第一篇：關于雙氧水槽罐車爆炸事故案例分析

一輛裝載雙氧水的雙罐體槽車爆炸事故案例分析

2007年6月2日19時和6月3日凌晨2時，一輛裝載雙氧水的雙罐體槽車在323國道廣西鹿寨縣寨沙路段，2個貯罐先后發生爆炸，造成事故車輛損壞、交通中斷9 h的惡果。

事故概況

2007年6月2日上午9時58分，司機陳某某、押運員兼司機張某開槽車到柳州盛強化工有限公司裝雙氧水。灌裝工按常規對車輛的“三證”及罐體外觀進行了檢查，未發現異常情況。因為該車是第一次來裝雙氧水，為慎重起見，灌裝工吩咐押運員用水分別對2個罐體進行灌水沖洗。之后開始灌裝雙氧水，2個集裝箱罐共裝了39.6 t 50%濃度的雙氧水。13時33分槽車離開柳州運往深圳。下午17時，槽車行駛到323國道鹿寨縣寨沙路段一坡頂處，司機陳某某從后視鏡中看到拖車上靠近駕駛室的第一個罐體頂部的人孔蓋有液體溢出，即將車子停靠到公路右側檢查，與押運員張某爬到罐頂上，打開快開式人孔蓋查看，發現里面的液體在冒氣泡，如開水般沸騰并溢出，流到地面冒起白煙，且越來越激烈，兩人不知如何處理，束手無策。約18時叫過路的司機向110報警。約18時10分，鹿寨縣交警來到現場實施交通封鎖。19時左右，第1個罐體發生劇烈爆炸，罐體全部解體，掛車大梁彎曲變形，牽引車車頭損壞，大量雙氧水噴出。第1個罐體發生爆炸后，司機陳某某又到現場查看第2個罐體，發現第2個罐體內的液體也在沸騰。此時，柳州市及鹿寨縣安監、公安、消防及相關部門工作人員先后到達現場，消防中隊用消防水車對第2個罐體**冷卻。約21時20分，柳州化學工業集團有限公司應急救援中隊的第1批救援人員到達現場。此時，罐體下部左右2個排料閥橡膠墊片因高溫軟化并在罐內壓力下被擠出，罐內雙氧水從閥門噴出。為了排出罐內的雙氧水，防止因反應壓力過高發生爆炸，2名救援人員在消防水炮**掩護下，將罐體下部2個出料球閥打開，排出罐內的雙氧水。至6月3日凌晨2時左右，當第2個罐體內的雙氧水快排放完時，罐體突然發生爆炸，罐體中部鼓脹變形，人孔蓋板被炸飛。此次事故除運輸車輛及罐體損壞外，所幸未造成人員傷亡。

事故調查結果

2.1 承運單位情況

雙氧水的承運單位為衡陽市某運輸有限公司，具有危險貨物運輸資格(2類3項、第3類、第4類、5類2項、第6類、第8類)。

2.2 車輛情況

2.2.1 牽引車

牽引車型：重型半掛牽引車;機動車行駛證注冊登記日期：2007年5月21日;檢驗合格有效期至2008年5月;核準牽引總質量：38285 kg。牽引車權屬承運單位。

2.2.2 掛車及罐體

(1)掛車類型：重型集裝箱半掛車;機動車行駛證登記日期：2004年7月;檢驗合格有效期至2007年7月;核定載質量：40000。掛車權屬承運單位。

(2)集裝箱罐

掛車裝2個集裝箱罐。罐體產品編號：211012G1、211012G2。由東莞市永強汽車制造有限公司制造，2002年11月28日完工，2002年11月29日賣給茂名市某商貿有限公司，2007年3月茂名市某商貿有限公司轉賣給承運單位。罐體技術參數：設計外形尺寸：02400×6100×4.0(封頭板厚5.0 l"rln1);材質：304。容積：25 m3;設計壓力：常壓;設計溫度：常溫;工作介質：輕質燃油;最高工作壓力：0.01 MPa;試驗壓力：0.036 MPa。執行技術標準：QC/r 653—20000J~油車、運油車技術條件》。罐體靠近人孔蓋有1個用 I28的無縫管制作的排氣管，管的下端用堵頭封堵，僅在管子下部側面分3排鉆9個約(z)3的通氣孔。罐體兩側出料管墊片為普通橡膠板。集裝箱罐出廠有產品質量證明書和產品合格

