第一篇：創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)院自查總結(jié)

德 昌 縣 中 醫(yī) 院

創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)院自查總結(jié)

四川省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)評審委員會：

我院于1999年5月通過評審達國家二級乙等中醫(yī)院標準，此后醫(yī)院以“二乙”為起點，以“二甲”為目標，狠抓軟、硬件建設，通過持續(xù)不斷的努力，醫(yī)院獲得長足進展，綜合實力明顯提升。并于2005年3月完成“二甲”評審申報材料工作，經(jīng)州督導組初步評審，認為我院已達“二甲”標準并書面上報到省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院評審委員會，由于2004年正值全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量”為主題的“管理年”活動，致使評審工作暫時凍結(jié)，雖然如此，我院創(chuàng)“二甲”工作并未停步，而是將創(chuàng)“二甲”與 “管理年”活動和打造“精品中醫(yī)院”活動有機結(jié)合起來，緊緊抓住“以病人為中心”這條主線并貫穿于各項活動中。2009年《四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標準》出臺，醫(yī)院積極組織各專業(yè)組自查評分，結(jié)果顯示中醫(yī)特色優(yōu)勢準入得分91分，醫(yī)院管理運行887分，符合“二甲”分數(shù)段。現(xiàn)按評審程序，將我院創(chuàng)建“二甲”情況向評委作如下匯報。

一、發(fā)展梗概

德昌縣位于西昌以南，全境2288.35平方公里，轄三鎮(zhèn)二十鄉(xiāng)，137村，總?cè)丝?0萬。屬多民族雜居縣。自元設制，相沿七百余年，醫(yī)藥業(yè)以中醫(yī)為主。1942年方有西醫(yī)人員來邑辦診所，逐步形成中西并存局面。

解放初，縣人民政府組織中醫(yī)藥界人士投身新中國建設。1953年5月組建縣聯(lián)合診所，并以此為母體，相繼在漢區(qū)八個鄉(xiāng)設置分診所。1958年人民公社化，各分診所脫離母體分置于所屬公社，縣聯(lián)合診所也劃歸五一公社管轄，更名為“五一公社衛(wèi)生院”，醫(yī)療業(yè)務仍以中醫(yī)為主。

1984年，縣中醫(yī)院正是在“五一公社衛(wèi)生院”的基礎(chǔ)上組建而成。建院之初，醫(yī)院無基地，缺資金，房屋破舊，人才匱乏，創(chuàng)業(yè)的艱辛可想而知。但中醫(yī)院的誕生畢竟欣逢政通人和的盛世，老一輩領(lǐng)導班子以強烈的振興中醫(yī)使命感和責任心，在縣委、政府各級主管部門的領(lǐng)導、扶持、關(guān)愛下，帶領(lǐng)全院職工自力更生、艱苦奮斗、勤儉創(chuàng)業(yè)，經(jīng)過十五年的不懈努力，終使醫(yī)院規(guī)模初成，在全縣范圍內(nèi)樹立起良好的中醫(yī)院形象，于1999年通過評審，獲二級乙等中醫(yī)院。

中醫(yī)院達“二乙”后，領(lǐng)導班子不辱使命，與時俱進，開拓創(chuàng)新，聚精會神搞建設，一心一意謀發(fā)展，堅持“外塑形象、內(nèi)強管理、狠抓質(zhì)量、拓展市場”的理念，針對醫(yī)院的瓶頸與不足，不斷出臺新的舉措，做到全面推進，重點突出，謀略得體，措施得力，使醫(yī)院建設呈現(xiàn)了蓬勃發(fā)展的生動局面。

二、醫(yī)院規(guī)模

1、建設

全院擁有占地面積11815.34平方米，建筑面積12854.19平方米。其中業(yè)務用房面積5311.33平方米。實際開放床位每床占業(yè)務用房42.15平方米。每床病室凈使用面積7.6平方米。醫(yī)院雖地盤有限，但房屋布局合理，環(huán)境潔凈舒適，病區(qū)寬敞明亮，設施一應俱全，良好的就醫(yī)環(huán)境，給病人與溫馨、安全感。

2、人員結(jié)構(gòu)

全院職工230人，其中在崗職工206人。

在崗職工中：在編108人、聘用合同98人、退休返聘6人。病床與職工數(shù)之比為1:1.33；衛(wèi)技人員178人，占在崗職工86.41%；中醫(yī)藥人員占醫(yī)藥人員63.69%；以職稱分，副主任醫(yī)師11人，中級19人，余為初級。衛(wèi)技人員崗位比例分別是：醫(yī)生77人，占43.26%，護理66人，占37.08%，藥劑11人，占6.18%，檢驗、放射及其他各24人，分別占13.48%。

3、科室設置

（1）門診部3個，住院部1個，分設內(nèi)科、外一（骨）、外二（普外）、婦產(chǎn)科、兒科、針灸理療康復科六病區(qū)。各病區(qū)均有二級分科，門診與住院部開設有中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒、針灸、肛腸、骨傷、推拿及中醫(yī)結(jié)石、咳喘等特色專科。

（2）醫(yī)技科室有：放射科、功能科（彩超、胃鏡、心電圖、B超等）檢驗科、輸血科、病理科、CT室、手術(shù)室。

（3）職能科室有：院辦、人事科、醫(yī)務科、護理部、財務科、藥劑科、宣教科、預防保健科、總務科、設備科、醫(yī)保辦，院感科、中醫(yī)基層指導科。職能科室下轄檔案室、病案室、統(tǒng)計室、收費室、電腦復印室。

（4）后勤科室：中西藥庫、消毒供應室、煎藥室、物資保管室、食堂、收發(fā)室。

4、醫(yī)療設備 全院設備總值1031.24萬元。萬元以上設備97臺（件），主要有：CT、彩超、電子胃鏡、呼吸機、碎石機、動態(tài)心電分析系統(tǒng)，腹腔鏡、500毫安X光機、C臂X光機、全自動血球儀，動態(tài)血壓分析儀、全自動生化分析議、計算機放射影像系統(tǒng)CR、B超診斷機、麻醉機、病理設備、合成液機制片機、金標斑點法定量讀數(shù)儀，偏振光治療儀、臭氧治療儀、腦部微創(chuàng)手術(shù)治療儀、眼AB超等。

三、醫(yī)院管理

1、建立健全了以醫(yī)療質(zhì)量為核心的各項規(guī)章制度和人員崗位責任制，根據(jù)醫(yī)院管理發(fā)展需要2009年重新審查修訂了《德昌縣中醫(yī)院工作制度及醫(yī)院工作人員職責》，使醫(yī)院管理做到了有章可循、有法可依；充分體現(xiàn)院長負責制，完善了院長查房、三級查房、院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織、質(zhì)量綜合評價方案、醫(yī)療缺陷問責制度等在內(nèi)的監(jiān)督體系與制度，定期檢查各項制度、操作規(guī)程的落實情況；建立并實施了千分制考核制度，將管理、質(zhì)量、服務、效益、安全、科研、教學、新技術(shù)應用等大項分解為幾十個小項，用分值進行全方位考核，各項工作落到細節(jié)，責任到人；建立院總值班制度，由各位院長和職能科室主任按周輪流值班，加強了職能科室建設，有利于職能科室主任了解醫(yī)院各項工作。

2、醫(yī)院堅持依法辦院、依法執(zhí)業(yè)，嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，近三年無行政處罰。

四、經(jīng)營管理（以2009年統(tǒng)計）

1、經(jīng)濟運營：

（1）總收入2694.77萬元，其中：業(yè)務收入2472.31萬元；其他收入222.46萬元；財政撥款220.32萬元。收支節(jié)余 107.15元。每位職工平均業(yè)務收入12萬元。

（2）全年門診人次148372，出院7036人次。（3）每百門診人次收治住院數(shù)為3.36人次。（4）全院固定資產(chǎn)總值2131.88萬元。

2、醫(yī)療費用

醫(yī)院嚴格按照涼山州物價局、涼山州衛(wèi)生局頒布的《涼山州醫(yī)療服務價格》標準收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保、社保、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、社會保險的各項政策，對特殊人群能減則減、能免則免，無亂收費、分解項目收費行為，并將部分藥品及醫(yī)療項目費用在大屏幕上公示，2009年門診患者人均費用55.48元，住院患者人均費用2042.66元，住院床日平均費用 246.10元。

五、技術(shù)水平

醫(yī)院有一支與等級醫(yī)院要求相符合，與本區(qū)域需求相適應的專業(yè)技術(shù)隊伍。急救指揮系統(tǒng)和搶救班子健全，能運用中西綜合手段搶救急、危重癥，搶救藥品、器械、監(jiān)護及通訊聯(lián)絡、運輸工具齊備。2001年開通“999”急救呼叫號碼以來，急救經(jīng)驗得以積累，搶救能力明顯提高，幅射影響逐步擴大，急診病人逐年增多。2004年停“999”入“涼山州‘120’急救網(wǎng)絡”為全州縣級中醫(yī)院第一家。

