第一篇：醫保知識試題與學習材料匯總

北京醫保知識學習材料

一、填空題：

（1）、參保患者就診時，接診醫務人員應審核患者的參保資質，認真進行身份和證件識別，按有關規定認真查驗基本醫療患者的（社保卡）、工傷患者的（工傷證）和（社保卡）等就醫憑證，發現就診者與就醫憑證身份不符時，應按（自費）結算，嚴禁冒名就醫。（2）、參保患者因行動不便，需要門診代開藥時，除了需要查驗患者的就醫憑證外，還要求審核患者的（身份證）和代開藥人的（身份證），并登記備查。（3）、參保病人出院帶藥原則上不得超過（7日）量，行動不便的可開（2周）量，故意拖延住院時間所增加的醫療費用（不予）支付，符合出院條件的參保人員拒絕出院的，應自通知其出院次日起，按（自費）病人處理。（4）、定點醫療機構在診療過程中，應嚴格執行首診負責制，做到因病施治，（合理檢查）、（合理用藥）、（合理治療）、（合理收費），不斷提高醫療服務質量，為參保人員服務。（5）、遷安醫保患者輸血或輸白蛋白的指征是（手術）、（搶救），否則不予報銷。（6）、注射用骨瓜提取物的適應癥（骨折）、（類風濕性關節炎）、(重度骨性關節炎)。（7）、加壓給氧僅限（手術）和（搶救）時使用，醫保最高支付（2）小時費用。（8）、乙方（即定點醫院）被給予批評、（通報批評）、（黃牌警示）、（中斷執行協議）及（解除協議）時將被甲方（即醫保中心）記入醫療保險誠信管理系統。（9）、復方甘草酸苷片及注射液的醫保適應癥為（急慢性肝損傷）。（10）、本科室副主任醫師參加的搶救，可以收取（小）搶救。（填大、中、小）

二、判斷題（1）、根據病情，一位患者需要同時拍攝胸片及腹片，可以同時收取2次數字化攝影。（F）（2）、行開放損傷清創術時，用了10塊紗布，可按醫保費用申報。（F）（3）、醫師給強直性脊柱炎、骨質疏松的參保患者開具來氟米特片口服。（F）（4）、鹽酸氨溴索注射液為甲類藥品，用于霧化吸入時，因改變用藥途徑，醫保基金不予支付。（T）（5）、某醫保患者手臂燒傷掛急診號就診，醫師進行創面處理后給予開具頭孢克肟0.1*32片（8片/盒）0.2，bid。（F）（6）、某醫保患者右臀部有一表淺腫物，考慮皮脂腺囊腫可能性大，進行手術切除，醫師收取腫物切除術（418元）。（F）（7）、北京基本醫療保險患者可直接就診的醫院有中醫院、專科醫院、北京市19家A類醫院、患者社保卡選定的定點醫院。（T）（8）、糖尿病患者自己注射胰島素，所以醫生給病人開醫保處方時只開胰島素注射液及一次性胰島素注射器即可。（F）（9）、參保患者因為病情需要入住搶救病房，限報14天。（T）（10）、北京市基本醫療患者、工傷患者進行中醫蒸汽治療均可報銷。（F）

三、多選題

1、在我院可以實行定額付費的單病種（必須手術）有：（ABCDEFG）A急性闌尾炎； B腹股溝疝、股疝； C膽囊結石；

D甲狀腺腫； E子宮平滑肌瘤； F卵巢良性腫瘤； G白內障

2、發生以下哪種情況，乙方將被中斷執行協議三個月？（ABC）

A多次違反有關規定，如超量用藥、重復用藥、超適應癥用藥等，造成基本醫療保險基金損失的；

B違反臨床入、出院標準，造成基本醫療保險基金損失的；

C違反衛生、藥監、物價等管理規定，造成基本醫療保險基金損失的； D嚴重違反衛生、藥監、物價等管理規定造成惡劣影響的；

E被醫療保險管理部門給予批評、通報批評、黃牌警示等處理的定點醫療機構，整改措施不力或屢教不改的.3、下列哪種情況扣醫保醫師1—3分（ABDHIJK）？ A同院一日內重復開藥或重復檢查； B 同院提前開藥；

C對未列入醫療保險支付范圍，屬個人自費的醫療費用，對參保人不履行告知義務； D 單次超量開藥;E 提供過度服務；

F治療次數和收費數量不一致； G未嚴格執行代開藥規定的;H超適應癥用藥； I出院帶藥超量； J出院帶檢查治療； K門（急）診、入出院記錄不完整、不規范，無法辨認的。

4、醫保適應癥為嚴重需氧菌感染的藥品包括：(ABCD)A頭孢米諾、B頭孢唑肟、C頭孢他啶、D拉氧頭孢、E頭孢美唑

5、發生以下哪種情況，基本醫療保險基金不予支付.(ABCDEFG)A 打架斗毆 B自殺自殘 C 酗酒 D吸毒 E工傷 F 騎摩托車摔傷 G汽車撞傷 H走路摔倒受傷 I騎自行車摔傷

6、北京市基本醫療保險規定哪些疾病可以享受門診特殊病待遇？（BCEFG）A惡性腫瘤 B 惡性腫瘤放化療 C血友病 D腎功能不全 E透析（包括血液透析、腹膜透析）F再生障礙性貧血 G服抗排異藥（包括腎移植、肝腎聯合移植、肝移植）

7、奧曲肽的醫保適應癥包括：（ABDE）

A食道靜脈出血 B 胰腺炎 C胰腺癌

D肢端肥大癥 E胃腸胰內分泌腫瘤 F胃十二指腸潰瘍

8、以下僅限兒童使用的藥品有(BCE)A黃芪顆粒 B乙酰半胱氨酸顆粒 C輔酶Q10 D傷科靈噴霧劑 E復方魚腥草顆粒 F復方氨酚烷胺膠囊

9、以下限門診使用的藥品有(ADF)A黃芪顆粒 B乙酰半胱氨酸顆粒 C輔酶Q10 D傷科靈噴霧劑 E復方魚腥草顆粒 F復方氨酚烷胺膠囊

10、百令膠囊的醫保適應癥有（BCDEH）

A胃癌 B 肺纖維化 C腎癌 D 慢性支氣管炎 E 腎功能不全 F惡性腫瘤放化療 G 乳腺癌 H肺癌

四、簡答。

1、人血白蛋白的醫保適應癥。

危重病人白蛋白低于25g/l 肝硬化腹水或胸水患者、癌癥腹水或胸水患者，白蛋白低于30g/l 需維持較高膠體滲透壓的大手術，限60g

2、北京醫保患者在我院做電子胃鏡檢查并取活檢，應如何收費？進行病理檢查應如何收費？請列出項目名稱及收費類別。胃鏡取活檢收費：可以收取以下項目。

電子胃鏡檢查 ：乙類項目 光紙電子內鏡顯示分析：甲類 電子胃腸鏡彩色診斷照片：甲類 內鏡下檢查治療(小)：甲類

一次性使用活檢鉗：甲類（如果使用的是循環消毒重復使用的活檢鉗，可以不收此項目）

病理收費：活體組織病理診斷，圖像分析病理診斷

因我院病理送外檢，非本院做，故自費收取，醫保基金不予支付。

3、某住院患者高度懷疑闌尾穿孔，急診行開腹探查術（403元）、闌尾切除術（216元），應如何收取手術費？（寫出項目名稱及價格）。手術費應收取：開腹探查術：403元

闌尾切除術：216*30%=64.8元

4、簡述門診開藥原則。

參保人員在門診就醫時，應按照急性疾病不超過3天量，慢性疾病不超過7天量，行動不便的不超過2周量的規定執行。患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺增生疾病，病情穩定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量。

5、《石景山醫療保險醫保醫師管理協議》中規定：年度累計扣分多少需參加石景山社保中心組織的醫保政策培訓？累計扣分多少給予黃牌警示一次？黃牌警示一次、兩次、三次都有什么處罰？（10分）

違規扣分按協議年度累計，每年1月1日清零。若累計扣分達8分，需參加由石景山區社會保險事業管理中心組織的醫療保險政策培訓；累計扣分達12分，給予黃牌警告一次。

黃牌警告一次，暫停該醫師在石景山區定點醫療機構醫保服務資格三個月，期間所涉及的醫保費用不予支付；

黃牌警告兩次，暫停該醫師在石景山區定點醫療機構醫保服務資格六個月，期間所涉及的醫保費用不予支付；

黃牌警告三次，取消該醫師當年在石景山區定點醫療機構醫保服務資格，不予簽訂次年石景山區醫療保險醫保醫師管理協議，并上報市醫療保險事務管理中心計入醫保醫師誠信系統備案。

不參加醫療保險政策培訓或黃牌警告期間的人員緩簽次年石景山區醫療保險醫保醫師管理協議。

五、其他報銷政策：

1、北京市基本醫療保險門診報銷比例（社區醫院、非社區醫院）、住院報銷比例（二級醫院）？

（1）門診報銷比例：

社區醫院： 在職——90%（門診大額）；退休——90%（門診大額80%+退休補充10%）非社區醫院：在職——70%（門診大額）；

退休： 70周歲以下——85%（門診大額70%+退休補充15%）；

70周歲以上——90%（門診大額80%+退休補充10%）

（2）住院報銷比例：不同級別的醫院，報銷比例不同，醫院級別越低，報銷比例越高。在職和退休，報銷比例不同。費用金額不同，報銷比例不同，分段計算報銷比例。二級醫院：起付線——3萬元，在職87%，退休92.2%（指統籌基金）；另外，退休補充再報3.9%，即個人僅負擔3.9% 3萬元——4萬元，在職92%，退休95.2%（指統籌基金）；另外，退休補充再報2.4%，即個人僅負擔2.4% 4萬元——10萬元，在職97%，退休98.2%（指統籌基金）；另外，退休補充再報0.9%，即個人僅負擔0.9%；

10萬元——30萬元，在職85%，退休90%（大額互助基金80%+退休補充10%）；

2、北京市城鎮居民醫療保險起付線、報銷比例、封頂線？ 起付線：門診650元（包括城鎮老年人、無業居民、學生兒童），住院1300元（包括城鎮老年人、無業居民），住院650元（指學生兒童）。

報銷比例：門診50%，封頂線2000元。住院70%，封頂線17萬元。

3、不用選擇可直接就診的北京市醫保定點醫院? 醫保規定的A類定點醫院、定點專科醫院、定點中醫醫院，為本市參統人員的共同定點醫療機構，無須選擇，參統人員可直接攜帶社保卡到上述醫療機構看病報銷。下面附19家A類定點醫院名稱：

