第一篇：天津市再生橡膠廠粉碎車間爆炸事故分析

天津市再生橡膠廠粉碎車間爆炸事故分析

一、基本情況

1992 年 10 月 19 日，天津市再生橡膠廠粉碎車間發(fā)生爆炸，死 8 人，傷 9 人，現(xiàn)場全部炸毀，損失嚴重。天津市再生橡膠廠前身是天津市輪胎廠一個車間，后與西郊長青公社聯(lián)營改名為再生橡膠廠，專門生產(chǎn)再生橡膠，由廢舊輪胎經(jīng)切割粉碎成粒再溶解成型后，即為正式再生橡膠產(chǎn)品。作為天津及外地橡膠加工業(yè)的主要原料，由于粉碎時粉塵較多，引風(fēng)機過去經(jīng)常發(fā)生著火事故，但多年來未引起廠方足夠重視。為查清這次火災(zāi)爆炸事故原因，對此進行了分析研究。

二、現(xiàn)場勘查、調(diào)查、物證提取與鑒定．現(xiàn)場勘查、調(diào)查從調(diào)查到現(xiàn)場勘查中發(fā)現(xiàn)這些被粉碎的輪胎有很多纖維絨飛絮及長短不等的絨段與線條，橡膠粉塵大小不等，有粒度很細的，也有粒度較大，尤其是粒度很細的部分已全部燒掉；粉碎的沉淀、分樣車間被炸毀，屋頂坍塌，水泥磚墻被推倒，與其相連的粉碎車間也被燒，被炸毀，很顯然是粉塵爆炸所致。．物證提取爆炸是如何引起的？點火源來自何處？為了查清真正原因型物證試樣，在火災(zāi)爆炸現(xiàn)場分別提取了不同類型物證試樣。

將自現(xiàn)場取來的不同粒度再生橡膠微粉及纖維絨飛絮，線段（簾子線）等，經(jīng)初步處理后待分析鑒定。3 ．物證鑒定 ① 再生橡膠成分的分析檢驗：將再生橡膠作紅外光譜與熱譜分析，結(jié)果表明這種膠主要是由天然異戌二烯橡膠構(gòu)成，此外還含有微量丁苯合成橡膠。對飛絮與纖維進行光譜分析與熱譜分析，結(jié)果表明這種飛絮與纖維段是由錦綸（尼龍一 66）與棉纖維混紡制的。

待再生橡膠與纖維成分查清后，對這兩類物質(zhì)作熱譜 DTA 一 TG 分析，結(jié)果如下： 沉降室內(nèi)再生橡膠粉塵：

起始發(fā)熱溫度： 75 ℃ ；自燃點 253 ℃。飛絮：

起始發(fā)熱溫度： 89 ℃ ；閃點： 221 ℃ ；自燃點： 233 ℃。纖維段樣品：

起始發(fā)熱溫度： 175 ℃ ；閃點： 425 ℃ ；自燃點： 530 ℃。廢品飛絮：

起始發(fā)熱溫度 89 ℃ ；閃點 : 221 ℃ ；自燃：233 ℃。② 成品橡膠：

起始發(fā)熱溫度 178 ℃ ；閃點 : 382℃ ；自燃： 502 ℃。

三、爆炸原因分析

由以上分析結(jié)果不難看出，沉降室內(nèi)橡膠粉塵與飛絮的起始發(fā)熱溫度較低，為 75 一 90 ℃ 之間，并且飛絮閃點也較低在 221 ℃，說明這些物質(zhì)在受熱超過起始發(fā)熱溫度時，就開始自身發(fā)熱分解，生成易燃氣體；而這些物質(zhì)自燃著火溫度也特別低，在 233-253 ℃ 之間，75-90 ℃ 之間的溫度在引風(fēng)機長時間轉(zhuǎn)動時很容易達到，據(jù)車間設(shè)備維修工講，引風(fēng)機外殼平時特別熱，不敢用手摸，不小心經(jīng)常被燙傷皮膚。當這些粉塵及飛絮長期不清理沉降在引風(fēng)機機軸上及外殼上時就會熱；過去多次發(fā)生火情其原因正是如此。如果經(jīng)常清理這些飛絮、橡膠微細粉塵，就能避免這種著火事故發(fā)生。熱源來自由引風(fēng)機軸及外殼，火源也是飛絮與橡膠粉塵長期附著在高熱的引風(fēng)機軸與外殼燃著火的。可燃性氣源同樣是這兩種物質(zhì)受熱分解產(chǎn)生的，車間空氣中又有大量微細可燃性飛絮與橡膠、粉塵存在，因此爆炸條件形成。這種爆炸是由引風(fēng)機周圍附近先起火發(fā)生小爆炸后引起引風(fēng)管道爆炸，最后造成沉降室的粉塵大爆炸，我們看到的現(xiàn)場實況是最后的沉降室粉塵大爆炸造成的。

