第一篇：精準扶貧貧困戶遍訪調查問卷

三都水族自治縣領導干部遍訪貧困戶訪談問卷

縣 鄉（鎮）村 組

訪 問 者：姓名 單位 職務 被訪問者：姓名 性別 年齡 民族 身份證號 訪談日期： 年 月 日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況 1．您家屬于？ □扶貧戶 □保障戶 2．您家有幾口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 3．您家有幾個勞動力（16—60歲）？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 4．家庭勞動力文化程度。

（1）未上學：□1人 □2人及以上（2）小 學：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中職以上：□1人 □2人及以上 5．您家有沒有常年病人或殘疾人？ □無 □1人 □2人 □3人及以上 如有，主要是以下哪種病？（單選）：

□高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）□糖尿病 □心臟病并發心功能不全

□腦血管病后遺癥（有嚴重功能障礙）□慢性中、重度病毒性肝炎 □肝硬化□慢性腎炎 □惡性腫瘤放化療 □白血病□ □再生障礙性貧血 □類風濕性關節炎 □系統性紅斑狼瘡 □癲癇 □精神障礙 □活動性結核病 □腦出血及腦梗塞恢復期 □慢性阻塞性肺氣腫 □慢性潰瘍性結腸炎 □甲狀腺功能減退 □肝豆狀核變性 □帕金森氏病 □重癥肌無力 □器官移植抗排治療 □兒童兩?。ㄏ刃牟　⒓毙园籽。鯆D女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）□終末期腎病 □重性精神病 □耐多藥肺結核 □艾滋病機會性感染 □肺癌 □食道癌 □胃癌 □結腸癌 □直腸癌□慢性粒細胞白血病 □急性心肌梗塞 □腦梗死 □血友病A □Ⅰ型糖尿病□甲亢 □唇腭裂 □地中海貧血 □老年性白內障 □兒童先天性尿道下裂 □兒童苯丙酮尿癥

6．您家里有幾個孩子讀書？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 7．是否系留守兒童或空巢老人？ □有留守兒童 □有空巢老人 □不屬于 8．您家有幾人在外打工？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

9、您家耕地和林地情況（按群眾表述的習慣畝填寫）？（1）有耕地 畝，其中田 畝，土 畝（2）有林地 畝

10．您家每年總收入大約多少（毛收入）？

□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 11．您家收入來源有哪些？（可多選）

（1）產業發展

□種植業（糧食、經濟作物、蔬菜、園林水果、茶葉等）□養殖業（豬、牛、羊、雞、鴨、鵝、蛋等）

□林業（核桃、板栗、花椒、野生菌、藥材、木材、竹子等）□漁業（魚、蝦等）

□加工（白酒、甜酒及其他手工業產品）（2）務工

□就近務工 □縣城打工 □縣外省內打工 □省外打工（地點：）（3）務工類型

□技術工（如瓦工、木工、焊工、管工、電工、車工等）□個體勞動者（如開報亭、小吃店、從事家電修理等）

□簡單勞動職業者（如一般企業的體力勞動者、各類服務人員、保安人員、清潔工、洗衣工、搬運工等）（4）其他

□轉移性收入（社會救助及優撫補助、國家惠農補貼、政策性獎勵等）□財產性收入（資產出租、土地流轉、投資收益等）□其他（請注明：）12．您家每年總支出大約多少？

□2800元以下 □2800-5000元 □5000-8000元 □8000-12000元 □12000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上 13．您家支出主要用于哪些方面？（可多選）□生活 □生產 □教育 □看病 □其他 14．您家的口糧是怎么解決的？

□完全自產，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節性糧食救濟（每年獲救濟糧 公斤）

15．您家有多少欠債？

□沒有 □5000元以下 □5000元—10000元 □10000—20000元 □20000元及以上

（三）家庭基礎設施情況

16．您家吃的是什么水？（可多選）

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 17．您家的電費是多少錢一度？

□未通電 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □ 2元以上 18．您家住房的通路情況？

□沒有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路 19．您家的住房是什么結構？

□無住房 □杈杈房、茅草房、土坯房 □木板房 □磚混房 □鋼筋水泥 □危房 □其他 20．您家用什么燃料做飯？（可多選）

□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

（四）家庭成員社會保障情況 21．您家是否享受農村低保？

□沒有享受 享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受 22．您家有幾個人參加了養老保險？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 23．您家有幾個人參加了新型農村合作醫療？ □無 □1人 □2人 □ 3人 □4人及以上

