第一篇：定點醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程

定點醫(yī)院肺結(jié)核患者診療管理流程

根據(jù)《指南》和衛(wèi)生部發(fā)布的3個肺結(jié)核病臨床路徑（2012年版）要求，規(guī)范診斷、治療、管理肺結(jié)核患者。

（一）肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn) 1．檢查對象

（1）肺結(jié)核可疑癥狀者

咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結(jié)核患者的其他常見癥狀。

（2）密切接觸者

對涂陽肺結(jié)核患者的家庭成員、同學(xué)、同事和鄰居等有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者進行結(jié)核病檢查。2．問診

對初診患者應(yīng)詳細詢問：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低熱、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退等癥狀，癥狀持續(xù)時間，既往史（結(jié)核病史、結(jié)核病用藥史、肝腎病史等），是否已在其他地區(qū)登記和治療，與肺結(jié)核患者密切接觸史等內(nèi)容。

已診斷為肺結(jié)核患者時，應(yīng)詢問患者是否在疾控中心（結(jié)防所或防疫站、CDC、定點醫(yī)院等）治療過，是否服用過板式藥品或其他抗結(jié)核藥品，治療是否超過1個月，治療效果如何等。

對推薦或轉(zhuǎn)診來的患者要詢問診療經(jīng)過、診斷結(jié)果和治療情況，并保存其推薦信或轉(zhuǎn)診單。

門診醫(yī)生對接診的肺結(jié)核可疑癥狀者進行胸部X線檢查及痰涂片檢查，并按照我省結(jié)核病患者診療減免政策給予補償。3．填寫初診患者登記本

凡初次就診的患者都要在《初診患者登記本》上登記。《初診患者登記本》由門診接診人員填寫。

（二）肺結(jié)核患者診斷 1．肺結(jié)核診斷依據(jù)

根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《指南》和原衛(wèi)生部發(fā)布的3個肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）要求進行診斷。2．肺結(jié)核診斷流程

（1）對肺結(jié)核可疑者應(yīng)進行如下檢查：

①痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；

②痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；

③胸片；必要時肺CT。

（2）根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。

①疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗強陽性；僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。

②臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗強陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變；痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。③確診病例

ⅰ痰涂片陽性肺結(jié)核。凡符合下列3項之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

ⅱ僅培陽肺結(jié)核。同時符合下列兩項者為僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

ⅲ肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。

（3）通過以上檢查仍無法確診者，可進行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：

①結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD）； ②結(jié)核抗原、抗體檢測;③胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）;④支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者）;⑤痰結(jié)核桿菌定量PCR;⑥肺組織活檢。

（4）痰涂片檢查的登記

①鏡檢結(jié)果，應(yīng)及時記錄在化驗報告單和《痰涂片檢查登記本》上。

②痰涂片化驗單應(yīng)包括痰標(biāo)本的性狀。陰性結(jié)果應(yīng)填記“陰性”不得以“-”或“（-）”表示。

③300個視野內(nèi)僅見1～8條抗酸桿菌者，應(yīng)在報告單上注明條數(shù)，醫(yī)生可結(jié)合胸片進行判斷。必要時再取標(biāo)本復(fù)查證實，仍見1～8條抗酸桿菌/300個視野，該病例可確診為涂陽患者。標(biāo)本應(yīng)在送檢48小時內(nèi)報告結(jié)果。（５）診斷及分類

①診斷分類：按照2001年國家結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)進行填寫。原發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結(jié)核（簡寫為Ⅱ）繼發(fā)性肺結(jié)核（簡寫為Ⅲ）結(jié)核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）其他肺外結(jié)核（簡寫為Ⅴ）

注：如果是單獨的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填寫；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ合并Ⅳ、Ⅴ填寫合并Ⅳ或Ⅴ。只對初治的Ⅳ、Ⅴ型患者進行登記，復(fù)治的Ⅳ、Ⅴ型患者不重新進行登記。

肺結(jié)核的記錄方法為：病型＋部位，如“III”型兩上肺結(jié)核寫為：III上/上（分子為右肺，分母為左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。②治療分類：

ⅰ初治：有下列情況之一者為初治：從未因結(jié)核病應(yīng)用或試用過抗結(jié)核藥物治療的患者；正進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程的患者（登記分類以治療開始時為準(zhǔn)）；不規(guī)則化療未滿1 個月的患者。

ⅱ復(fù)治：有下列情況之一者為復(fù)治：因結(jié)核病不合理或不規(guī)律用抗結(jié)核藥物治療≥1個月的患者；初治失敗和復(fù)發(fā)患者。③登記分類 ⅰ新患者：從未應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療或應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療不足一個月（因其他疾病應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療除外）或首次進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，并從未在疾控中心登記過的肺結(jié)核患者。

ⅱ復(fù)發(fā)：指過去有明確的結(jié)核病史，完成規(guī)定的化療療程后醫(yī)生認為已治愈，現(xiàn)在痰涂片又出現(xiàn)陽性的肺結(jié)核患者。

ⅲ返回：指疾控中心確診的患者治療≥1個月，中斷治療≥２個月后再次到疾控中心接受治療的患者。

ⅳ初治失敗：新涂陽患者治療第5個月末或療程結(jié)束時，痰涂 片檢查陽性的患者。ⅴ其他：除上述4項以外的患者，包括其他初治和其他復(fù)治。④痰菌分類

ⅰ涂陰：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陰性。ⅱ涂陽：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陽性。

ⅲ菌陽痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。⑤耐多藥肺結(jié)核的診斷依據(jù)

ⅰ臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

ⅱ體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。ⅲ影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。

ⅳ痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生物學(xué)等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。⑥涂陰肺結(jié)核診斷程序

ⅰ涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和臨床醫(yī)生聯(lián)合病案討論確認，必要時請涂陰診斷小組會診后診斷；

ⅱ對暫時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性抗生素治療（一般觀察2周）或使用其他檢查方法進一步確診，此類患者可暫不在“結(jié)核病患者登記本”中登記。診斷性抗生素治療不應(yīng)選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯抗結(jié)核活性的藥物；

ⅲ對經(jīng)抗生素治療仍懷疑患有活動性肺結(jié)核的患者可進行診斷性抗結(jié)核治療，推薦使用初治活動性肺結(jié)核治療方案，一般治療1～2月。此類患者可登記在“結(jié)核病患者登記本”中，如最后否定診斷，應(yīng)變更診斷。三）肺結(jié)核患者的登記、報告

結(jié)核病定點醫(yī)院診斷的肺結(jié)核患者的登記、報告和轉(zhuǎn)診均按照國家《傳染病報告法》的規(guī)定并符合《指南》的要求。1．患者登記（1）登記責(zé)任人

患者的主管醫(yī)生（或科室指定人員）負責(zé)分管患者的登記，醫(yī)務(wù)科（或其他指定科室）負責(zé)全院患者登記工作的質(zhì)量。（2）登記對象

結(jié)核病定點醫(yī)院所有診斷治療的活動性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者均為登記對象；此外，下列患者應(yīng)進行重新登記：

①本院已登記，丟失并中斷治療≥2個月后重新返回治療的初治肺結(jié)核患者；

②初治失敗的肺結(jié)核患者；

③涂陰轉(zhuǎn)為涂陽的肺結(jié)核患者；

④疾控中心登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者。

以上登記對象均應(yīng)使用《結(jié)核患者登記本》進行登記，以便全面掌握定點醫(yī)院患者的治療管理信息，對結(jié)核患者總體治療結(jié)果進行對比、總結(jié)和分析，確保結(jié)核患者的規(guī)范治療和管理。

（3）登記要求

①填寫完整。符合國家規(guī)劃指南要求，免費治療的肺結(jié)核患者的填寫內(nèi)容必須完整，其中包括：初診檢查結(jié)果（含痰菌及影像）和診斷；痰菌隨訪檢查結(jié)果（初治患者2月末、5月末、6月末，復(fù)治患者為2月末、5月末、8月末；2月末痰菌檢查結(jié)果陽性應(yīng)在3月末加查1次）；患者轉(zhuǎn)歸情況，包括治愈、完成療程、死亡(結(jié)核、非結(jié)核)、失敗、丟失、其他（誤診、不良反應(yīng)、拒治、轉(zhuǎn)入耐多藥治療）。

②每次隨訪檢查結(jié)果（含療效、是否間斷治療、有何毒副反應(yīng)及肝功能和影像學(xué)檢查結(jié)果等）應(yīng)詳細記錄在病案上并將痰檢結(jié)果記錄在《結(jié)核患者登記本》上。

③患者隨訪復(fù)查時必須按要求進行痰結(jié)核菌檢查，確實無痰的患者，可在病程記錄或痰檢報告單上注明“無痰”字樣，不進行痰檢，完成療程臨床診斷治愈的按照“完成療程”轉(zhuǎn)歸。2．疫情報告

（1）責(zé)任報告人

結(jié)核病定點醫(yī)院感染科（或醫(yī)院指定的其他科室）為責(zé)任科室，科室主任負責(zé)疫情報告工作并指定責(zé)任報告人。（2）報告時限

根據(jù)《中華人民共和國傳染病法》規(guī)定和國家結(jié)核病控制中心有關(guān)要求，在完成確診檢查后24小時內(nèi)，對于所診斷的確診病例、臨床診斷病例均實行網(wǎng)絡(luò)直報；結(jié)核病定點醫(yī)院不允許上報疑似病例。（3）信息錄入

結(jié)核病定點醫(yī)院負責(zé)對肺結(jié)核患者（含確診病例和臨床診斷病例）直接進行結(jié)核病管理信息系統(tǒng)（即網(wǎng)絡(luò)專報）的信息報告，不再進行網(wǎng)絡(luò)直報。

（四）肺結(jié)核的化學(xué)治療

定點醫(yī)院必須嚴格按照《指南》的有關(guān)要求為肺結(jié)核患者提供規(guī)范化、全療程的肺結(jié)核化學(xué)治療。1．化療方案

推薦使用國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，其中對于初、復(fù)治方案所使用的一線藥品是免費的。①初治（涂陽和涂陰）肺結(jié)核：2HRZE/4HR。

②復(fù)治（涂陽）肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗性治療方案，獲得藥敏試驗結(jié)果后及時調(diào)整治療方案。③新確診肺外結(jié)核：2HRZS(E)/10HRE或3HRZ S(E)/9HRE。④耐藥、耐多藥結(jié)核病

耐H：2RZE/7RE或2RES/10RE 耐HS：2HRZES/1HRZE/6RE 耐HE或HS：3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O)耐HR：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP 耐HRE，耐或不耐S: 3THO(或Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)未獲得藥敏結(jié)果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或： 3THOEZSM(AK/KM/CPM)18THOE(P)全球基金推薦的耐多藥肺結(jié)核患者治療方案：

6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（5）注意事項

①對于病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥患者，可適當(dāng)延長療程。

②特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

③在進行化療的同時，可針對患者并發(fā)癥或合并癥進行治療。④患者出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時就診，并給予正確處置。2．治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)。①初、復(fù)治肺結(jié)核

ⅰ治愈：涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果呈陰性，其中1次是治療末。

ⅱ完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時無痰檢結(jié)果。ⅲ結(jié)核死亡：活動性肺結(jié)核患者因病變進展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。

ⅳ非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。ⅴ失敗：涂陽肺結(jié)核患者治療至第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片檢查陽性(或后續(xù)培養(yǎng)陽性者)的患者（培養(yǎng)結(jié)果未取得前使用原化療方案）。新涂陰肺結(jié)核患者治療時間超過8周,治療過程中任何一次痰涂片陽性，均為初治失敗；治療時間不超過8周, 痰涂片轉(zhuǎn)為陽性不判定為“失敗”，應(yīng)使用原方案繼續(xù)治療。對治療失敗的病例應(yīng)另行制定化療方案實施規(guī)范治療，并重新登記、報告。

ⅵ丟失：肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過兩個月，或由疾控中心轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。（2）耐（多）藥肺結(jié)核

①治愈：符合下列條件之一者：

ⅰ患者完成了療程，在療程的后12個月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30天；

ⅱ患者完成了療程，在療程的后12個月，僅有一次痰培養(yǎng)陽性，而這次陽性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。

②完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細菌學(xué)檢查結(jié)果（即在治療的最后12個月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次），不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。③失敗：符合下列條件之一者：

ⅰ治療的最后12個月5次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽性； ⅱ治療最后的3次培養(yǎng)中有任何一次是陽性；

ⅲ臨床決定提前中止治療者（因為不良反應(yīng)或治療無效）。④丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個月或以上。⑤遷出：患者轉(zhuǎn)診到另一個登記報告的機構(gòu)。

