第一篇：貧困戶調查問卷

貧困戶調查問卷

鄉（鎮）村 被調查者姓名： □ 2016預脫貧戶 □ 2015年已脫貧戶 □ 其它貧困戶

一、家庭基本情況

1、您家幾口人？

□1人 □2人 □3人 □ 4人 □ 5人

2、您家有生產就業一批 人，易地扶貧搬遷一批 人，政策兜底一批 人，醫療救助一批 人，災后重建一批 人。

3、您家是2016年脫貧對象嗎？ □ 是 □不是。

4、您家有 人參加了養老保險。人

5、您家有 人參加了新型農村合作醫療，有 人參加了大病保險。有 人享受了醫療救助。

二、“兩不愁”、“三保障”、“四有”情況

6、您家的口糧夠吃嗎？□ 夠吃 □ 基本夠吃 □ 不夠吃

7、住房是否安全？□ 是 □ 否。是否有修建或改造計劃？□ 是 □ 否。補助資金 萬元。

8、您家2015年總收入大約 元，2016年預計收入達到 元，其中：種植業收入 元，養殖業收入 元，打工收入 元，政府補貼 元，其他收入 元。

9、您家的孩子都上學嗎？

□ 都上學 □有失學輟學。失學輟學原因是：

10、您家是否有安全飲水？□ 有 □ 無。

11、您家是否通電？□ 通 □ 不通。

12、您家是否有電話嗎？□ 有 □ 無。信號是否穩定？□ 穩定 □ 不穩定。

13、您家是否安裝寬帶？□ 有 □ 無。

14、您家能收看到電視嗎？□ 能 □ 不能。

三、幫扶措施 15、2016年您家享受了哪些幫扶項目？，折合資金 元。

16、您家享受低保的人或殘疾人有無勞動能力？□ 有 □ 無。是否有產業發展、就業扶持愿望。□ 有 □ 無。是否給予了產業發展、就業等方面的支持？□ 有 □ 無是否在土地流轉、公益性崗位安排等方面享受了特別支持？□ 有 □ 無

17、您家是小額信貸授信戶嗎？□ 是 □ 否.18、您家有 人參加過培訓。

19、您是否知道精準識別的過程？□ 是 □ 否。20、您是否認可精準識別結果？□ 是 □ 否。

21、你家是否滿意“第一書記”工作？□ 是 □ 否。

22、您家是否對工作組幫扶滿意？□ 是 □ 否。

23、您家有干部幫扶嗎？□ 有 □ 沒有。村上是否安排致富帶頭人幫帶您家？□ 有 □ 無。

24、您是否對幫扶措施滿意？□ 滿意 □ 不滿意。

四、主要訴求

25、您家最需要哪些幫扶？（可多選）

□房屋改造 □提供貸款發展產業 □職業教育培訓 □農民實用技術培訓 □醫療救助 □低保保障 □幼兒入園 □子女就學 □自來水 □村組道路 □其他：

26、通過精準幫扶，您家與過去相比，生產生活有沒有發展和變化？ □發展快變化大 □ 有一定發展變化 □ 沒有發展變化

五、對扶貧工作意見和建議

27、您認為目前扶貧項目安排還存在哪些問題？（可多選）□ 項目選擇過程透明度低 □ 項目不符合當地實際 □ 項目沒有用于貧困戶 □ 項目的技術服務和指導不夠 □ 項目安排不夠公平□ 項目用于形象工程 □ 其他：

28、您認為目前的扶貧工作還存在哪些問題？（可多選）□ 扶貧資金投入比較少 □ 對扶貧資金的監管不夠 □ 重經濟發展輕社會建設 □ 扶貧政策宣傳不到位 □ 群眾參與程度低 □ 項目后期管理不到位

□ 產業項目增收效益不明顯 □ 其他：

第二篇：精準扶貧貧困戶遍訪調查問卷

三都水族自治縣領導干部遍訪貧困戶訪談問卷

縣 鄉（鎮）村 組

訪 問 者：姓名 單位 職務 被訪問者：姓名 性別 年齡 民族 身份證號 訪談日期： 年 月 日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況 1．您家屬于？ □扶貧戶 □保障戶 2．您家有幾口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 3．您家有幾個勞動力（16—60歲）？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 4．家庭勞動力文化程度。

