第一篇：醫保知識宣傳材料

醫保知識宣傳材料

（2014醫保年度）

第一部分

一、《社會保險法》相關知識

☆

1、社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，社會保險水平應當與經濟社會發展水平相適應。

☆

2、職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

☆

3、按照國家規定從基本醫療保險基金中支付的醫療費用有：符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用。

☆

4、社會保險行政部門實施監督檢查時，被檢查的用人單位和個人應當如實提供與社會保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。

二、醫保服務協議及相關文件知識

（一）《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2014社保年度服務協議》

☆

5、第七條 【醫保服務人員】中要求醫保定點醫療機構符合政府規定進行多點執業的服務人員，須于實名信息申報同時上報各執業點的在崗工作時間。

醫保定點醫療機構應設臵醫師排班表、請銷假憑證。☆

6、第十一條 【身份識別】：(二)殘疾或行動不便而不能親自到醫保定點醫療機構現場就診刷卡的參保人員可以指定代理人，醫保定點醫療機構應認真核實并做好代理人身份登記工作，并留存代理人身份證復印件及參保人員社保卡復印件，診療經過要詳細記入病歷，所有材料均應存檔備查，并于每月10日

前上傳至市社會保險管理中心；

☆

7、第十六條 【檢查互認】

醫保定點醫療機構應按市衛計委的相關規定，對參保人員在市社會保險管理中心確定的其他醫療機構所做的化驗檢查結果，實行互認，充分利用，避免不必要的重復檢查。

☆8第十九條 【異地就醫】醫保定點醫療機構參加全省聯網后，應針對全省醫保聯網、異地就醫實時結算要求，優化服務流程，加強異地就醫管理服務工作，明確異地就醫管理流程，強化內部管理，熱情為異地參保人員提供優質服務，不得無故拒收異地參保人員，不得拒用異地社?？ńY算費用；在提供服務時，應對患者進行身份識別。

☆9第二十三條 【醫保用藥】

醫師開具西藥處方須符合西醫疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證論治原則和理法方藥，對于《藥品目錄》每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。要采取措施鼓勵醫師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩釋劑型等原則選擇藥品，應首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。

☆10第二十九條 【診療科室管理】醫保定點醫療機構將納入醫保管理的鎮村衛生服務一體化的村衛生所和衛生服務站，作為醫保定點醫療機構增設的臨床業務單位向市社會保險管理中心申報開通醫保服務，負責該村衛生所醫保服務行為規范的落實，負責其網絡信息系統的安全配臵，并按實名制管理要求向市社會保險管理中心申報，在該村衛生所設立醫保刷卡收費窗口，統一收費票據。醫保定點醫療機構要加強對村衛生所鄉村醫生的業務指導和醫療服務行為的監管，嚴格規范診療行為，防止各種違規行為的發生，確保醫療服務質量，確保醫?；鸬陌踩褂?。

☆

11、第三十一條 【診療項目】

醫保定點醫療機構根據自身業務資質水平開展診療業務,保證就診參保人員醫保診療項目、醫療服務設施標準范圍的服務需求的滿足，不得開展超過自身能力范圍的檢查、診療業務。

☆12第四十六條 【技術要求】醫保定點醫療機構應按市衛

計委規定執行的最新標準上傳疾病診斷（ICD-10）與手術代碼（ICD-9），不按規定上傳導致延緩結算或無法結算的后果由醫保定點醫療機構自行承擔。

☆13第五十三條 【保定點醫療機構違約責任】

市社會保險管理中心可以根據醫保定點醫療機構違約情節輕重，通報批評，拒付費用，中斷醫保連線，暫停結算、限期整改，解除協議。

☆14第五十八條 【醫保服務人員違規處理】

市社會保險管理中心對納入醫保服務人員數據庫的醫保定點醫療機構人員，在醫療服務過程中違反醫保規定的，出現以下行為，根據情節可予扣分、暫停支付其醫保服務費用直至取消其醫保服務資格。

(一)濫用藥物、無指征或重復檢查、濫做輔助性治療等造成醫?；饟p失的；

(二)協助非參保人員冒充參保人員就醫，并發生醫保費用的；

(三)串通參保人員偽造或篡改處方或醫療費用收據等，騙取醫?；鸬?；

(四)借提供醫保服務收受利益相關方回扣并經查實處分的；(五)誘導參保人員到院外購買藥品、器械的；

(六)年度內被市社會保險管理中心兩次處以警告的；(七)吊銷執業醫師資格的；

(八)超執業范圍開展手術、治療、檢查的；(九)將醫保服務權限轉借他人使用的;(十)其它嚴重違反醫保規定的行為。

（二）《廈門市基本醫療保險定點零售藥店2014社保年度服務協議》

☆15第三條

醫保定點零售藥店應認真執行基本醫療保險定點零售藥店審定辦法和購藥管理辦法的各項規定，所有保健藥品或經衛生、藥監管理部門批準的衛妝特（進）字、國妝特（進）字的化妝品一律從自選貨架上撤除，劃定區域（不超過實際使用面積的20%）專柜陳列銷售，并在醒目的位臵標注：“本區域物品禁刷社會保障卡，歡迎監督！舉報電話：5110656，5074550”。

醫保定點零售藥店店內一律不得存放或銷售日用品、食品、普通化妝品和其他非醫藥物品。

☆16第七條

醫保定點零售藥店提供基本醫療保險售藥服務時，應做到如下幾款：

(一)應對購藥參保人員進行身份識別，發現購藥者身份與社會保障卡（以下統稱“社?？ā保俗⑿畔⒉环麜r，應及時制止并通知市社會保險管理中心；

(二)醫保定點零售藥店不得存、押社?？ǎ瘁t保定點零售藥店人員將參保人社?？ù娣庞卺t保定點零售藥店經營場所內的行為），對殘疾或其他原因行動不便的參保人員，確需委托他人代為購藥的，醫保定點零售藥店駐店藥師應根據被委托人所持委托人在定點醫療機構就醫的病歷，認真核實并登記，方可配藥。登記內容應包括：委托人與被委托人姓名、身份證號（或社?？ūｋU號）、委托人不能前來購藥的原因、定點醫療機構的診斷等；

(三)醫保定點零售藥店應保證營業時間內至少有一名藥師及一名收費人員在崗。

☆17第十四條 醫保定點零售藥店應嚴格執行市人社部門有關健康帳戶的管理規定：

(一)參保人員購買頻譜（中、低）治療儀、TDP治療儀（神燈)、耳背(內)式助聽器、頸（腰）椎牽引器、輪椅車、褥瘡防治床墊、血糖測試儀、筆式胰島素注射器、制氧機、吸痰器等醫用耗材時，須提供二級以上醫保定點醫療機構開具的與疾病治療、康復相關的診斷證明或病歷復印件，同時提供社會保障卡復印件。醫保定點零售藥店應妥善保存上述資料，以備市社會保險管理中心核查。

(二)每月10日前醫保定點零售藥店必須將出售上述醫用耗材的票據、參保人員疾病診斷證明（或病歷復印件）及社會保障卡復印件報送市社會保險管理中心，以便結算購藥費用。

(三)參保人購藥時健康賬戶金額不足需用現金支付時，由醫保定點零售藥店直接向參保人收取并開具正規現金票據。

☆18第十五條

醫保定點零售藥店應嚴格藥房、藥庫的管

理，必須按《關于規范藥品購銷活動中票據管理有關問題的通知》（國食藥監安【2009】283號）有關規定建立藥品、醫用耗材及消殺類物品的進、銷、存賬目，并將增值稅專用票據或增值稅普通票據、藥品調撥單等原始憑證裝訂成冊，并就地保存，應做到“票、貨同到”（連鎖藥店應調撥單與貨同到）。醫保定點零售藥店應對票據、單證的真實性負責。

