第一篇：創二甲工作實施方案

惠醫字?2014?3號

關于下發

《**縣人民醫院迎二級醫院等級評審工作實

施方案》的通知

為全面推進深化醫藥衛生體制和公立醫院改革，促進我院各科室：

加強自身建設和管理，持續改進醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好履行社會責任和義務，提高醫院整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，根據衛生部《二級綜合醫院評審標準》（2012年版）要求，結合本院實際，經院委會研究通過，現將《惠民縣人民醫院迎二級醫院等級評審工作實施方案》下發全院，請認真遵照執行。

附件：《惠民縣人民醫院迎二級醫院等級評審工作實施方案》

二〇一四年二月二十三日

**縣人民醫院

迎二級醫院等級評審工作實施方案

為深入開展二級綜合醫院等級醫院評審工作，進一步加強我院自身建設和規范化管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，確保我院順利通過二級醫院等級評審，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制總體部署，緊密圍繞公立醫院改革各項工作任務，堅持以病人為中心，維護公立醫院公益性，加強醫院內部管理，提高運行效率，提高醫療質量，確保醫療安全，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

二、工作目標

堅持“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的評審方針，通過系統、規范、深入的自查整改工作，不斷加強醫院自身建設，全面規范醫院管理，推動醫院管理水平和服務質量再上新臺階。

力爭2014年6月前通過濱州市衛生局評審組對我院二級甲等醫院的評審。

三、組織機構

（一）為加強對醫院等級評審工作的領導，成立惠民縣人民醫院創建二級甲等醫院工作領導小組，全面負責創建二甲醫院工作的領導、組織、指揮、協調工作。人員組成如下：

組 長： 院長 副組長： 支部書記

副院長

院長助理（主持迎評日常工作）

成 員： 院長助理、檢驗科主任

院長助理、醫務科主任

院長助理、宣教科主任

院長助理，外三科主任

院長助理、內三科主任

辦公室主任

護理部主任 內一科主任

外一科主任

婦產科主任

小兒科主任

領導小組職責：指導制定“二級醫院等級評審”活動實施方案，分工明確，責任到人。按照評審指標體系的要求，制定切實可行的計劃、實施、檢查、評價體系，以達到持續改進的效果；經常性的召開二級醫院等級評審工作專題會，針對各階段的運行情況，經過研究討論，及時調整工作方案，以便落實到位。將二級醫院等級評審工作納入醫院每月的醫、技、護、行政評價之中，將檢查的結果與每月綜合目標考核掛鉤，獎優罰劣。

（二）成立醫院迎接等級評審辦公室，在醫院工作領導小組的領導下，負責制訂全院“創建二甲醫院”實施方案，按照迎評各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核迎評工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成申評所需的各種相關資料。

領導小組下設辦公室（辦公地點醫務科），##兼任辦公室主任。

（三）成立12個專業管理組，具體負責創建工作的組織實施。各專業小組人員組織如下：

1、臨床科室管理組 組 長：@@ 副組長：@@ 成 員：

2、醫療服務管理組 組 長： 副組長：

成 員：

3、護理管理組 組 長： 副組長： 成 員：

4、醫技管理組 組 長： 成 員：

5、藥事管理組 組 長： 成 員：

6、院感管理組 組 長： 成 員：

7、設備管理組

組 長： 成 員：

8、院務管理組

組 長： 副組長： 成 員：

9、后勤管理組

組 長： 成 員：

10、科教管理組 組 長： 成 員：

11、財務統計管理組（隸屬后勤管理組）

組 長： 成 員

12、信息管理組（隸屬院務工作組）組 長： 成 員：

各創建組職責：根據《醫院評價標準與細則(二級綜合醫院)》要求，各創建組在規定時限內完成各項標準的落實工作，并制作好相關證明材料與臺帳，積極配合領導小組辦公室做好自查考核工作和迎評準備工作。

（四）各科室在迎評辦的統一部署下，成立科室工作小組，在科主任和護士長（或科室負責人）的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創建計劃、醫院階段性工作安

排及相關資料準備等工作。

四、實施步驟

（一）培訓階段（2014年2月下旬）

1、組織班子成員、職能科室主任和重點科室負責人，學習衛生部《二級綜合醫院評審標準》（2012年版），認真解析評審內涵；同時積極參加各級部門組織的“等級醫院評審培訓班”，理解評審標準內涵。

