第一篇：康復科專科護理常規

康復科

第一節康復科一般護理常規

1．患者入院后及時辦理入院手續，介紹醫院及病區情況、住院注意事項，及時報告醫師。

2．按原發疾病護理常規。

3．入院時測身高、體重l次。

4．根據各類康復治療和疾病類別、特點，制訂適合于患者的飲食。

5．加強心理護理，經常與患者交談，給予心理上的安慰和支持，幫助患者克服各種心理障礙，增強信心，配合治療，促進功能恢復。’

6。做好病情觀察，了解患者發病的情況、主要障礙及其特點，做好記錄，為制定康復護理計劃提供資料。

7．重視患者個人衛生，預防并發癥(如皮膚、肺部、尿道感染等)，定時給患者翻身及皮膚護理，并作好記錄。

8．熟悉各類康復治療及程序，積極配合康復醫師、治療師等，做好藥物治療、物理治療、作業治療、語言治療。

9．觀察患者對康復治療的反應，定期評估治療效果，參與討論、制定和實施康復護理計劃。

10．心血管患者必要時應在心電監護下進行康復治療。

11．中醫康復護理：臨床醫師根據病情合理選用針灸、推拿、中藥等方法以促進運動功能的恢復。作為護理人員應掌握相應的取穴知識，觀察患者是否出現針刺意外并配合醫師做好處理，正確指導藥物的使用方法，觀察服藥后的反應。

12．做好康復指導，將康復知識和康復護理要點傳授給患者及其家屬，指導家屬幫助督促患者繼續實施康復計劃，鞏固治療效果。

第二節腦卒中康復護理常規

腦卒中又稱腦血管意外、腦血管疾病，主要是指由于急性腦血管循環障礙引起的局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件。它不是一個獨立疾病的診斷，而是包括一組具有共同特征的疾患。其臨床主要表現為運動、感覺、認知、共濟、言語、心理及日常生活活動能力等障礙，其中以偏癱、失語最為常見。

1．按康復科一般護理常規。

2．軟癱期的康復護理軟癱期的康復護理措施應早期介入，以不影響臨床搶救、不造成病情惡化為前提。(1)加強患側的刺激可以對抗其感覺喪失，如電視機、床頭柜、電話應置于患側；所有的護理工作(如洗漱、進食、測血壓、交流等)都應在忠側進行，家屬與患者交流時也應握住患側手。(2)進行正確的良肢位擺放，以對抗患肢痙攣、減輕水腫、增加舒適感。(3)變換體位(翻身)：主要是指軀干的旋轉，因為翻身是最具治療意義的活動，有利于刺激全身的反應與活動，抑制痙攣，預防壓瘡和肺部感染。(4)指導進行床上運動訓練，如關節被動運動、Bobath式握手、橋式運動(選擇性伸髖)等。’

3．痙攣期的康復護理：此期康復護理的目標主要是通過抗痙攣的姿勢體位來預防痙攣模式和控制異常的運動模式，以促進分離運動的出現。如：進行坐位及坐位平衡訓練。

4．恢復期的康復護理：主要包括轉移動作訓練、坐位訓練、站立訓練、步行訓練、平衡共濟訓練、日常生活活動訓練等等，上肢功能訓練主要采用運動療法和作業療法相結合；下肢功fll-Oll練主要以改善步態為主，如踝關節選擇性背屈和跖屆運動、患側下肢負重及平衡能力的訓練等。

5．后遺癥期的康復護理：繼續做好心理護理：教會患者使用各種輔助訓練用具；訓練患者使用健側肢體代償部分患側的功能，做好上下肢、站立、行走及輪椅訓練，循序漸進；指導患者全身運動，同時指導家屬盡可能改善患者的周圍環境，以便爭取最大程度的生活自理。

6．語言訓練：從發音_÷單字咬字_+語言糾正_讀字，反復進行。

7．ADL訓練：訓練患者生活自理，參加適當的家務勞動，有計劃地進行肌力訓練，恢復相應功能。尤其是注重手部活動，避免手部肌肉萎縮。’

第三節脊髓損傷后康復護理常規

脊髓損傷所導致的癱瘓是一種嚴重的殘疾，其康復范疇包括頸、胸、腰、圓錐、馬尾等脊髓節的損傷。脊髓損傷后是指脊髓傷經過早期處理，患者病情穩定，肢體仍有部分運動、感覺，而自主神經功能障礙，常有不同程度心理障礙的一種狀態。臨床上主要表現為四肢癱、截癱、不完全損傷以及完全性的脊髓損傷。

1．按康復科一般護理常規。

2屈F床休息，臥硬板床，墊以棕墊或軟褥，保持脊柱平直位。

3．為脊髓損傷患者翻身時，應在固定好頸、胸、腰、雙下肢情況下由兩人為患者做軸線翻身，以保證脊柱的穩定性，避免在床上拖、拉、拽患者，防止皮膚擦傷。

4．預防壓瘡發生。及時變換體位，保持皮膚及床單位整潔。對恢復期患者可教會其自我檢查受壓皮膚的方法、雙手撐起減壓的方法及預防壓瘡的措施。

5．預防并發癥的發生。注意觀察呼吸及排痰情況，指導吸氣及呼氣訓練；給予高纖維飲食，鼓勵多飲水和多吃水果。訓練患者養成定時排大、小便的習慣，每日按摩腹部3～5次；體位變換時，應密切觀察有無體位性低血壓的表現；鼓勵患者進行被動運動，防止肌肉痙攣和關節攣縮，循序漸進地進行上肢、下肢、翻身坐起的被動、主動訓練，輪椅訓練，直到行走訓練。

第四節小兒腦性癱瘓康復護理常規

小兒腦性癱瘓是指在出生前、出生時或出生后l個月內，由于大腦尚未發育成熟，而受到各種損害或損傷所引起的非進行性、中樞性運動功能障礙和姿勢障礙綜合征。此外還可伴有智力、視力、聽力、知覺、語言、情緒、行為及學習障礙，癲癇和生長發育遲緩等。腦癱的康復非常重要，其目的是幫助患兒獲得或學會新的運動功能及生活能力。康復訓練應及早進行，最好在患兒6歲以前接受治療。

1．按康復科一般護理常規。

2．采用運動療法，幫助患兒建立正確的身體姿勢，包括仰臥位的姿勢控$|Jl,lil練、爬行動作訓練、坐位訓練、站立訓練及步行訓練等。

3．進行日常生活能力(ADL)訓練。包括穿著訓練、進食訓練、梳洗訓練、如廁訓練等，使患兒能生活自理，并使其恢復相應的肌力。

4．進行言語功能訓練。包括語言理解能力訓練、語音訓練、發音矯正訓練、語句練習、交談式練習，盡最大可能恢復患兒的語言功能。

5．早期發現早期治療。主要從運動、語言和進食三方面來觀察。如有異常現象，及時明確診斷，進行針對性治療。

6．社區家庭康復護理指導。

對于腦癱患兒，家庭治療非常重要。父母除了正確的指導和訓練外，還要幫助患兒樹立自信心，學會生活的基本技能，能更多地自我照顧，學會適應環境，步入社會。

(1)及早進行教育0“-'3歲可送中心機構進行早期訓練配合家庭訓練；3”--6歲在弱能

康復班學習；7歲或以上患兒，輕度障礙可送正常學校學習，中、重度要留在康復中心繼續學習。

(2)家長的教練回歸社區后很大程度上是依靠家長的繼續訓練和指導。所以，在住院期間最好將患兒的正規訓練教會家長，結合日常生活進行訓練，讓患兒從早到晚都參與有意義的活動，將訓練內容貫穿在日常生活之中。

(3)職業訓練腦癱患兒經過功能性作業訓練，上肢功能有了很大的改善和增強，運動協調能力增加，又經過日常生活活動能力作業治療，具備了日常生活活動能力。隨著年齡的增長，他們從學齡階段進入到就業年齡階段，因此，需要進行職業前的培訓。

(4)培養社交能力通過不斷地與人們交往，促使感知和動作、語言能力、個性特征等積極發展，智力也相應的迅速發展。對待腦癱患兒要象對待健全兒一樣，要愛護關心他們。鼓勵家長節假日要帶他們去游玩，讓他們多接觸社會，進行社交訓練。

第五節骨折后康復護理常規

骨折常見于四肢、脊柱，往往伴有肌肉、肌腱、韌帶、血管、神經、關節囊、滑囊、滑膜、皮膚等軟組織損傷，臨床上主要表現為局部的疼痛、壓痛、腫脹、瘀斑及功能障礙，特有的局部表現有畸形、異常活動和骨擦音。骨關節損傷的康復涉及軀體康復、精神康復、職業康復及社會康復等各個方面，康復的重點在于患者的功能鍛煉。

1．按康復科一般護理常規。

2．注意被固定肢體的血液、淋巴循環，固定物不宜過緊或過松。

3．物理治療的護理：應用微波、中(低)頻電刺激、紅外線、各種透熱療法、超聲波療法、按摩、脈沖超短波等治療時，護士應按時完成治療，每日l---2次，每次l5分鐘，避免患者燙傷。

4．骨折康復護理應從骨折復位固定后立即開始。根據骨折不同的時期給予針對性的康復護理措施，從而有利于骨折最大限度的愈合和肢體的功能恢復。

(1)骨折早期可指導患者進行傷肢肌肉的等長收縮訓練，有利于傷肢血液循環，減輕傷肢腫脹。盡早鼓勵患者對患肢近端與遠端未被固定的關節進行各個方向的全范圍運動，每目數次。根據患者的能力逐漸從被動運動、助力運動、主動運動到抗阻運動。如前臂骨折時，指導患者握拳和手指屈伸活動；長腿石膏固定患者，指導其做黢關節運動和足趾運動；當股骨骨折后膝關節被固定時，應進行股四頭肌的等長收縮練習。

(2)骨折中期除了指導患者繼續做傷肢肌肉的等長收縮訓練外，可指導患者進行改善關節活動度、恢復肌力的訓練，同時可通過作業療法及文體活動來改善動作技巧，發展身體素質，恢復日常生活活動能力及工作能力。

(3)骨折后期主要指導患者進行加強傷肢關節的主動活動和負重練習。關節活動范圍趨于正常，但還需進行全面的肌肉與關節鍛煉。在醫生與護理人員的指導下，棄掉外固定或支具鍛煉。進行舉物或下蹲活動，逐漸恢復肢體功能。但是，有的骨折后期。由于某種原因所致關節功能障礙，此時還需進行相應的關節修復手術及康復指導。

以上各期的功能訓練均應將被動活動和主動活動相結合，制定相應的訓練方法與時間，并在康復治療師和康復護理人員的示范、協助下進行，隨時檢查效果，定期評定。

5．為患者的康復創造一個良好的治療環境，減輕患者的精神負擔和心理壓力，積極調動患者的主觀能動性，保證康復治療計劃的順利完成。

第六節頸椎病康復護理常規

頸椎病是因頸椎椎間盤、骨關節、軟骨、韌帶、肌肉、筋膜等發生退行性改變及其繼發改變，致脊髓、神經、血管等組織受到損害，由此產生頸肩或頸枕部疼痛伴單側或

雙側上肢麻痛、沉重、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、行走不穩，頸椎生理前凸減小或后凸，頸活動受限等一系列臨床癥狀和體征。本病好發于中老年人、長期伏案工作者。根據其受累的主要部位所產生的表現，通常分為神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經型及局部型。

