第一篇：領導干部遍訪貧困戶訪談問卷

甘龍鎮幫扶干部遍訪貧困戶訪談問卷

村 組

訪 問 者：姓名： 單位： 職務： 被訪問者：姓名： 性別： 年齡：

民族： 身份證號： 訪談日期： 年 月 日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況

1、你家有幾口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、你家有幾個勞動力（16-60歲）？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭勞動力文化程度。

（1）未上學：□1人 □2人及以上（2）小 學：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中職以上：□1人 □2人及以上

4、您家有沒有常年病人或殘疾人？

□無 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家有幾個孩子讀書？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有幾人在外務工？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

7、您家有多少耕地和林地（按群眾表示的習慣畝填寫）？ □5畝以下 □5-10畝 □10畝及以上

8、您家每年總收入大約多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上

9、您家收入來源有哪些？（可多選）（1）產業發展

□種植 □養殖 □加工（2）務工

□就近務工 □縣城打工 □縣外省內打工 □省外打工（3）其他

10、您家每年總支出大約多少？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多選）□生活 □生產 □教育 □看病 □其他

12、您家的口糧是怎么解決的？

□完全自產，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節性糧食救濟

13、您家有多少欠債？

第二篇：貴州省領導干部遍訪貧困戶訪談問卷

貴州省領導干部遍訪貧困戶訪談問卷

畢節

市（州）金沙 縣 安底鄉（鎮）

村 組

訪 問 者：姓名：

單位：

職務：

被訪問者：姓名：

性別：

年齡：

民族：

身份證號：

訪談日期：

****年**月**日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況

1、您家有幾口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、您家有幾個勞動力（16—60歲）？ □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭勞動力文化程度。

（1）未上學：□1人 □2人及以上（2）小 學：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中職以上：□1人 □2人及以上

4、您家有沒有常年病人或殘疾人？ □無 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家里有幾個孩子讀書？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有幾人在外打工？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

7、您家有多少耕地和林地（按群眾表述的習慣畝填寫）？ □5畝以下 □5—10畝 □10畝及以上

8、您家每年總收入大約多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

9、您家收入來源有哪些？（可多選）（1）產業發展

□種植 □養殖 □加工

（2）務工

□就近務工 □縣城打工 □縣外省內打工 □省外打工

（3）其他 □其他

10、您家每年總支出大約多少？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多選）□生活 □生產 □教育 □看病 □其他

12、您家的口糧是怎么解決的？

□完全自產，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節性糧食救濟

13、您家有多少欠債？

□沒有 □5000元以下 □5000元—10000元

□10000—20000元 □20000元及以上

（三）家庭基礎設施情況

14、您家吃的是什么水？（可多選）

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

15、您家的電費是多少錢一度？

□未通電 □0.5元以下 □0.5—1元

□ 1—2元 □ 2元以上

16、您家住房的通路情況？

□沒有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路

17、您家的住房是什么結構？

□無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □磚混房

□鋼筋水泥

□危房 □其他

18、您家用什么燃料做飯？（可多選）□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

（四）家庭成員社會保障情況

19、您家是否享受農村低保？

□沒有享受 享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受 20、您家有幾個人參加了養老保險？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

21、您家有幾個人參加了新型農村合作醫療？ □無 □1人 □2人 □ 3人 □4人及以上

（五）享受惠農政策情況

22、您家享受過哪些惠農補貼？（可多選）

□糧食直補 □良種補貼 □農資綜合補貼 □油菜補貼 □扶貧資金 □能繁母豬補貼 □農機補貼 □退耕還林 □培訓 □扶貧生態移民搬遷 □危房改造 □兒童營養餐

□小額貼息貸款 □其他

23、如果您是扶貧生態移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么？（可多選）

□小城鎮就業 □產業園區就業 □重點景區（旅游型）就業 □縣城、縣城規劃區就業 □自主創業 □其他

二、致貧原因

24、您認為導致您家貧困的主要原因是什么？（可多選）□缺資金 □缺產業 □缺技術 □缺勞動力 □缺致富辦法

□交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學負擔重 □除常規種植、養殖業外，沒有其他收入來源 □自然災害或突發事件 □其他

