第一篇：肺結核門診診療規范

肺結核門診診療規范（2012年版）

本規范適用于各級各類醫療機構門診對肺結核可疑者或患者的診斷及治療管理工作。

一、肺結核診斷

（一）肺結核可疑者的篩查。

肺結核可疑者指具有結核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗等）或伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通過健康體檢發現的肺部陰影疑似肺結核者。

（二）診斷依據。

根據《中華人民共和國衛生行業標準肺結核診斷標準（WS288-2008）》，《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結核病分冊》。

（三）診斷流程。

1.醫療機構對肺結核可疑者應進行如下檢查：（1）痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；（2）痰分枝桿菌培養及菌種鑒定；（3）胸片；必要時肺CT。

2.根據病史、檢查可將肺結核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。（1）疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：

①有肺結核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結核患者密切接觸史或結核菌素試驗強陽性；

②僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。（2）臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：

①痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀；

②痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且結核菌素試驗強陽性；

③痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且抗結核抗體檢查陽性；

④痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結核病變；

⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結核病例，經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。（3）確診病例

①痰涂片陽性肺結核。凡符合下列3項之一者為痰涂片陽性肺結核病例：2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1分痰標本結核分枝桿菌培養陽性。

②僅培陽肺結核。同時符合下列兩項者為僅培陽肺結核：痰涂片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現，加1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。③肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。

3.通過以上檢查仍無法確診者，可進行以下檢查以協助診斷及鑒別診斷：（1）結核菌素皮膚試驗（PPD）；（2）結核抗原、抗體檢測;（3）胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）;（4）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤者）;（5）痰結核桿菌定量PCR;（6）肺組織活檢。

4.不具備診斷條件的醫療機構，應及時將肺結核可疑者轉診至當地衛生行政部門指定的結核病定點醫療機構進行診斷。

二、肺結核治療

（一）治療地點的選擇。

1.在非結核病定點醫療機構確診的肺結核患者，應當轉診到當地結核病定點醫療機構進行門診或住院治療。

2.在定點醫療機構確診的肺結核患者，可在確診機構治療，或將患者轉診到其居住地定點醫療機構繼續治療。

3.對具有以下指征的患者，可考慮在當地定點醫療機構住院治療：

（1）存在較重合并癥或并發癥者；

（2）出現較重不良反應，需要住院進一步處理者；（3）需要有創操作（如活檢）或手術者；（4）合并癥診斷不明確，需要住院繼續診療者；（5）其他情況需要住院者。

（二）治療方案選擇的依據。

根據《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結核病分冊》，《耐藥結核病化學治療指南》。

（三）診療過程中的檢查檢驗項目。

1.血常規、肝腎功能（含膽紅素）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結果異常者檢查頻率可適當增加。

2.尿常規（使用注射劑者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次；結果異常者檢查頻率可適當增加。

3.尿妊娠試驗（育齡期婦女在治療前檢查）；

4.電解質（使用卷曲霉素者）：治療開始前檢查1次，以后每1個月檢查1次；結果異常者檢查頻率可適當增加。

5.痰抗酸桿菌涂片鏡檢：治療開始前檢查1次，治療第2月、5月、6月（復治患者為第8月）各檢查1次；耐多藥結核患者注射期每1個月檢查1次，以后每2個月檢查1次。6.聽力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。7.胸片：治療開始前檢查1次，治療開始第4周檢查1次，以后每3-6個月檢查1次，治療結束時檢查1次。

8.心電圖（使用喹諾酮類者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個月檢查1次。

（四）治療方案。1.推薦藥物治療方案：

（1）初治肺結核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。

（2）復治肺結核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗結果患者可根據藥敏試驗結果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失 敗病例，可根據患者既往治療史制訂經驗性治療方案，獲得藥敏試驗結果后及時調整治療方案。

（3）耐多藥肺結核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括號內為替代藥物）。

H:異煙肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cm：卷曲霉素，Cs:環絲氨酸。

（4）對于病情嚴重或存在影響預后的合并癥的患者，可適當延長療程。

（5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發生藥物不良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物。

2.在進行化療的同時，可針對患者的并發癥或合并癥進行治療。

（五）治療效果判斷標準。1.初、復治肺結核。

（1）治愈：涂陽肺結核患者完成規定的療程，連續2次痰涂片結果陰性，其中1次是治療末。

（2）完成療程：涂陰肺結核患者完成規定的療程，療程末痰涂片檢查結果陰性或未痰檢者；涂陽肺結核患者完成規定的療程，最近一次痰檢結果陰性，完成療程時無痰檢結果。（3）結核死亡：活動性肺結核患者因病變進展或并發咯血、自發性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結核等原因死亡。

（4）非結核死亡：結核病患者因結核病以外的原因死亡。

（5）失敗：涂陽肺結核患者治療至第5個月末或療程結束時痰涂片檢查陽性的患者。（6）丟失：肺結核患者在治療過程中中斷治療超過兩個月，或由結防機構轉出后，雖經醫生努力追訪，2個月內仍無信息或已在其他地區重新登記治療。2.耐多藥肺結核

（1）治愈：符合下列條件之一者：

①患者完成了療程，在療程的后12個月，至少5次連續痰培養陰性，每次間隔至少30天； ②患者完成了療程，在療程的后12個月，僅有一次痰培養陽性，而這次陽性培養結果之后最少連續3次的陰性培養結果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。

（2）完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細菌學檢查結果（即在治療的最后12個月痰培養的次數少于5次），不符合治愈的標準。（3）失敗：符合下列條件之一者：

①治療的最后12個月5次痰培養中有兩次或兩次以上陽性； ②治療最后的3次培養中有任何一次是陽性；

③臨床決定提前中止治療者（因為不良反應或治療無效）。（4）丟失：由于任何原因治療中斷連續2個月或以上。（5）遷出：病人轉診到另一個登記報告的機構。（6）死亡：在治療過程中病人由于任何原因發生的死亡。

（六）患者出現藥品不良反應要及時就診，并給予正確處置。

（七）在結核病定點醫療機構完成治療患者的治療轉歸結果應及時通知當地結核病防治機構。

三、病例報告和登記

（一）疫情報告。

根據《中華人民共和國傳染病法》規定，凡在各級各類醫療機構診斷的肺結核患者（包括確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結核患者均為病例報告對象。凡肺結核或疑似肺結核病例診斷后，實行網絡直報的責任報告單位應于24小時內進行網絡報告；未實行網絡直報的責任報告單位，應于24小時內向屬地疾病預防控制機構寄/送出“傳染病報告卡”。

（二）結核病患者登記。1.登記單位。

結核病防治機構或衛生行政部門指定的定點醫療機構負責本地區結核病患者的登記工作。2.登記對象。

活動性肺結核、新發結核性胸膜炎和其他肺外結核患者均為登記對象。此外，下列患者也應進行重新登記：

（1）結防機構已登記，中斷治療≥2個月后重新返回治療的肺結核患者；（2）初治失敗的肺結核患者；（3）涂陰轉為涂陽的肺結核患者；（4）結防機構登記的復發肺結核患者。

四、醫院感染控制

結核病定點診療機構應具備以下結核病醫院感染控制措施：

（一）設立結核病醫院感染控制機構，并配置相關人員；

（二）制訂并有效實施醫院感染控制計劃；

（三）采取多種途徑，對醫務人員、患者以及家屬進行結核病醫院感染控制信息教育；

（四）采取合理患者診療流程，確保患者在醫療衛生機構最短時間完成診療；

（五）門診、病房、實驗室以及檢查室配置必要環境控制措施（如通風、紫外線消毒等）；

（六）傳染性患者外出時佩戴外科口罩；醫務人員與傳染性患者接觸時佩戴醫用防護口罩。

五、健康教育

（一）定期對醫務人員開展健康宣教培訓。

1.確保患者準確了解結核病作為傳染病，對自身、家庭以及周圍健康人的危害。2.確保患者了解國家結核病防治政策。

3.確保患者了解結核病治療療程、治療方案、可能出現的不良反應以及按醫囑治療的重要性。4.醫務人員在工作中如何預防結核桿菌感染。

（二）對肺結核患者開展健康教育。

1.疾病傳播途徑：結核病是一種主要經呼吸道傳播的傳染病；傳染期患者盡量減少外出，必須外出或與健康人密切接觸時應當佩戴外科口罩。

2.疾病預后：經過正確治療，大部分患者可以治愈，不規范治療可演變為耐藥結核病，有終身不能治愈的風險。

3.規范治療的重要性：按時服藥、確保治療不中斷是治愈的重要保證。出現藥物不良反應時，應當及時報告醫師。耐多藥肺結核臨床路徑（2012年版）

一、耐多藥肺結核臨床路徑標準住院流程(一)適用對象。

第一診斷為耐多藥肺結核（ICD-10：A15.0、A15.1）。

（二）診斷依據。

根據《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》，《世界衛生組織耐藥結核病規劃管理指南（2008年緊急修訂版）》等。