1．按康復科一般護理常規。護理原則：急性期制動、緩解期被動、恢復期主動。

2．糾正頭頸部的不良體位，避免處于過度屈曲位，或者長期固定于同一姿勢，保持正確體位。防止頸部受風、受寒。

3．指導患者良好的睡眠體位，使頭頸部保持自然仰伸位，胸部及腰部保持自然曲度，雙髖及雙膝略呈屈曲狀。枕頭的要求：長度40～60cm，或超過自己的肩寬10-'--16cm為宜，高度以l0～15cm為宜，或按公式計算：(肩寬一頭寬)÷2，枕芯內容物選擇蕎麥皮、蒲絨、綠豆殼等，若加上適量的茶葉或薄荷則更好。

4．頸圍的護理指導。頸圍的作用是固定頸椎于適當的體位，維持正常的生理曲度，限制頸椎的異常活動，減少不穩定因素，支撐頭部重量，減輕其對頸椎的壓力。頸圍的高度必須合適；以保持頸椎處于中間位，最好給患者定做。急性期過后頸圍應去除，長期應用頸圍會引起頸部肌肉萎縮、關節僵硬，不利于頸椎病的康復。

5．頸椎牽引的注意事項

牽引的方式有簡易牽引、氣囊牽引、電腦自動牽引，以及手法牽引等。牽引的姿勢可采用臥式、坐式兩種。

(1)牽引角度：大多采用微屈曲位或垂直位，不作后伸位牽引。除保持l5。左右的前傾角外，還應讓患者自然內收下頜。個別枕骨較平者應在枕部墊一毛巾，以避免牽引中頭后仰。

(2)牽引重量可按體重的l／l2～l／8計算，牽引力可隨時調整，以頸部無疼痛不適，頜面、耳顳部無明顯壓迫感為宜。頸枕牽引帶著力點要側重于枕部，支架應足夠寬，保證撐開牽引帶不壓迫顳淺動脈，否則可能會發生頭暈。

(3)牽引治療后要詢問患者的自覺癥狀，囑患者休息片刻方可離開。

(4)急性期疼痛劇烈者、脊髓型頸椎病患者不宜牽引。

6．醫療體操注意事項

常用的醫療體操方法有：左右旋轉、伸頸拔背、與項爭力、環繞頸項、擦頸按摩。

(1)應由醫師選擇動作和規定運動量。

(2)脊髓型頸椎病及椎動脈型頸椎病發作期應當限制運動。

(3)運動應緩慢進行，幅度由小逐步增大，避免快速運動。

(4)骨質增生明顯者需慎重進行。

7．預防措施。指導患者保持正確的工作體位，定期改變頭頸部體位，定期遠視，調整桌面或工作臺的高度與傾斜度，堅持工間活動；糾正生活中的不良體位。

8．體育鍛煉禁忌證

(1)頸椎病術后患者，因恢復和愈合的基本條件之一是局部制動，故在術后3個月內應禁止做頸部運動和體操：一

(2)體溫高于38℃以上者：

(3)靜息狀態下脈搏100次／分鐘以上者：

(4)舒張壓大于120mmH9或收縮壓低于l00mmH9，并有自覺癥狀者；

(5)心功能不全，伴有心源性哮喘、呼吸困難、心源性水腫、胸腹水者；

(6)近期有心肌梗死病史者；

(7)嚴重心律不齊者：

(8)在安靜時亦有心絞痛發作者；

(9)體質特別虛弱者。

第七節肩關節周圍炎康復護理常規

肩周炎是肩關節周圍炎的簡稱，其確切病因至今尚不清楚，多見于中年人和老年人，50歲左右易患，因而有“五十肩”之稱。主要表現為肩關節周圍疼痛，可放射至三角肌附著點下緣，甚至可達肘關節。三角肌出現萎縮，肩關節活動受限，而且常以肩帶活動增強代償肩關節活動的不足。活動范圍以外展和內旋受限為主，其次為外旋，肩關節屆曲受累常較輕。由于肩關節外展、內旋、外旋受限，因而常嚴重影響日常生活活動。

1．按康復科一般護理常規。

2．良肢位的擺放。一般取健側臥位，在患者胸前放置普通木棉枕，將患肢放置上面。患側臥位時，在患側肩下放置一薄枕，使肩關節呈水平位，如此可使肌肉、韌帶及關節獲得最大限度的放松與休息，避免俯臥位，因為俯臥位既不利于保持頸、肩部的平衡及生理曲度，又影響呼吸道的通暢。

3．緩解疼痛。在早期疼痛較重時，可服用消炎鎮痛藥物，或舒筋活血藥物，也可外用止痛噴霧劑、紅花油等；適當物理治療可改善血循環，消除肌肉痙攣，防止粘連，并有一定的止痛作用。

4．對功能障礙者指導功能鍛煉。如下垂擺動練習、上肢無痛或輕痛范圍內的功能練習等。

5．配合手法松動治療護理。肩關節松動術可改善血液循環、減輕肌痙攣、松解關節粘連等。治療時，囑咐患者身體完全放松，感覺到舒適，實施者抓握和推動關節切忌手法粗暴，不應引起疼痛，避免出現骨折、脫位等并發癥。治療結束指導患者立刻進行主動活動，否則常不能收到預期的效果。

6．保護肩關節。在同一體位下避免長時間患側肩關節負荷；維持良好姿勢，減輕對患肩的擠壓：維持足夠關節活動度范圍和肌力訓練；在疼痛時要注意局部肩關節的休息，防止有過多的運動：在疼痛減輕時，要盡量使用患側進行ADL技能的訓練。

7．預防措施。勞逸結合，保護關節不受風寒，注意夏季夜晚不要露宿，防止肩關節長時間受冷風吹襲。肩關節損傷后應及時治療，以免遺留后遺癥。老年人應每日做各種體育鍛煉如體操、太極拳等。

8．社區康復護理指導。如鍛煉爬墻、劃圈、拉輪、梳頭動作及屈肘甩手、展翅、站立牽拉、頭枕雙手、旋肩等。

第八節腰椎間盤突出癥康復護理常規

腰椎間盤突出癥亦稱為髓核突出(或脫出)，或腰椎間盤纖維環破裂癥，是臨床上較為常見的一種腰腿痛。典型癥狀是腰痛及腿部放射性疼痛。但由于髓核突出的部位、大小、椎管管徑、病理特點、機體狀態及個體敏感性等不同，臨床表現也有一定差異。

1．按康復科一般護理常規。護理原則：急性期制動、緩解期被動、恢復期主動。

2．臥床休息是治療腰椎間盤突出癥的一種傳統而有效的方法。要求臥硬板床或較硬的棕床。減少腰部屈曲、側屈、側轉等動作，以不致引起腰部疼痛或不適。

3．良肢位。仰臥位時，床墊要平，以免腰部過后伸，可在腰部另加一薄墊，髖保持一定的屈曲，這樣可使肌肉充分放松，并使腰椎間隙壓力明顯降低，減輕腰椎間盤后突。側臥位時宜右側臥位最好，并在雙上肢和雙下肢之間各放置一軟枕，在其后背放置硬枕，以穩定脊柱的受力，同時右側臥位不壓迫心臟、不影響胃腸蠕動功能。

4．保持正確的姿勢，并進行腰背肌的訓練。在著重鍛煉腰背肌的基礎上，兼顧加強腰部和雙下肢功能運動，調整腰椎兩側和下肢肌張力，而達到緩解癥狀的功效。

5．嚴格遵醫囑佩戴腰圍。選擇腰圍的規格應與患者體形相適應，一般上至下肋弓，下至髂嵴下，后側不宜過分前凸，前方也不宜束扎過緊，應保持腰良好的生理曲度。

6．預防措施。避免因日常生活不良姿勢而引起腰痛，如電視機放置的高度要和人體坐位視線相平；選擇合適的坐具，長時間開會作報告時最好不要坐沙發。要注意經常調整身體的姿勢，適當時候站起來活動腰部，這樣可以避免腰痛。做一些腰保健體操。注意腰部保暖，合理使用空調，空調的風切忌對著腰部及后背吹。開車時應把座位適當地移向方向盤，使方向盤在不影響轉向的情況下盡量靠近胸前，同時靠背后傾角度以1000為宜，不要使后傾角度太大，并調整座位與方向盤之間的高度。

第九節冠心病康復護理常規

冠心病指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，也稱缺血性心臟病。冠心病好發于40歲以上，男性多于女性，腦力勞動者較多。

1．按康復科一般護理常規。

2．一般護理：在患者絕對臥床期間，指導患者取舒適臥位，指導患者在床上排便以及進行呼吸訓練；提供良好的康復環境；協助患者獲得日常生活需要。飲食宜低鹽、低脂、低膽固醇，富有營養清淡易消化為原則。避免暴飲暴食，忌肥甘厚味與辛辣之品，戒煙、酒、濃茶、咖啡：多吃瓜果蔬菜、禽類、魚類、核桃、花生、葵花籽，及具有保護血管的食物，如菌類、藻類、木耳、海產植物類等。

3．適當運動：患者的康復訓練應以有氧運動訓練為主，康復護理人員應參與制定科學的運動處方。一般從床上的肢體活動開始，先活動遠端肢體的小關節。避免長時間活動，可以通過呼吸訓練、坐位訓練、步行訓練等方法指導患者逐漸加大運動量，增加活動能力和心臟功能。

4．指導排便：指導患者務必保持大便通暢，防止便秘。且應該在床邊使用坐便器坐位排便，不可自行去衛生間。禁忌蹲位排便或在排便時過分用力。如已經發生便秘，應及時告知護理人員，采用正確的方法幫助排便，如使用開塞露或服用潤腸通便的藥物，不可選用藥性猛烈的瀉下藥物，慎用灌腸法。

5．心理護理：心理護理在冠心病患者的康復中占重要地位。首先應喚起患者的生活動力，舒緩因疾病帶來的不良情緒。如指導患者采用一些適當的娛樂方法緩解情緒，如聽音樂、讀報等，應注意強度和刺激性，不能使患者激動。心理護理應注意鼓勵患者，對患者的進步給予肯定，并指導患者終身維持鍛煉，促進患者早日回歸正常工作生活。并且應該針對患者的急躁情緒教育患者應該注意鍛煉的安全性，不能隨意增加運動量，為自己的健康帶來潛在的危險。

6．傳統運動康復：太極拳、太極劍、氣功、八段錦等傳統中醫康復運動，設計完善的運動方案，特別是太極拳動作舒緩，剛柔相濟，動中求靜，對合并高血壓者更為合適。護理人員可指導患者長期練習以增強心臟功能，預防疾病復發。

第二篇：康復科一般護理常規

康復科一般護理常規

一、病室環境

1.病室環境清潔、舒適、安靜，保持室內空氣新鮮 2.根據病證性質，室內溫濕度適宜

二、根據病種、病情安排病室，護送患者到達制定床位休息

三、入院介紹

1.介紹主管醫師、護士，并通知醫師 2.介紹病區環境及設施的適用方法 3.介紹作息時間、相關制度

四、生命體征監測，做好護理記錄

1.測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重

2.新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續3日 3.若體溫37.5℃以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸4次

4.若體溫39℃以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，或遵醫囑執行 5.體溫正常3日后，每日測體溫、脈搏、呼吸1次，或遵醫囑執行 6.危重患者生命體征監測遵醫囑執行

五、每日記錄大便次數1次

六、每周測體重

七、協助醫師完成各項檢查

八、遵醫囑執行分級護理

九、定時巡視病房，做好護理記錄

1.嚴密觀察患者生命體征、瞳孔、神志、舌脈、二便等變化，發現異常，及時報告醫師，并配合治療

2.新入院患者應評估患者飲食、睡眠、四肢活動、自理能力、皮膚狀況、言語溝通、生活習慣等。6小時內完成首次護理記錄單

3.嚴密觀察患者的生命體征，如血壓、呼吸、瞳孔、神志、心率、舌脈、二便等變化以及其他的臨床表現的變化。注意觀察分泌物、治療效果及藥物的不良反應等

4.如發現異常，要分析病情、評估患者護理問題，及時處理。發現患者病情危急，應當立即通知醫師，在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護。要加強夜間的病情觀察和防護工作

