第一篇：計財部等級評審工作總結2011.12.22

計財部迎評工作經驗總結

根據醫院迎評工作安排和部署，計財部認真組織，積極準備，通過全體財務人員的共同努力，各項財務工作不僅達到了評審要求，圓滿的完成了本次評審工作，而且還產生了“預算管理”和“全成本核算”兩個工作亮點，受到評審專家的一致肯定和好評，并積極的向我院學習?？偟膩碚f迎評工作我們取得了一定的成績，這期間也積累了一定的經驗，現將這一時期迎評工作的具體做法總結匯報如下。

第一，認真學習明確方向

為保證迎評工作順利進行，本部門積極組織認真學習迎評文件，了解評估工作的具體要求、步驟和程序，明確科室工作努力方向，提高科室人員對迎評工作重要性的認識，以充分調動科室職工的積極性、主動性，為迎評工作打下堅實的思想基礎；

第二，高度重視，嚴格布署

根據醫院迎評工作要求，本部門積極部署，多次召開科室會議，傳達醫院評審工作精神和指示，逐條梳理醫院等級評審要求，各項要求均落實到財務、物價、住院處、收款處等各部門，要求各部門負責人嚴格按照評審標準準備各項材料；

第三，責任到人，層層落實

為保證迎評工作任務能夠順利完成，各部門根據迎評材料要求結合本部門個人實際工作特點，將各項工作落實到人，充分發揮每個人的優勢，以確保迎評工作能夠責任到人，任務到人，同心協力，確保迎評任務的具體落實；

第四，了解情況，及時溝通

計財部自迎評工作開始起，就與迎評辦保持著經常性的溝通，對不懂或不清楚的地方，積極主動與迎評辦聯系，真正做到下情上達，使我部準備的迎評材料能更加符合要求，力爭保質保量；

我們順利的完成了醫院等級評審工作，但我們清醒的認識到更重要的工作不是等級評審，而是醫院日常經濟業務的規范化管理和基礎工作扎實有效的運行。只要基礎工作做扎實了，任何檢查我們都能沉著應對。財務工作剛剛步入正軌，今后工作努力的方向是規范財務核算，運用預算管理和成本管理等財務管理手段，提高醫院經濟管理效率，充分發揮財務管理的作用。

第二篇：醫院等級評審工作總結（推薦）

醫院等級評審工作匯報

尊敬的各位領導，各位專家：

今天，評審組專家蒞臨我院指導工作，首先，我代表xx醫院全體職工，歡迎各位領導和各位專家到來，對各位領導和專家長期以來對我院工作的指導和幫助表示衷心的感謝！現將我院迎評工作情況向各位領導和專家匯報如下：

一、醫院基本情況 xx醫院始建于xx年，經過xx多年的發展建設，現已成為 全市規模最大的一所綜合性醫院，是全市的醫療、急救、預防、康復和保健中心，承擔著一定的教學和科研任務。醫院占地面積xx萬平方米，建筑面積xx萬平方米，開放床位xx張。投資xx億元、高xx層、建筑面積xx萬平方米的新病房大樓即將投入使用。

醫院現有職工xx人，衛生專業技術人員xx人，占全院總人數的xx%，其中高級職稱xx人、中級職稱xx人，初級職稱xx人。

醫院設有職能科室xx個，臨床醫技科室xx個，其中xx科是市重點學科，xx科、xx科、xx科等是市特色?？?，xx科、xx科、xx科是市醫療質量示范科室。近幾年來，醫院先后購臵了64排螺旋ct、直線加速器、核磁共振等先進設備，提升了硬件實力，為臨床工作的開展提供了堅實保障。2012年，醫院共收治門診病人xx萬人次，出院病人xx萬例，業務收入xx億元，術前診斷符合率xx%，治愈好轉率xx%，搶救成功率xx%，平均住院天數xx天，圓滿完成各項社會和技術效益指標。

二、迎評準備情況

（一）、認真組織，全院動員，扎實推進迎評工作 自等級醫院評審工作開展以來，我院按照上級衛生部門的有關要求，嚴格對照《xx省醫院評審辦法》、《二級綜合醫院評審標準》等相關文件規定，把等級評審工作作為頭等大事來抓，認真組織，全院動員，全員參與，全力以赴，確保迎評工作有序開展。

一是健全組織，明確職責。醫院成立了等級評審工作領導小組，建立了一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協調、科室主任各負其責的工作機制。制定下發了等級醫院評審工作實施方案和配套措施，確定了工作目標、工作要求、實施步驟，做到了任務到科、到人，明確分工，不留空白。

二是積極動員，抓好落實。評審工作啟動后，醫院立即召開了全院迎接等級評審工作動員大會，全力以赴投入到評審工作中來，嚴格對照評審標準和實施細則，將各章節、條款逐條劃分，逐項分解，責任到人，考核到人，每周進行調度，不定期進行互評、互查，對發現的問題明確專人，限時解決，確保等級評審工作穩步推進。

三是借鑒學習，不斷完善。為做好迎評工作，xx年xx月，醫院組織人員到上級醫院，并邀請專家來院授課指導。同時，對我院在各項檢查工作中存在的問題，逐一梳理，仔細查找不足，及時整改問題，做到了在檢查中學習，在學習中提高。

四是評建結合，持續改進。在迎評工作中，我們牢牢把握“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵”的指導方針，把等級評審與日常工作有機結合，把pdca持續改進的理念貫穿在各項日常工作中。對自評中發現的問題，都結合日常工作制定了整改措施，及時進行解決，不斷加以完善，做到“以評審改進工作、以工作推進評審”，使醫院各項工作得到了持續改進和提高。

（二）、突出公益性與社會性，注重發揮醫院的區域衛生中心作用

我院始終堅持“全心全意為人民健康服務”的宗旨，牢記使命，依法執業，努力打造技術領先、設施先進、功能完善、協調發展的區域性醫療服務中心。作為域內衛生系統龍頭單位，我院能夠完成本地常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，各科室各專業每年均積極開展新技術、新項目，其中xx科、xx科、xx科等專業均為全市衛生領域的優勢學科。市醫學會內科、外科、婦產科、檢驗、影像等分會均掛靠在我院，主任委員均由我院專家擔任，醫學會定期邀請省、市和我院專家授課指導，解惑答疑，帶動了基層

衛生水平的提升。按照上級醫改要求，積極做好預約門診服務、志愿者服務等工作，采取全成本核算、績效考核等措施，不斷完善內部運行機制，細化工作指標，建立了“多勞多得、優勞優得”的分配機制。以人性化服務為總抓手，開展了三好一滿意、醫療服務萬民評等活動，加強醫德醫風教育，進行法律法規培訓，暢通患者投訴渠道，維護患者權益，保障患者安全，優化患者就醫流程，執行無煙醫療機構標準，落實平安醫院九點要求，構建和諧醫患關系。2012年初，在全市率先開展了“先看病、后付費”試點工作，減輕了患者住院負擔，得到了患者好評。