證。

2.2.3 駕駛人員情況

司機：陳某某，男，29歲，小學文化，具有機動車駕駛證和《危險貨物運輸(列車)資格證》，2007年5月22日受聘承運單位駕駛員。押運員：張某，男，33歲，初中文化，具有《道路危險貨物運輸操作證》、《危險貨物運輸(列車)資格證》。2007年5月22日受聘承運單位押運員兼駕駛員。據交待，兩人均為首次為承運單位出車。持有的相關危險貨物運輸的資格證，司機是2006年由原雇主辦理，押運員是2007年由承運單

辦理，領證前均未受過危險化學品運輸安全培訓考核，對危險化學品的知識不了解，出車前也沒有人交待過安全注意事項，不知道雙氧水性質。

2.2.4 雙氧水質量

經廣西化工產品質量監督檢驗站取樣分析，柳州盛強化工有限公司50%雙氧水產品質量符合標準要求。

2.2.5 罐體金屬材質

經柳州市特種設備監督檢驗所檢測：材質分析結果：0Cr18Ni9(304);金相分析結果：有晶間腐蝕。

事故原因分析

3.1 雙氧水的危險性

雙氧水(過氧化氫)屬爆炸性強氧化劑。雙氧水本身不燃，純品化學性質穩定。但接觸催化雜質時發生如下分解放熱反應：

H202一H20+1/202+54.25 kJ·tool一

雙氧水的溫度和濃度越高，分解速率越快，因此一旦誘發了分解，則分解隨著放熱和溫升自行加速，分解加劇，此連鎖反應直至分解完全。在密封條件下，雙氧水大量的潛熱使水迅速蒸發，生成高溫水蒸汽，此時水蒸汽的體積相當于液體水的數十倍至數百倍[3] 3，可使容器內的雙氧水、氧氣和水蒸汽產生高溫高壓導致容器爆炸。雙氧水與許多無機化合物或雜質接觸后都會迅速分解，放出大量的熱量、氧和水蒸汽而導致爆炸。大多數金屬(如鐵、銅、銀、鉛、汞、鋅、鈷、鎳、鉻、錳等)及其氧化物和鹽類都是雙氧水分解的活性催化劑，塵土、香煙灰、碳粉、鐵銹等也能加速分解。雙氧水能與可燃物反應放出大量熱量和氧氣而引起著火爆炸。雙氧水在pH值為3.5～4.5時最穩定，在堿性溶液中極易分解，在遇強光，特別是短波射線照射時也能發生分解。當加熱到100℃以上時，開始急劇分解。雙氧水能使有機物燃燒，它與許多有機物如糖、淀粉、醇類、石油產品等形成爆炸性混合物，在撞擊、受熱或電火花作用下能發生爆炸。濃度超過74%的雙氧水，在具有適當的點火源或溫度的密閉容器中，會產生氣相爆炸。

