第一篇：xx醫院創建xxxxxx大學 非直屬附屬醫院自評報告

xx醫院創建xx大學 非直屬附屬醫院自評報告

各位領導、專家：

您們好！

根據xxxxxx《關于同意xx醫院申報xx大學非直屬附屬醫院的批復》，我院從領導至臨床一線醫師上下齊心協力，積極參與，按 “科學化、規范化、制度化”的目標，盡最大的努力改善教學設施，提高教學質量和教學管理水平，經過認真對照非直屬附屬醫院認定方案和評分細則，確認已具備非直屬附屬醫院的評審條件，現將我院自評情況匯報如下：

一、醫院概況

我院建立于xxxx年，是一所突出中醫特色、中西醫結合、醫教研為一體的綜合性醫院，xxxx年評為國家二級甲等中醫醫院。

我院從xxxx年開始接受中等醫學院校的畢業生臨床實習，已有20多年的教學經驗，近3年我院共接收本科以上層次的畢業實習生55人次。xxxx年通過廣東省高等醫學院校教學醫院評審，能夠承擔高等醫學院校臨床教學工作。xxxx年掛牌為xx大學臨床教學醫院。

二、創建工作

醫院領導集體充分認識到開展創建xx大學非直屬附屬醫院工作的目的和重要意義，把此次評審看作是進一步提高我院臨床教學水平及教學質量的一次良好契機和強大動力，并將創建工作作為頭等大事來抓，分階段扎

扎實實地推進各項創建工作。

（一）、教學條件

1、床位數：現有床位xxx張，實際開放床位數xxx張。各科設有教學病床2—4張。年收住院病人xxxx多人次，年均門診量xx多萬人次，全年收治病種xxx多種。

2、學科建設：醫院設有住院部和門診部xx個。一級臨床科室有內科、外科、婦科、兒科、骨科、急診科、針灸科、肛腸科、皮膚科、眼科、耳鼻喉、口腔科和手術室…等，重點專科有。。其中糖尿病專科、不孕不育研究所為省級重點專科。

醫技科室有放射科、CT室、檢驗科、B超室、心電圖室、腦電圖室、內鏡室。擁有X光機、C臂X光機、螺旋CT、彩超、十二導聯心電圖、24小時動態心電圖、腦電地形圖、電子胃鏡、腸鏡、血氣分析儀、血液流變學檢查儀及各種先進生化免疫檢查等設備。血透室擁有血液透析儀9臺。

近年來，我院承擔國家中醫藥局合作科研課題xx項，省廳級科研項目xx項，市級項目xx項，獲市級科學技術獎xx項。全院主治醫師以上職稱人員近3年共發表論文xxx篇。

3、師資隊伍：醫院在編員工xxx人，醫生總人數xx人，其中副高職稱以上人員xx名，占總人數的xxx%，碩士學歷以上人員xx人，占總人數的xx%，本科以上學歷人員xx人，占總人數的xx%。

直接帶教的教師有xx人，均為本科或研究生畢業及一年以上年資醫師。有xx人受聘xx大學兼職教授。

4、教學設施：醫院現有建筑面積xxxxm2，用于教學的多媒體專用教室x

間，可容納xxx多人，內外婦兒示教室x間，手術電視直播觀摩室x間。

醫院有多媒體教學設備，包括投影儀x臺，筆記本電腦x臺，索尼錄像設備x臺，佳能數碼相機x臺，索尼數碼錄音筆x支。教研室配備有電視及影碟機等輔助教學設備，每個教研室有相關的教學教具及相關的教學課件。

圖書館總面積xxxm2，擁有中西醫學圖書約xx萬冊(含期刊合訂本)，具備電子閱覽設備，提供兩臺計算機，可進行網上期刊文獻檢索，能滿足教學和科研的需要。

學生宿舍xx套，可解決約xx名學生的住宿，所有宿舍均有日光燈、電風扇、電視機、書桌和熱水器，水、電、防火、防盜設施齊全，使學生在住宿中感覺到便利、安全。在我院實習的同學與我院職工一起在職工食堂用餐，增加了實習同學的歸屬感。

（二）、教學管理

醫院領導長期以來非常重視教學工作，把教學工作納入醫院的議事日程，醫院教學組織機構健全，醫院領導對教學工作目的明確，醫院院長親自抓管，并有1名業務副院長具體負責。科教科直接負責醫院的教學，各臨床教研室設教研室主任、副主任、教學秘書。教學制度健全，我院根據教學大綱要求并結合本院實際，制訂了相關教學制度，并匯集成《科教質量管理文件匯編》。這些制度對醫院的教學研起到很好的指導性作用。近年來各項制度都得到較好的落實。

教學工作上，醫院每年召開1次教學工作會議，開展2次以上院長教學行政查房。日常工作由科教科負責，內外婦兒教研室負責日常教學工作，按規定定期檢查，組織考核、評估等工作。

醫院領導起決策作用，主管教學副院長負責分管教學管理工作。醫院制定了教學的實施目標和嚴密周詳的考核辦法，對相關部門及人員進行逐級考評。主管教學的副院長考核科教科，由科教科考核教研室，由教研室考核老師。科教科定期組織內外婦兒教研室主任對各教研室進行教學質量檢查。通過現場檢查及向實習生了解教學情況，對各教研室進行評估。科教科及時公布檢查結果，檢查得分與科室績效掛鉤。

科教科每年進行一次評優活動，評出優秀帶教老師和優秀學生，并在院周會通報評選結果，達到以查促改、教學相長的目的。在全院營造出積極向上，求知進取的教學及學習氛圍。

在臨床教學中，科教科根據各院校教學大綱和年度教學要求及臨床教學工作需要，制定年度工作計劃和學生輪轉表。各教研室制定相應的實施計劃，并組織落實具體的教學工作。各教研室在教學實施中發揮主要作用，對各科室的教學查房、病例討論、理論授課等定期檢查和考核，確保完成教學大綱的任務。

為滿足臨床教學的需要，醫院制定了教學病例收集制度，收集有代表性的典型病種，以滿足臨床實習的需要。為培養德智體全面發展的人才，每一批實習生到我院，首先要接受崗前醫德醫風教育及業務培訓，我們通過思想教育、崗前教育、入科教育等環節，強化了包括勞動紀律在內的職業道德教育。通過崗前思想教育，培養實習生救死扶傷、一絲不茍、全心全意為群眾服務的工作作風及關心病人，不以醫謀私的高尚品德，取得了良好的效果。

為了豐富學生的課余生活，我院還積極組織實習生參加各種文體活動，如每月一次的生日晚會等。

在醫學教育研究方面，近幾年來醫院召開了多次教學工作會議，使我院教學工作適應教學改革的需要；有關人員撰寫了教學管理方面的論文5篇。

（三）、教學實施

l、為保證實習生書寫病歷達到規范、高質量的水平，在實習生崗前培訓時，由科教科詳細講解中醫病案書寫規范、醫囑、申請單的填寫要求等。要求每位學生每輪一個病區書寫病歷一份，由帶教老師修改后歸檔。病程記錄由實習生直接在病歷上書寫，各級帶教老師均能認真細致地修改實習生病歷并詳細講解批改的原因，使本院實習生學習質量得到較大的提高。

2、臨床操作：實習期間，我們鼓勵實習生大膽參加各種操作，按照講解－實踐－指導－再實踐的方法對學生進行科學指導，使每個實習生都能掌握清創、縫合、換藥、拆線等術科的無菌操作技術及靜脈注射、肌肉注射、吸氧、吸痰、胸穿、腰穿、推拿按摩、針灸等基本技術操作。各臨床教研室能有計劃地合理安排實習生參加各種手術，并積極參加危重病人搶救。務求學生們能夠按照正確的操作規程、操作手法、完成教學大綱要求的各科臨床技術操作。

