第一篇：75歲以上肺結核合并慢性疾病患者雙重督導管理探討

75歲以上肺結核合并慢性疾病患者雙重督導管理探討

作者：顧裕，趙鑫泉，王永革，王彩蘭 作者單位：上海市閘北區市北醫院呼吸內科，上海200435 【摘要】 目的 探討高齡肺結核合并慢性疾病的個體化治療及雙重督導管理模式的有效性和安全性。方法 對43例75歲以上肺結核患者(雙重管理組)，在標準方案和符合化療機制的基礎上，根據患者病情、用藥史、藥物不良反應、藥敏結果、合并疾病等，選用個體化抗結核聯合用藥。在對結核病進行督導用藥的同時對合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓及心腦血管疾病者從健康教育、合理用藥、定期復查等方面進行雙重督導管理。以2002、2003年42例未進行雙重督導管理的75歲以上肺結核患者資料作對照(對照組)。結果 雙重管理組合并慢性疾病38例，在治療過程中因惡性腫瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例,治愈率92.11%;治愈療程5～12個月〔平均(8.21 2.13)個月〕;對照組合并慢性疾病35例,腦血管疾病死亡2例，惡性腫瘤死亡2例，冠心病死亡1例，未愈2例，拒絕治療2例，治愈率74.29%,治愈療程5～12個月〔平均(7.84 2.15)個月〕。2組比較，雙重管理組治愈率提高(P 0.05)，而療程無顯著差異(P 0.05)。藥物不良反應雙重管理組31.58%、對照組57.14%，2組比較有顯著差異(P 0.05)。結論 75歲以上高齡肺結核合并慢性疾病的個體化治療和雙重督導管理，提高了治療的效果和安全性。【關鍵詞】 結核，肺;老年;管理;合并疾病

An approach to dual management of over-75-years-old lung tuberculosis patients with chronic diseases GU Yu, ZHAO Xingquan, WANG Yongge, WANG Cailan Department of Respiration，Shanghai Zhabei District Shibei Hospital, Shanghai 200443, China Abstract : Objective To explore the safety and efficacy of dual management and individualized treatment of elder tuberculosis patients with chronic diseases.Methods 43 cases of lung tuberculosis over 75 years old were enrolled in the study as dual management group.Individualized therapy was given on the basis of standard regime according to the patient s condition and treatment history, such as side effects, drug resistance test and combined diseases.During the period of directly observed treatment short-course(DOTS), the combined chronic diseases, such as diabetes, COPD, hypertension and cardiovascular and cerebrovascular diseases were also treated.The dual management included health education, regular treatment and periodic follow-up, etc.Another 42 cases of old tuberculosis were taken as control.Results In the dual management group(n=38), 1 patient died of cancer, 1 died of pulmonary infection, 1 failed the care.The cure rate was 92.11% and the course averaged 5-12(8.21 2.13)months.In the control group(n=35), 2 patients died of cerebrovascular disease, 2 died of cancer, 1 died of coronary heart disease, 2 failed the care, 2 refused treatment.The cure rate was 74.29%, the course averaged 5-12(7.84 2.15)months.The difference in cure rate was significant between the two groups(P 0.05).The incidence of side effects was also lower in the dual management group(31.58% vs 57.14%, P 0.05).Conclusion Dual management and individualization of treatment will improve efficacy and safety in elder patient with lung tuberculosis and chronic diseases.Key words : tuberculosis, lung;senile;management;combined disease 隨著人口老齡化，老年肺結核有高齡趨勢，該年齡層老人多合并糖尿病、慢性阻塞性肺

疾病(COPD)、高血壓等慢性疾病，而且這些慢性疾病絕大多數已不能治愈，將伴隨患者的余生。多數高齡肺結核患者每天都必須面對雙重疾病給軀體、精神、日常生活帶來的各種困難，并由此使結核病的治療常陷入困境。針對高齡肺結核患者特點，我們對75歲以上肺結核患者制定個體化治療方案，并嘗試結核病防治兼顧慢性病防治的管理形式，現報道如下。1 資料和方法 1.1 一般資料

2004年1月至2006年12月我院結核病防治科(結防科)診治的75歲以上肺結核患者43例(雙重管理組)，男28例，女15例，年齡75～91歲，平均(80.4 4.54)歲。以2002、2003年未進行雙重督導管理的42例75歲以上肺結核患者資料作對照(對照組)，男19例，女13例，年齡75～93歲，平均(81.2 4.31)歲。2組性別及年齡無顯著性差異(P 0.05)。1.2 肺結核分型和病灶范圍

雙重管理組中繼發性肺結核38例(主要是浸潤型)，結核性胸膜炎5例。結核病灶范圍1～2個肺野27例(62.79%)，3個肺野16例(37.21%)，有空洞14例(32.56%)。繼發性肺結核患者痰結核菌涂片檢查和培養陽性(簡稱：菌陽)者20例(52.63%)，多藥耐藥1例。對照組繼發性肺結核38例(主要是浸潤型)，結核性胸膜炎4例。結核病灶范圍1～2個肺野26例(61.90%)，3個肺野16例(38.10%)，有空洞13例(30.95%),繼發性肺結核菌陽20例(52.63%)，多藥耐藥1例。復治患者雙重管理組9例(20.00%)，對照組9例(21.43%)。2組肺結核分型和病變范圍及空洞無顯著性差異(P 0.05)，痰菌陽性率無顯著性差異(P 0.05)。1.3 雙重管理組與對照組合并慢性疾病比較