第二篇：青島爆炸事故分析

7月16日晚，大連新港輸油管線爆炸起火事故造成部分原油泄漏進入近海，附近海域肉眼可見原油的痕跡。這是7月17日在大連新港輸油管線爆炸起火事故附近海域航拍的畫面。

16日18時許，大連新港附近中石油的一條輸油管道發(fā)生爆炸起火，起火管道為直徑900 相關(guān)公司股票走勢

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毒。事故未造成人員傷亡，但附近海域至少50平方公里海面遭受污染。

事故回放

目擊者：以為發(fā)生了地震

中國石油8.10+0.070.87% 壹橋苗業(yè)19.21+0.020.10% 獐 子 島15.74-0.55-3.38%

毫米的原油儲罐陸地輸油管線，后引起700毫米管線起火，燃燒產(chǎn)生氣體主要為含硫和芳烴類氣體，無劇

“當時我聽到一聲巨響，還以為發(fā)生了地震。”17日16時左右，在大連新港輸油管道爆炸起火發(fā)生22小時后，大連邊防檢查站新港分站政委陳志剛回憶說，“昨天傍晚爆炸起火時我正在操場上散步，聽到巨響后回頭一看，不遠處的輸油管線瞬間冒起濃煙，由白到黑，逐漸濃烈，火勢也起來了”。

“爆炸發(fā)生10分鐘后，爆炸地點升騰起幾米高的火柱，火光幾乎映亮了整個30萬噸原油碼頭。16日深夜，這里油煙遮擋了大半邊天，到17日上午油煙濃度開始下降。”陳志剛說。

事故調(diào)查

責任屬油船方還是中石油待判定

大連市安全生產(chǎn)監(jiān)督局副局長孫本強昨日表示，對大連新港輸油管道爆炸起火事故的原因，遼寧省政府已經(jīng)成立調(diào)查組開始啟動調(diào)查，目前還不能對事故原因做出判斷，需要調(diào)查、分析之后才能得出結(jié)論。事故責任到底是在油船方還是中石油，現(xiàn)在還不能判定。

孫本強說，遼寧省政府成立的調(diào)查組已經(jīng)開始向事故現(xiàn)場的值班人員、操作人員調(diào)查，同時與事發(fā)時正進行卸油作業(yè)的外籍油輪進行登船接觸。

孫本強表示，此前媒體所說的爆炸原因只是根據(jù)表現(xiàn)形式所做的初步判斷，要做技術(shù)上的分析才能做出進一步的判斷。

清除油污

布設(shè)圍油欄9000多米

截至18日15時，遼寧海事局等部門出動海事工作人員400人次，在溢油海域布設(shè)圍油欄已擴大到9000多米，清理過的海域，表面污染狀況有一定改善。

記者了解到，遼寧海事局在中國海上搜救中心的組織協(xié)調(diào)下，緊急從其他省市調(diào)運清污應(yīng)急物資。從秦皇島調(diào)來的2000米圍油欄、2噸消油劑17日晚抵達大連，從青島和北京調(diào)運的30噸消油劑昨日運抵大連。

目前，海事部門已組織了20余艘清污船舶，在最大范圍內(nèi)對海上形成的50多平方公里的油污開展清除作業(yè)。

有關(guān)專家介紹，這次輸油管線爆炸造成的海洋污染，可能超過50平方公里，清理海上油污是一項艱巨工作。

環(huán)境影響

現(xiàn)場氣味仍難聞影響程度待評估

大連市環(huán)保局副局長吳國功昨日表示，環(huán)保部門已經(jīng)對這次事故的 環(huán)境影響進行監(jiān)測，影響程度尚待評估。

吳國功說，事故發(fā)生后，環(huán)保部門對 環(huán)境影響的監(jiān)測一直在持續(xù)，20多個空氣監(jiān)測點和十幾個水質(zhì)監(jiān)測點展開工作，大氣的環(huán)境質(zhì)量沒有因災(zāi)害而產(chǎn)生超出范圍的影響，究竟有多少原油泄漏正在進行核實。他說，受到較重污染的海域約11平方公里，輕度擴散的有50平方公里，泄漏原油的擴散將受到天氣、潮汐等情況的影響。