3、病例討論：各教研室每2周組織1次病例討論，由各教研室教學秘書精選典型病例或常見急危重癥的病例，提供病歷摘要并布臵思考題。實習同學根據病例資料，圍繞思考題查閱相關資料，進行充分準備。由帶教老師組織同學們進行討論并總結。通過討論培養學生科學的臨床思維和分

析、綜合與表達能力。

4、講課：各臨床教研室每2周組織一次。由各教研室結合科室的典型病例，重點講授疾病的診斷、治療及新進展等方面的內容。通過講課使同學鞏固了原來所學的知識，并將理論與實踐有機地結合在一起。同時，通過小課學習，同學們還能了解到國內外醫學的新進展，學到了課本上沒有的新知識。我院還定期舉行全院學術活動，均是挑選帶教經驗豐富的主治、副主任以上職稱醫師主講，要求全體實習同學參加。

5、教學查房：我院實行三級醫師負責制，在上級醫師查房時結合教學查房。各教研室每2周進行一次教學查房，主任醫師教學查房有準備、有目標，按照操作指導、臨床分析、啟發教學和歸納總結等步驟進行教學。帶教老師針對典型的癥狀體征進行講授，采用互動教學方式，啟發同學的臨床思維，以加強學生對實際臨床知識的掌握和運用，提高同學們的臨床辯證施治水平。

6、集體備課：各教研室根據實習計劃及教學大綱要求，每學期進行4次集體備課，由各教研室主任主持，各帶教老師根據集體備課的要求及同行的指導意見進行備課授課，使各課內容更全面、更符合臨床教學要求。

7、考核鑒定：為了促進實習生不斷地進行有關理論的學習，了解學生臨床操作技能的熟練程度，各臨床教研室均組織學生進行理論考試及操作考核，在學生出科時由科室給予鑒定。為了更好地做好學生考試、考核工作，醫院購臵了醫學考試系統，還由科教科組織經驗豐富的醫師編寫了題庫，做到“考教分離”，有效地促進了實習生的學習積極性，提高了臨床教學質量。

三、存在問題

（一）、師資隊伍的建設有待進一步加強

我院師資隊伍與三甲中醫院相比，還存在一定差距，特別是西醫課程師資隊伍人員不足，師資結構有待于進一步提高。

（二）、教師對教學工作的投入有待進一步加強

由于醫院病人增長太快，臨床帶教教師承擔了越來越多的醫療任務，這無疑分散了教師對教學工作的投入。如何在新的高度上實現教學和醫療相結合，是我院今后亟待解決的問題。

（三）、教學硬件建設有待進一步完善

由于我院面積偏小，教學用房較為緊張，教學儀器設備不夠，因此，我院將以成功創建非直屬附屬醫院為契機，全面加強內涵建設，并努力爭取市政府政策上支持進行擴建，加大投入，購臵更多教學儀器設備，以完善教學硬件建設，使教學水平更上一層樓。

以上是我院的創建自評匯報，請上級領導及評審專家組給予批評、指正!

第二篇：創建二級醫院自評報告

廣元協和醫院

創建二級乙等綜合醫院自評報告

一、醫院功能服務

醫院位于東壩電子路中段，符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求。能承擔常見病、突發病、部分疑難病的診療工作，可提供24小時急危重癥診療服務。臨床科室診療科目設置，人員梯隊與醫療技術基本能達到省級衛生行政部門規定的二級醫院標準，醫技科室服務能滿足臨床科室需要，有較規范的內部管理機制，醫院始終把維護人民群眾健康權益放在第一位。不斷優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日和患者就診等候時間，按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保了基本藥物得到優先合理使用。能認真按照《傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律規承擔傳染病的發現、報告、救治、預防等任務；積極開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動；根據《統計法》和衛生行政部門規定，按時上報醫院基本運行狀況，醫療技術、診療信息和臨床用藥監測等信息。醫院成立有應急預案領導小組，制定了各類應急預案，管理機制完善，責任落實，儲備有相應應急物資和設備。我院無政府分配的培養基層醫療機構人才的指令任務，但有對本院衛生技術人員的繼續教育工作的制度和措施。

二、醫院服務

門診診療流程規范、簡化，診室設置合理較齊全，有完善的門診

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管理制度，有便民措施，工作人員佩戴胸牌上崗，一、二、三樓設有導醫臺專人負責咨詢和提供就醫咨詢、導診，幫助患者有效就診，對孕婦、老弱殘病人提供導醫與幫助服務。醫院門診量日均100人次左右，門診設計合理、診療流程規范，簡化單個窗口排隊等候人數少于10人，門診無節假日。設立急診科，配備有內外科專業技術人員，建立有急診科管理制度和管理指南，落實首診負責制，急診的檢診、分診以及危重病人的轉診、轉院能及時有效的處置和分流，有較完善的入院、出院、轉科服務管理制度和便民措施。對于為重病人先住院搶救治療，后辦理入院手續。目前民營醫院尚未建立雙向轉診制度。入院患者的健康教育及出院后的隨訪預約管理制度基本健全，建立有基本醫院保障服務的管理制度和相應的保障措施，公開醫療服務收費標準各類參保人員的權益得到保障。建立有維護患者合法權益的相關制度，嚴格要求醫務人員在醫療活動中切實尊重和維護患者的知情同意權，隱私權及義務，認真履行告知義務，增進醫患溝通，特別是在開展手術、麻醉、輸血、特殊檢查，特殊治療等簽訂書面知情同意書達100%；認真落實《醫院投訴管理辦法》，設立有意見箱、投訴電話，凡有投訴者一般情況下由院長辦公室接待并及時處理，妥善處理各類醫療糾紛，根據投訴內容，進行認真分析，制定整改措施，改進醫療服務質量，提高了管理水平；醫療就診環境清潔、舒適、安全，能為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，各樓層有明顯易懂的標識，有保護患者的隱私設備和創建“平安醫院”的措施等。

三、患者安全目標

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1、確立查對制度、識別患者身份。嚴格執行查對制度準確識別患者身份。急診、病房、手術室、有創操作、用藥、輸血等流程之間采用患者帶腕帶等識別措施并有記錄，急診搶救室、手術室、用藥、輸血前查對腕帶后實施。

2、確立特殊情況下的醫務人員有效溝通，住院患者的常見診療活動中，有效的溝通是正確執行書面方式下達醫囑。在通常診療活動中堅決杜絕口頭醫囑，危重患者緊急情況下醫師使用口頭臨時醫囑，執行前護士重述無誤后執行，實施時雙人核查并簽名，事后及時補記。病房嚴格執行“危急值”管理制度并規范記錄。

3、嚴格落實手術安全核查制度，手術患者、手術部位均有識別標志，嚴格按照衛生部的手術核查清單落實手術安全核查，制定有手術安全核查制度與手術風險評估制度，嚴格執行術前討論和審批制度。

4、在全院范圍內執行手衛生規范，按照手衛生規范要求執行洗手，洗手方法及流程正確。醫療人員在臨床診療活動中嚴格遵守手衛生相關要求，在病人診斷、治療、檢查前后洗手或進行手消毒，（目前醫院主要使用“潔芙柔”免洗消毒液），院感科隨時檢查、監管，確保落到實處。

5、加強特殊藥物管理，提高用藥安全，制定有特殊藥品管理制度，高風險藥品實行專人專柜專管，有標識，毒麻藥品使用后有詳細的交接記錄，所有醫囑在轉抄或執行時都進行了嚴格核對并簽名。

6、認真落實臨床“危急值”報告制度。檢驗、放射、B超等檢

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驗科室有“危急值”項目及報告制度及流程。“危急值”項目實行嚴格質控，有標本采集、儲存、運送、交接、處理規定，并認真執行。

