第一篇：醫保知識考試題庫

工傷保險

一、單項選擇

1.一至四級工傷職工應當繳納醫療保險費，用人單位和職工個人以（）為基數，繳納基本醫療保險費。（A）

A、傷殘津貼

B、職工工資

C、一次性傷殘補助金

D、單位平均工資

2.工亡職工子女

的，可按規定申請供養親屬撫恤金。A、未滿16周歲

B、未滿18周歲

C、未滿14周歲

D、為完成學業的 3、7.職工被確診為職業病的，一次性工傷醫療補助金在上述標準基礎上加發（A）。：

A、50%

B、25%

C、75%

D、40%

4、工傷職工已經評定傷殘等級并經勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，可按月領取生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的。（A）

A、50%、40%、30%

B、60%、50%、40%

C、50%、45%、40% D、70%、50%、30% 5.工傷職工與用人單位解除或者終止勞動合同時，距法定退休年齡不足5年的，每減少1年一次性傷殘就業補助金遞減（B）。

A．10% B．20% C．30% D．40% 6.職工因工死亡，其供養親屬享受撫恤金待遇的資格，按（A）核定 A．職工因工死亡時的條件 B．工傷認定時的條件 C、職工家庭情況 D、職工社會關系情況

7職工住院治療工傷的伙食補助費,憑住院發票按天數實行定額補助,補助標準為:煙臺市境內每人每天()、境外每人每天()。（B）

A.10元、15元 B.15元、20元 C.10元、20元 D.15元、15元

二、多項選擇

1.根據魯政發【2011】25號山東省貫徹《工傷保險條例》實施辦法，一次性工傷醫療補助金的具體標準為解除或終止勞動合同時統籌地區上年度職工月平均工資的：（ABCD）

A、7級13 個月 B、8級 10個月 C、9級7 個月 D、10級 4個月

2.一次性傷殘就業補助金的具體標準為解除或終止勞動合同時（統籌地區上年度職工月平均工資的：（ABCD）

A、7級20個月

B8級16個月

C、9級12月

D、10級8個月

3、職工因工致殘被鑒定為5級、6級傷殘的，從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：（BC）

A、5級傷殘為17個月的本人工資 B、6級傷殘為16個月的本人工資 C、5級傷殘為18個月的本人工資 D、6級傷殘為15個月的本人工資 4.工傷醫療待遇包括以下哪些內容（ABD）

A．治療工傷所需掛號費、醫療費、藥費、住院費等費用符合煙臺市工傷保險藥品、診療和服務設施目錄范圍的。

B．住院伙食補助費。C．市內交通費

D工傷職工到簽訂服務協議的醫療機構進行康復性治療所發生的符合條件的康復費用。

5.領取撫恤金人員停止享受撫恤金待遇的條件有哪些？（ABCDE）

A．年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的； B．就業或參軍的； C．工亡職工配偶再婚的； D．被他人或組織收養的； E．死亡的。

6.職工因工致殘被鑒定為7-10級傷殘的，一次性傷殘補助金，標準正確的是：（AB）

A．七級13個月 B．八級11個月 C．九級8個月 D．十級6個月

7.工傷職工在什么情況下停止享受工傷保險待遇？（ABCD）A．喪失享受待遇條件的 B．拒不接受勞動能力鑒定的 C．拒絕治療的

D．被判刑正在收監執行的 E．單位倒閉的 8.傷殘職工與單位解除勞動合同，辦理一次性工傷醫療補助金需要下列哪些材料？（ABCDE）

A.單位填寫的《煙臺市工傷待遇審批表》 B.工傷認定書，勞動能力鑒定書原件和復印件 C.解除（終止）勞動合同證明書原件和復印件 D.企業繳納社會保險減少表原件復和印件

E.用人單位支付一次性傷殘就業補助金的財務憑證原件和復印件

9.因工傷發生的下列費用，按照國家規定由用人單位支付：（ACD）

A.治療工傷期間的工資福利

B.一至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼 C.五級、六級傷殘職工按月領取的傷殘津貼

D.終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性傷殘就業補助金 10.以下說法正確的是：（BCD）

A.職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，停工留薪期內原工資福利待遇不變，由工傷保險基金按月支付。

B.工傷職工在停工留薪期內，除法律規定的情形外，用人單位不得與其解除或終止勞動關系。

C.工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發傷殘津貼，按照國家有關規定享受基本養老保險待遇。

D.工傷職工認為疾病與工傷有因果關系的，可在申請勞動能力鑒定時一并提出確認申請。

三、判斷題 1、1至4級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其符合供養條件的直系親屬可以享受供養親屬撫恤金待遇。（√）

2、工傷職工就醫使用煙臺市工傷保險《藥品、診療項目和醫療服務設施目錄》范圍內的沒有規定起付標準和報銷比例。也就是說全額給予報銷。（√）

3、工傷職工應在工傷保險定點醫療機構就醫。急救患者可以就近醫療機構搶救。病情穩定后不用轉到定點醫療機構繼續治療。（×）

4、破產、關閉、解散和注銷企業被鑒定為1-4級的工傷職工以及因工死亡職工供養親屬享受的工傷保險待遇應停止發放。（×）

5.由交通事故引發的工傷，應當首先按照《道路交通安全法》及有關規定處理，之后再由工傷保險基金支付。（√）

6.工傷職工與用人單位解除或者終止勞動合同時，達到法定退休年齡或者按規定辦理了退休手續的，應支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金。（×）

7.職工離休、退休、退職后被確診為職業病的，可以按規定享受工傷醫療待遇。（√）

8.工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以配置輔助器具。（√）

9.用人單位未在規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生的符合《條例》規定的工傷待遇等有關費用由職工本人負擔。（×）

10.用人單位不申報工傷，職工本人可以申報。（√）

11.根據魯政發【2011】25號_山東省貫徹《工傷保險條例》實施辦法，應當參加工傷保險而未參加的用人單位職工發生工傷的，由(該用人單位)按照《條例》和本辦法規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。（√）

12.工傷職工舊傷復發，應填寫《工傷職工舊傷復發就醫審批表》，由治療工傷的醫療機構主治醫師填寫就醫意見，用人單位蓋章后報工傷保險經辦機構審批備案。對是否屬于舊傷復發有爭議的，由 勞動能力鑒定委員會確定。（√）

醫療保險

一、判斷題

1、基本醫療保險統籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中，扣除劃入參保人員個人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（√）

2、基本醫療保險個人賬戶資金，主要用于支付本人發生的基本醫療費用中非統籌基金支付的費用。（√）

3、社會醫療保險費是按照國家或地方政府規定的統一費率征收，國家給予各種優惠政策，使醫療保險基金保值和增值，從而保證醫療保險待遇的合理支付。（√）4、2010年10月28日，《中華人民共和國社會保險法》經第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十七次會議通過，并于2011年7月1日起施行。（√）

5、我市城鎮職工基本醫療保險參保人員惡性腫瘤患者在市內定點醫療機構因放療或化療住院的，一個統籌年度內只支付一個起付線。（√）

6、《中華人民共和國社會保險法》規定，我國建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。（√）

7、城鎮職工基本醫療保險參保人員患大病重癥，在一個統籌年度內超過基本醫療保險最高限額18.5萬元以上15萬元以內的醫療費用，符合基本醫療服務范圍和支付規定的，可以享受大病救助。（√）

8、城鎮職工普通門診費用，由個人賬戶或個人現金支付。（√）

9、城鎮居民普通門診在定點醫療機構發生的費用一個醫療年度每次門診起付線50元，統籌部分按照50%報銷，最高支付200元。（√）

10、參加本市生育保險，及時足額繳納生育保險費的單位，其女職工生育后可享受生育保險基金支付的1000元生育津貼。（×）

11、參保人員將本人醫療保險卡借給他人使用或委托定點機構保管不屬于醫療保險違規行為。（×）

12、參保人員偽造、涂改病歷、處方、費用單據等憑證，虛報冒領醫藥費用，超劑量配藥，轉手倒賣，非法牟利及串通定點機構騙取醫療保險基金等均屬于醫療保險違規行為。（√）

13、基本醫療保險藥品目錄是由國家及省（自治區、直轄市）勞動和社會保障行政部門負責組織制定的基本醫療保險的用藥范圍，即可由基本醫療保險基金支付的藥品范疇。（√）

14、城鎮各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工（含建國前老工人），城鎮個體經濟組織業主及其從業人員和靈活就業人員，都應參加城鎮職工基本醫療保險。（√）

15、按照相關政策，申請了破產、關閉、注銷的用人單位，單位職工欠繳的保險費用可以免于繳納。（×）

16、如果城鎮職工到達退休年齡所繳納的養老保險和醫療保險仍不夠退休繳費年限，可以申請一次性補繳剩余繳費年限的保險費用。（√）

17、新參保職工參加基本醫療保險并連續繳費不滿一年住院的，按照規定醫療保險基金不予支付。（×）

18、參保人員在辦理基本醫療保險結算業務時，如果丟失了原始發票，可以提供加蓋醫院公章的發票復印件，兩者均不能提供的，基本醫療保險統籌基金不予支付。（×）

19、參保人員經急診搶救好轉未住院的，搶救費用由個人承擔；經急診搶救轉住院治療的，搶救費用合并住院費用結算。（√）

20、參保患者在定點醫院辦理入院手續時，持社會保障卡到醫院住院處辦理醫保登記手續；暫無社會保障卡的，持身份證辦理。（√）

21、因為交通事故受傷住院的，如果患者在交通事故中沒有任何責任，醫療保險統籌基金可以按照意外傷害相關規定給予報銷。（×）

22、惡性腫瘤患者，在一個醫療年度內多次因放、化療住院的，只扣一次起付線。（√）

23、煙臺市轄六區為同一參保區域，在六區范圍內定點醫院就醫，無需辦理非參保地就醫手續，按正常待遇支付，六區的參保人員到各縣市區就診的，應先到各區的醫療保險經辦機構辦理非參保地就醫手續，未辦理非參保地就醫手續的，按低于正常待遇10%標準執行。（√）

24、新參加醫療保險的職工（含中斷1年以上又重新參保的人員），必須繳費滿半年后方可享受社會統籌醫療金的待遇。未滿一年的，按社會統籌醫療金支付待遇的50%執行。（√）

25、大病醫療救助基金按照“互助共濟、分散風險”的原則，由參加基本醫療保險的單位和參保人員共同繳費歸集。（√）

26、我市工傷保險參保范圍包括本市各類企業以及有雇工的個體工商戶的職工(雇工)、各類機關、事業單位、民間非營利組織的工作人員。（√）

27、參保人員使用《煙臺市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外的藥品發生的費用，基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金均不予支付。（√）

28、實行定點醫療機構管理，有利于促進醫療機構提高服務質量，降低醫療成本，控制醫療費用過快增長，保障參保人員的醫療消費利益，保證醫療保險基金收支平衡。（√）

29、對定點機構的違規行為，勞動保障部門視情節輕重，予以通報批評、限期整改、暫停定點結算、終止服務協議直至取消定點資格。觸犯法律的，由相關部門依法追究刑事責任。（√）

30、參加城鎮職工基本醫療保險的人員辦理退休手續時，其基本醫療保險繳費年限（含視同繳費年限）男不滿25年、女不滿20年的，須由職工按退休時本人工資9%的比例一次性補齊男25年、女20年的基本醫療保險費；退休時，無當年繳費基數的，以不低于上年度全省在崗職工平均工資的60%為基數繳納。（√）

31、醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍的有：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。（√）

32、統籌病種患者日常就醫購藥，按照就近、方便、自愿的原則，到定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。所選定點醫療機構、零售藥店原則上在一個醫療年度內不得變更。（√）

30、按照新的《煙臺市居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》規定，居民甲類慢性病共 種，乙類慢性病 8 種。（√）

31、用人單位應按本單位職工工資總額的7%繳納基本醫療保險費，在職職工按本人工資的2%繳納。根據經濟發展及基金收支狀況，繳費比例可做適當調整。醫療保險費與其它社會保險費實行集中、統一征繳。（√）32、2015年開始居民基本醫療保險一個醫療保險年度內，統籌基金支付住院費用、慢性病門診醫療費用、生育醫療費用、未成年居民意外傷害門診醫療費用不能超過最高支付限額。統籌基金年最高支付限額：一檔繳費的為14萬元，二檔繳費的為17萬元。（√）

33、新生兒自出生之日起90日內辦理參保手續并繳納出生當年居民基本醫療保險費，自出生之日起享受居民醫療保險待遇。（√）34、2015年起居民基本醫療保險個人繳費標準分兩檔：一檔為每人每年100元，二檔為每人每年300元，各級政府補助標準為每人每年360元；各類在校學生和其他未成年居民按 一 檔繳費。其他居民中原參加城鎮居民基本醫療保險的按 二

檔繳費；特殊群體按 一檔 檔標準繳費，各級政府（管委）應按相關規定對個人繳費部分給予全額或者部分資助，享受 二 檔待遇。（√）35、2015年開始居民基本醫療保險實行年繳費制度，每年9月1日至12月31日為下一年度參保繳費期，參保居民應于參保繳費期內繳納下一年度基本醫療保險費，參保繳費期外不再辦理參保登記和繳費手續（不含新生兒）。（√）

二、單項選擇題

1、參加城鎮職工保險的患者在三級醫院住院的起付標準是（C）A、400元B、500元C、600元D、700元

2、下列關于基本醫療保險繳費年限的說法√的是（A）A、基本醫療保險男的需繳滿25年，女的需繳滿20年 B、基本醫療保險男的需繳滿20年，女的需繳滿15年 C、基本醫療保險男的需繳滿25年，女的需繳滿15年 D、基本醫療保險男的需繳滿30年，女的需繳滿25年

3、下列關于基本醫療保險的說法×的是（C）

A、城鎮所有用人單位及其職工均要參加基本醫療保險，實行屬地管理

B、基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合 C、基本醫療保險費用應該由用人單位承擔并統一征繳 D、基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應

4、下列說法×的是（B）

A、基本醫療保險的基本目標是“保基本、廣覆蓋、多層次、可持續”

B、同一參保單位的職工根據不同的繳費水平確定不同的醫療保險待遇

C、基本醫療保險具有“廣泛性、共濟性、強制性”的特點 D、基本醫療保險統籌基金的支付標準根據以收定支、收支平衡

5、下列哪一項不屬于我國城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍（C）A、企業

B、機關、事業單位 C、在校學生 D、社會團體

6、下列哪一項不符合異地就醫報銷條件（B）A、開具轉診轉院證明的

B、非本市戶籍回戶口所在地就醫的 C、辦理異地安置手續的 D、單位因公外派的

7、根據現行政策規定，因（A）住院的，一個醫療年度只扣一次起付線。

A、惡性腫瘤放、化療 B、心力衰竭 C、腦梗死 D、精神障礙

8、煙臺市城鎮職工一個醫療年度基本醫療保險包括大額救助在內最高支付上限是（B）。

A、18.5萬元B、33.5萬元C、15萬元D、35萬元

9、下列哪項不屬于住院報銷需要提交的資料（D）A、住院原始發票 B、住院費用明細 C、住院病歷 D、門診病歷

10、下列哪種情況不屬于基本醫療保險報銷范圍（C）A、突發疾病住院 B、意外摔倒住院 C、交通事故住院 D、精神障礙住院

11、參保人員患病發生的超過醫療統籌金最高支付限額以上的醫療費用，由社會醫療保險經辦機構按（A）的標準從大額醫療救助基金中支付。

A、90%

B、80%

C、75%

D、95%

12、參加城鎮職工保險的患者在一級醫院住院的起付標準是（C）A、400元B、500元C、200元D、700元

13、參加城鎮職工保險的患者在二級醫院住院的起付標準是（A）A、400元B、500元C、200元D、700元

14、參加居民基本醫療保險的患者在三級醫院住院的起付標準是（D）

A、400元B、500元C、600元D、700元

15、參加居民基本醫療保險的患者在二級醫院住院的起付標準是（B）

A、400元B、500元C、600元D、700元

16、參加居民基本醫療保險的患者在一級醫院住院的起付標準是（D）

A、400元B、500元C、600元D、300元 17、2015年開始參保居民中符合計劃生育政策的孕產婦產前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次

元。（B）

A、800

B、1000

C、1500

D、900 18、2015年度開始未成年居民發生意外傷害事故，符合規定的門診醫療費用，超過60元以上的部分，由統籌基金支付

，一個醫療保險年度內最高支付限額為

元。（A）

A、90 %，3000

B、90 %，2000

C、85 %，3000

D、95 %，3000

三、多項選擇題

1、統籌病種的認定按下列那些程序辦理（ABC）

（A）按照《統籌病種認定細則》，由定點醫院副主任以上醫師填寫《統籌病種認定審批表》。

（B）由定點醫院醫療保險管理辦公室審查簽署意見并蓋章。（C）由社會醫療保險經辦機構統一組織有關專家認定。（D）認定后選擇自己方便報銷的定點醫院或社區簽訂服務協議。

2、統籌病種認定需報那些材料（ABCD）（A）身份證

（B）《統籌病種認定審批表》；（C）近半年內住院病歷；

（D）各類診斷依據（如：CT報告、病理報告、檢查報告等）。

3、統籌病種患者的下列那些門診醫療費用不予從醫療統籌金中支付（ABCDE）

（A）《基本醫療保險藥品目錄》以外的藥品；（B）治療非統籌病種的藥品；

（C）在非定點醫院、藥店購買的藥品；（D）處方、發票與病歷記錄不相符的藥品；（E）超過正常劑量的藥品；

5、下列那些疾病屬于大病統籌病種：（ABCD）(A)白血病；

(B)腎功能衰竭尿毒癥期；(C)腦出血后遺癥；(D)顱內占位性病變；

6、下列那些情況的醫療費,不予從統籌基金中支付（ABCD）(A)因交通事故及醫療事故發生的醫療費用；

(B)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用；(C)違反基本醫療保險有關政策規定的醫療費用；

(D)國家、省有明文規定不予從基本醫療保險基金開支的費用。

7、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額C的罰款。

A．1倍以上

B．１倍以上３倍以下 C．2倍以上5倍以下

D．3倍以上

8、我國的基本醫療保險制度的特點（ABC）。A、廣泛性

B、共濟性

C、強制性

D、自覺性

9、基本醫療費用指符合（ABC）的藥品和項目。

A、基本醫療保險藥品目錄

B、診療項目和醫療服務設施范圍

C、支付標準

D、所有醫療項目支出

10、統籌基金主要用于支付參保人員的（ABCD）。A、住院基本醫療費用

B、門診統籌費用

C門診慢性病

D、門診大病專項費用。

11、自2015年開始兒童患

、、三種疾病，實行定點救治、規范診療、限額管理、全額支付。限額以內的醫療費用由居民醫療保險和醫療救助按比例分擔，其中居民醫療保險承擔80%(不設起付線)，醫療救助承擔20%；超出限額部分由醫療機構承擔。A、急性白血病

B、先天性心臟病

C、唇腭裂

D、尿毒癥

12、統籌病種患者在選擇的定點醫院就醫時，需持（ABC）。A、身份證或社會保障卡

B、《醫療保險專用病歷手冊》

C、醫療保險專用處方本

D、戶口簿

13、基本醫療保險基金，由

和

構成。（AB）A、統籌基金

B、個人賬戶基金

C、企業年金

14、城鎮職工住院報銷比例為（ABCD）：

A、一級醫院，起付標準以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；

B、二級醫院，起付標準至10000元的部分報銷比例為85%，10000元以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；

C、三級醫院，起付標準至5000元的部分報銷比例為80%，5000元至10000元的部分報銷比例為85%，10000元以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；

D、退休人員在上述支付比例的基礎上再提高5%。

15、參加煙臺市職工基本醫療保險的職工允許辦理個人賬戶結清手續的條件是（ABCD）。

A、參保人員調離煙臺市的；

B、參保人員死亡的；

C、參保人員出國定居的；

D、退休人員辦理異地居住手續的。

16、個人賬戶金按照“效率優先、兼顧公平、適當照顧老年人”的原則，標準為：（ABCD）。

A、35周歲以下（不含35周歲）在職職工月劃入額=本人月繳費工資× 2.3 %；

B、35周歲以上至45周歲以下（不含45周歲）在職職工月劃入額=本人月繳費工資× 2.7 % C、45周歲以上在職職工月劃入額=本人月繳費工資× 3.4 %； D、退休人員月劃入額=本人年齡× 1.5。17、2015年開始居民基本醫療保險門診慢性病患者在協議定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，起付標準以上部分按照下列那些標準支付：（AB）

A、一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；

B、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。

C、一檔繳費的甲類門診慢性病按50%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；

D、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按40%比例支付。18、2015年開始在一個醫療保險年度內，參保居民因病每次住院發生的符合規定的醫療費用，在起付標準至最高支付限額以內的，根據醫院等級按以下標準支付：（ABC）

A、按一檔繳費的，一級醫院實施基本藥物制度的按80%支付(基本藥物按90%支付)，未實施基本藥物制度的按60%支付；二級醫院按58%支付；三級醫院按45%支付。

B、按二檔繳費的，一級醫院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫院按70%支付，三級醫院按60%支付。

C、未成年居民、特殊群體享受成年居民二檔繳費的醫療保險待遇。

D、按一檔繳費的，一級醫院實施基本藥物制度的按80%支付，二級醫院按58%支付，三級醫院按45%支付。

生育保險

一、單項選擇

1、符合計劃生育相關規定的女職工，因生育或引、流產所發生的醫療費用，實行定額結算制度。定額費用不包括（B）（A）產前檢查費（B）產前診斷費（C）生育醫療費（D）生育津貼

2、符合計劃生育政策規定生育或流產的女職工，享受下列生育保險待遇：（A）（A）生育產假（B）生育津貼

（C）生育醫療費

（D）國家和本省規定與生育保險有關的其他費用

3、在異地工作的參保職工生育，引產或者流產時，由用人單位于職工生育或計劃生育手術前一個月填寫

，到當地經辦機構辦理審批手續。

A、煙臺市生育保險備案表

B、煙臺市生育保險異地生育審批表 C、煙臺市生育保險異地生育備案表

D、煙臺市生育保險待遇撥付表

二、多項選擇

1、女職工生育或流產，按照國家和省的有關規定享受產假待遇有

（ABCDE）。

（A）女職工生育產假為 98 天。

（B）女職工生育為剖腹產的，增加產假 天。

（C）女職工生育多胞胎的，每多生育一嬰，增加產假15天。（D）女職工生育屬晚育的，增加產假

天。

（E）女職工懷孕不滿2個月流產的，產假為

15天；懷孕滿2個月（含2個月）不滿3個月流產的，產假為20 天；懷孕滿3個月（含3個月）不滿4個月流產的，產假為30 天；女職工懷孕滿4個月（含4個月）以上流產的，產假為 42 天。

2、開發區參保單位女職工生育醫療費定額標準為（ABCD）： A、順產為1500元，剖腹產為 3500 元；

B、妊娠不滿4個月以下流產的，定額為 400 元； C、妊娠4個月以上流產、引產的，定額為 900 元。

D、放置（取出）宮內節育器的，定額為180元；皮下埋植術、取出皮埋術，定額為120元；絕育手術的，定額為1200元；復通手術的，定額為1500元

3、參保女職工在領取生育保險費用時，須提供

、、材料，到當地社保經辦機構辦理生育保險待遇審核手續。（ABC）A、《計劃生育服務手冊》或《準生證》

B、出生醫學證明原件和復印件

C、行剖腹產手術的參保女職工須《剖腹產術登記表》

D、準生證

三、判斷

1、職工在生育時已經連續足額繳納生育保險一年以上的，可以享受保險待遇。（√）2、2013年12月1號以后生育時繳費不滿一年的，不享受生育保險待遇。（√）

3、因醫學原因終止妊娠的不享受生育保險待遇。（×）

4、在國外或者港澳臺地區生育或者實施計劃生育手術的費用，生育保險基金不予支付。√）

5、未經過審批到煙臺市行政區域外醫療機構或到非定醫療機構生育或者實施計劃生育手術的費用，生育保險基金不予支付。（√）

6、女職工在規定的產假期間，享受生育津貼。生育津貼以

女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產假天數為計算標準，按應享受的生育產假 天數

計發。生育津貼由社會醫療保險經辦機構從生育保險基金中支付。（√）

7、無剖宮產手術指正，自行要求剖宮產手術的，其生育保險待遇是如何規定的：對于不具備剖宮產手術指正，職工自行要求實施剖宮產手術的，按順產標準計發生育醫療費和生育津貼。（√）

8、無剖腹產手術適應癥而自行選擇剖腹產的，按順產的標準支付生育保險待遇。參保女職工需實行剖腹產手術，必須由醫生填寫

剖宮產情況登記表

，由

科主任

簽字并加蓋醫保辦印章，交參保職工報經辦機構備案。（√）

9、因醫學原因終止妊娠以及生育后避孕失敗終止妊娠都可享受生育保險待遇，但生育后避孕失敗終止妊娠的，生育保險基金只支付醫療費，不享受生育津貼。（√）

第二篇：醫保醫師考試題庫整理版

單選題

1、基本醫療保險包括（）C.職工醫療保險和居民醫療保險

2、實施基本醫療保險市級統籌的第一責任人是（）A.市、區縣人民政府

3、職工基本醫療保險費由（）繳納 C.用人單位和職工

4、用人單位與職工建立或者解除勞動（人事）關系的，應當在()日內到醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險參保繳費或者停保手續 B.30

5、職工基本醫療保險繳費基數不得低于上全省在崗職工平均工資（）B.60%

6、職工基本醫療保險繳費基數不得高于上全省在崗職工平均工資（）D.300%

7、職工平均工資低于上全省在崗職工平均工資60%的困難企業，以本單位全部職工繳費工資之和為基數，按()的比例繳納,個人不繳費，實行單建統籌 B.5%

8、按困難企業參加職工基本醫療保險的參保人員()B.享受住院、特殊疾病門診和門診統籌待遇待遇

9、參加職工基本醫療保險的靈活就業人員按照（）比例繳費 B.5%

10、靈活就業人員參加職工基本醫療保險的在職人員（）B.享受住院、特殊疾病門診和門診統籌待遇

11、靈活就業人員參加職工基本醫療保險，退休時達到醫療保險規定繳費年限的，退休后（）B.享受醫療個人帳戶、住院和特病門診、門診統籌待遇

12、靈活就業人員首次參加職工基本醫療保險和大額醫療救助的，（）內不享受統籌基金支付待遇 B.6個月

13、與城鎮用人單位建立穩定勞動關系的農民工，應當參加()基本醫療保險 B.職工

14、農民工參加職工基本醫療保險按全省在崗職工平均工資的（）比例繳費 D.2%

15、參加農民工基本醫療保險的人員（）B.享受住院、特殊疾病門診和門診統籌待遇待遇

16、大額醫療救助金按全省上在崗職工平均工資（）標準籌集，由用人單位代扣，與基本醫療保險費同期繳納 A.0.25%

17、參加農民工醫療保險大額醫療救助金由()承擔 A.用人單位

18、.用人單位或者參保人員補繳基本醫療保險費，補繳時間超過（）個月的，繳費基數不得低于實際辦理補繳時上全省在崗職工平均工資 D.12

19、職工退休，醫療保險累計繳費年限男滿（）年、女滿（）年的，自退休次月起享受退休人員基本醫療保險待遇。D.30年 25年 20、職工退休時，達到醫療保險繳費規定年限的，自退休（）起享受退休人員基本醫療保險待遇 D.次月

