第一篇：城市農貿市場食品安全狀況調查表

城市農貿市場食品安全狀況調查表

填報說明:下列選項均為不定項選擇，請在符合情況的選項后的“□”內打“√”。

一、基礎設施

1.交易場所：

市場內交易場所總面積㎡，其中：室內交易廳㎡，交易大棚㎡，露天交易場地 ㎡。

2.保鮮、貯藏設施：

通風設施 □陳列冷柜 □空調 □，其它設備。

3.質量檢驗檢測設施：

農產品質量檢驗檢測室 □；有專業技術人員人；

檢測設備有：水分檢測儀 □速測儀 □，其它。

4.衛生、污物處理設施：

公共衛生間個，分類垃圾桶個，垃圾車輛；封閉式垃圾樓 □，衛生消毒間 □，市政污水管道 □，其它。

二、市場準入

5.上市農產品情況：

上市農產品有種，其中：無公害農產品種，綠色食品種，有機食品種；有注冊商標的種。

6.商品進貨索證索票和驗收制度：無 □有 □

7.對入市經銷商索證：營業執照 □衛生許可證 □食品生產許可證 □ 稅務登記證 □，其它：。

8.對入市商品索證：食品市場準入證明（QS）□定點屠宰加工證明(肉類)□檢疫證明（肉類）□認證食品證書和標識 □產品質量合格證明 □ 商品條碼證明（包裝食品）□保健食品批準證書 □產品質量檢測報告□轉基因農產品 □其它：。