1、首都醫科大學附屬北京同仁醫院

2、首都醫科大學宣武醫院

3、首都醫科大學附屬北京友誼醫院

4、北京大學第一醫院

5、中國醫學科學院北京協和醫院

6、北京大學人民醫院

7、北京大學第三醫院

8、北京積水潭醫院

9、中國中醫科學院廣安門醫院

10、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院

11、中日友好醫院

12、北京大學首鋼醫院

13、首都醫科大學附屬北京中醫醫院

14、首都醫科大學附屬北京天壇醫院

15、北京世紀壇醫院(北京鐵路總醫院)

16、北京市健宮醫院

17、北京市房山區良鄉醫院

18、北京市大興區人民醫院

19、北京市石景山醫院

4、北京參保人員怎樣在異地就醫？

北京參保人員異地就醫基本上與上述情況一致。北京市在2001年23號文第五條中規定，異地安置或長期派駐外地工作的參保人員，選擇個人就醫的定點醫療機構時，應填寫《北京市醫療保險異地安置(外轉醫院)申報審批單》，異地安置人員可選擇一家鄉級(含)以上基本醫療保險定點醫療機構，長期派駐外地人員可選擇當地一家縣級(含)以上基本醫療保險定點

醫療機構，上述人員還可同時選擇本市一家定點醫療機構。這條規定告訴我們，第一，退休人員異地安置和在職人員長期駐外就醫都用此審批表。第二，異地就醫人員可以在北京市選一家醫院，在外地選兩家醫院。此表由用人單位到醫保經辦機構辦理審批。

六、2016年石景山醫保醫師協議規定，出現哪些情況扣1—3分？哪些情況扣4—6分？哪些情況扣12分？或出現下列情況時，醫師將會被扣多少分？

（一）出現以下情況的扣1-3分 1．同院一日內重復開藥或重復檢查； 2．同院提前開藥； 3．單次超量開藥； 4．超適應癥用藥； 5．出院帶藥超量； 6．出院帶檢查治療； 7．不按規定開具外購處方；

8．門（急）診、入出院記錄不完整、不規范，無法辨認的。

9、超醫療保險、工傷保險支付范圍的藥品、檢查、治療；

10、違反物價規定的項目；

11、不合理用藥（如超藥品說明書用法、用量）

（二）出現以下情況的扣4-6分

1．對未列入醫療保險支付范圍，屬個人自費的醫療費用，對參保人不履行告知義務； 2．提供過度服務；

3．治療次數、治療項目與收費數量、收費項目不一致； 4．處方點評結果評定為不合格的； 5．未嚴格執行代開藥規定的；

6、不配合監督檢查工作；

7、未嚴格執行首診負責制。

（三）出現以下情況的扣12分 1.未按規定實施實名制就醫的；

2.為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據套取醫保基金的； 3.偽造診療記錄； 4.替換項目的 ；

5.將自費人員及自費項目故意列入醫療保險支付范圍的； 6．將不符合入院標準的患者收治入院或故意延長住院時間； 7.辦理掛床住院；

8.允許非醫保醫師用自己名義開處方；

9.以參保人治療為名開具藥品處方，串通參保人不取藥品而兌換現金或其他物品的； 10.故意曲解醫療保險政策和業務管理規定，挑動參保人員上訪，造成惡劣影響的；

11．拒收或推諉本定點醫療機構收治范圍內參保病人的；

12、分解費用，編造醫療保險信息數據；

13、允許他人使用本人身份登錄醫生工作站。

七、以下藥物的醫保適應癥及收費類別？

百令膠囊、金水寶膠囊——肺癌、腎癌、肺纖維化、慢性支氣管炎、腎功能不全。乙類。

胸腺五肽注射液的適應癥——惡性腫瘤及乙型肝炎自付10%，其他疾病自付50%。乙類。

骨肽注射液的適應癥——重度骨關節炎、骨折、類風濕性關節炎。乙類。

螺旋藻——腫瘤患者放化療期間使用，限三級以上醫院。乙類。（在我院辦理門診特殊病惡性腫瘤放化療的患者可以使用——北京醫保特批）

復方阿膠漿——貧血。甲類。

環孢素膠囊——器官移植、再生障礙性貧血、腎病綜合征。限三級以上醫院。甲類。（在我院辦理門診特殊病腎移植的患者可以使用。——北京醫保特批）

復方甘草酸苷膠囊、復方甘草酸苷注射液——急、慢性肝損傷。甲類。注射用復合輔酶——急、慢性肝炎；原發性血小板減少性紫癜。乙類。米非司酮片——計劃生育。甲類。

更昔洛韋膠囊——巨細胞病毒感染。甲類。注射用美洛西林鈉舒巴坦鈉——嚴重感染。乙類

注射用拉氧頭孢鈉、頭孢他啶、頭孢唑肟鈉、頭孢米諾鈉——嚴重需氧菌感染。甲類 注射用丹參多酚酸鹽——心絞痛。乙類。

注射用胰激肽原酶——糖尿病致微循環障礙性疾病；乙類。（口服的片劑，無醫保適應癥，甲類。）

康艾注射液——中晚期腫瘤；乙類。門冬胰島素30注射液、門冬胰島素注射液——限反復發生低血糖的一、二型糖尿病患者。乙類。

甘精胰島素注射液——限反復發生低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者。乙類。塞來昔布膠囊——限有嚴重胃腸道潰瘍及出血史的患者。（即患者必須具備藥品說明書規定的適應癥，且同時要有醫保限定的病史，方可使用。藥品說明書——用于緩解骨關節炎的癥狀和體征，用于緩解成人類風濕關節炎的癥狀和體征，用于治療成人急性疼痛）。乙類。來氟米特片——類風濕性關節炎。甲類

八、問答題

（一）、醫保報銷原則？

1.乙類藥品如何報銷？答：個人先行負擔10%，90% 列入正常報銷比例；個別乙類藥品先行負擔50%，另50% 按正常比例報銷。2.使用500元及以上材料費如何報銷？答：個人先行負擔30%，70% 列入正常報銷比例。

3.進行大型檢查（乙類檢查）如何報銷？答：個人先行負擔8%，其余92% 列入正常報銷比例。

4.非醫保內適應癥的手術、材料、檢查、藥品如何報銷？答：個人全部自費。5.醫保外的手術、材料、檢查、藥品如何報銷？答：個人全部自費。

（二）、各類 醫保病人門（急）診、住院報銷起付線及年度最高支付額

1.參保人員門（急）診費用一個自然年度內只扣一個起付線；在職人員1800元，退休人員1300元。門診基金支付起付線以上部分，一年內最高支付2萬元。

2.一個自然年度內首次住院 在職和退休人員起付線均為1300元，第二次及以后住院起付線為650元。住院支付起付線以上部分，一年內最高支付30萬元。

3.參保人員持續急診24小時后，可以開具急診留觀證明。急診留觀的醫療費用按住院結算，歸納在住院費用金額里（享受一年30萬元內）。

4.老年人及無業居民首診必須在社區就醫，需經轉診后方可到上級醫院就診，急診除外。注：一個自然年度里，住院起付標準第一次為1300元，第二次及以后為650元。住院支付起付標準以上部分，報銷70%，一年內最高支付17萬元。門（急）診起付標準為650元，門診支付起付標準以上部分，報銷50%，一年內最高支付2000元。

5.北京市參保兒童：第一次及以后住院的起付標準均為650元。起付標準以上部分，報銷70%，一年內最高支付17萬元。

門（急）報銷起付標準為650元。起付標準以上部分，報銷50%，一年內最高支付2000元。

（三）、普通門（急）診實時結算票據說明

1、醫療保險范圍內金額 = 總費用－（“自付二” + 自費）

2、個人自付自費金額 = “自付一” + “自付二” + 自費

“自付一” ： 醫保范圍內按比例計算個人應負擔的金額（其中包括起付金額）;“自付二” ： 在藥品所列目錄中凡標有“有自付”字樣的，說明該藥品有需要個人負擔的醫療費用（如藥品：10%或50%；檢查費：8%；材料費：30%；人工器官定額報銷）;自費：報銷范圍（即藥品、診療、服務設施）以外完全由個人負擔的醫療費用和醫保不予報銷的費用

3、醫療保險基金支付金額 =（醫療保險范圍內金額－起付金額）×報銷比例 年度門診大額余額 =門（急）診大額基金最高支付限額（封頂線）－年度門（急）診大額累計支付

4、門（急）診大額基金最高支付限額（封頂線）：是指在一個社保年度內統籌基金累計支付的最高限額。

（四）．醫保結算周期：

門診治療時，一個自然年度（1月1日至12月31日）。住院治療每90天為一個結算周期，超過90天視為第二次住院。精神病住院、門診特殊病的患者以360天為一個周期（從第一次治療日期至第360天止），每個周期收一次全額起付線。因本病在該治療結算周期內又住院治療的，基本醫療保險統籌基金支付的標準按一次累積計算，不另收起付線。病人在住院期間醫療保險基金已進入大額收付的，本次住院也不再另外收取起付線。

（五）、人工器官最高費用支付標準？

①人工晶體：每只1215元。④人工關節：人工髖關節每套8100元；人工股骨頭（半髖關節）每套5940元。以上人工器官實際費用低于上述支付標準的，醫療保險按實際費用支付。

（六）.失業人員如何報銷醫療費？

門診就醫后到門診蓋章處根據失業證認定身份，在處方底聯加蓋“失業”章。在我院用現金。結算，回所在街道報銷。

（七）.住院期間需外院檢查時，如何報銷？

住院患者須持醫生開具的“外院檢查治療申請單”到醫保辦審核蓋章后，方可外出檢查。外檢時，不得使用社保卡，必須全額現金結算。檢查結束后須將申請單、外檢收據和明細清單交給所在科室的負責醫師及護師審核簽字入機，詳細注明所錄入的費用。當患者出院時，與我院費用一并結算。待社保支付后，返還患者相關費用。如果到外阜醫院檢查，目前僅限磁共振。