（1）未上學：□1人 □2人及以上（2）小 學：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中職以上：□1人 □2人及以上 5．您家有沒有常年病人或殘疾人？ □無 □1人 □2人 □3人及以上 如有，主要是以下哪種病？（單選）：

□高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病 □心臟病并發心功能不全

□腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙）□慢性中、重度病毒性肝炎 □肝硬化□慢性腎炎 □惡性腫瘤放化療 □白血病□ □再生障礙性貧血 □類風濕性關節炎 □系統性紅斑狼瘡 □癲癇 □精神障礙 □活動性結核病 □腦出血及腦梗塞恢復期 □慢性阻塞性肺氣腫 □慢性潰瘍性結腸炎 □甲狀腺功能減退 □肝豆狀核變性 □帕金森氏病 □重癥肌無力 □器官移植抗排治療 □兒童兩病（先心病、急性白血病）□婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）□終末期腎病 □重性精神病 □耐多藥肺結核 □艾滋病機會性感染 □肺癌 □食道癌 □胃癌 □結腸癌 □直腸癌□慢性粒細胞白血病 □急性心肌梗塞 □腦梗死 □血友病A □Ⅰ型糖尿病□甲亢 □唇腭裂 □地中海貧血 □老年性白內障 □兒童先天性尿道下裂 □兒童苯丙酮尿癥

6．您家里有幾個孩子讀書？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 7．是否系留守兒童或空巢老人？ □有留守兒童 □有空巢老人 □不屬于 8．您家有幾人在外打工？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

9、您家耕地和林地情況（按群眾表述的習慣畝填寫）？（1）有耕地 畝，其中田 畝，土 畝（2）有林地 畝

10．您家每年總收入大約多少（毛收入）？

□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 11．您家收入來源有哪些？（可多選）

（1）產業發展

□種植業（糧食、經濟作物、蔬菜、園林水果、茶葉等）□養殖業（豬、牛、羊、雞、鴨、鵝、蛋等）

□林業（核桃、板栗、花椒、野生菌、藥材、木材、竹子等）□漁業（魚、蝦等）

□加工（白酒、甜酒及其他手工業產品）（2）務工

□就近務工 □縣城打工 □縣外省內打工 □省外打工（地點：）（3）務工類型

□技術工（如瓦工、木工、焊工、管工、電工、車工等）□個體勞動者（如開報亭、小吃店、從事家電修理等）

□簡單勞動職業者（如一般企業的體力勞動者、各類服務人員、保安人員、清潔工、洗衣工、搬運工等）（4）其他

□轉移性收入（社會救助及優撫補助、國家惠農補貼、政策性獎勵等）□財產性收入（資產出租、土地流轉、投資收益等）□其他（請注明：）12．您家每年總支出大約多少？

□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 13．您家支出主要用于哪些方面？（可多選）□生活 □生產 □教育 □看病 □其他 14．您家的口糧是怎么解決的？

□完全自產，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節性糧食救濟（每年獲救濟糧 公斤）

15．您家有多少欠債？

□沒有 □5000元以下 □5000元—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上

（三）家庭基礎設施情況

16．您家吃的是什么水？（可多選）

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 17．您家的電費是多少錢一度？

□未通電 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □ 2元以上 18．您家住房的通路情況？

□沒有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路 19．您家的住房是什么結構？

□無住房 □杈杈房、茅草房、土坯房 □木板房 □磚混房 □鋼筋水泥 □危房 □其他 20．您家用什么燃料做飯？（可多選）

□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

（四）家庭成員社會保障情況 21．您家是否享受農村低保？

□沒有享受 享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受 22．您家有幾個人參加了養老保險？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 23．您家有幾個人參加了新型農村合作醫療？ □無 □1人 □2人 □ 3人 □4人及以上

（五）享受惠農政策情況

24．您家享受過哪些惠農補貼？（可多選）

□糧食直補 □良種補貼 □農資綜合補貼 □油菜補貼 □扶貧資金 □能繁母豬補貼 □農機補貼 □退耕還林 □培訓 □扶貧生態移民搬遷 □危房改造 □兒童營養餐 □小額貼息貸款 □其他

