第一篇：二甲醫院復審護理需備材料目錄

二甲醫院復審護理需備材料目錄

一、確立護理管理組織體系 5.1.1.1 【C】醫院準備：

1、建立院長領導下的護理管理組織

2、至少一年兩次專題研究護理工作，并有記錄。

3、建立各層次管理人員的職責。①護理質量管理小組的職責 ②護理部主任的職責 ③護理部主任的職責 ④護理部干事的職責 ⑤護士長的職責

科室準備：涉及人員熟悉并履行職責

【B】醫院準備：有對護理部人員及護士長考核記錄 5、1、1、2 【C】醫院準備：

1、“十二五”護理發展規劃

2、護理部2011～2013工作計劃

科室準備：

1、護士長有2011～2013工作計劃。

2、護理人員知曉規劃與計劃的主要內容。

【B】醫院準備：

1、有保障落實護理工作長期規劃和年度計劃的措施

2、護理質量安全管理委員會護理工作進程會議記錄

3、護理部對每季度或半年有工作總結報告

【A】醫院準備：2011～2013年的護理工作會議記錄（會議的主題、匯報工作情況、工作中存在的問題、討論解決方案、下階段工作的重點）5、1、2、1 【C】醫院準備：

1、建立護理垂直管理體系的工作方案

2、護理部主任、病區護士長二級管理（聘任文件）

【B】醫院準備：

1、二級護理管理體系圖

2、護理管理人員工作考勤表

【A】醫院準備：

1、《關于成立護理日常工作協調組的通知》

2、半年一次護理工作協調組工作聯席會會議記錄（成員、工作匯報）

5.1.2.2 【C】醫院準備：

1、《護理人員執業準入制度》。

2、《護理人員崗前培訓制度》。

3、《護理人員繼續教育制度》。

4、《護理人員業務學習制度》。

5、《護士分層級管理制度》

6、《護理人員職業暴露防護管理制度》

7、《護理人員獨立值班準入管理辦法》

8、《特殊崗位護理人員準入管理辦法》

9、護士執業證書管理規定

10、護理會議制度

11、《護士條例》

12、護士管理辦法

13、病房管理制度

14、分級護理制度

15、查對制度

16、護士交接班制度

17、危重患者搶救制度

18、護理不良事件上報制度

19、護理工作管理制度 20、在崗護士培訓制度

21、消毒隔離制度

22、護理人員上崗著裝規范

23、護理查房制度

24、特殊科室護士配備標準及資質要求

25、家屬座談會制度

26、護理會診、疑難病例討論制度

27、護理質量安全管理和持續改進制度

28、護理人員考核制度 科室準備：

1、換藥室管理制度

2、治療室管理制度

3、執行醫囑制度

4、病房物品保管制度

5、病房藥品管理制度

6、護理文件書寫管理制度

7、患者出院、入院、轉院、轉科護理工作制度

8、住院陪護探視管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、靜脈留置針準入制度

11、PICC穿刺準入制度

12、電除顫技術準入制度

13、造口護理準入制度

14、輸液／微量注射泵使用技術培訓準入制度

15、呼吸機使用準入制度

16、三腔管使用準入制度

17、危重病人護理安全措施

18、護理風險評估制度

19、誤用風險藥品管理制度 20、護士意外傷害管理制度

21、患者外出檢查的安全管理制度

22、圍手術期護理質量管理制度

23、預防輸血反應與輸血錯誤管理制度

24、急、危、重癥病人報告制度

25、健康教育制度

26、實習、進修生管理規定

27、急診科工作制度

28、重癥醫學科工作制度

29、手術室工作制度

30、消毒供應室工作制度

31、血液凈化室工作制度

32、產房嬰兒沐浴室工作制度 【B】

醫院準備：

1、《護理崗位資質準入人員名單》及執業證書復印件。

2、獨立值班護士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復印件。

3、特殊崗位護理人員準入材料：申請表、專科理論和技能考試成績、專科培訓證書復印件 3、2011、2012、2013年醫院護理人員培訓計劃 4、2011、2012、2013年全院護理大講座目錄