2、選送院內專業組負責人、迎評辦成員學習上級醫院的先進經驗和做法。

3、開展基線調查與摸底，做好醫院迎評工作準備。

（二）全員動員，健全組織機構，組織培訓，解讀與拆分標準階段（2014年3月上旬）

1、醫院組織召開等級醫院評審工作動員大會，提出工作要求，強化全院評審意識。

2、成立迎接等級醫院評審領導小組，成立迎接等級醫院評審辦公室，抽調專職人員，明確職責分工和任務分工。

3、將評審標準拆分、細化，共同項目各部門協同完成，?？祈椖坑上嚓P部門負責。

4、在院內開展專題講座，以各種方式對全院醫護人員進行有關評審知識的培訓考核，促進全院職工對等級醫院評審工作深化理解，保證迎接評審各項工作有序、平穩展開。

5、醫院、科室組織人員認真學習醫院各項規章制度及流程，提高醫護人員知曉率，按照規章制度、流程開展工作。

（三）組織實施與落實，查漏補缺，開展自查（2014年3月中旬－2013年5月中旬）

1、修訂完善醫院各項規章制度及流程。

2、責任人對所負責的章節、條款內容要逐一進行對比，確認目前此項工作的“C、B、A”級水平，落實標準中要求的工作并完善相關資料。

3、按照《二級綜合醫院評審標準》（衛生部2012年版）要求，結合三好一滿意、醫療質量萬里行等活動，重點完善以下標準：

（1）繼續加強醫療核心制度的落實，強化“三基三嚴”培訓及考核，健全醫療質量、醫療安全評價體系，嚴格規范診療服務行為，切實保證醫療質量和醫療安全，不斷優化服務流程；

（2）加強醫院文化建設，構建和諧醫院。把“以人為本”、“以病人為中心”作為醫院建設與發展的核心理念，完善便民惠民措施，為各族群眾提供更加優質的醫療服務；

（3）進一步強化法律法規知識的培訓學習，嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實醫院各級各類人員崗位職責及工作制度，實現制度管理、規范管理。

（4）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、住院醫師規范化培訓等工作；

（5）開展優質服務和誠信服務，提高服務水平，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續改進醫療護理服務質量，保證醫療安全，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

（6）認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個

管理工作中。

（7）充分發揮醫療質量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會的職能和作用。醫院及科室的質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、科教、管理、績效”綜合目標認真開展質量管理活動。

（8）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫院財務管理和信息管理的要求。

（9）進一步加強住院環境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫和工作環境。

4、在院內開展專題講座，以各種方式對全院醫護人員進行有關評審知識的培訓考核，促進全院職工對等級醫院評審工作深化理解，保證迎接評審各項工作有序、平穩展開。

5、醫院、科室組織人員認真學習醫院各項規章制度及流程，提高醫護人員知曉率，按照規章制度、流程開展工作。

6、邀請上級醫院或已通過評審醫院的專家來院幫助各部門、各科室對等級醫院評審標準解讀，釋疑解惑，指導開展迎評工作。

（四）組織自查，迎接初審階段（2014年5月下旬）

1、為客觀真實的明確現狀，了解自身與新標準評審的差距，組織有關專家嚴格按照《二級綜合醫院評審標準》（衛生部2012年版）進行全面自評，逐條逐項考評，對不足之處繼續整改，力爭各項指標達到二級綜合醫院評審要求。

2、對重點科室：急診科、重癥醫學科、麻醉科、手術室、檢驗科、血透室等重點科室進行重點督導和檢查。

3、召開“迎評”工作領導小組會議，安排部署專家實地評審工作。

4、組織一次全院大檢查，客觀評估醫院現狀，檢查的重點內容為核心條款所涉及工作內容和仍處于“B”級和“C”級狀態的工作，針對存在的問題，認真整改，消滅D級條款，提升各條款等級。

5、召開全院“迎評”工作例會，集體討論、實事求是分析我院在“迎評”工作中依然存在的缺陷和不足，做好配合，并予以協調解決。

6、組織各類迎評培訓、座談會及自評匯報，努力提高迎評工作的知曉率。

7、利用院報、橫幅、簡報、等平臺大力宣傳迎評工作，營造“人人參與創建，事事關系評審”的申評二甲醫院濃厚氛圍。

（五）完善提高階段（2013年6月上旬至6月中旬）根據初審專家發現的問題和提出的意見進一步整改提高，對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速、全面的予以完善。

（六）全員參與，現場評審階段（2013年6月下旬）

1、召開全院迎評工作專題會，對迎接等級醫院評審工作做具體安排。

2、加強對外聯系，確?！坝u”信息暢通。

3、做好“迎評”接待工作，包括布置“迎評”會議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做好實地評審工作。