⑥死亡：在治療過程中患者由于任何原因發(fā)生的死亡。

五）患者治療管理

采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案后，實施有效的治療管理是化療成敗的關(guān)鍵。定點醫(yī)院應(yīng)積極有效地落實患者的治療管理工作，確保患者能規(guī)律治療。1．對門診患者的管理（1）定點醫(yī)院根據(jù)全國統(tǒng)一的化療方案，為確診活動性肺結(jié)核患者提供免費抗結(jié)核藥品治療。告知患者定期到定點醫(yī)院取藥，每次取藥不超過一個月的藥量；

（2）及時記錄患者治療期間的取藥、檢查等信息，定期更新病案及網(wǎng)絡(luò)專報信息；（3）隨時掌握患者治療信息，一旦發(fā)現(xiàn)患者有中斷治療現(xiàn)象，要及時與當(dāng)?shù)丶部刂行倪M行聯(lián)系，督促其按時取藥并繼續(xù)接受治療；

（4）對患者及其家屬開展結(jié)核病知識健康教育。

2、對住院患者的管理

（1）患者住院期間由其所在病房醫(yī)生負責(zé)承擔(dān)督導(dǎo)管理工作；（2）根據(jù)治療方案督促其按時服藥，定期查痰檢查等；（3）患者治療期間用藥和檢查情況等有關(guān)信息報送至醫(yī)院結(jié)核病信息管理員（結(jié)核病門診），由其及時將信息資料錄入專報系統(tǒng)。

（4）住院患者出院后的治療管理：對未完成療程的出院患者在出院時，病房醫(yī)生要開具轉(zhuǎn)診三聯(lián)單，交給結(jié)核病門診醫(yī)生，并將患者轉(zhuǎn)送到結(jié)核病門診繼續(xù)接受治療。

第二篇：肺結(jié)核診療常規(guī)實習(xí)

肺

結(jié)

核

一、概述

肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌感染人體肺部引起的慢性傳染病。結(jié)核桿菌對外界抵抗力較強，在陰暗潮濕處可生存五個月以上。它主要通過飛沫傳播。排菌的肺結(jié)核病人在咳嗽、大聲說話或打噴嚏時，把含有結(jié)核桿菌的飛沫散播在空氣中，當(dāng)某個健康人吸入帶有結(jié)核桿菌的飛沫，結(jié)核桿菌就進入他的肺泡并在那兒“安營扎寨”，人就感染了結(jié)核桿菌。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球約有三分之一的人感染了結(jié)核桿菌，但感染結(jié)核桿菌后并不一定發(fā)病。是否發(fā)病，與受到感染的結(jié)核桿菌的數(shù)量和毒力大小有關(guān)，也與人的身體抵抗力有關(guān)。若進入人體的結(jié)核桿菌數(shù)量少，毒力弱，人體抵抗力強，則結(jié)核桿菌就會被消滅掉。若感染的結(jié)核桿菌數(shù)量多，毒力強，且人體抵抗力低下，則結(jié)核桿菌在人體內(nèi)繁殖，人易患結(jié)核病。

但肺結(jié)核病起病緩慢，病程經(jīng)過較長，其癥狀程度與病變范圍、進展情況和機體反應(yīng)性有關(guān)。如果病變范圍小、進展慢、機體反應(yīng)性較差，則病人無癥狀或癥狀不明顯。體質(zhì)較好的人，病變也許會不知不覺地鈣化，如不是體檢，也許不知道自己曾經(jīng)患過肺結(jié)核。體質(zhì)差的人，也許會因為受涼或勞累而使抵抗力下降，病變進展加速而出現(xiàn)癥狀。如果病變范圍較大、進展較快、機體反應(yīng)敏感，則會出現(xiàn)明顯的肺結(jié)核病癥狀，如午后低熱，體溫在37.2攝氏度~38攝氏度，消瘦、乏力、盜汗，長時間咳嗽或少量咯血，食欲下降，植物神經(jīng)功能紊亂等。少數(shù)病人病變范圍大，急性進展則會出現(xiàn)高熱（體溫達39攝氏度以上）、胸痛或大量咯血等癥狀。

二、臨床表現(xiàn)

有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進一步做痰和胸部X 線檢查。應(yīng)注意約有20 %活動肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。

1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。

3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn): 結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Poncet 病)等。4.結(jié)核菌素(PPD2C 5TU)皮膚試驗:我國是結(jié)核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診 斷結(jié)核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌(簡稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動性結(jié)核病。當(dāng)呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機率高,可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。

5.患肺結(jié)核時,肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應(yīng)體征,有明顯空洞或并發(fā)支

氣管擴張時可聞及中小水泡音。康尼峽縮小提示肺尖有病變。

三、影像學(xué)診斷

細菌學(xué)檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù),但不是所有的肺結(jié)核都可得到細菌學(xué)證實。胸部X 線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部X 線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。

一般而言,肺結(jié)核胸部X 線表現(xiàn)可有如下特點: 1.多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。

3.X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散灶。

6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。

7.呈球形病灶時(結(jié)核球)直徑多在3cm以內(nèi),周圍可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。8.病變吸收慢(一個月以內(nèi)變化較小)。

胸部CT 掃描對如下情況有補充性診斷價值: 1.發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。2.早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。

3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。4.了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實體腫塊的鑒別。

四、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷

1.標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測:標(biāo)本來源:痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支氣管活檢標(biāo)本。痰標(biāo)本質(zhì)量好壞,是否停抗結(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當(dāng)患者痰少時,可采用高滲鹽水超聲霧化導(dǎo)痰。

涂片檢查采用萋2尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結(jié)核病有極重要的意義。

直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高,應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核,連續(xù)檢查≥3 次,可提高其檢出率。

分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別,是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。未進行抗結(jié)核治療或停藥48～72 h 的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和BACTEC 法,BACTEC 法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10 %左右,又可鑒別非結(jié)核分支桿菌,檢測時間也明顯縮短。

2.結(jié)核菌藥物敏感性檢測:對肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復(fù)陽、化學(xué)治療3～6 個月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復(fù)治患者應(yīng)進行藥物敏感性檢測。原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測。

目前國內(nèi)采用絕對濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見表1。

表1 絕對濃度法常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限

藥

物 培養(yǎng)基內(nèi)含藥濃度(μg/ ml)

耐藥界限(μg/ ml)高濃度 低濃度

異煙肼(INH ,H)

鏈霉素(SM,S)

對氨基水楊酸鈉(PAS ,P)

乙胺丁醇(EMB ,E)

利福平(RFP ,R)

250

氨硫脲(TB1)

丙硫乙煙胺(1321TH ,PTH ,TH)

卡那霉素(KM)

卷曲霉素(CPM)

環(huán)絲氨酸(CS)

注:一般認為INH

1、RFP 50、SM 20、EMB

5、KM 100、CPM 100、1321TH 25、PAS

1、CS 40μg/ ml 完全耐藥時,臨床已無效。INH 011、EMB 215μg/ ml 濃度完全耐藥時治療效果顯著降低;PZA 臨床尚未確立公認的有意義的檢查耐藥性方法

應(yīng)用BACTEC 法進行結(jié)核菌藥物敏感試驗,由于采用液體培養(yǎng)基、C14同位素測定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物判斷生長情況,明顯縮短了檢測時間,其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性,在國內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù),同樣收到了良好效果。

3.痰、BALF、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)+ 探針檢查：由于結(jié)核菌生長緩慢,分離培養(yǎng)陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學(xué)檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和PCR 為結(jié)核病細菌學(xué)基因診斷提供了可能。

PCR 是選用一對特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的DNA 體外擴增技術(shù)。它可以在短時間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍,在此基礎(chǔ)上進行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液PCR + 探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率,且省時快速,成為結(jié)核病病原學(xué)診斷重要參考,但是尚有一些技術(shù)問題需進一步解決。

4.血清抗結(jié)核抗體檢查：血清學(xué)診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強,敏感性較低,尚需進一步研究。

五、菌陰肺結(jié)核的診斷

定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。2.抗結(jié)核治療有效。

3.臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4.PPD(5TU)強陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。5.痰結(jié)核菌PCR + 探針檢測呈陽性。6.肺外組織病理證實結(jié)核病變。7.BALF 檢出抗酸分支桿菌。

8.支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備1～6 中3 項或7～8 條中任何1 項可確診。

六、特殊人群和不典型肺結(jié)核

某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結(jié)核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。

1.免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機制受損以突發(fā)高熱起病,病變進展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。

2.免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。X 線上“多形性”不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。

3.極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀,而肺部X 線陰影出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病(暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥)。

4.艾滋病合并肺結(jié)核時可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、PPD 試驗(10～-14 cmH2O(1 cm H2O = 01098 kPa)。

3.肺部繼發(fā)感染: 肺結(jié)核空洞(尤其纖維空洞),胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起支氣管擴張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞,是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細菌感染的病理基礎(chǔ)。診斷合并繼發(fā)感染時,應(yīng)全面分析體溫、局部的啰音、痰的性狀和數(shù)量變化及末梢血象、痰細菌培養(yǎng)結(jié)果及其肺部的病理基礎(chǔ),并應(yīng)與肺結(jié)核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細菌感染常以G-桿菌為主且復(fù)合感染多。肺結(jié)核療程長,由于長期使用抗生素(如鏈霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、體弱及同時應(yīng)用免疫抑制劑,可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴張囊腔中有曲菌球寄生,胸部X 線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變,周圍有氣帶且隨體位移動,臨床表現(xiàn)可有反復(fù)大咯血,內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。

繼發(fā)感染時應(yīng)針對病原不同,采用相應(yīng)抗生素或抗真菌治療。

九、肺結(jié)核的治療

原則:為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項原則。整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段。多數(shù)肺結(jié)核患者采用不住院治療,同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學(xué)療法的成功,關(guān)鍵在于對肺結(jié)核患者實施有效治療管理,即目前推行的在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)化療(directly observed treatmentshort2course ,簡稱DOTS),確保肺結(jié)核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實施規(guī)范化療,減少耐藥性的產(chǎn)生,最終獲得治愈。

由于臨床上患者對抗結(jié)核藥物耐受性不一樣,肝腎功能情況不同(尤其是老年患者)和存在耐多藥結(jié)核(MDR2TB)患者,這時進行治療也要注意化療方案制定的個體化,以確保化療順利完成及提高耐藥結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率。

1.初治肺結(jié)核的治療:定義:有下列情況之一者謂初治: ①尚未開始抗結(jié)核治療的患者;②正進行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規(guī)則化療未滿1 個月的患者。

初治方案:強化期2 個月/ 鞏固期4 個月。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù),藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案: 2S(E)HRZ/ 4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/ 4H3R3;2S(E)HRZ/ 4HRE;2RIFATER/ 4RIFINAH(RIFATER : 衛(wèi)非特, RIFINAH:衛(wèi)非寧)。

初治強化期第2 個月末痰涂片仍陽性,強化方案可延長1 個月,總療程6 個月不變(鞏固期縮短1個月)。若第5 個月痰涂片仍陽性,第6 個月陰性,鞏固期延長2 個月,總療程為8 個月。對粟粒型肺結(jié)核(無結(jié)核性腦膜炎者)上述方案療程可適當(dāng)延長,不采用間歇治療方案,強化期為3 個月,鞏固期為HR 方案6～9 個月,總療程為9～12 個月。

菌陰肺結(jié)核患者可在上述方案的強化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。

2.復(fù)治肺結(jié)核的治療:復(fù)治定義:有下列情況之一者為復(fù)治: ①初治失敗的患者;②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者;③不規(guī)律化療超過1 個月的患者;④慢性排菌患者。

復(fù)治方案:強化期3 個月/ 鞏固期5 個月。常用方案: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE；2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3 ；2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3。

復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗,對于上述方案化療無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗加以調(diào)整,慢性排菌者一般認為用上述方案療效不理想,具備手術(shù)條件時可行手術(shù)治療。對久治不愈的排菌者要警惕非結(jié)核分支桿菌感染的可能性。

3.耐多藥肺結(jié)核的治療: 對至少包括INH 和RFP 兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為MDR2TB ,所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗結(jié)果才能確診。耐多藥肺結(jié)核化療方案:主張采用每日用藥,療程要延長至21 個月為宜,WHO 推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療MDR2TB ,一線藥物中除INH 和RFP 已耐藥外,仍可根據(jù)敏感情況選用:①SM:標(biāo)準(zhǔn)化療方案中,只在強化期的2 個月使用,兒童、老年人及因注射不方便常以EMB 替代,由于SM應(yīng)用減少,一些地區(qū)耐SM 病例可能也減少。②PZA :多在標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案強化期中應(yīng)用,故對該藥可能耐藥頻率低,雖然藥敏試驗難以證實結(jié)核菌對PZA 的藥物敏感性(因無公認可靠的敏感性檢測方法),但目前國際上治療MDR2TB 化療方案中常使用它。③EMB :抗菌作用與SM 相近,結(jié)核菌對其耐藥頻率低。