三、幫扶需求

25、您家希望得到哪些扶貧政策的支持？（1）六個到村到戶和六個小康建設

□干部結對幫扶 □種植 □養殖 □鄉村旅游 □教育 □培訓 □扶貧生態移民 □農村危房改造 □農村低保 □新型農村合作醫療、養老保險個人繳費補助 □安全飲水 □提高通電質量 □硬化串寨（戶）道路 □ 解決電話或寬帶 □村寨建設

（2）其他需求

□轉移就業 □小額貼息貸款 □參加合作社 □ 其他

四、本戶基本圖片資料（與扶貧部門對接上傳“貴州省精準扶貧信息平臺”）

第三篇：干部遍訪貧困戶訪談問卷

干部遍訪貧困戶訪談問卷

縣

鎮 村 組

訪 問 者：姓名： 單位： 職務： 被訪問者：姓名： 性別： 年齡： 民族： 身份證號： 訪談日期： 年 月 日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況 1.您家有幾口人? □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.您家有幾個勞動力(16—60歲)? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭勞動力文化程度。

（1）未 上 學： □1人 □2人及以上

（2）小 學： □1人 □2人及以上

（3）初 中： □1人 □2人及以上

（4）高 中： □1人 □2人及以上

（5）中職以上： □1人 □2人及以上 4.您家有沒有常年病人或殘疾人? □無 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有幾個孩子讀書? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6.您家有幾人在外打工?

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

7.您家有多少耕地和林地（按群眾表述的習慣畝填寫）? □5畝以下 □05--10畝 □10畝及以上 8.您家每年總收入大約多少（毛收入）?

□5000元以下 □5006--10000元 □10000--15000元□15000—20000元 □20000元及以上 9.您家收入來源有哪些?(可多選)（1）產業發展

□種植 □養殖 □加工（2）務工

□就近務工 □縣城打工 □縣外省內打工 □省外打工（3）其他 □其他

10.您家每年總支出大約多少?

□5000元以下 □5000--10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?（可多選）□生活 □生產 □教育 □看病 □其他 12.您家的口糧是怎么解決的?

□完全自產，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節性糧食救濟 13.您家有多少欠債?

□沒有 □5000元以下 □5000元--10000元

□10000-20000元 □20000元及以上

（三）家庭基礎設施情況

14.您家吃的是什么水?（可多選）

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 15.您家的電費是多少錢一度? □未通電 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元以上16.您家住房的通路情況? □沒有路 □通毛路(泥巴路)□通砂石路 □通水泥路 17.您家的住房是什么結構? □無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □磚混房 □鋼筋水泥 □危房 □其他 18.您家用什么燃料做飯?（可多選）

□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

（四）家庭成員社會保障情況 19.您家是否享受農村低保? □沒有享受 □享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受

20.您家有幾個人參加了養老保險? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 21.您家有幾個人參加了新型農村合作醫療? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠農政策情況

您家享受過哪些惠農補貼?(可多選)□糧食直補 □良種補貼 □農資綜合補貼 □油菜補貼 □扶貧資金 □能繁母豬補貼 □農機補貼 □退耕還林

□培訓 □扶貧生態移民搬遷 □危房改造 □兒童營養餐

□小額貼息貸款 □其他

23.如果您是扶貧生態移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么?（可多選）

□小城鎮就業 □產業園區就業 □重點景區(旅游型)就業 □縣城、縣城規劃區就業 □自主創業 □其他

二、致貧原因

24.您認為導致您家貧困的主要原因是什么?(可多選)□缺資金 □缺產業 □缺技術 □缺勞動力 □缺致富辦法 □交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學負擔重 □除常規種植、養殖業外，沒有其他收入來源 □自然災害或突發事件 □其他

三、幫扶需求

25.您家希望得到哪些扶貧政策的支持?（1）六個到村到戶和六個小康建設

□干部結對幫扶 □種植 □養殖 □鄉村旅游 □教育 □培訓 □扶貧生態移民 □農村危房改造 □農村低保 □新型農村合作醫療、養老保險個人繳費補助 □安全飲水 □提高通電質量 □硬化串寨(戶)道路 □解決電話或寬帶 □村寨建設（2）其他需求

□轉移就業 □小額貼息貸款 □參加合作社 □其他

四、本戶基本圖片資料

(與扶貧部門對接上傳“貴縣省精準扶貧信息平臺”)

22.