中醫(yī)在域內(nèi)占絕對優(yōu)勢。中醫(yī)骨科的手法復位、中西醫(yī)綜合手段治療顱腦損傷、各類骨折及獨特的專科用藥使該科牢把鰲頭；內(nèi)科除診治大量常見病、多發(fā)病外，對部份急、重、疑難癥如中風及后遺癥、肝病、厥脫、血證、結(jié)石、咳喘等的診治，正形成本院的特色和優(yōu)勢顯現(xiàn)于社會；針灸理療康復科對部分疑難、綿纏之癥如頑固性頭痛、腰腿病、癱瘓等疾患的處理療效確切；外科能以嫻熟的技術(shù)開展二級甲等醫(yī)院要求的各種手術(shù)；婦產(chǎn)科、兒科雖為新建，卻以先進的技術(shù)及設備吸引廣大婦女就診，令社會注目。此外，先進的CT、電子胃鏡、多普勒彩超、C臂X光機、全自動血球儀的診斷技術(shù)、先進的動態(tài)心電分析儀系統(tǒng)、動態(tài)血壓分析系統(tǒng)、多功能心電監(jiān)護儀的監(jiān)測手段，在全縣范圍內(nèi)首屈一指。

六、中醫(yī)特色優(yōu)勢

經(jīng)過探索和實踐醫(yī)院走出了一條富有中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合特色的路子，以“院有專科、科有專病、人有專長”為目標，堅持“能中不西、先中后西、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢互補，相互融合”的原則，充分發(fā)揮我院中醫(yī)骨科、針炙科理療康復專科的優(yōu)勢走可持續(xù)發(fā)展之路，加強了中醫(yī)藥科室的基礎(chǔ)設施建設，加大了資金投入力度。改造了中藥房，并將傳統(tǒng)中醫(yī)藥與現(xiàn)代診療技術(shù)相結(jié)合，進一步充分發(fā)揮了中醫(yī)專科優(yōu)勢，帶動了醫(yī)院的全面發(fā)展。

1、中醫(yī)專科名科建設：

目前醫(yī)院將中醫(yī)骨科、針灸理療康復科、咳喘病專科，作為中醫(yī)專科名科建設科室，建立了體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的中醫(yī)館及名老中醫(yī)診斷室。開展了老中醫(yī)查房，名老中醫(yī)經(jīng)驗和技術(shù)專長師承制度。

（1）中醫(yī)骨傷科為省重點專科，骨科在省級重點中醫(yī)專科的基礎(chǔ)上，通過擴大規(guī)模、集中人才、提升層次正在努力打造為中醫(yī)藥優(yōu)勢特色突出，臨床療效顯著，在群眾中享有盛譽的國家級中醫(yī)名科。中醫(yī)手法正骨小夾板固定治療四肢骨折優(yōu)勢獨占；接骨固定膏治療骨折遲緩愈合，加味雙柏散治療軟組織損傷，加味三妙散治療痛風性關(guān)節(jié)炎，紅外線加軟堅藥水配合手法治療腰肌勞損，以及如消炎散、三色敷藥、新傷藥、陳傷熏洗方、接骨丸1號、2號，均療效肯定，為該科看家專方及制劑品種。頭部、胸部、腹部內(nèi)傷及嚴重骨折的中醫(yī)辨證論治療效顯著。中西醫(yī)綜合手段治療顱腦損傷、腦部微創(chuàng)手術(shù)治療、骨科經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)、其手法復位小夾板固定及各類微創(chuàng)手術(shù)開展好，如肱骨骨折經(jīng)皮置入、股骨近端骨折經(jīng)大粗隆置入伽馬釘、脛骨平臺骨折、股骨干骨折、脛骨遠端骨折有限切開經(jīng)皮置入鎖定鋼板等多項微創(chuàng)手術(shù)居州內(nèi)領(lǐng)先水平，胸腰椎骨折、前后路鋼板內(nèi)固定術(shù)、腰椎間盤摘除術(shù)、腰椎滑脫開放復位內(nèi)固定植骨術(shù)，為我院脊柱外科的開展揭開了歷史新篇章。2009年收治病人1790人次。手術(shù)臺數(shù)622臺。醫(yī)療收入756.75萬元，中醫(yī)治療率達到68.9%，中醫(yī)藥綜合技術(shù)應用率達100%，病床使用率達到192%。

（2）針灸理療康復科：

我院自2006年把針灸理療康復列為重點專科，通過調(diào)整布局，更新設備，引進人才，現(xiàn)已具備一定規(guī)模，通過應用中藥、針灸、推拿按摩、藥物熏洗、穴位注射、拔罐、括痧、埋線等技術(shù)，對肩周炎、頸椎病、坐骨神經(jīng)炎、中風后遺癥、膝關(guān)節(jié)退化病、面癱、痹癥等疑難雜癥獨樹一幟。中醫(yī)治療率達100%，中醫(yī)診斷準確率達95%，辯證診治優(yōu)良率達90%。2009年門診就診人數(shù)4萬余人次，業(yè)務收入150萬元。2007年3月被涼山州中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)評審委員會評審為州級重點專科。2009年向省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)評審委員會提交了省級重點專科驗收申請。

（3）咳喘病專科

我院咳喘病專科始建于2001年。從建科至今，由咳喘病專科門診逐漸發(fā)展成為具有一定規(guī)模的集門診病房為一體的綜合性科室，該科中醫(yī)門診專科特色突出，日門診量達60余人，住院中西醫(yī)結(jié)合治療咳喘病辯證論治理法方藥一線貫通。2009年初醫(yī)院把咳喘病專科列為重點中醫(yī)專科建設科室，通過大力宣傳、科研教學、人才培養(yǎng)、資金投入，達到了專科要求，于2010年1月通過州級重點專科評審驗收。

三個重點專科均具有副高以上職稱的學科帶頭人，人才梯隊建立，基本能達到要求，能較熟練應用中醫(yī)單病種診療規(guī)范，對主要病種的主病主證能使用中醫(yī)藥治療。

2、特色病區(qū)建設

醫(yī)院把骨科、內(nèi)科、針炙理療康復科列為中醫(yī)特色病區(qū)，旨在充分應用中醫(yī)醫(yī)、藥、護等突出中醫(yī)特色的措施和手段為病員服務，為提高特色病區(qū)中醫(yī)辨證論治的準確率和中醫(yī)藥技術(shù)應用的效率，堅持由具備副主任醫(yī)師職稱的名老中醫(yī)查房制度，指導臨床醫(yī)師應用中醫(yī)藥技術(shù)。骨科的中醫(yī)治療率68.9%，中醫(yī)藥技術(shù)應用率達到100%；內(nèi)科中醫(yī)藥治療率、中醫(yī)藥技術(shù)的應用率逐步得到提高；針灸理療康復科的中醫(yī)治療率及中醫(yī)藥技術(shù)應用率均達到100%。

七、人才培養(yǎng)工作

醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，又快又好的發(fā)展，靠人才培養(yǎng)和技術(shù)的不斷更新。多年來，我院始終以提高人的素質(zhì)，釋放人的潛能，促進人的全面發(fā)展為目的，堅持以人為本的科學發(fā)展觀，把加強人才培養(yǎng)，造就一支高素質(zhì)、高水平的專業(yè)技術(shù)隊伍，促進醫(yī)院跨越式發(fā)展的重要工程來抓。在具體工作中，我們既注重整體隊伍素質(zhì)的提高，又注重學科帶頭人及后備人選的選拔任用；既注重現(xiàn)有人才的培養(yǎng)，又注重筑巢引鳳，吸引各地人才加盟。現(xiàn)在的年輕人，多數(shù)注重的是成長空間、發(fā)展空間、薪金報酬和自我價值的體現(xiàn)，針對這些現(xiàn)實問題，我們努力做到為人才的安居樂業(yè)構(gòu)建一個良好的政策環(huán)境、心理環(huán)境、工作環(huán)境和生活環(huán)境，盡其所能穩(wěn)定和壯大這支隊伍。三年來，醫(yī)院人才培養(yǎng)投入資金50余萬元，選派到三級醫(yī)院進修28人次，參加省州醫(yī)學會組織的學術(shù)活動79人次，通過自考及函授取得大專以上文憑4人。醫(yī)院組織繼續(xù)教育每年12期，其中包含中醫(yī)人員培訓四部經(jīng)典、西醫(yī)人員學習中醫(yī)基礎(chǔ)知識，每周各科室定期組織業(yè)務學習。“人才資本投資是回報最高的投資”，通過人才培養(yǎng)，得到了可喜的回報：專業(yè)科室逐步健全，成龍配套，中青年骨干在各學科領(lǐng)域挑起了大梁，專業(yè)技術(shù)人員愛崗敬業(yè)，活躍在各自崗位上，醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量明顯提高。最主要的是人才梯隊的形成，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展儲備了后勁。