（五）享受惠農政策情況

24．您家享受過哪些惠農補貼？（可多選）

□糧食直補 □良種補貼 □農資綜合補貼 □油菜補貼 □扶貧資金 □能繁母豬補貼 □農機補貼 □退耕還林 □培訓 □扶貧生態移民搬遷 □危房改造 □兒童營養餐 □小額貼息貸款 □其他

25．您家是否是扶貧生態移民搬遷戶，如果是，搬遷后，您家獲得收入的主要方式是什么？（可多選）

□否 □小城鎮就業 □產業園區就業 □重點景區（旅游型）就業 □縣城、縣城規劃區就業 □自主創業 □其他

二、致貧原因

26．您認為導致您家貧困的主要原因是什么？（可多選）□缺耕地 □缺資金 □缺產業 □缺技術 □缺勞動力 □缺致富辦法 □交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學負擔重 □除常規種植、養殖業外，沒有其他收入來源 □自然災害或突發事件 □其他

三、幫扶需求

27．您家希望得到哪些扶貧政策的支持？（1）六個到村到戶和六個小康建設

□干部結對幫扶 □種植 □養殖 □鄉村旅游 □教育 □培訓 □扶貧生態移民 □農村危房改造 □農村低保 □新型農村合作醫療、養老保險個人繳費補助

□安全飲水 □提高通電質量 □硬化串寨（戶）道路 □解決電話或寬帶 □村寨建設（2）您是否愿意改廁改圈? □是

□否（3）是否愿意人畜分離? □是 □否

（4）其他需求

□轉移就業 就業方式：□城鎮化 □工業化 □農業產業化（□山地高效農業、□農業產業園區、□參加合作社、□企業務工<單選>）□建筑建材業 □交通運輸業

□小額貼息貸款 資金需求：□5000元以下 □5000—10000元 □10000—30000元 □30000—50000元 □50000元以上

□大病醫療保障救助政策（指標5選擇一種病方可選擇此項）□其他

四、本戶基本圖片資料（電子版上傳“貴州省精準扶貧信息平臺”，網址：http://58.42.247.146:8004）。

注：本表填寫后請及時交同級扶貧部門建立臺賬（聯系電話：3）

第二篇：干部遍訪貧困戶訪談問卷

干部遍訪貧困戶訪談問卷

縣

鎮 村 組

訪 問 者：姓名： 單位： 職務： 被訪問者：姓名： 性別： 年齡： 民族： 身份證號： 訪談日期： 年 月 日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況 1.您家有幾口人? □1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上 2.您家有幾個勞動力(16—60歲)? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 3.家庭勞動力文化程度。

（1）未 上 學： □1人 □2人及以上

（2）小 學： □1人 □2人及以上

（3）初 中： □1人 □2人及以上

（4）高 中： □1人 □2人及以上

（5）中職以上： □1人 □2人及以上 4.您家有沒有常年病人或殘疾人? □無 □1人 □2人 □3人及以上 5.您家里有幾個孩子讀書? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6.您家有幾人在外打工?

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

7.您家有多少耕地和林地（按群眾表述的習慣畝填寫）? □5畝以下 □05--10畝 □10畝及以上 8.您家每年總收入大約多少（毛收入）?

□5000元以下 □5006--10000元 □10000--15000元□15000—20000元 □20000元及以上 9.您家收入來源有哪些?(可多選)（1）產業發展

□種植 □養殖 □加工（2）務工

□就近務工 □縣城打工 □縣外省內打工 □省外打工（3）其他 □其他

10.您家每年總支出大約多少?

□5000元以下 □5000--10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?（可多選）□生活 □生產 □教育 □看病 □其他 12.您家的口糧是怎么解決的?

□完全自產，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節性糧食救濟 13.您家有多少欠債?

□沒有 □5000元以下 □5000元--10000元

□10000-20000元 □20000元及以上

（三）家庭基礎設施情況

14.您家吃的是什么水?（可多選）

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他 15.您家的電費是多少錢一度? □未通電 □0.5元以下 □0.5—1元 □1—2元 □2元以上16.您家住房的通路情況? □沒有路 □通毛路(泥巴路)□通砂石路 □通水泥路 17.您家的住房是什么結構? □無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □磚混房 □鋼筋水泥 □危房 □其他 18.您家用什么燃料做飯?（可多選）

□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

（四）家庭成員社會保障情況 19.您家是否享受農村低保? □沒有享受 □享受了(□1人，□2人，□3人及以上)□全部享受

20.您家有幾個人參加了養老保險? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上 21.您家有幾個人參加了新型農村合作醫療? □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（五）享受惠農政策情況

