止尿道炎發(fā)生，遵醫(yī)囑予以抗炎、止血對癥治療，預(yù)防感染。

7、做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、皮膚護(hù)理等，床單元保持清潔干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生，無護(hù)理并發(fā)癥。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

9、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。

10、進(jìn)行出院指導(dǎo)，術(shù)后3個月門診復(fù)查。

第十六節(jié) 顱腦損傷護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、頭痛程度、瞳孔大小、惡心嘔吐、氧飽和度等變化，如有意識障礙、劇烈頭痛、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸和脈搏減慢，有發(fā)生再出血和腦疝的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。

2、保持呼吸道通暢：昏迷病人及時吸痰，必要時可行氣管插管或氣管切開，以保持呼吸道通暢和氣體交換，根據(jù)需要給予氧氣吸入。

3、協(xié)助醫(yī)生處理傷口，做好創(chuàng)面清潔、消毒、包扎工作，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，保持敷料清潔、干燥。

4、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔，根據(jù)需要做口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等，床單元清潔整齊、平整、無渣屑，無護(hù)理并發(fā)癥。

5、傷后24-48小時留置胃管，根據(jù)需要給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察有無消化道出血及其他合并癥發(fā)生。

6、觀察有無耳鼻流血、流液，根據(jù)需要抬高床頭15-30度，枕上置無菌巾，保持引流通暢。

7、保持有效靜脈通路，根據(jù)病情用藥。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

9、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病魔，積極配合治療。

10、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第十七節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、頭痛程度、瞳孔大小、惡心嘔吐等變化，如有意識障礙、劇烈頭痛、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸和脈搏減慢，有發(fā)生再出血和腦疝的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。

2、絕對臥床休息，頭部抬高30度，減少不必要搬動，保持病房安靜，根據(jù)情況給予鎮(zhèn)靜劑，確保患者安靜及情緒穩(wěn)定。

3、給予高維生素、高纖維素及營養(yǎng)豐富的飲食，保持大便通暢，必要時開塞露應(yīng)用，適當(dāng)限制飲水量。

4、根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，注意觀察水、電解質(zhì)平衡，急性期可使用大量止血劑，以防止再出血，為防止繼發(fā)性動脈痙攣，可遵醫(yī)囑口服鈣通道阻滯劑尼莫地平。

5、注意保暖，防止受涼，預(yù)防上呼吸道感染。

6、保持情緒穩(wěn)定，避免顱內(nèi)壓驟然增高因素，減少動脈破裂危險。

7、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔，根據(jù)需要做口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等，床單元清潔整齊、平整、無渣屑。

8、保持肢體位置舒適，置于功能位。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

11、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病魔，積極配合治療。

12、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第十八節(jié) 垂體瘤護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、頭痛程度、瞳孔大小、惡心嘔吐、氧飽和度等變化，如有意識障礙、劇烈頭痛、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸和脈搏減慢，有發(fā)生再出血和腦疝的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。

2、注意視力、視野檢查，如有無雙顳側(cè)偏盲，視野縮小，視神經(jīng)萎縮等。

3、觀察患者頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓癥狀。

4、保持留置尿管在位、通暢，準(zhǔn)確記錄24小時尿量或24小時出入量，為準(zhǔn)確補(bǔ)液提供依據(jù)。

5、口渴時鼓勵患者及時飲水，觀察有無失水癥狀，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐。

6、監(jiān)測生化指標(biāo)，注意血糖、電解質(zhì)變化及激素水平的測定，以便正確遵醫(yī)囑用藥。以維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防止水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。

7、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔，根據(jù)需要做口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等，床單元清潔整齊、平整、無渣屑，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

9、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病魔，積極配合治療。

10、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第十九節(jié) 聽神經(jīng)瘤護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、頭痛程度、瞳孔大小、惡心嘔吐、氧飽和度等變化，如有意識障礙、劇烈頭痛、瞳孔大小不等、血壓升高、呼吸和脈搏減慢，有發(fā)生再出血和腦疝的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。

2、觀察患者頭痛、嘔吐、復(fù)視、視乳頭水腫等高顱壓癥狀。

3、加強(qiáng)安全防護(hù)，防止因小腦共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)、動作不協(xié)調(diào)而致跌傷、摔跤等。

4、注意有無鄰近顱神經(jīng)受損癥狀：病側(cè)面痛、面部麻痹、面部感覺減退、周圍性面癱。

5、采用有效方法與失聰或聽力下降患者交流，達(dá)到在特殊情況下與醫(yī)護(hù)人員的有效溝通。

6、給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐。

7、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔，根據(jù)需要做口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等，床單元清潔整齊、平整、無渣屑。

8、無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

10、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病魔，積極配合治療。

11、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第二十節(jié)癲癇灶切除術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)密觀察患者抽搐發(fā)作類型、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作經(jīng)過及持續(xù)時間，有無意識改變、有無頭痛等，監(jiān)測氧飽和度變化，警惕癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生，做好搶救準(zhǔn)備。

2、癲癇發(fā)作時應(yīng)有專人護(hù)理，取下活動假牙，并將纏有紗布的壓舌板放在一側(cè)臼齒間，防止咬傷舌和頰部，加強(qiáng)安全防護(hù)，以免墜床及碰傷。

3、保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，吸凈口腔內(nèi)分泌物，并給予氧氣吸入，無自主呼吸者應(yīng)做人工呼吸，必要時協(xié)助醫(yī)生行氣管切開。

4、飲食以清淡為宜，少進(jìn)鈉鹽，發(fā)作頻繁不能進(jìn)食者，給予鼻飼流質(zhì)飲食。

5、注意周圍環(huán)境安全，如熱水瓶、銳利物品應(yīng)遠(yuǎn)離病人。

6、對癲癇持續(xù)狀態(tài)的病人，應(yīng)按醫(yī)囑迅速給予抗癲癇藥物和脫水劑，注意觀察血壓、呼吸、意識、瞳孔的變化。

7、及時更換被汗水浸濕的衣被，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔，根據(jù)需要做口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等，保持床單元清潔干燥、整齊、平整、無渣屑。

8、長期服藥者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下從低限開始，如不能控制，再逐漸增加，嚴(yán)禁突然停藥和減量'以免導(dǎo)致癲癇發(fā)作，注意觀察藥物的副作用，告知病人勿高空作業(yè)及在有危險的機(jī)器旁作業(yè)，勿潛水、駕車，隨身攜帶疾病卡片，注明姓名、年齡、住址、單位、病名、發(fā)作時的處理方法。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

11、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病魔，積極配合治療。

12、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第二十一節(jié) 食管癌術(shù)后護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、術(shù)前了解病人的心理狀況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)和各種治療、護(hù)理的意義、方法、大致過程、配合和注意事項(xiàng)。

2、術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食，手術(shù)日晨常規(guī)置胃管。

3、術(shù)后6小時后取半臥位，吸氧，密切觀察血壓、脈搏、呼吸，護(hù)理病人至清醒，維持呼吸道、胃腸減壓暢通和胸腔閉式引流通暢，觀察引流液的量、性狀并記錄。

4、胃、食管吻合術(shù)后，嚴(yán)格禁水、禁食，以防吻合口瘺與食管胸膜瘺，補(bǔ)充營養(yǎng)，由靜脈補(bǔ)充液體，維持正常水、電解質(zhì)平衡。

5、飲食護(hù)理術(shù)后3-4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。胃管拔出后12-24小時內(nèi)不宜飲水，24小時后每小時給水50-60ml，如無不良反應(yīng)，每2小時給100ml的**質(zhì)，術(shù)后3周病人若無不良反應(yīng)可進(jìn)普食，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食生、冷、硬食物，進(jìn)食時病人取半臥位，賁門手術(shù)后有惡心，嘔吐等返流現(xiàn)象者，食后2小時內(nèi)切勿臥床，應(yīng)高枕就寢。

6、術(shù)后3-7日如有胸痛、胸悶、體溫上升、脈搏增快、面色蒼白、呼吸音低等表現(xiàn)，可疑為吻合口瘺或胸腔感染，及時找出原因，明確診斷，及時搶救處理。

7、做好基礎(chǔ)護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

9、進(jìn)行出院健康指導(dǎo)，定期復(fù)查，堅(jiān)持后續(xù)治療。

第二十二節(jié) 肺切除術(shù)后護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、術(shù)前了解病人的心理狀況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)和各種治療、護(hù)理的意義、方法、大致過程、配合和注意事項(xiàng)。

2、術(shù)后保持正確體位：全麻術(shù)后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，麻醉清醒后可改為半臥位。

3、密切監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，觀察呼吸模式及氣管有無移位，鼓勵深呼吸，有效咳嗽，說明術(shù)后咳嗽、咳痰的重要性。

4、術(shù)后6小時取半臥位，全肺切除的病人，只允許仰臥位，避免完全側(cè)臥位，做背部護(hù)理時，可臥于術(shù)側(cè)或健側(cè)的1/4側(cè)臥位。

5、密切觀察血胸、氣胸、肺不張、支氣管胸膜瘺等術(shù)后早期并發(fā)癥，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化及胸腔引流量和性質(zhì)，鼓勵病人咳嗽和做深呼吸，保持引流通暢，必要時用祛痰藥物或霧化吸入。

6、一側(cè)全肺切除后，需將胸腔引流管暫夾閉，根據(jù)病情，當(dāng)氣管向健側(cè)移位，在醫(yī)生的指導(dǎo)下暫開放，每次不超過200ML，以防縱隔擺動，無特殊情況48-72小時拔除胸管。

7、嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，30-40d/m，以防前負(fù)荷過重導(dǎo)致肺水腫。

8、腸蠕動恢復(fù)后即開始進(jìn)食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，若進(jìn)食后無不適改為普食，宜進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食，少食多餐，促進(jìn)傷口愈合。

9、鼓勵病人早期下床活動，預(yù)防肺不張，促進(jìn)手臂和肩膀的運(yùn)動，預(yù)防術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性萎縮，全肺切除術(shù)后的病人，鼓勵取直立的功能位，以恢復(fù)正常姿勢。

10、無護(hù)理并發(fā)癥。

1、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

12、進(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，定期返醫(yī)院復(fù)查血細(xì)胞和肝功能等。

第二十三節(jié) 心臟手術(shù)術(shù)前護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、預(yù)防和控制感染：口腔粘膜、皮膚以及呼吸道感染是導(dǎo)致心血管病人發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎潛在因素，呼吸道感染常導(dǎo)致術(shù)后呼吸道分泌物增多，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，冬季加強(qiáng)保暖，防止感冒和呼吸道感染。

2、營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白及豐富維生素食物，心功能欠佳者應(yīng)限制鈉鹽攝入；進(jìn)食較少者，可靜脈補(bǔ)液，有低蛋白血癥和貧血的病人，術(shù)前可給予白蛋白、新鮮血漿。

3、術(shù)前練習(xí)深呼吸、有效咳嗽及腹式呼吸。

4、呼吸循環(huán)功能檢測：心力衰竭的病人，術(shù)前應(yīng)臥床休息，嚴(yán)重心律失常的病人持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)生積極控制心力衰竭及糾正水、電解質(zhì)紊亂，呼吸困難、缺氧者間斷吸氧。

5、心理準(zhǔn)備護(hù)理人員要耐心做好術(shù)前宣教，使病人能積極主動地配合治療和護(hù)理。

6、術(shù)前3-5天停用抗凝劑、洋地黃、利尿劑等藥物，以防止術(shù)中出現(xiàn)出血或心律失常。

7、風(fēng)心病二尖瓣狹窄瓣心房纖顫的病人應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)的改變，如神志，肢體活動等，警惕并發(fā)栓塞。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、正確、及時的反映病情動態(tài)。

9、加強(qiáng)術(shù)前疾病知識宣教，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，鼓勵病人戰(zhàn)勝疾病積極配合治療。

10、做好術(shù)前基礎(chǔ)護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥。

第二十四節(jié) 體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、持續(xù)心電血壓監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓左心房壓及尿量等變化，觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動、以及口唇、甲床、毛心血管和靜脈充盈情況。

2、維持有效循環(huán)血量，改善心功能：遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液及使用血管活性藥物，心血管術(shù)后常因血量不足、心肌缺血、心肌收縮無力和外周阻力改變而引起血壓異常，要根據(jù)不同原因及時處理。

3、體溫監(jiān)護(hù)：體外循環(huán)手術(shù)后病人體溫較低35~36°C，應(yīng)注意保暖復(fù)溫。術(shù)后1~2天，體溫比正常高一度。一般持續(xù)3~4天，應(yīng)采取措施，高熱使心肌耗氧增加，常是術(shù)后心動過速的原因，故病人體溫38°C，應(yīng)立即采取預(yù)防性冰枕降溫措施，體溫39度加用藥物降溫。

4、術(shù)后常規(guī)使用機(jī)械通氣，同時應(yīng)做好呼吸道加溫、濕化，霧化，及時消除呼吸道分泌物、嘔吐物，預(yù)防肺不漲，墜積性肺炎。

5、15~30分鐘聽診一次，觀察呼吸頻率、節(jié)律，呼吸機(jī)是否與病人同步，有無紫鉗，鼻翼煽動，點(diǎn)頭、張口呼吸，隨時監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯鶕?jù)其結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

6、拔出氣管插管后，給予霧化吸入，知道病人進(jìn)行有效深呼吸、咳嗽咳痰并持續(xù)吸氧2-4升/分，必要時行纖維支氣管鏡下吸痰或氣管切開吸痰。

7、注意觀察是否有出血、心臟壓塞、急性腎衰竭、感染、腦功能障礙等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。

8、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥。

9、詳細(xì)記錄心胸外科特護(hù)記錄單，護(hù)理記錄能客觀正確的反映病情動態(tài)。

10、給予出院指導(dǎo)，根據(jù)病人心功能恢復(fù)情況制定活動計(jì)劃，給以康復(fù)宣教，鼓勵病人積極配合，加強(qiáng)鍛煉，定期復(fù)查。

第二十五節(jié) 胸外傷疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、給予氧氣吸入，保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物，嘔吐時頭偏向一側(cè)，觀察嘔吐物性質(zhì)、量及顏色。

2、嚴(yán)密觀察生命體征，患者神志、面色、口唇、指甲顏色，每30分鐘測T.P.R、BP一次，病情平穩(wěn)后2小時測一次并記錄，腹部和肢體活動等情況，疑有復(fù)合傷應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，在排除食管或腹部臟器損傷之前，禁忌給病人飲水。

3、發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸，立即用粗針頭從第二肋間刺入排氣，連接于水封瓶。

4、使用套管針建立兩條以上靜脈通路，如病人因出血休克，應(yīng)快速補(bǔ)液，抽血標(biāo)本送檢，并配血，盡快輸血。

5、配合醫(yī)生放置胸腔閉式引流，觀察引流液性質(zhì)、顏色及量并記錄，如持續(xù)引流出不凝血或持續(xù)大量溢出氣體且肺難以復(fù)張，應(yīng)積極做好手術(shù)準(zhǔn)備。

6、患者病情危重時，平臥位，絕對臥床，穩(wěn)定后改為半臥位，及時更換污染被褥，保持病室安靜、空氣新鮮。

7、無護(hù)理并發(fā)癥。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀反映病情動態(tài)變化。

9、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病情，積極配合治療。

10、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第二十六節(jié)恥骨上前列腺切除術(shù)手術(shù)配合護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、巡回護(hù)士術(shù)前訪視病人，做好心理護(hù)理，使其以良好的心態(tài)配合手術(shù)。

2、術(shù)前準(zhǔn)備工作充分，保持吸引器電刀等儀器的性能良好。

3、洗手護(hù)士術(shù)前了解患者病情，熟悉手術(shù)步驟以便主動配合手術(shù)。

4、洗手護(hù)士提前15～20分鐘洗手，整理器械與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)用物并記錄。

5、使用電刀時，鉛板粘貼牢固，勿使患者身體與金屬物品接觸，以防灼傷。

6、剝離腺體前備好熱生理鹽水壓迫前列腺窩止血。

7、經(jīng)尿道插氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水30ml，使氣囊壓迫膀胱頸部，待術(shù)后輕輕牽引導(dǎo)尿管壓迫止血及持續(xù)點(diǎn)滴沖洗膀胱。

8、密切觀察手術(shù)過程及病情變化，及時供應(yīng)手術(shù)所需物品。

9、認(rèn)真清點(diǎn)用物，縫合膀胱及腹部切口。

10、手術(shù)結(jié)束前備好生理鹽水輸液器，套接尿管用于持續(xù)沖洗。

11、洗手護(hù)士妥善保管玻璃的前列腺標(biāo)本，以便送檢。

12、術(shù)后2~3天訪視病人，了解患者康復(fù)情況，征求患者及家屬對手術(shù)護(hù)理工作的意見和建議。

第二十七節(jié) 經(jīng)腹全子宮切除手術(shù)配合護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、術(shù)前了解病人的心理狀況，做好心理護(hù)理。

2、術(shù)前準(zhǔn)備工作充分，保持吸引器、電刀等功能良好。

3、洗手護(hù)士提前15-20分鐘洗手，整理器械臺并與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)物品，并認(rèn)真記錄。

4、使用電刀時病人的身體不可與金屬物品接觸，以防燒傷皮膚，鉛板粘貼牢靠，防止術(shù)中病人體位更換而使鉛板移位造成皮膚燒傷。

5、手術(shù)過程中，經(jīng)常用濕紗布擦拭帶血的器械，保持器械清潔，切開陰道的器械要單獨(dú)放置，不可再用。

6、靜脈輸液通常選擇上肢靜脈，放置妥當(dāng)。

7、密切觀察手術(shù)過程，注意病人病情變化，及時供應(yīng)手術(shù)所需物品。

8、術(shù)中注意為患者保暖，調(diào)節(jié)室內(nèi)適宜的溫度，沖洗液適當(dāng)加溫，防止患者術(shù)后發(fā)熱。

9、術(shù)后2-3天訪視病人，了解患者信息，征求病人對手術(shù)室工作的意見和建議。

第二十八節(jié) 人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)配合護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、術(shù)前了解患者的一般情況：床號、姓名、年齡、性別、血型、手術(shù)史、心、肺、肝、腎功能及心理狀況，做好心理護(hù)理。

2、了解術(shù)者的操作習(xí)慣和使用假體的情況、熟練準(zhǔn)確地配合手術(shù)，縮短手術(shù)時間。

3、備齊常規(guī)下肢手術(shù)器械、人工股骨頭配套器械、電刀、中心吸引、電動工具、股骨水泥及注射裝置等用物。

4、手術(shù)體位擺放準(zhǔn)確牢固，使病人舒適為宜，既不影響患者的呼吸又便于醫(yī)生操作，受壓部位放置軟墊，避免受壓時間過長引起并發(fā)癥。

5、術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用抗生素，查對有無過敏反應(yīng)，藥名、劑量及給藥方法。

6、防止感染是假體置換的關(guān)鍵，無菌技術(shù)操作要規(guī)范、術(shù)中謝絕非手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)間，盡量減少在手術(shù)間走動，調(diào)節(jié)室溫在22～24℃。

7、減少假體在空氣中暴露的時間，傳遞時應(yīng)用無菌紗布包裹。

8、調(diào)和骨水泥時應(yīng)快速向一個方向攪動，全部混勻方可使用。

9、術(shù)中使用骨水泥可使血壓下降，應(yīng)密切觀察血壓、心率及出血量。

10、術(shù)后搬動要小心，保持外展、內(nèi)旋、伸直位，患肢外展中立位牽引1～2周防止內(nèi)收、外旋以免脫位。

11、術(shù)后2～3天訪視病人，了解病人術(shù)后情況，有無術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥，征求病人對手術(shù)室工作的意見和建議。

第二十九節(jié) 食管癌根治術(shù)手術(shù)配合護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、巡回護(hù)士術(shù)前一日訪視病人，了解病人的心理情況，做好心理護(hù)理，使其以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2、洗手護(hù)士應(yīng)提前20～30分鐘洗手，整理器械臺并檢查器械是否齊全，術(shù)中密切注意手術(shù)進(jìn)展情況，做到主動地配合。

3、開胸手術(shù)切口大、部位深，洗手與巡回護(hù)士術(shù)前要認(rèn)真清點(diǎn)臺上所有用物，在關(guān)閉體腔前也要仔細(xì)清點(diǎn)，準(zhǔn)確無誤后方可關(guān)腔。

4、巡回護(hù)士術(shù)中要保持液體通暢，密切注意病情變化，及時供應(yīng)術(shù)中所需用物。

5、術(shù)中安全使用高頻電刀，并準(zhǔn)備好溫的蒸餾水，以備沖洗用。

6、巡回護(hù)士術(shù)前要備好兩臺吸引器，一臺手術(shù)用，一臺吸痰用。

7、洗手和巡回護(hù)士術(shù)中督促和檢查參加手術(shù)人員無菌操作及無瘤技術(shù)執(zhí)行情況。

8、擺放體位時固定松緊要適宜，注意保護(hù)骨隆突處，防止局部受壓。

9、搬運(yùn)病人時要雙重夾住胸腔閉式引流管，保持密封狀態(tài)。

10~術(shù)后2～3天訪視病人，了解病人恢復(fù)情況，有無手術(shù)護(hù)理并發(fā)癥，征求病人對手術(shù)室工作的意見和建議。

第三十節(jié) 膽囊切除及膽總管探查術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、洗手護(hù)士應(yīng)提前20～30分鐘洗手，整理器械臺并檢查器械是否齊全，術(shù)中密切注意手術(shù)進(jìn)展情況，做到主動配合。

2、手術(shù)中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，監(jiān)督手術(shù)人員無菌操作，檢測各無菌包滅菌是否合格。

3、密切觀察手術(shù)過程'調(diào)節(jié)手術(shù)間內(nèi)適宜的溫度，保持室內(nèi)整潔、安靜。

4、由于手術(shù)部位深，洗手與巡回護(hù)士術(shù)前與關(guān)閉體腔前要認(rèn)真清點(diǎn)臺上所有用物，準(zhǔn)確無誤后方可關(guān)閉體腔。

5、巡回護(hù)士術(shù)中應(yīng)保持液體通暢，密切注意病情變化，尤其是在探查膽囊和膽總管時應(yīng)密切注意患者生命體征的變化，有效預(yù)防膽心綜合征的發(fā)生。

6、膽道T’’形引流管應(yīng)根據(jù)膽總管直徑及不同引流部位而裁剪成不同形狀，以便引流通暢，搬運(yùn)時應(yīng)妥善固定引流管，注意防止T，形管和腹腔引流管扭曲和脫出。

7、巡回護(hù)士術(shù)中應(yīng)及時供應(yīng)臺上所需用物，保持吸引器通暢，確保患者術(shù)中舒適安全。

8、全麻誘導(dǎo)和蘇醒期妥善固定、保護(hù)患者肢體，防止意外傷害。

9、術(shù)后2～3天訪視病人，了解病人術(shù)后情況，有無術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥，征求病人對手術(shù)室工作的意見和建議。

第三十一節(jié) 大面積燒傷護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、密切觀察病情變化：神志，體溫，脈搏，呼吸，血壓（可測量者），末梢循環(huán)，根據(jù)需要應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀并準(zhǔn)確記錄氧飽和度等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師。

2、遵醫(yī)囑按計(jì)劃輸入液體，保持有效靜脈通路，準(zhǔn)確記錄輸入液體量，攝入飲食量，嘔吐物，大小便的性狀，顏色和量。

3、保持呼吸道通暢，根據(jù)需要給予氧氣吸入，疑有呼吸道燒傷者，嚴(yán)密觀察呼吸情況，氣管切開者按氣管切開護(hù)理。

4、協(xié)助醫(yī)師清創(chuàng)，換藥，接觸創(chuàng)面嚴(yán)格無菌操作，避免創(chuàng)面受壓，保持創(chuàng)面干燥，按時翻身，根據(jù)需要上翻身床或懸浮床。

5、給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化飲食，少量多餐。

6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，頭面部燒傷做好頭面部護(hù)理，保持口腔皮膚清潔，根據(jù)需要做口腔護(hù)理，會陰護(hù)理（導(dǎo)尿者），尿管護(hù)理等，床單元清潔整齊。

7、保持肢體功能位，恢復(fù)期加強(qiáng)功能鍛煉。

8、無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

10、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病痛，積極配合治療。

11、進(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)功能鍛煉，門診隨訪。

第三十二節(jié) 吸入性損傷護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、密切觀察病情變化：神志，體溫，脈搏，呼吸，血壓（可測量者），末梢循環(huán)，根據(jù)需要應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀并準(zhǔn)確記錄氧飽和度等數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師。

2、密切觀察呼吸情況，做好氣管切開準(zhǔn)備。

3、保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧1～2升／分。

4、氣管切開者，做好氣管切開護(hù)理，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，濕化呼吸道，按時做霧化吸入。

5、鼓勵病人咳漱，翻身拍背，痰多者要及時吸引，吸痰方法正確。

6、協(xié)助醫(yī)師清創(chuàng)換藥，避免創(chuàng)面受壓，保持創(chuàng)面干燥。

7、給予高蛋白，高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐。

8、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔皮膚清潔，根據(jù)需要做口腔護(hù)理，床單元清潔整齊。

9、做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病痛，積極配合治療。

10、無護(hù)理并發(fā)癥。

1、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

12、進(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)功能鍛煉，門診隨訪。

第三十三節(jié) 電燒傷護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、臥床休息，密切觀察病情變化：神志，體溫，脈搏，呼吸，血壓（可測量者），根據(jù)需要應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀。

2、保持呼吸道通暢，必要時吸氧。

3、協(xié)助醫(yī)師局部行焦痂處理，四肢燒傷需抬高，避免創(chuàng)面受壓，保持創(chuàng)面干燥。

4、隨時觀察傷口有無出血，并在床邊備止血帶，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

5、給予高蛋白，高熱量、高維生素易消化飲食，少量多餐。

6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔皮膚清潔，根據(jù)需要做口腔護(hù)理，會陰護(hù)理（導(dǎo)尿者），尿管護(hù)理等，床單元清潔整齊。

7、持肢體功能位，恢復(fù)期加強(qiáng)功能鍛煉。

8、做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病痛，積極配合治療。

9準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài).10、無護(hù)理并發(fā)癥。

11、進(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)功能鍛煉，門診隨訪。

第三十四節(jié) 皮瓣移植術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、做好術(shù)前談話及術(shù)前肢體制動訓(xùn)練，使病人積極配合手術(shù)。

