第一篇：推進我縣新型農村合作醫療結報政策調整的思考

推進我縣新型農村合作醫療結報政策調整的思考

推進我縣新型農村合作醫療結報政策調整的思考

摘要：**縣從2004年全面實施新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合），到目前已運行十多年，極大的釋放了農村居民的醫療衛生需求，充分提高了廣大群眾的就醫看病能力。新農合結報政策，經歷年調整，主要是對籌資標準、報銷比例、病種范圍等，我們通過十年來我縣新農合歷年運行數據，特別是近年來的相關數據分析，對我縣新農合結報政策提出調整設想。

關鍵詞：新型農村合作醫療；制度；調整

一、我縣新農合建設與運行

（一）組織機構情況。我縣縣、鎮兩級成立新農合管理委員會,下設縣、鎮合管辦。縣編委核定縣合管辦為全額撥款事業單位，縣衛生局將縣合管辦列入機關科室管理，縣財政每年將工作經費列入財政預算，15個鎮區合管辦配置專職人員29人，兼職18人，縣、鎮合管辦初步達到“有人員、有辦公用房、有微機、有經費、有制度”的基本要求。

（二）資金籌措工作。10年來，我縣新農合人均籌資標準每年增長，一是各級財政補助，二是個人繳納。近幾年由于新農合宣傳普及、受益面廣，農村居民認知度較高，新農合籌資順利。人均籌資標準從2004年的32元提高到2014年的400元，農民個人繳納部分從12元提高到2014年為80元，（另大病保險20元），增長6倍以上。政府資助是新農合籌資的主要來源，各級財政補助從2004年20元增加到2014年320元，增長16倍。全縣籌集資金從2004年的1989萬元增加到2014的年為2.6億元），增長了13倍。

（三）基金使用情況。新農合基金主要用于醫療補償，在補大病為主的框架下兼顧補小病，我縣從2007年起對縣內醫療機構門診費用實行補償。2004年至2013年，全縣新農合支出8.48億元，基金使用率為98%，其中，住院補償6.81億元，占籌資總額的81.26%，門診補償1.19億元，占14.2%（2004年—2006年門診未實行補償），二次補助455.5萬元，占0.54%，體檢3336.7萬元，占3.98%。為擴大受益面，更多保護和惠擴參合群眾利益，在堅持大病統籌的基礎上，推行實施一般門診、慢性病門診、住院分娩、婚檢和特定人群健康檢查等政策。10年來，縣內定點醫療機構的住院報銷比例，從20%提高至85%，結報上限提高到16萬元；住院報銷起付線從500元下降到200元；參合人員在縣內可自主選擇定點醫療機構治療，出院時由經治醫院當場結報補償。從2013年起，又與部分縣外醫療機構實行聯網，做到轉診縣外聯網醫院“即看即報”。

（四）補償受益情況。新農合補償人次不斷增加，保障程度不斷提高，新農合使越來越多的農民受益，附表2顯示我縣新農合住院和門診人次逐年增加。我縣住院實際補償比也從2004年19%上升到2013年51.81%。此外，2011年起，我縣先后對符合規定的兒童先天性心臟病、兒童白血病、終未期腎病等20種重大疾病實行限價定額補償，實際補償比達到了70-90%。

附表2 **縣2004—2013年新農合門診及住院人次統計表

略

二、分析與評價

**縣新農合制度建立以來，基本形成了“四提高、四轉變”的良好運行態勢，即：農民認識程度逐年提高，報銷總額逐年提高、補償費用逐年提高、受益人數逐年提高，實現了新農合從弱到強的轉變、個人自付到直報墊付的轉變、按項目付費到多種支付方式的轉變、使群眾“小病拖、大病扛”到主動就醫的轉變。

（一）參合農民門診和住院需求快速上升。經統計，我縣2004年到2013年，新農合住院病人數從2004年的10687人上升到2013年的55926人，門診人次（縣內定點醫療機構）從 2007年120萬人次上升到2013年280萬人次（見附表2）。