八、醫(yī)院服務

1、改善就醫(yī)環(huán)境

良好的就醫(yī)環(huán)境，可以體現(xiàn)人文關(guān)懷，也是塑造良好醫(yī)院形象的必要條件。近年來，我院在改造就醫(yī)條件上作了許多工作，院內(nèi)房屋布局合理、環(huán)境優(yōu)美、生機盎然，導醫(yī)標志清晰醒目，病房樓道寬敝明亮，各宣傳欄語言簡潔，宣傳我們的辦院宗旨，宣傳我們的良好形象，宣傳我們的真情承諾，宣傳我們的未來展望。和諧、莊重的氛圍，配合著我們醫(yī)護人員穩(wěn)重大方、彬彬有禮的服務態(tài)度，巧妙地為病員營造了一個“安全、舒適、信賴”的良好心理環(huán)境。

2、抓好滿意工程，樹醫(yī)院形象

患者對醫(yī)院的滿意度，不僅決定醫(yī)院的生存質(zhì)量，決定醫(yī)院被選擇機會的大小和市場占有份額的多少，也是評價醫(yī)院全面工作的客觀標準。多年來，我們圍繞“滿意工程”，狠抓醫(yī)德醫(yī)風教育，法律法規(guī)教育，以人為本，依法治院，努力培育醫(yī)院文化，從我做起，從細微處做起，千方百計把方便讓給病人，把實惠留給病人，把溫馨送給病人。醫(yī)院尤其注重行風建設，加大糾風力度，推出糾風措施，包括公開廉潔行醫(yī)措施；公開收費項目標準，實行一日清單制；公布院、科兩級負責人電話號碼，設置舉報箱；聘請社會義務監(jiān)督員，定期征求群眾意見，接受社會監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。基本上做到了社會滿意、病人滿意、政府滿意。

九、基層指導

醫(yī)院設立基層指導科，并制定了中醫(yī)藥基層指導工作計劃，按照計劃對全縣16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了業(yè)務指導和技術(shù)培訓。2007年下基層指導4次，2008 年下基層進行指導培訓6次，2009年下基層指導7次，我院對口支援永郎鎮(zhèn)、巴洞鄉(xiāng)2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并簽定了對口支援協(xié)議書，會同衛(wèi)生局對全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了臨床查房、講課、會診以及“三房”建設，規(guī)范了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中藥房、中藥庫房建設，提高了基層醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合診治水平，促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務發(fā)展，發(fā)揮了中醫(yī)藥簡、便、廉、驗的特點，在為農(nóng)民健康服務方面切實發(fā)揮了龍頭和帶動作用。

十、醫(yī)療救援

醫(yī)院積極完成政府各項指令性任務和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，重大災害的緊急救治任務如泥石流，食物中毒，醫(yī)院救援都是第一時間到達災害現(xiàn)場，開展有效救援工作。2008年5.12汶川大地震，我院派出1名醫(yī)師參加縣應急分隊，前往什邡市湔氐鎮(zhèn)負責5000人板房小學師生的基本醫(yī)療保障，確保營區(qū)和校舍幾千平方米的消毒防疫工作，參加拆危房，平整道路，運建材等，歷時35天；2008年8.30會理地震，醫(yī)院派出醫(yī)護人員6人前往會理黎溪鎮(zhèn)，救治歷時2天，接診6人，手術(shù)2人，從黎溪鎮(zhèn)轉(zhuǎn)診頸椎骨折病人一人；2008年9月又派出一名醫(yī)師前往會理黎溪鎮(zhèn)參與災后重建，歷時20多天，主要是幫助災區(qū)學校危房拆除及搶險人員、當?shù)厝罕姷幕踞t(yī)療保障；2009年8月德昌縣巴洞鄉(xiāng)礦難，醫(yī)院派出醫(yī)護人員3人，救護傷員4人。

十一、醫(yī)療救助

1、自2003年與殘聯(lián)合作開展“光明工程”以來，醫(yī)院每年在全縣范圍內(nèi)進行白內(nèi)障免費普查工作，對查出的病人進行項目補助免費手術(shù)，7年間手術(shù)治療白內(nèi)障病人1286例，為我縣無障礙縣創(chuàng)建做出較大貢獻，2007年成為首家白內(nèi)障“縣級定點治療醫(yī)院”。

2、醫(yī)院長期與民政部門協(xié)作，對全縣五保戶、孤殘人員、三無人員進行醫(yī)療救助，實行減免政策，每年減免醫(yī)療費用10余萬元，同時對福利院、敬老院、麻風院等人群進行免費體檢和辦理殘疾證等工作，2009年成為醫(yī)療救助一站式服務定點醫(yī)院。

十二、醫(yī)療事故

依法執(zhí)業(yè)是醫(yī)院的首要任務，醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心，只有始終貫徹執(zhí)行各項法律、法規(guī)、規(guī)章、制度才能使醫(yī)院得到快速、持續(xù)、健康發(fā)展，在醫(yī)療行為過程中，醫(yī)院始終強調(diào)減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，近兩年，醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)療爭議11起，經(jīng)涼山州醫(yī)學會鑒定的醫(yī)療糾紛四起，其中兩起為三級丙等醫(yī)療事故，兩起不屬于醫(yī)療事故，現(xiàn)在走入鑒定程序的醫(yī)療糾紛兩起，其余均協(xié)商妥善解決，醫(yī)療糾紛(含醫(yī)療事故)賠償共40余萬元。

在創(chuàng)建“二甲”工作中，我院一直得到縣委、政府和省、州、縣主管部門的重視和支持。2005年縣委、政府將我院達“二甲”工作列為政府向全縣人民承諾的十件實事之一。各級領(lǐng)導多次來我院進行檢查督導，出點子，想辦法，并從政策上給予傾斜，精神上給予鼓勵，資金給予扶持，為醫(yī)院的建設悉心指導，為醫(yī)院的發(fā)展加油鼓勁。中醫(yī)院每前進一步，都傾注了各級政府和主管部門的關(guān)懷之情，得到了社會各界和廣大群眾的首肯和厚愛，借此機會一并致謝。

德昌縣中醫(yī)院

二〇一〇年一月六日

第二篇：創(chuàng)建二級甲等綜合性醫(yī)院

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院必備資料盒（僅供參考）

醫(yī)院管理, 工作計劃, 人力資源, 辦公室, 手術(shù)室

第一部分：醫(yī)院管理（350分）

[資料盒1]類別：醫(yī)院管理——醫(yī)院規(guī)模及功能

1、醫(yī)院簡介：床位編制文件、人員編制文件（辦公室）

2、近三年醫(yī)療統(tǒng)計報表（另加門診、住院病人的比例（信息科）

3、醫(yī)院機構(gòu)設置圖、各科室人員一覽表（人力資源科）

4、各科室負責人任命文件（辦公室）

5、近三年手術(shù)室統(tǒng)計報表（說明3、4類手術(shù)數(shù)1500例以上并占50%以上）（手術(shù)室提供并存檔原始資料）。

6、近三年醫(yī)、護、藥實習人員輪轉(zhuǎn)表和教學計劃（醫(yī)務科、藥劑科、護理部提供）

7、重點學科申報表，工作計劃及各工作總結(jié)（醫(yī)務科存檔）醫(yī)務科

8、完成抗洪、抗雪、下鄉(xiāng)義診、防手足口病等方面的資料（包括預案、圖片總結(jié)等）（醫(yī)務科、辦公室）

注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁面。

[資料盒2]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)

1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介。執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊證復印件。無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明（辦公室）

2、醫(yī)院各級各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表（人事科負責、護理部、醫(yī)務科、維修中心、總務科存檔）。

3、醫(yī)院各項規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（院辦室、護理部、醫(yī)務科）

4、藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應商的資質(zhì)證書（藥械科存具體的合格證書）（醫(yī)療器械部、藥學部）

5、近三年開展新技術(shù)新項目申報、審批文件。開展致殘、大輸血審批資料。（醫(yī)務科）

6、近三年醫(yī)務人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓情況介紹，證書、教材、學習相關(guān)法律、法規(guī)的會議錄（醫(yī)務科、護理部提供會議記錄）