2、根據(jù)手術(shù)部位備皮，根據(jù)需要備血。

3、掌握術(shù)中病情，輸血，輸液及用藥情況。

4、術(shù)后密切觀察生命體征，病情及傷口情況，重點(diǎn)觀察皮瓣移植部位末梢循環(huán)情況，保暖，必要時烤燈照射創(chuàng)面。

5、給高熱量，高蛋白、高維生素易消化飲食，少量多餐。

6、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔皮膚清潔，根據(jù)需要做口腔護(hù)理，會陰護(hù)理（導(dǎo)尿者），尿管護(hù)理等，床單元清潔整齊。

7、做好心理護(hù)理，鼓勵病人戰(zhàn)勝病痛，積極配合治療。

8、無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

10、進(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者加強(qiáng)功能鍛煉，門診隨訪。

第三十五節(jié) 唇腭裂術(shù)的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前飲食訓(xùn)練，若是母乳喂養(yǎng)的患兒，術(shù)前3天家屬應(yīng)開始練習(xí)用湯匙或滴管喂食流汁或母乳，以便患兒能在術(shù)后適應(yīng)這種進(jìn)食方式。

2、掌握術(shù)中病情，輸血輸液及用藥情況。

3、術(shù)后密切觀察體溫，脈搏，呼吸變化并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生，密切觀察傷口滲血情況，如有大量滲血，應(yīng)立即處理，必要時通知醫(yī)生重新縫合。

4、飲食護(hù)理唇裂患兒術(shù)后用滴管或湯匙喂乳。成人病員進(jìn)流質(zhì)飲食l周，后由半流質(zhì)逐步改為軟：腭裂患者術(shù)后2～3周為流質(zhì)飲食，再改為半流質(zhì)飲食1周，以后逐步變?yōu)檐浭常?jiān)持用匙喂食，保持口腔清潔，并進(jìn)行語音訓(xùn)練。

5、唇部傷口每日用雙氧水、鹽水清潔2～3次，鼻腔內(nèi)可用呋喃**溶液、麻黃素液或氯霉素液滴入，每日3～4次，以減少鼻腔內(nèi)分泌物，保持創(chuàng)面清潔干燥，防止創(chuàng)口糜爛，勿讓患兒大聲哭叫，避免用吸管飲水，以防造成傷口裂開。

6、成人做好心理護(hù)理工作，鼓勵其積極配合治療。

7、無護(hù)理并發(fā)癥。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀，準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

9、進(jìn)行出院指導(dǎo)，定期門診隨訪。

第三十六節(jié) 血液透析中病情觀察及處理

一、低血壓

表現(xiàn)：典型癥狀為出冷汗、惡心、嘔吐，重者表現(xiàn)為面色蒼白，呼吸困難，心率加快，一過性意識喪失，甚至昏迷。

處理：取頭低足高位，停止超濾，減慢泵的流速，吸氧，必要時快速補(bǔ)充0.9%NSIOO～200ml或50%GS溶液20ml，輸血漿和白蛋白，并結(jié)合病因及時處理。

二、失衡綜合征

表現(xiàn)：輕者頭痛、惡心、嘔吐、困倦，煩躁不安，肌肉痙攣，視力模糊，血壓升高，重者表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、驚厥、木僵甚至昏迷。

處理：輕者不必處理，重者可給予50%GS或3%Nacl lOml靜脈推注或靜脈滴注白蛋白，必要時給予鎮(zhèn)靜劑及其它對癥治療。

三、肌肉痙攣

表現(xiàn)：多發(fā)生在透析的中后期，老年人多見，以肌肉痙攣性疼痛為主，一般持續(xù)約10分鐘。

處理：減慢超濾速度，靜脈輸注0.9%NS 100-200ml，高滲糖水或高滲鹽水。

四、發(fā)熱

表現(xiàn)：致熱原反應(yīng)通常發(fā)生在透析后1小時，主要癥狀有寒戰(zhàn)、高熱、肌痛、惡心嘔吐、痙攣和低血壓。

處理：地塞米松5mg靜脈推注，通常癥狀在幾小時內(nèi)自然消失，24小時內(nèi)完全恢復(fù)，有感染存在應(yīng)及時應(yīng)用抗生素。

五、空氣栓塞

表現(xiàn)：少量無反應(yīng)，如血液內(nèi)進(jìn)入空氣5ml以上可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、紫紺、胸部緊迫感、煩躁、痙攣、意識喪失甚至死亡。

處理：立即關(guān)閉血泵并夾住靜脈管路，將患者置于頭低腳高、左側(cè)臥位，嚴(yán)重者可行心臟穿刺抽出空氣，也可行高壓氧艙治療。

六、溶血

表現(xiàn)：急性溶血時，有胸部緊迫感、心悸、心絞痛、腹背痛、氣急、煩躁、可伴畏寒，血壓下降，血紅蛋白尿甚至昏迷，大量溶血時出現(xiàn)高血鉀癥，靜脈回路血液呈淡紅色。

處理：立即關(guān)閉血泵，停止透析，丟棄體外循環(huán)血液；給予高流量吸氧，輸新鮮全血。

第三章 兒斛系統(tǒng)疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié) 毛細(xì)支氣管炎護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、保持病房溫度、濕度適宜，定時開窗通風(fēng)，避免對流風(fēng)。

2、保持呼吸道通暢：更換體位，輕拍背部，以助排痰，必要時給予吸痰。

3、氧氣吸入：給予鼻導(dǎo)管吸氧流量1～2升／分；或面罩給氧流量3～4升／分；缺氧嚴(yán)重者給予頭罩吸氧流量5升／分，注意觀察用氧時面色、呼吸、口周有無發(fā)紺等情況。

‘

4、吼喘患兒遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入治療，霧化吸入器應(yīng)在使用前消毒。

5、密切觀察患兒面色、呼吸、心率的變化，觀察有無煩躁不安、口周青紫等現(xiàn)象的發(fā)生。

6、嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和量。特殊用藥如氨茶堿滴速宜慢；心衰患兒補(bǔ)液速度應(yīng)控制在4-6滴／分；多巴胺、多巴酚丁胺液體滴速及量應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，并注意觀察局部有無外滲，發(fā)現(xiàn)情況及時處理。

7、冬季應(yīng)指導(dǎo)家長注意給患兒保暖，避免受涼。給患兒清淡飲食，喂奶時將患兒頭偏向一側(cè)，咳嗽時勿喂奶，避免嗆咳。

8、無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

10、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行出院指導(dǎo)，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

第二節(jié) 嬰幼兒腹瀉護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、注意觀察腹瀉次數(shù)、性質(zhì)、量，有無脫水癥狀及脫水程度，如皮膚彈性、有無眼窩凹陷、唇干，哭時有無眼淚等脫水癥狀的發(fā)生。

2、飲食護(hù)理：給予清淡易消化飲食，如米湯、面湯；病情允許者給予半流飲食，如稀飯、面條等。

3、加強(qiáng)臀部皮膚護(hù)理，每次患兒腹瀉后應(yīng)及時用溫水清洗臀部并擦干，尿布宜柔軟、吸水性強(qiáng)。

4、有紅臀的患兒給予紅霉素軟膏或鞣酸軟膏涂抹。

5、脫水者應(yīng)注意觀察尿量，見尿補(bǔ)鉀。

6、遵醫(yī)囑按計(jì)劃進(jìn)行補(bǔ)液，保持有效靜脈通路，準(zhǔn)確計(jì)算輸入液體量，定時定量輸入液體。

7、加強(qiáng)健康教育，對家長做好有關(guān)疾病的護(hù)理知識指導(dǎo)，使患兒盡快恢復(fù)健康。

8、無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

10、進(jìn)行出院指導(dǎo)，注意飲水衛(wèi)生、食物新鮮、清潔和食具消毒，培養(yǎng)小兒良好的衛(wèi)生習(xí)慣，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)。

第三節(jié) 病毒性腦炎護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、保持病房清潔、安靜，光線柔和。

2、患兒臥床休息，減少活動，減少家屬探視，避免交叉感染。

3、各種護(hù)理操作集中進(jìn)行，操作時動作輕柔，減少對患兒的刺激。

4、注意觀察體溫變化，高熱患兒（體溫超過38.50C）給予物理降溫或藥物降溫，每30分鐘測體溫1次并記錄。

5、注意觀察患兒神志、精神的變化，有無煩躁不安，精神萎糜、神志不清等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生處理。

6、注意觀察患兒有無嘔吐現(xiàn)象，嘔吐次數(shù)，嘔吐物的量、顏色及性質(zhì)。

7、給予高熱量、高維生素清淡易消化飲食。

8、昏迷患兒做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

9、年長患兒給予心理護(hù)理，進(jìn)行有關(guān)疾病知識指導(dǎo)，鼓勵患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

11、進(jìn)行出院指導(dǎo)，定期復(fù)查。

第四節(jié) 病毒性心肌炎護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、保持病房清潔、安靜，光線柔和。

2、臥床休息，減少活動，嚴(yán)重者應(yīng)絕對臥床休息，必要時吸氧。

3、注意觀察體溫變化，高熱的患兒給予高熱護(hù)理。

4、密切觀察病情變化：心率、心律，有無乏力、胸悶、氣短、心悸等現(xiàn)象的發(fā)生，根據(jù)需要應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀并準(zhǔn)確記錄氧飽和度等，有異常情況及時報(bào)告醫(yī)生處理。

5、輸液護(hù)理：嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和量，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，囑年長患兒不要自行調(diào)節(jié)速度，以免因滴速過快出現(xiàn)并發(fā)癥。

6、飲食護(hù)理：給予高熱量、低脂肪、富含維生素、易消化飲食，少食多餐。

7、年長兒做好心理護(hù)理，進(jìn)行有關(guān)疾病知識指導(dǎo)，鼓勵患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的的信心。積極配合治療。

8、應(yīng)與感染患兒隔離，定期紫外線消毒，并減少家屬探視，避免交叉感染。

9、注意餐具的清潔，預(yù)防感染的發(fā)生。

10、無護(hù)理并發(fā)癥。

11、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

12、進(jìn)行出院指導(dǎo)，注意休息，預(yù)防呼吸道感染和消化道感染，定期復(fù)查。

第五節(jié) 過敏性紫癜護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、保持病房清潔、安靜，光線柔和。

2、休息：急性期應(yīng)絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后適當(dāng)下床活動。

3、密切觀察病情變化：觀察皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑變化，監(jiān)測血小板數(shù)量變化，觀察神志、面色，記錄出血量。

4、患兒有煩躁不安、頭痛嘔吐時應(yīng)警惕有無顱內(nèi)出血。

5、注意觀察有無關(guān)節(jié)腫痛現(xiàn)象。

6、溫涼流質(zhì)或少渣軟食，如面湯、面條；避免食用易引起過敏的食物，如牛奶、雞蛋、魚、蝦；忌食辛、辣、油炸食品，以免引起腹痛、消化道出血。

7、皮膚護(hù)理：保持床鋪、內(nèi)衣清潔干燥、柔軟，剪短患兒指甲，年長患兒囑其勿抓搔皮膚。有口腔出血者給予口腔護(hù)理。

8、腹痛的護(hù)理：禁止熱敷，以防腸道出血，觀察有無血便，及時報(bào)告醫(yī)生處理。

9、保持環(huán)境清潔，避免交叉感染：與感染患兒隔離，減少家屬探視，每日紫外線消毒1次，定期開窗通風(fēng)，做好餐具的清潔消毒。

10、心理護(hù)理：年長兒做好心理護(hù)理，鼓勵患兒樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

11、無護(hù)理并發(fā)癥。

12、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

13、進(jìn)行出院指導(dǎo)，預(yù)防損傷，進(jìn)行自我保護(hù)，教會家長識別出血征象和學(xué)會壓迫止血的方法，定期復(fù)查。

第六節(jié) 新生兒顱內(nèi)出血護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、保持病室安靜，患兒應(yīng)絕對靜臥。將患兒頭肩部抬高150～300，并給予仰臥位，以防止出血加重和減輕腦水腫。治療、護(hù)理操作要輕柔，盡量集中進(jìn)行，減少搬動，以免引起小兒煩躁而加重缺氧和出血。

2、保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物，維持有效呼吸，頻繁呼吸暫停者，應(yīng)使用呼吸機(jī)維持呼吸。

3、給氧：氧氣吸入1～2 L/min。避免低氧血癥所致的腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損和毛細(xì)血管破裂，減輕腦出血程度和腦水腫。

4、觀察病情：密切觀察呼吸、心率、面色、吸吮及吞咽反射、瞳孔變化，并注意有無眼斜視、眼球震顫等，驚厥、昏迷者可按各常規(guī)護(hù)理。

5、避免體溫過低，減少氧的消耗。體溫過低，可用暖箱、熱水袋保暖。體溫過高，給予物理降溫，保持皮膚清潔，減少感染。

6、病重者可適當(dāng)推遲喂乳時間，采取滴管喂養(yǎng)，少量多次，由稀到稠，困難者鼻飼，保證熱量供給。

7、做好口腔護(hù)理，無護(hù)理并發(fā)癥。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

9、對家長加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行出院指導(dǎo)，如有后遺癥，鼓勵堅(jiān)持治療和隨訪，教會家長給患兒功能訓(xùn)練的技術(shù)。

第七節(jié) 新生兒敗血癥護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、環(huán)境：病室溫度保持在22℃～28℃，相對濕度60%～65%，酌情通風(fēng)換氣，保持空氣清新。

2、密切觀察體溫變化：體溫過高，調(diào)節(jié)環(huán)境溫度，打開包或多喂水降低體溫，新生兒不宜用藥物、酒精擦浴、冷鹽水灌腸等刺激性強(qiáng)的降溫方法，降溫后，30min復(fù)測體溫一次，并記錄。體溫不升，將患兒放入恒溫箱內(nèi)，箱溫一般為30℃～32℃，相對濕度60%～65%，保護(hù)性隔離，避免交叉感染。

3、嚴(yán)密觀察病情變化：每4h監(jiān)測T、P、R、BP的變化，如出現(xiàn)面色發(fā)灰、哭聲低弱、尖叫、嘔吐頻繁等癥狀時匯報(bào)醫(yī)生處理。

4、保證抗生素有效進(jìn)入體內(nèi)：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，保證抗生素在規(guī)定時間內(nèi)輸完。

5、保證營養(yǎng)供給，喂養(yǎng)時要細(xì)心，少量、多次給予哺乳，保證機(jī)體的需要，吸吮無力者，可鼻飼喂養(yǎng)或結(jié)合病情考慮靜脈營養(yǎng)。

6、清除局部感染灶：如臍炎、鵝口瘡、膿皰瘡、皮膚破損等，促進(jìn)皮膚病灶早日痊愈，防止感染繼續(xù)蔓延擴(kuò)散。

7、健康教育：做好家長的心理護(hù)理，取得家長合作。

8、無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

10、進(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)家長正確喂養(yǎng)和護(hù)理患兒，保持皮膚的清潔，定期復(fù)查。

第八節(jié) 新生兒肺炎護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、觀察患兒的呼吸道癥狀，呼吸困難程度，有無青紫、鼻翼扇動，三凹征、氣促、喘息、咳嗽、嗆奶等癥狀，以及癥狀的嚴(yán)重程度，有無缺氧征，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，積極采取急救措施。

2、觀察患兒的生命體征變化，2～4小時測量記錄一次，注意觀察患兒精神反應(yīng)、哭聲及擁抱、吞咽、吸允等反射情況。

3、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，如分泌物過多，及時吸痰，必要時可給予霧化吸入，并定時翻身拍背。

4、注意體溫的變化：對體溫不升或體重不足的患兒放入新生兒暖箱，使用暖箱時應(yīng)注意觀察相對溫度和濕度，應(yīng)保持溫度恒定，如體溫過高，可給適當(dāng)?shù)奈锢斫禍亍?/p>

5、注意輸液的觀察：靜脈補(bǔ)充液體時應(yīng)根據(jù)新生兒的發(fā)育情況、體重及肺炎輕重酌情確定液量，一般總量控制在30～50ml/(kg．d)，按4～6ml/(kg．h)的速度滴入，觀察中隨時調(diào)整滴速。

6、隨時注意體位的更換：患兒宜對側(cè)臥或頭偏向一側(cè)仰臥，經(jīng)常更換體位，輕拍背部，使痰液排出，減輕肺部充血，以利通氣。

7、營養(yǎng)與飲食護(hù)理：喂奶以少量多次為宜，喂奶嗆咳者，應(yīng)體位喂養(yǎng)，同時注意觀察呼吸情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，對無法經(jīng)口喂養(yǎng)的患兒可用鼻飼療法，無法從胃腸道給予營養(yǎng)的，應(yīng)及時給予靜脈營養(yǎng)。

8、無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

10、對家長進(jìn)行出院指導(dǎo)，合理喂養(yǎng)，定期復(fù)查。

第九節(jié) 新生兒缺氧缺血性腦病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、保暖：將窒息復(fù)蘇后的患兒置于保溫箱內(nèi)，使用時先將曖箱預(yù)熱，保持患兒體溫在36～370C，晝夜波動勿超過1℃，測體溫q4h，調(diào)節(jié)箱溫并記錄，密切觀察患兒在暖箱中的反應(yīng)，出現(xiàn)問題，及時給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

2、控制驚厥：遵醫(yī)囑給藥，在做各項(xiàng)護(hù)理時，動作輕柔，各項(xiàng)護(hù)理操作集中進(jìn)行，盡量少搬動患兒，保持周圍環(huán)境安靜，重度患兒在病情未穩(wěn)定時，禁止淋浴或盆浴，可采用擦浴，以減少對患兒的不良刺激。

3、給氧：窒息復(fù)蘇后低流量吸氧6h，有青紫、呼吸困難者加大吸氧濃度和延長吸氧時間：缺氧嚴(yán)重、重度呼吸性酸中毒可連續(xù)呼吸道正壓吸氧或應(yīng)用人工呼吸器，但要防止Pao2過高和PaCO2過低。

4、觀察：應(yīng)密切觀察患兒體征及一般情況，如面色、呼吸，記錄液體出入量，備好急救物品和藥品，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時搶救。

5、保持靜脈通道通暢，保證藥物、糾酸、擴(kuò)容劑等及時、正確的應(yīng)用。

6、營養(yǎng)與飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予患兒足夠的液體及營養(yǎng)，喂奶以少量多次為宜，喂奶時，密切觀察患兒的病情變化，嗆咳者應(yīng)體位喂養(yǎng)。

7、加強(qiáng)保護(hù)性隔離：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，臍部每日消毒，及時清洗肛周并保持干燥。

8、無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

10、對家長進(jìn)行健康教育，出院指導(dǎo)，教會家長新生兒的撫觸方法，定期復(fù)查。

第十節(jié) 新生兒黃疸的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、觀察皮膚顏色，根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度估計(jì)血清膽紅素增高的程度，判斷其轉(zhuǎn)歸。

2、觀察體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，患兒哭聲、吸吮力、肌張力的變化，以判斷有無核黃疸發(fā)生。

3、處理感染灶： 觀察皮膚有無破損及感染灶，臍部是否有分泌物，如有異常及時處理。

4、光療患兒應(yīng)注意對其眼睛、會陰部的保護(hù)；加強(qiáng)監(jiān)測次數(shù)，注意保暖，確保體溫穩(wěn)定，及時發(fā)現(xiàn)呼吸變化并積極處理。

5、遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液和白蛋白治療，糾正酸中毒，防止膽紅素腦病的發(fā)生。

6、提早喂養(yǎng)，刺激腸道蠕動，促進(jìn)大便和膽紅素排出。

7、輸液管理： 合理安排輸液計(jì)劃，及時糾正酸中毒，根據(jù)不同輸液內(nèi)容調(diào)節(jié)相應(yīng)的速度，切忌快速輸入高滲性藥物。

8、無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

10、對家長進(jìn)行健康教育：講解黃疸病因及臨床表現(xiàn)，以了解病情的轉(zhuǎn)歸，取得家長的配合；對膽紅素后遺癥者，應(yīng)給予康復(fù)治療和護(hù)理的指導(dǎo)，母乳性黃疸的患兒，母乳喂養(yǎng)可暫停1～4d或改為隔次母乳喂養(yǎng)，黃疸消退后再恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。

第4章 婦產(chǎn)科系統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié) 前置胎盤護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、患者臥床休息以左側(cè)為佳，定時間斷吸氧，每日3次，每次1小時，以提高胎兒血氧供應(yīng)。

2、嚴(yán)密觀察并記錄孕婦生命體征，因有無痛性突然陰道大量出血的特點(diǎn)，故應(yīng)隨時觀察陰道流血，尤其夜間應(yīng)加強(qiáng)，以防病人入睡后不能及時發(fā)現(xiàn)，遵醫(yī)囑輸液、備血。

3、大量出血者，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸，休克者按出血性休克搶救護(hù)理。

4、加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，囑病人自測胎動，每24小時胎動大于12次，如有異常，及時匯報(bào)。

5、囑其進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鐵食物，糾正貧血。

6、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行腹部檢查時，動作要輕柔，禁止做陰道檢查及肛診。

7、病情嚴(yán)重需剖宮產(chǎn)者，按腹部手術(shù)準(zhǔn)備，并做好新生兒復(fù)蘇搶救工作。

8、分娩后的產(chǎn)婦要嚴(yán)密觀察陰道流血量，及時更換會陰墊，保持會陰部清潔干燥，遵醫(yī)囑使用宮縮劑及抗生素，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

1、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

12、進(jìn)行出院指導(dǎo)，門診隨訪。

第二節(jié) 剖宮產(chǎn)術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、做好術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備皮膚，配血，做青霉素試驗(yàn)。

2、進(jìn)行術(shù)前健康教育，向產(chǎn)婦交代注意事項(xiàng)，做好心理護(hù)理，使其積極配合手術(shù)。

3、術(shù)后密切觀察病情：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、腹部切口有無滲血滲液、子宮收縮、陰道流血量。

4、遵醫(yī)囑按計(jì)劃輸入液體，保持有效靜脈通路，準(zhǔn)確記錄輸入液體量、尿量、尿色、陰道流血量及顏色。

5、鼓勵早期活動，術(shù)后當(dāng)日鼓勵病人翻身，以增加腸蠕動，有利于排氣。

6、留置導(dǎo)尿管24小時，注意尿管通暢。拔除尿管后，協(xié)助病人下床活動，督促自解小便，觀察尿量，做好會陰部及尿道口清潔，以防宮腔感染。

7、在自理能恢復(fù)以前，加強(qiáng)協(xié)助進(jìn)食、休息、穿著、如廁及照料嬰兒，將日常生活用品及呼叫器放于伸手可及之處。

8、進(jìn)流質(zhì)飲食卜2日，若無腹脹情況改半流質(zhì)飲食，排氣后進(jìn)普通飲食。

9、教會母親嬰兒護(hù)理及母乳喂養(yǎng)知識，進(jìn)行產(chǎn)褥期衛(wèi)生及新生兒知識指導(dǎo)。

10、無護(hù)理并發(fā)癥。

1、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

12、進(jìn)行出院指導(dǎo)，教育病人保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，下次妊娠及時就醫(yī)。

第三節(jié) 子宮肌瘤護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、做好心理護(hù)理，解除病人思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2、陰道流血者，應(yīng)觀察記錄流血量，保持外陰清潔，預(yù)防感染。

3、手術(shù)前做好飲食指導(dǎo)，并口服藥物清潔腸道。

4、做好術(shù)前準(zhǔn)備，備皮、皮試、陰道沖洗、插尿管等。

5、術(shù)后觀察體溫、脈搏、血壓變化，觀察切口有無滲液滲血，觀察尿管是否通暢及尿液性質(zhì)，保持輸液通暢，切口疼痛者，遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜劑或使用鎮(zhèn)痛泵。

6、協(xié)助病人做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，鼓勵病人咳嗽或深呼吸協(xié)助排痰。

7、幫助病人術(shù)后6小時床上翻身，鼓勵早期下床活動，防止腸粘連。

8、術(shù)后6小時進(jìn)流質(zhì)飲食，禁食糖、奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，排氣后給予軟飯。指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能準(zhǔn)確及時地反映動態(tài)病情變化

1l、進(jìn)行出院指導(dǎo)，消除患者的精神壓力，幫助患者積極面對生活。

第四節(jié) 妊娠高血壓綜合癥護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、妊娠高血壓綜合征是孕婦特有的疾病，主要特征為水腫、高血壓、蛋白尿，嚴(yán)重時出現(xiàn)頭暈、胸悶、視力障礙，甚至抽搐、昏迷，為孕婦死亡主要原因之一。多發(fā)生于妊娠24周至產(chǎn)后24小時內(nèi)，多數(shù)隨著妊娠結(jié)束而癥狀逐漸消失。發(fā)病原因尚未完全明確，病理變化主要是全身小動脈痙攣和血液濃縮。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分為輕、中、重度三種類型。

一、中度妊娠高血壓綜合征

1、執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。

2、注意休息，室內(nèi)清潔、安靜，保證足夠的睡眠。

3、醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心、體貼病人，幫助解除思想顧慮及緊張情緒，防止不良刺激，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。

4、給予高熱量、高蛋白、高鈣、高維生素飲食。重癥按醫(yī)囑適當(dāng)控制脂肪、水、鈉的攝入，每周測體重1次。

5、指導(dǎo)病人左側(cè)臥位，每日吸氧2次，每次30分鐘。

6、按醫(yī)囑定期做胎心監(jiān)護(hù)、B超及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。

7、嚴(yán)格觀察病情，如有頭痛、視力模糊、胸悶、惡心、嘔吐等，及時通知醫(yī)師緊急處理。

8、按時給予各種治療，觀察藥物反應(yīng)。

9、產(chǎn)后嚴(yán)密觀察陰道流血和子宮收縮情況，預(yù)防產(chǎn)后流血，按醫(yī)囑應(yīng)用宮縮劑。

二、重度妊娠高血壓綜合征

1、先兆子癇

(1)執(zhí)行重度妊娠高血壓綜合征護(hù)理常規(guī)。

(2)絕對臥床休息，室內(nèi)環(huán)境安靜，避免聲光刺激。

(3)按醫(yī)囑酌情限制水、鈉攝入。

(4)根據(jù)醫(yī)囑記出入量。

(5)嚴(yán)密觀察血壓變化，如出現(xiàn)頭痛、胸悶、視力模糊、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。