1.臨床癥狀：可出現發熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

2.體征：可出現呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征。

4.痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生物學等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。

（三）治療方案的選擇。

根據《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結核病分冊》，《耐藥結核病化學治療指南（2010年版）》等。1.藥物治療：

（1）根據以下原則選擇治療方案：

①充分考慮患者既往用藥史以及當地耐藥結核病流行狀況；

②應當至少包括4種有效或幾乎確定有效的藥物，其中包括1種氟喹諾酮類藥物，1種注射劑；

③根據體重確定藥物的劑量； ④每天服用抗結核藥物；

⑤注射劑至少使用6個月，或痰菌陰轉后至少4月； ⑥治療療程應為痰培養陰轉后至少18個月。

（2）推薦治療方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cs:環絲氨酸）。

注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6個月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18個月（括號內為可替代藥品）。

（3）療程一般24個月。對于病情嚴重或存在影響預后的合并癥的患者，可適當延長療程。（4）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發生藥物不良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物。

2.根據患者存在的并發癥或合并癥進行對癥治療。

（四）標準住院日為42-56天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多藥肺結核疾病編碼。

2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規；

（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝腎功能、電解質、血糖、血沉（或C反應蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養；（5）促甲狀腺激素；（6）心電圖、胸片。

2.根據患者病情可選擇檢查項目：

（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；（2）抗結核藥物敏感試驗（懷疑耐藥譜發生改變）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（胸水、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；

（7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；

（8）痰查癌細胞，血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

（七）出院標準。1.臨床癥狀好轉。

2.患者可耐受制定的抗結核治療方案。

（八）變異及原因分析。1.出現嚴重的藥物不良反應。

2.治療過程中出現嚴重合并癥或并發癥，如肺外結核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需轉入其他路徑。

3.原有病情明顯加重，導致住院時間延長。4.需要手術治療。

二、耐藥肺結核臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為耐多藥肺結核（ICD-10：A15.0、A15.1）

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標準住院日：42-56天

時間 主 要 診 療 工 作 住院第1-3天

□ 詢問病史及進行體格檢查 □ 完善必要檢查，初步評估病情 □ 完成病歷書寫

□ 根據病情對癥、支持治療 □ 上級醫師查房，制定診療計劃

住院期間

□ 病例討論，上級醫師定期查房，完善診療計劃

□ 處理基礎性疾病及對癥治療

□ 根據患者病情調整、制定合理治療方案 □ 觀察藥品不良反應

□ 確定抗結核治療方案，簽署藥物治療知情同□ 住院醫師書寫病程記錄 意書，開始抗結核治療 長期醫囑：

長期醫囑： □ 肺結核護理常規 □ 二-三級護理 □ 普食

□ 抗結核藥物治療 臨時醫囑： 重 點 醫 囑 □

肺結核護理常規

□

二-三級護理 □

普食

□

抗結核藥物治療 臨時醫囑：

□ 血常規、尿常規 □ 既往基礎用藥

□ 肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質、血糖、□ 對癥治療

血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉（或C反應蛋白）□ 抗結核治療14天后復查血尿常規、肝腎功能□ 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養 □ 心電圖、胸片

□ 聽力、視力、視野（有條件時）□ 促甲狀腺激素 □ 既往基礎用藥 □ 對癥治療

□ 其他相關檢查（必要時）

（含膽紅素）；以后每月一次，指標異常可增加檢查頻率

□ 使用注射劑或乙胺丁醇者，2-4周復查聽力、視力、視野

□ 使用卷曲霉素者，2-4周復查電解質 □ 治療強化期痰涂片和培養每月一次，以后1-2月一次

□ 其他相關檢查復查 □ 胸片檢查

□ 病房環境、醫院制度及醫護人員介紹

□ 觀察患者一般情況及病情變化

□ 入院護理評估（生命體征測量，病史詢問及□ 檢驗、檢查前的宣教 體格檢查）

□ 告知各項檢查注意事項并協助患者完成

護理 工作 □ 指導留痰 □ 靜脈取血 □ 入院健康宣教 □ 心理護理

□ 完成護理病歷書寫 □ 執行醫囑，用藥指導

病情變異記錄 護士 簽名 醫師 簽名 時間 主 要 診 療 工 作 重 點 醫 囑 長期醫囑：

□ 肺結核護理常規

□ 二-三級護理 □ 普食 出院前1-3天 □ 上級醫師查房

□ 評估患者病情及治療效果 □ 確定出院日期及治療方案 □ 出院前一天開具出院醫囑 □ 完成上級醫師查房記錄

出院日

□ 完成常規病程記錄、上級醫師查房記錄、病案首頁及出院小結

□ 和患者或家屬確定出院后治療管理機構（本院門診或患者所在地結核病防治機構或醫療機構）□ 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項 □ 預約復診日期 出院醫囑： □ 開具出院帶藥

□ 定期復查肝腎功能、血、尿常規、痰菌、胸片等

□無

□有，原因： 1.2.□無

□有，原因： 1.2.□ 做好住院期間的健康宣教 □ 正確落實各項治療性護理措施 □ 觀察治療效果及藥品反應 □ 護理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導

□ 了解患者心理需求和變化，做好心理護理 □ 抗結核藥物治療 臨時醫囑：

□ 復查肝腎功能、血、尿常規（必要時）□ 胸片（必要時）

□ 復查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢 □ 根據需要，復查相關檢查項目

主要 護理 工作 病情 變異 記錄 護士 簽名 醫師 簽名 □ 觀察患者一般情況

□ 觀察療效、各種藥物不良反應 □ 恢復期生活和心理護理 □ 出院準備指導 □無

□有，原因： 1.2.□ 注意藥品不良反應 □ 病情變化隨時就診

□ 協助患者辦理出院手續 □ 出院指導

□無

□有，原因： 1.2.初治菌陽肺結核臨床路徑（2012年版）

一、初治菌陽肺結核臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為初治菌陽肺結核（ICD-10：A15.001）。

（二）診斷依據。

根據《中華人民共和國衛生行業標準肺結核診斷標準（WS288-2008）》，《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結核病分冊》。

1.臨床癥狀：可出現發熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

2.體征：可出現呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征。

4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養陽性。5.既往未經抗結核治療，或抗結核治療時間少于1個月。

（三）治療方案的選擇。

根據《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結核病分冊》。1.藥物治療：

（1）推薦治療方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。強化期使用HRZE方案治療2個月，繼續期使用HR方案治療4個月。（2）療程一般6個月。對于病情嚴重或存在影響預后的合并癥的患者，可適當延長療程。（3）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發生藥物不良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物。

2.根據患者存在的并發癥或合并癥進行對癥治療。

（四）標準住院日為21-28天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.001初治菌陽肺結核疾病編碼。

2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規；

（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝腎功能、電解質、血糖、血沉（或C反應蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養；（5）心電圖、胸片。

2.根據患者病情可選擇檢查項目：（1）視力及視野檢測、腹部超聲檢查；

（2）抗結核藥物敏感試驗及菌種鑒定（痰分枝桿菌培養陽性者選做）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；

（7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；

（8）痰查癌細胞、血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

（七）出院標準。1.臨床癥狀好轉。

2.患者可耐受制定的抗結核治療方案。

（八）變異及原因分析。

1.出現嚴重的抗結核藥物不良反應。

2.治療過程中出現嚴重并發癥或合并癥，如肺外結核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需要轉入其他路徑。

3.進一步診斷為耐多藥結核病，需要轉入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導致住院時間延長。

