第一篇：創(chuàng)建二級優(yōu)秀婦幼保健院自查匯報

**縣婦幼保健院

創(chuàng)建二級優(yōu)秀婦幼保健院自查匯報

**市婦幼保健機構(gòu)評審委員會：

我縣在湖北省南部，**東南，南臨長江與湖南岳陽隔江相望，北靠東荊河與潛江接壤，全縣共有140萬人口，屬農(nóng)業(yè)人口大縣。全縣轄23個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場），有醫(yī)療助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)單位26家，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場）20家，縣直6家。**縣婦幼保健院位于**鎮(zhèn)交通路23號，有近五十年的歷史，歷經(jīng)幾代醫(yī)務(wù)工作者的艱苦努力，現(xiàn)已成為本縣醫(yī)療、保健、健康教育、母嬰保健技術(shù)服務(wù)指導中心，孕產(chǎn)婦急救中心，愛嬰醫(yī)院，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)院，肩負著占全縣人口三分之二的婦女兒童的醫(yī)療保健救治重任和全縣醫(yī)療單位婦幼保健技術(shù)培訓與業(yè)務(wù)指導以及基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務(wù)。

為進一步推進我院標準化、規(guī)范化、制度化、科學化管理進程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強服務(wù)功能，2009年8月，經(jīng)新一屆領(lǐng)導班子集體研究，我院正式啟動了二級優(yōu)秀婦幼保健院的創(chuàng)建準備工作，通過近1年多來的努力，使醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量、培訓宣教、后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等再上了一個新臺階！

根據(jù)《湖北省婦幼保健機構(gòu)評審管理辦法》及《湖北省婦幼保健機構(gòu)管理評審標準（二級）》，2010年8月25日，我院從機構(gòu)管理、保健質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療保健

服務(wù)、工作績效等六個方面進行了考核與自查，自查評分949.5分，各項指標基本上達到了二級優(yōu)秀婦幼保健院的標準。現(xiàn)將我院自查情況報告如下：

一、工作措施

（一）加強領(lǐng)導，組建專班，確保“創(chuàng)優(yōu)”工作順利實施。

2009年5月，我院新一屆領(lǐng)導班子組建后，即把創(chuàng)建二級優(yōu)秀婦幼保健院工作納入主要議事日程，院委會及院科兩級會議多次研究討論，積極做好籌備工作，多方爭取領(lǐng)導的重視與支持，于8月正式開展“創(chuàng)優(yōu)”活動。各級領(lǐng)導非常重視，市衛(wèi)生局、市婦幼保健院及縣衛(wèi)生局主要領(lǐng)導和分管領(lǐng)導分別來我院調(diào)研與指導，就 “創(chuàng)建”工作作了重要的指示與安排，并作為今年的各級部門主要的工作任務(wù)來抓。

為確保我院“創(chuàng)優(yōu)”工作順利進行，醫(yī)院成立了以院長為組長的 “創(chuàng)優(yōu)”評審工作領(lǐng)導小組，副院長為副組長，各科室負責人為成員。下設(shè)以分管保健的副院長牽頭的“創(chuàng)優(yōu)”辦公室。為了使“創(chuàng)優(yōu)”評審工作做到有計劃、有步驟、有措施、有序地進行，8月20日，召開了全院創(chuàng)“二優(yōu)”動員大會，院長胡軍作了動員講話；副院長張作銀就“創(chuàng)優(yōu)”工作作了具體的安排；衛(wèi)生局黨委委員、辦公室主任張紅及紀委書記鄒海華分別作了重要的指示和要求。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構(gòu)，召開全院動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“二優(yōu)”評審工作。為創(chuàng)造良好的“創(chuàng)優(yōu)”氛圍，“創(chuàng)優(yōu)”辦開辦了“創(chuàng)優(yōu)”工作簡報，每月1期，及時了解“創(chuàng)優(yōu)”工作開展的情況及先進、典型事跡，同時以簡報的形式及時指出工作中存在的問題及提出整改措施，確保 “創(chuàng)優(yōu)”工作順利實施。

（二）對照標準，責任到人，確保“創(chuàng)優(yōu)”工作順利進行。

根據(jù)《湖北省婦幼保健機構(gòu)管理評審標準（二級）》，我院制定了《**縣婦幼保健院創(chuàng)建二級婦幼保健院實施方案》，把全院“創(chuàng)優(yōu)”工作分為行政后勤管理、保健、醫(yī)療、護理、住院部、門診醫(yī)技、財務(wù)等各個小組，將評審標準分解到各個科室，每條落實到各個責任人，各組均在“創(chuàng)優(yōu)”領(lǐng)導小組及其辦公室的統(tǒng)一領(lǐng)導下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施，科內(nèi)每月一小查，院內(nèi)每季度一次大自查，并與各個科室負責人簽訂了責任狀。“創(chuàng)優(yōu)”辦按照分解的任務(wù)對各科室及各個責任人進行督導與指導，在軟件上建立和完善了醫(yī)院管理的規(guī)章制度、職責，修訂了醫(yī)院管理和持續(xù)改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規(guī)程，落實了院感與質(zhì)量控制的各項措施，制定了相關(guān)法律法規(guī)、診療常規(guī)、規(guī)章制度等資料的匯編，使各項工作做到了規(guī)范化、標準化、制度化、科學化；硬件上對門診、住院、保健、醫(yī)技、行管等各個科室進行了裝飾裝修與調(diào)整，改善了院容院貌，優(yōu)化了就醫(yī)環(huán)境，提高了業(yè)務(wù)水平；在服務(wù)質(zhì)量上加強了人員培訓，改善了服務(wù)態(tài)度，提高了服務(wù)質(zhì)量，保障了兩個效益的增長。

（三）抓住重點，強化措施，確保“創(chuàng)優(yōu)”工作順利落實。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內(nèi)容，一年來，醫(yī)院緊扣質(zhì)量這一主題，加強“三基三嚴”培訓，優(yōu)化服務(wù)流程，瞄

準重點部門，把關(guān)重要環(huán)節(jié)，立足質(zhì)量考核與監(jiān)督，注重獎懲結(jié)合，把“防范”作為保證質(zhì)量的第一要務(wù)，有力提升了全院醫(yī)務(wù)工作者的質(zhì)量意識，杜絕了重大醫(yī)療差錯事故發(fā)生，醫(yī)療爭議在全縣醫(yī)療機構(gòu)中發(fā)生率最低。

堅持“以保健為中心，保健與臨床相結(jié)合，以保障生殖健康為目的，面向群體，面向基層”的母嬰保健工作方針，以轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作的重要載體，充分發(fā)揮婦幼保健網(wǎng)絡(luò)“龍頭”作用，以社會效益為先導，積極落實政府要求的各項婦幼保健工作任務(wù)，保障轄區(qū)婦女兒童健康水平持續(xù)提高。與此同時，以婦女、兒童醫(yī)療保健服務(wù)為特色，實行專科建設(shè)，專業(yè)打造，拓展服務(wù)范圍，增添了診療設(shè)備，安排婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)護人員到市婦幼保健院、中心醫(yī)院、市一醫(yī)院等進修學習，組織十余人參加市衛(wèi)生局全科醫(yī)師培訓，新開設(shè)了兒科病區(qū)、NICU病房及預(yù)防接種室和視力篩查室，為質(zhì)量控制、重要環(huán)節(jié)的管理和醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展提供了技術(shù)支持，促進“創(chuàng)優(yōu)”工作順利的實施。

（四）查缺補漏，整改不足，確保“創(chuàng)優(yōu)”工作可持續(xù)性發(fā)展。

針對醫(yī)院與其他縣級醫(yī)院有較大差距的現(xiàn)狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發(fā)展規(guī)劃。以申報“二優(yōu)”評審工作為契機，先后參觀學習了重慶市部分保健院、公安、松滋和**市婦幼保健院等單位的經(jīng)驗及做法，結(jié)合我院存在的問題，進行了查缺補漏；進一步補充和修訂了醫(yī)院的各項工作制度及技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量考核標準，積極推行院科兩級管理工作制度，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支

撐。建立和完善了實現(xiàn)目標考核、獎懲、內(nèi)外監(jiān)督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會討論、院務(wù)委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據(jù)工作職責定期不定期地到相關(guān)科室進行檢查，整改不足，以落實各項規(guī)章制度、職責。使醫(yī)院基礎(chǔ)管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環(huán)的慣性運轉(zhuǎn)狀態(tài)，工作效率大大提高，保障了各項工作可持續(xù)性發(fā)展。

二、自查情況

（一）無《湖北省婦幼保健機構(gòu)評審否決標準》中規(guī)定的相關(guān)事項。

1、依法執(zhí)業(yè)：無超范圍執(zhí)業(yè)；無外包、租賃科室；未使用2名以上非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活；未出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；未非法采、供血等現(xiàn)象。

2、醫(yī)療安全：未發(fā)生一級醫(yī)療事故醫(yī)院負完全1起或主要責任1起或3起次要責任。

3、重大事件：無財務(wù)違紀、違法事件發(fā)生（包括設(shè)立小金庫、帳外帳、開單提成現(xiàn)象等）；無因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經(jīng)濟損失在50萬元以上的事件；無被衛(wèi)生行政部門通報批評以及受到行政處罰。

4、宏觀控制指標的完成情況：已完成衛(wèi)生行政部門規(guī)定的宏觀控制指標；無孕產(chǎn)婦死亡瞞報現(xiàn)象；無上一年度活產(chǎn)或嬰兒死亡漏報達20%以上的現(xiàn)象。

（二）機構(gòu)管理

1、依法執(zhí)業(yè)：

按時效驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并嚴格按照規(guī)定的科目從事診療活動，診療科目按規(guī)定注冊到二級科目，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫(yī)療廣告。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯編成冊，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少2次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學習法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

按照《母嬰保健法》取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，依法開展婚前醫(yī)學檢查、遺傳病篩查、產(chǎn)前篩查、結(jié)扎手術(shù)及終止妊娠、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)及新生兒疾病篩查、產(chǎn)前篩查、出生缺陷監(jiān)測、預(yù)防艾滋病母嬰傳播等服務(wù)。從業(yè)人員須持相應(yīng)的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》，并在規(guī)定的時間內(nèi)審核校驗。

加強各科室服務(wù)能力建設(shè)，設(shè)藥劑科、檢驗科、手術(shù)室、影像科(含超聲、心電圖室)、消毒供應(yīng)科（室）；有床位數(shù)50 張，均為婦產(chǎn)科、兒科床位。無放射科，消毒室硬件不達標。

醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度。十三項醫(yī)療核心制度建立健全。

2、組織機構(gòu)與管理。

醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序，院領(lǐng)導能將主要精力用在婦幼保健管理工作上。組織機構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機構(gòu)設(shè)置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。

醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經(jīng)職代會討論通過，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān)于建立院務(wù)公開制度的要求推行院務(wù)公開、科務(wù)公開制度。職工對管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導滿意度調(diào)查均>95％。

醫(yī)院制定了3—5年發(fā)展規(guī)劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作總結(jié)能準確反映計劃的完成情況。

3、人力資源

醫(yī)院醫(yī)師、護士、保健等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達到規(guī)定要求，三級醫(yī)師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與病房護士比符合要求，專業(yè)化培訓護士比例達到規(guī)定要求。衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍學歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。各專業(yè)科室有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

專業(yè)技術(shù)人員“三基三嚴”業(yè)務(wù)學習、培訓及進修學習達到了100%。

4、科研管理

醫(yī)院制定科研管理制度，對科研工作給予支持，年度有科研計劃。未落實實施措施，經(jīng)費沒有達到要求，近2年沒有科研成果。

5、醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血管理

制定了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會及輸血管理委員會等組織機構(gòu)，有工作制度和職責要求；按時召開工作會議，研究和部署質(zhì)量和安全改進工作。

建立糾紛接待、登記、調(diào)查、處理機制和重大搶救、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風險的預(yù)警機制和應(yīng)急預(yù)案。

6、應(yīng)急管理

制定了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練；能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件及承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

7、信息系統(tǒng)

建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效信息，能通過網(wǎng)絡(luò)等形式實現(xiàn)信息共享，衛(wèi)生行政部門法定報表能實現(xiàn)網(wǎng)上直報，能滿足婦幼保健機構(gòu)管理、保健、醫(yī)療、護理、醫(yī)技及相關(guān)部門的信息輸入、輸出需要，不能滿足部分科室信息的統(tǒng)計輸入。有信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全措施。