(6)觀察全身癥狀，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，如胎盤早剝、心力衰竭、腎功能衰竭等。

(7)出現(xiàn)產(chǎn)兆，及時護(hù)送至產(chǎn)房。

(8)準(zhǔn)備好子癇的搶救物品，如壓舌板、開口器、氧氣等。

(9)做好各項(xiàng)化驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備工作。

(10)產(chǎn)后嚴(yán)密觀察血壓及自覺癥狀，避免發(fā)生產(chǎn)后子癇，注意陰道流血及子宮收縮，防止感染，暫不哺乳。

2、子癇

(1)安置在單人房間，光線暗淡，避免噪音，各種治療、護(hù)理及檢查均相對集中，動作輕柔，盡量減少對產(chǎn)婦的刺激。

(2)取頭低側(cè)臥位。

(3)昏迷時禁飲食，及時吸出鼻、口腔內(nèi)分泌物及嘔吐物，做好口腔護(hù)理和生活護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。

(4)抽搐時給予大量氧氣吸入，置開口器或包裹紗布的壓舌板于上下牙齒之間，以防咬傷唇舌。若舌根后墜用舌鉗拉出。抽搐發(fā)作時切勿強(qiáng)力按壓病人，以防造成損傷。加床檔防止病人墜床。

(5)留置導(dǎo)尿管，注意觀察尿量、顏色、性狀等，嚴(yán)格記錄出入量。

(6)長期應(yīng)用25%-硫酸鎂時，注意中毒癥狀，并及時處理。

(7)按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、解痙、降壓及脫水劑，并觀察其療效。

(8)勤聽胎心，注意產(chǎn)兆，及時做血常規(guī)、尿常規(guī)、眼底、血凝及心電圖等檢查。密切觀察有無胎盤早剝、腦水腫、心力衰竭、腎功能衰竭等表現(xiàn)，并通知醫(yī)師及時處理。

(9)子癇控制6～12小時后，應(yīng)考慮終止妊娠。第五節(jié)產(chǎn)后出血護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后2小時內(nèi)，應(yīng)將產(chǎn)婦放在產(chǎn)房內(nèi)觀察2小時，轉(zhuǎn)入病房6小時內(nèi)注意觀察宮縮及陰道流血情況。

2、產(chǎn)后出血的搶救要求鎮(zhèn)定，一方面采取急救措施，一方面通知醫(yī)生。同時做好輸液、配血、輸血等一系列抗休克措施。

3、按摩子宮，根據(jù)醫(yī)囑注射宮縮劑及其他止血藥物，測BP、P、R、ql/2h。

4、注意子宮收縮及陰道流血情況，正確估計(jì)出血量，使用計(jì)血器測量，保持安靜，注意生命體征變化，必要時吸氧。

5、宣教母乳喂養(yǎng)知識，指導(dǎo)正確的含接姿勢。

6、觀察嬰兒生命體征，注意保暖。

7、給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。

8、加強(qiáng)心理護(hù)理，給予心理安慰，解除產(chǎn)婦的焦慮恐懼心理。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄能夠客觀、及時反映病情動態(tài)變化。

第六節(jié) 異位妊娠護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、術(shù)前護(hù)理

1、有失血性休克者應(yīng)取平臥位或休克臥位，并注意保暖。

2、即刻測血壓、脈搏、呼吸及血壓，并記錄，同時準(zhǔn)備輸液、輸血及其他搶救措施。

3、病人禁飲食，必要時給病人氧氣吸入。

4、按婦科腹部手術(shù)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

二、術(shù)后護(hù)理

執(zhí)行婦科腹部手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。

三、保守治療護(hù)理

1、絕對臥床休息，盡量少搬動病人。勿按壓下腹部以防止發(fā)生大出血和休克。

2、腹痛時禁用麻醉止痛劑，以免掩蓋癥狀和誤診，禁止灌腸。

3、按醫(yī)囑給予飲食或暫禁食。

4、測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時一次，或按醫(yī)囑執(zhí)行。

5、嚴(yán)密觀察病情變化，注意血壓及腹痛情況，觀察有無內(nèi)出血及休克現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時通知主管醫(yī)師，同時做好輸液輸血等搶救準(zhǔn)備。

6、注意陰道流血情況，如有組織樣物排出時，應(yīng)保留送檢。

7、保持外陰清潔，預(yù)防感染。

8、入院次晨留尿查妊娠試驗(yàn)。

第七節(jié) 第一產(chǎn)程護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、進(jìn)入產(chǎn)房首先做好詳細(xì)檢查，注意觀察產(chǎn)程進(jìn)展。

2、做好產(chǎn)婦心理護(hù)理，預(yù)防滯產(chǎn)發(fā)生。

3、注意膀胱充盈情況，必要時導(dǎo)尿。

4、合理使用催產(chǎn)素，調(diào)至有效宮縮。

5、聽取胎心1次/30分鐘，如有異常立即行胎心監(jiān)護(hù)。

6、肛門指檢1次／每小時，每小時宮口開大不得小于1-2cm。

7、密切觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)師。

8、保持床鋪清潔，及時更換床墊。

9、加強(qiáng)心理護(hù)理，多與產(chǎn)婦溝通，解除思想顧慮。

10、給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。

11、準(zhǔn)確記錄胎心變化、宮口擴(kuò)張以及胎兒頭下降情況，產(chǎn)程觀察記錄能夠客觀及時地反映產(chǎn)程動態(tài)變化。

12、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行分娩知識指導(dǎo)，耐心講解分娩是生理過程，增強(qiáng)產(chǎn)婦對分娩的信心，使其順利地完成分娩過程。

13、無護(hù)理并發(fā)癥。

第八節(jié) 第二產(chǎn)程護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、產(chǎn)婦送入分娩室，注意宮縮并觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，應(yīng)10～15分鐘聽胎心一次，有特殊情況隨時聽診，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。

2、做好無菌接生準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格無菌操作。產(chǎn)包打開超過l小時仍未完成接生時，應(yīng)更換。

3、正確保護(hù)會陰，指導(dǎo)產(chǎn)婦運(yùn)用腹壓與接生者密切合作，注意助產(chǎn)手法。

4、胎頭娩出后，及時清理口腔、呼吸道。

5、胎兒娩出待臍帶搏動停止后斷臍。

6、臍帶處理完，交臺下按新生兒常規(guī)處理（測量嬰兒體重，系手條、印腳印。Apgar評分，早吸吮），同時注意保暖。

7、注意宮縮及陰道流血情況。

第九節(jié) 第三產(chǎn)程護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、胎兒娩出后，準(zhǔn)確測量陰道出血量。

2、注意胎盤剝離征象，正確及時娩出胎盤，查胎盤、胎膜是否剝離完整。

3、胎盤娩出后及時注射縮宮素。

4、檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，并及時縫合修補(bǔ)。會陰切開沖洗后用可吸收線按層次縫合。

5、雙胎、羊水過多、心臟病等產(chǎn)婦，產(chǎn)后用沙袋，腹帶包扎腹部。

6、嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道流血情況、宮底高度，測量血壓、脈搏。并詳細(xì)填寫分娩記錄，做好各種表格登記、簽名。

7、無異常情況，1小時后可送母嬰回病房，并詳細(xì)向病房護(hù)理人員交班。

第十節(jié) 婦科疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、病人入院后護(hù)士熱情接待，安置床位，并做入院介紹，及時通知主管醫(yī)師。

2、入院病人立即測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，測體重并記錄。入院后24小時體溫測試連續(xù)3次正常者改為每日2次。每日記錄大便一次。發(fā)熱病人每4小時測試一次，體溫正常后連測3次仍正常者，再改常規(guī)測試每日2次。體溫在39℃以上者，執(zhí)行高熱護(hù)理常規(guī)。

3、一般病人可給予普通飲食，急癥病人可暫禁食。

4、入院24小時內(nèi)酌情做好衛(wèi)生處置。

5、有異常陰道流血者，注意觀察出血量及排出物性質(zhì)，必要時保留排出物，以備檢查。

6、保持外陰清潔，每日擦洗外陰1～2次。

7、急、重癥病人，應(yīng)根據(jù)病情做好急救物品的準(zhǔn)備。嚴(yán)密觀察病情變化，并記好護(hù)理記錄。

8、加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，根據(jù)病情給予具體指導(dǎo)。

第十一節(jié) 催產(chǎn)術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、滴注時必須有專人密切觀察孕婦的血壓、脈搏、宮縮頻率和持續(xù)時間，以及胎兒情況，每30分鐘記錄一次。

2、一次引產(chǎn)輸液量不宜超過1000ml為宜，防止用液過量引起水中毒。

3、注意催產(chǎn)素過敏癥，如表現(xiàn)胸悶、氣急、寒戰(zhàn)、皮膚蕁麻疹，甚至休克，應(yīng)立即停藥并搶救。

4、宮縮規(guī)律者，可適時行肛診或陰道檢查，以了解胎先露下降情況、宮頸成熟及宮口開大情況。

第十二節(jié) 官腔鏡手術(shù)前后護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

一、手術(shù)前

1、心理護(hù)理：向患者及家屬講解手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，介紹宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效高、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，介紹手術(shù)者的技術(shù)、手術(shù)步驟，教會患者如何配合，使患者病情穩(wěn)定，積極配合。

2、完善術(shù)前的相關(guān)檢查：術(shù)前詳細(xì)了解患者病史，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，其中包括實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、心電圖、盆腔B超等，明確有無手術(shù)禁忌癥，使患者的身體維持在最佳的生理狀態(tài)。

3、子宮頸及陰道的準(zhǔn)備：術(shù)前一天晚上在患者子宮頸放置一橡膠導(dǎo)尿管（替代擴(kuò)張棒），使宮頸擴(kuò)張、軟化，以便手術(shù)；嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用0.5%碘伏溶液做陰道沖洗，每日2次，共3天，防止逆行感染。

4、病人準(zhǔn)備：術(shù)前8小時禁食，4小時禁水，術(shù)前1天會陰備皮，術(shù)前1天和當(dāng)日晨各會陰消毒1次，術(shù)前肌注魯米那鈉0.lg。

二、手術(shù)后

1、生命體征的監(jiān)護(hù)：術(shù)后每30分鐘測一次血壓、脈搏、呼吸，直至病情平穩(wěn)。

2、注意陰道出血情況：宮腔鏡手術(shù)的主任并發(fā)癥有子宮穿孔，近期出血，須注意觀察面色、神志、生命體征的動態(tài)變化，有無內(nèi)出血的征象以及陰道出血的量、色、性狀，若發(fā)生生命體征的改變，要及時報(bào)告醫(yī)師處理。

3、腹痛的觀察與護(hù)理：術(shù)后大多數(shù)患者有輕微腹痛，考慮是子宮收縮引起，不必處理。但當(dāng)腹痛嚴(yán)重時應(yīng)查明原因，注意腹痛的部位、性質(zhì)、程度，伴隨癥狀，有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛等，有異常情況須及時通知醫(yī)師處理。

4、盆腔感染：患者術(shù)后因膨脹宮液的吸收，可出現(xiàn)一過性發(fā)熱。應(yīng)注意觀察體溫的變化，陰道分泌物的量、色、性狀，有無異昧，做好會陰護(hù)理及衛(wèi)生宣教，可預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。

5、出院指導(dǎo)：術(shù)后保持外陰清潔，禁止性生活及盆浴1個月，并定期復(fù)查。

第十三節(jié) 羊水栓塞護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、糾正呼吸困難及改善缺氧狀態(tài)。

2、解除日常高壓，用鹽酸罌粟堿是首選藥物，還可用硫酸阿托品、氨茶堿。

3、抗過敏，應(yīng)早期使用腎上腺皮質(zhì)激素。

4、抗休克，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥物。

5、防治DIC，盡早注射肝素，以阻斷DIC的發(fā)展，保護(hù)腎功能。

第五章 急診系統(tǒng)疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié) 休克的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、置病人于安靜、溫度適宜的房間，設(shè)專人護(hù)理，分秒必爭進(jìn)行搶救。

2、去枕平臥，有呼吸困難、肺水腫時稍抬高頭部，保持呼吸道通暢，予高流量吸氧，注意保暖。

3、補(bǔ)充血容量，迅速建立靜脈通路，盡快恢復(fù)有效血容量，根據(jù)血壓情況按醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥，血容量補(bǔ)足后維持血壓時，應(yīng)注意升壓藥的濃度和輸液速度，以防肺水腫。

4、密切注意血壓、脈搏、脈壓、CVP、PAWP等血流動力學(xué)變化，血氧飽和度監(jiān)測，定時測血?dú)夥治觯瑴?zhǔn)確地做好特護(hù)記錄。

5、積極止血，有手術(shù)指征者做好術(shù)前準(zhǔn)備，爭取盡早手術(shù)治療。

6、嚴(yán)格記錄出入量，并記錄每小時尿量，尿量<25ml，說明血容量不足，>30ml，表示腎血流量已有好轉(zhuǎn)。

7、休克病人的臥床時間長，末梢血循環(huán)差，護(hù)理中應(yīng)注意預(yù)防褥瘡，無護(hù)理并發(fā)癥。

8、對心源性休克病人，注意心率變化，嚴(yán)格控制輸液速度，每分鐘不超過40滴。

9、對過敏性休克，應(yīng)立即用氫化潑尼松或地塞米松加入5%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，或l：1000腎上腺素1ml皮下注射。

10、對急性中毒引起的休克病人應(yīng)速洗胃，減少毒素吸收，按醫(yī)囑及時應(yīng)用解毒藥物。

11、對感染性休克病人，及時按醫(yī)囑用大劑量抗生素和激素治療。

第二節(jié) 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)密觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓，即使在阿托品化后亦不應(yīng)忽視，因呼吸中樞常先興奮后抑制。

2、嚴(yán)密觀察神志、瞳孔的變化，以準(zhǔn)確判斷病情。

3、清除毒物應(yīng)徹底，洗胃可反復(fù)進(jìn)行，同時注意保持呼吸道通暢，糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，保持能量供應(yīng)。

4、對精神緊張、煩燥不安者給鎮(zhèn)靜劑，并加強(qiáng)保護(hù)措施，防止外傷和墜床。

5、對合并有肺、腦水腫給脫水劑、利尿劑者，應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄出入量。

6、反跳猝死的觀察，防止病人在恢復(fù)期或進(jìn)食時因突然的病情變化而死亡。

7、觀察藥物的不良反應(yīng)及反跳現(xiàn)象，使用阿托品的過程中應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄用藥時間、劑量及效果。

8、清醒病人給予清淡易消化飲食，忌油脂、煙酒、絕對臥床休息，注意保暖，防止受涼，對自殺病人做好心理護(hù)理，防止發(fā)生意外。

第三節(jié) 巴比妥類藥物中毒護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、密切觀察病情，注意生命體征的變化，及早發(fā)現(xiàn)呼衰和休克征兆，準(zhǔn)確記錄病情變化。

2、準(zhǔn)確記錄出入量、防止水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。

3、低溫時應(yīng)注意保溫。

4、注意有無頭暈、乏力、惡心、嘔吐等反應(yīng)。

5、應(yīng)用中樞興奮藥等應(yīng)注意觀察其藥物反應(yīng)，有無胃粘膜出血等反應(yīng)。

6、昏迷病人應(yīng)常翻身、拍背，針對病原菌選用抗生素治療，預(yù)防肺炎。

7、觀察尿量，記錄出入量，防止腎衰竭。

8、防止肢體壓迫、清潔皮膚，防止皮膚大泡的出現(xiàn)。

9、躁動病人做好安全護(hù)理，防止墜床和外傷。

10、安靜臥床休息，做好自殺者的心理護(hù)理。

第四節(jié) 高熱抽搐護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、將病人置于安靜、舒適、通風(fēng)的環(huán)境，臥床休息。

2、嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志變化，以了解病情及觀察治療反應(yīng)。

3、注意觀察病人的抽搐部位及持續(xù)時間，并詳細(xì)記錄，末梢循環(huán)轉(zhuǎn)暖，發(fā)紺減輕或消失，則提示治療有效。

4、防止墜床和碰傷，床邊放置開口器與拉舌鉗，防舌咬破，及時吸除鼻咽腔分泌物，保持呼吸道通暢。

5、體溫在39 0C以上者給頭部冰袋，39.5℃以上者給予酒精或溫水擦浴，或遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥。

6、高熱病人易發(fā)生舌炎、齒齦，應(yīng)注意口腔清潔，防止感染和粘膜潰爛等，予口腔護(hù)理1日兩次止皮膚受壓與破損。

9、飲食以清淡為宜，給細(xì)軟、易消化、高熱量、高維生素、高蛋白半流質(zhì)飲食。鼓勵病人多飲水，成人每日攝取量應(yīng)在3000ml左右，多吃新鮮水果和蔬菜。第五節(jié) 昏迷病人護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、置病人于安靜、安全的室內(nèi)，注意安全，防止意外；對譫妄、煩躁不安者，應(yīng)加床欄，適當(dāng)約束，剪短指甲，以防意外；注意保暖，防止?fàn)C傷。

2、給予吸氧，保持呼吸道通暢，取仰臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物吸入氣道，有假牙者取下，定時翻身拍背，隨時吸痰，必要時氣管插管或氣管切開。

3、嚴(yán)密觀察病情變化，注意意識、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

4、準(zhǔn)確記錄24小時出入量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。及時巡視輸液情況，避免滲出，觀察藥物反應(yīng)。

5、向家屬了解病人的過敏史，在使用抗生素時加強(qiáng)巡視，注意有無皮疹、寒戰(zhàn)等出現(xiàn)。使用對血管刺激性強(qiáng)的藥物時注意靜脈保護(hù)，避免滲出。

6、長期或大量使用利尿藥和脫水藥可引起水、電解質(zhì)嚴(yán)重丟失，要定時監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能，觀察血壓、脈搏、全身皮膚情況。

7、兩眼不全閉合時，涂金霉素眼膏或用凡士林紗布覆蓋。

8、定時更換體位，加強(qiáng)肢體被動活動，注意肢體功能位置，預(yù)防褥瘡和肌肉萎縮。

9、保持兩便通暢，每日更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作，防止細(xì)菌感染。

10、定時翻身、拍背、霧化吸入，防止墜積性肺炎。

第六章 ICU護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié) ICU復(fù)蘇后護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、備好搶救物品藥品，隨時做好心臟驟停復(fù)發(fā)的搶救準(zhǔn)備。

2、連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測神志、脈搏、呼吸、血壓、體溫的變化。

3、吸氧，保持呼吸道通暢，必要時使用呼吸機(jī)。

4、熟練、正確使用呼吸機(jī)且人工氣道的護(hù)理符合要求，無并發(fā)癥的發(fā)生。

5、頭置冰帽，大血管處置冰袋，必要時人工冬眠。

6、詳細(xì)記錄24小時出入量，靜脈輸液速度應(yīng)根據(jù)病人尿量、CVP、血壓和心臟狀況來調(diào)節(jié)，及時正確采集各項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)本。

7、作好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理：加強(qiáng)口腔、眼部、會陰及皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡及肺部并發(fā)癥。

8、復(fù)蘇三天后，如神志清醒給予高熱量流質(zhì)飲食，必要時鼻飼。

9、清醒病人加強(qiáng)心理護(hù)理。

10、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能動態(tài)反映病情、治療、護(hù)理的變化情況。

第二節(jié) 呼吸衰竭的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)密觀察病情變化。監(jiān)測生命體征，注意呼吸節(jié)律與頻率的改變，意識及瞳孔的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。

2、保持呼吸道通暢。加強(qiáng)胸部體療，協(xié)助患者進(jìn)行體位引流、翻身、叩背、咳痰。對咳嗽無力的患者，可將吸痰管插入咽喉部及時吸痰，必要時行氣管插管或氣管切開術(shù)。適當(dāng)補(bǔ)充水分以稀釋痰液。痰多粘稠者可紿糜蛋白酶、沐舒坦等藥物應(yīng)用。

3、氧療目的明確，根據(jù)病情選用不同的吸氧方式和濃度，防止氧中毒。記錄吸氧時間，觀察患者缺氧狀況有無改善，根據(jù)呼吸困難程度配合動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時調(diào)整氧濃度，嚴(yán)密觀察有無氧療副作用如：呼吸抑制和二氧化碳潴留、肺不張、氧中毒等。

4、正確留取各項(xiàng)標(biāo)本，定期進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥物過敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素。

5、熟練正確使用呼吸機(jī)，人工氣道的護(hù)理符合要求，無并發(fā)癥的發(fā)生。

6、嚴(yán)格按分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理工作。

7、保持臥位舒適，加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作：皮膚清潔，無壓跡，口腔無異味，床鋪平整、無渣屑、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%，無護(hù)理并發(fā)癥。

8、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能動態(tài)反映病情、治療、護(hù)理的變化情況。

第三節(jié) 機(jī)械通氣的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、根據(jù)病情需要選擇合適的呼吸機(jī)，要求操作人員熟悉各類呼吸機(jī)的性能并掌握常規(guī)操作方法。

2、嚴(yán)密觀察病情變化：上機(jī)后觀察患者的心率、血壓、呼吸頻率、潮氣量、血氧飽和度等，觀察病人的一般情況，尤其是面色、末梢溫度、呼吸節(jié)律、胸廓運(yùn)動狀況，上機(jī)三十分鐘后，復(fù)查動脈血?dú)夥治觯瑱z查缺氧是否改善，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)。

3、了解各種通氣模式的意義，設(shè)定合適報(bào)警值，及時排除報(bào)警故障。

4、保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道濕化，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，防止呼吸道感染。

5、固定好呼吸機(jī)各個接頭，防止管道脫落或移位，氣管插管的病人班班交接插管刻度以及氣管插管和氣管套管的氣囊情況。

6、霧化罐內(nèi)的溫度保持在32-37℃，每日更換霧化罐。

7、呼吸機(jī)管路每周更換一次，按要求消毒、備用，如污染隨時更換，及時傾倒積水杯內(nèi)的冷凝水。

8、給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化鼻飼流質(zhì)。

9、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理如：口腔、皮膚、眼部、會陰護(hù)理等，保持床單元清潔整齊，無護(hù)理并發(fā)癥。

10、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能動態(tài)反映病情、治療、護(hù)理的變化情況。

第四節(jié) 急性心衰護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、保持病室安靜、舒適，患者絕對臥床休息，取坐位或半坐位，兩腿下垂以減少回心血量，給患者提供依靠物，如高枕、小桌等以節(jié)省體力，加強(qiáng)安全護(hù)理。

2、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心律與心率，及時觀察病情動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。

3、觀察患者的神志、血壓、脈搏（節(jié)律及強(qiáng)弱）、肺部噦音情況、末梢循環(huán)、血氧飽和度等，認(rèn)真作好護(hù)理記錄及時反映病情動態(tài)變化。

4、根據(jù)病情合理氧療，急性左心衰肺水腫時予高流量(6～8L/min)酒精濕化(30%～50%酒精）的氧氣吸入，定時叩背協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢。

5、對癥處理：當(dāng)患者出現(xiàn)大汗淋漓，端坐呼吸及咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰癥狀時，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并配合搶救，對四肢厥冷、發(fā)紺的患者要注意保暖，避免寒冷使血管收縮，血壓上升，加重心臟負(fù)擔(dān)。

6、嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度，準(zhǔn)確及時用藥。密切觀察用藥后效果及有無不良反應(yīng)，掌握洋地黃藥物的治療量、中毒量的臨床表現(xiàn)并及時觀察有無黃、綠視，心動過緩等副作用。

7、準(zhǔn)確記錄出入液量，每日測腹圍、體重。

8、根據(jù)病情給予合理營養(yǎng)支持：以高維生素、低熱量、低鹽、低脂食物為宜，少量多餐，忌飽食，戒煙戒酒，避免刺激性食物。

9、作好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，包括口腔護(hù)理、會陰護(hù)理，保持床鋪及患者皮膚清潔，基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%，無護(hù)理并發(fā)癥。

10、加強(qiáng)健康教育進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理。

11、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能動態(tài)反映病情、治療、護(hù)理的變化情況。第五節(jié) 人工氣道護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、每班記錄、測量插管與門齒或鼻尖的距離，班班交接。

2、妥善固定氣管插管，防止移位和脫出，可用膠布和寸帶固定，松緊適宜避免壓迫。

3、氣囊充氣壓力適當(dāng)，采用低壓氣囊，注氣適量，達(dá)到鼻尖硬度即可，防止漏氣。

4、保持氣道通暢：按需吸痰，吸痰前充分吸氧，加強(qiáng)氣道濕化，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，動作輕柔，每次吸痰時間不得超過15秒。

5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：包括口腔護(hù)理、眼部護(hù)理、會陰護(hù)理等，保持舒適臥位，q2h翻身拍背，保持床鋪清潔平整。

6、鼻飼流質(zhì)的病人應(yīng)抬高床頭300，檢查氣囊注氣情況，防食物返流誤吸，鼻飼后半小時內(nèi)勿吸痰。

7、清醒病人加強(qiáng)心理護(hù)理，教會病人使用非語言溝通方式，盡量滿足病人心理和生理的需要，煩躁病人應(yīng)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，避免非計(jì)劃拔管的發(fā)生。

8、拔管后護(hù)理：嚴(yán)密觀察生命體征及口唇、面色，監(jiān)測血氧飽和度，作好記錄，小兒拔管后應(yīng)墊肩，開放氣道，防止喉頭水腫所致的缺氧，觀察有無鼻翼煽動、呼吸急促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的表現(xiàn)，拔管后30分鐘后復(fù)查血?dú)狻?/p>

9、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能動，態(tài)反映病情、治療、護(hù)理的變化情況。

第七章 五官、皮膚系統(tǒng)疾病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié) 銀屑病護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、觀察皮疹的類型，鱗屑分布，瘙癢的改變。

2、遵醫(yī)囑給予抗感染，活血化痰治療。

3、加強(qiáng)生活護(hù)理，指導(dǎo)其勿抓搔、燙洗，勤更換衣物，穩(wěn)定期指導(dǎo)其肥皂水洗浴。

4、積極治療原發(fā)病因。

5、加強(qiáng)心理護(hù)理，指導(dǎo)其注意休息，保持心情愉快，鼓勵患者樹立治療信心。

6、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，忌辛辣刺激飲食，戒煙酒。

7、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀，準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