☆19第二十二條

參加全省聯網的定點零售藥店應針對全省醫保聯網、異地購藥實時結算特點，優化服務流程，強化內部管理，熱情為異地參保人員提供優質服務。在異地參保人持異地社?？ㄙ徦帟r，醫保定點零售藥店應對購藥者進行身份識別，防范冒用他人異地社?？ㄙ徦幍绕墼p行為的發生，不得無故拒用異地社?？ńY算相應的購藥費用。因政策差異或信息系統問題造成異地參保人購藥時刷卡結算困難的，醫保定點零售藥店應耐心做好解釋工作，并及時與市社會保險管理中心或省醫保中心等相關部門取得聯系，以利問題的妥善解決，避免與異地參保人員發生糾紛。

☆20第二十四條

市社會保險管理中心倡導醫保定點零售藥店開展行業自律，對加入行業自律并有實際措施落實的醫保定點零售藥店，經明查暗訪在一個醫保年度內無違規的，其下一個醫保年度考核免現場考核。

（三）其他規章文件 ☆

21、《廈門市醫療保險健康賬戶管理辦法》中健康賬戶，是指從本市基本醫療保險參保人員個人醫療賬戶的實際結余資金中劃出部分資金設定的，用于本人及其父母、子女、配偶之間健康綜合保障的資金賬戶。

☆

22、《廈門市醫療保險健康賬戶管理辦法》中參保人員健康賬戶的資金來源，由以下部分組成：

（一）每月從參保人員個人醫療賬戶實際余額中劃出的購藥、體檢資金；

（二）每社會保險年度結轉時個人醫療賬戶實際結余資金累計超過8000元的部分；

（三）健康賬戶的利息收入，以及其他法規規定的收入?！?/p>

23、參保人員在本市定點醫療機構發生的下列費用，可由本人健康賬戶或家庭醫療共濟網的資金支付：

（一）基本醫療保險規定的個人自付比例、社會統籌醫療基金起付標準和起付標準以上，超過統籌基金和補充醫療保險最高支付限額以上等由個人自付的醫藥費用；

（二）基本醫療保險藥品及臨床救治必需的藥品費，基本醫療保險診療目錄及臨床治療必需的、符合廈門市醫療服務價格規定的診療項目費用；

（三）福建省人力資源和社會保障廳規定由個人醫療賬戶支付的、非公共衛生支出的疫苗費用；

（四）體檢費用。

參保人員在異地基本醫療保險定點醫療機構發生的、符合上述規定的醫療費用，可參照執行。

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24、參保人員健康賬戶資金不得用于應由工傷保險基金支付、第三方責任負擔、公共衛生支出以及在境外發生的醫藥費用。

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25、參保人員在本市基本醫療保險定點零售藥店發生的下列費用，可由本人健康賬戶的資金支付：

（一）基本醫療保險藥品及搶救治療藥品費用；

（二）臨床治療必需的、取得相關部門批準字號的醫用耗材及消殺類產品費用（產品目錄詳見附件）。

參保人員在每社會保險年度內，使用健康賬戶支付上述費用的累計金額不得超過5000元，其中用于購買藥品及消殺產品的累計金額，每月不得超過200元。

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26、參保人員購買《健康賬戶購買醫用耗材及消殺產品目錄》中備注*的醫用耗材時，須提供二級以上醫保定點醫療機構開具的與疾病治療、康復相關的診斷證明或病歷復印件，同時提供社會保障卡復印件。醫保定點零售藥店應妥善保存上述資料，以備核查。

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27、廈門市基本醫療保險咨詢電話是：12333。醫保政策宣傳口號是“規范使用社會保障卡 違規必究，嚴肅查處違規的行為 舉報有獎?！?/p>

☆

28、醫保相關最新政策、規定，會發布在廈門市人力資源和社會保障局網（www.tmdps.cn)；通知醫保定點機構有關醫保事項的信息發布，通常會通過醫保接口告知。

第二部分

一、《社會保險法》相關知識

1、《社會保險法》于2011年7月1日正式頒布實施，這標志著我國社會保險制度發展全面進入法制化軌道。

2、任何組織或者個人有權對違反社會保險法律、法規的行為進行舉報、投訴。

3、醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；對與社會保險經辦機構簽訂服務協議的醫療機構、藥品經營單位，由社會保險經辦機構按照協議追究責任，情節嚴重的，可以解除與其簽訂的服務協議。對有執業資格的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由社會保險行政部門建議授予其執業資格的有關主管部門依法吊銷其執業資格。

4、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

二、醫保相關文件及服務協議相關知識

（一）《廈門市基本醫療保險定點醫療機構2014社保年度服務協議》

5、第六條 【醫保定點醫療機構義務】

醫保定點醫療機構應根據國家有關法律法規以及本協議制定執行醫保政策法規的相應措施，為參保人員提供合理、必要的醫療服務；嚴格執行首診醫師負責制和因病施治及優先使用適宜技術的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，提高醫療質量，不得夸大病情，重復或濫用檢查、治療等。采取有效措施控制醫療費用的不合理增長，減輕參保人員個人負擔。

醫保定點醫療機構應按衛生主管部門相關規定建立處方點評制度及住院醫療費的自查、評議制度，并按月做好詳細的書面

記錄。對自查中發現的異常費用應予沖銷剔除并及時通報市社會保險管理中心。

醫保定點醫療機構應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴醫保定點醫療機構工作人員服務態度、醫療質量、醫療行為、收費價格等問題的，醫保定點醫療機構應認真核實，如情況屬實，按照有關規定處理。

6、第十二條 【出入院】

醫保定點醫療機構應嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準。

(一)不得將不符合住院指征的參保人員收住院，不得辦理掛床住院，不得為使用他人社保卡的患者辦理住院；

(二)不得以任何理由推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療。對急診住院者，可先辦理住院手續，并于七日內給予補刷卡；

(三)不得將未達到出院標準病人催趕出院或自費住院。不得為不具備轉院條件的病人辦理轉院。按衛生和計劃生育委員會制定的疾病治愈標準，參保人員疾病尚未治愈時，醫保定點醫療機構為套取住院定額，為參保人員結算辦理出院后再次辦理入院手續的，將視為分解住院； 在15天內(含15天)為同一參保人員以同一治療方案（或同一疾病為入院原因）辦理重復住院的，經市社會保險管理中心查實后合并為一次住院的定額標準結算，同時按規定納入年度考核評分；不得以“超結算標準”為由，要求參保人員現金支付“超結算標準”部分的醫療費用或停止為參保人員提供必需的醫療服務。

(四)要及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續，符合出院標準的參保人員拒絕出院的，應自通知其出院之日起，停止醫保待遇，按自費病人處理。

7、第二十一條 【藥品供應及使用】

醫保定點醫療機構應主動適應醫保要求，調整藥品供應結構，確保目錄內藥品供應。醫保定點醫療機構應嚴格執行政府有關藥品及醫用材料集中招標采購的文件規定，從政府規定的采購渠道購進藥品及醫用材料。

屬政府舉辦的基層醫療衛生機構應按規定使用我市基本藥物目錄規定的藥品。

醫保定點醫療機構藥房不得銷售除藥品、消殺產品、醫療器械以外的其他物品。醫保定點醫療機構應當按照規定配備和使用基本藥物，優先和合理使用基本醫療保險藥品目錄甲類藥品。