見表1。表1 雙重管理組與對照組合并慢性疾病情況(略)以上糖尿病診斷符合中國糖尿病防治指南[1];高血壓病診斷符合2004年中國高血壓病診治指南[2];COPD的診斷符合慢性阻塞性肺疾病診治指南[3];冠心病診斷按照病史、心電圖、超聲心動圖或冠狀動脈造影等綜合診斷，并排除風濕性心臟病、心肌病等其他心臟疾病;腦血管疾病的診斷按照病史及頭顱CT檢查等綜合診斷。雙重管理組合并慢性病者38例(84.45%)，其中菌陽18例;對照組合并慢性病者35例(83.33%)，其中菌陽16例;2組合并慢性病比較均無顯著性差異(P 0.05)。1.4 方法

1.4.1 雙重管理組個體化治療方案的形成規則和管理

原則上不偏離肺結核治療標準化療方案，在符合化療機制的基礎上結防科醫師與內科醫師共同合議抗結核個體化治療方案。在常規肺結核病歸口管理、督導用藥和隨訪復查的同時兼顧慢性疾病管理。

1.4.2 合并2型糖尿病的雙重督導管理

①抗結核藥物選擇也是在標準化的基礎上進行個體化調整，但比一般肺結核更要注意觀察藥物的不良反應?？菇Y核療程要適當延長。②根據空腹血糖、肺結核病變范圍、是否有空洞等情況選用胰島素和降糖藥。對于病變 2個肺野、沒有空洞、血糖 11.1 mmol/L的患者可選用降糖藥治療，包括胰島素促泌劑、胰島素增敏劑、-糖苷酶抑制劑等。肺結核病變范圍與血糖有一項沒達到上述要求者，要選用胰島素治療，胰島素的用量計算參考單純性的糖尿病。③在量化飲食的基礎上，適當放寬飲食控制，主要是適當增加蛋白質的攝入量。④高齡患者血糖控制目標：空腹血糖 8.4 mmol/L，餐后血糖 11.1 mmol/L。1.4.3 合并COPD的雙重督導管理

①開展戒煙、呼吸功能鍛煉、飲食營養等健康教育。②給予中藥扶正固本及增加免疫功能的治療。③抗結核治療要更注意患者的肝、腎功能，如出現繼發感染征象要及時、積極地抗感染治療。④酌情給予止咳、化痰、改善通氣及低流量吸氧等治療。1.4.4 結核病合并高血壓病的雙重督導管理

①開展飲食調整(適當限鈉，增加蔬菜、水果攝入)、鼓勵患者適當戶外活動等健康教育。②高血壓病患者腎功能受損及尿酸增高者較多，在抗結核中要慎用氨基糖苷類和吡嗪酰胺類藥物。關注治療期間腎功能、血尿酸濃度、胃腸道反應等變化。③高血壓病治療要在全面評估患者總危險譜后，判斷患者所屬危險程度制定治療方案。收縮壓緩慢降至150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，降壓達標時間可放寬至3個月之內;舒張壓控制在80～90 mmHg以下，慎重用藥、分步達標。對可能引起咳嗽反應的血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類中的藥品需慎用。④兼顧心、腦血管疾病的治療和康復。1.5 統計學處理

各組之間的計數資料比較用 2檢驗，計量資料用 s表示，組間顯著性檢驗用t檢驗，檢驗水準： =0.05。2 結 果

2.1 雙重管理組的治療和管理情況2002、2003年75歲以上肺結核的管理，主要是針對肺結核的督導用藥和隨訪復查，而合并糖尿病、高血壓患者均在內科或相應?？崎T診治療和隨訪，在治療藥物不變的情況下，有時在結防科就診時一起配藥，均缺少慢性疾病防治的專業指導和管理;COPD穩定期也均缺少防治管理，急性發作時在結防科進行抗感染、止咳、化痰等治療。雙重管理組合并糖尿病、高血壓、COPD患者均能接受肺結核管理兼顧慢性疾病的指導和管理。2.2 治療結果

75歲以上肺結核合并慢性疾病按照本方案管理的患者38例，在治療過程中因惡性腫瘤死亡1例，合并肺部感染死亡1例，未愈1例(菌陽患者，1年后因肺結核死亡)，治愈35例(92.11%)，治愈療程5～12個月〔平均(8.21 2.31)個月〕。對照組有合并慢性疾病的患者35例，在治療過程中因腦血管疾病死亡2例，惡性腫瘤死亡2例，冠心病死亡1例，菌陽未愈2例,拒絕治療2例，治愈26例(74.29%)，治愈療程5～13個月〔平均(7.84 2.15)個月〕。2組治愈率比較有顯著性差異(P 0.05)，而療程比較無顯著差異(P 0.05)。2.3 雙重管理組與對照組抗結核治療不良反應比較

見表2。表2 雙重管理組與對照組抗結核治療不良反應比較(略)血清天冬氨酸轉氨酶(AST)2 正常值上限時即可認為有肝功能損害，胃腸道反應主要表現為納差、惡心、嘔吐等。雙重管理組肝功能損害、胃腸道反應、藥疹等不良反應病例數均少于對照組，2組合計病例數比較有顯著性差異(P 0.05)。3 討 論

由于老年人口比例逐年增加，以及老年肺結核的診斷和治療難度較大，老年肺結核患病率已高居各年齡組之首，成為肺結核重要傳染源，也是肺結核防治的重點人群[4]。1997年全國第1次肺結核流行病學抽樣調查結果顯示，肺結核患病率和涂片結核菌陽性率隨年齡增大逐步升高，65歲達高峰。有資料報道[5]，老年肺結核的疫情沒有得到有效控制，按每隔10年時間向后推移5歲，我國老年肺結核已趨向高齡化。