（二）定點醫療機構費用增長過快。統計顯示，我縣新農合次均住院費用由2005年的3806元上升到2013年的6690元，10年增長一倍（見附表3）。費用增長過快的主要原因是醫療機構更多使用高檔檢查儀器和設備，在利益驅使下，臨床醫生多開檢查項目和反復檢查的事不可避免，另外，不合理收費、亂收費以及特殊材料費用等也是次均費用增長的主要原因，有些醫療機構使用新農合目錄外藥品過多，導致參合患者補償率降低。醫療費用的快速增長在一定程度上抵消了政府每年提高籌資水平增加的資金效益，降低了參合農民的收益程度，參合患者的重大疾病個人負擔部分的費用仍處于較高水平，新農合的最大受益者不是農民，而變成了定點醫療機構。

附表3 全縣2004—2013年住院次均費用情況表

略

（三）流向大醫院住院病人比例上升?；颊邿o序流向大醫院，給城市大醫院形成巨大壓力，造成基層醫療資源的閑置，不僅增加新農合基金支出，也增加了患者的生活、交通等支出，使參合者得到的實惠大打折扣。其主要原因：一方面是部分定點醫療機構不嚴格執行轉診程序；另一方面也反映基層醫療技術和服務水平提高緩慢，人才培養和學科建設仍然薄弱，同時，盲目追求和相信不實媒體宣傳，使大醫院住院病人急劇攀升。我縣2013年縣外病人比例達到18%，近兩年縣外就診病人占比雖有所下降，但距縣級公立醫院改革10%的目標尚有差距。同時，在鄉鎮衛生院及一級醫療機構就診比例2013年卻有所下降，僅占34%，未能達到40%以上目標。（見附表4）

附表4 **縣2004—2013年新農合住院病人分布情況表

略

（四）基金當年收支的平衡風險加大。2012年、2013年當年結余和累計結余為-1526萬元和5166萬元、840萬元和6006萬元，、2014年預計當年收支平衡基本無結余，目前的累計結余基本為2013年以前年度形成，基本達到累計結余為當年籌資總額的20%。繼續下去，現有的平衡必將快速打破，風險在即。

三、調整結報政策的建議設想

我們認為，我縣需從新農合結報制度進行方面調整。制度引領，向基層傾斜。江蘇省財政廳、衛生廳2013年下發的《關于進一步提高鄉鎮衛生院基本醫療服務能力的意見》中提出：按照“?；?、強基層、建機制”的要求，進一步明確鄉鎮衛生院基本診療服務范圍，統籌推進縣域衛生體系發展，到2015年，鄉村衛生機構門急診量占當地門急診總量的比例穩定在80%以上，50%左右的住院服務由鄉鎮衛生院提供，力爭縣域內就診率達到90%。要實現這個目標，需要發揮新農合資金引導作用，合理拉開不同級別醫療機構醫藥費用報銷比例，促進病員優先選擇基層機構就醫。

（一）停止執行縣及縣以上醫療機構（含民辦醫院）的普通門診費用報銷的規定?？h級和民辦醫院門診支出2013年652萬元，2014年1-9月469萬元，全年預計626萬元。應積極創造條件，推進建立基層首診、分級醫療、上下聯運、雙向轉診的診療模式；凡按規范要求辦理轉診上轉至縣級醫療機構治療的，報銷比例可比原定標準調高3—5個百分點；對進入康復期等符合下轉指征下轉至鄉鎮衛生院治療的，報銷比例可比原定標準調高5—10個百分點；同一疾病在分次診療過程中，新農合起付線可按初次診治的醫療機構標準設定。

（二）停止執行體檢費、婚檢費的支出。新農合實施初期，為擴大受益面，更多保護和惠擴參合群眾利益，在堅持大病統籌的基礎上，推行實施一般門診、慢性病門診、住院分娩、婚檢和特定人群健康檢查等政策。但隨著基本公共衛生制度的深化，資金的大量投入，原有新農合支出的許多項目應該在公共衛生資金中已得到承擔。全縣2013年體檢費支出375萬元、婚檢費支出100萬元，2014年預計體檢費支出400萬元、婚檢費支出100萬元。

通過調整報銷政策，積極探索建立醫療服務質量、群眾評價、合理治療等與結報政策掛鉤的聯動機制，充分發揮制度的導向作用。通過制定科學的結報政策，引導群眾“會看病”、“看好病”，促進醫療機構提升服務能力和水平，扼制醫療費用的不合理增長。引導農民科學地利用醫療服務，防止小病釀成大病，也防止小病大治，造成衛生資源的浪費。