五、工作要求

（一）統一思想，加強領導。醫院等級評審工作，是進一步深化醫藥衛生體制改革，強化醫院內涵建設，提升醫院綜合實力的重要推力。是醫院長期的一項工作，密切關系到醫院的長遠發展和職工的切身利益。全院干部職工要高度重視，充分認識“迎評”工作的重要性、緊迫性和艱巨性，切實加強組織領導，明確責任分工，以飽滿的熱情、積極地態度、扎實的工作，確保二甲醫院評審順利通過。

（二）精心組織，狠抓落實。各科室及專業組要按照評審工作實施方案總體安排，統籌規劃，認真組織對《二級綜合醫院評審標準》的學習和培訓，并嚴格按照評審標準組織自查，對自查工作中發現的問題，客觀對待，及時整改。

（三）廣泛宣傳，及時總結。通過培訓、考核、簡報、橫幅、院內網等宣傳渠道，廣泛發動，層層動員，營造“迎評在我心，落實在我行”的濃厚創建氛圍，及時報道評審工作的進展和取得的階段性成績，加強經驗交流，互相學習和借鑒好的工作思路和做法，確保創建工作在全院職工的支持下有序開展。

（四）建立“迎評”工作會議制度。不定期召開迎評工作領導小組會議，研究部署階段性“迎評”工作，協調解決“迎評”工作中存在的問題，督促指導各部門、科室、護理單元“迎評”工作。

（五）定期督查，嚴肅紀律?！坝u”工作時間緊，任務重，各部門、科室要充分發揮主觀能動性，認真自查整改，領導小組、工作組、相關負責人要定期督查各項工作落實情況。

（六）適時向上級衛生主管部門匯報迎評工作進展情況，獲得支持和幫助。

**人民醫院

二〇一四年二月二十三日

第二篇：創二甲實施方案

超聲醫學科創二甲實施方案

為了進一步配合醫院創二甲工作，促進科室醫療質量安全，提高科室人員整體素質，提升科室管理水平和服務效率，更好地滿足廣大人民群眾超聲檢查需求，超聲醫學科根據《寶雞市第五人民醫院管理規范》和《二級綜合醫院評審標準實施細則》文件要求，結合本科室具體情況，制訂本方案。

一、指導思想、縱觀全局：

以“醫院科學發展”為宗旨，以“評審細則”為指導，全面落實科學發展觀，緊密團結醫院核心層和基礎層，圍繞醫院能力建設，加強醫療質量管理，全科動員，提高工作效率，創建和諧科室，全面提升科室整體素質。

二、目標任務、逐步實施：

超聲醫學科創建二甲，全面進取，要做到科室管理規范化、科學化、制度化，保證目標任務一一落實，還需要很多詳細而精密的制度，同時要以督導為方法，以獎懲為手段，力爭在規定時間內完成醫院交付的各種任務。目前，我科主要解決項目公示、制訂方案、定崗定責以及各種制度的制訂和落實等尚不完全的問題。

三、制訂小組、責任到人：

根據“評審細則”和醫院要求，科室成立了“質量控制小組”，并規定了質控小組成員職責，將責任和任務細分，達到以制度管組、以責任管人、以任務管事的目的。并且，質控小組成員要定時向科室總負責人以書面方式匯報情況。

四、明確職責、強化制度：

科室各種崗位職責制訂明確，各級各類人員要仔細學習、認真探討各種崗位職責，保證崗位職責的清楚和落實。并在崗位責任上，根據醫院要求，加強制度的力度和落實情況，保證科室管理和醫療質量的安全。

五、工作要求

（一）統一思想 提高認識

創建二級甲等醫院是醫院全面加強管理，提高醫療技術水平和服務質量的有效舉措，對全面提升醫院整體層次和長遠發展有重要而深遠的意義?？剖胰w職工一定要從思想和行動上，與醫院的工作部署保持高度一致，把創建工作當成頭等大事，抓好落實到位。

（二）人人參與 在崗盡責

創建二級甲等醫院工作要做到全員參與，各盡其職，注重實效，全面推進。創建工作實行科主任負責?？剖腋吣曩Y醫生及科室先進工作者要在創建工作中起好模范帶頭作用，要發揮無私奉獻精神，團結全科職工，提升醫院品牌，提高科室質量，為創二甲醫院作出貢獻。

