第一篇：武漢市工傷職工醫療管理辦法

武漢市工傷職工醫療管理辦法（武勞社

［2005］87號）

發布: 2011-6-08 09:51 | 作者: 武漢市 編輯：牧歌 | 來源: 武漢市 | 查看: 76次

武漢市勞動和社會保障局關于印發《武漢市工傷職工醫療管理辦法》的通知

（武勞社［2005］87號）

各區勞動（保障）局、衛生局、各社會保險經辦機構、各工傷保險協議醫療機構：現將《武漢市工傷職工醫療管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。二00五年六月三十日

武漢市工傷職工醫療管理辦法

第一條 為了規范工傷保險醫療管理工作，保障職工獲得工傷醫療服務，根據國家、省有關規定和《武漢市工傷保險實施辦法》（市政府第161號令），制定本辦法。

第二條 本辦法適用于用人單位依法參加工傷保險，職工在工作時間內遭受事故傷害或者患職業病，經勞動保障行政部門認定確定為工傷的職工（以下簡稱工傷職工）。

第三條 市勞動保障行政部門按照其服務功能，對愿意為工傷職工提供服務的工傷醫療、康復服務機構和輔助器具配置機構進行資格認定，并向社會公布。D

第四條 市工傷保險經辦機構根據工傷職工的分布情況和醫療救治的需要，在具有服務資格的機構中選擇定點并以書面形式與工傷醫療、工傷康復醫療機構、輔助器具配置機構簽訂《服務協議書》，明確醫療范圍、服務質量及雙方權力與義務。并按協議條款規定，對定點機構進行監督和管理。協議有效期為1年。一方違反協議，另一方有權解除協議，但至少提前一個月告知對方，并報勞動保障行政部門備案。

第五條 用人單位職工在工作時間內因工受傷和工傷職工舊傷復發需要治療的，都應當在工傷協議醫療機構治療。

第六條 協議醫療機構必須按照工傷保險的有關規定進行管理，認真履行協議，本著因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療的原則，向工傷職工提供及時、便捷、優質的醫療服務和輔助器具配置服務。

第七條 協議醫療機構要建立健全急救制度，設立通道，確保工傷急救得到及時搶救，有效治療，降低傷殘程度，減少死亡。

第八條 用人單位職工在工作時間受傷、應及時送往工傷保險協議醫療機構就醫，并在二日內在轄區社保處填寫《工傷申報表》。其發生的醫療費先由用人單位墊支，經認定確定為工傷后，由用人單位持工傷認定結論通知書、受傷職工治療病歷、診斷證明、醫療費清單、結算發票等有效憑證，報轄區社保處審核后在工傷保險中心辦理復核結算手續。

第九條 工傷醫療執行湖北省工傷保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準（以下簡稱“三項目錄”）的管理規定。|

第十條 舊傷復發或職業病患者需要治療或康復治療的工傷職工，應持《工傷證》到協議醫療機構診斷，主治醫師提出診斷意見后，報轄區社保處確認后就診。社保處不能確認的，報市勞動能力鑒定委員會鑒定確認。

確認后工傷職工在工傷保險協議醫療機構發生的醫療費，屬工傷保險規定范圍的，由工傷保險協議醫療機構報轄區社保處審核后，在市工傷生育保險中心辦理復核結算手續。工傷職工使用工傷保險“三項目錄”范圍以外的藥品、診療項目和醫療服務設施所發生的費用，由工傷保險協議醫療機構直接向個人收取。

第十一條 工傷職工緊急搶救，重大手術，用藥范圍可適當放寬，并可申請使用血液、蛋白類制品。使用時，須經工傷協議醫療機構診治科室主任簽署意見，醫療管理辦公室審核蓋章，報市工傷生育保險中心批準。

第十二條 工傷職工病情需要置換人工器官或體內置放材料，須工傷協議醫療機構相關科室主任簽署意見，醫療管理辦公室審核蓋章，報市工傷生育保險中心批準。

第十三條 經認定為工傷的職工，需要安裝假肢，配置輪椅、拐杖等輔助器具或輔助器具需要修復和更換的，由市工傷鑒定中心提出意見；需要安裝義眼、鑲牙的，由工傷保險協議醫療機構提出意見，市鑒定中心確認，報市工傷生育保險中心審批后，轉入工傷康復服務機構或輔助器具配制機構安裝或配置，所需經費由工傷保險基金報銷。

第十四條 工傷職工置換人工器官、體內置放材料、安裝配置輔助器具須采用國內產品。使用進口產品，按國產同類產品價格支付費用。無國內同類產品必須使用進口產品的，按購進產品價格的80％支付費用，余額費用部分由用人單位負擔。

第十五條 工傷醫療使用工傷保險專用病歷和專用處方，專用病歷和專用處方必須符合醫療管理規定，清楚詳實。工傷職工治療終結，其出院時帶藥量不超過30天，門診治療藥量不超過7天?！?/p>

第十六條 工傷職工符合出院條件拒不出院的，自通知其出院第二日起所發生的醫療費用由工傷職工個人負擔。

第十七條 用人單位職工因工受傷在非工傷保險協議醫療機構門診緊急搶救的，用人單位應在3日內以書面形式向轄區社保處申請，病情相對穩定后應轉入工傷保險協議醫療機構。

因公出差，在市外醫療機構門診緊急搶救，所在單位應于5日內到轄區社保處辦理申報登記手續。病情穩定后，應轉回本市工傷保險協議醫療機構治療。

第十八條 長駐外地的工傷職工由用人單位在駐地選擇一家基本醫療保險定點醫療機構作為本人醫治受傷部位或職業病的定點醫院，所發生的工傷醫療費，先由個人墊支，醫療終結后1月內報市工傷生育保險中心審核報銷。