5.做好辯證護理、基礎護理及各類專科護理。對于長期臥床、消瘦、營養不良以及昏迷者應當做好皮膚的護理，放置褥瘡的發生

6.根據中醫護理記錄的有關規定，做好護理記錄。根據病情、治療需要準確記錄出入量

十、及時準確執行醫囑。護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出

十一、認真執行查對制度、交接班制度等護理工作核心制度，責任護士之間、組長之間做好床頭交接班

十二、遵醫囑準確給藥。服藥時間、溫度和方法，依病情、藥性而定，注意觀察服藥后的效果及反應，并注意服藥后的護理

十三、遵醫囑給予辨證施膳，向患者宣傳飲食在治療疾病回復健康過程中的作用。在執行治療膳食原則的前提下幫助患者選擇可口的食物，鼓勵患者按需要進食

十四、正確評估患者的情緒狀態和心理需求，給予情志護理。做好耐心細致的解釋工作，并向患者宣傳精神因素在治療疾病、恢復健康過程中的重要性。嚴格執行保護性醫療制度

十五、為患者進行艾灸、拔罐、熱敷等熱療項目時，嚴格掌握禁忌癥，觀察局部皮膚情況，如出現水皰時，小水皰無需處理，大水皰適用無菌注射器抽去泡內液體，并以消毒紗布覆蓋，防止感染

十六、根據病情，對患者或家屬進行相關健康指導及專科指導，使之熟悉各類康復治療及程序，積極配合治療

十七、預防院內交叉感染，嚴格執行消毒隔離制度，做好病床單位的終末消毒處理

十八、做好出院指導，征求患者意見

中風

因素體痰熱內盛、陰虛楊康或氣血虧虛，遇飲食、情志、勞逸誘因等所致。以突然昏仆、不省人事、口舌歪斜、半身不遂、言語譽澀，或僅見扣眼歪斜為主要臨床表現。病位在腦，涉及肝腎。腦血管意外可參照本病護理

一、護理評估

1.生命體征、意識、神志、瞳孔、肢體活動、言語表達等情況 2.生活方式及休息、排泄等狀況 3.心理社會狀況

4.辯證：風火蔽竅、痰火蔽竅、痰濕痹誚、元氣衰敗之中臟腑證；肝陽暴亢、風痰阻絡、痰熱腑實、氣虛血瘀、陰虛風動之中經絡證

二、護理要點 1.一般護理

1)按中醫內科急癥一般護理常規進行

2）臥床休息，取適宜體位，避免搬動。若嘔吐、流漣較多者，可將其頭偏向一側，以防發生窒息；對煩躁不安者，應加床檔保護 3）注意患肢保暖防寒，保持肢體功能位置

4）加強口腔、眼睛、皮膚及會陰的護理。用鹽水或中藥液清洗口腔；眼瞼不能閉合著 覆蓋生理鹽水濕紗布；保持床單位清潔，定時為患者翻身拍背；尿失禁者給予留置導尿，定時膀胱沖洗

5）伴神昏者參照神昏護理 2.病情觀察，做好護理記錄

1）密切觀察患者意識、生命體征、神志、瞳孔、四肢活動等情況 2）發生頭痛、頸項強直、嘔吐、嘔血時，應報告醫師，及時處理 3.給藥護理

1）服中藥后避免受風寒，汗出后用干毛巾擦干、2）服藥后觀察患者病情的逆順變化

3）及時記錄服至寶丹、牛黃清醒丸、蘇合香丸等辛香開竅、急救醒腦之品的時間，神志情醒后立即報告醫師

4）服降壓藥、脫水藥時，應觀察血壓變化，防止頭暈，注意安全 4.飲食護理

1）飲食宜清淡、少油膩、易消化，以新鮮蔬菜、水果為主 2）昏迷和吞咽困難者，可采用鼻飼，以保持營養 5.情志護理

1）中風患者多為心火暴盛，應耐心做好情志護理。解除患者的恐懼、急躁等情緒，避免不良刺激

2）對神志清醒患者及家屬進行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，積極治療

6.臨證施護

1）高熱者，頭部給予冰袋冷敷

2）元氣衰敗者，突然出現昏仆、不省人事、目合口開、手撒肢冷、脈微欲絕時，遵醫囑艾灸等救治

3）尿潴留者，可按摩腹部，虛者加艾灸，必要時遵醫囑行留置導尿 4）便秘者，遵醫囑給予通便中藥內服

三、健康指導

1.保持心情舒暢，避免急躁惱怒、情志過激而使疾病再度復發

2.生活起居有常，避免過勞，適當休息。隨天氣變化增減衣被，注意保暖

3.飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇食物為宜，多吃新鮮水果、蔬菜及豆制品，不宜過飽，忌食辛辣、刺激之品，戒煙酒

4.保持大便通暢，避免用力過度，以免再發腦出血。經常食用含纖維素多的新鮮蔬菜、水果，以潤腸通便

5.積極治療原發病，按時服藥，注意血壓的變化，定期到醫院復查 6.根據自身的情況，適當參加鍛煉，加強肢體功能活動

瘺病

邪熱傷津或氣陰不足使經脈失養所致。以肢體軟弱無力、筋脈弛緩，甚則肌肉萎縮或癱瘓為主要臨床表現。病位在肝、脾、腎，周圍性神經病變、脊髓病變等可參照本病護理 一、一般護理

1.肌肉萎縮的程度、皮膚的感覺、肢體活動 2.對疾病的認知程度及生活自理能力 3.家族史、心理社會狀況

4.辯證：脾胃虛弱癥、肝腎虧虛證、瘀阻脈絡證、肺熱傷津證、濕熱浸淫證

二、護理要點 1.一般護理

1）按中醫內科一般護理常規進行

2）重癥患者臥床休息，保持床鋪平整、干燥 3）生活不能自利者，協助做好生活護理 2.病情觀察，做好護理記錄

1）觀察萎軟發生的部位、肌肉萎縮的程度、皮膚的感覺、肢體活動等情況

2）出現呼吸變淺、微弱，甚至呼吸驟停等危象時，立即搶救，再報告醫師，并配合處理

3.給藥護理、中藥湯劑宜溫服 4.飲食護理

1）飲食以清淡、高營養、多纖維食物為宜，忌食辛辣、肥甘、醇酒之品 2）肺熱傷津者，多食新鮮水果 5.情志護理

1）關心患者，使之正確對待疾病，堅強面對人生

2）勸導家屬重視患者，疆場探視，創造溫馨氛圍，增強其治病信心 6.臨證施護

1）遵醫囑給予針刺

2）發生癃閉或淋證，按有關病證護理常規進行

三、健康指導

1.飲食有節，調養脾胃，起居有常，不妄勞作 2.舒暢情志，保持樂觀情緒

3.堅持服藥和定期復查，發現異常及時就醫 4.對早起患者鼓勵加強肢體功能鍛煉。重癥者協助其每日多做被動活動，或進行按摩，放置肌肉萎縮

痹癥

因風寒濕熱等外邪入侵，閉阻經絡，客于關節，氣血運行不暢所致。以全身關節和肌肉呈游走性紅、腫、重著、酸楚、疼痛或晨僵為主要臨床表現。病位在關節、經絡。風濕性關節炎、類風濕性關節炎等可參照本病護理

一、護理評估

1.疼痛發作時間、性質、關節形態

2.病程長短、對疾病的認知程度及生活自理能力 3.心理社會狀況

4.辯證：行痹、痛痹、著痹、熱痹、虛痹

二、護理要點、1.一般護理

1）按中醫內科一般護理常規進行

2）惡寒發熱、關節紅腫疼痛、屈伸不利者，宜臥床休息，病情穩定后可適當下床活動

3）脊柱變形者宜誰硬板床，保持衣被清潔干燥，出汗多時及時擦干，更換衣單 4）生活不能自理的臥床患者，要經常幫助其活動肢體，適時更換臥位，受壓部位用軟墊保護，防止發生壓瘡 2.病情觀察，做好護理記錄

1）觀察痹痛的部位、性質、時間，及與氣候變化的關系 2）觀察皮膚、汗出、體溫、舌脈及伴隨癥狀等變化 3.給藥護理

1）風寒濕痹者，中藥湯劑宜熱服 2）熱痹者，湯劑宜偏涼服

3）注意服藥后的效果及反應，出現唇舌手足發麻、惡心、心慌等癥狀時，及時報告醫師

4）用藥酒食療時注意有無酒精過敏反應 4.飲食護理

1）飲食宜高營養、高維生素，清淡可口，易于消化

2）風、寒、濕痹者，應進食溫熱性食物，適當飲用藥酒，忌食生冷 3）熱痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓勵多飲水 5.情志護理

1）病程纏綿，行動不便，患者常心情抑郁。要關心患者，給予心理安慰，減輕其痛苦，使其積極配合治療與護理

2）勸說家屬給予患者家庭溫暖及生活照顧，使其心情舒暢 6.臨證施護

1）風、寒、濕痹者的患部可用熱水袋或遵醫囑給予熱藥袋熱敷，也可用食鹽、大蔥熱燙。局部注意保暖，疼痛部位可用護套 2）熱痹者準遺囑給予中藥熏洗，局部禁用溫熱療法

三、健康指導

1.注意防風寒、防潮濕，出汗時切記當風，被褥常洗常曬，保持干燥清潔

2.需繼續服藥者，應告知其特殊藥物的煎煮法，并注意藥后反應，如有不適，及時診治。

3.均衡飲食，肥胖者需指導患者減輕體重，以減輕關節負荷 4.通風性關節炎患者應減少嘌呤類的食物 5.根據病情和體質，適當活動

高熱

因外感六淫、疫厲之毒及飲食不節等所致。以體溫升高在39℃以上為主要臨床表現。病位在表里或在里。畸形感染性發熱和非感染性發熱可參照本病護理

一、護理評估 1.生命體征

2.伴隨癥狀及生活自理能力 3.心理社會狀況

4.辯證：表熱癥、半表半里證、里熱證

二、護理要點 1.一般護理

1）按中醫內科急癥一般護理常規進行 2）高熱期間應臥床休息

3）煩躁不安者，應實施保護性措施

4）對于實行疫厲引發的高熱，按呼吸道傳染病隔離

5）持續高熱不退或汗出較多者應避風，及時更換衣被，用溫水擦身，定時變換體位

2.病情觀察，做好護理記錄

1)體溫驟降、大汗淋漓、面色蒼白、四肢厥冷、煩躁不安等情況 2)神昏譫語、肢體抽搐等情況

3）吐血、咯血、怒血、便血、溺血 4)高熱不退、大吐、大瀉等情況

5)高熱、喘促、不能平臥、汗出等情況 3.給藥護理

湯劑一般溫服，高熱有汗煩渴者可涼服。服解表藥后，宜少量飲溫熱開水或熱粥，以助汗出 4.飲食護理

1）飲食宜清淡、細軟、易消化，宜食高熱量、高蛋白、高維生素食物。多吃食物。多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油膩之品 2）外感高熱，宜進熱湯，多飲溫開水以助汗出

3）鼓勵患者多飲水及果汁飲料，亦可選用蘆根湯、淡鹽水等以養陰增液 5.情志護理

內傷發熱多病程長，患者常有煩躁、焦慮等情緒改變，安慰患者樹立信心，提高對自身疾病的認識，積極配合治療 6.臨證施護

1）發熱惡寒重、頭痛、四肢酸痛、無汗者，遵醫囑給予背部刮痧，以助退熱 2）壯熱著，遵醫囑用物理降溫、藥物降溫或針刺降溫

三、健康指導

1.保持心情舒暢，怡養情操，利于康復

2.注意病愈初期的休養，避免過勞，適當活動。注意保暖，慎風寒，以免復感外邪

3.飲食宜清淡、少油膩、易消化。多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油膩之品，忌煙酒

4.根據自身條件進行適當的體育鍛煉，以增強機體抗病能力 5.積極治療原發病 6.堅持遵醫囑服藥、治療、定期到門診復查

第三篇：康復科 護理常規(全)