8、無護(hù)理并發(fā)癥。

9、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)。

10、進(jìn)行出院指導(dǎo)，定期復(fù)查。

第二節(jié) 帶狀皰疹護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、密切觀察有無新發(fā)皮損，皰疹單位分布，顏色，有無破潰及疼痛的特點(diǎn)，有無全身癥狀。

2、遵醫(yī)囑給予抗感染，抗病毒，營養(yǎng)神經(jīng)治療，必要時給予止痛劑。

3、保護(hù)病損部位，勿抓撓，摩擦，協(xié)助醫(yī)生行大庖抽吸。

4、注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，提高抵抗力。

5、協(xié)助TDP照射每日二次，促進(jìn)皮損愈合。

6、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀，準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

7、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理。

8、進(jìn)行出院指導(dǎo)，定期復(fù)查。

第三節(jié) 濕疹護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、精神因素可使疾病加重，應(yīng)避免過度疲勞、精神緊張，必要時服鎮(zhèn)靜劑。

2、禁辛辣食物，對魚、蝦過敏者應(yīng)禁止食用，但不可盲目忌口。

3、保持皮膚清潔，避免過度洗燙，以及肥皂和各種有害因子的刺激，不得撓抓和摩擦皮膚，小兒可將雙手約束。

4、急性濕疹有糜爛滲出時，可采用冷敷，濕敷后若滲液明顯減少，可用糊劑包扎，無滲液糜爛者宜用洗劑。

5、尋找病因，加以去除。如蟯蟲病引起小兒肛周濕疹、白帶過多引起女陰濕疹等。

6、嬰兒濕疹易發(fā)生在肥胖者，因此喂奶要定時，不要過飽，以保持胃腸功能良好；母乳喂養(yǎng)者，母親應(yīng)少吃糖、辛辣、魚、蝦等食物。

7、根據(jù)醫(yī)囑選用組胺H1受體拮抗劑，也可靜注10%葡萄糖鈣或硫代硫酸鈉。一般不用皮質(zhì)類固醇激素。

8、局限性亞急性或慢性濕疹可行同位素敷貼治療，一般用放射性同位素32磷和90鍶。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能動態(tài)反映病情、治療、護(hù)理的變化情況。

11、加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)。

第四節(jié) 藥物性皮炎護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)近似的藥物，并在病歷上做出明確標(biāo)記。向病人及家屬交代清楚今后禁止用此藥，并注意交叉過敏或多源過敏。

2、鼓勵病人多飲水，以加速致敏藥物的排泄。

3、適當(dāng)休息，皮疹嚴(yán)重者、高熱或全身乏力者，應(yīng)臥床休息．，呼吸困難時給氧氣吸入及半臥位。

4、給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。口腔糜爛者給無渣半流質(zhì)飲食，疼痛重不能進(jìn)食者行鼻飼流質(zhì)飲食，禁魚、蝦和辛辣食物。

5、對全身剝脫性皮炎、重癥多形性紅斑及大皰性表皮松解型藥疹，應(yīng)置病人于單人房間，保持病室溫度、清潔，謝絕探視，嚴(yán)防繼發(fā)感染及交叉過敏反應(yīng)。用中單和油布保持清潔，每日更換消毒床單，幫助病人翻身，保護(hù)受壓部位，靜脈注射時止血帶和膠布勿直接接觸病人皮膚。

6、高熱病人測體溫、脈搏、呼吸每4小時一次。若體溫39 0以上，勿用藥物降溫，應(yīng)用物理降溫。

7、糜爛面積較大者勿用3%硼酸液冷濕敷，因易吸收中毒。可用生理鹽水或0.1-0.2%洗泌泰濕敷。

8、做好口腔、眼、外陰的護(hù)理，每日用生理鹽水或洗泌泰清洗。剪短毛發(fā)和指甲無護(hù)理并發(fā)癥。

9、根據(jù)醫(yī)囑給抗生素、激素、大量維生素、能量合劑治療，若作為重金屬藥物引起的藥疹，應(yīng)及時使用絡(luò)合劑。

10、觀察激素的副作用和并發(fā)癥。

11、護(hù)理記錄認(rèn)真、客觀、真實(shí)、及時、完整，能動態(tài)反映病情、治療、護(hù)理的變化情況。

12、加強(qiáng)健康教育，做好出院指導(dǎo)。

第五節(jié) 青光眼護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前知識宣教。

2、做好術(shù)眼準(zhǔn)備工作，如：剪睫毛、淚道沖洗、測量眼壓等。

3、術(shù)前嚴(yán)密觀察病人的眼壓，根據(jù)需要給予降眼壓對癥治療。

4、術(shù)后臥床休息，勿劇烈活動。嚴(yán)密觀察病情變化：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)醫(yī)師。

5、術(shù)后觀察病人有無頭暈、眼脹、眼痛等癥狀，定時測量眼壓。

6、觀察術(shù)眼敷料有無滲出，有無污染，協(xié)助醫(yī)師換藥，嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑給予抗感染對癥治療。

7、指導(dǎo)正確使用藥水。

8、給予易消化的普通飲食，禁煙、酒、濃茶及辛辣刺激性飲食，以免引起眼壓升高。

9、加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助進(jìn)餐、如廁等，無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀，準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

11、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好心理護(hù)理。

12、出院前指導(dǎo)病人藥物使用方法，定期復(fù)查．保持情緒穩(wěn)定，保證充足睡眠，以防復(fù)發(fā)。

第六節(jié) 眼外傷護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前知識宣教。做好術(shù)眼準(zhǔn)備。

2、嚴(yán)密觀察傷口滲血情況，發(fā)現(xiàn)異常報(bào)告醫(yī)師。

3、預(yù)防感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

4、協(xié)助醫(yī)師換藥，嚴(yán)格無菌操作

5、做好心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，以取得配合。給予易消化、富營養(yǎng)飲食。

6、突然頭痛、眼脹痛，應(yīng)考慮是否有繼發(fā)性青光眼，立即通知醫(yī)師檢查處理。

7、術(shù)后指導(dǎo)并協(xié)助病人使用滴眼藥。

8、無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀，準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

10、出院時囑病人注意健側(cè)眼睛變化，如出現(xiàn)眼前畏光、留淚、視力下降，應(yīng)及時就診，以排除交感性眼炎。

第七節(jié) 白內(nèi)障護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、完善術(shù)前相關(guān)檢查，做好術(shù)前知識宣教。做好術(shù)眼準(zhǔn)備工作如：剪睫毛、淚道沖洗、測量眼壓、測量人工晶體度數(shù)等。糖尿病病人術(shù)前控制血糖，尿糖。

2、協(xié)助取平臥位，術(shù)后2日內(nèi)勿轉(zhuǎn)動頭部，以免影響傷口愈合。

3、嚴(yán)密觀察病情變化：體溫，脈搏，呼吸，血壓，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)醫(yī)師。

4、觀察病人有無眼脹，眼痛及出血癥狀，觀察病人術(shù)后視力恢復(fù)及人工晶體在位情況。

5、術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗炎對癥治療，指導(dǎo)正確使用滴眼液。

6、指導(dǎo)患者合理飲食，進(jìn)食易消化，富含纖維飲食。

7、保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，以免過分用力造成術(shù)眼出血，影響刀口愈合。注意休息，避免低頭彎腰動作。

8、觀察病人情緒波動情況，加強(qiáng)心理護(hù)理。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀，準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

11、出院指導(dǎo)病人1個月內(nèi)勿揉眼，避免低頭動作，以免引起前方出血，傷口裂口或虹膜脫出等并發(fā)癥。

第八節(jié) 視網(wǎng)膜脫落護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、臥床休息，如裂洞在中線者取仰臥位，在上部者取仰臥頭低位，在下部者取半臥位等，以免脫落范圍擴(kuò)大，促進(jìn)脫離部分復(fù)位。

2、做好術(shù)前準(zhǔn)備，剪睫毛，做藥物過敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。

3、術(shù)前4小時禁飲食，以防術(shù)中嘔吐。

4、術(shù)后協(xié)助病人取合適臥位，避免視網(wǎng)膜過多牽動而影響裂孔封閉。

5、做好心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，以取得配合。

6、注意保暖，防止受涼，避免咳嗽。給予易消化、富營養(yǎng)飲食。保持大便通暢，以免用力導(dǎo)致視網(wǎng)膜重新脫落。

7、術(shù)后臥床，使患眼充分休息，注意觀察疼痛性質(zhì)，必要時通知醫(yī)生。

8、保持室內(nèi)空氣清潔，按醫(yī)囑用藥，用1%阿托品及抗生素點(diǎn)眼2-4周，以防刀口感染。

9、因臥床時間較長，術(shù)后應(yīng)采取漸進(jìn)性活動，下床活動時，應(yīng)予以協(xié)助，以免暈倒。

10、無護(hù)理并發(fā)癥。

11、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀，準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

12、做好出院指導(dǎo)。出院后注意休息，避免劇烈活動，勿揉碰眼，定期復(fù)查。

第九節(jié) 鼻出血護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、嚴(yán)密觀察病情變化：體溫，脈搏，呼吸，血壓及鼻腔出血情況發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)醫(yī)師。

2、進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好患者心理護(hù)理。

3、指導(dǎo)患者合理飲食，進(jìn)高熱量，易消化飲食，保持大便通暢。

4、預(yù)防感染，遵醫(yī)囑給予抗感染，止血對癥治療。

5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，鼻腔填塞者保持口腔清潔，根據(jù)需要口腔護(hù)理bid。

6、去除鼻腔填塞后觀察有無出血情況，發(fā)現(xiàn)及時匯報(bào)醫(yī)師。

7、無護(hù)理并發(fā)癥。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀，準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

9、加強(qiáng)出院指導(dǎo)，定期復(fù)查。

第十節(jié) 喉癌病人氣管切開護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、完善術(shù)前檢查，進(jìn)行術(shù)前知識宣教，做好心理護(hù)理，使其能夠積極配合手術(shù)，完 善術(shù)前準(zhǔn)備。如：備皮，插胃管。

2、指導(dǎo)并協(xié)助患者術(shù)后取正確臥位。

3、嚴(yán)密觀察病情變化：體溫，脈搏，呼吸，血壓，傷口滲血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)醫(yī)師，4、保持呼吸道通暢，及時吸痰，痰液粘稠時予氣道內(nèi)濕化，內(nèi)套管口覆蓋無菌濕紗布。必要時遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。

5、觀察傷口情況：有無滲血滲液，敷料有無污染等，觀察頸部有無皮下氣腫。

6、做好消毒隔離工作，內(nèi)套管每日煮沸消毒3～4次，每日病房空氣消毒2次，保持室內(nèi)空氣新鮮，遵醫(yī)囑給予抗感染對癥治療。

7、做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，保持口腔清潔，口腔護(hù)理bid，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

8、給予鼻飼流質(zhì)飲食，制定飲食計(jì)劃，進(jìn)食高熱量，易消化飲食，加強(qiáng)留置胃管護(hù)理。

9、無護(hù)理并發(fā)癥。

10、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀，準(zhǔn)確及時反映病情動態(tài)變化。

11、加強(qiáng)出院指導(dǎo)，定期復(fù)查。

第十一節(jié) 鼻內(nèi)鏡手術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)前宣教，給予心理護(hù)理，使其能夠積極配合手術(shù)。

2、保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧，及時清理嘔吐物并記錄性狀。

3、嚴(yán)密觀察病情變化：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)醫(yī)師。

4、注意觀察鼻腔填塞物情況：有無滲血、滲液、有無松動、脫落，指導(dǎo)患者勿牽拉填塞物。

5、遵醫(yī)囑給予抗炎、止血對癥治療，如訴鼻面部脹痛，協(xié)助患者前額冷敷。

6、做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。指導(dǎo)并協(xié)助患者保持口腔清潔，向患者說明意義。

7、指導(dǎo)患者合理飲食，給予高熱量、高蛋白、易消化飲食。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

9、加強(qiáng)出院指導(dǎo)，定期復(fù)查。

第十二節(jié) 內(nèi)耳手術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)側(cè)耳周皮膚備皮，加強(qiáng)術(shù)前宣教，給予心理護(hù)理，使其能夠積極配合手術(shù)。

2、指導(dǎo)患者術(shù)后正確臥位，防止術(shù)耳受壓。

3、嚴(yán)密觀察病情變化：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)醫(yī)師。

4、觀察傷口情況：加壓包扎敷料是否松動、有無污染、有無滲出，每日協(xié)助醫(yī)生給傷口換藥。

5、觀察患者有無面神經(jīng)受損情況：如有無口角歪斜、流涎等情況。

6、做好術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理工作，根據(jù)需要指導(dǎo)并協(xié)助患者洗頭，保持患者頭發(fā)清潔。

7、遵醫(yī)囑給予抗感染對癥治療。

8、指導(dǎo)患者合理飲食，給予高熱量、高蛋白、易消化飲食。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

10、加強(qiáng)出院指導(dǎo)，定期復(fù)查。

第十三節(jié) 扁桃體（增殖體）手術(shù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)前宣教，給予心理護(hù)理，使其能夠積極配合手術(shù)。

2、嚴(yán)密觀察病情變化：神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報(bào)醫(yī)師。

3、保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧，及時清理嘔吐物并記錄性狀。

4、注意觀察有無口吐鮮血及痰中帶血情況。

5、指導(dǎo)患者術(shù)后六小時進(jìn)食冷流質(zhì)。

6、遵醫(yī)囑給予抗炎、止血對癥治療。

7、無護(hù)理并發(fā)癥。

8、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

9、加強(qiáng)健康教育，進(jìn)行疾病知識指導(dǎo)，做好患者的心理護(hù)理。

10、加強(qiáng)出院指導(dǎo)，定期復(fù)查。

第十四節(jié) 頜骨骨折護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

l、病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)。

2、密切觀察病情變化：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔變化。

3、保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物、嘔吐物、血塊、防窒息。

4、注意觀察傷口情況，觀察傷口有無滲血滲液。

5、遵醫(yī)囑給予抗感染、營養(yǎng)支持治療。

6、指導(dǎo)合理飲食，保持營養(yǎng)補(bǔ)充。給予高熱量、高蛋白、高維生素食物。根據(jù)病情及吞咽情況選擇合適的食物及進(jìn)食方法。

7、做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔內(nèi)外清潔，經(jīng)常用漱口劑含漱。頜間結(jié)扎者用沖洗、棉簽進(jìn)行口腔清潔。

8、無護(hù)理并發(fā)癥。

9、準(zhǔn)確記錄病情變化，護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、及時反映病情動態(tài)變化。

10、加強(qiáng)健康宣教，進(jìn)行疾病知識宣教，如：頜間固定三周后行開口訓(xùn)練，堅(jiān)持六個月。

11、加強(qiáng)出院指導(dǎo)，定期復(fù)查。

第五篇：神經(jīng)外科專科護(hù)理

第一章 神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理基礎(chǔ)

一 頭皮

頭皮是覆蓋于顱骨之外的軟組織，在解剖學(xué)上可分為五層，其中前三層黏連緊密，稱之為固有層，在頭皮挫裂傷時容易被暴力撕脫。

1.皮膚層 為頭皮最外層，較身體其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺，并有豐富的血管和淋巴管，外傷時出血多，但愈合較快。

2.結(jié)締組織層 為致密結(jié)締組織，將皮膚層和帽狀腱膜層緊密相連，是結(jié)合成頭皮的關(guān)鍵，并富含血管及神經(jīng)，在頭部外傷時，此層的血管容易受損而導(dǎo)致大量失血。3.帽狀腱膜層 為覆蓋于顱頂上部的大片腱膜結(jié)構(gòu)，前連于額肌，后連于枕肌，且堅(jiān)韌有張力。

4.疏松結(jié)締組織層 又稱為腱膜下層，由纖細(xì)而疏松的結(jié)締組織構(gòu)成，由于其質(zhì)地疏松，故而在發(fā)生頭皮感染時，細(xì)菌容易沿著此層滋生蔓延。

5.骨膜層 緊貼顱骨外板，可自顱骨表面剝離，在顱縫處貼附較為緊密，故而骨膜下血腫可被其局限。

二 顱骨

除下頜骨和舌骨外，其他21塊頭骨都借縫或軟骨結(jié)合或骨結(jié)合構(gòu)成一個牢固的整體，稱為顱。通常將組成腦顱腔的骨骼稱為顱骨。顱骨可分為顱蓋和顱底兩部分其分界線自枕外隆突沿著雙側(cè)上項(xiàng)線、乳突根部、外耳孔上緣、眶上緣而至鼻根的連線，線以上為顱蓋；線以下為顱底。

顱蓋骨由內(nèi)、外骨板和兩者間的骨松質(zhì)構(gòu)成。顱骨厚度不一，在額、頂結(jié)節(jié)處最厚，顳枕鱗部最薄。在內(nèi)、外骨板的表面有骨膜被覆，內(nèi)骨膜亦為硬腦膜的外層。在顱骨的穹隆部，內(nèi)骨膜與顱骨內(nèi)板結(jié)合不緊密，因而顱頂骨折時易形成硬膜外血腫。在顱底部，內(nèi)骨膜與顱骨內(nèi)板結(jié)合緊密，故顱底骨折為硬腦膜易撕裂，產(chǎn)生腦脊液漏。顱骨板障內(nèi)的板障靜脈有：額、枕、顳前和顳后4對，它們之間借分支吻合成網(wǎng)，并有導(dǎo)血管與顱內(nèi)、外靜脈相通。

顱底部 1.顱底內(nèi)面 蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱前窩，顱中窩和顱后窩。

2.顱底外面 前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大骨。孔的前外側(cè)為枕骨踝，孔的后方為枕外崎，其上為枕外粗隆。粗隆兩側(cè)為上項(xiàng)線。顱底外面有很多個孔，即上述顱內(nèi)內(nèi)面孔的外口。

(1）顱前窩：最薄，位于顱窩前方，容納額葉，由顱骨眶板、篩骨篩板、蝶骨的前部及其小翼構(gòu)成。顱底骨折時，當(dāng)骨折累及額骨眶板、篩骨時，容易將硬腦膜與蛛網(wǎng)膜撕裂，引起出血或腦脊液經(jīng)前鼻孔流出，而形成腦脊液鼻漏。相應(yīng)地，外界空氣也可循此途徑進(jìn)入顱腔形成顱內(nèi)積氣。另外，篩板中的篩前動脈可因骨折撕裂，血液可經(jīng)眼眶引起眼球結(jié)膜下出血，以及遲發(fā)性眼瞼皮下淤血，多數(shù)在傷后數(shù)小時逐漸開始出現(xiàn)，呈紫藍(lán)色，即俗語說的“熊貓眼”。

(2)顱中窩：較顱前窩為低，容納大腦半球的顳葉及居正中位的垂體，由蝶骨體上面、蝶骨大翼的腦面、顳骨巖部的前面構(gòu)成，其前界為視交叉溝前緣，后界為顳骨的巖部乳突部前表面。

(3)顱后窩：為顱窩中最深、最大的一個，容納小腦、腦橋、延髓，主要由枕骨、顳骨巖部后面組成。在中間其前界為鞍背及斜坡，在外側(cè)前界為巖骨崎，在中間其后界為枕橫溝，外側(cè)其后界為顆骨巖部乳突及部分枕骨組成，該窩中央處有枕骨大孔，與脊柱椎管相通。

三 腦膜

顱骨與腦間有三層膜，由外向內(nèi)為硬腦膜，蛛網(wǎng)膜，和軟腦膜；三層膜合稱腦膜。硬腦膜為一厚而堅(jiān)韌的雙層膜，其外層為顱骨內(nèi)面的骨膜，稱為骨膜層；內(nèi)層較外層厚而堅(jiān)韌，與硬脊膜在枕骨大孔處續(xù)連，稱為腦膜層。蛛網(wǎng)膜為一層半透明的膜，位于硬腦膜深部，其間有潛在性腔隙為硬腦膜下隙。軟腦膜為緊貼于腦表面的一層透明薄膜，并伸人溝裂。1.硬腦膜

硬腦膜為一厚而堅(jiān)韌的雙層膜。外層為顱骨內(nèi)面的骨膜，僅疏松地附于顱蓋，特別是在枕部與顳部附著更疏松，稱為骨膜層。但在顱的縫和顱底則附著牢固，很難分離。2.蛛網(wǎng)膜

蛛網(wǎng)膜由菲薄的結(jié)締組織構(gòu)成。為一層半透明的膜，位于硬腦膜深部，其間有潛在性腔隙為硬腦膜下隙。腔內(nèi)含有少量液體。蛛網(wǎng)膜跨越腦，被覆于腦的表面，與軟腦膜之間有較大的間隙，稱為網(wǎng)膜下隙，腔內(nèi)充滿腦脊液。在一定部位，蛛網(wǎng)膜下隙擴(kuò)展并加深，成為蛛網(wǎng)膜下池。其中最大的為小腦延髓池，它通過正中孔和前側(cè)孔與第四腦室相通；橋池位于腦橋腹側(cè)；腳間池位于腳間凹；交叉池位于視交叉前方。3.軟腦膜

軟腦膜為緊貼于腦表面的一層透明薄膜，并伸入溝裂。腦的血管在軟腦膜內(nèi)分支呈網(wǎng)，并進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)淺層，軟腦膜也隨血管進(jìn)入至腦實(shí)質(zhì)一段。由軟腦膜形成的皺壁突入腦室內(nèi)，形成脈絡(luò)叢，分泌腦脊液。

四 腦

1.大腦

大腦包括左、右兩個半球及連接兩個半球的中間部分，即第三腦室前端的終板。大腦半球被覆灰質(zhì)，稱大腦皮質(zhì)，其深方為白質(zhì)，稱為髓質(zhì)。髓質(zhì)內(nèi)的灰質(zhì)核團(tuán)為基底神經(jīng)節(jié)。在大腦兩半球間由巨束纖維-胼胝體相連。2.間腦

間腦位于中腦之上，尾狀核和內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)。間腦一般被分成丘腦、丘腦上部、丘腦下部、丘腦底部和丘腦后部五個部分。間腦的內(nèi)腔為位于正中矢狀面的窄隙，稱第三腦室，其頂部成自脈絡(luò)組織：底由觀交叉、灰結(jié)節(jié)、漏斗和乳頭體構(gòu)成；前界為終板；后通中腦水管；側(cè)壁為背側(cè)丘腦和下丘腦。3.腦干

腦干是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中位于脊髓和間腦之間的一個較小部分，自下而上由延髓、腦橋和中腦三部分組成。延髓和腦橋的背面與小腦相連，它們之間的室腔為第四腦室。此室向下與延髓和脊髓的中央管相續(xù)，向上連通中腦的中腦水管。若將小腦與腦干連接處割斷，摘去小腦，就能見到第四腦室的底，即延髓上部和腦橋的背面呈菱形，故稱菱形窩。腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)主要有三種類型：神經(jīng)核團(tuán)、長的纖維束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，后者是各類神經(jīng)元與纖維交錯排列而相對散在分布的一個特定區(qū)域。腦干包括延髓、腦橋 及中腦。延髓尾端在枕骨大孔處與脊髓接續(xù)，中腦頭端與間腦相接。延髓和腦橋恰臥于顱底的斜坡上。4.小腦

小腦分葉和分區(qū)小腦位于顱后窩內(nèi)，其上面借小腦幕與大腦的枕葉相隔。小腦借上、中、下三對腳與腦干相連。上腳(結(jié)合臂)與中腦被蓋相連，中腳（腦橋臂)與腦橋的基底部相連，下腳(繩狀體)與延髓相連。小腦在腦干菱形窩的背方，與菱形窩之間的空間為第四腦室。小腦可分為蚓部和半球部。

五 腦脊液

1.腦脊液主要由腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，無色透明，成人總量約150ml，每日分漢樣為400~500ml。它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。腦脊液對腦和脊髓具有營養(yǎng)、緩沖震動、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓和起保護(hù)作用。2.腦脊液循環(huán)途徑可簡示如下(圖1-35)）

左、右側(cè)腦室→室間孔一第三腦室一中腦水管一第四腦室一正中孔和左、右外側(cè)孔一蛛網(wǎng)膜下隙一蛛網(wǎng)膜粒一上矢狀竇。

六 腦神經(jīng)

腦神經(jīng)除嗅神經(jīng)和視神經(jīng)由胚胎時期的腦室壁向外凸出演化而成外，其他的均與脊神經(jīng)的發(fā)生形式相似，但又有其特點(diǎn)，即腦神經(jīng)可分為感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)和混合神經(jīng)。其中感覺神經(jīng)和視神經(jīng)分別與端腦和間腦相連其全均同腦干相連，副神經(jīng)尚有來自上頸髓的纖維。腦神經(jīng)除軀體傳入、傳出和內(nèi)臟傳入、傳出四種纖維成分外，還有特殊軀體傳人和特殊內(nèi)臟傳入、傳出三種纖維成分。

1.嗅神經(jīng) 傳導(dǎo)嗅覺。顱前窩骨折延及篩板時，可撕脫嗅絲和腦膜，造成嗅覺障礙，腦脊液也可流入鼻腔。

2.視神經(jīng) 由特殊軀體感覺纖維組成，傳導(dǎo)視覺沖動。由視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的軸突在視神經(jīng)盤處匯聚，再穿過鞏膜而構(gòu)成視神經(jīng)。神經(jīng)外面包有由三層腦膜延續(xù)而來的三層被膜，腦蛛網(wǎng)膜下隙也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周圍。所以顱內(nèi)壓增高時，常出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫。

3.動眼神經(jīng) 為運(yùn)動性神經(jīng)含有軀體運(yùn)動和內(nèi)臟運(yùn)動兩種纖維，參與瞳孔對光反射和調(diào)節(jié)反射。動眼神經(jīng)為運(yùn)動性神經(jīng)含有軀體運(yùn)動和內(nèi)臟運(yùn)動兩種纖維，參與瞳孔對光反射和調(diào)節(jié)反射。動眼神經(jīng)損傷或動脈瘤壓迫可致提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌癱瘓；出現(xiàn)上瞼下垂、瞳孔斜向外下方以及瞳孔對光反射消失，瞳孔散大等癥狀。