21、對用人單位不按規定辦理醫療保險參保繳費、轉移接續、在職轉退休等手續造成參保人員醫療費不能報銷的由（）承擔 B.用人單位

22、對于職工基本醫療保險個人帳戶劃入比例說法錯誤的是（）B.單位繳費部分45歲以下在職職工本人繳費工資的2.2%

23、我市基本醫療保險最高支付限額說法錯誤的是（）D.居民基本醫療保險12萬元

24、我市職工基本醫療保險大額醫療救助金最高限額為（）D.25萬元

25、我市基本醫療保險統籌基金實行市級調劑金制度，市直及各區縣每年按基本醫療保險統籌基金征繳計劃的（）上解調劑金 A.5%

26、市直及各區縣調劑金累計結余超過當期統籌基金收入的()時暫停提取 B.20%

27、醫療保險市級統籌前累計結余基金及市級統籌后每年產生的結余，都屬（）A.市級統籌累計結余

28、各級醫療保險基金收支出現缺口需動用累計結余基金或者申請市級調劑金的，區縣由（）會同同級財政部門提出書面申請 C.本級人力資源社會保障部門

29、醫療保險經辦機構、住院定點醫療機構、門診統籌定點醫療機構和定點藥品經營單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額（）的罰款 A.二倍以上五倍以下

30、舉報案件經查證屬實的，不涉及基本醫療保險基金的，按不超過（）元的標準對舉報人給予獎勵 B.500元

31、舉報案件經查證屬實的，涉及基本醫療保險基金的，按依法追回違規金額的（）對舉報人給予獎勵，最高不超過20000元 A.10%

32、參保人員騙取醫療保險待遇的，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，暫停其（）的醫療保險待遇 B.1年

33、特殊疾病門診醫療費在職和退休人員的年起付標準為（）C.700元

34、特殊疾病門診用藥按最長（）日劑量控制 D.30

35、參保病人入院后需在（）內將參保患者處方信息上傳 B.48小時

36、市內住院前（）小時內發生的門診費用可以納入本次住院醫療費用中結算 B.24

37、參保人員在各級醫療機構住院個人總負擔占總醫療費比例不超過（）D.30%

38、在職職工在三級醫院第一次住院的起付標準（）C.700

39、退休人員在三級醫院第一次住院的起付標準（）B.400 40、在職職工在一個內第三次住院的起付線是（）D.0

41、關于我市在職職工住院起付標準說法錯誤的是（）B.在一個統籌第2次住院三級醫院700元

42、關于我市參保的退休人員住院報銷比例說法錯誤的是（）D.15萬元至25萬元報80%

43、參保患者出院需要帶藥的，慢性病最長不超過（）量 C.1個月

44、在職職工超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至大額醫療救助基金最高支付限額部分，由大額醫療救助基金支付比例()C.90％

45、符合統籌基金支付范圍的醫療費用，起付標準以上至10000元部分，在職人員個人負擔比例為（）。B.15%

46、使用乙類目錄的藥品發生的費用個人先自負比例是（）A.5% 47、100元以上國產一次性醫用材料個人先自負（）C.20％ 48、100元以上進口一次性醫用材料個人先自負（）D.40％

49、一次收費2000元以上的診療項目個人先自負（）A.5% 50、參保人員住院高壓氧治療發生的費用個人先自負（）B.10％

51、醫療直線加速器進行檢查、治療的費用個人先自負（）B.10％

52、立體定向放射裝置（χ一刀、γ一刀）發生的費用個人先自負（）B.10％

53、參保人員使用心臟起搏器發生的費用個人先自負（）C.20％

54、參保人員使用人工關節發生的費用個人先自負（）C.20％

55、參保人員使用血管支架發生的費用個人先自負（）C.20％

56、參保人員使用人工晶體發生的費用個人先自負（）C.20％

57、參保人員抗腫瘤細胞免疫療法、微波刀治療、腫瘤及心腦血管系統的介入治療費用發生的費用個人先自負（）B.10％

58、參保人員腎臟、骨髓移植的手術費用發生的費用個人先自負（）A.5%

59、參保人員心臟激光打孔和快中子治療費用發生的費用個人先自負（）B.10％ 60、職工住院治療時做彩超檢查發生的費用個人先自負（）B.10％ 61、腫瘤及心腦血管病介入治療費用個人先自負（）B.10％ 62、參保人員住院監護病房費用個人先自負（）C.20％ 63、參保人員住院層流病房床位費用個人先自負（）C.20％ 64、參保人員住院做PET發生的費用個人先自負（）D.100％

65、參保人員在三級醫院住院，自費藥品費用占藥品總費用比例不得高于（）B.8% 66、參保人員在三級醫院住院藥品費用占總醫療費用比例不得高于（）A.50% 67、參保人員在二級醫院住院藥品費用占總醫療費用比例不得高于（）B.55% 68、參保人員在一級醫院住院藥品費用占總醫療費用比例不得高于（）D.65% 69、《處方管理辦法》規定每張處方原則上不超過（）種藥品 D.5 70、《處方管理辦法》規定每張處方同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型均不得超過（）種藥品 A.2 71、《處方管理辦法》規定每張處方組成類同的復方制劑不得超過（）種藥品 A.2 72、醫保醫師須在參保人員入院（）小時內完成首次病程記錄 A.8 73、醫保醫師須在參保人員入院（）小時內完成入院記錄 C.48 74、下列醫療保險基金可給予支付是（）A.使用審批后的血液制品

75、定點醫療機構使用大型儀器設備，MRI、CT、ECT檢查陽性率分別不低于（）A.80% 70% 60% 76、對定點醫療機構考核指標說法錯誤的是()C.三級醫院自費藥品占藥品總費用不得高于3% 77、以下診療項目個人先行自負比例說法正確的是（）B.抗腫瘤細胞免疫療法個人先自負10% 78、以下乙類藥品個人先自負比例說法錯誤的是（）A.重組人血小板生成素（注射劑）個人先自負5% 79、我市對部分高值醫用耗材實行最高限價，下列說法錯誤的是（）C.進口高值醫用耗材最高限價內的部分個人先負擔40% 80、血液透析收費標準確定為三級醫院（）元/次 C.380 81、血液透析收費標準確定為二級醫院（）元/次 A.360 82、血液濾過收費標準為（）元/次 C.680 83、在一個醫療內，符合門診透析治療發生的醫療費用，職工基本醫療保險至大額醫療救助統籌基金支付范圍內個人自付費用超過（）元可享受補助 D.2000 84、在一個醫療內，符合門診透析治療發生的醫療費用，職工基本醫療保險至大額醫療救助統籌基金支付范圍內個人自付費用超過2000元的補助比例為（）C.60％

85、我市參保人員因病情需要轉往市外住院治療的，應當經當地最高級別的醫療機構出具轉診證明，在入院前或入院（）內報參保地醫療保險經辦機構審批后方可報銷轉診費用 C.3個工作日 86、關于我市不具備轉診資格的定點醫療機構說法錯誤的是（）C.市直參保職工由五蓮縣人民醫院出具異地轉診證明

87、器官移植或者癌癥放化療患者需短期內多次復診的，可辦理一次性復診備案手續，有效時限為（）A.１８０天

88、因公出差、探親或準假外出的參保人員因急、危重病在市外醫院急診住院時，須在入院后（）個工作日內向所在單位報告，由單位出具書面證明材料到參保地醫保經辦機構辦理急診住院登記備案手續 C.3 89、轉診轉院病人須持《日照市城鎮基本醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表》到醫療保險經辦機構備案，備案后至入院有效時間為（）D.60 90、特病門診病種異地轉診手術治療后跨的，須經（）出具轉診證明，到參保地醫保經辦機構登記備案 A.原轉出醫院

91、需轉往省聯網醫院住院治療的患者，持《日照市城鎮基本醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表》，到（）辦理聯網備案手續 B.參保地醫保經辦機構

92、申請異地安置和長期駐外備案人員，異地居住和長期駐外時間不低于()B.一年 93、異地安置人員在居住地最多可以選定（）所定點醫院 B.2 94、特保人員定點醫院選定后，由單位到所屬醫療保險經辦機構備案，（）內不得變更 A.1年 95、下列醫療機構屬于我市協議定點醫院的是（）C.復旦大學醫學院附屬華山醫院 96、下列醫療機構不屬于我市協議定點醫院的是（）D.天津血液病醫院

97、異地醫療發生的特病門診和住院醫療費用自受理之日起（）個工作日完成審核并支付醫療費 D.30 98、轉往市外協議醫院發生的符合規定的醫療費用個人先自負（）B.10％ 99、轉往市外非協議醫院發生的符合規定的醫療費用個人先自負（）D.20％ 100、市外急診住院發生的符合規定的醫療費用個人先自負（）D.30％

101、經批準轉診轉院住院前（）小時內發生的門診費用可以納入本次住院醫療費用中結算 D.72 102、在省內聯網醫院住院人員發生的醫療費在（）即時結算 C.就診醫院 103、市外非聯網醫院住院發生的醫療費到（）報銷 B.參保地醫保經辦機構 104、已進行聯網醫院住院備案的患者，出院時未在聯網醫院即時結算的，回參保地（）A.不予報銷

105、不屬于省內聯網醫院醫療保險報銷政策的是（）B.異地安置人員特病門診直接結算 106、異地安置人員在參保地住院發生的醫療費按（）標準報銷 D.市外轉診政策

107、不符合異地安置醫療保險政策的是（）D.居住地非定點醫療機構按非協議醫院報銷 108、經批準異地轉診轉院人員自出院之日起逾期（）不結算的，醫療保險統籌基金不予支付 B.1年

109、下列關于我市2014年居民參保繳費說法錯誤的是（）C.成年居民每人每年180元

110、居民特殊疾病門診起付線每年（）元 D.500 111、居民市內住院起付線為100元的定點醫療機構是（）D.實施基本藥物制度一級醫院 112、下列不屬于我市居民醫療保險特殊疾病門診病種的（）C.冠心病 113、下列不屬于我市居民醫療保險特殊疾病門診病種的（）C.消化道潰瘍 114、居民在三級醫院第一次市內住院，起付線標準為（）元 D.500 115、省外異地居住居民發生的醫療費用，報銷比例（）A.與市內住院相同 116、居民轉往市外協議醫院發生的醫療費個人先自負（）A.10% 117、居民轉往市外非協議醫院發生的醫療費用，個人先自負（）B.20% 118、居民異地急診住院發生的醫療費用，個人自付（）后，剩余部分與市內三級住院相同 C.30% 119、2014年居民住院報銷比例說法錯誤的是（）A.一級醫院報銷90% 120、參保女性居民計劃內生育的補助標準是（）A.在分娩醫院定額結算500元

121、學生因意外傷害發生的合規門診醫療費，100元以上至1000元報銷比例為（）D.60% 122、學生因意外傷害發生的合規門診醫療費，一個內最高支付限額（）C.1000 元 123、按學制繳費并參加集體簽約的在校學生，個人年繳費標準為（）元 D.30元 124、醫保醫師在協議期內違規扣分累計達6分的，暫停醫療保險服務()個月 B.6、125、醫保醫師在協議期內違規扣分累計達()分的終止協議 B.10 126、醫保醫師一次扣10分的違規行為是（）B.提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據套取醫保基金的;127、醫保醫師一次扣４分的違規行為是（）A.不因病施治，開虛假處方、大處方、人情方的;128、醫保醫師一次扣2分的違規行為是（）B.不核驗參保人員社保卡、《醫療保險證》，造成醫保基金損失的

129、醫保醫師一次扣1分的違規行為是（）B.超規定劑量配藥

130、醫保醫師不核驗參保人員身份證、社保卡造成醫療保險基金損失，一次扣（）分 C.2 131、醫保醫師將非參保人員醫療費用列入醫療保險支付范圍的，一次扣（）分 D.10分 132、醫保醫師將門診病人掛床住院或冒名住院一次扣（）分 A.10 133、醫保醫師門（急）診、入出院記錄不真實、不完整，導致將非醫療保險病種列入醫療保險支付范圍的一次扣（）B.4 134、醫保醫師對醫療保險政策解釋不準確導致參保人員投訴的，一次扣（）分 D.1 135、對嚴重醫療保險違規負有直接責任的醫保醫師除取消醫保醫師資格外，（）年內不得晉級晉職 C.三

136、對冒名住院追究責任，從重處理的是（）A.定點醫療機構經治醫師與主管護士 137、下列不屬于大病據實結算病種是（）A.惡性腫瘤放化療

138、下列關于單病種醫療費結算說法錯誤的是（）D.個人總負擔等于總醫療費減去定額標準 139、下列關于普通病種限額結算說法錯誤的是（）A.對每一個普通病種住院醫療費進行限額結算

140、下列關于參保人員發生的醫療費用結算方式說法錯誤的是 A.莒縣參保職工在市醫院發生的住院醫療費用到莒縣醫保處結算 141、單純闌尾炎切除術在二級醫院單病種結算醫療費定額標準為（）元 A.4800 142、定點醫療機構應于每月（）前，將上月發生的住院和特殊疾病門診醫療費報送轄區內醫療保險經辦機構 A.15 143、市內定點醫療機構上月發生的應由統籌基金支付的住院和特殊疾病門診醫療費，管轄地醫療保險經辦機構應于每月()日前完成撥付 C.25 144、門診統籌定點醫療機構上季度發生的應由統籌基金支付的門診統籌醫療費，管轄地醫療保險經辦機構應于次季度首月（）日前完成撥付 C.25 145、根據定點醫療機構考核結果，兌付保證金比例說法錯誤的是 D.不滿60分的全部扣除，但保留其定點醫療資格

146、下列關于參保人員發生的醫療費用結算方式說法錯誤的是 A.莒縣參保職工在市醫院發生的住院醫療費用到莒縣醫保處結算 147、醫療機構申請醫療保險住院定點的，須具備衛生行政部門批準的住院床位和實際開放床位數達到（）張以上 B.20 148、申請定點藥品經營單位，基本醫療保險藥品目錄范圍內的的藥品品種需達到（）C.200種以上 149、以下不符合定點藥品經營單位基本條件的是（）B.配備1名以上執業藥師或主管藥師，營業人員培訓合格

150、定點藥品經營單位對醫療保險經辦機構下達的違約通知有異議的，應在（）個工作日提出復議，逾期不提出的視為默認 B.10 151、下列不屬于掛床住院的是（）C.續請假1天以上或累計請假2天以上的 152、職工和成年居民門診統籌基金支付的比例為（）A.50％ 153、下列不屬于職工特殊疾病門診病種的是（）C.消化道潰瘍

154、關于參保職工申辦特病門診醫療證與享受待遇時間說法錯誤的是（）D.全市為特病人員提供醫療服務的所有住院定點醫療機構都可作為個人定點醫院

155、下列關于在校學生參加居民醫療保險政策說法錯誤的是（）C.按規定時間參保繳費的醫療待遇自次月起享受

156、居民大病保險的起付線是（）元 C.10000 157、在一個醫療內，居民大病保險補償最高限額是()C.20萬

158、居民大病保險補償比例是（）C.1萬元以上至10萬元50%、10萬元以上至20萬元60% 159、我市承辦居民大病保險的商業保險機構是（）A.中國人壽保險公司

160、居民在市內定點醫療機構住院大病保險醫療費如何結算（）A.與居民基本醫療保險同時聯網結算

161、參保居民在市外定點醫療機構如何結算大病保險醫療費（）C.居民基本醫療保險結算完成后，到參保地醫療保險經辦機構大病保險結算窗口

162、醫療保險總量控制的原則是（）B.以收定支，收支平衡，略有結余

163、各高校在校學生在規定時間內參保登記并繳納基本醫療保險費的，醫療保險待遇從參保登記之月起享受，連續累計滿（）個月后停止 D.12個月

164、以患者治療為名開具藥品處方，患者不取藥品兌換其他物品的，根據日照市醫療保險定崗醫師服務協議規定扣（）分 D.10 165、根據《日照市城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構服務協議》，定點醫療機構上人均住院費用統籌基金支付部分高于同類同級別定點醫療機構平均數（）以上部分不計入限額基數 C.15% 166、根據《日照市城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構服務協議》，定點醫療機構上住院和特病門診超限額10%以上的，增長率扣（）個百分點 B.1 167、根據《日照市城鎮基本醫療保險定點醫療機構分級管理考核標準》，以下說法正確的是（）D.門診處方合格率95%以上的，每降低一個百分點扣0.1分 168、根據《日照市城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構服務協議》，甲方查實乙方發生違規費用后，以書面形式將違規事項、金額、處理意見及賠付違約金等有關事宜通知乙方，乙方若存在異議，應在接到通知（）日內提出書面意見 C.7 169、住院定點醫療機構超限額醫療費用是指（）C.普通病種住院和特病門診合并計算超限額醫療費

170、住院定點醫療機構普通病種住院和特病門診實行限額管理的主要方法是（）A.超支分擔，結余留用

171、以下康復項目1個疾病過程支付不超過6個月的是（）C.腦癱肢體綜合訓練

172、.特保人員按照基本醫療保險三個目錄支付標準，屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目，個人承擔總額在一個自然內累計超過（）元的按比例進行年終報銷結算 D.5000元 173、特保人員按照基本醫療保險三個目錄支付標準，屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目，個人承擔總額在一個自然內累計超出部分按（）的比例進行年終報銷結算 C.80% 174、人工全髖關節的限價是多少（）A.12000元

175、結核病單病種結算醫療費定額標準是（）元 B.6900元

176、三級醫院基本醫療保險支付普通床位費最高限額每日不超（）元 D.25元 177、二級醫院基本醫療保險支付普通床位費最高限額每日不超（）元 B.20元 178、一級醫院基本醫療保險支付普通床位費最高限額每日不超（）元 A.15元

179、自2015起，居民應當按時連續參保繳費，每中斷一年（不滿一年按一年計算），醫療保險待遇開始享受時間延后1個月，最長不超過（）個月 B.3 180、參加居民基本醫療保險1年以上的，轉入參保單位參保的，自身份轉換（）起享受職工基本醫療保險待遇 C.當月

181、參加居民基本醫療保險1年以上的，轉為靈活就業人員參加職工基本醫療保險的，自身份轉換（）起享受職工基本醫療保險待遇 B.次日

182、統籌范圍外轉入的流動就業人員在辦理醫療保險關系轉移接續過程中，中斷繳納醫療保險費超過規定時間的，從實際辦理接續繳費后連續繳費的第（）個月起，按規定享受醫療保險統籌金支付待遇 B.7個月

183、統籌范圍外轉入的流動就業人員醫療保險關系在（）個月內辦理轉移接續的，自參保之月起享受基本醫療保險待遇 A.3個月 184、高校畢業生在校期間已參加城鎮居民基本醫療保險，中斷繳費（）個月內辦理職工基本醫療保險參保繳費的，自實際辦理職工基本醫療保險繳費的次月起，享受統籌金支付待遇 C.9個月

185、失業人員在領取失業保險金期間按規定繳納的基本醫療保險費從（）中支付 A.失業保險基金 186、2011年1月1日后在檔案托管機構辦理退休的原市屬國有和縣以上集體企業破產清算分流職工,可按()時上全省在崗職工平均工資的5%,一次性補繳基本醫療保險最低繳費年限及實際繳費滿10年的年限 B.退休時 187、2015年居民基本醫療保險一級醫療機構報銷比例是（）A.80%（其中基本藥物90%）188、2015年居民基本醫療保險二級醫療機構報銷比例是（）A.70%（其中基本藥物80%）189、2015年居民基本醫療保險三級醫療機構報銷比例是（）A.起付標準至15萬元部分55% 190、2015年起成年居民基本醫療保險繳費年限按（）的比例折算為職工基本醫療保險繳費年限 B.5折

191、自2015年起居民大病保險不再執行20類重大疾病補償政策，統一按（）進行補償 B.基本醫療保險個人負擔合規醫療費用額度

192、居民大病保險實行（）統籌 A.省級

193、自2015起，居民應擔按時連續參保繳費，每中斷一年（不滿一年按一年計算），醫療保險待遇開始享受時間延后（）個月，最長不超過（）個月 C.1 3 194、自2015年起，新生兒出生當年，隨其母居民醫保繳費狀態獲得享受居民醫保待遇資格；其母未參加居民醫保或當期未繳費的，新生兒自出生（）個月內辦理參保繳費手續后，自出生之日起按規定享受居民醫保待遇 D.10 195、靈活就業人員醫療保險繳費基數執行標準()B.省社平工資100%，196、在校學生發生意外傷害事故，其門急診費用100元以上部分，醫療保險統籌基金支付（），每個最高支付1000元 D.60% 197、在實施基本藥物制度的鄉鎮、村、社區衛生服務機構就醫的居民，暫不簽約，無起付標準，報銷比例為（），每人每年最高報銷（）D.50% 150 198、以下屬于單病種定額結算的病種是（）D.闌尾炎手術治療

199、基本醫療的三個目錄包括、基本醫療保險診療項目、基本醫療服務設施標準和急救、搶救的醫療費用 B.基本醫療保險藥品目錄

200、基本醫療保險醫療服務設施主要包括（）和門（急）診留觀床位費 A.住院床位費 多選題

1、城鎮所有用人單位包括（）ABCD

2、關于醫療保險繳費基數，下列說法正確的是（）ABCD

3、實行基本醫療保險市級統籌，堅持醫療保險水平與我市（）相適應 AB

4、職工基本醫療保險最低繳費年限制度規定，職工退休時，基本醫療保險累計繳費年限（）AD

5、用人單位或個人中斷繳費超過（）月后補繳的，補繳期間參保人員不享受統籌金支付待遇 AB

6、我市醫療保險實行市級統籌的險種是（）ABC

7、醫療保險市級統籌包括的主要內容有（）ABCD

8、醫療保險個人賬戶資金由（）組成 ABCD

9、參保人員有下列行為之一的，暫停其一年的醫療保險待遇（）ABCD

10、定點藥品經營單位及其工作人員違反基本醫療保險管理制度和規定的處罰措施有（）ABCD

11、定點藥品經營單位及其工作人員有以下行為的（），責令限期改正，追回經濟損失，情節嚴重的取消定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任 ABCD

12、按靈活就業參加醫療保險的人員，下列關于醫療保險個人賬戶說法正確的是（）BC

13、用人單位和職工繳費率根據（）調整 AB

14、黨政機關單位按（）申報繳費基數 ABCD

15、事業單位按（）申報繳費基數 ABCD

16、企業、民辦非企業單位按（）等項目申報繳費基數 ABCD

17、公務員醫療補助繳費比例說法錯誤的是（）BCD

18、日照市城鎮基本醫療保險市級統籌定點單位包括（）ABC

19、《日照市人民政府關于解決停產困難國有和縣以上集體企業職工等人員基本醫療保險問題的意見》（日政發〔2010〕63號）解決的是哪些人的醫療保障問題（）ABC 20、根據（），需對醫療保險起付標準、最高支付限額和支付比例進行調整的，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門確定 AB

21、醫保醫師在醫療保險工作中的主要職責是（）ABCD

22、基本醫療保險“三個目錄”是指（）ABC

23、下列哪些屬于醫療保險不予支付的診療項目（）ABCD

24、下列哪些屬于醫療保險不予支付的服務設施（）B C D

25、按照日照市醫療保險定崗醫師服務協議，定崗醫師服務違規扣4分的情況是（）BC

26、門診統籌醫療費用報銷范圍包括（）ABC

27、退休人員住院報銷比例為（）ABCD

28、下列屬于違規醫療費認定范圍的有（）ABCD

29、參保人員住院時需先個人自負5％的診療項目有（）ACD 30、基本醫療保險基金不予支付費用的服務項目有（）ABCD

31、參保人員患以下哪些病種并具備醫療康復指征的，定點醫療機構為其實施康復醫療的住院或特殊疾病門診費可納入城鎮基本醫療保險統籌基金支付范圍（）ABCD

32、經醫療保險經辦機構批準的，轉往異地就醫聯網醫院住院前72小時內的門診費用，參保人員持（）回參保地醫療保險經辦機構（按照省轉診有關政策規定）審核報銷 ABCD

33、下列哪些病種屬于居民基本醫療保險特殊疾病病種（）ABD

34、申請異地安置條件有（）AC

35、退休人員辦理異地安置所需的資料是（）ABD

36、單位在職人員辦理異地安置所需的資料是（）AB

37、靈活就業在職人員辦理異地安置所需的資料是（）標準答案： AB

38、已辦理轉診轉院手續，在轉入醫院手術治療后需復查的，可憑以下（）資料到參保地醫保經辦機構辦理登記備案 AB

39、屬特病門診病種異地轉診手術治療后，年內需要到手術醫院復診的，可提供（），直接到參保地醫保經辦機構辦理復診備案手續 AC 40、定點醫療機構及其工作人員有下列（）行為的，責令限期改正，追回經濟損失，情節嚴重的取消定點資格；對負有直接責任的醫師取消定崗醫師資格，三年內不得晉級晉職；構成犯罪的，移交司法部門處理 ABCD

41、下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍的是（）ABCD

42、醫療保險定崗醫師有以下（）違規行為的一次計10分 BC

43、醫療保險定崗醫師有以下（）違規行為的一次計４分 ACD

44、醫療保險定崗醫師有以下（）違規行為的一次計２分 BC

45、醫療保險定崗醫師有以下（）違規行為的一次計1分 ABC

46、在職人員住院報銷比例為（）ACD

47、違反《社會保險法》規定，隱匿、轉移、侵占、挪用社會保險基金或者違規投資運營的，應當如何處置？ ABD

48、參保居民轉診轉院發生的符合規定的醫療費用，個人先自負比例說法正確的是（）ABC

49、市內住院醫療費復合式結算是指（）ABCD 50、我市對違規醫保醫師主要處罰有（）ABCD

51、在一個醫療內，尿毒癥透析治療發生的基本醫療保險至大額醫療救助統籌基金支付范圍的個人自付費用二次報銷政策是（）。ABCD 52、2015年，對于按學制繳費并參加集體簽約的學生在簽約定點醫療機構就醫，發生的符合門診統籌基金支付范圍內的醫療費用，以下表述正確的是（）ACD

53、自2015年起，同時具備下列哪些條件的外市戶籍人員也可參加我市居民基本醫療保險（）ABD

54、參保居民市內首次住院起付線標準（）ABCD

55、醫保醫師準入條件是（）ABC

56、參保居民發生的醫療費用，以下哪些情況不能報銷（）ABC 57、2015年居民基本醫療保險繳費標準表述正確的是（）ABCD 58、2015年居民醫療保險政策中關于門診統籌的表述錯誤的是（）ABCD