三、質量檢驗檢測

9.檢測形式：政府公檢□自檢 □委托檢驗 □無 □

10.檢測項目: 蔬菜有機磷 □肉類產品氯霉素 □水產品甲醛 □面食及豆制品吊白塊 □注水肉 □熟食品色素 □熟食品亞硝酸鹽 □其它。

11.檢測結果：檢測不合格率％，不合格率最高的產品。

12.不合格產品處理方式：協議銷毀 □ 退市 □罰款 □其它。

13.近期出現的食品質量問題：假冒偽劣 □虛假或錯誤標簽標識 □添加劑□包裝不合格 □農藥殘留 □注水肉 □過期食品 □無 □

四、市場管理制度

14.商品質量承諾制度：無 □ 有 □

承諾內容：保證進貨質量 □換貨 □退貨 □先行賠付 □三包 □其

它：

15.商品購銷臺賬制度：無 □有 □

16.商品抽檢制度：無 □有 □

17.不合格食品退市制度：：無 □有 □

18.日常巡查制度：無 □有 □：

巡查內容：商品質量 □商品臺賬 □商戶服務 □衛生情況 □其

它：。

19.投訴處理制度：無 □有 □

20.信息公示制度：無 □有 □

21.監督自查管理：無 □有 □；聘請百姓監督員 □自設督察員 □

22.經銷商管理制度：無 □有 □

內容：經銷商分等定級制度 □經銷商違規處罰和違規退出制度 □其

它：。

23.食品衛生安全培訓制度： 無 □ 有 □。面向管理人員 □面向經銷商戶 □

24.信用管理制度： 無 □有 □。經銷商信用檔案 □產品信用檔案 □

五、市場經營管理

25.安全食品專區銷售情況：

無公害農產品專區 □（占總交易額的％）；綠色食品專區 □（占總交易額的％）；有機食品專區 □（占總交易額的％）；國家免檢商品及名特優

商品 □（占總交易額的％）；其它：；共計占總交易量的％。

26.質量管理體系認證情況：

ISO9000質量管理體系認證 □ 年獲；ISO14000環境管理體系認證 □年獲；綠色市場認證 □年獲；其它。

27.是否參加過綠色市場培訓：是 □否 □。

六、市場基本情況

28.市場類型：綜合市場 □專營市場 □臨時市場 □。

29.市場經營模式：自營 □攤位租賃 □連鎖 □，其它。

30.主要經營品種及所占比例：

蔬菜 □％；果品 □％；花卉 □％；畜禽肉 □％；蛋

類 □％；水產 □％；糧油 □％；調料□％；干貨

□％；酒水飲料 □％;小商品□％；其他

類。

31.市場經銷商情況：

經銷商總數家，其中：公司家，個體經營者家，自產自銷

農民家，年營業額在50萬元以上的有家。

32.市場員工情況：

員工總數人；其中：檢測人員人；管理人員人；保潔人員人。

研究生以上學歷人；本科學歷人；專科學歷人。

33.近三年交易情況：

農產品交易額：2003年萬元；2004年萬元；2005年萬元；

農產品交易量：2003年萬噸；2004年萬噸；2005年萬噸。

農產品交易量占總交易量比重：2003年％；2004年％；2005

年％。

34.其他需要反映的情況或建議：。

市場名稱：市場地址：省市郵編：負 責 人：聯 系 人：電話：

第二篇：城市農貿市場食品安全狀況調查問卷范文

附件3

城市農貿市場食品安全狀況調查問卷

填空和不定項選擇。請在符合的選項打“√”，沒有恰當選項請在空白處說明。

一、基本情況

1.市場經銷商情況：經銷商總數其中：公司個體經營者家，自產自銷農戶家；獲法定信用評級單位評定信用等級的經銷商

2.市場員工情況：

員工總數人；其中：檢測人員人；管理人員人；保潔人員人。研究生以上學歷人；本科學歷人；專科學歷人。

二、基礎設施

3.交易場所：總營業面積㎡，其中：室內㎡，露天㎡。

4.保鮮貯藏設施：A.無；B.通風設施；C.陳列冷柜；D.空調；E.冷庫，庫容噸。

5.檢測設施設備：①質量檢驗檢測室：A.無；B.有，有從業資格技術人員 ②檢測設備：A.無；B.農殘速測儀；C.水分檢測儀； D.甲醛速測儀；E.其它。

6.檢測設施設備有效使用情況：A.80%以上；B.60-80%；C.40-60%；D.40%以下。

7.衛生、污物處理設施：A.無；B.廢棄物處理設施；C.公共衛生間；D.衛生消毒。

8.污水處理：A.污水未經處理直接排入市政污水管道；B.直接排入河道；C.污水經過處理設施排入市政污水管道；D.采用中水處理系統；E.采用生物處理系統；F.其它。

三、市場準入

9.對入市經銷商索證：A.不索證；B.索營業執照；C.索衛生許可證；D.索食品生產許可證；E.索從業人員健康證； F.其它：。

10.對入市商品索證：A.不索證；B.索來源地證明；C.索產品質量檢測報告；D.索肉類檢疫證明； E.索產品質量合格證明；F.索保健食品批準證書；G.索食品市場準入證明（QS）；H.索轉基因農產品標識； I.索認證食品證書和標識。