4.滑車神經(jīng) 為軀體運(yùn)動神經(jīng)于中腦背側(cè)前髓帆處出腦，繞大腦腳向前穿入海綿竇外側(cè)壁，在動眼神經(jīng)下方繼續(xù)前行，經(jīng)動眼神經(jīng)外上方穿眶上裂人眶，支配上斜肌(圖1-39）。滑車神經(jīng)和動眼神經(jīng)亦含本體感覺纖維。

5.三叉神經(jīng) 為混合性神經(jīng)，含有軀體感覺和特殊內(nèi)臟運(yùn)動兩種纖維。特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維始于三叉神經(jīng)運(yùn)動核，組成三叉神經(jīng)運(yùn)動根，由腦橋與腦橋臂交界處出腦，位于感覺根的前內(nèi)側(cè)，后并入下頜神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔出顱，分布于咀嚼肌等。

6.展神經(jīng) 為軀體運(yùn)動神經(jīng)，起于展神經(jīng)核，于腦橋延髓之間正中線兩旁離腦，在鞍背外側(cè)方穿硬腦膜進(jìn)人海綿竇內(nèi)，在頸內(nèi)動脈外側(cè)行向前出海綿竇，繼而經(jīng)眶上裂內(nèi)端入眶，至外直肌。展神經(jīng)損傷可引起外直肌癱瘓，產(chǎn)生內(nèi)斜視。

7.面神經(jīng) 為混合神經(jīng)，于延髓腦橋溝的外側(cè)部附于腦，經(jīng)內(nèi)耳門人內(nèi)耳道，穿過顳骨巖部骨質(zhì)內(nèi)彎曲的面神經(jīng)管，最后出莖乳孔離顱。

8.前庭蝸神經(jīng) 由傳導(dǎo)位置平衡感覺沖動的前庭神經(jīng)和傳導(dǎo)聽覺沖動的蝸神經(jīng)組成。前庭神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳道底。蝸神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳蝸軸螺旋管內(nèi)。兩神經(jīng)從內(nèi)耳道底起始，經(jīng)延髓腦橋外側(cè)端，面神經(jīng)的外側(cè)入腦。

9.舌咽神經(jīng) 為混合神經(jīng)，由連于延髓外側(cè)面的許多根絲集合成神經(jīng)，經(jīng)頸靜脈孔出顱腔。

10.副神經(jīng) 為特殊內(nèi)臟運(yùn)動神經(jīng)，由顱根和脊髓根組成。

11.迷走神經(jīng) 為混合性神經(jīng)，是行程最長分布范圍最廣的腦神經(jīng)，含有四種纖維成分:副交感纖維、一般內(nèi)臟感覺纖維、一般軀體感覺纖維、特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維。12.舌下神經(jīng) 主要由軀體運(yùn)動纖維組成，由舌下神經(jīng)核發(fā)出，支配全部舌內(nèi)肌和舌外肌。

七 脊髓 脊髓的位置及外形脊髓位于椎管內(nèi)，上端在枕骨大孔處與腦相連，下端在成人平第1腰椎體的下緣，全長40~45cm，新生兒脊髓下端可平第3腰椎。故臨床腰椎穿刺常在第334或4、5腰椎間進(jìn)行，不至于損傷脊髓。脊髓呈前后略扁的圓柱形，有兩處膨大分別為頸膨大和腰骶膨大。脊髓末端逐漸變細(xì)呈錐狀，稱脊髓圓錐，下緣處續(xù)為無神經(jīng)組織的終絲，其末端止于尾骨的背面，腰、骶、尾部的脊神經(jīng)前后根在椎管內(nèi)下行，圍繞在終絲的周圍稱馬尾。脊髓表面有6條縱形的溝，位于脊髓前正中較深的溝稱前正中裂，后面正中較淺的溝稱后正中溝，兩對外側(cè)溝位于脊髓的前外側(cè)和后外側(cè)，分別稱前外側(cè)溝和后外側(cè)溝，溝內(nèi)分別連有脊神經(jīng)的前根和后根。脊髓的兩側(cè)連有31對脊神經(jīng)，每對脊神經(jīng)所連的一段脊髓，稱脊髓節(jié)段。脊髓可分為相應(yīng)的31個節(jié)段，即8個頸節(jié)、12個胸節(jié)、5個腰節(jié)、5個骶節(jié)和1個尾節(jié)。

八 腦血液循環(huán)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)是體內(nèi)代謝最旺盛的部位，因此，血液供應(yīng)非常豐富。人的腦重僅占體重的2%，但腦的耗領(lǐng)量卻占全身總耗氧量的20%，腦血流量約占心臟搏出量的1/6。腦循環(huán)系的特點(diǎn)為：有成對的頸內(nèi)動脈和椎動脈互相銜接成動脈循環(huán)；靜脈系多不與同名動脈伴行，所收集的靜脈血先進(jìn)入靜脈竇再匯人頸內(nèi)靜脈；各級靜脈均沒有瓣膜。它包括腦的動脈系統(tǒng)和腦的靜脈系統(tǒng)。腦血流減少或中斷可導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞的缺氧，甚至壞死造成嚴(yán)重的神經(jīng)精神障礙。

腦的動脈來自頸內(nèi)動脈和椎動脈。以頂枕裂為界，大腦半球的前2/3和部分間腦由頸內(nèi)動脈供應(yīng)，大腦半球后及部分間腦、腦干和小腦由椎動脈供應(yīng)。故可將腦的動脈歸納為頸內(nèi)動脈系和椎-基底動脈系。此兩系動脈的分支可分為兩類：皮質(zhì)支和中央支，前者營養(yǎng)大腦皮質(zhì)及其深面的髓質(zhì)，后者供應(yīng)基底核、內(nèi)囊及間腦等。第二章 神經(jīng)外科危重患者監(jiān)護(hù)

第一節(jié)

意識、瞳孔的觀察

（一）意識障礙程度的觀察

意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的有意義的應(yīng)答能力，其構(gòu)成包括意識內(nèi)容和覺醒狀態(tài)。

意識內(nèi)容是高級神經(jīng)活動，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動，通過視、聽、語言及復(fù)雜運(yùn)動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意識覺醒狀態(tài)下產(chǎn)生。

覺醒狀態(tài)是人與外界保持聯(lián)系的機(jī)敏力，此功能取決于大腦半球的完整性，又稱皮層覺醒。覺醒-睡眠周期是皮層下功能，稱皮下覺醒，即開關(guān)系統(tǒng)，是各種傳入神經(jīng)活動激活大腦皮質(zhì)，使其維持一定水平興奮性，處于覺醒與睡眠周期性交替的大腦生理狀態(tài)，是意識內(nèi)容的基礎(chǔ)。

意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。

當(dāng)顱腦由于各種因素如顱內(nèi)病變、系統(tǒng)性代謝障礙、感染中毒性疾病等受到損傷后，可出現(xiàn)意識改變。

目前臨床對意識障礙的分級方法不一。傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級。格拉斯哥（GGlasgow)昏迷評分法

評定睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙越嚴(yán)重。

睜眼反應(yīng)

計(jì)分

言語反應(yīng) 計(jì)分 運(yùn)動反應(yīng) 計(jì)分 自動睜眼 4

回答正確 5

遵醫(yī)囑活動6 呼喚睜眼 3

回答錯誤 4

刺痛定位 5 刺痛睜眼 2

語無倫次 3

躲避刺痛 4 不能睜眼 1

只能發(fā)聲 2

刺痛肢曲 3 不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸 2

不能活動 1 意識障礙程度

清醒，13~15分，定向功能好。嗜睡，9～12分，喚醒后很快入睡，定向功能障礙。淺昏迷，7~8分，患者表現(xiàn)意識喪失，對高聲呼喚無反應(yīng)，對第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。對強(qiáng)烈的痛刺激或有簡單反應(yīng)，如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)。角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命體征一般尚平穩(wěn)。昏迷，4~6分，較淺昏迷重，患者表現(xiàn)對疼痛刺激無反應(yīng)四肢完全處于癱瘓狀態(tài)。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明顯減弱。腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。呼吸循環(huán)功能一般尚可。深皆迷，3分，所有深淺反射消失患者眼球固定、瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失四肢癱瘓，腱反射消失生命體征不穩(wěn)定，患者處于瀕死狀態(tài)。

觀察與判斷意識變化

意識障礙程度的減輕，表示病情有所好轉(zhuǎn)；而意識障礙程度的加重，則常暗示病情趨向惡化。要對意識障礙變化的趨勢，做出正確的判斷，必須要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，同時又要具備一定的識別能力，在定時觀察、反復(fù)對比、認(rèn)真分析和及時反映情況的基礎(chǔ)上，做出意識變化趨勢的臨床判斷。如在意識觀察過程中，出現(xiàn)下列一些現(xiàn)象，往往表示其意識障礙有所減輕，可能是病情趨向好轉(zhuǎn)。

（1)患者原處于深昏迷狀態(tài)，在觀察過程中，發(fā)現(xiàn)原本處于抑制狀態(tài)的生理反射（如咳嗽、瞬目、吞喊反射)逐漸趨于靈敏或者活躍。

（2）患者原處于昏迷狀態(tài)，反應(yīng)極為遲鈍而后逐漸出現(xiàn)躁動、精神癥狀，或出現(xiàn)某些有目的、有意義的動作（如揉眼、提褲等）。

（3）患者原處于淺昏迷狀態(tài)，在觀察過程中，出現(xiàn)對語言刺激的反應(yīng)，如能遵囑閉眼、伸舌、握拳、舉手等，甚至患者偶爾說出一兩句有意義的話。

（4)患者在意識的觀察中，格拉斯哥評分總計(jì)分由少轉(zhuǎn)多，說明其反應(yīng)漸趨活躍。

但若患者在意識觀察的過程中，出現(xiàn)下列一些征象，則往往表示其意識障礙有所加重，可能是病情趨向惡化，這些情況必須引起充分注意，警惕顱內(nèi)有新的危象發(fā)生：（1)患者原來神志清楚，而后逐漸轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)或不主動求食思飲。

(2)患者原有嗜睡現(xiàn)象，尚較易喚醒，在觀察過程中、逐漸不易呼應(yīng)，或需在另加其他物理刺激情況下才能喚醒。（3）患者經(jīng)過一度嚴(yán)重躁動不安后，突然轉(zhuǎn)入安靜昏睡狀態(tài)。

（4）在患者原來意識清楚的基礎(chǔ)上，哪怕是出現(xiàn)一次小便失禁現(xiàn)象（如尿床或濕褲）。（5)患者在按時接受藥物注射的過程中，對疼痛刺激的反應(yīng)趨遲鈍等。

（6）患者在意識的觀察中，發(fā)現(xiàn)格拉斯哥評分總計(jì)分，由多轉(zhuǎn)少說明反應(yīng)漸趨遲鈍。

（二）瞳孔變化及臨床意義

瞳孔的變化對顱腦疾病的診斷與預(yù)后有重要的意義，瞳孔的變化也常反映病情的轉(zhuǎn)歸。

1.瞳孔大小

正常成人瞳孔直徑2~5mm，兩眼對稱，通常差異不超過0.25mm。（1）雙側(cè)瞳孔散大：動眼神經(jīng)受壓，多見于腦干病變或阿托品類藥物中毒。（2）雙側(cè)瞳孔縮小：多見于腦橋病變，或鎮(zhèn)靜安眠類藥物中毒。（3）一側(cè)障孔散大：病變在中腦，多為小腦幕切跡疝所致。2.瞳孔形狀

（1)正常瞳孔，呈圓形，兩眼等圓。

（2）瞳孔出現(xiàn)三角形或多邊形：多見于中腦病變。

3.瞳孔多變

如出現(xiàn)交替性瞳孔散大或縮小，多見于腦干病變。4.腦疝中瞳孔的變化

（1)小腦幕切跡疝：意識障礙進(jìn)行性加重，同側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱，錐體束征陽性。

（2）枕骨大孔疝：呼吸突然停止，然后出現(xiàn)睡孔先縮小后散大、心搏驟停。

第二節(jié) 肢體活動障礙觀察

【肌力和肌張力檢查】

肌力指肌肉主動運(yùn)動時的力量、幅度和速度，肌張力指肌肉靜止松弛狀態(tài)下的緊張度，兩者的檢查是運(yùn)動系統(tǒng)功能檢查的基本內(nèi)容。1.肌力檢查

（1）手法檢查與分級：手法檢查較為方便易行臨床常用的肌力手法檢查是令患者做肢體伸縮動作，檢查者應(yīng)從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較，根據(jù)其完成動作的能力進(jìn)行分級。肌力手法檢查與分級

0，零，無可測知的肌肉收縮；1，微縮，有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動；2，差，在減重狀態(tài)下能做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動；3，可，能抗重力做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動，但不能抗阻力；4，良好能抗重力、抗一定阻力運(yùn)動；5正常，能抗重力、抗充分阻力運(yùn)動(2)器械檢查：在肌力超過3級時，為了進(jìn)一步作較細(xì)致的定量評定，須用專門器械作肌力測試，如握力計(jì)、拉力計(jì)、測力計(jì)的等。

(3)腹背肌耐力測定：由于在一般情況下肌力和肌肉耐力之同有一定的相關(guān)，故可用耐力試驗(yàn)評價背腹肌力，如腹肌耐力試驗(yàn)、背肌耐力試驗(yàn)等。2.肌張力檢查

臨床上常用改良的Ashworth分級標(biāo)準(zhǔn)

0級，正常肌張力；1級，肌張力略微增加、受累部分被動屈時，在關(guān)節(jié)活動范圍之未時呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放；1'級，肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住；然后在關(guān)節(jié)活動范圍50%均呈現(xiàn)最小阻力；2級，肌張力較明顯地增加，通過關(guān)節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明最地增加，但受累部分仍能較容易地被移動；3級，肌張力嚴(yán)重增加、被動活動困難；4級，僵直：受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動

第三節(jié)

生命體征的監(jiān)護(hù)

（一）體溫監(jiān)測

1.體溫升高

多見于感染，腦室或蛛網(wǎng)膜下隙出血。中樞性高熱。

（1）中樞性體溫升高：多見于下丘腦、腦干及上頸髓病變或損害，常同時伴有意識障礙、尿崩及上消化道出血等癥狀，體溫驟升，持續(xù)數(shù)小時、數(shù)日。此時藥物解熱劑一般無效，主要是以物理降溫為主。

（2）周圍性體溫升高：多見于感染引起的炎癥，可采取藥物或物理降溫。

2.體溫降低

多見于全麻后早期、下丘腦損傷或?yàn)l臨死亡的患者，可采取保暖措施。

（二）循環(huán)功能監(jiān)測

1.心率、心律、心電波形監(jiān)護(hù)（1）中樞性心率改變：多見于腦干損傷、腦室出血或腦疝晚期。

(2)非中樞性心率改變：多見于心臟疾病，失血、脫水過度、大量出汗、補(bǔ)液不夠、缺氧等多種原因所致的心力衰竭，以及感染所致的體溫升高（一般體溫每升高1o，脈搏增加15～20次/分）。2.中心靜脈壓監(jiān)測

中心靜脈壓能判定患者心功能和血容量狀態(tài)，其正常值為6~l2cmH?O，在治療腦水腫、顱內(nèi)高壓患者時，可借助中心靜脈壓指標(biāo)的監(jiān)測，來判定、選擇、調(diào)整靜脈輸液量和速度。3.血壓的監(jiān)測

（1）血壓過高：多見于原發(fā)性高血壓、顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的高血壓，以及腦血管疾病的患者因血管痙攣所致的血壓升高。

（2）血壓過低：多見于容量不足、脫水過度，感染或過敏性休克所致的有效循環(huán)血量不足，以及心血管調(diào)節(jié)中樞受損導(dǎo)致的血壓下降。

（三）呼吸監(jiān)測 1.呼吸頻率

（1）呼吸頻率加快（大于30次/分)；多見于腦缺氧、顱內(nèi)壓增高或低氧血癥、腦脊液酸中毒、高熱、中樞神經(jīng)源性呼吸加快。

（2）呼吸頻率減慢（小于10次/分）：多見于病變累及呼吸中樞、頸髓部位手術(shù)、酸中毒、Cushing反應(yīng)。

2.呼吸紊亂與相應(yīng)的腦損傷

腦的不同水平損傷可引起不同的呼吸紊亂形式。潮式呼吸，多見子重癥腦缺氧，雙側(cè)大腦半球病變，間腦病變；嘆息樣呼吸，多見于腦橋上部被蓋部損害；點(diǎn)頭樣呼吸，多見于瀕死狀態(tài)；間停呼吸，多見于腦炎、顱內(nèi)壓增高、劇烈疼痛時；嘆息樣呼吸，多見于癔癥、焦虛癥。

（四)腎功能、水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測

準(zhǔn)確記錄患者24小時出入量，定期檢查患者血清肌肝、尿素氮含量、尿比重、pH、尿蛋白定量、血清鉀、鈉、氯等。

第四節(jié) 危重癥患者的護(hù)理

1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

（1)病室環(huán)境干凈整潔，安靜，溫度、濕度適宜，定時給予通風(fēng)換氣。

（2）做到患者三短九潔：即頭發(fā)、胡須、指甲短；眼、口、鼻、手、足、會陰、肛門、皮膚、頭發(fā)潔。

(3)做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。2.嚴(yán)密觀察病情變化

（1）嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、肢體活動，做好生命體征監(jiān)測。(2)觀察尿量。

（3）備好急救藥品和物品，發(fā)現(xiàn)問題，及時給予處理。3.保持呼吸道通暢

（1)保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道分泌物或嘔吐物，避免誤吸，防止舌后墜。（2)意識清醒者，應(yīng)鼓勵咳嗽排痰。

（3）昏迷患者應(yīng)定時吸痰，吸痰前，應(yīng)予以高濃度氧氣吸入，吸痰時操作宜輕柔，每次抽吸時間不宜超過15秒，防止因嗆咳過于劇烈而增加顱內(nèi)壓力。（4)嚴(yán)格無菌操作，吸痰管為一次性使用，每次更換，不可反復(fù)使用。

（5）危重患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)翻身和叩背，可以防止吸入性肺炎發(fā)生，當(dāng)患者側(cè)臥位時叩背，可以促使痰液在重力作用下流人大支氣管，以利于痰液排出

（6）氣管切開患者切口周圍皮膚每天用艾利克消毒，更換切口紗布，每日兩次，當(dāng)痰多時，切口紗布污染應(yīng)隨時更換，如使用強(qiáng)吸收性的泡沫敷料則每周更換兩次。4.腦室引流的觀察

(1)妥善固定引流裝置，保持引流通暢，勿扭曲打折。

（2）觀察傷口敷料有無滲液，浸濕后應(yīng)及時更換。注意無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染。（3）需搬動患者時將引流管暫時關(guān)閉，防止引流液反流入腦室造成感染。（4）嚴(yán)密觀察引流液顏色、性狀、量及引流速度

①正常腦脊液無色、透明、無沉淀，24小時引流量小于400~500ml或0.3ml/min。

②正常顱腦手術(shù)后，腦室引流可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸由深變淺，直至清亮。若引流液的血性程度突益增高，且引流速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

③在腦室引流的早期要特別注意控制引流速度，避免突然降壓造成腦皮質(zhì)塌陷。

④引流裝置不得低于腦室平面，一般高于腦室平面10~15cm處。5.做好眼睛護(hù)理

（1）眼瞼閉合不全，角膜外露的患者易發(fā)生角膜感染或潰瘍，應(yīng)做好眼睛護(hù)理。

①用凡士林紗布覆蓋眼睛或戴眼罩，或用無菌紗布、膠布牽拉上下眼瞼使之閉合。

②定時點(diǎn)滴抗生素眼液，睡前外涂抗生素眼膏，對分泌物較多者應(yīng)先用無菌生理鹽水清洗后再涂眼膏。

（2）有角膜光澤消失或淺層混濁時，應(yīng)通知醫(yī)生請眼科醫(yī)生協(xié)助處理，將上下眼瞼縫合。

6.腦脊液耳漏和鼻漏的護(hù)理

（1）有腦脊液耳漏和鼻漏的患者，應(yīng)預(yù)防感染。予頭下墊消毒敷料，抬高床頭l5°，取患側(cè)臥位，防止液體逆流致顱內(nèi)感染，同時借助重力作用壓閉漏口，促進(jìn)漏口盡早閉合。

（2）如為腦脊液鼻漏患者應(yīng)保持鼻腔清潔、通暢，及時清除鼻前庭污垢，定時用生理鹽水擦洗，可在鼻前庭放置棉球以吸附液體，浸濕后更換，并記錄24小時漏液量：禁止擦鼻、報(bào)鼻、插胃管或經(jīng)鼻吸痰；預(yù)防感冒，盡量避免打噴嚏或咳嗽。

（3）如為腦脊液耳漏患者應(yīng)定時用生理鹽水擦洗外耳道，可在外耳道放置棉球以吸附液體，浸濕后更換，并記錄24小時漏液量。7.加強(qiáng)皮膚護(hù)理

（1）意識不清、肢體活動障礙、大小便失禁和術(shù)后特殊體位的患者應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。

（2）根據(jù)患者皮膚情況讓患者睡海綿床或氣墊床。

（3）每2小時翻身l次。

（4）翻身時避免拖、拉、推患者，保持床單平整、無渣，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持皮膚的清潔干燥。

（5）嚴(yán)格執(zhí)行每班床旁皮膚交接，仔細(xì)檢查并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。8.飲食護(hù)理

(1)保證患者足夠的攝入量。（2）根據(jù)病情給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易吸收的流質(zhì)飲食。

（3）對不能進(jìn)食的患者應(yīng)盡早安置保留胃管，行早期腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)液注人時，注意溫度適宜，速度適當(dāng)，防止嘔吐、反流、腹瀉、便秘的發(fā)生。

（4）做好胃管及鼻飼的護(hù)理。9.排泄護(hù)理(l)觀察排便情況。

（2）留置尿管的患者每日用艾利克消毒尿道口兩次，每周更換尿袋一次，注意觀察尿液的量、顏色、性狀等。

（3）便秘者使用緩礙劑或開塞露，觀察大便的量、顏色和性狀。第三章 神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理

【概述】

術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，也是關(guān)系到手術(shù)成敗的主要原因之一，所以應(yīng)高度重視。術(shù)前準(zhǔn)備的目的是通過采取各種措施，使患者生理、心理、狀態(tài)接近正常，以更好的耐受手術(shù)打擊；術(shù)后護(hù)理其目的是預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者早日康復(fù)。【神經(jīng)外科手術(shù)的分類】

1.擇期手術(shù) 如顱骨成形術(shù)，頭皮肉芽腫，骨瘤等。2.限期手術(shù) 如顱內(nèi)腫瘤。

3.急診手術(shù) 如急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)占位病變發(fā)生腦疝時。【術(shù)前護(hù)理措施】 1.急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

（1）評估患者意識、瞳孔、生命體征、肢體活動及有無其他伴隨疾病，建立觀察記錄。（2）通醫(yī)囑快速輸入脫水劑、激素、止血藥等。（3）立即更衣、剃頭、配血、皮試、必要時導(dǎo)尿。（4）準(zhǔn)備術(shù)中用藥、CT、MRI片。

（5）保持呼吸道通暢，吸氧，必要時吸痰。

（6）如呼吸有暫停，應(yīng)立即配合醫(yī)生氣管插管，靜脈推注呼吸興奮劑，用簡易呼吸器輔助呼吸的同時送往手術(shù)室。| 2.擇期、限期手術(shù)術(shù)前的準(zhǔn)備

（1）術(shù)前練習(xí)：針對顱內(nèi)動脈瘤擬行頸動脈結(jié)扎術(shù)或頸內(nèi)動脈海綿竇漏的患者。（2）垂體瘤經(jīng)蝶入路者，術(shù)前3日開始用復(fù)方麻備素滴鼻液滴鼻，漱口液漱口，術(shù)前1日剪鼻毛。（3）安全評估：患者入院后，及時進(jìn)行壓瘡、跌倒/墜床危險因素及生活自理能力評估，特別是有精神癥狀、癲癇大發(fā)作、視野缺損、幻視、偏癱、感覺障礙等表現(xiàn)的患者根據(jù)評估結(jié)果留陪護(hù)，采取預(yù)防壓瘡、燙傷、跌倒/墜床等護(hù)理措施。（4）對癥治療：提高手術(shù)耐受力。3.不符合手術(shù)條件患者的術(shù)前對癥處理（1）營養(yǎng)不良者：予高熱量、高蛋白飲食。

（2）肺部感染：在病情許可下，須待感染控制，體溫正常后才可施行手術(shù)。（3）顱內(nèi)異物摘除術(shù)或腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)：應(yīng)首先采用抗菌治療，待腦膜炎治愈后手術(shù)。（4）急性腦炎期和化膿期的腦膿腫的患者：待全身感染癥狀好轉(zhuǎn)、腦炎局限、膿腫包膜形成后（感染后4~8周）再行手術(shù)治療。

（5）糖尿病者：術(shù)前應(yīng)控制空腹血糖在8.3mmol/L以下才能手術(shù)。

（6）肝腎功能不全者：在病情允許下，待肝腎功能恢復(fù)后再手術(shù)，注意使用對肝腎無損害的藥物。

（7）垂體瘤或三腦室附近腫瘤已有垂體或丘腦下部功能障礙者：應(yīng)在術(shù)前2~3天應(yīng)用腎上腺激素藥物。

【神經(jīng)外科不同引流管的護(hù)理要點(diǎn)】

1.腦室引流管

（1）位置:高于側(cè)腦室10~15cm。（2）拔管:術(shù)后3~4天。在使用抗生素的情況下可延長至10~14天。（3）其他:引流速度不能過快。引流量小于500ml/d，拔管前1天試行抬高引流瓶或夾閉引流管24小時，了解有否顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。2.創(chuàng)腔引流管

（1）位置:早期高度與頭部創(chuàng)腔一致。（2）拔管:術(shù)后2~4天。（3）其他:48小時后根據(jù)引流性質(zhì)決定高度，若量較多、色淺，應(yīng)適當(dāng)抬高引流瓶；引流物血性色深時，引流瓶低于創(chuàng)腔。

3.硬膜外引流管（1）位置:引流瓶低于創(chuàng)腔。（2）拔管:術(shù)后1~2天。（3）其他:可適當(dāng)給予負(fù)壓引流。

4.硬膜下引流

（1）位置:引流瓶低于創(chuàng)腔30cm。（2）拔管:術(shù)后3~5天。（3）其他:頭低足高位。必要時讓患者吹氣球，術(shù)后不使用脫水劑，也不限制水分?jǐn)z入。5.膿腔引流管

