第一篇：社區衛生服務發展困境及其破解

社區衛生服務發展困境及其破解

摘要：城市社區衛生服務面臨著“叫好不叫座”的發展困境。筆者借用集體行動邏輯對此作出合理解釋，并從政治、經濟、社會等不同角度討論分析走出集體行動困境的相關理論對策。以此為基礎，本文進一步探索有助于破解我國社區衛生服務發展困境的若干舉措，如加強社區衛生機構內涵建設、完善社區衛生服務政策形成機制、借力社區社會資本培育等。

關鍵詞：集體行動理論； 集體行動困境； 社區衛生服務

中圖分類號：C916 文獻標志碼：Ａ

一、社區衛生服務的目的追求與發展困境

城市社區衛生服務的基本發展旨意是，通過構建相互銜接的衛生服務分級網絡，把常見病、慢性病診治與疾病預防等個人和公共衛生問題，以方便、低成本的方式解決在基層社區衛生服務機構。因此，發展城市社區衛生服務，包含著兩個互相滲透的目的追求：一是滿足城市居民基本衛生服務需要，實現居民個人健康權利；二是滿足社區公共衛生服務需要，實現社區公共衛生利益。換言之，在社區范圍內，共同實現社區居民的個人健康權利和社區公共衛生利益，是社區衛生服務發展的理想狀態。毫無疑問，政府應當為社區衛生服務發展擔負籌集資源的責任。然而，由于政府所掌控的資源是有限的，而且需要付出一定的籌集成本，因此，出于效率考慮，社區居民為實現個人健康利益與社區公共衛生利益，必須分擔一定程度的社區衛生服務成本。這就是說，假定居民對社區衛生服務機構提供的社區公共衛生服務利用是均等的，那么，根據居民對社區衛生服務中的基本衛生服務利用情況，收取一定的成本補償，不僅合乎效率與公平的要求，也是社區衛生服務機構良性運作的前提與基礎――即政府投入和基本醫療衛生服務收益共同構成了社區衛生服務機構順利運轉的資金來源，為社區范圍內個人健康權利和社區公共衛生利益的共同實現提供了保證。一個現實的情況是，許多城市社區居民，出于種種原因（如對個人健康的重視或者對疾病的恐懼、對于社區衛生服務機構及其技術水平的不信任等），避免在社區衛生服務機構利用基本衛生服務――社區衛生服務“叫好不叫座”[1]。社區衛生服務機構因此喪失了一個重要的資金來源，運轉起來岌岌可危，最終使得以社區內個人健康權利和公共衛生利益共同實現為目的追求的社區衛生服務陷于發展困境，并在社會層面形成衛生問題不可治理的混亂局面：一方面，社區衛生服務機構的基本衛生服務能力大量閑置，醫院的基本衛生服務利用過度擁擠，加劇了“看病難、看病貴”現象，居民不得不付出更高的代價來實現個人健康權利；另一方面，社區衛生服務機構要么因缺乏資金補償而無法全面開展社區公共衛生服務，使得社區居民的公共衛生利益無法實現，進而又威脅居民的個人健康，與前述“看病難、看病貴”現象一起形成惡性循環；要么轉而尋求政府的全力支持，轉型成為功能單一的社區公共衛生服務機構，從而加大了全社會衛生支出，損害了衛生資源的利用效率。

二、社區衛生服務發展困境的集體行動邏輯

作為一種社會現象的集體行動，自人類誕生以來就普遍存在，直到20世紀才有學者開始研究并提出相關理論。一般認為，是美國經濟學家曼瑟爾?奧爾森“打開了通向正式研究集體行動之門”[2]。他的《集體行動的邏輯》(1965)一書，正式提出了集體行動的邏輯，系統地論述了集體行動的理論內涵和實踐意義，并將經濟學方法引入到社會政治現象的研究之中，受到學界的普遍關注。

奧爾森以理性人假設為依據來分析研究公共事務中人們缺乏合作的現象，得出了個人理性往往會導致集體非理性的結論，顛覆了傳統的群體理論。傳統的群體理論認為，具有共同利益的個人會自愿地為促進他們的共同利益而行動。其邏輯推理是，只要群體中的個人是理性的和自私的，他們將為這一目標的實現而行動，因為形成集團的目的在于增進其共同利益。奧爾森的“集體行動邏輯”則認為，個人總是存在著機會主義心理和利己主義思維，助長了其“搭便車”和“偷懶”偏好的滋生。這種偏好會促使人們做出個人利益最大化的理性選擇，“除非一個集團中的人數很少，存在強制或其他某些強制手段促使個人按照他們的共同利益行動，理性的、自利的個人將不會采取行動以實現他們共同的或集團的利益”。[3]這種個人理性與集體理性的沖突，便是集體行動的困境。[4]

集體行動邏輯為城市社區衛生服務發展的現實困境提供了合理的理論解釋：正是社區居民出于個人利益最大化（保證個人健康權利充分實現）的個人理性，避免在社區衛生服務機構利用基本衛生服務，借以逃避為社區衛生服務（實現社區公共衛生利益）貢獻補償資金的責任，從而損壞了社區衛生服務機構順利運轉的資金基礎，使得社區衛生服務發展無以為繼，進而妨礙了社區范圍內個人健康權利與社區公共衛生利益的共同實現。

三、走出集體行動困境的理論探索

針對集體行動的困境，學者們分別從政治、經濟、社會等不同的角度開展廣泛而深入的研究：

1.第三方強制。這是一種試圖借助權威的強制力量來突破集體行動困境的解決方案。其基本設想是，每一個理性的個體都將權力讓渡給一個權威機構，進而依靠這個權威機構的強制力量來組織集體行動，保證集體中的個人合作得以延續和完成。通常，第三方就是指政府?！袄w夫的寓言”形象地描繪了第三方強制力保證個人合作的圖景: “由于追求他們各自的利益，每一個纖夫都不用力拉纖，結果沒有人能拿到報酬。只有在纖夫們同意雇用一個工頭用鞭子抽打他們，船只才能被拉動”。[5]然而，正如Gambetta所言，這種方案“嚴重依賴暴力，往往缺乏效率，成本昂貴，讓人感到不愉快”。[6]此外，如何保證第三方保持公正、可信也成問題,否則就會陷入“雙重困境”之中――在諾斯看來，如果第三方擁有強制力，第三方就可能使用這些力量，在犧牲其他成員利益的基礎上，謀取自己的利益。[7]

