第一篇：創二甲工作階段小結

創“二甲”工作階段小結

今年是我院令人振奮的一年，按照醫院的統一部署，為搶占有限的醫療市場，為我院爭取穩定的病患資源，同時也為進一步加強醫院內涵建設，提升醫院服務能力和管理水平，經院領導辦公會研究決定，從今年1月份起正式啟動醫院申評二甲工作，并成立二級醫院等級評審領導小組，全面負責創建二甲醫院工作的領導、組織、指揮和協調工作，其下設醫院等級評審實施辦公室（二甲辦公室），具體負責評審標準方案制訂、任務分解、工作組織實施、檢查督導、資料整理和各組工作協調。創二甲辦公室設立醫療組（醫療、質控、院感），行政、護理組（行政、護理、人事、財物），綜合組（總務、設備、藥事、公衛、信息、宣傳、健教），每組由一名院領導牽頭負責，依據《衛生部二級醫院評審標準與細則》，按照我院申評二甲醫院實施方案，認真做好申評實施、自查整改等工作。在創建工作中，二甲辦責任重大，壓力也很大，但我們不能有畏難情緒，要知難而進，因為這項工作必須要做，而且要做好，沒有后退之路。為了總結經驗、理清思路，保證創建工作的順利進行，現將二甲辦現階段創等工作小結如下：

一、全院高度重視，召開創二甲動員大會，統一思想。

我院已于1月份召開全院動員大會，宣講申評二級甲等醫院對我院生存與發展的重要意義，布置實施方案，各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，使之認識到創等的重要性，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好每項工作。

二、由二甲辦牽頭，組織大家學習了《衛生部二級綜合醫院評審標準與細則》，并把任務分解到各職能科室，督促其按期完成。

三、結合我院實際情況，已制定完成《衛生部二級綜合醫院評審細則任務分解及對照自查情況匯總表》，目前已開展了以下工作：

1、各臨床、醫技科室、分院門診所需的必備文件夾、資料盒已設立好，并統一規范標簽、封面和內容格式，并已督促各科室負責人按要求整理完成里面相關資料。

2、協助部分職能科室，把創二甲相關資料按要求整理歸檔。

3、已收集了各科室的制度目錄、內容和工作流程、操作規程，便于稍后進行歸納匯總。

4、各職能科室已明確各自工作任務，并已安排好工作到所管科室。

四、存在的問題和不足。

我院自開展醫院等級評審工作以來，服務質量較前提高，安全意識明顯加強，醫療安全得到了進一步保障，但也存在一些問題和不足：

1、受業務用房和專業技術人員等因素的限制，我院還有一些科室未能設置，如中心ICU、血透中心、營養科、高壓氧倉等。

2、重點專科建設有待加強，醫療技術水平和服務還須不斷提高，以滿足廣大人民群眾就醫需求。

3、人才隊伍梯隊結構還不很合理，高學歷、高層次、高技能人才緊缺。

4、全院職工創二甲熱情還不夠，氛圍不夠濃，積極性不夠強，創二甲工作有待進一步深入推廣。

五、下一步的工作思路和計劃。

1、各職能部門、各科室要加強組織領導，明確責任分工，根據醫院申評二甲醫院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實。認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核力度，繼續作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

2、把已收集到的各科室的工作制度、流程進行歸納匯總，統一編排印刷。

3、組織相關人員到相鄰友好二甲醫院進行參觀、學習，吸取經驗，提升管理水平和能力。

4、醫院將統一組織人員進行一次全院性達標自查，對醫院達標工作進行全面考評驗收，根據自查考評驗收的得分情況，進一步查缺補漏。

5、邀請評審專家到我院初審，對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改。

6、全院職工以良好的精神面貌，優質的服務，過硬的基本功和精湛的技術，迎接廣州市醫院等級評審委員會的領導和專家的考核評審。

第二篇：醫院創二甲工作小結新版

以創建促發展

全面提升中醫藥服務能力 ——****縣中醫院創二甲工作情況匯報

****縣位于豫南地區，地處河南省南部，大別山北麓，淮河南岸，轄19個鄉鎮，303個村委會，總人口76萬人,這里山清水秀、人杰地靈，紅二十五軍長征出發地何家沖、國共談判舊址、千年古剎靈山寺等紅色資源星羅棋布，先后哺育了三國名相費袆、治水名臣黎世序、起義將軍張軫。

全縣共有縣、鄉醫療衛生單位27所，標準化村級衛生室248所。近年來，****縣中醫院不斷加強隊伍建設，強化內部管理，創新醫院文化，工作成績突出。2011年順利完成國家級中醫工作先進單位的創建，成為全市首期達標的二級甲等中醫院，受到省、市表彰，排名在全市名列前茅。

在新一輪的二甲創建工作中，****縣中醫院緊扣《評審細則》和《專家手冊》，對全院管理、醫、藥、護、劑和后勤等工作逐條整改落實。整體工作取得了長足的進步。按照細則，我院自評得分968.5分（總分1000分），現將情況匯報如下：

