第一篇：0057 從典型病例看臨床藥師在藥學監護中的作用
從典型病例看臨床藥師在藥學監護中的作用
汪震，劉東，丁玉峰，杜光(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北武漢430030
摘要 目的：介紹臨床藥師介入臨床藥物治療的方法和體會。方法:通過查房中遇到的一例疑難病例進行敘述及分析。結果:臨床藥師對該疑難病例臨床用藥提出建議，并且獲得采納。結論:藥師參與臨床疑難病例的診療，能更好的認識藥物不良反應和相互作用，提高診療水平。
關鍵詞 臨床藥師；伊曲康唑；甲基強的松龍；藥物相互作用
衛生部啟動臨床藥師培訓工作后，臨床藥學的發展加快，藥師積極下臨床，介入藥物治療的病例報道也開始有所增加【1】。本文報道一例不明原因白細胞升高的診療過程，以探討臨床藥師如何在藥學監護中發揮作用。病例介紹
患者，女，20歲，無職業。因“發現肺部病變半月”于2007-11-30入院。入院前3天的胸部CT示：右肺上葉尖后段及右肺中葉病灶，伴縱膈及左側腋窩淋巴結增大。病程中不伴有發熱、畏寒及乏力、納差、盜汗，無咳嗽、咳痰及咯血，不伴有胸痛、胸悶、氣促。
既往于7歲確診為紅斑狼瘡，于06年7月發現高血壓，一直服用貞芪扶正膠囊 6顆 po bid；美托洛爾片 12.5mg po bid；別嘌呤醇片 0.1 po qd；羥氯喹片 0.2 po bid；硝苯地平控釋片 30mg po qd；貝那普利片 10mg po qd；甲基強的松龍 12mg po qd；小蘇打 1顆 po tid共八種藥物至今；無家族病史，無藥物過敏史。
體檢無明顯陽性體征。
入院診斷：
1、右上肺病變性質待查：感染性？（1）細菌？（2）真菌？（3）結核？；
2、SLE，繼發性高血壓
診療過程：
患者入院后積極行三大常規及腫瘤標志物等檢查，同時積極送培養。由于纖支鏡沖洗液及尿液均未培養出病原菌。依經驗首先考慮細菌感染，行經驗性抗細菌治療。
經2周抗細菌治療后，復查患者胸部CT，無明顯改善，遂停用抗生素，診斷性使用伊曲康唑注射液。用藥方案：第一天0.2 ivdrip bid，以后0.2 ivdrip qd。用藥過程中患者未訴任何異常及不適，然而治療一周后復查，患者外周血中白細 胞（WBC）從伊曲康唑治療前的9.6×109/L，中性粒細胞百分比75.8%，上升至WBC 19.54×109/L，中性粒細胞百分比85%。臨床藥師立即提出可能是伊曲康唑與甲基強的松龍之間相互影響所致；但臨床醫師依經驗斷然否認。后請血液科主任醫師會診，建議動態觀察血象變化并做骨穿，但患者拒絕骨穿。同時再次復查手指外周血涂片：分葉核粒細胞94.0%，嗜酸性粒細胞1.0%，淋巴細胞5.0%。
由于白細胞異常升高原因不明，患者家屬仔細詢問患者本人后，再次找到主治醫師，訴近日覺全身皮膚有輕度緊繃感，臨床藥師趁機再次請主治醫師考慮藥物相互作用可能，醫師未做明確表態。
6天后患者再次復查血常規示：白細胞計數31.59×109/L，中性粒細胞百分比87.8%。請風濕科主任醫師會診也未作出明確解釋，建議繼續完善相關檢查
經過慎重考慮，最后，醫師決定停用伊曲康唑注射液。停藥3天后復查：白細胞計數21.99×109/L，中性粒細胞百分比 85.7%；同時患者仍無明顯異常。至此，基本可以確定該患者的血象異常升高與用藥有關。
表1 患者外周血白細胞數量與藥物治療
日期 白細胞 ×109/L 11.30 12.90 12.20 9.70 中粒
中粒絕對值
淋巴 RBC Hb g/L
PLT ×109/L
藥物治療
（%）×109/L 91.9 75.8
11.85 7.36
（%）×1012/L 5.0 12.0
4.29 3.66
124.0 319 108
188
左氧氟沙星、頭孢地秦2周后
12.25 19.54 85.0 16.61 7.6 4.33 125.0 381 伊曲康唑注射液約1周
12.26 19.05 90.3 17.21 5.06 4.56 127 382 伊曲康唑注射液約1周
12.31 31.59 87.8 27.72 6.30 4.30 130.0 269 伊曲康唑注射液約2周
1.3 21.99 85.7 18.83 4.7 4.30 127.0 214 停伊曲康唑注射液后3天
1.6 20.21
外院隨訪 討論
2.1伊曲康唑為第二代三唑類合成抗真菌藥，主要在肝臟經CYP3A4代謝，同時，對CYP3A4也有抑制作用。由于多達50%以上的藥物都需要經CYP3A4代謝，因此三唑類抗真菌藥物在使用時，需特別注意藥物相互作用。由于知識結構及臨床工作側重點的不同，藥師很快想到藥物相互作用可能。而醫師由于從醫 多年也很少看到小劑量激素引起如此高的血象，因此開始基本不予考慮。但當其他科室的醫師會診也未提出合理的解釋，且看到患者沒有嚴重感染的表現后，醫師開始認真考慮藥師建議，查閱了說明書和藥師檢索的國外文獻【2，3】，最后全科討論后停用了伊曲康唑。這是對臨床藥師工作的肯定。同時，也說明藥物相互作用是臨床藥師開展工作的一個切入點。
2.2細菌感染性疾病通常會有患者的外周血象白細胞數量增高，因此對于本例紅斑狼瘡的患者，首先應注意有無感染。若白細胞數異常增高為嚴重感染所致，停藥會使病情進一步惡化，甚至危及其生命。