75歲以上肺結核患者身體功能差，合并慢性疾病多，主要合并疾病有高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、COPD等，并且病情較重。因此，該組患者常需要在抗結核治療的同時進行降血壓、控制血糖、強心、利尿、抗感染等治療，對抗結核藥物副作用敏感，很難完成療程長而又必須完成的抗結核治療。根據上海1996～2000年高齡肺結核流行病學調查，高齡肺結核患者拒治率高、治愈率低、死亡率高，需要采用個體化治療方案和加強管理[6]。近年來，糖尿病防治指南、高血壓防治指南、COPD防治指南相繼出臺并不斷完善，對上述疾病的規范診治和管理起到了積極推進作用，由此也為高齡肺結核患者合并慢性疾病雙重督導管理的研究打下了基礎。我國根據WHO推薦的化療方案[7]結合自身經驗，制定了我國結核病防治指南[8]。我們按照該指南的要求，本組病例在符合化療原則的基礎上，根

據一般情況、病情、用藥史、痰菌藥敏結果、合并慢性疾病情況等選用敏感、有效、副作用少的聯合用藥，并按照各慢性病防治指南結合患者的個體情況，開展結核病與合并慢性疾病的雙重督導管理，盡可能地減少疾病間和疾病用藥治療中的相互影響。由此，患者抗結核治療依從性增加，治愈率提高，特別是抗結核治療不良反應的減少與對照組相比有顯著性差異。肺結核合并慢性疾病的雙重督導管理，使高齡肺結核防治模式得以改進，解決了一些該年齡層患者過去在治療和管理方面難以處理的困惑。通過嘗試，使該組人群結核病防治的安全性和有效性有了提高，改善了患者的生活質量，在當今老年社會具有一定的推廣價值。然而，作為結核病歸口管理的定點醫院，結防科醫師的綜合能力需要進一步提高，各專科之間的協作需要更加密切，還需要與所屬區域的疾病預防控制中心、社區衛生服務中心相互合作，不斷完善雙重督導管理模式。

文章來源：bodog88asia.com 20801865

第二篇：艾滋病合并肺結核患者的護理

艾滋病合并肺結核患者的護理

摘要：艾滋病合并肺結核雙重感染是一種死亡率高、危害性大的疾病。針對此疾病，采取有效的護理干預措施，包括心理護理、基礎護理、用藥護理及健康教育等問題應引起高度重視，旨在調動患者戰勝疾病的信心,提高病人的生活質量?，F將艾滋病合并肺結核患者的臨床特點和護理措施進行綜述。

關鍵詞：艾滋??；肺結核；雙重感染；護理艾滋病患者由于免疫力降低,容易并發各種機會性感染。全球近4000萬 HIV/AIDS 患者中約有 30%合并結核桿菌感染,而結核病是艾滋病患者最常見的機會性感染之一，一般約占艾滋病患者的20%~50%, 艾滋病患者1/3死于結核病[1，2]。艾滋病與結核病雙重感染,兩者相互作用,相互影響, 加劇了病情惡化，嚴重者可迅速導致死亡。結核病和艾滋病雙重感染成為全球極其緊迫的公共衛生問題，因此,做好患者的護理,對于提高患者的生存質量，有效預防艾滋病和肺結核的傳播與蔓延意義重大。

1艾滋病與肺結核之間的關系

1.1 HIV對結核桿菌感染的影響HIV 主要感染和殺滅 CD4+T 淋巴細胞，并使其功能下降，導致巨噬細胞抑制結核菌的能力降低，故HIV感染者易患結核病[3]。HIV感染也會加速結核的進展,主要機理是在抗結核免疫力中重要的CD4細胞在HIV感染后明顯減少,使機體對MTB殺傷力顯著下降,MTB大量繁殖而發病。合并肺結核的HIV感染者在結核病變部位HIV復制也顯示增強[4]。

1.2肺結核（TB）對于HIV感染的影響結核感染可以促進HIV侵入,加快其復制,縮短從無癥狀感染期到AIDS期和死亡的時間[5]。機體感染結核菌后,可誘導r-干擾素(IFN-r),白細胞介素1(IL-1), IL-2,腫瘤壞死因子(TNF)等因子的釋放,同時HIV/TB患者血中A-TNF水平為單純HIV感染者的31倍, 結核菌細胞壁的主要成份阿拉伯甘露糖(LAM)是HIV復制的有力誘導劑,這些因素可增強和加速HIV的復制[6]。

2護理

2.1心理護理對于艾滋病合并肺結核患者,護理人員應根據患者不同的性格特點、文化水平、社會背景、提供不同的心理安慰和心理支持, 利用自己專業性的溝通技巧，對患者進行心理疏導，使患者積極主動地配合治療和護理。主動向患者介紹病情和檢查治療的目的,堅定其治療信心,這對患者的生存時間及生命質量起著至關重要的作用[7]。

2.2消毒隔離將患者安置于單間或同類患者同室，保持房間和床位的清潔，加強消毒病房，定時通風，保持室內空氣清新和適宜的溫、濕度，物品專用。物體表面、地面、墻壁、室內家具等每天使用 0.2% 次氯酸鈉或 0.1% 次氯酸鈣擦拭消毒 5min 2遍;被血液、體液污染的被使用“84”消毒液浸泡后再清洗，患者痰液、嘔吐物、排泄物用 20% 含氯石灰攪勻消毒。每個患者發痰杯,不得直接面對他人咳嗽,打噴嚏應用手帕或紙巾掩住口鼻,以防傳染他人[8]。

