第一篇：等級醫院評審相關知識提問試題9月

等級醫院評審相關知識提問試題

2012年9月12日-9月18日.醫院至少開展哪兩種以上形式的預約診療服務

電話、網絡、現場等預約形式。

2、門診和預約服務的電話 8533120

3、哪些門診均要求開展預約診療服務 專家門診、專科門診、普通門診、出院復診

4、何謂雙向轉診服務

與上級對口支援醫院的轉診

與基層醫療機構的轉診

5、.預約轉診患者要求攜帶什么

轉診全部病歷資料

6、.門診的便民措施有哪些。

有導診、分診、護送服務、飲水、殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、單架車，電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導醫和幫助的服務；顯著位置設置電子屏、滾動顯示字幕等

7、醫院針對急危重癥患者首先應落實的制度是什么

急危重癥患者優先處置的制度和先搶救后付費的制度

8、門診醫生要求按時出診，特殊情況無法出診時應如何做

要求提前三天請假，有替代方案并及時告知患者

9、.醫務人員在完成本崗位的診療工作后還要做什么

主動指導患者進入下一診療環節。

10、實行門診流量實時監測的目的是什么

.根據門診就診患者流量調配醫療資源，.重點是人力資源的應急調配

2012年9月19日-9月25日

1、主持急診搶救工作的醫生有什么要求 由主治醫師及以上人員主持與負責

2、急診病人根據病情評估結果進行分級，可分幾級 四級：（1）1 級/A 級：瀕危病人。

（2）2 級/B 級：危重病人。（3）3 級/C 級：急癥病人。（4）4 級/D 級：非急癥病人。

3、急診病人根據病情評估結果進行分級的目的是什么 急危重癥患者與一般急診患者實施分區救治

4、急診患者急診留觀時間原則上不超過多長時間 72 小時

5、急診服務區域從功能結構上分為哪“三區”

（1）紅區：搶救監護區，適用于 1 級和 2 級病人處置，快速評估和初始化穩定。（2）黃區：密切觀察診療區，適用于 3 級病人，原則上按照時間順序處置病人，當出現病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病人應被立即送入紅區。

（3）綠區，即 4 級病人診療區。

6、急救設備的管理要求有哪些

（1）定專人管理，定點放置、定時檢查保養維護；急救設備完好率達 100%，隨時處于應急備用狀態。

(2)搶救設備操作常規隨設備存放，方便查詢。(3)醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備。(4)要有全院急救物品的應急調配機制。

7、對急診主治醫師的技能要求

熟練掌握心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電除顫、呼吸機使用和創傷急救等技能。

8、對轉科、轉診患者應做哪些工作

實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。.有病情和病歷等資料交接落實，保障患者診療的連續性。

9、臨床科醫生對醫?；颊邞男械穆氊熓?/p>

.向患者提供基本醫療保障相關制度的咨詢服務，.向患者介紹基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。

10、為保障患者的合法權益，在什么情況下醫務人員要向患者履行書面知情同意的手續 對患者實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液 制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續

2012年9月26日-10月9日

1、在為患者進行暴露軀體檢查操作時提供什么措施。

提供保護患者隱私的措施。

2、用什么對就診患者施行唯一標識管理。

醫?？?、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼

3、在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，正確識別“患者身份”，有哪些規定

在標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前須進行患者身份確定，要求雙向核對，應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名，.至少同時使用兩種患者身份識別方式，我院規定是姓名，ID號，禁止僅以姓名、或床號作為識別的唯一依據）。

4、.我院規定那些患者需使用“腕帶”作為識別身份標識

至少在ICU、新生兒科（室）、手術室、重?；颊摺⒗夏昊颊摺⒁庾R不清、語言交流障礙等的患者，使用“腕帶”識別患者身份。

5、.在什么情況下規定可使用口頭醫囑，如何執行

只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫囑；醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核查后方可執行；下達口頭醫囑后應及時補記。

6、對接獲非書面臨床危急值報告有何規定

接獲非書面危急值報告者應規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄；醫生接獲臨床危急值后及時追蹤、處置并記錄。

7、對手術部位識別標示有何規定

.在患者送達手術室前，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記。

8、什么是“危急值”

“危急值”是指表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態的某檢驗（檢查）結果值。

9、醫療安全（不良）事件的報告途經

電話、書面、網絡、匿名（通過blsjsb郵箱）等途徑上報。

10、患者發生墜床跌倒的處理流程

做好安全教育和防護→發生跌倒、墜床時→立即通知醫生→檢查傷情、判斷病情→將患者抬至病床→根據病情采取急救措施→進行必要的檢查→嚴密觀察病情變化→做好記錄→做健康教育→做好交接班

2012年10月10日-10月16日

1、請操作和描述六步洗手法：

第一步洗手掌：流水濕潤雙手，涂抹洗手液（或肥皂）掌心相對，手指并攏相互揉搓。

第二步洗背側指縫：手心對手背沿指縫相互揉搓，雙手交換進行。

第三步洗掌側指縫：掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓。

第四步洗指背：彎曲各手指關節，半握掌把指背放在另一掌心旋轉揉搓。

第五步洗拇指：一手握另一手大拇指旋轉揉搓，雙手交換進行。

2、擇期手術患者下達手術醫囑前需完成的工作 第六步洗指尖：彎曲各手指關節，把指尖合攏在另一手掌心旋轉揉搓，雙手交換進行。要完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。

3、等級醫院評審第一至六章583條款，要求條款的達標率是多少 甲等要求C級≥90%，B級≥60%，A級≥20%

4、核心條款的達標率

甲等要求C級≥100%，B級≥70%，A級≥20%

5、“三重一大”是指

重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用

6、實際開放床位明顯大于執業登記床位時，增加床位時需要履行什么手續

申請。

7、二級醫院評審標準要求醫學影像可提供多長時間的急診診療服務。

24小時

8、細則要求醫院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院的什么性質，把什么放在第一位。

公益性，維護人民群眾健康權益

9、我院目前傳染病上報工作由哪個部門負責 預防保健辦公室

10、細則要求誰作為醫院應急管理的第一責任人。

院長

第二篇：等級醫院評審相關知識詳解

等級醫院評審相關知識

一、消防安全

1．病區火情處置原則

判斷火情、啟動預案；疏散病員、同時報告；視情滅火、保護病歷；救命第一、降低損失。2．滅火器使用程序（演示）

一提：提起滅火器；二拉：拉出鉛封拉環；三瞄：瞄準火苗根部，滅火人員距火焰1-1.5米；四掃：對準火苗根部平掃，防止火焰外延；五壓：按壓手柄，滅溶劑噴出。

二、護士如何保證安全用血

1．輸血前應當完成的感染篩查項目

肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體。2．輸血查對重要環節

取血時與發血人員認真核對規定內容；輸血前由兩名醫務人員持患者病歷、交叉配血報告單、血袋共同核對規定內容，并讓患者（清醒或有自理能力患者）自述姓名和血型；輸血過程中嚴密觀察；輸血后血袋保存24小時備查。3．輸血不良反應處置

立即停止輸血，維持靜脈通路，嚴密觀察體征，及時處置搶救，保留血袋器皿，做好相關記錄，按章逐級上報。

4．護士從血庫取血以后血液應于多少時間輸完

護士取血后，全血和紅細胞離開血庫冰箱應30分鐘以內開始輸注，4小時內輸完。

三、患者的權利

受到尊重和周到服務的權利；參與醫療護理過程和決策的權利；接受或拒絕治療的權利，并對后果有知情權；隱私權；宗教信仰和個人價值觀受到尊重的權利；知曉和參與臨床研究和臨床試驗的權利；知曉醫療費用的權利；對服務不滿意投訴的權利。