第四篇：望謨縣領導干部遍訪貧困村訪談問卷

附件4 望謨縣領導干部遍訪貧困村訪談問卷

鄉鎮（街道)

村

訪問者：

單位：

職務：

被訪問者：

單位：

職務：

身份(村干部或村民)

聯系電話

訪談日期：

****年**月**日

一、貧困村基本情況

(一)有自然組

個，戶

人。勞動力

人，其中外出務工

人。貧困人口

戶

人，貧困發生率

％。低保人口

戶

人，其中五保戶、低保戶

戶

人。

(二)國土面積

平方公里，田

畝，土

畝，林地面積

畝，林地果園

畝。荒山荒坡

畝。主要產業

，發展產業的貧困戶有

戶。

(三)(填“有”或“無”)村集體經濟組織(即農民合作社)，如有，有

個，參加合作社的貧困戶有

戶，上年村級集體經濟收入

元。

(四)基礎設施建設情況

1.行政村到鄉鎮所在地是否通瀝青(水泥)路?

□通

□不通

如通，有

公里。

2.有

個自然村道路硬化。

3.行政村是否有衛生室?

□有

□否

4.行政村是否有文化室?

□有

□否

5.行政村是否通廣播電視?

□是

□否

6.行政村是否通通寬帶?

□是

□否

7.沒有達到安全飲水的有

戶。

8.無住房或住危房的有

戶。

(五)村里是否發生過以下影響社會穩定的問題?

□沒有

□經濟類

□安全生產類

□治安類

□刑事類

□其他

(六)駐村和結對幫扶工作開展情況

1.村里是否有駐村工作組?

□有

□沒有

2.駐村干部是否幫助村里擬定發展思路?

□是

□否

3.駐村干部是否幫助村里解決實際問題?

□是

□否

4.是否村里的所有貧困戶都有干部結對幫扶?

□是

□否

如選“是”，結對干部每年來

次：如選“否”，有

戶沒有干部結對幫扶。

二、致貧原因

(七)導致本村貧困的原因(可多選)

□交通不便

□飲水困難

□社會事業落后

□用電困難

□通訊設施落后 □缺少勞動力 □缺少致富辦法 □缺技術

□看病不方便

□自然災害或突發事件

□其他

三、幫扶需求

(八)六個到村到戶和六個小康建設(可多選)

□結對幫扶

□產業發展

□工業化帶動

□城鎮化帶動

□旅游業帶動

□山地高效農業帶動

□建筑建材業帶動

□第三產業

□教育培訓

□村組道路硬化

□產業路

□便民橋建設

□安全飲水

□生態移民搬遷 □村寨整治

□電網升級改造

□解決電話或寬帶

(九)其他需求(可多選)

□村級集體經濟組織建設

□學校建設

□衛生室建設

□文化室建設

□農家書屋建設

□其他

四、本村基本圖片資料(與扶貧部門對接上傳“貴州省精準扶貧信息平臺”)

附件5 望謨縣領導干部遍訪貧困戶訪談問卷

鄉鎮（街道)

村

組

訪問者：姓名

單位

職務

被訪問者：姓名

性別

年齡

民族

身份證號

訪談日期：

****年**月**日

一、家庭基本情況

(一)家庭成員基本情況

1.您家有幾口人?

□1人

□2人

□3人

□4人

□5人及以上

2.您家有幾個勞動力(16-0歲)?

□無

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

3.家庭勞動力文化程度。

(1)未上學：□1人

□2人及以上

(2)小

學：□1人

□2人及以上

(3)初

中：□1人

□2人及以上

(4)高

中：□1人

□2人及以上

(5)中職以上：□1人 □2人及以上

4.您家有沒有常年病人或殘疾人?

□無

□1人

□2人

□3人及以上

5.您家里有幾個孩子讀書?

□無

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

6.您家有幾人在外打工?

□無

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

(二)家庭收支基本情況

7.您家有多少耕地和林地(按群眾表述的習慣畝填寫)?

□5畝以下

□5-10畝

□10畝及以上

8.您家每年總收入大約多少(毛收入)?

□5000元以下

□5000-10000元

□10000-15000元

□15000-20000元

□20000元及以上

9.您家收入來源有哪些?(可多選)

(1)產業發展

□種植

□養殖

□加工

(2)務工

□就近務工

□縣城打工

□縣外省內打工

□省外打工

(3)其他

□其他

10.您家每年總支出大約多少?

□5000元以下

□5000-10000元

□10000-15000元

□15000-20000元

□20000元及以上

11.您家支出主要用于哪些方面?(可多選)

□生活

□生產

□教育

□看病

□其他

12.您家的口糧是怎么解決的?