吳國功表示，原油燃燒會產(chǎn)生40多種污染物，但對人體不會產(chǎn)生太大的不利影響。

記者在事故現(xiàn)場看到罐體冒出的濃煙明顯變淡，但現(xiàn)場氣味仍然難聞，喉嚨和眼睛在長時間受到刺激后都很不舒服。

漁業(yè)反應(yīng)

上市公司：養(yǎng)殖海域未受原油污染

吳國功昨日表示，泄露原油的擴散將受到天氣、潮汐等不確定因素的影響，影響程度有待評估。而獐子島集團和壹橋苗業(yè)兩家主營海產(chǎn)品的上市公司昨晚不約而同地發(fā)布公告，稱公司養(yǎng)殖海域未受到泄漏原油污染。

2006年上市的大連獐子島漁業(yè)集團在公告中稱，事故發(fā)生海域距公司獐子島養(yǎng)殖海域約90公里，泄漏原油沒有進入公司養(yǎng)殖海域，沒有對養(yǎng)殖產(chǎn)品造成影響。6月中旬才登陸深交所的壹橋苗業(yè)則表示，壹橋苗業(yè)地處瓦房店市炮臺鎮(zhèn)，屬渤海內(nèi)灣海域，雖然距爆炸地點約有60千米，但事故發(fā)生地屬黃海海域，渤海地處黃海西北部，陸地阻隔了兩個海域，因此公司所在海域沒有受到泄漏原油的污染。

獐子島集團是國家農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化重點龍頭企業(yè)，以蝦夷扇貝、海參、皺紋盤鮑、海膽、海螺等海珍品為主要產(chǎn)品，擁有國內(nèi)惟一的國家級蝦夷扇貝原良種場和國內(nèi)一流的海參、鮑魚等海珍品育苗基地，年總加工能力超過2萬噸。壹橋苗業(yè)公司主要經(jīng)營蝦夷扇貝、海灣扇貝、海參等海珍品育苗及海參養(yǎng)殖、銷售業(yè)務(wù)。

第三篇：某鋼鐵廠煉鋼車間鋼水外泄爆炸事故分析

某鋼鐵廠煉鋼車間鋼水外泄爆炸事故分析

一、該鋼鐵企業(yè)爆炸事故經(jīng)過

某年×月×日00：20，某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車間一號轉(zhuǎn)爐出第1爐鋼。該車間清渣班長陳某到鋼包房把一號鋼包車開到吹氬處吹氬。00：30，陳把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛著3號80t天車落鉤掛包(雙鉤)準備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳站在鋼包東側(cè)(正確位置應(yīng)站在鋼包5m處)進行指揮掛包。陳看到東側(cè)鉤掛好后，以為西側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工聽到起吊哨聲后開始起吊。開車后由1號爐方向向4號車行駛約8m后，班長指吊工陳某發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包耳軸中間，鋼包傾斜隨時都有滑落墜包的危險，陳立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽到陳的哨聲后也發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)鉤沒掛好，便一同與陳追著天車喊停車，并對在天車下滑板作業(yè)場地1號包坑作業(yè)的滑板工施某等人及在3號包坑作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：“快跑，鉤沒掛上!”(每坑相距5m)。當天車行駛到三號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包嚴重傾斜(鋼包自重30t，鋼水40t)掙彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度1640℃)在一號坑包作業(yè)的3名工人先是趙某聽到鋼包墜地“咣當”一聲側(cè)頭一看鋼包墜落，鋼水外泄，轉(zhuǎn)身向東側(cè)大門逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15m之后摔倒。施等2人隨后跑到趙身邊時被一股爆炸的鋼水嚴重灼傷。趙被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的3名山東某耐火材料公司的工人2名當即死亡，1名在被送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。施等2人被送往急救中心搶救。集團公司領(lǐng)導(dǎo)和市里有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故通知后立即趕到現(xiàn)場組織搶救人員、恢復(fù)生產(chǎn)。