醫院基本情況

****縣中醫院始建于1962年，歷經半個世紀的風雨，已由一個不足10人、占地不足300平方米的中醫聯合診所 發展成為一所中醫特色突出、專科優勢明顯、設備先進、人員結構合理、服務功能齊全，集醫療、科研、教學、預防、保健于一體的中西醫結合現代化的中醫院，在全市同級同類醫院中發揮著引領與標桿作用。

重基礎，抓特色，中醫藥服務功能不斷完善

1、中醫藥特色優勢更加突出

明確辦院方向，把發揮中醫藥特色優勢、重點專科建設、中醫人才培養、中醫特色指標等內容納入醫院發展的中長期發展規劃，并按計劃實施。醫院制定了《關于提高中醫參與治療率的規定》等相關文件，定期考核，鼓勵中醫藥特色發揮，把中醫療效指標分解到崗位質控標準中，月考核月兌現，納入科室分配方案。“讀經典”“背經方”，樹理念，營氛圍。積極開展對口支援鄉鎮衛生院和基層適宜技術推廣工作，不斷提升基層中醫藥服務能力。北大醫學部、中華中醫藥繼續教育學會建立遠程教育、會診平臺，暢通本院職工接受中醫藥規范教育的通道。

2、明確目標，積極推進，中醫藥隊伍建設明顯改善

建立人才隊伍建設規劃，強力推進人才引進。通過基層隊伍調入、中醫藥院校招錄、崗位西學中繼續教育等形式，充實中醫藥專業人員，人才隊伍建設更趨合理，人員結構呈階梯式上升。采取院內中醫藥適宜技術培訓、三基三嚴、住院醫師規范化培訓、建立完善的人員技術檔案等措施對專業 技術人員進行系統的中醫藥專業培訓。通過對院領導班子參加系統管理培訓；選拔學科帶頭人和繼承人、師帶徒等途徑培養業務骨干；網絡教育、進修學習和邀請專家講座等形式對全員進行培訓，努力打造學習型醫院。

3、不斷拓展業務功能，臨床科室建設進一步加強 醫院按規范要求開設10個臨床科室、8個醫技科室，配備專業人員和設備。各科室根據本科室臨床實際和特色制定中醫臨床路徑和診療方案，并對運行情況進行分析、總結和評估。嚴格執行《中醫病例書寫基礎規范》、《中成藥臨床應用指導原則》，熟練掌握中醫基礎理論、知識和技能，不斷提高對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性，積極開展三級醫師的繼續專科教育。

4、注重龍頭引領，重點專科建設成績突出

本著“鞏固、充實、完善、提高”的原則，投入50余萬元打造腦病科、兒科、康復科等品牌科室，我院內二科為省級重點專科，兒科為市級重點專科，研究制定了眩暈、腦梗塞、胎黃、肺炎喘嗽、瀉泄等突出本專科特色并在臨床中適用的中醫診療方案。通過人才培養，專業設備添置，積極推進新療效確切的診療方案，不斷總結優化，使重點專科真正形成拳頭優勢，助推臨床各科特色治療的開展。

5、中藥藥事管理嚴格規范，不斷滿足臨床需求 藥劑科現設有中藥房（含普通飲片藥房和小包裝飲片藥房）、門診藥房、住院部藥房、煎藥室（含炮制室）、藥庫等崗位，配備職工21人，其中中藥專業技術人員13名，占62%，副高職稱2名，中級職稱6名。人員結構合理，質量管理組織健全，中藥飲片驗收儲存管理制度規范，落實到位。中藥飲片倉庫面積80㎡，常備庫存品種近400種，設有大功率空調、冰柜和鋼制貨架12組，做到防蟲防蟻蠅防霉變，保證飲片質量。中藥房調劑室近80㎡、煎藥室40㎡，布局合理，設備齊全，為臨床中藥使用提供了有力保障。

6、抓培訓，重管理，中醫護理水平不斷提高 一是健全醫院護理管理組織，采取靈活的用人機制，擴大護理隊伍以滿足臨床需求。二是加強護理人員三基三嚴訓練，中醫護理技能培訓，全面提高護理技術。三是強化管理和考核，強力推行基礎護理、優質護理和中醫護理技術，將中醫“簡、便、廉、驗”的拔罐、針灸、推拿技術應用到臨床中去；按照《中醫護理常規技術操作規程》，積極開展辯證施護，掌握本科常見病的中醫護理常規，為患者提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。

7、以文化建設為抓手，強化全員文化意識

文化是醫院的核心競爭力，是軟實力的綜合表現。我院堅持“救死扶傷、誠心服務、團結合作、共圖發展”的宗旨理念，立志“把****縣中醫院打造成豫南地區普遍受人民群 眾尊敬和信賴的中西醫結合現代中醫院”，院徽充分“寓意醫患之間、領導與職工及醫院運營各環節之間心與心的交融，共同培植起中醫院燦爛的明天”。醫院院內設置中醫文化長廊，各科室設置常見病的中醫診療展牌；為患者制作中醫治病的生活小常識；七年來堅持每周五為社會發送中醫養生保健健康短信近50萬條。