二、初治菌陽肺結核臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為初治菌陽肺結核（ICD-10：A15.001）。

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標準住院日：21-28天

時間 主 要 診 住院第1-3天

□ 詢問病史及進行體格檢查 □ 初步評估病情 □ 完成病歷書寫

住院期間

□ 全科病案討論，上級醫師定期查房，完善診療計劃

□ 處理基礎性疾病及對癥治療

療 工 作 □ 完善必要檢查

□ 根據病情對癥、支持治療 □ 上級醫師查房，制定診療計劃

□ 確定抗結核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結核治療 長期醫囑：

□ 肺結核護理常規

□ 二-三級護理 □ 普食

□ 抗結核藥物治療

□ 根據患者病情調整、制定合理治療方案 □ 觀察藥品不良反應 □ 住院醫師書寫病程記錄

長期醫囑： □ 肺結核護理常規 □ 二-三級護理 □ 普食

□ 抗結核藥物治療 臨時醫囑： □ 既往基礎用藥 重 點 醫 囑 臨時醫囑：

□ 血常規、尿常規

□ 肝腎功能檢查（含膽紅素）、電解質、血糖、□ 對癥治療

血尿酸、相關感染性疾病篩查、血沉（或C反應蛋□ 抗結核治療14天后復查血常規、肝腎功能白）

□ 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養 □ 心電圖、胸片 □ 既往基礎用藥 □ 對癥治療

□ 進行其他相關檢查

□ 病房環境、醫院制度及醫護人員介紹 □ 入院護理評估

□ 告知各項檢查注意事項并協助患者完成 □ 指導留痰

□ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 檢驗、檢查前的宣教 □ 做好住院期間的健康宣教 □ 正確落實各項治療性護理措施 □ 觀察治療效果及藥品反應 □ 護理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導

□ 了解患者心理需求和變化，做好心理護理（含膽紅素）

□ 胸片檢查（必要時）□ 異常指標復查

護理 工作 □ 靜脈取血 □ 入院健康宣教 □ 心理護理

□ 通知營養科新患者飲食 □ 完成護理記錄書寫 □ 執行醫囑，用藥指導

病情變異記錄 護士 簽名 醫師 簽名 時間 主 要 □無

□有，原因： 1.2.□無

□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上級醫師查房

□ 評估患者病情及治療效果

出院日

□ 完成常規病程記錄、上級醫師查房記錄、病歷首頁及出院小結 診 療 工 作 □ 確定出院日期及治療方案 □ 出院前一天開具出院醫囑 □ 完成上級醫師查房記錄

□ 和患者或家屬協商出院后治療管理機構（本院門診或患者所在地結核病防治機構或醫療機構）□ 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項

□ 預約復診日期

長期醫囑：

□ 肺結核護理常規

□ 二-三級護理

重 點 醫 囑 □ 普食

□ 抗結核藥物治療 臨時醫囑：

□ 復查肝腎功能、血尿常規（必要時）□ 痰抗酸桿菌涂片檢查 □ 胸片（必要時）

□ 根據需要，復查相關檢查項目

主要 護理 工作 病情 變異 記錄 □ 觀察患者一般情況 □ 觀察療效及藥品不良反應 □ 恢復期生活和心理護理 □ 出院準備指導 □無

□有，原因： 1.2.出院醫囑： □ 開具出院帶藥

□ 定期復查肝腎功能、血、尿常規、痰菌檢查、胸片等

□ 注意藥品不良反應 □ 病情變化隨時就診

□ 協助患者辦理出院手續 □ 出院指導

□無

□有，原因： 1.2.護士簽 名 醫師 簽名

復治肺結核臨床路徑（2012年版）

一、復治肺結核臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為復治肺結核（ICD-10：A16.2）。

（二）診斷依據。

根據《中華人民共和國衛生行業標準肺結核診斷標準（WS288-2008）》，《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結核病分冊》。

1.臨床癥狀：可出現發熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

2.體征：可出現呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征。

4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養陽性。5.既往抗結核治療時間大于1個月。

（三）治療方案的選擇。

根據《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結核病分冊》，《耐藥結核病化學治療指南（2010年版）》。1.藥物治療方案：

（1）推薦治療方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。強化期使用SHRZE方案治療2月，繼續期使用HRE方案治療6月；或強化期使用HRZE方案治療3月，繼續期使用HRE方案治療6月。

（2）若患者既往多次抗結核治療或治療失敗，根據用藥史選擇二線抗結核藥物制訂經驗性治療方案。

（3）獲得患者抗結核藥物敏感試驗結果后，耐多藥結核病患者應轉為耐多藥結核病臨床路徑進行治療；其他耐藥類型患者根據耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。

（4）療程一般8個月。對于病情嚴重或存在影響預后的合并癥的患者，可適當延長療程。（5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發生藥物不良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物。

2.根據患者存在的并發癥或合并癥進行對癥治療。

（四）標準住院日為28-35天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10：A16.2復治肺結核疾病編碼。

2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：

（1）血常規、尿液常規、糞便常規；

（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；

（3）肝腎功能、電解質、血糖、血沉（或C反應蛋白）、血尿酸；

（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養和菌種鑒定（培養陽性者進行藥物敏感試驗）；（5）心電圖、胸片。

2.根據患者病情可選擇檢查項目：

（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；（2）耐藥結核病檢查；

（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；

（7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；

（8）痰查癌細胞，血液腫瘤標志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。

（七）出院標準。1.臨床癥狀好轉。

2.患者可耐受制定的抗結核治療方案。

（八）變異及原因分析。1.出現嚴重的藥物不良反應。

2.治療過程中出現嚴重合并癥或并發癥，如肺外結核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需轉入其他路徑。

3.進一步診斷為耐多藥結核病，需要轉入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導致住院時間延長。

二、復治肺結核路徑表單

適用對象：第一診斷為復治肺結核（ICD-10：A16.2）

患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

標準住院日：28-35天

時間 主 要 診 療 工 作 住院第1-3天

□ 詢問病史及進行體格檢查 □ 完善必要檢查，初步評估病情 □ 完成病歷書寫

□ 根據病情對癥、支持治療 □ 上級醫師查房，制定診療計劃

住院期間

□ 全科病案討論，上級醫師定期查房，完善診療計劃

□ 處理基礎性疾病及對癥治療

□ 根據患者病情調整、制定合理治療方案 □ 觀察藥品不良反應

□ 確定抗結核治療方案，簽署藥物治療知情同意□ 住院醫師書寫病程記錄 書，開始抗結核治療 長期醫囑：

□ 肺結核護理常規

□ 二-三級護理 □ 普食

□ 抗結核藥物治療 臨時醫囑：

長期醫囑： □ 肺結核護理常規 □ 二-三級護理 □ 普食

□ 抗結核藥物治療 臨時醫囑： □ 既往基礎用藥 重 點 醫 囑 □ 血常規、尿常規

□ 肝腎功能（含膽紅素）、電解質、血糖、傳染□ 對癥治療 性疾病篩查、血沉（或C反應蛋白）

□ 抗結核治療14天后復查血常規、肝腎功能□ 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養和菌種（含膽紅素）鑒定（培養陽性者進行藥物敏感試驗）□ 心電圖、胸片