（三）加快“城鄉融合”，提升新農合保障水平。當前，新農合是以縣為單位，但由于勞動力和人員的流動，建議加快“城鄉融合”，盡快融合區域差異，建立我縣新農合和城鎮居民醫保統一數據庫，將身份證號作為參保的依據，整合保障資源，統一籌資、統一配套、統一監管，解決重復繳費，重復配套等問題。

（四）理順體制，穩定管理組織。要通過體制機制的調整，盡快解決新農合管理體制、人員編制等問題，防范隊伍、人員的不穩定而造成工作的不穩定。對鎮區合管辦機構，縣鎮財政給予必要的經費保障。加緊推進“城鄉融合”，整合資源，減少重復投入，節約管理成本。

（五）強化醫療機構監管，發揮新農合基金最大效益。重點加強醫療費用的監管，探討實施單病種限價管理模式，控制醫療費用的不合理增長。將日常監管、突擊檢查、集中審核有機結合，健全完善“事前、事中、事后”全面管理的三級監管體系。要加快衛生信息化步伐，加強區域聯合和聯絡，共享管理信息，加強對各定點醫療機構的有效監督。要嚴格規定目錄外藥品和診療費用占住院總費用的比例，努力控制醫藥費用的不合理增長，防止亂收費、不合理用藥、重復用藥、重復檢查等一些不正當的醫療行為侵蝕新農合健康成長的基石。

（六）充分賦予公眾的知情、監督權，保障新農合健康運行。對各定點醫療機構的業務統計數據進行公開公示，把知情權、監督權交給群眾和媒體，對經辦機構、定點醫療機構進行全方位、多角度的監督，促進各定點醫療機構的良性競爭。）

第二篇：新型農村合作醫療政策

一、政策定義：新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度

二、目的：實行新型農村合作醫療制度的根本目的，是要為農民建立起一種基本醫療保障機制，幫助農民減輕醫藥費用負擔，從而提高農村醫療保健服務的可及性與公平性，使農民群眾能及時享有基本醫療保健服務，緩解因病致貧和因病返貧。

三、意義：

1、有利于農民用較低的費用，得到基本醫療保健服務。

2、有利于減輕患重病農民的經濟負擔。

3、有利于大多數農民在鄉鎮、村兩級衛生機構就近就醫，使有限的衛生資源得到有效利用。

4、有利于衛生資源流向農村衛生機構，提高鄉鎮、村基層衛生組織服務能力。

5、有利于發展農村衛生事業，提高農民健康水平，有效保護勞動力，促進農村經濟發展。

6、有利于縮小城鄉差別，保持社會穩定。

四、政策內容

? 籌資辦法：在縣政府統一組織領導下，具體籌資由鄉鎮政府牽頭、村委會組織，以村委為單位收取每戶應參合資金，并及時給參合農戶開具省財政部門統一印制的基金交款專用收據。

? 2014年籌資標準為：各級財政對新農合和居民醫保人均補助標準在2013年的基礎上提高40元，達到320元。其中：中央財政對原有120元的補助標準不變，對200元部分按照西部地區80%和中部地區60%的比例安排補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助。農民和城鎮居民個人繳費標準在2013年的基礎上提高20元，全國平均個人繳費標準達到每人每年90元左右。個人繳費應在參保（合）時按一次性繳清。補償：

(一)門診補償

1、普通門診補償

實行“按比例，每日限額，封頂”的方式進行補償。即參合農民在本村或本鄉指定的新農合門診定點醫療機構發生的可補償門診醫藥費(憑電子處方)按比例給予補償，每日發生的門診醫藥費補償限額為10元，每人每年補償封頂線為200元(含一般診療費補償)。

2、一般診療費補償

參合農民在本鄉鎮衛生院門診、村衛生室就診(憑電子處方)，一般診療費標準為每門診人次(一個療程和三日內同一病人診療只算一人次)10元。其中，個人自費3元，新農合基金補償7元(從2011年8月15日開始執行);

3、門診重癥慢性病補償

對符合門診重癥慢性病(納入的病種)管理的對象，每年集中審定，實行“定點、定比例、定額”即時補償的管理制度，在費用控制標準限額內，按70%的比例予以補償。(二)住院補償