3.2 罐體不符合貯存要求

承運單位的2個集裝箱罐是按工作介質為輕質燃油的技術標準進行設計和制造，制造時未經固化處理，內表面焊縫未經打磨，焊接飛濺物、焊渣(金屬氧化物)等未徹底清理，內表面未作拋光和鈍化處理。罐體靠封頭環縫下部左右兩側各裝設有1個排料閥，其法蘭密封墊為普通橡膠板制作(因2個罐體上的人孔蓋板均已被炸飛未找到，按經驗判斷其密封墊也應是普通橡膠板)。經取樣以柳州盛強化工有限公司50%雙氧水浸泡試驗，此橡膠料與雙氧水一接觸即發生明顯的反應，產生大量氣泡。據承運單位事后的證明材料，這2臺罐于2007年3月購回，曾于5月初裝過粗苯，5月30日裝過32%燒堿，之前使用的茂名某商貿有限公司在用期間裝載情況未能查證。6月2日在裝載雙氧水前僅采用灌滿水的方法進行沖洗。綜上所述，與罐體有關的事故原因可能有以下

幾個因素：

(1)集裝箱罐系按工作介質為輕質燃油技術標準設計、制造，材質和制造工藝及罐體結構均不適合裝載雙氧水。罐體無測溫裝置，排氣孔過小且無防塵罩等。

(2)由于奧氏體不銹鋼罐體未經固熔處理，焊接熱影響區在使用中接觸敏感物質可產生晶間腐蝕，且內表面未經拋光和鈍化處理。裝入雙氧水后，因腐蝕作用溶出的金屬離子和附著在表面的焊渣等雜質可對雙氧水的分解起到催化作用，因排氣孔太小，分解產生的高溫高壓蒸汽和氧氣不能及時有效排放，導致罐體超壓爆炸。

(3)集裝箱罐左右兩側的出料閥及人孔蓋密封墊均采用普通橡膠墊。普通橡膠為高分子可燃有機物質，可誘發雙氧水發生連鎖放熱分解反應，導致爆炸。

(4)該集裝箱罐在此前曾裝載過粗苯和32%燒堿，在此次裝入雙氧水前僅采用灌水方法沖洗，因沖洗不徹底(如法蘭連接處)，殘余的堿性物質與雙氧水發生分解反應，導致爆炸。

3.3 管理疏漏

(1)罐裝雙氧水前，未對罐體適宜性進行技術性檢查，沒有判斷其是否符合裝載雙氧水的要求。

(2)對罐內是否存在有害殘留物(雜質)沒有有效的檢驗手段。

(3)產品出廠未提供《化學品安全技術說明書》和《化學品安全標簽》。

(4)運輸人員未接受培訓就取得了資格證書，其中既有發證機關的管理疏漏，也與承運單位的不重視有關，致使運輸人員缺乏相關知識，對突發事故束手無策，這也是造成本次事故的重要原因。4 有關雙氧水運輸安全的幾點建議按雙氧水的特殊要求進行設計和制造，罐體材質應使用超低碳奧氏體不銹鋼，內表面應經拋光和鈍化處理。排氣孔的泄放量應根據罐體容積進行計算確定，排氣管上應帶有防塵裝置，罐體上應設有測溫裝置。人孔、出料閥法蘭密封墊應采用聚四氟乙烯或鈍鋁等與雙氧水不發生催化作用的材料。