2.3基礎護理①皮膚護理：因長期發熱、消瘦、營養差、抵抗力下降等原因，易并發皮膚感染，所以要做好皮膚護理，可采用1:5000的高錳酸鉀溫水濕敷,或用溫水清洗后用白熾燈照射,以促進滲出物及炎癥吸收。定時翻身，保持皮膚清潔，防止發生皮膚感染及褥瘡等并發癥。給予溫水擦浴2次/d,保持皮膚清潔、干燥,穿干凈寬松棉織衣服。皮膚干燥者可涂石蠟油保持濕潤[9]。②口腔護理:口腔護理可減少口腔感染的發生并給患者帶來舒適感。用生理鹽水進行常規口腔護理2次/d，同時觀察口腔黏膜及舌苔的變化。發生舌炎、牙齲炎而引起的口腔黏膜破潰,用0.02%呋喃西林含漱30min,4次/d?？谇话装哒衬さ哪钪榫腥?可先用生理鹽水擦拭后再涂上克富唑或酮康唑軟膏；口腔真菌感染者，用1％～4％碳酸氫鈉溶液漱口，局部使用 1％甲紫水溶液。③腹瀉的護理:應指導患者及家屬要飲用清潔水,飯前、便后要洗手,食物要新鮮干凈,不食發餿飯菜,對長期腹瀉的患者，每天給予口服適量的淡鹽水或糖鹽水，以保持體內水、電解質的平衡[10]。

2.4飲食護理艾滋病和結核病都是慢性消耗性疾病。為滿足患者抗病毒、抗細菌感染引起的高代謝要求,護理人員首先要評估患者營養狀況,根據不同的身體情況,指導患者合理飲食。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低纖維素、低脂肪飲食，注意少食多餐。指導患者多食雞蛋、牛奶、瘦肉、花生、新鮮蔬菜和水果，并要根據患者的病情變化及具體情況給予個性化飲食,如高熱腹瀉患者給予清淡食物,水腫嚴重患者給予限制食物中的鹽量及飲水量等，不能進食者給予靜脈補液。

2.5用藥護理抗逆轉錄病毒治療可以有效延緩艾滋病的進展，也是目前治療的首選藥物。它可以延長患者生命并且改善和提高其生活質量，但前提是需長期堅持并終身服用。艾滋病合并肺結核時，用藥多，療程長，藥物不良反應增多，直接影響到患者的服藥依從性?；颊叩囊缽男詫τ谥委熜Ч哂袥Q定性作用。為了更好地加強患者對藥物的依從性，我們對其實施預見性護理，用藥前，向患者解釋用藥過程可能會出現不良反應，提高他們的認知能力，使他們配合好臨床治療，定期觀察測定肝功能，強調定時、定量、按醫囑服藥的重要性，切忌自行停藥或減藥，從而達到滿意的療效。指導患者自我觀察身體的變化，如有不適癥狀及時報告醫師。

2.6健康教育結核病治療是一個漫長的過程,艾滋病需終身長期服藥治療。藥物不良反應隨時有可能發生，指導家屬做好服藥的督導，定期復查肝腎功能、血常規、胸部X 線片或 CT、CD4+T 淋巴細胞計數、痰菌檢查等。及時向患者的家庭成員及周圍的朋友進行艾滋病和結核病的知識宣教，使人們充分認識到艾滋病在親朋好友中除了性傳播及血液感染外，彼此之間的傳播幾率幾乎為零，同時養成不隨地吐痰，不開放咳嗽的習慣，以防傳染[11]。

艾滋病合并肺結核是嚴重危及人類生存的問題。因此，為了早期發現、早期治療艾滋病合并肺結核雙重感染，應對高危人群進行HIV 抗體初篩檢測和結核分枝桿菌實驗室檢查。同時，護理方面應引起足夠重視，給予患者全程的優質護理干預，并根據患者的個性特征，制定和實施人性化的護理措施，對艾滋病合并肺結核的傳播和蔓延具有重要的意義。但就目前具體的護理工作情況，應進一步加強對該病諸多方面的研究和創新，更為深入地探索，使艾滋病并發肺結核的臨床護理操作技術能更加科學。

參考文獻：

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第三篇：1例晚期肝硬化合并糖尿病、肺結核患者的護理

內容摘要： 【關鍵詞】 肝硬化;糖尿病;肺結核;臨床護理;體會

晚期肝硬化是由各種原因引起的以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結節形成為主的慢性進行性肝病。臨床主要表現為肝功能損害和門靜脈高壓，具有不可逆性，是危害人類健康的常見病、多發病。晚期肝硬化合并糖尿病、肺結核患者病情更加復雜，治療 相互矛盾、并發癥多，2009年8月我科收治1例晚期肝硬化合并糖尿病、肺結核的患者，經治療及悉心護理，患者于2009年9月病情好轉出院，現將報告如下。

【關鍵詞】 肝硬化;糖尿病;肺結核;臨床護理;體會

臨床資料

患者男，55歲，因反復咳嗽、咳痰1年加重1個月，鞏膜黃染10天，于2009年8月9日收住本科?；颊呙嫔薨?，慢性病容，面部有毛細血管擴張，有蜘蛛痣，鞏膜深度黃染，腹部高度隆起，腹壁靜脈曲張，雙下肢重度水腫，主訴精神疲倦，胃納一般，有腹脹，進食后加重，伴有咳嗽，咳白色黏液痰。既往史：有酒精性肝硬化病史10余年，有6年糖尿病病史，痰涂片找抗酸桿菌(+++)。查胸部ct示：左側肺野見斑點、斑片狀密度增高陰影，邊界欠清，左上肺見一空洞，內有一小結節軟組織密度灶?？紤]：繼發型肺結核(-)/上0中下。腹部超聲示：腹腔內大量積液。血常規：白細胞15.84×109/l，中性分葉核粒細胞0.71，紅細胞3.49×1012/l，血紅蛋白96.9 g/l，血小板106×109/l。肝功能：白蛋白18.39 g/l，丙氨酸氨基轉移酶102.03 u/l，門冬氨酸氨基轉移酶98.83 u/l，總膽紅素98.74 μmol/l，直接膽紅素47.79 μmol/l，間接膽紅素59.95 μmol/l。隨機血糖16.2 mmol/l，予護肝、退黃、控制血糖、利尿、補充白蛋白、抗結核、抗感染及飲食治療后，血常規、肝功能及血糖均明顯趨于正常，腹部超聲提示腹腔內無積水，病情好轉予出院。