8、財務(wù)管理

醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動均納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。在崗財務(wù)人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)。科學、合理、完整的設(shè)置會計帳薄、會計帳戶、會計科目、備查薄，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，建立了內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。落實重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，責任到人。制定院科兩級獎金核算分配制度，實施了綜合考核辦法，按月考核。嚴格執(zhí)行國家價格政策，有兼職物價管理員。、建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

有發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療保健機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目，布局合理，能滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程需要。

建立健全醫(yī)療設(shè)備管理制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)；10 萬元以上的設(shè)備采購要進行可行性論證；20 萬元以上設(shè)備定期進行應(yīng)用情況分析，有年度分析報告和分析結(jié)果，有反饋和相關(guān)措施。無萬元以上設(shè)備檔案。

后勤保障滿足業(yè)務(wù)工作需要，能為住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。

（三）保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、保健綜合業(yè)務(wù)

定期為同級政府和衛(wèi)生行政部門提供婦女兒童健康狀況分析報告，有年度計劃及總結(jié)；有針對性地開展了群體性防治工作

及婦幼衛(wèi)生流行病學調(diào)查。每季度定期開展專業(yè)技術(shù)培訓和母嬰保健技術(shù)服務(wù)及《母嬰保健法》法律證件的管理。

規(guī)范孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理及兒童系統(tǒng)保健管理工作，按時開展規(guī)范性孕產(chǎn)婦死亡及新生兒死亡評審活動。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為97.25%，兒童系統(tǒng)管理率為85.37%。

指導基層單位開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童保健系統(tǒng)管理，指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋轄率為100%；村級指導覆蓋率達20%。

開展了愛嬰醫(yī)院評估與復審工作，覆蓋面達100%。

2、婦女保健

從事婦女保健的專業(yè)人員及技術(shù)職稱符合要求；業(yè)務(wù)用房符合標準建設(shè)。

院內(nèi)能開展婚姻保健、圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治(宮頸病變防治)、更年期保健、婦女營養(yǎng)、乳腺保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、產(chǎn)后康復、計劃生育咨詢指導等業(yè)務(wù)；各項工作有計劃、總結(jié)、制度，有實施措施及資料。婚前保健技術(shù)服務(wù)開展不規(guī)范，無獨立業(yè)務(wù)用房，設(shè)備不符和要求。有開展業(yè)務(wù)的基本設(shè)備。

3、兒童保健

從事兒童保健的專業(yè)人員及技術(shù)職稱符合要求；業(yè)務(wù)用房符合標準建設(shè)。

院內(nèi)設(shè)有兒童保健系統(tǒng)管理（含健康檢查及生長發(fā)育評價）、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理、高危兒管理、營養(yǎng)監(jiān)測及指導（含微量元素測定）、智力測驗、兒童早期綜合發(fā)展、心理行為咨詢及干預(yù)、預(yù)防接種、鉛污染防治、眼保健、口腔保健、聽力保健、視

力篩查、新生兒疾病篩查等業(yè)務(wù)；各項工作有計劃、總結(jié)、制度及記錄。缺微量元素及血鉛檢測設(shè)備。

4、婦幼衛(wèi)生信息管理

有固定的業(yè)務(wù)用房及穩(wěn)定的人員，基本設(shè)施齊全。

信息管理網(wǎng)絡(luò)健全，信息資料檔案規(guī)范，衛(wèi)生信息資料收集、整理、分析、上報 和反饋及時。開展了婦幼衛(wèi)生“三網(wǎng)監(jiān)測”對基層婦幼信息工作進行指導和質(zhì)控。

5、健康教育

健康教育專業(yè)人員結(jié)構(gòu)安排合理且穩(wěn)定，有健康教育的基本設(shè)備。

每年出版健康教育專欄6 期，婦幼衛(wèi)生簡訊4期，開辦孕婦學校、新婚學校12期；編制有健康教育宣傳畫、手冊、健康教育光碟、健康教育處方十余種；與共青團、婦聯(lián)、工會及新聞等部門合作，上街宣傳婦幼保健知識。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、院、科二級質(zhì)量管理組織

醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全；院長為醫(yī)療質(zhì)量管理小組的組長，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，定期開展指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督，健全各項制度，實行質(zhì)量管理責任追究制。

2、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理

認真執(zhí)行了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分

級制度、術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質(zhì)量。有明確的管理目標和分階段實施方案。

有明確的管理目標和分階段實施方案，制定有供各科使用的診療常規(guī)和操作規(guī)程，能提供平均住院日、疾病治愈率、好轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率等數(shù)據(jù)。

3、醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定，制度完善，建立預(yù)警機制及處置預(yù)案。具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施。建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。符合倫理道德規(guī)范，保護患者安全及隱私。

4、臨床科室質(zhì)量管理

（1）住院設(shè)有婦科、兒科。患者均有適宜的診療計劃，診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規(guī)范、恰當，藥物使用合理、安全，手術(shù)指征明確，手術(shù)方式正確，手術(shù)安全、有效，知情同意書符合要求。住院藥品費用在適宜范圍內(nèi)。平均住院日超出天數(shù)。

建立有手術(shù)科室手術(shù)分級管理制度及手術(shù)準入管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度并有效實施。有相應(yīng)的科室主任對擇期手術(shù)和二線對急診手術(shù)管理措施，科主任和二線負責對術(shù)前準備、術(shù)前診斷（鑒別診斷）、手術(shù)適應(yīng)證（指征）、術(shù)式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對大型和復雜手術(shù)均進行了術(shù)前討論，確保了手術(shù)安全。

（2）醫(yī)院門診設(shè)計布局基本基本合理，診療流程規(guī)范、簡化、高效。開設(shè)婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科、外科、乳腺科、兒童保健科、婦女保健科、兒童疾病篩查中心、高危門診等科室；醫(yī)院制定有等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。專科門診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔任。門診處方、病歷、申請單書寫不規(guī)范。

（3）急診科；醫(yī)院急診科人員結(jié)構(gòu)基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生護士均具有執(zhí)業(yè)資格，醫(yī)務(wù)人員均能正確使用搶救設(shè)備，對危急重癥搶救專業(yè)知識均能熟練掌握，承擔了院內(nèi)急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗、心超、血庫、藥房服務(wù)。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術(shù)、急診入院、轉(zhuǎn)診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時。“120”院前急救醫(yī)師、護士能在5分鐘內(nèi)隨救護車及攜帶車載急救設(shè)備、器材出車，快速到達現(xiàn)場并開始實施搶救。

嚴格執(zhí)行急診工作制度和工作規(guī)范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據(jù)病情程度采用不同的診治流程。急救設(shè)備器材包括有球囊面罩、血壓計、氣管插管、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監(jiān)護儀、呼吸機、頸托和鏟式擔架等緊急設(shè)備等，各種出診箱及搶救車內(nèi)急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用急救設(shè)備和器材、藥物。急救設(shè)備完好率100℅.急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規(guī)范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

無放射科，無除顫儀、心電圖機等設(shè)備。

（4）傳染病管理

醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導小組，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置了感染科。醫(yī)院制定了《突發(fā)公衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案》，成立了突發(fā)公衛(wèi)事件領(lǐng)導小組和突發(fā)公衛(wèi)事件應(yīng)急救援隊，對縣內(nèi)出現(xiàn)的突發(fā)公衛(wèi)事件進行了快速有效的處置。

醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、預(yù)防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度、實驗室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例發(fā)現(xiàn)、會診、報告和防控制度。院內(nèi)傳染病的培訓每年一次，培訓率達100% 醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網(wǎng)絡(luò)直報。無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100％。

（5）新生兒重癥監(jiān)護；我院新生兒重癥監(jiān)護室設(shè)置床位2張，有專職醫(yī)、護人員，配備有呼吸機、監(jiān)護儀、微量注射泵，能及時提供床邊超聲診斷裝置；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備，能滿足臨床工作需要。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出ICU的標準及各級人員崗位職責明確。對重癥患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄并能有效實施救治。

（6）檢驗室；醫(yī)院檢驗科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標準，包

括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質(zhì)量管理、儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發(fā)放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程和組織實施臨床檢驗分析前質(zhì)量保證措施。HIV實驗室驗收合格。未開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，常規(guī)項目24小時內(nèi)出報告。

全面落實了質(zhì)量管理與改進制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，有規(guī)范的外送運行機制，并有可靠的時間和質(zhì)量保證，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實施了質(zhì)量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設(shè)備運行良好。未參加了省級室間質(zhì)評，無細菌培養(yǎng)臨時和初步報告記錄、無異常結(jié)果標識。

（7）病理質(zhì)量管理；建立了病理檢查服務(wù)項目，有標本核對制度和標本核對記錄并簽字記錄，開展的外送機制能保證臨床業(yè)務(wù)需要。不能開展常規(guī)病理切片檢查。

（8）醫(yī)學影像質(zhì)量管理；B超、心電圖室設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準。報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，科室成立了質(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價、業(yè)務(wù)查房、存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。每季度有科內(nèi)質(zhì)量控制會議，每半年有與臨床科室的聯(lián)席會議，有收集意見的登記

本，有整改的措施。無放射科，與外院建立了外送及資源共享聯(lián)系機制，能保證質(zhì)量要求。

（9）藥事質(zhì)量管理；醫(yī)院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關(guān)法律法規(guī)，制定了《藥品統(tǒng)計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《處方點評制度》、《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《臨床合理用藥評分細則》、《處方權(quán)審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制度了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責人為藥學專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。

建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并有持續(xù)改進。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責、藥品質(zhì)量管理等方面的相關(guān)制度、規(guī)定和標準操作規(guī)程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度，定期考核，公示結(jié)果，指導醫(yī)師用藥，有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序和發(fā)（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作。

普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關(guān)要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構(gòu)，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執(zhí)行了相關(guān)管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執(zhí)行庫區(qū)雙人雙鎖保險柜存放、發(fā)藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規(guī)定對本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權(quán)。醫(yī)院門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時有符合法規(guī)要求的相關(guān)措施，有門診病歷記錄和簽署了《知情同意書》。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關(guān)記錄。

處方審核、調(diào)配、咨詢等不符合要求，無臨床藥學室，未配備專職或兼職人員，未開展臨床藥學服務(wù)。

（10）輸血質(zhì)量管理；能嚴格執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)。成立了輸血管理委員會。醫(yī)院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于**縣中心血站，簽有供血協(xié)議，保障合理的貯血基數(shù)，具備24小時臨床供血的無非法采供血情況，定期向市中心血站申報臨床用血計劃，血庫有適當?shù)难簝洌邆?4小時供血能力，有切實可行的血液應(yīng)急預(yù)案，能保證突發(fā)事件的血液供應(yīng)。制定并嚴格執(zhí)行標本管理制度和臨床檢驗操

作規(guī)程。儲血設(shè)施管理符合相關(guān)要求，血液入庫、儲存、發(fā)放、報廢、血袋回收等記錄完整。

制定了臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規(guī)范，受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)務(wù)部和主管領(lǐng)導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關(guān)指標及經(jīng)血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并記錄。有輸血不良反應(yīng)報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應(yīng)記錄。

（11）醫(yī)院感染管理；按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，成立了醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)立了院感科。醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫(yī)務(wù)人員進行感染知識培訓。

落實了醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。有切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測年度及季度計劃。開展了細菌耐藥性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果檢測。醫(yī)院感染率＜8％，漏報率＜20％，無菌切口感染率＜0.5％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到了100％。

醫(yī)院的改建、擴建與新建方案通過了醫(yī)院感染管理委員會審核、審查。無污水處理設(shè)施；無監(jiān)測記錄

醫(yī)院制定有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護措施、報告及處理制度和應(yīng)急預(yù)案，建立了標準的無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護人員嚴格按照規(guī)程進行診療活動。醫(yī)院建立了隔離和標準預(yù)防制度，有隔

離各類感染性疾病病人的具體措施，隔離標識清楚，隔離的防護用品配備齊全。建立了手衛(wèi)生制度，部分手衛(wèi)生設(shè)施合格。有手衛(wèi)生監(jiān)測檢查記錄。各重點部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)規(guī)范、標準要求，工作人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標準預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作。

醫(yī)院設(shè)立了消毒供應(yīng)室，未達到《湖北省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供應(yīng)室質(zhì)量考核標準》要求。有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管措施。

醫(yī)院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關(guān)措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》預(yù)防性使用抗菌藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調(diào)查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。