（三）精心布置 狠抓落實

創建二級甲等醫院工作是我院今年最重要的中心任務之一?？剖乙凑蔗t院的統一安排狠抓落實，力保與本科室本專業有關的指標徹底達標。

（四）反復督查 失分問責

創建二級甲等醫院工作時間緊任務重，全科職工要發揚吃苦耐勞的精神，迎難而上，保質保量的完成這一艱巨任務。質控小組要反復督導，檢查落實情況。對于拒不執行醫院及科室科室下達的任務，而造成的失分行為，一律按醫院的有關規定問責。

六、步驟清楚、一一落實：

科室創二甲，必須要按照具體實施步驟、逐步完善落實。按照醫院要求，結合我科實際情況，將步驟分為以下幾個階段：

1、宣傳動員、全科參與：從現在到三月底，要多次召開科室會議，組織學習醫院及科室創二甲的任務及意義，充分利用各種形式，宣傳及調動科室人員的積極性和主動性；

2、分解任務、組織實施：因為創二甲時間緊任務重，需要準備的各項資料多，而平時工作任務也重，只能在不同時間段組織實施各種任務及準備各種資料。進一步明確工作重點，并將任務指標分解到個人。以科室形式進行學習、貫徹創二甲相關指示精神，并完成醫院交付的各種任務。

3、科室人員安排：

二甲組長：李濤

二甲副組長：李乃俠

質控小組成員：李濤

李乃俠

呂文娟

高麗

會議記錄資料員：李娜

學習記錄資料員：蔡茜

孫翠寧

4、自查自糾、查漏補缺：相當于科室創二甲最后階段，本階段，科室成員在負責人的帶領下，要對科內所有的創二甲工作進行逐條逐項的檢查、梳理以及評價、整改。同時邀請醫院二甲辦對科室的創二甲工作進行檢查和指導，查漏補缺，保證工作質量。

七、嚴格要求、專人負責：

創二甲工作時間緊、任務重，科室工作人員又要正常開展日常工作，難免出現各種遺漏和疏忽，對此，必須建立相關獎懲機制，保證創二甲工作穩定、有序地開展。故而，科室將創二甲工作作為2017年工作中的重中之重，堅持“誰負責、誰完成；不完善、必追責”的工作責任制，要求全科人員在創二甲工作中切實履行職責、真抓實干、不走過場。全科人員要統一思想、統一認識、統一行動，確?？剖壹搬t院創二甲活動的順利進行及圓滿通過。

超聲醫學科

2017年3月16日

第三篇：放射科創二甲實施方案

放射科創二甲實施方案

為了進一步配合醫院創二甲工作，促進科室醫療質量安全，提高科室人員整體素質，提升科室管理水平和服務效率，更好地滿足廣大人民群眾影像檢查需求，我科室根據《江華瑤族自治縣人民醫院管理規范》和《二級綜合醫院評審標準（2012）實施細則》文件要求，結合本科室具體情況，制訂本方案。

一、指導思想、縱觀全局：

以“三個代表”重要思想為統攬，以“醫院科學發展”為宗旨，以“評審細則”為指導，全面落實科學發展觀，緊密團結醫院核心層和基礎層，圍繞醫院能力建設，加強醫療質量管理，全科動員，提高工作效率，創建和諧科室，全面提升科室整體素質。

二、目標任務、逐步實施：

我科室創建二甲，全面進取，要做到科室管理規范化、科學化、制度化，保證目標任務一一落實，還需要很多詳細而精密的制度，同時要以督導為方法，以獎懲為手段，力爭在規定時間內完成醫院交付的各種任務。目前，我科室主要解決項目公示、科室展覽、制訂方案、定崗定責以及各種制度的制訂和落實等尚不完全的問題。

三、制訂小組、責任到人：

根據“評審細則”和醫院要求，我科室相繼成立了“質量控制小組”、“診斷組”、“技術組”等小組，并規定了各小組職責，將責任和任務細分，達到以制度管組、以責任管人、以任務管事的目的。并且，各小組要定時向科室總負責（即科主任）以書面方式匯報情況。

四、明確職責、強化制度：

科室各種崗位職責制訂明確，各級各類人員要仔細學習、認真探討各種崗位職責，保證崗位職責的清楚和落實。并在崗位責任上，根據醫院要求，加強制度的力度和落實情況，保證科室管理和醫療質量的安全。

五、步驟清楚、一一落實：

科室創二甲，必須要按照具體實施步驟、逐步完善落實。按照醫院要求，結合我科室實際情況，將步驟分為以下幾個階段：

1、宣傳動員、全科參與（相當于2014.1~2014.2）：年前及年后一段時間內要多次召開科室會議，組織學習醫院及科室創二甲的任務及意義，充分利用各種形式，宣傳及調動科內人員的積極性和主動性；