四、患者安全目標

正確識別患者；有效溝通；用藥安全；手術患者識別；減少醫療相關感染的風險；防跌倒/墜床、防壓瘡；危急值報告；不良事件處理；患者參與醫療安全。

五、患者轉運 1.轉運要求

充分評估、做好準備；事先聯系、專人負責；密切觀察、及時處置；交接清楚、完善記錄。2.轉運中危急情況的處置原則 患者在轉運中發生危急情況，由負責轉運的醫生組織現場搶救，待病情穩定后方可移動或待生命體征穩定后盡快完成轉運。轉運前后做好交接。

六、不良事件管理 1．什么是不良事件

是指醫院運行和各類人員的醫療活動中，任何可能影響患者的診療結果，導致增加痛苦、經濟負擔和可能引發醫療糾紛或醫療事故的因素及事件；或者是影響醫務人員人身安全和醫療工作正常運行的因素和事件。2．不良事件處置、報告流程

及時報告，評估患者，妥善處置，客觀記錄，嚴密觀察。3．病區發生不良事件后的處理流程

病區發生不良事件后應及時上報，不得隱瞞。報告人通過登陸不良事件報告系統，按照上報內容進行填寫上報?？剖屹|量管理小組組織分析不良事件原因、制定整改措施。

七、醫囑執行

1.臨時醫囑處理流程

提取醫囑-打印醫囑單-二人查對-正確執行-打鉛筆勾簽全名和時間-轉抄打印醫囑記錄單-打藍勾。

2.長期醫囑處理流程

提取醫囑-打印醫囑單-打印執行單打紅勾-校對轉抄-打印醫囑記錄單打藍勾-簽名。3．緊急搶救情況下醫囑下達后處理流程是什么

緊急搶救情況下，醫師可下達口頭醫囑，護士大聲復述，經醫師確認無誤后執行，執行后保留空安瓿，經第二人核對后丟棄，搶救結束后30分鐘內由參加搶救的經治或值班醫師補下醫囑，補下醫囑的時間填寫執行醫囑的實際時間。4．臨時醫囑的有效期為多長時間 24小時。

5．常規長期醫囑應于幾點前下達 9：30前下達。

八、用藥管理 1.用藥查對原則

查對醫囑，準備藥品，三查七對，二人查對，操作正規，用藥后觀察。2.用藥查對內容

三查：操作前，操作中，操作后

七對：姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法 經第二人核對后執行 3.特殊藥物輸液外滲處理

停止輸液，拔除針頭，評估情況，妥善處理，必要會診，及時報告，準確記錄，持續觀察。4．藥品貯存環境應當注意哪幾方面 溫度、濕度、光照及環境衛生。5．病區藥品如何管理

專人管理、分類存放、定期盤點。6．護士為患者給藥前應再次對醫囑進行核對，核對主要內容包括哪些

（1）核對藥品名稱；（2）核對給藥劑量；（3）核對給藥途徑；（4）核對給藥時間；（5）核對患者信息。

7．臨床工作（不含藥學）用藥查對的要求是什么

查對醫囑，準備藥品，三查七對，二人查對，操作正規，用藥后觀察。8．臨床工作（不含藥學）前三查七對的內容是什么

三查：操作前，操作中，操作后；七對：姓名、住院號、藥名、劑量、濃度、時間、用法經第二人核對后執行。

9．臨床工作（不含藥學）特殊藥物輸液外滲處理的要求是什么

停止輸液，拔除針頭，評估情況，妥善處理，必要會診，及時報告，準確記錄，繼續觀察。

九、法律法規重點內容 1.護士職責

保護生命、減輕痛苦、增進健康 2.護士權利

獲取工薪、保險、福利待遇；獲得職業防護、醫療保健服務；接受職業健康監護；晉升技術職稱；持續學習提高自身素質；獲得從事工作的相關信息。3.護士義務

依法執業，服從安排；觀察病情，及時報告；發現診療行為不當及時提出合理建議；關愛病患，維護權益；主動參與公衛事件處理和疾病控制；緊急情況下可主動實施或參與病患救護。4.執業注冊要求

具有完全民事行為能力；完成普通全日制3年以上的護理、助產專業課程學習，完成8個月以上臨床實習，取得學歷證書；通過護士執業資格考試；身體健康。執業注冊有效期為5年。

5．不得單獨從事護理工作人員范圍

未取得護士執業證書；現執業地點與證書規定不符，未及時變更；超過執業許可效期。

十、疼痛評估的要求是什么

住院患者均要進行疼痛評估，要符合資質，依據規范，詳細記錄，充分告知，及時會診。

十一、下達醫囑的要求是什么

參照臨床路徑、明確護理等級、膳食考慮民族習慣、診療醫囑要規范。

十二、感染防護 1．手衛生的時機是什么 無菌操作前；接觸患者前；接觸患者體液前；接觸患者后；離開病房環境后。2．手衛生“六步法”包括哪些流程

手掌向對；十指交叉，先手背后掌心；手指相扣；緊握拇指；指尖對掌心。3．醫療廢棄物處理的要求是什么

分類收集、專用容器、專用通道、錯時轉運、指定銷毀、做好防護、準確記錄、險情及報。4．院感染管理三級組織是如何規定的

醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、科室感染管控小組。5．科室感染管控小組包括哪些人員

由科室行政主任/副主任、感染控制醫生(兼職)、護士長、感染控制聯絡護士（ICLN）組成。6．污染物處理的要求是什么

分類收集，回收利用，減量化、無公害，分散與集中處理相結合。7．職業安全防護的要求是什么

專職負責，定期培訓，嚴格監測，做好記錄，分析評價，整改落實，建立預案，定期演練；全員體檢，健康檔案，發生損害，及時處理。

十三、醫院人力資源管理

1．醫院聘用人員管理的措施有哪些

專門負責（人力資源辦、勞動人事辦）、分類管理（專業技術人員、工勤保障人員），審核資質、擇優錄用，培訓上崗、技術準入，定期考評、建立檔案，一視同仁、嚴格合同。2．人員緊急調配管理

科室出現緊急人力需求時，先在科室內進行人員調配；科室調配有困難時，報告臨床部總護士長進行部內調配；部內調配有困難時，報告護理部進行院內調配。3．哪些人必須參加崗前培訓

新入院工作的人員，包括：新分配或調入的軍人、非現役文職人員、聘用人員、研究生、進修生、實習生和輪轉生、臨時提供服務的人員等。

十三、突發事件三級應急指揮體系是如何規定的

1．第一級：由診區、病區科主任、護士長中現場職務最高者擔任指揮；第二級：由臨床部、門診部領導；第三級：由 2．如何處置應急突發事件？

答：（1）遇一般火情，迅速向院總值班室或應急指揮中心報告，并用滅火器撲救。（2）遇重大火情，迅速向院總值班室或應急指揮中心報告，同時報科室、臨床部值班領導并組織撤離。（3）遇恐怖、醫鬧等突發事件，迅速通知治安辦前往處置，同時向院總值班室或應急指揮中心報告，保護好患者和自身安全。（4）遇高空墜物、院內交通事故、就診患者意外摔傷等傷人、財產損失情況，迅速報治安辦、保衛處取證、組織救治并做好善后處理。3．病區火情處置的原則是什么