□ 聽力、視力、視野檢查（有條件時）□ 既往基礎用藥 □ 對癥治療

□ 其他相關檢查（必要時）

□ 病房環境、醫院制度及醫護人員介紹

□ 觀察患者一般情況及病情變化 □ 胸片檢查（必要時）□ 異常指標復查

護理 工作 □ 入院護理評估（生命體征測量，病史詢問及體□ 檢查檢驗前的宣教 格檢查）

□ 告知各項檢查注意事項并協助患者完成 □ 指導留痰

□ 做好住院期間的健康宣教 □ 正確落實各項治療性護理措施 □ 觀察治療效果及藥品反應

□ 靜脈取血 □ 入院健康宣教 □ 心理護理

□ 通知營養科新患者飲食 □ 完成護理病歷書寫 □ 執行醫囑，用藥指導

病情變異記錄 護士 簽名 醫師 簽名 時間 主 要 診 療 工 作

長期醫囑：

□ 肺結核護理常規

□ 二-三級護理

重 點 醫 囑 □ 普食

□ 抗結核藥物治療 臨時醫囑：

□ 復查肝腎功能、血、尿常規（必要時）□ 胸片（必要時）□ 復查痰抗酸桿菌涂片鏡檢 □ 根據需要，復查相關檢查項目

主要 護理 工作 病情 變異 記錄 護士 簽名 □ 觀察患者一般情況

□ 觀察療效、各種藥物不良反應 □ 恢復期生活和心理護理 □ 出院準備指導 □無

□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上級醫師查房

□ 評估患者病情及治療效果 □ 確定出院日期及治療方案 □ 出院前一天開具出院醫囑 □ 完成上級醫師查房記錄 □無

□有，原因： 1.2.□ 護理安全措施到位 □ 給予正確的飲食指導

□ 了解患者心理需求和變化，做好心理護理

□無

□有，原因： 1.2.出院日

□ 完成常規病程記錄、上級醫師查房記錄、病歷首頁及出院小結

□ 和患者或家屬確定出院后治療管理機構（本院門診或患者所在地結核病防治機構或醫療機構）□ 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項 □ 預約復診日期 出院醫囑： □ 開具出院帶藥

□ 定期復查肝腎功能、血、尿常規、痰菌、胸片等

□ 注意藥品不良反應 □ 病情變化隨時就診

□ 協助患者辦理出院手續 □ 出院指導

□無

□有，原因： 1.2.14 醫師 簽名

發表于：2012-08-16 11:26:09

第二篇：肺結核診療常規實習

肺

結

核

一、概述

肺結核是一種由結核桿菌感染人體肺部引起的慢性傳染病。結核桿菌對外界抵抗力較強，在陰暗潮濕處可生存五個月以上。它主要通過飛沫傳播。排菌的肺結核病人在咳嗽、大聲說話或打噴嚏時，把含有結核桿菌的飛沫散播在空氣中，當某個健康人吸入帶有結核桿菌的飛沫，結核桿菌就進入他的肺泡并在那兒“安營扎寨”，人就感染了結核桿菌。據世界衛生組織估計，全球約有三分之一的人感染了結核桿菌，但感染結核桿菌后并不一定發病。是否發病，與受到感染的結核桿菌的數量和毒力大小有關，也與人的身體抵抗力有關。若進入人體的結核桿菌數量少，毒力弱，人體抵抗力強，則結核桿菌就會被消滅掉。若感染的結核桿菌數量多，毒力強，且人體抵抗力低下，則結核桿菌在人體內繁殖，人易患結核病。

但肺結核病起病緩慢，病程經過較長，其癥狀程度與病變范圍、進展情況和機體反應性有關。如果病變范圍小、進展慢、機體反應性較差，則病人無癥狀或癥狀不明顯。體質較好的人，病變也許會不知不覺地鈣化，如不是體檢，也許不知道自己曾經患過肺結核。體質差的人，也許會因為受涼或勞累而使抵抗力下降，病變進展加速而出現癥狀。如果病變范圍較大、進展較快、機體反應敏感，則會出現明顯的肺結核病癥狀，如午后低熱，體溫在37.2攝氏度~38攝氏度，消瘦、乏力、盜汗，長時間咳嗽或少量咯血，食欲下降，植物神經功能紊亂等。少數病人病變范圍大，急性進展則會出現高熱（體溫達39攝氏度以上）、胸痛或大量咯血等癥狀。

二、臨床表現

有下列表現應考慮肺結核的可能,應進一步做痰和胸部X 線檢查。應注意約有20 %活動肺結核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。

1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.發熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經失調。

3.結核變態反應引起的過敏表現: 結節性紅斑、泡性結膜炎和結核風濕癥(Poncet 病)等。4.結核菌素(PPD2C 5TU)皮膚試驗:我國是結核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診 斷結核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結核分支桿菌(簡稱結核菌)感染或體內有活動性結核病。當呈現強陽性時表示機體處于超過敏狀態,發病機率高,可做為臨床診斷結核病的參考指征。

5.患肺結核時,肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應體征,有明顯空洞或并發支

氣管擴張時可聞及中小水泡音。康尼峽縮小提示肺尖有病變。

三、影像學診斷

細菌學檢查是肺結核診斷的確切依據,但不是所有的肺結核都可得到細菌學證實。胸部X 線檢查也常是重要的。但是肺結核的胸部X 線表現并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。

一般而言,肺結核胸部X 線表現可有如下特點: 1.多發生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2.病變可局限也可多肺段侵犯。

3.X線影像可呈多形態表現(即同時呈現滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。4.易合并空洞。5.可伴有支氣管播散灶。

6.可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。

7.呈球形病灶時(結核球)直徑多在3cm以內,周圍可有衛星病灶,內側端可有引流支氣管征。8.病變吸收慢(一個月以內變化較小)。

胸部CT 掃描對如下情況有補充性診斷價值: 1.發現胸內隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內的病變。2.早期發現肺內粟粒陰影。

3.診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節和浸潤陰影的鑒別診斷。4.了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況,鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤。5.少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6.囊腫與實體腫塊的鑒別。

四、肺結核的病原學診斷

1.標本采集和結核菌的檢測:標本來源:痰液、超聲霧化導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支氣管活檢標本。痰標本質量好壞,是否停抗結核藥直接影響結核菌檢出陽性結果和培養分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當患者痰少時,可采用高滲鹽水超聲霧化導痰。

涂片檢查采用萋2尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區分是結核菌還是非結核分支桿菌。由于我國非結核分支桿菌病發病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結核病有極重要的意義。

直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高,應作為常規檢查方法。涂片陰性不能排除肺結核,連續檢查≥3 次,可提高其檢出率。

分離培養法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結核分支桿菌鑒別,是結核病診斷金標準。未進行抗結核治療或停藥48～72 h 的肺結核患者可獲得比較高的分離率。分離培養法采用改良羅氏和BACTEC 法,BACTEC 法較常規改良羅氏培養法提高初代分離率10 %左右,又可鑒別非結核分支桿菌,檢測時間也明顯縮短。

2.結核菌藥物敏感性檢測:對肺結核痰菌陰轉后復陽、化學治療3～6 個月痰菌仍持續陽性、經治療痰菌減少后又持續增加及復治患者應進行藥物敏感性檢測。原發耐藥率較高地區,有條件時初治肺結核也可行藥物敏感性檢測。

目前國內采用絕對濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結核藥物耐藥界限見表1。

表1 絕對濃度法常用抗結核藥物的耐藥界限

藥

物 培養基內含藥濃度(μg/ ml)

耐藥界限(μg/ ml)高濃度 低濃度

異煙肼(INH ,H)

鏈霉素(SM,S)

對氨基水楊酸鈉(PAS ,P)

乙胺丁醇(EMB ,E)

利福平(RFP ,R)

250

氨硫脲(TB1)

丙硫乙煙胺(1321TH ,PTH ,TH)

卡那霉素(KM)

卷曲霉素(CPM)

環絲氨酸(CS)

注:一般認為INH

1、RFP 50、SM 20、EMB

5、KM 100、CPM 100、1321TH 25、PAS

1、CS 40μg/ ml 完全耐藥時,臨床已無效。INH 011、EMB 215μg/ ml 濃度完全耐藥時治療效果顯著降低;PZA 臨床尚未確立公認的有意義的檢查耐藥性方法

應用BACTEC 法進行結核菌藥物敏感試驗,由于采用液體培養基、C14同位素測定結核菌代謝產物判斷生長情況,明顯縮短了檢測時間,其結果與常規的改良羅氏培養基的結果有明顯的一致性,在國內也常被應用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術,同樣收到了良好效果。

3.痰、BALF、胸液結核菌聚合酶鏈反應(PCR)+ 探針檢查：由于結核菌生長緩慢,分離培養陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術。核酸探針和PCR 為結核病細菌學基因診斷提供了可能。

PCR 是選用一對特定的寡核苷酸引物介導的結核菌某特定核酸序列的DNA 體外擴增技術。它可以在短時間使特定的核酸序列拷貝數增加數百萬倍,在此基礎上進行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結果顯示痰液PCR + 探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養的陽性率,且省時快速,成為結核病病原學診斷重要參考,但是尚有一些技術問題需進一步解決。

4.血清抗結核抗體檢查：血清學診斷可成為結核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強,敏感性較低,尚需進一步研究。