7、為了有效防范與減少患者跌倒，墜床等意外發生，對于意識不清、疼痛、70歲以上，行動不便等患者及時制定患者及家屬安全指導和計劃。對高危患者及操作有防護措施，如約束帶床欄保護，取下義齒等，對便秘或便失禁者協助使用便器，防止因反復排便致身體虛弱而跌倒，呼叫器放置適當位置并指導患者使用。

8、防范與減少患者壓瘡發生。有壓瘡風險評估與報告制度和壓瘡診療及護理規范，實施有效的預防壓瘡護理。

9、妥善處理報告醫療安全（不良）事件。制定有主動報告醫療安全不良事件與隱患缺陷的制度與措施，鼓勵醫務人員對輸血、輸液反應，跌倒及墜床意外傷害及醫療并發癥等不良事件主動報告，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

10、鼓勵患者積極參與醫療安全。主動邀請患者參與醫療安全管理，針對患者疾病診療方案，為患者提供相關健康知識教育，協助患方對診療方案作出正確的理解和選擇。

四、醫療質量安全管理與持續改進

1、醫療質量管理組織。醫院實行院科兩級醫療質量管理責任體系，業務院長為醫療質量管理責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，完善了醫療質量管理、藥事管理、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期召開會議，研究醫療質量管理等相關問題。醫務科、護理部、院感科等職能科室負責組

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織檢查、考核和評價醫療質量管理工作。科主任、科護士長全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和職能科室反饋的相關持續改進任務。

2、醫療質量管理與持續改進。醫院建立有醫療質量管理和持續改進方案，以及執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指南；每年進行一次全體醫務人員“三基”、“三嚴”知識培訓和考核；建立有醫療風險防范確保患者安全的機制，對在診療中出現的醫療安全（不良）事件能妥善處理并及時上報；院科兩級管理人員能夠應用質量管理原理，加強質量監督管理和做好質量改進效果評價；醫院定期進行醫療質量和安全教育，通過各項制度學習和案例分析，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高了全院醫療質量管理與改進的參與能力，建院八年來，醫院無重大醫療事故發生。

3、醫療技術管理。醫院的醫療技術服務項目嚴格按照醫療執業許可證確定的診療項目開展醫療服務，醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》的規定，建立有技術目錄，根據本院的實際情況對醫療技術狀況實行了動態管理，分級分類管理，落實了監督評價和檔案管理制度。有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并能組織實施，對實施手術，麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行分級管理和準入制。醫院無科研項目。

4、臨床路徑，單病種管理（未選）。

5、住院診療管理與持續改進。醫院住院病人均為有資質的醫生、護士為其提供診療服務，有適用的臨床診療指南，疾病診療規范和藥

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物臨床應用指南，用于指導和規范醫師的臨床檢查、診斷、治療、用藥及植入類醫療器械的行為；能根據不同病情，嚴格掌握臨床檢驗、影像學檢查，各種功能檢查的項目適應癥，能嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規范使用抗菌藥物；住院部診療活動實行分級管理，在科主任領導下完成。對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求，有院科兩級的診療質量監督管理，對存在的問題及時反饋。對每一位住院患者均有適宜的診療方案、及時與患者溝通并由上級醫師負責評價、核準簽字后執行；有院內會診管理制度與流程，職責明確，會診醫師資質與責任，會診時限、會診記錄，都有明確的要求；能為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見；科室成立有由科主任、護士長及有資質人員組成的科室質量與安全管理小組，有工作職責、工作計劃和工作記錄，制定有適用的各項規章制度，崗位職責和相關技術規范，操作規程、診療規范，不定期地實施安全管理培訓教育。醫院對科室有明確的質量與安全指標，并定期評價；有病歷書寫基本規范與住院病歷質量監控管理的相關規定，病歷質量評價結果有反饋，甲級病歷達90%以上，無丙級病歷；對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求，平均住院日基本達到規定的控制目標。（兒科及腫瘤病區未開展）

6、手術治療管理與持續改進

醫院實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，對于開展各類手術能認真落實患者病情評估與術前討論制度，手術報告審批制度和急診手術管理措施，保障手術及時與安全。切實做好與手術患

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者溝通工作，患者手術前的知情同意包括術前診斷，手術目的和風險，高值耗材的使用與選擇以及手術過程和術后注意事項都詳細告知并準確地記錄于病歷中。凡是手術病人都制訂有手術治療方案，手術切除組織一律做病理學檢查，明確術后診斷。按照《外科手術部位感染和控制技術指南》要求，選擇和使用抗菌藥物，并將手術后治療，觀察和護理情況記錄在病歷中。科室質控小組由科主任、護士長及有資質人員組成，負責質量與安全管理核心制度，操作規范，圍手術期管理等的落實與監督管理，保證患者安全，建立有“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

7、麻醉管理與持續改進

實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確制度。有患者麻醉前病情評估制度和術前討論制度，對手術風險，術前麻醉準備，臨床診斷，擬施行的手術麻醉方式與麻醉的風險利弊進行綜合評估和討論，每一位手術病人均由有資質和授權的麻醉師制訂麻醉計劃，并將麻醉相關的輔檢結果，擬行麻醉方式，麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題記錄在麻醉術前訪視記錄中，保存于住院病歷；麻醉前由麻醉醫師向患者、近親屬或授權人說明所選的麻醉方案及術后鎮痛風險、益處等，及時簽訂麻醉知情同意書存放于病歷中。嚴格執行手術安全核查，麻醉操作的全過程記錄于麻醉單存放于病歷中。醫院設置有麻醉復蘇室，有全麻后復蘇管理措施，并由麻醉師實施規范的全程監測，并有監護結果和處理有記錄。復蘇室配備有相應的設備和藥物，滿足需求。有麻醉科與輸血科溝通流程，麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保

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障術中輸血及時、合理、安全。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責科室質量與安全，有完善的規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規。有工作職責和工作計劃，并依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃，相關人員能夠掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規等。

8、重癥醫學管理與持續改進（未選）

9、感染性疾病管理與持續改進

醫院認真執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》及相關法律、法規和規范，依據相關法律、法規，完善了感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規范等；設有院感科，建立了醫院感染管理委員會和傳染病防治工作領導小組，落實有專職人員承擔本單位的傳染病管理和醫院感染管理工作；設立有感染性疾病科（腸道門診、發熱門診），以及相關疾病分診點，但由于受條件限制，其建筑規范不能完全達到衛生行政部門的規定。對傳染病分診點工作人員實行崗前培訓，落實預檢分診制度，實行首診負責制及時報告疫情、規范接診和轉送傳染病患者。根據標準預防的原則，采取標準防護措施，根據醫務人員的工作時危險性程度，采取分級防護的規定，有相應的措施，醫務人員使用的消毒與防護用品符合國家醫用標準，配置完整、充足。有職業暴露的應急預案處置流程，職能部門定期對落實情況監督檢查。醫院嚴格按照《醫療廢物管理條例》要求，規范處理醫療廢物。有專職人員負責傳染病疫情報告和管理突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告規范，實行了網絡直報，有全員傳染

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病防治知識和技能培訓計劃，定期開展相關知識的培訓，能適時開展傳染病預防知識的教育和咨詢。

10、中醫管理與持續改進

設立有中醫門診，主要從事中醫內科專業、針灸理療專業，中醫師具備中醫類別任職資格，有基本的工作制度、崗位職責，設有較規范的中藥房和中藥煎藥室，有中藥質量管理的相關制度，中醫工作僅能為門診部分患者提供相應診療服務，病區未開展中醫診療服務工作。

11、康復治療管理與持續改進（未設康復醫學科）

醫院設有針灸理療科，具備有相應資質的中醫師從事治療和指導，通過牽引療法、手法治療、高中低頻電療、超聲波療法、冷熱療法及中醫的針灸推拿等治療，主要是對運動系統、神經系統的一般疼痛與功能障礙及慢性炎癥康復。