醫院不斷完善公共衛生工作防控體系，建立健全了各類突發事件和公共衛生事件應急預案，使職工的應急素質和醫院的整體應急能力得到增強。在全市禽流感、手足口等感染性疾病防控和其他突發性公共事件中，圓滿完成了人員培訓、應急演練和定點救治任務。成立了民兵抗洪救災醫療突擊隊、青年志愿者醫療救護隊，多次承擔了抗洪救災等大型活動的醫療保健任務。積極開展健康教育、健康咨詢和義診等公益性活動。

（三）、強化質量管理，促進醫療質量持續改進和提高 醫院堅持質量強院，不斷增強為患者服務的能力，以等級醫院評審為契機，進一步強化了日常管理、考核和監督，努力在質量管理上實現規范化、制度化、系統化、全員化。

1、加強基礎質量管理，認真落實核心制度。醫院圍繞基礎質量、環節質量和終末質量管理，認真貫徹落實人員崗位責任制及醫療技術操作規范。對核心制度進行了細化、量化，使之更具可操作性，并印制成冊，下發到各個科室，要求醫務人員知曉率100%。加強以電子病歷為核心的信息化建設，進一步規范病歷書寫，提高書寫效率及質量。2012年質控出院病歷xx份，甲級率95%以上。

2、健全質量管理組織，及時督導解決問題。醫院健全了院科兩級質量管理組織，每月召開醫療質量分析會，每周組織職能科室進行查房，了解醫療環節中的隱患，及時發現問題，解決問題。醫務科、護理部等相關科室加大督查力度，每月確定一個檢查主題，通過科主任、護士長集體查房等形式，重點針對工作中的薄弱環節，檢查交接班制度、值班制度、會診制度等核心制度的落實情況，對檢查中發現的問題，及時反饋給科室進行改進，并依據處罰規定嚴格獎懲。實行了質量月報制度，每月印發一期《醫療質量簡報》，將醫療、護理、院感、病歷質量、抗菌藥物合理使用、處方點評等納入通報內容，進行匯總評分和排序，并對質量情況進行分析點評，反饋到科室，促進了醫療質量的持續改進。

3、推行患者安全目標管理，確保醫療安全。各科室嚴格執行查對制度，注重手術安全核查、臨床用血管理、臨床實驗室管理、危急值報告制度管理，確保手術、輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全。實行了臨床科室、職能科室、篇二：等級醫院評審心得體會

醫院感染管理科 王亞莉 三甲評審結束了，但在創三甲的歷程中，我們獲得了很多，學到了很多??

本次評審工作不僅僅是對工作結果的評審檢查，更重要的是隨著醫改的進一步深入及對醫院質量的持續關注，對過程的評價已經被提到了很重要的層面。因此，這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結以往工作中的不足，完善科室管理、醫院管理甚至醫療管理體制，為今后持續改進醫療服務質量，歸根到底使患者和醫護人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫院信息數據做統計評價、開展第三方滿意度調查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應付工作的態度，真正從醫療環節的每一步加強管理，讓患者在就醫過程中不但對我院的硬件設施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。為了這次等級醫院評審，我們認真整理的相關資料，對以往工作再次梳理總結，發現認識了以往工作的不足，進一步體會到了醫療質量與安全管理核心制度的內涵，對今后的工作制度出相對完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項繁雜的工作，在實踐中，我們確實在規范管理方面進行了積極探索，精讀了所涉及《三級綜合醫院評審標準實施細則》 中涉及的章、節、條、款內容。著眼相互學習，注重內涵建設和持續改進，多措并舉，積極迎評，努力達到以評審促管理、以評審促改革、以評審促建設、以評審促發展的目的。

三甲評審是挑戰，是考驗，也是機遇，我們借此次評審檢查為契機，查漏補缺，不斷改進醫院感染管理，持續改進醫院感染控制質量，保障醫療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質量、安全、服務、管理、績效”，使科室工作效率及醫院感染管理質量進一步提高。為了如期完成三甲評審的各項任務，提高工作效率，大家反復學習三甲標準中的每一款、每一條，對照——整改——再對照——再整改。

三甲評審雖然給每個員工增加了無法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協調全身臟器的功能，增強機體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過三甲評審既能全面提高醫院的內涵質量，明確各個部門的各個崗位職責，協調各級各單元之間關系，又能全面提升醫院在整個醫療市場的競爭力，可謂一藥多用，一舉多得。

醫院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發現問題，持續改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫院評審努力工作的熱潮。等級醫院評審我們通過了！當我們品嘗勝利的果實時，回首奮斗的足跡，往事

歷歷在目，為迎接三甲醫院評審，有多少個不眠不休的夜晚，我們共同度過；多少個雙休日，我們在加班的時間表中爭分奪秒；多少條嚴苛的條款，我們修改了一次、兩次、無數次；還有多少次模擬檢查、多少次應知應會的考核我們共同迎接著??有太多無法用語言表達的場景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點紛呈。

評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。就像歌中唱到的一樣“不經歷風雨，怎么見彩虹”院興我榮，院衰我恥。如果醫院是浩瀚的海洋，那么我們每一個員工就是一點水珠，水珠只有放進大海里，才會不干涸。所以醫院的明天也就是我們的未來，醫院與我們的前途已緊密聯系在一起，命運掌握在每個員工的手中。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創造醫院輝煌的明天。篇三：辦公室等級醫院評審階段性工作總結microsoft office word 文檔 3 同心協作 眾志成城 共鑄輝煌 辦公室

為促進醫院加強內涵建設，保證醫療安全，持續改進服務質量，提高醫院管理水平和服務能力，切實促進醫院發展，行政科堅持以評促改、評建并舉的工作方針，根據創甲辦分工現將工作進展匯報如下：

（一）工作回顧

自2012年**月召開等級醫院評審動員會以來我科進一步明確分工、全力配合創甲辦開展工作。根據“等級醫院評審標準”創甲辦為我科室分配“醫院功能任務”、“科學規范內部管理機制”、“承擔政府指令任務”、“應急管理”、“醫院管理”、“明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制”、“院務公開管理”、“醫院社會評價”****等**大項**余條。

（二）周密部署，對標定位

為了醫院評審能夠成功，我科主任召集工作人員認真部署，對照標準，尋找差距，制定方案，積極解決，沒有一絲一毫的動搖與松懈?？梢哉f為達到標準，我們已是舉科室之力，全力以赴。進過我科室工作人員的共同努力下現已對9大項50條的評審內容全部完成?！皯惫芾怼钡母鳁l款達到 a、“醫院功能任務”的條款已達到a，“內部管理機制”中的1〃2〃1和1〃2〃6項已達到a，“承擔政府指令性任務”中的1〃3〃1條、1〃3〃3條已進行改進已達到a標準。其余的各項條款在工作中不斷持續改進，爭取達到更高的標準。

（三）同心協力，全力以赴

經過外出學習，請專家人指導，專家用嚴謹的工作態度，系統思考問題的深度，給我們提出的有針對性的指導意見，讓我科職工感到了壓力，因此針對每一個問題，我們都是舉一反三，進行梳理消化，拿出解決辦法，落實責任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得完美，同時經過這次檢查，讓所有人感受到我們是特別能戰斗的集體。