8、“治未病”服務功能不斷完善

開展中醫“治未病”是繼承發展中醫藥學術的重要內涵，是適應現代醫學模式轉換的需要。我院開設“治未病”科，明確發展目標，制定工作計劃，通過“中醫體質辨識”，結合中醫辨證、現代醫學體檢，采取起居調養、情志調節、推拿、按摩、針灸、理療、火罐、伏貼、中藥熏洗、養生教育等方法，開展健康狀態辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預，以達到辨識病理體質，防病治病，健康長壽的目的。

完善功能，綜合服務能力不斷提升

1、按照基本要求，醫院綜合服務功能完善

醫院始終堅持“以病人為中心”，把維護人民群眾健康權益放在第一位。醫院功能完善，定位明確，床位及科室設置合理，1999年成為全市首批達標的二級甲等中醫院。醫院不斷改善診療環境，在院內設置明顯易懂的診療標示、無煙標志、診療收費標準、患者投訴信箱等，設置急診綠色通道，為住院患者提供配餐、煎藥等相關服務，方便患者，改善服務。根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》，我院成立組織，制定預案，積極應對突發事件的發生。專人負責傳染病管理工作，傳染病無漏報誤報現象發生。醫院承擔全縣基層醫療機構中醫藥人才培養任務，通過在進修學習、專題講座及臨床骨干下鄉坐診的方式，推廣中醫藥適宜技術，培養中醫藥技術人員。

2、注重患者安全，管理措施規范

按照《河南省醫療機構醫療護理核心制度》，在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，確立手術安全核查制度，建立臨床“危急值”報告制度，制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程，制定壓瘡風險評估和報告制度和護理常規，全面管理，重點防范，妥善處理醫療安全不良事件。

3、以全崗位質控為抓手，醫療質量常抓不懈 按照《河南中醫醫院管理重點考核指標》要求，我院建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，制定《****縣中醫院工作質量管理方案（2011年修訂）》，成立以院長為第一責任人的領導小組，每月對醫、藥、護、劑、院感和后勤定期檢查，形成《醫院工作質量簡報》，制定持續改進方案，為院長決策提供支持。依據法律法規開展醫療技術服務，制定醫療技術管理制度、技術風險預警機制和醫療技術損害處置 預警，及時發現并采取相應措施降低醫療風險。檢驗科設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，有實驗室安全程序、制度及操作流程，檢驗報告及時、準確、規范。醫院放射科、CT室通過醫療機構執業診療科目許可登記，符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需求。實行手術醫師及麻醉醫師資格準入制分級授權管理，對患者進行病情評估并術前討論，制定診療和手術方案，落實病患知情同意制度，重大手術應報告審批，抗菌藥物的使用符合規范，術中及術后事項在病歷中準確體現。嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，落實預檢分診及首診負責制，按照《醫療廢物管理條例》處理廢物，設置專職人員負責傳染病的網絡直報工作，并對全員進行傳染病防治培訓工作。加強對臨床用血的管理，開展血液質量安全監控，保證臨床輸血安全。依據《醫院感染管理辦法》，成立組織，制定制度及流程，開展“七步洗手法”及“院感防控宣傳月”活動，專職人員及設備對重點人群、環節及高危險因素進行監控，醫院消毒工作、隔離工作符合相關制度及規范標準。開展病歷書寫規范化培訓，每月對出院病歷進行檢查，病歷書寫考核合格率大于95%，每年隨機抽選住院病歷參加省、市級的病歷評比活動，取得較好的名次。

4、藥事管理規范化，確保臨床用藥安全 為加強藥事管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全，我院成立組織，結合本院實際，制定《處方管理制度》、《處方評價制度》、《藥品招標采購制度》、《麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度》等，由醫務科牽頭，藥劑科人員參與，每月對醫院處方進行點評，隨機抽查門診處方和病歷醫囑，將考評結果納入科室質量考核中。對專業技術人員進行資質審核，并對其進行合理用藥及藥品管理培訓，加強藥物安全性檢測管理，按規定報告藥品不良反應，確保臨床用藥安全。

5、優質護理廣泛延伸

健全護理管理組織體系，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，建立護理管理部門人力資源調配執行方案。每周一對分級護理落實情況進行檢查、評價和分析，對存在問題及時反饋，督促整改。制定優質護理服務規劃，在全院逐步覆蓋優質護理服務。完善手術室、消毒供應室各項規章制度、崗位職責及操作規程，提高護理質量，搞好護理服務。

6、醫院管理制度化、規范化

依法取得《醫療機構執業許可證》，按照規定開展診療項目，由具有資質的衛生專業技術人員提供診療服務，并進行校驗。加強醫院信息化建設，建立his信息化管理系統，將醫院信息化建設納入工作計劃，實施信息系統操作權限分級管理，確保信息安全，保護患者隱私。加強財務 與價格管理，實行重大經濟事項集體決策和責任追究制度，全面落實價格公示制度，按照政府相關采購規定，執行對藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。按照《大型醫用設備配置和使用管理辦法》，由醫院設備科專職負責大型醫用設備的采購、維修，確保設備處于完好狀態，急救、生命支持系統始終保持在待用狀態。實行院務公開，積極開展醫院社會評價，“三重一大”事項經集體討論、集體決策，通過周會、每季度召開職工代表大會動員廣大干部職工積極參與院務公開，每月質控向在院患者下發《患者滿意度測評表》，收集整理患者意見，逐條整改，真正實現讓患者滿意。