第十九條 工傷職工因病情特殊，確需要轉診治療的，由工傷協議醫療機構提出轉診意見，報市工傷生育保險中心批準后，方可辦理轉診手續。轉院后發生的醫療費先由本人墊支，醫療終結后10日內報市工傷生育保險中心審核報銷。

第二十條 工傷職工在國外或港、澳、臺發生的醫療費用，不列入工傷保險基金支付范圍。第二十一條 用人單位欠繳工傷保險費的，工傷職工住院發生的醫療費由用人單位支付。第二十二條 市工傷生育保險中心按照有關政策規定，定期會同衛生、財政、物價等有關部門人員組成醫療服務質量考核小組，對協議醫療機構醫療管理情況進行檢查、考核。協議醫療機構有下列行為之一的，除追回已發生的費用外，還要通報批評并限期整改；情節嚴重的，按《武漢市工傷保險實施辦法》第五十二條規定處罰，直至解除協議，取消協議醫療機構資格。

（一）擅自提高收費標準，任意增加收費項目的；

（二）掛名住院的；

（三）將不符合規定的檢查、治療、醫藥費用以其它名目列入工傷保險基金支付的；

（四）將非工傷保險對象的醫療費用列入工傷保險基金支付的；

（五）不按規定限量開藥和開給非治療性藥品的；

（六）醫院藥劑部門不嚴格按處方配藥，超過處方劑量或將自費藥品與可報銷藥品混淆計價的；

（七）將醫療藥品變換成其它藥品、自費藥品和生活用品的；

（八）利用職工之便以權謀私、損害工傷職工權益和其它違反醫療管理規定的。第二十三條 市工傷保險經辦機構接受投訴和舉報。對檢舉他人或單位違反醫療管理行為的人員，其舉報內容一經查實，將給予獎勵，并對舉報人保密。

第二十四條 本辦法自發布之日起施行。

第二篇：工傷申報及醫療管理辦法

天力公司工傷申報及工傷就醫管理辦法

為了規范工傷申報、工傷職工就醫、醫療費用報銷等工作，根據《工傷保險條例》、《工傷保險服務指南》的有關規定，結合公司實際，制定本辦法。

一、生產礦員工發生工傷事故后，由所在區隊隊長、駐礦辦事員將受傷經過及醫療救治情況向礦勞務辦報告，公司機關及機關性質單位的單位、防爆電器廠、科貿分公司由部門負責人上報至公司人力資源科，及時安排受傷職工就醫。并按要求申報工傷認定。工傷認定材料包括：工傷認定申請書、證人證言（兩人以上）、勞動合同復印件、當事人及證人身份證復印件、公司安檢科出具的事故調查報告、診斷證明、病歷首頁、當月出勤證明（屬交通事故的，提供交通事故責任認定書）等。

二、員工因工傷需首次住院治療的，住院費用在集團總醫院進行掛賬，住院押金及當日就醫門診費用由生產礦區隊經費墊付，沒有區隊經費的單位暫由個人墊付，出院后憑發票、處方、檢查報告等資料申請報銷后充賬。（住院押金可憑押金條到醫院收費處進行結算）

三、對于醫療費用不超過600元，受傷程度達不到住院級別的小工傷，所在單位可根據實際情況予以解決：

1、就醫費用由所屬單位區隊經費墊付，申報工傷認定，憑發票、處方、門診病歷、檢查報告等資料申請報銷后充賬。

2、對于員工個人放棄工傷認定的，由本人簽署免責保證書，治療恢復期不得超過1個月，執行計件工資制的單位考勤按同崗位70%計分，執行計時工資制按照視同正常出勤。員工個人對治療恢復期提出異議的，由單位民主管理機構協商解決。

3、救治醫療機構應首選平煤總醫院或集團基層單位所屬醫院，也可根據單位的地理位置就近選擇，但必須是能夠出具相關診療病歷及藥品處方的正規醫院。若傷情輕微，不涉及X光、核磁等高費用檢查，可到就近衛生所進行治療。

四、上下班途中發生非本人主要責任交通事故的，住院及門診就醫費用由員工本人承擔。因病情危急等特殊情況需要單位援助的，憑交通事故管理部門出具非本人主要責任的“交通事故責任認定書”原件進行備案，申請財務內支（金額不超過5000元），認定工傷報銷后進行沖賬。

五、為解決生產礦區隊工傷費用墊付問題，吳寨礦每月增加區隊經費5000元、先鋒礦每月增加區隊經費4000元，由生產礦勞務辦設置賬戶進行管理，累計結余資金吳寨礦達到20000元、先鋒礦達到16000元，暫停提取。

六、本辦法自二○一六年一月起開始執行。

平煤股份天力公司 2015年12月21日

第三篇：武漢市職工住院醫療互助辦法

武漢市職工住院醫療互助辦法（第一期）

為配合武漢市城鎮職工基本醫療制度改革和促進多層次醫療保障體系建立完善，充分發揚工人階級團結互助的光榮傳統，幫助職工減輕住院醫療負擔，提高職工醫療保障水平，推進我市和諧社會建設，制定本辦法?；ブ鷮ο?/p>

第一條 凡已參加武漢市城鎮職工基本醫療保險和大額醫療保險的在職職工和退休人員（以下簡稱參加人），均可在本單位工會統一組織下團體參加本互助活動?；ブ谙?/p>

第二條 本期互助活動的周期為一年，從2012年1月1日起至2012年12月31日止。參加辦法

第三條 本辦法采取團體會員制。參加人由所在單位工會（以下簡稱參加單位）統一組織繳納互助費，然后由所屬區、局（總公司）、直屬大單位工會（以下簡稱代理單位）到武漢市職工醫療互助辦公室（以下簡稱互助辦）統一辦理參加手續。