二線抗結(jié)核藥物是耐多藥肺結(jié)核治療的主藥,包括①氨基糖苷類阿米卡星(AMK)和多肽類卷曲霉素等。②硫胺類:乙硫異煙胺(1314TH)、丙硫異煙胺。③氟喹諾酮類:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),與PZA 聯(lián)用對殺滅巨噬細胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用,長期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好。④環(huán)絲氨酸:對神經(jīng)系統(tǒng)毒性大,應(yīng)用范圍受到限制。⑤對氨基水楊酸鈉:為抑菌藥,用于預(yù)防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。⑥利福布丁(RBT):耐RFP 菌株中部分 對它仍敏感。⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼,PSNZ):是老藥,但耐INH 菌株中,部分對它敏感,國內(nèi)常用于治療MDR2TB。

WHO 推薦的未獲得(或缺乏)藥敏試驗結(jié)果但臨床考慮MDR2TB 時,可使用的化療方案為強化期使用AMK(或CPM)+ TH + PZA + OFLX 聯(lián)合,鞏固期使用TH + OFLX 聯(lián)合。強化期至少3 個月,鞏固期至少18 個月,總療程21 個月以上。

若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗結(jié)果,可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整,保證敏感藥物在3 種以上。

對病變范圍較局限,化療4 個月痰菌不陰轉(zhuǎn),或只對2～3 種效果較差藥物敏感,對其它抗結(jié)核藥均已耐藥,有手術(shù)適應(yīng)證者可進行外科治療。

常用抗結(jié)核藥物及抗結(jié)核固定復(fù)合劑的劑量、副作用見表2 ,3。

十、肺結(jié)核患者的治療管理

保證患者在治療過程中堅持規(guī)律用藥、完成規(guī)定療程是肺結(jié)核治療能否成功的關(guān)鍵,為此必須對治療中的患者采取有效管理措施,具體要求為: 1.歸口管理:目前結(jié)核病治療管理已有較為完整的技術(shù)規(guī)范,結(jié)核病防治機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須接受系統(tǒng)培訓(xùn),并有專人管理負責(zé)到底,直至痊愈。按我國法規(guī)要求,各級醫(yī)療衛(wèi)生單位發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者時,應(yīng)及時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健機構(gòu)報告,并將患者轉(zhuǎn)至結(jié)核病防治機構(gòu)進行統(tǒng)一檢查,督導(dǎo)化療與管理。

2.督導(dǎo)化療:結(jié)核病防治機構(gòu)組織對痰菌陽性肺結(jié)核患者實施督導(dǎo)化療管理,每次用藥應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員面視下進行,監(jiān)控治療。對不能實施督導(dǎo)管理的菌陽患者和菌陰肺結(jié)核患者也要采用家庭訪視、家庭督導(dǎo)等方法,加強治療管理。

3.住院與不住院治療:肺結(jié)核患者一般采用不住院化療,結(jié)核病專科醫(yī)院負責(zé)急、危、重肺結(jié)核患者和有嚴重并發(fā)癥、合并癥、藥物毒副反應(yīng)和耐多藥等肺結(jié)核患者的住院治療,未愈出院患者轉(zhuǎn)到結(jié)防機構(gòu)繼續(xù)督導(dǎo)化療,完成規(guī)定療程。

表2 常用抗結(jié)核藥物劑量、副作用

藥名

每日劑量

間歇療法 主要毒副反應(yīng) 用法

成人(g)

兒童

成人(g)

kg

> 50 kg

(mg/ kg)

kg

> 50 kg 異煙肼(INH、H)

0.3 鏈霉素(SM、S)

0.75 利福平(RFP、R)

0.45 利福噴丁(RFT、L)

吡嗪酰胺(PZA、Z)

1.5 乙胺丁醇(EMB、E)

0.75 丙硫異煙胺(PTH、0.75 TH)

對氨基水楊酸鈉 8.0(PAS、P)

阿米卡星(AMK、0.4 丁胺卡那霉素)卷曲霉素(CPM)

0.75 氧氟沙星(OFLX、0.4

O)

左氧氟沙星(LVFX

0.3、V)

異煙肼對氨基水 0.6 楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.3

10～15

0.75

15～30

0.6

10～20

1.5

20～30

1.0

15～25

1.0

10～20

8.0

150～250

0.4

10～20 0.75

0.6

0.3

0.9

0.5

0.6

0.75

0.75 0.6

0.6

0.45*

0.6* 2.0

2.0

1.0

1.2

0.4

0.4

0.75

0.75

肝毒性 每日1 次頓服

聽力障礙、眩暈、腎功能 每日1 次

障礙、過敏反應(yīng)

肝毒性、胃腸反應(yīng)、每日1 次飯前 過敏反應(yīng) 2 h 頓服 同利福平每日1 次飯 前或飯后頓服

肝毒性、胃腸反應(yīng)、每日1 次頓服或 過敏反應(yīng)、高尿酸血癥 分2～3 次服用

視力障礙、視野縮小 每日1 次頓服

胃腸反應(yīng)、口感金屬味 每日分3 次服用 肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏 每日分3 次服用

反應(yīng)

每日1 次肌注

同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂 每日1 次肌注

肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、每日1 次或分2～過敏、光敏反應(yīng)、中樞神 3 次 經(jīng)系統(tǒng)反 應(yīng)、肌腱反應(yīng)

同氧氟沙星 每日1 次或分2

～3 次

同異煙肼 每日分2～3 次

同鏈霉素

注:* 每周2 次，** 間歇療法指用藥日

表3 抗結(jié)核固定復(fù)合劑劑量和副作用

藥

名

各藥所含劑量(mg)

療程(月)

每日用量 用法 毒副反應(yīng) 異煙肼利福平吡嗪酰 R 120 , H 80 ，體重50 kg 4 片 每日1 次，同異煙肼、利 胺(衛(wèi)非特,RIFATER)

Z 250

kg 5 片 頓服 福平、吡嗪酰胺 異煙肼利福平

R 150 , H 100

片 每日1 次，同異煙肼、利(衛(wèi)非寧,RIFINAH)頓服 福平

注:固定復(fù)合劑是由各種藥物按固定劑量的配比制成的復(fù)合制劑,如由異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和由異煙肼、利福平組成的復(fù)合制劑,名稱分別是衛(wèi)非特、衛(wèi)非寧,復(fù)合制劑的優(yōu)點是有利于保證患者聯(lián)合、足量的化療,并便于督導(dǎo)管理

第三篇：申辦定點醫(yī)院流程

申辦深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)流程

來源:深圳醫(yī)療保險時間:2013-04-26 【辦理事項】：企業(yè)單位申請為“深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)”相關(guān)審批流程； 【受理機關(guān)】：深圳市社保局； 【咨詢電話】：0755-52662844； 【申辦時間】：每年9月；

【辦理時限】：申請后60個工作日內(nèi)； 【有效期限】：2年；

【法規(guī)依據(jù)】：《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》、《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》 深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)申請條件

一、具有與醫(yī)療機構(gòu)等級相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護人員；

二、依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并正式投入運營半年以上的社區(qū)健康服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站和正式投入運營一年以上的其他醫(yī)療機構(gòu)；

三、具有符合基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)要求80%以上的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和基本醫(yī)療保險藥品目錄80%以上的藥品；

四、遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定；

五、嚴格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費和藥品零售價格的各項規(guī)定，收費標(biāo)準(zhǔn)實行公示制度；

六、承諾嚴格遵守本市社會醫(yī)療保險制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險管理組織，有領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險工作，配備必要的專職管理人員以及滿足社會醫(yī)療保險需要的計算機等設(shè)備。

注：企業(yè)事業(yè)單位對內(nèi)服務(wù)的衛(wèi)生所室符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請成為定點醫(yī)療機構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。申請所需資料說明

1、《深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)資格申請書》書面材料的原件及電子文件；

2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（正、副本原件及復(fù)印件）；

3、醫(yī)療機構(gòu)的等級審評文件及相關(guān)證明，或衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)證明材料(原件及復(fù)印件)；

4、上醫(yī)療機構(gòu)基本情況（含上門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營基本情況）書面材料及電子文檔；

5、按社會保險藥品目錄分類，標(biāo)識是否社會保險藥品的藥品總目錄書面材料及電子文檔；

6、醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)材料（原件及復(fù)印件）；

7、周邊現(xiàn)有深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分布情況（申請醫(yī)療機構(gòu)所在地理位置的分布圖，標(biāo)明周邊醫(yī)療機構(gòu)分布情況及與申請醫(yī)療機構(gòu)的直線距離）；

8、所在街道辦事處（社區(qū)工作站）的證明，證明醫(yī)療機構(gòu)位于哪個街道辦事處社區(qū)工作站轄區(qū)；

9、市衛(wèi)生監(jiān)督管理部門出具既往1年內(nèi)違規(guī)扣分記錄證明、既往1年內(nèi)是否發(fā)生四級以上醫(yī)療事故情況、年檢校驗情況證明；

10、企業(yè)事業(yè)單位對內(nèi)服務(wù)的除以上資料外，另需提交《社會保險基金征收核定單》。審批流程

一、申請人或單位根據(jù)情況提交上述申請材料；

二、經(jīng)辦機構(gòu)收到相關(guān)材后進行審核，符合條件的出具《受理通知書》，資料不全的，出具《補正材料通知書》，五日內(nèi)不補齊材料的撤回申請，申請人須重新提出申請；

三、出具《受理通知書》后，將對申請單位進行綜合評估，并可組織相關(guān)人員對醫(yī)療機構(gòu)進行實地考查；

四、受理之日起60個工作日內(nèi)完成審核工作，并發(fā)放《深圳市社會醫(yī)療保險約定單位審批決定書》至申請人或申請單位。

“申辦深圳市定點醫(yī)療機構(gòu)流程”由深圳社保網(wǎng)收集整理編輯。

第四篇：肺結(jié)核患者須知總結(jié)

黃金四聯(lián)的特點（重點，很重要）

異煙肼和利福平是黃金四聯(lián)中的黃金殺手，最好的結(jié)核藥。吡嗪和鏈霉素都屬于半殺菌藥，一個細胞內(nèi)殺菌，一個細胞外起作用。乙胺丁醇主要是抑菌作用。如果結(jié)核菌靜止，它的作用就不大了。每個藥都是有自己的特點，并不是說四聯(lián)一直要吃到底，也不是說一開始只用兩聯(lián)就可以了。下面詳細介紹這幾種藥物。

異煙肼：最好的殺菌藥價格便宜，①異煙肼對生長旺盛的結(jié)核菌有殺菌作用，對靜止期的結(jié)核菌有抑菌作用。對細胞內(nèi)外結(jié)核菌都有殺菌作用，是全效殺菌藥。②異煙肼還有延遲性抗菌作用，所謂延遲性抗菌就是當(dāng)結(jié)核菌遇到異煙肼后，它會停止生長，過幾天才生長。異煙肼這種獨特的優(yōu)點提供出了一種間歇治療的方法，比如病人一天或兩天吃一次藥。

③異煙肼還有個優(yōu)點就是不會和其他藥物產(chǎn)生交叉耐藥，延緩耐藥性的產(chǎn)生增強抗結(jié)核的作用。口服經(jīng)胃腸道吸收快而完全，無需做靜脈精肉注射。

④異煙肼分子量小，穿透力強，能大量分布全身各個組織細胞體液中，還能滲透到干酪病灶中。

利福平：廣譜抗菌藥

①與異煙肼有共同的優(yōu)點：全效殺菌，對細胞內(nèi)外結(jié)核菌都有殺滅作用。但副作用較大。②利福平空腹吸收好，進食后服藥可使藥物吸收速度和程度降低。2h血漿藥物濃度達到峰值，吸收后廣泛分布于全身。大優(yōu)點是利福平生物利用度可以達90%以上，經(jīng)肝藥酶代謝，主要從但只和尿液中排出。

③利福平是藥酶誘導(dǎo)劑，提高藥酶活性，也加快利福平本身代謝，因此連用1-2周后，血中濃度和半衰期均明顯減低，會降低抗病毒藥，避孕藥的效果。

④單用利福平就會產(chǎn)生耐藥，一單耐藥很難再恢復(fù)敏感性，必須與其他結(jié)核藥聯(lián)用。

吡嗪酰胺：半殺菌藥，主要細胞內(nèi)殺菌。

①吡嗪酰胺在體外抗結(jié)核活性很弱，而且受ph的影響，酸性環(huán)境則可以增強它的抗菌作用。也就是說吡嗪主要在細胞內(nèi)有殺菌作用，酸性環(huán)境下作用最強，細胞內(nèi)有炎癥的時候ph值比較高，就屬于酸性環(huán)境。