這是一起嚴重的起重傷害事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。

二、該鋼鐵企業(yè)爆炸事故原因

1．直接原因

(1)3號天車起吊鋼水包時，西側(cè)掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤頂尖在耳軸的軸桿中側(cè)，形成鉤與耳軸“線”接觸。指吊工陳某指揮起吊時站位不對，只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上，而沒有到西側(cè)檢查確定后是否掛住就吹哨指揮起吊。造成鋼包受力不均勻、傾斜，隨時都有墜包的危險，因剎車慣性力使西側(cè)板鉤從耳軸上脫落，掙彎東側(cè)耳軸鋼包墜地傾翻是造成重大傷亡責任事故的直接原因。

(2)天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)陳指車工站位不對沒有告示，啟車時沒有按操作規(guī)程“點動”、“試閘”、“后移”、“準起吊”操作，造成中途急剎車慣性力作用下鋼包西側(cè)板鉤脫落，鋼包受力不均勻掙彎東側(cè)掛鉤后墜地傾翻的重大傷亡責任事故的直接原因。

2．間接原因

(1)生產(chǎn)確認制、責任制、安全操作規(guī)程實施不到位。

煉鋼股份公司確認制第1條、第3款規(guī)定：“要保證做到確認、確實、確認安全無誤再進行作業(yè)”。指車工安全操作規(guī)程規(guī)定：“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”，指車工陳某在沒有確認兩側(cè)吊鉤掛靠就指吊。天車工在明知指車工在一側(cè)指揮，沒有確認兩側(cè)吊鉤是否掛靠就位的情況下就吹哨起吊，兩道工序操作嚴重違章，造成重大責任事故的發(fā)生。

該廠廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但如同虛設(shè)，落不到實處，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。

(2)立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不利。

該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計能力。雖然廠房做了擴充改造，生產(chǎn)場地仍不能滿足生產(chǎn)需要。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠對此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監(jiān)護和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員來車時躲閃，但在實際作業(yè)中作業(yè)工人安全意識不強，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時根本就不躲閃。

(3)生產(chǎn)車間噪音較強天車行駛時預(yù)警鈴聲較弱，很難聽到。所以，發(fā)生事故躲閃不及。再者，天車行駛時頻率較大，來回躲閃影響作業(yè)。

(4)作業(yè)場地狹小，出現(xiàn)鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無法躲閃，出現(xiàn)傷亡事故是必然的。

三、冶金企業(yè)爆炸事故防范措施

(1)總公司各級領(lǐng)導(dǎo)必須牢固樹立安全第一的思想，把安全工作擺在突出的重要的位置來抓，要嚴格要求自己，切實改進工作作風(fēng)以求真務(wù)實的精神高度重視安全工作。把工作重點放到提高安全管理查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識上來。使安全工作上臺階、上水平。

(2)對新、改、擴建的廠房必須申請三同時檢查驗收，對沒有申報的新、改、擴建的廠房沒有申請驗收的要補辦驗收手續(xù)，從源頭上杜絕安全生產(chǎn)隱患，避免安全事故的發(fā)生，給工人以安全舒心的工作環(huán)境。

(3)在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上加強安全防范措施。如天車通過交叉作業(yè)時預(yù)警設(shè)施必須改進。

(4)徹底改進目前天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業(yè)點。天車行駛過來工人來不及躲閃，否則重演事故的可能性仍然存在，不改造，寧可停產(chǎn)。

(5)對安全教育工作明確分工、落實責任。要不定期的逐級抽查、抽考，嚴格培訓(xùn)。把安全第一的意識落到整個生產(chǎn)的全過程中。吸取教訓(xùn)，杜絕事故。

四、事故責任劃分及處理

(1)煉鋼車間清渣工段班長(指車工)，在沒有去人另一側(cè)吊鉤是否掛靠的情況下，違章指揮起吊鋼包。違反了指車工安全操作規(guī)程中：“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認無誤方可指吊”、“指揮吊物時，必須將被吊物體拴掛牢固”等有關(guān)規(guī)定和要求。由于其違章指揮直接導(dǎo)致該起重大傷亡事故的發(fā)生，是該事故的直接責任者，應(yīng)對事故承擔直接責任。建議司法機關(guān)追究其刑事責任。(2)運檢車間天車工，在明知指車工站位不對不能確認另一側(cè)吊鉤是否掛靠的情況下，聽從指揮盲目起吊。起吊鋼包時分別進行點動試閘即起吊行車。接到危險信號后，操作不當，違反了嚴禁快速定點停車等天車工崗位安全操作規(guī)程及天車工確認制的有關(guān)規(guī)定。由于其違章作業(yè)致使該起重大傷亡事故發(fā)生，是該事故的直接責任者，對該事故承擔直接責任。建議司法機關(guān)追究其刑事責任。