（12）病案質(zhì)量管理；能落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，有培訓計劃、方案及記錄；甲級病歷率≥90%；建立了病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度以及病案管理制度；病案管理部門的人員配置與服務(wù)設(shè)施滿足工作要求。能提供病案相關(guān)統(tǒng)計報表或報告，為醫(yī)療、教學、科研提供相關(guān)服務(wù)。按規(guī)定提供復印或復制病歷服務(wù)，并保留申請復印人的證明文件并進行登記。

5、護理質(zhì)量管理

有健全的護理管理組織體系，實行院長領(lǐng)導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫(yī)囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫(yī)囑查對登記本及警示標識；建立有制度執(zhí)行的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制，建立并落實了護理質(zhì)量評價標準，護理部定期按質(zhì)量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質(zhì)量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應(yīng)現(xiàn)代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現(xiàn)持續(xù)改進的過程中提高了護理質(zhì)量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規(guī)定了期限整改。

臨床護理工作以病人為中心，以質(zhì)量為核心，體現(xiàn)人性化服務(wù)理念，強化愛傷觀念。醫(yī)院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設(shè)施；有責任護士分管病人，責任護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎(chǔ)護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、七知道”要求落實，對圍手術(shù)期患者實行了術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)。臨床護士對圍手術(shù)期病人進行了術(shù)前健康指導和術(shù)后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按護理文件書規(guī)范書寫護理文書，制

定有危重患者護理常規(guī)，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內(nèi)容涵蓋所有項目；護理部對急診科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室、血液靜化室、等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案與處理程序；重癥監(jiān)護室、急診科能保證監(jiān)護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監(jiān)護儀操作規(guī)程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區(qū)搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態(tài)，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機管道按規(guī)范消毒，干燥保存?zhèn)溆茫⒂泄苈废九c滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關(guān)記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應(yīng)急預(yù)案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數(shù)量不夠合理、個別護理人員對護理常規(guī)不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量不到位、危重病人基礎(chǔ)護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

產(chǎn)房及手術(shù)室布局欠合理、未達到要求；供應(yīng)室污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌物品存放區(qū)不合理，硬件不達標；未組織停電、停水等意外事故的演練及記錄。

（五）醫(yī)療安全

1、醫(yī)療服務(wù)安全

定期開展了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案、報告、分析和處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的措施。有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及針對易職業(yè)暴露的專業(yè)或環(huán)節(jié)。無個人防護措施及防護用

品。

2、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全

建筑設(shè)計規(guī)范，符合安全要求，各項設(shè)備、設(shè)施能安全運轉(zhuǎn)，有防止漏電、漏水等措施。消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有應(yīng)急預(yù)案及演練紀錄。遇緊急狀態(tài) 時有與外界通信聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。自備有發(fā)電機，能保證手術(shù)室、產(chǎn)房、重 癥監(jiān)護病房、輸血科等重點部門的用電需要。無應(yīng)急演練記錄。

有自備發(fā)電配送電能力，能保證手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、等重點部門的用電需要。醫(yī)院綠化面積未達到要求。

3、危險物品及要害部門安全

有劇毒試劑等危險物品的安全管理制度和安全保障措施；無《醫(yī)用放射性物質(zhì)配置許可證》，無檢查記錄。

（六）醫(yī)療保健服務(wù)、維護患者合法權(quán)益

夠提供多層次的醫(yī)療保健護理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求，設(shè)有普通門診、專家門診；住院部設(shè)有單人間、雙人間以及特殊病房與普通病房。

能尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。在進行手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時獲得患者的同意，并簽訂知情同意書。能保護患者的隱私，對相關(guān)醫(yī)療保健服務(wù)資料有保密措施。有醫(yī)患溝通制度，建立了意見登記本，定期收集病人對醫(yī)院服務(wù)中的意見，并及時改進。、服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風

有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的各項規(guī)章制度、獎懲措施；無索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、處方費、開單提成等現(xiàn)象；無收受紅包、物品、有價證券等情況；實行首診負責制，落實責任追究制度，做到尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)。患者對醫(yī)療保健服務(wù)滿意度>95%。、服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程

科室布局合理,服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標識規(guī) 范、清楚、醒目。備有就醫(yī)流程及《就診指南》，提供有相應(yīng)的便民設(shè)施；掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗 口的數(shù)量、布局合理；入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷；

大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目自開具檢查申請單到出具檢 查結(jié)果<24 小時, 急診病人進行心電圖、超聲等常規(guī)檢查項目，自檢查開始后到出具結(jié)果時間<30 分鐘。

4、合理收費

嚴格執(zhí)行《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》及省醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)定，無自定收費、超標收費、重復收費、分解收費和比照項

目收費現(xiàn)象；無賬外賬和“小金庫”，門診、住院費用結(jié)算方式便捷。

未實行藥品、高值耗材招標采購；不能提供電腦查詢費用。

（七）工作績效

1、社會效益

按時完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)和為大型社會公益性活動提供醫(yī)療保障；能承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重 大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。

孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒破傷風發(fā)生率逐控制在規(guī)定范圍以內(nèi)；孕產(chǎn)婦保健覆蓋率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率住院分娩率、高危孕產(chǎn)婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、低出生體重發(fā)生率、5歲以下兒童中重度營養(yǎng)不良患病率、出生缺陷發(fā)生率控制在規(guī)范要求以內(nèi)；兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理率、母乳喂養(yǎng)率逐年提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)全部合格；部分衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)率較高。、工作效率

門診人次、出院人次、婦女保健、兒童保健分別比上一年度增加；平均住院日及病床使用率在合理范圍內(nèi)。門診患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院床日平均費用均在合理范圍內(nèi)。、經(jīng)濟運行狀態(tài)

藥品收入占總收入的比例控制在合理范圍內(nèi)，醫(yī)療、保健服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比比上年度增加。資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)增長率、百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入在合理范圍內(nèi)。

醫(yī)院對各科室項目進行了成本核算，有預(yù)算、有控制措施，有考核醫(yī)療成本核算的規(guī)程。無個人收入與科室效益掛鉤的現(xiàn)象。未進行成本效益分析。

三、存在的問題

根據(jù)自查情況，醫(yī)院目前存在的主要問題表現(xiàn)在：

1、對醫(yī)院管理和質(zhì)量控制工作還要進一步的加強；

2、重點科室人員結(jié)構(gòu)中，學歷、職稱不能滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的需要；

3、無X光機、微量檢測儀以及除顫儀、心電圖機等基本設(shè)備，影響了業(yè)務(wù)的開展；

4、醫(yī)療文書的書寫不規(guī)范，特別是處方與申請單；

5、醫(yī)技業(yè)務(wù)還需要進一步拓展；

6、科研的管理及措施沒有落實。

四、改進措施及建議

根據(jù)自查中存在的問題，在今后的工作中將逐步予以改進并提出以下解決措施：

1、不斷加強醫(yī)院管理，“以病人為中心，以管理為軸心，以質(zhì)量為核心”來搞好醫(yī)院經(jīng)營、評價工作，抓好業(yè)務(wù)質(zhì)量，減少事故發(fā)生。

2、繼續(xù)堅持“以保健為中心，保健與臨床相結(jié)合，以保障生殖健康為目的，面向群體，面向基層”的母嬰保健工作方針，以打造專科建設(shè)為載體，以創(chuàng)優(yōu)為平臺，全面落實婦幼保健各項工作措施。

3、加強人才隊伍的建設(shè)及人才培養(yǎng)的力度，引入高學歷開

展繼續(xù)教育，以此提高全員素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平；

4、加強醫(yī)療設(shè)備的投入與硬件的建設(shè)，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，重點要落實放射科的建設(shè)、腹腔鏡及急救設(shè)備的引進；

5、，以新生兒科、住院部、急診科、醫(yī)技科室等為重點，積極引進開展新技術(shù)，不斷拓展業(yè)務(wù)范圍；

6、加強宣傳及健康教育力度，提高外部形象；改造內(nèi)部環(huán)境，提高內(nèi)涵建設(shè)營造一個良好的就診、就醫(yī)環(huán)境，努力創(chuàng)建溫馨、舒服、和諧醫(yī)院。

7、作為全縣的婦幼保健唯一的指導機構(gòu)，要以醫(yī)改為契機，加大政府投入力度，打造區(qū)域品牌，促進婦幼保健工作可持續(xù)性發(fā)展。

二0一0年八月二十八日

第二篇：創(chuàng)建二級婦幼保健院獎懲規(guī)定

創(chuàng)建二級乙等婦幼保健院獎懲規(guī)定

為了推動我院創(chuàng)建二級乙等婦幼保健院工作的扎實開展，全面提升婦幼保健院管理與技術(shù)水平，提高全院職工參與創(chuàng)建的積極性和主動性，確保創(chuàng)建工作順利完成，經(jīng)我院創(chuàng)建領(lǐng)導小組研究決定，特制訂本規(guī)定。

一、獎懲原則

以《湖南省婦幼保健機構(gòu)等級評審標準和細則》（以下簡稱《評審標準》）中的項目要求及分值大小為標準，以《沅陵縣婦幼保健院創(chuàng)建二級乙等婦幼保健院目標責任書》、《創(chuàng)建手冊》、《創(chuàng)二乙目標任務(wù)一覽表》和《二乙評審五大專業(yè)組指標分解細則》等為依據(jù)，院創(chuàng)建檢查督促組對各部門和科室的創(chuàng)建工作進行檢查打分。對得分較高的，給予相應(yīng)的獎勵；對失分較多的，給予相應(yīng)的處罰。

二、獎懲方式

（一）獎勵：經(jīng)濟獎勵，通報表彰，嘉獎，立功。

（二）處罰：經(jīng)濟處罰，通報批評，警告，記過，降級，降職，撤職。

三、獎懲實施

（一）2014年4月至5月（第一階段），院創(chuàng)建辦組織五大專業(yè)組對全院進行全面檢查。檢查結(jié)果全院通報，失分的主管部門和科室限期整改，并提出整改措施。

（二）2014年6月至7月（第二階段），院創(chuàng)建辦組織檢查督促組進行反復細致檢查。各檢查督促組對照標準，評估得分和失分情況。達到創(chuàng)二乙要求的主管部門和科室，獎勵1000元，分管領(lǐng)導獎勵500元；達不到創(chuàng)二乙要求的，每失1分，扣罰1000元，分管領(lǐng)導扣罰500元。檢查結(jié)果全院通報，失分的主管部門和科室限期整改，并提出整改措施。

（三）2014年8月至9月（第三階段），院創(chuàng)建辦組織檢查督促組對各部門和科室進行多次全面檢查。達到創(chuàng)二乙要求的，獎勵2000元，分管領(lǐng)導獎勵1000元；仍然達不到創(chuàng)二乙要求的，扣罰所在主管部門和科室當月獎金一半，其目標責任人扣罰2000元，分管領(lǐng)導扣罰1000元。檢查結(jié)果全院通報，失分的主管部門和科室限期整改，并提出整改措施。

（四）2014年10月至11月（第四階段），院創(chuàng)建辦組織檢查督促組對全院進行迎檢前的自評式檢查。對四個階段均能達到創(chuàng)二乙要求的主管部門和科室，一次性獎勵3000元，分管領(lǐng)導獎勵1500元；對屢次整改后仍達不到創(chuàng)二乙要求的主管部門和科室，一次性扣罰當月全額獎金，其目標責任人扣罰5000元，分管領(lǐng)導扣罰2500元。并給予警告、記過或降級、降職處分。

四、單項獎懲項目

（一）文字材料

按照《評審標準》和《創(chuàng)二乙目標任務(wù)一覽表》第二部分“各職能科室文字材料目標一覽表”和第二部分“各臨床醫(yī)技科室相關(guān)記錄本”內(nèi)容，各部門和科室未認真準備，出現(xiàn)材料缺失、混亂、重復、錯誤等情況，每次扣罰獎金100元。

（二）核心制度落實

首診負責制、二級醫(yī)師查房、分級護理制度、疑難、危重病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、值班交接班制度、查對制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、手術(shù)安全核查制度、臨床輸血管理制度和婦幼保健院感染核心制度等，檢查中發(fā)現(xiàn)一項次不合格，扣科室獎金200元。