判斷火情、啟動預案；疏散病員、同時報告；視情滅火、保護病歷；救命第一、降低損失。4．火災時如何組織患者疏散

當判斷火情屬于中大型火災時：對能獨立行走的病人，由醫務人員帶領從安全通道步行撤離；對重病人，由醫務人員（可組織陪伴人員或輕病人協助）就地取材，用病擔任現場指揮； 什么叫臨床危急值？

臨床危急值也稱警告值，是指在該種檢驗結果出現時，患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，如能及時、有效處理或治療，就可能挽救患者生命，否則可能出現嚴重后果 護理身份核對的要求是什么

至少使用兩種方式（床號除外），要求患者參與，無法交流患者與患者家屬核對。分級護理的要求是什么

落實醫囑，正確標識，按級巡視，觀察病情，護理措施到位。護理文書書寫的要求是什么

當班評估，及時記錄；內容全面，客觀準確；簽名規范，符合資質。護理工作安全風險防范的要求是什么？

及時評估，準確記錄；風險告知，警示標識；采取措施，再次評估。輸液反應處置的流程是什么？

停止輸入原液體，保留靜脈通道；更換輸液器，輸入生理鹽水；報告醫生和護士長，配合處理和搶救，嚴密觀察病情；原液放入冰箱，記錄液體名稱、批號、輸液器批號；填寫《藥物不良反應報告表》報告藥理室并送檢，做好護理記錄。皮試或藥物過敏處置的要求是什么

判斷生命體征，采取抗過敏措施或搶救措施，報告護士長和醫生，保留注射器具和用物，按醫囑進一步處置，必要時填寫《藥物不良反應報告表》報告藥理室并送檢 壓瘡預防的要求是什么

準確評估，風險告知；針對風險，采取措施；出現問題，分期處置；持續觀察，準確記錄。對于評估后存在護理風險的患者應采取哪些措施

應告知患者及家屬存在的風險，在患者床頭放置安全警示標識、采取相應的安全防范措施，每班評估風險變化，做好相關記錄。

關于落實醫院工作計劃，護理管理人員要了解掌握和重點做好哪些工作

要了解醫院護理工作建設發展規劃和醫院年工作計劃、做到季有安排、月有重點、每周做好日常工作，有月工作小結和半年、工作總結。什么是三級護理管理組織體系，如何實施護理垂直管理體系 醫院-臨床部-病區三級管理體系，逐步實施護理垂直管理工作。醫院的護理管理崗位有哪些

護理部主任、副主任、護理部助理員、總護士長、護士長。護士長工作記錄都有哪些內容

年計劃、月計劃、周工作安排、臨床跟班護理質量檢查督導情況，人員培訓計劃與安排實施的情況，與患者溝通的情況征求意見。請說出至少5項護理核心制度。

值班交接班制度、查對制度、分級護理制度、安全評估和報告制度、消毒隔離制度，等等。護士長每天的重點工作有哪些

參加交接班，巡視病房了解病區內每個患者的情況和需求。檢查醫囑執行情況并查對全天的醫囑。跟班指導臨床工作，重點關注的患者有危重患者、手術患者、新入院患者、病情變化的患者、特殊檢查的患者和特殊患者護理落實情況；合理安排病區的人力資源；組織護理查房和教學活動。征求即將出院的患者的意見。負責病區安全管理工作。病區內護士站應該可以隨手拿到和看到有哪些護理文件

病區護理崗位職責、工作標準、目標管理考核規定和績效考核記錄；醫院護理工作計劃、護理訓練計劃和培訓安排，常用護理工作制度、工作流程；本科常見病多發病護理常規與護理操作規范、基礎護理標準與要求、專科護理規范、技術操作常規，以及責任制護理工作計劃與實施方案和標準要求、各種護理應急預案等。實施責任制護理病區對護士長排班有哪些要求

要安排好護理人員，病區護士與床位比不能低于0.4:1，要求護士要全面負責每個患者的情況，要全面評估患者的病情和心理社會需求，做好整體護理，每個護士負責護理患者的數量不超過8人。

三甲醫院標準對護理部的培訓要求有哪些？

要組織培訓全院護理人員學習《護士條例》，《軍隊護士管理辦法》、衛生部與軍隊頒布的相關法律法規、優質護理服務和責任制護理實施方案、護理專業的新理論、新知識、新技術、心理護理知識和部分?？谱o理知識，病區內護士站應該可以隨手拿到和看到有哪些護理文件

病區護理崗位職責、工作標準、目標管理考核規定和績效考核記錄；醫院護理工作計劃、護理訓練計劃和培訓安排，常用護理工作制度、工作流程；本科常見病多發病護理常規與護理操作規范、基礎護理標準與要求、?？谱o理規范、技術操作常規，以及責任制護理工作計劃與實施方案和標準要求、各種護理應急預案等。實施責任制護理病區對護士長排班有哪些要求

要安排好護理人員，病區護士與床位比不能低于0.4:1，要求護士要全面負責每個患者的情況，要全面評估患者的病情和心理社會需求，做好整體護理，每個護士負責護理患者的數量不超過8人。

三甲醫院標準對護理部的培訓要求有哪些

要組織培訓全院護理人員學習《護士條例》，《軍隊護士管理辦法》、衛生部與軍隊頒布的相關法律法規、優質護理服務和責任制護理實施方案、護理專業的新理論、新知識、新技術、心理護理知識和部分?？谱o理知識，培訓臨床護理教師、對新入人員和特殊護理崗位要做好崗前培訓等等。要有培訓記錄，檢查培訓效果，根據培訓考核情況批準上崗資質。護理管理人員要熟悉掌握哪些標準

醫院標準化工作要求標準、醫院常用護理工作制度、各級護理崗位工作標準、分級護理標準、基礎護理標準、常用?？谱o理工作標準、優質護理服務標準、責任制護理工作標準、醫院護理崗位準入標準、醫院績效考核標準。病區特殊藥品應如何放置管理

毒麻藥要雙柜（其中一個是保險柜）雙鎖、每班交接清點、由具有資質的護理人員攜帶鑰匙；高濃度電解質液體等藥品放在專門的存放區域并有明顯標識和管理規定。護理記錄書寫的要求有哪些

護理記錄應由具有護理記錄書寫簽名資質的注冊執業護士記錄，應及時記錄患者的病情變化和采取的護理措施。實習護士書寫的護理記錄必須在臨床帶教老師的指導下書寫，并由具有執業資質的臨床教師審核后簽名。護理記錄應及時，首次護理評估要在患者入院后本班次完成。

護理人員崗前培訓內容有哪些

有《護士條例》《軍隊護士管理辦法》、各項法律法規、醫院組織架構、規章制度、工作職責、管理規定、工作流程、服務理念、護士行為標準、護理規范、操作常規、應急預案等是崗前培訓的內容。

整體護理對病區的基本要求是什么

病區每個傷病員都要有護士專人負責其護理工作?；颊甙l生跌倒時，應當如何處置？

不能立即將患者扶起，要先評估患者生命體征、評估損傷部位、評估環境，將患者置于安全位置妥善處理避免傷害，根據需要采取治療和護理措施。值班護士每班都要評估患者的哪些情況

要評估患者的生命體征、精神意識狀態、有無疼痛癥狀、臥床患者的皮膚情況以及患者的護理需求。

當醫護人員工作中被針刺傷后應當如何處理？

要立即擠出傷口的血液、用清水沖洗、然后進行傷口消毒、然后報告有關部門并進行登記。哪些是防范患者跌倒、墜床等意外事件發生的重點對象 重點是兒童、老年人、孕產婦、行動不便和殘疾患者。手術后并發癥哪些是與護理不當有關系的