在職職工參加人數不少于本單位參加基本醫療保險的在職職工總數的80%。退休人員在本單位在職職工參加本互助活動的同時可自愿參加。

第四條 參加單位實行網上申報，申報成功后打印《武漢市職工住院醫療互助參加申請書》，并提供本單位近期參加武漢市城鎮職工基本醫療保險的人員名冊和基本醫療保險繳費憑證復印件各一份。

第五條 參加單位應于本期互助活動開始前辦理相關參加互助手續。

參加單位在本期互助活動開始前已辦理了參加互助手續的，其互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止；如在本期互助活動開始后辦理參加互助手續的，其互助有效期為繳納互助費并交齊符合要求的參加資料的次日零時起至2012年12月31日二十四時止，且其互助費仍按本辦法規定的繳費標準繳納。

參加單位在參加互助活動后的一個互助有效期內，不能再為本單位未參加職工補辦參加手續。

第六條 參加單位在參加互助活動后，若發生單位基本信息（單位名稱、地址、郵編、聯系人和聯系電話等）變更時，應在變更后15日內書面通知互助辦。繳費標準

第七條 參加人本期繳納的互助費為每人每份100元。互助費可由職工個人繳納或單位出資為職工繳納；也可由單位、工會和職工共同出資繳納?；ブM應一次性繳納?；ブM一經繳納，不予退還。

參加人在一個互助期限內只能參加一份，超出的份額視作無效?；ブ熑?/p>

第八條 參加人在互助有效期內，在醫保定點醫院住院治療，可向互助辦申請領取醫療互助金。

第九條 在互助有效期內，參加人在醫保定點醫院住院治療時，發生符合基本醫療保險規定的醫療費用，在基本醫療保險、大額醫療保險和各種補助（如公務員補助等）結算支付后，對個人自付的醫療費用（不含起付線和自費費用），采取分段計算的辦法給付醫療互助金（醫療互助金四舍五入保留到元）。具體為： 1、1萬元以下（含1萬元）的部分，按30%給付醫療互助金； 2、1萬元（不含1萬元）至10萬元（含10萬元）的部分，按60%給付醫療互助金； 3、10萬元（不含10萬元）至12萬元（含12萬元）的部分，按80%給付醫療互助金。第十條 在一個互助有效期內，醫療互助金的申請不受次數限制。參加人申請醫療互助金，按每次出院分別辦理，不累計重復計算。

第十一條 參加人在參加本期互助活動前已住院，本互助期內出院的；或在本互助期內住院，本互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的，其醫療互助金的計算辦法：按互助有效期內的住院天數占住院總天數的比例乘以個人自付部分的醫療費用（不含起付線和自費費用）計算給付基數，再按本期互助辦法的給付標準計算給付醫療互助金。

參加人在本互助期內住院，本互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的，其醫療互助金的計算辦法：按兩期互助有效期內的住院天數占住院總天數的比例乘以個人自付部分的醫療費用（不含起付線和自費費用）分別計算給付基數，再分別按兩期互助辦法的給付標準計算給付醫療互助金。

第十二條 在互助有效期內，當基本醫療保險和大額醫療保險對參加單位或參加人的責任終止時，本互助責任即行終止。

第十三條 互助期滿互助責任即告終止。醫療互助金的申請與給付

第十四條 醫療互助金的申請應提供以下材料：

1、經參加單位、代理單位審核蓋章的《武漢市職工住院醫療互助給付申請書》；

2、參加人身份證原件和復印件、醫?？ㄔ蛷陀〖?；如參加人已經身故，還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復印件；

3、醫保定點醫院或本地醫保部門出具的住院醫療收費收據、醫療費用結算清單等有效票據的原件；

4、經醫院蓋章的出院小結復印件；

5、互助辦認為必須提供的其他相關材料。

第十五條 醫療互助金的申請，必須在參加人出院之日起90天內向互助辦提出。逾期仍未提出申請的，視作自動放棄享受醫療互助金的權利。

第十六條 為方便辦理醫療互助金申請與給付手續，互助辦在本市13個區總工會設立辦事處，對于給付的醫療互助金在10000元（含10000元）以內的，由各辦事處直接支付；10000元以上的，由辦事處報互助辦審核，經互助辦審核批準后，由辦事處支付。

第十七條 互助辦和辦事處在收到職工手續齊備的申請材料后，應在10個工作日內辦理終結。除外責任

第十八條 發生以下情形的，不承擔醫療互助金給付責任：

1、在互助有效期外發生的住院醫療費用；

2、在一個互助有效期內，參加人在醫保定點醫院住院治療時，發生符合基本醫療保險規定的醫療費用，在基本醫療保險、大額醫療保險和各種補助（如公務員補助等）結算支付后，累計個人自付醫療費用總額（不含起付線和自費費用）超過12萬元的部分；

3、工傷（職業?。?、女職工生育的醫療費用；

4、基本醫療保險和大額醫療保險不予支付的其他住院醫療費用；

5、利用各種欺詐、作弊行為騙取醫療互助金的。

第十九條 參加單位或參加人如有第十八條第5款所指行為，即行終止對其的互助責任，追回已給付的醫療互助金，并追究有關單位工會和責任人的責任。其他 第二十條 本辦法由武漢市職工醫療互助辦公室負責解釋。第二十一條 本辦法自2012年1月1日起施行。