四、質量檢測

11.檢測形式：A.政府公檢；B.自檢；C.委托檢驗。（可多選）

12.檢測項目: A.蔬菜有機磷；；B.瘦肉精； C.水產品甲醛；D.面食及豆制品吊白塊；E.肉類水分； F.其它：。

13.檢測費用：檢測設備購置總費用萬元；檢測費用萬元，其中，人工費用萬元。

14.產品檢測情況：平均每天有個攤位，平均每天檢測易產品種，平均每天檢測種。

15.檢測不合格產品處理方式：A.協議銷毀；B.公示退市；C.罰款；D.封存并移交工商部門處理；E.無害化處理；F.不處理；G.其它：。

16.常出現的食品質量問題：A.假冒偽劣；B.藥殘超標；C.肉類注水；D.過期變質；E.虛假或錯誤標簽標識。

五、管理制度

17.協議準入制度: A.無；B.有。

18.商品購銷臺賬制度：A.無；B.有。

19.經銷商管理制度：A.無；B.檔案管理制度；C.違規處罰和退出制度；D.信用管理制度。

20.商品質量承諾制度：A.無；B.保證商品質量；C.換貨；D.退貨；E.先行賠付。

21.不合格食品退市制度：A.無；B.有。

22.食品安全信息公示制度：A.無；B.有。

公示載體：A.電子顯示屏；B.市場公告欄；C.其他。信息更新頻率：A.實時更新；B.一天； C.三天； D.一周； E.半月。F.一月。

23.監督自查管理制度：A.聘請百姓監督員；B.自設督察員；C.無。

24.市場內部食品安全培訓制度： A.無；B.有，面向管理人員；C.有，面向經銷商戶。

六、經營管理

25.市場食品安全管理部門設置：A.獨立部門；B.相關部門兼管。

26.市場食品安全管理人員配備：A.專職人員，有人；B.相關人員兼管，有

27.上市農產品情況：無公害農產品占總交易量的，綠色食品占總交易量的，有機食品占總交易量的%。

28.安全食品專區銷售情況：A.無公害農產品專區，占總交易量的B.綠色食品專區，占總交易量的％；C.有機食品專區，占總交易量的％；D.無。

29.生熟食品銷售情況：A.分廳銷售；B.同廳分區銷售；C.混雜銷售，D.不銷售熟食。

30.獲得哪些認證資格：A.綠色市場；B.ISO9000；C.ISO14000；D.ISO22000；E.無。

31.是否參加過綠色市場培訓：A.是；B.否。共培訓人員

32.結算方式：對手現金結算，占總交易量的，統一結算，占總交易量的，電子結算，占總交易量的%。

33.商品來源：來自批發市場占總交易量的%，來自基地或生產廠家占總交易量的%，農民自產自銷占總交易量的%。

七、其他需要反映的情況或建議：

市場名稱：市場地址：省市郵編：負 責 人：聯 系 人：電話：

第三篇：農村市場食品安全狀況調查表

農村市場食品安全狀況調查表

填報說明:下列選項均為不定項選擇，請在符合您情況的選項后的“□”內打“√”。

一、基礎設施

1.交易場所

市場內交易場所總面積878㎡，其中：室內交易廳 345㎡，交易大棚㎡，露天交易場地 576㎡，市場內交易場所地面硬化率 100%，綠化率 21%。

2.保鮮冷藏設施設備：陳列冷柜

3.檢測設施設備：速測儀

4.衛生消毒設施設備：公共衛生間個，垃圾車輛；衛生消毒間

二、交易商品

5.經銷商品種類：蔬菜 水果肉禽蛋水產糧油調味品飲料糕點小食品

散裝食品種類：散裝醬油散裝醋散裝糕點散裝酒散裝干果散裝熟食散裝豆制品

6.經銷商品主要來源：當地自產流動送貨商 廠商企業縣城批零點

肉及肉制品進貨來源：當地農戶定點屠宰場縣城批零點

蔬菜、水果進貨來源：當地農戶縣城批零點

7.商品銷售流向：當地居民占％，外地采購商 □ 占％。

8.散裝食品占經銷食品的比例：30％以下

9.包裝情況：紙包裝塑料袋包裝 料桶、壺包裝 皮盒包裝真空包裝

10.生肉是否冷藏： 是

三、市場準入

11.是否查驗經銷商證照：是

查驗內容：營業執照衛生許可證生產許可證定點屠宰加工企業證明(肉類)

檢疫證明（肉類）認證食品證書和標識產品質量合格證明

商品條碼證明（包裝食品）產品質量檢測報告

12.是否對交易商品進行衛生質量檢測： 是

四、市場管理

13.是否分區銷售：是

第四篇：農村市場食品安全狀況調查表

農村市場食品安全狀況調查表

填報說明:下列選項均為不定項選擇，請在符合您情況的選項后的“□”內打“√”。

一、基礎設施

1.交易場所

市場內交易場所總面積㎡，其中：室內交易廳㎡，交易大棚㎡，露天交易場地㎡，市場內交易場所地面硬化率%，綠化率%。

2.保鮮冷藏設施設備：陳列冷柜□，其它，無 □。

3.檢測設施設備：速測儀 □，其它，無 □。

4.衛生消毒設施設備：公共衛生間個，分類垃圾桶個，垃圾車輛；衛生消毒間 □，其它，無 □。

二、交易商品

5.經銷商品種類：蔬菜 □水果 □肉禽蛋 □水產 □糧油 □調味品 □飲料 □糕點 □小食品 □，其他 □散裝食品種類：散裝醬油 □散裝醋 □散裝糕點 □散裝酒 □散裝干果 □散裝熟食 □ 散裝豆制品 □

6.經銷商品主要來源：當地自產 □流動送貨商 □廠商企業 □縣城批零點 □

肉及肉制品進貨來源：當地農戶 □定點屠宰場 □縣城批零點 □

蔬菜、水果進貨來源：當地農戶 □縣城批零點 □

7.商品銷售流向：當地居民 □ 占％，外地采購商 □ 占％。

8.散裝食品占經銷食品的比例：30％以下□30％－50％之間□50％以上□

9.包裝食品是否標明保質期：是 □否□

包裝情況：紙包裝□塑料袋包裝□塑料桶、壺包裝□鐵皮盒包裝□真空包裝□

10.生肉是否冷藏： 是 □否□

三、市場準入

11.是否查驗經銷商證照：否□ 是□。

查驗內容：營業執照 □ 衛生許可證 □ 生產許可證 □定點屠宰加工企業證明(肉類)□

檢疫證明（肉類）□ 認證食品證書和標識 □ 產品質量合格證明 □

商品條碼證明（包裝食品）□產品質量檢測報告□

12.是否對交易商品進行衛生質量檢測： 是 □否□。

四、市場管理

13.是否分區銷售：是 □否 □

14.是否有食品購銷臺賬：是□否□

15.過期食品處理方式：降價銷售 □向經銷商退貨 □銷毀 □

五、市場基本情況

16.經營類型：自發集市或圩場 □固定集市或圩場 □小賣部（食品店）□

超市 □供銷合作社 □

17.市場附近有無下列場所： 化工廠 □電鍍廠 □采礦場 □冶煉廠 □

水泥廠 □石灰廠 □垃圾場 □造紙廠 □屠宰加工場 □紡織廠

□

印刷廠 □印染廠 □廢舊物資回收處理場 □

18.其他需要反映的情況或建議：。

市場名稱：市場地址：省市郵編：負 責 人：聯 系 人：電話：

第五篇：食品安全調查表

編號：

食品安全信心調查表

您好！民以食為天，食以安為先。但是近幾年全球及我國接連不斷發生的惡性食品安全事故卻引發了人們對食品安全的高度關注。在此，十分感謝您抽出寶貴的時間參與該問卷的調查！這是一份學術性問卷，目的在于研究食品行業的聲譽指標。問卷不涉及您個人隱私，而且不影響個人生活，調查數據僅供學術研究。您的支持是本課題研究成功的關鍵，衷心感謝您的合作！請在選擇的選項編號上面打“√”,Q9.在食品安全方面，您最擔心的問題是：一般