五、菌陰肺結核的診斷

定義:菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核,其診斷標準為: 1.典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現。2.抗結核治療有效。

3.臨床可排除其它非結核性肺部疾患。4.PPD(5TU)強陽性;血清抗結核抗體陽性。5.痰結核菌PCR + 探針檢測呈陽性。6.肺外組織病理證實結核病變。7.BALF 檢出抗酸分支桿菌。

8.支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備1～6 中3 項或7～8 條中任何1 項可確診。

六、特殊人群和不典型肺結核

某些特殊人群患肺結核可在癥狀、體征和胸部X線表現及臨床經過等諸多方面與一般肺結核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。

1.免疫損害者(指原發免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機制受損以突發高熱起病,病變進展迅速呈暴發性經過。

2.免疫損害患者的肺結核,以血行播散肺結核居多,合并胸膜炎或肺外結核多。X 線上“多形性”不明顯,以均質性片絮狀陰影表現多,可在結核病非好發部位、中下肺葉及上葉前段發生,需和急性肺炎鑒別。

3.極度免疫功能低下患者可首先出現高熱、侵犯肝、脾和淋巴結等全身癥狀,而肺部X 線陰影出現時間明顯延長或長時間表現為無典型粟粒樣病變的無反應性結核病(暴發性結核性敗血癥)。

4.艾滋病合并肺結核時可表現肺門、縱隔淋巴結腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發肺結核表現,且有合并胸膜炎與肺外結核多、PPD 試驗(10～-14 cmH2O(1 cm H2O = 01098 kPa)。

3.肺部繼發感染: 肺結核空洞(尤其纖維空洞),胸膜肥厚、結核纖維病變引起支氣管擴張、肺不張及支氣管結核所致氣道阻塞,是造成肺結核繼發其它細菌感染的病理基礎。診斷合并繼發感染時,應全面分析體溫、局部的啰音、痰的性狀和數量變化及末梢血象、痰細菌培養結果及其肺部的病理基礎,并應與肺結核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細菌感染常以G-桿菌為主且復合感染多。肺結核療程長,由于長期使用抗生素(如鏈霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、體弱及同時應用免疫抑制劑,可以繼發真菌感染。常見在空洞、支氣管擴張囊腔中有曲菌球寄生,胸部X 線呈現空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變,周圍有氣帶且隨體位移動,臨床表現可有反復大咯血,內科治療效果不佳。也有少數患者可繼發白色念珠菌感染。

繼發感染時應針對病原不同,采用相應抗生素或抗真菌治療。

九、肺結核的治療

原則:為早期、規律、全程、適量、聯合五項原則。整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段。多數肺結核患者采用不住院治療,同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學療法的成功,關鍵在于對肺結核患者實施有效治療管理,即目前推行的在醫務人員直接面視下督導化療(directly observed treatmentshort2course ,簡稱DOTS),確保肺結核患者在全療程中規律、聯合、足量和不間斷地實施規范化療,減少耐藥性的產生,最終獲得治愈。

由于臨床上患者對抗結核藥物耐受性不一樣,肝腎功能情況不同(尤其是老年患者)和存在耐多藥結核(MDR2TB)患者,這時進行治療也要注意化療方案制定的個體化,以確保化療順利完成及提高耐藥結核痰菌陰轉率。

1.初治肺結核的治療:定義:有下列情況之一者謂初治: ①尚未開始抗結核治療的患者;②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規則化療未滿1 個月的患者。

初治方案:強化期2 個月/ 鞏固期4 個月。藥名前數字表示用藥月數,藥名右下方數字表示每周用藥次數。常用方案: 2S(E)HRZ/ 4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/ 4H3R3;2S(E)HRZ/ 4HRE;2RIFATER/ 4RIFINAH(RIFATER : 衛非特, RIFINAH:衛非寧)。

初治強化期第2 個月末痰涂片仍陽性,強化方案可延長1 個月,總療程6 個月不變(鞏固期縮短1個月)。若第5 個月痰涂片仍陽性,第6 個月陰性,鞏固期延長2 個月,總療程為8 個月。對粟粒型肺結核(無結核性腦膜炎者)上述方案療程可適當延長,不采用間歇治療方案,強化期為3 個月,鞏固期為HR 方案6～9 個月,總療程為9～12 個月。

菌陰肺結核患者可在上述方案的強化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。

2.復治肺結核的治療:復治定義:有下列情況之一者為復治: ①初治失敗的患者;②規則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者;③不規律化療超過1 個月的患者;④慢性排菌患者。

復治方案:強化期3 個月/ 鞏固期5 個月。常用方案: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE；2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3 ；2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3。

復治患者應做藥敏試驗,對于上述方案化療無效的復治排菌病例可參考耐多藥肺結核化療方案并根據藥敏試驗加以調整,慢性排菌者一般認為用上述方案療效不理想,具備手術條件時可行手術治療。對久治不愈的排菌者要警惕非結核分支桿菌感染的可能性。

3.耐多藥肺結核的治療: 對至少包括INH 和RFP 兩種或兩種以上藥物產生耐藥的結核病為MDR2TB ,所以耐多藥肺結核必須要有痰結核菌藥敏試驗結果才能確診。耐多藥肺結核化療方案:主張采用每日用藥,療程要延長至21 個月為宜,WHO 推薦一線和二線抗結核藥物可以混合用于治療MDR2TB ,一線藥物中除INH 和RFP 已耐藥外,仍可根據敏感情況選用:①SM:標準化療方案中,只在強化期的2 個月使用,兒童、老年人及因注射不方便常以EMB 替代,由于SM應用減少,一些地區耐SM 病例可能也減少。②PZA :多在標準短程化療方案強化期中應用,故對該藥可能耐藥頻率低,雖然藥敏試驗難以證實結核菌對PZA 的藥物敏感性(因無公認可靠的敏感性檢測方法),但目前國際上治療MDR2TB 化療方案中常使用它。③EMB :抗菌作用與SM 相近,結核菌對其耐藥頻率低。

二線抗結核藥物是耐多藥肺結核治療的主藥,包括①氨基糖苷類阿米卡星(AMK)和多肽類卷曲霉素等。②硫胺類:乙硫異煙胺(1314TH)、丙硫異煙胺。③氟喹諾酮類:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),與PZA 聯用對殺滅巨噬細胞內結核菌有協同作用,長期應用安全性和肝耐受性也較好。④環絲氨酸:對神經系統毒性大,應用范圍受到限制。⑤對氨基水楊酸鈉:為抑菌藥,用于預防其它藥物產生耐藥性。⑥利福布丁(RBT):耐RFP 菌株中部分 對它仍敏感。⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼,PSNZ):是老藥,但耐INH 菌株中,部分對它敏感,國內常用于治療MDR2TB。

WHO 推薦的未獲得(或缺乏)藥敏試驗結果但臨床考慮MDR2TB 時,可使用的化療方案為強化期使用AMK(或CPM)+ TH + PZA + OFLX 聯合,鞏固期使用TH + OFLX 聯合。強化期至少3 個月,鞏固期至少18 個月,總療程21 個月以上。

若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗結果,可在上述藥物的基礎上調整,保證敏感藥物在3 種以上。

對病變范圍較局限,化療4 個月痰菌不陰轉,或只對2～3 種效果較差藥物敏感,對其它抗結核藥均已耐藥,有手術適應證者可進行外科治療。

常用抗結核藥物及抗結核固定復合劑的劑量、副作用見表2 ,3。

十、肺結核患者的治療管理

保證患者在治療過程中堅持規律用藥、完成規定療程是肺結核治療能否成功的關鍵,為此必須對治療中的患者采取有效管理措施,具體要求為: 1.歸口管理:目前結核病治療管理已有較為完整的技術規范,結核病防治機構醫務人員必須接受系統培訓,并有專人管理負責到底,直至痊愈。按我國法規要求,各級醫療衛生單位發現肺結核患者或疑似肺結核患者時,應及時向當地衛生保健機構報告,并將患者轉至結核病防治機構進行統一檢查,督導化療與管理。

2.督導化療:結核病防治機構組織對痰菌陽性肺結核患者實施督導化療管理,每次用藥應在醫務人員面視下進行,監控治療。對不能實施督導管理的菌陽患者和菌陰肺結核患者也要采用家庭訪視、家庭督導等方法,加強治療管理。