1、普通住院補償

對政策范圍內的費用，按不同醫院級別和不同住院例均費用水平分別設置起付線及補償比，實行“分段、分比例”方法進行補償，封頂線100000元。

2、住院單病種補償

3、重大疾病提高醫療保障水平補償

4、大病補充補償

各項補償的起付線，封頂線，補償比例都不同，鄉鎮級、縣級、縣以上、異地就診起付線，封頂線，補償比例也各不相同。因特定情況而定。

五、我國新型農村合作醫療政策存在的問題

1.仍有少數農民參合積極性不高，參合率有待提高 2012年國家衛生部在新聞發布會上表示新農合制度自2003年開始試點，到2008年實現了全面覆蓋，參合人口數從試點初期的0.8億，逐年穩步增長，截至2012年6月底，參合人口達到8.12億人，參合率達到95%以上。盡管如此，我國部分地區農民參合的積極性并不高，甚至有的農民在參合后由于種種原因又選擇了退出。尤其是在經濟條件較為落后的地區農民對新農合始終抱著觀望的態度。作為農業大國，我國的農民人數約為 9億人，占全國總人數的60％以上，未參加新農合的農民人數仍不容忽視。2.籌資機制不穩定，籌資困難,籌資水平低

? 缺乏具體的籌資政策

? 政府籌資水平和經濟發展不協調 3.存在受益面窄，保障力度不夠的問題

4.醫藥費報銷比例過低，報銷范圍小，報銷手續煩瑣

? 報銷比例偏低。

? 醫藥費報銷的起付線、封頂線制定不科學。? 報銷手續太繁雜。5.政策標準不夠完善引發混亂

6.政府和集體在新型農村合作醫療發展中的地位和作用不明顯

? 政府承擔籌資責任不夠，出資額偏低

? 農村醫療保障制度起步晚，制度不夠完善，政府投入資金不足 ? 在醫療衛生事業的管理調控方面，政府責任缺失 7.監管組織建設有待加強，監管職能履行需要規范。

? 新型農村合作醫療管委會和基金監督管委會責權不明確

各地雖已成立了相應組織, 但應承擔哪些義務和權利沒有明確規定, 缺乏規范化運作, 大都仍由政府部門直接承擔, 缺乏民主管理制度。組織管理制度不完善，資金管理不透明，報銷資格審核過于繁瑣，都直接影響著工作的效率，使得老百姓感覺報銷難，也不能保證醫療資金的合理使用，甚至會造成醫療資源的很大浪費。

? 新型農村合作醫療基金收支和管理的審計監督, 還沒有形成規范的程序 8.相關法律法規的缺失

迄今為止，我國都沒有一部全面調整農村醫療保障社會關系的法律，而且，在新型農村合作醫療制度的運行中，勢必會產生法律責任的承擔問題，法律制度的欠缺，給新型農村合作醫療工作帶來了一系列的問題，如合作醫療的對象不明確、合作醫療的資金來源不穩定、管理方面的隨意性和盲目性等。法律的缺失，也使中央職能部門間出現政策不協調的現象，如各部門門對新型農村合作醫療籌資的看法不一致。

六、完善我國新型農村合作醫療政策的對策

1.我國不同地區應根據自身實際，選擇不同的農村醫療保障模式

如在經濟發達、城市化程度高的地區，可考慮建立城鄉一體化的社會醫療保險制度;在中等發達地區建立強制性大病統籌醫療保險模式，在欠發達地區建立社區性合作醫療制度等。2.加快農村合作醫療制度法制建設 根據我國現階段的社會經濟發展情況，我國農村醫療保障立法宜采取“一法為主”型的總分結構，即制定一部統一的綜合性的法律，如《農村醫療保障法》，對農村醫療保障法的目的、調整對象、農村醫保的基本原則、保障種類，保障資金的來源、籌集方式，保障的管理機構和管理體制，以及法律責任等做出概括性規定，以此來統領相關的行政法規、地方性法規、部門和地方規章等單行法規和配套法規。3.積極拓展籌資渠道, 建立穩定的籌資機制