2.新制度主義與理性選擇主義。新制度主義認為，制度不僅僅是激勵或約束個體行為的一種機制，更重要的是一種規范或規則。適當的制度結構和制度設計可以解決個體偏好問題，可以使個人行動的可選擇范圍變得狹窄，排除了個人行動的某些可能性，從而解決個人機會主義和逃避義務等問題。[8]理性選擇理論則假定決策人是在約束條件下追求效用或收益的最大化：處于集體中的個人, 是否“搭便車”的決策，總是在計算參與集體行動的成本收益后做出。理性選擇理論以奧爾森為首，之后經過McCarthy and Zald、Axelrod和Taylor等多人的拓展而不斷得到完善[9]。奧爾森設計的“有選擇性的激勵”機制[1]，就是一種制度規范與理性選擇理論的有效結合。所謂“有選擇性的激勵”, 就是制定出一套規章制度，區別對待集團的每一個成員，對于那些為集體利益的實現和增加做出貢獻的人,除了使他能獲得正常的集團收益的一個份額之外,再給他一個額外的收益以作獎勵,并且貢獻越大,額外獎勵越多,而對于搭便車者，要使其不能得到收益，甚至對違背集體收益的行為還要做出相應的懲罰，比如罰款、通報批評或開除等。然而，這一解決方案也非盡善盡美，原因在于兩個方面，一是制度來源和制度本身的公正性問題何以保證？畢竟，不偏不倚的“立法者”同霍布斯最高統治者一樣，都是成問題的；二是制度的實施受到成本困擾，即對全部的成員都做到“賞罰分明”，需要花費高額的成本,包括有關集體利益和個人利益的信息成本、度量成本以及獎懲制度的實施成本，當這種成本極高而使之不可行時，集體行動的困境依然存在。[10]

3.意識形態理論。哈丁、諾斯等學者注意到，現實中往往有足夠的沒有搭便車的個體組織起集體行動。他們進而對集體行動困境提出置疑，認為奧爾森等人大大地夸大了集體行動的難度。這些學者，普遍批評奧爾森等人忽略了許多能有助于克服搭便車行為，從而順利走出所謂集體行動困境的因素，認為在研究搭便車問題時，僅考慮狹義的個人經濟利益和自利性，使得本來極其復雜的個人效用函數設定得過于簡單，以致于不能捕捉到人們決策過程中的其他因素。[9]事實上，人們出于各種原因會參與集體行動，的確包括一些非經濟的因素，例如，家庭和教育灌輸的價值觀念以及社會強有力的道德和倫理法則，都會導致人們限制自己的行為，這是意識形態在起作用。因此，道德因素等意識形態在集體行動中很重要，需要構造一個意識形態理論，利用社會習俗或道德規范，促進群體中的個人不再按有關成本與收益的簡單的、享樂主義的和個人的計算來行事，有助于走出集體行動的困境。[9]然而，有關學者沒能進一步就意識形態、社會習俗或道德規范的具體內容、構筑路徑等提供具有普遍意義的詮釋。

4.社會資本理論。美國學者帕特南提出了用社會資本動員機制來解決集體行動困境的方法。與意識形態理論不同，社會資本理論認為，面對集體行動的困境，僅靠意識形態、社會習俗等是不夠的，還必須有作為社會資本重要形式的規則體系或制度的有效運作，否則搭便車或機會主義行為難以克服。[11]所謂社會資本，是指能夠推動集體中的個人協調行動、提高社會效率的信任、互惠規范和社會關系網絡。社會資本內生在人們關系的結構中，一個人要擁有社會資本就必須與其他人有聯系，正是在這些不斷聯系的過程中產生了社會關系網絡，逐漸生長出相互間的合作性規范與互惠準則，促進了社會信任增加。社會資本及其積累過程，可以拓寬參與者個人的自我意識，將“我”發展為“我們”，并提升參與者對集體利益的“興趣”。這就鼓勵了社會信任與合作，減少了背叛集體利益的動力，為未來的合作提供支持。[12]然而，也有學者認為社會資本包括的內容很寬泛，對社會資本促進集體行動的作用持謹慎態度。奧斯特羅姆以信任、聲譽和互惠為核心，構建了一個涉及集團規模、溝通交流、信息、共同規范等因素的分析框架，用以分析利益集團成員合作、形成集體行動的情況。他指出，在一般情況下，信任、聲譽和互惠等社會規范的演進，能有效約束人們只按短期的自利考慮而行動，有助于解決集體行動的困境，但是，情況也并不總是這樣。[11]政治學家漢斯?科曼則認定，“社會資本被看成是公民社會的黏合劑，許多集體行為的問題只通過個人行為無法解決，……,社群的自我調節，結合民主國家及其機構的威權，倒可以使問題得到解決?！盵13]

至今為止，破解集體行動困境的相關理論仍在探索與發展之中。上述不同視角的集體行動困境解決方案，雖然存在著各自的缺陷，如國家公正問題、制度公正與成本問題、概念界定問題等等，但同樣具有各自的合理性。綜合考慮各種因素、綜合運用多種方案，是破解個人理性與集體理性沖突、解決集體行動困境的現實選擇。

四、破解社區衛生服務發展困境的幾點建議

現有集體行動理論的相關成果，雖然各自都不能完美地解決集體行動困境的所有問題，但并不妨礙我們在分析和破解社區衛生服務發展困境中用作借鑒。筆者認為，破解社區衛生服務發展困境，可以從以下幾個方面著手：

1.全面理解社區居民的“個人理性”，加強社區衛生服務機構內涵建設，吸引居民利用社區衛生服務。集體行動理論以個人理性為基本人性假設，認為個人利益最大化的理性選擇是個人行動的原始動力。值得注意的是，這里的個人理性并非僅指經濟利益，而是一個包括了“經濟理性”和“非經濟理性”在內的復雜概念。這就是說，社區居民在尋求基本衛生服務利用、實現個人健康權利時，并非僅僅考慮價格因素。因此，價格低廉只能是吸引居民利用社區基本衛生服務的影響因素之一，而居民對社區衛生服務機構所提供的服務是否適當、是否有效等經驗性評判，常常是居民利用社區基本衛生服務與否的關鍵因素。從這個意義上說，破解社區衛生服務發展困境，關鍵在于加強社區衛生服務機構的內涵建設，用適當有效的衛生服務效果贏得社區居民的信任與放心；其次才是用低價策略吸引消費者。筆者認為，加強社區衛生服務機構內涵建設的當前重點領域在于兩個方面：一是要建立、完善社區衛生服務人才配置機制，用執業準入制度、持續培訓制度和激勵性薪資保障制度等，促進從業人員不斷提高業務能力與技術水平；二是要推進社區衛生服務規范化建設，重點加強社區衛生服務的技術規程、質量安全和服務態度管理。