（八）.常見問題答疑

1、交費時未出示醫保卡？

醫療保險享受人員到醫院就醫，門診必需出示社保卡時實結算。未出示醫保卡的，所發生費用由個人全額負擔。醫保基金不能支付。急診患者未用卡結算，現金回醫保中心手工報銷。

2、參保人員住院期間應注意什么？

醫療保險病人住院期間不能在本院或外院發生門（急）診費用，否則信息無法上傳醫保中心，所發生的費用醫保基金不能支付。3.患者因病情需要轉診時怎么辦？

患者因病情需要轉診轉院治療時，須由副主任醫師以上人員填寫“北京市醫療保險轉診單”，到門診樓一層蓋章處審核蓋章。所轉往的醫院必須是醫療保險定點的綜合、專科或中醫醫院。公費醫療僅限于政府直屬衛生系統二、三級綜合醫院及專科醫院。臨終病人可轉一級醫院。

4.讀卡時顯示異常怎么辦？

讀卡時顯示為“故障卡”或“欠費卡”，您須全額結賬，回單位或所在社保所手工報銷。5.如何查詢社保卡信息？

（1）撥打社保卡24小時服務熱線“96102”；

（2）社保卡服務網點（街道社會保障事務所、18個區縣及市經濟開發區社保中心）；（3）社保卡服務自助終端機電子觸摸屏（服務網點和二級以上定點醫療機構）。6.社保卡丟失后如何掛失？

（1）電話預掛失：撥打社保卡24小時服務熱線“96102”；

（2）書面預掛失：持居民身份證或戶口本到社保卡服務網點辦理。礦山地區服務網點在街委。

（3）預掛失時限為10日，超過有效時限自動解掛；如確定丟失，請持身份證或戶口本原件及復印件到社保卡服務網點進行正式掛失，同時辦理補卡手續。（4）在補換卡期間，須持《新發與補（換）社保卡證明》就醫，在足額繳費的前提下，在門（急）診就醫時需全額墊付醫療費用，然后再按照手工報銷流程辦理。7.什么情況下參保人員“未持卡”也能報銷？

① 因急診未能持卡的；② 因企業欠費的；③ 參保后未發卡及在不能刷卡的醫院就醫的；④補換卡過程中；⑤進行計劃生育手術的；⑥異地就醫的。凡符合上述情況的參保人員，醫療費用先由個人全額現金墊付，然后再到醫療保險經辦機構進行報銷。8.醫保門診就醫開藥量有什么規定？

急性病不超過3日量，慢性病不超過7日量，行動不便的可開2周量，病情穩定需長期服藥的以下十種疾病可放寬到不超過1個月量（高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病和前列腺增生）。9.醫保門診開藥量和多長時間開一次藥的規定？

對于參保人員在開出的藥品還有5天以上的藥量時，再次到同一家開具同一個藥品的，視為異常情況。醫保中心在審核時對累計超量部分的醫保內費用進行拒付醫院。

10.代開藥如何辦理？

對參保人員病情穩定需要長期服用同類藥品，但因患有精神疾病或行動不便、長期臥床等原因，不能到定點醫療機構就醫時，可由參保人員家屬持患者有效身份證明（身份證和社保卡）、確診醫院的門診病歷（或出院診斷證明），到定點醫療機構代開藥品。

對于上述參保人員，每次開藥量不能超過1個月，連續開藥量不能超過3個月，3個月后，參保人員應親自到定點醫療機構進行復診，以便醫生根據病情調整治療方案。11.持“工傷證”患者應如何就醫？

（1）門診：必須持《工傷證》到個人選定的工傷定點醫院就醫（急診除外），不得使用社保卡掛號及結算，應使用就診卡按工傷保險病人類型進行掛號，結算時全額現金墊付，處方加蓋“工傷醫療專用章”，回單位報銷（門診一樓蓋章處蓋章）。（2）住院：除自費項目外，其余醫保內項目全部報銷。12.哪些情況下醫療費用不能納入醫療保險報銷范圍？

（1）在非本人定點醫療機構就診的，但急診住院、A類醫院、專科醫院除外；（2）因交通事故、醫療事故或其他責任事故造成傷害的；（3）因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的；（4）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

（5）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

（6）按照國家和本市規定應當由個人負擔的。

13、大搶救、中搶救、小搶救？

答案：大搶救——因病情需要成立一整套搶救班子進行搶救，需正主任醫師參加的院內院外會診。中搶救——因病情需要成立專門的搶救小組進行搶救，需副主任醫師參加的多科院內會診。小搶救——本科副主任醫師參加的搶救。

14、北京市基本醫療保險規定的門診特殊病包括那些？

答案：門診血液透析、惡性腫瘤門診放化療、腎移植術后門診服抗排異藥、血友病、再生障礙性貧血。

15、北京參保職工異地出差或探親、旅游期間，急性發病，于當地醫院就近住院或門診診治，能報銷嗎？

能，可以走急診手工報銷程序。需提供就診醫院的急診診斷證明、病歷復印件、結算單及明細清單、交費收據、全額結賬證明及個人情況說明等相關資料。

16、急診未持卡、社保卡丟失或損壞后辦理補換卡期間如何報銷？ 全額結算，手工報銷。

17、北京大學首鋼醫院、首鋼礦山醫院、三零一醫院、北京腫瘤醫院、安貞醫院、海淀醫院中，哪幾家醫院必須辦理轉診轉院才能持卡就醫？

首鋼礦山醫院、三零一醫院、安貞醫院、海淀醫院

18、北京醫保轉診轉院如何規定？

（1）因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診轉院手續。

（2）復責醫師填寫《北京市醫療保險轉診轉院單》，一式二份，注明起止日期即轉診時限，科主任簽字確認，醫保主任審核同意并簽字，醫保辦蓋章生效。

（3）門診轉診刷卡：持社保卡在醫保業務組件上，進行醫保門診實時結算轉診審批操作。轉診起始日期默認當前操作日期。轉診時限最長一個月。

住院中途轉院結算：病歷審核無問題后按轉出院辦理結算。轉診時限為24小時，即必須于持卡結算后24小時內入住所轉醫院，方可按連續住院辦理。即視為同一次住院，費用累加計算，不需再重新交納起付標準。

（4）因病情需要，必須就近轉往外阜醫保定點醫院住院治療時，先由科主任向醫保主任口頭提出申請，說明情況，經醫保主任與醫保中心主管領導聯系同意后方可辦理。責任醫師填寫《北京市醫療保險轉診轉院單》，科主任簽字確認，醫保主任同意簽認，醫保辦蓋章，再經石景山醫保中心主管領導審核簽認后，方可生效。

19、實名制就醫

臨床醫務人員在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。按有關規定查驗社會保障卡（以下簡稱“社保卡”）等基本醫療保險就醫憑證，發現就診者與基本醫療保險就醫憑證身份不符時所發生的醫療費用不得向醫保中心申報。

對于未進行身份識別的，醫保中心將視情節根據基本醫療保險定點醫療機構服務協議書的有關規定追究定點醫院責任。

20、醫保病歷書寫？

醫保定點醫院應按照衛生行政部門要求認真書寫《北京地區醫療機構門急診病歷手冊》和住院病歷；應為參保人員建立急診留觀記錄、門診特殊病治療記錄，記錄應清晰、準確、完整，并妥善保管備查，相關記錄應至少保存兩年。

第二篇：醫保知識試題

醫保知識考試題

一、單選（每小題2分，共20分）

1、《醫療保險藥品目錄》內，“甲”類為目錄內可直接統籌使用藥品，“乙”類為應先自付10%后再納入醫保統籌的藥品，“特類”為應先自付（）% 后再納入醫保統籌的藥品。

A.5%

B.10%

C.15%

D.20%

2、醫保病人門診用藥規定為：普通疾病不得超過 3 天量，一般慢性疾病不得超過7天量，特殊慢性病且病情穩定需長期服用同一類藥物的不得超過（）天量。

A.3 天

B.5 天

C.7 天

D.15 天

3、長期或終生在門診治療，醫療費用較高，可以不住院治療的慢性疾病病種，城鎮職工共有19 種；城鎮居民共有（）種。

A.19 種

B.15 種

C.18 種

D.14種

4、需要支付部分費用后再進入醫保統籌的檢查項目是（）。

A、CT、MRI，B、血RT，C、心電圖，D、胸透

5、雙向轉診業務中參加普通門診統籌的參保人，通過簽約醫院上轉到協議醫院的，其住院發生的醫療費用報銷比例按二級、三級醫院不同，在原報銷比例基礎上分別提高（）個、2個百分點。A．2 個