8、第二十二條 【限定使用】

藥品的使用要依據現行國家藥典及藥監部門批準的產品使用說明書的規范。醫保定點醫療機構應嚴格掌握適應癥、用藥原則、用藥療程、使用劑量。使用目錄中限定使用范圍的藥品，應提供相關證據便于市社會保險管理中心核查。除有醫保政策另行規定的，對超過醫保用藥目錄限制范圍及說明書適應癥以外用藥的，不得納入醫保基金支付。

9、第二十六條 【處方管理】

門診處方按國家衛生部第53號令《處方管理辦法》要求一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或行動不便等特殊情況的，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。醫療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應當嚴格按照國家有關規定執行。

根據廈衛基婦【2012】439號文規定，患高血壓、糖尿病且病情穩定需長期服用同一類藥物的，由公立基層醫療機構全科醫生開具門診處方，其處方用藥劑量可延長至30天左右。

醫保定點醫療機構應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，應暫停其處方權，并向市社會保險管理中心備案。

10、第三十二條 【特殊檢查】

醫保定點醫療機構應嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥，不能將特殊檢查項目（如彩超、CT、MRI等）列為常規檢查。應建立特殊檢查項目內部申請審核制度，有關資料存檔備查。

11、第五十六條 【通報批評】

醫保定點醫療機構在醫療服務過程中有下列情形之一的，市社會保險管理中心可對醫保定點醫療機構進行通報批評；

(一)醫療服務質量和醫療費用控制沒有達到市社會保險管理中心要求的；

(二)未按規定驗證患者身份導致他人冒名就診，但尚未造成醫保基金損失的；

(三)不配合醫保工作，不及時、準確、完整提供市社會保險管理中心檢查中要求其提供等相關資料的；

(四)不保障參保人員知情權，不為參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等結算資料的；

(五)敷衍參保人員投訴和社會監督的。

市社會保險管理中心可以根據醫保定點醫療機構違規違約情形視輕重程度，與醫保定點醫療機構主要負責人進行約談，并在一定范圍內進行通報批評。

（二）《廈門市基本醫療保險定點零售藥店2014社保年度服務協議》

12、第九條

醫保定點零售藥店應保證有藥師指導參保人員購買和使用非處方藥品，對參保人員提出的不符合醫保規定的購藥要求，應予拒絕并耐心做好說服解釋工作。

參保人員在同一日、同一零售藥店內二次或二次以上刷卡者，視同一次購藥。自購藥品時，定點零售藥店不得提供兩種或兩種以上藥理作用相似的藥品，西藥或中成藥均不超過3個品種，藥品的用量，原則上不超過1周，慢性病治療用量可放寬到4周。

13、第十三條 中藥飲片、中成藥或西藥，均應執行基本醫療保險基金予以支付的相關規定。中藥配方銷售的用量，按國家衛生部處方管理辦法的規定執行。

14、第十六條 醫保定點零售藥店應嚴格按照有關規定銷售藥品并及時調整藥品價格，建立藥品銷售調價登記制度。醫保定點零售藥店應堅持規范收費，做到收費項目明碼標價，收費清單真實明了。醫保定點零售藥店不得以任何理由哄抬藥品價格；銷售同一種藥品不得同時有兩種價格，對參保人不得有價格歧視。

醫保定點零售藥店應嚴格執行國家廣告管理的有關規定，不

得開展與醫保藥品相關的促銷活動、藥品廣告宣傳（含LED電子屏）。

15、第二十七條

醫保定點零售藥店有以下情形的費用市社會保險管理中心不予支付：

(一)發生基本醫療保險基金支付范圍以外的費用；違反物價政策，所售藥品價格高于國家、省級物價部門規定的最高零售價或其他有關規定的部分；無購進驗收記錄、盤點表、規范票據，賬目不清、賬實不符、或藥品刷卡數超出實際進、銷數的差額部分及其它存在虛假行為的費用;偽造票據、單證所涉及的相關醫保費用；

(二)對違反第四條要求，醫保服務實名制管理登記人員權限轉借他人使用、或不具有醫保服務實名制管理資格人員所發生的費用；

(三)違反第六條要求，因醫保定點零售藥店編碼對應錯誤引起的基金損失；

(四)違反第七條要求，醫保定點零售藥店未核驗社保卡，出售醫藥產品給非社?？ǔ钟姓弑救?，造成醫保基金流失的費用；

(五)違反第八條處方與處方藥管理規定所涉及的藥品費用；(六)違反第九條非處方藥購藥管理規定所涉及的藥品費用；(七)在對醫保定點零售藥店的抽樣稽查中，經市社會保險管理中心核實為不合理并按抽檢比例放大計算的費用；

(八)違反第十四條關于健康帳戶的要求，因醫保定點零售藥店無法提供參保人的診斷證明或病歷復印件而發生的購買醫用耗材的費用；

(九)違反第二十條、第二十一條要求，醫保定點零售藥店數據信息系統不按市社會保險管理中心規范、存在異常期間所產生的醫保刷卡費用；

(十)醫保定點零售藥店被吊銷《藥品經營企業許可證》、《營業執照》的當年度考核保證金。

16、第二十八條

醫保定點零售藥店有出售假藥、劣藥，以及藥店與醫療機構合謀騙取醫療保險金等違規情況，相關費用市

社會保險管理中心不予支付，并報告相關部門，進一步查處。

（三）其他規章文件

17、自2013年7月1日起，廈門市城鄉居民基本醫療保險籌資標準統一調整為每人每年550元，其中政府補助的基本醫療保險費標準調整為每人每年430元，個人繳納的基本醫療保險費標準調整為每人每年120元。

18、《廈門市醫療保險健康賬戶管理辦法》中參保人員可根據家庭成員的醫療需求，到各級社會保險經辦機構或戶籍所在地的鎮（街）、村（居）勞動保障機構，申請建立“家庭醫療共濟網”，指定家庭成員使用健康賬戶的先后順序，并按指定的順序支付本辦法第六條規定的醫療費用。

19、醫保定點零售藥店必須在每月10日前將出售《健康賬戶購買醫用耗材及消殺產品目錄》中備注*醫用耗材的票據、參保人員疾病診斷證明（或病歷復印件）及社會保障卡復印件報送市社保中心，以便結算購藥費用。20、2014醫保年度起，為提高城鄉居民基本醫療保險待遇，在一個社保年度內，城鄉居民門診醫療費起付標準以上、不滿5000元的部分，在三級、二級、一級定點醫療機構就醫的報銷比例提高5%，即分別從40%、50%、60%提高到45%、55%、65%；5000元以上的醫療費用仍執行原規定的報銷比例。

21、自2013年7月1日起，城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險參保人員，在執行國家基本藥物制度及零差價的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等一級及以下定點醫療機構門診就醫，原先在門診起付標準以內，每人每年由社會統籌醫療基金報銷500元的門診醫療費用額度，調整為起付標準以上也可使用，以上額度不用于抵付門診起付標準。

22、在《廈門市醫保定點服務單位醫保服務人員信用記分操作細則》中：

“為他人辦理掛名住院、造假病歷等手段套取醫保基金的”或“虛開檢查、治療或藥品，非法套取醫保基金”，一次記12分；

“不堅持因病施治，故意開具大金額處方或施行與疾病無關的檢查、治療和用藥”或“故意夸大病情或誘導患者進行過度醫療”，一次記6分；

“不執行規定的醫療服務項目收費標準和藥品價格，在國家規定的收費項目和標準之外，自立、分解項目收費或提高標準加收費用，以及其他違反價格管理有關規定收費的”, 一次記3分；