3.住院與不住院治療:肺結核患者一般采用不住院化療,結核病專科醫院負責急、危、重肺結核患者和有嚴重并發癥、合并癥、藥物毒副反應和耐多藥等肺結核患者的住院治療,未愈出院患者轉到結防機構繼續督導化療,完成規定療程。

表2 常用抗結核藥物劑量、副作用

藥名

每日劑量

間歇療法 主要毒副反應 用法

成人(g)

兒童

成人(g)

kg

> 50 kg

(mg/ kg)

kg

> 50 kg 異煙肼(INH、H)

0.3 鏈霉素(SM、S)

0.75 利福平(RFP、R)

0.45 利福噴丁(RFT、L)

吡嗪酰胺(PZA、Z)

1.5 乙胺丁醇(EMB、E)

0.75 丙硫異煙胺(PTH、0.75 TH)

對氨基水楊酸鈉 8.0(PAS、P)

阿米卡星(AMK、0.4 丁胺卡那霉素)卷曲霉素(CPM)

0.75 氧氟沙星(OFLX、0.4

O)

左氧氟沙星(LVFX

0.3、V)

異煙肼對氨基水 0.6 楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.3

10～15

0.75

15～30

0.6

10～20

1.5

20～30

1.0

15～25

1.0

10～20

8.0

150～250

0.4

10～20 0.75

0.6

0.3

0.9

0.5

0.6

0.75

0.75 0.6

0.6

0.45*

0.6* 2.0

2.0

1.0

1.2

0.4

0.4

0.75

0.75

肝毒性 每日1 次頓服

聽力障礙、眩暈、腎功能 每日1 次

障礙、過敏反應

肝毒性、胃腸反應、每日1 次飯前 過敏反應 2 h 頓服 同利福平每日1 次飯 前或飯后頓服

肝毒性、胃腸反應、每日1 次頓服或 過敏反應、高尿酸血癥 分2～3 次服用

視力障礙、視野縮小 每日1 次頓服

胃腸反應、口感金屬味 每日分3 次服用 肝毒性、胃腸反應、過敏 每日分3 次服用

反應

每日1 次肌注

同鏈霉素、電解質紊亂 每日1 次肌注

肝腎毒性、胃腸反應、每日1 次或分2～過敏、光敏反應、中樞神 3 次 經系統反 應、肌腱反應

同氧氟沙星 每日1 次或分2

～3 次

同異煙肼 每日分2～3 次

同鏈霉素

注:* 每周2 次，** 間歇療法指用藥日

表3 抗結核固定復合劑劑量和副作用

藥

名

各藥所含劑量(mg)

療程(月)

每日用量 用法 毒副反應 異煙肼利福平吡嗪酰 R 120 , H 80 ，體重50 kg 4 片 每日1 次，同異煙肼、利 胺(衛非特,RIFATER)

Z 250

kg 5 片 頓服 福平、吡嗪酰胺 異煙肼利福平

R 150 , H 100

片 每日1 次，同異煙肼、利(衛非寧,RIFINAH)頓服 福平

注:固定復合劑是由各種藥物按固定劑量的配比制成的復合制劑,如由異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和由異煙肼、利福平組成的復合制劑,名稱分別是衛非特、衛非寧,復合制劑的優點是有利于保證患者聯合、足量的化療,并便于督導管理

第三篇：門診診療管理制度

鄭州市精神病防治醫院 門診診療管理制度

一、目的：向門診患者提供高質量的診斷、治療、咨詢服務，對特殊病情的病員收入院或提出轉診的意見。

二、適用范圍：門診部醫務人員診療工作過程控制。

三、職責：

1.由門診部主任負責制訂門診部的診療工作計劃。2.由門診首診醫師負責對病員的接待、診斷、治療工作。

3.由門診首診醫師負責病歷、門診日志、傳染病報卡及登記本的記錄。4.由門診部主任負責督促檢查醫務人員診療工作計劃的完成情況及貫徹各項規章制度、醫護常規、技術操作規程的情況。

四、工作要求：

1、門診首診醫師負責接待患者，宣傳、解釋醫院有關的程序、規定，做好疾病的咨詢及各項解釋工作，動員患者先掛號及備齊有關資料及門診手冊，按病種分科就診。

2、接診醫師根據患者主訴，重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，作到早期診斷、及時治療、迅速處理。

3、根據病情需要決定檢驗項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交待清楚在檢驗方面和治療方面應注意的事項。采用特殊療法時，務必妥善掌握適應癥及禁忌癥。

4、遇有疑難或不能處理的疾病或經兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫師或邀請會診，并給予適當的治療。

5、門診醫師應隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。

6、檢查患者前后應洗手，發現傳染病時應按消毒隔離常規處理，并按規定填寫傳染病報告卡片。

7、病情較重者，尤其是幼兒及老弱病殘者應設法收容治療或轉院，必要時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情危重者，尤應簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應搶救至病情允許時，再行搬動。

8、凡在門診進行化學治療、放射治療或使用激素、利尿劑、抗生素等特殊治療的患者，應及時復診，觀察反應及調整劑量。

9.申請單：開寫申請單，按醫技檢查申請單書寫要求執行。

(1)各種檢查單及特殊記錄單，均應按照表格規定項目，由醫師逐項填寫，并應簽署全名，方為有效。

(2)申請檢查、治療及理療等，除注明診斷外，應將有關病史、檢查結果及檢驗數據扼要記載，并提出診療目的與要求。

(3)須立即報告結果者，可在申請單右上角加注“急”字。10.門診特殊檢查：

(1)凡確定進行特殊檢查者，由醫師提出申請，有關檢查科室安排檢查時間。(2)特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴格消毒。醫師應協助準備，并檢查是否完善。

(3)檢查前向患者說明檢查目的、方法及有關事項，以解除顧慮，取得合作。(4)醫師及護士應充分估計檢查過程中患者可能發生的情況，如過敏、休克等，并作好必要的急救準備。檢查后給患者適當休息和護理，必要時可留觀察室觀察。

(5)檢查完畢，視需要預約復診。

11、門診手術

(1)一般手術，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環切術等，有條件在門診進行者，均可在門診手術，手術種類應根據設備與技術條件而定。

（2)門診手術經醫師診察后決定，必要時應進行術前討論，并向患者說明手術目的、經過、注意事項及預約手術時間等。

(3)術前應作必要的檢查，如測體溫、檢查手術部位，需要時作全面檢查。手術人員應嚴格執行查對制度，防止發生差錯事故。

(4)手術所用的敷料、器械及手術區域皮膚準備，均按消毒、備皮常規進行。(5)參加手術工作人員須按無菌技術常規施行。手術時應細心認真，充分止血，縫合前檢查敷料及器械，以免遺留創口內。病理標本應妥善保管，及時送檢。

(6)術后給患者適當護理及休息，并預約復查及拆線日期，必要時可予鎮痛劑、抗生素。視病情需要亦可留觀察室觀察。手術經過由醫師詳細記錄于病歷內。

(7)手術室的清潔、消毒，按門診的院感規定進行。

鄭州市精神病防治醫院 2016年11月

第四篇：門診診療流程

門診診療流程

一、檢診咨詢。檢診咨詢是門診服務流程的第一個環節。由導醫負責在門診大廳解答患者就診疑問。包括幫助首診患者選擇就診科別，介紹專科專病門診特色和專家門診特長，辦理社區轉診患者就診手續，指出復診患者檢查、治療和辦理事務的地點等。檢診咨詢處是患者進入門診的第一站，對患者就診起到直接指導作用。根據患者需求，合理、有效分流患者進入門診服務流程下一個環節，減少患者就診的盲目性和重復性，特別是緩解外地患者就診時的無助，縮短患者在醫院的滯留時間。

二、建卡掛號咨詢是門診服務流程的第二個環節，導醫負責在患者掛號前向患者說明首次建立就診卡、補辦就診卡、辦理預約掛號手續、窗口掛號等注意事項。建卡掛號咨詢處能有效減輕建卡掛號窗口的工作壓力，減少患者在窗口的滯留和擁堵，提高窗口工作效率。