您家享受過哪些惠農補貼?(可多選)□糧食直補 □良種補貼 □農資綜合補貼 □油菜補貼 □扶貧資金 □能繁母豬補貼 □農機補貼 □退耕還林

□培訓 □扶貧生態移民搬遷 □危房改造 □兒童營養餐

□小額貼息貸款 □其他

23.如果您是扶貧生態移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么?（可多選）

□小城鎮就業 □產業園區就業 □重點景區(旅游型)就業 □縣城、縣城規劃區就業 □自主創業 □其他

二、致貧原因

24.您認為導致您家貧困的主要原因是什么?(可多選)□缺資金 □缺產業 □缺技術 □缺勞動力 □缺致富辦法 □交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學負擔重 □除常規種植、養殖業外，沒有其他收入來源 □自然災害或突發事件 □其他

三、幫扶需求

25.您家希望得到哪些扶貧政策的支持?（1）六個到村到戶和六個小康建設

□干部結對幫扶 □種植 □養殖 □鄉村旅游 □教育 □培訓 □扶貧生態移民 □農村危房改造 □農村低保 □新型農村合作醫療、養老保險個人繳費補助 □安全飲水 □提高通電質量 □硬化串寨(戶)道路 □解決電話或寬帶 □村寨建設（2）其他需求

□轉移就業 □小額貼息貸款 □參加合作社 □其他

四、本戶基本圖片資料

(與扶貧部門對接上傳“貴縣省精準扶貧信息平臺”)

22.

第三篇：領導干部遍訪貧困戶訪談問卷

甘龍鎮幫扶干部遍訪貧困戶訪談問卷

村 組

訪 問 者：姓名： 單位： 職務： 被訪問者：姓名： 性別： 年齡：

民族： 身份證號： 訪談日期： 年 月 日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況

1、你家有幾口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、你家有幾個勞動力（16-60歲）？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭勞動力文化程度。

（1）未上學：□1人 □2人及以上（2）小 學：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中職以上：□1人 □2人及以上

4、您家有沒有常年病人或殘疾人？

□無 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家有幾個孩子讀書？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有幾人在外務工？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

7、您家有多少耕地和林地（按群眾表示的習慣畝填寫）？ □5畝以下 □5-10畝 □10畝及以上

8、您家每年總收入大約多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元及以上

9、您家收入來源有哪些？（可多選）（1）產業發展

□種植 □養殖 □加工（2）務工

□就近務工 □縣城打工 □縣外省內打工 □省外打工（3）其他

10、您家每年總支出大約多少？

□5000元以下 □5000-10000元 □10000-15000元 □15000-20000元 □20000元以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多選）□生活 □生產 □教育 □看病 □其他

12、您家的口糧是怎么解決的？

□完全自產，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節性糧食救濟

13、您家有多少欠債？

第四篇：貴州省領導干部遍訪貧困戶訪談問卷

貴州省領導干部遍訪貧困戶訪談問卷

畢節

市（州）金沙 縣 安底鄉（鎮）

村 組

訪 問 者：姓名：

單位：

職務：

被訪問者：姓名：

性別：

年齡：

民族：

身份證號：

訪談日期：

****年**月**日

一、家庭基本情況

（一）家庭成員基本情況

1、您家有幾口人？

□1人 □2人 □3人 □4人 □5人及以上

2、您家有幾個勞動力（16—60歲）？ □無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

3、家庭勞動力文化程度。

（1）未上學：□1人 □2人及以上（2）小 學：□1人 □2人及以上（3）初 中：□1人 □2人及以上（4）高 中：□1人 □2人及以上（5）中職以上：□1人 □2人及以上