□完全自產，夠吃

□借或買一點，基本夠吃

□吃國家季節性糧食救濟

13.您家有多少欠債?

□沒有

□5000元以下

□5000元一10000元

□10000-20000元

□20000元及以上

(三)家庭基礎設施情況

14.您家吃的是什么水?(可多選)

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

15.您家的電費是多少錢一度?

□未通電 □0.5元以下 □0.5-1元

□1-2元

□2元以上

16.您家住房的通路情況

□沒有路

□通毛路(泥巴路)□通砂石路

□通水泥路

17.您家的住房是什么結構?

□無住房

□杈杈房、茅草房

□木板房

□磚混房

□鋼筋水泥

□危房

□其他

18.您家用什么燃料做飯?(可多選)

□煤 □煤氣 □沼氣 □電

□柴

□其他

(四)家庭成員社會保障情況

19.您家是否享受農村低保?

□沒有享受

□享受了(□1人，□2人，□3人及以上)

□全部享受

20.您家有幾個人參加了養老保險?

□無

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

21.您家有幾個人參加了新型農村合作醫療?

□無

□1人

□2人

□3人

□4人及以上

(五)享受惠農政策情況

22.您家享受過哪些惠農補貼?(可多選)

□糧食直補

□良種補貼

□農資綜合補貼

□油菜補貼

□扶貧資金

□能繁母豬補貼

□農機補貼

□退耕還林

□培訓

□扶貧生態移民搬遷 □危房改造

□兒童營養餐

□小額貼息貸款

□其他

23.如果您是扶貧生態移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么?(可多選)

□小城鎮就業 □產業園區就業

□重點景區(旅游型)就業

□縣城、縣城規劃區就業

□自主創業

□其他

二、致貧原因

24.您認為導致您家貧困的主要原因是什么?(可多選)

□缺資金 □缺產業 □缺技術 □缺勞動力 □缺致富辦法

□交通不便 □飲水困難

□家庭成員患重病或殘疾

□子女上學負擔重

□自然災害或突發事件

□其他

□除常規種植、養殖業外，沒有其他收入來源

三、幫扶需求

25.您家希望得到哪些扶貧政策的支持?

(1)六個到村到戶和六個小康建設

□種植

□養殖

□鄉村旅游

□教育培訓

□農村低?！醺刹拷Y對幫扶 □扶貧生態移民 □農村危房改造 □安全飲水

□新型農村合作醫療、養老保險個人繳費補助

□提高通電質量

□硬化串寨(戶)道路

□解決電話或寬帶

□村寨建設

(2)其他需求

□轉移就業

□小額貼息貸款

□參加合作社

□其他

四、本戶基本圖片資料(與扶貧部門對接上傳“貴州省精準扶貧信息平臺”)

附件6 望謨縣領導干部遍訪貧困村第一次回訪問卷

鄉鎮（街道）

村

回訪者：姓名：

單位：

職務：

被回訪者：姓名：

性別：

年齡：

身份（村干部或村民）：

聯系電話：

回訪日期：

****年**月**日

一、駐村和結對幫扶工作開展情況

(一)村里是否有駐村工作組?

□有

□沒有

如選“有”，駐村工作組是否幫助村里解決實際問題?

□是

□否

(二)是否村里的所有貧困戶都有干部結對幫扶?

□是

□否

如選“是”，結對干部每年來

次；如選“否”，有

戶沒有干部結對幫扶。

二、受扶持情況

(三)六個到村到戶和六個小康建設(可多選)

□結對幫扶 □產業發展 □工業化帶動 □建筑建材業帶動□城鎮化帶動 □教育培訓 □安全飲水 □產業路

□第三產業 □生態移民搬遷 □旅游業帶動 □村組道路硬化 □便民橋建設□山地高效農業帶動 □電網升級改造 □村寨整治 □解決電話或寬帶

(四)其他措施(可多選)

□村級集體經濟組織建設

□學校建設

□衛生室建設 □文化室建設

□農家書屋建設

□其他

三、行政村發展現狀

(五)本村是否已出列(脫貧)?