針對不足積極整改，效果明顯

10月24日,我院邀請田元生院長和省評審咨詢專家，來院做專項指導，根據會議精神多次召開動員大會，提高全員認識，查漏補缺，進一步營造迎檢氛圍。醫院按照專業分組，統一格式整理、歸類、存儲文字資料，形成美觀、大方的創二甲材料。開展專業技術人員急救知識培訓、輸血知識培訓，選派臨床骨干到上級醫院進修微生物專業，逐步建立我院微生物實驗室。嚴格落實醫護核心制度、病歷書寫制度，提高中藥非藥物治療的臨床使用率，進一步提高醫療服務質量和服務水平。

這次創二甲工作，既是對我院前一個周期達標建設的考量，也是對醫院整體工作的全面梳理。我們將以此為契機，緊緊圍繞醫、藥、護、劑等工作重點，全面促進服務質量跨越式發展！

****縣中醫院 2014

年11月7日

第三篇：創二甲實施方案

超聲醫學科創二甲實施方案

為了進一步配合醫院創二甲工作，促進科室醫療質量安全，提高科室人員整體素質，提升科室管理水平和服務效率，更好地滿足廣大人民群眾超聲檢查需求，超聲醫學科根據《寶雞市第五人民醫院管理規范》和《二級綜合醫院評審標準實施細則》文件要求，結合本科室具體情況，制訂本方案。

一、指導思想、縱觀全局：

以“醫院科學發展”為宗旨，以“評審細則”為指導，全面落實科學發展觀，緊密團結醫院核心層和基礎層，圍繞醫院能力建設，加強醫療質量管理，全科動員，提高工作效率，創建和諧科室，全面提升科室整體素質。

二、目標任務、逐步實施：

超聲醫學科創建二甲，全面進取，要做到科室管理規范化、科學化、制度化，保證目標任務一一落實，還需要很多詳細而精密的制度，同時要以督導為方法，以獎懲為手段，力爭在規定時間內完成醫院交付的各種任務。目前，我科主要解決項目公示、制訂方案、定崗定責以及各種制度的制訂和落實等尚不完全的問題。

三、制訂小組、責任到人：

根據“評審細則”和醫院要求，科室成立了“質量控制小組”，并規定了質控小組成員職責，將責任和任務細分，達到以制度管組、以責任管人、以任務管事的目的。并且，質控小組成員要定時向科室總負責人以書面方式匯報情況。

四、明確職責、強化制度：

科室各種崗位職責制訂明確，各級各類人員要仔細學習、認真探討各種崗位職責，保證崗位職責的清楚和落實。并在崗位責任上，根據醫院要求，加強制度的力度和落實情況，保證科室管理和醫療質量的安全。

五、工作要求

（一）統一思想 提高認識

創建二級甲等醫院是醫院全面加強管理，提高醫療技術水平和服務質量的有效舉措，對全面提升醫院整體層次和長遠發展有重要而深遠的意義。科室全體職工一定要從思想和行動上，與醫院的工作部署保持高度一致，把創建工作當成頭等大事，抓好落實到位。

（二）人人參與 在崗盡責

創建二級甲等醫院工作要做到全員參與，各盡其職，注重實效，全面推進。創建工作實行科主任負責。科室高年資醫生及科室先進工作者要在創建工作中起好模范帶頭作用，要發揮無私奉獻精神，團結全科職工，提升醫院品牌，提高科室質量，為創二甲醫院作出貢獻。

（三）精心布置 狠抓落實

創建二級甲等醫院工作是我院今年最重要的中心任務之一。科室要按照醫院的統一安排狠抓落實，力保與本科室本專業有關的指標徹底達標。

（四）反復督查 失分問責

創建二級甲等醫院工作時間緊任務重，全科職工要發揚吃苦耐勞的精神，迎難而上，保質保量的完成這一艱巨任務。質控小組要反復督導，檢查落實情況。對于拒不執行醫院及科室科室下達的任務，而造成的失分行為，一律按醫院的有關規定問責。

六、步驟清楚、一一落實：

科室創二甲，必須要按照具體實施步驟、逐步完善落實。按照醫院要求，結合我科實際情況，將步驟分為以下幾個階段：

1、宣傳動員、全科參與：從現在到三月底，要多次召開科室會議，組織學習醫院及科室創二甲的任務及意義，充分利用各種形式，宣傳及調動科室人員的積極性和主動性；

2、分解任務、組織實施：因為創二甲時間緊任務重，需要準備的各項資料多，而平時工作任務也重，只能在不同時間段組織實施各種任務及準備各種資料。進一步明確工作重點，并將任務指標分解到個人。以科室形式進行學習、貫徹創二甲相關指示精神，并完成醫院交付的各種任務。