如果護士不為患者按摩和活動肢體有可能發生肺栓塞與深靜脈栓塞；如果不經常給患者翻身叩背有可能發生肺部感染和壓瘡。護士交接班時，應怎樣巡視病區

護士交接班時，應巡視病區內每一個病房和住院的傷病員，新入院傷病員、手術傷病員、危重傷病員、治療未完的患者都要床旁交接班；護士還要交接未執行的醫囑和治療；交接班的護士交接毒麻藥品必須要當面核查交接。

護士對患者與家屬進行健康教育后應記錄的內容有哪些

健康教育的對象，健康教育的內容，教育實施方式和時間，教育效果評價（接受的情況和遵醫行為等等）。

圍手術期護理的包括哪些內容

患者確定要做手術后，護理人員要做好以下工作:護士要告知解釋患者需要做好哪些準備，評估患者應對手術和適應手術后治療護理的能力，指導訓練患者在臥床期間的呼吸咳嗽方法和排泄方法，做好術前的治療護理，與手術醫師進行手術前核查、與手術室護士進行床旁交接、保管好患者的物品，準備好患者返回病房所需要的床單位和各類物品；手術室護士要做好術前訪視，接患者時與病房護士核查患者的術前準備完成情況，與醫師、麻醉師共同核查患者身份并確認，擺好手術體位，做好術中護理，術后送回患者要與病房的護士做好詳細的交接。護理人員要做好術后的康復護理和健康教育并及時記錄。為方便護士值班中處置緊急情況，病房護理單元要有哪些應急預案

火災應急預案、其他自然災害的應急預案、緊急意外事件的應急預案、輸血反應的應急預案，輸液滲漏緊急處理的預案，病區發生傳染病的應急預案和處置流程等等。哪些是特殊護理單元、有什么的共同特點

手術室、監護室、產房、新生兒監護室、血液層流病房、血液透析室、導管室、供應室等，這些護理單元都對環境有很高的要求，要求環境設置合理，清潔污染區域要明確標識、工作流程合理、物品存放規范，消毒滅菌管理落實、人員進出管理嚴格。

負壓病房的工作壓力是多少才能保證工作人員的安全？（手術室和ICU的醫療、護理崗位）-5Kpa～-10Kpa以下

標準預防-“空氣傳播”防護措施是什么（所有崗位）（1）保持門窗密閉狀態；（2）洗手；（3）戴N95口罩 標準預防-“接觸傳播”防護措施是什么？（所有崗位）（1）戴手套；（2）洗手；（3）穿隔離衣

標準預防-“飛沫傳播”防護措施是什么？（所有崗位）（1）戴外科手術口罩；（2）洗手

標準預防-“接觸隔離”的目的是什么？舉例說明（所有崗位）

預防高度傳染性及有重要流行病學意義的感染（帶菌），而不必嚴格隔離者。如帶狀皰疹、多重耐藥菌株感染、大面積皮膚傷

標準預防-“飛沫隔離”的目的是什么？舉例說明（所有崗位）

防止傳染病經空氣中氣溶膠的短距離傳播。如麻疹、腮腺炎、百日咳、傳染性紅斑 標準預防三級防護的等級？（所有崗位）基本防護、加強防護、嚴密防護 基本防護的對象？（所有崗位）適用于所有的醫療從業人員（不包括醫院傳染病區、感染性（傳染）門急診人員）加強防護的防護對象（所有崗位）

進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；在傳染病流行期間進入傳染區域和轉運傳染病人醫療從業人員、司機。嚴密防護的防護對象（所有崗位）

進行有創操作如給呼吸道傳染病病人進行氣管插管、切開、吸痰，為傳染病人進行有創操作或尸體解剖時。

基本防護裝備？（所有崗位）工作服、褲、帽、鞋、醫用口罩

傾倒引流液時容器是否可以共用？為什么？（護理崗位）不能。應一人一更換，預防交叉感染。

除了感染性疾病患者外麻醉機管路無須常規更換（醫療和護理崗位、儀器設備工程管理崗位）必須做到一患一更換，預防交叉感染。

從醫療儀器設備中心租借的設備在歸還時是否需要進行終末消毒？（護理、外送、儀器設備中心崗位）

需要進行終末消毒，預防交叉感染。備皮刀片可以復用嗎？（護理崗位）要一次性使用，禁止復用。

拆線鉗應采取何種終末處理方法？（供應室、外科醫療、護理崗位）滅菌。

呼吸機管路應采用何種消毒方法?消毒等級？(醫療、護理、醫療設備崗位)高溫水浴沖洗烘干，屬為高標準消毒等級。

進行靜脈穿刺操作時如何預防銳器傷發生？（醫療、護理崗位）

帶防穿刺手套和防護用具；使用有防刺傷裝置的銳器；不回套針帽；不徒手撿拾銳器；將銳器盒放置在利于方便銳器丟棄的地方；按程序將針頭放入銳器桶內。黃色、蘭色、黑色分別裝載何種醫療廢物（所有崗位）

黃色-不可回收醫療廢物，蘭色-可回收醫療廢物，黑色-生活廢物 被清潔的銳器刺傷需要處理和報告嗎？（醫療、護理、保潔崗位 需要。因為被刺穿的皮膚處可能帶有致病菌，同樣會導致職業傷害。

第三篇：等級醫院評審細則知識考試試題2

等級醫院創建應知應會考試

（九）評審標準實施細則

姓名：科室：成績：

一、填空題（每空3分，共72分）

1.院內普通會診的時限是小時，急會診的時限是分鐘。

2.手術安全核查的時間是前、前、前。

3.急診留觀時間原則上不超過小時。

4.在進行查房時，查房醫師應站在在患者的側。

5.新入院患者應在入院小時內完成病情評估，急診患者在小時內完成。6.急診患者到達醫學影像科后，CT檢查分鐘內出具檢查結果報告。

7.在書寫醫囑時，僅在第一項和最后一項醫囑的醫師簽字欄內簽名，在其他各項醫囑的醫師簽字欄內可用“″”代替的前提是同

一、同一開寫的多項醫囑。

8.死亡病例討論要求在患者死亡后內完成。

9.醫院感染爆發是指某醫院的住院病人中，短時間內發生例以上同種同源感染病例的現象。

10.醫療廢物放入色垃圾袋，生活廢物放入色垃圾袋，盛裝的醫療廢物不可超過容器的。

11.手部沒有肉眼可見污染時，宜使用消毒雙手代替洗手。

12.出現醫院感染散發病例，臨床醫生小時內報告到醫院感染管理科。

13.手術時間超過小時，或失血量大于，手術中可以合理增加預防感染的抗菌藥物。

14.MRSA是，VRE是。

15.臨床一次性用血超過，需要進行輸血會診。

二、判斷題（每題3分，共18分）

1.注射血液制品需要患者簽署知情同意書。（）

2.新醫院評審標準引導醫院走內涵建設為主、內涵與外延相結合的長期發展道路。（）

3.新醫院評審標準強調醫院內涵與規模化建設并舉。（）

4.評審標準要求衛生技術人員占全院總人數≧60%。（）

5.使用后的一次性塑料輸液瓶不屬于醫療廢物。（）

6.科室質量與安全管理的第一責任人是科室質控員。（）

三、簡答題（共10分）

請簡要概述等級醫院評審的目的和意義？

第四篇：等級醫院評審修改版

北京市衛生局關于印發《北京市醫院評審方案》的通知 ?

?