59、下列哪幾項符合門診統籌政策規定（）ABD 60、2014年城鎮居民醫療保險政策表述錯誤的是（）BCD 61、參保人員轉診轉院的報銷需提報的材料有（）ABCD 62、下列哪項不屬于居民醫療保險特殊疾病門診病種（）ABD 63、醫療保險費用結算公式正確的是（）ABCD 64、下列屬于基本醫療保險不予報銷的診療項目有（）ABCD 65、下列屬于基本醫療保險不予報銷的服務設施有（）ABC 66、以下醫療機構屬于日照市異地協議定點醫療機構的是（）ABCD 67、以下屬于參保居民可申請辦理的特殊疾病病種是（）ABC 68、申請與單位繳費脫鉤的退休人員，實際繳費達不到10年，以下補繳方式說法正確的是（）ABCD 69、以下屬于掛床住院的是（）ABCD 70、參保人員特殊疾病門診處方用量規定說法正確的有（）ABCD 71、在職職工市內首次住院起付線標準為（）BC 72、以下哪些情況參保人員在補繳期內住院不能報銷（）ABCD 73、下列哪些屬于醫療保險不予支付的診療項目（）ABCD 74、我市根據定點醫療機構分級管理的規定，按照考核情況，將定點醫療機構分為（）多個等級 ABCD 75、定點醫療機構分級管理預留質量保證金的比例是（）ABCD 76、下列哪項屬于靈活就業人員醫療保險政策規定（）標準答案： ABCD 77、定點醫療機構健全醫療保險組織機構的要求是（）ABCD 78、下列哪項屬于醫療保險違規行為（）ABCD 79、定點醫療機構發生以下哪些醫療費用基本醫療保險不予報銷（）ABCD 80、以下哪項屬于定點藥品經營單位應當符合的基本條件（）ACD 81、以下屬于居民基本醫療保險特殊疾病門診病種的有（）ABCD 82、職工特殊疾病門診醫療管理實行（）ABC 83、下列哪些費用納入門診統籌基金支付范圍（）BCD 84、參保人員因下列（）病種住院發生的應由統籌金支付的費用，按項目審核，按規定比例據實結算 ACD 85、以下診療項目個人先自負比例，說法正確的是（）ABD 86、在職職工住院起付標準正確的是（）ACD 87、下列哪項屬于職工特殊疾病門診病種（）ABD 88、下列項目醫療保險基金不予支付是（）BCD 89、具備轉診資格的定點醫療機構是（）ABD 90、下列屬于大病據實結算的病種（）BCD 91、參保人員有下列行為之一的，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，暫停其一年的醫療保險待遇，建議用人單位給予行政處分；騙取基本醫療保險待遇的，由人力資源社會保障部門依照《山東省社會保險稽查辦法》等社會保險法律、法規進行處理；構成犯罪的，移交司法部門處理 ABCD 92、住院參保人員因病情需要，確需使用醫療保險“三個目錄”范圍以外的自費項目，應（）ABCD 93、定點醫療機構要嚴格按照診療項目及服務設施及相應的費用標準收費，不得（）ABCD 94、醫療保險基金當期出現收不抵支時，按以下（）規定申請使用市級調劑金及累計結余基金 ABCD 95、定點單位有下列情形之一的，取消定點單位資格，終止醫療服務協議（）ABCD 96、住院定點醫療機構服務協議所指參保人員是指（）AB 97、住院定點醫療機構服務協議所指定點醫療機構僅為與醫療保險經辦機構簽訂本協議的醫療機構本部，不包括其所屬的（）ABCD 98、醫療保險經辦機構有權對違反醫療保險規定的醫保醫師（），構成犯罪的，移交司法部門處理。ABCD 99、定點醫療機構對意外傷害患者書寫病歷時，應做到（）ABCD 100、定點單位應加強參保人員醫療費用管理，下列說法正確的是（）ABCD 101、屬于醫療保險稽核對象的有（）ABCD 102、參加職工基本醫療保險不享受醫療保險個人帳戶待遇的人員有（）標準答案： ABCD 103、定點醫療機構為參保人員辦理住院登記手續時，應（）ABCD 104、參保人員住院時不能提供身份證或社會保障卡的，下列說法正確是（）BCD 105、醫療保險稽核方式有（）ABCD 106、以下屬于日照市基本醫療保險康復定點醫療機構的是（）ABCD 107、參保人員患以下哪些病種并具備康復指征，定點醫療機構為其實施康復醫療的費用可納入城鎮基本醫療保險統籌基金支付范圍（）ABCD 108、關于在校學生按學制參加居民基本醫療保險，辦理醫療保險關系接續的說法正確的是（）ABD 109、參保人員住院上傳的主要信息是（）ABCD

110、關于轉診轉院備案手續說法正確是（）AC 111、某企業37歲中層干部陳三，醫療保險繳費基數為5000元，下列說法正確是（）ABC 112、參保職工張某26歲，2013年因急性胰腺炎在東港區人民醫院住院1次，總醫療費12000元，符合醫療保險三個目錄納入統籌額為10000元，下列說法正確是（）BC 113、某AA級定點醫療機構年初預留質量保證金4萬元，年底執行醫保政策考核分數為89.8分，質量保證金兌付正確是（）BD 114、根據《日照市城鎮基本醫療保險住院定點醫療機構服務協議》，以下說法正確的是（）ABD 115、自2013起，對全市住院定點醫療機構超限額醫療費用實行超支先負擔結算說法正確的是（）ABCD 116、自2013起，對住院定點醫療機構超限額醫療費先負擔后，剩余部分（“超限額分擔費用”）醫療保險統籌基金與定點醫療機構按（）比例分擔 ABCD 117、對醫療保險參保人員重點稽查的范圍和內容是（）ABCD 118、對醫療保險經辦人員重點稽查的范圍和內容是（）ABCD 119、對醫療保險定點醫療機構重點稽查的范圍和內容是（）ABCD 120、醫療保險稽查流程是（）ABCD 121、目前職工可申報的醫療康復疾病有（）ABCD 122、以下康復項目1個疾病過程支付不超過3個月的有（）ABCD 123、《藥品目錄》分為（）ACD 124、參保人員使用藥品發生的費用，具體支付標準按（）規定執行 ABC 125、《藥品目錄》中三七皂苷注射制劑包括（）ABCD 126、銀杏葉注射劑包括（）ABCD 127、蟲草菌發酵制劑包括（）ABCD 128、靈活就業人員可自愿參加的 醫療保險有（）ABC 129、對于職工醫療保險個人帳戶可以提取現金使用說法正確的是（）ABCD 130、下列關于社會保障卡的使用方法說法正確的是（）ABC 131、下列哪些費用納入門診統籌基金支付范圍（）ABCD 132、社會保險業務檔案保管期限分為永久和定期兩類，定期保管期限分為（）年 ABCD 133、定點醫療機構醫療保險經辦人員的職責有（）ABCD 134、門診統籌遵循（）原則 ABD 135、關于繳費基數正常調整說法正確的是（AD 136、關于醫療保險個人賬戶發放說法正確的是（）。ABCD 137、下列關于個人賬戶、社保卡、醫保卡說法正確的是（）ABCD 138、下列關于退休人員參保繳費說法錯誤的是()BCD 139、從基金角度看，職工基本醫療保險待遇包括（）AB 140、從醫療費用形成角度看，職工基本醫療保險待遇包括（）ACD 141、下列哪些人員為特保人員？（）ACD 142、市直特保人員可以選擇的定點醫院有（）CD 143、對于職工基本醫療保險個人帳戶劃入比例說法正確的是（）ABCD 144、下例關于靈活就業人員醫療保險待遇說法正確的是（）ABCD 145、參保人員住院登記時，應持的有效證件有（）ABC 146、城鎮基本醫療保險市內定點醫療機構醫療費用審核實行（）相結合的方式 CD 147、門診統籌定點醫療機構應當嚴格執行（）原則，以病人為中心，合理檢查，合理治療，合理用藥 BC 148、定點單位審查和確定的原則包括（）ABCD 149、下列關于定點單位說法正確的是（）ABCD 150、下列哪項屬于居民醫療保險特殊疾病門診病種（）AC 151、下列哪項不屬于居民醫療保險特殊疾病門診病種（）ABD 152、下列哪項屬于門診統籌報銷項目（）CD 153、醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構采取（）方式進行結算 ABC 154、居民在一個內首次住院的起付標準是（）CD 155、自2015年起，居民市內住院政策范圍內醫療費用，起付標準以上至最高支付限額部分，報銷比例為（）AB 156、人力資源社會保障部門對實施基本藥物的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院，按照（）的方式實行績效考核管理 ABCD 157、居民基本醫療保險管理，原則上參照職工基本醫療保險的有關規定執行，主要包括（）ABCD 158、2014年，城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的特殊疾病門診和住院醫療費用，起付標準以上至最高支付限額以內的部分，報銷比例為（）ABC 159、社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應該履行的義務是（）ACD 160、自2015年起，新生兒醫療保障待遇為：（）AB 161、2015年起，居民參保范圍為（）AB 162、居民基本醫療保險堅持（）原則 ABC 163、2015居民個人繳費標準為（）ACD 164、居民政府補助標準為（）AC 165、《社會保險法》對基本醫療保險待遇的規定是（）ABCD 166、2014年，參保人員在非實施基本藥物制度的社區衛生服務機構簽約就醫，發生符合門診統籌基金支付范圍的醫療費用，基金支付辦法為（）ABC 167、在校學生發生的無責任人的意外傷害事故，門診支付辦法為（）ABD 168、2015年，在實施基本藥物制度的鄉鎮、村、社區衛生服務機構就醫，門診統籌政策規定為（）BCD 169、我省居民大病保險工作的的基本原則為（）ABCD 170、用人單位或者個人對社會保險經辦機構不依法辦理（）或者侵害其他社會保險權益的行為，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟 ABCD 171、2014年，居民大病保險支付標準為（）ABCD 172、新農合與城鎮居民醫療保險整合的主要內容是（）ABCD 173、2015年參保居民享受基本醫療保險待遇時間是（）ABCD 174、住院定點醫療機構超限額醫療費用是指（）AB 175、住院定點醫療機構普通病種住院和特病門診實行限額管理的主要方法是（）AD 176、我市基本醫療保險最高支付限額說法正確的是（）ABCD 177、根據定點醫療機構考核結果，兌付保證金比例是（）ABCD 178、醫療保險總量控制的方法是（）ABCD 179、按困難企業單建統籌方式參加職工基本醫療保險的參保人員可享受()BCD 180、靈活就業人員參加職工基本醫療保險的在職人員享受（）BCD 181、參加農民工基本醫療保險的人員享受（）BCD 182、大額醫療救助金按全省上在崗職工平均工資的籌集比例，錯誤的是（）BCD 183、下列屬于居民基本醫療保險參保范圍的是（）ABCD 184、整合后原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構如何過渡（）ACD 185、社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院負責所轄實施基本藥物制度的社區衛生服務站、一體化村衛生室的醫療服務管理內容是（）ABCD 186、居民基本醫療保險基金管理的措施是（）ABCD 187、2014年與2015年居民基本醫療保險政策不同點是（）ABCD 188、參保人員異地稽查的主要方式是（）ABCD 189、醫療保險經辦機構與定點醫療機構實行“一對一”結算范圍是（）AC 190、在職職工市內住院與市外轉診住院起付標準 正確的是（）ABC 191、退休人員市內住院與市外轉診住院起付標準正確的是（）ABC 192、異地安置人員在本人選定的定點醫院與聯網醫院住院起付標準有何不同（）ABCD 193、城鎮居民在市內醫院住院與聯網醫院住院起付標準有何不同（）ABC 194、在職職工市內住院與市外轉診醫院住院報銷比例有何不同（）ABD 195、退休人員市內住院與市外轉診醫院住院報銷比例有何不同（）ABD 196、異地安置人員在本人選定的定點醫院與聯網醫院三級醫院住院報銷比例有何不同（）ABCD 197、城鎮居民在市內住院與市外轉診住院報銷比例有何不同（）ABD 198、省聯網醫院“三個目錄”管理使用與我市有何不同（）ABCD 199、計劃內女職工生育費用由哪報銷（）ABCD 200、某定點醫療機構2013年職工普通住院限額500萬元、特病門診限額100萬元，本限額實際發生統籌基金額700萬元，計算超限額分擔正確的是（）ABC窗體底端

判 斷 題

2014年城鎮居民和新農合二十類重大疾病大病保險的補償比例是1萬元以下的部分給予17%補償，1萬元以上的部分給予73% 正確 2015年居民醫療保險最高支付限額30萬元 正確

2015年高血壓病Ⅲ期納入居民基本醫療保險特殊疾病門診病種范圍 正確 W、我市于2015年1月1日起實行全市統一的居民基本醫療保險制度正確

B、本參加居民基本醫療保險的人員，個人不再繳費即可享受居在大病保險待遇。正確 C、參保人員患腦癱并具備醫療康復指征的，定點醫療機構為其實施康復醫療的住院或特殊疾病門診費可納入基本醫療保險統籌基金支付范圍 正確

C、參保單位欠繳醫療保險費的,參保人員先自費出院結算或暫停出院結算，單位補繳后方可按規定在定點醫療機構進行醫保結

算 正確

C、參保人員住院時肝移植需先自負5％的手術費用 錯誤

C、參保人員收入低于省在崗職工平均工資60%的，繳費基數按實際收入計算 錯誤 C、參保人員退休后，應在12個月內辦理醫療保險待遇在職轉退休 正確

C、參保人員退休后，應在12個月內辦理醫療保險待遇在職轉退休，超過12個月辦理的，其統籌待遇在辦理后享受 正確

C、參保人員持社會保障卡到市級統籌定點藥品經營單位購藥享受不低于3%的優惠 正確 C、參保人員達到最低繳費年限自退休當月起享受退休人員基本醫療保險待遇 錯誤 C、參加公務員醫療補助或者建立企業補充醫療保險的，其職工和退休人員應當繳納的大額醫療救助金可以分別從公務員醫療補助或者企業補充醫療保險費中列支 正確

C、串換藥品或診療項目發生的費用屬違規醫療費 正確

D、大額醫療救助金的繳納標準為全省上在崗職工平均工資0.25% 正確

G、各定點醫療機構普通病種住院限額額度，根據其近二年平均統籌基金支付總額結合增長率加權計算 正確

G、各定點醫療機構特病門診限額額度，根據其本定點人數乘以上人均特病門診統籌金支付額結合增長率加權計算 正確 G、個人賬戶資金只能用于支付本人的門診醫療費用和住院醫療費用中個人自負部分 正確

G、各類器官或組織移植的器官源或組織源基本醫療保險基金不予支付 正確 G、掛床住院發生的醫療費用屬違規醫療費 正確

G、根據統籌基金結余情況和全市職工平均工資變動情況，需對起付標準、最高支付限額和支付比例進行調整的，由市人力資源

社會保障部門會同市財政部門確定 正確

J、甲類藥品屬于門診統籌醫療費報銷范圍 正確

J、基本藥物中乙類藥品屬于門診統籌醫療費報銷范圍 正確

J、基本醫療保險全部診療項目屬于門診統籌醫療費報銷范圍 錯誤 J、建立舉報獎勵制度，獎勵所需專項資金由同級財政負擔。鼓勵社會各界對定點單位違反基本醫療保險管理規定、侵害參保人員合

法權益的行為進行舉報，舉報受理機關應當為舉報人保密 正確 J、建立全市醫療保險經辦機構

對定點單位統一醫療服務行為監管、統一醫療費用審核結算機制 正確J、居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合 正確 W、我市建立城鎮基本醫療保險統籌基金市級調劑金制度正確

L、離休人員、建國前老工人、1—6級革命傷殘軍人及傷殘警察，統稱為特保人員正確 L、靈活就業人員中斷繳費9個月后補繳的，補繳期間及實際上辦理繳費后6個月內不享受醫療保險保險 正確

L、靈活就業人員應當在每年6月1日起9個月內繳納當年6月到次年5月醫療保險費正確 L、靈活就業人員首次參加職工基本醫療保險和大額醫療救助的，自實際辦理參保繳費之月起6個月內不享受統籌待遇，從實際辦理繳費后連續繳費的第7個月起，按規定享受統籌待遇 正確

M、門診定點醫療機構只承擔參保人員普通門診就醫服務 正確 P、皮膚移植是基本醫療保險基金不予支付費用的治療項目 錯誤

R、日照市基本醫療保險市級統籌定點單位與人力資源社會保障行政部門簽訂服務協議，接受管理 錯誤

R、日照市基本醫療保險市級統籌定點單位包括定點醫療機構和定點藥品經營單位 正確 S、市內住院參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分，由社會保險經辦機構與醫療機構直接結算 正確

S、實行單建統籌的在職人員無醫療保險個人賬戶 正確 Y、用人單位和個人依法繳納社會保險費，有權查詢繳費記錄、個人權益

記錄，要求社會保險經辦機構提供社會保險咨詢等相關服務 正確 T、特殊疾病并發癥檢查和用藥基本醫療保險基金不予支付 錯誤 T、特殊疾病門診病種外檢查和用藥基本醫療保險基金不予支付 正確 W、違反出院帶藥規定發生的醫療費用屬違規醫療費 正確 X、血友病不屬于職工基本醫療保險特殊疾病門診病種 錯誤 Y、醫療保險抽審病例，調閱時間一般不得超過2個月 正確

Y、有條件的企業可以建立補充醫療保險，為本單位參保人員提供適當醫療補助。補充醫療保險方案應當經企業職工代表大會審議通

過，報同級人力資源社會保障部門備案 正確

Y、用人單位或者參保人員補繳基本醫療保險費，補繳時間超過12個月的，繳費基數不得低于實際辦理補繳時上全省在崗職工

平均工資 正確

Y、用人單位參加職工基本醫療保險并按時繳費的在職工人員，退休時累計繳費達到規定年限的，退休后不再

繳納基本醫療保險費，按照規定享受基本醫療保險待遇 正確

Y、用人單位或者參保人員補繳基本醫療保險費，補繳時間超過9個月的，繳費基數不得低于實際辦理補繳時上全省在崗職工平

均工資 錯誤

Y、用人單位與職工建立或者解除勞動（人事）關系的，應當在15日內到醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險參保繳費或者停保手

續 錯誤 Y、已參保單位新增首次參保人員，自實際辦理繳費之月起6個月內不享受統籌基金支付待遇，僅按規定享受個人賬戶待遇正確 Z、住院定點醫療機構除提供門診醫療服務外，主要承擔參保人員住院和特殊疾病門診治療 正確

Z、職工基本醫療保險（含農民工）和大額醫療救助、居民基本醫療保險全部納入市級統籌 正確

W、未經批準納入基本醫療保障范圍的醫療康復項目，基本醫療保險統籌金不予支付 正確 F、非功能性整容、矯形手術醫療保險不予支付 正確

G、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目醫療保險不予支付 正確

Y、醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，基本醫療保險基金不予支付 錯誤

Y、醫療機構應按要求以實名錄入各類收費項目名稱，否則費用由醫療機構自行承擔 正確 B、辦理了異地安置的人員在居住地定點醫院發生特病門診和住院醫療費用，起付線、報銷比例與市內醫院不同 錯誤

B、辦理了異地安置的人員在非定點醫院發生的醫療費用不予報銷（急診住院和有轉診證明的除外）正確

T、特病門診定點醫院一年內不可變更 正確

B、辦理了異地安置的人員在定點醫院住院不需要備案 錯誤 Z、只要在異地居住就可以辦理異地安置就醫 錯誤

Y、因本市技術和設備條件不能診治的危重疑難患者，需轉市外醫院治療的，由就診地任意醫院主治以上醫師填寫《日照市基本醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表》即可錯誤

C、參保人員憑醫院醫保辦審核、分管院長審查簽字加蓋醫院公章后的《日照市基本醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表》即可到外地就診 錯誤

B、病情危急的，可以由定點醫療機構開具轉診轉院證明，先行轉診轉院，并自轉院之日起3個工作日內報醫保經辦機構補辦審批手續正確

Y、因公出差的參保人員因急、危重病在市外醫院急診住院時，無需到參保地醫保經辦機構辦理住院登記備案手續 錯誤

C、持《日照市基本醫療保險參保人員異地轉診轉院審批表》到醫保經辦機構備案后有效時間為一年 錯誤

Y、已辦理轉診轉院手續，在轉入醫院手術治療后需復查的，可直接去復查 錯誤

C、參保人員住院前發生的符合規定時間的門診醫療費用，應當提供處方和有效費用單據 正確 B、辦理異地安置人員在居住地本人可以選定3家定點醫院 錯誤

Z、在省內聯網醫院住院人員發生的符合規定的醫療費回參保地醫保處報銷 錯誤 J、經批準異地轉診轉院人員自出院之日起1年內必須結算 正確

W、外傷人員在聯網醫院住院的，發生的醫療費用出院時在醫院即時報銷 錯誤 Y、醫保醫師資格被停止的或非醫保醫師處方上傳的費用統籌基金不予支付 正確

D、當醫保醫師發生調動、解聘、處分及資格注銷時，定點醫療機構應立即以書面形式通知醫療經辦機構，為其辦理注銷手續。因未及時辦理注銷造成的醫療保險基金損失，由定點醫療機構承擔正確

Y、醫保醫師應在參保人員入院24小時內，完成首次病程記錄書寫，48小時內完成入院記錄書寫錯誤 錯誤

C、參保人員因病情需要，確需使用醫療保險“三個目錄”范圍以外的自費項目，無需征求參保人員或其家屬意見，可直接使用 錯誤

D、定點醫療機構應嚴格執行國家和山東省基本醫療保險用藥范圍的規定，因重復用藥、過量用藥、病種外用藥等發生的費用由定點醫療機構承擔 正確

M、每張門診處方不得超過五種藥品，一次處方劑量堅持門診急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過30天量的原則給藥 正確

C、參保患者藥品費用支出占醫療總費用的比例三級醫院不高于50%，二級醫院不高于55%，其它醫療機構不高于65% 正確 Y、醫保醫師在接診參保人員普通門診、特病門診、住院治療時，必須核對其持有的社保卡或身份證是否與本人相符 正確 Q、器官移植患者或癌癥放化療患者需短期內多次復診的,可辦理一次性復診備案手續，有效時限為180天 正確

T、特殊疾病門診醫療費采取按項目審核統籌金支付總額限額結算的復合式結算辦法 正確 Y、醫保醫師為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據套取醫保基金的一次扣10分 正確

Y、醫保醫師不因病施治，開虛假處方、大處方、人情方的一次扣4分 正確 Y、因病情需要到異地就醫的人員可打電話備案 錯誤

J、居民市內住院前24小時、經批準異地轉診轉院住院前72小時的門診醫療費用可以納入當次住院醫療費用結算正確

Y、異地轉診轉院自醫保經辦機構備案之日起有效時限為60天 正確 C、參保人員入院48小時內完成入院登記與處方上傳 正確

C、參保人員住院醫療費自出院之日起逾期1年以上的統籌基金不予支付 正確 C、參保人員因病情確需使用醫療保險“三個目錄”范圍以外的自費項目，應事前征求參保人員或其家屬意見，并簽訂《自費項目告知書》，否則發生的醫療費用由定點醫療機構承擔正確

Z、住院期間發生的門診醫療費用由定點醫院或患者承擔 正確

A、按學制繳費并參加了門診統籌集體簽約的學生在其它門診定點醫療機構也可以享受待遇 錯誤 Z、張某發現某醫院違反基本醫療保險支付規定進行實名舉報，經查實已支付基金12萬元，按舉報獎勵政策規定獎勵張某1.2萬元 正確

Y、一個內，可以自由變更門診統籌定點醫療機構 錯誤

C、參保人員將社保卡轉借他人住院使用并發生醫療費報銷的，除追回基金外，給予暫停一年醫療待遇 正確

F、符合市外轉診轉院的醫療費用個人負擔比例為協議醫院10%、非協議醫院20%、急診30%，剩余部分與市內三級醫院相同 正確

J、基本醫療保險統籌基金和個人賬戶、大額醫療救助基金，分別核算，不得互相擠占 正確 Z、在實行藥品零差價的門診統籌定點機構報銷時，也要繳納10元起付線 錯誤 S、實行單建統籌的參保人員退休后無個人賬戶 錯誤

Y、用人單位未按時足額繳納社會保險的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠費之日起，按日加收萬分之三的滯納金 錯誤

C、參保人員在境外逗留期間發生的費用可回參保地報銷 錯誤

C、參保人員應在醫療內憑本人身份證到門診定點醫療機構進行門診統籌簽約 正確 Y、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款 正確

R、《日照市基本醫療保險定點醫療機構分級管理考核標準》中自費藥品費用占住院總費用比例不高于3% 正確

G、關于《日照市基本醫療保險市級統籌定點藥品經營單位服務協議》，甲方對乙方的違約處理一經作出，下達違約扣款通知，被處理單位有異議的應在10個工作日提出，逾期不提出的，視為默認 錯誤

H、患者出院帶藥慢性病最長不超過1個月量 正確

C、參保居民建立的普通門診個人賬戶金額不納入本最高支付額度 正確

Z、在校學生發生的無責任人意外人身傷害，在定點醫療機構發生的門、急診醫療費用也可以報銷 正確

W、無能力足額繳納職工基本醫療保險費的靈活就業人員，可以參加居民基本醫療保險 正確 Y、與用人單位建立穩定勞動關系的農民工，應當參加職工基本醫療保險 正確 C、參加基本醫療保險尿毒癥患者門診透析治療，腹膜透析液屬于醫用耗材 正確

C、參保人員在市內定點醫療機構發生的特病門診醫療費用，可直接在聯網醫院即時結算 正確 T、特殊疾病門診醫療管理實行全市統一病種范圍、統一申報鑒定流程和標準、統一結算管理辦法 正確

J、舉報案件經查證屬實的，涉及基本醫療保險基金的，按依法追回違規金額的10% 對舉報人給予獎勵，最高不超過10000元 錯誤 W、衛生信用檔案考核評價包括醫療保險管理部分和醫院管理綜合部分，各占100分，經考核達到180分以上的為“衛生信用檔案優秀”單位 正確

Y、醫院醫保辦工作人員通過聯網系統，于病人入院48小時內將其住院有關信息上傳市金保信息系統，留存《住院證明》，告知患者在住院期間隨身攜帶社會保障卡或身份證，以備醫保經辦機構隨時稽查標準答案： 正確

G、根據《日照市醫療保險定崗醫師服務協議》，甲乙雙方如需終止本協議，必須提前30日通知對方。協議期滿，甲乙雙方可續簽本協議正確

D、單位職工可同時參加職工基本醫療保險和居民基本醫療保險 錯誤

Y、醫保經辦機構應及時向定點醫療機構通報基本醫療保險政策及管理制度、操作規程等變化情況，并組織對定點醫療機構有關人員進行培訓 正確

Y、醫療保險經辦機構根據《山東省基本醫療保險定點醫療機構分級管理衛生信用檔案考核評價標準》及醫療保險政策規定，對定點醫療機構醫療服務管理情況進行定期考核。根據考核結果，對醫療機構建立信用等級制度，實行分級管理正確

Y、醫保醫師必須按有關規定，切實履行醫保醫師職責，為參保患者提供優質醫療服務 正確 Z、住院定點單位必須有一名院級領導負責基本醫療保險工作，設立專門醫保管理機構，并配備專（兼）職管理人員、醫療保險經辦人員和內部醫療保險監督員，開設專門的醫保分類結算窗口正確 Z、住院定點單位有責任為醫保經辦機構提供與基本醫療保險有關的材料和數據，積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監控、審核 正確

Y、醫保經辦機構工作人員進行日常稽查、重點稽查、夜間稽查等工作，需查看、復印參保患者病歷及有關資料、詢問當事人的，定點醫療機構應予以合作 正確

Z、住院定點單位應配備社會保障卡讀卡設備，并保證網絡的的正常運行 正確

Z、住院定點醫療機構為參保患者辦理出院結算時，應按規定向參保人員收取其醫療費個人負擔部分。住院定點醫療機構未按規定向參保人員收取個人負擔費用的，按定點醫療機構虛增醫療費用，除追回相關費用外并暫停醫療服務協議進行整改正確

C、參保人由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。第三人不支付或者無法確定第三人的，屬于第三人責任的醫療費用，可申請由基本醫療保險基金按照我市基本醫療保險的有關規定先行支付其住院治療的醫療費用正確 C、參保人員因意外傷害住院治療發生的醫療費用，全部由基本醫療保險基金先行支付 錯誤 C、參保人員因意外傷害住院治療出院結算前，參保人員或親屬填寫《日照市城鎮基本醫療保險意外傷害醫療費支付申請表》，詳細填寫受傷的時間、地點、原因、詳細經過、有無第三方責任人，經所在單位（學校、社區、代辦機構）核實后蓋章，由治療醫院通知與其簽訂協議的醫療保險經辦機構醫療保險稽查人員逐一核實，確定無第三責任人的可按我市基本醫療保險的有關規定進行結算正確 Z、自2014年6月1日起，參保人員住院登記時，應向定點醫療機構出示本人第二代居民身份證（以下簡稱身份證）或社會保障卡（16周歲以下未成年居民未辦理身份證的，可出示戶口本或戶籍證明），原基本醫療保險證（職工基本醫療保險證、城鎮居民基本醫療保險證、新型農村合作醫療證）可以繼續使用到2014年12月31日，自2015年1月1日起不再作為住院登記的有效證件正確

J、節假日、雙休日期間參保人員在市內定點醫療機構住院治療的，由定點醫療機構在入院48小時內將參保人員入院信息及處方費用聯網上傳，因節假日醫療保險經辦機構不能聯網對入院者審核確認的，放假期間需要辦理出院的，參保人員可先行出院暫不辦理結算手續，于節后再到定點醫療機構辦理出院結算正確

J、節假日、雙休日期間參保人轉診到省內聯網醫院就醫的，定點醫療機構要及時辦理《轉診證明》），患者或親屬持《轉診證明》到參保地醫療保險經辦機構值班地點辦理聯網備案手續，值班人員要及時聯系業務人員即時辦理正確