12、疼痛治療管理與持續改進（未選）

13、精神科疾病的管理與持續改進（未選）

14、藥事和藥物使用管理與持續改進

按照《醫療機構藥事管理規定》要求，設立藥事與藥物治療管理委員會，職責明確，有相應工作制度，并定期召開專題會議，研究相關管理工作。日常工作，藥事管理，臨床藥學等工作，由藥劑科負責，年初有工作計劃，有總結。藥劑科配備藥學專業技術人員，崗位職責明確，藥學專業技術人員占全院衛生專業技術人員的8%，科室負責人為主管藥師，藥品的采購、儲存，有相應的管理制度與流程，第 9 頁

有固定的供藥渠道，由藥劑科統一供應，采購抗菌藥物品種基本控制在35種以內。麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規章制定的管理制度，并按制度進行管理，存放于急診科、病房、手術室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領用、補充流程。執行《處方管理辦法》，開展處方點評，按《醫院處方點評管理規范（試行）》的要求制定有醫院點評制度和處方點評實施細則，并有執行記錄，促進了合理用藥。臨床藥物治療能認真執行有關規定，遵循相關技術規范和合理用藥原則，根據本院處方管理實施細則，進行規范管理和監督，按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》有關要求，制定有優先使用國家基本藥物的相關規定，并有相應的監督考評。醫院按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品；成立有管理組織，建立有管理工作制度和監督管理機制，落實了抗菌藥物臨床應用管理責任制，院長為抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，臨床科主任負責監管本科室抗菌藥物的使用，建立有醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格的制度和措施，并進行了相關知識和規范化管理培訓等；建立有藥品不良反應和藥害事件監測報告管理制度和藥品不良事件報告信息平臺，發生嚴重藥品不良反應和藥害事件，除積極進行臨床救治，做為醫療記錄并按規定報有關職能科室以及上級藥品監管部門；有完善的突發事件，藥事管理應急預案，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救；科室成立由科主任及具備資質人員組成質量與安全管理小組，具體負責質量與安全，定期召開藥事管理委員會會議，對全院藥品質量和安全進行總

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結分析，通報相關情況，提出整改意見，確保臨床用藥安全有效。

15、臨床檢驗管理與持續改進

檢驗科設置、布局、設備基本符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，開展的檢驗項目基本能滿足臨床需要，對不能提供的特殊檢驗項目，委托有資質的成都安達檢驗中心，并簽訂有委托服務協議。檢驗科能提供24小時急診檢驗服務，并能在規定時間內提供檢驗報告。檢驗項目、設備、試劑管理符合要求，職能部門定期對開展項目進行監督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責任人，嚴格執行安全規程，定期進行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗科人員具備臨床檢驗專業資質，檢驗報告做到及時、準確、規范，嚴格執行檢驗報告雙簽字制度；有試劑與校準品管理制度，保證檢驗結果準確合法；科室成立有質量與安全小組，有質量與安全管理工作計劃并組織實施，有較完整的質量與安全管理資料。有完整的標本采集運輸指南、交接規范，檢驗回報時間控制等相關制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規定進行比對和質量控制。

16、病理管理與持續改進（缺科）

17、醫學影像管理與持續改進

醫院影像科開展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫學影像服務項目以及醫療技術人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項規章制度和技術操作規程，各級各類人員崗位職責明確，并能認真遵守和執行，定期對放射診療設備及其相關設備進行校正和維護。技術指標和安全防

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護性能符合有關標準；醫學影像診斷、報告及時、規范，有審核醫師簽字，科室對診斷、報告質量有檢查，總結分析和改進措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射設備及場所定期檢測。放射科廢物（洗片水）目前通過醫療廢水處理池進行處理，有處理記錄。有較完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫患防護需要，放射科人員佩戴個人放射劑量計，定期進行體檢，有較完整的放射防護檔案和健康檔案，制定有放射安全事件應急預案；科主任負責本科室的質量與安全管理具體工作，有質量與安全管理工作方案，教育培訓計劃，質控的相關制度、崗位職責、操作常規等有較完整的工作資料。

18、輸血管理與持續改進

認真落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等法律法規，成立有臨床輸血管理委員會，制定有相關管理制度，醫務科負責對全院臨床輸血監管指導，制定有臨床輸血管理實施細則和考核辦法。輸血科按照輸血工作的相關管理要求，開展質量管理工作，按照制度和流程要求，落實輸血管理相關制度；有為臨床提供24小時服務能力，滿足臨床工作需要，醫院所有用血由市中心血站供給，無非法自采自供行為；加強臨床用血過程管理，對輸血適應癥有嚴格的管理規定，醫務科對各臨床科室合理用血進行監督檢查和相關知識教育培訓，有相關的合理用血評價指標；開展血液全程管理，有用血申報登記，血液入出庫管理、血液核對、血液貯存，輸血前的檢查和核對等制度和緊急用血預案，并能認真執行；有血液貯存質量監測規范和信息反饋制度，輸血器械符合國

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家標準，血袋按規定保存，銷毀有記錄，對出庫領出血液由輸血科與臨床科室領血者共同進行嚴格檢查核對，做到準確無誤，有臨床輸血過程的質量管理制度和控制輸血感染的方案與實施情況記錄，制定有輸血不良反應及其處理預案，科室能按照制度和流程要求，認真落實及時記錄，對存在的問題及時整改；制定有輸血相溶性檢測管理制度與流程，開展室內質量控制，參加本地區的室間質量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室質量評價、成績合格；按照規定和要求，輸血前向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風險等，取得患者或法定代理人知情同意并簽署輸血治療同意書，同時按規定對準備輸血的患者進行感染篩查，該執行率為100%。

19、醫院感染管理與持續改進

根據《醫院感染管理辦法》等規章要求，建立了醫院感染管理委員會，配備專職人員負責醫院感染管理工作，完善了醫院感染管理相關制度并認真落實。院感委員會定期召開會議，對感染管理現狀進行分析，及時改進存在的問題。建院以來，無重大院內感染責任事件；積極開展醫院感染防控知識的培訓和教育，有培訓計劃和實際內容，考核有記錄，培訓面達100%；監測設施設備符合要求，按照《醫院感染監測規范》制定有醫院監測計劃，并認真落實相關制度，監測《醫院感染監測規范》要求的項目，有監測記錄和分析報告，制定有醫院感染暴發報告流程與處置預案，對重點環節，重點人群與高危險因素管理有監測計劃，有控制措施，并能認真落實職能科室對臨床科室定期不定期地進行檢查指導，對存在的問題及時反饋，提出改進意見，第 13 頁

并及時改進；認真執行《醫務人員手衛生規范》，定期開展手衛生知識培訓，醫務人員手衛生知曉率達100%；貫徹執行《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫院感染的規章制度和防控措施并認真落實，有臨床科室、檢驗科室、院感科等部門共同參與的管理合作機制，有預防多重耐藥感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細菌耐藥監測及預警機制，有圍手術期抗菌藥物的預防性使用規定并認真落實；醫院根據《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》等法規，結合醫院具體實際，制定全院和不同部門的消毒與隔離工作制度和落實措施，有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑、醫用耗材，消毒隔離相關產品符合國家要求，醫院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規范與標準，有清洗消毒滅菌技術操作規范，有效果監測的程序與規范，并落實有相關記錄和改進措施；醫院感染管理組織對醫院感染危險因素，醫院感染率及其變化趨勢進行監測，按照《醫院感染監測規范》，開展監測工作并有記錄，院感委員會定期召開會議，對監測信息進行分析、討論有記錄，有專人負責按照衛生部門的相關要求上報醫院感染監測信息。