【字號來源：北京市衛生局網站日期：2012-01-31大

中

小】京衛醫字〔2011〕193號

各區縣衛生局、海淀區公共委，各三級、二級醫院：

現將《北京市醫院評審方案》印發給你們，請各有關單位結合實際，統籌安排，積極準備，認真落實有關要求，做好醫院評審相關工作。

聯系人：齊士明，姜鳳梅

聯系電話：83970633，83970641

傳真電話：83560322 電子郵箱：bjyyps@163.com

二〇一一年十二月二十日

附件：

北京市醫院評審方案

根據《醫療機構管理條例》(1994年2月26日國務院令第149號)、《衛生部關于印發〈醫院評審暫行辦法〉的通知》(衛醫管發〔2011〕75號)要求，結合北京市實際，制定本方案。

一、組織機構

(一)成立北京市醫院評審委員會

1、北京市醫院評審委員會的組成主任委員：

市衛生局黨委書記、局長 方來英

常務副主任委員：

市衛生局副局長 毛羽

副主任委員：

市發展改革委副主任 劉印春

市財政局副巡視員 師淑英

市人力與社會保障局副巡視員 張大發

市衛生局紀委書記 何群

市中醫管理局局長 趙靜

委員由下列部門主要負責人擔任：

(1)市衛生局：醫政處、辦公室、應急辦、疾病控制處、法制監督處、監察處、科教處、基層衛生處、婦幼與精神衛生處、藥械處、發展計劃處、安全保衛處、組織處、宣傳處、財務處、審計處、人事處、工會、信息中心。

(2)市中醫管理局醫政處。

(3)市發展與改革委員會、市財政局、市人力資源和社會保障局主管處室。

各區縣衛生局成立本轄區的醫院評審委員會。

2、北京市醫院評審委員會主要職能

(1)北京市醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理工作。

(2)審定北京市醫院評審標準及實施細則。

(3)審定北京市醫院評審專家委員會專家組成。

(4)審定北京市醫院評審專家庫管理辦法。

(5)審定全市三級甲等、三級乙等和二級甲等醫院的醫院評審工作報告(包括評審工作概況；書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價；被評審醫院的總分和評審結論建議；被評審醫院存在的主要問題、整改意見及期限；應當說明的其他問題等)。

(6)開展北京市醫院評審的紀律檢查工作。

各區縣醫院評審委員會負責轄區醫院評審的領導、組織、指導、質量控制及監督管理；審定轄區醫院評審專家委員會專家組成，審定轄區內二級乙等、一級醫院評審工作報告。

(二)成立北京市醫院評審工作辦公室

1、市醫院評審工作辦公室組成第一辦公室：負責北京市綜合醫院、?？漆t院的評審。

辦公室設在市衛生局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

第二辦公室：負責北京市中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院的評審。

辦公室設在市中醫管理局醫政處，辦公室主任由醫政處處長兼任。

2、醫院評審工作辦公室主要職能

(1)負責貫徹執行市衛生局和市醫院評審委員會部署的各項工作任務。

(2)負責北京市醫院評審工作的組織協調、統籌安排、指導實施。

(3)負責組織制定北京市醫院評審有關工作制度。

(4)負責研究確定被評審醫院提交的醫院評審申請書內容。

(5)負責研究制定北京市醫院評審工作流程。

(6)負責組建北京市醫院評審專家組。

(7)負責審查、核實、修改北京市醫院評審工作報告，并報市衛生局局長辦公會審議。

(三)成立北京市醫院評審專家委員會

1、專家委員會組成專家委員會主任、副主任和委員，由市醫院評審委員會研究確定。專家委員會由四部分人員組成：

(1)專業專家：由各三級醫院按照醫院管理、醫務管理、醫療管理、醫技管理、護理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、財務管理、信息管理(DRG)等10個方面進行推薦，報市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(2)醫療保險機構專家。由醫療保險機構的行政管理部門推薦，市衛生局和市中醫管理局審定、選聘。

(3)社會評估方面專家。由相關管理部門推薦，市衛生局審定、選聘。

(4)群眾代表。由市衛生局審定、選聘群眾代表。

推薦條件詳見《北京市醫院評審專家推薦條件》(附件1)。各專業組組長由該專業組專家全體成員選舉產生。

各區縣衛生局成立轄區相應的醫院評審專家委員會。

2、專家委員會主要職能

(1)根據衛生部各級各類醫院評審標準，結合北京市醫療衛生工作重點、醫院管理實際和特點，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，進行適當調整，制定北京市醫院評審標準及實施細則。

(2)按照醫院評審辦公室安排，作為評審專家組成員開展醫院評審工作。

(3)完成市衛生局、市醫院評審委員會交辦的其他任務。

二、醫院評審組織

市衛生局委托第三方作為北京市醫院評審組織。

(一)受委托第三方單位

北京醫院協會。

(二)醫院評審組織主要職責

1、在市衛生局和市醫院評審委員會領導下，具體負責北京市醫院評審的技術性工作，提出醫院評審結論建議。

2、在市衛生局領導下，參與組建醫院評審專家庫，參與制定醫院評審專家庫辦法，參與組織醫院評審專家的培訓工作。

3、審核醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告，必要時可提出對醫院評審中的某些內容進行重新審議或評審的意見，報送市醫院評審辦公室。

4、完成市衛生局、北京市醫院評審委員會交辦的其他任務。

三、總體安排

(一)準備階段(2011年9月-2012年3月)

1、市衛生局制定印發北京市醫院評審方案。

2、市衛生局根據衛生部《醫院評審暫行辦法》，制定《北京市醫院評審辦法》。

3、根據衛生部統一制定的各級各類醫院評審標準和實施細則，結合本市實際，遵循“內容只增不減，標準只升不降”的原則，制定北京市各級各類醫院評審標準。

4、建立醫院評審專家庫。請各二級甲等及以上醫院按照《北京市醫院評審專家推薦條件》，填寫《推薦醫院評審專家名單一覽表》，加蓋醫院公章，于2012年1月20日前報送市衛生局醫政處，同時將電子版上報指定郵箱。

5、成立北京市醫院評審專家委員會。

6、印刷北京市醫院評審文件匯編及相關材料。

7、開發研制北京市醫院評審管理軟件。

8、召開有關會議部署北京市醫院評審工作。

9、培訓醫院評審專家。培訓主要內容為醫院評審標準和實施細則、醫院評審申請書、醫院評審方法和相關要求。市醫院評審工作辦公室確認培訓、考核合格名單，由市衛生局統一頒發醫院評審專家聘書。

(二)自評上報階段(2012年1月-2012年6月)

1、各三級綜合醫院、三級?？漆t院和區域醫療中心根據市衛生局印發的醫院評審標準和醫院評審申請書的要求，準備相關文檔材料，開展醫院自評工作，并做好自評報告和接受北京市醫院評審的各項準備工作。其他醫院自評工作時間另行安排。

2、上報醫院評審材料。各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心應向市衛生局提出醫院評審申請，具體上報時間和醫院評審申請書內容另行通知。

3、各三級綜合醫院、三級專科醫院和區域醫療中心在提交醫院評審申請書前，應當開展不少于6個月的自評工作，并做好工作記錄。

(三)現場評審階段(2012年7月開始)

1、先行評審。市醫院評審工作辦公室組織醫院評審專家對1-3家三級綜合醫院先行評審。

2、統一評審。在總結先行醫院評審基礎上，進一步完善醫院評審流程，優化醫院評審方式，改進醫院評審工作。市衛生局統一下達當進行醫院評審的醫院名單及評審時間安排。

3、評審順序。醫院評審基本順序先為三級醫院(含專科醫院)，后為規劃設置的區域醫療中心，再為二級甲等綜合和專科醫院。遇有情況變化時，以市衛生局的安排為準。各區縣衛生局負責轄區內二級乙等、一級醫院的評審工作安排。