三、溫馨提示和導診 在門診服務流程中，各環節設立溫馨提示和專人導診。溫馨提示包括醫院門診各樓層科室索引牌、各樓層當前位置指示牌、流程提示牌和各種醫療單據上的溫馨提示。各科門診分診臺設立專人導診，直接與患者交流，使患者順利完成門診就診的全部流程。

四、病人進入診室后，醫生使用工作站系統接診，完成簡單的門診病歷，然后根據實際情況開出化驗申請單、電子用藥處方，并通過網絡傳輸給各職能科室，實現無紙化傳輸。

醫生接診后，如果發現患者不屬于本診室，可以直接將患者轉診給其它診室，不必讓患者重新掛號。

五、患者到收費處由收費員刷卡完成收費，將收費信息發送至相關職能科室，以便提前準備好患者所需要的相關服務，并根據醫生的申請單打印若干條形碼標簽交付患者。患者付費后就可以到相關職能科室接受已經提前準備好的給項醫療服務。如到藥房取藥，患者只要根據付費發票和就診卡，即可取到藥師根據系統傳輸的信息提前準備好的藥品。

六、已交費患者到化驗室的采樣中心，采樣人員刷卡，打印出相應的樣本標簽，與患者的條形碼標簽一起貼在采樣器皿上。檢驗科收到標本即核對系統顯示的患者信息并進行化驗分析，各類儀器產生的結果轉換為統一格式的檢驗報告。

七、患者到檢查科室，影像、B超等物理輔助診斷科室接受服務，醫生看到門診特檢醫生對檢查所見進行描述，形成了帶有圖像的檢查報告。

八、患者到注射室，治療護士刷卡，根據系統提示信息為病人備藥治療，并對治療過程進行登記。一個循環下來，患者的門診信息完整地記錄在計算機系統中。

九、藥師咨詢，是門診服務流程的最后環節。分別在西藥房和中藥房設立藥師咨詢處，解答用藥注意事項、配伍原則及不良反應等，解除患者用藥疑惑。

十、預約診療服務是門診服務流程院前和院后的延伸

預約診療服務是醫院文明服務、患者文明就診的具體體現，是門診服務流程的重要組成部分。在掛號、復診、大型檢查等多種門診預約服務中，醫院應發揮主導作用，采取多種形式，為患者提供便捷服務。

第五篇：定點醫院肺結核患者診療管理流程

定點醫院肺結核患者診療管理流程

根據《指南》和衛生部發布的3個肺結核病臨床路徑（2012年版）要求，規范診斷、治療、管理肺結核患者。

（一）肺結核患者發現 1．檢查對象

（1）肺結核可疑癥狀者

咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺結核的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結核可疑癥狀者。此外，胸悶、胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結核患者的其他常見癥狀。

（2）密切接觸者

對涂陽肺結核患者的家庭成員、同學、同事和鄰居等有肺結核可疑癥狀的密切接觸者進行結核病檢查。2．問診

對初診患者應詳細詢問：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低熱、胸痛、盜汗、乏力、食欲減退等癥狀，癥狀持續時間，既往史（結核病史、結核病用藥史、肝腎病史等），是否已在其他地區登記和治療，與肺結核患者密切接觸史等內容。

已診斷為肺結核患者時，應詢問患者是否在疾控中心（結防所或防疫站、CDC、定點醫院等）治療過，是否服用過板式藥品或其他抗結核藥品，治療是否超過1個月，治療效果如何等。

對推薦或轉診來的患者要詢問診療經過、診斷結果和治療情況，并保存其推薦信或轉診單。

門診醫生對接診的肺結核可疑癥狀者進行胸部X線檢查及痰涂片檢查，并按照我省結核病患者診療減免政策給予補償。3．填寫初診患者登記本

凡初次就診的患者都要在《初診患者登記本》上登記。《初診患者登記本》由門診接診人員填寫。

（二）肺結核患者診斷 1．肺結核診斷依據

根據《中華人民共和國衛生行業標準肺結核診斷標準（WS288-2008）》，《指南》和原衛生部發布的3個肺結核臨床路徑（2012年版）要求進行診斷。2．肺結核診斷流程

（1）對肺結核可疑者應進行如下檢查：

①痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；

②痰分枝桿菌培養及菌種鑒定；

③胸片；必要時肺CT。

（2）根據病史、檢查可將肺結核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。

①疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：有肺結核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時伴有與涂陽肺結核患者密切接觸史或結核菌素試驗強陽性；僅胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變。

②臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結核可疑癥狀；痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且結核菌素試驗強陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且抗結核抗體檢查陽性；痰涂片3次陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實為結核病變；痰涂片3次陰性的疑似肺結核病例，經診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。③確診病例

ⅰ痰涂片陽性肺結核。凡符合下列3項之一者為痰涂片陽性肺結核病例：2份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現；1份痰標本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1分痰標本結核分枝桿菌培養陽性。

ⅱ僅培陽肺結核。同時符合下列兩項者為僅培陽肺結核：痰涂片陰性；肺部影像學檢查符合活動性肺結核影像學表現，加1份痰標本結核分枝桿菌培養陽性。

ⅲ肺部病變標本病理學診斷為結核病變者。

（3）通過以上檢查仍無法確診者，可進行以下檢查以協助診斷及鑒別診斷：

①結核菌素皮膚試驗（PPD）； ②結核抗原、抗體檢測;③胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）;④支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤者）;⑤痰結核桿菌定量PCR;⑥肺組織活檢。

（4）痰涂片檢查的登記

①鏡檢結果，應及時記錄在化驗報告單和《痰涂片檢查登記本》上。

②痰涂片化驗單應包括痰標本的性狀。陰性結果應填記“陰性”不得以“-”或“（-）”表示。

③300個視野內僅見1～8條抗酸桿菌者，應在報告單上注明條數，醫生可結合胸片進行判斷。必要時再取標本復查證實，仍見1～8條抗酸桿菌/300個視野，該病例可確診為涂陽患者。標本應在送檢48小時內報告結果。（５）診斷及分類

①診斷分類：按照2001年國家結核病分類標準進行填寫。原發性肺結核（簡寫為Ⅰ）血行播散性肺結核（簡寫為Ⅱ）繼發性肺結核（簡寫為Ⅲ）結核性胸膜炎（簡寫為Ⅳ）其他肺外結核（簡寫為Ⅴ）

注：如果是單獨的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填寫；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ合并Ⅳ、Ⅴ填寫合并Ⅳ或Ⅴ。只對初治的Ⅳ、Ⅴ型患者進行登記，復治的Ⅳ、Ⅴ型患者不重新進行登記。

肺結核的記錄方法為：病型＋部位，如“III”型兩上肺結核寫為：III上/上（分子為右肺，分母為左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。②治療分類：

ⅰ初治：有下列情況之一者為初治：從未因結核病應用或試用過抗結核藥物治療的患者；正進行標準化療方案規律用藥而未滿療程的患者（登記分類以治療開始時為準）；不規則化療未滿1 個月的患者。

ⅱ復治：有下列情況之一者為復治：因結核病不合理或不規律用抗結核藥物治療≥1個月的患者；初治失敗和復發患者。③登記分類 ⅰ新患者：從未應用過抗結核藥物治療或應用抗結核藥物化療不足一個月（因其他疾病應用抗結核藥物治療除外）或首次進行標準化療方案規律用藥而未滿療程，并從未在疾控中心登記過的肺結核患者。

ⅱ復發：指過去有明確的結核病史，完成規定的化療療程后醫生認為已治愈，現在痰涂片又出現陽性的肺結核患者。

ⅲ返回：指疾控中心確診的患者治療≥1個月，中斷治療≥２個月后再次到疾控中心接受治療的患者。

ⅳ初治失敗：新涂陽患者治療第5個月末或療程結束時，痰涂 片檢查陽性的患者。ⅴ其他：除上述4項以外的患者，包括其他初治和其他復治。④痰菌分類

ⅰ涂陰：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陰性。ⅱ涂陽：痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢陽性。

ⅲ菌陽痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養陽性。⑤耐多藥肺結核的診斷依據

ⅰ臨床癥狀：可出現發熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。

ⅱ體征：可出現呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。ⅲ影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征。

ⅳ痰液檢查：藥物敏感試驗或分子生物學等檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。⑥涂陰肺結核診斷程序