(3)煉鋼車間清渣工段工段長，負責清渣工段的安全工作，負責組織工段的安全活動。對工段職工進行安全教育和培訓(xùn)，向職工提出安全生產(chǎn)要求等。其工段班長，日常作業(yè)中對指吊金屬液體作業(yè)的危險認識不足，違規(guī)指揮，暴露出工段的安全只停留在口頭上，未落到實處。工段長對該事故負有不可推卸的責任，給予其行政撤職處分。

(4)運檢車間天車工段副段長，負責天車工段的安全生產(chǎn)工作。從天車工違章作業(yè)釀成事故看出，職工的崗位安全操作尚不能得到很好的落實，暴露出天車工段安全工作上的紕漏，工段副段長對本起事故應(yīng)負重要責任。給予其行政記大過處分。

(5)運檢車間天車工段段長，負責天車工段的全面工作。負責組織本工段的安全活動和對職工進行安全教育、培訓(xùn)，向職工提出安全生產(chǎn)要求。根據(jù)工段長安全職責的要求和規(guī)定，應(yīng)對該事故負重要責任。給予其行政記大過處分。

(6)精煉車間滑板工段段長。事故發(fā)生時雖然已調(diào)離本崗位，但在崗位期間對本工段職工作業(yè)現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境的危險性認識不足，沒有采取積極的有效防范措施，對該起事故負有重要責任。給予行政記過處分。

(7)煉鋼車間副主任，負責煉鋼車間的安全工作。作為最基層的安全管理者，對本車間職工安全生產(chǎn)責任制落實情況的檢查督促不力，對事故應(yīng)負主要責任。給予其行政記大過處分。

(8)煉鋼車間主任。對煉鋼車間的安全生產(chǎn)負第一位責任，對該起事故負有直接領(lǐng)導(dǎo)責任。給予其行政記過處分。

(9)運檢車間副主任。負責運檢車間的安全生產(chǎn)工作。在日常的安全管理中不嚴不細，對事故應(yīng)負主要責任。給予其行政記大過處分。

第四篇：切爾諾貝利核電站爆炸事故分析

切爾諾貝利核電站爆炸事故分析

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事故經(jīng)過

1986年4月26日，切爾諾貝利核電站的4號反應(yīng)堆發(fā)生爆炸，死16.7萬人，損失120億美元，是世界上最嚴重的核電站事故。

切爾諾貝利核電站建于基輔市以北130千米，4臺機組，總裝機400萬千瓦，是原蘇聯(lián)最大核電站。1970年切爾諾貝利開始修建第一座核反應(yīng)堆，但總工程師只有建設(shè)火電站的經(jīng)驗，整個設(shè)計由烏拉爾電力公司設(shè)計院進行。后來由莫斯科Zukh水電設(shè)計院接手該項目的設(shè)計，該設(shè)計院主要是水電設(shè)計。因為物質(zhì)缺乏，幾乎不太可能找到設(shè)計人員設(shè)計的某些特殊部件，因此設(shè)計者真好將就使用他們自己制造的部件。

1977年第一座反應(yīng)堆投入運行，與原定計劃推遲了兩年。管理人員和操作工并不知道1 975年在列寧格勒與此相同的反應(yīng)堆發(fā)生了熔化事故。對有關(guān)規(guī)定也進行了修改，因為它們對實際情況不適合，特別是經(jīng)常移出比規(guī)定多的控制棒。操作工還發(fā)現(xiàn)當輸出功率很低時反應(yīng)堆極不穩(wěn)定。

20世紀80年代初，另外兩個反應(yīng)堆投入運行。1982年第三座核反應(yīng)堆活性區(qū)發(fā)生爆炸并將放射性物質(zhì)釋放到核電站區(qū)域，因為對這次事故保密，其他反應(yīng)堆的操作人員并不知道此次事故的發(fā)生。這期間在整個前蘇聯(lián)的ЯBMK型反應(yīng)堆還發(fā)生了幾起類似的事故。1980年在Kursk發(fā)生的事故引起了原子能委員會的注意：因為停電導(dǎo)致無動力驅(qū)動控制棒和水泵，40秒后才啟動備用電源，在此次事故中因：為冷卻水的自然循環(huán)量較大才避免了嚴重破壞。