在這段繁忙而充實的日子里，每個人在自已的工作崗位上都創造著奇跡，釋放著潛力?？剖覂葻o論白天和黑夜，都好象奏響了進行曲樂章，每一個跳動的音符都發出了和諧的音響。無論科主任還是普通人員都在忙碌，工作雖然沸騰，但依然有序而緊張。我們的職工以醫院的大局為重，以醫院的集體利益為重的責任意識讓人感動不已：雖說行政科沒有向臨床科室那樣輝煌的業績可在背后默默無聞的為各科室協調各項工作。在等級醫院評審的關鍵時刻不僅要完成日常工作，還要完成本部門的材料整理，指導，逐項審閱，逐項核對，每個人都累得兩眼發花，可是沒有一個推托、請假。他們是典型的代表，更多的同志仍就在崗位上默默奉獻。這段時間里，有許多同志發燒、感冒、腰病犯了仍帶病堅持工作，無論是科主任還是職員，為了絕勝創甲的目標，毫不含

糊，每個人都卯足了勁，力爭在“二甲”評審中為醫院多爭取哪怕是0.1分。

真水無香卻潤物無聲，真情至純讓人銘記不忘，我院正是因為有了這些忘我工作的同志，才有了事業長盛不衰的根基；正因為有了這種團結一心，一鼓作氣的精神，才有了醫院長治久安的士氣。這是醫院在經過“二甲”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強大的精神力量。篇四：等級醫院評審工作報告

云南省醫院評審工作報告 篇五：等級醫院評審匯報

提高醫療質量 加強醫療安全

推動醫院可持續發展 *****醫院院長 ***（2012年*月*日）

尊敬的各位領導、各位專家：

大家好！

首先，我謹代表*****醫院向等級醫院評審各位專家表示熱烈的歡迎!向您們蒞臨我院檢查指導等級醫院評審工作表示衷心的感謝！

下面,我就醫院醫療質量、患者安全、醫院信息化建設及績效管理等三個方面作簡要匯報，并誠摯的希望各位專家批評指正。

一、醫療質量與患者安全

醫療質量與患者安全是醫院管理工作的核心和永恒主題。我院從質控方案的制定實施到信息反饋改進，從全員認識提高到培訓深化，始終保持對醫療質量的持續改進。

（一）完善制度 嚴抓醫療質量

我院先后建立并完善了首診負責制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、新技術準入制度、病歷書寫基本規范與管理制度、手術分級管理制度（含審批制度）、臨床用血審核制度、醫患溝通制度、重大(疑難)手術審批制度、手術安全核查及部位識別標示制度、“危急值”報告制度、醫療安全（不良）事件上報制度等150余項醫療規章制度；并制定臨床、醫技科室主任工作手冊，內

容涵蓋各科室排名前十名的病種登記、工作計劃、每月質量考核結果分析、教學科研管理等內容，使臨床醫療質量管理更加規范。

我院于2008年實施《臨床科室質量目標考核體系標準》《醫技科室質量目標考核體系標準》（即千分質控體系），集多個行政職能科室對臨床科室的考核于一體，將醫療指標、醫療質量、醫德醫風等各項考核指標量化，每月進行一次考核，并將考核成績與科室績效掛鉤。目前，我院基本形成了以?醫療質量管理委員會-醫務部質控科-院級質控專家組-科室質控小組?為模式的四級質控體系。我院依托信息網絡技術實施了手術分級制度，對臨床醫師的手術操作實現了分級管理。嚴格執行《醫療技術臨床應用管理辦法》，對一類醫療技術進行了梳理，同時從《新技術、新業務準入制度》入手，從倫理、技術能力、社會效益、經濟效益等多個維度進行審核，截至目前，已有30個新技術通過資格審核，臨床效果顯著。

（二）抗菌藥物專項整治活動

我院不斷完善抗菌藥物各項工作制度，健全工作機制，制定出臺了一系列抗菌藥物管理制度。嚴格醫師、藥師資質管理，組織全院醫師進行“抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓”，嚴格重點品種監控，狠抓點評制度落實。引進國內先進的抗菌藥物使用監測系統軟件，實行安全用藥、藥品咨詢、抗菌藥物合理使用的自動化管理，對用藥情況進行有效監控，使抗菌藥物應用管理更加規范?？咕幬锸褂寐释认陆?0%以上，醫院抗菌藥物使用量由2011年的月均金額1092萬元到今年月均860萬元；抗菌藥物金額占全部使用藥物的比例下降到15.4%；醫院抗菌藥物使用強度下降到40ddd以下。2011年我院榮獲“第二屆全國醫院藥事管理優秀獎”。

（三）強化醫院感染管理及監測

為進一步規范我院醫院感染管理，醫院建立了醫院感染管理委員會，科室設立院感質控員，根據衛生部醫院感染管理相關要求，不斷完善醫院感染管理制度和三級網絡監控體系。加強全體醫護人員尤其是重點科室的院感知識培訓，強化多重耐藥菌與特殊感染病人的院內防控管理，加大院感質控員的培訓及考評力度，2011年舉辦了全省三級醫院“醫院感染崗位知識技能競賽”及院內“醫院感染控制宣傳周活動”，聯合多部門監管加強院感重點項目的管理；引進醫院感染專用監測軟件，全面開展醫院感染監測工作；加大《醫務人員手衛生規范》的落實，按照工作要求在病區、治療臺等處配備干手消毒液、洗手液、醫用干手紙等，強化手衛生知曉與正確洗手的質量管理，使用atp清潔度監測儀、手衛生生物監測等對重點科室人員手衛生進行督導檢查，提高了廣大醫務人員對醫院感染管理的認知。

（四）深入開展臨床路徑和單病種管理 2010年3月，我院被確定為全國首批“臨床路徑管理試點單位”。醫院建立健全臨床路徑管理體系，推行“四化管理模式”（即操作模式信息化，路徑模式協調化，管理模式制度化，評估模式標準化），不斷優化臨床路徑管理軟件，實現單病種質量控制與管理，并將臨床路徑管理試點工作納入“臨床科室綜合質量考核體系”，利用信息系統實時監控各科室的變異率、入徑率、出徑率、醫囑執行情況等，針對入徑病種建立獎勵機制。經過兩年多的努力，目前我院臨床路徑管理工作已覆蓋全院49個科室，110病種，2012年1月-7月，入徑例數達6416例，完成例數4982例，完成率達77.65%。2011年我院被評為“全國臨床路徑管理先進單位”。衛生部于2009年5月針對單病種質量控制工作下發了三批共11個病種或手術進行控制管理。我院根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求，積極籌劃開展單病種質量