3、科室人員安排：

二甲組長：李濤

二甲副組長：李乃俠

質控小組成員：李濤

李乃俠

呂文娟

高麗

會議記錄資料員：李娜

學習記錄資料員：蔡茜

孫翠寧

4、自查自糾、查漏補缺：相當于科室創二甲最后階段，本階段，科室成員在負責人的帶領下，要對科內所有的創二甲工作進行逐條逐項的檢查、梳理以及評價、整改。同時邀請醫院二甲辦對科室的創二甲工作進行檢查和指導，查漏補缺，保證工作質量。

七、嚴格要求、專人負責：

創二甲工作時間緊、任務重，科室工作人員又要正常開展日常工作，難免出現各種遺漏和疏忽，對此，必須建立相關獎懲機制，保證創二甲工作穩定、有序地開展。故而，科室將創二甲工作作為2017年工作中的重中之重，堅持“誰負責、誰完成；不完善、必追責”的工作責任制，要求全科人員在創二甲工作中切實履行職責、真抓實干、不走過場。全科人員要統一思想、統一認識、統一行動，確保科室及醫院創二甲活動的順利進行及圓滿通過。

超聲醫學科

2017年3月16日

第四篇：創二甲思路

創建二甲醫院中評審資料制作的思路：

【摘要】二甲醫院評審是衛計委評審組對醫院總體質量的量化評價和動態監管，體現基礎質量、環節質量及終末質量的評價與監控，并形成持續改進的良性循環的發展機制，新一輪等級醫院評審注重運用追蹤方法學來開展檢查，該評審理念要求科室側重在“做”的過程中體現持續改進但無論是醫院迎評成果的表達，還是學科特色的彰顯，都需要臺帳資料的支撐臺帳資料貫穿于PDCA整個過程，資料制作和管理是二甲創建的基礎的工作，也是展示成果和持續改進的主要方式。

“二甲”醫院創建是一項長期而艱巨的工作，而作為醫院等級評審重要指標之一的二甲評審材料，是醫院各項工作是否符合標準要求的有力證明，也直接反映了醫院的管理水平的高低。新一輪等級醫院評審注重運用追蹤方法學來開展檢查，該評審理念要求科室側重在“做”的過程中體現持續改進。這表面上似乎淡化了對醫院材料準備的要求。然而無論是醫院迎評成果的表達，還是學科特色的彰顯，都需要臺帳資料的支撐；同時，追蹤檢查、回溯性分析的源頭也需要各種制度、規范、管理記錄等臺帳資料的佐證。此外，臺帳資料貫穿于PDCA整個過程，是可“觸摸”、“可視化”的持續改進痕跡。因此，資料準備在醫院評審中是一個關鍵環節。為此，構建醫院二甲評審材料在醫院二甲創建中顯得尤為重要。通過反復深入學習等級醫院評審標準和要求，領會有關評審文件精神，查閱網上相關的資料，把構建醫院二甲評審資料過程的思路作一簡單的梳理。構建醫院二甲評審資料的整體步驟和方法。

一、評審資料的主要依據

來源于衛生部《二級綜醫院等級評審標準實施細則(2012版)》，《各科室建設與管理指南》、《各科室建設標準WS/T》、《各科室急救管理辦法》、《各科室急危重癥收住標準》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士管理條例》、《傳染病防治法》、《輸血法》、《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管基本規定》、《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》、《統計法》、《醫療廢物管理條例》

二、評審資料目錄的編制

主要包括各科室的基礎資料目錄和二甲辦公室的醫院評審資料目錄。科室的資料目錄主要為各科室提供一套操作性強、切實可行的收集資料索引。如臨床科室人員構成花名冊、工作計劃、工作總結、科室培訓計劃、實習輪轉教學計劃、人才培養計劃、各種制度、崗位職責、各種流程、預案、技術水平、實施情況、制度落實的記錄、整改成效、科室有關的護理和院內感染等。總之，科室目錄要求盡量基礎、系統、完整，體現質量控制螺旋式上升。作為醫院評審資料目錄，按等級醫院評審標準C、B、A類指標要求制定，C類指標目錄按基礎指標，B類指標目錄按必達指標，A類指標經努力可達到。目錄則分解成行政、臨床、醫技、綜合4大塊、18盒分別承裝。

三、評審資料建立和收集

由于等級醫院評審對檔案材料有細致明確的要求，以求真實、準確地反映醫院工作的全貌。二甲辦對各科室上交的評審材料，要求內容詳實完整，門類齊全。同時為保證資料的規范化、標準化，嚴把資料質量關。如對科研成果、業務數據報表、病歷、院務會議紀錄、總值班記錄等評審材料一律要求提供原件;對所有紙質材料統一用A4紙，提供復印件要求內容清楚、文字清晰，并標明原件出處;提供照片和光盤等存儲介質的，一律要求附紙質材料并有簡潔的文字說明。將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行處置，并根據等級醫院評審標準要求分別進行整理、分類、標識和組卷。盒脊背打印對應指標的標題和醫院院徽標記，盒內有材料目錄，并按目錄內容逐項依次按序存放，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。