(四)醫院評審結論公布階段

1、報告評審情況。北京市醫院協會對醫院評審專家組提交的醫院評審工作報告審核同意后，將其報送市醫院評審辦公室。

2、確定評審結論。市醫院評審辦公室將被評審醫院的評審工作報告提交市醫院評審委員會討論同意后，報市衛生局局長辦公會審議。

3、評審結論公示。市衛生局局長辦公會審議通過被評審醫院工作報告后，由市衛生局向社會公示醫院評審結論15天。

4、發放等級證書及標識。根據醫院評審結論，由市衛生局向被評審的醫院頒發衛生部統一格式的等級證書及標識。

5、各區縣衛生局參照市衛生局的上述方式公布轄區內醫院評審的結論。

第五篇：2015等級醫院評審匯總

檢驗科

訪問科主任：

1.本我院細菌耐藥檢測出的前五位醫院感染病原微生物分別為？

答：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢俊、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌。醫院控感辦季刊有體現。

2.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工12人，檢驗師：5人，檢驗士：7人，本科室暫無大型醫療設備上崗證人員。

3.急診化驗單多長時間出報告？平診多長時間出報告？細菌耐藥監測多久出報告？

答：急診30分鐘；平診2小時；細菌耐藥監測3-4天左右出報告。4.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨存放，雙人雙鎖管理。（擺放規范）5毒株溢出怎么處理？

答：封閉現場，對相關人員進行醫學檢查，進行現場消毒等?？剖矣袠吮疽鐬毕?。

6.微生物室有無標本拒收記錄本。

答：無單獨記錄本，全部統一記在檢驗科。訪問科室人員：

1.職業暴露洗眼器的使用：李婷婷現場操作，程序基本正確。2.職業暴露針刺傷怎么處理? 答：有傷口應輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水清洗。抽取本人血液及患者血液備案等，回答基本完整。3.假如一低血糖病人昏倒在檢驗科外怎么辦？

答：立即搶救。。等；回答不完整。4.徒手心肺復蘇步驟（口述）。

答：回答基本完整。5.儲血室停電應急預案？

答：有，停電時立即轉移血液到附近醫療機構(如縣保健院、縣中醫院），但本院停電一般不超過10分鐘則自動切換本院電源。6.冰箱的溫度范圍是多少？冰箱等設備有無遠程監控？ 答：2-8℃，暫無遠程監控。7.發現危急值怎么處理？

答：核對結果無誤后立即電話通知臨床科室，報告危急值內容、時間等，回答基本完整。

8.發生火災怎么辦？滅火器的使用方法？

答：用掃把撲火，未能正確描述判斷火源、逃離現象路線及報警程序?，F場使用滅火器方法基本正確。

檢驗科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.急救車放在二樓采血室，三樓若有急救事件發生則時間上可能來不及，建議三樓增加一個急救車。3.微生物室無單獨的標本拒收記錄本。

放射科

訪問科主任：

1.本科室有幾位職工？資質情況？有無大型醫療設備上崗證人員？

答：本科室員工9人，基本有證，有大型醫療設備上崗證。

2.報告審核制度？

答：科室暫時自己審核自己出報告，因為人員情況，暫時做不到。3.是否有臨床專家參與讀片及記錄？

答：有，只是偶爾參加。難以做到每次讀片都有臨床專家參與。4.設備清潔保養？

答：每天一次。5.科室有無實習生？

答：無實習生，有一進修生。

6.CT增強開展情況，腹部CT增強做些什么？

答：有開展，空腹CT當晚不進食等。訪問科室人員：

1.患者發生意外處理辦法？

答：具體敘述不清 2.個人防護措施有哪些？

答：每年定期體檢，防護服藥等。

3.造影劑導致的不良反應有無？皮試都由誰來做？

答：有，但都是常見的不良反應。皮試由護理完成。

4.什么是藥物不良反應？藥物不良反應上報原則是什么？有無獎勵措施

答：不良反應概念基本正確，上報原則可疑即報，有獎勵措施。5.急救車的放置點？

答：有2套，由護士日常管理。

放射科存在問題：1.報告審核制度完全做不到；2.臨床專家參與讀片沒有完全做到位，參與讀片次數太少。建議以后多邀請臨床專家參與讀片。

藥劑科

訪問倉庫的人員：

1.醫院抗菌素使用強度有無達標？

答：近三個月都達標。2.有無定期召開藥事會？

答：有，但未做到一個季度一次。3.青霉素口服有無皮試？

答：有。

4.病歷、處方不合格有無處罰？

答：有，已納入績效考核，從6月份起有好轉。5.中藥倉庫多長時間盤點一次？

答：2個月。

6.倉庫相對濕度范圍？濕度超標怎么辦，濕度不夠怎么辦？

答：濕度范圍45%-75%，濕度超標用除濕機（目前暫無，已上報），濕度不夠進行灑水、拖地等。7.什么是高危藥品？

答：作用顯著、劇烈、使用不當易造成嚴重不良后果的藥品。8.盤點時有無計算周轉率？

答：未計算。

9.毒麻藥品、特殊藥品與賬目核對。

答：核對杜冷丁數量200支，瑞芬太尼數量300支，批號正確。10.冰箱的正常養護？

答：由設備科管理。11.藥品的召回制度？

答：藥品的質量問題等，回答不完整。建議要有主動召回和被動召回。12.中藥材講究防什么？

答：防潮、防霉、防蟲、防鼠等。訪問住院部藥房人員：

1.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：分責任管理。近效期的標識等，回答基本完整。2.臨床科室退藥規定哪些藥物不可以退？

答：病人死亡、病人轉院、冷藏藥品、特殊藥品等，回答不完善。3.什么是藥品不良反應？怎么上報？上報原則？

答：宋建忠未答出，奎艷萍補充正確。4.核對毒麻藥品與賬目數量

答：核對數量芬太尼100支、50mg杜冷丁50支、批號正確。5.麻醉藥品單張處方劑量？

答：王娟未答出，李美英補充但回答不完整。6.什么是四查十對？

答：四查：查處方，查藥品，查配伍禁忌，查用藥合理性，十對：對科別，對姓名等，回答完整。7.有無拆零藥品規定？

答：有。

8.正確的洗手方法：李美英現場洗手，步驟基本正確。9.高危藥品的定義，分級？為什么胰島素屬于高危藥品？

答：回答基本完整。10.有無醫生處方簽字留樣？

答：有。查看留樣本還是存在不一樣醫生簽字。訪問門診藥房人員：

1.多長時間盤點一次？答：1個月。2.冰箱的溫度范圍是多少？

答：2-8℃。查看溫度記錄表為0-20℃，不相符合。3.什么是高危藥品，分級？ 答：楊俊峰回答不完善。4.責任藥師有無單獨管理責任柜？怎么管理？

答：查看近效期等。

5.多長時間算近效期藥品？在自己責任柜上過期藥品怎么辦？

答：3-6個月算近效期，自己責任柜上過期藥品自己買單。6.有無發錯藥規定？發藥差錯登記本？

答：有規定。有執行，但未找到登記本。7.有無咨詢本？ 答：有。8.核對毒麻藥品與賬目登記本.答：9月24日從倉庫領出10mg杜冷丁100支，核對批號正確。9.麻醉藥品審核處方時，普通病人針劑量與癌痛患者針劑量？