（二）“二基”考試

1.對考試全院前二名，分別給予每人500元、400元、300元的獎勵，并予以通報表揚。

2.第一次考試不合格，扣罰當事人獎金200元；補考不合格的，扣罰獎金400元；再次補考不合格的，扣罰獎金600元；對二次考試全部不合格者予以通報批評。

（四）現(xiàn)場考核

根據(jù)《創(chuàng)二乙目標任務(wù)一覽表》第一部分“二乙婦幼保健院文字材料指標分解一覽表”第二項“現(xiàn)場考察內(nèi)容”所列，全院員工須認真學習與訓練，合格率須達100%。考核包括：（1）急救技術(shù)；（2）醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生管理法規(guī)；（3）全院人員崗位職責；（4）婦幼保健院感染管理知識；（5）心肺復蘇；（6）中心靜脈置管、機械通氣、心臟除顫、腸內(nèi)營養(yǎng)等（ICU）；（7）帶教老師授課；（8）信息系統(tǒng)運行情況；（9）一般專科、重點專科技術(shù)等。上述考核不合格，每人次扣罰獎金50元。

（五）病歷質(zhì)量檢查

1.發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷，扣科室500元。扣個人100元。2.發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷，扣科室2000元。扣個人500元。

3.在每次病歷檢查中，甲級病歷達到100%的科室，獎勵1000元。

（六）其它醫(yī)療文書

門診病歷、急診留觀病歷、處方、各種檢查申請單、報告單等醫(yī)療文書，查到一次不合格，扣罰獎金100元。

（七）專科技術(shù)開展情況

1.一般專科項目：到2014年3月前，對于應(yīng)該完成的或婦幼保健院為科室創(chuàng)造了條件可以完成的技術(shù)項目，全部項目例數(shù)和質(zhì)量必須達標。每缺1例扣罰科室500元。

2.重點專科項目：鼓勵全院開展二乙要求新的重點專科項目，獨立成功開展的第一例，獎勵科室3000元；每再增加一例，獎勵科室500元（每項目最多獎勵5例）。

（八）醫(yī)學裝備及物資采購、管理

所有醫(yī)學裝備及物資采購流程規(guī)范，相關(guān)證件齊全，票據(jù)交接及時，特殊設(shè)備保障管理（保養(yǎng)、維修、校驗、強檢等）符合要求。每檢查到一項次達不到標準，扣罰主管部門和科室500元。情節(jié)嚴重的，予以通報批評。

（九）后勤保障管理

由于后勤保障未到位，應(yīng)該能夠做到的未能做到，影響到醫(yī)療正常工作的，扣罰主管部門1000元，并承擔相關(guān)科室因此事所致?lián)p失；發(fā)現(xiàn)錯收、漏收費等問題，根據(jù)收費金額，2倍處罰當事科室。情節(jié)嚴重的，予以通報批評。

（十）醫(yī)德醫(yī)風

在二乙創(chuàng)建過程中，有投訴服務(wù)態(tài)度問題的，經(jīng)查實，扣罰部門或科室100元；有投訴收受紅包、回扣、好處費等，經(jīng)查實，除如數(shù)退還外，扣罰部門或科室1000元。情節(jié)嚴重的，按照相關(guān)規(guī)定進行處理。

五、“一票否決”項目

發(fā)生或?qū)е掳l(fā)生《評審標準》中的“一票否決”項目，全院通報批評，撤銷主管部門領(lǐng)導和當事目標責任人職務(wù)，扣發(fā)主管部門和科室當月全額獎金和年終獎，當事人降級或降職。

六、評審結(jié)果獎懲

（一）我院通過評審后，對全體工作人員每人獎勵1000元（不含失分較多的科室）。對于失分較少的前二名部門和科室，分別獎勵5000元、4000元、3000元；對失分較多的前二名部門和科室，分別扣罰3000元、2000元、1000元。

（二）根據(jù)醫(yī)療、護理及機關(guān)職能部門制定的優(yōu)秀員工評選方案，對評選出的優(yōu)秀員工，分別獎勵2000元和1000元。

（三）對于在創(chuàng)建過程中表現(xiàn)特別突出的，給予嘉獎、立功；對于在創(chuàng)建過程中表現(xiàn)消極，受到二次以上處罰的，給予紀律處分。丟分超過30％以上的分管領(lǐng)導、主管部門和科室領(lǐng)導分別給予降職或撤職，全體人員當年不予評優(yōu)、晉級、晉職。

七、附則

（一）院創(chuàng)建二乙領(lǐng)導小組確認的“硬性失分”項目，不在本獎懲規(guī)定之列。

（二）凡是婦幼保健院對各部門和科室進行的經(jīng)濟獎懲，目標責任人要根據(jù)實際情況，依據(jù)個人所做貢獻或所負責任，在本部門和科室給予相應(yīng)獎懲。各部門和科室應(yīng)制訂相應(yīng)的獎懲方案，報院創(chuàng)建辦。

本規(guī)定自2014年5月1日起執(zhí)行。

第三篇：縣婦幼保健院創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院

xx縣婦幼保健院創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院

質(zhì)量管理工作匯報

xx縣婦幼保健院院長 xxx

（2010年12月23日）

各位領(lǐng)導、各位專家：

上午好！

首先，請讓我代表婦幼保健院領(lǐng)導班子、全體員工對評審組各位領(lǐng)導和專家來我院檢查指導表示最熱烈的歡迎，對各位領(lǐng)導、專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示衷心的感謝！

在自治區(qū)衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局、縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導下，我院全面貫徹黨的十七大精神，努力學習實踐科學發(fā)展觀，解放思想，抓住機遇，克服困難，加快發(fā)展。兩年來，根據(jù)《廣西二級婦幼保健院等級質(zhì)量管理評審細則》開展創(chuàng)建活動，嚴格按二級甲等婦幼保健院的標準做了大量工作，現(xiàn)匯報如下：

一、xx縣基本情況

xx縣位于廣西桂西南，屬廣西28個國家級貧困縣之一，全縣總面積2363平方公里，全縣轄4個鎮(zhèn)9個鄉(xiāng)124個村（居）委會，2009年末總?cè)丝?33591人。目前，全縣有18個醫(yī)療衛(wèi)生單位，123個村衛(wèi)生所，有衛(wèi)生技術(shù)人員623人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼專干38人，村醫(yī)308人（其中女村醫(yī)52人），村保健員96人。

二、我院簡介 xx縣婦幼保健院前身是xx縣婦幼保健所。成立于1956年，在上級各級部門的領(lǐng)導和關(guān)心下，經(jīng)過歷屆院領(lǐng)導和廣大職工不懈努力，已經(jīng)發(fā)展成為一所集保健、醫(yī)療、教學科研、培訓指導為一體的婦幼保健機構(gòu)，是全縣婦幼保健業(yè)務(wù)指導中心。目前我院占地面積6327 m，建筑面積8085 m，業(yè)務(wù)用房面積5162.63 m，其中保健業(yè)務(wù)用房面積832.72 m；在職職工104人，衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員85人，占81.7%，中級以上職稱26人，現(xiàn)開放病床51張，年門診量9萬多人次，住院2千多人次。

我院擁有高新醫(yī)療保健儀器設(shè)備：日本阿洛卡普通B超機、日本阿洛卡彩超機，全自動生化分析儀、全自動血球計數(shù)儀、500MA程控醫(yī)用診斷X射線機、微量元素檢測儀、全自動瓊脂糖凝膠電泳裝臵、尿液分析儀、電解質(zhì)分析儀、血凝儀、液基制片機、多功能麻醉機、遠紅外線乳腺檢查儀、數(shù)碼電子陰道鏡、產(chǎn)后康復儀、盆腔治療儀、胎兒監(jiān)護儀、妊高征監(jiān)測儀、臭氧沖洗治療儀、電子監(jiān)護、嬰兒培養(yǎng)箱、嬰兒藍光治療儀等一批先進的、具有專業(yè)特色的儀器設(shè)備滿足臨床和保健業(yè)務(wù)需要。

我院認真貫徹落實“一法兩綱”，堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，實行保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，依法為全縣婦女兒童提供健康教育、預(yù)防保健、計劃生育技術(shù)服務(wù)、婦女兒童常見病篩查、婦幼衛(wèi)生信息管理、開展婦女保健、兒童保健服務(wù)及婦幼衛(wèi)生適宜技術(shù)等公共衛(wèi)生服務(wù)。為婦女兒童健康提供基本醫(yī)療服務(wù)，在全縣率先開展無痛分娩、無痛人流、新生兒游泳、新生兒撫觸、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、2

22高危兒早期干預(yù)等服務(wù)項目。

全院分為保健部、門診部、住院部。

保健部承擔著全縣基層婦幼衛(wèi)生指導和信息管理及保健門診等工作，分設(shè)有婦女保健、兒童保健、婚前保健、健康教育、孕期保健等專業(yè)。

門診部設(shè)有婦科門診、兒科門診、兒童輸液室、成人輸液室、放射科、B超檢查室、心電圖室、乳腺透照檢查室、檢驗科、藥房、收款處等科室。

住院部有婦產(chǎn)科、兒科（含新生兒病室）。婦產(chǎn)科是我院的重點龍頭科室，經(jīng)過多年的發(fā)展能開展宮外孕手術(shù)、子宮腫瘤摘除術(shù)、腹式（陰式）子宮全切術(shù)、新式剖宮產(chǎn)術(shù)等婦科高難度手術(shù)和微創(chuàng)婦科手術(shù)。新生兒病室是我院新崛起的一個特色專科，能收治新生兒黃疸、新生兒窒息、早產(chǎn)、低體重兒、肺炎等疾病。

三、“創(chuàng)二甲”具體工作措施

2007年5月，我院領(lǐng)導及職能科主任共5人參加了區(qū)衛(wèi)生廳創(chuàng)等培訓班后，清醒地認識到：創(chuàng)建等級婦幼保健院是深化婦幼衛(wèi)生改革、推動婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要舉措，是加強婦幼保健機構(gòu)工作標準化、制度化、規(guī)范化建設(shè)及科學化管理的有效措施，是貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》和《兩綱》的具體表現(xiàn)。雖然我院在各方面的建設(shè)已取得了一定的成績，但距離二級甲等婦幼保健院目標還有一定的差距，我們下決心開展創(chuàng)等級質(zhì)量管理活動，為早日使我院成為二級甲等保健院而努力奮斗。我們的主要做法是：

（一）全院動員，提高認識

2007年12月29日我院召開“創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院動員大會”后，我院積極開展創(chuàng)建“二甲”的各項活動。2007至2009年在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、制度規(guī)范管理和人才培養(yǎng)等方面一直在不懈的努力。2009年3月11日—12日參加了xx市衛(wèi)生局在xx縣舉行了“xx市婦幼保健機構(gòu)等級質(zhì)量管理培訓班”后，我院又于2009年3月20日召開創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院升溫會，進一步提高對創(chuàng)等工作的認識，全院職工受到了極大鼓舞，思想上得到了進一步的統(tǒng)一，大家一致認識到：創(chuàng)等達標是促進我院發(fā)展的動力，是提高我院綜合管理水平、發(fā)揮醫(yī)療保健整體功能、推動我縣婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，是提高我院在醫(yī)療市場競爭能力的需要，“創(chuàng)二甲”勢在必行。明確了奮斗目標后，廣大職工更堅定了信心，大家團結(jié)協(xié)作，更加滿腔熱情地投入到創(chuàng)等工作中。

（二）建立機構(gòu)，加強領(lǐng)導

為了使“創(chuàng)二甲”工作順利開展，我院成立了“創(chuàng)二甲”領(lǐng)導小組，由XXX院長擔任組長，副組長由xxx、xxx副院長擔任，領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室，由xxx同志擔任創(chuàng)等辦公室主任，各科職能科主任組成領(lǐng)導小組成員，形成了一個自上而下的嚴格管理體系。同時制定了創(chuàng)等工作方案，把任務(wù)分解到各個科室、落實到個人，確保創(chuàng)等級工作有計劃，有秩序地開展。另外在工作中定期組織進行階段考核，自查自評，發(fā)現(xiàn)問題及時補充、及時糾正，確保創(chuàng)等級高質(zhì)量完成工作任務(wù)。2009年年底，縣委縣政府對院領(lǐng)導進行調(diào)整，由XXX同志擔任院長，我院及時調(diào)整創(chuàng)等工作領(lǐng)導小組，“創(chuàng)二甲”工作并沒有因為院領(lǐng)導的調(diào)整而停滯，反而加快了創(chuàng)建步伐，做好了各項準備工作。