5、護理部培訓督導記錄

科室準備：

1、執業證書，填寫申請表，專科培訓證書

2、有護理講座業務學習筆記

5.1.3.1 【C】醫院準備：

1、建立護士崗位責任制整體護理的工作方案與具體措施

2、護理人員分級管理檔案（護士N1、N2、N3、）

科室準備：

1、護理人員熟悉掌握整體護理工作方案的內容

2、按各科室護理工作特點制定護理人員崗位職責，護理人員知曉本崗位職責的要求

3、科室執行護士分層級管理方案。

4、科室按護士層級排班，落實崗位責任制。

【B】醫院準備：護理部督導檢查的結果反饋和整改意見（每季度一次）。

科室準備：

1、科室自查、分析、整改記錄（每季度一次）。

2、責任制整體護理工作規范明示上墻

【A】

醫院準備：

1、責任制整體護理工作開展前后患者滿意度調查匯總表

2、護理部督導檢查的結果分析記錄 5.1.4.1 【C】

醫院準備：

1、《護理管理目標》。

2、各項護理質量控制標準。科室準備：

1、科室護理管理目標完成指標。

2、護理人員知曉上述內容并落實質量標準 【B】

醫院準備：護理部對護理管理目標及護理質量的評價與分析。科室準備：

1、護士長知曉工作職責

2、各科制定科室工作計劃

3、各科護士長對護理管理目標及護理質量的評價與分析。【A】

醫院準備：

1、護理部抽查科室管理記錄 5.1.4.2 【C】

醫院準備：

1、《護理常規》。

2、《臨床護理技術操作規范》。

3、《基礎護理操作技術》DVD光盤

4、《護理工作制度、流程及應急預案》。

5、護理部培訓考核記錄。科室準備：

1、病區護士培訓考核記錄

2、護理人員知曉上述內容并落實核心制度、護理常規等 【B】

醫院準備：

1、病區《護理培訓手冊》及考試試卷

2、全院護士定期考核并存檔

3、科室、護理部督導檢查及整改。【A】

醫院準備：

1、病人滿意度調查結果及分析（滿意度提高）

2、不良事件發生率降低（詳見不良事件匯總分析表）5.1.4.3 【C】

醫院準備：

《護理常規》中有《專科護理》 科室準備：

1、科室護理人員培訓考核記錄

2、護理人員知曉上述內容并落實護理常規.【B】

醫院準備：《護理常規》（2011年修訂）【A】

醫院準備：

1、護理部督導檢查記錄（待完善）。

2、護理新項目護理常規

3、專科護理常規考核培訓記錄 5.1.4.4 【C】

醫院準備：

1、關于醫院規章制度、崗位職責、操作常規變更審批規定（紅頭文件）。

2、關于修訂護理規章制度、護理常規、操作規范的批準決定（紅頭文件）。

3、相關制度手冊有實施、修訂標識。【B】

醫院準備：

1、護理部培訓考核記錄

2、落實實施 科室準備：

1、病區培訓考核記錄

2、護理人員知曉制度與規定。【A】

醫院準備：護理部抽查記錄 科室準備：科室落實規章制度 5.1.4.5 【C】

醫院準備：

定期護理管理制度培訓

1、護理人員培訓計劃

2、全院護理人員培訓考核記錄。科室準備：

1、病區專項考核登記

2、護理人員知曉相關制度 【B】

醫院準備：護理部檢查記錄 【A】

醫院準備：護理部抽查總結

二、護理人力資源管理 5.2.1.1 【C】

醫院準備：

1、《護理人員管理規定》。

2、《護理崗位說明書》。

3、護理部考核記錄。科室準備：

1、病區考核記錄。

2、護理崗位工作標準 【B】

醫院準備：

1、全院護理人員信息表

2、護理部考試記錄

科室準備：科室上報績效考核結果 【A】

醫院準備：

1、考核優秀人員名單。

2、護士考核情況匯總 5.2.1.2.【C】 醫院準備：

1、《護理人員執業準入制度》

2、《護理崗位資質準入審批表》

科室準備：病區護理人員培訓考核記錄 【B】

醫院準備：

1、《護理崗位資質準入人員名單》

2、《護理崗位資質準入審批表》

3、護理部考核記錄 【A】

醫院準備：

護理崗位資質準入管理持續改進記錄 5.2.1.3 【C】

醫院準備：

1、《護理人員崗位說明書》

2、《人事代理人員工資福利待遇》。3、2011～2013年聘用制職工工資明細。

科室準備：護理人員知曉本崗位資質與履職要求 【B】醫院準備：聘用制人員合同期滿考核表

【A】醫院準備：聘用護理人員薪酬滿意度調查結果及分析 5.2.1.4 【C】醫院準備：

1、《職工福利待遇制度》

2、護理人員獎金發放、福利發放、加班費發放明細表

3、護理人員離職率統計表

【B】醫院準備：財務部門各種薪酬、福利待遇、社會保險發放表 【A】醫院準備：

1、醫院對薪酬和福利做過滿意度調查

2、護理人員離職率統計表 5.2.1.5 【C】醫院準備：

1、《醫務人員職業安全防護制度》（醫務部、感染辦、護理部聯合)