擔心

很擔心

食品添加劑（如色素、香精、防腐劑）超量使用 有信心 不擔心

沒有選項的具體寫出。

Q1.您認為近年來我國食品安全環境怎么樣？

A、很好B、較好C、一般D、較差E、很差 您對未來食品安全狀況持什么態度?

A、有信心B、不擔心C、一般D、擔心E、很擔心

Q2.您認為我市食品安全監管部門對受理的投訴、舉報、咨詢、提建議的處理情況怎樣？ A、很好B、較好C、一般D、較差E、很差

您對未來食品安全法律規范食品衛生安全的作用持什么態度？ A、有信心B、不擔心C、一般D、擔心E、很擔心 Q3.您對食品生產過程中的原材料使用衛生安全信任嗎？ A、信任B、較信任C、一般D、不信任E、很不信任 您對未來食品的種植養殖環節的衛生安全狀況持什么態度？ A、有信心B、不擔心C、一般D、擔心E、很擔心 Q4.您對企業食品加工衛生安全情況持什么態度？

A、信任B、較信任C、一般D、不信任E、很不信任 您對企業未來食品加工安全狀況的態度是？

A、有信心B、不擔心C、一般D、擔心E、很擔心 Q5.您對菜市場、超市等食品銷售者經營衛生狀況的評價是？ A、很好B、較好C、一般D、較差E、很差 您對未來食品銷售者經營衛生狀況走勢的看法是？ A、有信心B、不擔心C、一般D、擔心E、很擔心 Q6.在生活中，哪些食品讓您最擔心？

相信 較相信 一般 擔心 很擔心 糧油

肉類/奶豆制品蔬菜其他

Q7.您對現在購買的產品持什么樣的信任態度？

A、相信B、較相信C、一般D、不相信E、很不相信 您對未來購買產品安全的看法與此時相比又會是什么態度? A、相信B、較相信C、一般D、不相信E、很不相信 Q8.您認為食品安全問題應該由誰負主要責任?（多選）

A生產加工廠家B中間商C物流及配送企業D批發及零售市場E政府相關部門

有毒有害物質（如農藥、抗生素、重金屬）殘留使用轉基因原料，標簽中不予以說明問題散裝食品衛生問題

Q10.您認為造成目前食品安全問題眾多的原因是什么?（多選）

A 不法食品加工企業和個人利欲熏心B 對失信企業和個人懲罰力度不夠C 各主管部門職責不明D 各執法部門溝通不暢，缺乏配合E 購買者假冒偽劣辨別能力不高Q11.您對政府打擊食品違法行為的執法力度是否滿意？

A、很滿意B、基本滿意C、一般D、基本不滿意E、不滿意 您對媒體在監督食品安全方面起到的作用是否滿意

A、很滿意B、基本滿意C、一般D、基本不滿意E、不滿意 Q12.以下食品安全事故中您了解多少？（多選）

A、2004.4.阜陽奶粉“大頭娃娃”事件B、2005.3.“蘇丹紅一號”事件C、2008.9.三鹿奶粉“三聚氰胺”事件D、雙匯“瘦肉精”事件

Q13.您認為商品包裝上的質量安全(QS)標志是否保證食品安全？

A、信任B、較信任C、一般D、不信任E、很不信任 Q14.企業采取什么措施能夠提高您的消費信心?（多選）

A通過國家有關食品認證B 樹立放心品牌C 開展誠信經營及行業自律D 嚴格食品檢驗檢測E采用最新防偽技術Q15.您認為當下發生食品安全問題后，您會相信政府公布的信息嗎？

A、信任B、較信任C、一般D、不信任E、很不信任 Q16當您購買的食品存在安全問題時，您通常的做法是：

A、找賣家B、向主管部門投訴C、把這件事情告訴您的鄰居或者朋友D、什么也不做，吃一塹長一智，以后注意就是看

Q17.請提出您所了解的我國食品安全監管體系所存在的問題及您的寶貴意見。

背景部分：

1）．您的職業是：。性別：2）.您的居住地是：1.□農村2.□城區3.□近郊

被訪者姓名：聯系方式：訪問時間：調查地點： 3）．您的月收入的范圍大約是多少？請選擇: 1.□1000元以下2.□1000-2000元3.□2000-3000元4.□3000元以上

謝謝您的配合，祝您生活愉快，工作順利！