“不按規定核驗社會保障卡”或“不堅持因病施治，違反“急三慢七”原則，超量開藥或故意限制門診處方金額”,一次記2分；

23、廈門市社會保險管理中心在確認醫保服務人員記分分值后，將以書面形式通知其所服務的單位，并于通知下達次日起停止支付該違規人員提供醫保服務的相關費用，所停月數與所記分值相等，即記2分者，暫停支付2個月的醫保服務相關費用，記3分者，暫停支付3個月的醫保服務相關費用，以此類推；

廈門市社會保險管理中心

2014年7月

第二篇：醫保宣傳知識

附：1 新農村合作醫療及城鎮居民醫療保險相關知識

農村合作醫療，是中國農村社會通過集體和個人集資，用以為農村居民提供低費的醫療保健服務的一種互助互濟制度，它既是中國醫療保障制度中有特色的組成部分，也是中國農村社會保障體系中的重要內容。

一、建立與發展

早在抗日戰爭時期，解放區就出現過農民集資興辦的合作醫療。新中國成立后，一些地方在土地改革后的農業互助合作運動的啟發下，由群眾自發集資創辦了具有公益性質的保健站和醫療站；1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農業生產合作社示范章程》中亦規定，合作社對于因公負傷或因公致病的社員要負責醫療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而首次賦予集體介入農村社會成員疾病醫療的職責。隨后，許多地方開始出現以集體經濟為基礎，以集體與個人相結合、互助互濟的集體保健醫療站、合作醫療站或統籌醫療站?？梢哉f，從建國到50年代末，農村合作醫療處于各地自發舉建的階段。1959年11月，衛生部在山西省稷山縣召開全國農村衛生工作會議，正式肯定了農村合作醫療制度。此后，這一制度遂在廣大農村逐步擴大。1965年9月，中共中央批轉衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，極大地推動了農村合作醫療保障事業的發展。到1965后底，全國已有山西、湖北、江西、江蘇、福建、廣東、新疆等10多個省、自治區、直轄市的一部分市縣實行了合作醫療制度，并進一步走向普及化；即使在“文化大革命”中，由于合作醫療深受農民歡迎，到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療，從而基本解決了廣大農村社會成員看病難的問題，為新中國農村醫療保障事業的發展寫下了光輝的一頁。不過，在70年代末期以后，農村合作醫療遭到了破壞，并開始走向低潮。1979年12月，衛生部、農業部、財政部、國家醫藥管理總局、全國供銷合作總社聯合發布了《農村合作醫療章程（試行草案）》，各地又根據這個章程對農村基層衛生組織和合作醫療制度進行整頓，堅持農民群眾自愿參加的原則，強調參加自愿，退出自由，同時改進了資金籌集辦法。此后，雖然少數地區的農村合作醫療事業得到了恢復與發展。但隨著80年代農村承包責任制的推行，鄉村公共積累下降，管理不得力，各級衛生行政部門又未能及時加強引導，全國大多數農村地區原有的以集體經濟為基礎的合作醫療制度遭到解體或停辦的厄運，絕大部分村衛生室（合作醫療站）成了鄉村醫生的私人診所。據1985年全國10省45個縣的調查，農村居民中仍參加合作醫療的僅占9．6%，而自費醫療則占到81%，1986年支持合作醫療的村繼續下降到5%左右，當時只有上海的郊縣、山東的招遠、湖北的武穴、江蘇的吳縣、無錫、常熟等為數不多的地區繼續堅持合作醫療。進入80年代后期，農村社會成員的醫療問題又引起了有關政府部門的重視，一些地方在總結歷史經驗的基礎上，根據農村的發展變化，亦對傳統的合作醫療制度因地制宜作了改進，從而呈現出不同的模式。目前，農村合作醫療事業作為農村社會保障事業的一個方面，已被列入國家衛生部門的發展計劃，正在逐步恢復和發展。綜上可見，中國的合作醫療事業所走的道路是曲折的，這種曲折與其他社會保障制度有所不同，它主要是因為農村承包責任制的推行使之失去了集體經濟基礎，同時又無得力的政策引導所致，其后果就是參加合作醫療的農村社會成員1976年占農村人口的90%銳減到1986年的5%左右，一些地方又出現了農民看病難，看不起病，甚至因病陷入困境、絕境的現象。農村合作醫療事業曲折發展的這一過程，應當成為中國現階段整個社會經濟改革發展中的一個深刻教訓。

二、特點

在過去的數十年間，中國的農村合作醫療制度有過成功，也有過挫折，并迄今仍處于低潮時期，但其特色卻是鮮明的。

1、合作醫療以農村居民為保障對象

在中國，城鎮居民一般有公費醫療、勞保醫療或醫療社會保險制度給予保健與疾病醫療保障。而占全國總人口70%以上的農村社會成員卻缺乏必要的醫療保障。合作醫療作為農民群眾在長期與疾病作斗爭中逐漸形成和發展起來的一種醫療保障制度，便成了解決農村居民疾病醫療與保健問題的主要依托。因此，合作醫療是農民創造的，也為農民的健康服務，從而主要是農村社會保障體系中的重要組成部分。

2、合作醫療以群眾自愿為原則

合作醫療是合作化運動的產物，實質是上群眾的互助互濟，它從一開始就強調群眾自愿的原則，通過政策引導、實施效果引導以及群眾相互影響等來吸引群眾參加。例如，國家在政策上重視并扶持合作醫療，把合作醫療當作為農村居民辦實事；合作醫療本身年具有的公益性、福利性使農民認識到其好處；群眾之間的影響，又能推動農村社會成員的積極參與；合作醫療制度正是在上述三個因素的引導下由農民自愿參加并最終成為一項醫療保健制度的。在新的歷史時期，合作醫療仍應堅持群眾自愿的原則，但這并不排除政策引導、政府扶持等措施，將群眾自愿參加引向群眾自覺參加，使合作醫療成為農村社會的群眾性醫療保障制度。

3、合作醫療以集體經濟為基礎

在過去數十年間，合作醫療制度與農村社、隊集體核算制度相適應，其經費主要源于集體公益金的補助，社員看病只需納少量的費用，從而是一項低償的農村集體福利事業。農村改革后，合作醫療走向低潮正是因為失去了這種集體經濟的保障。從中國農村的現實條件出發，無論是富裕地區還是貧困地區，均不可能由農民獨自承擔這種責任。而保障國民健康、增進國民健康又是國家和社會應該承擔的職責。盡管國家和各經政府不可能在農村重走正面臨著重重困難的城鎮居民醫療保障制度的老路，但也不能放手不管。因此，國家和社會對農村居民的健康的職責，又將會主要通過政策引導和農村集體經濟的供款來實現，集體經濟在過去是合作醫療的經濟基礎，在今后仍將是農村合作醫療的必要基礎。

4、合作醫療以全方位服務為內容。

雖然合作醫療的層次低，設施簡陋，但從過去數十年的實踐來看，它又有著十分豐富的內容。在實行合作醫療的地區，它不僅為農村社會成員提供一般的門診和住院服務，而且承擔著兒童計劃免疫、婦女孕產期保健、計劃生育、地方病疫情監測等任務，并按照預防為主、防治結合的方針開展各種預防工作和飲食及飲水衛生、愛國衛生工作等。由此可見，合作醫療雖建立在鄉、村，是中國最低層次的、粗放型的醫療保障，但“麻雀雖小，五臟俱全”，對保障農村社會成員的健康發揮著多方面的積極作用。

此外，農村合作醫療還能就近或上門提供醫療服務，極大地方便了農村居民的疾病醫療和保健需要。合作醫療的上述特點，決定了它在現階段中國農村經濟發展中的不可或缺性和在農村社會保障體系中的不可替代性。