武漢市職工住院醫療互助活動知識問答

一、開展職工住院醫療互助活動的目的是什么？

開展職工住院醫療互助活動，目的是發揚中國工人階級團結互助的光榮傳統，發揮工會組織在構建社會主義和諧社會中的積極作用。通過職工之間互助互濟，聚小錢，辦大事，實現無病我幫人，有病人幫我，緩解患病住院職工個人自付醫療費用過高造成的經濟困難，使職工在患病住院時，除享受基本醫療保險待遇外，還能得到互助活動給予的補助，以減輕職工的經濟負擔，提高職工醫療保障水平。

二、職工住院醫療互助活動與城鎮職工基本醫療保險是什么關系？

組織開展職工住院醫療互助活動，是對城鎮職工基本醫療保障制度的重要補充，是在人力資源和社會保障部門基本醫療保險工作基礎上的延伸，是接力棒的關系

三、職工醫療互助活動與商業醫療保險有什么區別？

職工醫療互助活動與商業醫療保險有本質的區別。商業醫療保險是保險企業行為；而職工醫療互助活動不以盈利為目的，是通過工會組織動員職工自愿參加的互助合作行為，實行民主決策、民主管理、民主監督，以幫助解決職工特殊困難為目標

四、參加職工住院醫療互助活動的對象和條件是什么？

凡已參加武漢市城鎮職工基本醫療保險和大額醫療保險的在職職工和退休人員（以下簡稱參加人），均可在本單位工會統一組織下團體參加住院醫療互助活動。參加的人員中，在職職工不少于本單位參加基本醫療保險的在職職工總數的80%，退休人員在本單位在職職工參加的同時可自愿參加。

五、如何參加職工住院醫療互助活動？

職工住院醫療互助活動采取團體會員制。參加人由所在單位工會（以下簡稱參加單位）統一組織繳納互助費，并由參加單位將相關資料進行網上申報，申報成功后打印《武漢市職工住院醫療互助參加申請書》，同時，提供本單位近期參加武漢市城鎮職工基本醫療保險的人員名冊和基本醫療保險繳費憑證復印件各一份。然后由所屬區、局（總公司）、直屬大單位工會（以下簡稱代理單位）到武漢市職工醫療互助辦公室（以下簡稱互助辦）統一辦理參加手續

六、職工住院醫療互助活動的期限是怎樣規定的？

職工住院醫療互助活動每期周期為一年，第一期從2012年1月1日起至2012年12月31日止。參加單位在第一期互助活動開始前已辦理了參加互助手續的，其互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止；如在第一期互助活動開始后辦理參加互助手續的，其互助有效期為繳納互助費并交齊符合要求的參加資料的次日零時起至2012年12月31日二十四時止，且其互助費仍按本辦法規定的繳費標準繳納。

七、互助費繳費標準是多少？

互助費標準一期一定，每期參加時一次性繳納。第一期繳費標準為每人每份100元，每人限繳一份?；ブM一經繳納，不予退還

八、職工住院醫療互助費的籌集方式有哪些？

（一）職工個人繳納；

（二）本級工會經費結余部分列支；

（三）單位行政承擔（根據《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》的有關規定，補充醫療保險費在本單位職工工資總額4%以內的部分，可列入成本）

（四）其它

九、如何辦理職工住院醫療互助金的申請手續？

參加人在醫保定點醫院住院治療出院后，向本人所在單位工會進行申請。單位工會應及時到設在本轄區總工會的市職工醫療互助辦公室辦事處辦理相關手續，并提供以下資料：

1、經參加單位、代理單位審核蓋章的《武漢市職工住院醫療互助給付申請書》

2、參加人身份證原件和復印件、醫?？ㄔ蛷陀〖?；如參加人已經身故，還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復印件；

3、醫保定點醫院或本地醫保部門出具的住院醫療收費收據、醫療費用結算清單等有效票據的原件；

4、經醫院蓋章的出院小結復印件；

5、互助辦認為必須提供的其他相關材料。

十、醫療互助金的申請時限有何規定？

醫療互助金的申請，必須在參加人出院之日起90天內向互助辦提出。逾期仍未提出申請的，視作自動放棄享受醫療互助金的權利。

十一、醫療互助金如何計算？

參加人在互助有效期內，在醫保定點醫院住院治療時，發生符合基本醫療保險規定的醫療費用，在基本醫療保險、大額醫療保險和各種補助（如公務員補助等）結算支付后，對個人自付的醫療費用（不含起付線和自費費用），采取分段計算的辦法給付醫療互助金（醫療互助金四舍五入保留到元）。具體為： 1、1萬元以下（含1萬元）的部分，按30%給付醫療互助金； 2、1萬元（不含1萬元）至10萬元（含10萬元）的部分，按60%給付醫療互助金； 3、10萬元（不含10萬元）至12萬元（含12萬元）的部分，按80%給付醫療互助金。基本公式： 給付基數=住院醫療總費用-基本醫療統籌支付-大額醫療保險支付-各項補助補貼(如公務員補助)-自費費用-起付線

案例一：某職工在互助有效期內在某定點醫院住院治療，醫療費用總額為100151.11元，其中：基本醫療統籌支付81194.98元，大額醫療保險支付0.00元,公務員補助0.00元,個人自付16945.73元，自費費用2010.40元，起付線800元?；ブ鹩嬎闳缦拢?/p>

（1）給付基數=100151.11-81194.98-0.00-0.00-2010.40-800=16145.73（2）互助金計算: 10000×30%=3000(16145.73-10000)×60%=3687 互助金合計：3000+3687=6687（元）

案例二：某職工在互助有效期內在某定點醫院住院治療，醫療費用總額為721611元，其中：基本醫療統籌支付185623元，大額醫療保險支付300000元，公務員補助0.00元，個人自付136945元，自費費用99043元，起付線800元?；ブ鹩嬎闳缦拢?/p>