（五）扎實開展優質護理服務示范工程活動 作為全國“優質護理服務示范工程”及首批72家重點聯

系醫院之一，我院按照衛生部的工作部署與要求，制定了詳細的實施方案和工作計劃，不斷完善護理質量標準，強化護理質量管理，加強關鍵節點的質控，實施崗位能級管理，加強護理人員專業知識、禮儀知識的培訓，有效提升護理隊伍整體素質。2011年，我院榮獲“自治區級優質護理服務先進單位”榮譽稱號，5個病房榮獲衛生部“優質護理服務優秀病房”稱號，5個科室被評為“國家級優質護理服務優秀科室”，10名護理工作者獲衛生部“優質護理服務優秀個人”，在2011年衛生部對全國77所優質護理服務重點聯系醫院出院病人的滿意度調查中排名33，**排名第一。今年我院**病區又榮獲了首批“全國優質護理示范病房”稱號，護理學科成為國家臨床重點?？啤?/p>

（六）危急值報告信息化 根據臨床工作需要，我院建立了包括檢驗、影像、內窺鏡、心電等71項危急值項目表并全面實現危急值報告信息化。醫技科室人員將危急值報告通過醫院pacs、lis系統報告臨床科室，同時信息平臺以手機短信方式通知主管醫生，醫生經分析處置后，將追蹤處置結果登記。科室質控員每月檢查分析危急值處理情況，有效預防科室內部醫療事故的發生。

（七）網絡直報醫療安全（不良）事件

應用風險管理機制，從風險評估、安全防范措施的應用、高?；颊?新發患者上報、發生后質量持續改進等方面加強醫

療安全（不良）事件的管理。建立《醫療安全（不良）事件報告制度》，要求各科室在發現一般不良事件后1個工作日內完成網絡直報，嚴重不良事件要立即電話報告，并于搶救結束后4小時內進行網絡直報。實行無懲罰政策，鼓勵臨床科室積極上報，對及時主動報告并予以整改的科室或個人獎勵現金400元。

（八）多措并舉 有效降低平均住院日

在醫院總體控制目標的基礎上，制定以科室為單元的平均住院日和藥品比例的上限，建立以縮短平均住院日為中心的綜合目標管理責任制及患者住院天數預警機制。加強科室管理及科室間協作，積極推行臨床路徑管理工作，落實醫療核心制度，控制院內感染，不斷改善醫院的服務流程和工作流程。大型醫技檢查實現預約排隊及電子申請單的計算機化管理，為患者合理安排檢查項目，推行彈性工作制，確?；颊咦≡毫鞒痰囊幏逗侠?，縮短患者檢查等候時間。加強手術室、麻醉科的科學管理，充實醫護人員力量。通過多項措施的實施，今年上半年，醫院平均住院日已降至10.77天，同比下降了1.37天。

二、醫院信息化建設

我院信息化建設2000年就初步建成大型綜合性醫院信息系統（簡稱his）。2004年開發實施了以‘一卡通’為模式的醫院信息系統。近年來，我院主要實施、完善了?一卡通?his系統、電子病歷系統、實驗室管理系統（lis）、全院的pacs系統、高端遠程會診系統、抗菌藥物的分級管理系統、臨床路徑系統、手術分級管理系統、檢查、檢驗的危急值系統、心電圖網絡系統（一期）、護理移動查房系統、手術、麻醉及監護系統（一期）、分診、預約、叫號系統、院內感染管理系統、體檢系統、oa辦公系統等信息化管理系統。

第三篇：等級評審工作計劃（定稿）

各科室：

為深化醫藥衛生體制改革，逐步建立科學、規范的醫院監管和評審制度，促進醫院內涵建設，全面提升我省各級醫院管理水平和服務效率，持續改進醫療服務質量，推進醫療衛生事業又好又快發展。我院于2014年啟動等級評審工作，根據陜衛辦發2015年80號文件《陜西省醫院等級評審工作方案》相關規定，制定本方案。

一、指導思想

緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革工作，以科學評價、以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵為指導，以構建目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的醫療服務體系為目標，堅持“以病人為中心”，持續改進醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供高效、安全、優質的醫療服務。

二、基本原則

（一）政府主導、分級負責

各級衛生計生行政部門依據醫療機構設置規劃，嚴格評審標準，統一評審方法，按照隸屬關系和分級管理原則，負責所轄相應級別醫院等級評審（復審）工作的組織實施。

（二）社會參與、公平公正

建立工作機制，公開工作程序，客觀公正開展評審工作。吸納社會力量，開展社會評價，將患者和員工滿意度作為醫院評審（復審）重要內容，保障評審（復審）工作公開透明，具有公信力與權威性。

（三）嚴格標準、動態監管

嚴格執行國家評審細則，統一培訓評審專家，按照同質化要求，開展評審工作。依據社會評價和日常監管評價，對醫院評審（復審）結果實行動態管理。

三、評審（復審）范圍

全省轄區內依法取得《醫療機構執業許可證》的二級及以上綜合醫院和?？漆t院（不包含中醫醫院、中西醫結合醫院及駐陜軍隊醫院）均應當遵照本方案參加評審。新建醫院在取得《醫療機構執業許可證》，執業滿 3 年后方可申請首次評審。醫院級別設置發生變更的，應當在變更后執業滿三年，按照變更后級別申請首次評審。

四、評審（復審）內容

本輪評審包括對醫院的書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審。

（一）書面評價的內容和項目包括： 1.評審申請材料；

2.不定期重點工作評價結果及整改情況報告；

3.省級以上衛生計生行政部門組織的專項評價、技術評估等評價結果； 4.地市級以上衛生計生行政部門設立的醫療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況。

（二）醫療信息統計評價的內容和項目包括： 1.各出院患者病案首頁等診療信息；

2.醫院運行、患者安全、醫療質量及合理用藥等監測指標； 3.利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫院績效。

（三）現場評價的主要內容包括： 1.醫院基本標準符合情況； 2.醫院評審標準符合情況；

3.醫院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； 4.與公立醫院改革相關工作開展情況。

（四）社會評價的主要內容和項目包括： 1.地方政府開展的醫療機構行風評議結果；

2.衛生計生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的醫務人員和患者滿意度調查結果。

五、評審（復審）標準

本輪評審（復審）標準由基本指標和現場評審標準兩部分組成。1.基本指標

基本指標是指涵蓋醫院建設、運行、管理等方面的基本要求，主要包括醫院床位設置、房屋設置、公共衛生科室設置、人力資源、醫療運營情況、完成指令性任務、工作負荷、工作效率等（詳見附件 1）。2.現場評審標準

原衛生部制定下發的 《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012年版）》、《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級婦產醫院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級兒童醫院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級精神病醫院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級腫瘤醫院評審標準實施細則（2011 年版）》、《三級眼科醫院評審標準實施細則（2011 年版）》。其他?？漆t院評審標 3

準另發。

五、評審（復審）等級

醫院級別由區域醫療機構設置規劃確立；等次由醫院等級評審（復審）確定，分為甲等、乙等、不合格。通過對醫院進行書面評價、醫療信息統計評價、現場評價和社會評價等方面的綜合評審，醫院達到全部基本指標和評審標準相應等級要求?；局笜嘶蛟u審標準未達到相關要求的，確定為 不合格。（專科醫院等級確定標準另發）。二、三級綜合醫院現場評審標準 項目類別