對于本例患者，在臨床藥師了解了血常規的結果、但未見到患者之前，還不能確定白細胞升高的原因。但當見到患者神志清楚，飲食活動如常，并無任何不適時，便基本確定藥物所致可能性大。之后一周，隨著用藥時間延長，患者血象進一步升高，同時幾乎無任何特殊不適更提示感染可能性不大。因此，本例說明，藥師除了應具有豐富的藥物知識外，還應多觀察患者，密切結合臨床，才能真正在臨床發揮作用。
2.3 甲基強的松龍由于其抗炎效果強而水鈉潴留等副作用相對較小而廣泛應用于臨床。但正如醫師的經驗和有關文獻【4】所述，大部分患者使用激素后外周血白細胞數量會升高，而能夠升高到3萬左右的相對少見。結合本病例，可能是患者年輕，骨髓造血功能較強，另外則可能與中藥貞芪扶正膠囊有關。貞芪扶正膠囊含黃芪，女貞子等，按中醫理論有滋陰補氣養血之功效，可用來保護骨髓造血功能，有文獻報道與化療藥物同用時，血象下降程度減輕，有不同程度的解毒保護作用【5】。另外，該中藥是否會受伊曲康唑影響也一無所知，故今后還需加強對中藥的研究。
2.4 患者外周血白細胞數在停用伊曲康唑注射液后下降緩慢，停藥6天仍有20.21×109/L，與伊曲康唑的代謝緩慢有關。除此之外，據文獻報道【6】，伊曲康唑在人體的3種主要代謝產物——羥化(OH-ITZ)、酮化(keto-ITZ)和N-去烴基(ND-ITZ)——不僅對CYP3A4有抑制作用，而且其抑制作用強于母藥。另外，則還可能與皮質類固醇的藥理作用半衰期也明顯長于血藥濃度半衰期。所以，考慮諸多因素，臨床藥師估計，該患者的外周血白細胞數量至少約需2周以上才能回到原來的水平，可在停藥2周后再復查。
2.5 由于臨床藥師工作的廣泛開展，對藥物相互作用的重視程度也前所未有的提高，主要是由于在這方面的基礎研究、尤其是國內的基礎研究非常薄弱所致。但從另一個方面來說，對藥物相互作用的監護僅是臨床藥師工作的一部分內容，盡管理論上認為，當患者用藥超過5種以上，藥物相互作用的發生率會大大增加，但在實際觀察中，藥物相互作用的臨床意義有限，至少對于三唑類抗真菌藥和激素之間，大部分影響沒有顯著的臨床意義【7】。因而在工作中，更要注意區分哪些 是會影響患者診療和預后的，哪些是基本沒有影響的，在此基礎上，再決定是否提出用藥建議，從而成長為一名真正的受臨床歡迎的、懂得臨床的臨床藥師。
參考文獻
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作者簡介：汪震，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院抗感染專業帶教藥師。and consequences of potential fluconazole drug interactions[J].Pharmacoepidemiol Drug Saf.2005,14(11)：755-67.4
第二篇：臨床藥師參與抗感染治療典型病例分析
臨床藥師參與抗感染治療典型病例分析
于曉凌王海燕劉衛吳麗芳(廈門市第二醫院福建廈門361022)
來源：中國藥師2010年第13卷第6期
臨床藥學在我院已開展幾年。幾年來臨床藥師堅持深入臨床一線，其關注點是臨床科室藥物的使用，尤其是在抗菌藥物的使用上，臨床藥師發揮了自己的專業特長。現將藥師參與用藥方案制定的典型病例分析介紹如下： 1 慢性腎衰竭并肺部感染
患者，女，82歲，因腰椎壓縮性骨折入院治療。既往病史：慢性腎衰竭、維持性血液透析3年、在鎖骨下永久性雙腔靜脈置管術后。入院第10天，患者出現畏冷、發熱、咳嗽，雙肺可聞及哮鳴音及濕性噦音。T：39．7 oC、WBC：17．6×109-L～，N：97．5％，先后給予頭孢地嗪靜滴3 d，頭孢哌酮／舒巴坦靜滴4 d，雙腔靜脈置管頭孢拉定0．5 g封管，效果不佳。血培養為甲氧西林耐藥金葡菌，藥敏示：萬古霉素、替KAO拉寧敏感。臨床選擇萬古霉素0．5 g，ivd，q12h。6d后患者仍有發熱、咳嗽，體溫37．8℃。臨床會診需要明確：萬古霉素能否替換頭孢拉定與肝素鈉配伍封管?患者可否繼續使用萬古霉素抗感染? 藥師會診建議：①考慮雙腔靜脈置管是引起感染的危險因素，根據藥敏臨床可用替KAO拉寧0．2 g和肝素3 ml配伍封管，因為萬古霉素與肝素有配伍禁忌。②患者慢性腎衰竭合并肺感染，選用替KAO拉寧相對更安全，其抗菌譜與古霉素相似，但半衰期比萬古霉素長，對腎臟的影響小，其他不良反應也比萬古霉素少而輕??！ㄗh停用萬古霉素，替KAO拉寧0．2 g，ivd，q12h。3個劑量后qd給藥。3 d后患者臨床癥狀有好轉，體溫在37．3℃波動。第9天藥師查房再次建議：降階梯使用抗菌藥，停止替KAO拉寧，參考新的檢測結果(肺炎克雷伯菌，亞胺培南、頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西彬他唑巴坦敏感)選用哌拉西彬他唑巴坦，封管用頭
孢拉定與肝素鈉配伍使用。用藥7 d后患者體溫正常36．5℃，肺部l羅音吸收，WBC：7．2×109?L～，N：67．5％。繼續鞏固治療3 d后，停止抗菌藥物的使用。藥學評價：患者高齡，慢性腎衰竭合并肺部感染。選用替KAO拉寧抗感染治療較萬古霉素更加安全有效。萬古霉素對腎功能及聽覺功能有損害，腎功能不全者慎用。它的另一缺陷是組織穿透力差，在肺組織濃度較低。替KAO拉寧的組織穿透力有改善¨J，其對耳腎損害較萬古霉素輕。萬古霉素pH為2．4—4．5，肝素pH為6．5。兩者配伍時有白色絮狀沉淀。替KAO拉寧pH為7．5，其可以與肝素鈉配伍封管抗感染治療。