②所以吡嗪一般只用2個月，在初期細胞內(nèi)有炎癥的時候酸性環(huán)境比較強，強化2月后炎癥得到緩解控制，細胞內(nèi)的的Ph就會降低，這時候吡嗪的作用相對來說就不是很強了，很多人強化2-3月后吡嗪就減掉，就是這個道理。

③吡嗪單用6周就會產(chǎn)生耐藥，所以需與其他結(jié)核藥聯(lián)用、但它有個最大的特點和異煙肼一樣：不會產(chǎn)生交差耐藥。由于吡嗪穿透力強，治療腦膜炎也是一個非常好的藥物。

④因此，吡嗪和異煙肼利福平一樣有很多有點，可惜的是它只是一個半殺菌藥，只在細胞內(nèi)殺菌，和鏈霉素相反，鏈霉素是細胞外殺菌。

乙胺丁醇：安全系數(shù)最高的藥物，主要起抑菌作用。

①只對生長繁殖期的結(jié)核菌有作用，對靜止期的結(jié)核菌幾乎無影響。也就是說，結(jié)核菌生長繁殖的時候，乙胺丁醇魚作用，如果病菌進入金靜止?fàn)顟B(tài)，乙胺丁醇就起不到作用了。②單用3-4個月可出現(xiàn)耐藥，生物利用度接近80％，一個很大的特點就是口服吸收迅速，進食不影響其吸收。其副作用主要影響視神經(jīng)。對肝腎幾乎沒有不良反應(yīng)。

鏈霉素：半殺菌藥，細胞外殺菌。

①鏈霉素是繼青霉素后的第2大抗生素，它是最早發(fā)現(xiàn)的抗結(jié)核藥物。

②鏈霉素分子量大，穿透力差，不易透入細胞內(nèi)，主要分布于細胞外液，對細胞內(nèi)結(jié)核菌無效果。如果碰到結(jié)核性腦膜炎，它就穿透不進去，效果會很差。③鏈霉素主要細胞外起殺菌作用，和吡嗪相反，吡嗪是細胞內(nèi)殺菌。兩種都屬于半殺菌藥物。鏈霉素也可以透過胎盤進入胎兒循環(huán)中，孕婦用藥需格外注意。④單用鏈霉素耐藥上升快，在四六年使用鏈霉素時讓100%死亡的喉結(jié)核和腦膜炎得到了救治，但最后效果很差，就是單一使用鏈霉素產(chǎn)生了耐藥。資料表明：如果單用鏈霉素一個月后，7%的患者會出現(xiàn)耐藥，4個月后耐藥患者可達70%。所以鏈霉素也需聯(lián)合用藥。

五、常用抗結(jié)核藥物有幾種？ 1．異煙肼（INH）：對結(jié)核菌具有極強的殺滅作用，其價格低廉，是治療結(jié)核病必不可少的藥物。

2．鏈霉素（SM）：是初治肺結(jié)核強化期〈開始兩個月〉治療化療方案組成藥物之一，對結(jié)核桿菌有明顯殺菌作用。該藥對顱神經(jīng)有損害，可引起眩暈耳鳴、聽力減退甚至耳聾，口唇麻木等副作用，故孕婦、兒童及老人應(yīng)禁用或慎用。3．利福平（RFP）：對結(jié)核菌有很強的殺滅作用，是繼異煙腳之后最為有效的抗結(jié)核藥，也是初治肺結(jié)核治療方案中不可缺少的組成藥物。4．乙氨丁醇（EMB）：對結(jié)核菌有抑制作用，特別是對已耐異煙肼、鏈霉素的結(jié)核菌仍有抑制作用，用藥期間應(yīng)注意視力變化。5。吡嗪酰胺（PZA）：對細胞內(nèi)或靜止?fàn)顟B(tài)下的結(jié)核桿菌具有特殊殺滅作用。上述五種藥物是當(dāng)前治療結(jié)核病最常用或最有效的藥物，醫(yī)生可根據(jù)病人的病情變化及用藥情況組成合理的化療方案進行治療。

六、治療肺結(jié)核的原則是什么？

1.早期：已經(jīng)確診的排菌肺結(jié)核，應(yīng)及早進行治療，這樣除有利于病變修復(fù)，更重要的是可減輕對親屬和周圍健康人群的傳染。

2.聯(lián)用：選擇兩種以上抗結(jié)核藥物組成化療方案，聯(lián)合治療可保證治療效果，并延緩和防止結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致化療失敗。3.適量：藥物劑量過小不能殺滅細菌且易產(chǎn)生耐藥性，但劑量過大則易發(fā)生毒副作用而中斷治療。因此，必須遵照醫(yī)囑堅持服用規(guī)定劑量藥物才能完成預(yù)定療程，確保療效。4.規(guī)律：在規(guī)定療程內(nèi)嚴格按照化療方案規(guī)定的用藥次數(shù)相同隔時間用藥，盡量避免漏服或中斷服藥。

5．全程：按要求完成規(guī)定療程．若療程未滿停藥，會使治療失敗或造成復(fù)發(fā)。但超過療程無限期用藥，不但不能提高療效，且易產(chǎn)生毒副作用并增加不必要的經(jīng)濟負擔(dān)。

九、結(jié)核病開始治療后病人應(yīng)注意什么？ 1．樹立正確的科學(xué)觀點和信心：由于受傳統(tǒng)觀念影響認為肺結(jié)核是不治之癥，特別是在農(nóng)村地區(qū)，患肺結(jié)核便背上沉重的思想負擔(dān)，甚至諱疾忌醫(yī)，拒絕檢查和治療，采取了不合作態(tài)度，這樣做的結(jié)果是貽誤治療時機，失去治愈的機會。

2．遵從醫(yī)囑：嚴格按醫(yī)生的要求進行服藥。有人對肺結(jié)核掉以輕心，不遵從醫(yī)囑，不按時服藥，不堅持完成全療程治療，過早停藥，使病情時好時壞，不能徹底治療變?yōu)榫弥尾挥穆詡魅驹础Ｓ腥艘詾樗幜吭酱螅【蜁玫目毂阕孕屑哟髣┝浚Y(jié)果產(chǎn)生毒性反應(yīng)被迫停藥，也有人害怕藥物副作用而自行減少劑量，其結(jié)果是因藥量不足影響療效。熟悉用藥方法，如將抗結(jié)核藥物要求一次頓服，以提高血液內(nèi)的殺菌濃度，再如利福平需在早飯前1小時空腹服，否則將會影響療效。另外，若服藥后產(chǎn)生不良反應(yīng)，不要自行停藥，要及時向醫(yī)生反映。

3．堅持服藥，定期復(fù)查：堅持服藥，完成療程是治愈肺結(jié)核的關(guān)鍵．同時，病人還應(yīng)按要求定期復(fù)查，才能使醫(yī)生掌握藥物療效，病變修復(fù)等情況。

4．病人家屬應(yīng)積極配合治療：家屬與病人接觸最密切，也最了解病人，對病人的關(guān)心與理解都會產(chǎn)生積極的影響。對兒童、老年人或不識字者應(yīng)幫助其服藥、識藥和保管**，起到義務(wù)監(jiān)督員的作用。

5.最好做到全程督導(dǎo)化療：即在治療過程中病人每次用藥均在醫(yī)務(wù)人員直接監(jiān)督下進行，做到：送藥到手，看服到口、咽下再走”。

十一、結(jié)核病患者飲食上應(yīng)注意什么？

肺結(jié)核患者應(yīng)給予高蛋白和高熱能的食物。結(jié)核病的任何癥狀都會使組織蛋白和熱能嚴重消耗，因此在食物蛋白質(zhì)和熱能的供應(yīng)上，都要高于正常人，蛋白質(zhì)每日供給量是1.5～2.0g/kg，以奶類、蛋類、動物內(nèi)臟、魚蝦、瘦肉、豆制品等食物作為蛋白質(zhì)的來源。牛奶中含酪蛋白及鈣質(zhì)較豐富，是結(jié)核病人較為理想的營養(yǎng)食品。熱能供給量以維持病人正常體重為原則，可按每公斤體重40～50千卡供給，碳水化合物類主食可按食量滿足供給，不必加以限制，但脂肪不宜多吃，以植物油為主。維生素和無機鹽對結(jié)核病康復(fù)促進作用很大。其中維生素A，有增強身體抗病能力的作用；維生素B和C可提高體內(nèi)各代謝過程，增進食欲，健全肺和血管等組織功能；如有反復(fù)咯血的病人，還應(yīng)增加鐵質(zhì)供應(yīng)，多吃綠葉蔬菜、水果以及雜糧，可補充多種維生素和礦物質(zhì)。

肺結(jié)核病人的食欲特別不好，為增加食欲，可在烹調(diào)上下功夫，做到品種多樣化，色、香、味、形好。有條件的除每日三次正餐外，可另加兩次點心。應(yīng)忌食刺激性食物及辛燥生痰之物。因結(jié)核病是一種慢性傳染病，在藥治和飲食調(diào)治并用的同時，還應(yīng)注意充分休息及適當(dāng)?shù)膽敉饣顒樱⒁猸h(huán)境及飲食用具的衛(wèi)生。

十二、肺結(jié)核患者應(yīng)怎樣進行家庭消毒和隔離？

1.結(jié)核病患者不要隨地吐痰，應(yīng)把痰吐于紙中或痰盂里，然后焚燒或消毒后倒去。不要對著家人大聲說話、咳嗽或打噴嚏。最好戴口罩，口罩要每天煮沸后清洗。

2.最好要有單獨的臥室，光線要充足，能風(fēng)良好，房間要經(jīng)常消毒，可將艾條點燃或?qū)⒚状装疵苛⒎矫卓臻g1-2調(diào)羹放在爐上熏蒸，關(guān)閉門窗1-2小時后開窗通風(fēng)。病人用過的器皿、用具等耐熱物最簡便的方法是煮沸消毒，如食具、衣物、等。煮沸時間為10~15分鐘。3.病人用過的衣被要經(jīng)常清洗并在太陽下曝曬，可達到殺死結(jié)核桿菌的目地。

4.微波消毒：微波可以穿透玻璃，塑料薄膜、紙張。但微波爐的消毒是隨著微波爐的功率大小而效果不同。一般家用微波爐功率在700瓦以上，時間4～7分鐘就可以達到消毒效果。注意：①微波不穿透金屬，所以消毒物品不要放在金屬器皿內(nèi)。②微波在水分子中最容易被吸收，所以，在消毒時最好爐內(nèi)放一杯水，這樣消毒效果更好。

性消耗性疾病，其中肺結(jié)核病較為常見。病人需要高蛋白、高糖、高脂肪等營養(yǎng)豐富的食物。但據(jù)報道，結(jié)核病人特別是服異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥物時，常會引起食物中毒或食物過敏，常見的有：

茄子：結(jié)核病患者在抗結(jié)核治療中食茄子容易過敏。隨機抽樣研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，吃茄子一組病人全部在40分鐘—60分鐘出現(xiàn)不同程度的過敏反應(yīng)。如顏面潮紅、皮膚瘙癢、煩躁、全身紅斑、胸悶等過敏反應(yīng)。結(jié)核患者吃茄子后發(fā)生此種情況，輕者可服抗過敏藥物治療，并在一段時間內(nèi)不再吃茄子及其他同類食物，嚴重者應(yīng)請醫(yī)生搶救治療。

牛奶：口服利神速定同時進食牛奶，一小時后藥物吸收甚少。而空腹時服用后一小時血中藥物濃度就可達高峰。故服用利福平與利神速定期間，切勿同時進食牛奶等飲料，以防降低藥物的吸收。服用異煙肼不宜用食乳糖及含糖的食品，因為乳糖能完全阻礙人體對異煙肼的吸收，使之不能發(fā)揮藥效。

某些魚類：能引起過敏的魚類一般為無鱗類和不新鮮的海魚、淡水魚。無鱗魚類有金槍魚、鮐鲅魚、馬條魚、竹莢魚、魷魚、沙丁魚等。不新鮮的海魚如帶魚、黃花魚等。淡水魚如鯉魚等。在有用異煙肼治療結(jié)核病過程中，食用這些魚類易發(fā)生過敏癥狀，輕者頭痛、頭暈、惡心、皮膚潮紅、結(jié)膜輕度充血，重者顏面潮紅、灼熱感、心悸脈快、口唇和面部麻脹感、蕁疹樣皮疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呼吸困難、血壓升高，甚至發(fā)生高血壓危象和腦出血。國內(nèi)外均有引起死亡的報道。原因是異煙肼是一種單胺氧化酶抑制劑。上述魚類組織胺含量又很高，因而缺少大量的有效的單胺氧化酶將其氧化，造成組織胺大量蓄積，引起上述癥狀。不但在服用異煙肼期間不能吃含組織胺高的魚類，停藥2周后，也要禁食這些魚。食用其他魚類在烹調(diào)時再加入適量山楂然后清蒸或紅燒，或加一些醋，可降低組織胺含量。如發(fā)生中毒反應(yīng)，應(yīng)迅速送往醫(yī)院搶救。