[資料盒3]類別：醫(yī)院管理——依法執(zhí)業(yè)（根據(jù)需要定多少）

1、全院職工花名冊（人事科）

2、分科室人員資格、資質(zhì)復印件。（醫(yī)務科、護理部）

[資料盒4]類別：醫(yī)院管理——組織機構(gòu)及管理

1、醫(yī)院組織管理機構(gòu)圖。院長分工文件（人事科、辦公室）

2、二級機構(gòu)設置及人員配備情況介紹（人事科）

3、院級領(lǐng)導和二級機構(gòu)負責人參加醫(yī)院管理培訓相關(guān)證書復印件（人事科）

4、院級領(lǐng)導和二級機構(gòu)負責人參加醫(yī)院管理培訓學習的教材和會議記錄（每季度不少一次）（辦公室）

5、近三年各專業(yè)委員會組成情況（辦公室）及工作計劃、管理制度和活動記錄（各專業(yè)委員會）。（必備委員會：科技醫(yī)護質(zhì)理管理委員會、繼續(xù)教育委員會、經(jīng)濟管理委員會）。（各職能均要）

6、五年發(fā)展計劃、近三年來院、科二級工作計劃和總結(jié)，院科二級管理責任制方案的檢查、評價、獎懲和改進的相關(guān)資料（辦公室、人事科）

7、近三年醫(yī)院總值班排班表和記（辦公室）

8、近三年職代會工作資料、醫(yī)院民主制度建設有關(guān)情況介紹（重大事討論記錄（工會）

9、醫(yī)院文化建設方面有關(guān)情況介紹（院辦室）

10、院領(lǐng)導總要房記錄（辦公室）

第三篇：縣婦幼保健院創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院

xx縣婦幼保健院創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院

質(zhì)量管理工作匯報

xx縣婦幼保健院院長 xxx

（2010年12月23日）

各位領(lǐng)導、各位專家：

上午好！

首先，請讓我代表婦幼保健院領(lǐng)導班子、全體員工對評審組各位領(lǐng)導和專家來我院檢查指導表示最熱烈的歡迎，對各位領(lǐng)導、專家長期以來對我院工作的指導與幫助表示衷心的感謝！

在自治區(qū)衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局、縣衛(wèi)生局的正確領(lǐng)導下，我院全面貫徹黨的十七大精神，努力學習實踐科學發(fā)展觀，解放思想，抓住機遇，克服困難，加快發(fā)展。兩年來，根據(jù)《廣西二級婦幼保健院等級質(zhì)量管理評審細則》開展創(chuàng)建活動，嚴格按二級甲等婦幼保健院的標準做了大量工作，現(xiàn)匯報如下：

一、xx縣基本情況

xx縣位于廣西桂西南，屬廣西28個國家級貧困縣之一，全縣總面積2363平方公里，全縣轄4個鎮(zhèn)9個鄉(xiāng)124個村（居）委會，2009年末總?cè)丝?33591人。目前，全縣有18個醫(yī)療衛(wèi)生單位，123個村衛(wèi)生所，有衛(wèi)生技術(shù)人員623人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼專干38人，村醫(yī)308人（其中女村醫(yī)52人），村保健員96人。

二、我院簡介 xx縣婦幼保健院前身是xx縣婦幼保健所。成立于1956年，在上級各級部門的領(lǐng)導和關(guān)心下，經(jīng)過歷屆院領(lǐng)導和廣大職工不懈努力，已經(jīng)發(fā)展成為一所集保健、醫(yī)療、教學科研、培訓指導為一體的婦幼保健機構(gòu)，是全縣婦幼保健業(yè)務指導中心。目前我院占地面積6327 m，建筑面積8085 m，業(yè)務用房面積5162.63 m，其中保健業(yè)務用房面積832.72 m；在職職工104人，衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人員85人，占81.7%，中級以上職稱26人，現(xiàn)開放病床51張，年門診量9萬多人次，住院2千多人次。

我院擁有高新醫(yī)療保健儀器設備：日本阿洛卡普通B超機、日本阿洛卡彩超機，全自動生化分析儀、全自動血球計數(shù)儀、500MA程控醫(yī)用診斷X射線機、微量元素檢測儀、全自動瓊脂糖凝膠電泳裝臵、尿液分析儀、電解質(zhì)分析儀、血凝儀、液基制片機、多功能麻醉機、遠紅外線乳腺檢查儀、數(shù)碼電子陰道鏡、產(chǎn)后康復儀、盆腔治療儀、胎兒監(jiān)護儀、妊高征監(jiān)測儀、臭氧沖洗治療儀、電子監(jiān)護、嬰兒培養(yǎng)箱、嬰兒藍光治療儀等一批先進的、具有專業(yè)特色的儀器設備滿足臨床和保健業(yè)務需要。

我院認真貫徹落實“一法兩綱”，堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，實行保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛(wèi)生工作方針，依法為全縣婦女兒童提供健康教育、預防保健、計劃生育技術(shù)服務、婦女兒童常見病篩查、婦幼衛(wèi)生信息管理、開展婦女保健、兒童保健服務及婦幼衛(wèi)生適宜技術(shù)等公共衛(wèi)生服務。為婦女兒童健康提供基本醫(yī)療服務，在全縣率先開展無痛分娩、無痛人流、新生兒游泳、新生兒撫觸、產(chǎn)前篩查、新生兒疾病篩查、2

22高危兒早期干預等服務項目。

全院分為保健部、門診部、住院部。

保健部承擔著全縣基層婦幼衛(wèi)生指導和信息管理及保健門診等工作，分設有婦女保健、兒童保健、婚前保健、健康教育、孕期保健等專業(yè)。

門診部設有婦科門診、兒科門診、兒童輸液室、成人輸液室、放射科、B超檢查室、心電圖室、乳腺透照檢查室、檢驗科、藥房、收款處等科室。

住院部有婦產(chǎn)科、兒科（含新生兒病室）。婦產(chǎn)科是我院的重點龍頭科室，經(jīng)過多年的發(fā)展能開展宮外孕手術(shù)、子宮腫瘤摘除術(shù)、腹式（陰式）子宮全切術(shù)、新式剖宮產(chǎn)術(shù)等婦科高難度手術(shù)和微創(chuàng)婦科手術(shù)。新生兒病室是我院新崛起的一個特色專科，能收治新生兒黃疸、新生兒窒息、早產(chǎn)、低體重兒、肺炎等疾病。

三、“創(chuàng)二甲”具體工作措施

2007年5月，我院領(lǐng)導及職能科主任共5人參加了區(qū)衛(wèi)生廳創(chuàng)等培訓班后，清醒地認識到：創(chuàng)建等級婦幼保健院是深化婦幼衛(wèi)生改革、推動婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要舉措，是加強婦幼保健機構(gòu)工作標準化、制度化、規(guī)范化建設及科學化管理的有效措施，是貫徹執(zhí)行《母嬰保健法》和《兩綱》的具體表現(xiàn)。雖然我院在各方面的建設已取得了一定的成績，但距離二級甲等婦幼保健院目標還有一定的差距，我們下決心開展創(chuàng)等級質(zhì)量管理活動，為早日使我院成為二級甲等保健院而努力奮斗。我們的主要做法是：

（一）全院動員，提高認識

2007年12月29日我院召開“創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院動員大會”后，我院積極開展創(chuàng)建“二甲”的各項活動。2007至2009年在基礎(chǔ)設施建設、制度規(guī)范管理和人才培養(yǎng)等方面一直在不懈的努力。2009年3月11日—12日參加了xx市衛(wèi)生局在xx縣舉行了“xx市婦幼保健機構(gòu)等級質(zhì)量管理培訓班”后，我院又于2009年3月20日召開創(chuàng)建二級甲等婦幼保健院升溫會，進一步提高對創(chuàng)等工作的認識，全院職工受到了極大鼓舞，思想上得到了進一步的統(tǒng)一，大家一致認識到：創(chuàng)等達標是促進我院發(fā)展的動力，是提高我院綜合管理水平、發(fā)揮醫(yī)療保健整體功能、推動我縣婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，是提高我院在醫(yī)療市場競爭能力的需要，“創(chuàng)二甲”勢在必行。明確了奮斗目標后，廣大職工更堅定了信心，大家團結(jié)協(xié)作，更加滿腔熱情地投入到創(chuàng)等工作中。

（二）建立機構(gòu)，加強領(lǐng)導

為了使“創(chuàng)二甲”工作順利開展，我院成立了“創(chuàng)二甲”領(lǐng)導小組，由XXX院長擔任組長，副組長由xxx、xxx副院長擔任，領(lǐng)導小組下設辦公室，由xxx同志擔任創(chuàng)等辦公室主任，各科職能科主任組成領(lǐng)導小組成員，形成了一個自上而下的嚴格管理體系。同時制定了創(chuàng)等工作方案，把任務分解到各個科室、落實到個人，確保創(chuàng)等級工作有計劃，有秩序地開展。另外在工作中定期組織進行階段考核，自查自評，發(fā)現(xiàn)問題及時補充、及時糾正，確保創(chuàng)等級高質(zhì)量完成工作任務。2009年年底，縣委縣政府對院領(lǐng)導進行調(diào)整，由XXX同志擔任院長，我院及時調(diào)整創(chuàng)等工作領(lǐng)導小組，“創(chuàng)二甲”工作并沒有因為院領(lǐng)導的調(diào)整而停滯，反而加快了創(chuàng)建步伐，做好了各項準備工作。