2、《醫務人員職業暴露管理的有關規定》

3、《關于對本院職工醫療費用照顧的暫行規定》 科室準備：護士知曉上述規定內容 【B】醫院準備：

1、職業健康監護查體結果報告書

2、醫院護理人員查體名單（院感辦準備）科室準備：科室個人防護用品配置清單 【A】醫院準備：

1、監測報告

2、體檢報告書

5.2.2.1 【C】醫院準備：

1、全院護理人員分布表、床護比。

2、護理部制定護理人員調配方案

科室準備：病區護理人員排班、分工表。【B】科室準備：

1、病區護理人員排班表

2、每位護理人員平均負責病人數≤8人，體現能級對應。

【A】科室準備：每位護理人員平均負責病人數≤6人，體現能級對應。5.2.2.2 【C】醫院準備：

1、科室、護理部有《護理人力資源調配制度》

2、護理人員調配記錄，體現調配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調配。

科室準備：護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。【B】醫院準備：

1、機動護士名單

2、機動護士培訓計劃

3、機動護士培訓目錄

4、機動護士考核成績

【A】醫院準備：

1、科室、護理部有《護理應急預案演練記錄》

2、機動護士與護士總數比例表

3、機動護士占護士總數達到16.6% 5.2.3.1 【C】醫院準備：

1、《全院護理人員配置與分析表》。

2、《護理崗位說明書》

3、《專業技術職務評審、聘任管理辦法》

科室準備：科室人員知曉相關內容 【B】醫院準備：

1、護理人員配置與分析表

2、病房床護比

【A】醫院準備：護理人力資源配備符合各科專業特點 5.2.3.2 【C】醫院準備：

1、《護理人員彈性調配方案》

2、機動護士名單

3、護理人員調配記錄，體現調配事由，如：工作量增加、護士休假等情況時的人員調配。

科室準備：需彈性調配人員上報申請 【B】醫院準備：護理人員調配記錄

科室準備：病區排班表

【A】醫院準備：

1、護理人員調配匯總

2、護理人員科室間援助工作記錄

5.2.4.1 【C】醫院準備：

1、護理部護理人員績效分配指導方案。

科室準備：

1、科室護理人員績效考核方案。

2、科室績效方案征求意見記錄。

3、病區績效分配明細表。

【B】科室準備：

1、病區績效分配明細表

2、績效考核結果與評優，晉升，薪酬掛鉤

【A】醫院準備：醫院績效考核方案

科室準備：病區績效分配明細表 5.2.5.1 【C】醫院準備：

1、《護理人員繼續教育制度》

2、《護理人員外出培訓、進修制度》 3、2011～2013年全院護理人員培訓計劃 4、2011～2013年醫院護理人員培訓落實記錄

5、護理部人員分工表

6、《護理人員外出進修、學習、參加學術會經費匯總》

【B】醫院準備：

1、《2011～2013年醫院護理人員培訓計劃》。

2、《關于開展2011～2013年度評先樹優工作的通知》。

3、《專業技術崗位競爭聘任實施辦法》（關于進修的規定）。

4、培訓經費。

【A】醫院準備：護理人員外出進修、會議、學習培訓登記 5.2.5.2 【C】醫院準備：

1、醫院專科護士培養方案。

2、專科護士培訓計劃。

3、開展專科護士日常訓練所需的師資，設備設施。

4、醫院專科護理學術小組培訓計劃。

5、專科護士培養師資名單。

【B】醫院準備：

1、專科護士培訓證書

2、有市級以上衛生行政部門批準的專科培訓基地

【A】醫院準備：有省級衛生行政部門批準的專科培訓基地

三、臨床護理質量管理與改進 5、3、1、1 【C】醫院準備：分級護理制度

科室準備：

1、落實規章制度

2、科室對制度流程培訓考試有記錄

3、護士知曉分級護理制度及內容

4、護理級別標識掛于床尾 【B】醫院準備：護理部分級護理督導記錄

科室準備：病區分級護理專項檢查記錄 【A】醫院準備：護理部分級護理督導記錄 5.3.2.1 【C】醫院準備：

1、制度各種制度和方案并開展相關培訓

2、護士護理行為培訓和教育考核記錄

科室準備：熟悉掌握相關制度和實施方案 【B】醫院準備：護理部定期檢查開展情況并記錄 【A】醫院準備：修訂醫院護理行為規范 5.3.3.1 【C】醫院準備：

1、醫院成立由“一把手”任組長的優質護理服務領導小組，醫院部門分工明確，有具體的工作職責和可操作性的工作方案。（紅頭文件）2、2013年深入開展優質護理活動方案

3、優質護理服務考核標準

4、推進開展優質護理的保障制度和措施及考評激勵機制（護理部、科室）

5、護理部專項考核、考試記錄，體現持續改進

科室準備：

1、科室專項考核、考試記錄，體現持續改進

2、落實相關人員知曉護理服務目標和內涵 【B】醫院準備：

1、優質護理病房覆蓋率≥50%

2、績效考核分配方案

3、優質護理滿意度調查（患者、醫護）

科室準備：

1、科室根據各專業特點細化量化實現整體責任制的護理模式

2、科室根據專業特點制定《分級護理標準》

3、科室責任護理分配方案

4、優質護理滿意度調查（患者）

5、科室績效分配明細單

【A】醫院準備：

1、優質護理服務督查記錄

2、滿意度調查結果匯總

科室準備：滿意度調查結果匯總 5.3.4.1 【C】醫院準備：優質護理實施方案

科室準備：

1、制定整體護理計劃單

2、實施包床到護，每名護士分管床位≤8位患者 【B】醫院準備：護理部責任制整體護理專項督導檢查記錄

科室準備：

1、填寫患者整體護理計劃單

2、患者健康教育制度

3、護士對分管病人全面了解

4、病區責任制整體護理的定期檢查記錄

【A】醫院準備：整體護理檢查督導記錄

科室準備：健康教育材料 5.3.5.1 【C】醫院準備：危重癥患者護理的培訓和考核記錄

科室準備：

1、危重癥患者護理的培訓和考核記錄

2、危重癥患者評估與護理記錄單

3、有壓瘡危險評估表

4、有患者墜床、跌倒防范報告及傷情認定制度

5、科室護理人員技術檔案 【B】醫院準備：護理部有培訓考試考核記錄

科室準備：

1、重癥醫學科和急診科對準入獨立值班護士的培訓計劃及落實記錄

2、重癥醫學科對護理人員的培訓計劃和落實記錄

3、重癥醫學科專業護士準入名單 【A】醫院準備：護理部督導記錄 5.3.5.2 【C】醫院準備：

1、危重病人護理常規

2、護理技術操作規范

3、工作流程和應急預案

4、危重患者風險評估、安全護理制度、措施

5、壓瘡、墜床、跌倒的風險評估、報告與管理辦法

科室準備：科室有考核記錄，有危重患者護理常規及技術規范、工作流程、應急預案。

【B】醫院準備：

1、ICU護理質量管理考核表

2、壓瘡危險評估表

3、跌倒、墜床危險性評估及預防措施表

4、護理部督導反饋表

【A】醫院準備：危重患者護理合格率統計分析表

科室準備：認真填寫并上報各種表格 3.7.1.1 【C】醫院準備：

1、《病人墜床與跌倒防范措施制度》

2、《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》

3、《患者意外跌倒防范與應急預案》

4、《患者意外墜床防范與應急預案》

5、《壓瘡登記報告制度》

6、《醫療不良事件報告制度》

科室準備：

1、住院患者預防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示

2、病室溫馨提示（預防跌倒、墜床）、走廊有防滑宣傳牌

3、病區對制度有培訓考核記錄、人員知曉

4、落實安全制度

5、隨時上報，不隱匿事實 【B】醫院準備：

1、墜床、跌倒不良事件分析

2、醫院內跌倒、墜床發生率及傷害嚴重程度

3、護理部督導記錄

科室準備：

1、落實安全制度

2、隨時上報，不隱匿事實 【A】醫院準備：護理部督導記錄 3.7.2.1 【C】醫院準備：

1、《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》

2、《醫療不良事件報告制度》

3、《患者跌倒、墜床主動報告及處理流程》

科室準備：護理人員知曉制度內容 【B】醫院準備：

1、護理部督導記錄

2、《住院患者跌倒、墜床危險性評估及防范記錄》

科室準備：病區培訓考核記錄，人員知曉制度內容 【A】醫院準備：護理部督導記錄 5.3.6.1 【C】醫院準備：

1、圍手術期護理常規

2、圍手術期護理流程

3、圍手術期護理評估制度

科室準備：

1、科室檢查記錄

2、手術前健康教育記錄、手術后健康教育記錄

【B】醫院準備：護理部圍手術期督導記錄 科室準備：圍手術期整體護理記錄單 【A】醫院準備：護理部圍手術期督導記錄 5.3.7.1 【C】醫院準備：

1、《醫囑制度》

2、《執行醫囑制度》

3、《查對制度》

4、《執行醫囑工作流程》

5、《執行口頭醫囑工作流程》

6、治療護理項目執行單（護士患者雙簽字）。

7、科室有《醫囑查對本》。

8、《給藥制度》。

9、《可疑藥品不良反應與藥害事件監測報告管理制度》。

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容。【B】醫院準備：護理部專項督導記錄

科室準備：執行口頭醫囑工作流程 【A】醫院準備：護理部專項督導記錄

科室準備：執行口頭醫囑工作流程 5.3.8.1 【C】醫院準備：

1、《安全輸血制度》

2、《輸血記錄單》

3、《輸血技術操作標準》

4、《患者發生輸血反應防范與應急預案》

5、《輸血反應報告、處理制度及流程》

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容。【B】醫院準備：

1、《臨床輸血管理制度》

2、《臨床輸血管理流程》

科室準備：護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內容。【A】醫院準備：護理部有輸血專項檢查督導記錄 5.3.9.1 【C】醫院準備：