護理

2.1 病情觀察(1)消化道出血的預防和護理。上消化道出血是由于晚期肝硬化門靜脈壓增高導致食管、胃底靜脈曲張，胃腸道淤血，加上藥物或食物刺激可導致上消化道出血，發病急，失血量大，病情兇險，常引起出血性休克和肝性腦病，誘發多器官功能不全。一旦發生上消化道出血時：囑患者絕對臥床休息，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸引起窒息;密切觀察生命體征及病情變化，記錄出入量，觀察嘔吐物及排便情況，按醫囑給予止血藥。(2)腹水是晚期肝硬化最突出的臨床癥狀?；颊叱霈F腹水時由于腹內壓增高可發生臍疝，膈肌被抬高可出現呼吸困難、心悸等不適癥狀[1]。囑患者取半臥位,使膈肌下降,增加肺活量,以減輕呼吸困難;每日清晨空腹狀態下測量腹圍、血壓、體重、記錄尿量，動態觀察腹水消長及利尿劑是否恰當重要指標。(3)肝性腦病。臨床上以出現精神障礙、行為失常和意識改變為主的一系列精神神經癥狀為特征。經常巡視，多與患者交談，注意患者有無反常的冷漠或欣快，理解力和近期記憶的減退，精神失常(哭泣、喊叫、當眾便溺)，以及撲擊樣震顫等，護理人員應密切觀察此類行為的出現，以便及時向醫生報告，使病情得到及時處理。(4)低血糖反應。當患者出現強烈饑餓感，伴四肢無力、惡心、心悸、頭暈，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時，均應警惕低血糖的發生。(5)皮膚護理。腹部膨隆，皮膚繃緊發亮、變薄，很容易擦傷引起感染，注意保持皮膚清潔和完整性，下肢水腫，用棉墊或水墊墊于受壓部位，以減輕局部壓力，改善血液循環。

2.2 心理護理 晚期肝硬化、糖尿病、肺結核均為慢性傳染病，病程長，需長期服藥，患者易產生悲觀、焦慮、消沉、抑郁等情緒。應根據患者的情況制訂相應的心理護理對策，并有組織、有計劃地進行肝硬化、肺結核、糖尿病的科普知識宣傳 教育，同時使用語言技巧，取得與患者的情感溝通，建立良好的護患關系。有針對性地進行心理干預和支持性心理治療，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，提高社會認知能力，幫助患者取得良好的社會支持，從而消除和降低不良情緒反應[2]。患者入院后首先給予一個安全、舒適的環境，多巡視患者，經常與患者溝通，及時了解患者的心情，避免患者產生不良情緒。爭取家屬的配合，告知其情緒、言行的好壞直接影響患者心情，保持良好的心理狀況，積極配合治療，有效地提高治療效果。

第四篇：定點醫院肺結核患者診療管理流程

定點醫院肺結核患者診療管理流程

根據《指南》和衛生部發布的3個肺結核病臨床路徑（2012年版）要求，規范診斷、治療、管理肺結核患者。

（一）肺結核患者發現 1．檢查對象

（1）肺結核可疑癥狀者

咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺結核的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀。

（2）密切接觸者

對涂陽肺結核患者的家庭成員、同學、同事和鄰居等有肺結核可疑癥狀的密切接觸者進行結核病檢查。2．問診

對初診患者應詳細詢問：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低熱、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退等癥狀，癥狀持續時間，既往史（結核病史、結核病用藥史、肝腎病史等），是否已在其他地區登記和治療，與肺結核患者密切接觸史等內容。

已診斷為肺結核患者時，應詢問患者是否在疾控中心（結防所或防疫站、CDC、定點醫院等）治療過，是否服用過板式藥品或其他抗結核藥品，治療是否超過1個月，治療效果如何等。

對推薦或轉診來的患者要詢問診療經過、診斷結果和治療情況，并保存其推薦信或轉診單。

門診醫生對接診的肺結核可疑癥狀者進行胸部X線檢查及痰涂片檢查，并按照我省結核病患者診療減免政策給予補償。3．填寫初診患者登記本

凡初次就診的患者都要在《初診患者登記本》上登記?！冻踉\患者登記本》由門診接診人員填寫。

（二）肺結核患者診斷 1．肺結核診斷依據

根據《中華人民共和國衛生行業標準肺結核診斷標準（WS288-2008）》，《指南》和原衛生部發布的3個肺結核臨床路徑（2012年版）要求進行診斷。2．肺結核診斷流程

（1）對肺結核可疑者應進行如下檢查：

①痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；

②痰分枝桿菌培養及菌種鑒定；

③胸片；必要時肺CT。

（2）根據病史、檢查可將肺結核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。

①疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：有肺結核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結核患者密切接觸史或結核菌素試驗強陽性；僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。

②臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀；痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且結核菌素試驗強陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且抗結核抗體檢查陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結核病變；痰涂片3次陰性的疑似肺結核病例，經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。③確診病例

ⅰ痰涂片陽性肺結核。凡符合下列3項之一者為痰涂片陽性肺結核病例：2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1分痰標本結核分枝桿菌培養陽性。

ⅱ僅培陽肺結核。同時符合下列兩項者為僅培陽肺結核：痰涂片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現，加1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。

ⅲ肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。

（3）通過以上檢查仍無法確診者，可進行以下檢查以協助診斷及鑒別診斷：

①結核菌素皮膚試驗（PPD）； ②結核抗原、抗體檢測;③胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）;④支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤者）;⑤痰結核桿菌定量PCR;⑥肺組織活檢。