小結：藥師對該病例的監護重點：及時為臨床提供藥物方面的數據，避免配伍禁忌的發生；選用對腎功能影響相對較小的藥物；感染控制后實行降階梯治療，不僅減少ADR的發生，同時也減輕患者的經濟負擔。2氨基糖苷類的使用
患者，男性，63歲，體重62 kg，尿血、暗紅色稀便3天人院，診斷尿路感染、出血性腸炎。入院檢查：T：38．6℃、WBC：20．1×10’?L～．N：87．3％。尿RBC 120／UL、WBC 160／UL，糞便常規：RBC 6—8／HP、WBC 4—5／HP、OB陽性。既往病史為糖尿病腎病，2年前行“膀胱造瘺術”。患者人院后給予替卡西林／克拉維酸鉀3．2 g bid聯合氟羅沙星0．4 g qd靜滴3 d，治療效果不佳。尿培養：銅綠假單胞菌。敏感藥物：頭孢他啶、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢曲松、依替米星、慶大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂選用頭孢哌酮／舒巴坦2．0 g，ivd，q8h。治療2 d效果不明顯。
藥師查房建議：聯合奈替米星0．4 g，ivd，qd，注意觀察腎功能。聯合用藥第3天，患者體溫開始下降。治療第6天，患者臨床癥狀明顯好轉，T：37．6℃，WBC：10．9×109?L～，N：70．5％尿RBC 2／UL、WBC計數6／UL，糞便OB陰性，腎功能較人院時無變化。藥師查房再次建議停用奈替米星，頭孢哌酮／舒巴坦改為2．0 g，ivd，q12h。5 d后患者 病愈出院。
藥學評價：該患者為尿道感染、出血性腸炎伴糖尿病腎病。在抗菌藥物的選擇上根據抗菌藥PK／PD綜合參數，藥師建議頭孢哌酮／舒巴坦聯合奈替米星抗感染治療。其原因：①B?內酰胺聯合氨基糖苷類，前者屬于破壞細菌細胞壁合成的殺菌性抗生素，并且延長氨基糖苷類的抗生素后效應；后者為抑制細菌蛋白質合成的殺菌性抗生素。兩者聯合分別作用于不同靶位，能更好地應對耐藥菌和產生協同作用。②氨基糖苷類抗生素都有不同程度的腎毒性、耳
毒性和神經肌肉阻滯作用。對腎臟的毒性：慶大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星；對耳蝸的毒性：阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素>奈替米星。中度腎功能減退按8mg?kg～?d一使用HJ。③氨基糖苷類是濃度依賴性抗菌藥。濃度越高，殺菌效果和殺菌范圍也相應增加；其不良反應隨藥物的谷濃度增加而增加。每EI 1次給藥，耳、腎毒性≤多次給藥，一次給藥消除加快dc／dt=一kc，多次給藥體內積累”。小結：對于腎功能有損害并需氨基糖苷類治療的病例，藥師要為臨床科室做好參謀，提供有參考價值的藥學信息，使該藥物的使用更加安全、有效、合理。3 以PK/PD相關參數為依據優化給藥方案
患者，女性，45歲，急性壞死性胰腺炎。在全麻下行胰腺病損切除術。術后頭孢呋辛0．75 g，ivd，bid，術后3 d患者體溫在38．8℃波動，腹部切口處有分泌物。取分泌物做細菌培養+藥敏試驗。結果：大腸埃希菌，對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢美唑、亞胺培南敏感。臨床給予頭孢他啶1．0g，ivd，bid。第4天，體溫38．3℃并伴有咳嗽、咳痰。藥師會診分析：①對于重癥感染此抗菌藥物治療劑量不足。②頭孢他啶兩次給藥的間隔時間過短，間隔時間僅1．5—2 h。建議頭孢他啶2 g，ivd，q8h。3 d后體溫開始下降。繼續用藥7 d，患者無畏寒發熱，手術切口敷料干燥，無分泌物，體溫正常，無咳嗽、咳痰，抗菌藥停止使用。
藥學評價：頭孢他啶屬于時問依賴型抗菌藥。當抗菌藥的m藥濃度>致病菌的MIC(最低抑菌濃度)時才有抗菌效應；
小結：藥師利用藥學專業知識，分析判斷抗菌藥物劑量、頻次使用的合理性。協助臨床科室調整用藥方案。足量多次給藥后延長IIiL藥濃度>細菌的MIC的給藥間隔時間，從而提高了抗菌效果。
參考文獻
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第三篇：提高護士在臨床合理用藥中的監護作用
如何提高護士在臨床合理用藥中的監護作用
（045000）山西省醫科大學附屬陽泉市第一人民醫院普通外Ⅱ科
閆妍新
【摘要】隨著現代科技日新月異的發展，合理用藥問題越來越嚴峻。護士作為最終的藥療醫囑執行者，同時也是用藥過程的監護者，在提高合理用藥水平的過程中起著不可忽略的作用。如何提高護士在臨床護理用藥過程中的監護作用？本文從6個方面進行了闡述，從而使臨床用藥逐漸趨于合理，從而保障用藥安全。
【關鍵詞】 護士 臨床合理用藥 用藥監護
隨著現代科技日新月異的發展，許多醫學難題在逐步得到解決，但隨之而帶來的棘手問題也越來越多，特別是多重耐藥菌的迅速蔓延，使得合理用藥的形式越來越嚴峻。
合理用藥是指根據疾病種類、患者狀況和藥理學理論,安全、有效、適時、簡便、經濟地使用藥物⑴。