2、分解任務、組織實施（相當于2014.3~2014.4）：因為創二甲任務重，需要準備的各項資料多，而平時工作任務也重，只能在不同時間段組織實施各種任務及準備各種資料。對此，我科打算在原有的日常工作時間之外，制訂創建二甲工作進度表，進一步明確工作重點，并將任務指標分解到小組，以小組形式進行學習、貫徹創二甲相關指示精神，并完成醫院交付的各種任務。

3、自查自糾、查漏補缺（相當于2014.5~2014.6）：相當于科室創二甲最后階段，本階段，科室各小組在總負責的帶領下，要對科內所有的創二甲工作進行逐條逐項的檢查、梳理以及評價、整改。同時邀請醫院二甲辦對我科的創二甲工作進行檢查和指導，查漏補缺，保證工

作質量。

六、嚴格要求、專人負責：

創二甲工作任務時間緊、任務重，科室工作人員又要正常開展日常工作，難免出現各種遺漏和疏忽，對此，必須建立相關獎懲機制，保證創二甲工作穩定、有序地開展。故而，我科室將創二甲工作作為2014年工作中的重中之重，堅持“誰負責、誰完成；不完善、懲罰誰”的工作責任制，要求各級各類猿人在創二甲工作中切實履行職責、真抓實干、不走過場。要以各小組長為主，統一思想、統一認識、統一行動，確保科室及醫院創二甲活動的順利進行及圓滿通過。

放射科

2014年1月15日

第四篇：創二甲護理實施方案

伽師縣人民醫院

創建二甲醫院護理工作實施方案

為了提升醫院綜合護理水平，更好的迎接二甲綜合醫院等級評審，積極參加本院“創二甲”動員大會，認真學習并落實大會的要求和精神，根據各項護理考核指標，特制護理工作實施方案。

一、指導思想

緊密圍繞醫院能力建設，加強細節管理，全體動員，提高各項護理工作質量，全面達到二級甲等醫院評審標準。通過二甲醫院的創建與達標，提高護理整體實力，促進醫院護理事業的發展。

二、目標任務

1、全面規范醫院護理管理，建立一支技術精湛、服務優良的護理團隊，促進醫院全面、協調、可持續發展。

2、力爭在2013年等級醫院評審中圓滿的完成評審。

三、組織實施

（一）成立二甲評審護理小組，明確評審中的護理工作任務，確保我院各項護理評審工作落到實處。

（二）在每周的護士長例會上都進行二甲評審內容學習，每月進行1次專題學習，使本院護理人員認識到二甲評審工作的重要性，明白醫院二甲評審，人人都是評審對象，增強自覺性，從而為二甲評審奠定堅實的基礎。

（三）按醫院要求，認真組織學習《衛生部二級綜合醫院評審標準》中有關護理的各類指標。護理部及二甲評審護理小組成員首先深刻學習和領會標準，吃透精神，隨后科護士長組織各科室護理人員逐條學習、逐條領會，各述已見，發揮群策群力，已達正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學習講解，根據具體情況采取走出去或邀請上級醫院護理部負責人來我院進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，做好各項準備工作。

（四）按照《衛生部二級綜合醫院評審標準》中要求逐條梳理認真理解，護理部主任及護士長切實肩負起護理組工作“第一責任人”職責，責任到人，限時組織實施，確保科室有計劃、有步驟的按期完成任務，整體推進護理二甲評審工作。營造“人人參與創建，事事關系評審” 的創二甲濃厚氛圍。

（五）實時召開各種會議，研究分析，制作工作策略，定期向院領導匯報工作的進展情況，獲得支持和幫助。

（六）按照《二級綜合醫院評審標準》，認真做好護理組創建實施、自查整改、評

審迎檢等工作。護理部成員負責創建檢查標準，分階段組織檢查，并在護士長例會上進行問題反饋，給出整改意見。

三、實施步驟

（一）3月26日學習動員階段

護理部組織學習醫院《迎接二級甲等醫院復審工作實施方案》和《衛生部二級綜合醫院評審標準》，分解任務，落實責任。力爭達到人人掌握標準。護理部主任任組長、大科護士長任副組長、組員為：各科室護士長。動員全院護理人員積極學習、參與。