（4）痰涂片檢查的登記

①鏡檢結果，應及時記錄在化驗報告單和《痰涂片檢查登記本》上。

②痰涂片化驗單應包括痰標本的性狀。陰性結果應填記“陰性”不得以“-”或“（-）”表示。

③300個視野內僅見1～8條抗酸桿菌者，應在報告單上注明條數，醫生可結合胸片進行判斷。必要時再取標本復查證實，仍見1～8條抗酸桿菌/300個視野，該病例可確診為涂陽患者。標本應在送檢48小時內報告結果。（５）診斷及分類

①診斷分類：按照2001年國家結核病分類標準進行填寫。原發性肺結核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結核（簡寫為Ⅱ）繼發性肺結核（簡寫為Ⅲ）結核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）其他肺外結核（簡寫為Ⅴ）

注：如果是單獨的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填寫；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ合并Ⅳ、Ⅴ填寫合并Ⅳ或Ⅴ。只對初治的Ⅳ、Ⅴ型患者進行登記，復治的Ⅳ、Ⅴ型患者不重新進行登記。

肺結核的記錄方法為：病型＋部位，如“III”型兩上肺結核寫為：III上/上（分子為右肺，分母為左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。②治療分類：

ⅰ初治：有下列情況之一者為初治：從未因結核病應用或試用過抗結核藥物治療的患者；正進行標準化療方案規律用藥而未滿療程的患者（登記分類以治療開始時為準）；不規則化療未滿1 個月的患者。

ⅱ復治：有下列情況之一者為復治：因結核病不合理或不規律用抗結核藥物治療≥1個月的患者；初治失敗和復發患者。③登記分類 ⅰ新患者：從未應用過抗結核藥物治療或應用抗結核藥物化療不足一個月（因其他疾病應用抗結核藥物治療除外）或首次進行標準化療方案規律用藥而未滿療程，并從未在疾控中心登記過的肺結核患者。

ⅱ復發：指過去有明確的結核病史，完成規定的化療療程后醫生認為已治愈，現在痰涂片又出現陽性的肺結核患者。

ⅲ返回：指疾控中心確診的患者治療≥1個月，中斷治療≥２個月后再次到疾控中心接受治療的患者。

ⅳ初治失?。盒峦筷柣颊咧委煹?個月末或療程結束時，痰涂 片檢查陽性的患者。ⅴ其他：除上述4項以外的患者，包括其他初治和其他復治。④痰菌分類

ⅰ涂陰：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陰性。ⅱ涂陽：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陽性。

ⅲ菌陽痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養陽性。⑤耐多藥肺結核的診斷依據

ⅰ臨床癥狀：可出現發熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

ⅱ體征：可出現呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。ⅲ影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征。

ⅳ痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生物學等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。⑥涂陰肺結核診斷程序

ⅰ涂陰肺結核患者的診斷必須由放射醫生和臨床醫生聯合病案討論確認，必要時請涂陰診斷小組會診后診斷；

ⅱ對暫時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性抗生素治療（一般觀察2周）或使用其他檢查方法進一步確診，此類患者可暫不在“結核病患者登記本”中登記。診斷性抗生素治療不應選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯抗結核活性的藥物；

ⅲ對經抗生素治療仍懷疑患有活動性肺結核的患者可進行診斷性抗結核治療，推薦使用初治活動性肺結核治療方案，一般治療1～2月。此類患者可登記在“結核病患者登記本”中，如最后否定診斷，應變更診斷。三）肺結核患者的登記、報告

結核病定點醫院診斷的肺結核患者的登記、報告和轉診均按照國家《傳染病報告法》的規定并符合《指南》的要求。1．患者登記（1）登記責任人

患者的主管醫生（或科室指定人員）負責分管患者的登記，醫務科（或其他指定科室）負責全院患者登記工作的質量。（2）登記對象

結核病定點醫院所有診斷治療的活動性肺結核、結核性胸膜炎和其他肺外結核患者均為登記對象；此外，下列患者應進行重新登記：

①本院已登記，丟失并中斷治療≥2個月后重新返回治療的初治肺結核患者；

②初治失敗的肺結核患者；

③涂陰轉為涂陽的肺結核患者；

④疾控中心登記的復發肺結核患者。

以上登記對象均應使用《結核患者登記本》進行登記，以便全面掌握定點醫院患者的治療管理信息，對結核患者總體治療結果進行對比、總結和分析，確保結核患者的規范治療和管理。

（3）登記要求

①填寫完整。符合國家規劃指南要求，免費治療的肺結核患者的填寫內容必須完整，其中包括：初診檢查結果（含痰菌及影像）和診斷；痰菌隨訪檢查結果（初治患者2月末、5月末、6月末，復治患者為2月末、5月末、8月末；2月末痰菌檢查結果陽性應在3月末加查1次）；患者轉歸情況，包括治愈、完成療程、死亡(結核、非結核)、失敗、丟失、其他（誤診、不良反應、拒治、轉入耐多藥治療）。

②每次隨訪檢查結果（含療效、是否間斷治療、有何毒副反應及肝功能和影像學檢查結果等）應詳細記錄在病案上并將痰檢結果記錄在《結核患者登記本》上。

③患者隨訪復查時必須按要求進行痰結核菌檢查，確實無痰的患者，可在病程記錄或痰檢報告單上注明“無痰”字樣，不進行痰檢，完成療程臨床診斷治愈的按照“完成療程”轉歸。2．疫情報告

（1）責任報告人

結核病定點醫院感染科（或醫院指定的其他科室）為責任科室，科室主任負責疫情報告工作并指定責任報告人。（2）報告時限

根據《中華人民共和國傳染病法》規定和國家結核病控制中心有關要求，在完成確診檢查后24小時內，對于所診斷的確診病例、臨床診斷病例均實行網絡直報；結核病定點醫院不允許上報疑似病例。（3）信息錄入