文檔材料：1.歸檔及運行病歷質量。特別是重點病種和重點手術病歷，急危重、疑難、死亡病歷，醫療糾紛病歷，新技術、新業務病歷，非預期再次手術病歷，住院超過30天患者病歷，輸血病歷，單病種、臨床路徑病歷，預防應用抗菌藥物病歷，多重耐藥菌感染病歷，實施人工材料植入、置換手術病歷。2.醫療質量及安全管理記錄本：不能流于形式，總結分析和改進效果必須要有數據集材料支撐作為基礎。重點記錄科室管理與安全控制指標和監測數據庫（科室各種運行指標和檢測指標數據不僅僅有數據資料、提倡增加表單及圖表形式說相應指標的變化規律）；對科室質量自查和檢查發現的問題；針對數據指標變化和存在問題提出的改進措施以及措施的落實情況改進效果跟蹤評價。3.病歷一級質控記錄本：內容要真實、有內涵，能體現對病歷質量的管理和控制，杜絕流于形式。4.疑難 病例討論本：記錄本的內容與病歷一致、相符；要求確屬疑難病例者必須討論，每月至少2例；部分科室每月不足2例者，可以用教學查房病例代替，但要注明為教學查房病例；內容要體現出學術水平。

5.死亡病例討論本：記錄本的內容與病歷一致、相符；每例死亡患者必須由死亡討論；內容要體現出學術水平，主持人小結要有3個重點內容（診斷是否明確、診療搶救過程是否符合規范、死亡原因和經驗教訓）。6.術前討論本：記錄本的內容與病歷一致、相符；內容要體現出學術水平，主持人小結要有以下重點內容（手術指征是否明確、手術方案及術中可能出現意外的防范、術后注意事項）。7.醫生交接班記錄本：交班內容要簡明扼要、重點突出、要有針對性，表現出對患者的高度責任心；手術/操作的患者一定要交接手術/操作是否順利，需要嚴密注意的事項。出現意外的要具體交代。8.科研教學（含人才培養計劃和實施、業務學習）記錄本：內容包括科研教學相關制度，科室科研立項、成果，發表論文，進修學習，院內、科內業務學習，實習、進修教學等內容。其中學習培訓要涵蓋三基培訓、診療規范培訓、法律法規培訓、制度職責培訓等內容。每位醫生的記錄內容要和科室存檔的資料相符；院內組織的各種學習可代替科內業務學習。各種培訓的原始資料（培訓課件、簽到表、考卷、考試成績、效果評價等）可另行分類保存。9.會診登記本：急危重搶救登記本、危急值登記本、醫療不良事件登記本、患者隨訪登記本、門診日志、出入院登記本科室簡介、發展規劃、工作計劃和總結（年、半年、季度、月）、三基培訓考核（每季度要有理論、技能培訓和考核）人員資質（科室人員名單、資格證、執業證、專業技術職務資格復印件；排班表整理和資質審查； 醫療文書簽名的資質審查；手術、高風險診療操作等各種分級授權管理）的材料醫院及科室制訂的各種法律法規、制度職責、規范指南、流程、應急預案手冊等

科室各種上報材料（住院超過30天、非計劃再次手術、重大手術、外請會診手術、院內感染、不良事件等）科室留存清單及資料、職能部門的各種檢查整改資料的反饋記錄、對科室醫務人員的履職情況有考評資料

四、評審通過走訪、追蹤（個案追蹤系統追蹤）、查看（設施設備安全訪查、其他不確定檢查其中現場檢查占60——70%，資料查閱占30%-40%）、考試、模擬、演練等形式對醫院綜合實力進行綜合評判，除去21項單項否決外，評分累加。反映醫院當前水平，甲等醫院必須達到 ： 基本標準36條核心條款

PDCA則是醫院不斷進步的內在機制。體現在資料上則是持續改進。其次，監控指標數據化、數據庫羅列計數計量資料，圖表形式表達其變化趨勢，PDCA等管理工具表示其整改有成效。科學有效管理方法：QC 常用七大方法 1.檢查表（Worksheet)-找數據

2.魚骨圖（因果圖 Cause-Effect diagram)-追原因 3.腦力激蕩法（Brain Storming）-激創意 4.排列圖（Pareto)-抓重點 5.散布圖(Scatter)-看相關 6.直方圖（Histogram)-顯分布 7.圖表法（Statistical Chart）-收成果 評審實行動態監管，資料動態追蹤。

四、評審新關注點: 醫院系統管理和整體服務水平科室質量管理的作用 質量監控指標數據的使用 持續質量改進的機制 資料同步顯示。

在具體工作中，我們還強化了以下內容。

一、思想上有足夠重視，清楚認識現狀

我院管理規范，有一整套較為完善的規章制度，各種記錄較為齊備，但起始存在問題也不少，表現在記錄不及時，無內容記錄，回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫”等現象。個別工作計劃、總結等日常工作與《細則》要求不一致，后按《細則》要求補充或完善。初始歸檔材料不及時、不完整，在科室管理中雖然有制度職責，但在實際工作中缺乏獎懲措施。各級人員對資料重視程度不夠，甚至認為只要工作干好，資料收集、整理無關重要。還有人認為這些工作是重復勞動，花費時間、精力不值得。重視程度不一樣，收集的材料質量也不一樣。