答：回答不完整。

10門診處方劑量？一張處方有效期限？

答：處方劑量不超過7天；有效期限3天。訪問中藥煎藥室人員： 1.抗菌藥物分級管理？

答：回答不出來；知曉率低。2.多長時間養護一次。

答：一月。3.中藥材講究幾防？

答：四防，防潮、防霉、防蟲、防鼠。4.燙傷的應急預案。

答：無。5.網癱情況怎么辦？

答：答不出。

6.發生火災怎么辦？滅火器使用方法？

答：回答不完整，滅火器使用不正確。知曉率低。7.核對毒藥品雄黃與賬目情況。

答：賬目登記本與實際數量不相符合。（實際800g，賬目登記本：460g，微機帳：410g。

藥劑科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.處方合格率不達標；3.藥品不良反應上報率太低，建議發現藥品不良反應提醒臨床科室上報或者幫報。4.沒有嚴格做到定期召開藥事會，需一個季度召開一次。5.建議醫院明確制定臨床科室退藥的規定，制定制度。6.中藥倉庫合格區只有劃線，未用文字標識。7.盤點時未計算周轉率，建議以后盤點都計算周轉率。6.醫生處方簽字留樣還是存在不一樣的簽字。8.門診藥房藥柜上有灰，建議門診藥房注意衛生。9.門診藥房及中藥煎藥房無內部發藥差錯登記本，建議完善。10.中藥煎藥室調劑、發藥無人簽字。11.中藥煎藥室人員盤點不認真，毒藥品雄黃庫存數量與賬目登記本不符合。12.藥劑科倉庫氧氣瓶管理不規范，沒有擺放正確。13.煎藥室無燙傷應急預案。

口腔科

訪問科主任及科室人員： 1.抗菌藥物分級管理?

答：不知道，知曉率不夠。2.口服青霉素需不需要做皮試？

答：一般不做。

3.科室抗菌藥物使用強度及使用率是多少？

答：未答出。

4.有無簽訂抗菌藥物責任狀？

答：有，但責任狀未找出。5.藥品的效期怎么管理？

答：先用近效期藥品等，回答基本完整。6.急救車藥品使用后補回流程？

答：應從未使用過，所以不知道。7.什么是高危藥品？

答：答不出。

口腔科存在問題：1.知曉率太低。2.無抗菌藥物責任狀。3.口服青霉素不做皮試，建議以后口服青霉素也需做皮試。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

美沙酮

訪問護士長：

1.藥庫濕度超過75℃怎么辦？采取措施后濕度會不會下降？

答：開門通風、拖地等。采取措施后有時能下降。2.發藥給病人有無登記批號？

答：有登記，因批號是統一的，所以直接用電子版格式登記批號，病人領取藥物時再登記病人姓名。3.藥庫管理是否雙人雙鎖

答：不是，目前只有護士長一人能開門。4.查看核對庫存藥物實際量與賬目數據。

答:庫存實際量有100000ml結余，賬目上只有90000ml結余，數據不符合，因日常工作中出現少量剩余數量未行登記。賬目上P號未登記完整，因藥監局只需取后面六位數。

美沙酮存在問題：1.藥庫管理未做到雙人雙鎖管理，可能導致藥品丟失等嚴重后果。2.日常工作中剩余藥品結余量未在賬目中登記，要求剩余的藥品需要在賬目中反映出來。3.賬目登記中藥品批號未填寫完整（取后面六位數），要求登記藥品批號時完整填寫。

血透室

查看科室急救藥品箱訪問科室人員： 1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等?；卮鸹就暾?.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

3.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

4.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，標識外用藥，未上鎖。5.冰箱溫度范圍是多少？

答：2-8℃。

血透室存在問題：1.急救箱藥品管理登記本上護士長未做到一周一次檢查，巡查記錄中存在有其他護士代替護士長簽名現象。2.冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。3.酒精等危險品統一整理后需要上鎖管理。4.用封條貼封管理急救箱不可行，因封條可完整被撕下來。

內三科

查看急救藥品箱及訪問護士長、科室人員： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.護士長多長時間檢查急救箱?

答：一周一次。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.胰島素開封后使用期限，醫院有無規定?

答：使用期限為7天，醫院有口頭規定，但無具體的書面規定。5.什么是高危藥品，分級？

護士長答：不良反應重，使用不當會導致嚴重后果等，回答不完整。問其他四個護士均未回答完整。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？發生藥品不良反應怎么辦，涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：護士長回答藥品不良反應概念基本完整，上報原則為嚴重才報等，回答不完整。問其他四個護士均未能回答。7.發生藥品不良反應科室有無上報？

答：去年報過一例，今年暫無。

內三科存在問題：1.各方面知曉率仍較低；2.發生藥物不良反應上報率低；3.酒精等危險品管理不規范；4.胰島素開封后使用時間無書面規定，建議晚上書面規定。4..冰箱溫度計建議醫院統一標識有無正常使用，才能真實反映冰箱內溫度是否正常。

內二科

訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：41DDD,使用率為75%。有幾個月未達標。3.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

4.患者自帶藥品醫院有無管理規定及簽訂知情同意書。

答：有規定，有簽字。具體內容敘述不清。5.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。6.本本院病原菌檢測排名前五位？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。7.科室內有無藥品不良反應發生，有無上報？

答：有，上報過兩例。訪問科室其他人員： 1.什么是藥品不良反應？

答：回答基本完整。2.什么是高危藥品，分級？

答：回答基本正確。

3.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。4.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。

內二科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.有超說明書用藥情況未行書面備案；3.抗結核藥物使用后出現的肝損傷也屬于藥物不良反應，建議上報藥劑科。4.發現冰箱溫度有異常，在記錄本上仍填寫正常。5.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。6.危險品沒有危險品標識。

康復科

訪問科主任：

1.科室有無患者自帶藥品，怎么管理。

答：基本沒有，若有需讓患者簽署知情同意書及向醫務科備案。2.自帶藥品的定義？本院門診購買藥品算不算自帶藥品？

答：本院購買藥品算自帶藥品，自帶藥品定義回答不完整。3.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：18DDD,使用率為20%。有幾個月未達標。4.抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：未分析原因。

查看急救藥品箱及訪問護士長： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。

康復科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2危險品擺放不規范。

手術室

訪問科主任： 1.麻醉藥品怎么管理?

答：專人盒子管理（每位麻師一個盒子）2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.麻醉藥品殘余的怎么處理？

答：雙人簽字后廢棄。5，預防性應用抗菌藥物情況？

答：婦科在科室自用，外科帶進手術室使用，產科斷臍后用。6.復蘇室的使用情況.答：因人員關系，復蘇室暫時未做起來，復蘇基本在手術臺上完成。7.發生火災怎么辦？怎么報警？怎么撤離？

答：回答基本完整。

手術室存在問題：1.復蘇室未能開展起來；2.危險品管理不規范。

五官科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：30DDD，使用率：50%?；具_標。2.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少，未上報。

3.本院本細菌耐藥監測前五種病原菌？

答：大腸埃希菌等，回答基本完整。查看急救箱藥品及訪問護士長： 1.使用急救箱藥品后多長時間補充？

答：白天使用快速補充，晚上使用第二天補充。2.是否能做到看患者服藥到口？

答：基本能做到，但特殊情況（如病人不在病房等情況難以做到）3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。

五官科存在問題：1.藥品不良反應上報率太低。

產科

訪問科主任：

1.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：35DDD，使用率：65%?；具_標。2.預防性用藥一般用多長時間？