（1）中央財政應逐步加大新農合籌資的投入力度

（2）在地方資金配套中省級財政比例應提高，減輕基層財政負擔。

（3）探索強制參保的原則，多渠道籌資，提高資金籌集的穩定性和效率。4.完善農村合作醫療制度構建和運行（1）制度設計方面

第一，逐漸擴大新農合的保障范圍。提高門診補償水平。要把影響農民健康的常見病、多發病和慢性病納人保障范圍。

第二，調整補償標準，合理補償醫療費用，解決補償水平低的問題。應本著“以收定支、略有結余”的原則，合理確定住院醫療費用的起付線、封頂線和補助（報銷）比例，并根據實際情況及時調整 第三，簡化報銷程序。（2）制度運行方面 第一，加強管理機構和管理服務能力建設。一是健全新型農村合作醫療管理機構設置；二是明確人員編制，加強人員培訓；三是明確辦公經費來源及各項經費標準，確保經費及時、足額到位 5.明確政府在新型農村合作醫療中的定位，增加支持力度

政府在醫療保障的建立和發展中具有不可推卸的主導責任，在農村醫療保障的建立和發展過程中，各級政府必須在經濟、政策、法律等方面給以一定的支持和優惠，逐步建立起各級政府、農村集體和農民個人的共同投入、風險共擔的機制。

（1）規范和監管農村醫療市場。要規范農村醫療市場,營造一個公平有序、適度競爭、兼顧各方利益的市場環境。

（2）加速對合作醫療的立法。政府對農村醫療市場的規范和監管應建立在法制化的基礎之上。（3）改變農村醫療市場的“軟環境”,引導人才向農村流動。（4）逐步加大對新型農村合作醫療的財政投入力度。6.加強宣傳教育,提高農村居民參加合作醫療的積極性

? 讓農民熟悉新農合的政策、作用和意義。

第一，各級政府、相關職能部門要采取科學的方式,做到集中宣傳和經常性教育相結合，走村進戶把道理講清；把政策宣傳與服務指導相結合，使新農合政策深入人心。

第二，采取多種形式，要充分利用現有的網絡、電視、電臺以及紙質媒介進行大范圍的充分的宣傳，讓更多的農民群眾了解“新農合”，認識到“新農合”能夠給他們帶來的好處。

? 充分賦予農民知情權、管理權與監督權，讓政策透明化，努力贏得農民群眾的信任，讓農民群眾拋開心中的疑慮，自覺自愿進行投保。

第三篇：新型農村合作醫療政策

新型農村合作醫療政策

（一）新型農村合作醫療管理制度（以下簡稱新農合）是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體、和增幅多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟保障制度。

(二)凡持本縣農業戶口（以戶口薄中戶口屬性認定為準），以戶為單位，除新生兒外，每人每年于2月28日前繳交20元參合金，超過規定日期本不再接納要求參加新農合農民（新生兒在出生一個月內到鄉鎮農醫所或醫療機構核算室辦理參合手續）。

（三）參合農民患病須轉縣外醫院住院的，評縣內定點醫療機構首診醫院疾病診斷證明書到縣農醫中心辦理轉院手續，因病情緊急未及時辦理轉院手續的，應在入院后7日內補辦轉院手續（必須在出院前辦好），超時限辦理的按無轉院手續認定，無轉院手續的其補償比下降10%。

（四）在外地務工的參合農民患病在當地住院治療，須在7個工作日內通知縣農醫中心，也可由務工單位出具務工證明或提供工地的戶口暫住證、工商營業執照。無務工單位證明的補償比下降10%。

（五）參合農民因服用農藥中毒除嬰幼兒或精神病患者外，一律不予報銷，確因誤服或噴灑農藥中毒的，醫療機構需提供個案調查報告。

（六）參合農民因交通、工商事故憑事故責任認定書以及工傷證明，并出具理賠單，由受害人辦理補償，肇事方或勞動雇傭不能替受害人辦理。參合農民在生活勞動中發生意外傷害，應由當地村委會出具相關證明，民事、刑事無過錯受害方應提供公安、司法部門的認定證明，打架斗毆造成傷害的不得報銷。

新型農村合作醫療報銷補償模式

1、起付線和補償比例

醫療機構類別起付線（元）補償比例起付線（元）

鄉級定點醫療機構10070%

縣級定點醫療機構30055%

縣外定點醫療機構60040%

縣外非定點醫療機構80030%

封點線300002、住院分娩平產補償200元，剖腹產按住院標準給予補償。

3、參保農民內 的住院費用，職能在本市（縣）定(非)點住院按出院后一個月內，縣外定（非）點住院按出院后二個月內辦理補償，超過時效的視同放棄?？缱≡?，按住入院時間列入相應的補償標準予以補償。