B.5個

C.7個

D 10個

6、因急病需辦理住院而未帶醫療保險卡的醫保患者，可在（）日內到住院登記處補辦醫保登記手續。

A.1 日

B.3 日

C.5 日

D.7 日

7、下列做法符合 15 日內二次入院的是（）A.因肺部感染辦理入院，在院期間并發胸膜炎，囑其出院辦理二次入院申請。

B.因闌尾炎住院，無手術指征，經抗炎等對癥治療好轉后出院；5日后又因腹痛診斷為急性闌尾炎入院。

C.尿路結石患者經治愈后出院，3 天后因高血壓收治入院。

D.肺癌患者入院后住院費用較高，醫生因費用問題囑其辦理出院后次日再辦理二次入院。

8、下列屬于基本醫療保險統籌報銷范圍的病種是（）。

A、先天性斜頸矯正手術

B、闌尾炎

C、安裝義肢

D、掛號費、院外會診費

9、除下列那種藥品外，都是醫保乙類藥品（）

A、門冬氨酸鉀鎂

B、左卡尼丁

C、曲美布丁

D、醒腦靜

10、除下列那種藥品外，都是醫保特類藥品（）

A、腸內營養混懸液

B、復方氨基酸

C、腦蛋白水解物

D、蒲地藍口服液

二、多項選擇題（每小題 2 分，共20分）

1、以下屬于醫保限制用藥的是（）

A.依達拉奉

B.人血白蛋白（限搶救及工傷保險）

C.人免疫球蛋白

D.蟲草菌發酵劑（限器官移植抗排異及腎功能衰竭和肺纖維化）

2、醫保病人診治中需掌握的原則是：（）

A.首診負責制

B.因病施治原則

C.檢查按梯次原則

D.合理檢查、合理治療、合理用藥

3、基本醫療保險使用血液制品的實驗室指征（）

A.輸血漿須查肝功血漿白蛋白＜30g/L,；

B.輸紅細胞懸液須查血常規HGB＜70g/L；

C.輸人血白蛋白須查血漿白蛋白＜25g/L或血漿總蛋白＜50g/L；

D.輸人血白蛋白須病情危重，或搶救時方可應用；

4、在診治中，做法正確的是（）

A.合理檢查、用藥，不行無指征的檢查、治療；

B.參保人員要求使用某自費藥品時，向其做出解釋工作，并簽訂自費知情同意書；

C.本可行B 超檢查，但由于參保人員提出做磁共振檢查能更放心，依照參保人員要求開出磁共振檢查；

D.發現病人就診時有院外近期相關檢查結果，可以參照，不需重復檢查，所以不再做，但在病歷中有注明。

5、參保人發生傷病后，以下哪些情形基本醫療保險金不予支付（）

A.自殺、自殘的（精神病除外）；

B.交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他人負責的；

C.斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀行為所致傷病的；

D.工傷 ；

6、以下哪些屬基本醫療保險基金可統籌支付的項目（）

A.直線加速器

B.心臟搭橋術

C.高壓氧艙治療

D.斜視矯正術

7、以下哪些不屬于基本醫療保險基金可統籌支付的項目（）

A．掛號費

B.院外會診費

C.輸血費

D.輸血漿費

8、以下哪些不是基本醫療保險基金可統籌支付的藥品（）A.蒲地藍口服液，B.復方氯已定漱口液

C.復方氨基比林 D甘油灌腸劑

9、基本醫療保險及城鄉醫療保險參保人員住院時（）均有責任對其進行身份核實。

A.經治醫師

B.科室負責人

C.主管護士

D、醫保辦工作人員

10、所有參保人因病住院治療時，均不得（）A.掛床住院

B.空床住院

C.冒名住院 D.分解住院

三、填空題（每空 1分，共20分）

1、基本醫療保險遵循著——————、——————、——————，以及醫療保險基金現收現付、當年收支基本平衡的原則。

2、大額醫療救助基金按每人每年————元標準籌集。對于已建立個人賬戶的，在職職工每年1月份從其個人賬戶資金中扣除50%，個人繳納50%；退休人員每年1月份從其個人賬戶中全額扣除。

3、參保人員住院的個人自費比例（住院所有自費藥品及檢查等）應控制在總醫療費用的———內；自費藥品應控制在總藥費的———— ； 全院病人所用藥品總額應控制在總醫療費用的————。

4、我院作為二級甲等醫院，內職工住院的起付標準為——————；當年多次住院，從第二次起付標準為第一次住院起伏線的————。第三次住院者取消起伏線。

5、城鎮職工統籌基金所能支付的最高限額為————；7萬-42萬元之間的符合報銷規定的醫療費用由————支付。

6、城鎮居民統籌基金所能支付的最高限額為———— 萬元；在一、二、三級醫院報銷比例分別是75%、————、55%。

7、城鎮職工醫療個人賬戶的劃撥比例，以本人繳費工資為基數，不滿45周歲的按————%劃入，45周歲及其以上的按2.8%劃入，退休人員以本人基本養老金為基數，按————%劃入，個體勞動者————享受個人賬戶待遇。

8、二級醫院參保人員住院可醫保統籌的普通床位費標準為———— 元/日，離休人員住院享受床位費標準為————元/日。

9、參保人因病情需要，在市內醫保聯網醫院住院的須在入院————日內，持醫保卡、身份證（戶口本）復印件，到住院處進行登記，出院時聯網自動審核報銷。

10、大型儀器設備檢查陽性率不低于55%，單項陽性率CT≧60%、MRT≧————、彩超≧60%。

四、判斷題

（每小題2 分，共 20 分）

1、醫療保險卡丟失期間，住院及門診特定項目登記等手續可憑其醫保卡掛失證明、本人身份證及復印件辦理。（）

2、急診留院觀察直接轉入住院治療的，急診留院觀察期間的費用與住院期間費用分別各按一個定額人次結算。（）

3、在給醫保患者用藥時，應優先使用同類“甲”類藥品，其次使用“乙”類，因 病情需要使用自費藥品時，應經病人同意并簽訂自費同意書。（）

4、已經達到出院標準的醫保病人因自身原因考慮不愿意出院，可以允許其繼續按醫保住院治療。（）

5、因考慮到住院費用超出醫保定額，將病情尚未穩定的醫保病人強行出院。（）

6、患惡性腫瘤、尿毒癥、腎移植術后等特殊疾病的病人，需做放療、化療、腹膜 透析者應盡量安排住院治療。（）

7、CT、MRI、ECT、四肢鋼板、高值耗材等項目，參保人需先自付 20%。（）

8、安裝人工關節、人工晶體和心臟起搏器，參保人需先自付 20%。（）

9、各種保健性營養費、日常生活進行的康復性治療及其用品費用屬于醫保支付范圍。（）

10、基本醫療保險參保人員外傷性疾病住院，主治醫師須在患者住院3日內詳實 填寫《淄博市醫療保險參保人員外傷性疾病住院登記表》，逾期不予辦理審批手續。（）

五、問答題（每題10分，共20分）

1、城鎮職工慢性病病種有哪些？

2、醫療機構醫保定崗醫師應履行哪些職責？答案：

一、填空題：

1、低水平、廣覆蓋、逐步推進，2、168元，3、30% 6% 45%，4、500元 50%，5、7萬元 大額救助金，6、20萬元 70%，7、2.2% 4.1% 退休后，8、30 元 50 元，9、2日 10、70%

二、單選題:

1、D.2、D.3、D.4、A.5、B

6、B.7、B

8、B

9、D

10、D

三、多項選擇題：

1、（ABD）

2、（ABCD）

3、（ABCD）

4、（ABD）

5、（ABCD）

6、（ABC）

7、（ABD）

8、（ABCD）

9、（ABCD）

10、（ABCD）

四、判斷題：

1、（√）

2、（×）

3、（√）

4、（×）

5、（×）

6、（×）

7、（√）

8、（√）

9、（×）

10、（√）

五、簡答題：

1、城鎮職工門診慢性病病種：

1、惡性腫瘤（白血病）門診放、化療；

2、尿毒癥門診透析；

3、臟器官移植抗排異治療；

4、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者）；

5、高血壓111期（有心、腦、腎并發癥之一者）；

6、類風濕病（活動期）；

7、肺源性心臟病（出現右心室心衰竭）；

8、腦出血（腦梗塞）恢復期；

9、慢性病毒性肝炎；

10、阻塞性肺氣腫；

11、慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌病（原發性）；

12、消化性潰瘍、肝硬化；

13、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭；

14、再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜；

15、甲亢型心臟病、甲狀腺功能減退癥；

16、系統性紅斑狼瘡、系統性硬化癥；

17、多發性硬化、震顫麻痹、運動神經元病；

18、精神分裂癥；

19、結核。

2、醫保定崗醫師應履行的職責：

（1）熟練掌握基本醫療保險政策規定，自覺履行《醫療保險定點醫療機構協議》。（2）認真核對參保人員身份，防止冒名就醫、住院等現象。認真書寫醫療文書，記錄清晰、準確、完整。

（3）堅持“首診”負責制，執行逐級轉診制度。

（4）堅持“因病施治”的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執行出院帶藥規定。（5）嚴格執行目錄外檢查治療及用藥的告知、簽字同意制度。

第三篇：醫保宣傳知識

附：1 新農村合作醫療及城鎮居民醫療保險相關知識

農村合作醫療，是中國農村社會通過集體和個人集資，用以為農村居民提供低費的醫療保健服務的一種互助互濟制度，它既是中國醫療保障制度中有特色的組成部分，也是中國農村社會保障體系中的重要內容。

一、建立與發展

早在抗日戰爭時期，解放區就出現過農民集資興辦的合作醫療。新中國成立后，一些地方在土地改革后的農業互助合作運動的啟發下，由群眾自發集資創辦了具有公益性質的保健站和醫療站；1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農業生產合作社示范章程》中亦規定，合作社對于因公負傷或因公致病的社員要負責醫療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而首次賦予集體介入農村社會成員疾病醫療的職責。隨后，許多地方開始出現以集體經濟為基礎，以集體與個人相結合、互助互濟的集體保健醫療站、合作醫療站或統籌醫療站。可以說，從建國到50年代末，農村合作醫療處于各地自發舉建的階段。1959年11月，衛生部在山西省稷山縣召開全國農村衛生工作會議，正式肯定了農村合作醫療制度。此后，這一制度遂在廣大農村逐步擴大。1965年9月，中共中央批轉衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，極大地推動了農村合作醫療保障事業的發展。到1965后底，全國已有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個省、自治區、直轄市的一部分市縣實行了合作醫療制度，并進一步走向普及化；即使在“文化大革命”中，由于合作醫療深受農民歡迎，到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療，從而基本解決了廣大農村社會成員看病難的問題，為新中國農村醫療保障事業的發展寫下了光輝的一頁。不過，在70年代末期以后，農村合作醫療遭到了破壞，并開始走向低潮。1979年12月，衛生部、農業部、財政部、國家醫藥管理總局、全國供銷合作總社聯合發布了《農村合作醫療章程（試行草案）》，各地又根據這個章程對農村基層衛生組織和合作醫療制度進行整頓，堅持農民群眾自愿參加的原則，強調參加自愿，退出自由，同時改進了資金籌集辦法。此后，雖然少數地區的農村合作醫療事業得到了恢復與發展。但隨著80年代農村承包責任制的推行，鄉村公共積累下降，管理不得力，各級衛生行政部門又未能及時加強引導，全國大多數農村地區原有的以集體經濟為基礎的合作醫療制度遭到解體或停辦的厄運，絕大部分村衛生室（合作醫療站）成了鄉村醫生的私人診所。據1985年全國10省45個縣的調查，農村居民中仍參加合作醫療的僅占9．6%，而自費醫療則占到81%，1986年支持合作醫療的村繼續下降到5%左右，當時只有上海的郊縣、山東的招遠、湖北的武穴、江蘇的吳縣、無錫、常熟等為數不多的地區繼續堅持合作醫療。進入80年代后期，農村社會成員的醫療問題又引起了有關政府部門的重視，一些地方在總結歷史經驗的基礎上，根據農村的發展變化，亦對傳統的合作醫療制度因地制宜作了改進，從而呈現出不同的模式。目前，農村合作醫療事業作為農村社會保障事業的一個方面，已被列入國家衛生部門的發展計劃，正在逐步恢復和發展。綜上可見，中國的合作醫療事業所走的道路是曲折的，這種曲折與其他社會保障制度有所不同，它主要是因為農村承包責任制的推行使之失去了集體經濟基礎，同時又無得力的政策引導所致，其后果就是參加合作醫療的農村社會成員1976年占農村人口的90%銳減到1986年的5%左右，一些地方又出現了農民看病難，看不起病，甚至因病陷入困境、絕境的現象。農村合作醫療事業曲折發展的這一過程，應當成為中國現階段整個社會經濟改革發展中的一個深刻教訓。