J、節假日、雙休日期間參保人員轉診到市外非聯網醫院就醫的，定點醫療機構出具《轉診證 明》后，患者可先行轉診轉院治療，其家屬于節后3個工作日到參保地醫療保險經辦機構辦理備案手續 正確

C、城鎮醫療康復項目列入基金支付部分費用的診療項目范圍，個人先自負比例為5% 正確 P、偏癱肢體綜合訓練與運動療法同時使用時2項均可支付 錯誤

C、參保人員申請《康復醫療證》自發證之日起按規定享受醫療待遇 正確

T、通用名稱中主要化學成分部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，而商品名或規格或生產廠家不同的西藥，屬于《藥品目錄》的藥品 正確

T、通用名稱中主要化學成分部分與《藥品目錄》中的名稱一致且劑型相同，而酸根或鹽基不同的西藥，屬于《藥品目錄》的藥品 正確

T、通用名稱中主要化學成分部分與《藥品目錄》中名稱一致且劑型相同，前面冠有“兒童”、“小兒”、“嬰幼兒”、“兒童用”、“小兒用”、“嬰幼兒用”等的西藥，不屬于《藥品目錄》的藥品錯誤 T、通用名稱中劑型前的部分與《藥品目錄》中名稱劑型前的部分一致且劑型相同，而商品名或規格或生產廠家不同的中成藥，屬于《藥品目錄》的藥品 正確

C、長效人胰島素類似物包括：甘精胰島素、重組甘精胰島素和地特胰島素 正確

Z、中成藥劑型中，丸劑包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、濃縮丸、和微丸，不包括滴丸 正確 W、我市目前血液透析收費標準為三級醫院380元/次、二級醫院360元/次，血液濾過680元/次 正確 D、定點醫療機構不準許對外承包科室 正確

Y、異地安置人員不納入門診統籌醫療保險范圍 正確

L、靈活就業退休人員首次參加職工醫療保險辦理一次性繳費后，醫療保險個人帳戶和統籌基金支付待遇自本月享受 錯誤

S、申請門診定點的醫療機構至少有1名注冊執業地點為本單位的初級以上職稱執業醫師 錯誤 D、定點醫療機構歇業6個月以上或停業的可申請保留定點資格 錯誤

D、定點單位考核評分按百分制計算：參保人滿意度調查占10%、日常稽查占30%、考核占60% 正確

Y、醫療保險專家組從市內二級以上綜合醫院和專科醫療的臨床、藥學、護理等方面的專中選定 正確

Y、醫療保險專家主要對基本醫療保險參保人員醫療費日常審核或醫療保險基金專項檢查中遇到難以界定、涉及醫療技術性問題進行審核認定 正確

C、參保人員在定點醫療機構住院治療的，出院時與基 本醫療保險一并即時結算，所需醫療費用由商業保險機構審核后及 時撥付定點醫療機構 正確

Y、醫療保險定點醫療機構A、AA、AAA全部由市人社局審批 錯誤 T、停止領取失業保險金人員應及時辦理醫療保險繳費手續 正確 D、定點醫療機構衛生信用等級評定為優秀的，有效期一年 錯誤 D、定點醫療機構考核標準規定：一張處方書寫不規范扣0.1分 正確 Y、醫療保險規定三級醫院轉診率不高于5% 正確

Y、醫療保險經辦機構抽調病歷時，定點醫療機構應不能現場提供病歷或出示借閱手續證明的，視為冒名結算 正確

S、社會保險一票征收的項目有養老保險、工傷保險、醫療保險、失業保險、生育保險、公務員醫療補助、大額醫療救助 正確

C、參保人員在異地就醫治療發生的職工和城鄉居民大病保險醫療費用，到商業保險機構在參保地醫療保險經辦服務大廳設立的窗口審核報銷 正確

Z、自2015年居民可自愿選擇按照靈活就業人員的辦法參加職工基本醫療保險，享受相應醫療保險待遇 正確

J、居民大病保險按當實際繳費人數每人每年35元的標準籌集，由統籌基金撥付商業保險機構 正確

W、我市醫療保險規定，腫瘤患者使用抗腫瘤藥物可不受限定使用范圍限制 正確 W、我市醫療保險政策規定，心、腦血管疾病患者使用循環系統藥物和腦血管藥物可不受限定使用范圍限制 正確

X、血液制品醫療保險不給予報銷 錯誤

W、市直參保的離休干部不執行醫療保險三個目錄管理 錯誤

T、用人單位應于每年12月25日前，為本單位全部特保人員按照規定數額一次性繳納下一醫療保障費正確

T、特保人員按照基本醫療保險三個目錄支付標準，屬乙類目錄藥品或者基金支付部分費用的項目，個人承擔總額在一個自然內累計超過5000元的，超出部分按80%的比例進行年終報銷結算 正確

T、特保人員需要轉診的，在本市居住的應當經本人選定的特保定點醫院審批即可 正確 T、特保人員的健康查體費可納入報銷范圍 錯誤

Z、住院定點醫療機構超限額費用占本單位總限額指標30%的，定點醫療機構先負擔20%。正確 Z、職工醫療保險當期結余職工不低于20％，居民醫療保險不低于15％正確 Z、職工醫療保險統籌基金累計結余控制在可支付6-9個月是最佳 正確

Z、在信息系統對接后，參保居民在市內定點醫療機構大病保險與居民基本醫療保險實現即時結算 正確

J、近視眼矯形術是未成年居民不予支付費用的治療項目 錯誤

Y、因公出差的參保人員因急、危重病在市外醫院急診住院時，無需到參保地醫保經辦機構辦理住院登記備案手續 錯誤

Y、已辦理轉診轉院手續，在轉入醫院手術治療后需復查的，可直接去復查 錯誤 C、參保人員市內住院和特病門診政策內個人自費比例三級醫院不高于30% 正確

Y、醫療機構、藥品經營單位有多個分支機構的，各分支機構不需單獨申請定點資格 錯誤 Y、醫療保險經辦機構對定點醫療機構醫療費用實行全部審核的，經稽查復核無誤后，在月結算中按實際違規額扣減統籌金結算額 正確

C、參保人員在市內定點醫療機構發生的職工和 城鄉居民大病保險醫療費用與基本醫療保險醫療費用，由定點醫療 機構統一結算 正確

Z、住院定點單位應加強對內部各科室醫療保險政策實施情況的監管，建立違規內部處理制度。對投訴、舉報或日常檢查中發現的問題，及時進行調查處理，并將有關調查資料、整改情況記錄歸檔，同時上報醫保經辦機構備案正確

Y、醫療保險統籌基金支付的醫療費用，必須經過相關科室初審、復審后財務科方可撥付 正確 C、參保職工一個醫療內符合基本醫療保險統籌待遇規定支付期 間內發生的住院和門診特殊疾病醫療費用，經職工基本醫療保險、職工大額醫療救助報銷后，符合職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施三個目錄范圍內的個人自負部分，累計超過職 工大病保險起付標準的部分，由職工大病保險給予補償 正確

D、定點醫療機構考核結果不滿60分，質量保證金全部扣除，由人力資源社會保障部門取消其定點醫療資格正確

C、參加公務員醫療補助的人員，在省內聯網醫院住院時報銷公務員醫療補助 錯誤 A、按困難企業參加職工醫療保險的參保人員，只享受住院醫療待遇 錯誤

M、門診 特殊疾病治療發生的大病保險醫療費用，當未與住院費用一并 結算的，可于次年 3 月底前進行一次性結算正確

C、參加公務員醫療補助的人員以本人繳費工資（養老金）的2.5%劃個人帳戶 正確

Y、用人單位應當依法辦理醫療保險登記，并按醫療保險規定按時足額繳納醫療保險費 答案：正確

Y、用人單位不按規定及時辦理參保繳費手續，造成轉入或新參保人員醫療費不能結算的，由用人單位承擔 正確

Y、用人單位不按規定及時足額繳納基本醫療保險費，其參保職工和退休人員的醫療費用，由職工個人承擔 錯誤

Y、醫保醫師嚴重違規三年內不行晉級晉職 正確

Y、醫療保險征收計劃按上實際征收情況，綜合考慮繳費基數上長、參保人員增加等因素確定 正確

Y、醫療保險繳費基數的確定是：黨政機關單位按職務工資、級別工資、津貼補貼（工勤人員為崗位工資和技術等級工資、津貼補 貼）申報；事業單位按崗位工資、薪級工資、績效工資、津貼補貼申報；企業、民辦非企業單位按實際發給本單位職工屬于工資性質的項目申報正確

Z、自收自支事業單位工作人員也可參加公務員醫療補助 正確

Z、自2015年起居民基本醫療保險在市級統籌基礎上基金實行統收統支 正確

第三篇：醫保題庫

醫保題庫

1、參保人員在住院期間因病情需要到外院檢查、治療時，其醫療費用如何結算？

答：患者先全額墊付，出院時按基本醫療保險的有關規定進行結算后，患者墊付的費用由醫療機構給予報銷。

我院的外診流程：（1）醫務處審批同意（2）患者先全額墊付（3）外診項目符合基本醫療保險報銷的項目按醫保結算（4）患者墊付的費用（自費項目除外）由財務處給予報銷。

2、參保人員在非基本醫療保險定點的醫療機構就醫所發生的醫療費用，醫療保險基金是否支付？

答：參保人員無論什么原因，在非基本醫療保險定點的醫療機構就醫所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

3、參保人員在檢查、治療項目中，使用單項費用超過500元（含500元）的醫用材料（含一次性醫療器械、一次性進口醫用材料等）所發生的費用，醫療保險基金如何支付？

答：費用的70％納入醫療保險基金支付范圍，個人自費承擔30%。

4、先天性疾病就醫，醫療保險基金如何支付？

答：除心臟及血管先天性疾病可以按醫療保險基金支付以外，其他先天性疾病均自費。

5、參保人員住院期間中途轉院，能否按連續住院對待？

答：于轉出后24小時內再入院的，可以按照連續住院對待；不符合上述規定的，按重新住院對待。

6、醫保病人出院后，因同一種疾病在非急診狀態下再次入院，需要間隔幾天以上方可辦理入院？

答：7天。

7、醫保離休人員的床位費，醫保基金最高可支付多少？ 答：80元/床日。

8、患者住院期間請假外出，在請假期間醫院收取的醫療費用，醫療保險基金是否予以支付？

答：不予以支付。

9、皮膚縫合器、諾和筆、諾和針、尿袋費用，醫療保險基金是否子以支付？ 答：不予以支付。

10、參保人員因交通事故或其它責任事故造成傷害而發生的醫療費用是否應該由醫療保險基金支付？

答：能夠提供公安部門關于肇事方逃逸證明的，其醫療費用可按規定納入醫療保險基金支付范圍；無法提供證明的，其醫療費用醫療保險基金不予以支付。

11、患精神病的參保人員因自殺、自殘、酗酒而發生的醫療費用，醫療保險基金是否予以支付？

答：發病期間發生的醫療費用，醫療保險基金予以支付。

12、在非本人定點醫療機構非急診就醫，醫療保險基金如何支付？ 答：不予支付。

13、自殺、自殘、酗酒、吸毒、打架斗毆、其他違法行為造成的傷害，醫療保險基金如何支付？

答：不予支付。

14、貓、狗等動物抓傷或咬傷，醫療保險基金如何支付？

答：如果是流浪貓、狗等動物抓傷或咬傷可以按醫保報銷，如果是有主人的貓、狗等動物抓傷或咬傷不能按醫保報銷。

15、參保人在非本人定點醫療機構急診就醫，其發生的治療費用，醫療保險基金是否給予支付？

答：（1）使用急診科的急診處方并蓋有急診章，或使用加蓋急診章的北京市醫療保險專用處方。

（2）提供急診證明。（3）收據蓋有急診章。

16、醫保病人門診次均費用多少？ 答： 360元。

17、醫保大額病人承擔的自付比例是多少？

答：醫保支付費用一年內10萬以上為大額。醫保封頂線為30萬。在職病人大額自付15%，退休病人大額自付10%。

18、參保人員入住搶救病房有無天數限制？ 答：沒有天數限制，但醫生應根據病人病情嚴格按照診療常規入住搶救病房。

19、參保人員入住重癥監護病房有無天數限制？（急性心梗有另行規定）答：符合入住指征的限報14天。

20、急性心梗參保病人入住重癥監護病房有無天數限制？ 答：限報7天。

21、參保人員輸血前進行肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測項目的檢查，醫療保險基金是否予以支付？

答：按照規定，一次住院期間肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測只支付一次的檢測費用。結果異常復查的，醫生應在出院診斷證明書上有結果異常的診斷方可予以支付。

22、患者因HBsAg(＋)或抗HCV(＋)，在住院期間此項目多次化驗，如果醫生在出院診斷證明書上沒有相應診斷，醫療保險基金將如何支付？

答：按照規定，一次住院期間肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測只支付一次的檢測費用。結果異常復查的，醫生應在出院診斷證明書上有結果異常的診斷方可予以支付。

23、參保人員在一次住院期間，定點醫療機構為其每次輸血前均做ABO血型正（反）定型測定，其費用醫療保險基金如何支付？ 答：在一次住院期間內，醫療保險基金僅支付一次費用。

24、定點醫療機構應在住院參保人員出院之日起幾個工作日內完成住院醫療費用的結算工作？

答：3個工作日。

25、哪些患者需要首診社區就診？ 答：老年人、無業居民、超轉人員。

26、超出藥品說明書范圍的用法、用量及適應癥用藥，醫療保險基金如何支付？

答：不予支付。

27、對于藥品說明書中有諸如“近年來有報道試用于??”、“國外有報道可用于??”、“試用于??”、“近年來有關文獻報道??”等描述的適應癥，醫療保險基金能否支付？

答：不予支付。

28、外傷患者，出院診斷證明上注明什么是醫療保險基金支付的依據？ 答：外傷原因。

29、棉簽是否屬于醫療保險基金支付范圍？ 答：不屬于。

30、超出基本醫療保險支付范圍的醫療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，醫生應與病人簽訂什么協議書？

答：自費協議書。

31、醫保十種慢性病是指哪些疾病？

答：患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大。

32、定點醫療機構應如何掌握參保人員的出院開藥量？ 答：原則上不得超過7日量，行動不變的可開2周量。

33、十種慢性病的并發癥和伴隨癥的開藥量能否遵照十種慢性病開藥量規定？

答：（1）對于十種慢性病就醫取藥時，同時開取并發癥（冠心病伴高血脂、糖尿病周圍血管病變、糖尿病眼病、糖尿病腎病）用藥的，開藥量視同十種慢病。

（2）伴隨其他疾病時（如感冒）則應嚴格掌握相應政策，不能視同十種慢病開藥。

（3）以上并發癥單獨就醫時，應嚴格掌握相應政策，不能視同十種慢病開藥。

34、參保人員在定點醫療機構門診就醫服用中藥湯劑，其開藥量應如何掌握？ 答：開藥量應按照門診開藥量的有關規定執行，即：“門診開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的可開兩周量；患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量”。

35、出院帶藥能否帶針劑？

答：除胰島素針劑以外，其他針劑不可出院帶藥。

36、胰島素針劑出院帶藥最多幾支？ 答：2支

37、小搶救的收費標準對參與搶救醫師有何要求？ 答；必須有副主任醫師參加。

38、術中免縫拉鏈，醫療保險基金如何支付？ 答：不予支付。

39、鹽酸氨溴索注射液用于霧化吸入、慶大霉素注射液用于膀胱沖洗屬于什么醫保問題？如何避免拒付？

答：屬于超說明書適應癥用藥（或改變用藥途徑），與病人簽自費協議，自費用藥可避免拒付。

40、北京市發展和改革委員會、北京市衛生局《關于進一步規范和取消部分醫療服務項目收費的通知》（京發改【2006】237號）中規定，“手術中使用外用鹽水不再另行收費。凡用于沖洗目的的鹽水均不能另行收費”，對此，醫療保險基金應如何支付其費用？

答：手術中凡用于沖洗目的的鹽水均不能另行收費，其費用醫療保險基金不予支付。

41、定點醫療機構收取的“氣壓式血液循環驅動”費用，醫療保險基金如何支付？

答:定點醫療機構收取的“氣壓式血液循環驅動”費用，醫療保險基金每單肢每天僅支付一次。

42、診療項目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”中的“冬病夏治”僅指中醫藥治未病冬病夏治，即三伏貼，每伏貼敷1至3次，可以納入醫療保險基金支付范圍;三伏天以外時間收取的該診療項目費用，醫療保險基金如何支付？

答：不予支付。

43、診療項目“冬病夏治消喘膏穴位外敷”即三伏貼。一般每伏貼幾次符合醫療保險基金支付？

答：一般每伏貼敷1至3次，三伏共需要進行3至9次冬病夏治貼敷治療。

44、“冬病夏治消喘膏穴位外敷”用于治療哪些病種？

答：原則上即呼吸系統（支氣管炎、支氣管哮喘）、風濕與類風濕性關節炎。

45、中藥泡洗：按照《北京市統一醫療服務收費標準》，診療項目中藥泡洗內容后附說明為空，理解為不能單獨收取中草藥費用。但醫院認為中藥泡洗須使用中草藥，可以單獨收取中草藥費用。中藥泡洗能否單獨收取中草藥費用？

答：中藥泡洗 10元/人次的收費中已包含中草藥的費用，醫療機構不得再另行收取中草藥費用。

46、中藥熏治，可以收取藥費嗎？

答：可以收取。中藥熏治3元/人次，其內容說明中規定“藥費另收”。

47、參保人員因中樞神經系統疾病及損傷進行物理、康復治療的，醫療保險基金如何支付？

答：醫療保險基金僅支付其發病后6個月內的物理、康復治療的費用。

48、參保人員因其他疾病及損傷進行物理、康復治療的，醫療保險基金僅支付其發病幾個月內的物理、康復治療費？

答：三個月。

49、醫生為參保人員開處方時，如何做到符合醫保報銷規定？ 答：根據醫保限適征及藥品說明書開方，診斷齊全。

50、門診醫生在開藥時，如何防止單次開藥超量？

答；（1）系統會提示（2）翻看上次開藥記錄（3）查看病人病歷本

51、什么是單次開藥超量？

答：按照醫保開藥急三慢七行動不便不超過15天，十種慢病不超過30天的原則，超出上述開藥天數即為單次開藥超量。

52、醫保、公療、工傷、新農合、高保、離休、本院職工、自費、生育險的病人使用超報銷范圍的藥品、治療、檢查、材料等項目，是否需要簽自費協議？

答：除自費病人以外的費別，只要病人使用了自費、自付、不符合醫保物價報銷規定的項目，醫生都應該與病人簽訂自費協議書。

53、癌癥晚期、偏癱、植物人狀態、老年癡呆的參保人員由于年齡較大、長期臥床在家進行鼻飼護理，需要補充腸內營養，自費給病人及家庭造成很大的經濟負擔，參保人反應較強烈。對于這類參保人員是否可以支付其腸內營養劑的費用？

答：處于穩定狀態的參保人員使用該藥時仍按照醫保適應癥執行，門診使用需個人自費負擔。住院病人危重期時，符合較長時間不能進食者可以納入醫保報銷。

54、阿托伐他汀鈣的醫保適應癥 ？

答：

1、動脈粥樣硬化并高脂血癥；2.家族性高膽固醇血癥。

55、重癥患者使用白蛋白需低于（）g/L，醫療保險基金予以支付？ 答：25G。

56、肝硬化腹水或胸水患者、癌癥腹水或胸水患者白蛋白需低于（）g/L，醫療保險基金予以支付？

答：30G。

57、喜炎平注射液說明書適應癥是什么？ 答：支氣管炎、扁桃體炎、菌痢。

58、鹿瓜多肽注射液醫保限適癥是什么？

答：（1）重度骨關節炎；（2）骨折；（3）類風濕性關節炎

59、鹿瓜多肽注射液一個療程幾天？ 答：15天一個療程。

60、注射用丹參多酚酸鹽醫保限適癥是什么？ 答：限心絞痛。

61、多烯磷脂酰膽堿注射液醫保限適癥是什么？ 答；限嚴重肝病。

62、長春西汀注射液說明書適應癥是什么？ 答：腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、腦動脈硬化。

63、注射用硫酸依替米星限二線用藥，如何理解二線用藥？

答：基金支付時應有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據，方可使用依替米星。

64、胰島素強化治療醫保限適癥是什么？ 答：（1）Ⅰ型糖尿病；

（2）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠；（3）Ⅱ型糖尿病圍手術期限報7天

65、藥品適應癥中重度疾病、嚴重合并癥應如何把握？如：硫酸氨基葡萄糖片限重度骨關節炎，如診斷為骨關節炎，是否符合適應癥？甘精胰島素注射液，限反復發作低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者，如老年患者診斷為糖尿病是否符合適應癥？

答：對于適應癥中涉及重度疾病或嚴重合并癥的藥品，醫療機構在使用時應嚴格掌握其適應癥，診斷要體現“重度”，如未能提供符合“重度”適應癥的相應診斷，醫保基金不予支付。

66、醫生為保護胃黏膜的病人使用奧美拉唑，為何遭到拒付？ 答：診斷與說明書適應癥不符。

67、西洋參、紫河車作為單味或復方使用，醫療保險基金是否支付？ 答：不予支付。

68、對于醫保范圍內可報銷的材料，如無任何診療項目是否可以單獨收費？ 答：對于有物價收費依據，卻沒有任何診療項目單獨申報的醫用耗材醫保基金不予支付。

69、病人自行在家換藥，只需要到醫院讓醫生開些敷料，收據中只有敷料費用，會被醫保中心拒付嗎？

答：會。因為材料費是伴隨相應的診治項目，沒有相應診療項目，醫保不與支付材料費。

70、何種情況下可以收取“可吸收縫合線”費用，“動脈、深靜脈置管”時可以使用嗎？

答：“可吸收縫合線”只有在手術（項目編碼以“W04”開頭的診療項目）時才可收取。“動脈、深靜脈置管”是治療費，所以不得收取該縫線。

71、拆線時可以收取換藥彎盤及敷料費用嗎？

答：拆線內容說明為“含敷料費”，收費標準為0.8元/針，因而只能按照實際數量收取拆線費用，其他任何費用均不得收取。

72、患者足部、背部均有傷口，醫生同時予以換藥，能否收取2個換藥費用？ 答：不得收取2個換藥費用，換藥的計價單位是“人次”不是“部位”，所以無論幾個部位都只能收取1次換藥費用。

73、為患者做腹部穿刺治療，物價能否允許收取腹腔穿刺包的費用？ 答：根據物價收費規定，做腹部穿刺時可以收取一次性空針的費用，不能收取腹腔穿刺包的費用。

74、案例：治療骨關節病時醫院需要對患者進行關節腔藥品注射，此操作是應該按照關節穿刺（20元/人次）收費還是按照關節穿刺術（119元/例）收費？個別醫院僅在病程記錄中簡單書寫操作過程，記錄于某日在病房做關節穿刺術。此種情況能否按關節穿刺術收取？關節穿刺與關節穿刺術應如何界定？

答：如定點醫療機構能夠提供完整的關節穿刺術的相關手術資料，包括術前談話、麻醉記錄單、手術記錄單、術中護理記錄單等，可按關節穿刺術（119元/例）進行支付；如只在病程記錄中簡單書寫操作過程，則只能按關節穿刺（20元/人次）進行支付。

75、案例：患者為雙側肢體、胸、腹、背部多發脂肪瘤，同時進行上述部位手術，應按何標準收取手術費？

答：根據北京市物價局、北京市衛生局《北京市統一醫療服務收費標準》手術收費說明的通知規定，按照不同切口雙側肢體和雙側器官手術收費的標準，最多收取兩例手術費用、一例麻醉費用。

76、診斷“尿潴留”，收費為一次性導尿包1個，物價收費合理嗎？醫保支付費用嗎？

答：不合理收費，醫保不報銷。（1）缺診療項目。

（2）單獨收取材料費，沒有相應診療項目，不符合醫保報銷規定。

77、門診病人輸液觀察治療，醫生同時開具了“門診常規輸液觀察費”和“床位費”，是否違反了物價收費政策？

答：違反物價收費政策。同時收取屬重復收費。如病人確實需要臥床的，只能開取床位費，不得再另外收取“門診常規輸液觀察費”。

78、“雙下肢動、靜脈超聲檢查”按動脈、靜脈分別收費，符合物價規定嗎？ 答：雙下肢動、靜脈屬于“四肢血管”系統，應按單系統收費，將“雙下肢動、靜脈超聲檢查”按動脈、靜脈分別收費，不符合物價規定。

79、患者一次就診進行多個數字化攝影檢查，醫保基金如何支付？ 答：根據北京市物價政策管理規定，數字化攝影檢查按人次收費，一次進行多個數字化攝影檢查，醫保基金只支付一個檢查的費用。

80、醫生同時給患者開具“腹部B超”及“心臟超聲”檢查，違反物價收費政策嗎？

答：不違反。在超聲波檢查收費中包括有“各系統超聲檢查、腔內超聲檢查、心臟超聲檢查、超聲血管檢查”等幾大部分，所以“腹部B超（是按系統收費）”及“心臟超聲（是按人次收費）”同時開取并不違反物價政策。

81、醫生在醫生工作站給患者開具超聲檢查申請時，分別選了“腹部”及“婦產科”檢查，會被醫保中心拒付嗎？

答：會。因為“腹部B超”及“婦產科：子宮、附件”都是“各系統超聲檢查”系統分類的子項目，醫生這樣開單，系統會生成兩個超聲檢查費用，所以會被拒付。

82、一次性注射器用于口腔沖洗、換藥，醫療保險基金是否予以支付？ 答：不予支付。

83、對以工傷診斷入院的工傷職工，應按照什么原則進行治療？ 答：圍繞受傷部位及所患職業病進行治療。

84、屬于治療工傷以及由工傷引起的其他疾病的醫療費用，工傷保險基金是否予以支付？

答：予以支付。

85、治療非工傷引發的疾病所發生的醫療費用，工傷保險基金是否予以支付？ 答：不予支付

86、工傷病人出院帶藥能否帶工傷以外其他疾病的藥品嗎？ 答：不可以。

87、工傷患者住院床位費，工傷醫療保險基金最高可支付多少？ 答：24元/床日。

88、房山新農合每張處方不能超過多少元？ 答： 160元。

89、房山新農合住院周期多少天？

答：住院周期不超過60天，60天以外的費用不予報銷。

90、不是我院定點村的房山新農合病人，發生的醫藥費能在我院報銷嗎？ 答：門診、住院發生的醫藥費均不能在我院報銷。有急診證明也不可以報銷。

91、房山新農合患者出院帶藥有何規定？ 答：出院帶藥自費。

92、房山新農合患者外傷住院有何規定？ 答：無論何種原因均全額交費。

93、豐臺新農出院帶藥有什么要求？

答：豐農出院帶藥同醫保要求，原則上不得超過7日量，行動不便的可開2周量。

94、豐臺新農合單次門診診療藥費不超過多少元？ 答： 600元。

95、豐臺新農合、房山新農合門診、住院最高封頂線？ 答：門診3000元、住院18萬元。

96、豐臺新農合病人辦理轉診轉院手續時能轉到部隊醫院嗎？ 答：不能。

97、需要90天結賬的人員有哪些？

答：醫保病人需要90天結賬。包括：在職、退休、一老一小、超轉、無業醫保病人。

第四篇：醫保題庫2015

填空

1、在一個參保內，在校學生和非在校未成年居民醫保基金最高支付限額為 萬元；其他參保居民醫保基金支付限額為 萬元。答案：10 7

2、滄州市不同級別的定點醫療機構首次住院起付標準為：一級醫療機構（含社區衛生服務機構）元；二級醫療機構 元；三級醫療機構 元。

答案：300 600 900

3、參保人員經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準為 元。答案：2000

4、參保人員經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，醫保基金支付比例在本市三級定點醫療機構支付比例基礎上。答案：降低10%

5、居民基本醫療保險基金支付范圍，嚴格按照我省城鎮基本醫療保險、、等有關規定執行。少年兒童用藥和診療項目范圍，按照國家和省的相關規定執行。超出規定范圍和標準的醫療費用，醫保基金不予支付。