護士是最終的藥療醫囑執行者，也是用藥過程的監護者⑵，因而在提高合理用藥水平的過程中起著不可忽略的作用。護士工作的特殊性，決定了護士在臨床護理用藥中的優勢地位，與病人的密切接觸，24小時不間斷地護理，隨時隨地地巡視病房，密切觀察病人病情等，病人各種各樣的病情變化均能隨時掌握。那么，如何能夠提高護士在臨床合理用藥中的監護作用，降低藥物毒副作用，提高藥物療效顯得尤為重要。筆者從護理管理者的角度出發，具體總結如下： 定期組織護士進行藥物相關知識的學習科室建立藥物使用說明書，指定專人負責收集，有新藥使用時，要隨時學習。定期請藥劑師對護士比較難掌握的藥理知識進行講座，另外對我院藥劑科發放的藥訊雜志有重點地講解與護理相關的用藥知識。正確執行醫囑 護士在進行任何操作時，均應嚴格執行“三查七對”制度，保證護理工作的安全。執行醫囑時，要嚴肅認真，及時準確，注意有無不合理用藥現象。如藥理作用相同的藥物重復使用，有相互拮抗作用的藥物聯用。特別是容易開錯的一些常用藥物的名稱及劑量，如高濃度藥物使用時的濃度比，禁食病人需要補鉀的原則；青霉素及頭孢菌素類藥物應使用100毫升0.9%氯化鈉注射液配置等。執行醫囑時如果發現不明白或有疑惑的問題，應立即進行詢問，確認無誤后方可執行，切記盲目執行，防止不必要的不良事件發生。正確給藥 要按照不同藥物的不同特性及藥代動力學特點，進行正確給藥。如使用硝酸甘油、硝普鈉等藥物靜脈輸注時需要避光給藥，且應嚴格控制速度，密切觀察血壓情況；青霉素及頭孢菌素類藥物屬于時間依賴型藥物須每日分次給藥，且每次輸注時間須控制在30—60分鐘內；大環內脂類及甲硝唑類藥物屬于濃度依賴型藥物，須一次足量給藥等。注意觀察療效近年來，許多手術病人多伴有代謝性疾病等合并癥的發生，圍手術期控制好代謝性疾病，就顯得尤為重要。使用降壓藥治療高血壓的病人，須監測血壓，觀察降壓藥的療效；使用降血糖藥治療糖尿病的病人，須做好血糖的監測，控制血糖；患呼吸系統疾病的病人須積極治療原發病，等各項指標趨于正常時方可進行手術。5 預測不良反應 護士應當熟練掌握科室常用藥的作用、副作用、用量用法及注意事項，使用藥物時，能夠及時發現不良反應并予報告醫生給予處理；如為新藥，應仔細閱讀藥物說明書后，再予治療，治療過程中嚴密監測有無不良反應的發生。同時，要關注病人在用藥后的各種主訴。有一名使用溶栓藥物的病人，在用藥后，突然出現胃部不適，并伴有嘔吐，責任護士懷疑有出血傾向，與主管醫生積極聯系后，予停藥處理，同時給予檢查，發現凝血時間異常，對癥處理避免了不良后果的發生。開展用藥指導 做好病人的健康教育是每名護士的職責，用藥指導也不例外。用藥前，做好評估，包括病人的一般狀況，主動向病人講解藥物基本作用，病情與藥療的關系，使病人心中有數，在用藥時出現不良反應，能夠及時告知，提高藥物使用的安全性。出院時，護士應進行出院指導，及時講解出院后的用藥知識，特別是常見的副作用，如腸溶阿司匹林片宜在飯后用溫水送服，不可空腹服用，以減輕藥物對胃腸道的刺激；服用止咳藥后一般不宜多飲水，以免沖淡藥物，影響療效；喹諾酮類藥物需要在飯前或飯后 1 小時服用，因為胃內食物會影響喹諾酮類藥的吸收；一些緩釋劑（控釋劑），一般一天 1 次，因為藥品外有膜的包裹，使得藥物可以緩慢釋放，因此緩釋劑在服用時不能掰碎服用；許多藥物對胃黏膜有刺激，空腹服用刺激增大,造成胃黏膜損害，甚至發生食道損傷，胃炎，潰瘍等。
在經過實施上述提高合理用藥的措施后，臨床一線護士能夠為醫生使用藥物提供最真實的依據，杜絕不合理用藥醫囑的發生，使醫生能夠全面掌握病人病情變化，隨時根據病情調整臨床用藥，真正發揮了護士在藥療過程中的監護作用，提高了臨床合理用藥的水平，降低藥物毒副作用的發生，提高藥物療效，使用藥更加安全、有效。在一定程度上，優化了護患關系、醫患關系，提高了病人對護士的滿意度，使優質護理示范工程進一步深入推進。
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第四篇：從《詩經》通假字看聲母在通假關系中的作用
李圣楠
（陜西師范大學 文學院，陜西 西安 710062）
摘 要：《詩經》是我國第一部詩歌總集。在其由口耳之學向書面文學轉化的過程中，產生了大量的通假字，在通假字借字與本字的語音關系中聲母起到決定性作用。
關鍵詞：《詩經》；通假字；聲母
中圖分類號：H113 文獻標識碼：A 文章編號：1673-2596（2011）12-0137-02 《詩經》是我國第一部詩歌總集，它匯集了從周初到春秋中葉五百多年的詩歌。在《詩經》以口耳之學流傳并被記錄、向書面之學轉化的時代，也正是通假字大量出現的時代。據《詩經詞典》的統計，《詩經》的全部用字為2826個，而通假字就有521個。所以，研究《詩經》中通假字的使用狀況對討論通假字的特點、規律，以及研究先秦文獻具有重要的意義。本文從語音方面對《詩經》通假字進行分析。
語音是聯系通假字與本字的最重要的紐帶，因此從語音方面對其進行分析是一種最基本的方法。王念孫說：“就古音以求古義，引申觸類，不限形體。”①根據通假字與本字之間語音的近似程度可以分為同音通假和音近通假兩種。
一、同音通假
同音通假就是通假字的借字與本字的讀音是完全一致的，聲韻完全相同。這種類型的通假字大約有300個，占到了《詩經》中全部通假字的大約58%，所占比例最大。例如：
“蚤”——“早”
《豳風·七月》：“四之日其蚤，獻羔祭韭?！睍C：《集傳》：“蚤，蚤朝也?！?/p>
今按：“蚤”“早”上古均屬精母幽部，聲母韻母完全相同。
“有”——“友”
《王風·葛藟》：“謂他人母，亦莫我有。”
書證：《傳疏》：“有，猶友也。”
今按：“有”“友”上古同屬匣母之部，聲母韻母完全相同。
二、音近通假