基本條款

核心條款

C 級

B 級

A 級

C 級

B 級

A 級

甲等

≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等

≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 對現場評價和社會評價中發現重大問題的醫院，經調查核實，降低一個等次或終止評審活動。

六、評審（復審）工作安排

本輪全省醫院等級評審（復審）工作從 2015 年 1 月開始，2018 年底結束。按照先復審后評審原則，評審（復審）工作分為四個階段：

（一）啟動階段（2015 年 1 月 1 日-2015 年 3 月 31 日）：成 立醫院等級評審（復審）領導小組，下發實施方案，組建專家庫，正式啟動本周期醫院等級評審（復審）工作。

（二）自查整改階段（2015 年 4 月 1 日-2015 年 12 月 31 日）： 各醫院對照本輪評審（復審）標準由基本指標和現場評審標準進行自查整 4

改。各醫院從 6 月份開始，將自查報告和申報材料報至相應各級衛生計生行政部門；三級醫院要將申報材料逐級報送至省衛生計生委。

（三）全面展開階段（2015 年 7 月 1 日-2017 年 12 月 31 日）：省衛生計生委于 2015 年 7 月 1 日開始，對三級醫院和二級甲等醫院進行等級評審（復審）和復核；各市組織對所屬二級醫院進行等級評審（復審）。

（四）總結階段（2018 年 1 月 1 日-2018 年 12 月 31 日）： 各級衛生計生行政部門總結醫院等級評審（復審）工作，籌備部署下一輪評審工作。

七、組織機構與評審權限

省衛生計生委成立全省醫院等級評審（復審）領導小組，組長由省衛計委主要領導擔任，負責領導、組織、監管全省醫院等級評審（復審）工作。領導小組下設辦公室，設在省衛生計生委醫政醫管局，承擔全省醫院等級評審（復審）的日常工作，負責組織實施省直（管）醫院和其他三級醫院的等級評審（復審）工作以及二級甲等醫院評審（復審）現場監督與復核工作。市級衛生計生行政部門成立本轄區的醫院評審領導小組和評審組織，負責轄區內二級醫院（不包括省直省管醫院）的等級評審（復審）工作。省、市兩級衛生計生行政部門按照 《陜西省醫院等級評審（復審）專家庫管理辦法》組建評審專家庫，選聘經過培訓后考核合格的專家參加評審工作。省衛生計生委對各地衛生計生行政部門的評審工作進行監督和指導，糾正其做出的不當評審結果。

八、評審（復審）工作程序

省衛生計生委直（管）醫院由省級醫院等級評審（復審）辦公室(以下簡稱“省評審辦”)對申報材料進行審核并組織現場評審（復審），通過后發給等級證書和標識。各市屬三級醫院由所屬市級衛生計生行政部門對申報材料進行初審，合格后報省上。由省評審辦對申報材料進行審核并組織現場評審（復審），通過后發給等級證書和標識。各二級醫院由所屬市級衛生計生行政部門對申報材料進行審核、組織現場評審（復審）、并將二級甲等醫院評審結果報省評審辦進行復核，復核通過后發給等級證書和標識。各醫院等級評審（復審）工作按照下列程序進行：

（一）自評準備

各醫院依據醫院等級評審（復審）標準開展自評整改，并形成自評報告。

（二）申報

申報等級評審（復審）的醫院向有相應評審權限的衛生計生行政部門提出申請、并提交下列申請材料： 1.醫院等級評審（復審）申請書； 2.基本指標對照表及說明材料； 3.醫院自評報告；

4.評審周期內接受衛生計生行政部門及其他有關部門檢查、指導結果及整改情況；

5.完成公立醫院改革相關任務、落實分級診療有關措施、推進改善醫療服務行動計劃、控制醫療費用不合理增長等工作開展情況；

6.評審周期內各出院患者病案首頁信息及其他反映醫療質量安全、醫院效率及診療水平等的數據信息；

7.規定提交的其他資料。

各市直（管）三級醫院的申報材料經市級衛生計生行政部門初審合格后，報省評審辦。

（三）受理

各級衛生計生行政部門受理評審申請后，在 15 個工作日內向醫院發出書面通知受理通知，并于評審 2 日前通知醫院評審日程安排。醫院要將現場評審備用資料于評審組到達醫院后第一時間交評審組。現場評審備用資料包括：

1.醫院組織管理結構圖； 2.病區示意圖； 3.醫院執業許可；

4.醫院前一日住院病人一覽表；

5.當日手術安排表（含住院手術室和門診小手術室）； 6.反映醫院管理、醫療質量管理計劃于監控等相關資料。

（四）現場評審（復審）

省、市評審辦根據管理權限，組織專家對申請等級復審的三級、二級醫院的申報材料進行基本指標審查，組織現場評審（復審）專家組，對具備資格的醫院進行現場評審（復審）。醫院等級現場評審（復審）流程見附件 4。各市衛生計生部門組織二級甲等醫院現場評審（復審）時，省評審辦將派出督導組，對各地評審工作進行現場督導；發現問題有權叫?，F場評審工作或糾正評審結論?，F場評審（復審）結束后 5 個工作日內，現場評審（復審）專家組向評審辦提交《現場評審（復審）報告》。如有必要，評審

辦可要求專家組對某些內容進行重新審議或評審。

（五）復核

各市級衛生計生行政部門將初評為二級甲等醫院的申報材料于現場評審（復審）結束 7 日內報省評審辦。省評審辦于接到材料 7 日內組織省級專家召開討論會，確定對初審為二級甲等醫院進行現場復核的內容和日期?，F場復核內容包括基本指標和現場評審核心指標以及專家組認為需要核實的相關內容。復核日期應安排在會后 10 日內?，F場復核專家組在復核結束后 2 日內將現場復核報告及結果報省評審辦。省評審辦依據專家組復核結果作出最終結論，書面告知市評審辦?，F場復核實行一票否決。對經現場復核不能達到相應等級標準的醫院將給予降等處理。

（六）評審結論

醫院評審（復審）領導小組定期召開全體會議對評審（復審）報告進行審核，提出審核意見。各級衛生計生行政部門根據審核意見，在 30 個工作日內做出評審結論（二級甲等醫院必須報經省衛生計生委審核后），以適當方式對社會進行 7 天公示，公示結果不影響評審（復審）結論的，書面通知被評審（復審）醫院和有關部門，并頒發由國家衛生計生委統一要求的等級證書和標識。對于本周期內不申報等級復審的醫療機構，所屬衛生計生行政主管部門應給予降等處理。

（七）動態監管

醫院評審結論有效期四年。在評審結論有效期內，經復查或抽查未達到醫院等級評審（復審）標準的，具有相應權限的衛生計生行政部門應當對其進行降等處理，被降等的醫院一年內不得申請醫院等次評審；對在接受評 8

審過程中弄虛作假的醫院，一經查實，撤銷原評審結論，三年內不得申請等次評審。被評審醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷并造成惡劣社會影響的，評審衛生計生行政部門有權予以警告、限期整改、降等、取消等級等處罰；取消等級的醫院在下一周期不得申請參加等級評審。