（1）位置:引流瓶低于膿腔30cm。（2）拔管:待膿腔閉合時拔除。（3）其他:待術(shù)后24小時、創(chuàng)口周圍初步形成粘連后方可進(jìn)行囊內(nèi)沖洗。6.腰穿持續(xù)引流

（1）位置:引流瓶懸吊于床下20cm。（2）拔管:術(shù)后7~10天。

（3）其他: 控制引流速度:每分鐘滴速不超過5滴。每日引流200一300ml，預(yù)防感染，及時送檢腦脊液。

【注】神經(jīng)外科引流瓶的高度應(yīng)根據(jù)引流量靈活處理，若引流量過快過多，應(yīng)適當(dāng)抬高引流瓶或調(diào)節(jié)開關(guān)減慢引流速度，若引流量過少，應(yīng)調(diào)節(jié)開關(guān)使引流速度加快，或放低引流瓶，增加壓力梯度。【并發(fā)癥的處理及護(hù)理】

1.術(shù)后出血（1）臨床表現(xiàn):是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。出血多發(fā)生于24~48小時內(nèi)。大腦半球手術(shù)后出血具有幕上血腫的癥狀：意識加深、患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，血壓增高、脈壓差增大、呼吸深慢、脈搏緩慢有力，呈現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。顱后凹手術(shù)后出血具有幕下血腫的表現(xiàn)：劇烈疼痛、頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、呼吸慢而不齊，甚至驟停。腦室內(nèi)術(shù)后出血可有高熱、抽搐、昏迷、生命體征嚴(yán)重紊亂。（2）處理:嚴(yán)密觀察引流液的顏色和量。動態(tài)觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，若在原有基礎(chǔ)上有異常改變，應(yīng)高度重視，隨時CT復(fù)查，排除是否有顱內(nèi)出血，遵醫(yī)囑予止血類藥物，必要時行血腫清除術(shù)。

2.術(shù)后感染

（1）切口感染：多在術(shù)后3~5天。①臨床表現(xiàn)：患者感到切口再次疼痛，局部有明顯紅腫壓痛及膿性分泌物，頭皮所屬淋巴結(jié)腫大。②處理：保持傷口敷料的干燥，保持呼吸道通暢，保持引流管無菌，避免引流液倒流引起逆行感染。（2）顱內(nèi)感染：多在術(shù)后3~4天。①臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液渾濁，白細(xì)胞增加并可查見膿球。②處理：遵醫(yī)囑使用抗生素，遵醫(yī)囑予物理或藥物降溫。（3）肺部感染：多在術(shù)后一周，肺部感染如不能及時控制，可因高熱導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。

3.中樞性感染（1）臨床表現(xiàn):丘腦下部、腦干、上頸髓損害均可引起中樞性體溫調(diào)節(jié)障礙。多發(fā)生于手術(shù)后12~48小時內(nèi)，體溫高達(dá)40℃。（2）處理:中樞性高熱往往不易控制，物理降溫效果差，應(yīng)及時行冬眠低溫療法（亞低溫治療）。

4.尿崩癥（1）臨床表現(xiàn)：常見于顱咽管瘤、垂體瘤、鞍區(qū)附近手術(shù)，累及下丘腦影響抗利尿激素分泌功能。表現(xiàn)為:口渴、多飲、多尿（一般4000ml以上，甚至可10000ml，相對密度低于1.005)。（2）處理：肌內(nèi)注射垂體后葉素、鞣酸加壓素或口服乙酸去氨加壓素片。

5.消化道出血（1）臨床表現(xiàn)：鞍區(qū)、第三腦室前分和腦干附近的手術(shù)，損傷丘腦下部和腦干，反射性引起胃黏膜糜爛、潰爛甚至穿孔。（2）處理：禁食，胃腸減壓:。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，遵醫(yī)囑使用止血藥物。

6.頑固性呃逆（1）臨床表現(xiàn)：常在第三腦室、第四腦室或腦干手術(shù)后發(fā)生。（2）處理：先檢查上腹部，如有胃脹氣或胃潴留應(yīng)安胃管抽盡胃內(nèi)容物。在排除因膈肌激惹所致的呢逆后可用：①壓迫眶上神經(jīng)。②刺激咳嗽。③肌內(nèi)注射氯丙嗪或哌甲酯。7.術(shù)后癲癇（1）臨床表現(xiàn)：早期癲癇多為腦組織缺氧、大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)受刺激所致。術(shù)后2~3天內(nèi)出現(xiàn)，多為暫時性，腦循環(huán)改善和水腫消失，不再發(fā)作。晚期（術(shù)后幾個月)由腦瘢痕引起，常為持久性。（2）處理:晚期癲癇應(yīng)用抗癲癇藥物治療。長期藥物無效可考慮手術(shù)。【術(shù)前一般常規(guī)準(zhǔn)備】

1.術(shù)前 ?心理護(hù)理

①解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)。②鼓勵患者表達(dá)自身感受。③教會患者自我放松的方法。④針對個體情況進(jìn)行針對性心理護(hù)理。⑤鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持 ?飲食護(hù)理

①根據(jù)情況給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化、少渣食物。②不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充熱量及其他營養(yǎng)。?術(shù)前檢查 協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常 規(guī)、肝腎功檢查、心肺功能、CT、MRI等。

?排便訓(xùn)練 術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用大小便器。?呼吸道準(zhǔn)備 吸煙患者戒煙，減少對呼吸道刺激。

?手術(shù)皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前2天開始，每天用洗頭膏洗頭，然后用氯己定清潔消毒頭皮和手術(shù)部位皮膚。

?加強(qiáng)生活護(hù)理，防止意外發(fā)生。2.術(shù)前1日

（1）合血或自體采血，以備術(shù)中用血。（2）行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥。

（3）常規(guī)備皮、剪指甲、洗澡、更衣、檢查頭部是否有毛囊炎、頭皮是否有損傷。（4）術(shù)前8小時禁食禁飲，以免麻醉中誤吸。（5）術(shù)前睡眠差及心理緊張者，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜劑。（6）為長頭發(fā)的女患者編好發(fā)辮，便于術(shù)中暴露手術(shù)部位。3.術(shù)晨

（1）遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥。

（2）測生命體征，如有異常或患者發(fā)生其他情況（如女患月經(jīng)來潮），及時與醫(yī)生聯(lián)系。

（3）遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥。（4）更換清潔病員服。

（5）準(zhǔn)備好病歷、CT、MRI片等以便帶入手術(shù)室。

（6）填好并打印手術(shù)患者術(shù)前評估與交接單，與手術(shù)室人員進(jìn)行患者、患者腕帶、藥物核對后，送患者入手術(shù)室。

（7）昏迷患者或行氣管切開者應(yīng)吸凈呼吸道分泌物。

（8)術(shù)前已行腦室引流者應(yīng)夾閉引流管，待進(jìn)入手術(shù)室將引流瓶懸掛在一定高度后才能打開。

（9）患者入手術(shù)室后，由醫(yī)生在手術(shù)室用醫(yī)用專用備皮器推除手術(shù)切口周圍3cm毛發(fā)。【術(shù)后護(hù)理措施】

1.術(shù)后體位護(hù)理

?全麻未清醒平臥，頭偏后一側(cè)。?清醒者 抬高床頭15~30°。?較大腫瘤術(shù)后 瘤腔保持高位。?經(jīng)蝶入顱手術(shù)后 半坐臥位。?脊柱手術(shù)頭頸和脊柱的軸線保持一致。?慢性硬膜下血腫 頭低腳高位。

?后組腦神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者 側(cè)臥位。

?開顱術(shù)后 健側(cè)臥位，幕下開顱術(shù)后的患者翻身時，應(yīng)扶住頭部，避免扭轉(zhuǎn)腦干影響呼吸。

【神經(jīng)外科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)】

1.全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)：（1）了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況。（2）持續(xù)吸氧2~3L/min。（3）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。（4）床檔保護(hù)防墜床，必要時行四肢約束。（5）病情觀察：動態(tài)觀察患者的意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，若在原有基礎(chǔ)上有異常改變，應(yīng)高度重視，隨時CT復(fù)查，排除是否有顱內(nèi)出血。

2.傷口觀察及護(hù)理：（1）若有滲血滲液，應(yīng)及時更換敷料.②觀察頭部體征，有無頭痛、嘔吐等。

3.呼吸道管理：（1）保持呼吸道通暢。（2）有氣管插管或口咽通氣道的患者注意觀察呼吸頻率和幅度、氧飽和度，若出現(xiàn)不耐管或咳嗽、吞咽反射等，應(yīng)及時通知醫(yī)生拔管.4.各管道觀察及護(hù)理：（1）輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚。（2）尿管按照尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，開顱術(shù)后患者清醒后，術(shù)后第1日可拔除尿管，拔管后注意關(guān)注患者自行排尿情況。

5.營養(yǎng)和補(bǔ)液：（1）清醒患者術(shù)后6小時進(jìn)食。（2）昏迷患者鼻飼。（3）腦水腫顱內(nèi)壓高者補(bǔ)液速度不能過快，補(bǔ)液量不可過多。

6.止痛與鎮(zhèn)靜：（1）顱腦手術(shù)后患者如訴頭痛，應(yīng)分析頭痛的原因，然后對癥處理。（2）切口疼痛：發(fā)生在手術(shù)后24小時內(nèi)。（3）顱內(nèi)壓增高引起的頭痛：發(fā)生在腦水腫高潮期，即術(shù)后2～4日。（4）術(shù)后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛：需行腰椎穿刺引流血性腦脊液。（5）顱內(nèi)低壓引起的頭痛原因：腦脊液外漏或腦脊液引流過度。可給以縫合漏口、抬高引流瓶位置、鼓勵飲水、取頭低位或注射用水10ml椎管內(nèi)注射。（6）顱腦手術(shù)后不論何種原因引起的頭痛都不宜使用嗎啡及哌替啶。7.癲癇觀察：注意觀察有無癲癇發(fā)作，及時給予抗癲病藥物。8.高顱內(nèi)壓的觀察:注意觀察有無顱內(nèi)壓增高的征象。

9.基礎(chǔ)護(hù)理做好口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、定時翻身、霧化、患者清潔等工作。【神經(jīng)外科術(shù)后各種引流管的護(hù)理】

1.通暢

（1）定時檢查，保持通暢。

（2）勿折疊、扭曲、壓迫、堵塞管道。（3）每日傾倒引流液。

（4）引流不暢的常見原因：①引流管過細(xì)，被血凝塊、破碎腦組織堵塞。②引流管放置過深，盤旋于創(chuàng)腔內(nèi)，引流管的側(cè)孔貼附于腦組織。③腦組織水腫及顱內(nèi)血腫，壓迫包裹引流管。④腦室引流不暢可能由于顱內(nèi)壓過低。⑤引流滾管被固定線壓迫、折疊引流管。

（5）引流不暢的處理注意事項(xiàng) ：①針對以上因素對應(yīng)處理:調(diào)節(jié)引流開關(guān)，適當(dāng)放低引流瓶，增加壓力梯度，促進(jìn)引流，若不奏效，可擠捏引流管、旋轉(zhuǎn)或適當(dāng)退出引流管。②若仍不通暢，應(yīng)行CT檢查，排除異常情況。③應(yīng)意高度警惕顱內(nèi)血腫。2.固定

（1）膠布注意正確粘貼，確保牢固。

（2）引流管的長度應(yīng)適宜，使患者的頭部有適當(dāng)?shù)幕顒涌臻g。

（3）進(jìn)行翻身等護(hù)理操作時必須先將引流管安置妥當(dāng)，避免意外發(fā)生。（4）告知患者及陪護(hù)人員引流管重要性，預(yù)防計(jì)劃外拔管。（5）若引流管不慎脫出，切勿自行安置，應(yīng)立即通知主管醫(yī)生。3.預(yù)防感染

（1）搬動患者時，應(yīng)先夾住引流管。

（2）引流液超過瓶體一半時，即應(yīng)傾倒，以防因液面一高所致的逆流污染。（3）每日定時按無菌操作原則更換引流裝置，保持引流管與傷口或粘膜接觸位的潔凈，以防感染。

（4）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。4.觀察并記錄

22（1）觀察引流液性狀、顏色、量：正常情況下手術(shù)當(dāng)天引流液為暗紅色，以后引流液逐漸變淺、變清。若術(shù)后24小時后仍有新鮮血液流出，應(yīng)通知醫(yī)生，給予止血等藥物，必要時再次手術(shù)止血。

（2）感染后的腦脊液混濁，成毛玻璃狀或有絮狀物。（3）觀察安置引流管處傷口敷料情況。

（4）觀察患者生命體征，有無顱內(nèi)壓增高或降低征象。5.拔管

拔管后注意觀察意識、瞳孔、生命體征的變化以及置管處有無腦脊液漏。

第四章 神經(jīng)外科常見疾病及并發(fā)癥的護(hù)理

第一節(jié) 顱骨骨折的護(hù)理

【概述】

顱骨是類似球形的骨殼，容納和保護(hù)顱腔內(nèi)容物。顱骨骨折是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變，在閉合性顱腦損傷中，顱骨骨折占30%~40%，顱骨骨折的重要性不在于骨折本身，而在于顱腔內(nèi)容物的并發(fā)損傷。骨折所造成的繼發(fā)性損傷比骨折本身嚴(yán)重得多，由于骨折常同時并發(fā)腦、腦膜、顱內(nèi)血管及腦神經(jīng)的損傷，并可能導(dǎo)致腦脊液漏，因此必須予以及時處理。【病因】

顱骨骨折的發(fā)生是多為暴力作用于頭顱所產(chǎn)生的反作用力的結(jié)果，當(dāng)顱骨變形的作用力超出其承受力時即產(chǎn)生骨折，此外還有兒童生長性顱骨骨折，即嬰幼兒時期顱骨線形骨折后，由于多種原因骨折不愈合，骨折區(qū)不斷擴(kuò)大，形成顱骨缺損所致，但較為少見。【病理】

顱骨骨折可按以下方法分類：

按骨折與外界是否相通可分為閉合性骨折和開放性骨折；

按骨折型態(tài)可分為；①線形骨折；②凹陷性骨折；③粉碎性骨折；④兒童生長性骨折； 按骨折發(fā)生部位可分為顱蓋骨折與顱底骨折。【診斷要點(diǎn)】 1.臨床表現(xiàn)（1）顱蓋骨折

①線性骨折幾乎均為顱骨全層骨折，骨折線多為單一，也可為多發(fā)，表面常出現(xiàn)頭皮挫傷和頭皮血腫。形狀呈線條狀，也有的呈放射狀，觸診有時可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折線。②凹陷骨折絕大多數(shù)為顱骨全層凹陷骨折，個別情況下亦有內(nèi)板單獨(dú)向顱內(nèi)凹陷入者。頭部觸診可及局部凹陷，多伴有頭皮損傷。

③粉碎性骨折者頭顱X片顯示受傷處顱骨有多條骨折線：可縱橫交錯狀，并分裂為數(shù)塊。多同時合并頭皮裂傷及局部腦挫裂傷。（2）顱底骨折

①顱前窩骨折后，可見球結(jié)合膜下出血及遲發(fā)性眼瞼皮下淤血，呈紫藍(lán)色，俗稱“熊貓眼”、出血因受眶筋膜限制，較少擴(kuò)散到眶緣以外，且常為雙側(cè)性，可與眼眶部直接軟組織挫傷相鑒別。常伴有嗅神經(jīng)損傷，少數(shù)可發(fā)生視神經(jīng)在視神經(jīng)管部損傷、累及篩窩或篩板時，可致腦脊液鼻漏，早期多呈血性。

②顱中窩外傷后有不同程度的外耳道出血，骨折可見耳后遲發(fā)性瘀斑，常伴聽力障礙和面神經(jīng)周圍性癱瘓，以及腦脊液耳漏。腦脊液常與血液相混，呈淡紅色，滴在吸水紙或紗布上，可見在血跡外有黃色浸漬圈。被腦脊液浸濕的紗布或手帕被鼻涕或組織滲出液浸濕干后會變硬的現(xiàn)象，可作為鑒別腦積液鼻漏的一種簡單方法。

③顱后窩常有枕部直接承受外力的外傷史，枕部頭皮可有挫裂傷。骨折可見乳突和枕下部皮下淤血，前者又稱Battle征，有時可見咽喉壁黏膜下淤血，偶見舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷以及延髓損傷的表現(xiàn)。

2.輔助檢查①頭顱X線片檢查；②CT:③MRI；④漏出液做葡萄糖定量檢測。【治療】 顱骨骨折的治療 1.顱蓋骨折

①線形骨折 本身不需特殊治療，應(yīng)著重處理骨折可能引起的硬膜外血腫、腦釋液漏。②凹陷骨折 凹陷程度輕、陷入深度<1cm又無臨床度狀者不需手術(shù)治療，凹陷1cm以上或出現(xiàn)壓迫癥狀者，行骨折片復(fù)位術(shù)，有顱內(nèi)高壓者應(yīng)對癥處理③粉碎性骨折

行骨片摘除，必要時于3-6月后行顱骨成形術(shù)。2.顱底骨折

①顱前窩骨折 本身無需特殊處理，以防止感染為主，若發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)按開放性損傷處理，不可堵塞，適當(dāng)取頭高位并予抗感染治療，經(jīng)處理后，鼻漏多可在2周內(nèi)目行封閉愈合，對經(jīng)久不愈長期漏液長達(dá)4周以上，或反復(fù)引發(fā)腦膜炎及大量溢液的患者，則應(yīng)變施手術(shù)。

②顱中窩骨折 處理同上；若伴海綿竇動靜脈瘺，早期可采用Mata實(shí)驗(yàn)，即于頸部壓迫患側(cè)頸總動脈，每日4-6次，每次15-30分鐘，對部分瘺孔較小者有一定效果。但 對為時較久、應(yīng)狀有所加重或遲發(fā)的動靜脈瘺，則應(yīng)及早手術(shù)治療。

③顱后窩骨折 急性期主要針對枕骨大孔區(qū)及高位頸椎的骨折或脫位，若有呼吸功能紊亂或頸骨髓受壓時，應(yīng)及早行氣管切開，顱骨牽引，必要時作輔助呼吸或人工呼吸，甚至施行顱后窩及額頸椎椎板減壓術(shù)。【主要護(hù)理問題】

1.潛在并發(fā)癥：癲癇 與顱骨骨折致腦損傷有關(guān)。

2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)低壓 與顱骨骨折致腦脊液漏出過多有關(guān)。

3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓 與顱骨骨折致繼發(fā)性顱內(nèi)出血或腦水腫有關(guān)。4.有受傷的危險 與腦損傷引起癲癇、意識障礙、視力障礙等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：感染 與顱骨骨折致顱底開放性損傷有關(guān)。6.知識缺乏

缺乏疾病相關(guān)知識。

7.焦慮/恐懼 與患者對骨折的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。【護(hù)理目標(biāo)】

1.患者未發(fā)生癲癇、顱內(nèi)壓過低/過高、出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時治療與處理。

2.患者的安全得到保障，未發(fā)生受傷。

3.患者能掌握相關(guān)疾病知識以及相關(guān)注意事項(xiàng)。4.患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理。【護(hù)理措施】

一、非手術(shù)治療護(hù)理措施

1、病情觀察

（1)嚴(yán)密觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

（2）有癲癇發(fā)作的患者應(yīng)注意觀察發(fā)作前的先兆、持續(xù)時間及發(fā)作類型。（3）注意觀察有無顱內(nèi)低壓癥狀。

（4)早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)出血和顱內(nèi)高壓，及時進(jìn)行手術(shù)治療。（5)早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腦神經(jīng)損害，及時處理。2.保護(hù)患者安全

（1）對于癲癇和躁動不安的患者，給予專人護(hù)理。（2）在癲痛發(fā)作時應(yīng)注意保護(hù)患者。（3）煩躁患者床旁加床檔，在取得家屬同意后，適當(dāng)約束防止患者受傷，注意觀察約束肢體的肢端循環(huán)。

3.癲癇的護(hù)理

詳見“癲癇的護(hù)理” 4.顱底骨折合并腦脊液漏患者的護(hù)理

（1）絕對臥床休息，腦脊液鼻漏者應(yīng)半坐臥位，腦脊液耳漏者應(yīng)患側(cè)臥位，避免漏出的腦脊液回流入顱內(nèi)引起逆行性顱內(nèi)感染，且有利于腦脊液漏口愈合。（2）按無菌傷口處理，頭部墊無菌小巾或無菌棉墊，并隨時更換。

（3）禁止鼻飼、鼻內(nèi)滴液和鼻腔吸痰等操作，以免引起顱內(nèi)感染。鼻漏未停止，不能從鼻腔插各種管道。顱底骨折患者禁止做腰穿，已有顱內(nèi)感染者例外。（4）保持耳、鼻的局部清潔，每日用過氧化氫或鹽水棉球清潔局部。

（5）注意觀察有無顱內(nèi)感染。①密切觀察體溫變化，若體溫在38℃以上持續(xù)不降，且有腦膜刺激征(頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直)，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。②注意觀察漏出液的顏色、性狀、量等。正常腦脊液應(yīng)無色、無味、透明，否則視為異常。遇到此類情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，同時以無菌試管直接接取滴出液送檢；在患者床旁備無菌盤，盤內(nèi)放置無菌干棉球，在鼻前庭或外耳道處放一干棉球，腦脊液浸透后及時更換，最后根據(jù)浸濕棉球數(shù)估算每日漏出液的量。（6）遵醫(yī)囑于抗生素預(yù)防感染。5.心理護(hù)理

做好心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒。有腦神經(jīng)損傷導(dǎo)致視力、聽力、嗅覺損害，以及面部周圍性癱瘓者，護(hù)理人員要關(guān)心、體貼患者，加強(qiáng)生活護(hù)理和健康指導(dǎo)。6.健康宣教顱骨骨折的健康教育

①腦脊液漏者，說服患者禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道要盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動作，防止發(fā)生顱內(nèi)感染和積氣。

②癲癇的預(yù)防和處理，顱腦外傷后發(fā)生癲癇極為常見，外傷后2年內(nèi)，發(fā)生最多，以后逐減。遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥物，切勿漏服，發(fā)作時要注意患者安全，注意保護(hù)頭部和四肢，保持呼通暢，觀察發(fā)作時有無意識障礙及肢體抽搐情況以及持續(xù)時間，以便就診時為醫(yī)生提供疾病信息。③合并腦神經(jīng)損傷的指導(dǎo)： a視神經(jīng)損傷:臥床休息，勿下地單獨(dú)活動，生活上細(xì)心照顧，予眼罩保護(hù)角膜，定期到醫(yī)院檢查視力、視野情況，家屬平時用玩具、水果等訓(xùn)練患者，促進(jìn)視力視野改善。囑患者勿用手揉眼、按壓眼球，盡量不看書、不寫字，使雙眼得到充分休息。b面神經(jīng)損傷:顏面神經(jīng)麻痹時，患側(cè)眼睛無法閉合或閉合不全，日間應(yīng)戴太陽鏡或眼罩保護(hù)，夜間睡覺時可用干凈濕紗布覆蓋。不能用手揉擦、接觸眼睛，眼睛感覺干燥時，可用眼藥水。進(jìn)食要避免誤吸，進(jìn)食后注意清除口腔內(nèi)食物，做好口腔護(hù)理。c嗅神經(jīng)損傷:一般不會影響日常工作與學(xué)習(xí)，應(yīng)積極進(jìn)行原發(fā)疾病治療和康復(fù)，保持生活、工作環(huán)境的空氣新鮮流通，遠(yuǎn)離有刺激性的化學(xué)氣體，保持口腔清潔，禁煙酒及一切辛辣、辛熱食物。

d聽神經(jīng)損傷:進(jìn)行有目的有計(jì)劃的聽覺功能訓(xùn)練。

④語言交流訓(xùn)練 :遇言交流障礙患者，可采用漸進(jìn)教學(xué)法，根據(jù)失語不同類型及程度，給予正確指導(dǎo)。

⑤飲食指導(dǎo)：臥位患者進(jìn)食時，頭應(yīng)偏向一側(cè)，食物不宜過稀，也宜過硬過稠，指導(dǎo)患者吞咽動作和正確的咳嗽方法，以防誤吸。

⑥心理指導(dǎo)：針對患者的性格特點(diǎn)幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確面對，積極配合康復(fù)調(diào)練，爭取早日康復(fù)。

⑦出院宣教：根據(jù)體力，適當(dāng)活動。根據(jù)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)，循序漸進(jìn)進(jìn)行各種功能鍛練及康復(fù)，充分發(fā)揮患者主動性，鍛練日常生活能力。術(shù)后3個月門診隨訪。

二、手術(shù)治療護(hù)理措施

1.術(shù)前護(hù)理措施：顱骨骨折術(shù)前常規(guī)

①心理護(hù)理：解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)，鼓勵患者表達(dá)自身感受，教會患者自我放松的方法，針對個體情況進(jìn)行針對性心理護(hù)理，鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。

②飲食護(hù)理：急診手術(shù)者立即禁食禁飲，積極準(zhǔn)備手術(shù)。

③術(shù)前檢查：協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功檢查、心肺功能、磁共振、CT等。

④術(shù)前準(zhǔn)備：合血或自體采血，以備術(shù)中用血，行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥。剃頭、備皮、剪指甲、更換清潔病員服。遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥，測生命體征，如有異 常或患者發(fā)生其他情況，及時與醫(yī)生聯(lián)系。遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥，準(zhǔn)備好病歷、CT、MRI片等以便帶入手術(shù)室，與手術(shù)室人員進(jìn)行患者、藥物核對后，送入手術(shù)室。2.術(shù)后護(hù)理措施：

（1）神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

①全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)：了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況，持續(xù)吸氧2-3L/min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，床檔保護(hù)防墜床，必要時行四肢約束，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。②傷口觀察及護(hù)理：觀察傷口有無滲血滲液，若有，應(yīng)及時通知醫(yī)生并更換敷料，觀察頭部體征，有無頭痛、嘔吐等。

③飲食護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)禁食禁飲，6小時后普食。

④各管路觀察和護(hù)理：輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚。尿管按照尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，一般清醒患者術(shù)后第1日可拔除尿管，拔管后注意關(guān)注患者自行排尿情況。氣管插管/切開按氣管插管/切開護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