康復科疾病護理常規

一般疾病護理常規

1、保持病室安靜，避免噪音干擾，限制探視時間。為確保病人安全，避免空間放置障礙物，室內物品擺放合理。

2、做好入院介紹，包括有關規章制度，如作息制度、探視制度、陪護制度、病房環境、健康宣教等。

3、新入院病人測體溫、脈搏、呼吸、血壓，做好入院評估及護理記錄單的記錄。

4、按醫囑分級護理，通過評估確認病人的日常生活活動能力，并對其實施護理。

5、同一種疾病的病人，應盡量安排在同一病室，以提供互相交流及訓練的機會。

6、臥床病人要做好皮膚護理，預防壓瘡的發生。

頸椎病護理

【概念】

頸椎病是指頸椎椎間盤退行性改變及繼發性椎體、椎間關節退行性病變，導致神經根、椎動脈、交感神經和脊髓受累而出現相應的癥狀和體征。好發于中老年人和長期低頭伏案工作者。

【評估要點】

頸椎病的評估可以從疼痛程度、頸椎活動范圍進行單項評定，亦可從癥狀體征以及影響ADL的程度進行綜合性的評定。其中，針對疼痛程度，可以采用VAS劃線法，針對頸椎活動范圍，可以采用方盤量角器進行頸椎屈曲、伸展、側彎、以及旋轉度的具體測量。

【護理措施】

（一）頸椎病患者的睡枕要求：頸部姿勢對頸椎病癥狀有明顯影響，其中睡眠姿勢影響尤大，如長期用高度不合適的枕頭，常常表現為睡眠中或睡醒后晨起時頸項不適、落枕、頭昏、頭痛或頑固性失眠等癥狀。合理的枕頭對治療和預防頸椎病十分重要，合理的枕頭必須具備兩項：科學的高度和舒適的硬度。合乎人體生理狀況的枕頭應該具有以下特點：曲線造型符合頸椎生理彎曲；枕芯可以承托頸椎全段，使頸肌得到充分的松弛和休息；枕芯透氣性良好，避免因潮濕而加重頸部不適。

（二）糾正頸姿：由于頸肩部軟組織慢性勞損，是發生頸椎病的病理基礎。故長期伏案者，應定時改變頭部體位，合理調整頭與工作面的關系，不宜長期低頭伏案看書或工作，也不宜長期仰頭工作，因為兩者都可破壞頸椎的生理平衡，造成頸椎周圍的軟組織勞損或肌肉韌帶和關節囊的松弛而影響頸椎的穩定。總之，要保持脊柱的正常生理曲度，防止因姿勢不良而誘發頸椎病。調整頸椎姿勢的同時，還應加強頸肩部肌肉的鍛煉。

（三）頸椎操：

1、仙鶴點頭

2、犀牛望月

3、金龜擺頭

4、金龍回首 以上四個動作按節律反復進行，主要是練習頸部的伸屈與側彎功能。每動作可做兩個八拍，每日可進行1~2次。

（四）手法按摩與足底按摩

手法按摩的主要作用是緩解肌肉和血管痙攣，改善局部血液

（二）運動治療：依靠行之有效的鍛煉，才有可能較快較理想地恢復肩關節功能。

1、Condman鐘擺運動

2、體操棒練習

注意事項：① 上述動作范圍宜逐漸增大；② 如一動作完成后感肩部酸脹不適，可稍休息后再作下一動作；③ 每一動作均應緩慢，且不應引起疼痛。

（三）保護肩關節：在同一體位下避免長時間患側肩關節負荷，維持良好姿勢，減輕對患肩的擠壓；維持足夠關節活動度范圍和肌力訓練；疼痛明顯時要注意患側肩關節的休息；疼痛減輕時，可盡量使用患側進行ADL技能的訓練。

（四）良姿位：較好的體位是仰臥時在患側肩下放置一薄枕，使肩關節呈水平位。一般不主張患側臥位，以減少對患肩的擠壓。避免俯臥位，因為俯臥位既不利于保持頸、肩部的平衡及生理曲度，又影響呼吸道的通暢。

（五）關節松動術：根據肩部病變程度，采用不同的分級方法進行治療。對于關節疼痛明顯的患者采用I級手法，既有關節疼痛又有活動受限者采用Ⅱ級、Ⅲ級手法，而關節僵硬或攣縮但疼痛不顯著者，則采用Ⅳ級手法，松動療法每次治療20分鐘，每日或隔日一次，10天為1療程。

（六）按摩：

1、松肩

2、通絡

3、彈筋撥絡

4、動搖關節

5、用抖法、搓法結束治療。按摩治療每日1次，10次為一療程。

【健康指導】

1、治療原發病

2、加強生活護理

3、堅持運動訓練

4、改變患者對疼痛的認知

腰椎間盤突出癥護理

【概念】

當腰骶部遭受急、慢性損傷，尤其在彎腰旋轉負重時，腰椎間盤不僅受到向內的壓力，而且還受到張力和剪力作用，造成纖維破裂和髓核組織突出，壓迫神經根或馬尾神經出現腰腿痛癥

位被固定后，其他部位的運動會有代償性的增加，因而可能引起臨近部位結構的疲勞性損傷。為預防上述副作用的產生，護理當中應特別注意：① 根據疾病的不同程度不同病程選擇合適的腰圍；② 在不影響治療效果的前提下，盡量縮短使用時間；③ 穿用期間，應在醫師和治療師的指導下，適時地脫下腰圍進行適當的針對性訓練，如腰背肌群的等長運動訓練；④ 根據病情好轉情況，及時更換固定性能減小的腰圍或停止使用。

（2）、改造環境 按生物力學規律改造工作環境、家居環境。

7、藥物

腰椎間盤突出癥急性發作時，可視疼痛程度選用消炎止痛劑。有肌痙攣時可加用肌松劑藥物，局部有水腫時可加用脫水劑。

【健康指導】

（一）健康教育

1、良姿位

2、脊柱調衡

3、節能技術

4、避免二次傷害

5、肥胖者應適當減肥

（二）運動教育

正確的運動維持性訓練對預防腰椎間盤突出癥的發生，特別是預防復發有著極為重要的意義。針對不同的病因，選用適宜的訓練方法，并定期隨訪。

（三）其他教育

1、營養

2、著裝

3、家具

類風濕性關節炎護理

【概念】

是以慢性、對稱性、多關節炎癥為主的一種全身性的結締組織疾病。病因目前尚不清楚，可能是一種自身免疫性疾病。主要累及手足等小關節，也可累及任何有滑膜的關節、韌帶、肌腱、骨骼、心、肺及血管。

【評估要點】

可從炎癥的活動性、關節活動度、殘疾評定、整體功能進行評估，為國外多數學者推薦的觀察者的臨床判定。

【護理措施】

肩關節由于關節盂較淺、關節囊松弛、韌帶薄弱，其穩定性的維持主要依賴于周圍的肌肉，并在此基礎上進行靈活的運動。因此，肩部軟組織損傷甚為多見，常見的損傷有肩袖急慢性損傷、肱二頭肌長頭肌腱炎，肩關節周圍炎等。

1、肩袖損傷

肩袖系由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌組成，四肌腱牢固地附著在肱骨外科頸和關節囊的外側，起到穩定肱骨頭，協助三角肌外展肩關節的作用。損傷時可引起肩關節失穩，臨床表現為肩部疼痛、活動受限，時間久者有肌肉萎縮。常用的治療方法如下。

（1）固定 急性期應制凍，將肩部置于外展、前屈、外旋位來固定，以減輕疼痛，利于損傷的修復。

（2）物理治療 可以笑炎止痛、促進損傷組織愈合、減少組織粘連、改善關節活動范圍。常用超短波、紅外線、超聲波與直流電離子導入等。

（3）封閉療法 采用利多卡因與醋酸潑尼松龍混合進行痛點注射，有較好的消炎止痛作用。

（4）運動療法 當急性期過后，應強調盡早進行肩部功能訓練以改善關節活動度和肩袖肌的肌力。包括主動運動和被動運動兩種方式，訓練時以不痛為原則，避免出現新的損傷。對于上述治療無效的患者，可考慮行手術治療。

2、肱二頭肌長頭肌腱炎

肱二頭肌長頭起于于肩胛骨盂上粗隆處，肌腱經肩關節在肱骨結節間溝和橫韌帶組成的管道中通過。肱二頭肌的主要作用是屈肘和使前臂旋后，當上肢處于外展位屈伸肘關節時，肱二頭肌長頭肌腱易被磨損而導致創傷性關節炎癥反應，久之肌腱增厚、變性，與腱鞘粘連。臨床表現為肩部疼痛，可向上臂和頸部放射，活動后加劇；體檢可發現相當于肱骨結節間溝周圍有局限性深壓痛，肩部肌肉痙攣，外展和外旋明顯受限，肱二頭肌抗阻力實驗陽性。常用治療方法如下。

（1）固定 急性發作期，應使肘關節屈曲90度，以三角巾吊患肢，使肱二頭肌肌腱處于松弛位，并起到制動作用。

（2）消炎與局部封閉 服消炎止痛藥物，利多卡因或普魯卡因與醋酸潑尼松龍混合局部封閉，均有較好療效。

細的動作。因此，手、腕部損傷的可能性也隨之增大。常見的手、腕部慢性損傷包括橈側伸腕肌腱周圍炎、屈指肌腱腱鞘炎、橈骨莖突部狹窄性腱鞘炎、腱鞘囊腫以及腕管綜合征等。

1、橈側伸腕肌腱周圍炎

橈側伸腕肌主要有橈側腕長、短伸肌，拇長展肌及拇短伸肌等。在前臂中下1/3處，拇長展肌和拇短伸肌從橈側腕長，短伸肌上面斜行經過。由于該處沒有腱鞘，而且伸腕活動時拇長展肌和拇短伸肌運動方向又不一致，因此肌腱間相互摩擦久之引起周圍組織炎癥反應。臨床表現為前臂中下1/3處疼痛、局部腫脹和腕部活動受限。常用治療方法如下。

（1）固定 急性期用夾板或硬紙板固定1~2周。

（2）藥物治療 口服消炎止痛藥、三七片等，外敷消炎痛搽劑、紅花由等。

（3）手法治療 在急性期一般不用，腫痛改善后可酌情施以捏揉手法。

（4）局部封閉療法 注意藥液應盡量注入肌腱周圍。

2、屈指肌腱腱鞘炎又稱“彈響指”或“扳機指”。掌骨頸與掌指關節的掌側有一骨性淺溝，與手指的橋鞘狀韌帶共同構成一長1~2厘米的骨纖維管，拇長屈肌腱和指深、淺屈肌腱均經此管通過。由于屈指肌腱與骨纖維的反復摩擦或者硬物擠壓掌骨頭，都可造成骨纖維管損傷，出現充血、水腫、增生與肥厚，久之管腔狹窄致肌腱活動受阻。本病好發于長期依靠手指用力和持硬物工作的人員。早期于晨起時感手指不靈活，活動后緩解；后期隨著腱鞘的增厚和管道的狹窄，需用力扳推手指才能完成伸屈活動。檢查時在掌骨頭部有明顯壓痛，大多數患者可捫及硬結。治療方法如下。