1983年末，估計切爾諾貝利4號反應(yīng)堆關(guān)閉后透平機還能為反應(yīng)堆水泵提供一定時間的應(yīng)急電源，曾建議對該系統(tǒng)進行測試，但因為裝置到1983年底前未獲授權(quán)，因此對該系統(tǒng)的測試延期進行。在負責ЯBMK型反應(yīng)堆的部長處還有其他的事故記錄——設(shè)計的控制棒因為有裂紋當插入反應(yīng)堆時引起輸出功率劇烈波動，但在操作工的操作記錄上沒有記錄。1984年3月27日，4號反應(yīng)堆正式投入商業(yè)運行。

1985年報紙上出現(xiàn)了對核電站的批評，能源部命令總工程師替換易燃的遮蔽材料和電纜。但是因為無不易燃的材料供應(yīng)，這項計劃被擱置。高層管理人員的注意力集中在應(yīng)付商業(yè)壓力，而讓總工程師負責裝置的操作。

1986年4月，4號反應(yīng)堆停車檢修，并且安排了一系列的測試計劃，包括應(yīng)急電源延遲測試。但仍然不知道當透平的動量下降后是否能產(chǎn)生足夠的電能驅(qū)動水泵達40秒。測試由裝置的制造者進行，他們的測試計劃與3號和4號反應(yīng)堆的總工程師討論了15分鐘后即獲同意，并沒有征求安全檢查員的意見，負責反應(yīng)堆的總工程師也沒有到場，正式的批準文件也沒有征求核專家的意見。

13時反應(yīng)堆的輸出功率減為一半，兩臺發(fā)電機一臺停車。14時對另一臺發(fā)電機的測試準備就緒。為了避免被聯(lián)鎖，緊急反應(yīng)堆活性區(qū)冷卻系統(tǒng)斷開。開始準備測試時，Kiev的電力調(diào)度員請求供電到23時。23時重新開始根據(jù)擬定的計劃對透平機的作用進行測試。控制棒的自動控制系統(tǒng)被斷開，輸出功率降低，下降到30MW。到這一步就沒有按照測試的標準規(guī)程進行(按標準規(guī)程應(yīng)該放棄試驗>，工程師就下一步如何進行沒有形成統(tǒng)一的意見。繼續(xù)移出控制棒，4月26日1時輸出功率穩(wěn)定在200MW，但這仍然低于推薦的最小功率水平，但是被認為可以繼續(xù)進行測試。

1時過后，另一臺冷卻泵很快加入該系統(tǒng)，這就需要移出更多的控制棒。大量的水進入反應(yīng)堆引起蒸汽壓力降低。為了避免因為蒸汽壓力低導(dǎo)致反應(yīng)堆關(guān)閉，操作人員切斷了聯(lián)鎖信號。1時22分，實驗剛剛開始，計算機打印結(jié)果表明反應(yīng)性只有最小保留值的一半。1時23分透平發(fā)電機的緊急調(diào)節(jié)閥門關(guān)閉，透平機無蒸汽，計算機顯示反應(yīng)器功率急劇上升，副控手按下緊急停車按鈕試圖將所有控制棒放入反應(yīng)堆活性區(qū)，此時控制棒無法全部下降。爆炸發(fā)生了，爆炸掀翻了1000t反應(yīng)堆外殼，反應(yīng)堆直接向大氣敞開。

工程師沒有意識到反應(yīng)堆已發(fā)生了爆炸，還試圖用大量的水來控制反應(yīng)堆，但是所有的泵都無法工作。發(fā)電機房著火，消防隊也趕來，關(guān)鍵人物也來到現(xiàn)場。核電廠廠長被告知反應(yīng)堆未破壞，只是需要他對產(chǎn)生的放射程度進行分析調(diào)查，但據(jù)說莫斯科官方拒絕授權(quán)。

4月26日下午，有足夠的證據(jù)表明反應(yīng)堆發(fā)生了爆炸，其他的反應(yīng)堆也已關(guān)閉。成千上萬噸含有硼、鉛等的沙石飛向建筑物。對相鄰城鎮(zhèn)Pripyat的調(diào)查于4月27日展開。