2.改革社區衛生服務政策的形成機制，協同政策制度和居民自我約束，引導居民利用社區衛生服務。集體行動理論不僅注意到第三方強制和正式制度對于破解集體行動困境的積極意義，也考察了他們各自的缺陷。奧斯特羅姆在考察了大量的公共問題治理經驗后認為，動態的、建立在居民同意和參與設計基礎上的法規、制度形成模式，能夠促進持續合作，破解集體行動的困境。應用于社區衛生服務領域，如果來自政府的法規和其他正式制度（如建立社區首診制度），能夠建立在社區居民積極參與討論并最終同意的基礎之上，那么，這些外在的強制力與制度規范，不僅可以確保其公正性，而且會內化為居民發自內心的自我服從，使得居民避免在社區衛生服務機構利用基本衛生服務的個人主體性選擇得到自我約束，從而破解社區衛生服務發展困境。從這個意義上說，建立居民廣泛參與的社區衛生服務政策制定機制，是破解社區衛生服務發展困境的一個可行途徑。筆者認為，當前應著重解決以下三個問題：一是大力培養社區居民的公民健康權利意識、發展公民社會組織；二是加快服務型政府建設，提高政府對社區居民利益訴求的回應性；三是暢通社區居民及其公民社會組織與政府溝通的渠道。

3.借力社區社會資本培育，增進居民的社區責任意識，促進居民利用社區衛生服務。如前所述，社會資本及其積累，可以提升個人對集體利益的“興趣”，鼓勵社會信任與合作，減少個人行為背叛集體利益的動力。城市社區是社會資本的重要載體，社會資本的產生和維持有賴于社區發展，其存量也受到社區發展水平的直接影響。鑲嵌在社區發展之中的社區衛生服務，如果能借力于社區發展，持續增進和積累社區社會資本，則有利于促進居民對社區公共衛生利益的重視，進而樂意于為社區公共衛生利益擔當責任，使得居民選擇在社區衛生服務機構利用基本衛生服務成為可能。換言之，發展城市社區、積累社區社會資本，有利于破解社區衛生服務發展困境。學者們考察了我國城市社區發展以及社區社會資本的基本狀況，提出了培育和重建社區社會資本的大量舉措。[14]筆者認為，以下舉措對于破解社區衛生服務困境有著突出意義：一是加強社區文化建設，培育居民的社區認同意識和團結合作精神；二是促進居民利益的社區化，建立居民利益與社區責任的關聯機制；三是發展社區傳媒，倡導社區道德規范，引導居民關注社區衛生服務，激發社區參與意識。此外，社區衛生服務機構不折不扣地落實社區公共衛生服務功能、擔當社區公共衛生責任，既是社區社會資本積累的客觀結果，也是其融入社區、積累社會聲譽、獲得居民信任的重要途徑。

參考文獻:

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第二篇：破解文化館發展困境找準公共文化服務的實質

破解文化館發展困境：找準公共文化服務的實

質

——以北京市朝陽區文化館“文化治理”之路為例

李志慧 徐順利

? 2013-02-28 09:51:23

來源：《行政管理改革》2013年第1期

[摘要]文化館是我國公共文化服務體系建設的重要途徑，但是長久以來我國文化館發展步履維艱，究其根源在于人們對公共文化服務的實質缺乏科學認知。北京市朝陽區文化館的具體實踐論證了“文化治理”相對于“文化民生”說、“文化權利”說和“文化福利說”三種主流界定，更能詮釋公共文化服務的實質，繼而為文化館發展指明了一條科學、可持續、健康發展道路。

[關鍵詞]公共文化服務；文化治理；朝陽區文化館

文化館作為公益性文化事業單位，是實現國家公共文化服務建設的重要途徑。但就當前我國文化館發展的總體狀況而言，文化館在建設國家公共文化服務體系的道路上步履維艱，成效不大。究其根源，當下各界對公共文化服務實質的主流界定都存在一些問題，對公共文化服務的實質缺乏科學的認知，無法為文化館指明一條可持續發展道路。北京市朝陽區文化館是一個特例。該館館長徐偉認為,相對于“文化民生”、“文化權利”或“文化福利”等主流界定，“文化治理”更能體現公共文化服務的實質。在“文化治理”理念的指導下，朝陽區文化館走出了一條具有特色的發展道路，對我國文化館發展有一定啟示。

一、公共文化服務的主流界定剖析

2007年，“十七大”政府工作報告確立了政府今后在公共文化服務體系建設方面的目標，提出“著眼于滿足人民群眾文化需求，保障人民文化權益，逐步建立覆蓋全社會的公共文化服務體系”?；趯@一目標的解讀，出現了“文化權利”、“文化民生”、“文化福利”等界定公共文化服務實質的幾種主流說法。

“文化權利說”指出每個人都享有基本文化權益得到保障的基本權利。一方面，“文化權利說”中每個人的權利設定突出了“個體性”內涵，這與公共文化服務“公共性”特征存在邏輯矛盾；另一方面，文化權利的表述設定了“政府義務”這個基礎，也就是說政府在該事項中必須扮演主動和主導方，主客體之間是一種上下承接的關系，這與我國長期以來形成的政府管辦文化的發展思路并無本質區別，與當前政府職能由管辦型向服務型轉變的發展思路相矛盾。

“文化民生說”提出公民基本文化權益同人民的吃穿住行、醫療、教育等一樣，是人民群眾生存的基本保障。一方面，“文化民生說”將抽象的文化與具象、量化的經濟問題等同視之，消解了文化自身的獨立性、自主性，尤其是忽略了文化的社會治理功能，這與當前知識經濟時代的發展主題相違背；另一方面，“民生”的設定強調公民基本文化權益的保障是社會管理的基本職能之一，同樣過分強調了政府在公共文化服務體系建設中的地位。

“文化福利說”指出基本文化權益是社會發展到一定階段政府實施的一種福利?！案＠钡脑O定帶有強烈的經濟的、量化的指標，相對于“文化民生”和“文化權利”而言更消解了文化的獨立自主性和文化的社會治理功能，強化了政府的地位以及實現方式的自上而下性。

總而言之，從我國公共文化服務體系建設的官方描述和各界對公共文化服務實質的主流界定來看，現在公共文化服務的發展思路同計劃經濟時代政府管辦文化的發展思路沒有本質的區別，依然沿襲著政府全額撥款，自上而下的單向文化傳播、文化宣教模式，只是方式更加多元、服務網絡更加順暢而已。這種發展思路忽略了人民群眾的地位、文化自身的屬性和文化的社會治理功能。

二、主流界定理念指導下的文化館現狀

“文化權利”、“文化民生”、“文化福利”界定下的公共文化服務的發展思路存在著明顯的缺陷。依據這種存在著諸多問題的發展思路進行改革創新，文化館作為基層的公益性文化事業單位，從根源上就注定無法擺脫原有發展模式的桎梏。