(2)充裝單位對前來裝運雙氧水的罐體應進行技術性檢查，對罐體材質和結構、制造工藝不符合裝載雙氧水要求的應不予充裝。

(3)執行充裝前取樣檢驗制度。在每次罐裝雙氧水前，均應對罐內的殘留物取樣進行定性分析，凡殘留物不是雙氧水或混入雜質的，必須對罐內進行徹底清洗。

(4)專罐專用。雙氧水生產企業應與使用單位或經銷單位約定，盡可能使用固定的槽罐裝運，實行專罐專用;如使用社會運輸，則應對罐體提出相應的技術要求。

(5)產品出廠時必須隨車提供化學品安全技術說明書，在罐體上應有安全標簽。

(6)司機和押運員必須經過正規的危險化學品安全知識、危險化學品運輸安全知識培訓，并經考核合格，掌握危險化學品安全知識后方可持證上崗。

延伸閱讀：

過氧化氫在高溫或雜質催化作用下，開始熱分解反應，生成的氧氣和水蒸氣使罐體內壓力增大，與此同時分解潛熱使液體溫度升高；溫度升高又進一步加速分解反應，使罐內壓力越來越大，最終導致反應失控或熱爆炸。容器內部壓力最終沖破槽罐的薄弱部位時，罐內氣相介質通過裂縫高速噴出，并發出“嘶嘶”的聲音。槽罐泄壓時，由于內外存在壓力梯度，容器內壓力急劇下降，導致氣液平衡破壞，從而導致罐內氣體壓力下降，過氧化氫大量的潛熱使儲罐內液體急速沸騰蒸發產生爆沸。此時水蒸氣的體積相當于液體水的數十倍至數百倍，導致容器內壓力驟增，最終使儲罐產生脆性破壞，罐體碎片四處飛散，并產生巨大沖波，造成巨大破壞。結合近年來發生的一系列過氧化氫爆炸事故，國內外學者對其事故模型，熱爆炸機理以及工藝過程中的熱風險評估進行了大量的理論和實驗研究。

危化品裝卸車相關安全要求：

1、運輸人員必須經主管部門培訓合格，掌握一定的危化品安全知識和應急措施，取

得《道路危險貨物運輸操作證》，持證上崗。

2、運輸危化品人員裝卸時必須佩戴與其危險貨物相適應的勞動防護用品。

3、危險化學品運輸車輛槽罐必須按規定檢驗，有檢驗報告證明書。

4、危險化學品運輸車輛排氣筒處必須裝有阻火裝置。

5、危險化學品運輸車輛安全警示標示齊全，有安全標簽及安全技術說明書。

6、裝卸時必須掛接靜電導線，靜電導線與車體相連部分不得有油漆等，確保靜電輸出。

7、裝卸時流速不可過快，按危險介質適當控制，避免液體流速過快在管道內沖刷產生靜電。

8、夏季裝卸前，罐車必須靜止且打開裝卸孔10分鐘以上再作業，避免罐體經長時間暴曬后內部受熱液體體積膨脹而發生事故。

9、裝卸現場嚴禁吸煙，嚴禁帶火種，低閃電，高危險性的介質裝卸建議沒收司機人員打火機等火源。

10、裝卸平臺操作柱、照明等電器線路必須防爆。

11、裝卸人員不得在裝卸期間擅自離開現場，必須時時監護。

12、其他。

機電工程部安環科

2015年4月

第二篇：黃島油庫爆炸事故案例分析

黃島油庫爆炸事故案例分析

事故經過：2013年11月22日10時30分許，位于山東省青島經濟技術開發區的中石化東黃輸油管道發生泄漏爆炸特別重大事故。截止12月2日，事故共造成62人遇難。經國家安監總局認定，此次事故為一起重大責任事故。

事故原因：直接原因：輸油管線已輸油管道發生破裂，在維修過程中由于操作不當引起的發火爆炸。

間接原因：

1、油庫的消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上。

2、油庫安全生產管理存在不少漏洞，該油庫跑油、著火事故頻發但都未引起高度重視。

3、職工的技能操作不當，安全意識薄弱，在維修過程中違章作業，不按照規章措施執行。

第三篇：某化工廠爆炸事故案例分析

某化工廠爆炸事故案例分析

一、事故發生經過

2005年2月24日下午，某化工股份有限公司乙二醇二甲醚車間發生爆炸事故，并引起附近成品倉庫起火。事故發生后，安監、環保、公安、消防等部門第一時間趕到現場，開展救援。大火在1小時后被撲滅。

事故發生后，該市于25日在事故現場召開安全生產工作會，采取有力措施，確保安全生產形勢的穩定。根據省安委會授權，政府成立了事故聯合調查組，對該事故展開調查。此次事故造成6人死亡，11人受傷，直接經濟損失180.44萬元。