九、監督管理

（一）衛生計生行政部門要加強對醫院等級評審（復審）工作的監督、檢查和指導，做到公正、公平評審。特別要加強對評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執行等方面情況的審查和監督，確保評審（復審）結論的公信力。

（二）衛生計生行政部門及其工作人員違反規定，干預正常評審（復審）工作的，要及時糾正；后果嚴重的，要給予有關負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

（三）評審（復審）專家違反規定，干預正常評價工作的，要及時糾正；后果嚴重的，應當取消其參與評審（復審）工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關依法處理。

（四）醫院在等級評審（復審）過程中有下列情形之一的，要終止評審： 1.有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；

2.違反評審紀律，采取不規范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

3.評審過程中發現醫院在醫德醫風、醫療質量和醫院安全等方面存在重大 9

缺陷或隱患，尚未整改的。

（五）醫院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格：

1.提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；

2.有群眾來信、來訪反映醫院重大違法、違規、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的；

3.借評審盲目擴大規模，濫購設備，浪費資源的； 4.存在醫院評審標準中規定的“一票否決”情況的；

5.評審過程中醫院發生重大安全事故，出現人員傷亡，造成較大社會影響的；

6.有其他嚴重違法、違紀、違規行為的。

（六）醫院在等級證書有效期內有下列情形之一的，要撤銷原評審結論，取消評審等次，并收回證書和標識：

1.醫院在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷的； 2.經查實在接受評審過程中弄虛作假的； 3.拒不配合評價工作的；

4.拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的。

十、工作要求

（一）提高認識，加強領導。

醫院等級評審（復審）工作是評價、監督、保障和提高醫療服務質量的重要舉措，是我省醫療質量保障和持續改進體系的重要組成部分。對進一步 10

深化醫藥衛生體制改革，促進全省醫院可持續發展，全面提升醫療服務質量，保障醫療安全，提升服務效率具有重要的意義。各級衛生計生行政部門和各醫院要充分認識此項工作的重要性和必要性，加強組織領導，成立以主要領導為組長的醫院等級評審（復審）工作領導小組，指定專門科室及專人負責此項工作，全面推進。

（二）突出重點，穩步推進。

各級衛生計生行政部門要把醫院等級評審（復審）工作作為當前一項重點工作，落實責任，精心組織實施，建立和完善工作機制，組建專家庫，扎實做好各項工作。各醫院要將責任和任務落實到每個科室、每一位員工，結合實際制定具體工作方案，嚴格對照評審標準，認真開展自查自評工作，發現問題，及時整改，持續改進每一項工作，努力提高醫療質量。

（三）嚴格管理，加強監督。

各級衛生計生行政部門和專家要嚴格按照標準和有關要求，在評審（復審）工作中始終堅持客觀、公平公正的工作原則，確保評審（復審）過程和結論的公信力。堅決杜絕不負責任、弄虛作假，索取或接受被評審（復審）醫院財物等不良現象。各級衛生計生行政部門要加強對醫院評審（復審）工作的監督管理，加大對評審（復審）專家組組成、評審程序、紀律執行等方面情況的監督力度。在評審（復審）工作中，一旦發現違反規定，要立即糾正，并按照有關規定嚴肅處理。附件：

1.基本指標（二、三級綜合醫院）

2.現場評審標準（二級綜合醫院評審標準實施細則 2012 年

版、三級綜合醫院評審標準實施細則 2011 年版）

3.申報材料格式（基本指標自查對照表、申請書、自評報告）4.現場評審（復審）工作程序

（附件請登錄郵箱 sxsyydjps@163.com 下載，密碼 89620738。）

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發展觀，深化醫藥衛生體制改革，緊緊圍繞醫院能力建設，加強環節管理，全院動員，提高各項工作質量，推進醫院學科建設，構建和諧醫院，把各項工作做嚴、做細、做實，全面達到二級甲等醫院評審新標準。通過二級甲等醫院復審進一步完善醫院科學管理長效機制，提高醫院整體實力，促進醫院全面、科學、快速、協調、可持續發展。

二、目標任務

1、全力以赴，在2015年底順利通過省、市醫院評審委員會對我院二級甲等醫院復審。

2、以評促建、以評促改、以評促管，評建結合，進一步把“三好一滿意”“優質護理服務示范管理”和“創建平安醫院活動”工作扎實進行。

3、通過二甲復審工作，進一步完善醫院科學管理的長效機制，全面規范醫院管理，統籌協調推進科學建設，建立一支醫德醫風好、醫術精湛、服務優良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫院整體實力和技術水平得到強有力的提升。

三、組織保證

1、成立領導組織，領導小組全面負責醫院等級復審的領導，組織及督查工作，做好與政府、衛生行政主管部門和相關單位的請示協調工作。

組長：王花琴

副組長：秦敏麗、熊世龍（主管二甲復審）、馮斌、王鵬、劉靖

成員：各職能、臨床及醫技科室的負責人（主任、護士長）

2、領導小組下設二甲醫院復審辦公室，簡稱“二甲辦”（遠程會議室）。主任：黃溶（兼）

辦公室成員：王梅蕊、劉平、任曉麗、劉興戰、王藝紅、康曉群、王娟、楊凱、梅曉霞、朱哲紅、謝留海、王小平、王穎紅、馮金麗、王凱悟、金士慶、安紅社、湯乃寧、李會珍、周永健、王峰、董燕、楊長坤等

辦公室負責等級復審的具體工作，制定全院實施方案，各階段工作及工作要求，督促指導，檢查指導復審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成復審達標所需的各種報表和其他相關資料。

3、全院分為行政管理文化建設組、醫療組、護理院感組、醫技組、信息化管理財務后勤組等五個工作組，醫院領導牽頭負責，根據醫院等級評審工作實施方案各階段工作安排和要求，對照等級醫院評審標準做好各組的組織實施、自查整改、自評復審工作。

成立督查工作小組：王花琴院長負責全盤工作。（1）、行政管理文化建設組

組長：馮斌

副組長：王梅蕊

劉平

任曉麗

楊長坤

（2）、醫療組

組長：秦敏麗

副組長：劉興戰

王藝紅

楊凱

梅曉霞

馮錦麗

（3）醫技組

組長：熊世龍

副組長：朱哲紅

謝留海

王小平

王穎紅

王凱悟

護理院感組

組長：熊世龍

副組長：康曉群

王娟

李會珍 信息化管理及財務后勤管理組

組長：王鵬

劉靖

副組長： 金士慶

安紅社

湯乃寧

周永健

王峰

4、全院各科室在醫院的統一部署下成立各科室等級復審工作小組，在科主任、護士長的具體負責下，責任到人，有計劃，有步驟的完成本科的復審達標計劃。醫院階段性工作安排及相關資料的整理工作。

5、各職能部門、各科室要克服畏懼情緒，加強組織領導，明確責任分工，根據醫院二甲復審實施方案各階段的工作安排及要求，及時進行部署，落實認真組織學習培訓，深刻領會其精神實質，加大督促指導，檢查考核力度，做好資料收集整理，建冊歸檔工作。