（1）給付基數=721611-185623-300000-0.00-99043-800=136145（（2）互助金計算：10000×30%=3000（100000-10000）×60%=54000（120000-100000）×80%=16000 互助金合計：3000+54000+16000=73000（元）

十二、在一個互助有效期內發生多次住院時，如何申請醫療互助金？互助金又如何計算？ 參加人在一個互助有效期內多次住院治療，可多次申請醫療互助金。申請醫療互助金時，按每次出院分別辦理，不累計重復計算。

案例三：某職工在互助有效期內第一次在某定點醫院住院治療，醫療費用總額為44417.71元，其中：基本醫療統籌支付26679.82元，個人自付14753.16元，自費費用2984.73元，起付線800元。該職工在互助有效期內第二次到定點醫院住院治療，醫療費用總額為20939.29元，其中：基本醫療統籌支付15813.28元，個人自付4356.99元，自費費用769.02元，起付線400元。互助金計算如下： 第一次住院：

（1）給付基數=44417.71-26679.82-2984.73-800=13953.16（2）互助金計算：10000×30%=3000（13953.16-10000）×60%=2372 互助金小計：3000+2372=5372（元）第二次住院：

（1）給付基數=20939.29-15813.28-769.02-400=3956.99（2）互助金計算：3956.99×30%=1187（元）該職工兩次住院互助金合計：5372+1187=6559（元）

十三、在參加互助活動前已住院，互助有效期內出院的，其互助金如何計算？

案例四：某職工參加了第一期互助活動，其互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止。該職工因病于2011年12月28日住院治療，2012年1月17日出院，住院天數為20天，醫療費用總額為103213.84元，其中：基本醫療統籌支付83632.22元，個人自付16368.15元，自費費用3213.47元，起付線800元。

1、分析：此種情況，只能按互助有效期內的住院醫療費用計算給付基數。發生在互助有效期外的住院醫療費用，將不予補助。計算住院天數時應注意:住院當天記入住院天數中，出院當天不記入住院天數中。

因此，只能按2012年1月1日至2012年1月17日期間16天的住院醫療費用計算給付基數，對于2012年1月1日以前的住院醫療費用將不予補助。

給付基數=（住院醫療總費用-基本醫療統籌支付-大額醫療保險支付-公務員補助-自費費用-起付線）÷住院總天數×互助有效期內的住院天數

2、互助金計算如下：

（1）給付基數=（103213.84-83632.22-3213.47-800）÷20×16=12454.52（2）互助金計算：10000×30%=3000（12454.52-10000）×60%=1473 互助金合計：3000+1473=4473（元）

十四、在互助有效期內住院，互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的，其互助金如何計算？

案例五：某職工參加了第一期未參加第二期互助活動，其第一期互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止。該職工因病于2012年12月19日住院，2013年的1月6日出院，住院天數為18天，醫療費用總額為52195.45元，其中：基本醫療統籌支付38601.19元，個人自付11132.55元，自費費用2461.71元，起付線800元。

1、分析：由于該職工參加了第一期未參加第二期互助活動，因此，只能按2012年12月19日至2012年12月31日期間13天的住院醫療費用計算給付基數，對于2013年1月1日以后的住院醫療費用將不予補助。

2、互助金計算如下：

（1）給付基數=（52195.45-38601.19-2461.71-800）÷18×13=7462.40（2）互助金計算：7462.40×30%=2239（元）

十五、在互助有效期內住院，互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的，其互助金如何計算？ 案例六：某職工同時參加了第一期及第二期互助活動，其第一期互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止，第二期互助有效期為2013年1月1日零時起至2013年12月31日二十四時止。該職工因病于2012年12月26日住院，2013年的1月8日出院，住院天數為13天，醫療費用總額為52390.17元，其中：基本醫療統籌支付37045.42元，個人自付14706.55元，自費費用638.2元，起付線800元。

1、分析：由于該職工同時參加了前后兩期互助活動，因此，應分別按2012年12月26日至2012年12月31日期間6天，及2013年1月1日至2013年1月8日期間7天的住院醫療費用計算給付基數，再分別按第一期及第二期互助辦法的給付標準計算醫療互助金。

2、互助金計算如下：

第一期給付基數=（52390.17-37045.42-638.2-800）÷13×6=6418.41 第二期給付基數=（52390.17-37045.42-638.2-800）÷13×7=7488.14 再分別按第一期及第二期互助辦法的給付標準計算醫療互助金。

十六、不承擔醫療互助金給付責任的情形有哪些？

（一）在互助有效期外發生的住院醫療費用；

（二）在一個互助有效期內，參加人在醫保定點醫院住院治療時，發生符合基本醫療保險規定的醫療費用，在基本醫療保險、大額醫療保險和各種補助（如公務員補助等）結算支付后，累計個人自付醫療費用總額（不含起付線和自費費用）超過12萬元的部分；

（三）工傷（職業病）、女職工生育的醫療費用；

（四）基本醫療保險和大額醫療保險不予支付的其他住院醫療費用；

（五）利用各種欺詐、作弊行為騙取醫療互助金的。

十七、參加人中途退出基本醫療保險和大額醫療保險的，是否還能享受職工住院醫療互助補助？參加職工住院醫療互助活動的人員，中途退出基本醫療保險和大額醫療保險的，從退出之日起，終止享受職工住院醫療互助補助的權利，其繳納的互助費不予退還。