（二）3月27日~3月31日組織實施階段

1、完善護理管理與質量持續改進各項護理工作計劃及實施方案，2、完善各項護理管理制度。

3、修訂各種護理技術操作規范流程與護理服務規范。

4、按照制度與規范要求，全面開展二甲評審準備

5、詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

6、及時定期給護理部主任匯報。

（三）6月1日~6月30日為自查階段

1、二甲評審護理小組人員全面檢查

2、整理出檢查出現的問題，及時上報院領導。

3、各科室出現的問題及時整改，并做好記錄。

（四）7月1日~8月31日為整改提高階段

針對自查存在問題進行整改，同時接受醫院二甲評審辦公室的大檢查及評分，并根據初評結果再進行整改，制定出符合標準要求長效機制。

（五）9月1日~12月31日迎接評審階段

認真總結科室開展迎接二甲評審工作情況總結，撰寫自查報告，配合醫院做好迎接二甲評審工作。

2013年3月11日

第五篇：醫院創二甲工作小結新版

以創建促發展

全面提升中醫藥服務能力 ——****縣中醫院創二甲工作情況匯報

****縣位于豫南地區，地處河南省南部，大別山北麓，淮河南岸，轄19個鄉鎮，303個村委會，總人口76萬人,這里山清水秀、人杰地靈，紅二十五軍長征出發地何家沖、國共談判舊址、千年古剎靈山寺等紅色資源星羅棋布，先后哺育了三國名相費袆、治水名臣黎世序、起義將軍張軫。

全縣共有縣、鄉醫療衛生單位27所，標準化村級衛生室248所。近年來，****縣中醫院不斷加強隊伍建設，強化內部管理，創新醫院文化，工作成績突出。2011年順利完成國家級中醫工作先進單位的創建，成為全市首期達標的二級甲等中醫院，受到省、市表彰，排名在全市名列前茅。

在新一輪的二甲創建工作中，****縣中醫院緊扣《評審細則》和《專家手冊》，對全院管理、醫、藥、護、劑和后勤等工作逐條整改落實。整體工作取得了長足的進步。按照細則，我院自評得分968.5分（總分1000分），現將情況匯報如下：

醫院基本情況

****縣中醫院始建于1962年，歷經半個世紀的風雨，已由一個不足10人、占地不足300平方米的中醫聯合診所 發展成為一所中醫特色突出、?？苾瀯菝黠@、設備先進、人員結構合理、服務功能齊全，集醫療、科研、教學、預防、保健于一體的中西醫結合現代化的中醫院，在全市同級同類醫院中發揮著引領與標桿作用。

重基礎，抓特色，中醫藥服務功能不斷完善

1、中醫藥特色優勢更加突出

明確辦院方向，把發揮中醫藥特色優勢、重點?？平ㄔO、中醫人才培養、中醫特色指標等內容納入醫院發展的中長期發展規劃，并按計劃實施。醫院制定了《關于提高中醫參與治療率的規定》等相關文件，定期考核，鼓勵中醫藥特色發揮，把中醫療效指標分解到崗位質控標準中，月考核月兌現，納入科室分配方案。“讀經典”“背經方”，樹理念，營氛圍。積極開展對口支援鄉鎮衛生院和基層適宜技術推廣工作，不斷提升基層中醫藥服務能力。北大醫學部、中華中醫藥繼續教育學會建立遠程教育、會診平臺，暢通本院職工接受中醫藥規范教育的通道。

2、明確目標，積極推進，中醫藥隊伍建設明顯改善

建立人才隊伍建設規劃，強力推進人才引進。通過基層隊伍調入、中醫藥院校招錄、崗位西學中繼續教育等形式，充實中醫藥專業人員，人才隊伍建設更趨合理，人員結構呈階梯式上升。采取院內中醫藥適宜技術培訓、三基三嚴、住院醫師規范化培訓、建立完善的人員技術檔案等措施對專業 技術人員進行系統的中醫藥專業培訓。通過對院領導班子參加系統管理培訓；選拔學科帶頭人和繼承人、師帶徒等途徑培養業務骨干；網絡教育、進修學習和邀請專家講座等形式對全員進行培訓，努力打造學習型醫院。

3、不斷拓展業務功能，臨床科室建設進一步加強 醫院按規范要求開設10個臨床科室、8個醫技科室，配備專業人員和設備。各科室根據本科室臨床實際和特色制定中醫臨床路徑和診療方案，并對運行情況進行分析、總結和評估。嚴格執行《中醫病例書寫基礎規范》、《中成藥臨床應用指導原則》，熟練掌握中醫基礎理論、知識和技能，不斷提高對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性，積極開展三級醫師的繼續?？平逃?。