（1）局部封閉 利多卡因加醋酸潑尼松龍作腱鞘內注射，每周1次，共4次，對早期患者療效尚可。

（2）中藥熏洗 常用紅花、當歸、伸筋草、威靈仙、制草烏、桂枝、桑寄生與獨活等中藥煎湯熏洗，每天2次，10天為一療程。

（3）物理治療 起到減少滲出、軟化粘連等作用，常選用小型超短波、電腦中頻等；對嚴重影響手指功能者，經上述方法無效，可考慮手術治療。

四頭肌靜力性練習,解除固定后同時進行關節活動范圍練習和肌力訓練,還可輔以物理治療和推拿等.（2）內側副韌帶不完全斷裂的治療 損傷早期應積極防止繼續出血,適當固定.一般采用冰袋加彈力繃帶壓迫,2~3天后待出血停止,施以熱療(如超短波紅外線),每天1~2次,每次20分鐘;同時囑患者進行股四頭肌靜力性練習,再逐步進行直抬腿抗阻運動和屈曲位抗阻練習;然后練習扶拐行走,再依恢復情況,逐步丟拐行走.2、髕下脂肪墊損傷

髕下脂肪墊是一個三角形的脂肪組織塊,位于髕骨、脛骨髁前上緣、股骨髁前下部及髕韌帶后方的間隙中.由于膝關節過度屈伸和旋轉,致髕下脂肪墊急性損傷或者慢性勞損,產生無菌性炎癥,造成出血、機化、粘連、繼而增生肥厚,刺激皮神經而引起膝部疼痛.髕韌帶與脂肪墊發生粘連或脂肪墊嵌頓使原來的緩沖作用消失,膝關節出現功能受限.檢查時可發現髕下脂肪墊肥厚、有壓痛,膝關節屈或伸到最后10度~20度時出現疼痛,時間久者可見股四頭肌輕度萎縮,但X射線檢查無明顯異常.治療方法如下.（1）手法治療 可以促進局部血液循環,加快炎癥吸收,松解粘連,減輕疼痛,改善膝關節活動范圍.每天1次,每次15~20分鐘.常用手法有按、摩、滾、提及捏等.經過數次治療,多數患者癥狀消失.（2）封閉療法 用1%普魯卡因10毫升加潑尼松龍12.5毫克或1%普魯卡因10毫升加地塞米松5毫克作局部封閉,每周2次,2~3周后癥狀可明顯改善或消失.（3）物理治療 采用超短波、微波治療,溫熱或微熱量,每次15分鐘,每天1次,禁忌劑量過大,因脂肪墊受熱過大易致脂肪變性壞死.此外,尚可用碘離子導入療法、磁療等.（4）中藥熏洗 亦有一定療效.（5）運動療法 對所有膝關節損傷都很重要,尤其是股四頭肌和屈膝的練習.當保守治療無效時,可采用手術治療,將髕下脂肪墊和增生變性的滑膜一起切除.五、足踝部軟組織損傷的康復

足踝部的主要功能是負重和行走,是人體易受損傷的部位.314-

第四篇：急診科專科護理常規

興寧鴻惠醫院急診科

急 診 科 護 理 常 規 興寧鴻惠醫院急診科

心臟驟停的急救護理常規 ???????????????-過敏性休克護理常規??????????????????-急性食物中毒護理常規?????????????????-一氧化碳中毒搶救護理常規???????????????-急性巴比妥類藥物中毒護理常規?????????????-急性魚膽中毒護理常規?????????????????-電擊傷搶救護理常規??????????????????-高血壓病護理?????????????????????-慢性阻塞性肺部疾患護理????????????????-小兒高熱驚厥的急救護理????????????????-腹部外傷性多臟器損傷護理常規?????????????-興寧鴻惠醫院急診科

休克病人的急救護理??????????????????-腦疝護理常規?????????????????????-急性腎衰竭護理常規??????????????????-癲癇持續狀態護理常規?????????????????--腎結石護理常規 ????????????????????--

興寧鴻惠醫院急診科

心臟驟停的急救護理常規

一、心肺復蘇基本生命支持護理常規 按急診搶救患者護理常規 【護理評估】

1、迅速判斷患者意識 呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應，判斷意識是否喪失，判斷時間不超過10秒。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。

2、判斷呼吸 看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼出；

聽：耳聽患者呼吸道內有無氣流溢出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時間不超過10秒。無反應表示呼吸停止，應立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動脈搏動 術者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中（相當于喉結部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超過10秒。如無頸動脈搏動，應立即行胸外心臟按壓。【護理措施】

1、一旦確診心臟驟停，應立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫師，積極就地搶救，立即進行徒手心肺復蘇術（CPR）。

2、緊急實施徒手心肺復蘇術，建立呼吸通道

（1）將患者置于硬板床或背部堅實的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿伸直，解開上衣，放松褲帶。

（2）開放氣道，清除呼吸道內異物：開放氣道采用仰頭抬頜法：患者仰

臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上 興寧鴻惠醫院急診科

抬頜。若呼吸道內有分泌物，應當及時清理呼吸道，取下活動義齒，在開放氣道。（1）人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇

把患者的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續2秒，確保胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻率為10—12分/分鐘，每次吹氣量為700—1000ml。

應用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400—600ml,頻率10—12次/分鐘。

送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。

（2）胸外心臟按壓：搶救者跪于患者右側，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關節伸直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4～5cm，5～13歲兒童為3cm，嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30:2。操作5個循環后再次判斷頸動脈搏動及自主呼吸10秒，如已恢復，進行進一步生命支持；如自主呼吸未恢復，繼續上述操作5個循環再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。

（3）心肺復蘇的過程中密切觀察有效指征：①能摸到大動脈搏動，收縮壓在80Kpa（60mmHg）以上；②發紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉紅；③散大的瞳孔縮小；④呼吸改善或出現自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改善。

以上只要出現前2項指標，說明有效，應繼續行CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必要時立即行氣管內插管或人工呼吸機輔助呼吸。興寧鴻惠醫院急診科

3、迅速建立有效的靜脈給藥通路，遵醫囑及時準確給予各種搶救藥物，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，并密切觀察藥物的效果。

4、進行心電監護。如出現室顫，經藥物治療無效，應盡快進行電除顫術 【健康指導】

1、安撫患者，確保患者情緒穩定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

心肺復蘇高級和延續生命支持護理常規

按急診搶救患者護理常規 【護理評估】

1、嚴密監測生命體征、意識狀態等變化。

2、評估患者的皮膚是否完好。

3、準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。

4、評估患者的心理反應，有無恐懼、害怕等。【護理措施】

一、進行連續心電監護，每小時15—30分鐘監測1次生命體征，嚴密觀察意識、瞳孔等變化，出現異常立即通知醫師處理。

1、繼續吸氧，密切觀察呼吸頻率、節律的變化。行氣管插管術能和使用呼吸機者，嚴密監測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。

2、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時濕化氣道和氣管，及時抽吸氣道及口腔內分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護理常規護理。興寧鴻惠醫院急診科

3、高熱者按高熱護理常規。

4、保護腦組織，及早使用冰帽。遵醫囑給予脫水劑、激素、促進腦細胞代謝等藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內壓，防止腦水腫。

5、記錄24小時出入水量，注意每小時尿量的變化。

6、做好各項基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發癥，做好各項記錄。

7、備好各種搶救用物，做好心臟驟停復發的搶救。【健康指導】

1、安撫和鼓勵患者，使其樹立戰勝疾病的信心。

2、與家屬溝通，取得家屬理解與配合。

急性左心衰護理常規

按內科及心血管疾病一般護理常規。【護理常規】

1、評估患者的神志、血壓，了解腦灌注、腦組織氧合情況。

2、觀察患者的呼吸變化，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預防肺水腫發生。

3、評估患者有無發紺，是否缺氧，評價循環灌注及水電解質平衡情況。【護理措施】

1、協助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動，絕對臥床休息。

2、高流量面罩吸氧，氧流量為5～6L/min，濃度為40%～60%，用50%酒精做濕化吸氧。必要時，間歇或連續面罩下加壓給氧或正壓呼吸。

3、立即建立靜脈輸液通路，遵醫囑予以藥物對癥治療。

4、持續進行心電監護，了解患者心率和心律變化，及時發現潛在的致命性心律失常。興寧鴻惠醫院急診科

5、加強口腔和皮膚護理，維持皮膚黏膜的完整性。

6、準確記錄24小時出入水量，根據水電解質平衡情況遵醫囑調整輸液種類及總量。

7、做好患者安全護理，防止墜床。

8、供給低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食。【健康指導】

1、保持樂觀、開朗，避免心理壓力。

2、鼓勵患者鍛煉身體，增強抵抗力。

3、注意防寒保暖，防止過度疲勞。

4、早期預防和控制基礎疾病。

過敏性休克護理常規

按內科疾病及急診搶救患者護理常規 【護理評估】

1、仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評估患者精身狀況、皮膚的色澤、溫度和濕度，了解微循環灌注的情況。

3、觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護理措施】

1、一旦確認患者發生過敏性休克，立即停用或消除引起過敏反應的物質。

2、就地搶救，將患者平臥。

3、立即皮下或肌內注射0.1%腎上腺素0.5—1mg，小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔20～30min再皮下或靜脈注射0.5mg.興寧鴻惠醫院急診科

4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環衰竭。

5、吸氧，改善缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。

6、遵醫囑予地塞米松5～10mg靜脈注射或氫化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。

7、心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。

8、評估患者生命體征、尿量、并記錄表。【健康指導】

1、避免接觸過敏源。

2、給予心理疏導，減輕緊張壓力。

急性中毒搶救護理常規

按內科疾病和急診搶救患者護理常規。【護理評估】

1、及時了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間。

2、評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、濕度及有無腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊氣味。

4、觀察患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，了解腎功能。【護理措施】

1、立即終止接觸毒物。興寧鴻惠醫院急診科

2、迅速清除體內尚未被吸收的毒物。

（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移至通風良好的環境中，給予氧氣吸入、休息、保暖。

（2）毒物經皮膚和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭發及指縫。

（3）毒物由消化道吸收者，立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃粘膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加速一氧化碳排除。

4、建立靜脈通道，予以對癥補液以促進以吸收毒物的排除。

5、鼓勵患者大量飲水，同時遵醫囑應用利尿劑，加速毒物的排除。

6、做好心電監護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。

7、觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，準確觀察出入水量，并作好記錄。如出現昏迷，肺，腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，積極配合醫師搶救。

8、及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。

9、重度中毒需作透析治療時，應做好透析前準備工作。【健康指導】

1、做好患者思想工作，解除顧慮，2、告知患者恢復期注意事項。

3、向患者宣教預防中毒及自救防護知識。興寧鴻惠醫院急診科

急性食物中毒搶救護理常規

按消化系統疾病及急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.了解食物中毒時間、中毒食物的性質和量。2.觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3.觀察病情及生命體征的變化，詳細記錄嘔吐次數、性質和量。嘔吐頻繁者防脫水，同時注意腹痛的性質和部位。

4.觀察水電解質平衡情況，觀察有無并發癥。【護理措施】

1.對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水，催吐、洗胃、導瀉。2.快速建立靜脈通道，促進已吸入毒物的排泄，遵醫囑予已利尿對癥補液治療。3.遵醫囑及時采集標本送檢，防止發生水電解質紊亂。

4.加強飲食管理。病情輕者，給予清淡流質飲食，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，應暫飲食。

5.重癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，按急診搶救患者護理常規。【健康指導】

1..囑患者注意飲食衛生。2..勿食腐敗變質食物。

急性有機磷農藥中毒護理常規

按消化專科及急性護理常規。【護理評估】 興寧鴻惠醫院急診科

1.了解患者發生中毒的時間,經過，毒物吸收的途徑，種類。2.觀察患者中毒后的生命體征，瞳孔及流涎等癥狀。

3.評估患者用藥后的皮膚濕度，心率，瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。4.觀察有無休克，呼吸衰竭，腦水腫，肺水腫等并發癥。5.評估患者的心理社會狀況，有無焦慮，抑郁等。【護理措施】