三、形式

在80-年代以前，中國農村合作醫療事業的模式是統一的，規范化的，這是因為全國均實行社、隊集體核算，而具有統一的基礎和統一的社會政策。然而，農村改革以后，農村的經濟結構發生了巨大的變化，地區發展水平極不平衡，同一地區甚至同一鄉、村的發展也不平衡，再要恢復、重建全國統一的農村合作醫療制度顯然是不現實的。在這種條件下，國家雖然倡導恢復與推廣農村合作醫療事業，但又難以實施統一的政策。因此，自80年代以來，主要由各地結合自己的實際情況加以探索，從而形成了多種形式的農村合作醫療模式。具體而言，農村現行合作醫療形式主要有以下幾種： 1．村辦村管型

即合作醫療站（點）自行籌建，并由村委會管理，其經費由村集體經濟組織（或村提留）和本村群眾共同承擔，實施對象限于本村居民，個人享受合作醫療的范圍與標準均由村制定，它是過去中國農村合作醫療的主要形式。如1985年，在上海市郊縣實行合作醫療的3037個村中，由村辦村管的占83．5%。2．村辦鄉管型

在這種模式下，合作醫療站（點）仍由村委會籌建，合作醫療經費由集體與個人共同籌集，但享受的范圍與標準由村、鄉協商制定，經費由鄉衛生院或鄉合作醫療管理委員會統一管理，按村核算，經費超支由各村自負。3．鄉村聯辦型

在這種模式下，合作醫療站（點）由鄉、村區建，合作醫療經費除村集體提留和個人供款外，鄉級政權還補助一部分；經費由鄉統一管理，鄉和村分成核算，提留和報銷比例由鄉、村協商確定，享受的范圍與標準由鄉級政權統一制定。如1985年，上海市郊縣農村合作醫療中，就有13%屬于這種模式。4．鄉辦鄉管型

這種模式下，合作醫療站（點）由鄉級政權負責籌建，合作醫療經費由鄉、村、個人三方籌集，由鄉統一管理、統一核算，享受范圍和標準由鄉統一制定。5．多方參與型

在這種模式下，除鄉、村兩級農村基層政權外，還有其他地方參與籌建農村合作醫療站（點）。如上海市金山縣、湖北監利縣等在當地政府與群眾的支持下，就初步建立了合作醫療健康保險制度。以金山縣的試點鄉亭新鄉為例，鄉建立“合作醫療健康保險管理委員會”，由縣衛生局、縣人民保險支公司和鄉政府參與管理和協調，農村居民以戶為單位、鄉鎮（包括村）企業以企業為單位自愿參加，交費登記，由鄉“健管會”發放醫療保健卡，憑卡就診或逐級轉診，按一定比例補償醫療費用。所統計，從1987~1989年，該鄉共籌集醫療保健保險基金107．5萬元，同期全鄉支付醫藥費143．5萬元，其中由患者自交41．3萬元，由保健基金支付102．2萬元，另支出管理費4．5萬元，收支基本平衡。6．大病統籌型

在這種模式下，合作醫療只負責達到“大病”標準的農村社會的醫療問題，一般疾病不在合作醫療范圍之列。如江蘇高郵市就推行大病合作醫療制，其基本內容是：每人每年交納1．5元左右的統籌金，由鄉鎮專戶儲存，凡農村社會成員一次支出醫藥費50~100元的報銷20%，一次支出100~500元的報銷30~40%，依此類推，最高可報銷70%左右，全市32個農村鄉鎮的70多萬農民居民都自愿地參加了這種大病合作醫療。7．混合保障型 一些地方建立起綜合性的農村基層保障制度，合作醫療被包容其中，如山西省潞城縣石窟鄉、湖南省臨湘縣源潭鎮長源村等，均建立的是鄉、村基層社會保障制度，合作醫療保障與養老保障等均是其基本內容，從而具有網絡性、綜合性。

四、總結

上述不同模式的農村合作醫療制度均在探索發展之中，村本位辦好還是鄉本位好、單項辦好還是綜合保障好仍有爭論。一些地方稱之為醫療社會保險或醫療保險，尚不符實。因此，它們均屬于農村合作醫療保障，其在多方集資、量入為出、綜合服務、保障居民健康方面均是一致的。據中國農村醫療保健制度研究課題組1988年對16省的20個縣的6萬多農村居民進行抽樣調查，參加各種合作醫療的已占30%；再據1993年《中國第三產業年鑒》的資料，到1992年底，在中國農村651031個村級醫療點中有294417個為村或群眾集體設置，占37%（個體醫生辦的醫療點占44%，鄉衛生院下設點及其他形式的占19%）；少數地區發展更快，以上海郊縣為例，合作醫療經過建立—滑坡—恢復的過程后，1992年已有2875個村實行了合作醫療，占市郊農村的96．5%。可見，合作醫療正在廣大農村走向恢復和發展。自2002年中央決定建立新型農村合作醫療制度以來，全國各地陸續開展了這一實踐工作。地方政府被賦予了較大的自主權，發展出不同模式。政府隨之提出了在“2010年實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民”的目標。

醫療保險制度，是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它是居民醫療保健事業的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用相當普遍的一種衛生費用管理模式。醫療保險制度的產生

城市社會醫療保險制度是指對國家具有城市戶口的居民實行的醫療保障制度。享受對象包括各級政府、黨派、團體工作人員以及科教文衛、經濟建設等企事業單位職工和高等院校的學生、殘疾軍人、現役軍人。這部分醫療保險的享受者不到中國居民人口的20%，根據享受者的群體不同又可分為公費醫療制度，勞保醫療制度及軍人免費醫療制度。國家機關及事業單位工作人員參加公費醫療，企業職工參加勞保醫療，現役軍人享受軍人免費醫療制度。

二、我國醫療保險制度的基本特征

概括地講，我國醫療保險制度的基本特征可以概括為：

1.醫療資源配置的非市場性?，F代企業對于緊缺資源的配置主要表現為計劃方式、市場方式和介于兩者之間的計劃與市場結合的方式。醫療保險制度作為一項基本的社會經濟制度，它是時代發展的產物，反映一定歷史階段的社會關系和生產力發展水平，與一定時期社會、政治和經濟發展政策取向緊密相聯。我國醫療保險制度產生于新民主主義時期，并在以計劃經濟為特征的社會主義時期獲得了迅速發展，突出反映了醫療經濟的公有制性質。國家運用計劃手段對醫療資源進行高度集中管理，以單一的行政手段對醫療資源的生產、交換、分配、消費等各個環節實行統一計劃，醫療經濟所有權、經營權、使用權整體合一，對醫療衛生資源的分配和消費行為負責，實際上誰都可以不負責，醫療衛生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫療衛生體制，而且導致了非理性醫療消費，造成了醫療分配領域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。

2.同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國醫療保險具有獨特的板塊結構，這種板塊結構表現為全民保健、公費醫療、勞保醫療、合作醫療。除全民保健具有普遍外，公費醫療覆蓋機關、事業單位，勞保醫療覆蓋城鎮職工及其家屬、子女，合作醫療覆蓋農村居民。醫療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫療制度、勞保醫療制度和農村合作醫療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現不少問題：其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優化配置和人才的合理流動；其二，就醫療保險分制度而言，平均主義非常嚴重，浪費驚人；其三，各醫療保險分制度之間，由于按職業或身份享受待遇，保健程度迥然不同。