⑤疼痛護(hù)理：評估患者疼痛情況，注意頭痛的部位、性質(zhì)，結(jié)合生命體征等綜合判斷。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或非藥物治療，提供安靜舒適的環(huán)境。⑥癲癇的觀察和護(hù)理：詳見癲癇的護(hù)理。⑦高顱內(nèi)壓的觀察：詳見顱內(nèi)壓增高及腦疝。

⑧基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、定時翻身、霧化、患者清潔等工作。（2）體位與活動

①全麻清醒前，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。

②全麻清醒后手術(shù)當(dāng)日：低半臥位或斜坡臥位，床頭拾高15o-30°。③術(shù)后第1~3日，半臥位為主，適當(dāng)增加床上運(yùn)動。④3日后，半臥位為主，可在推扶下適當(dāng)屋內(nèi)活動。

注意：活動能力應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者個體化情況，循序漸進(jìn)，對于年老或體弱的患者，應(yīng)當(dāng)相應(yīng)推后活動進(jìn)度。意識、運(yùn)動、感覺、排泄等障礙者，按相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練措施進(jìn)行。【并發(fā)癥的處理及護(hù)理】

（1）顱內(nèi)感染、發(fā)熱：體溫高于38.5℃，腦脊液病原學(xué)檢查顯示，有病原菌感染。處理：合并腦脊液漏者按腦脊液護(hù)理措施。根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用合適的抗生素。（2）癲病：發(fā)作性局部或全身抽搐，或伴有相應(yīng)的運(yùn)動感覺內(nèi)臟癥狀。處理：詳見癲癇的護(hù)理。

（3）顱內(nèi)高壓：詳見“顱內(nèi)壓增高及腦疝”。處理：詳見“顱內(nèi)壓增高及腦疝”。（4）顱內(nèi)低壓：頭部擠壓性疼痛，可伴有頭昏、惡心、嘔吐、乏力、虛弱、厭食、脈搏細(xì)弱、血壓偏低等，嚴(yán)重時有精神萎靡、脫水和電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)，上述表現(xiàn)與體位有關(guān)，臥位或頭低位時癥狀，減輕或消失，坐位或立起時癥狀加重，臨床表現(xiàn)與顱內(nèi)高壓相似，要注意鑒別。處理：平臥或頭低足高位。鼓勵患者多飲水，靜脈補(bǔ)充平衡液或5％葡萄糖溶液3500～4000ml/d，腦脊液漏經(jīng)久不愈者，應(yīng)予手術(shù)修補(bǔ)。

第二節(jié) 頭皮損傷的護(hù)理

【概述】

頭皮是顱腦最表淺的軟組織，由皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層和骨膜組成，顳部還有顳肌筋膜、顳肌覆蓋。【病因】

1.外傷

當(dāng)近于垂直的暴力作用在頭皮上由于有顱骨的襯墊常致頭皮挫傷或頭皮血腫，嚴(yán)重時可引起挫裂傷。

2.新生兒產(chǎn)傷

新生兒頭皮血腫是產(chǎn)科較常見的產(chǎn)傷之一，是由于胎兒娩出時顱骨和母體骨盆相摩擦或受擠壓致顱骨骨膜損傷和骨膜下血管破裂，血液積聚在骨膜與顱骨之間而形成。【病理】

1.頭皮損傷

可分為頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮擦傷、頭皮挫傷、頭皮缺損及頭皮褥瘡。

2.頭皮血腫

根據(jù)血腫發(fā)生的部位深淺不同，分為皮下、帽狀腱膜下和骨膜下血腫三種類型。

（1）頭皮血腫臨床表現(xiàn)：①皮下血腫：血腫范圍比較局限，中心較軟而有波動、周邊因水腫浸潤變硬而相對隆起、形成清楚的邊界，血腫表面常有擦挫傷。②帽狀壁膜下血腫：血腫范圍廣泛，嚴(yán)重時遍及整個頭顱穹隆部、血腫邊界與帽狀腱膜附著邊緣一 致，前界至眉弓、后界達(dá)上項(xiàng)線和兩側(cè)可至額弓或耳上方。腫脹區(qū)扣之有明顯的波動感。③骨膜下血腫：血腫范圍以顱縫為界，血腫位于骨膜與顱骨外板之間嬰幼兒骨膜下血腫如不及時處理，常形成堅(jiān)硬的骨性外殼或骨化。因而這種頭皮血腫可看成顱骨骨折的一種間接征象。

（2）頭皮裂傷：為開放性的頭皮傷。患者自覺局部劇痛、伴有不同程度的出血，出血量依裂傷大小及深淺有所不同。淺層裂傷，常因斷裂血管不能隨皮下組織收縮而自凝，故反較全層裂傷出血較多。

（3）頭皮撕脫傷：是一種嚴(yán)重的頭皮損傷。由于表皮層、皮下組織層與帽狀腱膜3層緊密連接在一起，故在強(qiáng)力的牽扯下，常將頭皮自帽狀腿膜下間隙全層撕脫，有時連同部分骨膜也會被撕脫，使顱骨裸露。頭皮撕脫的范圍與受到牽扯的發(fā)根面積有關(guān)，嚴(yán)重時可達(dá)整個帽狀腱膜的覆蓋區(qū)，前至上眼瞼和鼻根，后至發(fā)際，兩側(cè)累及耳郭甚至面頰部。患者大量失血，可致休克，但較少合并顱骨骨折或腦損傷。

（4）頭皮擦傷：是頭皮的一種淺表性開放傷，是因?yàn)轭^皮遭受切線方向的外力摩擦所致。患者局部感到輕微疼痛，擦傷的創(chuàng)面有少許血清滲出和點(diǎn)狀出血。

（5）頭皮挫傷：是一種常見的閉合性頭皮傷。常因頭部受鈍器擊傷或頭部碰撞外物所致。患者局部自覺疼痛，且有壓痛，表面常有淺擦傷。挫傷頭皮出現(xiàn)水腫，皮下淤血，捫之堅(jiān)實(shí)。嚴(yán)重挫傷，組織可因缺血而出現(xiàn)局部頭皮壞死。2.輔助檢查：(1)頭頗X線片檢查(2)CT。【治療】

頭皮損傷的治療

1.頭皮血腫：(1)治療：血腫較小者，1~2周可自行吸收，無需特殊處理。血腫較大者，可在48小時后穿刺抽吸加壓包扎。(2)注意事項(xiàng)：早期冷敷，24~48小時后熱敷。骨膜下血腫嚴(yán)禁加壓包扎。

2.頭皮裂傷：(1)治療：立即加壓包扎，清創(chuàng)縫合（因頭皮血管豐富）；必要時使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感。(2)注意事項(xiàng)：注意判斷有無顱骨損傷和腦損傷。如使用彈力繃帶加壓包扎壓力適中，避免因包扎過緊引起患者不適甚至皮膚破損。3.頭皮撕脫傷：(1)治療：應(yīng)在壓迫止血、預(yù)防休克和徹底清創(chuàng)的前提下行頭皮再植若不能再植，應(yīng)徹底清創(chuàng)后行顱骨外板多處鉆孔深達(dá)板障，待骨孔中長出肉芽后再行二

期植皮術(shù)。(2)注意事項(xiàng)：因易導(dǎo)致休克應(yīng)注意積極預(yù)防和處理。對已撕脫的頭皮應(yīng)盡早以無菌紗布包裹，隔水置于有冰塊的容器中，及時運(yùn)送。

4.頭皮挫傷：(1)治療：早期局部嚴(yán)禁繼續(xù)受壓，如局部出現(xiàn)頭皮壞死應(yīng)早期清除壞死組織。(2)注意事項(xiàng)：頭皮挫傷由于局部無創(chuàng)面，且有頭皮覆蓋，早期易被忽略。應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)，早期護(hù)理干預(yù)。

【主要護(hù)理問題】

1.疼痛

與頭皮損傷有關(guān)。2.知識缺乏

缺乏疾病相關(guān)知識。

3.潛在并發(fā)癥

感染與頭皮開放性損傷有關(guān)。

4.潛在并發(fā)癥

出血性休克與頭皮損傷后引起大出血有關(guān)。

【護(hù)理目標(biāo)】 1.患者疼痛得到緩解。

2.患者能掌握相關(guān)疾病知識以及相關(guān)注意事項(xiàng)。

3.患者未發(fā)生感染、休克等相關(guān)并發(fā)癥，或病發(fā)癥發(fā)生后能得到及時治療與處理。【護(hù)理措施】

1.心理護(hù)理

患者常因意外受傷、局部疼痛、出血較多而產(chǎn)生焦慮、恐懼心里。熱情接待患者，給予及時妥善的治療處理，以減輕患者恐懼。耐心傾聽患者的主觀感受，解釋其發(fā)生的原因，以消除患者的焦慮、緊張心理。

2.飲食護(hù)理

予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化吸收的飲食限制煙酒、辛辣刺激性的食物。

3.病情觀察

觀察患者有無面色蒼白、皮膚濕冷，血壓下降、脈搏細(xì)速等休克癥狀的發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生，建立靜脈通道，做好休克的相關(guān)護(hù)理。評估患者疼痛程度，向患者解釋疼痛發(fā)生的機(jī)制，傷后48小時內(nèi)冷敷可減輕疼痛，必要時可適當(dāng)給予止痛藥物。觀察傷口有無滲血、滲液及紅腫熱痛等感染征象。觀察患者意識、睡禮，生命體征。如患者出現(xiàn)意識加深，一側(cè)瞳孔散大等，提示有硬膜外血腫發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時行CT檢查確診。

4.健康宣教

注意休息，避免過度勞累。頭部挫傷患者臥位時切忌挫傷處持續(xù)受壓，以免進(jìn)一步加重缺血及局部組織壞死。限制煙酒及辛辣刺激性食物。如原有癥狀加重，不明原因發(fā)熱應(yīng)及時就診。避免撓抓傷口，待傷口痊愈后方可洗頭。形像受損者，可

暫時戴帽，戴假發(fā)修飾，必要時可行整容、美容術(shù)。【并發(fā)癥的處理及護(hù)理】

1.硬膜外血腫

詳見“硬膜外血腫”。

2.感染(1)臨床表現(xiàn)：患者有發(fā)熱、傷口有滲血、滲液及紅腫熱疼。(2)處理：密切觀察患者的感染征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。枕上墊無菌巾，保持傷口敷料干燥、固定，如有滲出、污染及時更換。動態(tài)監(jiān)測體溫。鼓勵患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富的食物，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。指導(dǎo)患者避撓抓傷口。

3.休克

(1)臨床表現(xiàn)：患者血壓下降、脈搏加快，肢端濕冷，面色蒼白等。(2)處理：密切觀察生命體征，建立靜脈通道、遵醫(yī)囑補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物，必要時補(bǔ)充血容量。患者平臥，注意保暖，吸氧等。

第三節(jié) 頭皮腫瘤的護(hù)理

【概述】

頭皮腫瘤可來源于其各層組織。有些腫瘤為頭皮所特有的，有些與身體其他部位的皮膚腫瘤相同。由于皮膚暴露在外，腫瘤容易早發(fā)現(xiàn)早治療，即使是惡性腫瘤，也有相當(dāng)高的治愈率。但頭皮有頭發(fā)遮擋，相對而言腫瘤不容易被發(fā)現(xiàn)，頭皮腫瘤切除后，頭皮缺損需要進(jìn)行修復(fù)。【病因】

頭皮腫瘤的病因十分復(fù)雜，包括外界因素和機(jī)體內(nèi)在因素兩個方面。【病理】

頭皮的神經(jīng)主要有來自枕區(qū)的枕神經(jīng)，屬周圍神經(jīng)，和顳區(qū)、額區(qū)的耳顳神經(jīng)未梢分支至真皮乳突，真皮網(wǎng)狀層及皮下組織，而運(yùn)動神經(jīng)末梢則支配毛囊周圍的立毛肌和大、小汗腺。腫瘤可發(fā)生在頭皮各部位。【診斷要點(diǎn)】 1.臨床表現(xiàn)

（1）早期：毛細(xì)血管瘤，多見于女嬰，一般在出生后數(shù)天出現(xiàn)。（2）進(jìn)展期：海綿狀血管瘤，隨小兒成長而增長。（3）晚期：蔓狀血管瘤，常發(fā)生在皮下或肌肉內(nèi)。2.輔助檢查

①頭皮B超：②CT檢查；③MRI檢查 3.診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

組織活檢或手術(shù)切除行組織病理學(xué)檢查。【治療】

一般治療方法均為手術(shù)切除。【主要護(hù)理問題】

1.焦慮/恐懼 與頭皮腫瘤造成的頭皮缺損、頭發(fā)缺失有關(guān)。2.疼痛 與頭部手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥 出血、感染。【護(hù)理目標(biāo)】

(1）患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理。(2）患者主訴不適感、疼痛感減輕或消失。

(3）術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時治療與處理。【術(shù)前護(hù)理措施】 1.心理護(hù)理

(1)解釋皮腫瘤手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)。（2)鼓勵患者表達(dá)自身感受。

（3）針對個體情況進(jìn)行針對性心理護(hù)理。（4）鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。2.病情觀察及護(hù)理

觀察并記錄患者神志、瞳孔及生命體征。3.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備

（1）術(shù)前行抗生素皮試，若腫瘤較大，預(yù)計(jì)術(shù)中出血較多，則需備血，術(shù)晨遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥。

（2）協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查：心電圖、影像學(xué)檢查、出凝血試驗(yàn)、肝腎功能、血常規(guī)、輸血全套、血型等。（3）術(shù)前8小時禁食禁飲。（4)術(shù)晨更換清潔病員服。

（5）術(shù)前2日洗頭膏洗頭后氯已定消毒手術(shù)部位，檢查術(shù)區(qū)皮膚情況、剪指甲，在手

術(shù)室用醫(yī)用專用備皮器推除手術(shù)切口周圍3cm毛發(fā)。（6）術(shù)晨建立靜脈通道。

（7）術(shù)晨與手術(shù)室人員進(jìn)行患者、藥物核對后，送入手術(shù)室。【術(shù)后護(hù)理措施】

1.全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)：了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況，持續(xù)低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，床檔保護(hù)防墜床，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。

2.傷口觀察及護(hù)理：觀察傷口有無滲血滲液，若有，應(yīng)及時通知醫(yī)生并更換敷料。注意保護(hù)傷口部位，特別對于后枕部手術(shù)，避免傷口長時間受壓影響愈合。3.疼痛護(hù)理：評估患者疼痛情況，遵醫(yī)調(diào)給予鎮(zhèn)痛藥物，提供安靜舒適的環(huán)境。4.生活護(hù)理與功能鍛煉：若患者年齡較大，臥床時間較長，需預(yù)防壓瘡及防止深靜脈血栓形成，鼓勵并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。5.基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理、患者清潔等工作。【并發(fā)癥的處理及護(hù)理】 1.出血：

臨床表現(xiàn)：傷口敷料持續(xù)有新群血液滲出。

處理：保守治療:用止血藥，局部用收縮血管藥物，保守治療無效者應(yīng)及時行再次手術(shù)。2.感染

臨床表現(xiàn)：傷口紅腫，局部有膿性分泌物溢出，傷口分泌物涂片及培養(yǎng)證實(shí)有細(xì)菌感染。

處理：傷口換藥，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素，若傷口感染持續(xù)無改善，則需要再次手術(shù)清除傷口失活組織及膿液.第四節(jié) 腦葉腫瘤

【概述】

大腦由左、右大腦半球組成，其間以胼胝體相連。每側(cè)大腦半球包括大腦表面的灰質(zhì)，即大腦皮質(zhì)，灰質(zhì)深部的白質(zhì)，即大腦髓質(zhì)，白質(zhì)深部的灰質(zhì)團(tuán)塊，即基底核。其中，大腦皮質(zhì)是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最完善的部分，其表面分別被外側(cè)溝、中央溝、頂枕

溝分為額葉、顳葉、頂葉、枕葉和島葉。【病因】

腫瘤的病因尚未完全清楚。目前認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)： 1.基因及遺傳因素。2.電離輻射與非電離輻射。3.職業(yè)暴露。

4.飲食、吸煙及飲酒等不良生活習(xí)慣。

5.既往史（腦外傷、病毒感染）。【病理】

1.發(fā)病部位 ：腦葉腫瘤以額葉腫瘤發(fā)生率最高，居幕上各部位腫瘤之首，約占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的1/5，其次為顳葉腫瘤，頂葉腫瘤次之，枕葉和島葉腫瘤較為少見。2.腫瘤類型 ：腦葉腫瘤以膠質(zhì)瘤為最多，其次為腦膜瘤，少數(shù)為轉(zhuǎn)移瘤。【診斷要點(diǎn)】 1.臨床表現(xiàn)

（1)額葉腫瘤：額葉腫瘤生長緩慢，早期癥狀多不明顯，隨著腫瘤的長大，除有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀外，其主要臨床表現(xiàn)與精神、情感、運(yùn)動、言語、小腦協(xié)調(diào)運(yùn)動等方面有關(guān)。

①精神癥狀：額葉腫瘤精神癥狀的發(fā)生率居腦葉瘤之首，與其他部位腫瘤所致精神癥狀相比，表現(xiàn)更為突出且出現(xiàn)較早，尤其當(dāng)兩側(cè)額葉受損時精神障礙、智力障礙尤為明顯。

②癲癇發(fā)作：額葉腫瘤所致癲癇發(fā)作居腦葉腫瘤之首，常為其首發(fā)癥狀，其中絕大多數(shù)屬于無先兆的癲癇大發(fā)作，少部分為局限性癲癇。

③錐體束受損癥狀：因腫瘤大小及對運(yùn)動區(qū)損害程度的不同而異，表現(xiàn)為病灶對側(cè)半身或單一肢體力弱或癱瘓。

④運(yùn)動性失語：右側(cè)大腦半球優(yōu)勢患者如腫瘤侵犯左側(cè)額下回后份Broca區(qū)時，可致運(yùn)動性失語，腫瘤侵犯優(yōu)勢半球額中回后份時，可致書寫不能。

⑤額葉性共濟(jì)失語：額葉腫瘤所致的共濟(jì)失語，系由于額-橋腦-小腦束受損而引起，36 主要表現(xiàn)為動作笨拙或不協(xié)調(diào)。

⑥其他：強(qiáng)握反射和摸索運(yùn)動、嗅覺障礙、視力障礙等。

（2）顳葉腫瘤：顳葉腫瘤早期多無明顯的臨床癥狀，隨著腫瘤的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)下述癥狀

①視野改變:顳葉深部腫瘤影響視輻射神經(jīng)外纖維，可出現(xiàn)視野缺損。

②感覺性失語：優(yōu)勢半球的腫瘤損傷顳上回后份引起感覺性失語，損傷題葉后部，出現(xiàn)命名性失語，是診斷顳葉腫瘤最可靠的癥狀之一。

③癲癇發(fā)作：顳葉腫瘤所致癲癇大發(fā)作的發(fā)生率僅次于額葉腫瘤。部分患者還可出現(xiàn)局限性癲癇發(fā)作，多因腫瘤向上侵犯運(yùn)動區(qū)所致。與額葉癲癇不同，顳葉癲癇發(fā)作的特點(diǎn)是先兆多樣，癥狀復(fù)雜，可有神志恍惚、言語錯亂、精神運(yùn)動性興奮、定向力障礙、幻覺、錯覺、記憶力缺損等。其中以嗅覺先兆最多見，當(dāng)腫瘤位于顳葉內(nèi)側(cè)影響到海馬溝回時，常出現(xiàn)此種先兆，稱為“溝回發(fā)作”。發(fā)作時患者突然聞到一種極不舒服的怪味或惡臭。

④精神癥狀：顳葉腫瘤精神障礙也是常見的癥狀，僅次于額葉腫瘤。精神癥狀較多發(fā)生于優(yōu)勢半球顳葉廣泛而迅速生長的腫瘤。

⑤錐體束受損癥狀：顳葉上部的腫瘤，可以壓迫額葉及頂葉的下部而出現(xiàn)面部及上肢的運(yùn)動或感覺障礙，壓迫對側(cè)大腦腳、內(nèi)囊，可致腫瘤同側(cè)的錐體束征，而產(chǎn)生不同程度的偏癱。

⑥共濟(jì)失調(diào)：顳中回及顳下回的后部，通過顳葉橋腦小腦纖維而與小腦發(fā)生聯(lián)系，因此，一側(cè)顳葉損害也可以發(fā)生對側(cè)半身共濟(jì)失調(diào)，表現(xiàn)為平衡失調(diào)，常向病變對側(cè)傾倒。

⑦其他:中腦及基底等受壓癥狀。

（3)頂葉腫瘤；頂葉的功能主要是分析、綜合各種感覺信息，從而分辨和確定刺激性質(zhì)和部位。多數(shù)頂葉腫瘤患者都可出現(xiàn)明確的癥狀和體征，尤其伴有局限性感覺性癲痛發(fā)作，則更有定位診斷價值。

①感覺障礙:頂葉腫瘤的損害主要表現(xiàn)為對側(cè)半身的感覺障礙，以皮層感覺障礙為主，一般痛、溫覺障礙不明顯。如患者在閉眼情況下，對手中所持的物體，雖然能感覺到，但卻不能判斷該物體的大小、形狀、重量，質(zhì)地等。

②癲癇發(fā)作：多為局限性發(fā)作，表現(xiàn)為病灶對側(cè)發(fā)作性感覺異常，首發(fā)部位以拇指和食指多見，表現(xiàn)為陣發(fā)性麻本、觸電樣感覺或疼痛為主，向固定方向擴(kuò)展。③失讀癥:頂下小葉的角回為視覺性語言中樞，具有理解看到的符號和文字意義的功能，此區(qū)受損后，患者雖有視覺，但不能理解所視對象的意義，稱為失讀癥。④其他：對側(cè)同向偏盲、失用癥、失語癥、失寫癥、失算癥、手指失認(rèn)癥等。（4）枕葉腫瘤：枕葉是最高級的視覺分析器。枕葉腫瘤主要表現(xiàn)為視覺方面的障礙。視覺發(fā)作是枕葉腫瘤常見的癥狀。毀壞性病變時出現(xiàn)中樞性偏盲(黃斑回避）、皮質(zhì)盲、視覺失認(rèn)等，刺激性病變時出現(xiàn)視覺發(fā)作，有時為癲癇發(fā)作的先兆。部分枕葉腫瘤常在病變對側(cè)視野中出現(xiàn)幻視，幻視的特點(diǎn)多為不成形幻視，如閃光、圓圈、線條、顏色等，并出現(xiàn)浮動現(xiàn)象。

（5）島葉腫瘤：因與海馬緊密相鄰，絕大多數(shù)患者以癲癇為首發(fā)癥狀。2.輔助檢查①CT：②MRI 【治療】

（1）手術(shù)切除為主。（2)放射治療。（3）化學(xué)藥物治療。（4）免疫治療。【主要護(hù)理問題】

1.有受傷的危險 與精神癥狀、癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)，視野缺損等有關(guān)。2.感知改變（特定的)與精神癥狀、語言障礙、幻視、幻聽等有關(guān)。3.語言溝通障礙 與精神癥狀、定向力障礙、失語等有關(guān)。4.有窒息的危險 與癲癇發(fā)作、全麻后有關(guān)。

5.有皮膚完整性受損的危險 與偏癱、感覺障礙有關(guān)。6.焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

7.知識缺乏(特定的)與缺乏信息來源、認(rèn)知能力受限有關(guān)。

8.生活自理能力部分缺陷 與智能障礙、肢體癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、視野缺損等有關(guān)。9.潛在并發(fā)癥 腦疝、癲癇、出血、腦水腫、感染等。【護(hù)理目標(biāo)】

1.患者未發(fā)生腦疝、癲癇、出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時治

療與處理。

2.患者的安全得到保障，未發(fā)生受傷。

3.患者或家屬能掌握相關(guān)疾病知識以及相關(guān)注意事項(xiàng)。4.患者或家屬焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理。5.患者住院期間自我需求得到滿足。【護(hù)理措施】

1.術(shù)前護(hù)理措施

腦葉腫瘤手術(shù)術(shù)前常規(guī)

（1）心理護(hù)理：評估不良心理問題來源和程度，鼓勵患者表達(dá)自身感受，正確面對疾病，教會思者自我放松的方法，解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)，針對個體情況進(jìn)行針對性心理護(hù)理，鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。

（2）安全護(hù)理：進(jìn)行壓瘡、跌倒/墜床危險因素及生活自理能力評估，特別是有精神癥狀、癲癇大發(fā)作、視野缺損、幻視、偏癱、感覺障礙等表現(xiàn)的患者。根據(jù)評估結(jié)果留陪護(hù)，采取預(yù)防壓瘡、燙傷、跌倒/墜床等護(hù)理措施。細(xì)心觀察，及時發(fā)現(xiàn)癲癇先兆癥狀并通知醫(yī)生處理。口服鎮(zhèn)靜藥、抗癲癇藥者，應(yīng)指導(dǎo)、督促患者服藥并告知注意事項(xiàng)。

（3）飲食護(hù)理：術(shù)前禁食禁飲8小時

（4）術(shù)前檢查：協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功檢查、心肺功能、磁共振、CT等，關(guān)注檢查結(jié)果并及時告知主管醫(yī)生，了解有無手術(shù)禁忌癥

（5）術(shù)前準(zhǔn)備：合血或自體采血，以備術(shù)中用血。行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥。與醫(yī)生共同完成患者手術(shù)前雙核查表內(nèi)容。術(shù)前兩日洗頭膏洗頭后氯已定消毒手術(shù)部位，檢查術(shù)區(qū)皮膚情況、剪指甲，在手術(shù)室用醫(yī)用專用備皮器推除手術(shù)切口周圍3cm毛發(fā)。遵醫(yī)囑準(zhǔn)備術(shù)中用藥。測生命體征，如有異常或患者發(fā)生其他情況，及時與醫(yī)生聯(lián)系，遵醫(yī)囑予術(shù)前用藥。更換清潔病員服，準(zhǔn)備好病歷、CT、MRI片等以便帶入手術(shù)室，填寫并打印術(shù)前評估交接單，再次確認(rèn)腕帶、手術(shù)部位標(biāo)記正確，與手術(shù)室工作人員進(jìn)行患者、藥物核對后，送入手術(shù)室。2.術(shù)后護(hù)理措施