二、事故性質及原因分析

事故調查組最終認定這是一起因企業違法建設、違規投產、違章操作，有關部門監督檢查不力而造成的重大安全生產責任事故。

（一）事故直接原因

在生產乙二醇二甲醚的醇鈉反應階段，由于加料速度快，導致反應釜內溫度和壓力急劇上升；而現場操作人員錯誤地打開了醇鈉反應釜的閘閥，導致氫氣從反應釜內高速沖出，高速流動的氫氣產生了靜電火花，引發了空間氣體爆炸。

（二）事故的間接原因

一是發生事故的車間的工程項目未依法辦理立項審批和工程建設的相關許可，在有關部門下發停工通知單后繼續違法施工，埋下了事故隱患。二是化工廠違規試產，操作人員違規操作。化工廠在新建車間試產前，未制訂開車方案、安全操作規程和工藝規程以及相應的應急預案；在投產中發生異常情況時，操作人員應急處置不當，釀成大禍。三是化工廠勞動組織不合理，生產現場管理混亂，安全管理薄弱。四是事故發生地政府及其有關部門對違法建設項目監督檢查不細，監督檢查不力。

第四篇：(雙氧水)交接班疏漏引發爆炸事故原因及預防措施

(雙氧水)交接班疏漏引發爆炸事故原因及預防措施

2006年4月22日上午8時，山東省東營市某化學有限公司雙氧水車間的操作員張川和許平與操作員朱訓像往常一樣，在完成交接班后一起例行巡檢。當他們巡檢完畢，準備離開操作間時，突然聽到操作間外傳來“咝咝”的聲音，接著是一聲巨大的爆炸聲，頓時車間內濃煙滾滾。情急之下，張川和許平從窗口跳下，經過雨棚落到地上，然后迅速離開現場。事故發生時，有2名濟南工藝設備安裝公司的職工正在雙氧水車間4樓拆除墻外管道保溫腳手架，他們在逃離現場過程中，1人被大火燒死，1人從2樓樓梯平臺跳到地面，臉部輕度燒傷。

大火燃起后，東營市公安消防部門緊急調動消防救援力量全力撲救。直到中午12時左右，大火才被全部撲滅。這起事故除造成1人死亡、1人受傷外，還使得氧化殘液分離器完全報廢，車間內各類泵、容器10多臺(套)損毀，車間玻璃及其它輔助設備、設施遭到破壞，直接經濟損失達302.63萬元。火災后，公司氯堿生產系統全面停產整頓。

事故原因

事故發生后，山東省安全生產監督管理局、省公安廳、省總工會和東營市相關部門及有關技術專家立即組成聯合調查組，對事故現場進行了勘查，對相關人員進行了調查取證，經過詳細的綜合分析，最終認定該事故是一起“違規操作引起的爆炸火災事故”，系因違規操作所引起的責任事故。

聯合調查組在勘查事故現場中發現，雙氧水車間內氧化殘液分離器罐頂的放空閥是關閉的，而按照操作規程，氧化殘液分離器排液后必須打開罐頂的放空閥，恰恰是由于放空閥關閉，造成氧化殘液分離器內殘液中的雙氧水分解產生的壓力不能及時有效地卸壓，極度超壓后終致氧化殘液分離器發生爆炸。爆炸產生的碎片同時擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進料管和白土床至循環工作儲槽的管線，致使氫化液氣分離器內的氫氣和氫化液噴出后發生爆炸和燃燒，氧化塔內的氧化液噴出并燒灼，白土床口管內的工作液流出并燃燒，繼而形成了雙氧水車間的大面積火災。經調查詢問，聯合調查組得知，操作員朱訓把工作交接給操作員許平和張川之前，未按規定將分離器內的氧化殘液排空，而是準備交給許平和張川處理，但又沒有向他們交代清楚。接過工作后，張川想當然地認為朱訓肯定已將分離器內的氧化殘液排空，就未按規定打開罐頂的放空閥，而與張川一同巡檢的許平既沒有去核實分離器內的氧化殘液是否排空，也沒有對張川未打開放空閥提出疑義，最終導致了悲劇的發生。