二、特點

在過去的數十年間，中國的農村合作醫療制度有過成功，也有過挫折，并迄今仍處于低潮時期，但其特色卻是鮮明的。

1、合作醫療以農村居民為保障對象

在中國，城鎮居民一般有公費醫療、勞保醫療或醫療社會保險制度給予保健與疾病醫療保障。而占全國總人口70%以上的農村社會成員卻缺乏必要的醫療保障。合作醫療作為農民群眾在長期與疾病作斗爭中逐漸形成和發展起來的一種醫療保障制度，便成了解決農村居民疾病醫療與保健問題的主要依托。因此，合作醫療是農民創造的，也為農民的健康服務，從而主要是農村社會保障體系中的重要組成部分。

2、合作醫療以群眾自愿為原則

合作醫療是合作化運動的產物，實質是上群眾的互助互濟，它從一開始就強調群眾自愿的原則，通過政策引導、實施效果引導以及群眾相互影響等來吸引群眾參加。例如，國家在政策上重視并扶持合作醫療，把合作醫療當作為農村居民辦實事；合作醫療本身年具有的公益性、福利性使農民認識到其好處；群眾之間的影響，又能推動農村社會成員的積極參與；合作醫療制度正是在上述三個因素的引導下由農民自愿參加并最終成為一項醫療保健制度的。在新的歷史時期，合作醫療仍應堅持群眾自愿的原則，但這并不排除政策引導、政府扶持等措施，將群眾自愿參加引向群眾自覺參加，使合作醫療成為農村社會的群眾性醫療保障制度。

3、合作醫療以集體經濟為基礎

在過去數十年間，合作醫療制度與農村社、隊集體核算制度相適應，其經費主要源于集體公益金的補助，社員看病只需納少量的費用，從而是一項低償的農村集體福利事業。農村改革后，合作醫療走向低潮正是因為失去了這種集體經濟的保障。從中國農村的現實條件出發，無論是富裕地區還是貧困地區，均不可能由農民獨自承擔這種責任。而保障國民健康、增進國民健康又是國家和社會應該承擔的職責。盡管國家和各經政府不可能在農村重走正面臨著重重困難的城鎮居民醫療保障制度的老路，但也不能放手不管。因此，國家和社會對農村居民的健康的職責，又將會主要通過政策引導和農村集體經濟的供款來實現，集體經濟在過去是合作醫療的經濟基礎，在今后仍將是農村合作醫療的必要基礎。

4、合作醫療以全方位服務為內容。

雖然合作醫療的層次低，設施簡陋，但從過去數十年的實踐來看，它又有著十分豐富的內容。在實行合作醫療的地區，它不僅為農村社會成員提供一般的門診和住院服務，而且承擔著兒童計劃免疫、婦女孕產期保健、計劃生育、地方病疫情監測等任務，并按照預防為主、防治結合的方針開展各種預防工作和飲食及飲水衛生、愛國衛生工作等。由此可見，合作醫療雖建立在鄉、村，是中國最低層次的、粗放型的醫療保障，但“麻雀雖小，五臟俱全”，對保障農村社會成員的健康發揮著多方面的積極作用。

此外，農村合作醫療還能就近或上門提供醫療服務，極大地方便了農村居民的疾病醫療和保健需要。合作醫療的上述特點，決定了它在現階段中國農村經濟發展中的不可或缺性和在農村社會保障體系中的不可替代性。

三、形式

在80-年代以前，中國農村合作醫療事業的模式是統一的，規范化的，這是因為全國均實行社、隊集體核算，而具有統一的基礎和統一的社會政策。然而，農村改革以后，農村的經濟結構發生了巨大的變化，地區發展水平極不平衡，同一地區甚至同一鄉、村的發展也不平衡，再要恢復、重建全國統一的農村合作醫療制度顯然是不現實的。在這種條件下，國家雖然倡導恢復與推廣農村合作醫療事業，但又難以實施統一的政策。因此，自80年代以來，主要由各地結合自己的實際情況加以探索，從而形成了多種形式的農村合作醫療模式。具體而言，農村現行合作醫療形式主要有以下幾種： 1．村辦村管型

即合作醫療站（點）自行籌建，并由村委會管理，其經費由村集體經濟組織（或村提留）和本村群眾共同承擔，實施對象限于本村居民，個人享受合作醫療的范圍與標準均由村制定，它是過去中國農村合作醫療的主要形式。如1985年，在上海市郊縣實行合作醫療的3037個村中，由村辦村管的占83．5%。2．村辦鄉管型

在這種模式下，合作醫療站（點）仍由村委會籌建，合作醫療經費由集體與個人共同籌集，但享受的范圍與標準由村、鄉協商制定，經費由鄉衛生院或鄉合作醫療管理委員會統一管理，按村核算，經費超支由各村自負。3．鄉村聯辦型

在這種模式下，合作醫療站（點）由鄉、村區建，合作醫療經費除村集體提留和個人供款外，鄉級政權還補助一部分；經費由鄉統一管理，鄉和村分成核算，提留和報銷比例由鄉、村協商確定，享受的范圍與標準由鄉級政權統一制定。如1985年，上海市郊縣農村合作醫療中，就有13%屬于這種模式。4．鄉辦鄉管型

這種模式下，合作醫療站（點）由鄉級政權負責籌建，合作醫療經費由鄉、村、個人三方籌集，由鄉統一管理、統一核算，享受范圍和標準由鄉統一制定。5．多方參與型

在這種模式下，除鄉、村兩級農村基層政權外，還有其他地方參與籌建農村合作醫療站（點）。如上海市金山縣、湖北監利縣等在當地政府與群眾的支持下，就初步建立了合作醫療健康保險制度。以金山縣的試點鄉亭新鄉為例，鄉建立“合作醫療健康保險管理委員會”，由縣衛生局、縣人民保險支公司和鄉政府參與管理和協調，農村居民以戶為單位、鄉鎮（包括村）企業以企業為單位自愿參加，交費登記，由鄉“健管會”發放醫療保健卡，憑卡就診或逐級轉診，按一定比例補償醫療費用。所統計，從1987~1989年，該鄉共籌集醫療保健保險基金107．5萬元，同期全鄉支付醫藥費143．5萬元，其中由患者自交41．3萬元，由保健基金支付102．2萬元，另支出管理費4．5萬元，收支基本平衡。6．大病統籌型

在這種模式下，合作醫療只負責達到“大病”標準的農村社會的醫療問題，一般疾病不在合作醫療范圍之列。如江蘇高郵市就推行大病合作醫療制，其基本內容是：每人每年交納1．5元左右的統籌金，由鄉鎮專戶儲存，凡農村社會成員一次支出醫藥費50~100元的報銷20%，一次支出100~500元的報銷30~40%，依此類推，最高可報銷70%左右，全市32個農村鄉鎮的70多萬農民居民都自愿地參加了這種大病合作醫療。7．混合保障型 一些地方建立起綜合性的農村基層保障制度，合作醫療被包容其中，如山西省潞城縣石窟鄉、湖南省臨湘縣源潭鎮長源村等，均建立的是鄉、村基層社會保障制度，合作醫療保障與養老保障等均是其基本內容，從而具有網絡性、綜合性。

四、總結

上述不同模式的農村合作醫療制度均在探索發展之中，村本位辦好還是鄉本位好、單項辦好還是綜合保障好仍有爭論。一些地方稱之為醫療社會保險或醫療保險，尚不符實。因此，它們均屬于農村合作醫療保障，其在多方集資、量入為出、綜合服務、保障居民健康方面均是一致的。據中國農村醫療保健制度研究課題組1988年對16省的20個縣的6萬多農村居民進行抽樣調查，參加各種合作醫療的已占30%；再據1993年《中國第三產業年鑒》的資料，到1992年底，在中國農村651031個村級醫療點中有294417個為村或群眾集體設置，占37%（個體醫生辦的醫療點占44%，鄉衛生院下設點及其他形式的占19%）；少數地區發展更快，以上海郊縣為例，合作醫療經過建立—滑坡—恢復的過程后，1992年已有2875個村實行了合作醫療，占市郊農村的96．5%。可見，合作醫療正在廣大農村走向恢復和發展。自2002年中央決定建立新型農村合作醫療制度以來，全國各地陸續開展了這一實踐工作。地方政府被賦予了較大的自主權，發展出不同模式。政府隨之提出了在“2010年實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民”的目標。

醫療保險制度，是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它是居民醫療保健事業的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛生費用管理模式。醫療保險制度的產生

城市社會醫療保險制度是指對國家具有城市戶口的居民實行的醫療保障制度。享受對象包括各級政府、黨派、團體工作人員以及科教文衛、經濟建設等企事業單位職工和高等院校的學生、殘疾軍人、現役軍人。這部分醫療保險的享受者不到中國居民人口的20%，根據享受者的群體不同又可分為公費醫療制度，勞保醫療制度及軍人免費醫療制度。國家機關及事業單位工作人員參加公費醫療，企業職工參加勞保醫療，現役軍人享受軍人免費醫療制度。

二、我國醫療保險制度的基本特征

概括地講，我國醫療保險制度的基本特征可以概括為：

1.醫療資源配置的非市場性。現代企業對于緊缺資源的配置主要表現為計劃方式、市場方式和介于兩者之間的計劃與市場結合的方式。醫療保險制度作為一項基本的社會經濟制度，它是時代發展的產物，反映一定歷史階段的社會關系和生產力發展水平，與一定時期社會、政治和經濟發展政策取向緊密相聯。我國醫療保險制度產生于新民主主義時期，并在以計劃經濟為特征的社會主義時期獲得了迅速發展，突出反映了醫療經濟的公有制性質。國家運用計劃手段對醫療資源進行高度集中管理，以單一的行政手段對醫療資源的生產、交換、分配、消費等各個環節實行統一計劃，醫療經濟所有權、經營權、使用權整體合一，對醫療衛生資源的分配和消費行為負責，實際上誰都可以不負責，醫療衛生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫療衛生體制，而且導致了非理性醫療消費，造成了醫療分配領域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。

