第一篇：肺結(jié)核患者出院后隨訪方案

肺結(jié)核患者出院隨訪方案

為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至出院后和家庭，讓肺結(jié)核患者出院后在預(yù)防、治療、保健、康復(fù)等方面能持續(xù)得到醫(yī)院的專業(yè)指導(dǎo)和服務(wù)，特制訂出我院肺結(jié)核患者出院隨訪方案如下：

一、患者出院時由其本次住院期間的主管醫(yī)師在慢性傳染病患者出院隨訪登記本上為患者辦理隨訪登記，建立隨訪檔案，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系電話，出院時間、出院診斷等內(nèi)容。

二、所有出院后需在家繼續(xù)服藥、康復(fù)和需定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。

三、隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，必要時召回病人。

四、隨訪的內(nèi)容：

1、患者的癥狀、體征，如咳嗽咳痰、惡心厭食、腹脹腹痛、呼吸困難、頭痛頭暈、失眠、咯血、體重等。

2、生活方式，如吸煙、飲酒、運動、營養(yǎng)、環(huán)境、心理調(diào)整、遵醫(yī)行為等

3、用藥情況：化療方案及是否按時、足量服用；是否服用其他藥物及用法；藥物不良反應(yīng)等。

4、其他相關(guān)情況。

五、在充分了解病人以上情況后，根據(jù)情況對病人在預(yù)防、治療、保健、康復(fù)等方面給予建議，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處理。

六、隨訪時間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院2-4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。

七、負責隨訪的醫(yī)務(wù)人員由結(jié)核病科的科主任、護士長和病人住院期間的主管醫(yī)師負責。第一責任人為主管醫(yī)師，隨訪內(nèi)容和處置意見由主管醫(yī)師按要求填寫在慢性傳染病患者出院隨訪登記本上。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。

八、科主任應(yīng)對住院醫(yī)師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行督促。

九、肺結(jié)核患者出院隨訪工作流程。（見附件）

附件：肺結(jié)核患者出院隨訪工作流程

第二篇：出院患者隨訪記錄要點

出院患者隨訪記錄要點

（一）隨訪對象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。對于器官移植及臨床科研需要的特定患者，應(yīng)將隨訪內(nèi)容填寫在特定患者重點隨訪記錄中。

（二）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等。

（三）隨訪時間：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要具體制定。

（四）隨訪內(nèi)容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)等。

（五）負責隨訪醫(yī)務(wù)人員由各組主診醫(yī)師和患者住院期間的主管醫(yī)師負責。首次隨訪由副主任醫(yī)師以上人員進行，其后由主管醫(yī)師負責，并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪。隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在《出院患者隨訪登記本》上。

（六）出院患者的首次復(fù)診預(yù)約應(yīng)由主管醫(yī)師在患者出院時完成。患者復(fù)診時由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。

（七）科主任應(yīng)對出院患者隨訪和復(fù)診預(yù)約情況至少每月檢查一次，電話抽查科室記錄本中隨訪病人被隨訪的真實性并對患者及家屬提出的問題及合理化建議進行整理分析，對沒有按要求進行隨訪的醫(yī)務(wù)人員督促，促進隨訪預(yù)約管理工作持續(xù)改進。

第三篇：出院患者健康教育和隨訪制度

出院患者健康教育和隨訪制度

1.確定出院的患者，由本組主治醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師與床旁向患者本人和家屬宣傳出院注意事項。詳細包括：疾病診斷，術(shù)后診斷，術(shù)后換藥和拆線時間，術(shù)后用藥時間，術(shù)后用藥注意事項，門診復(fù)查時間等。

2.由經(jīng)治醫(yī)師向患者出具出院診斷證明書和出院記錄，詳細交代患者入院，住院，手術(shù)經(jīng)過。

3.由護理部責任護士再次向患者家屬說明出院以后的活動，飲食和日常生活的注意事項。

4.將患者信息錄入出院患者登記本，以備日后隨訪。

5.所有大動脈疾病患者建立病例資料庫。登記手術(shù)信息和住院信息。

6.建立大動脈疾病患者出院隨訪資料登記本，定期隨訪患者并做好記錄。

7.門診遇到復(fù)查患者，將患者CTA或造影等影像學資料收回病房拍照記錄。

第四篇：患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度

患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度

一、患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。主管醫(yī)師在評估病人需求的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的需要制定相應(yīng)的出院計劃。如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一起參與。