十八、職工住院醫療互助資金如何管理？

按照《武漢市職工醫療互助資金管理辦法》的有關規定，武漢市職工醫療互助工作指導委員會（以下簡稱指導委員會）為資金管理的最高機構，下設武漢市職工醫療互助辦公室具體負責資金籌集、使用和管理等日常工作，并對指導委員會負責。互助資金實行獨立核算，建立專用賬戶，資金?？顚Ｓ?，資金的運作、結算、管理，接受市總工會財務部門的業務指導和市總工會經費審查委員會的審計監督。

第四篇：武漢市職工住院醫療互助辦法

武漢市職工住院醫療互助辦法（第一期）

為配合武漢市城鎮職工基本醫療制度改革和促進多層次醫療保障體系建立完善，充分發揚工人階級團結互助的光榮傳統，幫助職工減輕住院醫療負擔，提高職工醫療保障水平，推進我市和諧社會建設，制定本辦法。

互助對象

第一條

凡已參加武漢市城鎮職工基本醫療保險和大額醫療保險的在職職工和退休人員（以下簡稱參加人），均可在本單位工會統一組織下團體參加本互助活動?；ブ谙?/p>

第二條

本期互助活動的周期為一年，從2012年1月1日起至2012年12月31日止。

參加辦法

第三條

本辦法采取團體會員制。參加人由所在單位工會（以下簡稱參加單位）統一組織繳納互助費，然后由所屬區、局（總公司）、直屬大單位工會（以下簡稱代理單位）到武漢市職工醫療互助辦公室（以下簡稱互助辦）統一辦理參加手續。

在職職工參加人數不少于本單位參加基本醫療保險的在職職工總數的80%。

退休人員在本單位在職職工參加本互助活動的同時可自愿參加。

第四條

參加單位實行網上申報，申報成功后打印《武漢市職工住院醫療互助參加申請書》，并提供本單位近期參加武漢市城鎮職工基本醫療保險的人員名冊和基本醫療保險繳費憑證復印件各一份。

第五條

參加單位應于本期互助活動開始前辦理相關參加互助手續。

參加單位在本期互助活動開始前已辦理了參加互助手續的，其互助有效期為2012年1月1日零時起至2012年12月31日二十四時止；如在本期互助活動開始后辦理參加互助手續的，其互助有效期為繳納互助費并交齊符合要求的參加資料的次日零時起至2012年12月31日二十四時止，且其互助費仍按本辦法規定的繳費標準繳納。

參加單位在參加互助活動后的一個互助有效期內，不能再為本單位未參加職工補辦參加手續。

第六條

參加單位在參加互助活動后，若發生單位基本信息（單位名稱、地址、郵編、聯系人和聯系電話等）變更時，應在變更后15日內書面通知互助辦。

繳費標準

第七條

參加人本期繳納的互助費為每人每份100元?；ブM可由職工個人繳納或單位出資為職工繳納；也可由單位、工會和職工共同出資繳納。

互助費應一次性繳納。

互助費一經繳納，不予退還。

參加人在一個互助期限內只能參加一份，超出的份額視作無效。

互助責任

第八條

參加人在互助有效期內，在醫保定點醫院住院治療，可向互助辦申請領取醫療互助金。

第九條

在互助有效期內，參加人在醫保定點醫院住院治療時，發生符合基本醫療保險規定的醫療費用，在基本醫療保險、大額醫療保險和各種補助（如公務員補助等）結算支付后，對個人自付的醫療費用（不含起付線和自費費用），采取分段計算的辦法給付醫療互助金（醫療互助金四舍五入保留到元）。具體為： 1、1萬元以下（含1萬元）的部分，按30%給付醫療互助金； 2、1萬元（不含1萬元）至10萬元（含10萬元）的部分，按60%給付醫療互助金；

3、10萬元（不含10萬元）至12萬元（含12萬元）的部分，按80%給付醫療互助金。

第十條

在一個互助有效期內，醫療互助金的申請不受次數限制。參加人申請醫療互助金，按每次出院分別辦理，不累計重復計算。

第十一條

參加人在參加本期互助活動前已住院，本互助期內出院的；或在本互助期內住院，本互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的，其醫療互助金的計算辦法：按互助有效期內的住院天數占住院總天數的比例乘以個人自付部分的醫療費用（不含起付線和自費費用）計算給付基數，再按本期互助辦法的給付標準計算給付醫療互助金。

參加人在本互助期內住院，本互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的，其醫療互助金的計算辦法：按兩期互助有效期內的住院天數占住院總天數的比例乘以個人自付部分的醫療費用（不含起付線和自費費用）分別計算給付基數，再分別按兩期互助辦法的給付標準計算給付醫療互助金。

第十二條

在互助有效期內，當基本醫療保險和大額醫療保險對參加單位或參加人的責任終止時，本互助責任即行終止。

第十三條

互助期滿互助責任即告終止。

醫療互助金的申請與給付

第十四條

醫療互助金的申請應提供以下材料：

1、經參加單位、代理單位審核蓋章的《武漢市職工住院醫療互助給付申請書》；

2、參加人身份證原件和復印件、醫?？ㄔ蛷陀〖蝗鐓⒓尤艘呀浬砉剩€須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復印件；

3、醫保定點醫院或本地醫保部門出具的住院醫療收費收據、醫療費用結算清單等有效票據的原件；

4、經醫院蓋章的出院小結復印件；

5、互助辦認為必須提供的其他相關材料。

第十五條

醫療互助金的申請，必須在參加人出院之日起90天內向互助辦提出。逾期仍未提出申請的，視作自動放棄享受醫療互助金的權利。

第十六條

為方便辦理醫療互助金申請與給付手續，互助辦在本市13個區總工會設立辦事處，對于給付的醫療互助金在10000元（含10000元）以內的，由各辦事處直接支付；10000元以上的，由辦事處報互助辦審核，經互助辦審核批準后，由辦事處支付。