菠菜:是一種營養(yǎng)豐富的蔬菜，是人體健康的益友，但肺結(jié)核病人卻不宜多吃菠菜。原因是菠菜富含草酸。據(jù)測定，每100克菠菜中含360毫克的草酸。而草酸進入人體后，極易與鈣結(jié)合生成不溶性草酸鈣，不能被吸收，造成人體缺鈣，從而延緩病體痊愈。因此，肺結(jié)核病人應(yīng)少吃或不吃菠菜。若非吃不可的話，可先將菠菜在熱水里焯一下，使部分草酸溶于水里，然后再撈出食用，這樣人體就可減少一些草酸的攝入。

* ﹊尐゛嘟嘟ˇ * 核領(lǐng)袖丶 13 【禁忌】 1.忌食青柿、榨菜、胡椒、生蔥，以免誘發(fā)或加重咳嗽、咯血。

2.忌食狗肉、桂園、桂皮等大熱之品，以免耗傷陰氣或加重咯血、發(fā)熱。

3.忌酒，酒能助熱，耗散肺氣；能活血，易助咯血，故應(yīng)忌酒（保健酒除外）

4.忌食一切可能引發(fā)過敏反應(yīng)的食物如花粉制品類

5.忌煙，吸煙刺激咽喉、氣管，誘發(fā)咳嗽，震動肺葉，降低人體抗病能力，促使肺結(jié)核病灶擴散，加重結(jié)核全身中毒癥狀（包括潮熱、盜汗、咯血、咽干）故應(yīng)禁忌。

6.忌性生活過度,一般來說肺結(jié)核患者的性欲相對亢進，如不節(jié)制，可使抗癆能力減弱，體力下降，不利于治療，甚至?xí)ΡM棄，并且會使病入膏肓，無力回天。

第二 關(guān)于規(guī)律服藥

現(xiàn)全世界范圍內(nèi)在治療初治肺結(jié)核的藥物上幾乎都是黃金四聯(lián)，個別會有鏈霉素，阿米卡星等 具體劑量醫(yī)生會有要求。

新病友在服用抗癆藥時請千萬，千萬一定要遵醫(yī)生囑咐，做到不漏服，少服，規(guī)律。在服藥期間一定注意多休息，不要勞累，最好是忌煙酒，熬夜 利福平空腹，這很重要，新病友很多在前期服藥都會出現(xiàn)很多副作用 例如，皮膚過敏，小便顏色變紅，惡心，食欲不振，等等 這時切不可因為無法承受副作用而私自停藥或漏服藥

身體有異常正確的做法是去醫(yī)院找醫(yī)生處理，醫(yī)生會根據(jù)病人的情況做相應(yīng)的處理 抗癆藥的規(guī)律服用非常，非常的重要

也不可因為臨床癥狀基本消失而自認為好轉(zhuǎn)就不用再繼續(xù)吃藥了

總之，就是結(jié)核藥不同于普通的感冒藥，一旦開始，就一定要規(guī)律 貼吧里因為沒有規(guī)律治療，規(guī)律服藥而導(dǎo)致耐多藥

甚至肺損毀的病人不在少數(shù)，所以希望大家，尤其是新人一定要規(guī)律服藥 不要輕信中藥能治療結(jié)核病這種說法。也不可輕信廣告。

例如一個月治愈肺結(jié)核之類的廣告。正確的做法應(yīng)該是去專科醫(yī)院(個人意見、僅供參考）

一般結(jié)核性肺結(jié)核的病理發(fā)展階段是這樣子的：

1、第一階段：炎癥，結(jié)核菌在肺部進行侵潤，這時就在一個部位形成一片溶解性炎癥（相當(dāng)于感染后化膿、滲液等），這種情況的病人往往會出現(xiàn)低熱、消瘦、咳嗽、咳痰（血痰或膿痰等）；并有胸痛等等癥狀；

2、第二階段：纖維化，經(jīng)過一段時間的炎癥反應(yīng)，或者經(jīng)過治療，或者，由于人體抵抗力的增強，免疫對結(jié)核桿菌進行了消滅，或呈現(xiàn)一個“控制階段”，原來有化膿、滲液的部位，其化膿已經(jīng)得到控制，逐漸形成一個“疤痕”（相當(dāng)于人的皮膚感染后，開始是化膿，過幾天后，化膿已經(jīng)消失，但原來化膿的地方就會出現(xiàn)一個疤痕，而且這個疤痕與周邊皮膚是不一樣的，比周邊皮膚硬一些而且有增生，----這個在醫(yī)學(xué)上就是“纖維化”。

3、第三階段：鈣化。以上第二階段后，這個疤痕就會越來越硬，其中的組織也沒有生理作用，當(dāng)硬到一定程度后，就形成一個類似“肉干”的組織，這個組織在醫(yī)學(xué)上就叫“鈣化點”。所以肺結(jié)核病很多病人雖然治療后了，但這個鈣化點是不會消失的，稱之為“陳舊性肺結(jié)核”，會伴隨終身，除非用手術(shù)取掉（但沒有必要），“陳舊性肺結(jié)核”并不是說“現(xiàn)在有結(jié)核”，而代表“過去曾經(jīng)有肺結(jié)核”。所以，很多的人一聽說“肺結(jié)核”就避而遠之，這對病人也是不好的，應(yīng)該知道這種并無傳染性，除了在肺部上有個“鈣化點”之外，與其他人沒有什么區(qū)別。

【肺結(jié)核鈣化】

肺結(jié)核病人比較關(guān)心自己的病灶什么時候能鈣化，日常交談中，人們把鈣化看作是肺結(jié)核治愈的標(biāo)志。鈣化是什么回事呢？正常肺組織是由肺泡、淋巴微血管、細支氣管等組成，呈粉紅色。若有相當(dāng)數(shù)量和毒力強的結(jié)核桿菌侵入肺組織并在里面生長繁殖，產(chǎn)生代謝產(chǎn)物，使肺組織受到破壞，出現(xiàn)好像變質(zhì)的奶酪一樣的物質(zhì)，使正常的結(jié)構(gòu)、生理功能消失。醫(yī)學(xué)上稱為干酪樣壞死。壞死物偏于酸性，不易液化吸收，能長期存在。在機體抵抗力強，或者化療后，干酪樣病灶中的結(jié)核桿菌代謝低落，繁殖能力被削弱，病灶失水而干燥，碳酸鈣和磷酸鈣沒著形成鈣化。在胸部X光片上要想看到病灶鈣化，一般需要1—3年以上時間。肺部結(jié)構(gòu)病灶鈣化的快慢與年齡關(guān)系甚大、兒童、少年在長身體、長骨骼時期，鈣磷代謝旺盛，肺結(jié)核鈣化要快些，徹底些，一般一年到一年半。成人肺結(jié)核鈣化過程緩慢，往往要數(shù)年時間，而且鈣化往往不充分。病灶鈣化是肺結(jié)核痊愈的形式之一，病變輕微、發(fā)現(xiàn)較早、治療及時的可以完全吸收，不在X光片上留下痕跡。或只殘留一小疤痕病灶。多數(shù)成年人肺結(jié)核是以纖維組織增生所取代。X光片上表現(xiàn)為密度高的結(jié)節(jié)和條索狀影像，因此，病灶鈣化并不是肺結(jié)核痊愈的唯一形式。

【纖維化】

肺結(jié)核纖維化是肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸之一，當(dāng)肺結(jié)核的炎癥進程得到控制，肺組織壞死被吸收以后，機體會在原來病變的部位進行自我修復(fù)，在此過程中主要以纖維組織增生為主，形成不同程度的肺組織纖維化。可以理解為疾病好轉(zhuǎn)的征象。當(dāng)然過度的纖維化會導(dǎo)致肺功能受損。

病灶發(fā)生纖維化后，一般已無結(jié)核桿菌存活，可謂完全痊愈。在被包裹、鈣化的干酪樣壞死灶中仍有少量細菌存活，病變只處于相對靜止?fàn)顟B(tài)（臨床痊愈），當(dāng)機體抵抗力下降時病變可復(fù)燃進展。所以大家治愈后，要加強身體鍛煉，增強營養(yǎng)，把身體保持正常的健康水品，就不會有事了。即便沒有病的人，他也要鍛煉體制的。

1、異煙肼（INH，H）

對結(jié)核分枝桿菌具有強大的殺菌作用，是全效殺菌藥。可殺滅細胞內(nèi)或細胞外的結(jié)核分枝桿菌。可殺滅快速增殖和慢速增殖的結(jié)核分枝桿菌。異煙肼的不良反應(yīng) 1）末梢神經(jīng)炎 2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙 3）肝損害 4）過敏反應(yīng)

5）其它少見的不良反應(yīng) 6）急性中毒解救

2、利福平（RFP，R）

對各種無論細胞內(nèi)或細胞外，任何生長環(huán)境、生長狀態(tài)的結(jié)核分枝桿菌均有殺菌作用，是一種完全殺菌藥。對間歇生長的菌群具有比H更強的殺菌作用。利福平的不良反應(yīng) 1）肝毒性 2）過敏反應(yīng)

3）類流感樣綜合征 4）胃腸道癥狀 5）類赫氏反應(yīng) 6）偶致胎兒畸形

3、吡嗪酰胺（PZA，Z）

對人型結(jié)核分枝桿菌有較好的抗菌作用，而對其他非結(jié)核分枝桿菌不敏感。在酸性環(huán)境中有較強的殺菌作用，在PH5.5時殺菌作用最強，對酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細胞內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌是目前最佳殺菌藥物。吡嗪酰胺的不良反應(yīng) 1）肝臟損害 2）胃腸癥狀 3）痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎 4）過敏反應(yīng)

5）偶可引起潰瘍病發(fā)作，低色素貧血及溶血反應(yīng)

4、鏈霉素（SM，S）

為氨基糖苷類的廣譜抗生素，具有較強的抗結(jié)核分枝桿菌的作用。因僅對吞噬細胞外的結(jié)核分枝桿菌具有殺菌作用，為半效殺菌藥。可滲入胸膜腔、腹膜腔、心包腔、關(guān)節(jié)腔等體液中，但難以透過血腦屏障，腦膜炎時腦脊液中濃度雖略有增加但尚難達到有效濃度。鏈霉素的不良反應(yīng)

1）對第八對顱神經(jīng)的毒性作用 2）腎毒性

3）神經(jīng)肌肉阻滯 4）過敏反應(yīng)

5、乙胺丁醇（EMB，E）

右旋體乙胺丁醇對結(jié)核分枝桿菌有較強的抑菌作用，對其他細菌和病毒則無抑制作用。E僅對各種生長繁殖狀態(tài)的結(jié)核分枝桿菌有作用，對靜止?fàn)顟B(tài)的細菌幾無影響。對耐H、S的菌株仍有效，聯(lián)合應(yīng)用H、R、S、Z則有延緩產(chǎn)生耐藥的作用，與其他抗結(jié)核藥物無交叉耐藥。乙胺丁醇的不良反應(yīng) 1）視神經(jīng)損害 2）末梢神經(jīng)炎 3）過敏反應(yīng) 4）胃腸道反應(yīng)

5）偶見肝功能障礙、高尿酸血癥、精神障礙、粒細胞減少、低血鈣等。

錯誤一：簡單的隨一日三餐服藥

因為**說明書上簡單寫著“一日三次，飯前服用”，所以，你每日準(zhǔn)時在三餐前服藥。錯!