□是

□否

(六)有自然組

個，戶

人。勞動力

人，其中外出務工

人。貧困人口

戶

人，貧困發生率

％。低保人口

戶

人，其中五保戶、低保戶

戶

人。

(七)國土面積

平方公里，田

畝，土

畝，林地面積

畝，林地果園

畝，荒山荒坡

畝。主要產業的貧困戶有

戶。

(八)(填“有”或“無”)村集體經濟組織(即農民合作社)?如有，有

個，參加合作社的貧困戶有

戶，上年村級集體經濟收入

元。

(九)基礎設施建設情況

1.行政村到鄉鎮所在地是否通瀝青(水泥)路?

□通

□不通，如通，有

公里。

2.有

個自然村道路硬化。

3.行政村是否有衛生室?

□有

□否

4.行政村是否有文化室?

□有

□否

5.行政村是否通廣播電視

□是

□否

6.行政村是否通通寬帶?

□是

□否

7.沒有達到安全飲水的有

戶。8.無住房或住危房的有

戶。

(十)村里是否發生過以下影響社會穩定的問題? □沒有

□經濟類

□安全生產類

□治安類

□刑事類

□其他

四、本村回訪圖片資料(電子版上傳“貴州省精準扶貧信息平臺”)附件7 望謨縣領導干部遍訪貧困戶第一次回訪問卷

鄉鎮（街道）

村

回訪者：姓名：

單位：

職務：

被回訪者：姓名：

性別：

年齡：

身份（村干部或村民）：

聯系電話：

回訪日期：

****年**月**日

一、受扶持情況

1.您家已經得到哪些扶貧政策的支持?

(一)六個到村到戶和六個小康建設

□干部結對幫扶 □種植 □養殖 □教育

□培訓

□村寨建設 □扶貧生態移民 □農村危房改造 □農村低保

□鄉村旅游

□新型農村合作醫療、養老保險個人繳費補助 □安全飲水

□提高通電質量 □硬化串寨(戶)道路

□解決電話或寬帶

(二)其他措施

□轉移就業

□小額貼息貸款

□參加合作社

□其他

二、家庭發展現狀

2.您家是否已經脫貧?

□是

□否

(三)家庭收支基本情況

3.您家當年總收入大約多少(毛收入)?

□5000元以下

□5000-10000元

□10000-15000元

□15000-20000元

□20000元及以上

4.您家收入來源有哪些?(可多選)

(1)產業發展

□種植 □養殖 □加工 □鄉村旅游

(2)務工

□就近務工 □縣城打工 □縣外省內打工 □省外打工

(3)其他

□其他

5.您家是否還有欠債?

□有

□沒有

如選“有”，還有多少欠債?

□5000元以下

□5000元一10000元

□10000-20000元

□20000元及以上

(四)家庭基礎設施改善情況

6.您家現在吃的是什么水?(可多選)

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

7.您家現在的電費是多少錢一度?

□未通電 □0.5元以下 □0.5-1元

□1-2元

□2元以上

8.您家住房現在的通路情況?

□沒有路

□通毛路(泥巴路)□通砂石路

□通水泥路

9.您家的住房現在是什么結構?

□無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □磚混房 □鋼筋水泥

□危房

□其他

10.您家現在用什么燃料做飯?(可多選)

□煤

□煤氣

□沼氣

□電

□柴

□其他

(五)家庭成員社會保障改善情況

11.您家現在是否享受農村低保?

□沒有享受

□享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受

12.您家現在參加養老保險情況?

□無

□1人 □2人

□3人 □4人及以上

13.您家現在參加新型農村合作醫療情況?

□無 □部分參加(□1人，□2人，□3人及以上)□全部參加

(六)享受惠農政策情況

14.您家已享受哪些惠農補貼?(可多選)

□糧食直補 □良種補貼 □農資綜合補貼 □能繁母豬補貼

□油菜補貼 □扶貧資金 □農機補貼 □退耕還林

□危房改造□培訓 □扶貧生態移民搬遷 □兒童營養餐 □小額貼息貸款 □其他

15.如果您是扶貧生態移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么?(可多選)

□小城鎮就業 □產業園區就業

□重點景區(旅游型)就業

□縣城、縣城規劃區就業

□自主創業

□其他

三、本戶回訪圖片資料(電子版上傳“貴州省精準扶貧信息平臺”)