答案：藥品目錄 診療項目 醫療服務設施標準

6、在一個內，我市職工醫保統籌基金累計最高支付限額為 元。答案：7萬

7、參保人員患病需要在本市參保地醫療定點機構住院治療，應在入院 小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續。答案：24小時

8、參保人員在本市范圍內定點醫療機構就醫，須主動出示 和。經診斷需要住院治療的，應在入院24小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續。

答案：身份證（戶口本）社會保障卡（醫保卡和IC卡）。

9、我市醫療保險重癥病種范圍：、、。答案：惡性腫瘤放化療 尿毒癥透析治療 組織器官移植術后抗排異藥物治療。

10、按規定享受統籌基金支付的重癥門診醫療待遇。重癥認定期限為 年，到期后需要繼續治療應重新審批。答案：一年

11、參保人員出院帶藥量為：急性病不得超過 日量，慢性病不得超過 日量，中草藥不得超過 劑量，且不得帶輸液和注射藥品。答案：3 7 7

12、參保職工重癥門診統籌基金支付標準：一個內個人只支付選定定點醫療機構的 起付標準，起付標準以上符合規定范圍的醫療費用，醫保基金支付比例按住院標準執行。答案：首次住院

13、參保居民（不包括大學生）在本人選定的門診統籌定點醫療機構就診每次發生的符合規定的普通門診醫療費用，金額在 元以上的部分，門診統籌基金支付 %，一個內門診統籌基金累計支付限額為 元。

答案：20 50 200

14、參保人員經本市定點醫療機構不能確診的疑難病癥或因條件所限不能在本市定點醫療機構進行診治的危重病參保患者，可以申請辦理。答案：市外轉診轉院

15、參保人員因急診搶救可就近在非定點醫療機構住院治療，應在住院 日內（節假日順延）向參保地醫保經辦機構治療。未按規定辦理備案手續或非急診搶救住院治療所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。答案：3

16、參保人員住院治療過程跨的，按出院時間確定其醫保待遇支付。如參保患者當發生的醫療費用較高，可自愿在當年的 辦理住院醫療費用結算手續，并重新辦理入院，住院醫療費用按不同分別計算。答案：12月底

17、參保居民連續參保繳費 年以上的，每增加一個繳費，醫保基金支付比例增加1%，增加的比例最高不超過10%。參保后中斷繳費再次參保的，連續繳費年限重新計算。答案：5

18、參保居民連續參保繳費5年以上的，每增加一個繳費，醫保基金支付比例增加，增加的比例最高不超。參保后中斷繳費再次參保的，連續繳費年限重新計算。答案：1% 10%

19、本市參保職工在定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下符合政策規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例為：在職職工 %，退休人員 %。答案： 90 93 20、本市參保職工慢性病每年組織認定一次，申請人須填報《滄州市職工基本醫療保險慢性病申請表》，提供近期的疾病診斷證明及相關病歷資料，并參加 組織的慢性病專項體檢。經專家委員會認定符合標準的參保人員，按規定享受統籌基金支付的慢性病門診醫療待遇。

答案：當地人力資源和社會保障行政部門

21、在一個內，慢性病參保人員在本人選定的定點醫療機構門診發生的符合病種支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準為 元，起付標準以上符合相關規定的醫療費用，單個病種累計統籌基金最高支付限額為 元，每增加一個病種增加 元，累計最高支付限額為 元。答案：500 1500 500 3000

22、在一個內，慢性病參保人員在本人選定的定點醫療機構門診發生的符合病種支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準為500元，起付標準以上符合相關規定的醫療費用，統籌基金支付比例為在職職工 %，退休人員 %。答案：70 73

23、急診留觀、搶救后立即住院治療（急診搶救與住院時間未間斷）的參保人員，其住院前急診留觀、搶救的符合規定的門診醫療費用與 合并計算。住院前的 不能與住院醫療費用合并計算。

答案：住院醫療費用 普通門診醫療費用

24、我市參保人員在急診強求留觀期間死亡未辦理住院的，其符合規定的 由統籌基金按住院有關規定標準支付。答案：急診搶救醫療費用

25、參保人員使用基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人員自付，再按基本醫療保險的規定支付。答案：10%

26、屬于基本醫療保險支付部分費用的大型醫療設備檢查和治療項目以內的費用，先由參保人員自付，再按基本醫療保險的規定支付。答案：10%

27、參保人員因意外傷害辦理住院手續時，接診醫師應詳細詢問外傷情況，根據患者本人或知情的陪同人員對受傷經過的第一陳述，如實填寫。

答案：《滄州市基本醫療保險意外傷害住院申報表》

28、定點零售藥店如有違規行為，人力資源和社會保障行政部門可視不同情況給予通報批評，責令限期整改，暫停 的醫保服務資格；整改不合格或情節嚴重的，取消定點資格，醫保經辦機構解除服務協議；騙取醫保基金支出的，責令退回騙取的醫保基金，處騙取金額 的罰款；構成犯罪的，移交司法機關處理。答案：3至12個月，2倍以上5倍以下

29、城鎮職工基本醫療保險制度堅持、、、、的方針，基本醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應。答案：廣覆蓋 保基本 多層次 可持續

30、我市城鎮職工統籌基金支付比例為：在職職工，退休職工 報銷比例。答案：90% 93%

31、基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人員自付，再按基本醫療保險的規定支付。答案：10%

32、我市城鎮職工醫保統籌基金最高支付限額：在一個內統籌基金累計最高支付限額為 元。答案：7萬

33、定點醫療機構在收治參保人員住院時，應認真核驗住院患者的參保身份，切實做到、、相符，防止。

答案：人 證 卡 冒名住院

34、在為參保患者提供醫療服務時，定點醫療機構應當做到、、、。

答案：合理檢查 合理用藥 合理治療 合理收費

35、參保人員因所住定點醫療機構條件所限，在不轉院的情況下，需要到其他醫療機構進行檢查、治療的，應由定點醫療機構醫保科填報 到屬地醫保經辦機構辦理審批手續。未辦理批準手續所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。答案：《外檢外治審批表》

36、我市城鎮居民醫保基金支付比例：一級定點醫療機構為 ；二級定點醫療機構為 ；三級定點醫療機構為。答案：85% 75% 65%

37、城鎮居民醫保基金最高支付限額：在一個參保內，在校學生和非在校未成年居民醫保基金最高支付限額為 元；其他參保居民醫保基金最高支付限額為 元。答案：10萬 7萬

38、門診慢性病和重癥參保人員，應在參保地醫保經辦機構指定的定點醫療機構中自主選定 家作為本人慢性病或重癥門診治療定點醫療機構，按自然一定一年不變，需要變更門診定點醫療機構的，可于每年 月份到參保地醫保經辦機構辦理變更手續。答案:1 12

39、用人單位常駐外地工作一年以上的在職職工和異地安臵的退休人員，可在參保登記時或于每年 月份由所在用人單位到參保地醫保經辦機構辦理異地居住就醫登記備案手續。答案: 12 40、定點醫療機構和定點零售藥店應于每月 日前將上月參保人員發生的醫療費用及有關資料報屬地醫保經辦機構審核。醫保經辦機構在收到費用資料后 個工作日內，按結算辦法的規定將應由統籌基金和個人賬戶支付的合理醫療費用按 撥付，其余 留作服務質量保證金，根據年終考核情況再予撥付。答案: 10 20 90% 10%

41、用人單位不辦理醫療保險登記的，由 責令限期整改；逾期不改正的，對用人單位處應繳醫療保險費數額 以上 以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處 元以上 元以下罰款。

答案: 人力資源社會保障行政部門 1倍 3倍 500 3000

42、城鎮基本醫療保險定點零售藥店定點資格有效期為 年，到期驗證延期。定點資格有效期滿前 個月內，定點零售藥店可向當地醫療保險行政部門提出延期申請。答案: 3 2

43、門診慢性病認定的有效期為 年，期滿后參保在職職工應進行復查未進行復查的停止享受門診慢性病醫療待遇。退休人員不參加復查。答案: 4

44、住院定點醫療機構的定點資格有效期限為 年，期滿愿意繼續承擔醫保定點服務的，應在有效期屆滿前 個月內，向同級人力資源和社會保障行政部門提供有效申請。答案: 3 2

45、住院定點醫療機構、等變更的，應自批準變更之日起 個工作日內到原申請地人力資源和社會保障行政部門辦理變更登記手續，并報市人力資源和社會保障行政部門備案。答案: 名稱 法人代表或負責人 15

46、我市定點醫療機構服務協議有效期為 年，任意一方違反協議，堆放均有權解除協議，但須提前 個月通知對方。答案: 1 1

47、定點零售藥店服務協議有效期為 年，任意一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前 個月通知對方。答案: 1 1

48、定點醫療機構在本單位顯著位臵懸掛 標牌，并妥善管理，不得 或 ；設立醫保 ；設臵 和，公布醫療保險 與，無償提供參保人員社會保障卡余額查詢服務。

答案: 滄州市城鎮基本醫療保險定點醫療機構 轉讓 損壞專用窗口 醫療保險政策宣傳欄 醫療保險意見箱 咨詢 投訴電話

49、定點醫療機構對參保人員的醫療費用要單獨，并有義務為醫保經辦機構提供審核醫療費用所需的全部 及。答案: 建賬 診治資料 賬目清單

50、從2014年1月1日起，將血友病納入本市城鎮基本醫療保險門診 病種范圍。答案: 重癥（大病）

51、參保人員在本市定點醫療機構就醫，經診斷需要住院治療的，應在入院 小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續。答案: 24

52、新生兒自出生之日起 日內辦理參保登記和繳納當全額醫療保險費的，自出生之日起享受醫保待遇。答案: 90

53、定點醫療機構應做到、、、和 等“五吻合”。

答案: 票據 費用清單 住院醫囑 治療單 病程記錄

54、醫師開具西藥處方須符合，開具中成藥處方須遵循 和理法方藥，對于每一 下的同類藥品原則上不宜。

答案: 西醫疾病診治原則 中醫辨證施治原則 最小分類 疊加使用

55、定點醫療機構應堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執行 和 的原則，、、、，采取有效措施控制醫療費用的不合理增長，減輕參保患者個人負擔。

答案: 首診負責制 因病施治 合理檢查 合理治療 合理用藥 合規收費 56、2014年5月，10歲的參保居民妞妞在中心醫院住院治療，她所享受的醫療保險統籌基金最高支付限額應為 萬元。答案: 10

57、定點醫療機構和定點零售藥店不得以任何理由、任何方式為參保人員在 就醫購藥購物提供劃卡服務。答案: 非定點單位

58、參保人員單次住院使用體內臵換人工器官、體內臵放人工材料和一次性醫用材料的費用，按 累計支付。答案: 分段分比例

59、參保人員住院治療過程跨的，按 時間確定其醫保待遇支付。答案: 出院

60、定點醫療機構診療項目對碼要落實專人負責制，對碼要準確，不得隨意改變對碼項目，確保分類清楚、準確，嚴禁、或。

答案: 串換 牽強套用 分解

61、參保人員因急診搶救在非定點醫療機構及外地醫療機構發生的住院醫療費用，先由個人現金墊付，從出院之日起 日內，攜相關手續及費用資料到參保地醫保經辦機構申請審核報銷。答案: 60 62、嚴格執行基本醫療保險劃卡支付范圍，嚴禁、以物代藥或 項目。

答案: 以藥易藥 串換診療

63、定點零售藥店為參保人員提供處方外配和非處方藥購買服務，必須做到藥品、。為避免出現藥事責任，藥店必須配備 或，并保證在崗。答案: 質量合格 安全有效 執業藥師 執業資格的藥學技術人員 64、定點藥店被吊銷 和，自吊銷之日起終止協議，期間發生的醫藥費用醫保機構不予支持。答案: 《藥品經營企業許可證》 《營業執照》

65、參保人員持定點醫療機構醫生開具的處方（以下稱外配處方）到定點藥店調劑，藥店須查驗其 是否與 相符，準確無誤符合規定后才能予以調劑。

答案: 基本醫療保險證件有關項目 所持處方

66、定點藥店必須將參保人員發生的醫藥費用于 按要求上傳醫保中心，并及時備份。定期維護醫保計算機系統，保證醫保軟件系統正常運轉，信息傳輸、、。答案: 當日 通暢、完整、準確

67、定點藥店嚴格執行藥監部門的相關規定，收費項目、。答案: 公開規范 明碼標價

68、獲得醫療保險定點資格的藥店需與當地醫療保險經辦機構簽訂，辦理。答案: 服務協議 辦理計算機聯網

69、定點單位不得隨意轉移醫保定點單位經營權，確因需要、、等任何一項須 時應立即向醫保中心寫出書面報告。

答案: 名稱 地址 法人 變更 70、定點零售藥店向參保 出售處方藥時，必須遵守處方藥銷售的有關政策規定。處方要，并保存 年以上，以備核查。

答案: 持卡人 單獨裝訂 兩

71、定點零售藥店應嚴格執行藥監部門的相關規定，從 采購藥品，建立有關藥品、醫用材料等所有經營項目的 賬薄，并按月裝訂記賬憑證，以備核查。

答案: 合法的藥品生產企業或批發企業 購、銷、存

72、定點零售藥店必須建立參保人員個人帳戶 臺帳，指單次刷卡金額達到 元及以上，并保存 年時間備查。答案: 大額消費 500 2 73、參保人員醫保ＩＣ卡（社會保障卡）丟失可在 或 進行掛失登記。

答案: 醫療和生育保險科 藥店

74、定點零售藥店要堅持從 進藥，所購藥品必須有，不準購進、。

答案: 正規渠道 批準文號 假藥 劣藥

75、定點零售藥店有義務為參保人員提供、、、等服務，不得推諉和拒絕持卡人的正當要求。

答案: 社保卡（醫保卡）密碼修改 個人賬戶余額查詢 社保卡掛失 政策解釋

76、定點藥店計算機管理系統中的 必須與醫保中心的。若定點藥店發現內容不能與醫保中心數據完全一致，應及時通過 提交醫保中心，并在醫保中心對定點藥店提交的內容進行核實后。

答案: 藥品信息 完全一致 醫保網絡 啟用

77、我市參保人員持卡購藥結算費用時，定點零售藥店工作人員應查驗其 是否相符。若非本人購藥時，還應要求持卡人出示其，并認真全面做好登記。

答案: 人（證、卡）或社保卡 有效身份證（或其他有效證件）78、定點門診服務協議有效期為 年，任意一方違反協議，堆放均有權解除協議，但須提前 個月通知對方。答案:1 1 79、門診定點醫療機構的定點資格有效期限為 年，期滿愿意繼續承擔醫保定點服務的，應在有效期屆滿前 個月內，向同級人力資源和社會保障行政部門提出有效申請。答案: 3 2 80、定點門診應在顯要位臵懸掛 標牌，并，不得轉讓或損壞；設臵 和，公布醫療保險咨詢與投訴電話，無償提供參保人員社保卡 服務。

答案: 河北省城鎮基本醫療保險定點醫療機構 妥善管理 醫療保險政策宣傳欄 醫療保險意見箱 余額查詢 81、醫療定點機構應在營業場所適當位臵設臵

和，全部藥品實行 并在 上對醫保藥品作規范化的明確提示。

答案： 醫療保險政策宣傳欄 醫療保險意見箱

明碼標價 商品標價牌

82、我市門診定點醫療機構應嚴格執行衛生部頒發的、以及其他臨床診療規范。

答案：《處方管理規定》 《抗菌藥物臨床應用指導原則》 83、按我市醫保結算辦法的規定將應由醫保基金支付的合理醫療費用按90%撥付，其余10%留作。答案：服務質量保證金

84、、按我市醫保結算辦法的規定將應由醫保基金支付的合理醫療費用按 撥付，其余 留作服務質量保證金。答案：90% 10% 單選

1、在一個參保內，在校學生和非在校未成年居民醫保基金最高支付限額為 萬元；其他參保居民醫保基金支付限額為 萬元。A 10 5 B 10 7 C15 7 D 15 5

2、滄州市不同級別的定點醫療機構首次住院起付標準為：一級醫療機構（含社區衛生服務機構）元；二級醫療機構 元；三級醫療機構 元。

A 300 600 900 B300 200 100 C100 200 300 D900 600 300

3、參保人員經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準為 元。

A 900 B 1000 C 2000 D 1500

4、參保人員經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，醫保基金支付比例在本市三級定點醫療機構支付比例基礎上。

A 降低10% B 提高10% C 降低20% D 提高20%

5、在一個內，我市職工醫保統籌基金累計最高支付限額為 元。A 6萬 B 7萬 C 8萬 D 9萬

6、參保人員患病需要在本市參保地醫療定點機構住院治療，應在入院 小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續。A 72 B 36 C 24 D 12

7、不屬于我市醫療保險重癥病種范圍的病種是：

A 惡性腫瘤放化療 B 尿毒癥透析治療、C 組織器官移植術后抗排異藥物治療 D 陳舊性心肌梗塞

8、按規定享受統籌基金支付的重癥門診醫療待遇。認定期限為 年，到期后需要繼續治療應重新審批。A 1年 B 3年 C 5年 D 10年

9、參保人員出院帶藥量為：急性病不得超過 日量，慢性病不得超過 日量，中草藥不得超過 劑量，且不得帶輸液和注射藥品。A 3 7 7 B 5 5 10 C 7 7 10 D 10 10 15

10、參保職工重癥門診統籌基金支付標準：一個內個人只支付選定定點醫療機構的 起付標準，起付標準以上符合規定范圍的醫療費用，醫保基金支付比例按住院標準執行。

A300元 B600元 C900元 D按定點醫療機構的門檻費執行

12、參保居民（不包括大學生）在本人選定的門診統籌定點醫療機構就診每次發生的符合規定的普通門診醫療費用，金額在 元以上的部分，門診統籌基金支付 %，一個內門診統籌基金累計支付限額為 元。

A 20 50 200 B 30 60 300 C 40 70 400 D 50 80 500

13、參保人員因急診搶救可就近在非定點醫療機構住院治療，應在住院 日內（節假日順延）向參保地醫保經辦機構治療。未按規定辦理備案手續或非急診搶救住院治療所發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

A 1 B 2 C 3 D 4

14、參保人員住院治療過程跨的，按出院時間確定其醫保待遇支付。如參保患者當發生的醫療費用較高，可自愿在當年的 辦理住院醫療費用結算手續，并重新辦理入院，住院醫療費用按不同分別計算。

A 11月底 B 12月底 C 1月底 D 2月底

15、參保居民連續參保繳費5年以上的，每增加一個繳費，醫保基金支付比例增加，增加的比例最高不超過。參保后中斷繳費再次參保的，連續繳費年限重新計算。

A 1% 5% B 1% 10% C 2% 5% D 2% 10%

16、本市參保職工在定點醫療機構發生符合規定的住院醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下符合政策規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例為：在職職工，退休人員。A50% 53% B 60% 63% C 70% 73% D 90% 93%

17、在一個內，慢性病參保人員在本人選定的定點醫療機構門診發生的符合病種支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準為 元，起付標準以上符合相關規定的醫療費用，單個病種累計統籌基金最高支付限額為 元，每增加一個病種增加 元，累計最高支付限額為 元。

A 500 1500 500 3000 B 100 1000 200 2000 B 900 1500 500 3000 D 500 1000 500 3000

18、在一個內，慢性病參保人員在本人選定的定點醫療機構門診發生的符合病種支付范圍的醫療費用，統籌基金起付標準為500元，起付標準以上符合相關規定的醫療費用，統籌基金支付比例為在職職工，退休人員。

A 40% 43% B 70% 73% C 90% 93% D 100% 100%

19、定點零售藥店的地址、名稱、法人代表等發生變化的，應自藥監部門批準變更之日起 個工作日內攜帶有關批準文件到原申請地人力資源和社會保障行政部門申請辦理變更手續，同時報市人力資源和社會保障行政部門局備案。

A 5 B 7 C 10 D 15 20、門診定點醫療機構的定點資格有效期限為 年，期滿愿意繼續承擔醫保定點服務的，應在有效期屆滿前 個月內，向同級人力資源和社會保障行政部門提出有效申請。

A 3 2 B 2 3 C 1 6 D 5 1

21、定點門診服務協議有效期為 年，任意一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前 個月通知對方。A 1 1 B 2 2 C 3 3 D 4 4

22、定點零售藥店必須建立參保人員個人帳戶大額消費臺帳，指單次刷卡金額達到 元及以上，并保存 年時間備查。500 2 A 100 1 B 200 1 C 500 2 D 1000 2

23、定點零售藥店向參保持卡人出售處方藥時，必須遵守處方藥銷售的有關政策規定。處方要單獨裝訂，并保存 年以上，以備核查。

A 1 B 2 C 3 D 4

24、參保人員因急診搶救在非定點醫療機構及外地醫療機構發生的住院醫療費用，先由個 人現金墊付，從出院之日起 日內，攜相關手續及費用資料到參保地醫保經辦機構申請審核報銷。A 15 B 30 C 60 D 90 25、2014年5月，10歲的參保居民牛牛在中心醫院住院治療，她所享受的醫保統籌基金最高支付限額應為 萬元。A 5 B 7 C 10 D 30

26、按我市醫保結算辦法的規定將應由醫保基金支付的合理醫療費用按 撥付，其余 留作服務質量保證金。A 70% 30% B 80% 20% C 90% 10% D 100% 0

27、一個醫保結算內，參保人員在本市定點醫療機構多次住院的，第三次起付標準為。

A 300 B 200 C 100 D 不再設起付標準 簡答

1、哪些醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍？（1）應當從工傷保險基金中支付的；（2）應當由第三人負擔的；（3）應當由公共衛生負擔的；

（4）在國外以及港、澳、臺地區就醫的；（5）按有關政策規定不予支付的其他情形。

2、職工醫保個人賬戶的適用范圍是什么？

（1）在定點醫療機構進行健康體檢的費用；非醫保診療項目和藥品的費用；乙肝疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等預防接種的費用。

（2）在定點零售藥店購買所需國藥準字藥品，具有食藥監械、管械準字號的醫療器械，具有衛消字號的消殺用品，具有國食健字號、衛食健字號的保健品以及計劃生育用品的費用。

3、參保人員在市內定點醫療機構住院使用乙類藥品、特殊檢查治療項目以及一次性醫用材料時，個人先負擔部分是如何規定的？ 參保人員使用基本醫療保險藥品目錄中“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人員自付10%，再按基本醫療保險的規定支付。屬于基本醫療保險支付部分費用的大型醫療設備檢查和治療項目以內的費用，先由參保人員自付10%，再按基本醫療保險的規定支付。參保人員單次住院使用體內臵換人工器官、體內臵放人工材料和一次性醫用材料的費用，按下列標準分段分比例累計支付：總額在5000元及以下的，個人先自付10%；5000—10000元（含10000元）的，個人先自付15%；10000元—20000元（含20000元）的，個人先自付20%；20000—30000元（含30000元）的，個人先自付30%；30000元以上的個人先自付40%。參保人員先按規定比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。

4、參保人員在定點醫療機構如何辦理住院？

參保人員在本市范圍內定點醫療機構就醫，須主動出示身份證和社會保障卡（醫保證和IC卡）。經診斷需要住院治療的，應在入院24小時內使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續，并向定點醫療機構預交一定數額的押金，用于支付應由個人承擔的醫療費用。押金數額由定點醫療機構根據病情確定。參保人員未按規定使用社會保障卡（醫保IC卡）辦理住院手續所發生的醫療費用，統籌基金不予以支付。

5、異地居住的參保人員如何辦理住院手續？

異地居住的參保人員患病就醫，應到本人選定的醫療機構就醫，并在入院3日內（節假日順延）由用人單位或本人向參保地醫療保險經辦機構備案。因病情需要轉往居住地非選定醫療機構治療的，應由所選定的醫療機構開具轉診轉院證明，并在入院3日內（節假日順延）報參保地醫保經辦機構備案。未辦理備案手續所發生的住院醫療費用，統籌基金不予支付。

6、參保人員急診費用是否報銷？

參保人員急診留觀、搶救后立即住院治療（急診搶救與住院時間未間斷）的參保人員，其住院前急診留觀、搶救的符合規定的門診醫療費用與住院醫療費用合并計算。住院前的普通門診醫療費用不能與住院醫療費用合并計算。參保人員在急診搶救留觀期間死亡未辦理住院的，其符合規定的急診搶救醫療費用由統籌基金按住院有關規定標準支付。

7、參保人員在非定點和外地急診搶救怎么報銷？

參保人員因急診搶救在非定點醫療機構以及在外地醫療機構發生的住院醫療費用，先由個人現金墊付，從出院之日起60日內，由用人單位經辦人員或本人、家屬持參保人員身份證（原件和復印件）、社會保障卡（醫保IC卡）、診斷證明、病歷復印件（出院小結、首頁、住院病歷、醫囑單等加蓋醫院公章）、有效票據、費用明細總清單、相關審批或登記備案手續等資料到參保地醫保經辦機構申請審核報銷。按規定報銷的醫療費用由參保地醫保經辦機構通過銀行轉賬方式撥至本人社會保障卡（醫保IC卡）中的銀行儲蓄賬戶。超過60日不辦理審核報銷的，醫保經辦機構不再受理和報銷，其住院費用由個人自負。

8、意外保險不予報銷范圍？ 參保人員遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，屬于工傷保險基金支付的意外傷害住院醫療費用、因打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫療事故和其他應當由第三人負擔的意外傷害住院醫療費用，不得納入基本醫療保險基金的支付范圍。

9、參保人員因意外傷害需住院治療時，如何辦理相關醫保手續？ 參保人員因意外傷害辦理住院手續時，接診醫師應詳細詢問外傷情況，根據患者本人或知情的陪同人員對受傷經過的第一陳述，如實填寫《滄州市基本醫療保險意外傷害住院申報表》（一式兩份），將具體致傷原因及受傷經過填寫完整；同時，診治科室應在外傷患者入院24小時內會同本院醫保科工作人員按相關政策規定認定是否屬于醫療保險基金支付范圍，簽署意見并蓋章，于2個工作日內報屬地醫保經辦機構案。

10、定點零售藥店不得經營哪范圍？

不得經營、擺放、存儲食物、日用百貨、化妝品、日用雜品、健身器材、小家電、工藝美術等商品，營業執照經營范圍中包括以上商品的，應到相關部門辦理注銷。定點零售藥店如實行會員制，積分贈送或者換購的禮品也必須是藥品允許經營的產品，不允許積分贈米面糧油、衛生紙、洗衣粉等生活用品。

11、定點零售藥店如有違規行為，人力資源和社會保障行政部門及醫保經辦機構如何處理？

定點零售藥店如有違規行為，人力資源和社會保障行政部門可視不同情況給予通報批評，責令限期整改，暫停3至12個月的醫保服務資格；整改不合格或情節嚴重的，取消定點資格，醫保經辦機構解除服務協議；騙取醫保基金支出的，責令退回騙取的醫保基金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；構成犯罪的，移交司法機關處理。

12、哪些情形屬于定點零售藥店的嚴重違規行為，醫保經辦機構有權追回已發生的違規費用？

（1）營業期間無藥師在崗，營業人員未取得相應職業資格證書的；（2）藥店的地址、名稱、法人代表等基礎信息發生變更，逾期未辦理變更手續的；

（3）無正當理由拒絕為參保人員提供醫保結算服務，或拒絕提供醫保刷卡結算憑證的；

（4為參保人員提供虛假發票、以藥易藥、以藥易物騙取醫保基金的；（5）以定點零售藥店名義進行商業及性病廣告宣傳銷售藥品和保健食品的；

（6）藥房或藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品或有非國藥準（健、消、械）字以外的商品；

（7）對醫保基金支付范圍的經營項目采取有獎銷售、附贈藥品或禮品等促銷活動的；

（8）醫保藥品庫、收費庫對照管理混亂，進銷存賬物不符的；（9）采取空劃卡、劃卡后現金退付等手段套取醫保基金的；（10）將定點零售藥店或柜臺承包、出租、轉讓、提供給其他單位或個人從事經營或開展其他活動的；（11）為未取得醫保定點資格的零售藥店或醫療機構及其他商業服務機構提供醫保刷卡結算服務的；