結核病定點醫院負責對肺結核患者（含確診病例和臨床診斷病例）直接進行結核病管理信息系統（即網絡專報）的信息報告，不再進行網絡直報。

（四）肺結核的化學治療

定點醫院必須嚴格按照《指南》的有關要求為肺結核患者提供規范化、全療程的肺結核化學治療。1．化療方案

推薦使用國家統一的標準化療方案，其中對于初、復治方案所使用的一線藥品是免費的。①初治（涂陽和涂陰）肺結核：2HRZE/4HR。

②復治（涂陽）肺結核：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗結果患者可根據藥敏試驗結果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據患者既往治療史制訂經驗性治療方案，獲得藥敏試驗結果后及時調整治療方案。③新確診肺外結核：2HRZS(E)/10HRE或3HRZ S(E)/9HRE。④耐藥、耐多藥結核病

耐H：2RZE/7RE或2RES/10RE 耐HS：2HRZES/1HRZE/6RE 耐HE或HS：3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O)耐HR：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP 耐HRE，耐或不耐S: 3THO(或Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)未獲得藥敏結果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或： 3THOEZSM(AK/KM/CPM)18THOE(P)全球基金推薦的耐多藥肺結核患者治療方案：

6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（5）注意事項

①對于病情嚴重或存在影響預后的合并癥患者，可適當延長療程。

②特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發生藥物不良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物。

③在進行化療的同時，可針對患者并發癥或合并癥進行治療。④患者出現藥品不良反應要及時就診，并給予正確處置。2．治療效果判斷標準。①初、復治肺結核

ⅰ治愈：涂陽肺結核患者完成規定的療程，連續2次痰涂片結果呈陰性，其中1次是治療末。

ⅱ完成療程：涂陰肺結核患者完成規定的療程，療程末痰涂片檢查結果陰性或未痰檢者；涂陽肺結核患者完成規定的療程，最近一次痰檢結果陰性，完成療程時無痰檢結果。ⅲ結核死亡：活動性肺結核患者因病變進展或并發咯血、自發性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結核等原因死亡。

ⅳ非結核死亡：結核病患者因結核病以外的原因死亡。ⅴ失?。和筷柗谓Y核患者治療至第5個月末或療程結束時痰涂片檢查陽性(或后續培養陽性者)的患者（培養結果未取得前使用原化療方案）。新涂陰肺結核患者治療時間超過8周,治療過程中任何一次痰涂片陽性，均為初治失??；治療時間不超過8周, 痰涂片轉為陽性不判定為“失敗”，應使用原方案繼續治療。對治療失敗的病例應另行制定化療方案實施規范治療，并重新登記、報告。

ⅵ丟失：肺結核患者在治療過程中中斷治療超過兩個月，或由疾控中心轉出后，雖經醫生努力追訪，2個月內仍無信息或已在其他地區重新登記治療。（2）耐（多）藥肺結核

①治愈：符合下列條件之一者：

ⅰ患者完成了療程，在療程的后12個月，至少5次連續痰培養陰性，每次間隔至少30天；

ⅱ患者完成了療程，在療程的后12個月，僅有一次痰培養陽性，而這次陽性培養結果之后最少連續3次的陰性培養結果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。

②完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細菌學檢查結果（即在治療的最后12個月痰培養的次數少于5次），不符合治愈的標準。③失?。悍舷铝袟l件之一者：

ⅰ治療的最后12個月5次痰培養中有兩次或兩次以上陽性； ⅱ治療最后的3次培養中有任何一次是陽性；

ⅲ臨床決定提前中止治療者（因為不良反應或治療無效）。④丟失：由于任何原因治療中斷連續2個月或以上。⑤遷出：患者轉診到另一個登記報告的機構。

⑥死亡：在治療過程中患者由于任何原因發生的死亡。

五）患者治療管理

采用統一的標準化治療方案后，實施有效的治療管理是化療成敗的關鍵。定點醫院應積極有效地落實患者的治療管理工作，確?；颊吣芤幝芍委?。1．對門診患者的管理（1）定點醫院根據全國統一的化療方案，為確診活動性肺結核患者提供免費抗結核藥品治療。告知患者定期到定點醫院取藥，每次取藥不超過一個月的藥量；

（2）及時記錄患者治療期間的取藥、檢查等信息，定期更新病案及網絡專報信息；（3）隨時掌握患者治療信息，一旦發現患者有中斷治療現象，要及時與當地疾控中心進行聯系，督促其按時取藥并繼續接受治療；

（4）對患者及其家屬開展結核病知識健康教育。

2、對住院患者的管理

（1）患者住院期間由其所在病房醫生負責承擔督導管理工作；（2）根據治療方案督促其按時服藥，定期查痰檢查等；（3）患者治療期間用藥和檢查情況等有關信息報送至醫院結核病信息管理員（結核病門診），由其及時將信息資料錄入專報系統。

（4）住院患者出院后的治療管理：對未完成療程的出院患者在出院時，病房醫生要開具轉診三聯單，交給結核病門診醫生，并將患者轉送到結核病門診繼續接受治療。

第五篇：對肺結核患者面對面督導化療效果觀察

對肺結核患者面對面督導化療效果觀察

【摘要】 全程督導化療是治療結核病的有效方法，筆者因地制宜，充分利用村醫生的力量，強化培訓，強化督導管理，使農村結核病人初診服藥率明顯提高，復治病人堅持復藥率也大大提高，減少了復治病人，減少了耐藥菌株，控制了傳染源、減少了死亡和發病，保護了人民群眾的身體健康。