隨著調查的深入，聯合調查組還發現，有一些因素間接導致了事故的發生，并使得事故沒有及時得到控制。

從安全管理上，公司安全生產目標不明確，沒有對安全生產責任制進行層層分解，沒有把安全生產責任書的簽訂具體落實到班組和員工。

公司對員工的安全教育和培訓不到位，對員工中出現的“三違”現象監督不力、處理不嚴，致使員工缺乏嚴謹的工作態度、思想麻痹，交接班時沒有嚴格按照裝置規程進行操作，又沒有認真進行核實。

公司消防設備不完善、消防水源不足、缺乏自防自救能力，沒有制訂全面、系統的應急救援預案，平時演練不夠，致使對突發事故無法采取有效的措施及時控制。

從生產裝置上，公司為了提高雙氧水的質量和生產能力，對雙氧水裝置進行技措改造，但是沒有按照《危險化學品安全管理條例》的要求報有關部門審批，也沒有經過裝置原設計單位的確認。

雙氧水裝置原設計單位對氧化殘液分離器的危險性認識不足，沒有在氧化殘液分離器上設計相應的壓力表和自動卸壓裝置。

整改和預防措施

為防止同類事故再次發生，公司采取了2項措施。第一，與雙氧水裝置原設計單位溝通，在氧化殘液分離器上設計安裝壓力表和卸壓裝置，確保操作員隨時了解分離器內工作壓力的大小，或實現氧化殘液分離器自動卸壓。第二，規范員工交接班工作，要求在工作交接時，上一班操作員把裝置的工作狀態向下一班操作員交代清楚，下一班操作員與上一班操作員當面核實裝置運行狀態，雙方要簽訂交接班記錄，以免留下隱患;而無論上一班工作完成到什么程度，下一班操作員都要及時檢查氧化殘液分離器工作壓力，按規定打開罐頂的放空閥，防止氧化殘液分離器超壓而發生爆炸。

有關監管部門給企業領導層提出了一系列的要求:

1.全面落實安全生產責任制

層層分解責任制，具體落實到每個管理層領導直至企業各個班組、員工，并建立嚴格的獎懲考核制度，進一步完善安全組織機構;加強培訓，強化安全管理人員、危險化學品操作人員、特種作業人員的自我保護意識，堅決杜絕“三違”現象發生。

2.進一步健全安全生產規章制度

全面檢查安全、工藝、設備等管理制度的適用性和可操作性，修訂完善各類安全操作規程，加強設備的監控管理，嚴格執行作業現場巡檢制度。

3.組織員工一絲不茍地做好交接班組工作

嚴格落實各項交接內容，包括各種操作規程檔案、工具數量和質量情況、設備裝置獨有的性能特征、事故隱患規律、維護經驗和技術等，使員工做到認真交接、清楚交接、全面交接，有效杜絕安全事故的發生。

4.加強消防隊伍建設和業務培訓

完善各項消防設施，全面提高企業員工的自防自救能力。根據企業發展狀況，及時修訂危險化學品事故應急救援預案，并定期組織員工進行演練，增強企業的應急救援能力(文中人名為化名)。

第五篇：化工廠壓力容器爆炸事故案例分析

化工廠壓力容器爆炸事故案例分析

??? 一 事故概況

??? 2004年4月15日21：00，重慶天原化工總廠氯氫分廠1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，造成含銨鹽水泄漏到液氯系統，天生大量易燃的三氯化氮。4月16日凌晨發生排污罐爆炸，1：33全廠停車；2：15左右，排完鹽水4h后的1號鹽水泵在停止狀態下發生粉碎性爆炸。

??? 16日17：57，在搶險過程中，忽然聽到連續2聲爆響，經查是5號、6號液氯儲罐內的三氯化氮發生了爆炸。爆炸使5號、6號液氯儲罐罐體破裂解體，并將地面炸出1個長9m、寬4m、深2m的坑。以坑為中心半徑200m范圍內的地面與建筑物上散落著大量爆炸碎片。此次事故造成9人死亡，3人受傷，15萬名群眾疏散，直接經濟損失277萬元。? ??? 二 事故分析?