20、血液凈化管理與持續改進（未選）

21、醫用氧艙管理與持續改進（未選）

22、其他特殊診療管理與持續改進（未選）

23、病歷（案）管理與持續改進

按照《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，醫院

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設立有病案室，成立有病歷（案）管理委員會，并有專職人員負責病案質量管理工作，制定有病案工作制度和人員崗位職責，有病案工作流程，并能認真履行職責；按照《病歷書寫基本規范》要求書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者病歷，按規定保存病歷資料。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性，患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案科達95%以上，在7個工作日內回歸病案科達100%；制定有保護病案及信息安全措施和應急預案以及防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用、防盜、防潮濕等相關措施，有專人管理；按照《病歷書寫基本規范》要求，對臨床醫師病歷書寫有培訓、有計劃，并作為“三基”培訓內容之一，每月對病歷書寫質量進行評估，定期提供評估報告并提出整改措施，改進病歷質量，甲級病歷率>90%，無丙級病歷；對出院病歷按照衛生部發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM3進行分類編碼，建立有病案信息的查詢系統，病案首頁內容完整準確，醫院對住院病歷首頁各項信息的定義符合《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》要求，并按規定填寫各項信息，錄入正確、可靠。“住院病歷首頁”各項信息的正確率>95%；制定有病案服務管理制度，有明確的服務規范與程序，依照法規和制度為患者及其委托代理人等提供病案服務，履行借閱、復印、復制的申請核查與病案信息核查，有保護患者隱私的規范與措施，有完整的病案服務登記信息等。我院目前尚未實施電子病歷。

五、護理管理與質量持續改進

1、確立護理管理組織體系。醫院成立有護理質量管理委員會，第 15 頁

分管業務副院長任主任，護理部主任為副主任，護理組織管理體系健全，制定有護理工作中長期規劃、計劃，定期研究護理管理工作，實施目標管理，對各層次護理管理者有崗位職責和管理目標考核；醫院實行院科兩級護理組織體系，有垂直管理體系的工作方案，按照《護士條例》的相關規定，制定和完善了管理制度，履行護理管理職責；建立了護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案和具體措施；護士知曉本部門、本崗位職責要求，科室能定期自查、分析、整改；職能部門認真履行職責，定期監管檢查，有反饋和整改意見；實行護理目標管理責任制，有全院護理管理目標及各項護理標準并實施，科護士長負責落實本科護理管理目標的落實，護理部對科室管理目標，護理質量定期檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施。落實護理常規和操作規程，對護理核心制度和崗位職責有培訓考核。各護理單元能體現專業性和適用性的專科護理常規，護士能較熟練掌握本專業的專科護理常規。制定有護理管理制度培訓計劃，有培訓記錄。

2、護理人力資源管理。制定有適合本院實際情況的護士管理規定，對各項護理工作有統一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監督制度，有聘用護士資質、崗位技能及要求以及薪酬的相關制度規定和具體執行方案，實行合同制管理，享受相同的福利待遇和社會保險；護理單元護士人力配置與功能任務一致，滿足臨床工作要求，護理部制定有護士人力調配方案和措施，有緊急情況下調配護理人員的預案；根據收住患者的特點、護理等級比例、床位使用率配置人力資

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源，在部分科室實行彈性人力資源調配。有護士在職培訓教育計劃和考評制度，并能經常性開展護理相關知識及技能的培訓。

3、臨床護理質量管理與改進。依據《綜合醫院分級護理指導原則》，制定有符合本院實際的分級護理制度，實施護理措施，有護理質量評價標準，認真落實分級護理中對存在的問題與缺陷的改進措施；依據《護士條例》等法規，制定有相關制度及實施方案，護理部對相關制度及實施方案的執行情況進行經常性檢查，并有記錄；醫院在婦科病區開展了優質服務試點工作，組織機構健全，有可操作性工作方案，工作目標明確，保障措施到位，有推進優質服務的保障制度和措施及考評激勵機制。病區實行責任制整體護理模式，每名責任護士平均負責患者數量小于8個，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理，對優質護理服務的目標和內涵，護士知曉率達100%；根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定有實施方案，履行專業照顧，病情觀察、治療處置、康復指導，健康教育等護理職責，為患者提供連續、全程、優質的護理服務；醫院制定有危重患者護理常規和技術規范，工作流程和應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施，大多數護士具備有對危重患者的常規護理、生命支技設備操作、患者病情評估、緊急處置能力；有圍手術期的護理常規和處置流程，并能有效執行；遵照醫囑為患者提供符合規范治療、用藥、輸血等服務和護理措施，嚴格執行查對制度，及時觀察、了解患者反應，應對處理；制定有保障常規儀器、設備和搶救藥品使用的制度和流程；能為患者提供健康指導服務和出院指

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導；按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文書，制定有書寫標準及質量考核標準；定期進行護理查房、護理病例討論，對疑難護理問題組織護理會診，解決患者實際問題。

4、護理安全管理。醫院在安全管理委員會下設有護理質量管理組織，業務副院長、護理部主任和科護士長為護理安全責任人，職責明確，定期召開護理質量與安全工作會議，提出改進具體措施；制定有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息制度和改進措施，有護理風險防范措施和緊急意外情況應急預案，并進行培訓和演練，不斷提高了應急護理執行能力。

5、特殊護理單元質量管理與監測。手術室布局合理，分區明確，標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則，手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規健全完善。能認真執行《手術安全核查制度》、《醫院感染管理辦法》、《醫院手術室管理規范》、《醫療廢物管理條例》、《醫務人員手衛生規范》等法規及規章制度，正確執行手術患者術前術中用藥醫囑，醫療廢物處理符合規范，手術醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放符合規定；手衛生執行率達到100%；消毒供應室相對獨立，布局合理、設施設備較完善，符合相關規定要求，工作區域劃分符合消毒隔離要求，建立和完善了規章制度、工作職責、工作流程、監測制度及應急預案，清洗、消毒、滅菌效果監測符合監測標準要求，對科室工作人員有培訓計劃，適時進行相關知識培訓，我院未開展產科，無新生兒病室。

六、醫院管理

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1、依法執業。醫院依法取得有《醫療機構執業許可證》，在衛生部門核定的診療科目和法律法規，診療護理規范的框架內開展診療活動，具備法定資質的經本院注冊的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，無使用非衛生技術人員，無超范圍執業，按照審批內容發布醫療廣告，有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

2、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制。醫院實行董事會領導下的院長負責制，重大決策、干部任免，項目投資，資金使用等由董事會研究決定；醫院管理組織機構設置較合理，各級管理人員有明確的崗位職責，制定有全院性工作制度和流程，能認真履行職責，職能部門和各科室的責任明確，院內每月定期召開一次中層干部會議研究工作，協調落實相應的管理職責和工作任務，醫院定期組織各級管理人員進行管理知識及法律法規和技能培訓，建立醫院運行與醫療業務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。

3、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃，醫院的功能與任務，符合本區域衛生發展規劃，制定有中長期發展規劃與計劃，醫院規模和發展目標，經營方針與醫院的功能任務相一致，醫院雖然目前為租賃房屋，但符合國家建設標準和消防規范，規模適宜，功能較完善，布局較合理，流程科學，安全運行。

4、人力資源管理

醫院建立以聘用制度的人事管理制度，人力資源配置能滿足醫院業務和管理需要，衛生專業技術配置比例基本達到國家要求，目前，第 19 頁

我院衛生人員與開放床位之比為1 ：1，衛技人員占全院總人數79.2%以上，護士占衛技人員總人數47.7%；病房護士與病房實際開放床位之比為0.3 ：1，對聘用的衛生專業技術人員職能部門存有個人資質文件和個人技術檔案。實行了衛技人員崗前培訓制度，我院未建立住院醫師培訓制度，未參加規范化培訓，有衛生技術人員繼續教育制度，有教育方案，并鼓勵個人積極參加省內外各類繼續醫學教育。重點專科的學科建設和學科帶頭人的選擇培養目前因我院性質決定，難以實現。認真執行貫徹《中華人民共和國勞動法》，建立有職業安全防護與傷害的措施，應急預案以及勞動合同等。