（三）制定約束措施，規(guī)范創(chuàng)等行為 為了避免創(chuàng)等級流于形式，確保“創(chuàng)二甲”工作有效出成果，我院制定了“創(chuàng)等責任狀”，把“創(chuàng)二甲”任務(wù)完成的好壞與晉升、晉級、考核、績效工資分配等掛鉤，對不服從工作安排影響創(chuàng)等工作及不參加院內(nèi)組織的業(yè)務(wù)學習、政治學習的，除在大會上點名批評外，還扣發(fā)當月績效工資。“三基”考試考核不合格者、45歲以下職工一律每人每次扣績效工資20元，病歷、處方及各種醫(yī)療保健文書、證明書、表、卡、簿等書寫不合格的，進行全院通報批評，并按《XXX縣婦幼保健院“三基三嚴”考核獎懲制度》進行相應(yīng)處罰，對于在創(chuàng)建工作中成績突出和積極分子給予獎勵，做到獎罰分明，嚴格管理。

（四）嚴格對照標準，加強質(zhì)量管理

1、建章立制、加強管理

根據(jù)《評審細則》的要求，我們建立健全了各種規(guī)章制度，制定了獎懲條例，使各項工作有章可循，有規(guī)可依，逐步走上了規(guī)范化、制度化、科學化管理的軌道。

2、艱苦奮斗、加強硬件建設(shè)

針對我院基礎(chǔ)設(shè)施薄弱環(huán)節(jié)，2007年至今先后多方籌集500多萬元，新建三層門診綜合樓，改造了手術(shù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、婚前保健科、婦保兒保門診等。隨后又添臵了彩超、500毫安X光機、全自動生化儀、多功能麻醉機、母嬰監(jiān)護儀等設(shè)備，2008年開始實行了電腦病歷、電腦收費及財務(wù)處理電器化制度，逐步改善了婦幼保健的就醫(yī)環(huán)境，充分發(fā)揮了婦幼保健專科特色技術(shù)的作用，使婦幼保健院成為全縣婦幼保健業(yè)務(wù)指導中心，以不斷滿足全縣廣大婦女、兒童日益增長的醫(yī)療保健服務(wù)需求，使我院的基礎(chǔ)設(shè)施達到了二級甲等婦幼保健院的標準要求。

3、認真履行公共衛(wèi)生服務(wù)，加強基層指導

幾年來，認真完成各級政府和衛(wèi)生行政部門下達的指令性任務(wù)，協(xié)助縣衛(wèi)生局制定我縣婦幼衛(wèi)生工作的相關(guān)政策、技術(shù)規(guī)范和各項規(guī)章制度，堅持每季度召開婦幼例會及下鄉(xiāng)指導，每半年開展婦幼衛(wèi)生服務(wù)檢查、考核，針對存在問題，及時做出整改措施，以實施“降消”項目為契機，加強健康教育，除固定宣傳欄和電視廣播宣傳以外，每年還制作宣傳單20000多份，婦幼保健知識宣傳手冊一萬多份，發(fā)放到各級保健人員和孕產(chǎn)婦手中。以我院為中心建立天等縣婦幼衛(wèi)生信息管理報告系統(tǒng)，2007年7月1日開始，全縣統(tǒng)一安裝“婦幼衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)軟件”加強對全縣孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡、出生缺陷、婦幼衛(wèi)生服務(wù)及技術(shù)管理等信息的收集、統(tǒng)計、分析、質(zhì)量控制和匯總上報，確保了我縣婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)的準確性。2007年至2009年舉辦縣鄉(xiāng)村婦幼人員培訓班16期，不斷提高我縣婦幼人員業(yè)務(wù)水平。2010年以來，我院認真落實“一免二補”幸福工程，目前，婚檢率為62.38%。

4、加強軟件建設(shè)，提高技術(shù)水平

我院嚴格按照《評審細則》的要求，制定完善了各類人員崗位職責和各種診療技術(shù)操作常規(guī)，并分別由保健部、醫(yī)務(wù)科和護理部負責，嚴格對醫(yī)務(wù)人員進行技術(shù)操作和“三基”知識的培訓、考試、考核等。由于我院面上工作較為繁重，時間、人員比較緊張，為保證創(chuàng)等工作早日完成，從今年開始全院放棄休假日，投入“三基”訓練和下鄉(xiāng)指導，今年以來共下鄉(xiāng)指導158人次，對基層婦幼人員進行業(yè)務(wù)培訓9 期，加強全院職工院感方面培訓，對醫(yī)務(wù)人員進行“三基”考試15次，技術(shù)操作基本能考核4次，隨機抽考技術(shù)操作考核150人次，考試考核合格率為100%，同時抓好處方、病歷和各種表、卡、簿書寫質(zhì)量，嚴格要求按規(guī)范書寫，處方合格率達100%，病歷書寫合格率達100%，各種醫(yī)療保健表、卡、簿的書寫合格率也達到了100%。醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平得到了較大的提高。另外，強化三級查房制度，加強對病歷質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，2007年至今沒有發(fā)生醫(yī)療事故。

5、加強愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建，鞏固愛嬰醫(yī)院成果

我院1999年獲得“愛嬰醫(yī)院”后，繼續(xù)嚴格執(zhí)行聯(lián)合國兒童基金會/世界衛(wèi)生組織關(guān)于“促進母乳喂養(yǎng)成功十點措施”，執(zhí)行“國際母乳代用品銷售守則”和“本院促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施”，我院廣泛宣傳母乳喂養(yǎng)，定期舉辦孕婦學校母乳喂養(yǎng)知識培訓班，堅持對新上崗人員進行18小時培訓，鞏固愛嬰醫(yī)院成果，同時加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建愛嬰衛(wèi)生院進行指導，2009年底前全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部通過愛嬰醫(yī)院評審。

6、加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，樹立良好社會形象

為了鞏固我院歷年來優(yōu)良傳統(tǒng)，進一步樹立我院良好形象，我院成立醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)領(lǐng)導小組，由院領(lǐng)導和有關(guān)科室負責同志組成，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》和我院向社會公開承諾的15項便民措施，多途徑、多方法、減輕患者負擔。制定了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風考評辦法和標準，建立了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風檔案，定期發(fā)放病人問卷調(diào)查表，及時了解我們的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，另外聘請7名社會監(jiān)督員，對我院的醫(yī)風行風進行檢查，通過一系列的整改，服務(wù)質(zhì)量有了明顯的提高，每季度病人問卷調(diào)查顯示的綜合滿意度達95%以上。創(chuàng)等級活動開展以來，醫(yī)務(wù)人員為患者、為產(chǎn)婦買飯菜、喂吃、送水、洗衣服，資助錢物等好人好事不斷涌現(xiàn)，多次得到了患者的感謝信和表揚信。兩年來，開展獻愛心活動，為患者捐款2000多元，減免特困病友醫(yī)療費用共計3萬多元。

7、規(guī)范財務(wù)物價管理，嚴格執(zhí)行財務(wù)制度

我院財務(wù)管理實行院長審批制度。萬元以上重大開支，如基建項目、大型醫(yī)療器械購買等由院務(wù)會議論證確定。10萬以上執(zhí)行投標采購，開源節(jié)流，同時各種診療和檢查收費價目公開，自覺接受群眾監(jiān)督，沒有出現(xiàn)亂收費現(xiàn)象。各種院務(wù)支出均符合財務(wù)制度，得到財政審計部門及物價部門的好評。

四、取得成效

我院開展創(chuàng)等活動以來，多次得到自治區(qū)衛(wèi)生廳婦社處、自治區(qū)婦幼保健院、市衛(wèi)生局、市婦幼保健院有關(guān)領(lǐng)導和專家的大力支持和指導，縣黨委、政府和衛(wèi)生局十分重視創(chuàng)等工作，在各方面給予了大力支持，使我院在創(chuàng)等過程中財力得到了保證，精神受到了鼓舞，全院上下信心百倍，推動了創(chuàng)等各項工作的全面開展。

婦幼衛(wèi)生取得較好成績：住院分娩率穩(wěn)步提高，2009年活產(chǎn)數(shù)5592人，產(chǎn)婦總數(shù)5550人，住院分娩活產(chǎn)數(shù)5548人，住院分娩率99.21%；無新生兒破傷風發(fā)生；孕產(chǎn)婦死亡1人，死亡率 17.88/10萬，孕產(chǎn)婦死亡率顯著下降；產(chǎn)前檢查率95.85%；產(chǎn)后訪視率90.83%；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為89.68%，兒童系統(tǒng)管理率54.40%。與1999年相比我縣孕產(chǎn)婦保健覆蓋率已由90.35%上升到95.85%，住院分娩率由34.85%提高到2009年的99.21%，孕產(chǎn)婦死亡率由26.34/10萬下降到2009年的17.89/10萬，新生兒破傷風發(fā)生率由1.32‰下降到2009年的0例，產(chǎn)前檢查率由90.35%提高到2009年的95.85%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率由79.79%提高到2009年的89.68%，兒童系統(tǒng)管理率由62.39%提高到2009年的63.31%，五歲以下兒童死亡率從30.82‰下降到2009年的13.95‰。2009年我院門診量10萬余人次，住院2883人次，住院孕產(chǎn)婦死亡率為0，新生兒死亡率2.6‰，入院與出院診斷符合率達99.6%，手術(shù)前后診斷符合率100%，無菌切口感染率為0，醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0，病床使用率也達到了76.6%。2009年業(yè)務(wù)總收入750萬元，比2008年同期增加 110萬元。2010年1至11月份業(yè)務(wù)總收入868.47萬元，較去年同期增加179.87萬元，我院取得的成績，多年來得到了政府和上級部門的肯定和鼓勵，2006榮獲省婦聯(lián)授予“巾幗文明示范崗”、省衛(wèi)生廳授予“全區(qū)婦幼衛(wèi)生先進集體”稱號；2007年榮獲省婦幼保健工作先進集體稱號；2008省衛(wèi)生廳、省婦兒工委授予“實施降消項目先進單位”稱號；2006—2009年獲縣衛(wèi)生系統(tǒng)先進單位。

在創(chuàng)建活動過程中，雖然預(yù)評審達996分以上，但仍有許多這樣和那樣的不足和問題，在今后的工作中我們將一一改進，還希望各位評審專家批評指正，提出好的意見和建議。我們深信，通過這次等級質(zhì)量評審，經(jīng)過專家的認真指導，必將對我院今后的工作起到積極推動的作用，我們將以此次評審為契機，作為今后工作的新起點和新動力。珍惜機會，不斷持續(xù)改進，完善自己，努力踐行科學發(fā)展觀，切實加強婦幼保健院管理，更好地為廣大婦女兒童健康服務(wù)。

最后，祝各位領(lǐng)導和專家身體健康，工作順利，生活愉快！

第四篇：縣婦幼保健院創(chuàng)建二級婦幼保健院工作實施方案

XX縣婦幼保健院創(chuàng)建二級婦幼保健院工作實施方案

為全面啟動縣婦幼保健院創(chuàng)建二級婦幼保健院（以下簡稱“創(chuàng)建二級保健院”）工作，保證創(chuàng)建工作科學、規(guī)范、有序進行，達到創(chuàng)建目標，實現(xiàn)婦幼保健院更好更快發(fā)展，根據(jù)《XX省二級婦幼保健機構(gòu)評審標準》，結(jié)合我縣實際，制定本實施方案。

一、工作目標

以創(chuàng)建二級保健院為契機，引導縣婦幼保健院科學發(fā)展，重視內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范管理，建立長效機制，提高醫(yī)療保健質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，優(yōu)化醫(yī)療保健服務(wù)，促進縣婦幼保健院制度化、規(guī)范化、科學化建設(shè)，推動我縣婦幼健康事業(yè)持續(xù)向好發(fā)展。

二、工作任務(wù)

按照《XX省二級婦幼保健機構(gòu)評審標準》相關(guān)要求，全面完成縣婦幼保健創(chuàng)建二級婦幼保健院工作，并通過省、市的驗收。

三、工作步驟

（一）宣傳動員階段（2020年3月—2020年4月）。

成立創(chuàng)建二級保健院工作領(lǐng)導小組辦公室，健全相關(guān)組織機構(gòu)及工作制度，召開創(chuàng)建二級保健院工作動員大會，學習掌握創(chuàng)建標準，明確工作任務(wù)及目標。

（二）組織實施階段（2020年4月—2020年6月）。

按照《XX省二級婦幼保健院評審標準》的要求，將工作任務(wù)層層分解（見附件），明確責任，加強督查檢查，完成自查自糾和縣內(nèi)初評，縣領(lǐng)導小組評估。