1、常用儀器、設備和搶救物品管理制度。

2、《急救車管理制度》

3、《常用儀器、設備操作流程》

科室準備：護理人員知曉使用制度與操作規程的主要內容。【B】醫院準備：護理部對護理人員儀器操作培訓考核記錄。

科室準備：

1、科室對護理人員儀器操作培訓考核記錄。

2、科室有醫療設備故障應急預案。

【A】醫院準備：護理部技術操作督導記錄

科室準備：科室儀器設備故障應急預案演練記錄 5.3.10.1 【C】科室準備：

1、各病區有針對疾病的健康教育宣教材料，置于每個病人床尾及病室宣傳盒內。

2、個性化健康教育講解、心理疏導、出院指導（落實整體護理計劃單）。

3、集體講解（健康課堂、多媒體宣教、影視資料）。

4、科室走廊壁掛文字宣傳與圖片、健康教育宣傳卡片等。

5、病區護理人員培訓、考核記錄，護理人員知曉主要內容。

【B】醫院準備：護理部健康教育專項督導記錄

科室準備：

1、科室健康教育材料。

2、科室護士為患者提供健康教育的方式有幾種？有材料體現。

3、科室健康教育專項檢查及持續改進記錄（科室護理質控記錄本）。【A】醫院準備：

1、實地查看患者健康教育效果。

2、患者滿意度調查資料。

3、護理部督導檢查記錄

科室準備：護士長督導檢查記錄

5.3.12.1

【C】醫院準備：

1、《護理文書書寫基本標準》

2、《護理文書質量考核標準》

科室準備：

1、護理人員知曉并掌握以上內容。

2、病區護理文書培訓與考核記錄

【B】醫院準備：護理部護理文書檢查記錄

【A】醫院準備：

1、護理部護理文件書寫檢查結果

2、病案室護理病案質量匯總（病案室）

5.3.13.1 【C】醫院準備：

1、《護理查房制度》

2、《護理病例討論制度》

3、《護理會診制度》

科室準備：科室人員知曉以上制度 【B】醫院準備：

1、《護理會診人員資質要求》

2、護理會診人員名單

科室準備：科室護理查房、病例討論、護理會診記錄

【A】醫院準備：護理部護理查房、病例討論、護理會診記錄及督導 5.4.1.1 【C】醫院準備：

1、有護理質量控制小組、及人員結構圖 2、2011～2013年護理質量控制計劃

3、護理質量控制小組職責

【B】醫院準備：護理質量與安全管理委員會議記錄

科室準備：護理質量檢查考核記錄

【A】醫院準備：護理部對各科室落實成效有評價記錄及改進措施 5.4.2.1 【C】醫院準備：

1、《護理不良事件上報制度》

2、護理不良事件上報流程、不良事件上報表

科室準備：病區培訓記錄

【B】醫院準備：

1、醫院有不良事件報告網絡，統一管理

2、護理部考核記錄

科室準備：科室及時上報不良事件 【A】醫院準備：

1、不良事件上報率為100%

2、護理部督導檢查記錄

5.4.3.1 【C】醫院準備：

1、護理部有不良事件分析

2、護理部有不良事件相關培訓記錄

3、護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告表

科室準備：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相關培訓記錄

【B】醫院準備：應用不良事件案例成因分析結果修定制度、流程并培訓

科室準備：科室有“不良事件案例成因”書面總結 【A】醫院準備：護理部有專項檢查記錄 5.4.5.1 【C】醫院準備：

1、《臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范》

2、護理部有護士理論及操作培訓計劃

科室準備：

1、科室有護士理論及操作培訓計劃

2、科室護理人員培訓考核記錄

【B】醫院準備：

1、《臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范》

2、護理部技術考核記錄

科室準備：護理人員熟練掌握并發癥的預防與處理規范 【A】醫院準備：護理部督導記錄 5.4.6.1 【C】醫院準備：

1、意外事件防范與應急預案

2、意外事件應急管理制度

科室準備：護理人員知曉

【B】醫院準備：

1、護理部培訓或應急預案演練記錄

2、護理部督導記錄

科室準備：

1、科室有銳器盒

2、相關科室配備生物安全柜、手套、護目鏡、隔離衣等

【A】醫院準備：護理應急預案演練記錄，對存在問題有追蹤和成效評價 5.5.1.1 【C】醫院準備：

1、嚴格劃分限制區（無菌區）、半限制區（清潔區）、非限制區（污染區），區間有明顯標志。

2、嚴格遵守三通道原則，手術間按無菌、非無菌、污染手術分室。

科室準備：醫務人員知曉各區域功能并嚴格執行 【B】醫院準備：

1、手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程和潔污分開的基本原則。

2、護理部督導記錄 科室準備：

1、手術室工作流程圖

2、護理部督導反饋表

【A】醫院準備：手術室護理質量持續改進記錄 5.5.1.2 【C】醫院準備：

1、手術室管理制度、手術室工作制度

2、手術室護士崗位職責

3、手術室護士培訓方案和培養記錄

4、護理操作常規

5、手術室新進護士崗前培訓計劃及落實記錄

6、手術室護理人員分布表

科室準備：

1、手術室護理人員培訓計劃及落實記錄

2、手術室考試記錄（工作制度和崗位職責）護士知曉

【B】醫院準備：

1、手術室護士準入考試資料

2、手術室護士培訓計劃

3、護理部督導記錄

科室準備：手術室護士準入考試資料

【A】醫院準備：

1、有地市級以上的衛生行政部門批準的手術室護士培訓基地

2、護理部督導記錄

5.5.1.3 【C】醫院準備：

科室準備：

1、手術患者交接制度

2、手術患者交接記錄單

3、送手術患者回病區流程

4、手術安全核查制度

5、手術安全核查記錄表

6、術中安全用藥制度

7、標本存放送檢制度與標本存放送檢流程、病理標本登記本8、9、麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度

10、精神藥品管理制度

11、毒麻藥品管理登記本

12、高危藥品臨床使用管理辦法及登記本

13、手術患者病理標本管理制度

14、手術室物品清點制度、手術清點記錄單

15、手術室護理應急預案

16、手術室護理培訓考核記錄

【B】醫院準備：護理部手術安全檢查情況專項檢查

科室準備：

1、手術室護理應急預案培訓和演練記錄

2、《手術安全核查表》

3、手術清點記錄

【A】醫院準備：護理部手術安全檢查情況匯總 5.5.2.1 【C】醫院準備：

科室準備：

1、供應室消毒無菌設備清單

2、供應室個人防護用品配置清單

3、供應室布局圖

4、供應室護理人員潔污區分開流程規定與履職要求培訓考核記錄

【B】醫院準備：護理部督導反饋記錄

科室準備：

1、供應室布局圖、無菌區與非無菌區布局圖

2、清洗消毒設備及配套設施設備清單 【A】醫院準備：護理部督導反饋記錄 5.5.2.2 【C】醫院準備：護理部對供應室有人員配備記錄

科室準備：

1、護理人員分布表

2、供應室診療器械、器具和物品回收清洗消毒滅菌供應集中管理方案。

3、供應室護士業務技能培訓考核記錄

4、總務部維修保養記錄單

【B】醫院準備：護理部督導反饋記錄 【A】醫院準備：護理部督導反饋記錄 5.5.2.3 【C】科室準備：

1、供應室工作制度

2、供應室工作流程

3、供應室應急預案

4、供應室與相關科室的聯系制度

【B】醫院準備：供應室服務質量調查表

科室準備：

1、供應室工作制度

2、供應室工作流程

3、供應室應急預案

【A】醫院準備：護理部督導反饋記錄 5.5.2.4 【C】科室準備：

1、《供應中心清洗消毒滅菌效果監測制度》

2、監測記錄

3、醫院感染監控小組名單及專人負責質量監測工作。

【B】醫院準備：護理部督導反饋記錄 【A】醫院準備：護理部督導反饋記錄 5.5.2.5 【C】醫院準備：2011～2013年供應室護士培訓計劃 【B】醫院準備：供應室護士培訓考核記錄及效果評價

科室準備：供應室護士培訓考核記錄 【A】醫院準備：護理部督導反饋記錄

第二篇：二甲復審護理人力資源管理目錄

護理人力資源管理

5.2.1護理人員管理規定，對各項護理工作有統一、明確崗位職責和工作標準，有考評和監督

1）《護理人員管理規定》。2）《護理崗位說明書》。3）護理部對護理人員績效考核資料 4）全院護理人員信息表

5）護理部考試記錄、滿意度調查結果

6）護理部對護理人員崗位職責、工作標準的落實有追蹤、評價及改進資料 7）績效培訓后的追蹤與評價，并有相應的整改措施與效果評價 5.2.2對各級護理人員資質進行嚴格審查 1）《護理人員執業準入制度》 2）《護理崗位資質準入審批表》 3）護理部對護理人員績效考核資料 4）《護理崗位資質準入人員名單》 5）《護理崗位資質準入審批表》

6）對護理人員資質管理有關規定定期檢查，對存在問題與缺陷持續改進 5.2.3有聘用護理人員資質、崗位技術能力及要求、薪酬的相關制度規定和具體執行方案，并有執行記錄（醫院無聘用人員）

5.2.4有全院護理人員名冊、薪酬、享有福利、參加社會保險等信息，落實同工同酬

1）《職工福利待遇制度》

2）護理人員獎金發放、福利發放、加班費發放明細表 3）護理人員離職率統計表

4）財務部門各種薪酬、福利待遇、社會保險發放表 5）護理人員對薪酬和福利待遇滿意度》95% 6）護理人員對薪酬和福利待遇滿意度調查

7）《護理人員對薪酬和福利待遇滿意度》95%調查，追蹤評價及持續改進資料 5.2.5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務

1）《醫務人員職業安全防護制度》（醫務部、感染辦、護理部聯合)2）《醫務人員職業暴露管理的有關規定》 3）職工帶薪休假及醫療保健管理規定 4）職業健康體檢資料

5）醫院護理人員帶薪休假落實情況 6）科室個人防護用品配置及使用情況 7）職能部門對相關制度落實的追蹤評價資料

5.2.6有護理單元護理人員人力配置的依據和原則，并根據收住患者特點、護理等級比例、床位使用率、合理配置人力資源 1）全院護理人員分布表、床護比。2）護理部制定護理人員調配方案。

3）科室準備：病區護理人員排班、分工表。

4）每位護理人員平均負責病人數≤10人，體現能級對應。5.2.7：有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定 1）科室、護理部有《緊急護理人力資源調配規定與實施方案》 2）對儲備人員有培訓、考核資料 3）儲備護理人員名冊與調配記錄

4）有緊急情況下人力資源調配演練、持續改進

5.2.8：建立基于護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優、晉升、薪酬掛鉤

1）護理部及科室有護理人員績效考核方案（含護理工作量、質量、患者滿意度、護理難度及技術要求）

2）2016年護理人員績效考核結果與評優、薪酬掛鉤

3）醫院和科室有對護理人員績效考核方案的調查資料，詢問護理人員對績效 考核方案的知曉率》80% 5.2.9：有護理人員在職培訓和考評

1）《護理人員在職繼續教育培訓與考評制度》 2）《護理人員外出培訓、進修制度》 3）2014～2016年全院護理人員培訓計劃 4）2014～2016年醫院護理人員培訓落實記錄