（三）制定約束措施，規(guī)范創(chuàng)等行為 為了避免創(chuàng)等級流于形式，確保“創(chuàng)二甲”工作有效出成果，我院制定了“創(chuàng)等責任狀”，把“創(chuàng)二甲”任務完成的好壞與晉升、晉級、考核、績效工資分配等掛鉤，對不服從工作安排影響創(chuàng)等工作及不參加院內(nèi)組織的業(yè)務學習、政治學習的，除在大會上點名批評外，還扣發(fā)當月績效工資。“三基”考試考核不合格者、45歲以下職工一律每人每次扣績效工資20元，病歷、處方及各種醫(yī)療保健文書、證明書、表、卡、簿等書寫不合格的，進行全院通報批評，并按《XXX縣婦幼保健院“三基三嚴”考核獎懲制度》進行相應處罰，對于在創(chuàng)建工作中成績突出和積極分子給予獎勵，做到獎罰分明，嚴格管理。

（四）嚴格對照標準，加強質(zhì)量管理

1、建章立制、加強管理

根據(jù)《評審細則》的要求，我們建立健全了各種規(guī)章制度，制定了獎懲條例，使各項工作有章可循，有規(guī)可依，逐步走上了規(guī)范化、制度化、科學化管理的軌道。

2、艱苦奮斗、加強硬件建設

針對我院基礎(chǔ)設施薄弱環(huán)節(jié)，2007年至今先后多方籌集500多萬元，新建三層門診綜合樓，改造了手術(shù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、婚前保健科、婦保兒保門診等。隨后又添臵了彩超、500毫安X光機、全自動生化儀、多功能麻醉機、母嬰監(jiān)護儀等設備，2008年開始實行了電腦病歷、電腦收費及財務處理電器化制度，逐步改善了婦幼保健的就醫(yī)環(huán)境，充分發(fā)揮了婦幼保健專科特色技術(shù)的作用，使婦幼保健院成為全縣婦幼保健業(yè)務指導中心，以不斷滿足全縣廣大婦女、兒童日益增長的醫(yī)療保健服務需求，使我院的基礎(chǔ)設施達到了二級甲等婦幼保健院的標準要求。

3、認真履行公共衛(wèi)生服務，加強基層指導

幾年來，認真完成各級政府和衛(wèi)生行政部門下達的指令性任務，協(xié)助縣衛(wèi)生局制定我縣婦幼衛(wèi)生工作的相關(guān)政策、技術(shù)規(guī)范和各項規(guī)章制度，堅持每季度召開婦幼例會及下鄉(xiāng)指導，每半年開展婦幼衛(wèi)生服務檢查、考核，針對存在問題，及時做出整改措施，以實施“降消”項目為契機，加強健康教育，除固定宣傳欄和電視廣播宣傳以外，每年還制作宣傳單20000多份，婦幼保健知識宣傳手冊一萬多份，發(fā)放到各級保健人員和孕產(chǎn)婦手中。以我院為中心建立天等縣婦幼衛(wèi)生信息管理報告系統(tǒng)，2007年7月1日開始，全縣統(tǒng)一安裝“婦幼衛(wèi)生信息管理系統(tǒng)軟件”加強對全縣孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡、出生缺陷、婦幼衛(wèi)生服務及技術(shù)管理等信息的收集、統(tǒng)計、分析、質(zhì)量控制和匯總上報，確保了我縣婦幼衛(wèi)生數(shù)據(jù)的準確性。2007年至2009年舉辦縣鄉(xiāng)村婦幼人員培訓班16期，不斷提高我縣婦幼人員業(yè)務水平。2010年以來，我院認真落實“一免二補”幸福工程，目前，婚檢率為62.38%。

4、加強軟件建設，提高技術(shù)水平

我院嚴格按照《評審細則》的要求，制定完善了各類人員崗位職責和各種診療技術(shù)操作常規(guī)，并分別由保健部、醫(yī)務科和護理部負責，嚴格對醫(yī)務人員進行技術(shù)操作和“三基”知識的培訓、考試、考核等。由于我院面上工作較為繁重，時間、人員比較緊張，為保證創(chuàng)等工作早日完成，從今年開始全院放棄休假日，投入“三基”訓練和下鄉(xiāng)指導，今年以來共下鄉(xiāng)指導158人次，對基層婦幼人員進行業(yè)務培訓9 期，加強全院職工院感方面培訓，對醫(yī)務人員進行“三基”考試15次，技術(shù)操作基本能考核4次，隨機抽考技術(shù)操作考核150人次，考試考核合格率為100%，同時抓好處方、病歷和各種表、卡、簿書寫質(zhì)量，嚴格要求按規(guī)范書寫，處方合格率達100%，病歷書寫合格率達100%，各種醫(yī)療保健表、卡、簿的書寫合格率也達到了100%。醫(yī)務人員的技術(shù)水平得到了較大的提高。另外，強化三級查房制度，加強對病歷質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，2007年至今沒有發(fā)生醫(yī)療事故。

5、加強愛嬰醫(yī)院創(chuàng)建，鞏固愛嬰醫(yī)院成果

我院1999年獲得“愛嬰醫(yī)院”后，繼續(xù)嚴格執(zhí)行聯(lián)合國兒童基金會/世界衛(wèi)生組織關(guān)于“促進母乳喂養(yǎng)成功十點措施”，執(zhí)行“國際母乳代用品銷售守則”和“本院促進母乳喂養(yǎng)成功的十點措施”，我院廣泛宣傳母乳喂養(yǎng)，定期舉辦孕婦學校母乳喂養(yǎng)知識培訓班，堅持對新上崗人員進行18小時培訓，鞏固愛嬰醫(yī)院成果，同時加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建愛嬰衛(wèi)生院進行指導，2009年底前全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部通過愛嬰醫(yī)院評審。

6、加強醫(yī)德醫(yī)風建設，樹立良好社會形象

為了鞏固我院歷年來優(yōu)良傳統(tǒng)，進一步樹立我院良好形象，我院成立醫(yī)德醫(yī)風建設領(lǐng)導小組，由院領(lǐng)導和有關(guān)科室負責同志組成，加強醫(yī)德醫(yī)風教育，嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范》和我院向社會公開承諾的15項便民措施，多途徑、多方法、減輕患者負擔。制定了醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風考評辦法和標準，建立了醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風檔案，定期發(fā)放病人問卷調(diào)查表，及時了解我們的質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，另外聘請7名社會監(jiān)督員，對我院的醫(yī)風行風進行檢查，通過一系列的整改，服務質(zhì)量有了明顯的提高，每季度病人問卷調(diào)查顯示的綜合滿意度達95%以上。創(chuàng)等級活動開展以來，醫(yī)務人員為患者、為產(chǎn)婦買飯菜、喂吃、送水、洗衣服，資助錢物等好人好事不斷涌現(xiàn)，多次得到了患者的感謝信和表揚信。兩年來，開展獻愛心活動，為患者捐款2000多元，減免特困病友醫(yī)療費用共計3萬多元。

7、規(guī)范財務物價管理，嚴格執(zhí)行財務制度

我院財務管理實行院長審批制度。萬元以上重大開支，如基建項目、大型醫(yī)療器械購買等由院務會議論證確定。10萬以上執(zhí)行投標采購，開源節(jié)流，同時各種診療和檢查收費價目公開，自覺接受群眾監(jiān)督，沒有出現(xiàn)亂收費現(xiàn)象。各種院務支出均符合財務制度，得到財政審計部門及物價部門的好評。

四、取得成效

我院開展創(chuàng)等活動以來，多次得到自治區(qū)衛(wèi)生廳婦社處、自治區(qū)婦幼保健院、市衛(wèi)生局、市婦幼保健院有關(guān)領(lǐng)導和專家的大力支持和指導，縣黨委、政府和衛(wèi)生局十分重視創(chuàng)等工作，在各方面給予了大力支持，使我院在創(chuàng)等過程中財力得到了保證，精神受到了鼓舞，全院上下信心百倍，推動了創(chuàng)等各項工作的全面開展。