2.同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國醫療保險具有獨特的板塊結構，這種板塊結構表現為全民保健、公費醫療、勞保醫療、合作醫療。除全民保健具有普遍外，公費醫療覆蓋機關、事業單位，勞保醫療覆蓋城鎮職工及其家屬、子女，合作醫療覆蓋農村居民。醫療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫療制度、勞保醫療制度和農村合作醫療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現不少問題：其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優化配置和人才的合理流動；其二，就醫療保險分制度而言，平均主義非常嚴重，浪費驚人；其三，各醫療保險分制度之間，由于按職業或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.醫療保險二元結構。醫療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫療全部由國家財政包下來，職工就醫，除掛號費外，所有費用均由財政負擔，個人不需支付費用。勞保醫療由企業提取，在福利費用中開支，由企業自行管理，實際上是企業保險。農村合作醫療費用，由集體與個人共同負責，局限性很大。正是由于這種醫療保險資金管理辦法，使我國醫療保險制度大致分為城鎮職工醫療保險和農村居民合作醫療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經濟結構相一致的，體現了我國城鄉社會結構的特點和經濟發展水平。

第四篇：醫保知識宣傳材料

醫保知識宣傳材料

（2014醫保）

第一部分

一、《社會保險法》相關知識

☆

1、社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應。

☆

2、職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

☆

3、按照國家規定從基本醫療保險基金中支付的醫療費用有：符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用。

☆

4、社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

二、醫保服務協議及相關文件知識

（一）《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2014社保服務協議》

☆

5、第七條 【醫保服務人員】中要求醫保定點醫療機構符合政府規定進行多點執業的服務人員，須于實名信息申報同時上報各執業點的在崗工作時間。

醫保定點醫療機構應設臵醫師排班表、請銷假憑證。☆

6、第十一條 【身份識別】：(二)殘疾或行動不便而不能親自到醫保定點醫療機構現場就診刷卡的參保人員可以指定代理人，醫保定點醫療機構應認真核實并做好代理人身份登記工作，并留存代理人身份證復印件及參保人員社保卡復印件，診療經過要詳細記入病歷，所有材料均應存檔備查，并于每月10日

前上傳至市社會保險管理中心；

☆

7、第十六條 【檢查互認】

醫保定點醫療機構應按市衛計委的相關規定，對參保人員在市社會保險管理中心確定的其他醫療機構所做的化驗檢查結果，實行互認，充分利用，避免不必要的重復檢查。

☆8第十九條 【異地就醫】醫保定點醫療機構參加全省聯網后，應針對全省醫保聯網、異地就醫實時結算要求，優化服務流程，加強異地就醫管理服務工作，明確異地就醫管理流程，強化內部管理，熱情為異地參保人員提供優質服務，不得無故拒收異地參保人員，不得拒用異地社保卡結算費用；在提供服務時，應對患者進行身份識別。

☆9第二十三條 【醫保用藥】

醫師開具西藥處方須符合西醫疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證論治原則和理法方藥，對于《藥品目錄》每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。要采取措施鼓勵醫師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩釋劑型等原則選擇藥品，應首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。

☆10第二十九條 【診療科室管理】醫保定點醫療機構將納入醫保管理的鎮村衛生服務一體化的村衛生所和衛生服務站，作為醫保定點醫療機構增設的臨床業務單位向市社會保險管理中心申報開通醫保服務，負責該村衛生所醫保服務行為規范的落實，負責其網絡信息系統的安全配臵，并按實名制管理要求向市社會保險管理中心申報，在該村衛生所設立醫保刷卡收費窗口，統一收費票據。醫保定點醫療機構要加強對村衛生所鄉村醫生的業務指導和醫療服務行為的監管，嚴格規范診療行為，防止各種違規行為的發生，確保醫療服務質量，確保醫保基金的安全使用。

☆

11、第三十一條 【診療項目】

醫保定點醫療機構根據自身業務資質水平開展診療業務,保證就診參保人員醫保診療項目、醫療服務設施標準范圍的服務需求的滿足，不得開展超過自身能力范圍的檢查、診療業務。

☆12第四十六條 【技術要求】醫保定點醫療機構應按市衛

計委規定執行的最新標準上傳疾病診斷（ICD-10）與手術代碼（ICD-9），不按規定上傳導致延緩結算或無法結算的后果由醫保定點醫療機構自行承擔。

☆13第五十三條 【保定點醫療機構違約責任】

市社會保險管理中心可以根據醫保定點醫療機構違約情節輕重，通報批評，拒付費用，中斷醫保連線，暫停結算、限期整改，解除協議。

☆14第五十八條 【醫保服務人員違規處理】

市社會保險管理中心對納入醫保服務人員數據庫的醫保定點醫療機構人員，在醫療服務過程中違反醫保規定的，出現以下行為，根據情節可予扣分、暫停支付其醫保服務費用直至取消其醫保服務資格。

(一)濫用藥物、無指征或重復檢查、濫做輔助性治療等造成醫保基金損失的；

(二)協助非參保人員冒充參保人員就醫，并發生醫保費用的；

(三)串通參保人員偽造或篡改處方或醫療費用收據等，騙取醫保基金的；

(四)借提供醫保服務收受利益相關方回扣并經查實處分的；(五)誘導參保人員到院外購買藥品、器械的；

(六)內被市社會保險管理中心兩次處以警告的；(七)吊銷執業醫師資格的；

(八)超執業范圍開展手術、治療、檢查的；(九)將醫保服務權限轉借他人使用的;(十)其它嚴重違反醫保規定的行為。

（二）《廈門市基本醫療保險定點零售藥店2014社保服務協議》

☆15第三條

醫保定點零售藥店應認真執行基本醫療保險定點零售藥店審定辦法和購藥管理辦法的各項規定，所有保健藥品或經衛生、藥監管理部門批準的衛妝特（進）字、國妝特（進）字的化妝品一律從自選貨架上撤除，劃定區域（不超過實際使用面積的20%）專柜陳列銷售，并在醒目的位臵標注：“本區域物品禁刷社會保障卡，歡迎監督！舉報電話：5110656，5074550”。

醫保定點零售藥店店內一律不得存放或銷售日用品、食品、普通化妝品和其他非醫藥物品。

☆16第七條

醫保定點零售藥店提供基本醫療保險售藥服務時，應做到如下幾款：

(一)應對購藥參保人員進行身份識別，發現購藥者身份與社會保障卡（以下統稱“社保卡”）標注信息不符時，應及時制止并通知市社會保險管理中心；

(二)醫保定點零售藥店不得存、押社保卡（即醫保定點零售藥店人員將參保人社保卡存放于醫保定點零售藥店經營場所內的行為），對殘疾或其他原因行動不便的參保人員，確需委托他人代為購藥的，醫保定點零售藥店駐店藥師應根據被委托人所持委托人在定點醫療機構就醫的病歷，認真核實并登記，方可配藥。登記內容應包括：委托人與被委托人姓名、身份證號（或社保卡保險號）、委托人不能前來購藥的原因、定點醫療機構的診斷等；

(三)醫保定點零售藥店應保證營業時間內至少有一名藥師及一名收費人員在崗。

☆17第十四條 醫保定點零售藥店應嚴格執行市人社部門有關健康帳戶的管理規定：

(一)參保人員購買頻譜（中、低）治療儀、TDP治療儀（神燈)、耳背(內)式助聽器、頸（腰）椎牽引器、輪椅車、褥瘡防治床墊、血糖測試儀、筆式胰島素注射器、制氧機、吸痰器等醫用耗材時，須提供二級以上醫保定點醫療機構開具的與疾病治療、康復相關的診斷證明或病歷復印件，同時提供社會保障卡復印件。醫保定點零售藥店應妥善保存上述資料，以備市社會保險管理中心核查。

(二)每月10日前醫保定點零售藥店必須將出售上述醫用耗材的票據、參保人員疾病診斷證明（或病歷復印件）及社會保障卡復印件報送市社會保險管理中心，以便結算購藥費用。

(三)參保人購藥時健康賬戶金額不足需用現金支付時，由醫保定點零售藥店直接向參保人收取并開具正規現金票據。

☆18第十五條

醫保定點零售藥店應嚴格藥房、藥庫的管

理，必須按《關于規范藥品購銷活動中票據管理有關問題的通知》（國食藥監安【2009】283號）有關規定建立藥品、醫用耗材及消殺類物品的進、銷、存賬目，并將增值稅專用票據或增值稅普通票據、藥品調撥單等原始憑證裝訂成冊，并就地保存，應做到“票、貨同到”（連鎖藥店應調撥單與貨同到）。醫保定點零售藥店應對票據、單證的真實性負責。

☆19第二十二條

參加全省聯網的定點零售藥店應針對全省醫保聯網、異地購藥實時結算特點，優化服務流程，強化內部管理，熱情為異地參保人員提供優質服務。在異地參保人持異地社保卡購藥時，醫保定點零售藥店應對購藥者進行身份識別，防范冒用他人異地社保卡購藥等欺詐行為的發生，不得無故拒用異地社保卡結算相應的購藥費用。因政策差異或信息系統問題造成異地參保人購藥時刷卡結算困難的，醫保定點零售藥店應耐心做好解釋工作，并及時與市社會保險管理中心或省醫保中心等相關部門取得聯系，以利問題的妥善解決，避免與異地參保人員發生糾紛。

☆20第二十四條

市社會保險管理中心倡導醫保定點零售藥店開展行業自律，對加入行業自律并有實際措施落實的醫保定點零售藥店，經明查暗訪在一個醫保內無違規的，其下一個醫保考核免現場考核。

（三）其他規章文件 ☆

21、《廈門市醫療保險健康賬戶管理辦法》中健康賬戶，是指從本市基本醫療保險參保人員個人醫療賬戶的實際結余資金中劃出部分資金設定的，用于本人及其父母、子女、配偶之間健康綜合保障的資金賬戶。