腦葉手術(shù)術(shù)后護(hù)理

（1）全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)：了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況，持續(xù)吸氧2~3L/min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，床檔保護(hù)防墜床必要時行四肢約束，嚴(yán)密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征、對側(cè)肢體活動，保持呼吸道通暢，注意觀察患者氧飽和度。安置氣管插管或鼻咽通氣管患者出現(xiàn)不耐管時，遵醫(yī)囑及時拔除。再次進(jìn)行壓瘡、跌倒/墜床危險因素評估及患者生活自理能力評估，根據(jù)評估結(jié)果提供正確的護(hù)理措施。（2）傷口觀察及護(hù)理：觀察傷口有無滲血滲液并記量，根據(jù)滲出情況及時更換敷料。觀察頭部體征，有無頭痛、嘔吐等。（3）不同腦葉腫瘤的觀察要點(diǎn)

額葉：運(yùn)動、語言、精神、情感、人格、智能障礙、癲癇等 顳葉：運(yùn)動、語言、幻覺、嗅覺及感覺障礙、癲癇、視野缺損等 頂葉：感覺、癲癇、失讀、對側(cè)同向偏盲等 枕葉：視覺等

（4）各管道觀察及護(hù)理：留置針在有效期內(nèi)（72-96小時），妥善固定并注意觀察穿刺部位皮膚，保證輸液管路通暢。頭部引流管妥善固定于床頭，高度正確，防止引流管扭曲、阻塞、折疊，注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、量和水柱波動，根據(jù)引流的顏色、性質(zhì)和量，在主管醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)節(jié)引流管高度。尿管按照尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，一般清醒患者術(shù)后第1日可拔除尿管，拔管后注意觀察患者自行排尿情況。長期安置尿管的患者在夾閉尿管行膀胱功能訓(xùn)練時，注意按時打開開關(guān)。患者檢查完畢回病房后及時打開各管道開關(guān)并檢查管道是否通暢。氣管插管/切開按氣管插管/切開護(hù)理常規(guī)進(jìn)行

（5）疼痛護(hù)理：評估患者疼痛情況，注意頭痛的部位、性質(zhì)和發(fā)生時間，結(jié)合生命體征等綜合判斷，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、脫水藥物或非藥物治療，提供安靜舒適的環(huán)境。（6）基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、定時翻身、霧化、患者清潔等工作（7）飲食護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)禁食禁飲，6小時后普食。

（8）康復(fù)護(hù)理：早期行康復(fù)護(hù)理，包括語言、感知、偏癱肢體的全面康復(fù)。（9）體位與活動

①全麻清醒前，去枕平臥位，頭偏向一側(cè) ②全麻清醒后手術(shù)當(dāng)日，床頭抬高15～30度

③術(shù)后第1~3日，半臥位為主，適當(dāng)增加床上運(yùn)動 ④3日后，半臥位為主，可在攙扶下適當(dāng)屋內(nèi)活動

注：體積較大的腫瘤切除后，24小時內(nèi)手術(shù)切開部位應(yīng)保持在頭部上方，以免腦和腦干突然移位，引起大腦上靜脈的斷裂出血和腦干功能的衰竭。【并發(fā)癥的處理及護(hù)理】 1.術(shù)區(qū)出血

臨床表現(xiàn) ：意識逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對側(cè)肢體癱瘓進(jìn)行性加重，引流液顏色呈鮮紅色，量多，頭痛嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀進(jìn)行性加重，生命體征逐漸改變，出現(xiàn)脈搏慢，呼吸慢，血壓高。

處理：嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、生命體征，對側(cè)肢體活動的變化。嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)及量，避免引流管扭曲、阻塞、折疊，監(jiān)測顱內(nèi)壓，顱內(nèi)壓值高于正常，及時通知醫(yī)生處理并積極查找顱外因素，如檢查尿管是否通暢等，及時提醒醫(yī)生復(fù)查CT，既往無高血壓史的患者出現(xiàn)血壓升高，脈搏、呼吸減慢切忌盲目使用降壓藥。2.感染

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱：體溫高于38.5℃，傷口分泌培養(yǎng)和血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)等顯示有病原菌感染。

處理：注意監(jiān)測體溫，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用合適的抗生素。3.癲癇

臨床表現(xiàn)：發(fā)作性局部或全身抽搐，或伴有相應(yīng)的運(yùn)動感覺內(nèi)臟癥狀。

處理：抽搐發(fā)作時專人守護(hù)，將患者頭偏向一側(cè)，迅速解開衣扣，以軟物墊塞上下齒之間，以防咬傷舌和頰部，床檔保護(hù)，防止墜床，保持呼吸道通暢，如有嘔吐物需及時清除，加大吸氧流量，遵醫(yī)囑靜脈緩慢推注地西泮，注意觀察患者的呼吸情況，肢體抽搐時要保護(hù)大關(guān)節(jié)，以防脫臼和骨折，切不可強(qiáng)行按壓肢體，減少對患者的刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激，密切觀察抽搐發(fā)作時情況，并詳細(xì)記錄全過程，特別注意意識、瞳孔的變化及抽搐部位和持續(xù)時間、間隔時間等，抽搐后讓患者安靜休息，避免聲光刺激。4.腦疝的觀察

臨床表現(xiàn)： 意識加深、雙側(cè)瞳孔不等大，生命體征改變，對側(cè)肢體癱瘓等。處理： 腦疝的及時發(fā)現(xiàn)和處理是關(guān)鍵。

①立即靜脈快速輸入或靜脈推入脫水劑：20%甘露醇、呋塞米。②置保留尿管，密切觀察尿量及脫水效果。

③保持呼吸道通暢、吸氧，準(zhǔn)備好氣管插管、氣管切開用物或呼吸機(jī)。④密切觀察病情變化，15~30分鐘一次。

⑤緊急做好術(shù)前檢查、術(shù)前準(zhǔn)備：部位性質(zhì)的明確者應(yīng)立即手術(shù)切除病變。⑥積極準(zhǔn)備腦室穿刺用具：腦積水者，立即行腦室穿刺外引流術(shù)。

第五節(jié) 高血壓腦出血的護(hù)理

【概述】

腦出血（ICH）是神經(jīng)內(nèi)外科最常見的難治性疾病之一，腦出血的危險因素以高血壓、腦淀粉樣血管變性、腦動靜脈畸形、腦動脈瘤、腫瘤卒中、凝血功能障礙等多見。原發(fā)性腦出血指無明確病因的腦出血，多數(shù)合并有高血壓。【病因】

ICH發(fā)病原因復(fù)雜，受環(huán)境因素和遺傳因素共同影響。目前認(rèn)為高血壓和腦淀 粉樣腦血管病是ICH的最重要危險因素。

（1）環(huán)境因素；如精神壓力、不良飲食習(xí)慣、高血壓、高血糖、吸煙等。（2）遺傳因素。

(3)其他；如血小板活化因子、凝血因子等。【病理】

長期高血壓伴發(fā)腦小動脈病變，小動脈管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，使血管壁強(qiáng)度降低，局限性擴(kuò)張，并可形成微小動脈瘤。在情緒激動、過度勞累等情況下引起血壓急劇升高，導(dǎo)致病變血管破裂出血。血腫造成周圍組織受壓、缺血、腦梗死、壞死，伴腦水腫。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn) 突然的劇烈頭痛、惡心、嘔吐，偶有癲癇樣發(fā)作，繼之出現(xiàn)不同程度的意識障礙（小量出血可無），破入腦室的出血或侵人腦干的出血，常在發(fā)病后立即昏迷，大腦半球內(nèi)的出血，可因顱內(nèi)壓升高而出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙，神經(jīng)系統(tǒng)體征隨出血部而異。

（1)基底節(jié)出血：常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)。三偏癥狀，對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和對側(cè)同向性偏盲，這些體征進(jìn)行性加重，短時間內(nèi)達(dá)到高峰，病情進(jìn)一步發(fā)展，可現(xiàn)腦干受壓征象。

（2)丘腦出血：常侵犯丘腦底部和中腦出現(xiàn)雙瞳孔縮小或大小不等，光反應(yīng)消失，因累及內(nèi)囊而出現(xiàn)癥狀。

（3)橋腦出血：嚴(yán)重者可出現(xiàn)深昏迷，四肢癱瘓，針尖樣瞳孔，中樞性高熱，病情常迅速惡化，患者在幾小時內(nèi)死亡。

（4)小腦出血：枕部劇痛，頻繁嘔吐，眩暈，坐立困難等。2.輔助檢查

（1）頭顱CT平掃：首選檢查，可迅速明確腦內(nèi)出血部位、范圍和血腫量，以 及血腫是否破人腦室等。

（2)MRI：可鑒別診斷腦血管畸形、腫瘤、顱內(nèi)大動脈瘤等。

（3）腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解ICH病因和排除繼發(fā)性腦出血，指導(dǎo)制訂治療方案。常用檢查包括CTA、MRA、CTV、MRV（低場強(qiáng)磁共振腦靜脈竇血管成像）、DSA等。CTA、MRA、CTV、MRV是快速、【治療】

1.內(nèi)科治療

ICH患者在發(fā)病的最初數(shù)天內(nèi)病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)持續(xù)生命體征監(jiān)測（包括血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測）和定時神經(jīng)系統(tǒng)評估，密切觀察病情及血腫變化，定時復(fù)查頭部CT。尤其是發(fā)病3小時內(nèi)行首次頭部CT患者，應(yīng)于發(fā)病后8小時、最遲24小時內(nèi)再次復(fù)查頭部CT。ICH治療的首要原則是保持安靜，穩(wěn)定血壓，防止繼續(xù)出血：根據(jù)情況，適當(dāng)降低顱內(nèi)壓，防治腦水腫，維持水電解質(zhì)、血糖、體溫平衡；同時加強(qiáng)呼吸道管理及護(hù)理，預(yù)防各種頗內(nèi)及全身并發(fā)癥。2.外科治療外科治療ICH在國際上無公認(rèn)的結(jié)論，我國目前外科治療的主要目標(biāo)在于及時清除血腫、解除腦壓迫、緩解嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝、挽救患者生命，并盡可

能降低由血腫壓迫導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷和傷殘。【主要護(hù)理問題】

1.清理呼吸道無效與意識障礙有關(guān)。

2.低效性呼吸型態(tài)與出血壓迫呼吸中樞有關(guān)。3.意識形態(tài)的改變與腦組織損害有關(guān)。4.腦組織灌注不足與出血致腦組織腫脹有關(guān)。

5.潛在并發(fā)癥腦疝、顱內(nèi)再出血、消化道出血、感染、深靜脈血栓等 七.護(hù)理目標(biāo)

1.呼吸道通暢，患者不發(fā)生組織缺氧或二氧化碳潴留。2.呼吸型態(tài)得到改善。

3.患者不發(fā)生外傷和誤吸，患者顯示穩(wěn)定的生命體征，意識逐漸好轉(zhuǎn)。4.腦水腫減輕。

5.術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時治療與處理。【術(shù)前護(hù)理措施】 1.內(nèi)科治療的護(hù)理

（1）控制血壓 急性腦出血患者常伴有明顯血壓升高，且血壓升高的幅度通常超過缺血性腦卒中患者，這增加了ICH患者殘疾、死亡等風(fēng)險。腦出血早期及血腫清除術(shù)后應(yīng)立即使用藥物迅速控制血壓，但也要避免長期嚴(yán)重高血壓患者血壓下降過快、過低可能產(chǎn)生的腦血流量下降。

（2）降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫 抬高床頭約30°，頭位于中線上，以增加頸靜脈回流，降低顱內(nèi)壓；對需要?dú)夤懿骞芑蚱渌愃撇僮鞯幕颊撸枰o脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑應(yīng)逐漸加量，盡可能減少疼痛或躁動引起顱內(nèi)壓升高。常用的鎮(zhèn)靜藥物有：丙泊酚（二異丙酚）、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等；鎮(zhèn)痛藥有：嗎啡、阿芬太尼等；若患者具有顱內(nèi)壓增高的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)，可應(yīng)用脫水劑，如20%甘露醇、甘油果糖、高滲鹽水、白蛋白、利尿劑等，應(yīng)用上述藥物應(yīng)監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：必要時可行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。

（3）血糖管理 無論既往是否有糖尿病，入院時的高血糖均預(yù)示ICH患者的死亡和轉(zhuǎn)歸不良風(fēng)險增高。然而，低血糖可導(dǎo)致腦缺血性損傷及腦水腫，故也需及時糾正，因此，應(yīng)監(jiān)測血糖，控制血糖在正常范圍內(nèi)。

44（4）呼吸道管理 若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染。懷疑肺部感染患者，應(yīng)早期作痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，選用有效抗生素治療。

（5）體溫控制 一般控制體溫在正常范圍。

（6）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 腦出血早期可使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。（7）維持水和電解質(zhì)平衡 定期檢查血生化，監(jiān)測糾正電解質(zhì)紊亂。（8）抗癲癇治療 若出現(xiàn)臨床癲癇發(fā)作應(yīng)進(jìn)行抗癲癇藥物治療。

（9）下肢深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防 ICH患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險較高，應(yīng)鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免穿刺下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體；可聯(lián)合使用彈力襪和間歇性空氣壓縮裝置，預(yù)防下肢深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件。2.外科治療的護(hù)理

（1）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備心理護(hù)理

①向患者或家屬解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)。

②鼓勵清醒患者表達(dá)自身感受。

③針對個體情況進(jìn)行針對性心理護(hù)理。

④鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。(2）營養(yǎng)

①根據(jù)情況給予高維生素、低鹽、低脂、易消化食物。

②不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充熱量及管喂?fàn)I養(yǎng)。（3）胃腸道準(zhǔn)備

①飲食：術(shù)前禁食禁飲8小時。急診手術(shù)例外。

②尿管：急診手術(shù)患者安置保留尿管。（4）病情觀察及護(hù)理

①保持環(huán)境安靜，減少不必要的搬動。②保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧。

③觀察并記錄患者血壓情況，維持收縮壓在180mmHg以下。④嚴(yán)密觀察患者意識、瞳孔、生命體征、尿量和肢體活動情況。⑤昏迷患者注意觀察皮膚狀況并加強(qiáng)護(hù)理。

⑥避免各種不良刺激，如咳嗽、情緒激動、煩躁、過度興奮、屏氣用力、精神緊張等易引起再出血的誘因。（5）術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備

①術(shù)前行抗生素皮試，遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥。

② 協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查：心電圖、B超、出凝血試驗(yàn)等。

③ 更換清潔病員服。④術(shù)前1日推剪頭發(fā)。

⑤與手術(shù)室人員進(jìn)行患者、藥物核對后，送入手入室。【術(shù)后護(hù)理措施】 1.神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)

（1）全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況，持續(xù)低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，床檔保護(hù)防墜床。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。

（2）傷口觀察及護(hù)理 觀察傷口有無滲血滲液，若有應(yīng)及時通知醫(yī)生并更換敷料，（3）各管道觀察及護(hù)理 輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚，尿管按照尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，一般術(shù)后第2日可撥除尿管，拔管后注意觀察患者自行排尿情況，創(chuàng)腔、硬膜外、硬膜下、皮下、腦室、腰穿持續(xù)引流等引流管參照引流管護(hù)理相關(guān)要求。

（4）疼痛護(hù)理 評估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物或降壓藥物，提供安靜舒適的環(huán)境。

（5）基礎(chǔ)護(hù)理 做好口腔護(hù)理、尿管護(hù)理、定時翻身、霧化、患者清潔等工作。2.血壓管理 血壓監(jiān)測和護(hù)理是高血壓腦出血患者護(hù)理的重點(diǎn)。

（1）嚴(yán)密監(jiān)測血壓 行心電監(jiān)護(hù)，每15-30分鐘測血壓，并做好相應(yīng)記錄，（2）血壓控制標(biāo)準(zhǔn) 血壓在180/100mmHg以內(nèi)原則上不行藥物降壓處理。行藥物降壓應(yīng)注意避免血壓下降過快、過低有高血壓病史的患者，降壓幅度應(yīng)控制在基礎(chǔ)血壓的15%-20%以內(nèi)，以不超過20%為宜。

（3）病情觀察無高血壓病史的患者，血壓升高要高度警惕急性顱內(nèi)高壓（血壓升高、脈搏減慢宏大有力、呼吸深而慢)的可能。3.神經(jīng)外科引流管護(hù)理

46（1）保持通暢 勿折疊、扭曲、壓迫管道。

（2）妥善固定 顱內(nèi)引流管與引流袋接頭應(yīng)連接牢固。躁動患者在征得家屬同意后適當(dāng)約束四肢，告知患者及家屬引流管的重要性，切勿自行拔出，根據(jù)引流管的種類和安置目的調(diào)整放置高度，引流管不慎脫出，應(yīng)檢查引流管頭端是否完整拔出，并立即通知主管醫(yī)生處理。

（3）觀察并記錄 嚴(yán)密觀察引流液性狀、顏色、量，正常情況下手術(shù)后1-2天引流液為淡血性液，顏色逐漸變淡，若為引流出大量新鮮血液或術(shù)后血性液逐漸加深，常提示有出血，應(yīng)通知醫(yī)生積極處理。引流量過少應(yīng)考慮引流管阻塞的可能，采用自近端向遠(yuǎn)端輕輕擠壓、旋轉(zhuǎn)引流管方向、適當(dāng)降低引流管高度等方法進(jìn)行處理。采用以上方法處理后引流管仍未通暢時應(yīng)嚴(yán)密觀察患省意識或瞳孔變化，警惕顱內(nèi)再出血的發(fā)生。觀察患者傷口敷料情況。

（4）拔管 根據(jù)引流量的多少、引流液的顏色、顱內(nèi)壓、引流目等決定拔管時間。4.飲食護(hù)理 清醒患者術(shù)后6小時后可進(jìn)流質(zhì)飲食，如無不適可逐漸過渡到普食；昏迷患者則于第2天安置保留胃管，給予管喂流質(zhì)飲食。

5.體位與活動 患者清醒后抬高床頭30°，能改善頸靜脈回流和降低ICP，頭部應(yīng)處于中間位，避免轉(zhuǎn)向兩側(cè)。患者術(shù)后活動應(yīng)循序漸進(jìn)首先在床上坐，后在床邊做，再在陪護(hù)攙扶下下地活動，避免突然改變體位引起腦部供血不足致頭暈或昏倒。6.健康宣教。

（1）飲食 低鹽、低脂、低膽固醇、低熱量。

（2）藥物指導(dǎo) 根據(jù)醫(yī)囑用藥，準(zhǔn)時服藥，不能突然停藥，如有副作用，及時看醫(yī)生。（3）功能鍛煉 肢體癱瘓者，保持肢體在功能位，由被動鍛煉到主動鍛煉，失語者，教患者鍛煉發(fā)音，由簡單的字到詞組，再到簡單的句子。

（4）自我保健 減輕體重，堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。戒煙。保持穩(wěn)定的情緒。保持良好的生活習(xí)慣：活動規(guī)律，睡眠充足；服藥定時，勞逸結(jié)合等。定期監(jiān)測血壓，維持血壓的穩(wěn)定。

（5）心理護(hù)理 進(jìn)行個體化心理護(hù)理。7.并發(fā)癥的處理及護(hù)理

47（1）術(shù)后顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)：患者意識加深，雙瞳不等大，引流液顏色逐漸加深，傷口敷料有新鮮血液滲出，神經(jīng)功能廢損加重。處理：①保守治療:使用脫水藥、止血藥②保守治療無效者應(yīng)及時行再次手術(shù)。

（2）顱內(nèi)感染的臨床表現(xiàn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)性高熱，腰穿腦脊液白細(xì)胞升高，腦膜刺激征陽性。處理：調(diào)整抗生素使用，行物理降溫，持續(xù)腰穿引流腦脊液，早期行藥敏試驗(yàn)。

（3）肺部感染的臨床表現(xiàn)：體溫持續(xù)性高熱，氣道痰多，肺部濕啰音。處理：應(yīng)早期痰培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，運(yùn)用有效抗生素治療，加強(qiáng)全身營養(yǎng)支持，加強(qiáng)翻身、拍背、有效排痰，氣管切開，吸痰。

（4）應(yīng)激性潰瘍的臨床表現(xiàn)：胃管內(nèi)有血性液或咖啡色液體。處理：抗胃酸藥物的使用，質(zhì)子泵抑制劑：洛賽克，耐信等，持續(xù)胃腸減壓，管喂止血藥。

第六節(jié) 原發(fā)性顱腦損傷的護(hù)理

【概述】

腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)受傷后腦組織是否與界相通分為開放性和閉合性腦損傷。前者多為銳器或鈍器所造成的非火器顱腦開放傷和槍彈或彈片造成的火器性顱腦損傷兩大類；后者是指頭部致傷時腦膜完整，無腦脊液漏。根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷。原發(fā)性顱腦損傷是指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，主要腦震蕩、腦挫裂傷，原發(fā)性腦干損傷，彌漫性軸索損傷。【病因】

常見于意外交通事故，工傷或火器操作等。【病理】

原發(fā)性煩暗損傷始于致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的機(jī)械形變，損傷類型取決于機(jī)械形變發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度。原發(fā)性腦損傷主要為神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神經(jīng)細(xì)胞功能障礙甚至細(xì)胞的死亡。這些病理生理學(xué)變化是由原發(fā)性損傷所導(dǎo)致的，反過

來又可以加重原發(fā)性腦損傷的病理改變。原發(fā)性腦損傷的程度和類型有賴于參與損傷的物理機(jī)制，包括外力的性質(zhì)，作用力的類型，作用力的大小及作用時間。【診斷要點(diǎn)】 1.臨床表現(xiàn)

（1）非火器性顱腦開放傷

①患者意識變化差別較大，輕者可以始終清醒；重者可出現(xiàn)持續(xù)昏迷，患者常有去皮質(zhì)及高熱等表現(xiàn)；若繼發(fā)頻內(nèi)血腫，亦可引起腦疝征象。

②開放性躺損傷多有失血，故常呈面色蒼白，脈搏細(xì)弱，血壓下降等表現(xiàn)，即使是伴有顱內(nèi)血腫，其生命體證的變化也多不典型。

（2）火器性顱腦開放傷：組織或腦脊液可自創(chuàng)口溢出，容易發(fā)生或顱內(nèi)的繼發(fā)感染；傷口可出現(xiàn)活躍性的產(chǎn)重外出血，常伴有失血性休克。

（3）腦震蕩：是腦損傷中最輕的一種，由于頭部的旋轉(zhuǎn)加速所致。

①傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，一般不超過30分鐘。②可出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓下降，心動徐緩、呼吸微弱、肌張力減低、各生理反射遲鈍或消失。

③清醒后大多不能回憶受傷前及當(dāng)時的情況稱為逆行性遺忘。④常有頭痛、頭昏、惡心、吐等癥狀。

⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細(xì)胞，CT檢查亦無陽性發(fā)現(xiàn)。

（4）腦挫裂傷：腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)因致傷因素、損傷的嚴(yán)重程度和損傷部位不同而有差異。

①意識障礙是腦挫裂傷最突出的臨床表現(xiàn)之一，輕者傷后立即昏迷的時間可為數(shù)十分鐘或數(shù)小時，重者可持續(xù)數(shù)日、數(shù)周或更長時間，有的甚至長期昏迷。若腦挫傷為局灶性腦損傷，則可以不出現(xiàn)傷后的意識障礙，但可因腦的局灶損害，表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病征。

②挫裂傷若未傷及腦功能區(qū)，可無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)；功能區(qū)受損時，可出現(xiàn)相應(yīng)的癱瘓、失語，視野障礙等神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，同時伴有不同程度腦水腫和外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血，意識不深的患者可因頭痛而躁動不安，傷后可出現(xiàn)嘔吐，尤以小兒嘔吐頻繁。

③生命體征隨損傷程度而發(fā)生變化，輕度腦挫裂傷，傷后可能只出現(xiàn)較短時的生命體征紊亂，重度腦挫裂傷，傷后可發(fā)生持續(xù)的生命體征紊亂，既可因意識障

礙、氣道不通暢出現(xiàn)周圍性呼吸障礙，亦可因傷情危重，而出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭。傷后初期由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等度發(fā)熱，若累及間腦或腦干，可導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)紊亂，出現(xiàn)中樞性高熱。（5）原發(fā)性腦干損傷

①患者多出現(xiàn)意識障礙，昏迷程度深，持續(xù)時間長，恢復(fù)過程慢。②中腦損傷患者眼球固定，瞳孔大小、形態(tài)變化無常，但對光反射消失。③橋腦損傷時雙側(cè)瞳孔極度縮小，眼球同向凝視。④延髓損傷以呼吸、循環(huán)功能紊亂為特點(diǎn)。

⑤腦干損傷患者早期即出現(xiàn)典型的去大腦強(qiáng)直或交叉性癱瘓，生命體征與自主神經(jīng)功能紊亂，出現(xiàn)頑固性呃逆或消化道出血。

（6）彌漫性軸索損傷：病情危重，昏迷時間長、程度深，傷殘率和死亡率高。GCS評分低的患者常發(fā)生瞳孔改變，可表現(xiàn)為雙側(cè)瞳孔不等，單側(cè)或雙側(cè)散大，光反射消失，同向凝視或單眼球分離。

2.輔助檢查

①CT； ②MRI；③傷口檢查；④頭顱X線平片檢查；⑤腦血管造影。

【治療】

原發(fā)性顱腦損傷的治療

1.非火器顱腦開放傷 ：手術(shù)清創(chuàng)，有致傷物嵌入者，不可貿(mào)然拔除，應(yīng)在明確查傷道后進(jìn)行清創(chuàng)處理。

2.火器性顱腦開放傷：需行顱腦清創(chuàng)術(shù)。3.腦震蕩：一般無需特殊治療，傷后密切觀察。

4.腦挫裂傷：以非手術(shù)治療為主，減輕繼發(fā)性損害，維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的生理平衡，促進(jìn)腦組織的功能恢復(fù)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)密觀察有無繼發(fā)性血腫的發(fā)生。近年來，顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的臨床使用，為腦挫裂傷患者的手術(shù)時機(jī)提供了很好的參考。5.原發(fā)性腦干損傷：合并腦挫裂傷或顱內(nèi)出血不嚴(yán)重時治療與腦挫裂傷相同，合并腦