3.醫療保險二元結構。醫療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫療全部由國家財政包下來，職工就醫，除掛號費外，所有費用均由財政負擔，個人不需支付費用。勞保醫療由企業提取，在福利費用中開支，由企業自行管理，實際上是企業保險。農村合作醫療費用，由集體與個人共同負責，局限性很大。正是由于這種醫療保險資金管理辦法，使我國醫療保險制度大致分為城鎮職工醫療保險和農村居民合作醫療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經濟結構相一致的，體現了我國城鄉社會結構的特點和經濟發展水平。

第三篇：醫保宣傳資料

如何辦理轉外地就醫登記手續

服務對象：需要辦理外地就醫的參保人員 聯系部門：市醫保中心、各地經辦機構

1、須帶材料：《溫州市基本醫療保險轉診介紹信》、社會保障卡、身份證及病歷原件。

2、辦理程序：

(1)參保人員持三級定點醫院主診醫生填寫并經科主任簽名、醫院蓋章的《溫州市基本醫療保險轉診介紹信》到本中心窗口辦理核準登記手續；

(2)業務管理員審核上述材料后，刷卡登記，并打印登記憑證給參保人員。

3、辦理窗口：15號。

4、注意事項：

(1)轉診應當遵循轉上不轉下的原則（主要為上海、杭州）。轉入醫院必須是上級基本醫療保險定點醫院。

(2)轉診只能選擇一家醫院，如確需轉第二家醫院，必須有第一家醫院的轉診證明；

(3)因病情危急，來不及按規定辦理手續，須于就醫后5個工作日內補辦；

(4)醫療費用先由參保人現金墊付。待醫療終結后15天內應及時申請報銷。轉外地就醫符合基本醫療保險支付范圍的費用先由個人自付10%后，再按基本醫療保險規定報銷。

如何辦理異地安置人員登記手續

服務對象：需要辦理醫保異地安置人員 聯系部門：市醫保中心、各地經辦機構

1、須帶材料：居住地戶口本或居住地派出所出具證明，單位派駐外地工作學習的證明，社會保險卡、身份證。

2、辦理程序：

(1)單位經辦人員或異地居住參保人員到窗口領取《溫州市基本醫療保險異地安置（駐外）人員申請表》；

(2)參保人員填寫《申請表》后經單位蓋章、居住地社保機構簽署意見后，到本中心辦理申報手續；

(3)業務管理員審核后刷卡登記、并打印登記憑證蓋章后給參保人員。

3、辦理窗口：15號

4、注意事項：

(1)異地居?。ò仓茫l件：因公需駐外地一年以上的在職職工、長期異地居住的參保人員；

(2)異地安置人員可在居住地選擇2-3所當地醫保定點醫院（未建立醫保的選擇鄉鎮以上的公立醫院）作為定點醫院；

(3)異地安置人員如需變更定點醫院，須在每年1月1日-3月31日之間申請辦理；

(4)如需轉回本地，須到本中心填寫《異地安置（駐外）注銷表》；(5)醫療費用先由參保人現金墊付，待醫療終結后15天內及時申請報銷。

溫州市區城鎮職工基本醫療險

門診統籌醫療參保指南

一、參保對象

在溫州市區范圍內已參加城鎮職工基本醫療保險住院統籌的下列單位和個人：

1、各類企業、事業（不含全額撥款）單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織及其職工（含退休、退職人員）。

2、市區戶籍的靈活就業人員。

二、申報參保攜帶資料

1、用人單位：

須帶材料：《社會保險登記證》、蓋有單位公章的《溫州市區用人單位參加門診醫療統籌申請表》。

2、靈活就業人員：

須帶材料：身份證或社會保障卡。

三、繳費標準

1、用人單位：

（1）用人單位以當月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費基數按住院統籌繳費基數執行。

（2）在職職工以上一全省職工月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。（3）2010年3月31日前已辦理退休、退職的人員，不需繳納門診醫療保險費，終身享受門診統籌待遇。

（4）2010年4月1日后到達法定退休年齡的參保人員辦理退休手續時，門診醫療保險繳費年限不足20 年的，由所在單位按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補足20 年，終身享受門診統籌待遇。

2、靈活就業人員：

（1）法定勞動年齡段的參保人，由本人按上一全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

（2）2010年3月31日前已辦理退休手續的靈活就業人員，門診醫療保險費由本人按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財政補助50%）, 終身享受門診統籌待遇。

一次性繳費年限計算標準為：

周歲（含）以下的，按實際年齡計算至75 周歲；70 周歲以上的，按5 年計算。繳費年限超過20 年的，按20 年計算。

（3）2010年4月1日后到達法定退休年齡的參保人員辦理退休手續時，門診醫療保險繳費年限不足20 年的，按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補足20 年，終身享受門診統籌待遇。

四、醫療證歷領取：

1、用人單位:

申報后憑《社會保險登記證》或單位介紹信由單位經辦人員統一到所屬醫保經辦機構領取醫療保險專用證歷。

2、靈活就業人員:

參保繳費后憑申報表或繳費單、身份證或社會保障卡、近期2寸彩照一張直接到所屬醫保經辦機構領取醫療保險專用證歷。

五、享受待遇的時間

繳費當月即可享受門診統籌待遇。

六、待遇享受：

1、基本醫療保險門診醫療的用藥范圍和服務項目必須符合省、市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄。

2、在醫療保險內，參保人員符合基本醫療保險規定的門診醫療費用，直接通過社會保障卡刷卡記帳，從個人賬戶支出。參保人員個人賬戶支付完畢后，剩余費用由門診統籌基金按規定支付：

（1）個人帳戶根據不同年齡段劃建。

（2）設立門診統籌基金起付標準：在職人員1000元，退休人員800元。

（3）起付標準（含）以下部分，由參保人自負。（須在定點醫療機構和定點零售藥店刷卡累計自負部分）。（4）起付標準以上部分至最高限額4000元（含）以下部分，按不同醫療機構級別，參保人員個人承擔不同比例：

①在三級及相應醫療機構就醫的，個人自負50％； ②在二級及相應醫療機構就醫或在急救車內搶救的，個人自負40％；

③在一級及相應醫療機構、零售藥店就醫購藥的，個人自負30%;

④在社區衛生服務機構就醫的，個人自負20％。（5）內超過最高限額4000元的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付。

七、轉外就醫

1、參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門診定點三級醫療機構開具轉診證明，報所屬醫保經辦機構核準。

2、轉診遵循轉上不轉下的原則，主要為上海和杭州的三級定點醫院。

3、轉診只能選擇一家定點醫院，如需轉第二家，必須有第一家醫院的轉診證明。

八、異地安置就醫

常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，由本人向所屬醫保經辦機構提出異地安置申請，經醫保經辦機構登記備案后，可選擇3家當地基本醫療保險定點醫療機構作為本人的門診定點醫療機構（門診定點醫療機構應當與住院相同，同時須注明定點醫療機構等級），醫療費用回所屬醫保經辦機構結算。

九、哪些費用不屬于門診統籌基金支付范圍：

1、未經批準在非門診定點醫療機構和非門診定點零售藥店發生的非急診醫療費；

2、住院期間發生的門診醫療費；

3、其他不屬基本醫療保險支付范圍的醫療費。

十、溫馨提示：

★參保人員到門診定點醫療機構及定點零售藥店就醫購藥,人、證、卡必須相符。

★所有符合醫保政策范圍的門診醫療費用，必須通過刷社會保障卡，醫?；鸩庞柚Ц?。

★自己負擔的起付標準部分，也必須刷社會保障卡，符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，才可以累計計算。否則發生的醫療費用不予報銷。