（12）采取偽造處方、外配處方的手段騙取醫保基金的；（13）采取虛假報、冒領的手段騙取醫保基金的；（14）對參保人員刷醫保卡購藥實行加價出售的；（15）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；（16）拒絕、阻擾、不配合醫保監督檢查工作的；（17）違反物價、藥監等部門規定并被查處的；（18）其他嚴重的違規違約行為。

13、定點零售藥店名稱、地址、法定代表人（或負責人）等情況發生變化時，應如何辦理？

定點零售藥店的地址、名稱、法人代表等發生變化的，應自藥監部門批準變更之日起15個工作日內攜帶有關批準文件到原申請地人力資源和社會保障行政部門申請辦理變更手續，同時報市人力資源和社會保障行政部門局備案。地址變更的定點零售藥店應重新按新申報的程序進行資格審定。

14、持卡人一日內多次購藥或一次購藥金額較大的，定點零售藥店應如何處理？

持卡人一日內多次購藥或一次購藥金額較大（尤其是要求將卡上資金一次性用完）的，定點零售藥店必須認真核實其身份，并作必要的詳細情況記錄，如有可疑情況，可扣留其社保卡（醫保證、IC卡）并立即向醫保經辦機構報告。

15、哪些情形屬于定點門診的嚴重違規行為，醫保經辦機構有權追回已發生的違規費用？

未認真檢驗醫保就醫憑證，發生冒名就診造成醫保基金損失的；在診療過程中的檢查、治療、用藥等與病情不符或提供過度醫療服務，造成醫保基金損失的；提供虛假疾病診斷證明、門診病歷、處方和醫療票據等資料，騙取醫保基金支出的；違反物價規定，超標準收費或者分解、重復收費的；以為參保病人治療為名開具藥品處方或購藥憑證，串通參保人員不取藥而兌換現金、有價證劵或其他物品的行為；將科室出租、并為承租科室或分級機構提供醫保劃卡結算的；以定點醫療機構名義進行商業及性病廣告宣傳的；醫保藥品庫、收費庫對照管理混亂的；進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的；醫保藥品備藥率不達標的；藥房及藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品或有非國藥準字（健、消、械）字以外的商品；未取得醫保定點資格的醫療機構、零售藥店及其他商業服務機構和個人，提供醫保劃卡結算的；私自將醫保計算機專用線路接駁未經允許的計算機等相關設備的行為；惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的行為；違反《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律和規定，當年被衛生、物價、藥監等部門處罰超過兩次的；違反醫療保險有關政策規定的其他行為。

16、定點醫院如有違規行為，人力資源和社會保障行政部門及醫保經辦機構如何處理？

定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門依據情節輕重進行通報批評，限期整改，責令中止3至12個月醫保服務資格；拒不整改或整改無效的，由醫保經辦機構解除服務協議；騙取醫療保險基金的，依據《中華人民共和國社會保險法》的有關規定處理。

17、哪些情形屬于定點醫院的嚴重違規行為，醫保經辦機構有權追回已發生的違規費用？

未認真核驗身份證明和社會保障卡（醫保證和IC卡）導致他人冒名住院的；將不符合住院標準的參保人員收入住院治療或者故意延長住院期限、分解住院、辦理虛假住院和冒名住院的；利用參保人員的醫保憑證，通過編造就診記錄等非法手段，騙取醫保基金的；采取虛記費用、重復收費、分解收費、串換藥品或診療項目、提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費用票據等手段騙取醫療保險基金的；不按處方配售藥品或超劑量配售藥品，擅自更改外配處方的；違反診療項目收費標準和藥品價格政策，弄虛作假，造成醫療保險基金損失的；允許使用醫保個人賬戶資金購買規定范圍外的日用品或利用社會保障卡（醫保IC卡）合謀套取現金的；進銷和存賬、存物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷等，套取醫保基金的；轉借醫療保險POS（服務終端）給非定點單位使用或代非定點單位使用個人賬戶基金進行結算的；

第五篇：深圳醫保知識參考題庫(有答案)

醫保參考試題

（一）判斷題

1.AA級定點醫療機構按其上月平均醫保費用的80%（AA先進單位為90%）預先撥付醫療保險償付費用，并實行差額結算。（X）2.AAA級定點醫療機構可以免檢。（X）

3.AA級定點醫療機構按其上月平均醫保費用的70%（AA先進單位為80%）預先撥付醫療保險償付費用，并實行差額結算。（X）4.在定點醫療機構信用等級評定中，得分在180分以上的單位評定為醫療保險信用等級AAA級單位。（√）

5.市社會保險機構對B級定點醫療機構不予獎勵，不予償付質量掛鉤金，加大監督檢查力度，定期檢查為每兩個月一次，檢查數量為病歷處方數量的30%，并督促其進行整改。（X）

6.經企業申請，低收入的本市戶籍在職人員可參加農民工醫療保險。（X）

7.市社會保險機構對受獎勵的舉報人發放獎勵決定書并送達舉報人，舉報人應自獎勵決定書發出之日起6個月領取獎勵金。（√）8.市社會保險機構定期制定《參保人對深圳市社會醫療保險服務滿意度問卷調查表》和《參保人對深圳市社會醫療保險服務滿意度問卷調查表評分標準》進行評分，參保人的評分占信用等級評定總分值20%。（√）

9.參保人違反醫療保險規定未造成醫療保險基金損失的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬資格6個月。（X）三個月 10.參保人違反醫療保險規定被市社會保險機構暫停其社會保障卡記賬資格期間發生的醫療費用先由個人現金支付，按有關規定申請報銷。（√）

11.社區門診統籌基金在一個醫療保險內支付給每個農民工醫療保險參保人的門診醫療（含急診）費用，總額最高不得超過800元。（√）

12.參保人違反醫療保險規定造成醫療保險基金損失的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬資格12個月。（√）13.市社會保險機構可根據實際情況對定點醫療機構實際醫療費用低于約定償付標準的部分給予適當獎勵。（√）

14.綜合醫療保險參保人享受“個人賬戶不足支付且醫療保險內自付費用超過一定金額的，超過部分的費用由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付”政策時，不能同時享受社康中心就醫醫保藥費打七折的政策。（√）

15.生育醫療保險適用于所有綜合醫療保險和住院醫療保險參保人。（√）

16.農民工醫療保險參保人轉往市外就診的，可以不經過原結算醫院同意。（X）

17.社區門診統籌基金在一個醫療保險內支付給每個農民工醫療保險參保人的門診醫療（含急診）費用，總額沒有限制。（X）18.生育醫療保險適用于未達法定退休年齡的綜合醫療保險和住院醫療保險參保人。（√）

19.未達法定退休年齡的本市戶籍非從業居民在一定情況下可以申請參加住院醫療保險。（√）

20.門診大病病歷本均應按要求認真填寫，參保人門診大病病歷本用完后由診斷醫院給予審核更換。（√）

21.社保機構對定點醫療機構進行常規抽查發現定點醫療機構出現違規行為的，按照協議書規定的1倍、2倍、3-5倍違約金進行違規處理；社保機構對定點醫療機構進行全面檢查發現定點醫療機構出現違規行為的，按1-3倍扣除違約金。（√）

22.定點醫療機構使用植入體內的醫用材料時，應在病歷中準確記錄相關病情、使用種類及數量，并在病歷中附上材料的條型碼或標簽。（√）

23.定點醫療機構應及時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續，如出現符合出院標準而拒不出院的參保人，定點醫療機構可向社保機構申請社會醫療保險專家委員會鑒定。（√）24.定點醫療機構銷售假、劣藥品或過期藥品的，視情節輕重應向社保機構支付3-5倍違規金額的違約金。（√）

25.參保人住院時出示了社會保障卡，但因電腦系統故障、參保人數據異常或其他情況導致無法記賬，定點醫療機構應告知參保人先墊付現金，待系統、數據正常后回社保機構辦理補記賬手續。（X）

26.綜合醫療保險參保人個人賬戶積累額達到1個月市上在崗職工月平均工資，其超過部分可以用于父母、配偶及子女住院就醫服務。（X）

27.定點醫療機構必須分類保存所發生的所有醫療保險參保人的處方單、治療單、檢查報告單等單據2年以上，以備不定期進行專項檢查。（√）

28.定點醫療機構工作人員在為參保人提供醫療服務時，應認真查驗社會保障卡與本人是否相符，拒絕為非本人社會保障卡就醫提供社會保險醫療服務。（√）

29.各定點醫院社保目錄內藥品的種類數（西藥種類按通用名計算、中成藥種類按藥品標準中的正式名稱計算）與醫院庫存的所有藥品種類數之比應不低于85%。（√）

30.各定點社康中心（含獨立門診部、診所、醫務室，下同）的國家基本藥品目錄（包括廣東省增補基本藥品目錄）內藥品應達到100%。（√）

31.定點醫療機構為農民工醫療保險結算醫院的，本部應建立農民工醫保、住院醫保門診專門診室，以改善服務并提高醫療費用控制力度。（√）

32.綜合醫療保險參保人個人賬戶積累額達到1個月市上在崗職工月平均工資，其超過部分用于已參加深圳市社會醫療保險的父母、配偶及子女門診就醫服務時，定點醫療機構應要求就診者出具本人的社會保障卡，且統一以就診者名字掛號就診，醫療收據應同時顯示就診者姓名與參保人姓名。（√）33.社會保險處方單應填寫參保人的社會保障卡電腦號或卡號，且應加蓋帶有醫生工號的簽章或簽名后書寫醫生工號。（√）34.住院期間參保人經醫院同意在院外其他醫療機構進行各類檢查、治療（含大型設備檢查治療）發生的醫療保險范圍內費用，費用結算時，住院醫院應在住院期間內按外送醫療機構的項目收費標準在醫保系統內提交該診療項目并在項目后標明外送，納入當次住院費用一并結算。（√）

35.定點醫療機構不具執業醫師資格的人員、被暫停或取消社會保險處方權的醫生開具社保處方的，應向社保機構支付違規費用數額1倍的違約金。（X）

36.門診人次、住院人次包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險的門診人次和住院人次。（√）

37.所有生育醫療保險參保人分娩住院人次都納入住門比標準。（X）

38.沒有大型醫療設備檢查和治療項目的定點醫療機構，其住院病人確需做大型醫療設備檢查和治療項目的，可由專科醫生開具大型醫療設備檢查和治療項目申請單，經市社會保險機構核準后，再到配有大型醫療設備檢查和治療項目的定點醫療機構診治。（X）39.各定點醫療機構下屬定點社康中心，基本醫療保險藥品目錄內藥品應達300種以上。（√）

40.定點醫療機構發生“病歷造假”的違規，應向市社會保險機構支付違規費用數額3～5倍的違約金。（√）

41.定點醫療機構的違規費用及違約金，市社會保險機構可在償付給定點醫療機構的醫保費用中扣除。（√）

42.尸體料理費、尸體冷藏費不屬于社保基金償付范圍。（√）43.參保人住院時，定點醫療機構因治療需要使用社會醫療保險藥品目錄外的藥品時，需征得參保人或其家屬同意并簽字；未征得參保人或其家屬同意使用社會醫療保險藥品目錄外的藥品所發生的費用從定點醫療機構的償付款中扣除，并返還參保人。（√）44.市社會保險機構對定點醫療機構進行全面檢查發現定點醫療機構出現違規行為的，按1-3倍扣除違約金。（√）

45.定點醫療機構發生“將不符合住院標準的參保人收入住院治療”的違規，應向市社會保險機構支付違規費用數額2倍的違約金。（√）

46.定點醫療機構信用等級分為AAA、AA+、AA、A和B級五個信用等級，并實施分類管理。（√）

47.定點醫療機構對參保人的門診診療應遵循先做一般檢查治療，后做門診特檢項目的原則。（√）

48.定點醫療機構發生“病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費”的違規，應向市社會保險機構支付違規費用數額1倍的違約金。（X）

49.對確需做大型醫療設備檢查和治療的患者，必須由定點醫療機構專科醫生或急診科醫生申請并填寫《深圳市社會醫療保險門診大型醫療設備檢查和治療項目審核、報告申請單》。（√）50.定點醫療機構被暫時中止或終止社會保險協議的，分別扣除與社會醫療保險服務質量掛鉤5%醫療費用的50%或100%。（√）

51.定點醫療機構可以給出院參保人帶一些化驗、檢查、治療等項目。（X）

52.基本目錄分為“甲類目錄”、“乙類目錄”，其中“甲類目錄”的藥品應是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品；“乙類目錄”的藥品應是可供臨床治療選擇使用、療效好、同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。（√）

53.“地方補充目錄”的藥品應是“甲類目錄”、“乙類目錄”以外臨床療效好、地方習慣使用、價格合理的藥品。（√）

54.離休人員、1－6級以上殘疾軍人、門診大病患者、父母門診醫療賬戶用于支付子女門診醫療以及綜合醫療保險參保人社康就醫的處方、檢查治療單等，定點醫療機構應分別單獨存放。（√）55.住院參保人出院帶藥限于社會醫療保險目錄內、屬于治療本人疾病所需的藥品，一般不超過10日量，因疾病療程確需增加帶藥量的須經就診定點醫療機構的醫保辦同意，但最長不超過30日量。（X）

56.參保人出院后，定點醫療機構認為由于疾病原因確需在10日內再入院的，由主診醫生開具入院通知書，經科主任簽字同意、定點醫療機構醫保辦核準蓋章，并在定點醫療機構醫保電腦系統上進行“十日內住院登記”操作后住院。（√）

57.定點醫療機構工作人員在為參保人提供醫療服務時，應認真查驗社會保障卡是否與本人相符，參保人委托他人代開藥的，應要求被委托人出具參保人的社會保障卡和門診病歷本，電腦收費時，賬戶設有密碼的直接輸入密碼，未設臵密碼的需核對被劃卡賬戶參保人的身份證原件，同時乙方應核對被委托人的身份證原件并要求其將身份證號填寫在所開具處方的背面，簽名、留聯系電話。（√）58.定點醫療機構不得為持非本人社會保障卡就醫者提供社會保險住院和門診醫療服務。（√）

59.綜合醫療保險參保人經定點醫療機構核準在門診做大型醫療設備檢查和治療的費用，由定點醫療機構按80%列入醫療保險記賬范圍（做CT和核磁共振平掃 ＋ 增強掃描時，只能一次性收取檢查費、造影劑藥品費用和核準的材料費用）。（√）

60.深圳市基本藥品目錄中的“甲類目錄”和“乙類目錄”按國家和廣東省基本醫療保險用藥目錄執行。（√）

61.伽瑪射線（γ射線）立體定向治療（Gamma Knife）屬于深圳市規定的門診大型醫療設備檢查和治療項目。（√）

62.市社會保險機構可對定點醫療機構違規醫生作出如下處理：要求其書面檢查、警告、通報批評、暫停或取消其社會保險處方權等。（√）

63.腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植費用不屬于醫保償付項目。（X）64.生育醫療保險參保人在本市定點醫療機構就醫時需出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結婚證和計劃生育服務證（計劃生育證明）。（√）

65.綜合參保人在國內異地就醫的門診基本醫療費用和地方補充醫療費用，審核報銷時應從其個人賬戶扣減.（√）

66.各種器官或組織移植時，其購買器官源或組織源費用屬于醫保償付項目。（X）

67.轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信一個療程有效；需回原收診醫療機構住院復診的，不用辦理轉院手續，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續；需再次轉診市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續。（√）

68.參保人月普通門診就診次數累計15次以上的（每4小時人次）的，市社會保險機構可進行調查。（√）

69*.因自殺、故意自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀等行為引起的一切費用；因他人侵害行為造成傷害的醫療費用；由于工傷、交通事故、醫療事故以及其他責任事故引發的診療項目費用，醫保不予償付，但由上述原因引起的一切后續治療費用屬于醫保償付項目。（X）

70.未婚患者的流產、引產、保胎、宮外孕、分娩等費用屬于醫保記賬項目。（X）

71.農民工醫療保險參保人轉往市外就診的，應經原結算醫院同意。（√）

72.定點醫療機構為農民工醫療保險結算醫院的，本部應建立農民工醫保、住院醫保門診專門診室。（√）

73.農民工醫保參保人門診轉診的，轉入醫院接診醫生應在轉診證明左下角空白處簽字并蓋醫生代碼章。（√）

74.患有經本市三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥參保人，可以申請轉往市外醫療機構就診。（√）75.住院醫療參保人非急病搶救情況下在非綁定社康中心產生的門診醫療費用不允許向市社會保險機構申請報銷。（√）76.參保人未經轉診手續，自行到國內非定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用，符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按辦法規定降低20個百分點。（X）

77.屬于本市三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病情參保人，可以申請轉往市外醫療機構就診。（√）78.參保人未經轉診手續，自行到廣東省人民醫院就醫發生的住院醫療費用，符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例比在深圳定點醫療機構就醫降低20個百分點。（√）79.參保人未經轉診手續，自行到市社會保險機構市外定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用，符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按降低20個百分點。（√）

80.動態心電圖屬于深圳市規定的門診大型醫療設備檢查和治療項目。（√）

81.因他人責任造成傷害所發生的醫療費用醫療保險基金的不予支付。（√）

82.參保人個人賬戶使用完畢后，其在門診就醫發生的醫療費用，基本醫療保險大病統籌基金和地方補充醫療保險基金不予支付。（X）

83.簡易門診醫生填寫的《深圳市社會醫療保險門診大型醫療設備檢查和治療項目審核、報告申請單》，其費用市社會保險機構不予償付。（√）

84.綜合醫療保險參保人在本市定點社康中心發生的符合基本醫療保險藥品目錄和地方補充醫療保險藥品目錄的門診藥品費用，70%由個人帳戶支付，30%分別列入基本醫療保險大病統籌基金記帳范圍或由地方補充醫療保險基金支付。（√）

85.終止妊娠術（14周以上）、分娩住院時應當提供：本人社會保障卡、身份證、結婚證和計劃生育證明。（√）

86.少年兒童及大學生在住院醫保大病門診種類的基礎上加入血友病、再生障礙性貧血。（√）

87.新生兒的相關住院費用，屬于生育醫療保險的支付范圍。（X）

88.胎盤成熟度檢查、唐氏篩查項目，均屬于生育醫療保險予以支付的產前檢查項目。（√）

89.少年兒童和大學生參保人未及時辦理門診綁定的，可以在就診時直接到定點機構辦理。（√）

90.14周歲以下的少年兒童參保人，可選擇本市一家三級醫院作為門診綁定的定點醫療機構。（X）

91.自行到市內非定點醫療機構就醫的，危及生命體征須就近搶救的情況可以進行現金報銷（√）

92.14周歲以下的參保人可就近選定本市一家社康中心或二級及以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構；年滿14周歲以上的參保人應當就近選定本市一家社康中心為門診就近的定點醫療機構。（√）

93.參加住院醫療保險的少年兒童和大學生與成人住院醫療保險待遇完全一致，但不參加生育醫療保險。（√）

94.生育醫療保險參保人進行終止妊娠手術（14周以內、含14周），需提供本人社會保障卡、身份證、結婚證，方可記賬。（√）95、工傷保險約定醫療單位是指經區社保分局確定的，為本市工傷保險參保人提供醫療或康復服務的醫療單位。（×）

96、主管深圳市工傷醫療及康復醫療服務工作的機構是市社保機構。（√）

97、乙方應執行醫療物價公示制度，向參保人提供形式多樣的價格和費用查詢服務。（√）

98、工傷參保人因工負傷享受的工傷醫療及康復醫療待遇費用由醫療保險基金支付。（×）

99、乙方在接診參保工傷員工時，應對受傷原因和傷情進行客觀的記錄（該登記資料不得隨意更改）：要標明準確的接診時間（且接診時間需精確到時分）。（√）

100、乙方在接診參保工傷員工時，應對受傷原因和傷情進行客觀的記錄（該登記資料可以隨意更改）：要標明準確的接診時間（且接診時間需精確到時分）。（×）

101、已知認定為工傷的員工，接診醫生應要求工傷員工提供身份證和《深圳市工傷認定書》。（√）

102、已知認定為工傷的員工，接診醫生應將工傷員工《深圳市工傷認定書》認定編號留在入院通知書上。（√）

103、需住院治療的傷者先交押金，待工傷認定后憑社保機構發出的《深圳市工傷保險醫療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫療住院結帳單》進行記帳醫療，治療終結后有關費用由約定醫療單位向社保機構申報償付。（√）

104、已知認定為工傷的員工在門診治療先交現金，治療終結后有關費用到社保機構核銷。（√）

105、工傷員工床位費最高支付標準為名70元。（×）

106、乙方應嚴格執行床位費收費標準，對低于最高支付標準的床位，按最高收費標準收費。（×）

107、乙方在招標采購藥品時，應優先選擇社保藥品目錄范圍內臨床療效好、價格合理的藥品，同品種規格的中標藥品中選購最高價格和次高價格的藥品數量所占比例應不超過30%。（×）108、各定點醫院社保目錄內藥品種類數（西藥種類按通用名計算、中成藥種類按藥品標準中的正式名稱計算）與醫院庫存的所有藥品種類數之比應不低于80%。（×）

109、國家基本藥品目錄（包括廣東省增補基本藥品目錄）內藥品應達到95%。（×）

110、參保人住院期間經醫院同意，在醫院門診或院外發生購買社保藥品目錄內的藥品費用，需提供相關病情記錄，由主診醫生提出申請，科主任簽字，醫保辦核準后蓋章，參保人先墊付現金，在住院期間內回醫院報銷，納入當次的住院費用。（√）111、社保藥品目錄內進口藥品（單價）超過40（含40）元以上的需要核準。（×）

112、醫用材料（單件）、檢查項目（單項）超過2000（含2000）元以上的需要核準。（√）

113、乙方自收到社保部門開出的《深圳市工傷保險醫療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫療住院結帳單》之日起，5個工作日內（乙方要告知參保工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目。（×）

114、需核準的項目：由醫院主診專科醫生填寫《深圳市工傷保險社保目錄內進口藥品申請單》或《深圳市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》，經科主任簽字，醫保辦核準蓋章后，到所屬社保部門核準后方可記帳償付，未補辦核準的由乙方承擔費用。（√）115、乙方應盡可能使用社會保險支付范圍內項目，切實減輕參保人的負擔。（√）

116、乙方在為參保人提供社會保險支付范圍外醫療服務以及植入體內的醫用材料時，嚴格履行告知義務，征得參保人或其家屬同意并簽字確認。（√）

117、急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在5個工作日內（乙方要告知參保工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目，未補辦的由乙方承擔費用。（×）

118、具有深圳市社會醫療保險市外轉診審核資格的定點醫療機構，應按《深圳市社會醫療保險辦法》第五十六條、第五十七條規定，為需進行市外轉診參保人辦理轉診手續。（√）

119、根據傷情認為需要轉往深圳市外的上級醫院診療或康復的，需由市一級醫院約定醫療機構或約定康復醫療機構填報《深圳市工傷保險市外轉診申請表》，經市工傷保險處核準后才能辦理轉往市外診療或康復。（×）

120、進口產品價格按50%記帳償付或核銷。（×）

121、市社保機構和衛生行政部門可根據工傷醫療及康復事業發展需要共同制定相應的診療規范和收費標準，經物價部門審核后公布執行。（√）

122、工傷醫療及康復醫療費用的結算程序中出院傷者的住院費用每半個月結算一次。（×）

123、參保人在乙方就醫時發生醫療事故的，經鑒定乙方負主要責任或完全責任的，乙方應在鑒定確認之日起20日內書面通知甲方，由此引發的醫療費用應由乙方承擔，已經醫保記帳的費用從醫保償付款中扣減。（×）

124、乙方使用社保支付范圍外項目之前，未向參保人或家屬征詢意見并經其簽名同意的經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用2倍的罰款。（×）

125、乙方給出院參保人帶化驗、檢查、治療等項目的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用3倍的罰款。（×）

126、乙方在同傷者做檢查、治療、用藥等與傷情不符的；治療單、報告單、實際用藥情況與醫囑不相符的；病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的；疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用1倍的罰款。（×）

127、乙方工作人員未核驗就診工傷員工身份證和《深圳市工傷認定書》、導致非本人發生工傷醫療記賬，造成社會保險基金損失的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用2倍的罰款。（√）128、違反物價政策及定點醫療機構所在地物價標準，以及不按物價部門規定的非營利性醫療機構收費標準收費的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用2倍的罰款。（√）

129、病歷造假，即在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用3—5倍的罰款。（√）

130、銷售假、劣藥品或過期藥品的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用3—5倍的罰款。（√）131、采取其他違規手段增加社會保險基金不合理支出的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用4—6倍的罰款。（×）132、乙方將不符合住院標準的工傷員工收入住院治療的；將門診費用記入住院收費的；分解記賬的；掛床住院的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用2倍的罰款。（√）133、不具執業醫師資格的人員、被暫停或取消社會保險處方權的醫生開具社保處方的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用3倍的罰款。（×）134、只有取得社保處方權的醫師有權限為參保人提供醫療保險服務，社保基金對未取得社保處方權醫生提供服務的費用不予支付。（√）

（二）單選題

1.社區門診統籌基金在一個醫療保險內支付給每個農民工醫療保險參保人的門診醫療（含急診）費用，總額最高不得超過（C）A.400元 B.600元 C.800元 D.1000元

2.個人賬戶積累額超過市上在崗職工月平均工資的，超過部分可用于支付下列哪類費用（C）

A.本人及其父母、配偶及子女的預防接種費用 B.本人及其父母、配偶及子女的健康體檢費用 C.本人在定點零售藥店購買目錄內的非處方藥品費用

D.本人及其父母、配偶及子女在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用

3.綜合醫療保險參保人個人賬戶不足支付且醫療保險內自付費用超過什么水平后，超過部分的費用由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付？（D）A.市上在崗職工平均工資的8% B.市上在崗職工平均工資的3% C.市上在崗職工平均工資的10% D.市上在崗職工平均工資的5% 4.不滿70周歲的綜合醫保參保人個人賬戶不足支付且醫療保險內自付費用超過一定金額的，超過部分的費用由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付多少？（C）A.50% B.60% C.70% D.80% 5.綜合醫保個人賬戶積累額超過一定金額，其超過部分可以用于家庭統籌，家庭統籌的對象是（B）

A.本人、參加深圳市社會醫療保險的父母、岳父母、子女 B.本人、參加深圳市社會醫療保險的父母、子女、配偶 C.本人、參加廣州市社會醫療保險的父母、子女、配偶 D.本人、參加深圳市社會醫療保險的父母、兄弟、子女

6.滿70周歲的綜合醫保參保人個人賬戶不足支付且醫療保險內自付費用超過一定金額的，超過部分的費用由基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金按規定支付多少？（D）A.50% B.60% C.70% D.80% 7.參保人違反醫療保險規定未造成醫療保險基金損失的，市社會保險機構可暫停其社會保障卡記賬資格（D）A.6個月 B.5個月 C.4個月 D.3個月

8.參保人住院時出示了社會保障卡，但因電腦系統故障、參保人數據異常或其他情況導致無法記賬，定點醫療機構應告知參保人先墊付現金，待系統、數據正常后回（D）辦理補記賬手續。A.定點醫療機構或社保機構 B.社保機構 C.定點醫療機構和社保機構 D.定點醫療機構 9.下列關于市外轉診，不正確的是：（C）

A.具有市外轉診資格的定點醫療機構，應按雙方協商由社保機構核準轉診的疾病目錄執行

B.由社保機構核準轉診的參保人轉診的基本醫療費用由社保機構負責核準報銷，不記入定點醫療機構當月支付的住院總人次和總費用 C.由社保機構核準轉診的參保人轉診的基本醫療費用由社保機構負責核準報銷，記入定點醫療機構當月支付的住院總人次和總費用 D.由定點醫療機構核準轉診的參保人轉診的基本醫療費用先由社保機構核準報銷，然后按相應辦法與定點醫療機構結算