音近通假就是通假字的借字與本字的聲母韻母不完全相同，或聲母相同，韻母不同，或韻母相同，聲母不同，或者聲母韻母均不相同。王力先生提出音近通假應遵循的準則是語音要相近，且聲韻都要相近。這就是說，只有當聲母與韻母均有相同或相近的關系時，才能構成通假。根據王力先生的觀點，我們根據語音將通假字分為了以下3種大的類型。
（一）聲母相同，韻母相近
聲母相同的通假字大約有五十多個，占了《詩經》中全部通假字的大約10%。在聲母相同的條件下，根據韻母之間的聯系，又可以分為對轉、旁轉、旁對轉、通轉4種情況。
1.聲母相同，韻母相互對轉。對轉是指“古代主元音相同或相近的陰聲韻，陽聲韻和入聲韻之間的相互轉變”。②這種情況比較復雜，需要判斷通假字的借字與本字韻母的主要元音是否相近。例如：
“樂”——“療”
《陳風·衡門》：“泌之洋洋，可以樂饑?！睍C：《釋文》：“樂，本又作療。”
樂：來母藥部。療；來母宵部
今按：“樂”“療”聲母相同，同屬來母；韻母主要元音相同，同為[o]，宵藥對轉，所以“樂”通“療”。
2.聲母相同，韻母相互旁轉。旁轉是指“古代主元音相同或相近的陰聲韻和陰聲韻，陽聲韻和陽聲韻，入聲韻和入聲韻之間的相互轉變”。③這種情況和對轉一樣，需要對通假字的借字和本字的韻母做出判斷。例如：
“矜”——“鰥” 《大雅·烝民》：“不侮矜寡，不畏強御。”
書證：《正義》：“不欺侮與鰥寡孤獨之人?！薄蹲髠鳌ふ压辍芬鳌蚌姟?。
矜：見母真部。鰥：見母文部。
今按：“矜”“鰥”聲母相同，同屬見母；真部的擬音為[en]，文部擬音為[?藜n]，二者主要元音相近，韻尾相同，所以真文構成旁轉關系，故“矜”通“鰥”。
3.聲母相同，韻母旁對轉。旁對轉是指在同一類中，主要元音相近，韻尾不同的陰聲韻和陽聲韻，陰聲韻和入聲韻，陽聲韻和入聲韻之間的相互轉化。這種情況比較少見。例如：
“訊”——“誶”
《陳風·墓門》：“夫也不良，歌以訊之?！?/p>
書證：《通釋》：“訊讀如誶?！?/p>
訊：心母真部。誶：心母物部。
今按：聲母相同，同屬心母。真部的擬音為[en]，物部的擬音為[?藜t],主要元音相近，韻尾不同，且同在乙類，所以物真構成旁對轉關系，故“訊”通“誶”。4.聲母相同，韻母通轉。通轉是主要元音相同，韻尾發音部位不同，有些韻主要元音不同，但韻尾同屬鼻音或同屬塞音，也可以視為通轉。如之文通轉，魚歌通轉，例如：
“風”——“放”
《小雅·北山》：“或出入風議，或靡事不為。”
書證：《鄭箋》：“風，猶放也?！薄锻ㄡ尅罚骸帮L議，即放議也，放議猶放言也?！?/p>
風：幫母侵部。放：幫母陽部。
今按：“風”“放”聲母相同，同屬幫母。韻母相近，侵部，陽部主要元音不同，但韻尾同為鼻音，所以侵陽構成通轉關系，故“風”通“放”。
通過對材料的分析我們發現，聲母相同、韻母相近這種類型的通假字對于韻母的要求是比較寬的，大部份借字與本字的韻母是可以聯系起來的，只不過這種聯系有時候不是很緊密而已，例如通轉關系。所以，這種類型的通假字的本字與借字的關鍵聯系點就是它們有共同的聲母。
（二）聲母相近，韻母相同
韻母相同的通假字大約有120多個，占到《詩經》中全部通假字的大約25%。在韻母相同的條件下，聲母之間的關系又可以分為準雙聲、旁紐、準旁紐、鄰紐幾種。
1.聲母為準雙聲關系，韻母相同。準雙聲“主要指端組與照組、莊組與精組發音方法相同的兩個聲母”。④例如：
“單”——“戰”
《大雅·公劉》：“觀其流泉，其軍三單?！?/p>
書證：《新證》：“三之言屢也。單，戰古通。其軍三戰，謂其軍屢戰，有所閱歷也?！?/p>
單：端母元部。戰：章母元部。
今按：“單”“戰”韻母相同，同在元部，端章二聲母發音方法相同，所以端母與章母構成準雙聲關系，故“單”通“戰”。
2.聲母為旁紐關系，韻母相同。旁紐指發音部位相同的聲母。例如：
“干”——“岸”
《詩經·魏風·伐檀》：“坎坎伐檀兮，置之河之干兮?！?/p>
書證：《毛傳》：“干，厓也?！?/p>
干：見母元部。岸：疑母元部。
今按：“干”“岸”韻母相同，同在元部，見疑二聲母發音部位相同，所以見母與疑母構成旁紐關系，故“干”通“岸”。
3.聲母為準旁紐關系，韻母相同。準旁紐“主要指端組與照組，莊組與精組發音方法不同的聲母”。⑤例如：
“陳”——“申”
《大雅·文王》：“陳錫哉周，侯文王孫子?！?/p>
書證：《通釋》：“陳錫，即申錫之假借?！?/p>
陳：定母真部。申：書母真部。
今按：“陳”“申”韻母相同，同在真部。書母屬照組，定母屬端組，二聲母發音方法不同，所以書母、定母為準旁紐關系，故“陳”通“申”。4.聲母為鄰紐關系，韻母相同?！昂硪襞c牙音、舌音與齒音、鼻音與鼻音、鼻音與邊音，就算鄰紐?！雹蘩纾?/p>
“嗣”——“貽”
《鄭風·子衿》：“縱我不往，子寧不嗣音？”
書證：《釋文》：“<韓詩>作詒，詒，寄也，曾不寄問也?！?/p>
嗣：之部邪母。貽：之部喻母
今按：“嗣”“貽”韻母相同，同在之部。邪母為齒音，喻母為舌音，構成鄰紐關系，故“嗣”通“貽”。
在分析材料的過程中我們發現，這種情況的通假字與聲母相同、韻母不同的通假字的情況是不一樣的，聲母相同、韻母不同的通假字的借字與本字的韻母可以相差的相對比較遠一些，只要有一定的聯系即可。但韻母相同，聲母不同這種類型的通假不僅僅韻母相同，本字與借字的聲母也有很緊密的聯系，它們或者發音部位相同，或者發音方法相同，而且差異很小，大部份為旁紐關系，如“幫”與“滂”，“精”與“清”等。聲母是一個音節的起音，如果聲母差異比較大的話，是不可能形成通假的。因此，即使是韻母相同、聲母相近這種類型的通假字，聲母也起著決定性作用。