十一、聯系地點、電話： 市本級：

申報繳費：溫州市社會保險管理中心（黎明西路307弄12號）。0577-88861157 0577-88861161

就醫管理：溫州市醫療保險管理中心（黎明西路307弄18號）。0577-88861163 溫州市基本醫療保險住院服務指南

■怎樣辦理出入院手續？

1.辦理入院。參保人員在定點醫院住院時，持住院單、身份證、社會保障卡到住院登記處登記，刷卡辦理入院手續。

2.須預繳押金。預繳押金的多少，由醫院根據病情確定。參保人員住院，有一部分費用應由個人承擔。這部分費用按規定在入院時預付押金，出院時結算，多退少補。住院期間預付押金不夠時，患者應及時補繳。

3.辦理出院。參保病人住院期間所發生的醫療費用，該統籌基金支付的，醫院按規定與社保經辦機構結算。參保病人辦理出院手續時出示社保卡，向醫院付清按規定由個人自付的費用，即可出院。

■出院時最多可帶多少天藥量？

1.急性病不得超過7天量，慢性病一般不得超過15天量。

2.患有惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥、器官移植后的抗排異治療、高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎、慢性腎功能衰竭的血透與腹透等十二種慢性病、老年病可放寬至一個月。

■參保人員用藥、檢查、治療有何規定？

1.<<藥品目錄>>與《醫療服務目錄》實行準入管理，其藥品、醫療服務項目分“甲類”和“乙類”。使用“甲類”發生的費用，按基本醫療保險有關規定支付；“乙類”指基本醫療保險支付部分費用的項目，使用“乙類”發生的費用，先由參保人個人自理一定比例后，再按基本醫療保險規定支付。使用未列入以上“二目錄”規定支付范圍的藥品與醫療服務項目以及醫用材料，基本醫療保險不予支付。2.臨床醫師根據病情開處方及參保人員購買和使用藥品不受<<藥品目錄>>的限制。

3.定點醫療機構應當根據因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人提供醫療服務。醫療服務項目和醫用材料的應用，應符合臨床診療規范；在保證醫療質量的前提下，應選擇價格適中的醫療服務項目和醫用材料，以減輕參保人員的醫療費用負擔。

■抗腫瘤放療或化療的輔助用藥的支付有哪些限定？

1.藥品品種限定：<<藥品目錄>> “備注”欄標明“限惡性腫瘤放療或化療輔助用藥”的藥品。

2.輔助用藥數量限定: 原則上西藥和中成藥各不超過1個。3.輔助用藥適用時間限定：放療或化療期間或結束之日起30日之內的用藥。4.療程限定: ⑴ 一個放療或化療過程可以支付一個療程的輔助用藥；口服化療一個結算按

一次化療計算。

⑵一個療程不超過30天；

⑶限定支付另有療程規定的，服從療程規定；

■怎樣辦理備案（審批）手續？

1.需辦理備案的內容：1）康復治療； 2）藥品：α-干擾素、聚肌胞、胸腺肽、烏體林斯、金葡液；

2.辦理程序：主管醫生開具《審批單》，經科主任簽字，先到醫院醫保審批窗口審批蓋章，再由參保人員攜帶《審批單》、社會保險卡，到各轄區社保經辦機構辦理登記備案，方可進行治療。3.審批單上應注明放、化療與康復治療起止時間，以及藥品的用法、用量。

■社保卡損壞或遺失后怎么辦？

1.應及時到各轄區社保經辦機構辦理電話掛失或書面掛失。

2.辦理掛失后，即可申請補卡，憑本人身份證到各轄區社保經辦機構辦理手續。

3.辦理掛失后找到社保卡，還未補卡的，可憑本人身份證及原社?？ǎ皶r到各轄區社保經辦機構辦理解掛手續。

4.參保人員在補（換）社?？ㄆ陂g急需住院的，可憑定點醫療機構的住院單，到各轄區社保經辦機構立即辦理補（換）卡。

■什么情況下，才可異地轉診？怎樣辦理？

1.轉診條件：1）經多次檢查會診，不能確診的疑難雜癥；2）病情嚴重而當地無條件進行檢查治療或無足夠條件診治搶救的危重病人。符合上述條件之一的，可轉診。

2.轉診原則。遵循轉上不轉下原則（主要為上海、杭州），轉入醫院必須要國內上一級基本醫療保險定點醫療機構。轉診一般只能選擇一家醫院。如確需轉第二家醫院，必須有第一家醫院的轉診證明。

3.辦理程序：參保人員需轉外地診治的，須由三級綜合定點醫療或二級（含二級）以上?？贫c醫院的主診醫生填寫《轉診介紹信》，經科主任簽字，醫院蓋章后到社保經辦機構登記備案后，方可轉外地治療。4.報銷規定：參保人員轉外地住院發生的醫療費，先由個人墊付，治療結束后15日內，由參保人員持社保卡、轉診登記憑證、身份證、原始病歷、出院小結、有效住院收據及費用明細匯總清單到各轄區社保經辦機構申請報銷。

■如何申請特殊病種、公務員慢性疾??？該注意些什么？

1.特殊病種、慢性疾病范圍：見后。

2.申請程序：患特殊病種的參保人員，需要長期門診治療者，需攜帶病歷（出院記錄）、診斷證明、相關檢查化驗（病理檢查）報告單等原始資料及復印件一份，報市勞動和社會保障局醫保處核準后，然后帶社?？?、身份證、特殊病種核準單與近期2寸相片1張，再到社保經辦機構領取《特殊病種門診專用病歷》或《公務員慢性疾病門診專用病歷》。

3.參保人員只能在溫州市定點醫療機構中選擇一家醫院門診。4.報銷范圍：限于與核準的疾病直接相關的醫療費用。5.僅慢性腎功能衰竭的血透患者可直接辦理家庭病床。

■每日清單與發票上的“自費”、“自理”、“自負”三名詞的實際含義是什么？

1.自費：指不列入基本醫療支付范圍的醫療費用；使用了基本醫療保險藥

品目錄之外的藥品費用；使用了基本醫療保險診療項目不予支付部分診療項目的醫療費用；超過基本醫療保險醫療服務設施支付標準部分的醫療費用以及規定不予支付的醫療服務設施發生的費用。2.自理：指列入基本醫療保險支付范圍，先應由個人支付部分的醫療費用。

3.自負：指職工用于支付基本醫療保險統籌基金起付標準以下、門診帳戶 支付不足（目前不含企業職工）的醫療費用；基本醫療保險統籌基金以及重大疾病醫療（即醫療救助）補助時，由個人按比例支付部分的醫療費用。

■住院時應注意哪些事項？

1.不得將本人社會保障卡轉借他人就診； 2.不得持他人社會保障卡冒名就診；

3.不得私自偽造涂改處方、費用單據而多報冒領；

4.定點醫療機構根據病情通知出院，無正當理由拒絕出院的，自通知之日起一切費用由參保人員個人承擔。

■哪些情況不屬于基本醫療保險支付范圍？

1.未經社保部門批準到非定點醫療單位就診和轉到外地就醫的醫療費用（緊急搶救除外），由其自理；

2.因工（公）負傷，職業病，女職工生育醫療費用，仍由原渠道解決；

3.因公出國或赴港，澳，臺地區期間的醫療費用，由派出單位負責； 4.因交通肇事及醫療事故發生的醫療費用，按國家有關規定辦理； 5.因違法犯罪，酗酒，斗毆，自殺，自殘等發生的醫療費用，由其自理；