10.下列關于定點醫療機構為參保人提供服務的要求，錯誤的是：（D）

A.在為參保人提供社會保險支付范圍外醫療服務以及植入體內的醫用材料時，嚴格履行“告知”義務

B.定點醫療機構應盡可能使用社會保險支付范圍內項目，切實減輕參保人的負擔

C.在為參保人提供社會保險支付范圍外醫療服務以及植入體內的醫用材料時,須征得參保人或其家屬同意并簽字確認

D.未簽自費告知書而發生醫療費用糾紛的，定點醫療機構和當事人無責任，不必承擔相應醫療費用

11.定點醫療機構有下列違規行為之一的，應向社保機構支付違規費用數額1倍的違約金：（C）

A.治療單、報告單、實際用藥情況與醫囑不相符的

B.處方書寫不符合《處方管理辦法》規定以及未登記社會保障卡卡號或電腦號的

C.參保人使用植入體內的醫用材料，病歷中未粘貼其標簽條形碼的 D.未提供門診或住院醫療費用明細清單或提供的清單不符合要求的 12.定點醫療機構有下列違規行為之一的，視情節輕重應向社保機構支付違規費用數額3-5倍的違約金：（C）A.檢查、治療、用藥等與病情不符的

B.將不符合社保償付范圍的疾病進行記賬支付的

C.利用電腦系統盜取社保統籌基金或利用社保信息系統等手段將醫療費用記入他人名下的

D.將可以記賬的醫保范圍內項目費用由參保人自費，將不可以記賬的醫保范圍外項目進行醫保記賬的

13.參保人出院后幾天內再次住院要到醫院醫保辦審批？（B）A.7 B.10 C.15 D.30 14.定點醫療機構應妥善保存所發生的所有醫療保險參保人的處方單、治療單、檢查報告單等單據（B）。

A.1年以上 B.2年以上 C.3年以上 D.無具體要求 15.各定點社康中心（含獨立門診部、診所、醫務室，下同）的國家基本藥品目錄（包括廣東省增補基本藥品目錄）內藥品應達到（D）

A.85% B.90% C.9５% D.100％

16.綜合醫療保險參保人個人賬戶積累額達到1個月市上在崗職工月平均工資，其超過部分用于父母、配偶及子女門診就醫服務時，定點醫療機構應要求就診者出具本人的社會保障卡或少兒醫保卡，以（C）名字掛號就診。

A.參保人 B.參保人或就診者 C.就診者 D.參保人和就診者 17.定點醫療機構有下列違規行為之一的，社保機構根據其違規行為和違規情節，予以警告、限期整改或通報批評等處理，并納入信用等級評定綜合考評：（D）

A.將不符合急、危、重癥參保人收住重癥監護（ICU、CCU）病房的 B.給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的 C.對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的

D.定點醫院社保目錄內藥品種類數與醫院庫存的所有藥品種類數之比低于85%的

18.下列關于住院期間參保人因病情需要，在院外其他醫療機構進行各類檢查、治療（含大型設備檢查治療）的醫療保險范圍內費用，錯誤的是：（C）A.由患者先墊付費用

B.經所住醫院主診醫生填寫檢查、治療申請單，寫明病情需要，科主任簽字，醫院醫保辦核準蓋章后（作為參保人報銷證明材料）C.費用攤入檢查醫院的住院平均費用標準，年終總核算

D.憑報銷證明材料以及檢查醫院的檢查、治療單據、原始收費收據、本人的社會保障卡，到所住醫院核準報銷 19.社會保障卡一次刷卡能記錄（A）次消費。A.1 B.2 C.3 D.4 20.定點醫療機構有下列違規行為之一的，應向社保機構支付違規費用數額2倍的違約金：（B）

A.外傷參保人的病歷中無受傷經過描述或證明材料的

B.違反物價政策及定點醫療機構所在地物價標準，以及不按物價部門規定的非營利性醫療機構收費標準收費的

C.病歷中各類（含會診開出的）檢查、治療項目，不能提供明細清單的

D.超量用藥、重復用藥、分解處方、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的

21.定點醫療機構有下列違規行為之一的，視情節輕重應向社保機構支付違規費用數額3-5倍的違約金：（B）

A.病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的 B.病歷造假，即在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的

C.疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的

D.電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與醫療記錄不相符的，或因定點醫療機構電腦系統不完善、操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的

22.社會保險參保人住院，定點醫療機構應要求參保患者出示（B）

A.本人的身份證 B.本人的身份證和社會保險卡 C.本人的社會保險卡 D.本人的身份證或社會保險卡

23.定點醫療機構有下列違規行為之一的，應向社保機構支付違規費用數額1倍的違約金：（A）

A.未按照《國家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關藥品的

B.藥品進貨、退貨發票、明細清單不齊全，提供藥品盤點表和藥品臺賬賬目不全的 C.將低于最高支付標準的床位按最高支付床位標準記賬的 D.未按月上傳病歷首頁以及系統提交的社會保險處方醫生名單及工號不全的

24.下列關于參保人委托他人代開藥的處理，說法正確的是：（A）

A.賬戶設有密碼的，直接輸入密碼，不須核對參保人的身份證原件 B.賬戶未設密碼的，須核對被委托人的身份證原件 C.賬戶未設密碼的，須核對被委托人的社會保障卡原件

D.賬戶設有密碼的，直接輸入密碼，并核對被委托人的身份證原件 25.在為參保人提供社會保險支付范圍外醫療服務以及植入體內的醫用材料時，嚴格履行“告知”義務，征得參保人或其家屬同意并簽字確認。未簽自費告知書而發生醫療費用糾紛的，由（A）負責解決。

A.定點醫療機構 C.市社會保險機構

B.參保人 D.以上均正確

26.住院期間參保人經定點醫院核準，同意參保人在院外其他醫療機構進行各類檢查、治療（含大型設備檢查治療）發生的醫療保險范圍內費用，由參保人先墊付現金，再回（A）報銷。A.該定點醫院 B.參保人單位

C.市社會保險機構 D.市社會保險機構或該定點醫療機構27.對住院醫療保險和農民工醫療保險門診醫療費用，市社會保險機構按綁定參保人數劃入社區門診統籌基金金額的（C）與定點醫療機構按月定額結算。A.85%（B）A.1 B.2

C.3

D.4 29.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：給出院參保人帶化驗、檢查、治療等項目的，定點醫療機構應B.90%

C.95%

D.100% 28.市社會保險機構每幾年對定點醫療機構的信用等級評定一次？向市社會保險機構支付違規費用數額（D）倍的違約金。A.4 B.3

C.2

D.1 30.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：將不符合社保償付范圍的疾病進行記賬支付的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（C）倍的違約金。A.4 B.3

C.2

D.1 31.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（D）倍的違約金。A.4 B.3

C.2

D.1 32.定點醫療機構和定點零售藥店為參保人用藥時應遵守相關規定：門診急性病一般不超過多少量？（B）A.2天 B.3天

C.4天

D.5天

33.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：應提供而不能提供處方、病歷等檢查所需材料的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（A）倍的違約金。A.1 B.2

C.3

D.4 34.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：參保人一次住院的費用分兩次或以上分解記賬的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（C）倍的違約金。A.4 B.3

C.2

D.1 35.定點醫療機構和定點零售藥店為參保人用藥時應遵守相關規定：慢性病一般不超過多少量？（A）A.7天 B.6天

C.5天

D.4天

36.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：利用電腦系統盜取社保統籌基金或利用社保信息系統等手段將醫療費用記入他人名下的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（D）倍的違約金。A.4～6 B.2～4

C.1～3

D.3～5 37.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：將門診費用記入住院收費的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（B）倍的違約金。A.1 B.2

C.3

D.4 38.下列關于參保人住院治療，錯誤的是：（B）

A.農民工醫療保險參保人需住院的，應在選定社康中心的結算醫院治療

B.住院醫療保險參保人需住院的，應在選定社康中心的結算醫院治療 C.綜合醫療保險參保人需住院的，可在市內任何一家定點醫療機構治療

D.住院醫療保險參保人需住院的，可在市內任何一家定點醫療機構治療

39.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：病歷中各類（含會診開出的）檢查、治療項目，不能提供明細清單的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（A）倍的違約金。A.1 B.2

C.3

D.4 40.參保人出院后，定點醫療機構認為由于疾病原因確需在10日內再入院的，由（D）后住院。

A.主診醫生開具入院通知書，醫保辦核準蓋章，并在醫保電腦系統上進行“10日內住院登記”操作

B.主診醫生開具入院通知書，經科主任簽字同意 C.主診醫生開具入院通知書，醫保辦核準蓋章

D.由主診醫生開具入院通知書，經科主任簽字同意、定點醫療機構醫保辦核準蓋章，并在定點醫療機構醫保電腦系統上進行“10日內住院登記”操作

41.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：擅自為未取得定點醫療資格的下設或其他醫療機構開通醫保記賬的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（A）倍的違約金。A.3～5 B.2～4

C.4～6

D.1～3 42.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：乙方工作人員未核驗就診病人社會保障卡、導致非本人社會保障卡發生醫療保險記賬（即冒卡記賬），造成社會保險基金損失的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（B）倍的違約金。A.1 B.2

C.3

D.4 43.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：將不符合住院標準的參保人收入住院治療的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（B）倍的違約金。A.1 B.2

C.3

D.4 44.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：將不符合急、危、重癥參保人收住重癥監護（ICU、CCU）病房的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（B）倍的違約金。A.1 B.2

C.3

D.4 45.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：未按照《國家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關藥品的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（D）倍的違約金。A.4 B.3

C.2

D.1 46.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：違反物價政策及定點醫療機構所在地物價標準，以及不按物價部門規定的非營利性醫療機構收費標準收費的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（B）倍的違約金。A.1 B.2

C.3

D.4 47.綜合醫療保險參保人經定點醫療機構核準在門診做大型醫療設備檢查和治療的費用，由定點醫療機構按多少比例列入醫療保險記賬范圍？（B）A.90% B.80%

C.70%

D.60% 48.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：銷售假、劣藥品或過期藥品的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（B）倍的違約金。A.4～6 B.3～5

C.1～3

D.2～4 49.市社會保險機構對定點醫療機構進行全面檢查發現乙方出現違規行為的，按（D）倍扣除違約金。A.3～5 B.2～4

C.4～6

D.1～3 50.定點醫療機構及時反饋的，市社會保險機構于接到反饋意見后的（B）個工作日內完成雙方溝通并簽字確認，市社會保險機構按雙方溝通后的違規扣款項目及金額執行扣款。A.5 B.10

C.15

D.20 51.門診做大型醫療設備檢查和治療的，先由專科醫生或急診科醫生填寫申請單，經科主任簽字，定點醫療機構醫保辦（醫務科）審核后方可進行檢查和治療。急診搶救病人可先做檢查，但須在幾個工作日內補辦審核手續？（C）A.3 B.4

C.5

D.6 52.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：將可以記賬的醫保范圍內項目費用由參保人自費，或將不可以記賬的醫保范圍外項目進行醫保記賬的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（B）倍的違約金。A.1 B.2

C.3

D.4 53.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：掛床住院，即參保人未住院檢查治療或甲方同一天內3次檢查參保人都無故不在病房的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（B）倍的違約金。A.1 B.2

C.3

D.4 54.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：檢查、治療、用藥等與病情不符的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（B）倍的違約金。A.1 A.1年 B.2 B.2年

C.3 C.3年

D.4 D.4年 55.定點醫療機構的資格和服務協議有效期不超過（B）56.市社會保險機構不定期對定點醫療機構“（B）日內再入院”參保人的住院情況進行專項檢查。A.5 B.10

C.15

D.20 57.市社會保險機構對定點醫療機構進行常規抽查發現違規行為：外傷參保人的病歷中無受傷經過描述或證明材料的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額（A）倍的違約金。A.1 B.2

C.3

D.459.門診診療應遵循（D）的原則。A.同時做一般檢查治療和門診特檢項目 B.只做一般檢查治療，不做門診特檢項目 C.先做門診特檢項目，后做一般檢查治療 D.先做一般檢查治療，后做門診特檢項目

60.定點醫療機構為參保人用藥，下面哪方面正確：（D）A.門診慢性病最長不超過兩月量 B.門診急性病一周量

C.住院參保人出院帶藥限于社會醫療保險目錄內、屬于治療本人疾病藥品，一般不超過半月量

D.住院參保人出院帶藥限于社會醫療保險目錄內、屬于治療本人疾病藥品，一般不超過7日量

61.參保人在住院期間需做大型醫療設備檢查和治療的，由定點醫療機構根據病情確定使用，退休人員按多少比例列入醫療保險記賬范圍？（D）A.80% B.85%

C.90%

D.95% 62.參保人在國內異地急診住院，經參保人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，報銷標準為？（C）A.所住醫院當地最高標準 B.不高于所住醫院當地最高標準 C.不高于本市醫療收費標準 D.本市醫療收費最高標準

63.基本醫療保險參保人月普通門診就診次數累計（B）次以上市社會保險機構可以進行調查。A.10 B.15

C.20

D.25 64.參保人辦理市外轉診就醫，以下說法中不正確的是？（C）A.轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信一個療程有效；需回原收診醫療機構住院復診的，不用辦理轉院手續，但應在復診前到社會保險機構辦理復診備案手續；需再次轉診市外就醫的，需重新辦理轉診審批手續

B.市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的需再開具轉診證明 C.轉出醫院應為當地非盈利性的、二級以上的定點醫療機構 D.轉診證明或異地定點醫療機構就醫介紹信不得多次使用 65.到目前為止，以下那些險種的參保人不需要選定本市一家社康中心，并在選定社康中心門診就醫。（A）A.綜合醫保 C.少兒醫保

B.農民工醫保 D.住院醫保

66.參保人未按本規定辦理相關手續，到市社會保險機構市外定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用，符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，報銷比例將？（B）A.降低40個百分點 C.降低30個百分點

B.降低20個百分點 D.降低10個百分點

67.參保人未按本規定辦理相關手續，到國內非定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用，符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，報銷比例將？（C）A.降低10個百分點

B.降低30個百分點 C.降低40個百分點 A.周林頻普儀 C.光子刀

D.降低20個百分點 B.義肢 D.PET 68.下列哪項屬于基本醫療保險可償付的項目？（C）

69.綜合醫療保險、住院醫療保險及農民工醫療保險參保人申請門診特病，經市社會保險機構核準，其發生的基本醫療費用按多少列入基本醫療保險大病統籌基金支付范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按多少支付？（D）A.80%,80% C.90%,90%

B.80%,90% D.90%,80% 70.門診診療應遵循先做（A），后做門診特檢項目的原則，保證門診特檢診斷結果達到國家規定的陽性率。A.一般檢查治療 C.專項檢查治療 A.激光皮膚治療儀 C.極短波治療 A.義齒修復 C.職工體檢 A.血管內支架

C.價格較高的進口人工晶體

B.普通檢查治療 D.必要檢查治療 B.艙外高流量面罩吸氧 D.一次性產墊 B.床邊測血糖 D.預防服藥 B.人工晶體

D.器官移植中器官源的費用 71.下列哪項屬于基本醫療保險可償付的項目？（B）

72.下列哪項屬于基本醫療保險可償付的項目？（B）

73.下列哪項屬于基本醫療保險不予償付的項目？（D）

74.參保人辦理入院手續時不能提供社會保障卡，應在辦理入院手續之日起幾日內提供，逾期不提供的，其住院醫療費用不予記賬？（B）A.4 B.3

C.2

D.1 75.參保人因工出差、探親，在國外或港、澳、臺地區期間急診住院發生的醫療費用，經本人申請，由市社會保險機構對實際發生的醫療費用進行審核，報銷標準為？（C）A.不高于所住醫院當地最高標準

B.本市醫療收費最高標準及市級醫院償付標準 C.不高于本市醫療收費標準及市級醫院償付標準 D.所住醫院當地最高標準

76.下列哪項門診檢查需要醫保辦（或由醫保辦授權門診部）審批后方可記帳？（D）A.鼻內窺鏡檢查 C.電子胃腸鏡檢查 A.住院病歷工本費 C.住院診金

B.肝膽脾胰彩超檢查 D.活動平板心電圖 B.護工費 D.藥膳費 77.下列哪項屬于基本醫療保險可償付的項目？（C）

78.住院醫療保險、農民工醫療保險參保人的在選定社康中心發生的門診（含急診）屬于基本醫療保險目錄內診療項目或醫用材料的費用，單項價格在120元以上的，由社區門診統籌基金支付多少？（A）A.120元 B.90%

C.90元

D.80% 79.住院醫療保險、農民工醫療保險參保人因因病情需要，經結算醫院批準轉診到非結算醫院發生的門診費用如何處理？（A）A.先行支付現金，后憑相關資料到綁定的結算醫院或指定的社康中心辦理現金報銷

B.先行支付現金，后憑相關資料到社保機構辦理現金報銷 C.可以在非結算醫院直接刷卡記賬 D.由參保人自己承擔

80.住院醫療保險、農民工醫療保險參保人的在選定社康中心發生的門診（含急診）屬于基本醫療保險藥品目錄中的甲類藥品費用，由社區門診統籌基金支付多少？（C）A.50% B.60%

C.80%

D.90% 81.農民工醫療保險參保人住院發生的列入基本醫療保險記賬范圍的醫療費用，在住院起付線以上、統籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫療保險大病統籌基金按住院醫院級別支付不同的比例，市外醫院支付比例是多少？（B）A.60% B.70%

C.80%

D.90%

82.農民工醫療保險參保人住院時，因病情需要做基本醫療保險診療項目使用特殊醫用材料、進行人工器官的安裝或臵換、使用單價在1000元以上的一次性醫用材料的，為進口材料時，無進口普及型價格的，按其實際價格的多少列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍？（C）A.30% B.50%

C.60%

D.90% 83.住院醫療保險、農民工醫療保險參保人因病情需要經結算醫院批準轉診到其他定點醫療機構發生的門診醫療費用，由社區門診統籌基金按規定支付費用的 報銷。（C）A.70%（D）

A.市價格主管部門確定的非營利性醫療機構普通病房A級房間雙人房床位費政府指導價格的第一檔 B.50元 C.35元

D.市價格主管部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔

85.住院醫療保險、農民工醫療保險參保人的在選定社康中心發生的門診（含急診）屬于基本醫療保險目錄內診療項目或醫用材料的費用，單項價格在120元以下的，由社區門診統籌基金支付多少？（B）A.120元 B.90%

C.80%

D.90元

86.住院醫療保險、農民工醫療保險參保人在非結算醫院發生的急診醫療費用，由社區門診統籌基金按規定支付費用的 報銷。B.80%

C.90%

D.100% 84.農民工醫療保險參保人床位費醫保記賬金額，最高不超過（C）A.70% B.80%

C.90%

D.100% 87.根據社會醫療保險“權利與義務相對應”的原理，住院醫療保險、農民工醫療保險參保人應該（A）。A.只能到選定的社康中心就醫

B.能到所有定點醫療機構就醫，這樣比較方便 C.可以要求做自己計劃做的檢查，開自己想要的藥品

D.當醫生不能滿足需求時，參保人要充分表現出不滿，并且大吵大鬧，直到達到目的

88.住院醫療保險、農民工醫療保險參保人就診時，醫生應把握哪些診療原則？（B）A.少開藥、多開檢查

B.合理檢查、合理治療、合理用藥 C.根據參保人要求開藥

D.用最貴最好的藥、盡量多的檢查

88.住院醫療保險、農民工醫療保險參保人未經結算醫院轉診，在非結算醫院發生的非急診門診醫療費用如何處理？（C）A.先行支付現金，后憑相關資料到綁定的結算醫院或指定的社康中心辦理現金報銷

B.可以在非結算醫院直接刷卡記賬 C.由參保人自己承擔

D.先行支付現金，后憑相關資料到社保機構辦理現金報銷 89.農民工醫療保險參保人因門診大病（第二類），經市社會保險機構核準，其發生的基本醫療費用按多少列入基本醫療保險大病統籌基金支付范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按多少支付？（A）A.90%,80% C.90%,90%

B.80%,90% D.80%,80% 90.農民工醫療保險參保人因工外出或出差，在非我市定點醫療機構因急診搶救發生的住院費用如何處理？（D）

A.先行支付現金，后憑相關資料到綁定的結算醫院或指定的社康中心辦理現金報銷 B.由參保人自己承擔

C.可以在非結算醫院直接刷卡記賬

D.先行支付現金，后憑相關資料到社保機構辦理現金報銷 91.下列關于農民工醫療保險參保人就診及轉診的描述，正確的是：（C）

A.農民工醫療保險參保人可以隨意選擇醫院住院治療，且不影響待遇 B.市外轉診時應按所轉診的項目治療，若再轉診的無需再開具轉診證明

C.農民工醫療保險參保人因病情需要轉診的，應由原結算醫院出具轉診證明逐級轉診，或轉診到市內同級或上一級有專科特長的醫療機構

D.轉診證明可以多次使用

92.下列關于參保人門診就醫，錯誤的是：（C）A.住院醫療保險參保人門診應在選定社康中心就醫

B.綜合醫療保險參保人門診可以到市內任一家定點醫療機構刷卡就醫

C.住院醫療保險參保人門診可以到市內任一家定點醫療機構刷卡就醫

D.農民工醫療保險參保人門診應在選定社康中心就醫

93.參保人在繳納制卡費用至領取社會保障卡期間發生的費用，綜合醫保參保人門診就醫時，參保人先用現金支付，待領取社會保障卡后，將如何報銷先前的現金支付？（B）A.持相關資料到下次就醫的醫療機構報銷

B.持相關資料到原就醫的定點醫療機構沖減個人醫療賬戶 C.不可以報銷

D.持相關資料到社保局沖減個人醫療賬戶 94.下列關于參保人市外轉診就醫，錯誤的是：（D）A.住院醫療保險參保人符合市外住院轉診條件的，應到市社會保險機構指定的本市定點醫療機構辦理異地就醫轉診手續

B.農民工醫療保險參保人住院時因病情需要轉診的，原結算醫院出具轉診證明，實行逐級轉診

C.綜合醫療保險參保人符合市外住院轉診條件的，應到市社會保險機構指定的本市定點醫療機構辦理異地就醫轉診手續

D.住院醫療保險參保人住院時因病情需要轉診的，原結算醫院出具轉診證明，實行逐級轉診

95.下列關于參保人在繳納制卡費用至領取社會保障卡期間發生的費用處理，錯誤的是：（A）

A.出院時未領取到社會保障卡的，先墊付現金，待領取到社會保障卡后再到社保機構辦理報銷手續

B.在此期間需住院的，參保人憑“社會保障卡回執”（社保征收部門打印）辦理住院手續

C.綜合醫保參保人門診就醫時，參保人先用現金支付，待領取社會保障卡后，持相關資料到就醫的定點醫療機構沖減個人醫療賬戶 D.住院醫療保險和農民工醫療保險參保人門診就醫時，要憑身份證查詢是否參保、是否選定當前就醫點為其定點醫療機構，確定后方可按規定享受醫療保險相關待遇，進行醫保記帳

96.綜合醫療參保人門診就醫時因醫療機構發生電腦故障而先行支付的現金應向哪個部門提交報銷申請？（B）A.就診醫院所屬社會保險機構 B.就診的醫療機構 C.參保人所屬社會保險機構 D.以上三者都可以

97.住院醫療或綜合醫療參保人申請報銷異地住院醫療費用時，一次住院起付線為多少元？（D）A.100 B.200

C.300

D.400 98.下列哪種情形不能申請轉往市外醫療機構就診：（B）A.經本市三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥 B.本市定點醫院能治療的疾病

C.所患病種屬于市勞動保障部門公布的轉診疾病種類

D.屬于本市三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人

99.參保人未按《深圳市社會醫療保險辦法》規定辦理相關手續，到市社會保險機構市外定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用，符合醫療保險基金支付范圍的，可申請報銷，但報銷比例按本市社會醫療保險辦法規定降低多少個百分點？（B）A.10 B.20

C.30

D.40 100.住院醫療保險、農民工醫療保險參保人在選定的醫療機構發生的門診（含急診）屬于基本醫療保險藥品目錄的費用處理正確的是：（C）

A.乙類藥品由社區門診統籌基金70%支付

B.診療項目或醫用材料單項價格在120元以下的，由社區門診統籌基金支付70% C.單項價格在120元以上的，由社區門診統籌基金支付120元 D.甲類藥品由社區門診統籌基金70%支付 101.市內二級醫院的住院起付線為？（B）A.100 B.200

C.300

D.400 102.急診搶救病人需門診做大型醫療設備檢查的，可先做檢查，但須在多少個工作日內補辦審核手續？（B）A.3 B.5

C.10

D.15 103.綜合醫療保險參保人在本市定點社康中心發生的符合基本醫療保險藥品目錄和地方補充醫療保險藥品目錄內的門診藥品、診療項目的費用，個人賬戶支付多少？（B）A.60% B.70%

C.80%

D.90% 104.門診做大型醫療設備檢查和治療的申請單應按有關規定什么時候報市社會保險機構？（A）A.每月上旬 B.每年7月

C.每年1月

D.每月中旬

105.參保人住院時因病情需要做基本醫療保險診療項目使用單價在1000元以上的一次性醫用進口材料的，按其實際價格的多少記賬比例列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍，但有進口普及型價格的，記賬金額最高不超過進口普及型價格。（B）A.40% B.60%

C.80%

D.90% 106.個人賬戶不足支付且醫療保險內自付費用超過自付段的，超過部分的費用由什么基金按規定支付？（C）A.基本醫療保險大病統籌基金 B.其他

C.基本醫療保險大病統籌基金或地方補充醫療保險基金 D.地方補充醫療保險基金

107.下列關于住院醫療保險、農民工醫療保險參保人的在選定社康中心發生的門診（含急診）屬于基本醫療保險目錄內診療項目或醫用材料的費用，正確的是：（D）

A.單項價格在120元以上的，由門診社區統籌基金支付60% B.單項價格在120元以上的，由門診社區統籌基金支付80% C.單項價格在120元以下的，由門診社區統籌基金支付70% D.單項價格在120元以下的，由門診社區統籌基金支付90% 108.綜合醫療保險參保人在本市定點社康中心發生的基本醫療保險目錄和地方補充醫療保險目錄內的藥品、診療項目的費用，可以部分列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍或由地方補充醫療保險基金按規定支付的費用是：（D）A.大型設備檢查治療費用 C.口腔科治療費用 A.100 B.200

B.康復理療費用 D.以上均不可 C.300

D.400 109.市內三級醫院的住院起付線為?（C）

110.綜合醫療保險參保人在本市定點社康中心發生的費用，醫療保險有關規定，可部分列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍或由地方補充醫療保險基金按規定支付的是：（D）

A.門診藥品 C.一次性耗材

B.診療項目 D.以上均可

111.住院醫療保險、農民工醫療保險參保單位，應當就近選定本市一家什么機構為門診就醫的定點醫療機構？（A）A.社康中心 B.民營醫院

C.醫院本部

D.以上均可

112.下列哪項治療項目可以進行醫保記賬：（A）A.心臟瓣膜、人工晶體、人工關節的安裝和臵換的費用

B.氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）、平衡醫學療法、營養療法和各種磁療等輔助性治療項目費用 C.近視和斜視矯形術費用 D.人工肝治療

113.住院醫療保險和農民工醫療保險參保人因病情需要發生的門診輸血費，多少列入基本醫療保險大病統籌基金記賬范圍?（B）A.60% B.70%

C.80%

D.90% 114.基本醫療保險統籌基金的組成不包括：（C）A.社區門診統籌基金 C.生育統籌基金

B.大病統籌基金 D.調劑金

115.新社會醫療保險辦法規定，農民工參保人床位費的醫保記賬金額，最高不超過市價格主管部門確定的非營利性醫療機構普通病房B級房間三人房床位費政府指導價格的第一檔，按照目前執行的2007年版《深圳市非營利性醫療機構醫療服務價格》，床位費記賬最高不超過（B）