事故根本原因分析

表7-3和表7-4是事故發(fā)生的詳細過程和根本原因。

事故后果

事故發(fā)生后，反應(yīng)堆熔化燃燒，引起爆炸，沖破保護殼，廠房起火，放射性物質(zhì)源源泄出。用水和化學(xué)劑滅火，瞬間即被蒸發(fā)，消防員的靴子陷沒在熔化的瀝青中。1、2、3號機組暫停運轉(zhuǎn)，電站周圍30公里宣布為危險區(qū)，撤走居民。事故發(fā)生時當場死2人，遭輻射受傷204人。5月8日，反應(yīng)堆停止燃燒，溫度仍達300℃。當?shù)剌椛鋸姸茸罡邽槊啃r15毫倫琴，基輔市為o.2毫倫琴，而正常值允許量是o.01毫倫琴。瑞典檢測到放射性塵埃，超過正常數(shù)的100倍。西方各國趕忙從基輔地區(qū)撤出各自的僑民和游客，拒絕接受白俄羅斯和烏克蘭的進口食品。原蘇聯(lián)官方4個月后公布，共死亡31人，主要是搶險人員，其中包括一名少將;得放射病的203人;從危險區(qū)撤出13.5萬人。1996年烏克蘭官方公布，10年來已有16.7萬人死于本事故的核污染，320萬人受到輻射傷害。

災(zāi)后兩年之中，26萬人參加了事故處理，為4號核反應(yīng)堆澆了一層層混凝土，當為“棺材”埋葬起來。清洗了2100萬平方米的受污染設(shè)備，消除600個村莊的污染物，掩埋50萬立方米“臟土”，為核電站職工另建了斯拉烏捷奇新城，為撤離的居民另建2.1萬幢住宅。這一切，包括發(fā)電減少的損失，共達80億盧布(約合120億美元)。烏克蘭政府已作出永遠關(guān)閉該電站的決定。白俄羅斯共和國損失了20%的農(nóng)業(yè)用地，220萬人居住的土地遭到污染，成百個村鎮(zhèn)人去屋空。烏克蘭被遺棄的禁區(qū)成了盜賊的樂園和野馬的天堂，所有珍貴物品均被盜走，因此將污染擴散到區(qū)外。近核電站7千米內(nèi)的松樹、云杉凋萎，1000公頃森林逐漸死亡。30千米以外的“安全區(qū)”也不安全，癌癥患者、兒童甲狀腺患者和畸形家畜急劇增加;即使80千米外的集體農(nóng)莊，20%的小豬生下來也發(fā)現(xiàn)眼睛不正常。上述怪癥都被稱為“切爾諾貝利綜合癥”。

國際原子能機構(gòu)專家稱，要消除事故造成的污染，至少需100年。

第五篇：腌制車間事故分析

關(guān)于腌制車間輔料事故的分析報告

一、上個月和歐普思輔料事故

（一）事故經(jīng)過

上個月某天早上九點左右范瑜南和歐普思輔料進機后，還有剩余約半公斤的輔料沒有刮干凈，然后把桶放在外面沒有管它。后被瞿主管發(fā)現(xiàn)后李年生將其融入一公斤水后加入所進機中。由于發(fā)現(xiàn)及時，沒有造成產(chǎn)品質(zhì)量問題。

（二）事故原因

1、主要原因

由于范瑜南做事不認真，并且缺乏責任意識，導(dǎo)致桶內(nèi)的輔料沒有及時刮干凈并進機。

2、次要原因

由于班組長李年生沒有對安排給組員的工作做好跟蹤反饋以及檢查督促的責任，而導(dǎo)致沒有及時發(fā)現(xiàn)問題的發(fā)生。

（三）吸取教訓(xùn)及整改措施

1、晨會中加強組員的工作態(tài)度和責任意識的教育。

2、工作中加強對范瑜南這一類工作不認真，缺乏責任意識的組員的教育和引導(dǎo)。

3、班長李年生在今后中應(yīng)加強對班組員工作指令執(zhí)行的監(jiān)督和檢查，并及時反饋工作情況。

4、對于關(guān)鍵的工作崗位首先安排給責任意識強，工作認真積極的班組員做。

（四）責任分析和考核

因為本次事故由于瞿主管的及時發(fā)現(xiàn)并及時妥當處理，所以沒有發(fā)生產(chǎn)品質(zhì)量事故。但本次事故的責任除了事故當事人占主要責任外，班組長也負有檢查監(jiān)督不到位的領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督責任。其相應(yīng)的人扣考核分。

二、上個月和煙熏鴨胸輔料事故

（一）事故經(jīng)過

上個月某天下午在過第四機煙熏鴨胸的輔料的時候由于班組長李年生，導(dǎo)致鴨胸輔料的亞硝沒有融入水中。后來瞿主管及時發(fā)現(xiàn)，并且及時融入所和輔料的水中。