??? 經調查分析確認，爆炸直接因素的關系鏈是：氯冷凝器列管腐蝕穿孔→鹽水泄漏進進液氯系統→氯氣與鹽水中的銨反應天生三氯化氮→三氯化氮富集達到爆炸濃度→啟動事故氯處理裝置因震動引爆三氯化氮。? ??? 1.直接原因? ???（1）設備腐蝕穿孔導致鹽水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根據技術鑒定和專家分析，造成氯氣泄漏和和含銨鹽水流失是1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔。列管腐蝕穿孔的主要原因是：? ??? ①氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯氣冷凝器存在的腐蝕作用；? ??? ②列管內氯氣中的水分對碳鋼的腐蝕；? ??? ③列管外鹽水中由于離子電位差對管材產生電化學腐蝕和點腐蝕；? ??? ④列管和管板焊接處的應力腐蝕；? ??? ⑤使用時間較長，并未進行耐壓實驗，對腐蝕現象未能在腐蝕和穿孔前及時發現。? ???（2）三氯化氮富集達到爆炸濃度和啟動事故氯處理裝置造成振動引起三氯化氮爆炸。調查證實，廠方現場處理職員未經指揮部同意，為加快氯氣處理速度，在對三氯化氮富集爆炸危險性熟悉不足情況下，急于求成，判定失誤，憑借以前操縱處理經驗，自行啟動了事故氯處理裝置，對4號、5號、6號液氯儲罐（計量槽）及1號、2號、3號汽化器進行抽吸處理。在抽吸過程中，事故氯處理裝置水封處的三氯化氮與空氣接觸并振動，首先發生爆炸，爆炸形成的巨大能量通過管道傳遞到液氯儲罐，攪動和振動了液氯儲罐中的三氯化氮，導致了液氯儲罐內的三氯化氮爆炸。??

2.間接原因? ???（1）該廠壓力容器設備治理混亂，技術檔案資料不全。2臺氯液氣分離器未見任何技術資料和檢驗報告。發生事故冷凝器1996年3月投進使用，2001年1月才進行首次檢驗，但未進行耐壓實驗。也無近2年維修、保養和檢查記錄，致使設備腐蝕現象未能及早發現采取措施。? ???（2）安全生產責任制落實不到位。2004年2月12日，團體分司與該廠簽定了安全生產責任書，但該廠未能將目標責任分解到廠屬各相關單位。? ???（3）安全生產整改監視檢查不力。該廠“2?14”氯化氫泄漏事故后，引起了市領導的高度重視，市委、市政府作出了重要批示。為此，重慶化醫控股團體公司與該廠固然采取了一些措施，但未能認真從治理查找原因、總結經驗教訓。在責任追究上，以經濟處罰代替行政處分，有關責任職員未能深刻吸取事故教訓。另外，整改措施不到位監視檢查力度不夠，以致于安全方面存在的隱患未能有效的整改。“2?14”事故后，本應增加鹽酸合成尾氣和四氯化碳尾氣的監控系統，直到“4?16”事故發生時尚未配備。? ??? 三 事故簡評

??? 此次事故直接原因因氯冷凝器列管腐蝕泄漏，含高濃度銨的鹽水進進液氯系統，天生極易爆炸的三氯化氮且迅速富集，以及人為處理措施不當所致，但人為的因素不是主導因素。此次事故表明對三氯化氮爆炸的處理，確實存在很大的復雜性、不確定性和不可預見性。該廠氯化鈣鹽水10多年未更換也未進行過檢測，造成鹽水中的銨不斷富集，天生了大量三氯化氮創造了條件，為爆炸留下隱患。