4、實行住院最低補償。參合農民住院醫療費用達到起付線后，其補償金額不足30元的，按30元補償。

5、參合對象患癌癥、腎衰、癱瘓、精神分裂癥四種特殊慢性病種，并需常年在定點醫療機構治療用藥的，可由個人憑定點醫療機構疾病證明書提出申請，經縣農醫中心審批，其門診費用按住院補償標準給予補助，每只扣一次起付線。內住院補助已達封頂線的不再給予補助。

（七）縣外就醫報銷到農醫服務窗口所需要的材料：

1、戶口薄、身份證、醫療證以及復印件

2、出院小結

3、住院發票

4、住院費用清單

（八）縣外就醫報銷程序

1、住院七天內告知新農合服務窗口住院的相關情況

2、出院后帶回相關資料提交新農合服務窗口

3、新農合服務窗口將報銷材料提交縣農醫局審核

4、新農合服務窗口發放患者報銷款

第四篇：衛生院新型農村合作醫療即時結報工作實施方案

衛生院新型農村合作醫療即時結報

工作實施方案

為進一步規范定點醫療機構服務和收費行為，更大程度的便民、利民、惠民，加快推進我縣新型農村合作醫療制度建設，特制定本方案。

一、指導思想

以《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《省人民政府辦公廳轉發省衛生廳等部門關于進一步鞏固和完善新型農村合作醫療制度意見的通知》為指導，本著方便參合農民報銷醫藥費用的原則，進一步強化新農合定點醫療機構監管，促進新農合制度可持續健康發展。

二、目標任務

探索符合我縣基本情況、醫療服務行為規范，保障水平有效提高，為參合農民提供方便快捷高效的醫藥費用補償結算流程。

三、基本原則

（一）先行試點，穩步推進。2010 年開展新農合定點醫療機構即時結報試點工作，通過院內試點、院外考察學習，在總結經驗的基礎上，予以推廣。

（二）統一方案，規范操作。按照全縣制定統一的定點醫療機構即時結報實施辦法及住院補償方案，包括統一起付線、補償比例、補償范圍、補償封頂線、工作流程和結算方法等。

（三）健全機制，完善服務。新農合定點醫療機構要進一步加強和完善新農合信息化建設，逐步實現新農合定點醫療機構與新農合管理經辦機構信息系統的互聯互通；要積極改進和完善醫療機構內部管理運行機制，規范服務行為，提高服務質量，方便參合農民看病就醫和結算報銷，保證新農合基金合理使用。

四、補償方法

（一）縣內就診的新農合患者補償結算方法。仍按照《安遠縣新型農村合作醫療補償實施方案（2010 版）》執行。由我院先行墊付，然后將材料匯總上報，經縣合管中心審核后返還資金。即:“即時結算、即時補償”。

（二）縣外就診的新農合患者補償結算方法。根據農醫局制定統一的新農合定點醫療機構審核補償流程和審核補償結算方法，明確定點醫療機構墊付款的結算撥付程序和時限規定，保證墊付款按時結算撥付。

1、對縣外就醫且醫藥費在5000 元以下（不含5000 元）的參合人員，由鎮政府所在地衛生院負責審核并先行墊付補償金，每月和縣合管中心結算一次?？h合管中心根據各鎮上五千元以下縣外就醫醫藥費月平均補償金向各鎮政府所在地衛生院預撥一定數額墊付備用金，年底結算。

2、對縣外就醫且醫藥費在5000-10000 元之內（不含10000元）的參合人員，由鎮合管站負責審核并在一個月內將申請補償報銷材料上報縣合管中心。中心在收到材料后兩周內將審核補償款通過銀行卡的方式直接撥付到患者手中。

3、對縣外就醫且醫藥費在10000 元以上的參合人員直接到縣合管中心辦理審核補償結算，即申即報，當場兌付補償金。

五、有關要求

（一）加強領導，提高認識。

合作醫療即時結報工作是急群眾之所急，想群眾之所想的一項民心工程，是不斷完善我縣農村合作醫療制度的一項重要舉措。我院要高度重視即時結報工作的開展，讓廣大農民切切實實感受到參加新型農村合作醫療給他們帶來的實惠，扎實推進此項民生工程。

（二）建立規范服務、結報工作機制。

1、新農合定點醫療機構工作人員要嚴格核實參合患者身份，主動提醒參合患者提供即時結報所需全部材料。要嚴格入出院標準，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。