（一）“公共文化服務”的職能徒有虛名

職能定位是對文化館服務對象、服務內容、服務方式的限定，也是界定文化館發展模式的重要指標。服務對象按照“人民群眾基本文化權益”的要求，需要突破原來“文藝愛好者”的狹隘范疇，吸引廣大人民群眾的廣泛參與。然而從近幾年我國文化館發展的實踐來看實際效果并不理想：在服務內容上，上級單位部署的、帶有強烈意識形態傳播意圖的文化活動仍占絕對優勢，這種為“上”服務的內容，削減了群眾參與的積極性；在服務方式方面，當前大多數文化館仍以發展脫離現實生活的、捧場式的“舞臺藝術”為主，無法實現服務方式的多元化。就現實狀況而言，文化館由“群眾文化工作”向“公共文化服務”的職能轉變，更多體現在服務覆蓋數量和服務設施水平這些可以量化的指標上，只限于“公共文化服務”的字面含義，自上而下的單向文化傳播、文化宣教模式不可能充分調動群眾積極性。

（二）“公益性陣地”職能嚴重萎縮

在運營機制上，我國文化館實行全額撥款，但是在國家公共財政投入不足、本地政府不重視文化建設的現實狀況下，我國文化館大多掙扎在生存線上，文化館的數量從建國初的4000家減少到2800家，文化陣地流失嚴重。

在現存的文化館中，中東部的一些文化館在“以文補文”、“文化事業與文化產業”政策的引導下，最后唯“產業”馬首；還有一些文化館實行“兩張皮”措施，既有公益又有產業，不倫不類，既沒有使自身的公益職能得到保障，也沒有在文化產業的市場競爭中獲得一席之地，造成了資源的極大浪費。這些最后都導致文化館公益性職能嚴重萎縮，存在價值受到質疑。

西部偏遠地區以及中東部堅守公益性陣地的一些縣級文化館步履維艱。在原有職能下，依靠拮據的經費和少量人員，文化館還能勉強度日。但是“公共文化”的帽子卻帶來了文化館工作量的大幅度增加，加上經費投入的數量和人員的比例遠遠低于工作量提高的水平，最后“公共文化”反而阻礙了文化館的發展。文化館無法得到良好的發展，其“公益性陣地”的職能也就無法良好執行，“公共文化”也就變成了一紙空文，如此一來便形成了以“公共文化”為主體的惡性循環。

（三）缺乏科學的管理體制機制

我國文化館長期以來不注重群眾文化需求、組織理論、組織文化等方面的研究，導致文化館管理理念和管理水平相對落后，缺乏科學的用人機制、組織管理機制和激勵機制。絕大多數文化館沒有系統的人才引進、培訓、再教育等制度，人員結構嚴重失衡：人員老化、青黃不接、門類不齊、管理性人才缺乏。文化館的組織架構按照不同的業務職能進行部室的劃分，權責不清晰，互相扯皮、人浮于事、互相推諉的事情時有發生。系統的激勵機制對于文化館來說更是無足輕重，員工的工作積極性普遍不高。

三、“文化治理”是公共文化服務實質的最好詮釋

（一）“文化治理”的涵義

“文化治理”就是實現文化的社會治理功能，包括兩層涵義：一是公民通過享受公共文化，在潛移默化中接受或認同政府的行政訴求；二是公民通過參與決策或組織公共文化事務，在潛移默化中培養理性精神。公民理性精神的上揚能夠帶來更合理的組織方式和決策行為，從而實現公民文化需求和政府文化管理的有效銜接。

“文化治理”的核心體現了公共文化服務實現原則和實現方式上的“公共性”。在實現原則上，強調政府組織、市場、專家、公民共同參與社會公共文化事務；在實現方式上，強調多元參與主體的合作共治，在此基礎上堅持政府為主導，市場和社會力量為重要補充的原則，強調公民理性精神的培養，使公民在公共空間的協商溝通下就公共文化需求達成認同。

（二）“文化治理”彌補了主流界定的不足

“文化治理說”強調的“公共性”能夠打破政府自上而下文化傳播、文化宣教的模式，主張在公民的共同協商下，使公民基本文化權益得到切實保障，體現了公共文化服務“個體性”與“公共性”的統一。

“文化治理說”強調了構建公民理性的重要性。公民概念不同于“群眾”概念，它強調具有自由與民主精神的理性個體，而不是“群體”所屬的集合的概念。這些理性個體及其組成的自治化組織能夠就公共事務進行自由交流和溝通，從而形成最合理的公共觀點或做出最準確的公共價值判斷。對公民的重視，在另一方面也弱化了政府的絕對主導作用，為政府、市場和公民共建共治提供了依據，符合政府職能轉變的趨勢。

“文化治理說”更強調價值觀、人生觀的認同度大小等軟性效果的考量，而不是一些硬性量化指標的實現，體現了文化的自主性和獨立性。這種自主性和獨立性使得文化具有社會治理的功能。

總而言之，“文化治理說”彌補了“文化權利”、“文化民生”、“文化福利”在公共文化服務實質界定中的不足，是對公共文化服務實質的最好詮釋。

四、朝陽區文化館“文化治理”之路

2003年中央確定了35家文化體制改革試點單位，朝陽區文化館是其中唯一一家基層文化事業單位。近十年來，朝陽區文化館深化體制機制改革，逐步突破建國以來我國文化館發展的慣性模式，走出一條特色“文化治理”之路。

（一）業務職能上凸顯“公共性”

朝陽區文化館將準確把握人民群眾基本文化需求作為首要環節。根據朝陽區正處于城市化、現代化和國際化的重要轉型建設期，人口結構非常復雜的現實狀況，朝陽區文化館將服務客體劃分為本地城鄉居民、農轉非及城中村特殊群體、流動人口、外籍人口等。并針對不同群體由文化館本身或委托專業組織進行實地調研，根據不同服務客體的文化需求開展工作，并在工作中注重舉辦一些能夠促進民眾理性精神上揚的活動。如“我們都是活雷鋒”民工體驗活動、“老物件工作坊”、“我愛北京天安門”照片展、“九九重陽老人節”攝影活動等。在服務載體上突破單一的舞臺形式，以電影院、劇場、老物件展廳、藝術體驗館等多元化載體滿足各個層次公眾多元化的文化需求。

值得注意的是，朝陽區政府非常注重弱勢群體的文化需求，將其作為政府職能轉型時期文化館工作的重中之重。朝陽區文化館將關注的焦點對準下崗職工、農民工、失地上樓農民、失業（學）青少年、北漂族、精神病人、勞教人員、社會機構養老人員、殘疾兒童、無業大學生等弱勢群體，以文化的方式介入社會問題，構建政府與公民之間的溝通、交流和協商平臺，實現“文化治理”功能，使文化館在和諧社會構建的進程中發揮了重要作用。