（三）聲母、韻母均為相近關系
在此種情況中，通假字與本字的聲母韻母均不相同，但都相近，即聲母之間是準雙聲、旁紐、準旁紐、鄰紐關系，韻母之間是對轉、旁轉、旁對轉、通轉關系。情況極其復雜，但只有7%左右。試舉一例：
“懷”——“饋”
《檜風·匪風》：“誰將西歸，懷之好音?！?/p>
書證：《毛傳》：“懷，歸也?！薄秱魇琛罚骸皯眩瑲w迭韻為訓?！?/p>
懷：匣母微部。饋：群母物部。
今按：微物對轉，群匣為旁紐，聲母韻母均相近，故“懷”通“饋”。
這種類型的通假字的聲韻關系比較復雜，但根據上面的幾種情況我們可以推測聲母起的作用要遠遠大于韻母。
通過對《詩經》中521組通假字的語音的分析，通假字借字與本字的聯系表現為一種不規則化，這種不規則又表現為在一定方面的側重，這種側重具體表現為通假字借字與本字之間的語音聯系，這種語音聯系表現出多樣化，從大的層面來講，有音同通假與音近通假兩種，具體到音近通假中,通假字借字與本字在語音上又有雙聲、準雙聲、旁紐、準旁紐、鄰紐、對轉、旁轉、旁對轉、通轉幾種關系，通過我們的分析發現，只有聲母與韻母同時有相同相近關系時才能構成通假。在聲母和韻母之間，同音通假所占的比例最大，在音近通假這種情況中，聲母起的作用遠遠大于韻母，是具有決定性的，因此，借字與本字的聲母必然相同或有很密切的聯系，作為一個音節起音的聲母是構成通假字的關鍵因素。
第五篇：0079 臨床藥師在普外科圍手術期預防用抗菌藥物中的作用探討
臨床藥師在普外科圍手術期預防用抗菌藥物中的作用探討
史天陸1，姜
玲1，孫言才1，杜德才1，黃
強2（1.安徽醫科大學附屬省立醫院藥劑科 2.普外科，安徽 合肥 230001）
摘要 目的探討臨床藥師在普外科圍手術期合理預防性應用抗菌藥物中的作用。方法
藥師深入普外科相應治療組參與臨床藥物治療，然后隨機選取藥師深入臨床前后的普外科Ⅰ類切口手術病例，對其圍手術期預防用抗菌藥物合理性進行分析評價，以考查臨床藥師的工作效果。結果
藥師參與臨床藥物治療前后，抗菌藥物應用率由100.00%分別下降為46.30%(P＜0.05)。用藥頻次由1.65次/例下降為0.67次/例。抗菌藥物合理應用率明顯提高，由參與前0.00%上升為參與后的69.44%(P＜0.05)。藥師參與臨床藥物治療后圍手術期不合理應用抗菌藥物的表現形式均有不同程度改善。平均抗菌藥物費用由參與前988.17元下降為參與后118.50元。結論
藥師深入臨床參與藥物治療有效地提高圍手術期抗菌藥物的合理應用水平，同時也為進一步探討臨床藥師工作模式提供了有益參考。關鍵詞 臨床藥師；普外科；圍手術期；抗菌藥物；合理用藥
自2002年衛生部和國家中醫藥管理局聯合頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》首次在法規中提出醫院要“逐步建立臨床藥師制”以來，許多醫療機構相應開展了臨床藥師實踐工作，藥師也從最初簡單的用藥咨詢逐漸開始深入臨床參與臨床查房、危重患者會診等臨床診療活動中，在臨床救治方面起到了一定的作用，特別是在抗菌藥物的臨床合理使用方面發揮了臨床藥師們的藥學專長[1-3]。近年來，我院領導、科領導均非常重視臨床藥師的培養和臨床實踐工作，于2008年4月從抗感染藥物治療著手，選派藥師到普外科相應治療組開展藥學服務工作。通過近2年的實踐，臨床效果究竟如何？本文擬選取藥師參與普外科臨床藥物治療前后部分圍手術期患者預防用抗菌藥物病例，分析評價其合理性狀況的變化，以探討我院臨床藥師?？苹ぷ髂Ｊ郊靶Ч?。資料與方法
1.1 收集臨床資料
整群選取臨床藥師參與普外科相應治療組中的Ⅰ類切口手術患者病歷，選取2008年3月的病例資料設為參與前組，2009年3月的病例資料設為參與后組，最終納入合格病例數分別為104例、108例，然后對各病例中抗菌藥物的預防應用情況進行調查、分析與評價，以考查臨床藥師工作效果。
1.2 創建臨床藥師培養工作的組織構架
為更好貫徹《衛生部醫政司“關于開展臨床藥師制試點工作的通知”（衛醫療便函[2007]190號）》的精神，進一步探索建立“以患者為中心，以臨床藥學為基礎，以合理用藥為核心”的醫藥護互相協作的新型藥學服務模式，結合我院實際情況，成立院臨床藥師制試點工作領導小組、臨床藥師帶教指導小組等組 1 織構架，并負責制定適合我院的臨床藥師培養方案和相應規章制度。1.3 藥師參與臨床工作模式
1.3.1 藥師進入臨床前的準備
熟悉或掌握有關基礎知識，如手術切口分類、手術部位感染、圍術期用藥、抗菌藥物臨床應用指導原則等；了解所在病區的病種分布情況和手術切口特點、常規用藥情況、抗菌藥物應用方面存在的優點或缺點等。
1.3.2 設計與填寫調查表 設計患者圍手術期預防用抗菌藥物調查表，其主要內容包括患者基本情況、用藥情況、術后情況等。然后將病歷按病種順序編號，每份病歷逐項填寫調查表內容，復核無誤后，將全部資料錄入計算機。
1.3.3 制訂合理性評價標準 參照有關指南和規定[4-6]，并結合本院實際，制訂具體評價指標與合理性評價標準，判斷抗菌藥物預防應用合理與否。評價內容包括：適應癥、藥物選擇、用藥時機、用藥療程、用法用量、用藥途徑、溶媒選擇、聯合用藥、更換藥物、禁忌癥等。
1.3.4 參與制定實施細則
參照有關指南和規定[4-6]，并結合本院實際，參與制定Ⅰ類切口手術圍手術期預防用抗菌藥物實施細則，以“院發文”形式發布執行。