“一日三次”是藥物學(xué)家根據(jù)實驗測定出藥物在人體內(nèi)的代謝速率后規(guī)定的，意思是將一天24小時平均分為3段，每8小時服藥一次。只有按時服藥才能保證體內(nèi)穩(wěn)定的血藥濃度(血液中藥物的濃度)，達到治療的效果。如果把3次服藥時間都安排在白天會造成白天血藥濃度過高，給人體帶來危險;而夜晚又達不到治療濃度。

“飯前服用”則是指此藥需要空腹(餐前1小時或餐后2小時)服用以利吸收。如果你在吃飯前剛吃進一大堆零食，那此時的“飯前”可不等于“空腹”。

而“飯后服用”則是指飽腹(餐后半小時)時服藥，利用食物減少藥物對胃腸的刺激或促進胃腸對藥物的吸收。同樣，如果你在飯前剛吃進不少零食，也不必教條的非要等到飯后才服藥。

以下是一些需要在空腹或飽腹時服用的常用藥：

●空腹

氨芐青霉素、青霉素G、阿莫西林、紅霉素、利福平、息斯敏、胃舒平、大部分中藥或中成藥等。

●飽腹

青霉素V鉀、阿司匹林、安定、復(fù)方新諾明、磺胺吡啶、環(huán)丙沙星、撲爾敏、幫助消化的胃蛋白酶

錯誤二：躺著服藥

躺著服藥，藥物容易黏附于食道壁。不僅影響療效還可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎癥;嚴重的甚至損傷食道壁，埋下患食道癌的隱憂。所以，最好取坐位或站姿服藥。

錯誤三：干吞藥

有些人為了省事，不喝水，直接將藥物干吞下去，這也是非常危險的。一方面可能與躺著服藥一樣損傷食道，甚至程度更嚴重;另一方面沒有足夠的水來幫助溶解，有些藥物容易在體內(nèi)形成結(jié)石，例如復(fù)方新諾明等磺胺類藥物。錯誤四：掰碎吃或用水溶解后吃

有些人自己“吞”不下藥或怕孩子噎住，就自作主張地把藥掰碎或用水溶解后再服用，這樣不僅影響療效還會加大藥物的不良反應(yīng)。

以阿司匹林腸溶片為例，掰碎后沒有腸溶衣的保護藥物無法安全抵達腸道，在胃里就被溶解，不僅無法發(fā)揮療效，還刺激了胃黏膜。將藥物用水溶解后再服用也有同樣的不良影響。錯誤五：用飲料送藥

正確的方法是用溫度適中的白水送藥。因為牛奶、果汁、茶水、可樂等各種飲料都會與藥物發(fā)生相互作用，可能影響療效，甚至導(dǎo)致危險。

例如用果汁或酸性飲料送服復(fù)方阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥和黃連素、乙酰螺旋霉素等糖衣抗生素，會加速藥物溶解，損傷胃黏膜，重者可導(dǎo)致胃黏膜出血;送服氫氧化鋁等堿性治胃痛藥，會酸堿中和使藥物完全失效;送服復(fù)方新諾明等磺胺類藥物，則降低藥物的溶解度，引起尿路結(jié)石。

用茶送服治療貧血的鐵劑，茶中的單寧酸就會與鐵結(jié)合，減弱療效。但以下特殊情況反而有助于發(fā)揮藥效

錯誤七：多藥同服

多藥同服，藥物之間的相互作用就很難避免，甚至還會引起一些你意想不到的麻煩。

●意外懷孕的原因也許不是漏服避孕藥，而是在服用避孕藥的同時服用了抗結(jié)核藥物或防止腦溢血的藥物，導(dǎo)致避孕藥失效。

●抑郁癥的癥狀得不到控制也不一定是藥物療效不好或個體差異，而是在服用治療抑郁癥藥物的同時又服用了抗過敏藥。

●導(dǎo)致治療心臟病藥物失效的原因可能是那些用來治療咳嗽的甘草片。

●在補充甲狀腺素治療甲低的同時如果又補鎂，那甲狀腺素就白費了

錯誤八：喝水過多

服藥后喝水過多也不行?

是的，因為這樣會稀釋胃酸，不利于對藥物的溶解吸收。一般來說送服固體藥物1小杯溫水就足夠了。

對于糖漿這種特殊的制劑來說，特別是止咳糖漿，需要藥物覆蓋在發(fā)炎的咽部黏膜表面，形成保護性的薄膜，以減輕黏膜炎癥反應(yīng)、阻斷刺激、緩解咳嗽，所以，建議喝完糖漿5分鐘內(nèi)不要喝水。

錯誤九：服藥后馬上運動

和吃飯后一樣，服藥后也不能馬上運動。因為藥物服用后一般需要30～60分鐘才能被胃腸溶解吸收、發(fā)揮作用，期間需要足夠的血液參與循環(huán)。而馬上運動會導(dǎo)致胃腸等臟器血液供應(yīng)不足，藥物的吸收效果自然大打折扣。

錯誤十：服藥期間不注意飲食禁忌

不是只有中藥才講究飲食禁忌，西藥也是一樣。服藥期間不合理的飲食會降低藥效，嚴重的還可能危及生命。

居室消毒

排菌期間患者應(yīng)單獨居住。居室每日開窗通風(fēng)是最簡單有效的空氣消毒方法，一般早晚各開窗通風(fēng)1小時；有條件時每天對居室用化學(xué)消毒液如過氧乙酸進行噴霧消毒，也可用食醋煮沸熏蒸消毒或用艾葉燃燒熏蒸消毒。消毒時室內(nèi)人員必須離開房間，消毒后開窗通風(fēng)半小時后再進入。

痰具消毒

肺結(jié)核患者絕對不能隨地吐痰。痰最好吐在帶蓋的玻璃杯內(nèi)。這樣，一方面可以觀察痰的顏色和量，另一方面可防止痰液中的結(jié)核菌隨時向空氣中播散。應(yīng)急情況下將痰吐在紙上，并連同擦拭口鼻分泌物的紙張燒掉，不要隨處亂扔。有條件時在痰杯內(nèi)加2%的煤酚皂溶液每日消毒1次，無條件時將痰液煮沸15～20分鐘后倒棄。痰杯用流水沖凈，煮沸消毒20分鐘，或用含1000毫克／升的有效溴或有效氯的消毒溶液浸泡30分鐘。一次性痰杯用后可焚燒處理。

餐具消毒

患者的餐具應(yīng)該專人專用，定位單獨放置。用過的餐具在開水中煮沸20分鐘后晾干，剩余食物煮沸20分鐘后倒棄。每天將洗漱用品在含有1000毫克／升有效溴或有效氯的消毒溶液中浸泡30分鐘并沖洗晾干備用。

用物消毒

患者的被褥要經(jīng)常在日光下暴曬消毒，一般每次直接日光暴曬6小時才能達到消毒效果。小的物品如棉質(zhì)床單、枕巾、衣服等可煮沸10～20分鐘，或用O.5%的過氧乙酸浸泡消毒0.5～1小時。化纖織物只能用消毒液浸泡消毒。家具、陳設(shè)品、墻壁和地面可用含氯消毒液或碘伏溶液，按照先上后下、先左后右的順序擦拭消毒。門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛(wèi)生間、便池等很容易受到污染的物體表面，每天用含氯消毒液消毒，再用潔凈水擦拭干凈。

人員消毒

家屬直接接觸排菌患者時應(yīng)戴口罩，護理患者后及時認真洗手消毒，必須用流動的皂液水或碘伏溶液洗凈雙手。如果條件有限，也可以每次接觸患者后用食醋擦拭消毒雙手。

作用機制

利福平：體內(nèi)外試驗證明，本品對結(jié)核分枝桿菌和其它非典型結(jié)核分枝桿菌均有明顯的殺菌作用；對微生物體的細胞內(nèi)外均有殺菌作用；本品抑制敏感菌株的DNA依賴性RNA多聚酶，但不影響宿主細胞的酶系統(tǒng)。

異煙肼：對快速繁殖的結(jié)核分枝桿菌有很強的殺菌作用，其作用機制可能主要是抑制分枝菌酸的合成，分枝菌酸是分枝桿菌細胞壁的重要組成部分。

吡嗪酰胺：其確切的作用機制不很清楚，體內(nèi)外的研究證明吡嗪酰胺僅在微酸性（PH5.5）的條件下具有抑菌和殺菌作用。

乙胺丁醇：作用機理尚未完全闡明，本品可滲入分枝桿菌體內(nèi)干擾RNA的合成，從而抑制細菌增殖，本品只對生長繁殖期的分枝桿菌有效。

微生物敏感性

在體外利福平濃度為0.005-0.2μg/ml時，抑制分枝桿菌的生長；體外試驗表明，本品能增強鏈霉素和異煙肼的活性，但對乙胺丁醇的活性無影響。

異煙肼對“靜止期”細菌有抑菌作用，“快速增殖期”細菌有殺菌作用；抗結(jié)核的最低濃度為0.025-0.05μg/ml。

吡嗪酰胺的MIC是12.5-20μg/ml。

乙胺丁醇各種劑型的MIC是0.5-2μg/ml。乙胺丁醇的抗菌作用可延遲24小時，其抑菌作用強度可能由于藥物接觸時間有關(guān)，而不是增加藥物濃度。

【藥理作用】利福平是利福霉素類的殺菌劑；異煙肼，吡嗪酰胺和乙胺丁醇是抗結(jié)核殺菌劑 藥代動力學(xué)

利福平

利福平空腹吸收好，進食后服藥可使藥物吸收速度和程度降低。2h血漿藥物濃度達到峰值，吸收后廣泛分布于全身；除腦膜炎時，腦脊液中藥物濃度較低。本品的表觀分布容積大約是55L，蛋白結(jié)合率高達80％。本品去乙酰化反應(yīng)后，成為活性代謝物去乙酰利福平。本品及其代謝物主要經(jīng)膽汁排泄，且本品有腸肝循環(huán)。大約有10％的原型藥物經(jīng)尿排出。

本品的血漿消除半衰期為3-5h，多次給藥后半衰期縮短，為2-3h。由于自身的肝藥酶誘導(dǎo)作用，利福平服藥6-10天后消除率有所增加。大劑量服用本品，由于膽道的排泄達到飽和，排泄可能延緩。

異煙肼

口服吸收快，進食后服用本品吸收的速度和程度均有所降低。1-2h后血藥濃度達到峰值。吸收后異煙肼廣泛分布于全身體液和組織中，表觀分布容積約是43L；蛋白結(jié)合率低，僅0-10％。本品經(jīng)N-乙酰轉(zhuǎn)移酶乙酰化為乙酰異煙肼，然后再生物轉(zhuǎn)

化為異煙酸和單乙酰肼，單乙酰肼有肝毒性。本品乙酰化的速度受遺傳因素的影響，慢乙酰化者常有肝臟中N-乙酰轉(zhuǎn)移酶缺乏，大約50％的白種人和非洲印第安人屬于慢代謝型；絕大多數(shù)的愛斯基摩人和日本、中國、越南等亞洲人屬于快代謝型。

通常本品的半衰期是1-4h，但由于乙酰化速度的不同，其變化范圍可在0.5-6h。將近75％-95％的異煙肼在24h內(nèi)經(jīng)腎臟排出，大部分為無活性的代謝物N-乙酰異煙肼和異煙酸。

吡嗪酰胺

口服后在胃腸道吸收迅速而完全，進食對吸收無影響。成人1-2h后血藥濃度達到峰值，兒童達峰時間為3h。本品經(jīng)微粒體脫氨基酶水解為一種活性代謝物--吡嗪

酸，接著由黃嘌呤氧化酶羥基化為5-羥化吡嗪酸。

本品主要以代謝物的形式經(jīng)腎臟排出，僅有3％經(jīng)尿以原型藥的形式排出。血漿半衰期大約是10h。

乙胺丁醇

口服吸收良好，生物利用度接近80％，進食不影響其吸收。2-4h血藥濃度達到高峰，廣泛分布于全身組織和體液中（腦脊液除外），但結(jié)核性腦膜炎的患者腦脊液中的藥物濃度可達治療值。紅細胞的藥物濃度可為血漿藥物濃度的2-3倍，蛋白結(jié)合率低，僅為20％-30％，表觀分布容積約是20L。本品主要經(jīng)肝臟代謝，約15％代謝為無活性代謝物。半衰期3-4h，但腎功能不全的患者半衰期可達8h。24h內(nèi)約有80％（至少50％的原型藥和將近15％無活性代謝物）經(jīng)腎臟排泄，在糞便中以原型排出約有20％。【利福平】連續(xù)和間歇治療過程中的不良反應(yīng)如下 內(nèi)分泌失調(diào)罕見：月經(jīng)紊亂（極少數(shù)情況出現(xiàn)閉經(jīng)）；引發(fā)艾迪生癥患者出現(xiàn)危象。精神失常精神錯亂。

神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)常見：疲勞、困倦、頭痛、輕度頭痛、眩暈。罕見：共濟失調(diào)，肌無力。

眼部異常常見：眼紅，并可造成隱形眼鏡永久變色。罕見：視力障礙。

嚴重癥狀，例如滲出性的結(jié)膜炎。

胃腸道異常常見：厭食、惡心、腹痛和胃脹。罕見：嘔吐、腹瀉、糜爛性胃炎及假膜性結(jié)腸炎。

皮膚及皮下組織異常常見：臉紅、瘙癢、皮疹、蕁麻疹。

罕見：嚴重的全身過敏反應(yīng)，如：剝脫性皮炎、Lyell’s綜合癥、類天皰瘡。肝膽異常常見：無癥狀的肝藥酶增高。罕見：肝炎、黃疸、誘導(dǎo)性卟啉病。