另外，朝陽區文化館正在建設的垡頭文化中心，準備實現“社區營造”和“文化居民委員會自治化管理”的設想?！吧鐓^營造”即將文化館的職能下移，把公民所在的社區作為公共文化服務生產的最基本單位?！熬用裎幕瘑T會自治化管理”是實現社區營造的重要手段，指由社區居民自組文化委員會，倡導自由組建、自我管理、自我監督，經過溝通和協商提出具體文化需求的內容、組織方式和目標成果。文化館只負責社區文化活動、項目策劃和落地實施中的協助、引導及事后審查。這也體現了“文化治理”中服務原則和服務方式的“公共性”。

（二）政府、市場和社會力量多元主體共建

在運營機制上，充分利用館內和館外資源，大力發展文化產業，以產業反哺事業，提升事業。朝陽區文化館實行差額撥款，政府每年撥款1500~2000萬元，主要用于一級館指標指定的一系列群眾文化活動或項目。這些活動和項目只占朝陽區文化館工作的20%，另外80%的活動或項目都是由朝陽區自主設立。朝陽區文化館下屬的“9劇場”、“鳳朝陽”文化發展公司、電影放映發行公司、藝術培訓學校等文化產業項目為這些自主設計的活動和項目提供了資金保障。2003年朝陽區文化館總創收661萬元，2011年達到2000萬元，在全國文化館創收中一直位居第一。龐大的產業創收為朝陽區文化館公益性的提升提供了有力的保障。在強大資金支持的基礎上朝陽區文化館舉辦了一系列公益性活動，如社區一家親、民工影院、大碗茶故事會、“非非”戲劇節、紅半天下崗女工大鼓隊、9劇場現代舞團、“金刺猬”大學生戲劇節等?！吧鐓^一家親”系列品牌活動歷經十年，長久不衰，列入朝陽區政府工作報告和“十一五”規劃之中；“紅半天”大鼓隊受邀參加國慶60周年的天安門演出及中德文化交流等高規格演出活動。

朝陽區文化館注重與北京社團組織（北京戲劇家協會、798藝術管委會、北京殘聯、北京文聯等）、國外駐中國的大使館和文化交流中心以及政府相關職能部門之間建立友好合作關系，積極開拓社會化發展空間,打破各個組織條塊分割、各自為政的狀況，以共辦、承辦、聯盟、合作等形式積極調動政府相關職能部門和社會力量的參與，探索文化館運營機制的社會化發展方式，從而提高了公共文化服務的效率和質量。

（三）改革內部體制機制是核心

職能定位及運營方式的轉變，必然要求原有體制機制的改革。朝陽區文化館以體制機制改革為核心，重點推進用人機制、分配制度和內部管理機制的改革創新，全面建立公平競爭、約束和激勵機制。

1.創新用人機制。朝陽區文化館打破單一的事業編制體制，實行全員聘任和以社會招聘為主的用工制度。社會招聘有合同制、簽約制、義工制、兼職制等多種形式。以項目負責制為基礎，科學設崗、分類管理、公開選拔招聘。每年都會出一本崗位競聘項目書并對競聘結果進行公示。朝陽區文化館“養事業不養人”的用人機制大大增強了員工工作的積極性和創造性。

2.完善激勵機制，推動內部分配制度改革，建立目標績效管理制度。實行等級工資和效益工資相結合、多元并存的分配制度，堅持“按崗定酬、優勞優酬、突出效益、績效掛鉤、拉開差距”的分配原則，同時在分配中配合實施考評制度、福利制度、晉級制度、獎勵制度等其他激勵制度。等級工資劃分為待遇線、任務線、效益線和獎勵線。每年崗位競聘項目書會對項目負責人提供明確的目標任務，作為績效和獎勵的依據。

3.創新內部管理機制。朝陽區文化館打破了按職能進行部室劃分的組織結構，組建項目負責制的扁平式組織結構。館長為總負責人，負責統籌規劃和決策，下設2位副館長，分別統領幾個項目組，項目組設項目負責人和項目成員。項目負責人只對其對應的上級領導負責。財務、后勤、物業管理等常設部門也以項目的形式出現。這樣的內部管理機制對權責進行了清晰界定，大大提高了工作效率。

五、朝陽區文化館特色“文化治理”之路的啟示

朝陽區文化館的成功離不開特定的天時、地利、人和。2003年改革試點加上朝陽區獨一無二的地域，再加上理論水平與實干能力均一流的徐偉館長，這種搭配是不可復制的，所以說朝陽區特色文化之路不能稱之為模式。但是其發展的歷程可以為其他文化館的發展提供一些啟示。其中最重要的一點啟示就是必須要抓住公共文化服務“文化治理”的實質，這樣才能夠為我國眾多文化館的長遠發展開拓一條可持續的發展道路。

（一）服務客體由“群眾”向“公民”轉變是大勢所趨

“公民”是實現“文化治理”的基礎。文化館在服務客體的設定上應該實現由“群眾”向“公民”的轉變。文化館在未來的發展中必須將以下三項作為文化館職能的重要組成部分：一是要培養民主自由的理性“群眾”，提高“群眾”文化素養，促使廣大服務客體由“群眾”向“公民”轉變，從而保障“公民”提出合理的基本文化需求；二是要對“公民”的基本文化需求進行深入調研，了解“公民”真正的文化需求，針對“公民”的文化需求組織活動、實施項目，徹底改變只為“上”不為“下”的服務原則；三是構建或引導公民自組公共文化事務溝通、協商的“公共空間”，如朝陽區文化館正在嘗試的社區營造和文化居民委員會。

（二）將弱勢群體文化需求的滿足作為公共文化服務的切入點

對于弱勢群體的關注，可以使絕大多數的文化館在公共文化服務建設中起到四兩撥千斤的效果?，F在大多數的文化館在發展上沒有明確的工作目標和服務對象，一般都是打一槍換一個地方，在經費、設施和人員等資源有限的條件下，這種工作方式收效甚微。弱勢群是社會發展潛在的風險因素，將弱勢群體作為工作的切入點，一方面可以集中力量攻破主要難題，實現資源的優化配置，另一方面也可以為社會潛在風險的解決提供一個渠道，從而使文化館用有限的力量撬動公共文化服務建設的大難題。

（三）公共文化服務建設要因地制宜

朝陽區文化館成功的重要經驗就在于接地氣。朝陽區是轉變經濟發展方式的示范區，建設世界城市的實驗區。推進城鄉一體化的新型區，構建和諧社會的模范區。朝陽區正處于農村城市化，城市現代化，區域國際化的重要轉型時期，人口總量快速增長、人口結構日趨復雜。朝陽區文化館在進行公共文化服務建設時充分認識到了這個特殊語境，并依據這個特殊語境進行活動和項目的創意以及資源的配置。如，朝陽區文化館利用朝陽區良好的國際交流環境，定期舉辦中外交流活動。朝陽區國際社區藝術交流活動、世界詩歌日-中法詩歌朗誦會、以色列青年涂鴉圖表演、中法文化交流之春-中法戲劇薈萃、“英語角”十三周年-外籍專家聯歡會、唐人廟會-中國音樂狂歡節等是朝陽區文化館每年的常規活動。