1.迅速排除毒物。立即撤離有毒環境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%---5%的碳酸氫鈉液沖洗皮膚，粘膜和頭發。

2.對口服中毒者，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水，2%的碳酸氫鈉溶液或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃（美曲磷脂中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對硫磷，1059等中毒時，禁用高錳酸鉀溶液洗胃）,直至清洗至無藥味為止。3.迅速建立靜脈通道，遵醫囑使用解毒劑。

4.保持呼吸道通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要時行氣管插管。

5.持續進行心電監測，詳細記錄病情變化。發現異常即刻通知醫師予以對癥處理。6.保持床單位干燥，平整，防止壓瘡及繼發感染。昏迷患者注意保暖。

7.口服有機磷農藥未經洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質，半流質直至普食。8.做好患者口腔護理。【健康指導】

1.給予適當的 心理疏導。

2.對自殺者的家屬，提供情感支持。3.宣傳預防有機磷農藥中毒的有關知識。興寧鴻惠醫院急診科

一氧化碳中毒搶救護理常規

按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.評估發生一氧化碳中毒的環境和時間。2.監測患者的生命體征，神志，瞳孔等變化。3.評估有無水電解質失衡發生，防止腦水腫等并發癥。【護理措施】

1.將中毒者迅速脫離中毒現場，移至空氣流通處。2.將患者平臥，解松衣服。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4.對輕度中毒者，給予鼻導管吸氧；嚴重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量為6~8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5.建立靜脈輸液通道，遵醫囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防止腦水腫，改善腦組織代謝，促進腦細胞功能恢復。6.做好口腔、皮膚等基礎護理。7.高熱患者按高熱護理常規。8.昏迷患者按昏迷護理常規。【健康指導】

1.做好定時對煤氣管道的安全檢查。

2.洗澡或使用爐火取暖時，注意保持室內通風良好。興寧鴻惠醫院急診科

3.進行一氧化碳中毒自我預防和自救知識指導。

急性酒精中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.了解中毒者飲入酒精的時間、量級濃度。2.評估患者的呼吸及意識狀態。

3.評估患者嘔吐的次數，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。【護理措施】

1.對中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。

2.對于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加速乙醇的排除。

3.保護胃粘膜。遵醫囑給予法莫替丁等保護胃粘膜的藥物，同時可使用抗生素預防感染。

4.保持呼吸道通暢，防止嘔吐物吸入。5.做好安全護理，躁動著防墜床和顱腦損傷。

6.對于呼吸抑制者，立即通知醫師行氣管插管，做好輔助呼吸準備。7.糾正休克，防止腦水腫、低血糖發生。【健康指導】 1.給與心理疏導。

2.交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。興寧鴻惠醫院急診科

急性巴比妥類藥物中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規 【護理評估】

1.訊為患者服藥時間、劑量和種類。了解服藥前后是否有飲酒史。

2.評估患者的生命體征、瞳孔的大小、對光反射和角膜反射，了解呼吸的節律，判斷中毒的程度。

3.了解患者的心理社會狀況，有無各種應激事件，有無焦慮，抑郁等癥狀。【護理措施】

1.立即用溫開水或1：5000高錳酸鉀溶液洗胃。2.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

3.給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者，立即行氣管插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4.建立靜脈通道，遵醫囑靜脈補液，增加尿量，加速藥物的排除。5.密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導尿。6.昏迷患者按昏迷護理常規.【健康指導】

1．向患者講解影響睡眠的因素，并指導如何促進睡眠。2．告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。3．指導患者家屬加強鎮靜安眠藥管理，避免發生意外。

急性亞硝酸鹽中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規。興寧鴻惠醫院急診科

【護理評估】

1．評估患者的生命體征.意識狀態，觀察患者口唇.指甲及皮膚粘膜的顏色，判斷中毒程度。

2.觀察患者有無頭暈、頭痛、腹痛、煩躁不安、呼吸困難，有無昏迷、抽搐及休克癥狀。

3.評估患者的心理社會狀況，有無焦慮、恐懼等。【護理措施】

1．迅速排除體內毒素物，如洗胃.導瀉.灌腸等。2.絕對臥床休息，給予保暖。

3.保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

4．對缺氧者，給予吸氧。呼吸衰竭者，遵醫囑予以呼吸興奮劑。

5.建立靜脈通道，遵醫囑予以特效解毒劑，如1%亞甲藍1—2mg/kg加入25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中緩慢靜脈注射，同時大劑量使用維生素C。

6.對嚴重中毒者，做好交叉配血及輸血準備，改善缺氧，增加循環血量，糾正循環衰竭。有休克者，遵醫囑使用升壓藥。

7.密切觀察生命體征及其他病情變化，做好記錄。【健康指導】

1.注意飲食衛生，不飲用苦井水。

2.勿食存放過久或變質的蔬菜，禁食新鮮腌制的咸菜。3.勿將亞硝酸鹽當作食鹽食用。

急性魚膽中毒護理常規 興寧鴻惠醫院急診科

按急性中毒搶救護理常規。【護理評估】

1.評估患者的生命體征、神志變化，評估患者尿量及有無肝區疼痛，了解有無肝腎衰竭。

2.觀察患者胃腸道反應，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。

3.觀察患者有無頭痛、頭暈、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經系統癥狀。【護理措施】

1.迅速排除體內毒素物，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內存留時間長短，仍須徹底洗胃。

2.建立靜脈通路，以便對癥給藥、補液治療。

3.患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時給予約束。4.中毒嚴重者，做好緊急進行血液透析準備。

5.密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準確記錄24小時出入水量。

6.合理飲食。少尿期，嚴格控制蛋白質，禁食含鉀高的食物；多尿期，供給高熱量、富含維生素的飲食；對每日尿量超過1500ml時，酌情給予優質蛋白。

7.昏迷患者按昏迷護理常規。【健康指導】

1.向患者或家屬講解魚膽中毒的預防。2.交待患者及家屬勿盲目生食各種魚膽。

中暑搶救護理常規

按內科疾病及急診搶救患者護理常規。興寧鴻惠醫院急診科

【護理評估】

1、詢問患者發病時所處環境，有無遮陽、通風、降溫設施，是否高溫作業等。

2、評估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評估中著類型。

3、評估有無水、電解質失衡，有無脫水。【護理措施】

1、立即置患者于通風、陰涼或有空調的環境（溫度宜20-25℃），取平臥位體息。

2、對先兆中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人丹等；對于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫囑對癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動脈處放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫囑藥物隆溫。

4、嚴密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應停止降溫。

5、對于病情危重者，給予心電監護，記錄24小時出入水量。

6、做好口腔及皮膚護理。

7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護理常規、驚厥護理常規、昏迷護理常規。【健康指導】

1、向患者及家屬講解預防中暑的常識。

2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識。興寧鴻惠醫院急診科

電擊傷搶救護理常規

按外科疾病及急診搶救患者護理常規。【護理評估】

1、詢問患者發生觸電的時間、地點、電源電壓的高低。

2、檢查患者電擊損傷部位，監測有無心律不齊、心動過速。

3、評估患者生命體征、神志等變化，觀察有無呼吸頻率改變，肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變。

【護理措施】

1、迅速切斷電源。

2、電擊傷輕者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫囑給予對癥支持治療。

3、電擊傷嚴重者，保持呼吸道通暢：

（1）心博驟停或呼吸驟停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。（2）昏迷患者按昏迷護理常規護理。

4、迅速建立靜脈通道，遵醫囑給藥。

5、吸氧，并進行心電監護和中心靜脈壓監測。

6、評估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫在32℃，準確記錄出入水量。

7、有創面者，對創面進行嚴格消毒，用過氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創，暴露創面。早期使用抗生素預防和控制感染，注射破傷風抗毒素。

【健康指導】

1、宣傳安全用電知識。

2、交待患者及家囑遵守用電操作規程，講解電擊傷的自我防范措施。興寧鴻惠醫院急診科

溺水搶救護理常規

按內科及急診科搶救患者護理常規。【護理評估】

1、詢問溺水時間、地點、水源性質，檢查有無合并外傷。

2、評估患者的生命體征、神志等，評估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無其他系統功能改變。

3、評估尿量，注意是否出現血紅蛋白尿、少尿或無尿，觀察是否出現各種病理反射。

【護理措施】

1、對于心跳、呼吸停止者，立即進行心肺復蘇術，按心跳呼吸驟停的急救及復蘇后護理常規。

2、對于有心跳、呼吸者，即刻撬開口腔，去除呼吸道內側水、分泌物等，保護呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、鼻、咽、氣管內積水。切忌因倒水時間過長影響其搶救。

3、迅速建立靜脈通路，遵醫囑糾正水、電解質和酸堿平衡失調。

4、給予高流量氧氣吸入。

5、保護腦組織，遵醫囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧治療。

6、評估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記 【健康指導】

1、指導有溺水危險的患者及其家屬，加強安全。

2、對有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會支持。

高血壓病護理 興寧鴻惠醫院急診科

1.對初發期病人，應囑病人適當活動，注意勞逸結合，勿緊張過度。

2.中度高血壓適當休息，晚期嚴重高血壓伴有心、腎、腦病時應絕對臥床休息。3.給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。

4.根據病情每日測血壓2~4次，必要時要定時間、定血壓計、定體位測量，觀察血壓變化并做好記錄。

5.嚴密觀察病情，特別注意有無高血壓腦病及心功能不全癥狀。

6.嚴重浮腫這應準確記錄出入量，嚴格臥床休息，加強皮膚護理，嚴防壓瘡發生。7.熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應注意觀察療效，并指導病人服用方法及副作用。注意預防發生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。8.準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。

9.出院指導：囑病人適當運動，注意勞逸結合，消除精神負擔，按醫囑服藥，定期復查。

急性心肌梗塞護理

1.入院后應住監護室，盡可能的住單間，監護室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。

2.急性期（發病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協助病人床上進食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩定后可床上活動。

3.梗塞前3日應進高維生素的流質飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。興寧鴻惠醫院急診科

4.發病24小時內給高流量吸氧4~5升/分，病情穩定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。

5.給予持續的心電監測、血壓、血氧飽和監測至少3日，隨時觀察心律、心率的變化，發現異常，及時記錄，一邊搶救。

6.及時解除疼痛，遵醫囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。

7.觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫囑用藥，并注意觀察各種常見并發癥的出現，隨時做好搶救工作。

8.準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應及時通知醫生。9.保持大便通暢，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。

10.準確及時執行醫囑，有針對性的進行健康教育。

11.做好出院指導，指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘發因素，終身服藥，定期復查。

慢性阻塞性肺部疾患護理

1.臥床休息，呼吸困難時抬高床頭，取坐位或半坐位，利于呼吸。2.采用低流量給氧，流量1~2升/分。

3.觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監測血氧變化。4.指導患者有效的咳痰。痰液較多不易咳出時，遵醫囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時吸痰。興寧鴻惠醫院急診科

5.注意口腔衛生，全身浮腫時，做好皮膚護理。6.使用利尿劑時，根據病情記錄出入量。

7.適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時給低低鹽飲食，少吃產氣食品，防止產氣影響膈肌運動。

8.注意肺腦早期癥狀，如出現精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應及時處理。9.指導患者進行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法。10.恢復期逐漸增加活動量。

11.出院指導

1.休養環境要舒適安靜，保持空氣新鮮。2.避免著涼，預防上呼吸道感染。3.生活要規律，戒煙、戒酒。

4.堅持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設備，必要時低流量吸氧。5.適當進行體育鍛煉，如散步、打太極拳。