四、實施步驟

1、學習動員階段（2014年3月10日至2014年4月30日）（1）制定二級甲等醫院復審實施方案，組建醫院工作領導小組及相關工作機構，分解落實工作責任范圍（另行下文）。

（2）、我院2014年5月15日召開醫院職工大會，宣講二甲醫院復審工作對我院發展、生存的重要意義，布置實施方案，各階段工作安排及工作要求。調動全院每一位職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好二甲復審工作。

（3）醫院領導小組要組織領導全院干部認真學習、深刻領會《評審標準》的精神實質、目的要求，并結合公立醫院改革相關文件精神和我院的工作實際情況，對照《評審標準》切實做好本職工作。

（4）各職能科室工作人員要認真學習《評審標準》結合科室管理職能逐條對照找出差距，落實措施做好自身及分管科室的二甲復審工作。（5）各臨床科室應緊密聯系工作實際，認真學習《評審標準》，按《評審標準》要求，逐條落實，做好醫療管理、醫療安全，學科建設及科室管理工作。

2、組織實施階段（2014年5月16日至2014年11月30日）（1）對照衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》和《二級綜醫院合評審細則（2012年版）》及陜西省相關文件要求各工作小組及各科室全面自查，自我評價，自我評分，找出差距和不足，結合實際制定達標整改方案，狠抓落實，有計劃限期完成。

（2）各工作小組及科室必須按照本科室制定的達標整改方案，結合實際逐項落實做到每月有工作要點，每月進行檢查考核，對檢查中出現的問題和不足及時提出整改措施。

（3）醫院領導小組根據《評審標準》定期（每月一次）進行全面檢查，并將檢查結果及時反饋各科室，督促其限期整改。

3、自查自評階段（2014年12月1日至2015年5月31日）（1）各工作組小組和各科室根據工作的實際情況，要有計劃的自查，不斷的查漏補缺。

（2）醫院領導小組將模擬省、市醫院評審委員會的評審方式進行一次全院性的達標自查，對全院的達標工作進行全面的考評、驗收。根據自查考評驗收的情況，進一步查漏補缺。

（3）二甲辦收集整理全套備查資料，上報醫院二甲醫院復審工作領導小組審閱，并向省、市醫院評審委員會遞交評審申請書和相關資料。

4、迎評階段（2015年6月1日）

（1）根據自查情況，填寫好相關資料，報省、市等級醫院評審委員會。（2）對沒有達標的項目，采取有效措施，迅速全面整改，明確整改時限。

（3）全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、精湛的技術，迎接省、市醫院評審委員會的專家對我院的考核評審。

五、工作要求

1、綜合醫院等級評審標準，旨在建立醫院科學的長效管理機制，促進醫院的日常規范的有效管理，醫療質量和安全的持續改進，推動醫院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫療環境。各科室要按照二甲醫院評審標準的要求，繼續抓實抓好完善醫療質量、醫療安全和法律法規執行，持續改進工作中的不足，通過二甲醫院復審，按照標準要求理順并規范各科室、各部門的管理，并形成常態，促進醫院各方面工作的可持續發展。

2、醫院將二甲醫院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目的情況發生，各分管領導、各職能科室根據創建工作計劃、方案和實施步驟，加大管理與創建力度，及時進行布置、落實、指導，每周有督查考核，了解掌握二甲醫院復審工作中的專項內容與進展情況，對全院職工及中層干部在工作中的表現及時進行記錄，對未完成醫院各階段工作任務的科室負責人按有關規定進行嚴肅處理，二

甲醫院復審工作結束后醫院將對醫院成績突出的集體及個人予以表彰獎勵，并將作為各級干部及職工晉級晉職、調資、調崗的重要依據。

3、二甲醫院復審工作堅持“誰主管、誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室二甲醫院復審的第一負責人，要求各級各類人員在工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場，保證政令暢通和工作落實，全院小組長以上干部在二甲醫院復審工作中要起模范帶頭作用，二甲醫院復審由于工作量大，涉及到醫院工作的方方面面，需要全院各科室全體職工的共同努力才能完成，醫院各科室、各部門要緊緊圍繞二甲復審工作這個中心工作，統一思想、統一認識、統一行動，嚴格按照評審標準及醫院實施方案認真落實各項工作，全院職工要以飽滿的熱情、認真的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二甲醫院復審工作通過。

2014年3月10日

抄送：院各領導。

潼關縣人民醫院辦公室

2014年3月10日印發（共印50份）

第四篇：等級評審心得體會

等級評審心得體會

這次評審不再是流于形式的檢查工作，更是總結以往工作中的不足，完善科室管理、醫院管理甚至醫療管理體制，為今后持續改進醫療服務質量，歸根到底使患者和醫護人員本身都能更加獲益。

追蹤檢查法、利用醫院信息數據做統計評價、開展第三方滿意度調查等評審方法，很大程度上杜絕了大家為了評審而改進、應付工作的態度，真正從醫療環節的每一步加強管理，讓患者在就醫過程中不但對我院的硬件設施感動十分的信任，更加對我院的軟件管理充滿信心，讓患者在我院就診有“安全感”。

醫院領導班子高度重視，將評審工作列為今年的頭等大事，院級領導認真研究，周密安排，對照標準，發現問題，持續改進，再次評價，研究部署評審準備工作，全院上下掀起了迎接等級醫院評審努力工作的熱潮。

評審過去了，雖然辛苦但也收獲了很多。我們堅信：任何的收獲都會有代價，任何的代價都會有回報，通過我們大家的努力，用我們的雙手一定會創造醫院輝煌的明天。

第五篇：等級評審____自查報告

寶力根花等級評審方案

寶力根花衛生院

根據衛生局工作安排，我院于2011年3月5日認真組織全院職工學習了《寶力根花衛生院等級評審實施方案》,并根據《寶力根花衛生院等級評審標準》的要求，進行了自查,現將我院等級評審自查情況報告如下：

一、基本情況

寶力根花衛生院下屬管理32個村級衛生所、9個衛生室?，F有房屋1700平方米，其中：門診、住院部用房600平方米，設置床位36張，擁有100mAX光機、全自動尿液分析儀、血細胞分析儀等千元以上設備6臺件，配有120急救車一輛及急診搶救箱、洗胃機、簡易呼吸機等急救設備。現有專業技術人員22人（本科學歷3人，大專學歷9人、中專13），其中：中級職稱13人護士5人，開設內、外、婦、兒、牙理療等臨床科室及放射、檢驗、B超、心電圖等輔助科室，主要承擔全鄉1.2萬人的公共衛生服務、預防接種、計劃生育技術服務及農村常見病、多發病的診治，服務范圍東西40公里南北20是新型農村合作醫療定點醫院。

二、重點工作

近年來，寶力根花衛生院嚴格執行農村衛生各類規章制度，按照“管理機構下基層，疾控機構進醫院，健康教育進萬家”的工作思路，不斷強化服務水平，提升業務技能，探索鄉村醫療服務一體化管理，努力促進標準化鄉村衛生院建設，使業務水平全面提升，服務功能迅速提高。