腎臟和泌尿系統(tǒng)異常罕見：血尿素氮、尿酸含量增高，急性腎衰引起血紅蛋白尿、血尿及慢性間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎、腎小管壞死。

一般不良狀況常見：體液及分泌物如尿液、唾液、淚液、糞便、痰液及汗液可呈橘紅色。罕見：虛脫，休克，水腫。

當(dāng)患者使用利福平時，不是按每天的常規(guī)用藥或暫時中斷給藥后的恢復(fù)治療，常見“流感樣綜合癥”發(fā)生，可能由于免疫病理反應(yīng)引起的。表現(xiàn)為發(fā)熱、震顫、頭痛、頭暈和肌肉疼痛等。偶可發(fā)生血小板減少、紫癜、呼吸困難、哮喘、溶血性貧血、休克和急性腎衰。當(dāng)利福平暫時停藥恢復(fù)治療或利福平給予每周一次劑量（≥25mg/kg）時，這種嚴重的綜合癥可能突然發(fā)生，而不出現(xiàn)在進行性的“流感樣綜合癥”中。

【異煙肼】的不良反應(yīng)

血液和淋巴系統(tǒng)異常罕見：嗜酸性粒細胞增多、血小板減少、貧血（血溶性貧血，缺鐵性貧血）。

非常罕見：粒細胞缺乏。

內(nèi)分泌異常罕見：干擾個別激素的肝臟代謝、導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、男性**發(fā)育、庫興氏綜合癥、難以控制的糖尿病、高血糖癥、代謝性酸中毒。

精神異常罕見：精神失常、過度興奮、欣快、失眠。

神經(jīng)系統(tǒng)異常常見：周圍神經(jīng)炎（常見于劑量大、營養(yǎng)不良、酗酒、慢乙酰化和糖尿病患者）表現(xiàn)為手腳麻木、針刺感。

罕見：視覺神經(jīng)損害、抽搐、頭暈、頭痛、病毒性腦炎、大 劑量可提高癲癇病患者癲癇發(fā)作的頻率。

胃腸道異常常見：惡心、嘔吐、上腹部疼痛。

肝膽異常常見：肝功能障礙（通常血清轉(zhuǎn)氨酶水平輕度或一過性增高）

常見的前驅(qū)癥狀是食欲不佳、惡心、嘔吐、疲勞、抑郁和虛弱。

罕見：肝炎、重度肝炎。

一般不良狀況常見：過敏、藥疹、發(fā)熱。

罕見：過敏、口干、燒心、尿頻、風(fēng)濕、全身性紅斑狼瘡癥、糙皮病、血管炎、淋巴結(jié)病變、痤瘡。

【吡嗪酰胺】的不良反應(yīng)

血液和淋巴系統(tǒng)異常罕見：血小板減少、缺鐵性貧血、凝血障礙、脾腫大。

胃腸道異常常見：惡心、嘔吐、厭食、腹痛。

肝膽異常常見：早期治療過程中血清轉(zhuǎn)氨酶中度或一過性增高，卟啉病。

罕見：與劑量有關(guān)的嚴重肝中毒、肝腫大、黃疸。

腎臟和泌尿系統(tǒng)異常常見：高尿酸血癥（通常無癥狀），痛風(fēng)。

罕見：慢性間質(zhì)性腎炎，尿潴留。

一般不良狀況常見：過敏、輕度關(guān)節(jié)痛、肌肉痛。

罕見：過敏、皮疹、光過敏、蕁麻疹、瘙癢、發(fā)熱、痤瘡。

【乙胺丁醇的】不良反應(yīng)

血液和淋巴系統(tǒng)異常罕見：血小板減少、白細胞減少。

精神異常不常見：幻覺。

神經(jīng)系統(tǒng)異常不常見：頭暈、定向障礙、意識錯亂、頭痛、不適。

罕見：外周神經(jīng)炎（手腳麻木、刺痛、灼痛、虛弱）。

眼部異常罕見：劑量依賴性眼球后視神經(jīng)炎（視物模糊、眼痛、紅

綠色盲、失明）。胃腸道異常不常見：腹痛、食欲不振、惡心嘔吐、厭食。

皮膚及皮下組織異常不常見：瘙癢、蕁麻疹、皮疹。

腎臟和泌尿系統(tǒng)異常不常見：血尿酸增高，引起痛風(fēng)急性發(fā)作（寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，尤其是大拇指，踝關(guān)節(jié)和膝蓋）。

一般不良狀況罕見：超敏反應(yīng)（皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛）、過敏反應(yīng)。

第五篇：肺結(jié)核門診診療規(guī)范

肺結(jié)核門診診療規(guī)范（2012年版）

本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)門診對肺結(jié)核可疑者或患者的診斷及治療管理工作。

一、肺結(jié)核診斷

（一）肺結(jié)核可疑者的篩查。

肺結(jié)核可疑者指具有結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗等）或伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通過健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結(jié)核者。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》。

（三）診斷流程。

1.醫(yī)療機構(gòu)對肺結(jié)核可疑者應(yīng)進行如下檢查：（1）痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；（2）痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；（3）胸片；必要時肺CT。

2.根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。（1）疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：

①有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗強陽性；

②僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變。（2）臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：

①痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；

②痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗強陽性；

③痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽性；

④痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變；

⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。（3）確診病例

①痰涂片陽性肺結(jié)核。凡符合下列3項之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。

②僅培陽肺結(jié)核。同時符合下列兩項者為僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。③肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。

3.通過以上檢查仍無法確診者，可進行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：（1）結(jié)核菌素皮膚試驗（PPD）；（2）結(jié)核抗原、抗體檢測;（3）胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）;（4）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者）;（5）痰結(jié)核桿菌定量PCR;（6）肺組織活檢。

4.不具備診斷條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)及時將肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行診斷。

二、肺結(jié)核治療

（一）治療地點的選擇。

1.在非結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診或住院治療。

2.在定點醫(yī)療機構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，可在確診機構(gòu)治療，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)診到其居住地定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。

3.對具有以下指征的患者，可考慮在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院治療：

（1）存在較重合并癥或并發(fā)癥者；

（2）出現(xiàn)較重不良反應(yīng)，需要住院進一步處理者；（3）需要有創(chuàng)操作（如活檢）或手術(shù)者；（4）合并癥診斷不明確，需要住院繼續(xù)診療者；（5）其他情況需要住院者。

（二）治療方案選擇的依據(jù)。

根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南》。

（三）診療過程中的檢查檢驗項目。

1.血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。

2.尿常規(guī)（使用注射劑者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。

3.尿妊娠試驗（育齡期婦女在治療前檢查）；

4.電解質(zhì)（使用卷曲霉素者）：治療開始前檢查1次，以后每1個月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。

5.痰抗酸桿菌涂片鏡檢：治療開始前檢查1次，治療第2月、5月、6月（復(fù)治患者為第8月）各檢查1次；耐多藥結(jié)核患者注射期每1個月檢查1次，以后每2個月檢查1次。6.聽力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。7.胸片：治療開始前檢查1次，治療開始第4周檢查1次，以后每3-6個月檢查1次，治療結(jié)束時檢查1次。

8.心電圖（使用喹諾酮類者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。

（四）治療方案。1.推薦藥物治療方案：

（1）初治肺結(jié)核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。

（2）復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失 敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗性治療方案，獲得藥敏試驗結(jié)果后及時調(diào)整治療方案。

（3）耐多藥肺結(jié)核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括號內(nèi)為替代藥物）。

H:異煙肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cm：卷曲霉素，Cs:環(huán)絲氨酸。

（4）對于病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。

（5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

2.在進行化療的同時，可針對患者的并發(fā)癥或合并癥進行治療。

（五）治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)。1.初、復(fù)治肺結(jié)核。

（1）治愈：涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末。

（2）完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時無痰檢結(jié)果。（3）結(jié)核死亡：活動性肺結(jié)核患者因病變進展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。

（4）非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。

（5）失敗：涂陽肺結(jié)核患者治療至第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片檢查陽性的患者。（6）丟失：肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過兩個月，或由結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。2.耐多藥肺結(jié)核

（1）治愈：符合下列條件之一者：

①患者完成了療程，在療程的后12個月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30天； ②患者完成了療程，在療程的后12個月，僅有一次痰培養(yǎng)陽性，而這次陽性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。

（2）完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細菌學(xué)檢查結(jié)果（即在治療的最后12個月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次），不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。（3）失敗：符合下列條件之一者：

①治療的最后12個月5次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽性； ②治療最后的3次培養(yǎng)中有任何一次是陽性；

③臨床決定提前中止治療者（因為不良反應(yīng)或治療無效）。（4）丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個月或以上。（5）遷出：病人轉(zhuǎn)診到另一個登記報告的機構(gòu)。（6）死亡：在治療過程中病人由于任何原因發(fā)生的死亡。

（六）患者出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時就診，并給予正確處置。

（七）在結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)完成治療患者的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果應(yīng)及時通知當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機構(gòu)。

三、病例報告和登記

（一）疫情報告。

根據(jù)《中華人民共和國傳染病法》規(guī)定，凡在各級各類醫(yī)療機構(gòu)診斷的肺結(jié)核患者（包括確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結(jié)核患者均為病例報告對象。凡肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病例診斷后，實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位應(yīng)于24小時內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)報告；未實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位，應(yīng)于24小時內(nèi)向?qū)俚丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)寄/送出“傳染病報告卡”。

（二）結(jié)核病患者登記。1.登記單位。

結(jié)核病防治機構(gòu)或衛(wèi)生行政部門指定的定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)本地區(qū)結(jié)核病患者的登記工作。2.登記對象。

活動性肺結(jié)核、新發(fā)結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者均為登記對象。此外，下列患者也應(yīng)進行重新登記：

（1）結(jié)防機構(gòu)已登記，中斷治療≥2個月后重新返回治療的肺結(jié)核患者；（2）初治失敗的肺結(jié)核患者；（3）涂陰轉(zhuǎn)為涂陽的肺結(jié)核患者；（4）結(jié)防機構(gòu)登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者。

四、醫(yī)院感染控制

結(jié)核病定點診療機構(gòu)應(yīng)具備以下結(jié)核病醫(yī)院感染控制措施：

（一）設(shè)立結(jié)核病醫(yī)院感染控制機構(gòu)，并配置相關(guān)人員；

（二）制訂并有效實施醫(yī)院感染控制計劃；

（三）采取多種途徑，對醫(yī)務(wù)人員、患者以及家屬進行結(jié)核病醫(yī)院感染控制信息教育；

（四）采取合理患者診療流程，確保患者在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)最短時間完成診療；

（五）門診、病房、實驗室以及檢查室配置必要環(huán)境控制措施（如通風(fēng)、紫外線消毒等）；

（六）傳染性患者外出時佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員與傳染性患者接觸時佩戴醫(yī)用防護口罩。

五、健康教育

（一）定期對醫(yī)務(wù)人員開展健康宣教培訓(xùn)。

1.確保患者準(zhǔn)確了解結(jié)核病作為傳染病，對自身、家庭以及周圍健康人的危害。2.確保患者了解國家結(jié)核病防治政策。

3.確保患者了解結(jié)核病治療療程、治療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及按醫(yī)囑治療的重要性。4.醫(yī)務(wù)人員在工作中如何預(yù)防結(jié)核桿菌感染。

（二）對肺結(jié)核患者開展健康教育。

1.疾病傳播途徑：結(jié)核病是一種主要經(jīng)呼吸道傳播的傳染病；傳染期患者盡量減少外出，必須外出或與健康人密切接觸時應(yīng)當(dāng)佩戴外科口罩。

2.疾病預(yù)后：經(jīng)過正確治療，大部分患者可以治愈，不規(guī)范治療可演變?yōu)槟退幗Y(jié)核病，有終身不能治愈的風(fēng)險。

3.規(guī)范治療的重要性：按時服藥、確保治療不中斷是治愈的重要保證。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時，應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)師。耐多藥肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）

一、耐多藥肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。

第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD-10：A15.0、A15.1）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》，《世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南（2008年緊急修訂版）》等。

1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。

4.痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生物學(xué)等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版）》等。1.藥物治療：

（1）根據(jù)以下原則選擇治療方案：

①充分考慮患者既往用藥史以及當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病流行狀況；

②應(yīng)當(dāng)至少包括4種有效或幾乎確定有效的藥物，其中包括1種氟喹諾酮類藥物，1種注射劑；

③根據(jù)體重確定藥物的劑量； ④每天服用抗結(jié)核藥物；

⑤注射劑至少使用6個月，或痰菌陰轉(zhuǎn)后至少4月； ⑥治療療程應(yīng)為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個月。