第五篇：領導干部遍訪貧困村貧困戶工作表

領導干部遍訪貧困村訪談問卷

縣 鄉（鎮）村

訪 問 者：姓名： 單位: 職務： 被訪問者：姓名： 性別: 年齡：

身份（村干部或村民）： 聯系電話：

訪談日期： 年 月 日

一、貧困村基本情況

（一）有自然村 個，戶 人。勞動力 人，其中外出務工 人。貧困人口 戶 人，貧困發生率 %。低保人口 有呢 人，其中五保戶、低保戶 戶 人。

（二）國土面積平方公里，田 畝，土 畝，林地面積 畝，林業果園 畝，荒山荒坡 畝。主要產業，發展產業的貧困戶有 戶。

（三）填（“有”或“無”）村集體經濟組織（即農民合作戶）？如有，有 個，參加合作社的貧困戶有 戶，上年村級集體經濟收入 元。

（四）基礎設施建設情況

1、行政村到鄉鎮所在地是否通瀝青（水泥）路？

□通 □不通 如通，有 公里。

2、有 個自然村道路硬化。

3、行政村是否有衛生室

□有 □無

4、行政村是否有文化室？

□有 □無

5、行政村是否通廣播電視？

□是 □否

6、行政村是否通寬帶？

□是 □否

7、沒有實現安全飲水的有 戶。

8、無住房或住危房的有 戶。

（五）村里是否發生過以下影響社會穩定的問題？

□沒有 □經濟類 □安全生產類 □治安類 □刑事類 □其他

（六）駐村和結對幫扶工作開展情況

1、村里是否有駐村工作組

□有 □沒有

2、駐村干部是否幫助村里擬定發展思路？

3、駐村干部是否幫助村里解決實際問題？

□是 □否

4、是否村里的所有貧困戶都有干部結對幫扶？

□是 □否

如選“是”，結對干部每年來 次；如選“否”，請 有呢沒有干部結對幫扶。

二、致貧原因

（七）導致本村貧困的原因（可多選）

□交通不便 □飲水困難 □社會事業落后 □用電困難 □通訊設施落后 □缺少勞動力 □缺少致富辦法 □缺技術 □看病不方便 □自然災害或突發事件 □其他

三、幫扶需求

（八）六個村到戶和六個小康建設（或多選）

□結對幫扶 □產業發展 □工業化勞動 □城鎮化勞動 □旅游業帶動 □山地高效農業帶動 □建筑建材業帶動 □第三產業 □教育培訓 □村組道路硬化 □產業路 □便民橋建設 □安全飲水 □生態移民搬遷 □電網升級改造 □解決電話或寬帶 □村寨整治

（九）其他需求（可多選）

□村級集體經濟組織建設 □學校建設 □衛生室建設 □文化室建設 □農家書屋建設 □其他

四、本村基本圖片資料（與扶貧辦對接上傳“貴州省精準扶貧信息平臺”）

4□生活 □生產 □教育 □其他

12、您家的口糧是怎么解決的？

□完全自產，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節性糧食救濟

13、您家有多少欠債

□沒有 □5000元以及 □5000—10000元 □10000—20000元 □20000元以上

（三）家庭基礎設施情況

14、您家吃的是什么水？（可多選）

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

15、您家的電費是多少錢一度？

□未通電 □0.5元以下 □0.5-1元 □1-2元 □2元以上

16、您家住房的通路情況？

□沒有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路

17、您家的住房是什么結構？

□無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 磚混房 □鋼筋水泥 □危房 □其他

18、您家用什么燃料做飯（可多選）

□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

（四）家庭成員社會保障情況

19、您家是否享受農村低保？

□沒有享受 □享受了（□1人，□2人，□3人及以上）

□全部享受

20、您家人幾個人參加了養老保險？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

21、您家有幾個人參加了新型農村合作醫療

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠農政策情況

22、您家享受過哪些惠農補貼（可多選）

□糧食直補 □良種補貼 □農資綜合補貼 □油菜補貼 □扶貧資金 □能繁母豬補貼 □農機補貼 □退耕還林 □培訓 □扶貧生態移民搬遷 □危房改造 □兒童營養餐 □小額貼息貸款 □其他

23、如果您是扶貧生態移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么？（可多選）

□小城鎮就業 □產業園區就業 □重點景區（旅游型）就汪 □縣城、縣城規劃區就業 □自主創業 □其他

二、致貧原因

24、您認為導致您家貧困的主要原因是什么？（可多選）

□缺資金 □缺產業 □缺技術 □缺勞動力 □缺致富辦法 □交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學負擔重 □除常規種植、養殖業外，沒有其他收入來源 □自然災害或突發事件 □其他