（一）公共衛生服務

我院歷來將公共衛生服務作為全院工作的重點，放在突出位置，不折不扣地全面貫徹落實，在具體工作中創出了特色，提升了服務質量，建立了一整套完善的規章制度和行之有效的辦事規程，公共衛生服務水平明顯提升。

1、全面落實疾病預防，流行性疾病明顯下降。按照預防在基層的原則，做好重點流行性疾病的檢測和預防，并嚴格如實填寫各類登記表、卡、冊，無一列重大疾病漏報事故，對轄區內各類重點疾病人群全面掌控，及時詳細地了解疾病發展趨勢。積極做好轄區內食品衛生、公共場所、學校衛生的監督檢查，每半年開展一次全鄉流行性疾病預防知識宣傳，提高群眾對流行性疾病知識的知曉率。嚴格落實疫苗管理流程，做到冷鏈運轉正常，國家免疫規劃疫苗接種率達95%以上，結核病報告率和及時率均達100%。

2、落實婦幼保健制度，提高服務婦幼能力。以孕產婦系統管理為平臺，提高服務婦幼保健能力，新生兒患病率逐 2 年下降，轄區優生優育水平逐步提高。全面開展計劃生育技術服務，為轄區群眾提供避孕節育及相關咨詢。加強孕產婦住院分娩宣傳，督促轄區孕產婦住院分娩，孕產婦住院分娩率、系統管理率、新生兒疾病篩查率、聽力篩查率、兒童系統管理率、兒童體檢率均達85%以上。孕產婦產前檢測不少于5次，產后訪視不少于2次；新生兒訪視不少于4次。結合“衛Ⅺ”項目的開展，全面實施婦女保健和婦科病篩查與治療。

3、完善居民健康檔案，提升健康教育水平。以居民健康檔案建設為推手，全面掌握轄區居民健康狀況，認真抓好檔案建設工作，力爭使數據真實可靠，能真實反應居民健康狀況，建檔率達100%以上,并進行適時更新，動態管理。嚴格落實重性精神病、高血壓、糖尿病患者登記管理制度，登記管理率達98%以上，并在上級專業機構指導下進行治療隨訪和康復指導；65歲老年人登記管理率達76%以上。在抓好建檔工作的同時，重點突出健康教育的宣傳，充分利用各種健康主題日和宣傳板報、宣傳欄、播放音像資料等方式大力宣傳健康知識，并定期舉辦健康知識講座，使群眾的健康意識和行為明顯改善，群眾防病知識明顯提高。

4、健全鄉管村體系，促進鄉村一體化。為充分調動村級衛生所的工作積極性，依據對基本化公共衛生目標任務的完成情況進行考核并落實村醫公共衛生補助，取得了明顯成 3 效。嚴格實行“收支兩條線”管理，對所管轄的七個村衛生室及11名鄉村醫生進行業務統一、財務統一、藥械統一和績效考核統一。為充分落實各項公共衛生任務，提高村醫業務水平，將每月最后一天定為例會日，對職工及村醫進行技術培訓，并在例會上聽取村醫公共衛生任務落實情況的匯報，提升全鄉公共衛生服務水平。

5、管好新農合資金，確保平穩安全運行。在新農合的補償減免工作中，我們嚴格執行補償審核制度和各項診療規范，嚴格執行新農合基本用藥目錄、診療項目目錄，落實公示制和告知制。在門診減免上實行微機自動審核補償，在住院補償工作中嚴格把關，嚴格各種證件的審核，杜絕了以假亂真、冒名頂替騙取新農合資金的現象發生。實行村級門診統籌，門診統籌比例達100%以上，住院病人費用報銷達95%以上。

（二）基本醫療

醫療質量是醫院發展的基礎。我院歷來把提高醫療質量作為提升醫院服務水平，和諧建院的根本。大力推廣適宜技術的應用，全面規范醫療行為，突出醫療質量管理和醫德醫風建設。

1、以常見病診治為基礎，全面開展醫療診治。立足當地常見病、多發病譜的特點，我院不斷提高常見病診療技術，4 能開展服務范圍內24小時急診，能正確處理內、兒、婦科常見病，對疑難雜癥能進行恰當處理并轉診。

2、規范檢驗程序，提升檢驗水平。在保證各類檢驗設備正常運轉的前提下，嚴格按檢驗程序流程操作，規范書寫檢驗報告單，堅決杜絕不按程序操作的現象發生。目前，能開展生化、血細胞分析、尿常規、血糖、乙肝表抗檢驗等，能為臨床提供真實可靠的依據，大大提升診斷的準確性。

4、嚴格控制指標，優化衛生服務。以規范指標為前提，提升優質服務為目的，各種登記表，處方、病例書寫合格率達98%以上，出入院診斷符合率達95%以上，放射診斷、B超檢查診斷、心電圖檢查診斷符合率達95%以上。門診抗菌藥2聯及以上聯用處方百分比在14%以下，門診平均處方費用在34元／張以下。能開展中醫藥適宜技術5項，中醫藥就診人次、中醫藥使用量、中醫藥總收入接近1／3。

（三）保障措施

1、以人為本，完善管理制度。結合工作實際，不斷總結完善了行政管理制度、疾病預防控制工作制度、婦幼保健規章制度、藥品使用管理制度等，并嚴格執行。人員工資全額撥付，會計賬簿、憑證、報表符合會計制度。新農合、公共衛生經費專戶、專賬管理。未發生預防接種、護理、醫療、財務等事故。各類資料齊全，數據完整，歸檔整齊，管理完善。

2、完善綜合評價機制，促進醫德醫風建設。將醫德醫風建設作為提升服務質量，改善就醫環境的根本，建立醫德醫風綜合評價機制，認真落實醫德醫風考核制度，嚴肅處理違紀人員，杜絕了大處方、過度檢查、過度治療現象的發生。

3、強化基礎設施建設，改善辦公環境。通過各種方式積極爭取資金，2009年新建了面積600平方米的綜合門診，更新了辦公設備，硬化了地面，修建煤房1間，垃圾池子一座，綠化了院落，2011年對院子進行了美化，使醫院面貌煥然一新，大大改善了職工辦公、群眾就醫環境。

三、存在的問題

1、中醫適宜技術開展項目較少，中醫藥文化氛圍不足。

2、人才結構不合理，人才梯隊尚未形成，缺乏業務骨干，缺乏學術帶頭人，醫技人才緊缺，沒有檢驗、放射等專業人才。

3、職工自學氛圍不濃，外出學習深造機會較少。

四、下一步打算

在今后的工作中，我院將以這次評審為契機，努力在以下幾個方面提升醫院水平：

1、加大對中醫藥人才的培養，派送人員到上級醫院觀摩、學習；加大對中醫藥設備的投入；加大中醫藥文化在群眾中的宣傳。

2、進一步抓好繼續教育，探索建立跟師帶教制度，解決“一人走、全院癱”的人才斷層問題。積極派送人員參加上級醫療單位組織的各種培訓，并選送相應專業技術人員到上級醫院進修學習。

3、不斷總結經驗，完善醫院績效考核機制，提高服務質量和效率。