4、注重龍頭引領，重點專科建設成績突出

本著“鞏固、充實、完善、提高”的原則，投入50余萬元打造腦病科、兒科、康復科等品牌科室，我院內二科為省級重點專科，兒科為市級重點?？?，研究制定了眩暈、腦梗塞、胎黃、肺炎喘嗽、瀉泄等突出本專科特色并在臨床中適用的中醫診療方案。通過人才培養，專業設備添置，積極推進新療效確切的診療方案，不斷總結優化，使重點專科真正形成拳頭優勢，助推臨床各科特色治療的開展。

5、中藥藥事管理嚴格規范，不斷滿足臨床需求 藥劑科現設有中藥房（含普通飲片藥房和小包裝飲片藥房）、門診藥房、住院部藥房、煎藥室（含炮制室）、藥庫等崗位，配備職工21人，其中中藥專業技術人員13名，占62%，副高職稱2名，中級職稱6名。人員結構合理，質量管理組織健全，中藥飲片驗收儲存管理制度規范，落實到位。中藥飲片倉庫面積80㎡，常備庫存品種近400種，設有大功率空調、冰柜和鋼制貨架12組，做到防蟲防蟻蠅防霉變，保證飲片質量。中藥房調劑室近80㎡、煎藥室40㎡，布局合理，設備齊全，為臨床中藥使用提供了有力保障。

6、抓培訓，重管理，中醫護理水平不斷提高 一是健全醫院護理管理組織，采取靈活的用人機制，擴大護理隊伍以滿足臨床需求。二是加強護理人員三基三嚴訓練，中醫護理技能培訓，全面提高護理技術。三是強化管理和考核，強力推行基礎護理、優質護理和中醫護理技術，將中醫“簡、便、廉、驗”的拔罐、針灸、推拿技術應用到臨床中去；按照《中醫護理常規技術操作規程》，積極開展辯證施護，掌握本科常見病的中醫護理常規，為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。

7、以文化建設為抓手，強化全員文化意識

文化是醫院的核心競爭力，是軟實力的綜合表現。我院堅持“救死扶傷、誠心服務、團結合作、共圖發展”的宗旨理念，立志“把****縣中醫院打造成豫南地區普遍受人民群 眾尊敬和信賴的中西醫結合現代中醫院”，院徽充分“寓意醫患之間、領導與職工及醫院運營各環節之間心與心的交融，共同培植起中醫院燦爛的明天”。醫院院內設置中醫文化長廊，各科室設置常見病的中醫診療展牌；為患者制作中醫治病的生活小常識；七年來堅持每周五為社會發送中醫養生保健健康短信近50萬條。

8、“治未病”服務功能不斷完善

開展中醫“治未病”是繼承發展中醫藥學術的重要內涵，是適應現代醫學模式轉換的需要。我院開設“治未病”科，明確發展目標，制定工作計劃，通過“中醫體質辨識”，結合中醫辨證、現代醫學體檢，采取起居調養、情志調節、推拿、按摩、針灸、理療、火罐、伏貼、中藥熏洗、養生教育等方法，開展健康狀態辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預，以達到辨識病理體質，防病治病，健康長壽的目的。

完善功能，綜合服務能力不斷提升

1、按照基本要求，醫院綜合服務功能完善

醫院始終堅持“以病人為中心”，把維護人民群眾健康權益放在第一位。醫院功能完善，定位明確，床位及科室設置合理，1999年成為全市首批達標的二級甲等中醫院。醫院不斷改善診療環境，在院內設置明顯易懂的診療標示、無煙標志、診療收費標準、患者投訴信箱等，設置急診綠色通道，為住院患者提供配餐、煎藥等相關服務，方便患者，改善服務。根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》，我院成立組織，制定預案，積極應對突發事件的發生。專人負責傳染病管理工作，傳染病無漏報誤報現象發生。醫院承擔全縣基層醫療機構中醫藥人才培養任務，通過在進修學習、專題講座及臨床骨干下鄉坐診的方式，推廣中醫藥適宜技術，培養中醫藥技術人員。

2、注重患者安全，管理措施規范

按照《河南省醫療機構醫療護理核心制度》，在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，確立手術安全核查制度，建立臨床“危急值”報告制度，制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程，制定壓瘡風險評估和報告制度和護理常規，全面管理，重點防范，妥善處理醫療安全不良事件。