5）《護理人員外出進修、學習、參加學術會人員情況匯總》 6）醫院準備：護理人員外出進修、會議、學習培訓、經費登記 5.2.10：落實專科護理培訓要求，培養專科護理人才 1）2014-2016年醫院專科護士培養方案。2）2014-2016年專科護士培訓計劃。

3）開展專科護士日常訓練所需的師資，設備設施。4）專科護士培養師資名單。5）專科護士培訓證書 6）院內專科培訓資料

7）2014-2016年護理部對培訓工作進行評價總結，查找存在問題、整改措施及持續改進

第三篇：二甲醫院復審考核細則目錄

目 錄

第一章 醫院功能任務............................................................1

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求............1

（院辦室牽頭，醫教科、護理部參與）

二、科學規范的內部管理機制........................................................4（院辦室牽頭，醫教科、藥劑科、總務科參與）

三、承擔政府指令性任務............................................................7（院辦室牽頭，醫教科、院感辦、市場部參與）

四、應急管理......................................................................9（醫教科牽頭，總務科、藥劑科、設備科參與）

五、臨床醫學教育及科研...........................................................12（醫教科牽頭，護理部、臨床各科室、醫技科室參與）

六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源..............................14(醫教科牽頭，院辦室參與)第二章 醫院服務...............................................................17

一、預約診療服務..............................................................17(市場部牽頭，醫教科、護理部、門診部、客戶服務中心、信息科參與)

二、門診流程管理.................................................................19(門診部牽頭，醫教科參與)

三、急診綠色通道管理.............................................................21(醫教科牽頭，急診科、各醫技科室、藥劑科、設備科、總務科、信息科參與)

四、住院、轉診、轉科服務流程管理..................................................27(醫教科牽頭，各臨床科室、護理部參與)

五、基本醫療保障服務管理.........................................................29(醫保辦牽頭，信息科參與)

六、保障患者合法權益............................................................30(醫教科牽頭，門診部、各臨床科室參與)

七、投訴管理...................................................................32(客戶服務中心牽頭，醫教科參與)

八、就診環境管理.................................................................34(市場部牽頭,門診部、總務科、院辦室參與)第三章 患者安全...............................................................36

一、確立查對制度，識別患者身份....................................................36(門診部、急診科及各臨床科室牽頭)

二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟..............................38(急診科、各臨床科室牽頭，醫教科、護理部參與)

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤.....................40(各手術科室及手術室牽頭,醫教科、護理部參與)

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求...................................42(院感辦牽頭,護理部、醫教科參與)

五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全.............................................43 1(藥劑科牽頭，各臨床科室參與)

六、臨床“危急值”報告制度.......................................................45(各醫技科室牽頭，醫教科、信息科參與)

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生.......................................46(護理部牽頭，各臨床科室參與)

八、防范與減少患者壓瘡發生.......................................................47(護理部牽頭，各臨床科室參與)

九、妥善處理醫療安全（不良）事件...................................................48(醫教科、護理部、客戶服務中心牽頭，急診科、門診部、各臨床科室參與)

十、患者參與醫療安全.............................................................50(門診部、各臨床科室牽頭，醫教科參與)第四章 醫療質量安全管理與持續改進............................................51

一、醫療質量管理組織.............................................................51(醫教科牽頭，門診部、護理部、各臨床科室參與)

二、醫療質量管理與持續改進.......................................................54(醫教科牽頭，門診部、各臨床科室、信息科參與)

三、醫療技術管理.................................................................58(醫教科牽頭，各臨床科室、病案室參與)

四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進...........................................61(醫教科牽頭，醫保辦、各臨床科室、醫技科室、藥劑科、信息科參與)

五、住院診療管理與持續改進......................................................64(各臨床科室牽頭，醫教科、護理部、藥劑科、院感辦、信息科參與)

六、手術治療管理與持續改進.......................................................71(各相關手術科室牽頭，醫教科參與)

七、麻醉管理與持續改進...........................................................76(麻醉科牽頭，醫教科、血庫參與)

八、重癥醫學管理與持續改進......................................................82(醫教科牽頭，ICU參與)

九、感染性疾病管理與持續改進.....................................................86(醫教科牽頭，院感辦、感染科參與)

十、中醫管理與持續改進...........................................................90(中醫科牽頭，藥劑科，中藥房參與)

十一、康復治療管理與持續改進.....................................................92(康復科牽頭，醫教科、護理部、設備科、總務科參與)

十二、疼痛治療管理與持續改進....................................................95(各臨床科室牽頭，醫教科參與)

十三、精神科疾病的管理與持續改進.................................................97(內二科牽頭，總務科、財務科、醫教科參與)

十四、藥事和藥物使用管理與持續改進..............................................101(藥劑科牽頭，護理部、醫教科、院感辦、總務科、信息科、藥房、藥庫參與)

十五、臨床檢驗管理與持續改進.....................................................113(檢驗科、細菌室牽頭，醫教科、護理部、院感辦、設備科、信息科參與)

十六、病理管理與持續改進........................................................122(病理科牽頭，院感辦、設備科、信息科參與)2

十七、醫學影像管理與持續改進....................................................131(放射科、B超室、CT室牽頭，醫教科、藥劑科、設備科參與)

十八、輸血管理與持續改進......................................................135(血庫牽頭，總務科、醫教科、藥劑科、設備科、院感辦、各用血科室參與)

十九、醫院感染管理與持續改進....................................................143(院感辦牽頭，設備科、總務科、藥劑科、醫教科、信息科參與)

二十、血液凈化管理與持續改進....................................................150(血透室牽頭，醫教科、護理部、院感辦、設備科、總務科參與)二

十一、醫用氧艙管理與持續改進................................................157(設備科牽頭)二

十二、其他特殊診療管理與持續改進............................................161(門診部牽頭，門診各科室、護理部、藥劑科、設備科參與)二

十三、病歷（案）管理與持續改進.................................................165(病案室牽頭，醫教科、護理部、門診部、臨床各科室、信息科參與)第五章 護理管理與質量持續改進...............................................171

一、確立護理管理組織體系........................................................171（護理部牽頭）

二、護理人力資源管理............................................................174(護理部牽頭，院辦室、各臨床科室參與)

三、臨床護理質量管理與改進......................................................178（護理部牽頭，各臨床科室參與）

四、護理安全管理................................................................183（護理部牽頭，各臨床科室參與）

五、特殊護理單元質量管理與監測..................................................185(護理部牽頭，院感辦、手術室、消毒供應中心、設備科、總務科參與)第六章 醫院管理..............................................................190

一、依法執業....................................................................190(院辦室牽頭，醫教科、總務科、設備科、財務科、病案室、信息科參與)

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制...................................193(院辦室牽頭，各職能科室參與)

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃......................196(院辦室牽頭，各職能科室參與)

四、人力資源管理................................................................198(院辦室牽頭，醫教科、護理部、客戶服務中心參與)

五、信息與圖書管理..............................................................202(信息科、圖書室牽頭，院辦室、醫教科、財務科參與)

六、財務與價格管理..............................................................206(財務科牽頭，信息科、藥劑科、設備科參與)

七、醫德醫風管理................................................................211(紀檢辦牽頭，醫教科、護理部參與)

八、后勤保障管理................................................................213(總務科牽頭，保衛科參與)

九、醫學裝備管理................................................................219(設備科牽頭，醫教科、臨床醫技各科室參與)3

十、院務公開管理................................................................224(院辦室、市場部牽頭)

十一、醫院社會評價..............................................................226(市場部牽頭)第七章 日常統計學評價.......................................................227