25．您家是否是扶貧生態移民搬遷戶，如果是，搬遷后，您家獲得收入的主要方式是什么？（可多選）

□否 □小城鎮就業 □產業園區就業 □重點景區（旅游型）就業 □縣城、縣城規劃區就業 □自主創業 □其他

二、致貧原因

26．您認為導致您家貧困的主要原因是什么？（可多選）□缺耕地 □缺資金 □缺產業 □缺技術 □缺勞動力 □缺致富辦法 □交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學負擔重 □除常規種植、養殖業外，沒有其他收入來源 □自然災害或突發事件 □其他

三、幫扶需求

27．您家希望得到哪些扶貧政策的支持？（1）六個到村到戶和六個小康建設

□干部結對幫扶 □種植 □養殖 □鄉村旅游 □教育 □培訓 □扶貧生態移民 □農村危房改造 □農村低保 □新型農村合作醫療、養老保險個人繳費補助

□安全飲水 □提高通電質量 □硬化串寨（戶）道路 □解決電話或寬帶 □村寨建設（2）您是否愿意改廁改圈? □是

□否（3）是否愿意人畜分離? □是 □否

（4）其他需求

□轉移就業 就業方式：□城鎮化 □工業化 □農業產業化（□山地高效農業、□農業產業園區、□參加合作社、□企業務工<單選>）□建筑建材業 □交通運輸業

□小額貼息貸款 資金需求：□5000元以下 □5000—10000元 □10000—30000元 □30000—50000元 □50000元以上

□大病醫療保障救助政策（指標5選擇一種病方可選擇此項）□其他

四、本戶基本圖片資料（電子版上傳“貴州省精準扶貧信息平臺”，網址：http://58.42.247.146:8004）。

注：本表填寫后請及時交同級扶貧部門建立臺賬（聯系電話：3）

第三篇：領導干部遍訪貧困戶訪談問卷

甘龍鎮幫扶干部遍訪貧困戶訪談問卷

村 組

訪 問 者：姓名： 單位： 職務： 被訪問者：姓名： 性別： 年齡：

民族： 身份證號： 訪談日期： 年 月 日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況

1、你家有幾口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、你家有幾個勞動力（16-60歲）？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭勞動力文化程度。

（1）未上學：□1人 □2人及以上（2）小 學：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中職以上：□1人 □2人及以上

4、您家有沒有常年病人或殘疾人？

□無 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家有幾個孩子讀書？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有幾人在外務工？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

7、您家有多少耕地和林地（按群眾表示的習慣畝填寫）？ □5畝以下 □5-10畝 □10畝及以上

8、您家每年總收入大約多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上

9、您家收入來源有哪些？（可多選）（1）產業發展

□種植 □養殖 □加工（2）務工

□就近務工 □縣城打工 □縣外省內打工 □省外打工（3）其他

10、您家每年總支出大約多少？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多選）□生活 □生產 □教育 □看病 □其他

12、您家的口糧是怎么解決的？

□完全自產，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節性糧食救濟

13、您家有多少欠債？

第四篇：干部遍訪貧困戶訪談問卷

干部遍訪貧困戶訪談問卷

縣

鎮 村 組

訪 問 者：姓名： 單位： 職務： 被訪問者：姓名： 性別： 年齡： 民族： 身份證號： 訪談日期： 年 月 日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況 1.您家有幾口人? □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.您家有幾個勞動力(16—60歲)? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭勞動力文化程度。

（1）未 上 學： □1人 □2人及以上

（2）小 學： □1人 □2人及以上

（3）初 中： □1人 □2人及以上

（4）高 中： □1人 □2人及以上

（5）中職以上： □1人 □2人及以上 4.您家有沒有常年病人或殘疾人? □無 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有幾個孩子讀書? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6.您家有幾人在外打工?

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

7.您家有多少耕地和林地（按群眾表述的習慣畝填寫）? □5畝以下 □05--10畝 □10畝及以上 8.您家每年總收入大約多少（毛收入）?