【關健詞】 全程督導化療；管理；效果

目前結核病在農村患病率還是比較高的,已成為農村因病致貧、因病返貧的重要因素。國家十分重視結核病的防治工作，實施了結核病控制項目，目的是迅速恢復病人工作、生活能力，保證病人獲得最高的治愈率，作為鄉衛生院，對結核病患者實行全程督導是我們的責任，也是決定阻斷結核病傳染的關健，2007～2009年我們對全鎮發生的47例結核病患者開展了全面督導化療工作，取得了良好的效果?，F分析介紹一下?；颊呋厩闆r

47例患者中，男性27例，女性20例；年齡最大的73歲，最小的21歲；分布在全鎮18個村莊；39例是因為咳嗽時間長到市疾病預防控制中心結防科檢查確診，8例是因為查其它疾病時確診；用藥全部采用《中國結核病控制項目》要求的治療方案進行治療。督導化療的具體作法

2.1 培訓工作

積極參加市疾病預防控制中心結核病防治科的培訓，學習防癆知識，認真掌握結核病疫情動態，明確全面督導化療是解決病人不規律用藥的重要措施，增強責任感和使命感。

2.2 宣傳工作

認真做好防癆知識宣傳教育工作，我們一是制定了結核病的健康教育計劃；二是根據不同患者制定了結核病知識宣傳的原則；三是充分利用張貼各種標語、傳單、宣傳手冊、連環畫等手段；四是大力宣傳有關結核病的發病、臨床診斷、治療及愈后知識，使人們意識到結核病的重大危害性，以及堅持化療的重要性，使人們正確認識結核病，改變對結核病的錯誤認識，充分調動病人治療積極性和自覺性；五是進一步做好病人家屬的宣傳教育工作，使他們從各個方面關心、愛護肺結核病人，不歧視肺結核病人，從而增強病人與疾病做斗爭的信心。通過我們有計劃、有組織、有系統的社會宣傳教育活動，達到促使人們了解結核病防治知識，增強自我保健能力，促使人們自覺采納適合于結核病控制的行為和生活方式，增強個人和全社會參與結核病控制，提高全民整體健康水平。

2.3 設立專人負責

我們單位成立了督導化療小組，負責全面的督導化療工作計劃，落實本地區的督導化療工作，明確全面督導化療工作中的具體任務，要求對自己負責的病人實行“一管到底”制度，包括掌握每個結核病人的堅持治療情況，查痰情況及治療效果，定期整理病人資料及時上報。

2.4 及時上報資料，接受上級檢查指導

衛生院防癆醫生對每一個結核病患者實行專人管理，從病人的發現、報卡、服藥卡等務必做到從化療開始到結束，查痰、胸片、病程記錄等，保持資料的完整性，及時填寫各種報表，逐級上報；同時還要隨時接受上級部門的檢查督導，確保各項工作順利完成。

2.5 具體的督導化療方法

由于病人居住比較分散，我們在一個村設立多個督導點，由村醫負責，病人可靈活選擇距離居住地較近的治療點，隔日到治療點服藥，醫務人員按照每個病人治療方案和治療日期提前為病人準備好所用藥品，督導每一個病人全療程的每一次治療(包括口服藥和注射藥)過程，并認真做好記錄，同時觀察并詢問病人用藥后的不良反應，在家中治療的病人，由醫務人員定時送藥到家，看著病人服藥進口。當病人因故未及時治療時，醫務人員及時采取補救措施，進一步保證督導化療的連續性。醫務人員定期統計所負責督導的病人治療情況并及時上報，在治療過程中，對參加治療人員進行經常性的堅持用藥制度，尤其在治療時間變更或節假日時提醒結核病人下一次治療日期，冠心病的早期癥狀督促病人定期送痰檢查，以考核化療效果。結果

3.1 考核標準

治療前后效果考核，對確診病例督導化療前做痰涂片3次，拍胸片、化驗肝功能、血常規、尿常規，從治療開始到療程結束，初治病人在治療的2、5、6個月查痰，復診病人在2、5、8個月查痰，治療效果以痰菌為主，涂陽病人完成療程，連續2次涂片陰性，視為痊愈。轉貼于http://www.tmdps.cn

3.2 47例患者經過治療，痊愈42例，占89.4%，3例轉為其它疾病，占6.4%，2 例在治療中死亡，占4.3%?？偨Y體會

通過幾年的實踐，我們了解全程督導化療的特點是把病人全療程的每一次用藥都置于醫務人員的直接觀察之下，從而避免了病人隱蔽的不服藥或不規律服藥的可能，病人只要有一次不來服藥，我們都能發現，并立即采取補救措施，保持了治療的連續性。到目前為止，全面督導化療管理在切實保證病人每一次用藥方面優于人們曾采取過的自服藥措施。

全面督導化療在工作方法上應因地制宜，要充分利用村衛生醫生的力量，通過一定形式的培訓，充分發揮他們在全面督導化療中的作用，比較容易為農村居民所接受。這一方法在管理上也比較方便，主要依靠農村防癆人員，便于了解和掌握情況，這項制度的實施也起到重視農村衛生所的作用，衛生所發現可疑癥狀者及時轉診，保證了結核病患者診斷、治療的及時。

通過實施全面督導化療管理，使農村結核病人初診服藥率明顯提高，復治病人堅持復藥率也大大提高，對結核病人實行督導化療管理可以高速度地控制傳染源，減少復治病人，減少耐藥菌株，從而提高人民的生存質量。

全面督導化療管理不僅是一種治療疾病的手段，也是一項重要的公共衛生措施，我們要把這項工作堅持下去，形成制度化，這樣才能達到進一步降低患病率、控制傳染源、減少死亡和發病，保護人民群眾的身體健康。

參考文獻

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