2、新農合定點醫療機構要在規定時間內將參合農民住院補償材料直接報送至縣合管中心，對新農合定點醫療機構出現嚴重延誤、遺失參合農民報銷材料的，縣合管中心將不予報銷或取消其定點醫療機構資格。

3、合管中心應及時審核相關資料，發現不符合新農合政策的補償內容，應主動與定點醫療機構進行溝通，按服務協議在回付款中予以扣除，對符合新農合政策的墊付款應在定點醫療機構申報后一個月內撥付。

4、新農合定點醫療機構要對醫務人員進行新農合政策培訓，并利用宣傳欄、院報等方式宣傳新農合即時結報政策、補償程序和所需資料等。

5、定點醫療機構要實行服務承諾、醫療收費、藥品價格“三公開”，對不負責任造成資金流失者，將根據情況從定點醫療機構風險金中予以扣除。各定點醫療機構要設臵舉報投訴電話和信箱，主動接受監督，對服務不到位或群眾反響強烈的醫療機構將視情節給予相應的處理。

6、新農合定點醫療機構與新農合經辦機構在即時結報工作中發生爭議，雙方協商難以達成一致意見時，由縣衛生局根據核實的情況或專家會審意見裁定。

第五篇：新型農村合作醫療政策宣傳

新農合宣傳資料

一、新型農村合作醫療的參加對象：

全縣所有農業戶籍人口，以當地戶籍為基礎，以戶為單位參合，一戶一證，持證就診，憑票報銷。已經參加城鎮職工醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的，不能重復參加新農合。

二、新型農村合作醫療就診程序

1.參合農民在縣內就診時備齊以下資料：《合作醫療證》、《戶口薄》、《身份證》、參合票據。

2、外傷病例實行先公示后補助，堅持有第三方法定賠償責任主體合療不予報銷的原則。參合患者因傷住院，提供村委會出具的傷情經過證明并由鎮政府簽署意見按程序審核公示予以報銷。（因駕駛機動車輛導致外傷住院報銷的，還需駕證復印件）

3、在省外定的醫療機構就診醫治的，需初診醫院（鎮衛生院或縣醫院）開具的轉診審批表,報縣合管辦審查備案。

4、外出務工、上學人員補償。參合患者在縣境外住院治療的，出院后憑外出務工或相關證明，診斷證明、住院病歷、住院收費票據、出院小結到鎮衛生院辦理報銷審批手續，鎮衛生院初審后報縣合療辦審核。

5.正常分娩、剖宮產要求鎮計生辦出具生殖保健服務卡或計劃內生育證明。新生兒在當年可隨母享受合作醫療補償。享受補償時間是新生兒當年出生時間至當年12月31日，需《出生醫學證明》。

三、新型農村合作醫療補償政策規定

(一)、參加農村合作醫療患者醫藥費補償：

患者醫藥費補償分為住院費用補償、門診統籌補償、特殊慢性病補償。新農合住院封頂線今年調整到每人每年1 3萬元。參合患者每人每年新農合補助封頂線調整為1 5萬元(住院補償、門診統籌補償、特殊慢性病補償合計)。

1.住院費用補償。

住院報銷采用單病種定額付費模式和非單病種按比例報銷兩種辦法。（1）單病種：

我縣2012確定50個單病種。每個病種同時制定入、出院標準，實行超支不補，節約歸已的包干補助辦法，對單病種患者實行入院減免補助，患者只需支付自付部分，同一病種，不同級別醫院的定額及補助不同。（見附件1）

（2）非單病種：

設臵起付線和補償比例（見附件2）

參合患者一年內多次住院的，從第二次住院起，不再核減起付線。

2、門診統籌補償

（1）門診醫藥費補償實行 “單次處方限額，按比例報銷，家庭總額封頂”的補償原則。按照每人80元乘以全家參合人口數作為戶門診統籌報銷封頂線。門診處方實行日限額，定點村衛生室門診統籌報銷比例為70%，單日處方限額50元；鄉鎮衛生院門診統籌報銷比例為60%，單日處方限額60元。當年出生兒童隨參合母親在出生時至當年12月31日可享受門診統籌補償，新生兒的家庭門診封頂線相應增加一個人份(憑出生醫學證明)。