文化館在公共文化服務建設中一定要接地氣、因地制宜，注重與城市的經濟發展、文化氣質、形象塑造等相結合，構建切合實際的特色公共文化服務。

（四）社會化運營是公共文化服務建設的重要補充

朝陽區文化館成功的經驗表明，文化館的發展需要創新公共文化服務提供方式，鼓勵形成政府為主導、市場為補充、社會力量積極參與公共文化服務體系建設的體系。在有條件的地方，創新運營機制，嘗試市場化的公共服務提供方式。積極引導社會力量參與公共文化服務產品的生產、供給和服務。一方面鼓勵社會捐贈、企業投資公共文化服務建設，拓寬經費來源渠道，探索多元化投融資方式。另一方面探索與非盈利組織、民辦文化機構、社會文化團體的多元化合作方式，充分調動其積極性。

（五）體制機制改革是文化館變革的核心

深化體制機制改革是文化館變革的核心，包括用人機制、激勵機制和管理機制的改革。用人機制改革是根基，“文化治理”的實質對工作人員的素養提出了很高的要求，因此要打破現有的人員結構和用工制度，采用社會招聘和事業編制相結合的方式，減少專業技術人員的比例，廣泛吸納優秀復合型管理人才。分配激勵機制是改革發展的動力，要打破以往的大鍋飯分配方式，按照企業化的方式建立完善的績效評估和激勵機制，增強內部活力。

[作者簡介]李志慧，中國傳媒大學文化發展研究院文化市場方向碩士研究生；

徐順利，中國傳媒大學文化發展研究院文化市場方向碩士研究生。

第三篇：石河子社區衛生服務發展淺談

石河子社區衛生服務發展淺談

社區衛生服務在我國起步時間不長，社區衛生服務應該如何發展，目前尚未形成一套適合我國的完整的理論體系和科學的管理制度。

石河子社區衛生服務工作起步較晚，但發展很快。從1998年少數醫療機構開始嘗試做社區衛生服務工作，到2002年社區衛生服務工作在全市鋪開，經歷了從少到多，功能從單一到六位一體，再到現在的11項基本公共衛生服務項目，從不完善到完善的發展過程。近幾年，石河子社區衛生服務的發展是健康的，以社區衛生服務中心為主，社區衛生服務站為輔的社區衛生服務體系框架正在逐步形成。但是在新的社會發展狀況和市場經濟條件下，社區衛生服務體系依然存在著許多問題：

石河子社區衛生服務在發展過程中，得到了政府和社會各界的支持和幫助，但仍然存在著對開展社區衛生服務的重要性認識不深、不透的現象。同時，部分社區群眾對社區衛生服務的認識也有盲點，一味追求無償衛生服務的大有人在；也有極少部分群眾（有經濟能力的）認為只要我付錢，衛生機構就應該提供所需的一切服務，還有一些群眾認為社區衛生服務機構的醫務人員醫療技術水平沒有大型綜合醫院的醫務人員高。這些認識上的偏差忽視了一個社會主義初

級階段衛生機構的現狀。醫療衛生屬于公益性、福利性事業，但政府補償機制還沒有到位，如果沒有市場化運作的有償服務，衛生機構本身將無法生存和發展；如果只要付錢就要滿足一切需要，一級醫療機構尚未完全具備這些服務功能與技術能力；社區衛生服務機構是基層醫療衛生機構，只提供基本的醫療服務，要求醫務人員都具有大型綜合醫院的醫務人員的醫療水平是不現實的，但我們設立了專家坐診社區衛生服務機構制度以彌補這一缺陷。目前，發展社區衛生服務的方向，只能在符合社會主義初級階段基本國情的前提下，為社區群眾提供綜合、可及、經濟、方便、有效、基本的衛生服務。

石河子有些社區衛生服務中心是由原民營醫療機構轉制而來，均沒有擺脫舊有醫療模式的影響，對社區衛生服務沒有足夠重視，在服務模式上沒有實現真正意義上的轉變，還是在醫院等病人上門，以臨床醫療為主，忽視社區群眾的健康保健服務，忽視對社區的健康干預作用。

社區衛生服務的發展前景是廣闊的，隨著經濟的發展、時代的進步、文明程度的提高，社區衛生服務已經愈來愈被人們重視和認識，為了使其進一步發展，針對社區衛生服務中心現狀中的一些問題和發展前景做一些初步探討。

進一步加強宣傳力度，使老百姓充分感受到社區衛生服務是黨和政府的德政民心工程，使人民群眾了解、理解、支持和配合社區衛生服務的各項工作。

進一步突出政府行為，完善補償機制及配套政策。實行醫藥體制改革后，政府加大對社區衛生服務機構的財力補償，目前石河子成立了石河子藥品統一采購中心，將所有公立基層醫療衛生機構納入藥品統采并實行零差率銷售，更好的控制藥品價格，使老百姓得到了更多的實惠。

進一步探索社區衛生服務的新模式、新方法，不斷分析、研究、解決出現的新情況、新問題。目前石河子地區居民健康檔案的建檔工作已接近尾聲，但由于所有都為紙質檔案，給檔案的調用和信息更新帶來了很大困難，使得所建檔案變成了“死檔”。為了應對這一新的問題，政府開展實施了《八師石河子市基于健康檔案的區域衛生信息平臺的建設》項目，已錄入電子健康檔案12萬余份，實現了健康檔案的系統管理和動態管理。

社區衛生服務在發展中存在的問題和不完善，是我國社會主義初級階段所特有的客觀情況，是事物發展的必然。石河子社區衛生服務在今后的發展中，只要堅持政府的正確領導、社會的全面重視，同時配以相關政策，完善補償機制，加速人才培養，進一步探索新的服務模式，完善管理體制和操作規范，提高社區衛生服務中心的整體素質和服務水平，合理配置、利用和管理社會資源，構筑城市社區衛生服務體系框架，努力滿足社區群眾日益增長的基本衛生服務需求，社區衛生服務事業就會顯示出強大的生命力，就會蒸蒸日上，蓬勃發展，成為社會進步和社區文明的重要標志。