（三）迎評階段（2020年6月—2020年8月）。

開展查缺補漏，進一步整理評審材料，報請省市等級婦幼保健院評審委員會組織評審，同時做好其他準備工作。

四、保障措施

（一）加強領(lǐng)導，提高認識

為完成創(chuàng)建二級保健院工作任務(wù)，特成立創(chuàng)建二級保健院工作領(lǐng)導小組，組成人員如下：

組??長：XX（縣人民政府副縣長）

副組長：XX（縣政協(xié)副主席、縣財政局局長）

成??員：XX（縣政府辦公室副主任）

XX（縣衛(wèi)生健康局局長）

XX（縣委宣傳部副部長、融媒體中心主任）

XX（縣委督辦督查局局長）

XX（縣委編辦主任）

XX（縣人力資源社會保障局局長）

XX（縣發(fā)展改革局局長）

XX（縣公安局副局長）

XX（縣民政局局長）

XX（縣醫(yī)療保障局局長）

XX（縣計劃生育協(xié)會專職副會長）

XX（縣紅十字會會長）

XX（縣殘聯(lián)理事長）

XX（縣婦聯(lián)主席）

XX（縣人民醫(yī)院院長）

XX（縣婦幼保健院院長）

領(lǐng)導小組下設(shè)辦公室在縣衛(wèi)生健康局，XX同志兼任辦公室主任，XX、XX同志兼任辦公室副主任，負責創(chuàng)建工作日常事務(wù)。領(lǐng)導小組負責創(chuàng)建全面工作的組織實施、協(xié)調(diào)指導。各成員單位要統(tǒng)一思想，提高認識，認真履職，密切配合，廣泛宣傳，確保創(chuàng)建工作順利完成。

（二）強化管理，明確責任

縣委編辦：做好編制保障工作。

縣委宣傳部：負責輿情監(jiān)測工作，統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)縣相關(guān)部門做好宣傳工作，形成良好宣傳氛圍。

縣財政局：負責做好必要經(jīng)費保障及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金、設(shè)備采購的管理、監(jiān)督、協(xié)調(diào)等工作。

縣發(fā)展改革局：負責研究基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目的發(fā)展規(guī)劃及政策支持，規(guī)范藥品價格和醫(yī)療服務(wù)收費。

縣人力資源社會保障局：負責做好解決創(chuàng)建工作中專業(yè)人才短缺問題；優(yōu)化人才引進、調(diào)動方案，合理配置人力資源。

縣公安局：配合縣衛(wèi)生健康局做好社會治安等相關(guān)工作。

縣委督辦督查局：負責對各成員單位創(chuàng)建情況進行督促檢查，適時通報情況。

縣衛(wèi)生健康局：負責創(chuàng)建工作的督促、檢查、指導，協(xié)調(diào)成員單位解決創(chuàng)建工作中有關(guān)設(shè)備采購、人員編制、經(jīng)費保障等工作。研究解決法律法規(guī)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面存在的問題和困難；負責做好衛(wèi)生監(jiān)督和衛(wèi)生政策、法規(guī)指導等工作；按照《XX省二級婦幼保健院評審標準》的要求，逐一分解落實各項業(yè)務(wù)工作及指標，完成創(chuàng)建工作的相關(guān)資料收集、規(guī)范歸檔，定期向領(lǐng)導小組辦公室匯報工作進度。

縣民政局：協(xié)助動員新登記結(jié)婚夫婦進行婚前醫(yī)學檢查，提高婚前醫(yī)學檢查率；保障貧困婦女兒童生活救助。

縣紅會、縣殘聯(lián)：提高殘疾婦女兒童的救助。

縣計生協(xié)會：按規(guī)定做好唇腭裂兒童救助工作。

縣婦聯(lián)：協(xié)助做好“兩癌”篩查項目實施及救助。

縣醫(yī)療保障局：保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險業(yè)務(wù)開展，指導做好省、市醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的申報工作；做好保障貧困婦女兒童醫(yī)療救助。

（三）廣泛宣傳，營造氛圍

縣衛(wèi)生健康局、縣婦幼保健院要采取多種形式，廣泛發(fā)動，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)評，事事關(guān)系評審”的濃厚氛圍，不斷總結(jié)和提煉工作思路和做法；縣委宣傳部要及時報道創(chuàng)建二級保健院工作進展情況及成效，助推創(chuàng)建二級保健院工作科學有序進行。

（四）督促檢查，狠抓落實

縣委督辦督查局、縣衛(wèi)生健康局要定期對創(chuàng)建二級保健院工作進行督查，及時掌握進展情況，指導幫助解決創(chuàng)建過程中遇到的困難和問題，逐步完善管理評價制度和指標體系，建立縣婦幼保健院管理長效機制。對因工作不力而影響創(chuàng)建工作的單位或部門，將嚴肅追究相關(guān)單位或部門責任人責任。

附件：XX縣創(chuàng)建二級婦幼保健院目標任務(wù)分解表

附件:

XX縣創(chuàng)建二級婦幼保健院目標任務(wù)分解表

序號

工作內(nèi)容

子項目

責任單位

責任人

完成時限

按照《XX省二級婦幼保健院評審標準》的要求，統(tǒng)籌做好相關(guān)工作；

制定創(chuàng)建二級婦幼保健院方案，并按方案推動工作。

縣衛(wèi)生健康局

XX

2020年4月30日前

縣婦幼保健院編制數(shù)48人，實際在編38人，借調(diào)3人。

按縣婦幼保健院缺編人數(shù)足額補充7人；按創(chuàng)建標準，以備案制方式招聘解決所差技術(shù)人員；備案招聘縣婦幼保健院技術(shù)人員；按綠色通道引進省市專家。

縣委編辦、縣人力資源社會保障局、縣衛(wèi)生健康局

XX

2020年5月30日前

負責縣創(chuàng)建二級婦幼保健院的輿情監(jiān)測工作，統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好縣創(chuàng)建二級婦幼保健院的宣傳工作，形成濃厚的創(chuàng)建氛圍。

協(xié)助制作宣傳片。每季度至少在新聞媒體報道、宣傳創(chuàng)建二級婦幼保健院的新聞。并將印證資料送創(chuàng)建辦。

縣委宣傳部

XX

2020年9月30日前

負責創(chuàng)建二級婦幼保健院工作的必要經(jīng)費保障及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金、設(shè)備采購的管理、監(jiān)督、協(xié)調(diào)等工作。

1.解決備案制人員工資待遇；2.縣婦幼保健院業(yè)務(wù)收入全額返還，用于醫(yī)院發(fā)展、設(shè)備采購、房屋改造、人才培訓、專家經(jīng)費、合同制人員績效等，按季度分期撥付。

縣財政局

XX

2020年9月30日前

負責研究解決縣婦幼保健院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目的發(fā)展規(guī)劃及政策支持，規(guī)范藥品價格和醫(yī)療服務(wù)收費。

縣發(fā)展改革局

XX

2020年4月30日前

配合縣衛(wèi)生健康局做好創(chuàng)建期間的社會治安、醫(yī)療糾紛等相關(guān)工作。

縣公安局、衛(wèi)生健康局

XX

2020年9月30日前

負責將各單位工作推進納入目標考核。

縣委督辦督查局

XX

2020年9月30日前

負責創(chuàng)建二級保健院工作的督促、檢查、指導，協(xié)調(diào)成員單位解決創(chuàng)建工作中有關(guān)設(shè)備采購、人員編制、經(jīng)費保障等工作。研究解決創(chuàng)建工作中有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等方面存在的問題和困難；負責為創(chuàng)建二級婦幼保健院工作領(lǐng)導小組辦公室做好衛(wèi)生監(jiān)督和衛(wèi)生政策、法規(guī)指導等工作；按照《XX省二級婦幼保健院評審標準》的要求，督促縣婦幼保健院逐一分解落實各項業(yè)務(wù)工作及指標，完成創(chuàng)建二級保健院工作的相關(guān)資料并規(guī)范歸檔；定期向創(chuàng)建二級保健院工作領(lǐng)導小組辦公室匯報工作進度。

縣衛(wèi)生健康局

XX

2020年9月30日前

協(xié)助動員、宣傳，提高新登記結(jié)婚夫婦婚前醫(yī)學檢查率；保障貧困婦女兒童生活救助。

每季度報送婚姻登記、宣傳、婦女兒童生活救助情況。

縣民政局

XX

2020年9月30日前

提高殘疾婦女兒童的康復救助。

每季度報送聽力障礙兒童、新生兒出生缺陷康復、救助情況。

縣紅會、縣殘聯(lián)

XX

2020年9月30日前

按規(guī)定做好唇腭裂兒童救助工作。

每季度報送唇腭裂兒童救助工作情況。

縣計生協(xié)會

XX

2020年9月30日前

協(xié)助做好“兩癌”篩查項目實施及救助。

每季度報送“兩癌”項目救助情況。

縣婦聯(lián)

XX

2020年9月30日前

保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險業(yè)務(wù)開展，指導做好省、市定點醫(yī)療機構(gòu)的申報工作；做好保障貧困婦女兒童醫(yī)療救助。

縣醫(yī)療保障局

XX

2020年9月30日前

第五篇：縣婦幼保健院創(chuàng)建健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程自查匯報

縣婦幼保健院創(chuàng)建健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程

自查匯報

**縣總面積1.52萬平方公里，轄8鎮(zhèn)、65個國營農(nóng)牧場和4個街道辦事處，總?cè)丝?7.5萬人。縣內(nèi)共有各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)286所，其中：疾病預(yù)防控制中心1所，婦幼保健院1所，衛(wèi)生監(jiān)督所1家，縣直公立醫(yī)院3家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14所，私立醫(yī)院9家，駐軍部隊醫(yī)院1所，個體診所13家，我縣從事婦幼保健人員306人，其中鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）婦幼專干52人，社區(qū)公共衛(wèi)生人員31人，村保健員223人，婦幼保健院核定編制34人，實有在編人員34人，其中大學本科學歷5人，大專學歷12人，中專學歷15人，婦幼保健院現(xiàn)已成為本縣醫(yī)療、保健、健康教育、母嬰保健技術(shù)服務(wù)指導中心，愛嬰醫(yī)院，肩負著占全縣人口三分之二的婦女兒童的醫(yī)療保健重任和全縣醫(yī)療單位婦幼保健技術(shù)培訓與業(yè)務(wù)指導以及基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診任務(wù)。

為進一步推進我院標準化、規(guī)范化、制度化、科學化管理進程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強服務(wù)功能，通過近1年多來的努力，使醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量、培訓宣教、后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)都等上了一個新臺階。

根據(jù)《**維吾爾自治區(qū)婦幼衛(wèi)生工作績效考核標準（試行）》2014年10月25日，我院從機構(gòu)管理、保健質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、醫(yī)療保健服務(wù)、工作績效等六個方面進行了考核與自查，自查評分980.5分，各項指標基本上達到了創(chuàng)建健康優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程的標準。現(xiàn)將我院自查情況報告如下：

一、工作內(nèi)容

（一）強化落實政府職能，縣委政府高度重視我縣婦幼健康工作，將其納入我縣經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，將孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率、出生缺陷防治措施落實率等婦幼健康核心指標納入政府目標責任考核，制定了婦幼健康事業(yè)發(fā)展規(guī)劃并組織實施，明確各相關(guān)部門職責，建立協(xié)調(diào)工作機制，實施婦幼健康目標管理。積極落實婦幼健康服務(wù)各項工作經(jīng)費，保障各項任務(wù)順利完成。2012年，將婦幼保健站升格為婦幼保健院，2013年申請地區(qū)衛(wèi)生局核準49張床位（原20 張），下一步將依據(jù)床位數(shù)申請相應(yīng)人員編制。今年縣財政落實新生兒疾病篩查專項經(jīng)費42.19萬元，預(yù)播婚檢經(jīng)費84.1萬元，為增補葉酸項目、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目.預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目配套資金1萬元，農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項目配套資金2萬元，共計5萬元。手術(shù)及改擴建縣財政配套資金365萬元，供排水、天然氣管道配套資金170萬元。