第十七條

互助辦和辦事處在收到職工手續齊備的申請材料后，應在10個工作日內辦理終結。

除外責任

第十八條

發生以下情形的，不承擔醫療互助金給付責任：

1、在互助有效期外發生的住院醫療費用；

2、在一個互助有效期內，參加人在醫保定點醫院住院治療時，發生符合基本醫療保險規定的醫療費用，在基本醫療保險、大額醫療保險和各種補助（如公務員補助等）結算支付后，累計個人自付醫療費用總額（不含起付線和自費費用）超過12萬元的部分；

3、工傷（職業?。⑴毠ど尼t療費用；

4、基本醫療保險和大額醫療保險不予支付的其他住院醫療費用；

5、利用各種欺詐、作弊行為騙取醫療互助金的。

第十九條

參加單位或參加人如有第十八條第5款所指行為，即行終止對其的互助責任，追回已給付的醫療互助金，并追究有關單位工會和責任人的責任。

其他

第二十條

本辦法由武漢市職工醫療互助辦公室負責解釋。

第二十一條

本辦法自2012年1月1日起施

第五篇：某煤礦工傷醫療管理辦法

某煤礦工傷醫療管理辦法

某煤礦工傷醫療管理辦法（試行）

一、工傷醫療管理機構

礦成立工傷醫療管理委員會，經營礦長任主任，成員由財資部、安監部、生產部、政工部、群工部等有關部門負責人組成，日常工作由財資部醫保組負責。

二、工傷醫療管理分類

按工傷者發生工傷的時間分為“參保前

工傷（即老工傷）”和“參保后工傷（即新工傷）”，時間以我礦參加工傷保險的時間（1999年7月1日）為界。

三、新工傷的醫療管理

（一）工傷申報

1、新出工傷申報。

1）、申報程序。

①、安全生產類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于發生工傷當天上報至礦安監部；礦安監部負責整理工傷申報材料，并于工傷發生10日內上報至集團公司安監部。

②、非安全生產類工傷。此類工傷由工傷者所在單位于事故發生兩日內將事故報至勞?？乒M，由勞?？曝撠熣砩蠄蟛牧?，并于15日內上報至徐州市工傷保險中心。

2）、上報責任

發生工傷不論傷情大小，只要是須到醫院醫治或影響正常出勤的，必須要在發生工傷的當天向礦安監部（或勞?？疲﹫蟾妗７駝t，由此而產生的一切費用和其他后果均由責任單位和責任人承擔。

2、舊傷復發就醫申報。

參保后發生的工傷，因工傷舊傷復發須就醫的，首先到工傷定點醫院門診，進行傷情診斷。然后持“傷情證明”到醫保辦填寫“舊傷復發就醫申請表”。勞?？乒M負責將申請材料報市工傷保險中心核準。根據上級批復結果，安排申請人住院或門診。遇有急診時，可先按急診在醫院處理。

（二）治療

1、、新工傷初次就醫

1）、就醫手續。工傷發生的當天，當事單位到礦安監部報工傷時，同時辦理好“工傷就醫證明條”（傷情特殊，急需救治者可先安排傷員就醫后再行補辦），憑此“證明條”到醫院掛帳醫治。此“證明條”在送交醫院之前須到礦財資部醫保辦登記蓋章。如果遇機關正常休息，則可以先將“證明條”交至醫院，待醫保人員上班時，再電話報告，以便醫保人員及時到醫院核對工傷者身份和醫療等情況。否則，醫療費等費用由責任單位承擔。

2）、就醫類別。按傷情輕重由礦工傷醫療管理委員會初審就醫類別（住院或門診）。能在門診治療的則一定要在門診治療，不得住院。否則，住院補助費、護理費和工傷保險中心不予理賠的醫療費，均由工傷者和所在單位承擔。

3）、申辦“工傷醫療介紹信”。工傷住院者的“工傷認定書”下達后，勞?？乒M要在一周內到集團公司和市工傷保險中心按照傷情對住院者申辦“工傷醫療介紹信”，以盡早讓保險中心擔負起工傷醫療費用。

4）、住院醫療期。A、市傷保中心按傷情認為有必要下達“醫療介紹信”的，介紹信下達后，住院醫療期由市傷保中心核準，住院者應自覺服從定點醫院的醫療期安排。否則，超期住院期間費用自理。B、如果市工傷保險中心認為不需要開“工傷醫療介紹信”者（即沒有得到“工傷醫療介紹信者”），則住院醫療期最長不應超過3個月，否則，住院費用由所在單位和工傷者承擔。

5）、醫療項目或用藥品種。在市“工傷醫療介紹信”下達之前，工傷檢查、治療和用藥一定要符合工傷管理條例之有關規定，針對工傷而施，并接受礦工傷管理委員會的監督及審核，違規費用自理。

2、舊傷復發重新就醫

舊傷復發就醫，就醫前須到勞?？乒M申報登記，勞保科上報市工傷保險中心審批。醫療費由保險公司直接負擔，因此醫療類別（住院或門診）和醫療期將直接按照徐州市工傷保險中心的核準期限辦理。未經傷保中心批準而超期住院者的一切費用自理。

（三）考核

1、為促進安全生產，控制和減少工傷的發生以及工傷醫療費的不合理支出，工傷單位應由黨政主管牽頭、護理人員配合，主動對工傷者住院期間明顯不合理的治療項目、檢查項目及藥品等費用進行監控。