6.按照有關規定應當自費的醫療費用。

第四篇：醫保宣傳

選準醫院方便就醫 身體健康醫保相伴

尊敬的全廠職工家屬朋友們：

您們好！2006年是不同尋常的一年，工廠自7月1日起告別了公費勞保醫療體制，參加了濟南市城鎮職工基本醫療保險，同時，我們醫院也被濟南市社會勞動保障部門批準為市醫保定點醫院，面向全市為參保人員提供醫療服務。近日我院又被濟南市衛生局批準為槐蔭區營市街辦事處槐村街社區衛生服務中心。多職能的醫療服務必將給醫院帶來新的生機。醫改之前承蒙您們的厚愛醫院各方面已初具規模；醫改之后，更需要您們的理解和支持，讓工廠醫院再上新的臺階。在此全體醫院職工深表感謝。

一個月前，醫院在工廠廠報發表了《致醫保病人的一封信》受到了廣大職工的關注。許多職工紛紛給醫院提出了好的建議，醫院正逐步采納?，F在你走進門診大廳，門診診室及輸液大廳已煥然一新。住院病床、被褥等等也全部更新，就醫環境和條件已明顯改善。醫護人員轉變觀念、熱情服務。

為了更好地享受醫保政策方便就醫，保障您的身體建康，就大家普遍關心的兩個問題向您做以下回答。如何選擇定點醫院？目前醫院分為三級十等，一級醫院如工廠醫院，每年住院起付標準低（400元），明年4月1日起在社區衛生服務中心住院起付標準降低50﹪（200元），各種收費標準因市物價局的規定也偏低，比方床位費10元；二級醫院如市立五院，每年住院起付標準700元、住院床位費20元；三級醫院如省立醫院，每年住院起付標準1000元、住院床位費30元。如果您患的是常見病、多發病、慢性病并且有系統的治療方案，應該選擇級別低的醫院，這樣個人的自付比例就低。如果您患的是疑難雜癥，我們建議你到級別高的醫院診治，一步到位。同樣級別的醫院我們建議您到就近的定點醫院，且醫院具有一定的診查治療水平，個人比較熟悉的醫院就診，俗話說“人熟是個寶”嘛。

選擇了門規醫院診療就被拴住了嗎？許多職工來醫保辦咨詢。如果把門規定在工廠醫院，得了大病只能在工廠醫院治療嗎？這種理解是不對的。門診規定病種指定的醫院和住院選擇的醫院是兩回事。門規是為了一些慢性病、多發

病不需要住院治療在門診就能夠解決的，而且患者長期用藥，花費比較大，政府為照顧這樣的就醫群體，特規定了二十八種門規病種，在支付完起付標準后能進入統籌，減輕門診醫療負擔。為方便就醫，門規病種在一個醫療（每年的4月1日到次年的3月31日）只能選擇一家醫院，一年后方可更改。住院沒有任何限制，您可以持醫保卡在任何一家定點醫院就診住院。

總之，醫保是為了讓您享受更好的醫療保健治療，為您的健康保駕護航。工廠職工尚需充分了解掌握醫保政策，切實保障享受醫保待遇。

值此新年來臨之際，祝全廠職工及家屬身體健康、闔家歡樂！

醫保辦咨詢電話：88305373

濟南機車醫院

濟南市槐蔭區營市街辦事處槐村街社區衛生服務中心

第五篇：醫保宣傳頁

黃驊市城鎮居民醫療保險政策明白卡

1、城鎮居民醫療保險參保范圍：具有本市城鎮戶口，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民。原城市下鄉知青、城鎮職工中未參加職工基本醫療保險的，可以自愿申請參加城鎮居民基本醫療保險。

2、城鎮居民醫療保險繳費期限及繳費標準：每年10月8日至12月20日為繳費期，節假日除外。具體繳費標準為：學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮居民個人每人每年繳費40元，18周歲以上（含18周歲）居民每人每年個人繳費275元，60周歲以上參保居民，個人繳費250元，低保及重度殘疾一級二級個人不繳費。參保居民持銀聯卡及相關證件到人才市場醫保中心辦理。黃驊市在校學生必須通過學校參保。

3、城鎮居民醫療保險待遇：

① 城鎮居民醫療保險范圍包括住院和門診大病（門診大病是指癌癥放化療、尿毒癥透析、腎移植后抗排異治療，學生兒童還包括無責任人的意外傷害。）所發生的費用。符合城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目、住院病種目錄、服務設施范圍和標準的住院醫療費用，納入醫保基金支付范圍。少年兒童用藥范圍按照國家和省的相關規定執行。超出目錄范圍和標準的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц丁＂?參保居民在定點醫療機構發生符合規定的一次性住院醫療費用，在起付標準以下的由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下部分由醫?；鸢幢壤袚阂患夅t療機構起付金300元，醫?；鹬Ц?0%，個人負擔20%；二級醫療機構起付金400元，醫?；鹬Ц?5%，個人負擔25%；三級醫療機構起付金700元，醫保基金支付65%，個人負擔35%。參保居民經批準轉外地醫療機構就醫發生的符合規定的醫療費用，起付標準為1000元，醫保基金支付比例較市內醫療機構就醫降低10%。

③ 參保居民在定點醫療機構就醫，發生的符合城鎮居民基本醫療保險支付范圍的門診醫療費用，由門診統籌基金按30%的比例報銷，累計報銷最高限額為成年居民每人每年50元，在校學生及非在校未成年人每人每年30元。不能跨年累計。

④ 成年人住院報銷最高支付為15萬元，在校生（含幼兒園）及非在校未成年人最高支付為17萬元。未成年人享受意外傷害保險，成年人不享受意外傷害保險。

⑤ 對連續繳費五年的參保居民,繳費年限每增加一年,醫療保險基金支付比例提高1%,最高不超過10%。

⑥ 參保居民符合國家和省計劃生育政策并在定點醫療機構住院分娩發生的生育醫療費用實行定額補助，補助標準為：順產600元、難產800元、剖腹產1000元。

⑦ 參保居民使用屬于醫保藥品目錄中的乙類藥品和醫保基金支付部分費用的診療項目（醫保限價支付的一次性醫用材料，按限價標準執行），個人先負擔比例為10%，其余90%再按規定由個人和醫保基金支付。

4、參保居民住院和費用結算：

① 參保居民持醫保證到定點醫院就診，須在當地醫院住院治療的，持醫保證、身份證到醫院醫保科辦理入院審批手續，到參保單位、醫保中心審批蓋章（入院三日內辦理），出院時由定點醫院墊付屬于醫?；鹬Ц兜牟糠郑瑐€人只需支付自付的費用。

② 參保居民經批準轉往外地醫療機構就醫發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準為1000元，醫?；鹬Ц侗壤^市內定點醫療機構就醫降低10%。在校學生放假回原籍期間患病發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準和支付比例按本市定點醫療機構住院有關規定執行。

③ 參保居民因所在定點醫療機構條件所限，在不轉院情況下，需到其他醫療機構進行檢查的，需通過所在定點醫療機構醫保科到市醫療保險經辦機構辦理審批手續，未辦理審批手續發生的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?。

④ 居民因本市定點醫療機構條件所限，需轉外地診治的，應由二級或二級以上醫療機構提出建議，填寫《黃驊市城鎮居民基本醫療保險轉診轉院審批表》，經醫?？坪炞?，報醫療保險經辦機構批準后方可轉院診治。未辦理審批手續而自行轉外地醫院診治住院發生的醫療費用，醫保基金不予支付。

⑤ 參保居民經批準轉外就醫、外出探親、旅行期間急癥住院治療以及在校學生放假回原籍期間在外就醫發生的符合規定的住院醫療費用，由個人全額墊付，出院后，持相關審批、備案手續、有效醫療費用收據、病例復印件、出（入）院診斷證明、醫療費用明細清單、醫療保險證（卡）等資料到醫療保險經辦機構申請審核報銷。