二、制定出院計劃后，主管醫(yī)師應(yīng)提前向患者或家屬告知，包括擬定出院時間、出院帶藥、合適的交通工具、出院后去向等。

三、醫(yī)師、護士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。

四、醫(yī)師應(yīng)向每一位出院患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供出院小結(jié)，出院小結(jié)主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致。依患者需要，還應(yīng)開具診斷證明等醫(yī)療文書。

五、患者出院當天，醫(yī)師下達出院醫(yī)囑，并與護士協(xié)調(diào)出院過程，聯(lián)系提供必需的服務(wù)，根據(jù)患者病情幫助其選擇合適的交通工具，讓患者安全地出院。

六、病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明繼續(xù)治療的重要性及自動出院可能造成的不良后果，如勸阻無效，應(yīng)報請副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）批準，由患者或其委托代理人簽署相關(guān)知情同意文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請在場的第三方證人（如另外一名醫(yī)師或護士）簽名并留下聯(lián)系方式，書寫者簽名。

七、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出《出院通知書》，必要時報告醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)部和患者所在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做好出院工作。

八、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度

（一）隨訪對象：出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。

（二）隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等。

（三）隨訪時間：應(yīng)根據(jù)患者病情和治療需要具體制定。

（四）隨訪內(nèi)容：包括了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)。

醫(yī)務(wù)部

2016年3月2日

第五篇：出院患者健康教育及隨訪預(yù)約管理

出院患者健康教育及隨訪預(yù)約管理制度

對出院后患者進行健康指導(dǎo)，是醫(yī)院密切聯(lián)系患者的橋梁和紐帶，使醫(yī)院更加貼近社會，貼近人民，是對醫(yī)療服務(wù)的有益補充，把健康教育貫穿于走訪的全過程，通過對出院后患者進行追蹤性的健康教育，不僅有助于臨床醫(yī)療效果的追蹤觀察，而且有利于及時了解患者的康復(fù)中的健康問題，特別對慢性病患者有現(xiàn)實意義。

1、我院實行電話隨訪與走訪、來院隨訪相結(jié)合，對特殊并認定期登門進行健康教育及身體檢查，幫助患者建立自我健康管理機制，樹立良好的健康保健意識及與疾病作斗爭的信心；及時了解患者出院后的情況，并根據(jù)患者的個體化差異、溝通理解能力及需求特點提供個性化的健康教育方法和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，使患者及家屬的康復(fù)保健主觀能動性增加，康復(fù)管理依從性提高，系統(tǒng)及專業(yè)的康復(fù)保健方式提高了生活質(zhì)量。

2、為更好地實施健康教育，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)的知曉度，我院首先更新觀念，提高護士素質(zhì)，樹立健康教育意識。護理工作者必須通過臨床實踐不斷學習專業(yè)知識及健康保健知識，掌握行為科學、心理學、教育學及社會學等，擴大知識面，不斷提高自身素質(zhì)，掌握相關(guān)護理診斷和健康教育知識。各科室建立相關(guān)專業(yè)健康教育處方。提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。

一、出院患者健康教育制度

健康教育的言詞不要過于專業(yè)化，應(yīng)通俗易懂，不失時機地開展健康教育，使患者盡快地掌握所講的知識，增強自我保健意識，配合醫(yī)護人員的治療和護理，早日得到康復(fù)。

1、手術(shù)或外傷患者的健康教育：了解患者住院期間的治療情況、愈合程度、心理狀態(tài)、家庭狀況后，再指導(dǎo)患者出院后注意事項，如傷口的衛(wèi)生、營養(yǎng)及飲食、康復(fù)鍛煉及注意休息等，并告知患者復(fù)查時間和聯(lián)系電話。

2、慢性疾病患者出院時健康教育：了解患者住院期間的治療效果、用藥情況、心理狀態(tài)及家庭狀況后，再指導(dǎo)患者出院后注意事項，如用藥、飲食、肢體功能鍛煉指導(dǎo)以及增強抵抗力的方法等，并告知患者聯(lián)系電話。

3、產(chǎn)后出院患者的健康教育：了解生產(chǎn)過程和母子健康情況、家庭狀況后，再指導(dǎo)患者出院后注意事項，如營養(yǎng)及飲食、室內(nèi)溫度和濕度、乳房的衛(wèi)生、喂奶的方式、嬰兒的保養(yǎng)等，并告患者聯(lián)系電話。