一、醫院運行基本監測指標.......................................................228(財務科牽頭，信息科參與)

二、住院患者病種監測指標.......................................................230(病案室牽頭)

三、單病種質量指標.............................................................245（醫教科、護理部牽頭）

四、重癥醫學（ICU）質量監測指標..................................................252(醫教科牽頭)

五、合理用藥監測指標...........................................................257(藥劑科牽頭，醫教科、信息科參與)

六、醫院感染控制質量監測指標.................................................261(院感辦牽頭)

附件1 二級綜合醫院臨床科室基本診療技術標準....................................266 附件2 二級綜合醫院醫技科室基本技術項目.........................................276 附件3 “住院患者”的體驗與感受調查表.........................................279

第四篇：二甲復審制度目錄

1.2.2.1 住院醫師規范化培訓制度、臨床住院醫師規范化培訓實施

方案

1.3.2.1 傳染病報告管理流程預檢分診流程 1.3.4.1 1.4.2.1 1.4.3.2 1.4.5.1 1.5.3.1 2.1.2.1 2.2.1.1 2.2.3.1 2.2.4.1 2.3.2.1 2.3.2.2 2.3.3.1 2.3.3.2 2.3.4.3 2.3.5.2 醫院信息報送前審核程序及問責制 醫院新聞發言人制度 醫院應急預案手冊

應急物資和設備的管理制度，審批程序

繼續醫學教育管理組織_管理制度和繼續醫學教育規劃、實施方案

預約診療工作制度和規范流程

門診管理制度 急危重癥患者有限處置制度 門診醫療資源調配方案 人力資源應急調配制度 急診首診負責制度

急診工作在緊急情況下，各科室、各部門協調機制與協作流程

急診預檢、分診制度

急診留觀制度與流程 急診留觀病人分級查房制度 急診搶救與會診制度 急診醫護人員培訓與考核制度

2.4.1.1 患者入院、出院、轉科、轉院制度及相應服務流程 2.4.2.1 急診患者入院制度及流程 2.4.3.1 雙向轉診制度及流程

2.4.4.1 轉診、轉科患者病情、病歷等資料交接班制度（無）2.4.5.1 住院病人出院指導及隨訪工作制度及流程 2.5.1.1 基本醫療保障管理制度 2.6.1.1 保障患者合法權益的相關制度

2.6.3.1 實驗性臨床醫療管理制度及審核程序、2.6.4.1 保護患者隱私權的制度及具體措施 尊重民族習慣和宗教信仰制度及具體措施

2.7.1.1 執行院長接待日制度及投訴處理制度、處理流程 首訴負責制 醫療糾紛界定范圍、處理制度及流程

2.7.1.2 醫療糾紛發言人制度 2.8.1.1 首問負責制

3.1.2.1 患者身份識別制度和程序

3.1.3.1 住院患者關鍵科室間轉科身份識別及轉接流程 3.1.4.1 使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度

3.2.1.1 開具醫囑相關制度與規范

3.2.2.1 緊急情況下口頭醫囑的制度與執行流程

3.2.3.1 臨床危急值報告制度及流程 3.3.1.1 手術患者術前準備相關管理制度 3.3.2.1 手術部位標識識別標識相關制度與流程 3.3.3.1 手術安全核查與手術風險評估制度與流程 3.4.1.1 手衛生管理制度實施規范 3.5.1.1 特殊藥品使用管理制度及程序

3.5.2.1 藥師審核處方或用藥醫囑制度

藥品安全性監測制度 3.6.1.1 臨床危急值報告制度制度與工作流程 3.7.1.1 防范患者跌倒、墜床的相關制度

3.7.2.1 患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程

3.9.1.1 醫療安全（不良）事件報告制度及流程 3.9.2.1 不良事件呈報實行非懲罰制度

4.1.1.1 醫院質量管理組織 醫院質量管理組織架構圖 醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案 4.1.1.2 科室醫療質量與安全管理制度 4.1.3.1 多部門質量安全管理協調制度

4.2.1.1 醫療質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標

醫療質量管理實施方案、考核體系及管理流程

4.2.1.2 醫療質量關鍵環節管理標準與措施 重點部門管理標準與措施

4.2.2.2 醫療核心制度

4.2.3.1 各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度 4.2.4.1 醫療風險管理方案 醫療風險管理制度 4.2.4.3 醫療風險防范工作制度、流程及預案 4.3.2.1 醫療技術分級管理制度

4.3.3.1 醫療技術風險處置與損害處置預案

4.3.3.2 新技術、新項目準入管理制度及風險處置預案 4.3.4.1 臨床科研項目中使用醫療技術的相關管理制度 臨床科研項目中使用醫療技術保障患者安全的措施和風險處置預案 4.3.5.1 有創操作規章制度及有創技術操作衛生技術人員授權管理制度

4.4.1.1 臨床路徑管理制度及實施流程 4.4.2.1 臨床路徑知情同意告知管理制度

4.4.4.1 對執行“臨床路徑”病例有關指標列入監測范圍的規定與程序

4.5.1.1 患者病情評估管理制度

4.5.2.3 抗菌藥物使用規范及管理制度

抗菌藥物處方點評制度

4.5.4.1 院內會診管理制度及流程 醫師外出會診相關制度與流程

4.5.5.1 住院病人出院指導及隨訪工作制度與流程

4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及醫院縮短患者平均住院日具體措施

4.5.6.5 住院時間超過30天的患者管理與評價制度 4.5.7.3 新生兒科醫院感染預防與控制

4.5.9.1 住院患者各類膳食適應癥和膳食應用原則手冊 4.6.1.1 手術醫師資格分級授權管理制度與程序 4.6.1.2 手術醫師能力評價與再授權制度及程序 4.6.2.1 4.6.4.1 4.6.4.2 4.6.5.1 4.6.6.2 4.6.7.1 4.6.8.3 4.7.1.1 4.7.1.2 4.7.2.1 4.7.3.1 4.7.4.2 4.7.4.3 4.7.7.1 4.8.2.1 操作規程

4.8.3.1 患者病情評估制度與術前討論制度 重大手術報告審批管理制度 急診手術管理制度及工作流程 手術預防性抗菌藥物應用管理制度 手術病理標本檢查管理制度 術后患者管理制度

非計劃再次手術管理制度與流程及監管措施 麻醉醫師資格分級授權管理制度與程序 麻醉醫師能力評價與再授權制度及程序 麻醉前病情評估制度 麻醉前知情同意制度

麻醉過程中的意外與并發癥處理規范與流程 麻醉效果評定的規范與流程 手術中用血制度與輸血流程

重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、重癥醫學科醫護人員技術能力準入及授權制度、程序

4.8.3.2 重癥患者分級查房及多科聯合查房制度 4.8.5.2 醫療安全(不良)事件的無責上報制度 4.9.2.1 感染性疾病科各項規章制度與流程（無）4.9.3.2 醫院污水感染垃圾污物處理管理制度

4.9.4.1 突發公共衛生事件和傳染病疫情信息監測報告的制度與流程

傳染病報告責任獎懲制度 4.10.2.1 有中醫科的工作制度

4.10.2.2

中醫與西醫臨床科室的會診、轉診制度 4.10.3.1 中藥質量管理制度

4.11.2.2 康復意外緊急處置預案與流程

4.11.2.3 康復患者及家屬滿意度評價的制度與流程 4.11.3.1 對患者病情及所能承受能力確認規定 4.11.4.2 住院患者醫療安全管理制度和措施 4.12.1.1 疼痛科制度