☆

22、《廈門市醫療保險健康賬戶管理辦法》中參保人員健康賬戶的資金來源，由以下部分組成：

（一）每月從參保人員個人醫療賬戶實際余額中劃出的購藥、體檢資金；

（二）每社會保險結轉時個人醫療賬戶實際結余資金累計超過8000元的部分；

（三）健康賬戶的利息收入，以及其他法規規定的收入。☆

23、參保人員在本市定點醫療機構發生的下列費用，可由本人健康賬戶或家庭醫療共濟網的資金支付：

（一）基本醫療保險規定的個人自付比例、社會統籌醫療基金起付標準和起付標準以上，超過統籌基金和補充醫療保險最高支付限額以上等由個人自付的醫藥費用；

（二）基本醫療保險藥品及臨床救治必需的藥品費，基本醫療保險診療目錄及臨床治療必需的、符合廈門市醫療服務價格規定的診療項目費用；

（三）福建省人力資源和社會保障廳規定由個人醫療賬戶支付的、非公共衛生支出的疫苗費用；

（四）體檢費用。

參保人員在異地基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合上述規定的醫療費用，可參照執行。

☆

24、參保人員健康賬戶資金不得用于應由工傷保險基金支付、第三方責任負擔、公共衛生支出以及在境外發生的醫藥費用。

☆

25、參保人員在本市基本醫療保險定點零售藥店發生的下列費用，可由本人健康賬戶的資金支付：

（一）基本醫療保險藥品及搶救治療藥品費用；

（二）臨床治療必需的、取得相關部門批準字號的醫用耗材及消殺類產品費用（產品目錄詳見附件）。

參保人員在每社會保險內，使用健康賬戶支付上述費用的累計金額不得超過5000元，其中用于購買藥品及消殺產品的累計金額，每月不得超過200元。

☆

26、參保人員購買《健康賬戶購買醫用耗材及消殺產品目錄》中備注*的醫用耗材時，須提供二級以上醫保定點醫療機構開具的與疾病治療、康復相關的診斷證明或病歷復印件，同時提供社會保障卡復印件。醫保定點零售藥店應妥善保存上述資料，以備核查。

☆

27、廈門市基本醫療保險咨詢電話是：12333。醫保政策宣傳口號是“規范使用社會保障卡 違規必究，嚴肅查處違規的行為 舉報有獎。”

☆

28、醫保相關最新政策、規定，會發布在廈門市人力資源和社會保障局網（www.tmdps.cn)；通知醫保定點機構有關醫保事項的信息發布，通常會通過醫保接口告知。

第二部分

一、《社會保險法》相關知識

1、《社會保險法》于2011年7月1日正式頒布實施，這標志著我國社會保險制度發展全面進入法制化軌道。

2、任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規的行為進行舉報、投訴。

3、醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對與社會保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構、藥品經營單位，由社會保險經辦機構按照協議追究責任，情節嚴重的，可以解除與其簽訂的服務協議。對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由社會保險行政部門建議授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格。

4、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

二、醫保相關文件及服務協議相關知識

（一）《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2014社保服務協議》

5、第六條 【醫保定點醫療機構義務】

醫保定點醫療機構應根據國家有關法律法規以及本協議制定執行醫保政策法規的相應措施，為參保人員提供合理、必要的醫療服務；嚴格執行首診醫師負責制和因病施治及優先使用適宜技術的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高醫療質量，不得夸大病情，重復或濫用檢查、治療等。采取有效措施控制醫療費用的不合理增長，減輕參保人員個人負擔。

醫保定點醫療機構應按衛生主管部門相關規定建立處方點評制度及住院醫療費的自查、評議制度，并按月做好詳細的書面

記錄。對自查中發現的異常費用應予沖銷剔除并及時通報市社會保險管理中心。

醫保定點醫療機構應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴醫保定點醫療機構工作人員服務態度、醫療質量、醫療行為、收費價格等問題的，醫保定點醫療機構應認真核實，如情況屬實，按照有關規定處理。

6、第十二條 【出入院】

醫保定點醫療機構應嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準。

(一)不得將不符合住院指征的參保人員收住院，不得辦理掛床住院，不得為使用他人社保卡的患者辦理住院；

(二)不得以任何理由推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療。對急診住院者，可先辦理住院手續，并于七日內給予補刷卡；

(三)不得將未達到出院標準病人催趕出院或自費住院。不得為不具備轉院條件的病人辦理轉院。按衛生和計劃生育委員會制定的疾病治愈標準，參保人員疾病尚未治愈時，醫保定點醫療機構為套取住院定額，為參保人員結算辦理出院后再次辦理入院手續的，將視為分解住院； 在15天內(含15天)為同一參保人員以同一治療方案（或同一疾病為入院原因）辦理重復住院的，經市社會保險管理中心查實后合并為一次住院的定額標準結算，同時按規定納入考核評分；不得以“超結算標準”為由，要求參保人員現金支付“超結算標準”部分的醫療費用或停止為參保人員提供必需的醫療服務。

(四)要及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，符合出院標準的參保人員拒絕出院的，應自通知其出院之日起，停止醫保待遇，按自費病人處理。

7、第二十一條 【藥品供應及使用】

醫保定點醫療機構應主動適應醫保要求，調整藥品供應結構，確保目錄內藥品供應。醫保定點醫療機構應嚴格執行政府有關藥品及醫用材料集中招標采購的文件規定，從政府規定的采購渠道購進藥品及醫用材料。

屬政府舉辦的基層醫療衛生機構應按規定使用我市基本藥物目錄規定的藥品。

醫保定點醫療機構藥房不得銷售除藥品、消殺產品、醫療器械以外的其他物品。醫保定點醫療機構應當按照規定配備和使用基本藥物，優先和合理使用基本醫療保險藥品目錄甲類藥品。

8、第二十二條 【限定使用】

藥品的使用要依據現行國家藥典及藥監部門批準的產品使用說明書的規范。醫保定點醫療機構應嚴格掌握適應癥、用藥原則、用藥療程、使用劑量。使用目錄中限定使用范圍的藥品，應提供相關證據便于市社會保險管理中心核查。除有醫保政策另行規定的，對超過醫保用藥目錄限制范圍及說明書適應癥以外用藥的，不得納入醫保基金支付。

9、第二十六條 【處方管理】

門診處方按國家衛生部第53號令《處方管理辦法》要求一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或行動不便等特殊情況的，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規定執行。

根據廈衛基婦【2012】439號文規定，患高血壓、糖尿病且病情穩定需長期服用同一類藥物的，由公立基層醫療機構全科醫生開具門診處方，其處方用藥劑量可延長至30天左右。

醫保定點醫療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，應暫停其處方權，并向市社會保險管理中心備案。

10、第三十二條 【特殊檢查】

醫保定點醫療機構應嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥，不能將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規檢查。應建立特殊檢查項目內部申請審核制度，有關資料存檔備查。

11、第五十六條 【通報批評】

醫保定點醫療機構在醫療服務過程中有下列情形之一的，市社會保險管理中心可對醫保定點醫療機構進行通報批評；

(一)醫療服務質量和醫療費用控制沒有達到市社會保險管理中心要求的；

(二)未按規定驗證患者身份導致他人冒名就診，但尚未造成醫保基金損失的；

(三)不配合醫保工作，不及時、準確、完整提供市社會保險管理中心檢查中要求其提供等相關資料的；

(四)不保障參保人員知情權，不為參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等結算資料的；

(五)敷衍參保人員投訴和社會監督的。

市社會保險管理中心可以根據醫保定點醫療機構違規違約情形視輕重程度，與醫保定點醫療機構主要負責人進行約談，并在一定范圍內進行通報批評。

（二）《廈門市基本醫療保險定點零售藥店2014社保服務協議》

12、第九條

醫保定點零售藥店應保證有藥師指導參保人員購買和使用非處方藥品，對參保人員提出的不符合醫保規定的購藥要求，應予拒絕并耐心做好說服解釋工作。

參保人員在同一日、同一零售藥店內二次或二次以上刷卡者，視同一次購藥。自購藥品時，定點零售藥店不得提供兩種或兩種以上藥理作用相似的藥品，西藥或中成藥均不超過3個品種，藥品的用量，原則上不超過1周，慢性病治療用量可放寬到4周。

13、第十三條 中藥飲片、中成藥或西藥，均應執行基本醫療保險基金予以支付的相關規定。中藥配方銷售的用量，按國家衛生部處方管理辦法的規定執行。

14、第十六條 醫保定點零售藥店應嚴格按照有關規定銷售藥品并及時調整藥品價格，建立藥品銷售調價登記制度。醫保定點零售藥店應堅持規范收費，做到收費項目明碼標價，收費清單真實明了。醫保定點零售藥店不得以任何理由哄抬藥品價格；銷售同一種藥品不得同時有兩種價格，對參保人不得有價格歧視。

醫保定點零售藥店應嚴格執行國家廣告管理的有關規定，不

得開展與醫保藥品相關的促銷活動、藥品廣告宣傳（含LED電子屏）。

15、第二十七條

醫保定點零售藥店有以下情形的費用市社會保險管理中心不予支付：

(一)發生基本醫療保險基金支付范圍以外的費用；違反物價政策，所售藥品價格高于國家、省級物價部門規定的最高零售價或其他有關規定的部分；無購進驗收記錄、盤點表、規范票據，賬目不清、賬實不符、或藥品刷卡數超出實際進、銷數的差額部分及其它存在虛假行為的費用;偽造票據、單證所涉及的相關醫保費用；

(二)對違反第四條要求，醫保服務實名制管理登記人員權限轉借他人使用、或不具有醫保服務實名制管理資格人員所發生的費用；

(三)違反第六條要求，因醫保定點零售藥店編碼對應錯誤引起的基金損失；

(四)違反第七條要求，醫保定點零售藥店未核驗社保卡，出售醫藥產品給非社保卡持有者本人，造成醫保基金流失的費用；

(五)違反第八條處方與處方藥管理規定所涉及的藥品費用；(六)違反第九條非處方藥購藥管理規定所涉及的藥品費用；(七)在對醫保定點零售藥店的抽樣稽查中，經市社會保險管理中心核實為不合理并按抽檢比例放大計算的費用；

(八)違反第十四條關于健康帳戶的要求，因醫保定點零售藥店無法提供參保人的診斷證明或病歷復印件而發生的購買醫用耗材的費用；

(九)違反第二十條、第二十一條要求，醫保定點零售藥店數據信息系統不按市社會保險管理中心規范、存在異常期間所產生的醫保刷卡費用；

(十)醫保定點零售藥店被吊銷《藥品經營企業許可證》、《營業執照》的當考核保證金。

16、第二十八條

醫保定點零售藥店有出售假藥、劣藥，以及藥店與醫療機構合謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用市

社會保險管理中心不予支付，并報告相關部門，進一步查處。

（三）其他規章文件

17、自2013年7月1日起，廈門市城鄉居民基本醫療保險籌資標準統一調整為每人每年550元，其中政府補助的基本醫療保險費標準調整為每人每年430元，個人繳納的基本醫療保險費標準調整為每人每年120元。