□5000元以下 □5006--10000元 □10000--15000元□15000—20000元 □20000元及以上 9.您家收入來源有哪些?(可多選)（1）產業發展

□種植 □養殖 □加工（2）務工

□就近務工 □縣城打工 □縣外省內打工 □省外打工（3）其他 □其他

10.您家每年總支出大約多少?

□5000元以下 □5000--10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?（可多選）□生活 □生產 □教育 □看病 □其他 12.您家的口糧是怎么解決的?

□完全自產，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節性糧食救濟 13.您家有多少欠債?

□沒有 □5000元以下 □5000元--10000元

□10000-20000元 □20000元及以上

（三）家庭基礎設施情況

14.您家吃的是什么水?（可多選）

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 15.您家的電費是多少錢一度? □未通電 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元以上16.您家住房的通路情況? □沒有路 □通毛路(泥巴路)□通砂石路 □通水泥路 17.您家的住房是什么結構? □無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □磚混房 □鋼筋水泥 □危房 □其他 18.您家用什么燃料做飯?（可多選）

□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

（四）家庭成員社會保障情況 19.您家是否享受農村低保? □沒有享受 □享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受

20.您家有幾個人參加了養老保險? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 21.您家有幾個人參加了新型農村合作醫療? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠農政策情況

您家享受過哪些惠農補貼?(可多選)□糧食直補 □良種補貼 □農資綜合補貼 □油菜補貼 □扶貧資金 □能繁母豬補貼 □農機補貼 □退耕還林

□培訓 □扶貧生態移民搬遷 □危房改造 □兒童營養餐

□小額貼息貸款 □其他

23.如果您是扶貧生態移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么?（可多選）

□小城鎮就業 □產業園區就業 □重點景區(旅游型)就業 □縣城、縣城規劃區就業 □自主創業 □其他

二、致貧原因

24.您認為導致您家貧困的主要原因是什么?(可多選)□缺資金 □缺產業 □缺技術 □缺勞動力 □缺致富辦法 □交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學負擔重 □除常規種植、養殖業外，沒有其他收入來源 □自然災害或突發事件 □其他

三、幫扶需求

25.您家希望得到哪些扶貧政策的支持?（1）六個到村到戶和六個小康建設

□干部結對幫扶 □種植 □養殖 □鄉村旅游 □教育 □培訓 □扶貧生態移民 □農村危房改造 □農村低保 □新型農村合作醫療、養老保險個人繳費補助 □安全飲水 □提高通電質量 □硬化串寨(戶)道路 □解決電話或寬帶 □村寨建設（2）其他需求

□轉移就業 □小額貼息貸款 □參加合作社 □其他

四、本戶基本圖片資料

(與扶貧部門對接上傳“貴縣省精準扶貧信息平臺”)

22.

第五篇：貧困戶的調查問話提綱

編號： 姓名： 自然村：

走訪貧困戶談話提綱：

一、貧困戶家庭的基本情況（家庭成員、健康狀況、文化程度、就業情況、住房面積和年人均收入）；

二、主要收入來源、主要支出、外欠債務（貸款或借親戚朋友）；

三、家庭承包責任田面積、水域或林地面積，土地流轉情況；

四、家庭成員有何技能和特長，經商情況；

五、家庭成員是否有人享受低保、殘疾人救助、大病救助等；

六、是否符合危房改造條件；

七、家庭成員外出務工情況、收入情況；

八、家庭致貧原因，是因病、因學、因殘，還是因缺勞動力、缺資金、缺技術，因子女結婚蓋房彩禮，還是因突發性的原因致貧的；

九、家庭在經濟發展方面有何打算、有何愿望和需求，存在哪些問題；

十、家庭在種植業和養殖業方面有何打算，有哪些困難；

十一、在勞動力轉移扶貧方面，是否愿意土地流轉、合作社入股生產經營或者企業、合作社、大戶帶動；

十二、是否愿意參加技能培訓，轉移就業；

十三、子女情況（成家、就業、生產生活、居住等，對于成家獨立生活的子女有能力的子女應承擔相應脫貧責任）；

十四、貧困戶的親戚是否有企業家和成功人士，如何利用這些資源；

十五、對扶貧工作的意見或建議