5、信息與圖書管理

醫院建立有信息化管理組織，設置有信息管理機構和人員，制定有信息化建設中長期規劃和計劃以及保障信息系統建設，管理的規章制度；醫院信息系統不夠健全，僅能夠滿足部分醫院管理和臨床工作需要，醫院未建立圖書室，僅訂有相關臨床科室實用雜志，臨床醫學指南及部分醫學書籍供衛技人員參閱。

6、財務與價格管理

制訂有相關財務管理制度，設置有財務機構，財務管理人員配置合理，崗位職責明確。有成本管理相關制度，能采取有效措施，控制成本費用支出。能夠正確掌握醫藥價格政策，有醫院內部醫藥價格管理機制和醫藥價格管理制度，實行醫藥價格公示，收費透明，能根據國家有關規定調整價格。因本院系民營醫療機構，財務管理有其特殊性，預算、開支、監管、審計等均由董事會直接管理。

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7、醫德醫風管理

醫院建立有醫德醫風管理組織，有部門負責管理和考評，有較完整的醫德考評檔案，對各級各類醫務人員和窗口服務人員有明確的醫德醫風要求，嚴格執行首診負責制，危重病人搶救制度，轉診轉院等核心制度，做到文明行醫，無推諉、拒診病人的情況發生；建立有醫德醫風建設規章制度，獎懲措施，并能認真落實。有制度和相關措施對醫務人員不得通過職務便利謀取不正當利益進行監控和約束。醫院開展了以病人為中心的相應文化建設。

8、后勤保障管理

建立有后勤保障管理組織，后勤管理人員職責明確，各項保障制度完善，措施具體并得到落實，水電氣等后勤保障能滿足醫院運行需要，有具體的可行措施。后勤保障物資的采購、入庫、保管、供應等有專人負責，并有記錄。醫院落實有專人負責食堂管理工作，制定有食品安全管理制度和崗位責任，能為職工及患者提供安全的普通膳食；建立有醫療廢物管理制度，醫療廢物收集、運送、暫存、轉移、登記和操作人員職業防護等符合規范，醫療廢物處置和污水處理符合規定；成立有保安室，制度完善，保安人員職責明確，安全保衛設備設施較完善；重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，符合相關標準，并有嚴格管理制度；制定有消防管理制度和應急預案，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責，消防通道通暢，防火器材完好并有專人負責，有維護、維修、驗收記錄，有危險品管理制度，重點是加強易燃、易爆和有毒有害物品的管理，定期進行檢查，發現問題及時整改，第 21 頁

醫療環境整潔、舒適、創建無煙醫院，本院無外包業務。

9、醫學裝備管理

醫學裝備管理符合國家法律、法規及衛生行政部門規章，管理辦法，標準的要求，使用和管理醫用會源儀器，制定有相關工作制度，有人兼管。根據醫院功能任務，配置有功能適用，技術適宜的常規醫療設備，大型醫療裝備，有相關的管理制度，加強了醫學裝備安全、有效管理，對醫療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度，對放射裝備的機房，防護裝修和設施符合安全、環保要求，特殊裝備（高壓容器、放射裝置）具有生產、安裝合格證明及許可證明，操作人員經過培訓，有上崗資格。有計量設備監測管理的相關制度和定期檢測和維修等相關記錄；有急救類、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急急救工作需要；醫用高值耗材和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄，溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、監測等符合相關要求，質量與安全管理小組適時監督檢查醫療設備的使用和管理情況，對存在的問題及時維護、維修和整改。

10、院務公開管理

醫院按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法》的規定，制定有醫院信息公開工作制度，重點是將醫院資質信息、醫療質量、醫療服務價格和收費信息，便民措施等向社會公開，對來院就診和住院患者提供醫療服務中使用的藥品、醫用耗材數量、價格以及金額等情況提供咨詢和詳細的費用清單。

11、醫院社會評價

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醫院定期采取工休座談會，群眾對醫院滿意度調查、收集意見箱等形式，收集院內、外對醫院服務的意見和建議，對收集的意見和建議有分析，有整改措施，通過“三好一滿意”活動的開展，群眾對我院醫療服務滿意度在90%以上，同時醫院積極參與社會公益性活動，在抗震救災、捐資助學、愛心貧困母親、健康咨詢、義務服務等活動，受到市、區黨委政府的肯定和社會的好評。目前醫院尚未開展第三方社會評價工作。

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第三篇：創建平安醫院自評報告

衡陽市中醫醫院“平安醫院”創建自評報告

根據《省衛生計生委關于印發“平安醫院”創建活動實施方案（實行）的通知》精神，按照衡陽市衛計委、綜治辦、公安局、司法局關于創建“平安醫院”的安排意見，我們結合本醫院的具體實際，扎扎實實的開展了創建工作，取得了顯著成效，符合市級“平安醫院”的創建要求，現將我院的創建工作自評如下:

一、醫院符合衡陽市“平安醫院”創建的基本條件

我院為三級甲等中醫醫院，醫院醫療秩序井然有條，近半年來醫院無因醫療機構不作為導致醫療糾紛激化釀成重大群體性事件；無發生醫務人員集體上訪、罷工、聚集滋事等影響社會穩定事件；未發生重大安全生產事故或發生醫護人員和患者群死群傷安全事件等。

二、創建了“平安醫院”的領導組織 1．明確目標

在醫院十三五規劃中已經明確把創建“平安醫院”活動納入了醫院整體工作目標，并有平安建設的總體規劃，已在醫院第八屆第二次職代會通過。

2.健全組織機構

醫院成立了創建活動領導小組和工作機構，由王誠喜院長和龍 雙才書記擔任創建活動小組組長，制定了“平安醫院” 創建工作方案，并定期召開工作會議，開展了橫幅、宣傳欄、水牌、電子屏、微信、QQ群等多種形式的宣傳活動。明確保衛科申建國科長與公安部門對接事宜，投訴科資源科長與司法、宣傳等部門對接事宜。

3.宣傳發動到位

醫院多次在院務會、周會上廣泛深入宣傳教育，要求全院職工 積極參與，為“平安醫院”的創建盡心盡力，構建和諧醫院。全院無職工參與邪教組織和非法宗教等活動。

二、積極進行“四室”建設 1.投訴室

我院建立了暢通、便捷的投訴渠道，設立了投訴辦公室和投訴接待室，配備資源和李娜兩名專職工作人員，薪金系數高于同級別管理人員，投訴室設在門診一樓大廳，面積約二十平方米，配套有音視頻設備，存查時間可達一個月，在一樓門診大廳有明顯的標識，明確投訴的地點、接待投訴的時間和投訴的聯系方式。配備有制作成冊《醫院投訴登記表》進行受理登記，按《醫院投訴管理辦法》的要求時限答復投訴人。

2.調解室

我院在蒸湘區司法局的指導下設立了醫療糾紛人民調解工作室，位于醫技樓的一樓，標識明顯，在調解室內配備有音視頻設備，存查時間可達一個月。有關人民調解工作制度已經上墻，調解室內配備飲水機等。

3.監控室

監控室目前沒有實行24小時值班班制，因人員不夠，監控系統全院覆蓋率現達到80%，住院部各樓層全覆蓋，全院現有攝像頭總數138個，其中高清數字攝像頭62個，模擬攝像頭76個。為了達到安

防覆蓋要求，醫院已決定更換模擬攝像頭改造提升為高清數字攝像頭，對還沒有安裝攝像頭的地方在9月底安裝到位，確保全院覆蓋率達到100%。

4.警務室

根據四室建設要求，將原醫院東門傳達室改建成了警務室，蒸湘區派遣的1名民警和2名協警已到位。警務室辦公桌椅已購置到位，電腦及資料柜于9月8日前可全部到位。

三、加強了醫院安全防范能力 1.制定了安全防范制度

醫院結合當前實際情況，建立并完善了醫院安全防范系統日常管理制度、醫務人員安全防范制度，根據《衡陽市醫療糾紛突發事件預防與應急處置流程（試行）》，制定了重大醫療安全突發事件應急處置機制和預案，并組織了演練。