18、《廈門市醫療保險健康賬戶管理辦法》中參保人員可根據家庭成員的醫療需求，到各級社會保險經辦機構或戶籍所在地的鎮（街）、村（居）勞動保障機構，申請建立“家庭醫療共濟網”，指定家庭成員使用健康賬戶的先后順序，并按指定的順序支付本辦法第六條規定的醫療費用。

19、醫保定點零售藥店必須在每月10日前將出售《健康賬戶購買醫用耗材及消殺產品目錄》中備注*醫用耗材的票據、參保人員疾病診斷證明（或病歷復印件）及社會保障卡復印件報送市社保中心，以便結算購藥費用。20、2014醫保起，為提高城鄉居民基本醫療保險待遇，在一個社保內，城鄉居民門診醫療費起付標準以上、不滿5000元的部分，在三級、二級、一級定點醫療機構就醫的報銷比例提高5%，即分別從40%、50%、60%提高到45%、55%、65%；5000元以上的醫療費用仍執行原規定的報銷比例。

21、自2013年7月1日起，城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險參保人員，在執行國家基本藥物制度及零差價的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等一級及以下定點醫療機構門診就醫，原先在門診起付標準以內，每人每年由社會統籌醫療基金報銷500元的門診醫療費用額度，調整為起付標準以上也可使用，以上額度不用于抵付門診起付標準。

22、在《廈門市醫保定點服務單位醫保服務人員信用記分操作細則》中：

“為他人辦理掛名住院、造假病歷等手段套取醫保基金的”或“虛開檢查、治療或藥品，非法套取醫保基金”，一次記12分；

“不堅持因病施治，故意開具大金額處方或施行與疾病無關的檢查、治療和用藥”或“故意夸大病情或誘導患者進行過度醫療”，一次記6分；

“不執行規定的醫療服務項目收費標準和藥品價格，在國家規定的收費項目和標準之外，自立、分解項目收費或提高標準加收費用，以及其他違反價格管理有關規定收費的”, 一次記3分；

“不按規定核驗社會保障卡”或“不堅持因病施治，違反“急三慢七”原則，超量開藥或故意限制門診處方金額”,一次記2分；

23、廈門市社會保險管理中心在確認醫保服務人員記分分值后，將以書面形式通知其所服務的單位，并于通知下達次日起停止支付該違規人員提供醫保服務的相關費用，所停月數與所記分值相等，即記2分者，暫停支付2個月的醫保服務相關費用，記3分者，暫停支付3個月的醫保服務相關費用，以此類推；

廈門市社會保險管理中心

2014年7月

第五篇：醫保知識宣傳材料

醫保知識宣傳材料

☆

7、問：本醫保我市城鄉居民基本醫療保險籌資標準是多少？政府補助和個人繳納各多少？

答：自2012年7月1日起，廈門市城鄉居民基本醫療保險籌資標準統一調整為每人每年其中政府補助的基本醫療保險費標準調整為每人每年360元，個人繳納的基本醫療保險費標準調整為每人每年。

☆

8、問：醫保定點醫療機構的診療服務應執行什么原則和哪四個合理？

答：醫保定點醫療機構應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高醫療質量，不得夸大病情，重復或濫用檢查、治療等。

☆

9、醫保定點醫療機構對口腔、婦科、中醫推拿、針灸、理療等專科治療必須嚴格做好記錄。化驗、檢查可采用電子數據形式，內容包括以下項目：參保人員姓名、保險號、診斷、檢查名稱及部位、治療項目名稱及次數、治療部位，治療日期、操作醫（技）師姓名，牙科（口腔科）治療還須標明具體牙位；針灸、推拿、理療、拔火罐等應寫明治療方案、治療日期、穴位、施術部位等。

乙方應有醫師簽名字樣備查，處方、治療單必須由具有處方權的醫師親筆簽字后進行收費及執行，治療單需由參保人簽字確認。

☆

10、在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2012服務協議》中，解除協議的條件有哪些？

答：在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2012服務協議》中規定，乙方有以下情形之一的，甲方將解除與乙方的醫保定點服務協議：

(一)乙方被衛生行政部門吊銷《醫療機構執業許可證》或被社會保險行政部門取消定點服務資格的，從行政處罰決定書下發之日起，甲方解除服務協議；

(二)在最近三個醫保內因醫保違規受過二次以上被暫停服務資格行政處罰的；

（三）乙方在醫保內偽造門診病歷或處方達40人次，偽造住院病歷達20例次的；

(四)根據協議三十五條不予以結算的門診費用累計達到乙方上個醫保總控指標的40%的；

（五）乙方以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的。

（六）乙方多次發生等級醫療事故的。

☆

11、協議中對醫保服務人員的誠信管理工作有何規定？

答：收費人員的醫保收費行為實行實名登記、信用記分、密碼授權管理；在乙方注冊的醫師、技師、護理人員、藥技人員等醫保服務人員實行實名登記、信用記分。

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12、《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2012服務協議》第十三條第（三）款要求：在為參保人員提供門診服務時不得存、壓社保卡（即乙方人員將參保人社保卡存放在乙方經營場所內的行為），不得將參保人員同一次就醫發生的費用分多次掛號結算，不得在參保人員未在場的情況下刷卡支付醫療費用。

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13、基本醫療保險定點服務協議中規定：乙方存在與甲方聯網的電腦沒有與互聯網做安全隔離的，甲方將中斷乙方的網絡接入。

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14、醫保政策宣傳口號是“規范使用社會保障卡 違規必究，嚴肅查處違規的行為 舉報有獎。”

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15、廈門市基本醫療保險咨詢電話是：12333，醫保違規舉報電話是：5074550、5110656。

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16、醫保相關最新政策、規定，會發布在廈門市人力資源和社會廈門市社會保障卡信息網

常會通過醫保接口告知。

第二部分

一、《社會保險法》相關知識

1、《社會保險法》于國社會保險制度發展全面進入法制化軌道。

2、任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規的行為進行舉報、投訴。

3、醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對與社會保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構、藥品經營單位，由社會保險經辦機構按照協議追究責任，情節嚴重的，可以解除與其簽訂的服務協議。對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由社會保險行政部門建議授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格。

4、以的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

二、醫保相關文件及服務協議相關知識

5、《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2012服務協議》第二十二條規定：乙方應從政府規定的采購渠道購進藥品，乙方藥房不得銷售“食”字號的非藥品、保健品、食品。

6、2011醫保起，廈門市進一步提高城鄉居民基本醫療保險住

院醫療費社會統籌醫療基金報銷比例，統籌基金報銷比例提高到70%以上。城鄉居民住院醫療費超過社會統籌醫療基金起付標準以上的部分，按以下比例報銷，內多次住院的醫療費用累計計算：

（一）醫療費用不滿10000元的部分，在三級、二級和一級醫療機構就醫的報銷比例分別由原來的55%、65%和75%提高到60%、70%、80%；

（二）醫療費用滿10000元、不滿20000元的部分，在三級、二級和一級醫療機構就醫的報銷比例分別由原來的60%、70%和80%提高到65%、75%、（三）醫療費用滿20000元的部分，在三級、二級和一級醫療機構就醫的報銷比例分別由原來的65%、75%和85%提高到70%、80%和

7、在《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2012服務協議》中規定乙方（醫保定點醫療機構）有以下情形的費用甲方（廈門市社會保險管理中心）不予支付：

（一）發生基本醫療保險基金支付范圍以外的費用；違反物價政策，所售藥品價格高于國家、省級物價部門定價標準或藥品集中統一采購中標零售價的部分；賬目不清、賬實不符、或藥品刷卡數超出實際進、銷數的差額部分及其它存在虛假行為的費用;

（五）第十三條第一項所述冒卡行為產生的費用；

（六）未按第十四條要求書寫或偽造記錄、文書的相關費用，實際刷卡記錄與核對材料不相符的差額費用，相關材料缺失的費用；

（八）超第十九條所述范圍設置科室、超服務功能與執業范圍提供服務產生相關醫療費用的；

（十六）違反第九條及第三十一條要求，乙方因不具資格或未在乙方注冊的醫務人員從事診療服務所產生的醫療費用；經甲方確認屬重復或濫用的檢查、治療相關的醫療費用；乙方刷卡費用總額與醫生實際工作量不相稱的超額部分；未向甲方申報的業務科室、可開展服務項目的相應醫藥費用，與本單位注冊醫、技、護等人員業務不相符或不匹配的醫藥費用；

（十七）違反三十二條，因乙方編碼對應錯誤產生的費用；

8、衛生部《處方管理辦法》對處方用量有何要求？

答：定點醫療衛生機構醫務人員要嚴格遵循衛生部《處方管理辦法》，根據病情開具處方，確保醫療安全。普通處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但必須有開具處方的醫師注明理由。

9、在《廈門市醫保定點服務單位醫保服務人員信用記分操作細則》中：

或開檢查、治療或藥品，非法套取醫保基金”，一次記12分；

“不堅持因病施治，故意開具大金額處方或施行與疾病無關的檢查、治療和用藥”或“故意夸大病情或誘導患者進行過度醫療”，一次記6分；

“不執行規定的醫療服務項目收費標準和藥品價格，在國家規定的收費項目和標準之外，自立、分解項目收費或提高標準加收費用，以及其他違反價格管理有關規定收費的”, 一次記3分；

“不按規定核驗社會保障卡”或“不堅持因病施治，違反“急三慢七”原則，超量開藥或故意限制門診處方金額”,一次記2分；

10、廈門市社會保險管理中心在確認醫保服務人員記分分值后，將以書面形式通知其所服務的單位，并于通知下達次日起停止支付該違規人員提供醫保服務的相關費用，所停月數與所記分值相等，即記2分者，暫停支付2個月的醫保服務相關費用，記3分者，暫停支付3個月的醫保服務相關費用，以此類推；

11、定點醫療機構須設一名院級領導分管醫保工作，并配備專（兼）

職的醫保管理人員與社會保險經辦機構共同做好定點醫療機構服務管理工作。醫保管理人員有變更的應及時告知社保經辦機構。

12、《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2012服務協議》第四十三條規定：乙方在醫保定點服務協議中止后，應在規定期限內按相關部門提出的要求，積極配合檢查，做好自查整改。在協議中止期間，甲方中斷乙方的醫保網絡接入，暫停90%的醫藥費預撥付。中止協議不低于一個月，最高不超過六個月。

廈門市社會保險管理中心

2012-7-16