答：24小時 3.抗菌藥物送檢率？

答：病人體溫高則送，具體送檢率未計算。4.科室內有無藥物不良反應發生？有無上報？

答：有，但是少。只要發現即上報。5.本科室有無患者自帶藥品？

答：無，因為醫院規定不能自帶藥品。查看小藥柜及急救藥品箱訪問科室人員 1..急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

3..科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.急救藥品箱多長時間檢查一次？

答：一周一次。

產科存在問題：1.高錳酸鉀管理規范；核查不認真，科室高錳酸鉀已過期。

ICU 查看小藥柜訪問護士長及科室人員： 1.冰箱溫度要求多少范圍？

答：2-8℃。

2.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

3.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。4.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記，平時每天都查看。5.毒麻藥品過期怎么辦？

答：可以藥換藥?；卮疱e誤，毒麻藥品管理過期藥品不得換藥。6.核對毒麻藥品與賬目登記本。

答：杜冷丁50mg2支，嗎啡10mg5支，芬太尼16支，批號正確。、訪問科主任：

1.重癥患者有無多學科會診，有無邀請藥劑科成員參與？

答：有多學科會診，但未邀請藥劑科參與。

2.本科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少，有無達標。

答：使用強度：110DDD，使用率：90%?；径嘉闯瑯恕?.ICU標本送檢率是多少？

答：100%。

4.細菌耐藥監測前五位病原菌

答：大腸埃希菌等。回答完整

5.醫院特殊使用級藥物有幾種？平時有無使用？

答：只有亞胺培南，偶有使用。6.使用特殊使用級抗菌藥物有無管理規定？

答：有，需要由指定的具有高級技術職務任職資格的醫師進行會診，確定是否使用后填寫申請、審批表后由具備資格的醫師開立。

ICU存在問題：1.冰箱內藥物擺放太亂，建議分類規范擺放。2.藥品使用不規范，尼可剎米針劑有效期近的應放右邊先使用。3.重癥患者多學科會診應邀請藥師參與。4.建議特殊使用級抗菌藥物審批表專家意見一欄應有藥師建議藥物劑量。5.建議腎功能不全患者可請藥劑師幫調劑量。6.危險品擺放應有標識及上鎖。

外一科

訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：62DDD,使用率為78%。有幾個月未達標。2..抗菌藥物使用強度及使用率超標有無分析原因及整改。

答：只有簡單分析，但未明顯找出原因。3.Ⅰ類切口常見的有？

答：只有疝氣、乳腺。訪問科室醫生：

1.Ⅰ類切口有無選用預防用藥？Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：預防用藥基本不用，五水頭孢偶爾用。用藥指針為：高齡、并發癥、手術時間長、失血量大的病人。2.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。3.假設頭孢類藥物過敏選用什么？

答：克林霉素及磷霉素鈉。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.外傷清創有無用其他注射液沖洗，有無超說明書用藥？

答：無，只用碘伏。

6.什么是藥品不良反應？上報原則是什么？

答：回答基本完整，上報原則未答出。訪問科室護士長及其他護士

1.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。2.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出，用患者處方到藥房快速補充還原等。回答基本完整。3.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。

4.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：回答基本完整。5.酒精等危險品怎么管理？

答：單獨擺放及上鎖。

外一科存在問題：1.抗菌藥物使用強度及使用率超標原因未行分析及整改；2.建議抗菌藥物盡量避免出院帶藥，用藥量及用藥次數盡量控制。3.藥物不良反應上報率低。

外二科

訪問護士長及其他護士： 1.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

2.是否能做到看患者服藥到口？

答：患者經常不在病房，難以做到。3.病人未在病房怎么發藥？

答：規定時間內讓病人自己到護士站領取。4.本科室責任藥師是誰？

答：李進梅。

5.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。訪問科主任：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：30DDD,使用率為60%。前兩年為超標，今年超標。2.Ⅰ類切口用藥指針是什么？

答：并發癥、手術時間長、失血量大的病人。3.預防性用藥多久停藥？

答：一般不超過24小時。4.鋼板植入有無預防性用藥？

答：偶有。

5.一般預防用藥選用什么抗菌素？

答：廣譜抗菌素（磷霉素鈉等）

6.標本送檢率是多少？

答：50%-60% 7.送檢標本留取時間為？

答：抗生素使用前

8.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：基本無，2013年有一例。

外二科存在問題：1.小藥柜藥品未用原裝瓶，無法判斷藥品有效期。性使用抗菌藥物建議使用頭孢類；3.科室藥品不良反應上報率較低。

2.預防 內一科

訪問科室護士：

1.急救藥物使用后怎么補充？

答：左進右出。2.冰箱溫度要求多少范圍？

答：7-8℃。

3.科室內有無酒精，如何擺放？

答：統一放在藥品柜里，未上鎖。4.多長時間檢查急救箱？

答：一周一次。

5.平常管理藥柜都做些什么？

答：查看有效期及登記等。6.什么是近效期藥品？

答：三個月內。7.什么是高危藥品？分級？

答：回答完整。8.胰島素開封后使用期限。

答：使用期限為7天。訪問科主任：

1.科室內左氧氟沙星一般用多大劑量？

答：正常成人0.2g/qd。

2.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：45DDD,使用率為50%。秋冬季節偶超標，平均達標。3.抗菌藥物分幾級？

答：非限制級、限制級及特殊使用級。4.特殊使用級抗菌藥物怎么使用？

答：回答基本完整。

5.科室有無藥品不良反應，有無上報？

答：去年有1例，今年無。

6.什么是藥品不良反應，發生不良反應怎么處置？

答：進修生未答出，主任補充完整。7.患者自帶藥品怎么使用?

答：向藥劑科備案，簽署知情同意。

內一科存在問題：1.左氧氟沙星給藥劑量過少，建議可加量。2.冰箱溫度波動在12.6-12.8℃，未在正常范圍。3.藥物不良反應上報率太低。

兒科

訪問科室人員：

1.科室抗菌藥物使用強度及使用率為多少？有無達標？

答：使用強度：52DDD,使用率為80%。有時達標。2.有無超說明書用藥情況。

答：科室有超說明書用藥情況，但沒有書面備案。3.科室一般選用什么抗菌素？

答：青霉素、頭孢呋辛、頭孢哌酮。4.科室有無藥物不良反應發生？

答：有，較少。

5.什么是藥物不良反應？發生藥物不良反應怎么辦?涉及不良反應的藥品怎么處理？

答：回答不完整，知曉率低。6.什么是高危藥品？分級?

答：回答不完整。7.冰箱溫度范圍是多少？

答：4-8℃、2-6℃等，回答不完整。8.頭孢曲松鈉與什么藥配伍禁忌?

答：基本不用，回答不上來。（頭孢曲松使用中注意不能與含鈣類藥物配伍）。

兒科存在問題：1.知曉率較低；2.科室有超說明書用藥情況，科室人員未能完全理解超說明書用藥，落實不到位。3.急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）；4.藥物不良反應上報率低；

急診科

查看急救藥品箱及訪問護士長：

1.急救藥品箱有無專人管理?多長時間查看一次？

答：有專人管理，基本每日查看一次。2.多長時間算藥物近效期

答：三個月。

3.急救箱中備有多少藥品？

答：32種。

急診科存在問題：急救箱藥品未做到左進右出（近效期藥品放在左邊）

全院普遍存在問題： 1.知曉率較低； 2.危險品管理不規范；

3.冰箱溫度計使用需要標識有無正常使用才能反映冰箱溫度是否正常； 4.藥品不良反應上報率太低； 5.超說明書用藥情況落實不到位；

6.預防性使用抗菌藥物無實際根據；