（2）推薦治療方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cs:環(huán)絲氨酸）。

注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6個月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18個月（括號內(nèi)為可替代藥品）。

（3）療程一般24個月。對于病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。（4）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進行對癥治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為42-56天。

（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；

（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）促甲狀腺激素；（6）心電圖、胸片。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：

（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；（2）抗結(jié)核藥物敏感試驗（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（胸水、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；

（7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；

（8）痰查癌細胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。

（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應(yīng)。

2.治療過程中出現(xiàn)嚴重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。

3.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時間延長。4.需要手術(shù)治療。

二、耐藥肺結(jié)核臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD-10：A15.0、A15.1）

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：42-56天

時間 主 要 診 療 工 作 住院第1-3天

□ 詢問病史及進行體格檢查 □ 完善必要檢查，初步評估病情 □ 完成病歷書寫

□ 根據(jù)病情對癥、支持治療 □ 上級醫(yī)師查房，制定診療計劃

住院期間

□ 病例討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計劃

□ 處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療

□ 根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案 □ 觀察藥品不良反應(yīng)

□ 確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同□ 住院醫(yī)師書寫病程記錄 意書，開始抗結(jié)核治療 長期醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑： □ 肺結(jié)核護理常規(guī) □ 二-三級護理 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療 臨時醫(yī)囑： 重 點 醫(yī) 囑 □

肺結(jié)核護理常規(guī)

□

二-三級護理 □

普食

□

抗結(jié)核藥物治療 臨時醫(yī)囑：

□ 血常規(guī)、尿常規(guī) □ 既往基礎(chǔ)用藥

□ 肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質(zhì)、血糖、□ 對癥治療

血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）□ 抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能□ 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng) □ 心電圖、胸片

□ 聽力、視力、視野（有條件時）□ 促甲狀腺激素 □ 既往基礎(chǔ)用藥 □ 對癥治療

□ 其他相關(guān)檢查（必要時）

（含膽紅素）；以后每月一次，指標(biāo)異常可增加檢查頻率

□ 使用注射劑或乙胺丁醇者，2-4周復(fù)查聽力、視力、視野

□ 使用卷曲霉素者，2-4周復(fù)查電解質(zhì) □ 治療強化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后1-2月一次

□ 其他相關(guān)檢查復(fù)查 □ 胸片檢查

□ 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護人員介紹

□ 觀察患者一般情況及病情變化

□ 入院護理評估（生命體征測量，病史詢問及□ 檢驗、檢查前的宣教 體格檢查）

□ 告知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成

護理 工作 □ 指導(dǎo)留痰 □ 靜脈取血 □ 入院健康宣教 □ 心理護理

□ 完成護理病歷書寫 □ 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)

病情變異記錄 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 主 要 診 療 工 作 重 點 醫(yī) 囑 長期醫(yī)囑：

□ 肺結(jié)核護理常規(guī)

□ 二-三級護理 □ 普食 出院前1-3天 □ 上級醫(yī)師查房

□ 評估患者病情及治療效果 □ 確定出院日期及治療方案 □ 出院前一天開具出院醫(yī)囑 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄

出院日

□ 完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病案首頁及出院小結(jié)

□ 和患者或家屬確定出院后治療管理機構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)）□ 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項 □ 預(yù)約復(fù)診日期 出院醫(yī)囑： □ 開具出院帶藥

□ 定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌、胸片等

□無

□有，原因： 1.2.□無

□有，原因： 1.2.□ 做好住院期間的健康宣教 □ 正確落實各項治療性護理措施 □ 觀察治療效果及藥品反應(yīng) □ 護理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導(dǎo)

□ 了解患者心理需求和變化，做好心理護理 □ 抗結(jié)核藥物治療 臨時醫(yī)囑：

□ 復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時）□ 胸片（必要時）

□ 復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢 □ 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項目

主要 護理 工作 病情 變異 記錄 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 □ 觀察患者一般情況

□ 觀察療效、各種藥物不良反應(yīng) □ 恢復(fù)期生活和心理護理 □ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) □無

□有，原因： 1.2.□ 注意藥品不良反應(yīng) □ 病情變化隨時就診

□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) □ 出院指導(dǎo)

□無

□有，原因： 1.2.初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）

一、初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為初治菌陽肺結(jié)核（ICD-10：A15.001）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》。

1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。

4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。5.既往未經(jīng)抗結(jié)核治療，或抗結(jié)核治療時間少于1個月。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》。1.藥物治療：

（1）推薦治療方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。強化期使用HRZE方案治療2個月，繼續(xù)期使用HR方案治療4個月。（2）療程一般6個月。對于病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。（3）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進行對癥治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。

（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.001初治菌陽肺結(jié)核疾病編碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；

（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）心電圖、胸片。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：（1）視力及視野檢測、腹部超聲檢查；

（2）抗結(jié)核藥物敏感試驗及菌種鑒定（痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性者選做）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；

（7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；

（8）痰查癌細胞、血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。

（八）變異及原因分析。

1.出現(xiàn)嚴重的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)。

2.治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或合并癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需要轉(zhuǎn)入其他路徑。

3.進一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時間延長。

二、初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為初治菌陽肺結(jié)核（ICD-10：A15.001）。

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天

時間 主 要 診 住院第1-3天

□ 詢問病史及進行體格檢查 □ 初步評估病情 □ 完成病歷書寫

住院期間

□ 全科病案討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計劃

□ 處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療

療 工 作 □ 完善必要檢查

□ 根據(jù)病情對癥、支持治療 □ 上級醫(yī)師查房，制定診療計劃

□ 確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結(jié)核治療 長期醫(yī)囑：

□ 肺結(jié)核護理常規(guī)

□ 二-三級護理 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療

□ 根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案 □ 觀察藥品不良反應(yīng) □ 住院醫(yī)師書寫病程記錄

長期醫(yī)囑： □ 肺結(jié)核護理常規(guī) □ 二-三級護理 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療 臨時醫(yī)囑： □ 既往基礎(chǔ)用藥 重 點 醫(yī) 囑 臨時醫(yī)囑：

□ 血常規(guī)、尿常規(guī)

□ 肝腎功能檢查（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、□ 對癥治療

血尿酸、相關(guān)感染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋□ 抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能白）

□ 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng) □ 心電圖、胸片 □ 既往基礎(chǔ)用藥 □ 對癥治療

□ 進行其他相關(guān)檢查

□ 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護人員介紹 □ 入院護理評估

□ 告知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成 □ 指導(dǎo)留痰

□ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 檢驗、檢查前的宣教 □ 做好住院期間的健康宣教 □ 正確落實各項治療性護理措施 □ 觀察治療效果及藥品反應(yīng) □ 護理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導(dǎo)

□ 了解患者心理需求和變化，做好心理護理（含膽紅素）

□ 胸片檢查（必要時）□ 異常指標(biāo)復(fù)查

護理 工作 □ 靜脈取血 □ 入院健康宣教 □ 心理護理

□ 通知營養(yǎng)科新患者飲食 □ 完成護理記錄書寫 □ 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)

病情變異記錄 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 主 要 □無

□有，原因： 1.2.□無

□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上級醫(yī)師查房

□ 評估患者病情及治療效果

出院日

□ 完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病歷首頁及出院小結(jié) 診 療 工 作 □ 確定出院日期及治療方案 □ 出院前一天開具出院醫(yī)囑 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄

□ 和患者或家屬協(xié)商出院后治療管理機構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)）□ 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項

□ 預(yù)約復(fù)診日期

長期醫(yī)囑：

□ 肺結(jié)核護理常規(guī)

□ 二-三級護理

重 點 醫(yī) 囑 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療 臨時醫(yī)囑：

□ 復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)（必要時）□ 痰抗酸桿菌涂片檢查 □ 胸片（必要時）

□ 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項目

主要 護理 工作 病情 變異 記錄 □ 觀察患者一般情況 □ 觀察療效及藥品不良反應(yīng) □ 恢復(fù)期生活和心理護理 □ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) □無

□有，原因： 1.2.出院醫(yī)囑： □ 開具出院帶藥

□ 定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌檢查、胸片等

□ 注意藥品不良反應(yīng) □ 病情變化隨時就診

□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) □ 出院指導(dǎo)

□無

□有，原因： 1.2.護士簽 名 醫(yī)師 簽名

復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）

一、復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》。

1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動性肺結(jié)核病變特征。

4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。5.既往抗結(jié)核治療時間大于1個月。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版）》。1.藥物治療方案：

（1）推薦治療方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。強化期使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月。

（2）若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗性治療方案。

（3）獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進行治療；其他耐藥類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。

（4）療程一般8個月。對于病情嚴重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。（5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。

2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進行對癥治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28-35天。

（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：A16.2復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。

2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；

（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；

（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進行藥物敏感試驗）；（5）心電圖、胸片。

2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項目：

（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；（2）耐藥結(jié)核病檢查；

（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；

（7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；

（8）痰查癌細胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。

2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。

（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應(yīng)。

2.治療過程中出現(xiàn)嚴重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。

3.進一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時間延長。

二、復(fù)治肺結(jié)核路徑表單

適用對象：第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：28-35天

時間 主 要 診 療 工 作 住院第1-3天

□ 詢問病史及進行體格檢查 □ 完善必要檢查，初步評估病情 □ 完成病歷書寫

□ 根據(jù)病情對癥、支持治療 □ 上級醫(yī)師查房，制定診療計劃

住院期間

□ 全科病案討論，上級醫(yī)師定期查房，完善診療計劃

□ 處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療

□ 根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案 □ 觀察藥品不良反應(yīng)

□ 確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意□ 住院醫(yī)師書寫病程記錄 書，開始抗結(jié)核治療 長期醫(yī)囑：

□ 肺結(jié)核護理常規(guī)

□ 二-三級護理 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療 臨時醫(yī)囑：

長期醫(yī)囑： □ 肺結(jié)核護理常規(guī) □ 二-三級護理 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療 臨時醫(yī)囑： □ 既往基礎(chǔ)用藥 重 點 醫(yī) 囑 □ 血常規(guī)、尿常規(guī)

□ 肝腎功能（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、傳染□ 對癥治療 性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）

□ 抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能□ 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種（含膽紅素）鑒定（培養(yǎng)陽性者進行藥物敏感試驗）□ 心電圖、胸片

□ 聽力、視力、視野檢查（有條件時）□ 既往基礎(chǔ)用藥 □ 對癥治療

□ 其他相關(guān)檢查（必要時）

□ 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護人員介紹

□ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 胸片檢查（必要時）□ 異常指標(biāo)復(fù)查

護理 工作 □ 入院護理評估（生命體征測量，病史詢問及體□ 檢查檢驗前的宣教 格檢查）

□ 告知各項檢查注意事項并協(xié)助患者完成 □ 指導(dǎo)留痰

□ 做好住院期間的健康宣教 □ 正確落實各項治療性護理措施 □ 觀察治療效果及藥品反應(yīng)

□ 靜脈取血 □ 入院健康宣教 □ 心理護理

□ 通知營養(yǎng)科新患者飲食 □ 完成護理病歷書寫 □ 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)

病情變異記錄 護士 簽名 醫(yī)師 簽名 時間 主 要 診 療 工 作

長期醫(yī)囑：

□ 肺結(jié)核護理常規(guī)

□ 二-三級護理

重 點 醫(yī) 囑 □ 普食

□ 抗結(jié)核藥物治療 臨時醫(yī)囑：

□ 復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時）□ 胸片（必要時）□ 復(fù)查痰抗酸桿菌涂片鏡檢 □ 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項目

主要 護理 工作 病情 變異 記錄 護士 簽名 □ 觀察患者一般情況

□ 觀察療效、各種藥物不良反應(yīng) □ 恢復(fù)期生活和心理護理 □ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo) □無

□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上級醫(yī)師查房

□ 評估患者病情及治療效果 □ 確定出院日期及治療方案 □ 出院前一天開具出院醫(yī)囑 □ 完成上級醫(yī)師查房記錄 □無

□有，原因： 1.2.□ 護理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導(dǎo)

□ 了解患者心理需求和變化，做好心理護理

□無

□有，原因： 1.2.出院日

□ 完成常規(guī)病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病歷首頁及出院小結(jié)

□ 和患者或家屬確定出院后治療管理機構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)）□ 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項 □ 預(yù)約復(fù)診日期 出院醫(yī)囑： □ 開具出院帶藥

□ 定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌、胸片等

□ 注意藥品不良反應(yīng) □ 病情變化隨時就診

□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) □ 出院指導(dǎo)

□無

□有，原因： 1.2.14 醫(yī)師 簽名

發(fā)表于：2012-08-16 11:26:09