4、老年患者的健康教育：根據(jù)老年患者的心理、生理以及社會特征的改變(如各器官的反應(yīng)性和敏感性減退，新、老疾病的困擾和社會地位、人際關(guān)系變化而帶來的負面影響，產(chǎn)生焦慮、孤獨、憂郁和失落、懷舊等心理特征)和文化素質(zhì)水平的不同，采取親切性、禮貌性、保護性、藝術(shù)性、通俗性語言進行交流，了解和滿足患者需要，及時獲得其臨床和心理資料。詳細做好出院后用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、肢體功能鍛煉方法以及學習、生活方式的指導(dǎo)。

5、住院期間，根據(jù)不同病情，培養(yǎng)病人自我護理能力的鍛煉，及時給予病人詳細而具體的自理指導(dǎo)，以達到鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。并使病人懂得疾病的危險征兆及防止復(fù)發(fā)的知識，如消化性潰瘍病病人，病愈后，除了調(diào)整飲食外，還應(yīng)觀察大便的性狀，提高自我觀察、自我診斷的知識。

二、主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡發(fā)放制度和出院病人隨訪

為適應(yīng)醫(yī)改新形勢，加強醫(yī)患溝通，進一步提高診療服務(wù)質(zhì)量，及時收集患者意見和建議，達到為患者提供延伸服務(wù)、密切醫(yī)患關(guān)系、提升診療服務(wù)水平的目的，使醫(yī)療服務(wù)得到不斷改進和完善，經(jīng)醫(yī)院研究決定在臨床科室推行主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡發(fā)放制度和進一步做好出院病人回訪制度，現(xiàn)將臨朐縣人民醫(yī)院關(guān)于推行主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡發(fā)放制度和出院病人回訪制度落實的意見下發(fā)各臨床科室，望認真落實執(zhí)行。

1、主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡發(fā)放和出院病人回訪是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高病人滿意度的重要舉措，讓病人出院后仍能接受健康教育，讓病人充分感受到我院人性化的“售后”服務(wù)，使患者感受到醫(yī)院的人文關(guān)懷，情感溫暖。方便病人及家屬，有助于疾病的康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。這一舉措不僅能夠化解許多醫(yī)療投訴和潛在糾紛，而且有助于使患者成為“回頭客”，提升醫(yī)院、科室和主管醫(yī)師的知名度，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。各科室、各主診組應(yīng)高度重視，派專人負責，把工作落到實處。

2、主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡各科室自行設(shè)計，醫(yī)院統(tǒng)一制作，主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡印有住院病人所在科室醫(yī)師辦公室的電話、主管醫(yī)師聯(lián)系電話、醫(yī)院投訴電話等，患者入院時發(fā)放，病人住院期間可以隨時與主管醫(yī)師溝通病情和了解治療情況，出院病人可就日常護理、疾病預(yù)防、用藥等問題向醫(yī)生進行咨詢。醫(yī)生可根據(jù)病人的咨詢對病人進行“遠程指導(dǎo)”。如個別危重病人出院后遇到緊急情況，醫(yī)生接到電話后，便帶上搶救藥品、醫(yī)療器械等，到病人家中進行診斷治療。

3、回訪以電話回訪為主，上門隨訪為輔，對住院病人出院1個月內(nèi)由主管醫(yī)生進行回訪，回訪主要內(nèi)容為：病人身體的恢復(fù)情況，對在我院住院期間醫(yī)療服務(wù)滿意情況及對醫(yī)院工作的意見建議，提醒患者下步注意事項，回訪率要求達到100%，科室建立回訪登記簿，醫(yī)院不定期抽查回訪情況。

4、主管醫(yī)師醫(yī)患聯(lián)系卡發(fā)放和出院病人回訪工作將作為醫(yī)療質(zhì)量考核和精神文明考核的重要內(nèi)容，與科室績效考核掛鉤

三、出院患者預(yù)約管理制度 為了積極推行院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)，醫(yī)院特制定出院病人預(yù)約制度。

1、門診部保證電話預(yù)約通暢。全面掌握專家門診出診情況，與患者進行溝通預(yù)約，解決其就醫(yī)需求。

2、預(yù)約時需核實（復(fù)述）患者實名身份信息。

3、預(yù)約采取分時段，盡可能滿足患者就診需要。

4、預(yù)約成功后應(yīng)告知患者相關(guān)就診注意事項。

5、接到專家停診通知須在第一時間告知患者并預(yù)約其他時間或安排其他專家。