1.3.5 針對性培訓教育 對臨床醫護人員進行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》等有關指南、規定及實施細則進行針對性培訓，并作好相關記錄。
1.3.6 加強溝通與交流
針對臨床用藥中發現的問題，臨床藥師以合適的方式不斷加強與臨床醫護人員溝通與交流；同時積極參與臨床科室病歷討論、藥物治療和疑難疾病的救治等工作。
1.4 統計分析
采用SPSS 15.0軟件進行統計分析，一般計量資料如住院天數等采用t檢驗，住院費用、藥品費用等計量資料采用Mann-Whitney非參數檢驗，抗菌藥物應用率等計數資料采用χ2檢驗。結果
2.1 基礎資料有可比性
參與前后組患者高危因素、平均年齡、平均體質量、平均手術時間等詳見表1。兩組間差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。
表1 患者一般資料干預前后比較（x±s）
患者基本情況 感染高危因素（例）
年齡（a）體質量（kg)手術時間（min)
參與前組（n=104）
32.00±26.55 43.37±26.05 75.88±54.02
參與后組（n=108）
34.16±25.36 39.82±25.81 76.64±31.62 2 2.2 抗菌藥物使用率下降明顯
有關醫院抗菌藥物使用率的規定各國不盡相同，美國為＜20%，英國為＜22%，我國衛生部要求三級醫院抗菌藥物使用率＜50%[7]。然而，我國有關調查結果顯示各級醫院的抗菌藥物使用率分別為：三級醫院70%、二級醫院80%、一級醫院90%，平均為67.00%～82.00%（美國為20.00%～22.00%）[8]。調查結果顯示，臨床藥師參與后組的抗菌藥物使用率為46.30%（50/108），較參與前的100％(104/104)下降明顯(P＜0.05)，用藥頻次也由1.65次/例下降為0.67次/例，低于衛生部的要求和國內有關研究結果[9]。
2.3 預防用藥能把握時機和療程
按《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，Ⅰ類切口手術如需預防用藥者其最佳用藥時間應在術前30min～2h內或麻醉開始時給藥，總的預防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h。從表3可見，參與后組預防用藥的時機和療程均較參與前組有明顯改善。
表3 參與前后組圍手術期抗菌藥物應用時間分布情況(%)
參與前組
用藥時間
例數
術前
未用
＞24h 切皮前2～24h 切皮前0～2h 術中
未用
追加
術前未用在術中用
術后
未用
0～24h 24～48h ＞48h 3 28 60 93 1 10 1 43 14 46
（n=104）
構成比 12.50 2.88 26.92 57.69 89.42 0.96 9.62 0.96 41.35 13.46 44.23
例數 65 0 1 42 106 2 0 65 6 9 28
參與后組（n=108）
構成比 60.19 0.00 0.93 38.89 98.15 1.85 0.00 60.19 5.56 8.33 25.93 2.4 藥物選擇逐漸規范
按實施細則規定，對于Ⅰ類切口手術最適宜的預防用藥，應選擇針對金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌敏感的頭孢唑林或頭孢拉定。參與前組，預防用抗菌藥物共涉及9大類25種，抗菌藥物單用154例次，兩藥合用9例次，無三聯及三聯以上用藥；參與后組，預防用抗菌藥物共涉及7大類16種，抗菌藥物單用70例次，兩藥合用1例次，無三聯及三聯以上用藥。其中抗菌藥物應用頻次居前10位抗菌藥物變化見表4。表4 參與前后組應用頻次居前10位抗菌藥物分布(%)
參與前組
序號
抗菌藥物 2 3 4 5 6 7 8 9 10 頭孢硫脒 青霉素 呋布西林 頭孢拉定 頭孢米諾 阿莫西林 /舒巴坦 頭孢地尼 甲硝唑 頭孢替唑 頭孢地秦 6 5 5 4
5.81 3.49 2.91 2.91 2.33
頭孢噻肟 頭孢孟多 頭孢地嗪 氟氯西林 頭孢拉定 4 3 2 1
5.56 5.56 4.17 2.78 1.39（n=172）例次數 44 26 22 11 10
使用率 25.58 15.12 12.79 6.39 5.81
抗菌藥物 頭孢唑啉 克林霉素 頭孢硫脒 頭孢米諾 氨曲南
*
參與后組（n=72）
例次數 21 12 10 5 4
使用率 29.17 16.67 13.89 6.94 5.56
*注: *表示抗菌藥物使用例次數。
2.5 醫療藥費明顯降低 據WHO在世界范圍內組織多中心調查表明，醫院內抗菌藥物消耗經費占藥品費用30.00%以上[10]。衛生部調查顯示，我國住院患者抗菌藥物的費用占總費用50.00%以上（國外一般為15.00%～30.00%）[8]。參與前組抗菌藥物費用占藥品費用40.61%，略高于WHO的調查結果；而抗菌藥物費用占總住院費用15.87%，低于衛生部的調查結果，與國外的調查結果相近。參與后組抗菌藥物費用占藥品費用10.59%，占總住院費用2.4%，均較參與前組明顯下降(P＜0.05)，詳見表5?？梢?，藥師參與臨床藥物治療后能顯著降低藥品費用，節約衛生資源。
表5 患者平均住院天數及費用情況變化