全員努力創“二甲“，人人參與,高度重視，熟讀標準，堅持“三定”：即定職責，定位置，定方案。確保在整個迎評過程中職責清晰、定位分明，整改有效；醫院將進行“三模”，做到一模面，全院性摸底檢查；二模點，突出重點，把握關鍵環節；三模優，力爭取得優異的成績。做到“三講：講整體，講依據，講分數，確保醫院順利通過評審。要求全院做到：（1）全院職 工必須明確人人是二甲員的概念，必須參與到評審中來；（2）各科室必須認真精讀評審標準，條文分解，責任到人，確保準備好臺賬資料；（3）通過全院培訓、全員培訓，真正做到二甲評審思想通、認識通、語言通、行為通、業務通和信息通；（4）對于在等級醫院評審過程中大家的辛勤付出，醫院將在通過評審后給予全員獎勵、高分獎勵，而對于工作不力、消極懈怠的科室和人員，給予處罰，嚴格落實獎懲措施。

二、認真反復學習評審標準和評審文件，領會精神要領準備資料也有一個認識一準備一再認識一再準備的過程。標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。對標準的曲解，會導致資料準備的失誤，影響評審結果。因此必須正確領會標準的要求，對不理解的地方，向上級醫療行政部門請教。要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全，無遺漏及偏頗。

三、健全組織、明確職責

醫院成立醫院二甲辦公室和各科成立專科小組。二甲辦成員全程負責全院等級醫院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導工作。各專科小組成員負責各科室的基礎資料的建立和收集。科室成立創二甲工作小組負責具體工作。

總之，醫院二甲評審資料構建是一項復雜而龐大的工作，我們把準備資料設為一條線，把評審的其他各項工作統領起來，把資料制作過程、二甲創建過程作為各項工作的推手，二甲創建成功作為階段性目標，促進科室各項工作的整體推進，并出色完成醫院二甲的創建。

第五篇：創二甲工作總結

創“二甲”工作總結

——藥劑科工作總結

7月16日，在莊院長帶領下，帶著圍繞創建三級甲等醫院，學習先進經驗的目的，到樂山人民醫院進行了參觀學習。下面就我院目前創建情況，通過對比，查找差距，談談我的一點體會。

1.領導重視，組織保證。樂山醫院在創三甲過程中，成立創建領導小組，院長唐劉紅擔、黨委書記劉洪剛任組長，親自抓創建工作。醫院分為管理、醫療、護理、院感、醫技五個專業組，每一組都有一名院領導牽頭負責，抓各專業組的創建實施、自查整改、評審迎檢工作。目前，各種因素致使我院創三甲工作仍停留在準備階段，組織架構中尚未成立專業組及相應負責領導人，臨床、醫技、職能科室的創建工作缺乏相應的督導，各科室創建工作進展緩慢。為此，我院應該在條件允許下，盡早完善組織結構，結合自身特點，建立相應的督導組，加快創建步伐。