第四篇：社區衛生服務及其發展策略

社區衛生服務及其發展策略

認清社區衛生服務的基本概念

與社區衛生服務有關的幾個概念：

社區醫療

社區醫學

初級衛生保健

全科醫療

COPC（以社區為定向的基層醫療）

公共衛生

社區衛生服務的真正含義：

1、與社區居民交朋友，成為社區居民的健康代理人

2、全面了解社區居民的需求，提供針對性的衛生服務

3、全面評價社區居民的健康狀況，制定周期性的健康維護計劃

4、利用各種資源提供協調性、整體性的服務

5、對社區居民進行分類管理，開展系統化的健康管理服務 社區衛生服務機構 = 社區衛生服務？

政府職能

特需服務

事業

產業

市場經濟

“六位一體”的服務是什么樣的服務？預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務

橫向的六位一體（社區衛生服務組織）

針對人群，通過團隊合作完成縱向的六位一體（全科醫生）

針對來就診的病人提供整體性的服務

病人需要的服務是整體性的服務

“六位一體”的核心不是六位，而是一體

不管幾位一體，一體是整體的意思

“六位一體”的服務就是整體性服務

整體性服務是什么樣的服務？

現在的綜合醫院能提供整體性服務嗎？

整體性服務（完整的房子）

?功能完整的醫生（全科醫生）

? 樹立了整體醫學觀，掌握了系統整體性的方法（掌握建筑學原理）

? 把病人看成完整的人，對病人全面負責

…………………………………………更多詳細資料與本中心聯系！

第五篇：社區衛生服務的發展

社區衛生服務的發展

（五）“收支兩條線”是保持社區衛生服務“公益性”運行機制的有益嘗

試

體制與機制的創新對醫改的影響深遠，尤其是醫療衛生運行機制的改革事關醫改的成敗，對緩解“看病難，看病貴” 問題，扭轉醫療行為起到重要作用。在衛生部的領導和具體指導下，部分省市積極探索“收支兩條線” 管理模式的試點工作。

１什么是“收支兩條線”

“收支兩條線”是指將政府舉辦的社區衛生服務機構的所有業務收入全部上繳給政府，而其支出包括人員支出、工作經費、房屋設備等運行費用全部由政府財政預算支出的一種財務管理模式。其目的在于通過政府保障投入，實行收支分離的財務管理模式，徹底切斷社區衛生服務機構在原有機制下的醫務人員個人收入與機構業務收入掛鉤的利益鏈條，有效地維護和保障政府舉辦的社區衛生服務機構的公益性，促進社區衛生服務機構由原來主要提供有收入的醫療服務向更多地提供公共衛生和基本醫療服務轉化，改變服務模式和服務行為，即完全改變其運行機制，充分體現其公益性質，落實政府維護人民健康的職能的一種對政府舉辦的社區衛生服務機構運行機制改革探索。

２“收支兩條線”試點效果

“收支兩條線”管理模式在衛生部婦社司直接參與和領導下，組織專家，經過多次論證，制訂了社區衛生服務“收支兩條線” 管理運行模式實施方案，分

別于２００５年９月和２００６年３月開始，在杭州市下城區、上海市長寧區、松江區和成都市武侯區、長春市朝陽區等地區進行政府舉辦的社區衛生服務“收支兩條線”改革試點。

改革的主要措施有：制度干預、技術干預與管理措施的干預。制度干預措施的設計主要包括：“收支兩條線”、藥品零差價、人事制度的改革與完善貧困醫療救助制度等方面。技術干預措施主要有：機構設置和規劃、完善社區衛生服務基本公共醫療衛生服務功能。管理措施的干預主要是建立一個區域衛生系統和其

他政府部門都協作參與的新型社區衛生服務管理模式。

（１）“收支兩條線”干預改革結果。通過半年到一年的試點，社區衛生服務“收支兩條線”管理和運行模式取得明顯效果：老百姓得到了健康保障；醫生醫療行為發生根本改變，從而減輕居民疾病經濟負擔；完善了社區衛生服務提供基本公共醫療衛生服務能力，特別是公共衛生服務功能，居民的健康水平得到進一步改善；居民的滿意度提高，醫務人員的勞動工作量增高；政府經濟實力的增長為實施“收支兩條線”提供了可行性的支持；實行“收支兩條線”，實現了老百姓、醫務人員、政府“三贏”。

“收支兩條線”試點能夠嘗試政府投入方式、公益性實現的路徑、民眾受惠的程度等優勢與不足，其經驗與教訓有益于今后醫改的借鑒。

城市衛生改革的突破口是社區衛生服務改革，而社區衛生服務改革的突破口

是通過實施社區衛生“收支兩條線” 改革。發展社區衛生服務，達到完善社區衛生服務基本公共醫療衛生服務功能，大幅度降低社區衛生服務基本醫療服務的費用，使居民能夠利用基本公共醫療衛生服務，保證居民基本公共醫療衛生服務公平性和可及性的目的。

（２）如何進行“收支兩條線”？ ①投入內容?！笆罩蓷l線” 投入內容從大的角度可以分為公共衛生經費和基本醫療經費；具體的投入內容包括：人員經費、機構運行經費、房屋設備、人員培訓等。滿足基本工作需要的房屋、基本設備如滿足預防保健和基本醫療所必需的基本設備等硬件投入，以及為確保社區醫務人員技術水平的有關培訓費用，納入各級政府預算規劃。

人員經費：人員經費可以用每服務人口多少經費的方式投入，也可以按照人

員經費的投入方式進行。社區衛生服務機構聘用人員的數量應依據其服務人口的多少和服務范圍大小，以滿足基本任務的最少人員規模為原則，一般以１０人～１３人／萬人為宜，同時可適當考慮非本區戶籍人口，如流動人口數量。社區醫務人員經費的確定可以遵循三個基本原則：一是社區醫務人員的收入水平高于社會平均水平；二是不低于當地中型醫院的水平；三是參照當地公務員的收入水平。這是吸引醫學人才進社區、穩定社區醫務人員隊伍、解決居民群眾不信任社區醫務人員技術能力問題的重要途徑。

②投入標準。根據測算，按照２００４年物價水平，“收支兩條線” 需要政府投入的水平為（單位：元／人／年）：

__東部地區：大城市：２７～３３；中小城市：２７～３３／２４＝１１～１４。中西部地區：大城市：２７～３３×２／３＝１８～２２；中小城市：１８～２２／２４＝７～

１０。

這部分經費基本上也是政府財政部門規定的公共衛生經費，而具體運行經費

可以由社區衛生服務中心的醫療業務收入進行補償。運行經費可參照歷年的機構運行費用估算，運行經費基本上不需要政府增加投入，可從機構業務收入的純利潤中支出。當然，業務收入也要上繳財政，納入財政預算管理。

③投入方法?！笆罩蓷l線” 的投入方法可以采取多種形式。第一種方法

為：按照社區衛生服務中心服務人口進行投入。目前大多數地區都是按照這種方式進行的，如每萬人口預防保健經費標準、運行經費標準等。第二種方法是按照完成這些工作所需工作人員數量，按照工作人員數量投入。這兩種方法投入沒有本質上的區別，只是具體投入方式有所不同，都需要在測算服務成本的基礎上進行。