2.人防系統建設

人防配備現有22名保安，確保各崗位24小時在崗，加強安全巡邏以及重點區域的排查，每月都有對保安人開展安全管理知識的培訓，強化工作責任和應對突發性事件的處理。

3.物防系統建設

物防配備器材，外線電話1部、移動對講機12臺、防身警棒12根、防割刺手套3雙、防暴頭盔3個、防刺衣服3套、防暴盾牌2塊、防衛鋼叉3套，電筒2個。

4.技防系統建設

各科室以及重點部位等，一鍵式報警裝置目前沒有安裝，已經院務會研究討論，盡快按照技防要求落實到位。

5.對重點人群進行了安全防范

醫院重點加強對多次無理取鬧、揚言報復醫務人員、嚴重精神障礙、酗酒的人群的防范，列出了清單，通知各臨床科室重點關注，向派出所報告。

6.各類通道暢通、標識清晰

急救車有專車位停放，保障了進出院內口和院內環形通道暢通無堵塞。院內消防設備設施運行正常，樓層各疏散出口無阻礙，安全指引標志明顯，應急照明和疏導指示牌燈完好無損，滅火器無損壞無過期。

7.治安秩序井然有條

醫院積極打擊職業醫鬧、醫托和號販子，醫院無重大刑事案件發生，院內治安秩序良好。

四、加強了醫德醫風、醫療質量與安全監管 1．開展醫德醫風和法制教育

醫院成立了“醫德醫風、醫務人員職業道德建設領導小組”，制定了《醫療行業作風建設實施方案》，要求全院職工遵紀守法、遵守醫療服務管理規定，定期開展醫德醫風教育，進行法律法規培訓，組織職工學習“九不準”“五不準”。

2.依法依規執業

加強醫院普法教育工作，切實地提高職工法制觀念。新到崗人員

進行崗前法制教育，按年初工作計劃實施，如《執業醫師法》，《護士管理條例》、《藥品管理法》全院職工每年兩次集中法制知識培訓，切實提高職工的遵紀守法觀念。醫護藥技都依法執業，診療、護理技術規范，院感和血液管理控制嚴格。

3.落實日常監管

組織全院醫務人員簽訂了衡陽市中醫醫院醫德醫風責任狀，每半年進行一次醫德醫風考評，如實填寫考核評價表。建立了“巡查、點評、約談”為核心的醫院內部質量管理體系，近期就對5病區主任和護士長進行了約談。推行醫院領導查房制，定期進行業務查房、行政查房，加強對醫療核心制度落實情況的督查。

4.醫療安全持續改進

定期進行醫療質量和安全分析，定期分析醫療糾紛事故案例，召開了2017年上半年業務總結及醫療質量安全會議，會上提出了提高醫療質量、減少醫療糾紛的持續改進措施。院領導、醫務科、質控科、投訴科、護理部、院感科不定期下臨床科室排查、研判醫療安全狀況，做到及時發現、及時處理。

5.醫療糾紛、醫療差錯（事故）發生率

2012年至2016年醫療糾紛（事故）人數為65人，總診治總人次為929801，發生率為0.00712%。

6.醫療糾紛（事故）賠償金額

2012年至2016年醫療糾紛（事故）賠償金額為2405805.34，業務總收入為940712953.9，比例為0.2633333%。

五、確保醫院安全生產工作 1.嚴格執行精麻和危險品管理制度

根據《中華人民共和國藥品管理法》等相關法律法規制定了醫院《麻醉藥品、精神藥品管理制度》、《醫療用毒性藥品管理制度》、《放射性藥品管理制度》等管理制度。每年組織相關醫務人員進行特殊藥品的專業知識培訓并考試考核。對特殊藥品從采購、驗收、保管、調撥、調配、使用等各個環節進行嚴格管理，定期檢查。從未發生丟失、非法轉讓等事件。

2.規范血液管理

醫院成立了臨床輸血管理委員會，制定了《衡陽市中醫醫院輸血安全管理措施》，規范了血液管理，嚴禁擅自采集血液，規范使用血液。

3.供餐安全

我院內無便利店；食堂油米提供均由衡陽市福滿多糧油有限公司提供，并提供每月出廠檢驗報告，食堂主食由食堂采購人員自行采購，院方每天取樣并記錄，每次取樣不少于100克，保留48小時留置總務科冰箱；食堂內部管理制度上墻，制定食堂突發事件應急處置預案，安排應急處置小組，并留組長電話號碼，制定了食堂衛生檢查制度，食物中毒應急處理預案，食堂食品留樣制度；并安排人員監督。

4.消防安全

為保障各項安全，在進入高溫季節前，5月18日組織全體保安人員開展了消防演練，并強化安全責任，要求每名保安懂消防知識，熟悉消防設備設施的操作和使用。7月底至8月初，醫院邀請省會安防火中心陽敢德和周宇翔倆位教官，分別下各科室開展了消防知識講座，觀看近年來發生多起火災案例視屏，對遇突發火災情況，作為工作人員如何處置以及報警和有序疏導人群，做好初起火能補救，遇大火能自救和逃生，盡最大能力把損失降至最低。

5.供電、供氣、供水、供暖、電梯安全

供電方面制定了以下保障制度：高低壓配電房設備安全檢查制度，電工班工作細則，電工管理制度，電工值班制度，高壓配電室管理制度和職責，高壓值班巡查制度，發電機房安全管理制度和職責，后勤用電工作制度和職責；制定了醫院停電應急預案，具備高壓配電房和配電柜；具備應急發電機；電工班定時巡查做好記錄并安排值班表，電工班應急電話24小時暢通，并能及時趕到現場。

供水方面制定了以下制度：水工班工作細則，后勤用水工作制度和職責；制定了醫院停水應急預案，水工班定時巡查做好記錄并安排值班表，水工班應急電話24小時暢通，并能及時趕到現場。

供暖方面制定了以下制度：中央空調機房安全管理規章制度，中央空調工作規章制度，中央空調運行管理制度和職責，總務科定期清理并做好記錄，應急電話24小時暢通，并能及時趕到現場。

電梯方面制定了以下制度：電梯機房制度；制定了電梯應急預案，具有電梯應急演練記錄，電梯每月定期維保2次，并按國家規定定期檢測，應急電話24小時暢通，并能及時趕到現場。

鍋爐供氣方面制定了以下制度：鍋爐房崗位職責，司爐工崗位

責任制，巡回檢查制度，鍋爐設備維修保養制度，司爐工交接班制度，鍋爐水質管理制度，水處理人員交接班制度，鍋爐安全保衛制度，鍋爐房清潔衛生制度，鍋爐操作規程，制定了蒸汽鍋爐事故應急救援預案，每月定期檢查與維護設備，備有鍋爐專項安全檢查表做好記錄并安排值班表，備有鍋爐日常維護保養記錄表，鍋爐運行事故記錄表，工作記錄本；應急電話院24小時暢通，并能及時趕到現場。

近5年未發生一起安全事件，無負面事件。

六、科學引導應對涉醫輿情 1．科學應對涉醫輿情

為科學引導應對涉醫輿情，醫院制定了《衡陽市中醫醫院涉醫輿情引導應對方案》，建立了醫院涉醫輿情引導應對工作領導小組，對涉醫輿情做好跟蹤、督查和協調工作。

2．加強了正面宣傳引導

加大對先進人員事跡的正面宣傳，我院賀新明主任醫師榮獲“全國醫德標兵”稱號，醫院在衡陽日報、衡陽晚報等報刊上進行了宣傳，樹立了醫務人員醫者仁心的良好風范和精誠大醫的形象，讓廣大患者了解我們、信任我們，增加醫患相互了解，構建和諧醫患。