2、對于市工傷保險中心未能理賠的部分，沖減安全獎勵提取費用，另由責任單位承擔20。

（四）其它情況

新工傷停工留薪期間的相關待遇等其他情況，按工傷保險條例執行。

四、“老工傷”醫療管理

（一）、就醫審批

1、工傷就醫資格認定。凡申請“舊傷復發就醫”者，必須持本人的《工傷證明》和工傷傷殘鑒定書。沒有傷殘鑒定級別或鑒定級別在七級以下的，不再認定為工傷舊傷復發，患者可以用醫保手續辦理就醫事宜。

2、續住院審批。對于目前已在醫院住院的老工傷，須填寫“續住申請表”，報集團公司勞動鑒定委員會審批。凡未獲批準的，須及時出院。否則，住院費用自理。

3、新住院或門診就醫審批。（1）、因舊傷復發需住院或門診治療者，需持

下列材料：①、經所在單位批準的申請報告;②、原始《工傷證明條》；③、傷殘等級鑒定書。到礦醫保辦進行資格認定并填寫“工傷舊傷復發就醫申請表”。（2）、醫保組安排到指定醫院，由集團公司勞動鑒定委員會指定的專家醫師對舊傷復發的傷情作出鑒定，然后將鑒定結果報至醫保辦。（3）、根據鑒定結果，屬于需要門診的，由醫保組審批醫療費限額（限額標準見

后面第四條）；屬于住院的由醫保辦報至集團公司勞動鑒定委員會審批。獲批準后，方可辦理工傷醫療手續到指定醫院就醫（急診者先按“急診就醫”）。否則，將不享受工傷醫療待遇。

（二）、老工傷醫療期好范文版權所有

工傷舊傷復發，按實際病情合理規定住院期限，但一次住院的最長期限為三個月，一年內累計最長也為三個月；

醫療期滿后仍需住院的，必須經集團公司社保處確認。

（三）、醫療費報銷范圍

只有針對工傷的用藥、檢查和治療項目，且金額不超過正常規定，所發生的費用才可報銷。

注：（1）、按病情需要，若確需使用《江蘇省基本醫療保險藥品目錄》以外的藥物時，必須先申請，并由醫院醫務處證明沒有甲、乙類藥物可以代替時，其費用方可報銷，否則費用自理。

（2）、治療工傷范圍外的疾病，其費用按徐州市基本醫療保險有關規定執行；

（四）、醫療費報銷定額

1、門診報銷定額

工傷在門診治療，針對性醫療費，實行限額報銷。具體限額為：

1~4級工傷1800元/年；5~6級1200元/年。

若當年住院治療，那么每住院一個月，報銷限額下浮300元；

每報銷300元門診費用，當年再住院時，住院醫療期就將減少一個月。

2、住院報銷定額

根據病情將住院分為三類：“普通”、“較重”和“危重”（分類標準按集團公司工傷科審核為準）；各類人員的住院醫療費定額指標是：

普通病情：局直屬醫院1500元/月，龐莊醫院1500元/月；

較重病情：局直屬醫院3500元/月，龐莊醫院2500元/月；

危重病情：局直屬醫院6500元/月，龐莊醫院3500元/月。

重大手術或臨終搶救時，符合規定的醫療費，可在“危重定額”的基礎上予以適當補貼，但重大手術，需報礦醫保辦，經集團公司社保處審批。

（五）、住院待遇與管理

住院生活補貼標準為7元/天。

工傷1~2級的，一年按12個月補貼；3~4級的，一年按6個月補貼。這兩種情況的生活補貼，無論是否住院均可享受。

工傷5~6級的，根據實際住院天數享受住院補貼，但一年最多不超過3個月。

（六）、費用報銷

1、門診

（1）、報銷時間，原則上一季度報銷一次。（2）、憑批準后的《舊傷復發就醫申請表》，持發票和與每張發票相對應的門診處方、病歷，到礦醫保辦辦理審核報銷手續。

2、住院

（1）、報銷時間，每月月末。

（2）、住龐莊醫院的工傷，其醫療費統一由礦財務與醫院結算。付款前，礦醫保辦必須對所有的費用清單和對“定額標準”執行情況進行審核。對于不符合本辦法規定的費用對醫院拒付。

（3）、在其它定點醫院住院的工傷，住院費用先由個人墊付，待月末憑發票、費用清單和醫囑單復印件，到醫保辦核報。

（七）、關于對節約工傷費用的獎勵

1、獎勵條件:

凡符合下列四種情況之一的,均可獲得適當獎勵.

①、已經通過住院審批,而自愿放棄住院,到門診就醫能節省費用的;

②、已經住院,但在規定的醫療期內,主動提前出院,節省費用的;

③、在住院期間,主動謝絕院方進行不必要的檢查和開藥等，自覺為礦上節省費用的；

④、傷、病界限模糊，又通過了住院審批而主動用醫保手續辦理住院治療的。

2、獎勵辦法及標準：好范文版權所有

①、對上述的第①、②種情況，住院改門診或提前出院后，每天７元的住院生活補貼，仍按規定的醫療期原數照發。

②、實際報銷費用與定額費用相比，對節省的部分按1/3的比例返獎給工傷本人。

五、工傷住院護理

（一）、老工傷的護理。

按照護理級別，護理費用原則上承包給工傷者本人，由工傷者自主安排護理人。工傷者不便或不愿意自己承包護理費的，可將護理費交給醫院由院方協助安排護理工。特殊情況的，本人書面報告，由礦工傷管理委員會審批。

（二）、新工傷護理

新工傷護理，工傷醫療鑒定前由職工所在單位負責；鑒定后按鑒定結果及有關具體規定辦理。

六、本辦法自下發之日起試行，凡與本辦法不符的，以本辦法為準。

七、本辦法解釋權屬某煤礦。