4.12.3.1 疼痛科醫療風險防范及應急預案

4.14.2.1 藥品遴選制度 藥品采購供應管理制度與流程 4.14.2.2 藥品質量管理相關制度

藥品質量報告途徑與流程

4.14.2.3 藥品儲存管理制度 藥品有效期管理相關制度與處理流程

4.14.2.4 特殊藥品管理制度 “麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制度與程序

4.14.2.5 急救、備用藥品管理和使用及領用、補充管理制度及

流程

4.14.2.6 藥品的調劑制度與操作規程 4.14.2.9 藥品召回管理制度與處置流程 4.14.3.1 處方點評管理制度

4.14.3.2 用藥交待的制度與程序 超說明書用藥規定 4.14.3.3 醫院處方管理辦法實施細則 4.14.3.4 患者自帶藥品管理制度

4.14.3.6 發(用)藥差錯登記、報告的制度與程序 差錯分析制度與改進措施

4.14.5.1 抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制 4.14.5.3 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物分級管理制度實施方案及措施

4.14.5.7 醫師抗菌藥物處方權限制度與程序 藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序

4.14.6.1 藥品不良反應監測與藥害事件監測報告制度 4.14.6.2 突發事件藥事管理應急預案 4.15.2.1 實驗室安全管理制度和流程 4.15.2.4 易燃、易爆物品的儲存使用制度 4.15.2.9 化學危險品管理制度

4.15.4.2 檢驗報告雙簽字制度（急診除外）

檢驗科復檢制度 4.15.4.4 檢驗報告單書寫制度

4.15.4.5 檢驗科與臨床科室定期溝通制度

4.15.5.1 檢驗科試劑與校準品管理制度 4.16.2.2 病理醫生專業水平定期考核制度

4.16.3.1 工作中產生的廢棄有害液體統一回收的制度與程序（無）

4.16.4.1 病理診斷的相關制度與流程 上級醫師會診制度（無）

4.16.4.3 病理診斷報告補充、更改、遲發管理制度

4.16.4.4 細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程（無）4.16.5.1 病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程 4.16.6.1 醫療廢物、危險化學品和生物安全管理制度（無）

新增病理診斷技術應用的審批與管理制度

4.16.6.3

病理科不合格標本處理制度與程序

4.16.6.4 病理醫師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程 4.16.6.9 試劑與儀器設備管理制度

4.17.3.1 放射科診斷報告書寫規范、審核制度及流程 4.17.3.2 影像科重點病例隨訪與反饋制度 4.17.4.1 放射安全管理相關制度與落實措施（無）4.18.1.2 臨床輸血管理制度

4.18.4.1 用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（無）4.18.4.2 輸血前檢驗和核對制度

4.18.5.1 血液貯存質量監測、信息反饋制度 血液出入庫的核

對、領發登記制度

4.18.5.1 輸血前和輸血期間的血液管理制度 4.18.5.4 控制輸血感染方案

4.18.5.5 輸血不良反應處理預案及制度 4.18.6.1 輸血相容性監測實驗質量管理制度 4.19.1.2 醫院重點科室醫院感染預防與控制制度

4.19.3.2 手術部位、導尿管尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染具體預防控制措施 4.19.3.3 醫院感染暴發報告與處置預案

4.19.6.1 抗菌藥物合理應用管理制度及獎懲辦法 抗菌藥物分級管理制度及措施方案與措施 4.19.7.1 重點部門消毒隔離制度 4.20.2.2 血液透析室接診制度

4.20.3.1 醫院感染管理各項有關制度完整版 4.20.3.2 血液透析室接診制度 4.20.6.1 透析器復用的管理制度和流程 4.23.3.1 病案室病歷管理工作制度 4.23.6.1 病案服務管理制度與程序

第五篇：二甲護理目錄

1、急救設備應急調配方案 護理部

2、病人告知制度（護理管理手冊）a

3、患者合法權益保障制度

4、患者合法權益細則

5、《授權委托書》

6、《患者知情同意書》

7、保護患者隱私權的制度》（未制定）

8、患者隱私權保護具體措施，方法

9、保護患者合法權益的方案

10、《腕帶識別標示制度》

11、《PDA更新完善說明》

12、急診、新生兒、IＣＵ、產房、手術室使用條碼-PDA管理

13、《佩戴腕帶流程》、14、《患者身份確認的制度、方法和核對程序》

15、《履行查對制度的規章制度和程序》

16、《患者轉科護理流程》

17、《急診門診與病房及ICU患者交接流程》

18、《急診門診與手術室患者交接流程》

19、《產科病房與產房患者交接流程》 20、《病區患者轉入ICU流程》

21、《ICU患者轉入病區流程》

22、《接手術患者入手術室流程》

23、《送手術患者回病區流程》

24、《接剖宮產新生兒入產科病區流程》

25、《新生兒轉入小兒內科病區流程》

26、《新生兒轉入新生兒搶救室流程》

27、無名患者身份標識的方法和核對流程

28、《患者轉接時的身份識別與交接登記制度的規章制度和程序》

29、《制定患者轉科交接登記本》 30、《佩戴腕帶工作流程》

31、護理部“腕帶”檢查督導記錄

32、護理部“腕帶”檢查督導記錄（圖表），體現持續改進。

33、《PDA更新完善說明》

34、護理部藥品檢查工作總結

35、《高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品貯存方法規定》（修訂）

36、各科室有全院統一的包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物警示標志

37、《病人墜床與跌倒防范措施制度》

=防范跌倒、墜床管理制度

38、《患者墜床、跌倒報告與傷情認定制度》

39、《患者意外跌倒防范與應急預案》

40、《住院患者預防跌倒、墜床、燙傷溫馨提示》

41、《跌倒危險性評估及防范記錄單》

42、病室溫馨提示（預防跌倒、墜床）、走廊宣傳牌（防滑）、43、《墜床、跌倒不良事件分析》（整理中）

44、醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度（整理中）45、46、47、48、49、50、51、52、53、54、55、56、57、58、59、60、61、62、63、64、65、66、67、68、69、70、71、72、73、74、75、76、77、78、79、80、81、82、83、84、85、86、87、88、《患者跌倒（墜床）主動報告及處理流程》

《住院患者跌倒（墜床）危險性評估及防范記錄》 《壓瘡申報表》

《壓瘡危險因素評估表》

《壓瘡診療與護理規范》 《壓瘡管理制度》

全院高危患者入院時壓瘡的風險評估率。《壓瘡上報匯總表》 《壓瘡案例分析》

住院患者壓瘡發生率及嚴重程度（2011年、2012年比較）《壓瘡診療與護理規范》 《給藥護士準入制度》。

《護理文書書寫基本要求和格式》（護士不得抄（轉）錄醫囑）《護士治療流程》、《三查七對制度》 《病房藥品管理制度》。

《口服給藥操作流程》

護理質量與安全管理委員會的通知 護理管理體系結構圖

護理管理委員會會議記錄，有分管院長參加的專題會議記錄 制定護理管理目標

制定個層次護理管理崗位配置標準及人員名單 護理管理崗位崗位職責、考核標準、方法 各層次護理管理者有考核 《“十二五”護理發展規劃》 護理部2012工作計劃 護理部2013度工作計劃

護理質量與安全委員會護理工作進程會議記錄 護理部對2012年第一季度護理工作總結報告 護理部對2012年上半護理工作總結報告 建立護理垂直管理體系的工作方案。（何謂護理垂直管理體系？）護理部主任、病區護士長二級管理（聘任文件）二級護理管理圖