2.創建辦公室職責明確，成員經驗豐富，分工細致。樂山醫院把創建辦定位為職能科室常設機構，等級評審時全面負責醫院創建工作，制定創建實施方案及各階段工作安排;組織、指導各科室學習綜合醫院等級評審標準;督查、指導各部門、各科室的創建;負責創建資料的收集、整理。等級評審后，與質控科共同負責醫院醫療、醫技、護理及行政后勤質量綜合目標管理及考核工作，把各科室的醫療質量管理和持續改進作為工作重點。因此，在創二甲、三乙醫院等級基礎上，積累了豐富的經驗和大量的原始資料。其次，醫院聘請了長期負責質控工作和有多次創建經驗的一位退休主任在創建辦做工作指導，極大提高了工作效率。相比之下，我院二甲創建時間距離現在已有 10多年，中間停頓時間長。創建辦成立時間短，成員缺乏創建經驗，因此，創建辦成員要在學習中鍛煉，善于總結，不斷積累經驗。由于廣東省醫院等級評審標準終稿尚未出臺，我們在努力研讀評審標準討論稿同時，隨時注意最終稿是否出臺并及時找出與討論稿的區別，制定切實可行的實施方案及各階段的工作計劃和安排。其次，虛心聽取各方面意見，尤其對有創建經驗主任提的意見更要重視。多向兄弟單位及上級醫院學習成功的創建經驗，多走捷徑，少走彎路。最后，我們還要有敏銳的神經，及時掌握評審方面的新動向，以便及時調整工作策略，如關于三甲醫院評審方式，是否摒棄原有的以查臺帳為主的考核方式，改為專家對醫療過程的各個環節進行全方位的跟蹤檢查。是否重點考核制度建設、醫療流程、質量的持續改進、和醫療安全。總之，我們應盡早邀請廣東省有豐富評審經驗的專家給我們介紹經驗和解讀標準，并長期保持聯系。宣傳到位，人人重視，全員參與。樂山醫院在創建工作啟動前廣泛聽取意見，并經職工代表大會通過。啟動時，召開全院動員大會，深入踐行醫院“仁愛濟世、精誠行醫”理念，要求全院職工從思想上、行動上給予高度重視。營銷科利用網站、宣傳欄、簡報、及新聞媒體等形式廣泛宣傳。職能部門及科室定期召開會議，組織科室人員學習，以“人人都是評價對象，事事都是評價重點”為工作指針，扎扎實實開展創建工作。相比之下，目前我院存在領導層面熱，中間層面溫，基層冷現象。雖然通過召開三甲會議、撰寫簡報、舉辦三甲知識學習班，職工對醫院創三甲有了一定的認識，但認真解讀評審標準的不多，有人甚至認為創三甲是高不可攀的事情，盲目喪失信心。因此，醫院要進一步加大宣傳力度，尤其是醫院動員大會，時機成熟，盡早召開，讓職工看到領導層的決心。醫院組織的三甲會議、學習班要有計劃性、連續性，不要讓人有忽冷忽熱的感覺。參與對象要廣泛性，真正做到人人知曉，人人參與的氛圍。科室要組織人員每周學習評審標準，提高認識，領會創三甲重要性，增強信心，努力尋找差距，持續改進。藥劑科在這方面走在前頭，科主任除了組織大家認真解讀標準，還親自帶隊，組織骨干人員到南山醫院藥劑科學習三甲創建經驗。評審指標分解詳細，責任落實，考核嚴格，獎懲分明。樂山醫院創建辦把評審指標按專業、科室要求詳細分解后，逐條落實，責任到人。堅持誰主管，誰負責的責任制，科室主任為第一負責人。區別對待臨床技術指標，通過努力可以完成的項目，指派專人負責，限期完成。差距較大的項目，把困難向職能部門上報，并列出相應的達標措施。職能部門除了做好自身達標工作外，還要負責分管范圍內科室的專業達標情況，加強指導和幫助解決實際困難。醫院把創三甲列入綜合目標管理，堅持職能科室—支部—科室的三級考核管理。每月都有督查考核，成績全院公示排名，考核結果嚴格按醫院獎懲制度執行，并與職工晉升掛鉤。因為人人有責，極大提高了行政部門的執行力。相比之下，我院目前指標雖已落實分配到科室負責人，但缺乏相應的考核和獎懲制度，科室執行不得力，工作進展緩慢。因此，我們很有必要學習樂山醫院的每月考核和獎懲制度，職能部門更應該負起指導、監督責任。利用醫院內網平臺，公示科室三甲工作進展，介紹先進經驗和分析落后原因，責令整改。資料歸檔規范、完整，記錄詳細、真實。樂山醫院平時在工作中各科室、各部門嚴格執行各項管理工作并及時記錄在案。質控辦嚴把質量關的同時，注意各科室記錄的規范性、真實性。有了平時原始資料的積累，并在三乙創建、復審和醫院質量管理年中不斷歸類完善，最終保證了三甲創建中資料的完整、連續和規范。相比之下，我院管理規范，有一整套較為完善的規章制度。通過“醫院管理年”活動，醫院管理水平再上一個臺階。標準討論稿要求的各種管理內容基本開展，各部門也有各種資料和記錄備查，但由于平時職能部門監督不嚴，對記錄的真實性和規范性沒有很好的督導，獎懲力度不大，以致科室平時不注意原始資料積累，開展工作記錄不及時，甚至有目錄無內容記錄。為了檢查應付過關，采用回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫”等現象嚴重。為此，我院在資料的準備方面要狠下功夫。首先，思想上要認識到資料準備是醫院全員的事, 可以說資料幾乎涉及到每一個人。例如醫護交班報告, 重病人搶救記錄，醫技科室出具的檢查報告, 甚至維修工人的記錄。因此要強調每一位職工都應認真書寫自己的資料。只有人人負責, 人人把關, 才可能確保資料的完整、準確。其次，資料準備必須樹立正確的態度, 即以實事求是的態度進行。假資料、假數據比沒有資料、沒有數據危害更大。如果沒有這項資料工作可以從頭去做、去補。而有了假資料, 這項工作就混過去了。統計數據必須真實準確，如果原始統計就不真實, 層層統計上來經統計室匯總處理, 得出的結果肯定偏差很大, 既不能給領導決策提供準確的依據, 在評審中也難以過關。因為評審員都是各專業的專家, 在查資料時, 是從原始資料查起, 評審員看幾項原始數據一計算就知道指標的真實可靠性了。同時作假資料, 會把作風搞壞, 這種危害比什么都嚴重。最后，強調科室原始資料是基礎，科室創建小組成員要認真解讀標準討論稿，對已有資料符合標準要求的繼續保留，不完整的, 如缺時間、缺項目、內容不全歸類不明確的，應按標準要求分門別類整理;對開展了工作, 無資料可查到的或記載丟失，要及時補漏;對沒開展工作列為空白項目, 開專題會議, 進行專項研究, 建立工作程序并運行起來, 積累資料。如技術項目攻關、三基考核、一些特殊新項目指標的建等。

總之，參觀樂山市人民醫院，不但學到了先進的三甲創建經驗，也堅定了我們信心。我們堅信，通過全院職工的共同努力，醫院的面貌將煥然一新，創建三級甲等醫院的目標一定能夠實現。