七、信息報送

制定了《衡陽市中醫醫院醫療安全（不良）事件報告制度及流程》，并嚴格落實，對涉醫案件事件能做到及時報送。

目前，我院的創建工作己初見成效，但是我們深知“平安醫院”的創建不是一朝一夕的事，而是需要在創建過程中不斷完善，不斷創

新的長久性工作，我院將保持己取得的成績，繼續努力，為創建平安醫院做出自己應有的貢獻。

衡陽市中醫醫院

2017年8月29日

第四篇：創建文明醫院自評報告

鎮安縣婦幼保健院語言文字工作自評報告

為認真貫徹落實《中華人民共和國通用語言文字法》，確保我院2014年順利通過國家三類城市語言文字工作評估，按照《商洛市國家三類城市語言文字工作實施方案》和《商洛市國家三類城市語言文字工作評估標準》統一部署，結合醫院工作實際，我院扎實有效的開展了語言文字規范化工作，現按照縣語委辦下發的通知要求，將自評情況匯報如下：

一、建立機構，制定措施，明確目標，落實責任

為積極響應上級有關部門和主管部門的號召，加強語言文字工作的管理，保證語言文字工作扎實有效的開展，促進本單位用語用字規范化，我院于2014年5月成立了以院長為組長、以副院長為副組長，營銷組為成員的語言文字工作領導小組，并在基層保健科設立辦公室，具體負責語言文字的日常評估及迎檢工作，形成了上下聯動、層層抓落實、各部門協調配合的工作格局，切實加強了對全院語言文字規范化應用的監督管理。

為推動和保證語言文字工作有序開展，做好迎接省語委辦對我院語言文字工作評估的各項準備工作，結合醫院實際，制定了語言文字工作制度，于2014年5月下發了《鎮安縣婦幼保健院關于加強語言文字規范化工作的具體要求》，對普及普通話、用字規范化提出了具體要求，明確了要在全院實施初步普及普通話和用字基本規范化的目標，使普通話成為我們的工作用語和服務用語，用字規范化水平得到提高。

二、廣泛宣傳，形成氛圍，全員參與，逐步推進

按照上級部門的有關要求和統一部署，我院利用周會時間組織全院科主任及護士長學習了《鎮安縣語言文字工作委員會關于做好國家三類城市語言文字工作預評估工作的通知》，并要求將會議精神傳達到每個職工，提高全體員工對語言文字工作重要性的認識，使“講普通話，用規范字”成為大家的自覺行動，確保順利達標。

在縣語委辦的統一部署下，我院積極開展推廣普通話、寫規范字的宣傳活動，并張貼、懸掛宣傳標語，在院內醒目處設立了永久性宣傳標牌。以前，我院有少數醫護人員的醫療文書字跡潦草，存在寫錯別字、二簡字、中外文混用等不規范用字行為。活動開展以來，通過加大語言文字工作督查力度，并結合《鎮安縣關于加強語言文字規范化工作的實施意見》，對書寫不規范的病歷進行處罰，醫護人員普遍提高了規范化用字水平。通過一系列工作的開展，逐步推進了我院的語言文字工作，濃厚了我院語言文字工作氛圍，使全體員工深刻地認識到在日常工作中說普通話、寫規范字是提升醫務人員自我綜合素養的需要，是加強醫院文化建設的需要，是“婦幼人”不斷向前發展的需要。

三、大力提倡“說普通話，寫規范字”

為進一步提升醫院品牌形象，提高服務水平，我院在2014年6月印制下發了《鎮安縣婦幼保健院文明用語和醫療服務忌語的規定》，嚴格執行窗口服務規范文明用語，大力提倡使用普通話，要求醫護人員相互交往時自覺使用普通話，與患者溝通時說普通話以消除方言隔閡，重點強調窗口部門必須說好普通話。

為慶祝國際護士節，弘揚南丁格爾精神，展示我院護理隊伍良好的精神風貌和職業風范，激發護士工作熱情，全面提升護理隊伍整體素質，積極推動護理工作全面發展。護理部組織舉辦了以“提升護士榮譽感、增強護士責任心”為主題的系列活動。演講比賽當天，對本次護士節活動中獲得各項比賽的前三名頒發了榮譽證書及獎品，并公布了本次活動團體獎的前三名科室：第一名是手術室；第二名是注射室；第三名是6樓婦產科護理部。另外，我們后期還開展了護士招聘工作、規范用語用字的培訓、醫療服務全員營銷的培訓、全員服務禮儀的培訓、母乳喂養培訓及演示等系列活動。

在規范用字方面，醫院結合自身實際，將重點放在醫療文書的書寫和院內宣傳標語的規范化上。質控科定期檢查醫療文書，對病歷、處方書寫合格情況采取隨機抽查，對不合格者進行處罰；開展“病歷書寫展評”，對書寫規范、字跡清晰的優勝者予以表彰和獎勵。于此同時，對公文、標識牌、公示欄、印刷體標語等方面的規范用字進行檢查和督導，具體責任落實到人。

四、嚴格自查，落實整改，不斷提高

在語言文字工作領導小組的組織下，我院近期進行了自查工作，督促用語用字不斷得到規范。在用字方面，對醫院公共場所及醫療文書用字進行了重點檢查，其中標識牌、院務公開欄、宣傳欄、網站等方面用字均比較規范；在醫療文書方面，個別醫務人員有寫二簡字、字跡潦草或有錯別字等不規范行為。對檢查中存在的問題，對責任人提出批評并責令立即整改。通過嚴格自查，提高了我院語言文字規范化應用水平，使語言文字工作成為我院的常態工作機制，使講普通話、寫規范字成為廣大醫務人員展現文明新風尚的自覺行動。

第五篇：非直屬附屬醫院認定的院感知識.doc

迎接非直屬附屬醫院認定的院感工作

為迎接廣東省普通高等醫學院校非直屬附屬醫院認定，請各科室注意以下幾點：

1、手衛生

1)配備完善的手衛生設施。如走廊的速干手消架不要空置，一定要裝上速干手消毒液，洗手池的干手紙盒要裝上干手紙，且要是醫用干手紙。在洗手池旁放醫用洗手液及張貼“七步洗手法”及“洗手五個重要時刻”的示意圖。

2)醫護人員一定要牢記七步洗手法（口訣為：內、外、夾、弓、大、立、腕）和手衛生指征（兩前三后：接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸血液體液后、接觸病人環境后）。另外，無論是洗手還是使用速干手消毒液，揉搓的時間不少于15秒。

3)在查房過程中一定要注意手衛生，因為憑醫療質量檢查的經驗，不只是院感組檢查時會關注手衛生，醫務組和護理組也會關注。所以此次創建檢查時專家也會關注查房時有無注意手衛生。如果不方便到走廊取用速干手消毒液，可讓實習生或是下級醫生攜帶一瓶速干手消毒液，方便醫生查房時取用。

2、標準預防和無菌操作

1)在技能操作考核時，注意標準預防。標準預防是針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施，包括手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡以及安全注意；也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品與醫療器械。

2)在換藥或穿刺等技能操作考核時，除掌握操作方法外，必須嚴格執行無菌操作規程，尤其是靜脈穿刺等操作，除了戴帽子和口罩，必須是穿無菌手術衣進行操作。

3、病區除了保持清潔整潔外，醫療廢物管理工作仍需加強。護士長是病區醫療廢物管理的直接責任人。醫療廢物收集點應有明顯標識，醫療廢物和生活垃圾分類收集，不能混放；未被血液體液污染的輸液袋要回收，放置于黑色垃圾袋。醫療廢物袋和銳器盒不能盛裝過滿，滿3/4后讓保潔員及時清走。醫療廢物封口應嚴實，標簽填寫規范，張貼規范。《醫療廢物交接登記本》應填寫規范，病區要保存完好三年備查。

院感辦 2015-11-24