ⅰ涂陰肺結核患者的診斷必須由放射醫生和臨床醫生聯合病案討論確認，必要時請涂陰診斷小組會診后診斷；

ⅱ對暫時不能確診而疑似炎癥的患者可進行診斷性抗生素治療（一般觀察2周）或使用其他檢查方法進一步確診，此類患者可暫不在“結核病患者登記本”中登記。診斷性抗生素治療不應選擇喹諾酮類、氨基糖甙類等具有明顯抗結核活性的藥物；

ⅲ對經抗生素治療仍懷疑患有活動性肺結核的患者可進行診斷性抗結核治療，推薦使用初治活動性肺結核治療方案，一般治療1～2月。此類患者可登記在“結核病患者登記本”中，如最后否定診斷，應變更診斷。三）肺結核患者的登記、報告

結核病定點醫院診斷的肺結核患者的登記、報告和轉診均按照國家《傳染病報告法》的規定并符合《指南》的要求。1．患者登記（1）登記責任人

患者的主管醫生（或科室指定人員）負責分管患者的登記，醫務科（或其他指定科室）負責全院患者登記工作的質量。（2）登記對象

結核病定點醫院所有診斷治療的活動性肺結核、結核性胸膜炎和其他肺外結核患者均為登記對象；此外，下列患者應進行重新登記：

①本院已登記，丟失并中斷治療≥2個月后重新返回治療的初治肺結核患者；

②初治失敗的肺結核患者；

③涂陰轉為涂陽的肺結核患者；

④疾控中心登記的復發肺結核患者。

以上登記對象均應使用《結核患者登記本》進行登記，以便全面掌握定點醫院患者的治療管理信息，對結核患者總體治療結果進行對比、總結和分析，確保結核患者的規范治療和管理。

（3）登記要求

①填寫完整。符合國家規劃指南要求，免費治療的肺結核患者的填寫內容必須完整，其中包括：初診檢查結果（含痰菌及影像）和診斷；痰菌隨訪檢查結果（初治患者2月末、5月末、6月末，復治患者為2月末、5月末、8月末；2月末痰菌檢查結果陽性應在3月末加查1次）；患者轉歸情況，包括治愈、完成療程、死亡(結核、非結核)、失敗、丟失、其他（誤診、不良反應、拒治、轉入耐多藥治療）。

②每次隨訪檢查結果（含療效、是否間斷治療、有何毒副反應及肝功能和影像學檢查結果等）應詳細記錄在病案上并將痰檢結果記錄在《結核患者登記本》上。

③患者隨訪復查時必須按要求進行痰結核菌檢查，確實無痰的患者，可在病程記錄或痰檢報告單上注明“無痰”字樣，不進行痰檢，完成療程臨床診斷治愈的按照“完成療程”轉歸。2．疫情報告

（1）責任報告人

結核病定點醫院感染科（或醫院指定的其他科室）為責任科室，科室主任負責疫情報告工作并指定責任報告人。（2）報告時限

根據《中華人民共和國傳染病法》規定和國家結核病控制中心有關要求，在完成確診檢查后24小時內，對于所診斷的確診病例、臨床診斷病例均實行網絡直報；結核病定點醫院不允許上報疑似病例。（3）信息錄入

結核病定點醫院負責對肺結核患者（含確診病例和臨床診斷病例）直接進行結核病管理信息系統（即網絡專報）的信息報告，不再進行網絡直報。

（四）肺結核的化學治療

定點醫院必須嚴格按照《指南》的有關要求為肺結核患者提供規范化、全療程的肺結核化學治療。1．化療方案

推薦使用國家統一的標準化療方案，其中對于初、復治方案所使用的一線藥品是免費的。①初治（涂陽和涂陰）肺結核：2HRZE/4HR。

②復治（涂陽）肺結核：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗結果患者可根據藥敏試驗結果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據患者既往治療史制訂經驗性治療方案，獲得藥敏試驗結果后及時調整治療方案。③新確診肺外結核：2HRZS(E)/10HRE或3HRZ S(E)/9HRE。④耐藥、耐多藥結核病

耐H：2RZE/7RE或2RES/10RE 耐HS：2HRZES/1HRZE/6RE 耐HE或HS：3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O)耐HR：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP 耐HRE，耐或不耐S: 3THO(或Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)未獲得藥敏結果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或： 3THOEZSM(AK/KM/CPM)18THOE(P)全球基金推薦的耐多藥肺結核患者治療方案：

6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（5）注意事項

①對于病情嚴重或存在影響預后的合并癥患者，可適當延長療程。

②特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發生藥物不良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物。

③在進行化療的同時，可針對患者并發癥或合并癥進行治療。④患者出現藥品不良反應要及時就診，并給予正確處置。2．治療效果判斷標準。①初、復治肺結核

ⅰ治愈：涂陽肺結核患者完成規定的療程，連續2次痰涂片結果呈陰性，其中1次是治療末。

ⅱ完成療程：涂陰肺結核患者完成規定的療程，療程末痰涂片檢查結果陰性或未痰檢者；涂陽肺結核患者完成規定的療程，最近一次痰檢結果陰性，完成療程時無痰檢結果。ⅲ結核死亡：活動性肺結核患者因病變進展或并發咯血、自發性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結核等原因死亡。

ⅳ非結核死亡：結核病患者因結核病以外的原因死亡。ⅴ失敗：涂陽肺結核患者治療至第5個月末或療程結束時痰涂片檢查陽性(或后續培養陽性者)的患者（培養結果未取得前使用原化療方案）。新涂陰肺結核患者治療時間超過8周,治療過程中任何一次痰涂片陽性，均為初治失敗；治療時間不超過8周, 痰涂片轉為陽性不判定為“失敗”，應使用原方案繼續治療。對治療失敗的病例應另行制定化療方案實施規范治療，并重新登記、報告。

ⅵ丟失：肺結核患者在治療過程中中斷治療超過兩個月，或由疾控中心轉出后，雖經醫生努力追訪，2個月內仍無信息或已在其他地區重新登記治療。（2）耐（多）藥肺結核

①治愈：符合下列條件之一者：

ⅰ患者完成了療程，在療程的后12個月，至少5次連續痰培養陰性，每次間隔至少30天；

ⅱ患者完成了療程，在療程的后12個月，僅有一次痰培養陽性，而這次陽性培養結果之后最少連續3次的陰性培養結果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。

②完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細菌學檢查結果（即在治療的最后12個月痰培養的次數少于5次），不符合治愈的標準。③失敗：符合下列條件之一者：

ⅰ治療的最后12個月5次痰培養中有兩次或兩次以上陽性； ⅱ治療最后的3次培養中有任何一次是陽性；

ⅲ臨床決定提前中止治療者（因為不良反應或治療無效）。④丟失：由于任何原因治療中斷連續2個月或以上。⑤遷出：患者轉診到另一個登記報告的機構。

⑥死亡：在治療過程中患者由于任何原因發生的死亡。

五）患者治療管理

采用統一的標準化治療方案后，實施有效的治療管理是化療成敗的關鍵。定點醫院應積極有效地落實患者的治療管理工作，確保患者能規律治療。1．對門診患者的管理（1）定點醫院根據全國統一的化療方案，為確診活動性肺結核患者提供免費抗結核藥品治療。告知患者定期到定點醫院取藥，每次取藥不超過一個月的藥量；

（2）及時記錄患者治療期間的取藥、檢查等信息，定期更新病案及網絡專報信息；（3）隨時掌握患者治療信息，一旦發現患者有中斷治療現象，要及時與當地疾控中心進行聯系，督促其按時取藥并繼續接受治療；

（4）對患者及其家屬開展結核病知識健康教育。

2、對住院患者的管理

（1）患者住院期間由其所在病房醫生負責承擔督導管理工作；（2）根據治療方案督促其按時服藥，定期查痰檢查等；（3）患者治療期間用藥和檢查情況等有關信息報送至醫院結核病信息管理員（結核病門診），由其及時將信息資料錄入專報系統。

（4）住院患者出院后的治療管理：對未完成療程的出院患者在出院時，病房醫生要開具轉診三聯單，交給結核病門診醫生，并將患者轉送到結核病門診繼續接受治療。