婦幼衛(wèi)生取得較好成績：住院分娩率穩(wěn)步提高，2009年活產(chǎn)數(shù)5592人，產(chǎn)婦總數(shù)5550人，住院分娩活產(chǎn)數(shù)5548人，住院分娩率99.21%；無新生兒破傷風發(fā)生；孕產(chǎn)婦死亡1人，死亡率 17.88/10萬，孕產(chǎn)婦死亡率顯著下降；產(chǎn)前檢查率95.85%；產(chǎn)后訪視率90.83%；孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率為89.68%，兒童系統(tǒng)管理率54.40%。與1999年相比我縣孕產(chǎn)婦保健覆蓋率已由90.35%上升到95.85%，住院分娩率由34.85%提高到2009年的99.21%，孕產(chǎn)婦死亡率由26.34/10萬下降到2009年的17.89/10萬，新生兒破傷風發(fā)生率由1.32‰下降到2009年的0例，產(chǎn)前檢查率由90.35%提高到2009年的95.85%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率由79.79%提高到2009年的89.68%，兒童系統(tǒng)管理率由62.39%提高到2009年的63.31%，五歲以下兒童死亡率從30.82‰下降到2009年的13.95‰。2009年我院門診量10萬余人次，住院2883人次，住院孕產(chǎn)婦死亡率為0，新生兒死亡率2.6‰，入院與出院診斷符合率達99.6%，手術(shù)前后診斷符合率100%，無菌切口感染率為0，醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為0，病床使用率也達到了76.6%。2009年業(yè)務總收入750萬元，比2008年同期增加 110萬元。2010年1至11月份業(yè)務總收入868.47萬元，較去年同期增加179.87萬元，我院取得的成績，多年來得到了政府和上級部門的肯定和鼓勵，2006榮獲省婦聯(lián)授予“巾幗文明示范崗”、省衛(wèi)生廳授予“全區(qū)婦幼衛(wèi)生先進集體”稱號；2007年榮獲省婦幼保健工作先進集體稱號；2008省衛(wèi)生廳、省婦兒工委授予“實施降消項目先進單位”稱號；2006—2009年獲縣衛(wèi)生系統(tǒng)先進單位。

在創(chuàng)建活動過程中，雖然預評審達996分以上，但仍有許多這樣和那樣的不足和問題，在今后的工作中我們將一一改進，還希望各位評審專家批評指正，提出好的意見和建議。我們深信，通過這次等級質(zhì)量評審，經(jīng)過專家的認真指導，必將對我院今后的工作起到積極推動的作用，我們將以此次評審為契機，作為今后工作的新起點和新動力。珍惜機會，不斷持續(xù)改進，完善自己，努力踐行科學發(fā)展觀，切實加強婦幼保健院管理，更好地為廣大婦女兒童健康服務。

最后，祝各位領(lǐng)導和專家身體健康，工作順利，生活愉快！

第四篇：創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院實施方案

為了進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)院內(nèi)涵建設，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，優(yōu)化服務環(huán)境，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，更好地滿足廣大群眾看病就醫(yī)需求，根據(jù)《湖北省衛(wèi)生廳關(guān)于做好2011綜合醫(yī)院等級評審工作的通知》《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》文件要求，結(jié)合本院的具體情況，制定本方案。

一、指導思想：

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質(zhì)量，推進醫(yī)院科學建設，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準。通過二級醫(yī)院的創(chuàng)建達標，進一步完善醫(yī)院管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標任務

我院積極參加2011二級綜合醫(yī)院等級評審，爭創(chuàng)二級甲等醫(yī)院，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進科學建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好，技術(shù)精湛，服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面協(xié)調(diào)，可持續(xù)發(fā)展，使醫(yī)院管理規(guī)范化、科學化、制度化、督導化、落實化、獎懲化。力爭2011年10月底以前通過省、市醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗收。

三、評審內(nèi)容：

根據(jù)《四川省二級骨科醫(yī)院評審標準（2014版）》評審指標有以下內(nèi)容：

1、評審的重點主要有醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院功能定位，醫(yī)療質(zhì)量和安全，技術(shù)水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)院服務、財務管理、醫(yī)院績效、醫(yī)德醫(yī)風、群眾滿意度及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。

2、評審標準框架共有三類指標：

第一類指標為否決指標：共10項，其中任意一項不合格即實行單項否決，2年內(nèi)不得參加評審。

第二類指標為準入指標：共16項，16項指標中有3項不符合要求，即為“不合格”，準入指標“不合格”的延緩一年參加評審。

第三類指標為評分指標即分等指標，共計1000分，分七個部分，40余項指標，300余項子指標。其中：堅持醫(yī)院公益性50分，醫(yī)院服務90分，患者安全目標60分，醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進475分，醫(yī)院管理95分，醫(yī)院運行監(jiān)測30分，技術(shù)水平200分。

三類指標評審總分≥900分的定為甲等，評審總分≥800分定為乙等，評審總分≥700分定為合格。

3、多以進行現(xiàn)場考核為主：

1.組織全院中層以上干部參加有關(guān)法律法規(guī)管理和相關(guān)知識的考試（包括科主任、護士長）參加人員不少于20人。

2.組織醫(yī)務人員進行“規(guī)章制度、操作規(guī)程、三基三嚴”等實施技能的考核。3.對醫(yī)務人員，病人等進行問卷調(diào)查。

4.查看醫(yī)院文件，病案等相關(guān)資料，包括文字圖片資料等。5.對醫(yī)院設施，設備等情況進行實地查看。6.臨時通知受檢醫(yī)院接受急診、會診演練。

7首先聽取醫(yī)院匯報，分組檢查進入科室時聽取科主任匯報。

四、成立組織、明確職責：

創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院工作實行院長掛帥，分管領(lǐng)導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

1.成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導小組 組 長：張俊方 副組長：王漢林

成員：李志先 葉康銘 彭小雄 涂友明 徐幼明 李義平 黃彩虹 鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 韓平

職責：全面負責醫(yī)院管理評審工作的開展，召開各級會議，傳達相關(guān)文件精神，全程組織，督導檢查，部署指導，統(tǒng)籌安排工作。

領(lǐng)導小組下設辦公室，辦公室設在醫(yī)務科，成員組成如下： 創(chuàng)建二甲醫(yī)院評審辦公室

辦公室主 任： 王漢林 辦公室副主任：劉芳清

成員： 熊漢昭 丁惠玲 姜紅雁 各科室資料員（一名副主任）

職責：開展具體工作，掌握評審內(nèi)容，收集整理資料，負責相關(guān)科室評審技術(shù)指導，參與督導檢查，并組織落實評審工作。2.分設創(chuàng)建工作專班

根據(jù)考核標準第三類指標中共計七章，每章設立工作專班，負責完成該章評審任務。第一專班由王漢林、黃彩虹負責。評審內(nèi)容：堅持醫(yī)院公益性。第二專班由葉康銘、徐幼明負責。評審內(nèi)容：醫(yī)院服務。第三專班由李志先、涂友明負責。評審內(nèi)容：患者安全目標。

第四專班由李志先、涂友明負責。評審內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。第五專班由葉康銘、彭小雄、李義平負責。評審內(nèi)容：醫(yī)院管理。第六專班由李義平負責。評審內(nèi)容：醫(yī)院運行監(jiān)測。第七專班由李志先、涂友明負責。評審內(nèi)容：技術(shù)水平。3.技術(shù)指導小組 組 長：王漢林 副組長：李志先 涂友明

成員：鄭君安 劉芳清 黃菊艷 歐陽慧玲 熊漢昭 張宏偉 高勝東 丁明亮 王勁松

職責：負責對創(chuàng)“二甲”工作進行技術(shù)指導，檢查各科室創(chuàng)“二甲”工作是否到位，歸檔資料是否規(guī)范齊全，病歷書寫是否規(guī)范，發(fā)現(xiàn)問題及時提出改進意見。

4.各科室創(chuàng)建工作小組

一內(nèi)科： 組長：張志華 成員：鄭麗輝 陳志奎 高勝東

二內(nèi)科： 組長：王波 成員：潘金芳 王樹文 安 萍

三內(nèi)科： 組長：楊清平成員：萬紅霞 徐貴濤 李俊紅

一外科： 組長：涂友明 成員：李亞琴 周宏明 王勁松

二外科： 組長：左海明 成員：林潤華 王 強 陳 剛

三外科： 組長：江耀明 成員：陳海香 胡俊東 曹碧波

婦產(chǎn)科： 組長：龍愛云 成員：沈劍紅 黃靈霞 盧麗萍

兒 科： 組長：萬艮珍 成員：韓香華 呂宏明 黃向陽 五官科： 組長：黃升高 成員：楊彩華 吉宏程 成國勇

傳染科： 組長：楊合升 成員：沈麗霞 焦旭清 曹軍波

急診科： 組長：胡仕春 成員：李芝霞 張曉英

麻醉科： 組長：何新榮 成員：陳明珍 李樹清 王慧英

檢驗科： 組長：陳韌剛 成員：魏三舟 胡漢國 徐泉元 放射科： 組長：陳進清 成員：徐承德 劉 浪 魏小權(quán)