A.35元 B.37元 C.40元 D.45元 116.生育醫療保險適用于（A）

A.未達法定退休年齡的綜合醫療保險和住院醫療保險參保人 B.所有深圳市社會醫療保險參保人 C.所有綜合醫療保險和住院醫療保險參保人 D.未達法定退休年齡的農民工醫療保險參保人

117.社區門診統籌基金在一個醫療保險內支付給每個住院醫療保險參保人的門診醫療（含急診）費用，總額最高不得超過（A）

A.800元 B.700元 C.600元 D.500元

118.一生育保險參保人未婚分娩，以下哪種說法是正確的:（B）

A.可以享受生育保險待遇、結婚后憑結婚證等相關資料到社保機構報銷

B.不能享受生育保險待遇

C.可以享受生育保險待遇、辦理出院時記賬

D.可以享受生育保險待遇、憑相關資料到社保機構報銷

119.生育保險可以享受的待遇中，以下哪個說法是錯誤的（B）A.生育保險可以享受國家基本藥品目錄內的藥品 B.生育保險可以享受深圳市地方補充藥品目錄內的藥品 C.生育保險可以享受廣東省基本藥品目錄內的藥品 D.生育保險可以享受國家基本診療目錄內的診療項目 120.《計劃生育證明》由以下哪個部門開具（C）A.市社保局生育保險和統籌醫療處 B.民政部門 C.計生部門 D.社保局分局醫保科

121.生育保險參保人因生育住院時，病歷中要附的相關證明材料有（C）

A.社保卡復印件、身份證復印件、計劃生育證明原件 B.結婚證復印件、身份證復印件、社保卡復印件

C.結婚證復印件、身份證復印件、社保卡復印件、計劃生育證明原件

D.結婚證復印件、社保卡復印件、計劃生育證明原件

122.生育保險參保人在享受生育保險待遇時，以下哪種說法是正

確的（D）

A.只有深圳戶籍的方可享受生育保險待遇

B.只要在深圳發生的生育保險費用都能享受生育保險待遇 C.只有在深圳發生的生育保險費用才能享受生育保險待遇 D.只有符合計劃生育政策的條件下才能享受生育保險待遇 123.生育保險參保人在進行生育保險費用記賬時，需提供的計生部門的哪種資料（C）

A.戶口所在地的計劃生育相關證明 B.深圳市統一格式的《計劃生育服務證》 C.深圳市統一格式的《計劃生育證明》 D.以上資料均可

124.對于生育保險參保人可享受的生育保險待遇中，以下哪項是錯誤的（A）A.未婚流產

C.取出皮下埋植避孕劑 要提供以下哪種資料（D）A.身份證 C.社會保障卡 待遇（D）A.變性手術 C.性功能障礙 A.TORCH C.乙肝兩對半 A.產后訪視 C.計劃生育手術

B.不孕、不育癥 D.輸精管結扎術 B.唐氏篩查 D.梅毒血清抗體 B.產前檢查

D.分娩住院的嬰兒費用 B.結婚證 D.計劃生育證明 B.取出宮內節育器 D.放臵宮內節育器

125.生育保險參保人進行終止妊娠手術（14周以內）時，不需126.生育保險參保人在進行以下哪種治療時可以享受生育保險127.生育保險產前檢查項目不包括以下哪項（A）

128.以下哪種費用不能由生育保險基金支付（D）

129.參保人享受生育保險時，其發生的生育保險記賬范圍內的項目由生育保險基金支付比例為（A）A.100% B.95%

C.90%

D.80% 130.以下哪項不屬于生育醫療保險予以支付的范圍（C）A.輸精管復通術 B.住院分娩

C.宮外孕 D.放臵宮內節育器和皮下埋值避孕器 131、主管深圳市工傷醫療及康復醫療服務工作的機構是（C）。A、社保站 B、區社保分局 C、市社保機構 D、衛生局

132、甲方有權對乙方執行相關規定和本協議條款的情況進行（A）；可以通過媒體將乙方為參保人提供醫療服務的情況向社會通報。

A、監督檢查 B、監管檢查 C、定期檢查 D、年終檢查 133、乙方在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格實行首診負責制和堅持（D）、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療服務質量。

A、控制用藥 B、昂貴用藥 C、隨意用藥 D、基本用藥 134、乙方在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格實行首診負責制和堅持基本用藥、基本技術、（B）、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療服務質量。

A、昂貴服務 B、基本服務 C、熱情服務 D、隨意服務 135、乙方在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格實行首診負責制和堅持基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、（A）、合理用藥，不斷提高醫療服務質量。

A、合理治療 B、昂貴治療 C、一般服務 D、控制治療 136、乙方應執行（C）公示制度，向參保人提供形式多樣的價

格和費用查詢服務。

A、零售物價 B、食品物價 C、醫療物價 D、建材物價 137、工傷參保人因工負傷享受的工傷醫療及康復醫療待遇費用由（A）支付。A、工傷保險基金 C、生育保險基金

B、醫療保險基金 D、統籌保險基金

138、乙方在接診參保工傷員工時，應對受傷原因和傷情進行客觀的記錄（該登記資料不得隨意更改）：要標明準確的接診時間（且接診時間需精確到時（D）。A、日 B、時 C、秒 D、分

139、社會保險參保人住院，乙方應要求參保人出示本人的身份證和社會保障卡（工傷員工提供身份證及《 C 》）（少兒醫療保險參保人還需提供監護人身份證），予以電腦掃描或復印后放入病歷中，同時應在病歷首頁登記參保人社會保障卡卡號或電腦號（工傷員工登記《深圳市工傷認定書》認定編號），并將參保人的指紋留在入院通知書上，核實病人的身份。參保人住院期間，乙方可將參保人的社會保障卡留在醫院住院收費處。

A、醫療卡 B、深圳市工傷勞動能力鑒定結論 C、深圳市工傷認定書 D、無需提供任何證件

140、社會保險參保人住院，乙方應要求參保人出示本人的身份證和社會保障卡（工傷員工提供（B）及《深圳市工傷認定書》）（少兒醫療保險參保人還需提供監護人身份證），予以電腦掃描或復印后放入病歷中，同時應在病歷首頁登記參保人社會保障卡卡號或電腦號（工傷員工登記《深圳市工傷認定書》認定編號），并將參保人的指紋留在入院通知書上，核實病人的身份。參保人住院期間，乙方可將參保人的社會保障卡留在醫院住院收費處。A、醫療卡 B、身份證

C、深圳市工傷勞動能力鑒定結論 D、無需提供任何證件 141、社會保險參保人住院，乙方應要求參保人出示本人的身份證

和社會保障卡（工傷員工提供身份證及《深圳市工傷認定書》）（少兒醫療保險參保人還需提供監護人身份證），予以電腦掃描或復印后放入病歷中，同時應在病歷首頁登記參保人社會保障卡卡號或電腦號（工傷員工登記（A），并將參保人的指紋留在入院通知書上，核實病人的身份。參保人住院期間，乙方可將參保人的社會保障卡留在醫院住院收費處。A、《深圳市工傷認定書》認定編號 B、深圳市工傷勞動能力鑒定結論編號 C、醫療卡編號 D、無需任何證件編號

142、需住院治療的傷者先交押金，待工傷認定后憑社保機構發出的《深圳市工傷保險醫療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫療住院結帳單》進行記帳醫療，治療終結后有關費用由（C）向社保機構申報償付。

A、用人單位 B、個人 C、約定醫療單位 D、市財政部門 143、在門診治療的傷者先交現金，治療終結后到（B）核銷工傷醫療費用。

A、用人單位 B、社保機構 C、市財政部門 D、衛生部門 144、門診工傷醫療及康復醫療費用按服務項目結算，實行（A）審核報銷。

A、現金 B、記帳 C、支票 D、現金或記帳

145、乙方為參保人提供的低于或等于社會保險床位支付標準的床位數，應不少于總床位數的（C）。甲方為綜合醫療保險、住院醫療保險、生育醫療保險、少兒醫療保險、統籌醫療保險、工傷醫療參保人支付的床位費最高支付標準按深圳市社會醫療保險辦法執行。

A、60％ B、70％ C、80％ D、90％

146、乙方為參保人提供的低于或等于社會保險床位支付標準的床位數，應不少于總床位數的80％。甲方為綜合醫療保險、住院醫療

保險、生育醫療保險、少兒醫療保險、統籌醫療保險、工傷醫療參保人支付的床位費最高支付標準按（A）執行。A、深圳市社會醫療保險辦法 C、深圳市少兒醫療保險辦法

B、深圳市工傷醫療保險辦法 D、深圳市統籌醫療保險辦法

147、乙方應嚴格執行（D）標準，對低于最高支付標準的床位，嚴格按實際床位標準收費；如乙方對低于最高支付標準的床位按最高標準記賬的，甲方對超收部分的費用不予支付。A、檢查費收費 C、衛生材料費收費

B、治療費收費 D、床位費收費

148、乙方在招標采購藥品時，應優先選擇社保藥品目錄范圍內臨床療效好、價格合理的藥品，同品種規格的中標藥品中選購最高價格和次高價格的藥品數量所占比例應不超過（B）。A、10% B、20% C、30% D、40% 149、各定點醫院社保目錄內藥品種類數（西藥種類按通用名計算、中成藥種類按藥品標準中的正式名稱計算）與醫院庫存的所有藥品種類數之比應不低于（A）；各定點社康中心（含獨立門診部、診所、醫務室，下同）的國家基本藥品目錄（包括廣東省增補基本藥品目錄）內藥品應達到100%。

A、85% B、80% C、75% D、70% 150、各定點醫院社保目錄內藥品種類數（西藥種類按通用名計算、中成藥種類按藥品標準中的正式名稱計算）與醫院庫存的所有藥品種類數之比應不低于85%；各定點社康中心（含獨立門診部、診所、醫務室，下同）的國家基本藥品目錄（包括廣東省增補基本藥品目錄）內藥品應達到（A）。

A、100% B、90% C、80% D、70% 151、參保人住院期間經醫院同意，在醫院門診或院外發生購買社保藥品目錄內的藥品費用，需提供相關病情記錄，由（B）提出申請，科主任簽字，醫保辦核準后蓋章，參保人先墊付現金，在住院期間內回醫院報銷，納入當次的住院費用。

A、院長 B、主診醫生 C、護士長 D、護士

152、參保人住院期間經醫院同意，在醫院門診或院外發生購買社保藥品目錄內的藥品費用，需提供相關病情記錄，由主診醫生提出申請，（D）簽字，醫保辦核準后蓋章，參保人先墊付現金，在住院期間內回醫院報銷，納入當次的住院費用。A、護士 B、護士長 C、主診醫生 D、科主任

153、社保藥品目錄內進口藥品（單價）超過（C）元以上的需要核準。

A、社保藥品目錄內進口藥品（單價）超過70（含70）元以上的 B、社保藥品目錄內進口藥品（單價）超過60（含60）元以上的 C、社保藥品目錄內進口藥品（單價）超過50（含50）元以上的 D、社保藥品目錄內進口藥品（單價）超過40（含40）元以上的 154、醫用材料（單件）、檢查項目（單項）超過（B）元以上的需要核準。

A、醫用材料（單件）、檢查項目（單項）超過2500（含2500）元以上的

B、醫用材料（單件）、檢查項目（單項）超過2000（含2000）元以上的

C、醫用材料（單件）、檢查項目（單項）超過1500（含1500）元以上的

D、醫用材料（單件）、檢查項目（單項）超過1000（含1000）元以上的

155、乙方自收到社保部門開出的《深圳市工傷保險醫療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫療住院結帳單》之日起，（A）個工作日內（乙方要告知參保工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目（其中包括社保藥品目錄內進口藥品單價50元以上；醫用材料單件、檢查項目單項2000元以上），由醫院主診專科醫生填寫《深圳市工傷保險社保目錄內進口藥品申請單》或《深圳市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》，經科主任簽字，醫保辦核準蓋章后，到

所屬社保部門核準后方可記帳償付，未補辦核準的由乙方承擔費用。A、10 B、8 C、6 D、5 156、乙方自收到社保部門開出的《深圳市工傷保險醫療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫療住院結帳單》之日起，10個工作日內（乙方要告知參保工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目（其中包括社保藥品目錄內進口藥品單價50元以上；醫用材料單件、檢查項目單項2000元以上），由醫院主診專科醫生填寫《深圳市工傷保險社保目錄內進口藥品申請單》或《深圳市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》，經科主任簽字，醫保辦核準蓋章后，到（A）核準后方可記帳償付，未補辦核準的由乙方承擔費用。A、所屬社保部門 C、參保單位

B、醫院辦公室 D、衛生部門

157、乙方自收到社保部門開出的《深圳市工傷保險醫療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫療住院結帳單》之日起，10個工作日內（A）補辦齊所有需核準的項目（其中包括社保藥品目錄內進口藥品單價50元以上；醫用材料單件、檢查項目單項2000元以上），由醫院主診專科醫生填寫《深圳市工傷保險社保目錄內進口藥品申請單》或《深圳市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》，經科主任簽字，醫保辦核準蓋章后，到所屬社保部門核準后方可記帳償付，未補辦核準的由乙方承擔費用。A、乙方要告知參保工傷員工單位核準時限 B、乙方要告知衛生部門核準時限 C、乙方要告知社保部門核準時限 D、乙方無需告知核準時限

158、乙方應盡可能使用社會保險支付范圍內項目，切實減輕參保人的負擔。在為參保人提供社會保險支付范圍外醫療服務以及植入體內的醫用材料時，嚴格履行（D），征得參保人或其家屬同意并簽字確認。未簽自費告知書而發生醫療費用糾紛的，由乙方負責解決。

A、告知醫用材料價格 C、告知醫用材料名稱

B、報批義務 D、告知義務

159、乙方應盡可能使用社會保險支付范圍內項目，切實減輕參保人的負擔。在為參保人提供社會保險支付范圍外醫療服務以及植入體內的醫用材料時，嚴格履行“告知”義務，征得（A）同意并簽字確認。未簽自費告知書而發生醫療費用糾紛的，由乙方負責解決。

A、參保人或其家屬 C、社保部門

B、醫保辦 D、衛生部門

160、乙方自從收到社保部門開出的《深圳市工傷保險醫療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫療住院結帳單》之后需作特殊檢查、治療的（其中包括社保藥品目錄內進口藥品單價50元以上；醫用材料單件、檢查項目單項2000元以上），先由醫院主診專科醫生填寫《深圳市工傷保險社保目錄內進口藥品申請單》或《深圳市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》，經科主任簽字，醫保辦核準蓋章后，到所屬社保部門核準后方可進行檢查治療，未核準的由（D）承擔費用。

A、社保部門 B、單位 C、傷者 D、乙方 161、乙方自從收到社保部門開出的《深圳市工傷保險醫療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫療住院結帳單》之后需作特殊檢查、治療的（其中包括社保藥品目錄內進口藥品單價50元以上；醫用材料單件、檢查項目單項2000元以上），先由醫院主診專科醫生填寫《深圳市工傷保險社保目錄內進口藥品申請單》或《深圳市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》，經科主任簽字，（D）核準蓋章后，到所屬社保部門核準后方可進行檢查治療，未核準的由乙方承擔費用。

A、經辦人 B、單位 C、衛生部門 D、醫保辦 162、乙方自從收到社保部門開出的《深圳市工傷保險醫療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫療住院結帳單》之后需作特殊檢

查、治療的（其中包括社保藥品目錄內進口藥品單價50元以上；醫用材料單件、檢查項目單項2000元以上），先由醫院（C）填寫《深圳市工傷保險社保目錄內進口藥品申請單》或《深圳市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》，經科主任簽字，醫保辦核準蓋章后，到所屬社保部門核準后方可進行檢查治療，未核準的由乙方承擔費用。A、該科護士 C、主診專科醫生

B、該科護士長 D、科主任

163、乙方自從收到社保部門開出的《深圳市工傷保險醫療費用記帳通知書》和《深圳市工傷保險工傷醫療住院結帳單》之后需作特殊檢查、治療的（其中包括社保藥品目錄內進口藥品單價50元以上；醫用材料單件、檢查項目單項2000元以上），先由醫院主診專科醫生填寫《深圳市工傷保險社保目錄內進口藥品申請單》或《深圳市工傷保險特殊檢查治療項目核準單》，經（A）簽字，醫保辦核準蓋章后，到所屬社保部門核準后方可進行檢查治療，未核準的由乙方承擔費用。A、科主任 C、該科護士長

B、該科醫生 D、該科護士

164、急診搶救需要可先做特殊檢查、治療，但在（C）個工作日內（乙方要告知參保工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目，未補辦的由乙方承擔費用。A、30 B、20 C、10 D、5 165、急診搶救需要（A）特殊檢查、治療，但在10個工作日內（乙方要告知參保工傷員工單位核準時限）補辦齊所有需核準的項目，未補辦的由乙方承擔費用。A、可先做 C、社保部門核準后

B、不可先做 D、衛生部門核準后

166、具有深圳市社會醫療保險市外轉診審核資格的定點醫療機構，應按（A）第五十六條、第五十七條規定，為需進行市外轉診參保人辦理轉診手續。

A、《深圳市社會醫療保險辦法》 D、《深圳市少兒醫療保險辦法》

B、《深圳市工傷醫療保險辦法》 D、《深圳市統籌醫療保險辦法》

167、根據傷情認為需要轉往深圳市外的上級醫院診療或康復的，需由市（B）約定醫療機構或約定康復醫療機構填報《深圳市工傷保險市外轉診申請表》，經市工傷保險處核準后才能辦理轉往市外診療或康復。

A、區級專科醫院 B、三級醫院約定醫療機構或專科 C、二級醫院 D、一級醫院

168、特殊檢查治療項目，國家無診療規范和收費標準但國內有同類產品的，按國內市場普及型產品價格記帳償付或核銷；國內沒有同類產品的，按進口產品價格的（C）記帳償付或核銷。A、80% B、70% C、60% D、50% 169、市社保機構和衛生行政部門可根據工傷醫療及康復事業發展需要共同制定相應的診療規范和收費標準，經（A）審核后公布執行。A、物價部門

C、物價部門和稅物部門（B）結算一次。

A、每半個月 B、每月 C、每兩個月 D、每季度 171、工傷醫療及康復醫療費用的結算程序中約定醫療單位應于（B）前將上月工傷保險傷者住院的《深圳市工傷保險工傷醫療住院結帳單》或《深圳市工傷保險康復醫療住院結帳單》等有關資料，報所屬的社保機構審核。

A、每月5日 B、每月10日 C、每月20日 D、每月30日 172、工傷醫療及康復醫療費用的結算程序中約定醫療單位應于每月十日前將上月工傷保險傷者住院的《深圳市工傷保險工傷醫療住院結帳單》或《深圳市工傷保險康復醫療住院結帳單》等有關資料，報所屬的社保機構審核。社保機構核準后，將按規定償付給約定醫

B、稅物部門

D、物價部門或稅物部門

170、工傷醫療及康復醫療費用的結算程序中出院傷者的住院費用

療單位。凡資料不齊致無法審核的費用（D）。

A、按90%償付 B、按80%償付 C、按70%償付 D、不予償付 173、社保機構每月按核準總費用的（A）劃撥給約定醫療單位，其余（）費用與約定醫療單位執行工傷醫療政策情況及醫療服務質量考核結果掛鉤。

A、95%、5% B、90%、10% C、85%、15% D、80%、20% 174、甲方對乙方進行監督檢查的結果，應以清單形式將違規扣款項目及金額反饋給乙方。乙方應在接到違規扣款項目清單后（C）工作日內與甲方進行反饋，逾期未反饋意見的視作認同，甲方按提供給乙方的違規扣款項目及金額執行扣款；乙方及時反饋的，甲方應對反饋意見予以重視，并于接到反饋意見后的10個工作日內完成雙方溝通并簽字確認，甲方按雙方溝通后的違規扣款項目及金額執行扣款。

A、20個 B、15個 C、10個 D、5個

175、參保人在乙方就醫時發生醫療事故的，經鑒定乙方負主要責任或完全責任的，乙方應在鑒定確認之日起（B）內書面通知甲方，由此引發的醫療費用應由乙方承擔，已經醫保記帳的費用從醫保償付款中扣減。

A、10日 B、15日 C、20日 D、30日

176、不嚴格執行《處方管理辦法》、《深圳市社會醫療保險用藥管理辦法》和社會保險及本協議有關規定，超社保藥品目錄以及超出社保政策規定范圍用藥的；超量用藥、重復用藥、分解處方、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥的；對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；未按照《國家疾病臨床診斷和治療指南》使用診療、藥品或輔助藥品以及使用與疾病無關藥品的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用（D）倍的罰款。A、4 B、3 C、2 D、1 177、使用社保支付范圍外項目之前，未向參保人或家屬征詢意見并經其簽名同意的經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用

45（A）倍的罰款。

A、1 B、2 C、3 D、4 178、給出院參保人帶化驗、檢查、治療等項目的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用（A）倍的罰款。A、1 B、2 C、3 D、4 179、乙方工作人員未核驗就診病人社會保障卡（工傷員工沒有提供《深圳市工傷認定書》及身份證）、導致非本人社會保障卡（工傷員工沒有提供《深圳市工傷認定書》及身份證）發生醫療保險記賬（即冒卡記賬），造成社會保險基金損失的（由甲方檢查發現的冒卡就醫，除將記賬改為自費外，乙方仍要承擔相應違約金）。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用（B）倍的罰款。A、1 B、2 C、3 D、4 180、檢查、治療、用藥等與病情不符的；治療單、報告單、實際用藥情況與醫囑不相符的；病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的；疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用（C）倍的罰款。A、4 B、3 C、2 D、1 181、將不符合住院標準的參保人收入住院治療的；將門診費用記入住院收費的；參保人一次住院的費用分兩次或以上分解記賬的；掛床住院，即參保人未住院檢查治療或甲方同一天內3次檢查參保人都無故不在病房的；將不符合急、危、重癥參保人收住重癥監護（ICU、CCU）病房的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用（B）倍的罰款。

A、1 B、2 C、3 D、4 182、將可以記賬的醫保范圍內項目費用由參保人自費，或將不可以記賬的醫保范圍外項目進行醫保記賬的；將不符合社保償付范圍的疾病進行記賬支付的；將低于最高支付標準的床位按最高支付床位標準記賬的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用（A）倍的罰款。

A、2 B、3 C、4 D、5 183、電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與醫療記錄不相符的，或因乙方電腦系統不完善、操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用（D）倍的罰款。

A、5 B、4 C、3 D、2 184、不具執業醫師資格的人員、被暫停或取消社會保險處方權的醫生開具社保處方的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用（A）倍的罰款。

A、2 B、3 C、4 D、5 185、違反物價政策及定點醫療機構所在地物價標準，以及不按物價部門規定的非營利性醫療機構收費標準收費的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用（B）倍的罰款。A、1 B、2 C、3 D、4 186、利用電腦系統盜取社保統籌基金或利用社保信息系統等手段將醫療費用記入他人名下的；處方書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符或藥品進出貨有出入，經核實有違反醫療保險規定行為（換購藥品、換購物品或套取現金等）的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用（C）倍的罰款。A、1—2 B、2—4 C、3—5 D、4—6 187、病歷造假，即在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用（B）倍的罰款。

A、1—2 B、3—5 C、3—6 D、4—6 188、銷售假、劣藥品或過期藥品的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用（A）倍的罰款。

A、3—5 B、4—6 C、6—8 D、8—9 189、采取其他違規手段增加社會保險基金不合理支出的。經查證屬實的，市社保機構將處以違規費用（D）倍的罰款。

A、10 B、6—8 C、4—6 D、3—5 190、協議醫師實施總分管理，每個醫保按（D）管理。A、3分 B、6分 C、9分 D、12分

（三）多選題

1.定點醫療機構對參保人住院應該：（ABCDE）A.避免發生分解住院

B.避免將不符合住院要求的參保人收入住院、掛名住院 C.及時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續 D.及時進行合理的住院診療

E.避免將不符合急、危、重癥參保人收住重癥監護（ICU、CCU等）病房

3.下列哪些藥品限用于高血壓二線用藥、心力衰竭、急性心肌梗死（ACD）

A.厄貝沙坦 B.卡托普利 C.纈沙坦 D.氯沙坦鉀 E.培哚普利

4.在一個社會保險內，發生非本人社會保障卡記賬，同一醫生被有效投訴的門診處方次數超過3例及以上、住院1例及以上或被新聞媒體直接報導影響較大經查屬實的，市社會保險機構可對該醫生作出（ABCDE）處理。

A.警告 B.通報批評 C.要求其書面檢查 D.暫停其社會保險處方權 E.取消其社會保險處方權 5.按照醫院不同級別設立不同的住院起付線：（ABCE）A.非本市醫院為400元 B.市內一級及以下醫院為100元 C.市內三級醫院300元 D.市內三級醫院400元 E.市內二級醫院為200元

6.以下哪類藥品不納入社會醫療保險藥品目錄：（ABCDE）A.血液制品、蛋白類制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）B.各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑 C.主要起營養滋補作用的藥品

D.用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑 E.部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類

7.在錯、漏記賬以及電腦系統或社會保障卡不能正常記賬的情況下，定點醫療機構應該（ABD）。.A.對社會保險參保人做好說服解釋工作 B.保障參保人的正常就醫

C.讓參保人先交現金，然后直接到市社會保險機構報銷有關費用 D.采取讓參保人先交現金然后退費記賬等應急措施，為參保人辦理補、退手續

E.告訴參保人交現金，自己負擔有關費用

8.下列哪些檢查治療是社會醫療保險規定的大型醫療設備檢查和治療項目：（ABCD）A.X─射線計算機斷層成像（CT）B.活動平板心電圖（ECG-ETT）C.心臟彩超（UCG）

D.單光子發射計算機斷層顯像（SPECT）E.光子刀

9.定點醫療機構在醫療服務過程中出現違反社會保險有關規定和協議條款情形的，市社會保險機構除追回違規金額、拒付相關費用外，視情節輕重、違規次數、造成影響及基金損失程度，有權對定點醫療機構及其違規部門（科室、門診部或社康中心）分別作出（）處理：（ABCDE）

A.警告、限期整改 B.暫時中止或終止社會保險服務協議 C.承擔相應違約金 D.情節嚴重構成犯罪的，移交司法機關處理 E.通報批評

10.市社會保險機構進行常規抽查發現定點醫療機構的下列（ABCDE）行為之一屬重大違規，視情節輕重，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額3-5倍的違約金。.A.處方書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符或藥品進出貨有

出入，經核實有違反醫療保險規定行為（換購藥品、換購物品或套取現金等）的

B.虛開、買賣、轉讓門診和住院票據的 C.銷售假、劣藥品或過期藥品的

D.利用電腦系統盜取社保統籌基金或利用社保信息系統等手段將醫療費用記入他人名下的

E.病歷造假，即在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的

11.以下哪些藥品須限配合腸外營養用（ABDE）A.丙氨酰谷氨酰胺 B.多C.精氨酸（ABCE）

A.西洋參 B.血竭 C.紅參 D.阿膠 E.鹿茸 13.α-干擾素注射劑限用于下列哪些疾病（ABCDE）A.丙肝 B.多發性骨髓瘤C.黑色素瘤 D.淋巴瘤

E.白血病

14.市社會保險機構進行常規抽查發現定點醫療機構有下列（BCDE）違規行為之一的，定點醫療機構應向市社會保險機構支付違規費用數額2倍的違約金。A.虛開、買賣、轉讓門診和住院票據的

B.掛床住院，即參保人未住院檢查治療或甲方同一天內3次檢查參保人都無故不在病房的

C.將不符合急、危、重癥參保人收住重癥監護（ICU、CCU）病房的 D.將不符合住院標準的參保人收入住院治療的 E.參保人一次住院的費用分兩次或以上分解記賬的

15.下列哪些屬于基本醫療保險不予償付的醫療費用：（ABCDE）

A.各種不孕（育）癥、性功能障礙、變性手術的診療項目費用

種微量元素

E.水溶性維生素 D.脂溶性維生素

12.以下哪些中藥飲片及藥材是單味或復方均不予支付的50