（二）加強婦幼工作服務(wù)體系建設(shè)，縣委政府推進婦幼保健服務(wù)、資源優(yōu)化整合，全面實施機構(gòu)標準化、規(guī)范化建設(shè)，保障基本業(yè)務(wù)用房，配置基本醫(yī)療設(shè)備，落實人員編制與經(jīng)費，配備專業(yè)技術(shù)人員，重視人才隊伍建設(shè)，機構(gòu)內(nèi)部科室設(shè)置規(guī)范，逐步加強婦幼健康重點專科建設(shè)。人才隊伍建設(shè)方面，配齊配強婦幼工作人員。人口在3萬以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，專職從事婦幼兒保工作的人員不少于6人，2萬以上人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)不少于4人，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)不得少于3人，并把責任心前、技術(shù)扎實、服務(wù)到位的醫(yī)護人員充實到婦幼兒保第一線。而是完善基礎(chǔ)設(shè)施。為了提升婦幼保健能力建設(shè)，縣委政府爭取**援建項目籌建婦幼保健院，該項目總投資4999萬元，占地面積16880平方米，總建筑面積12993平方米，今年5月正式投入使用;為改善農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施，縣人民政府按新建補助5萬元、改擴建面積增加部分每平米補助1000元的標準，新建和改擴建了139個標準化村衛(wèi)生室，面積不小于85平方米，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有規(guī)范標準的婦保、兒保檢查室，硬件設(shè)施得到很大改善。針對城區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機制不健全的現(xiàn)狀，上級衛(wèi)生部門為城區(qū)32個社區(qū)分別聘請1名公共衛(wèi)生員，主要負責協(xié)助婦幼保健院完成孕產(chǎn)婦及兒童隨訪、建檔等工作，解決了城區(qū)孕產(chǎn)婦及兒童建檔隨訪不及時等問題。積極開展各項培訓工作，改變過去說教式的集中培訓，將培訓形式改為分片式業(yè)務(wù)指導培訓，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦幼工作中存在的突出問題，按就近的原則，分別在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦培訓班，進行開放式、探討式培訓，提高培訓質(zhì)量。

（三）強化日常監(jiān)督管理，全面提升醫(yī)療服務(wù)水平。強化基層婦幼保健管理，落實分片包干責任。婦幼保健科基層工作人員分別聯(lián)系4個街道、14個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的婦幼保健工作，實施“分線管理”，婦保、兒保、信息、重大公共衛(wèi)生、健康教育等工作均有專人負責、專人管理、績效工資與上級考核結(jié)果直接掛鉤。在各醫(yī)療機構(gòu)倡導推行大保健模式，保健與臨床無縫對接，分工協(xié)作、相互促進、形成“以保健為中心，以臨床為依托”協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)的良好局面。實施“三注重”督導，制定**縣婦幼保健工作督導考核標準，注重加強“平時指導督導，季度督查通報、全面評估考核”三項舉措。每月一次下鄉(xiāng)指導、督導，一季度一次督導檢查，確保婦幼衛(wèi)生服務(wù)項目順利實施。強化健康教育，利用“母嬰保健法宣傳月”、“母乳喂養(yǎng)周”和重大節(jié)日活動，出動宣傳車、懸掛橫幅、發(fā)放傳單、義診咨詢等形式，組織醫(yī)務(wù)人員在繁華地段進行宣傳咨詢。針對“婦幼健康服務(wù)年”開展技能競賽，知識競賽、對醫(yī)務(wù)人員廣泛普及婦幼保健知識。建立健康教育咨詢室，利用培訓班、例會、診病等機會進行面對面交流，利用掛圖、專欄、開展婚前咨詢、知識講座進行婚前保健知識教育；舉辦培訓班，組織社區(qū)居民進行健康教育學習，設(shè)立孕婦學校、集中開展孕期保健、新生兒保健知識培訓，不斷提高母嬰保健知識知曉率；積極擴展婦幼保健新業(yè)務(wù)，在門診三樓開設(shè)了嬰兒游泳撫觸室，今年，我院逐步開展了尿碘檢測、甲狀腺功能檢測、產(chǎn)后康復、兒童按保健等新業(yè)務(wù)。使保健功能更加完善。認真抓好婦女保健與產(chǎn)科質(zhì)量管理。抓好人員技術(shù)培訓，提升醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，完善產(chǎn)科急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，暢通急救綠色通道。

二、自查情況

（一）機構(gòu)管理

1、依法執(zhí)業(yè)：

按時效驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并嚴格按照規(guī)定的科目從事診療活動，診療科目按規(guī)定注冊到二級科目，無超范圍行醫(yī)的行為，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士均已按規(guī)定注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。

嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少 4 次/年。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開展了科室學習法律、法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。按照《母嬰保健法》取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，依法開展婚前醫(yī)學檢查、遺傳病篩查、產(chǎn)前篩查、結(jié)扎手術(shù)及終止妊娠、助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)及新生兒疾病篩查、產(chǎn)前篩查、出生缺陷監(jiān)測、預(yù)防艾滋病母嬰傳播等服務(wù)。從業(yè)人員須持相應(yīng)的《母嬰保健技術(shù)考核合格證》，并在規(guī)定的時間內(nèi)審核校驗。加強各科室服務(wù)能力建設(shè)，設(shè)藥劑科、檢驗科、影像科(含超聲、心電圖室)、消毒供應(yīng)科（室）；醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責及醫(yī)療核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責與相關(guān)規(guī)章制度。醫(yī)療核心制度建立健全。

2、組織機構(gòu)與管理。

醫(yī)院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及書記分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序，院領(lǐng)導能將主要精力用在婦幼保健管理工作上。，建立了各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機構(gòu)設(shè)置合理、運行高效，能滿足醫(yī)院各項工作需要。醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開制度，職工對管理組織機構(gòu)和院領(lǐng)導滿意度調(diào)查均>95％。醫(yī)院制定了3—5年發(fā)展規(guī)劃、計劃，并有效組織實施，工作總結(jié)能準確反映計劃的完成情況。

3、人力資源 醫(yī)院醫(yī)師、護士、保健等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達到規(guī)定要求，衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍學歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學歷和職稱，在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、中高級技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù)人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。各專業(yè)科室有1名具有主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師。

專業(yè)技術(shù)人員“三基三嚴”業(yè)務(wù)學習、培訓及進修學習達到了100%。

4、醫(yī)療、醫(yī)技、管理

有工作制度和職責要求；按時召開工作會議，研究和部署質(zhì)量和安全改進工作。建立接待、登記、處理機制、醫(yī)療意外、重大院內(nèi)感染等醫(yī)療風險的預(yù)警機制和應(yīng)急預(yù)案。

5、應(yīng)急管理

制定了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練；能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件及承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。

6、信息系統(tǒng)

建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)信息管理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時、準確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效信息，能滿足婦幼保健機構(gòu)管理、保健、醫(yī)療、護理、醫(yī)技及相關(guān)部門的信息輸入、輸出需要，不能滿足部分科室信息的統(tǒng)計輸入。有信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全措施。

7、財務(wù)管理 醫(yī)院財務(wù)堅持“統(tǒng)一領(lǐng)導、集中管理”的原則，一切財務(wù)收支活動均納入財政局統(tǒng)一管理。在崗財務(wù)人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務(wù)規(guī)定開設(shè)和使用銀行賬戶。建立了醫(yī)院財務(wù)會計管理信息系統(tǒng)。科學、合理、完整的設(shè)置會計帳薄、會計帳戶、會計科目、備查薄，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，建立了內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。落實重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導負責制和責任追究制，責任到人。實施了綜合考核辦法，按月考核。建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理

有發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療保健機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目，布局合理，能滿足醫(yī)療保健服務(wù)流程需要。建立健全醫(yī)療設(shè)備管理制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)；后勤保障滿足業(yè)務(wù)工作需要。

（三）保健質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、保健綜合業(yè)務(wù)

定期為政府和衛(wèi)生局提供婦女兒童健康狀況分析報告，有計劃及總結(jié)；有針對性地開展了群體性防治工作及婦幼衛(wèi)生流行病學調(diào)查。每季度定期開展專業(yè)技術(shù)培訓和母嬰保健技術(shù)服務(wù)及《母嬰保健法》法律證件的管理。

孕產(chǎn)婦保健管理：實行住院分娩，做好孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，降低孕產(chǎn)婦死亡率。2014年全年活產(chǎn)9887人，產(chǎn)婦9863人；產(chǎn)檢9730人，產(chǎn)檢率98.41%；產(chǎn)檢≥5次9132人，早檢7521，早檢率76.1%；產(chǎn)后訪視9568人，訪視率96.8%；住院分娩9737人，其中剖宮產(chǎn)2263，住院分娩率98.5%，剖宮產(chǎn)率22.9；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理7414人,系管率75%；高危孕產(chǎn)婦3852人；高危孕產(chǎn)婦的管理3851，管理率99.99%；高危孕產(chǎn)婦住院分娩3851人，住院分娩99.99%、。

指導基層單位開展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童保健系統(tǒng)管理，指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋轄率為100%；村級指導覆蓋率達20%。開展了愛嬰醫(yī)院評估與復審工作，覆蓋面達100%。規(guī)范孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理及兒童系統(tǒng)保健管理工作，按時開展規(guī)范性孕產(chǎn)婦死亡及新生兒死亡評審活動。

進一步規(guī)范了孕產(chǎn)婦死亡、醫(yī)療機構(gòu)死亡新生兒評審工作。2014孕產(chǎn)婦死亡2例，內(nèi)科合并癥2例，2014年，新生兒死亡沒有醫(yī)療機構(gòu)死亡2例并按照工作要求做新生兒死亡評審。2014年6月起我縣開展危重癥孕產(chǎn)婦評審工作，通過評審加強了對危重癥孕產(chǎn)婦管理，密切觀察并及時處理，一旦進入醫(yī)院第一時間與婦幼保健院進行聯(lián)系，征得患者認可，及時與患者溝通，在危重癥孕產(chǎn)婦救治的同時我們要進一步加強業(yè)務(wù)學習，改進工作作風、密切聯(lián)系患者，進一步降低危重癥孕產(chǎn)婦的死亡率。

2、婦女保健

從事婦女保健的專業(yè)人員及技術(shù)職稱符合要求；業(yè)務(wù)用房符合標準建設(shè)。院內(nèi)能開展婚前保健、圍產(chǎn)期保健、高危妊娠管理、婦女病查治、青春期保健、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、產(chǎn)后康復等業(yè)務(wù)；各項工作有計劃、總結(jié)、制度，有實施措施及資料。

婦女病普查普治工作。結(jié)合“農(nóng)村婦兩癌檢查”項目，開展婦女病普查工作，2014，已做婦女病復查5174人，經(jīng)過檢查患有婦科病 1554 人（陰道炎402例、常見婦科病1140例、尖銳濕疣4例、子宮肌瘤3例、宮頸癌1例）。

3、兒童保健

從事兒童保健的專業(yè)人員及技術(shù)職稱符合要求；業(yè)務(wù)用房符合標準建設(shè)。院內(nèi)設(shè)有兒童保健系統(tǒng)管理（含健康檢查及生長發(fā)育評價）、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理、高危兒管理、營養(yǎng)監(jiān)測及指導（含微量元素測定）、智力測驗、兒童早期綜合發(fā)展、心理行為咨詢及干預(yù)、預(yù)防接種、口腔保健、視力篩查、新生兒疾病篩查等業(yè)務(wù)；各項工作有計劃、總結(jié)、制度及記錄。嚴格按基本公共衛(wèi)生的要求，發(fā)揮三級網(wǎng)的作用，督促兒童及時體檢，不斷提高全縣兒童健康水平。2014年全年新生兒訪視率95.6%，0-6歲兒童保健管理率61.6%；3歲以下兒童系統(tǒng)管理率66.2%；6個月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率98.9%，5歲以下兒童中體重檢查人數(shù)17560人，低體重發(fā)生率3.99%，生長遲緩發(fā)生率1.59%，血紅蛋白檢查26602人，其中中重度貧血631例。患病率2.37%

4、婦幼衛(wèi)生信息管理

有固定的業(yè)務(wù)用房及穩(wěn)定的人員，基本設(shè)施齊全。信息管理網(wǎng)絡(luò)健全，信息資料檔案規(guī)范，衛(wèi)生信息資料收集、整理、分析、上報 和反饋及時。開展了婦幼衛(wèi)生“三網(wǎng)監(jiān)測”對基層婦幼信息工作進行指導和質(zhì)控。

5、健康教育：健康教育專業(yè)人員結(jié)構(gòu)安排合理且穩(wěn)定，有健康教育的基本設(shè)備。每年出版健康教育專欄 5期，婦幼衛(wèi)生簡訊 15期，開辦孕婦學校12期；編制有健康教育宣傳畫、手冊十余種；與共青團、婦聯(lián)、工會及新聞等部門合作，上街宣傳婦幼保健知識。2014年1月——10月25日共舉辦培訓17期(其中8期例會代培訓)培訓，共514人參加。舉辦縣級例會9期，共186人參加。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、院、科二級質(zhì)量管理組織

醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全；院長為醫(yī)療質(zhì)量管理小組的組長，科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人，定期開展指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督，健全各項制度，實行質(zhì)量管理責任追究制。

2、醫(yī)療技術(shù)管理

醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定，制度完善，建立預(yù)警機制及處置預(yù)案。具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施。建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。符合倫理道德規(guī)范，保護患者安全及隱私。

3、科室質(zhì)量管理

（1）醫(yī)院門診設(shè)計布局基本合理，診療流程規(guī)范、簡化、高效。開設(shè)婦科、兒科、婦女保健科、兒童保健科、產(chǎn)前門診、高危門診、高危兒體弱兒門診等科室；有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監(jiān)控措施。專科門診醫(yī)師由主治醫(yī)師以上人員擔任。（2）傳染病管理：醫(yī)院嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范。建立了傳染病管理領(lǐng)導小組。醫(yī)院建立并認真執(zhí)行預(yù)檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院感染管理制度、預(yù)防性生物制品管理制度、醫(yī)療廢物處理管理制度。院內(nèi)傳染病的培訓半年一次，培訓率達100%。醫(yī)院有專職人員負責傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告工作，并及時進行網(wǎng)絡(luò)直報。無傳染病漏報、瞞報或遲報現(xiàn)象。法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率為100％。（3）檢驗室；醫(yī)院檢驗科設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，專業(yè)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門核準登記的醫(yī)學檢驗科下設(shè)專業(yè)診療科目。醫(yī)院臨床實驗室建立了各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、標本接收及處理管理、醫(yī)院感染制度、檢驗質(zhì)量管理、儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發(fā)放、實驗室記錄、HIV實驗室驗收合格。全面落實了質(zhì)量管理與改進制度，科室制定了質(zhì)量管理方案，有規(guī)范的外送運行機制，并有可靠的時間和質(zhì)量保證，建立質(zhì)量控制管理小組，并有效實施了質(zhì)量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，實驗室儀器設(shè)備運行良好。（4）醫(yī)學影像質(zhì)量管理；B超、心電圖室設(shè)置及人員結(jié)構(gòu)基本合理，建立有質(zhì)量管理組織，制定有質(zhì)量管理制度、操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準。報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，科室成立了質(zhì)量控制小組，定期開展質(zhì)量評價、存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。每季度有科內(nèi)質(zhì)量控制會議，有收集意見的登記本，有整改的措施。與外院建立了外送及資源共享聯(lián)系機制，能保證質(zhì)量要求。（5）藥物質(zhì)量管理；醫(yī)院貫徹落實了《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。有明確的職責和制度，藥劑科制定了《藥品統(tǒng)計報告制度》、《處方制定》等管理制度，定期進行處方點評合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制度了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責人為藥學專業(yè)技術(shù)人員，藥房工作人員具有執(zhí)業(yè)資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在藥房均備有處方權(quán)簽字留樣。處方審核、調(diào)配、咨詢等不符合要求，無臨床藥學室，未配備專職或兼職人員，未開展臨床藥學服務(wù)。（6）醫(yī)院感染管理；按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程，醫(yī)院制定和實施了全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫(yī)務(wù)人員進行感染知識培訓。落實了醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。醫(yī)院感染率＜8％，漏報率＜20％，醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到了100％。醫(yī)院制定有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護措施、報告及處理制度和應(yīng)急預(yù)案，建立了標準的無菌技術(shù)操作規(guī)程，醫(yī)護人員嚴格按照規(guī)程進行診療活動。建立了手衛(wèi)生制度，部分手衛(wèi)生設(shè)施合格。有手衛(wèi)生監(jiān)測檢查記錄。各重點部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)規(guī)范、標準要求，工作人員能正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、基本措施、標準預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作。醫(yī)院設(shè)立了消毒供應(yīng)室，未達到《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒供應(yīng)室質(zhì)量考核標準》要求。有消毒藥械與一次性無菌醫(yī)療用品管理制度與重點監(jiān)管措施。

4、護理質(zhì)量管理

有健全的護理管理組織體系，實行院長領(lǐng)導下的醫(yī)務(wù)科、護理部兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各護理人員有明確的崗位職責，并能按計劃定期開展工作。護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規(guī)、規(guī)程的知曉率，特別注重核心制度的落實。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規(guī)定了期限整改。

5、醫(yī)療安全

（1）、醫(yī)療服務(wù)安全：定期開展了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及針對易職業(yè)暴露的專業(yè)或環(huán)節(jié)。無個人防護措施及防護用品。（2）、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全：建筑設(shè)計規(guī)范，符合安全要求，各項設(shè)備、設(shè)施能安全運轉(zhuǎn)，有防止漏電、漏水等措施。消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有應(yīng)急預(yù)案及演練紀錄。

6、醫(yī)療保健服務(wù)

（1）、夠提供多層次的醫(yī)療保健護理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求，設(shè)有普通門診；住院部設(shè)有單人間、雙人間以及特殊病房與普通病房。（2）、服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風：有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的各項規(guī)章制度、獎懲措施；無索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、處方費、開單提成等現(xiàn)象；無收受紅包、物品、等情況；實行首診負責制，落實責任追究制度，做到尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)。患者對醫(yī)療保健服務(wù)滿意度>95%。（3）、服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。科室布局合理,服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標識規(guī) 范、清楚、醒目。備有就醫(yī)流程及《就診指南》，提供有相應(yīng)的便民設(shè)施；掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗 口的數(shù)量、布局合理； 診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷；（4）、合理收費：嚴格執(zhí)行《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》及自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)定，無自定收費、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費現(xiàn)象；無賬外賬和“小金庫”，門診、結(jié)算方式便捷。

7、工作績效

（1）、社會效益：孕產(chǎn)婦死亡率、新生兒死亡率逐控制在規(guī)定范圍以內(nèi)；孕產(chǎn)婦保健覆蓋率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率住院分娩率、高危孕產(chǎn)婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、高危兒體弱兒篩查率、5歲以下兒童中重度營養(yǎng)不良患病率、出生缺陷發(fā)生率控制在規(guī)范要求以內(nèi)；兒童系統(tǒng)管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理率、母乳喂養(yǎng)率逐年提高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)科建設(shè)基本合格。（2）、工作效率：門診人次、婦女保健、兒童保健分別比上一增加；門診患者人均醫(yī)療費用均在合理范圍內(nèi)。醫(yī)院對各科室項目進行了成本核算，有預(yù)算、有控制措施，有考核醫(yī)療成本核算的規(guī)程。無個人收入與科室效益掛鉤的現(xiàn)象。

三、存在的問題

根據(jù)自查情況，醫(yī)院目前存在的主要問題表現(xiàn)在：

（一）婦幼保健網(wǎng)絡(luò)建設(shè)方面

1、縣婦幼保健院編制34人，現(xiàn)有工作人員34人，低于《各級婦幼保健機構(gòu)編制標準（試行）》的要求，且業(yè)務(wù)人員的職稱、學歷水平不高，年齡結(jié)構(gòu)欠合理。

2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健人員嚴重不足，保健服務(wù)工作開展受限。鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦兒保醫(yī)生兼職，基層女村醫(yī)配備率不達標，基層接產(chǎn)機構(gòu)產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)人員缺乏。

3、城鎮(zhèn)各社區(qū)公共衛(wèi)生員流動性較高，造成孕產(chǎn)婦信息的漏報。

（二）婦幼保健

1、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對高危孕產(chǎn)婦的識別能力較低，沒有及時發(fā)現(xiàn)高危因素或者沒有采取有效干預(yù)措施從而影響孕產(chǎn)婦治療最佳時間和剖宮產(chǎn)率的增加。

2、基層婦幼保健人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，孕產(chǎn)婦和兒童系統(tǒng)管理有待規(guī)范，質(zhì)量有待提高；兒保工作方面嚴重缺乏專業(yè)人才，兒童貧血監(jiān)測、體弱兒管理等工作服務(wù)跟不上。

3、托幼機構(gòu)衛(wèi)生保健管理工作質(zhì)量需進一步提高。

4、重大婦幼衛(wèi)生服務(wù)項目需進一步規(guī)范。農(nóng)村婦女口服葉酸預(yù)防出生缺陷項目的藥品發(fā)放、隨訪等環(huán)節(jié)需進一步規(guī)范；縣級醫(yī)療機構(gòu)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助項目限價接生落實不到位。預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目工作中梅毒孕產(chǎn)婦的規(guī)范治療較低，因為發(fā)現(xiàn)晚。

5、婦幼衛(wèi)生服務(wù)與群眾期望存在一定差距，群眾滿意度需要進一步提高。婦幼衛(wèi)生服務(wù)水平、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量等與群眾的需求存在一定差距，在此次自評中服務(wù)對象滿意度不夠理想。

四、改進措施及建議

根據(jù)此次自查結(jié)果，分析存在問題的原因，我們要切實提高對縣級婦幼衛(wèi)生績效考核及重大婦幼衛(wèi)生項目工作重要性的認識，加強組織領(lǐng)導，加大政策宣傳力度，進一步完善工作措施，扎實推進婦幼保健各項工作的深入開展。今后，我們將重點做好以下幾項工作：

一是要認真貫徹落實自治區(qū)人民政府轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生廳《自治區(qū)縣級婦幼衛(wèi)生工作績效考核實施方案》精神，高度重視縣級婦幼衛(wèi)生工作績效考核，把此項工作擺上重要位置，積極爭取政府支持，切實加強組織領(lǐng)導，建立健全相應(yīng)的領(lǐng)導組織，成立績效考核的評審專家組和技術(shù)指導組，加強對基層婦幼衛(wèi)生工作的指導，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好績效考核的各項工作，全面提升縣級婦幼保健機構(gòu)的服務(wù)能力。

二是要強化政府主導作用。加強婦幼衛(wèi)生體系建設(shè)，明確婦幼保健機構(gòu)功能定位，加強縣級婦幼保健機構(gòu)的建設(shè)。根據(jù)需要制定并落實好**縣婦幼衛(wèi)生項目補助政策，進一步完善和落實婦幼保健事業(yè)發(fā)展的政策措施，切實保證婦幼保健機構(gòu)全額撥款的單位性質(zhì)和公共衛(wèi)生職能，保障婦幼保健機構(gòu)發(fā)展經(jīng)費、編制人員經(jīng)費、督導與培訓等業(yè)務(wù)經(jīng)費，體現(xiàn)婦幼保健機構(gòu)的公益性。

三是要加強婦幼保健業(yè)務(wù)管理，切實提高服務(wù)質(zhì)量。以實施國務(wù)院《2011-2020年中國婦女發(fā)展綱要》、《中國兒童發(fā)展綱要》及自治區(qū)《“十二五”婦女、兒童發(fā)展規(guī)劃》為契機，加強與相關(guān)部門的溝通與協(xié)調(diào)，研究制定可行性實施方案，共同推動婦幼保健工作目標的實現(xiàn)。要將保健服務(wù)質(zhì)量和群眾的滿意作為工作重心，加強孕產(chǎn)期保健、兒童保健服務(wù)的質(zhì)量管理，及時、規(guī)范上報孕產(chǎn)婦死亡，杜絕漏報，以項目工作為抓手，提高工作效率和管理能力，盡快扭轉(zhuǎn)群眾對保健服務(wù)滿意度不高的局面。

四是要切實加強重大婦幼衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范管理，提高項目服務(wù)質(zhì)量，確保群眾受益。要高度重視項目實施過程中存在的問題，采取有效措施，及時加以整改。加強項目辦公室的建設(shè)，加強督導考核，規(guī)范資金管理，注重項目服務(wù)質(zhì)量和實施成效，確保重大婦幼衛(wèi)生服務(wù)項目工作落到實處。積極采取有效措施，規(guī)范高危孕產(chǎn)婦的分級分類管理，逐步降低非醫(yī)學指征剖宮產(chǎn)率。

五是加強統(tǒng)計信息管理。按照婦幼衛(wèi)生信息中心統(tǒng)一部署，進一步規(guī)范信息管理，切實加強信息管理的質(zhì)量控制工作，做好基層管理指導和信息統(tǒng)計上報工作，定期組織督導、考核，保證數(shù)據(jù)準確。進一步完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)工作數(shù)據(jù)統(tǒng)計，定期進行匯總分析，掌握工作開展動態(tài)，確保項目工作有序、科學、規(guī)范推進。

**縣婦幼保健院 二0一五年七月十日