職責：按照《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準》負責本科室二級甲等醫(yī)院評審工作的落實，嚴把病歷、醫(yī)療文書質(zhì)量關(guān)，建立健全各項規(guī)章制度，開展“三基三嚴”培訓，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，完善各項登記（登記），實施好二級甲等醫(yī)院評審工作中本科室各項內(nèi)容。5.明確分工，責任到人。

1《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準》中共計40余項考核指標，分別指定專人負責，責任到人（見二甲醫(yī)院評審職責圖），每位責任人要按照評審標準要求組織實施，完善必備資料，并裝訂歸檔，以備檢查。

2每個科室選出一名副主任擔任創(chuàng)建工作的資料員，負責評審聯(lián)絡工作，負責收集、編寫整理二甲評審所需的必備資料。

3住院部每位醫(yī)師篩選、完善10份規(guī)范病歷，以備評審抽查。

4每個臨床科室選定2名醫(yī)生，2名護士作好現(xiàn)場考核準備工作，負責到時接受現(xiàn)場操作考核，回答提問。

五、實施步驟：

根據(jù)省衛(wèi)生廳評審計劃及時安排，結(jié)合我院創(chuàng)建工作實際，申報評審時間擬定在2011年2月。創(chuàng)建工作采取分階段按計劃組織實施。第一階段：宣傳動員、健全組織。2011年9月6日-9月 10日，醫(yī)院成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導小組，組建創(chuàng)建辦公室，召開動員大會。同時，充分利用各種形式，大力宣傳創(chuàng)建“二甲”工作的目的意義，充分調(diào)動全院職工的積極性、主動性。

第二階段：分解指標、下達任務、組織實施。2011年9月11日-9月30日，在原有的日常工作的基礎(chǔ)上，制定創(chuàng)建工作進度時間表，進一步明確工作重點，將任務、指標分解細化到科室，以科室為單位組織職工認真學習《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》，深刻領(lǐng)會精神實質(zhì)。同時，各科室根據(jù)院實施方案制訂出具體實施計劃，成立以科室主任為科室第一責任人，制定并組織本科室創(chuàng)建工作，成立科室創(chuàng)建小組，依據(jù)“標準”，抓好各項工作的落實。

第三階段：院內(nèi)自查自評階段。(2011年10月1日-10月10日)，本階段，醫(yī)院創(chuàng)二甲領(lǐng)導小組對各科室各項創(chuàng)建工作進行逐條、逐項、檢查、梳理、評定，提出整改措施。各項必備資料歸檔完畢，同時邀請市內(nèi)有關(guān)專家來院檢查、指導，針對存在問題及薄弱環(huán)節(jié)，對我院創(chuàng)建工作進行全面的評估，加強技術(shù)指導，強化工作落實，針對存在問題限時整改。醫(yī)院寫出自評報告，上交二級甲等醫(yī)院申報材料。

第四階段：迎檢驗收。2011年10月10日起，全院各項工作準備就緒，進入迎檢狀態(tài)。

六、工作要求：

1.綜合醫(yī)院等級評審標準，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要按照二級甲等醫(yī)院評審標準的要求，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范個科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2.醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和準入項目的情況發(fā)生。各分管領(lǐng)導、各職能科室根據(jù)創(chuàng)建工作計劃方案和實施步驟，加大管理與創(chuàng)建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握創(chuàng)建二甲工作中的專項內(nèi)容與進展情況。對全院職工及中層干部在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，及時進行記錄，對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室負責人，按有關(guān)規(guī)定進行嚴肅處理。創(chuàng)建“二甲”工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建“二甲”工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵，也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。

3.創(chuàng)建“二甲”工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室創(chuàng)建“二甲”工作的第一責任人，要求各級各類人員要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在創(chuàng)建“二甲”工作中要起模范帶頭作用。創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞二級二甲醫(yī)院創(chuàng)建這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識，統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動作細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院創(chuàng)建順利通過。附：孝昌縣第一人民醫(yī)院創(chuàng)二級甲等醫(yī)院職責圖 附：二級甲等醫(yī)院考核指標（內(nèi)容）分配表

2011年9月8日

第五篇：關(guān)于創(chuàng)建二級甲等保健院工作進展匯報

關(guān)于創(chuàng)建二級甲等保健院工作進展匯報

隨著創(chuàng)等達級評審時間的推進，我院創(chuàng)等達級工作已進入倒計時階段，現(xiàn)對前期的工作情況進行匯報：

一、健全達級工作組織機構(gòu)，明確職責

1、成立領(lǐng)導小組，由院領(lǐng)導及各科室主任組成。領(lǐng)導小組負責全院創(chuàng)建工作的組織領(lǐng)導、制定創(chuàng)建工作計劃及有關(guān)系措施并監(jiān)督實施、協(xié)調(diào)各專業(yè)組之間的工作和按規(guī)定對各級各類人員進行獎懲

2、領(lǐng)導小組下設辦公室負責有關(guān)創(chuàng)建文件的起草、收集各專業(yè)組達標資料并統(tǒng)一保管、對達標工作的上傳下達和對創(chuàng)建工作進行定期檢查，找差距，指導整改，落實任務。

二、發(fā)現(xiàn)問題，不斷改進

1、定期召開領(lǐng)導小組會議，先由各科室主任對近期達級工作的進展和工作中遇到的困難和問題進行匯報，然后領(lǐng)導小組對各個問題和困難逐一進行討論解決，對當場能進行表決的事情立即作出相應的答復，較困難的問題會后由院領(lǐng)導進行進一步討論，力求在最短時間作出相應的方案和對策。

2、達級辦公室每月一次對各科室達級工作進行督導，檢查達級工作進度，并根據(jù)評審標準逐一對照，不合格的資料寫出整改意見，要求限期改進，合格的資料歸入達級辦公室進行歸類整理。

三、現(xiàn)階段工作任務

1.根據(jù)評審標準，以提高全院對制度和專業(yè)知識掌握，順利的

迎接二甲初評為目的，由醫(yī)務科、達級辦組織對專家問卷知識的學習，包括法律法規(guī)、制度職責、三基三嚴、常規(guī)技能操作，該學習時間持續(xù)1個半月，并每周進行一次問卷模擬考試、護理操作考試（具體實施方案見附表2）。2.每周一次由醫(yī)務科、護理部、醫(yī)技科聯(lián)合組織人員對全院各科室（包括產(chǎn)科、兒科、婦科、門診、藥劑、行管、后勤、財務）進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，寫出檢查報告，針對存在的不足做出整改。

3.對目前各科室的創(chuàng)甲材料按二甲標準逐條進行審查，對不符合創(chuàng)二甲標準的材料，寫出整改意見返還科室，達到標準后歸檔保存。

4.加強對院感防患控制,加強對手術(shù)室、供應室的各種操作的登記，做好記錄。

四、各科室現(xiàn)有創(chuàng)甲資料收集目錄（見附表）

2010年至2011年開縣婦幼保健院各科室現(xiàn)有創(chuàng)甲資料收集目錄

一、醫(yī)技科

(一)創(chuàng)二甲達級計劃書(二)人員配備資料

1.科室人員配備及分管部門（姓名、年齡、職稱、職務、專業(yè)）(三)技術(shù)水平與質(zhì)量

1.B超：與臨床科室定期溝通反饋的制度（建議建立與臨床科室的反饋記錄表）2.檢驗科

1)檢驗科檢查項目列表

2)各種室內(nèi)質(zhì)控與檢查項目檢測結(jié)果的原始登記 3)標本登記及處理結(jié)果，設備登記及試劑驗收登記 4)室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評資料

二、保健科

1.保健科創(chuàng)二甲達級計劃書

2.人員配備：相關(guān)科室人員配備（包括姓名、年齡、職稱、職務、專業(yè)）

3.重慶市孕產(chǎn)婦死亡個案調(diào)查表、死亡調(diào)查小結(jié)

4.開縣婦幼保健院關(guān)于0-4歲兒童死亡監(jiān)測結(jié)果分析報告。

三、總務科(一)財務科1、2、3、4、5、6、7、8、開縣婦幼保健院財務科2011年工作計劃 開縣婦幼保健院財務科人員情況一覽表 開縣婦幼保健院會計檔案歸檔和不歸檔的范圍 開縣婦幼保健院財務監(jiān)督檢查制度 開縣婦幼保健院會計財務檔案管理制度 開縣婦幼保健院差旅費管理實施辦法 開縣婦幼保健院退費管理制度 財務后勤各項制度清單