④ “收支兩條線”的管理?！笆罩蓷l線”的收支管理可采取兩種方式，第一種方式為財政部門主管，社區衛生服務中心的業務收入定期直接上繳給財政，納入國庫管理；財政局定期將預算投入撥付給社區衛生服務中心。這是徹底的、真正意義的“收支兩條線”，隱憂是機構擔心上繳容易，撥付可能困難，資金管理有時不夠靈活。

第二種方式是上繳給區衛生局，由衛生局和財政局協同辦公，區衛生局統籌

協調區域內衛生資源分配，同時納入區財政局專收專支的賬戶管理，以利于保證社區衛生服務機構的日常運作。這種方式易于操作，同時又不改變“收支兩條線”的宗旨，但需要加大對衛生局的監管。

對社區衛生服務中心資金的撥付，采取預付制與根據服務質量和效率考核后的后付制相結合的方法，在每月初根據預算和考核情況，直接劃入中心的賬戶；因特殊情況急需用款，經審批后按特事特辦的原則處理。

財務管理部門負責對社區衛生服務中心實行“收支兩條線” 管理：財務管理部門與財政部門合署辦公，負責對社區衛生服務中心收支情況進行管理和考核。財務管理相應設立專戶，用于對社區衛生服務中心進行統一核算和集中管理，辦理資金收繳和撥付。

第一，由財政部門會同衛生部門，根據本地區人口狀況、健康水平、社會經

濟狀況等，制定對社區衛生服務機構經濟補償方法，實行預算管理。

第二，由財政部門劃撥財務管理部門，建立財務專冊，實行預算管理。第三，社區衛生服務中心收入上繳財務管理部門。

第四，財務管理部門定期將各種支出經費下撥社區衛生服務中心。

⑤ “收支兩條線”的管理模式。“收支兩條線” 的管理模式體現政府主導、多部門合作的大衛生特點。對社區衛生服務體系的管理主要由衛生局在區政府的領導下進行，醫療保障部門、財政部門、街道基層政府等構成發展社區衛生服務的政策支撐體系。

⑥ “收支兩條線”和政府監管。明確“收支兩條線” 管理中政府和市場的作用?！笆罩蓷l線” 改革中政府的責任，就是彌補市場缺陷，糾正市場失靈，提供公共服務。在“收支兩條線” 試點過程中，表現為政府承擔了籌資職能和監管職能。政府部門建立和完善社區公共衛生服務績效考評體系，將服務項目完成情況、社區居民滿意度、社區居民健康指標改進等績效因素，納入考核范圍，進行綜合考核評價，為核撥政府補助提供可靠的依據。

社區參與和民主監督機制。同時，開展經常性的監督檢查和重點檢查等。⑦人力資源管理的運作模式。社區衛生服務人力資源管理可依據職工工作性

質不同、崗位的不同、績效不同劃分為以下幾個模型，并依據績效實施獎金分配制度。

一是效率結構模型：由于社區衛生服務中心需要達到一定規模才能完成基本

醫療和基本公共衛生功能。從各地實踐看，建議以區級醫療機構轉型的社區衛生服務中心較為合適。這種轉型的中心能夠從事的醫療服務都可以作為基本醫療服務，轉型同時對工作人員進行以從事基本公共衛生工作為主的業務培訓。研究結果表明，中心工作人員大約需要１０人～１３人／萬人口，其中全科醫生和社區護士按照１∶１比例配置，其他工作人員按照需要配置。

二是內部管理模型：社區衛生服務的內部管理可以根據不同社區衛生服務中

心的傳統進行，但要加強質量控制部門與財務部門、人事等管理部門的相互聯系，考核結果既作為內部分配的依據，也作為聘用的依據。

三是內部市場競爭模型：

為了提高社區衛生服務中心的效率，在中心引入市場競爭機制。具體表現為人員招聘制和內部績效考核和獎金分配制度。

人事制度：包括中心主任負責制和全員聘用制。

獎金分配制度：建立和完善以服務數量、質量、居民滿意度為主要指標的績效考核方案，改革“大鍋飯” 分配方式，拉開職工之間個人收入差距，并向公共衛生、關鍵崗位和優秀人才傾斜，提高服務水平和效率，根據考核結果進行獎金分配，徹底切斷醫務人員收入和機構收入之間的關系。

３實施過程中存在的問題

（１）試點時間短導致結果需要進一步監測。由于時間關系，本研究的試點

時間不長。部分中心的試點時間只有半年。數據也只是近半年或一年的資料，這種數據是否是一種長期趨勢？趨勢能否保持？變化到什么程度才能保持平衡？都是一個未知數，需要進一步監測。因此，根據這些數據測算的政府投入等情況也不一定準確，可能政府需要投入更多，也可能不需要這么多的投入，還有待于密切監測試點的長期效果。

（２）部分項目沒有達到設計效果。藥品零差率政策沒有完全做到，沒有達

到促使醫療費用下降、病人合理分流的目的。從試點中心的政策實施效果看，藥品零差率政策實施效果不很理想，這與中心的政策有關，如針對人群較窄、藥品種類不多等，更與居民合理用藥習慣有關系。促使居民合理就醫和合理用藥習慣除了社區衛生服務工作人員努力外，還需要多部門共同采取措施。

提高社區醫務人員滿意度，理清政府投入與機構待遇的關系。從試點結果

看，“收支兩條線”實現了政府、居民之間雙贏。但是，存在“收支兩條線” 增加了醫務人員歸屬感，而機構工作人員滿意度下降的問題。因此，進行成本測算時，需要考慮人員成本標準問題，也就是要考慮政府投入與工作人員待遇之間關系問題，以吸引優秀人才進社區。

（３）很多改革措施沒有很好到位?！笆罩蓷l線”是一項財政對社區衛生服務中心資金投入管理方式的改革。課題設計過程中，希望同步探討一些配套措施改革。但在具體實施過程中，由于時間壓力，也由于改革本身的壓力，部分改革措施沒有同步進行，需要進一步試點。如人事制度改革、機構績效考評方案、醫保等部門的配合等。

（４）政府投入的界定不明確。試點過程中，發現政府對社區衛生服務的投

入界定還不明確。各試點地區基本都是按照服務人口進行籠統地投入，包括了公共衛生經費和基本醫療運行經費。但在這些投入中，存在政府投入界定不明確的問題，如人員培訓經費所占比例、房屋設備投入比例等，需要進一步明確。（５）企事業轉型和私人舉辦社區衛生服務中心沒有進行干預試點。由于時間和精力關系，本次研究重點關注政府舉辦社區衛生服務中心，并進行了“收

支兩條線”試點。但對于其他兩類型的社區衛生服務中心，由于各種原因，沒有根據總結的管理模式和運行機制進行試點干預。