（二）事故原因分析

1、主要原因

由于李年生工作不仔細，考慮的事情多，為了加快速度慌忙中和輔料，并且剛和完輔料后就做其他的事情，導(dǎo)致沒有看到亞硝，并且忘記要融亞硝于輔料中。

2、次要責任

班組長李年生沒有做好監(jiān)督檢查的責任。

（三）吸取教訓(xùn)及整改措施

1、李年生作為班組長主要的工作內(nèi)容是制定計劃，實施計劃，執(zhí)行計劃，檢查執(zhí)行情況，監(jiān)督落實工作進展。不適合去參與工作的內(nèi)容。

2、一個人的精力有限，關(guān)注的事情精力也是有限，因此今后要把工作重點放在主要工作內(nèi)容中來，而非具體的工作中

3、安排的事情盡量讓班組員來做，而非班長李年生否則容易出現(xiàn)顧頭不顧尾的情況。

（四）責任分析和考核

雖然本次事故由于瞿主管及時發(fā)現(xiàn)，避免了沒有加亞硝的輔料，也防止了煙熏鴨胸不合格的情況發(fā)生。但是本次的事故全權(quán)責任由李年生承擔。其扣相應(yīng)的考核分。

三、本月五號上午脆皮腸剩料耽誤半個小時才處理的事故

（一）事故經(jīng)過

十月五號上午李年生過機完脆皮腸的輔料后交給范瑜南進機后就做其他的事情，范瑜南進完后也是做其他的事情后，陶主管發(fā)現(xiàn)攪拌機旁的一個桶內(nèi)有一些輔料的團狀輔料。第一發(fā)現(xiàn)人是虞善金，其是從絞磨機中扣出來的脆皮腸剩料放入在其同中。但是當陶主管問時卻不說。最后是陶主管再次找到虞善金不追究責任后，虞善金才說是自己在絞磨機中取出放入桶中的。前前后后耽誤了半個小時后才有人承認。

（二）事故分析

1、主要原因

因為李年生工作不仔細，忙著別的事情，過完機后沒有檢查絞磨機中是否還有大塊的輔料過完，就去做別的事情；同時因為要處理別的事情而忘了把香精給范瑜南進機。

2、次要原因

（1）由于班組長李年生工作不仔細，安排的事情多，沒有分清主次，輕重，緩急，沒有做好監(jiān)督檢查的責任。而導(dǎo)致發(fā)生此項事故。

（2）由于虞善金缺乏責任意識，擔心承擔責任，發(fā)現(xiàn)了問題沒有及時向班長反饋，并且在究其原因時因害怕?lián)煻兴[瞞，導(dǎo)致花費了半個小時才找到團狀物所屬那種輔料，從而延長了補救修正的時間。

（三）吸取教訓(xùn)及考核

1、班長李年生的工作內(nèi)容比較多，關(guān)注的重點是產(chǎn)品質(zhì)量，計劃執(zhí)行情況，過程進展，因此不適宜去做涉及到較細較雜較多的具體工作中去。

2、在工作中要多向虞善金這一類擔心擔責的班組人員向勇于擔責，積極工作，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報的積極思想引導(dǎo)。

3、本次事故李年生負全權(quán)責任，扣相應(yīng)的考核分。

四、事故分析總結(jié)

1、綜上所述發(fā)生的事故主要原因在于操作的人員。這與人員的性格和心態(tài)有很大的關(guān)系。因此在今后的工作開展中要加強班組人員這方面的教育和引導(dǎo)。

2、發(fā)生的事故要及時的預(yù)防，主要責任在于班組長，只有班組長監(jiān)督檢查的工作落實到位這些事故都可以避免和預(yù)防。因此今后李年生的工作重心是多抽時間檢查班組人員指令的執(zhí)行情況，把并且落實檢查和督促。

3、李年生不能參合到班組員的具體事情中，因為班組長的事情多，關(guān)注的事情多，而且一個人的精力有限，因此將有限的精力放到重要的事情和重點關(guān)注的事情上來。

4、建立相應(yīng)的獎勵和處罰機制，提高班組在工作中認真程度和積極性：在今后的工作中及時發(fā)現(xiàn)重大問題或影響較大的問題，發(fā)現(xiàn)者給予一定的分值分獎勵，發(fā)生相應(yīng)事故的人員扣取一定的考核分值處罰。

李年生

2015年10月6號