護理管理人員工作考勤表

《關于成立護理日常工作協調組的通知》

2012年護理工作協調組上半年工作聯席會會議記錄（成員、工作匯報）《護理人員執業準入制度》。各級護理人員準入制度 《護理人員崗前培訓制度 《護理人員繼續教育制度》。《護理人員業務學習制度》。《護理人員技能定期評估制度》（護士分層級管理制度）

《護理人員外出培訓、進修制度》 《護理人員職業暴露防護管理制度》。護理人員職業防護制度 89、《護理人員獨立值班準入管理辦法》。90、《特殊崗位護理人員準入管理辦法》。91、科室護理人員執業證書、準入證書齊全。92、護理人員準入審批表及名單。93、《護士條例》。94、《護理崗位資質準入人員名單》及執業證書復印件。95、獨立值班護士考試考核材料：申請表、理論和技能考試成績、證書復印件。96、特殊崗位護理人員準入材料：（待完善）97、2012年醫院護理人員培訓計劃 98、《2012年全院護理大講座目錄》 99、建立護士崗位責任制整體護理的工作方案與具體措施 100、護理人員分級管理檔案（護士N0、N1、N2、N3、N4）101、《護理管理目標》。

102、各項護理質量控制標準。一級、二級、危重護理、護理文書、專科、特殊單元、基本技術等

103、科室護理管理目標完成指標。

104、《護理常規》。

105、《臨床護理技術操作規范》。

106、《基礎護理操作技術》DVD光盤（待做）。107、《護理工作制度、流程及應急預案》

108、關于醫院規章制度、崗位職責、操作常規變更審批規定（紅頭文件）。109、關于修訂護理規章制度、護理常規、操作規范的批準決定（紅頭文件）。護理制度、操作常規修訂制度－20

110、相關制度手冊有實施、修訂標識。111、護理人員培訓計劃

護理部 112、《護理人員管理規定》。113、護理崗位說明書114、1全院護理人員信息表 115、護理績效考核表

116、護士考核優秀人員名單—2012--2013 117、《護理崗位資質準入審批表》。118、《護理崗位資質準入人員名單》。

119、《護理人員崗位說明書》醫院2012年聘用制護士招聘啟事。120、《聘用人員工資福利待遇》。121、2012年聘用制職工工資明細。122、聘用制人員合同期滿考核表

123、聘用護理人員薪酬滿意度調查結果及分析 124、《醫院職工福利待遇制度》

125、護理人員獎金發放、福利發放、加班費發放明細表 126、護理人員離職率統2012 127、《醫務人員職業安全防護制度》（待修訂，醫務部、感染辦、護理部聯合)護理人員職業防護制度

128、《醫務人員職業暴露管理的有關規定》

129、《關于對本院職工醫療費用照顧的暫行規定》 130、職業健康監護查體結果報告書 131、科室個人防護用品配置清單 132、醫院護理人員查體名單

133、監測報告 134、體檢報告書

135、全院護理人員分布表、床護比。

136、護理人員調配記錄，體現調配事由，如：群體燒傷，重大車禍等情況人員調配。137、護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規定的主要內容與流程。138、機動護士名單 139、機動護士培訓計劃 140、機動護士培訓目錄 141、機動護士考核成績

142、護理部有《護理應急預案演練記錄》 143、機動護士與護士總數比例表 144、全院護理人員配置與分析表 145、《護理崗位說明書

146、《護理專業技術職務評審、聘任管理辦法》 147、護理人員配置與分析表 148、病房床護比

149、《護理人員彈性調配方法》 150、機動護士名單

151、護理人員調配記錄，體現調配事由，如：工作量增加、護士休假等情況時的人員調配。

152、護理人員調配記錄

153、護理部護理人員績效分配指導方案。

154、醫院績效考核方案？？？護理人員績效考核管理制度 155、病區績效分配明細表

156、護理部—護士對績效分配方案滿意度調查 157、2012年全院護理人員培訓計劃 158、2012年醫院護理人員培訓落實記錄 159、護理部人員分工表

160、《護理人員外出進修、學習、參加學術會經費匯總》 161、《2012年醫院護理人員培訓計劃》。

162、《關于開展2011評先樹優工作的通知》。163、《專業技術崗位競爭聘任實施辦法》（關于進修的規定）。164、培訓經費。

165、護理人員外出進修、會議、學習培訓登記 166、醫院專科護士培養方案。

167、專科護士培訓計劃。

168、開展專科護士日常訓練所需的師資，設備設施 169、醫院專科護理學術小組培訓計劃。170、專科護士培養師資名單。171、專科護士培訓證書 172、《護理行為規范指南》 173、《護理行為規范》修改意見征求稿 174、《護理行為規范》（修訂版）

175、2012年《“優質護理服務示范醫院”活動方案》 176、2012年《深入開展優質護理服務方案》 177、優質護理服務考核標準

178、推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。（科室、護理部）179、《責任制護理患者評估單記錄》 180、《責任制護理健康宣教記錄》 181、《科室責任護理分配方案》

182、優質護理服務滿意度調查（患者、醫護）（科室、護理部）

183、醫院績效分配方案、科室績效分配明細單（科室、護理部）

184、優質護理服務督查記錄

185、《優質護理服務示范病房名單》 186、滿意度調查（患者、醫護）（科室、護理部）187、優質護理服務實施方案

188、《病重（病危）患者評估與護理記錄單》 189、《壓瘡危險評估表》

190、《跌倒危險性評估及預防措施表》

191、護理部考試考核記錄（危重患者理論和技術培訓與考核記錄）192、《護理人員培訓與考核管理辦法》 193、全院護理人員培訓計劃

194、《獨立值班護士準入管理辦法》

195、護理工作制度、工作流程及應急預案》 196、《護理技術操作規范》

197、《病重（病危）患者評估與護理記錄單》。198、《危重患者風險評估、安全護理制度、措施》。=危重患者病情變化的風險評估及防范措施

199、《壓瘡風險評估、報告與管理辦法》、200、危重患者護理合格率統計分析表

201、圍手術期護理常規 =圍術期管理制度 202、《評估制度》

203、《圍手術期護理流程》 204、《患者整體護理計劃單》。

205、《手術后健康宣教記錄》

206、《手術前健康宣教記錄》 207、《醫囑制度》

208、《執行口頭醫囑工作流程》 209、《護士治療流程》、210、《可疑藥品不良反應與藥害事件監測報告管理制度》。

211、《安全輸血制度》

212、《輸血記錄單》

213、《輸血技術操作標準》

214、《患者發生輸血反應防范與應急預案》

215、《輸血反應報告、處理制度及流程》

216、《臨床輸血管理制度》

217、《臨床輸血管理流程》

218、護理部輸血專項檢查記錄

219、常用儀器、設備和搶救物品管理制度。常用儀器設備和搶救物品使用制度和流程 220、《急救車管理制度》

221、《常用儀器、設備操作流程》

222、護理部健康教育專項督導記錄 223、《護理文書書寫基本標準》 224、電子護理病歷書寫基本標準 225、《護理文書質量考核標準》 226、電子護理病歷質量考核標準 227、《護理會診人員資質要求》 228、護理會診人員名單

229、關于調護理質量與安全管理委員會的決定 230、2012年 2013年醫院護理質量控制計劃 231、2012年2013年護理質控辦法 232、護理質量管理組織人員結構圖 233、護理質量管理組織人員職責

234、護理質量與安全管理委員會會議記錄 235、護理質量考核檢查記錄

236、醫療不良事件報告流程，不良事件上報表 237、醫療安全（不良）事件報告網絡

238、護理部“不良事件案例成因分析”報告。2012--2013 239、《意外事件防范與應急預案》。

240、護理部培訓或應急預案演練記錄--意外事件防范與應急預案