指標 住院天數(天)住院總費用(元)住院藥品總費用(元)住院抗菌藥總費用(元)藥品占總費用比例(%)抗菌藥占總藥品費用比例(%)抗菌藥占總費用比例(%)
參與前組 9.45 6226.32 2433.05 988.17 39.08 40.61 15.87
干預后組 7.62 4941.21 1119.13 118.5 22.65 10.59 2.40
P值 0.046 0.043 0.040 0.000 0.000 0.000 0.000 4 2.6 抗菌藥物合理使用率顯著提高
抗菌藥物使用合理與否綜合判斷是指對每份病例進行綜合分析，以判斷其是否具有預防用抗菌藥物的適應癥，若無用藥適應癥，未用藥視為合理，否則視為不合理；然后對有用藥適應癥的病例中所有使用的抗菌藥物按評價標準依次進行評價，若全部合理，則綜合判斷該病例為合理，只要出現一項不合理則判斷為不合理。綜合判斷結果表明，抗菌藥物合理使用率顯著提高(表6)。
表 6 參與前后組預防用藥合理與否及構成比
合理情況 合理 不合理 注: * P＜0.05。
參與前組（n=104）例數 0 104
構成比（%）
0 100
參與后組（n=108）例數 75 33
構成比（%）
69.44 30.56
＊2.7 抗菌藥物不合理用藥表現形式明顯改善 根據評價標準，對參與前后組預防用抗菌藥物的合理性進行評價，其不合理應用具體表現形式及抗菌藥物合理應用率均有不同程度改善，不合理用藥具體表現形式、合理用藥的例數及占所有病例的比例見表7。
表7 參與前后組不合理用藥表現形式及構成比(%)
參與前組
指標
（n=104）
例/次數
用藥無適應癥 溶媒選擇不當 預防給藥時機不當
用藥療程長 更換藥品頻繁或無依據 用法與用量不正確 藥物選擇起點高 聯合用藥無指證 藥物選擇不當
57 51 46 39 31 30 9 8
構成比 75 54.81 49.04 44.23 37.5 29.81 28.85 8.65 7.69
參與后組（n=108）
例/次數 16 31 8 26 14 4 15 1 2
構成比 14.81 28.70 7.41 24.07 12.96 3.70 13.89 0.93 1.85
2.8 術后感染情況無明顯差異
參與前組104例患者中有102例手術切口愈合為甲級，2例乳腺手術患者切口愈合為乙級，參與后組108例患者手術切口愈合均為甲級。參與前后組均無繼發醫院感染；均未發現與用藥相關的嚴重藥品不良反應；對患者隨訪3月后 均未發現手術部位感染現象。討論
通過近2年臨床藥師的實踐工作，筆者深切體會到臨床藥師在具體開展工作過程中的艱辛和喜悅。臨床藥師除了要熟練掌握藥物的臨床合理應用知識外，還應熟悉臨床常見疾病診斷與治療原則，同時應具有臨床實驗室檢查結果分析與判斷能力，有時還要直接面對患者制定合理用藥方案，這是一種高要求、高風險的工作。這需要藥師們不斷加強自身的學習和提高，同時需要醫院領導、科室領導的大力支持，國家政策層面上的正確引導，才能讓臨床藥師工作健康地、持續發展。
臨床藥師在具體開展工作過程中，特別是針對外科醫生多年來的不良用藥習慣，宣傳正確的用藥指南時，會遇到不同程度的阻力，這時我們應有耐心，不輕言放棄，堅持事實勝于雄辯，同時離不開醫院和科室領導的鼓勵與支持。如2008年9月在貫徹執行圍手術期預防用抗菌藥物實施細則過程中臨床科室發現5例疑似切口感染病例，包括甲狀腺手術2例，乳腺手術3例。臨床藥師知道后及時將相關情況上報治療組負責人和醫務部門，醫院領導也非常重視，及時組織專家召開專題討論會，對5例患者圍手術期相關情況進行調查和分析，并綜合國內有關專家的意見，最終大家一致認為：實施細則沒有原則錯誤；切口感染指證不明確；進一步完善實施細則等[11]。在后期的臨床工作中就再未發生類似現象?？梢姡I導重視、溝通交流、團結協作是臨床藥師順利開展工作所必不可少的。
臨床藥師直接面對臨床，參與臨床藥物治療，對提高合理用藥水平和醫療質量有十分重要的意義。從研究結果可知，藥師通過下臨床直接與醫務人員溝通與交流，宣傳抗菌藥物臨床應用特別是預防性使用基本原則，同時將最新的國內外抗菌藥物臨床應用指南合理應用于臨床實踐工作，可明顯提高圍手術期患者抗菌藥物的品種選擇、用法用量、給藥時間與療程、聯合用藥等方面的合格率，同時顯著減少了抗菌藥物費用、住院天數和住院總費用，而手術切口愈合及術后感染情況無差異?？梢?，臨床藥師的工作在規范圍手術期抗菌藥物的合理應用，提高醫療服務質量，降低單病種治療費用等方面均發揮著重要作用。
近年來，我國在衛生部、相關臨床藥學專家、藥師等各方面的共同努力下，藥師已不斷深入臨床一線，為拓展臨床藥師工作積累了重要實踐資料，也初步探索建立了臨床藥師藥學服務考核評價體系和相關規章制度。但與當今快速發展的醫療衛生事業的要求相比，我國臨床藥師工作，尤其是臨床藥師實踐工作仍處于探索階段，仍有待各醫療機構進一步拓展和突破。
參考文獻
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名：史天陸 性
別：男
出生年月：1975.12.1 學
歷：碩士 職
稱：主管藥師
研究方向：臨床藥學與臨床藥師.工作單位：安徽醫科大學附屬省立醫院藥劑科
通訊地址：合肥市廬江路17號安徽省合肥市安徽醫科大學附屬省立醫院藥劑科
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