（2）在配備使用基本藥物，實現零差率銷售的鄉鎮衛生院和村衛生室門診就診，執行一般診療費（衛生院10元/診〃次，衛生室5元/診〃次）。在鎮衛生院就診的，新農合補償9元/人〃次；在衛生室就診的新農合補償4.5元/人〃次；新農合一般門診統籌在家庭以戶封頂線內支付。

（3）門診統籌定點醫療機構有舞弊做假行為的醫療費用，超過次均門診費用限額的醫療費用，及患者在轄區內非定點醫療機構所產生的門診醫療費用不予補償的項目

3、特殊慢性病報銷。特殊慢性病報銷 我縣確定16種特殊慢性病實行分類限額補償。

（1）Ⅰ類為:①尿毒癥三期腎透析；②惡性腫瘤放、化療；③各類器官移植后用藥；④白血??；⑤肝硬化(失代償期)。Ⅱ類為：①心腦血管病后遺癥（康復期）、②糖尿病(并發癥)、③冠心病、④高血壓病(Ⅱ級高危組以上)、⑤慢性肺源性心臟病、⑥重性精神病、⑦類風濕性關節炎、⑧系統性紅斑狼瘡、⑨慢性阻塞性肺疾?。虎庠偕系K性貧血、⑾耐藥性結核病輔助用藥。

（2）報銷比例。特殊慢病Ⅰ類病種補償比例為70%，年最高補償限額為15000元。特殊慢病Ⅱ類病種補償比例為60%，年最高補償限額為3000元。同時患有兩種及兩種以上的特殊慢病的，按最高類別病種補償。

（3）特殊慢病申報程序：

持《合作醫療證》、《戶口薄》、參合票據到鎮衛生院填寫《門診慢病審批表》，同時提供二級（含二級）以上的醫院有關病歷、診斷證明、檢查報告單、門診發票等相關資料，在鎮衛生院申報。

（4）特殊慢性病鑒定每半年進行一次，已確診鑒定納入特殊慢性病管理的患者，兩年內可憑有效票據申報補償，按季度報銷。期滿的應重新檢驗申報審批。逾期未申報鑒定的不予報銷。

（二）新增特殊病種補助項目：

（1）兒童白血病、先天性心臟病，報銷比例提升到70%（2）“全口義齒修復”項目，65歲以上參合農民，單項定額補助600元。（3）耐藥性結核病、重癥精神病、尿毒癥三期腎透析、乳腺癌、宮頸癌5種疾病報銷比例提升為60%（4）參合80歲以上老人住院報銷比例為85%，90歲以上老人住院報銷比例為90%

（三）、特大病醫療救助：（1）享受對象：

在內享受合療報銷封頂的，患病治療醫藥費用總額在2萬元以上，經民政部門醫療救助和其他社會救助后仍然影響家庭基本生活的參合貧困農戶。特大病救助基金實行封頂線，每人每年最高補助總額不超過7萬元。

（2）補助范圍：

惡性腫瘤、白血病、惡性組織細胞病、淋巴瘤、漿細胞病、器官移植且住院費用符合新農合實施方案內的合規費用、慢性腎功能不全、其他疑難重癥的疾病。

（3）補助程序：

患者本人書面申請，持戶口本、合療證、出院小結、合療證報銷補償記錄、住院補償結算單等原件及復印件，填寫《新農合特大病補償申請審批表》；村委會組織人入戶調查，召開村民代表會評議、張榜公示，無異議簽署意見后報鎮政府。

四、不予報銷的項目：

（1）由于服毒、他殺、打架斗毆、自殺自殘、吸毒、酗酒、婚喪喜慶造成的食物中毒、醫療事故、及戒毒治療等或交通事夏、工傷等有法定賠償主體的醫療費用。

（2）在非定點醫療機構住院發生的費用一律不予報銷(外出務工、經商、上學患者除外)。

（3）超出新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目和醫療服務設施目錄范圍的。

（4）未經批準轉診及使用非基本藥物費用。

五、參加了新型農村合作醫療同時又參加了商業保險的報銷辦法：

參加了商業保險又參加新農合農民因病住院既可享受商業保險報銷，同時也享受合療政策的報銷。住院醫療費用發票及相關資料原件及復印件交商業保險部門按規定報銷。在合療報銷時，定點醫療機構憑住院醫療費用發票及相關資料復印件，交合管辦核報，患者住院醫療費用發票復印件應加蓋醫療單位公章，并標明原件的去向。