3、以全崗位質控為抓手，醫療質量常抓不懈 按照《河南中醫醫院管理重點考核指標》要求，我院建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，制定《****縣中醫院工作質量管理方案（2011年修訂）》，成立以院長為第一責任人的領導小組，每月對醫、藥、護、劑、院感和后勤定期檢查，形成《醫院工作質量簡報》，制定持續改進方案，為院長決策提供支持。依據法律法規開展醫療技術服務，制定醫療技術管理制度、技術風險預警機制和醫療技術損害處置 預警，及時發現并采取相應措施降低醫療風險。檢驗科設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，有實驗室安全程序、制度及操作流程，檢驗報告及時、準確、規范。醫院放射科、CT室通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需求。實行手術醫師及麻醉醫師資格準入制分級授權管理，對患者進行病情評估并術前討論，制定診療和手術方案，落實病患知情同意制度，重大手術應報告審批，抗菌藥物的使用符合規范，術中及術后事項在病歷中準確體現。嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，落實預檢分診及首診負責制，按照《醫療廢物管理條例》處理廢物，設置專職人員負責傳染病的網絡直報工作，并對全員進行傳染病防治培訓工作。加強對臨床用血的管理，開展血液質量安全監控，保證臨床輸血安全。依據《醫院感染管理辦法》，成立組織，制定制度及流程，開展“七步洗手法”及“院感防控宣傳月”活動，專職人員及設備對重點人群、環節及高危險因素進行監控，醫院消毒工作、隔離工作符合相關制度及規范標準。開展病歷書寫規范化培訓，每月對出院病歷進行檢查，病歷書寫考核合格率大于95%，每年隨機抽選住院病歷參加省、市級的病歷評比活動，取得較好的名次。

4、藥事管理規范化，確保臨床用藥安全 為加強藥事管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全，我院成立組織，結合本院實際，制定《處方管理制度》、《處方評價制度》、《藥品招標采購制度》、《麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度》等，由醫務科牽頭，藥劑科人員參與，每月對醫院處方進行點評，隨機抽查門診處方和病歷醫囑，將考評結果納入科室質量考核中。對專業技術人員進行資質審核，并對其進行合理用藥及藥品管理培訓，加強藥物安全性檢測管理，按規定報告藥品不良反應，確保臨床用藥安全。

5、優質護理廣泛延伸

健全護理管理組織體系，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，建立護理管理部門人力資源調配執行方案。每周一對分級護理落實情況進行檢查、評價和分析，對存在問題及時反饋，督促整改。制定優質護理服務規劃，在全院逐步覆蓋優質護理服務。完善手術室、消毒供應室各項規章制度、崗位職責及操作規程，提高護理質量，搞好護理服務。

6、醫院管理制度化、規范化

依法取得《醫療機構執業許可證》，按照規定開展診療項目，由具有資質的衛生專業技術人員提供診療服務，并進行校驗。加強醫院信息化建設，建立his信息化管理系統，將醫院信息化建設納入工作計劃，實施信息系統操作權限分級管理，確保信息安全，保護患者隱私。加強財務 與價格管理，實行重大經濟事項集體決策和責任追究制度，全面落實價格公示制度，按照政府相關采購規定，執行對藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。按照《大型醫用設備配置和使用管理辦法》，由醫院設備科專職負責大型醫用設備的采購、維修，確保設備處于完好狀態，急救、生命支持系統始終保持在待用狀態。實行院務公開，積極開展醫院社會評價，“三重一大”事項經集體討論、集體決策，通過周會、每季度召開職工代表大會動員廣大干部職工積極參與院務公開，每月質控向在院患者下發《患者滿意度測評表》，收集整理患者意見，逐條整改，真正實現讓患者滿意。

針對不足積極整改，效果明顯

10月24日,我院邀請田元生院長和省評審咨詢專家，來院做專項指導，根據會議精神多次召開動員大會，提高全員認識，查漏補缺，進一步營造迎檢氛圍。醫院按照專業分組，統一格式整理、歸類、存儲文字資料，形成美觀、大方的創二甲材料。開展專業技術人員急救知識培訓、輸血知識培訓，選派臨床骨干到上級醫院進修微生物專業，逐步建立我院微生物實驗室。嚴格落實醫護核心制度、病歷書寫制度，提高中藥非藥物治療的臨床使用率，進一步提高醫療服務質量和服務水平。

這次創二甲工作，既是對我院前一個周期達標建設的考量，也是對醫院整體工作的全面梳理。我們將以此為契機，緊緊圍繞醫、藥、護、劑等工作重點，全面促進服務質量跨越式發展！

****縣中醫院 2014

年11月7日