上消化道出血護理

1.安慰患者，絕對臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應頭偏向一側或床頭抬高10°~15°，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。

2.快速建立多條靜脈通道，根據生命體征嚴格遵醫囑輸液輸血，補液過程中注意晶體和膠體的搭配。

3.嚴密觀察病情監測生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時間，做詳細記錄。必要時留取標本送檢。

4.出血期禁食，病情穩定后流質，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質和脂肪攝入。興寧鴻惠醫院急診科

5.積極協助搶救，及時備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。

6.遵醫囑胃管內注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，以達到止血的目的。7.對門脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴格掌握用10%食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。

8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準確記錄24小時出入量。

9.及時清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時開窗通風，保持空氣清新。10.做好皮膚及口腔護理，保持床單整潔。

11.做好心理護理，解除病人精神緊張及恐懼心理。12.及時準確執行醫囑，根據病情進行健康教育。

13.出院指導：患者應注意飲食衛生和規律；進食營養豐富、易消化

小兒高熱驚厥的急救護理

1.保持安靜，取頭側平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。

2.驚厥患兒應就地搶救、吸氧，及時清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發生窒息。3.用止驚藥，開通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4.驚厥時可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。5.高熱驚厥時應及時給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。

6.對驚厥持續不止者，應密切觀察呼吸頻率、節律、深淺等，同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發生。興寧鴻惠醫院急診科

7.驚厥發作時，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據病情適當給予流質或半流質飲食。8.治療和護理操作要盡量集中進行，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁

食少刺激。

嚴重復合傷病人的急救護理

1.根據病情采取適當的體位。

2.解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復蘇術。

3.迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴容或藥物應用需要。4．制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。

5.配合醫生對張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。6.嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7.除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護理及各項術前準備。8.血壓平穩或經初步處理病情允許后護送入院。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七記錄

腹部外傷性多臟器損傷護理常規

【觀察要點】

⒈嚴密監測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現。

⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態及頻率。

⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器損傷。興寧鴻惠醫院急診科

⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。【護理措施】

⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。

⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。

⒋遵醫囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協助做好術前準備。⒌術后護理：

⑴體位：根據麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位； ⑵遵醫囑準確給藥、補液，維持水電解質平衡；

⑶嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄；

⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；

⑸疼痛護理：如采取合適體位、遵醫囑使用止痛劑、輔助療法等；

⑹引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質、量，并做好記錄；定時更換引流袋。⑺評估腸蠕動恢復情況，據情況鼓勵適當活動。⒍做好基礎護理，預防感染：

⑴病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規護理。⑵口腔護理2次/d，協助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。興寧鴻惠醫院急診科

⒎飲食護理：根據患者具體病情指導飲食。⒏心理護理：鼓勵開導患者樹立戰勝疾病的信心。【健康教育】

⒈做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。⒉適當休息，注意鍛煉，促進康復。⒊告知患者飲食注意事項。

⒋告知患者若有不明原因的發熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應及時就診。

（血）氣胸護理常規

【觀察要點】

⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質、顏色和量，判斷進行性血胸出現。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應及副作用。【護理措施】

⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；

⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環系統障礙：

⑴立即協助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓 興寧鴻惠醫院急診科

迫；如有多發性肋骨骨折胸壁軟化及出現反常呼吸者，應當立即協助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術。

⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。

⒌氧療：根據病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。

⒍應用呼吸機的患者，根據血氣分析結果，遵醫囑調整呼吸機參數，糾正酸堿失衡。⒎鎮靜鎮痛：應用鎮靜鎮痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫囑予胸帶或寬膠布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協助其用雙手按壓患側胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫生。⒐預防控制感染：遵醫囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發癥。

⒒加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養，必要時遵醫囑給予靜脈高營養。⒓病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠。【健康教育】

⒈囑注意安全，防止發生意外事故，講解相關急救知識 ⒉指導患者治療基礎疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。⒊注意保暖，適量運動，勞逸結合，預防感冒。⒋指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。⒌定期復查，出現不適及時就醫。

休克病人的急救護理 興寧鴻惠醫院急診科

1.取休克體位頭偏向一側。保持呼吸道通暢。2.給予氧氣吸入，流量2～4L/min。3.迅速建立靜脈通路，雙管輸液。

4.根據病人情況進行病因治療及處理，如:外傷的包扎止血,過敏的抗過敏等處理。5.嚴密觀察病情、神志、生命體征變化，每 15～30分鐘測血壓.脈搏一次，并記錄。6.注意保暖和病人安全，預防病人墜床。7.記錄出入量,觀察尿量，必要時留置導尿管。

快速記憶程序：一體位、二給氧、三雙通道、四抗毒升壓去病因、五保暖、六置管、七記錄

顱腦損傷護理常規

（一）、觀察病情：顱腦損傷病情變化快，多較危重，應嚴密觀察，作詳細記錄，一般3－5日內，每1－2小時觀察一次，嚴重者15－30分鐘觀察一次。

1、意識情況：意識變化可提示腦損傷的程度及病情演變的情況。

① 昏睡：病人處于睡眠狀態，可喚醒，反應遲鈍、表情淡漠、深淺反射均存在。② 昏迷：意識喪失，呼喚及刺激不能使其清醒，可分a、淺昏迷 b、深昏迷

2、瞳孔變化：瞳孔變化是腦損傷病人病情變化的重要體征之一。對病情較重者每15 －30分鐘觀察一次，如兩側瞳孔不等大，一側進行性散大，對光反應遲鈍或消失，伴有意識障礙，提示有腦受壓及腦疝。如雙側瞳孔散大，眼球固定對光反射消失，伴深昏迷是病人臨危的現象。

3、體溫脈搏、呼吸及血壓：定時測量并記錄，如血壓進行性升高，脈搏先快后慢而有

力，呼吸先快后慢而深，提示顱內壓增高，警惕有顱內血腫或腦疝形成早期，須立即 興寧鴻惠醫院急診科

處理，若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規則，是腦干功能衰竭的表現。腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血，若有體溫升高，一般在38－39℃之間。若體溫下降又變增高尤其在受傷一周后持續高熱，應考慮又傷口、顱內、肺部或泌尿系發生感染。

4、肢體活動：

① 注意觀察有無自主活動，活動是否對稱，有無癱瘓及程度。② 傷后立即出現偏癱，多為原發性腦損傷。

③ 傷后一段時間出現一側肢體癱瘓或原有的癱瘓加重，并伴意識障礙加重，多為繼 發性腦損害所致，腦部病灶多在癱瘓肢體的對側。

④ 頭痛、嘔吐：a、劇烈頭痛、頻繁嘔吐，常為急性顱內壓增高的表現，應警惕發生 腦疝的可能。b意識障礙不太深者可因頭痛而表現躁動不安，應注意防護，避免發生墜床或損傷。

（二）、臥位：

1、休克或術后麻醉未清醒者應取平臥位。

2、重病腦損傷如無休克，應取頭高臥位，將床頭抬高15－30cm，以利靜脈回流，減輕 腦水腫。

3、深昏迷者取側臥或側俯臥位，利于口腔分泌物排出和防止誤咽，并定時翻身。

（三）、呼吸道護理

1、及時吸除口腔及氣管內分泌物，腦脊液鼻漏者禁忌從鼻腔吸痰。

2、舌根后墜阻塞呼吸道時，可用舌鉗將舌牽出或放置口腔通氣管或氣管內插管。

3、必要時早期行氣管切開。

（四）、月維持營養及體液平衡

1、嘔吐頻繁或昏迷者應禁食，由靜脈輸液維持營養和水、電解質平衡。

2、在急性 興寧鴻惠醫院急診科

期應限制液體及鈉鹽入量，成人每日輸入量不超過1500－1000ml。

3、輸入速度要慢而均勻，每分鐘約15－30滴左右，以防腦水腫加重，昏迷時間較長 者可用鼻飼。

（五）、脫水治療的護理：常用于治療腦水腫、搶救腦疝及呼吸衰竭等危急病人。常用的藥物有： 20％甘露醇、靜推或快速滴注，在15－30分鐘注完，每6小時可重復使用。用藥后觀察尿量。

2、25％山梨醇，較甘露醇作用較弱3、50％葡萄糖溶液，不宜單獨使用，嚴重心、腎功能不良或血壓過低者，禁用脫水療

法，對長期或多次使用脫水劑者，應注意維持水、電解質平衡。

（六）、冬眠低溫療法護理：

1、常用冬眠合劑：a、Ⅰ號合劑配方為嘜啶100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg。b、Ⅱ號合劑為嘜啶100mg，異丙嗪50mg、氫化麥角堿0.6mg。

2、用藥前應測量生命體征，然后按醫囑將冬眠藥物加入50％葡萄糖液500ml靜滴。

3、使用冬眠藥30分鐘后，病人進入冬眠狀態，方可開始物理降溫，避免阻寒冷刺激 引起反應。

4、注射冬眠藥物后，半小時內不宜翻身或搬動病人，以防體位性低血壓。

5、冬眠藥物后一般1－2小時測量一次生命體征，如收縮壓低于80mmHg時應停止給藥，降溫標準以維持直腸內體溫32－34℃為宜。

6、冬眠期間注意維持水、電解質及酸堿平衡，加強基礎護理。

7、停止冬眠降溫治

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療時應先行停用物理降溫，后逐漸停用冬眠藥物。

（七）、對癥護理

1、對昏迷者按昏迷常規護理。

2、眼瞼不能閉合者，應涂眼膏保持角膜濕潤。

3、顱底骨折有腦脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清潔禁填塞，沖洗或滴入藥液，禁

腰椎穿刺。

4、對有尿潴留或尿失禁者，需留置導尿，便秘者可用緩瀉劑或甘油低壓灌腸，禁大量

液體灌腸，加強基礎護理。

（八）、恢復期的護理

1、病情好轉，神清后抓緊訓練語言，肢體活動與功能，并可配合理療，針刺等使功能 恢復。

2、注意心理護理，消除病人對腦損傷的恐懼，減少后遺癥。

腦疝護理常規

腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。【觀察要點】

⒈密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發現顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內壓超過700cmH2O持續1 h即可引起腦疝。顱內高

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壓的臨床表現：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。

⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數及反應程度；意識變化是腦疝出現之前的重要表現。

⒊瞳孔的監測：根據腦疝的五期臨床表現，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。

⒋生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。【護理措施】 ⒈急救護理

⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。

⑵協助做好手術準備：根據醫囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。

⑶消除引起顱內壓增高的附加因素：

①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；

②保持正常穩定的血壓，從而保證顱內血液的灌注；

③保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶 救措施的落實；

④高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，應予以

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重視。

⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。

⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：

呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸； 循環支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；

藥物支持：遵醫囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。⑹嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。⒉術后護理

⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。

⑵體位：術后6 h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高150～30°，每2 h更換體位1次。術后72 h內，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續性護理操作。⑶準確執行脫水治療，記錄24 h出入量，保持水電解質平衡。⑷呼吸道管理 ：

①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內異 ②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；

③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染； ④常規氧氣吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。

⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；

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⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。

⑦加強營養，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15 cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。

⑹骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內壓的變化情況。

⑺高熱護理：遵醫囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30 ℃～35 ℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監測體溫，加強皮膚護理。

⑻飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯合營養，保證患者營養的需要。

⑼做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規護理；康復期協助指導患者進行功能鍛煉。【健康教育】

⒈限制探視人員，保持病房安靜。

⒉指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進行飲食指導。

⒍指導患者或家屬繼續進行肢體功能鍛煉。

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⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。

昏迷患者護理常規

【觀察要點】

⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。

⒉評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫生。⒊觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。【護理措施】

⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。

⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。

⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。

⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。

⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。

⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。

⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各

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種管路，避免滑脫。

⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。

⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。

⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。【健康教育】

⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

⒉心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。

急性腎衰竭護理常規

【觀察要點】 ⒈觀察患者尿量情況。

⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。

⒊觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現。

⒋觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。

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【護理措施】 ⒈絕對臥床休息。

⒉監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。

⒊少尿時，體內常發生水過多，應控制水及鹽的攝入預防心衰。

⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。

⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發癥，出現癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護理。

⒎有高鉀血癥時應積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。【健康教育】

⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。

⒉指導病人合理飲食，少尿期對水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補充。

⒊督促病人少尿期應絕對臥床休息，恢復期也要限制活動，避免過度勞累。⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創傷、及使用對腎有害的藥物。⒌告知病人定期門診復查的重要性，以便能據病情變化及時調整用藥、飲食及體液限制。

呼吸衰竭護理常規

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【觀察要點】

⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。

⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。【護理措施】

⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢

⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。

⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。

⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。⒋危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。⒎建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。⒏用藥護理

⑴遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

⑵遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，以防引起呼吸抑制。

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【健康教育】

⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。

⒊預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。⒌嚴格控制陪客和家屬探望。

癲癇持續狀態護理常規

癲癇持續狀態是指持續頻繁的癲癇發作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發作持續30分鐘以上或連續發作，發作間歇期意識不恢復者。【觀察要點】

⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。⒉監測動脈血氣、血生化，維持內環境的穩定。

⒊監測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。

⒋觀察發作類型、部位、持續時間、間隔時間及發作時的癥狀表現和發作后情況。【護理措施】

⒈了解發病前驅癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發作期護理

⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。

⑵給氧：發作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要

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時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。

⑶防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關節脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關節處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。

⑷控制發作：遵醫囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。

⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發現有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫師。

⑹藥物護理：嚴格遵醫囑準確、按時給藥。

⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監護，采取積極措施降溫。⒊一般護理（間歇期護理）

⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設備和藥物。⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態，出現先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。

⑶飲食營養：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。

⑹口腔護理： 3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。

⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現象，防止應激性潰瘍的發生。

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⑻預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。【健康教育】

⒈發作期禁止探視，保持病房絕對安靜。

⒉做好心理護理，病人易出現自卑、孤獨的異常心態，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，保持情緒穩定。

⒊囑病人生活工作有規律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。

⒋告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量。⒌指導病人適當的參加體力和腦力活動。

（1）心理護理：應關心、體貼病人，向病人講解有關疾病知識，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。

（2）術前訓練：訓練病人床上使用便器，指導正確的咳嗽方法。除腎臟切除術外，不論是開放或是微創的腎臟碎石取石術，病人都需絕對臥床休息1—2周，進食、排泄一切生活只能在床上進行。

（3）完善各項術前準備：術前12小時禁食，4—6小時禁水，防止因術后嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術前晚術晨清潔灌腸，備濃縮紅細胞2—4U。

2、術后護理：（1）飲食護理:肛門未排氣時，應禁食，靜脈補充營養。待肛門排氣后，從流質逐漸過渡到普通飲食。

（2）體位:應去枕平臥6小時，全身麻醉尚未清醒者，取平臥位，頭轉向一側，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入呼吸道。腎結石取石術后病人絕對臥床1—2周。（3）病

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情觀察:注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化；引流管是否通暢；局部切口滲血、滲液的情況。如尿液的顏色由淡紅色轉濃，并伴有血壓下降、脈搏增快、局部包塊形成，提示腎臟有活動出血，需及時處理；

（4）皮膚護理:定時協助病人翻身；定期更換床單位，保持床單位清潔、干燥。促進受壓部位血液循環，預防壓瘡的發生。

（六）健康教育

1、心理指導

應關心、體貼病人，向病人講解有關疾病知識，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。安慰患者，創造安靜、舒適的環境，讓病人能得到充分的休息，合理的安排睡眠時間，有利于疾病的康復。

2、健康指導（1）告知患者治療時不要隨便更換體位。

（2）指導患者每次排尿在潔凈容器內，觀察結石排出情況。（3）進行結石成分分析。

3、出院指導

（1）定期檢查：定期進行尿液化驗、腎結石護理常規

（一）定義

腎結石常發生于年過30歲的男性，腎結石的形成是由于機體內膠體和晶體代謝平衡失調所致，與感染、營養代謝紊亂、泌尿系統異物、尿郁積以及地理氣候等因素有關。

（二）臨床表現

1、無癥狀——多為腎盞結石，體格檢查行B超檢查時發現，尿液檢查陰性或有少量紅，白細胞。

2、腰部鈍痛——多為腎盂較大結石如鑄形結石，劇烈運動后可有血尿。

3、腎絞痛——常為較小結石，有鏡下或肉眼血尿，腎區叩痛明顯，疼痛發作時病人面色蒼白，全身冷汗，脈搏快速微弱甚至血壓下降，常伴有惡心，嘔吐及腹脹等胃腸道癥狀。

興寧鴻惠醫院急診科

4、感染癥狀——合并感染時可出現膿尿，急性發作時可有畏寒，發熱，腰痛，尿頻，尿急，尿痛癥狀。

5、腎功能不全——一側腎結石引起梗阻，可引起該側腎積水和進行性腎功能減退;雙側腎結石或孤立腎結石引起梗阻，可發展為尿毒癥。

6、尿閉——雙側腎結石引起兩側尿路梗阻，孤立腎或惟一有功能的腎結石梗阻可發生尿閉，一側腎結石梗阻，對側可發生反射性尿閉。

（三）護理診斷/護理問題

1、疼痛：與手術創傷以及術后留置引流管有關。

2、組織灌注不足：與手術失血有關。

3、有感染的危險：與手術創傷，留置引流管有關。

4、知識缺乏：與缺乏疾病的相關知識有關。

（四）觀察要點

1、排尿情況。

2、穿刺部位或傷口滲血、滲液。

3、引流管（通暢，性質、顏色、量）。

（五）護理措施

1、術前護理：

（1）心理護理：應關心、體貼病人，向病人講解有關疾病知識，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。

（2）術前訓練：訓練病人床上使用便器，指導正確的咳嗽方法。除腎臟切除術外，不論是開放或是微創的腎臟碎石取石術，病人都需絕對臥床休息1—2周，進食、排泄一切生活只能在床上進行。

（3）完善各項術前準備：術前12小時禁食，4—6小時禁水，防止因術后嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。術前晚術晨清潔灌腸，備濃縮紅細胞2—4U。

2、術后護理：（1）飲食護理:肛門未排氣時，應禁食，靜脈補充營養。待肛門排氣后，從流質逐漸過渡到普通飲食。

（2）體位:應去枕平臥6小時，全身麻醉尚未清醒者，取平臥位，頭轉向一側，避免

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口腔分泌物或嘔吐物誤吸入呼吸道。腎結石取石術后病人絕對臥床1—2周。（3）病情觀察:注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化；引流管是否通暢；局部切口滲血、滲液的情況。如尿液的顏色由淡紅色轉濃，并伴有血壓下降、脈搏增快、局部包塊形成，提示腎臟有活動出血，需及時處理；

（4）皮膚護理:定時協助病人翻身；定期更換床單位，保持床單位清潔、干燥。促進受壓部位血液循環，預防壓瘡的發生。

（六）健康教育

1、心理指導

應關心、體貼病人，向病人講解有關疾病知識，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極主動配合治療。安慰患者，創造安靜、舒適的環境，讓病人能得到充分的休息，合理的安排睡眠時間，有利于疾病的康復。

2、健康指導（1）告知患者治療時不要隨便更換體位。

（2）指導患者每次排尿在潔凈容器內，觀察結石排出情況。（3）進行結石成分分析。

3、出院指導

（1）定期檢查：定期進行尿液化驗、X線、B超、檢查觀察有無復發，殘余結石情況。若出現腰痛、血尿等癥狀及時就診。

（2）避免重體力勞動和激烈運動，以防雙J管脫出，如尿道口異物感，應及時就診。

4、健康促進

（1）大量飲水，成人每日尿量在2000ml以上。（2）飲食指導：根據結石分析結果進行飲食指導。（3）定期復查預防復發。

第五篇：康復科工作常規

康復中心工作常規

1、康復中心實行《臨床-康復一體化工作模式》，執行正常白班工作制，康復技師及醫師按照醫院的正常班作息時間工作，遇特殊情況按照《康復中心交接班制度》執行。

2、康復治療患者按照《康復治療適應性療效評價》的要求嚴格篩選，并依據《康復治療評估制度》進行系統評級，制定適宜的治療方案，并記錄在康復病歷中。

3、治療室工作常規

3.1康復中心技師上班前做好物品整理、患者接診等準備工作，檢查設備狀態，查看預約時間表，及時電話通知患者治療。

3.2康復技師負責保護康復設備，維護保養,保持治療室衛生和整潔，設備故障及時通知維修人員。

3.3治療師主動接待患者,無論何人進入康復中心,在場技師有義務上前詢問來歷,并引導治療,原則上不出現“陌生人”.3.4康復訓練前，康復技師要按照《康復治療告知制度》對患者及其家屬進行必要的宣教，初次治療的患者,技師還應該做身份確認,同時自我介紹,再次確認并排除治療相應的禁忌癥。

3.5患者出現身體不適，或治療副反應較大應及時通知康復醫師調整治療方案。

3.6治療技師嚴格按照操作規范的要求進行治療,嚴格把握時間,強度,部位等情況,杜絕盲目治療.3.7康復訓練以鼓勵患者主動參與為主，調動患者積極性，禁止辱罵患者或用過激語言刺激患者積極性。

3.8康復治療嚴格按照醫療服務項目對應的要求進行，不得敷衍或弄虛造價。

3.9康復技師有義務告知家屬，限制陪同人員人數，除特殊情況（主任同意），每位病員陪護人數控制在1人，具體要求見《康復科陪護制度》。

3.10訓練室內禁止大聲喧嘩，嚴禁科室任何人員與患者及其家屬發生爭執，造成投訴的由相關當事人承擔后果。

3.11上班時間嚴禁在訓練室可視范圍內用餐或吃零食，以及手機聊天或打游戲，做與工作無關的其他事項。

3.12治療室避免家屬及陪護操作康復設備。未經同意，病員及其家屬或其他閑

雜人等不得擅自使用康復器械或將其帶出治療室，如需租借可向主管技師申請，及時登記，經手人負責要回。

3.13患者治療結束后技師應督促盡快返回病房，以免治療室人員過多，影響訓練效果和增加損傷風險。

3.14 中醫及理療室工作常規參照《中醫理療室工作制度》執行。

4、康復治療按照《康復中心治療流程圖》進行規范化治療。

5、康復技師工作完成后，認真填寫治療單，審核無誤后扣費，計入工作量，具體按照《治療單填寫說明及扣費管理規范》執行。

6、培訓、學習、考核要求

6.1每月至少有一次業務學習并有記錄和培訓小結。

6.2根據科室工作情況積極參加醫院安排的全院學習。

6.3每半年組織一次業務三基技術考核，考核成績與績效掛鉤，全年兩次技術考核不過關者考慮勸退。

7、科室管理

7.1康復中心執行科級質量管理小組組織的科級管理體系，認真完成《康復科質量目標考核表》中的各項要求，定期召開科務會，討論分析質量控制指標的情況，依據戴明循環的工作機制不斷改進。

7.2 認真完成醫院下達的各項指標及任務，按照上級主管部門提出的要求不斷提高科室管理水平以及科室醫療和基礎服務水平。

7.3 康復中心主任履行《科主任崗位職責》

7.4 康復技師履行《康復技師崗位職責》

7.5 技師長履行《康復科技師長崗位職責》

7.6 科主任每月向上級領導及相關部門做科室工作匯報，并形成書面材料，醫療分析會上做詳細講解。