(二)后勤

1.后勤

1)總務后勤科簡介

2)總務后勤科主任任職文件 3)總務后勤工作制度及崗位職責 4)總務后勤科2009、2010工作計劃 5)總務后勤科2009、2010工作總結(jié) 6)總務后勤科工作安排

7)氧氣供應室、配電房安全管理制度及措施 8)后勤安全生產(chǎn)措施

9)防寒保暖、防暑降溫計劃、防暑降溫措施

10)車輛管理制度及考核方法 11)車輛使用記錄和維修保養(yǎng)記錄 12)總務后勤工作制度執(zhí)行檢查記錄 13)醫(yī)療廢物處置服務合同 14)配電房停電、發(fā)電記錄

15)2009、2010年車輛維修保養(yǎng)制度與計劃 16)駕駛員安全責任書

2.安全管理 1)高壓蒸汽滅菌器管理措施、操作規(guī)范 2)突發(fā)事件防范應急預案 3)檢驗科安全管理制度及措施 4)劇毒試劑管理制度及措施 5)消防設施配置表（待建）6)安全保衛(wèi)消防管理制度及措施

7)安全保衛(wèi)消防工作檢查、監(jiān)督考評記錄 8)消防培訓及演練記錄

9)檢驗科、配電房、氧氣供應室工作檢查記錄 10)壓力容器工作檢查記錄 11)消防檔案 12)安全保衛(wèi)記錄

3.建筑管理 1)開縣婦幼保健院移民遷建規(guī)劃報告

2)開縣政府及相關(guān)部門審批文件

3)開縣婦幼保健院移民遷建建筑資料匯總 4)開縣婦幼保健院基建、維修工程管理辦法 5)2009年房屋整改計劃 6)2010年房屋整改計劃 7)食堂基礎(chǔ)建設、裝修預算 8)HIV實驗室修建、裝修預算 9)早教室裝修預算

四、護理部

1)護理科室設置及人員配備 2)達級工作計劃

3)醫(yī)院護理工作制度（護理管理工作制度、臨床護理工作核心制度、護理業(yè)務技術(shù)管理制度、護理人員在職教育管理制度）

4)《護士管理辦法》，嚴格執(zhí)行準入制 5)護理人員的工作考核評價標準。6)“三基三嚴”培訓計劃

7)護理部每月組織一次業(yè)務學習，簽到表和圖片記錄 8)按照重慶市《護理病歷書寫規(guī)范》要求，每月對護理病歷進行環(huán)節(jié)和質(zhì)量控制與持續(xù)改進措施

9)護理工作關(guān)鍵流程（病房常規(guī)工作流程與關(guān)鍵交接流程）10)護理風險管理：護理風險管理制度與護理風險預案、護理差錯事故防范措施及處理程序

11)為重病人搶救制度。

12)嚴格執(zhí)行麻醉藥品和第一類精神藥品管理制度

五、院辦公室

1)中長期發(fā)展規(guī)劃、各工作計劃 2)婦幼保健機構(gòu)在崗人員一覽表

3)院領(lǐng)導分工明確，有專職領(lǐng)導分別分管保健、臨床業(yè)務工作 4)組織機構(gòu)表和行政管理體系示意圖

5)建立院務會、院周會、考勤、總值班、行政查房、人事、獎懲、資金分配。信息制度培訓考核制度。

6)本院的調(diào)查表包括（機構(gòu)房屋情況、人員情況和車輛情況）7)黨建工作，創(chuàng)先爭優(yōu)活動的進行和開展 8)全院政治學習、精神文明建設的計劃 9)健全的學習制度

10)醫(yī)德醫(yī)風建設制度，廉潔行醫(yī)的規(guī)定和制度 11)《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》方案及措施

12)院內(nèi)設意見箱、公布投訴電話、科室設意見薄，并對所提意見有處理結(jié)果

六、醫(yī)務科 1)工作計劃 2)醫(yī)院工作人員職責 3)健全的醫(yī)療管理組織 4)醫(yī)療安全管理辦法和措施

5)醫(yī)療核心制度

6)實施輸血管理，單病種質(zhì)量管理

7)病歷書寫要求規(guī)范，健全病案管理制度。

8)健全醫(yī)院感染管理委員會，成員職責明確，設置處理的醫(yī)院感染管理部門，配備符合醫(yī)院規(guī)模的專職人員，持證上崗。9)醫(yī)院感染培訓計劃 10)醫(yī)院感染管理制度（院感培訓制度、醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度、洗手制度、醫(yī)院產(chǎn)房感染管理制度、檢驗科消毒隔離制度、消毒供應室消毒隔離制度、門診、急診消毒隔離制度、注射室消毒隔離制度、婦科檢查室醫(yī)院感染管理制度、人流室醫(yī)院感染制度、病房消毒隔離制度、新生兒室消毒隔離制度、治療室消毒隔離制度、重癥監(jiān)護室消毒隔離制度、母嬰同室醫(yī)院感染管理制度、手術(shù)室消毒隔離制度、洗衣房消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物分類收集制度、醫(yī)療廢物相關(guān)消毒制度、醫(yī)療廢物安全處置制度、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運制度、醫(yī)療廢物衛(wèi)生安全防護制度、醫(yī)療廢物突發(fā)事故應急處理制度）11)12)13)14)15)

消毒滅菌檢查標準 醫(yī)院感染管理辦法 醫(yī)院廢物管理條例 疫情報告制度

各類傳染病、院內(nèi)感染培訓資料

16)17)18)19)

醫(yī)療廢物意外事故應急預案 醫(yī)院抗感染藥物使用管理辦法 院感控制方案及措施

本單位合理使用抗菌藥物的管理辦法

附表二

開縣婦幼保健院 關(guān)于創(chuàng)二甲培訓學習實施方案

一、指導思想

為了我院創(chuàng)二甲工作的順利進行，達到提高醫(yī)療質(zhì)量服務水平，提高職工對創(chuàng)二甲的積極性，把理論、業(yè)務和制度學習納入重要工作日程，促進工作學習化、學習工作化，不斷提高培訓工作的針對性、實用性、系統(tǒng)性，為創(chuàng)甲打下堅實的基礎(chǔ)。

二、培訓內(nèi)容

1、法律法規(guī)知識的學習，法律法規(guī)是醫(yī)療工作中必不可少的知識，避免醫(yī)療事故的發(fā)生，使職工知法、懂法、用法，提高職工在工作中的職業(yè)素養(yǎng)。

2、業(yè)務知識的學習，主要包括“三基三嚴”等，以提高職工的專業(yè)知識，也是創(chuàng)二甲工作中不可或缺的一環(huán)。

3、各科室制度的學習，要求全院職工對相關(guān)制度掌握，并能運用到日常工作中，保證工作環(huán)節(jié)有制可尋，有度可依。

4、技能操作的學習，各科醫(yī)護人員對常用的的操作了解、掌握、熟悉。

三、培訓時間及地點

從8月23日起，每晚7點-9點，6樓教學室

四、培訓實施細則

1、各科室于8月24日上報培訓學習人員名單，辦公室至少3人，兒保、護保各2人，保健部至少2人，后勤至少2人，兒科住院部醫(yī)生護士各3人，婦產(chǎn)科住院部醫(yī)生護士各3人，婦科門診醫(yī)生護士各3人。

2、每晚7點到9點為學習時間，地點設為6樓教學室。學習內(nèi)容以法律法規(guī)、“三基三嚴”、技能操作培訓為主。各科室主任需做好帶頭作用，每天實行實名簽到制，督查科室人員學習進展情況，2天/次科室自主命題考試，總結(jié)學習中存在的薄弱點，逐一克服。每周由醫(yī)務科組織一次集中考試，考核各科室學習完成情況，成績將于公示欄公布，75分以上為合格，90分以上為優(yōu)秀，成績將納入績效考核中。

3、醫(yī)務科、護理部、達級辦每月30日前將本月學習情況進行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題，提出整改意見。

四、培訓督查小組

組長：程剛院長

副組長：徐和平副院長、張先進科長

成員：冉登、徐均平

五、培訓要求

1、要做好各項準備工作。醫(yī)務科、達級辦、護理部具體負責學習培訓工作的組織協(xié)調(diào)，各培訓項目的承辦部門或個人要認真負責，密切配合，制訂好培訓內(nèi)容并做好提前準備工作，按期保質(zhì)完成培訓任務。

2、要緊密聯(lián)系工作實際。緊密結(jié)合醫(yī)院工作實際，以創(chuàng)二甲評審要點為標準，有針對性地選擇主訓科目，提高學習培訓的實用性和實效性。

3、要健全完善制度機制。建立有效的考核激勵機制，擬將培訓情況作為績效考核、評先評優(yōu)的重要依據(jù)，培訓學習時間納為加班時間，激發(fā)職工的學習自覺性和積極性，逐步形成全員學習、經(jīng)常學習的良好氛圍。