4、您家有沒有常年病人或殘疾人？ □無 □1人 □2人 □3人及以上

5、您家里有幾個孩子讀書？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

6、您家有幾人在外打工？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

（二）家庭收支基本情況

7、您家有多少耕地和林地（按群眾表述的習慣畝填寫）？ □5畝以下 □5—10畝 □10畝及以上

8、您家每年總收入大約多少（毛收入）？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

9、您家收入來源有哪些？（可多選）（1）產業發展

□種植 □養殖 □加工

（2）務工

□就近務工 □縣城打工 □縣外省內打工 □省外打工

（3）其他 □其他

10、您家每年總支出大約多少？

□5000元以下 □5000—10000元 □10000—15000元 □15000—20000元 □20000元及以上

11、您家支出主要用于哪些方面？（可多選）□生活 □生產 □教育 □看病 □其他

12、您家的口糧是怎么解決的？

□完全自產，夠吃 □借或買一點，基本夠吃 □吃國家季節性糧食救濟

13、您家有多少欠債？

□沒有 □5000元以下 □5000元—10000元

□10000—20000元 □20000元及以上

（三）家庭基礎設施情況

14、您家吃的是什么水？（可多選）

□沒有水 □自來水 □深井水 □水窖水 □地表水 □其他

15、您家的電費是多少錢一度？

□未通電 □0.5元以下 □0.5—1元

□ 1—2元 □ 2元以上

16、您家住房的通路情況？

□沒有路 □通毛路（泥巴路）□通砂石路 □通水泥路

17、您家的住房是什么結構？

□無住房 □杈杈房、茅草房 □木板房 □磚混房

□鋼筋水泥

□危房 □其他

18、您家用什么燃料做飯？（可多選）□煤 □煤氣 □沼氣 □電 □柴 □其他

（四）家庭成員社會保障情況

19、您家是否享受農村低保？

□沒有享受 享受了（□1人，□2人，□3人及以上）□全部享受 20、您家有幾個人參加了養老保險？

□無 □1人 □2人 □3人 □4人及以上

21、您家有幾個人參加了新型農村合作醫療？ □無 □1人 □2人 □ 3人 □4人及以上

（五）享受惠農政策情況

22、您家享受過哪些惠農補貼？（可多選）

□糧食直補 □良種補貼 □農資綜合補貼 □油菜補貼 □扶貧資金 □能繁母豬補貼 □農機補貼 □退耕還林 □培訓 □扶貧生態移民搬遷 □危房改造 □兒童營養餐

□小額貼息貸款 □其他

23、如果您是扶貧生態移民搬遷戶，搬遷后，您家獲得的收入主要方式是什么？（可多選）

□小城鎮就業 □產業園區就業 □重點景區（旅游型）就業 □縣城、縣城規劃區就業 □自主創業 □其他

二、致貧原因

24、您認為導致您家貧困的主要原因是什么？（可多選）□缺資金 □缺產業 □缺技術 □缺勞動力 □缺致富辦法

□交通不便 □飲水困難 □家庭成員患重病或殘疾 □子女上學負擔重 □除常規種植、養殖業外，沒有其他收入來源 □自然災害或突發事件 □其他

三、幫扶需求

25、您家希望得到哪些扶貧政策的支持？（1）六個到村到戶和六個小康建設

□干部結對幫扶 □種植 □養殖 □鄉村旅游 □教育 □培訓 □扶貧生態移民 □農村危房改造 □農村低保 □新型農村合作醫療、養老保險個人繳費補助 □安全飲水 □提高通電質量 □硬化串寨（戶）道路 □ 解決電話或寬帶 □村寨建設

（2）其他需求

□轉移就業 □小額貼息貸款 □參加合作社 □ 其他

四、本戶基本圖片資料（與扶貧部門對接上傳“貴州省精準扶貧信息平臺”）

第五篇：精準扶貧貧困戶“四書”

附件1

家庭情況真實性承諾書

我鄭重承諾：本人在這次貧困人口核實中，所提供的家庭信息真實有效，如有虛假，我自愿放棄享受扶貧幫扶政策，造成的一切后果，由我本人承擔。

特此承諾！

承 諾 人（簽字并按手?。?/p>

第一書記(同上):

村支書（同上）：

包戶干部（同上）：

年 月 日

附件2

自主創業意愿書

我有 方面的技能，愿意在 方面自主創業，發展 產業。目前缺乏（資金、場地等），懇請縣、鄉政府給予幫助。我將發奮圖強，穩定增加收入，爭取早日脫貧致富。

申 請 人（簽字并按手?。?/p>

第一書記(同上):

村支書（同上）：

包戶干部（同上）：

年 月 日

附件3

自愿就業承諾書

我愿意在縣、鄉鎮政府安排下勞動就業，保證無正當理由絕不隨意放棄就業機會。如果發生上述情況，自愿放棄享受當年的扶貧幫扶政策，造成的一切后果，由我本人承擔。

承 諾 人（簽字并按手?。?/p>

第一書記(同上):

村支書（同上）：

包戶干部（同上）：

年 月 日

附件4

干部幫扶責任書

為貫徹落實中省市縣要求，穩定增加貧困戶收入，改善貧困戶生活條件，幫助貧困戶實現脫貧目標，特簽訂幫扶責任書。

一、結對幫扶對象情況

鎮（街）、中心 村 貧困戶。去年其家庭年人均純收入 元。家庭住房（是/否）危房、（是/否）通生活用電、（是/否）通自來水、（是/否）參加大病保險、（是/否）有上學子女。

二、我的幫扶計劃

等，幫助其家庭早日脫貧。

我承諾：貧困戶不脫貧，幫扶不脫鉤。

幫扶責任人： 貧困戶： 第一書記： 村支書：