第一篇：職工工傷醫療費用支付制度

職工工傷醫療費用支付制度

一、工傷醫療費支付范圍

1、工傷職工在工傷定點醫院的診療費、普通藥費、住院費；

2、符合轉院的醫療費（包括普通床位費）；

3、用人單位發生工傷事故后，因時間緊急需就近在非定點醫院搶救的醫療費用（需有急診證明和用 人單位書面報告）；

4、職工因工發生輕傷，在工傷定點醫院和就近醫療機構（含本企業衛生所）的緊急處置費用；

5、康復性治療費用。

二、工傷醫療費不予支付的范圍

1、工傷職工住院的陪護費（含陪護人員的床位費）、營養費、護工費；

2、與傷無關的檢查治療費、藥品費；

3、工傷患者應出院而拒不出院，自醫院通知次日起所發生的一切費用；

4、不符合《工傷保險診療項目》、《工傷保險藥品目錄》、《工傷保險住院服務標準》的費用。

三、工傷醫療費的受理

工傷職工的醫療費先由用人單位墊付，工傷職工醫療終結或醫療期滿經勞動鑒定，評定傷殘等級后，用人單位應在接到鑒定結果后三十天內到當地工傷保險經辦機構為其辦理待遇結算手續。

四、工傷醫療費用支付程序

1、工傷保險經辦機構審核工傷職工的工傷認定結論書、參保花名冊，核對身份證和參保基本情況表。

2、業務初審：對照工傷保險藥品目錄、診療項目標準和住院服務標準對工傷醫藥費審核并簽字。

3、業務復核：由復核人員對初審后的醫藥費進行復核并簽字。

4、稽核復核：由稽核人員對業務復核后的醫藥費進行再次復核并簽字。

5、領導審批：由分管領導對審核后的醫藥費進行審批并簽字。

6、業務經辦根據審批結果開具工傷保險待遇支付憑證。

工傷醫療費到底誰支付

關于工傷醫療費，到底由誰支付，關于這一問題，目前查遍我所擁有法律書籍，法規，均沒有明確規定，已經失效的《企業職工工傷保險試行辦法》又無法彌補，這不能不說是法律上的遺憾，不知道那為人兄有這方面詳細解讀或者是明確規定，關于這一點，不同方面的解釋： 1、1953年頒布的《勞動保險條例》第十二條規定：工人與職員因工負傷，其全部診療費、藥費、住院費、住院時的膳費與就醫路費，均由企業行政方面或資方負擔。該條例作為我國第一部保險條例，確立一個基本原則，就是職工不承擔任何醫療費。目前該條例并未明文宣告失效。2、1996年的勞動部《企業職工工傷保險試行辦法第十七條 工傷職工治療工傷或職業病所需的掛號費、住院費、醫療費、藥費、就醫路費全額報銷。這個部門規章雖然已經失效，但其規定精神與上述1953年的勞動 保險條例一致，仍然是職工不負擔醫療費。3、2004年的《工傷保險條例》第二十九條規定，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。

該條例只規定了所需要費用符合目錄的，從工傷基金支付，但沒有規定不符合目錄的，由誰承擔。所以可以認定這是工傷保險條例的一個法律漏洞。但絕不能因為工傷保險條例沒有明文規定由用人單位承擔，所以認定職工的請求沒有法律依據。畢竟1953年勞動保險條例尚未完全失效。

4、工傷保險條例的立法目的：條例第一條為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治和經濟補償，促進工傷預防和職業康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例。也就是說，制定條例首要目的是為了保障職工獲得救治，而已存在的1953年勞動保險條例確定的是職工不承擔醫療費，那么如果工傷保險條例沒有規定，就可適用與之相同的立法目的的1953 年的勞動保險條例來作為判案的根據。否則，就會出現與其立法目的相反的結果。換句話說，沒有工傷保險條例，職工可以不承擔醫療費，有了以保障職工救治為目的的條例，反而職工還需要承擔一部分醫療費，這是很滑稽的。

5、按現行工傷保險條例第三十一條，職工因工作遭受事故傷害或者患職業病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。也就是說，停止工作進行治療期間的工資都不變的發給職工，難道醫療費還得職工承擔? 因為醫療費是職工受傷所造成的直接損失，而工資是間接損失，豈有只 賠償間接損失不賠償直接損失之理?類似的還有其他工傷待遇，道理基本相同。學理上稱之謂舉重以明輕。

6、如果單位不投保，或者說職工從各種原因考慮，不要求單位投保，那么一旦發生工傷事故，我們現在的判例是單位就得承擔職工所有的醫療費。這就出現了一個問題：就是單位和職工不投保，職工反而受到更大的保 障，而如果按工傷保險條例投保了，職工受保障的程度還降低了，這無異于鼓勵職工不按照規定投保，這對于社會保障基金的正常運轉來說，是一個不小的問題。

7、換個角度分析：假設雙方不構成勞動關系而只是雇傭關系。按照現行的《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》 第十一條、雇員在從事雇傭活動中遭受人身損害，雇主應當承擔賠償責任。但所有的法律及相關規定都沒有限制什么治療費的報銷范圍。這又出現了矛盾：沒有工傷保險條例保障的雇員不需要擔心承擔因工負傷的治療費，而受到工傷保險條例保障的職工反而要承擔一定的治療費用，這也是不合理的。

8、那么，單位已經投保了，為什么還要承擔部分責任呢? 還得從立法目的的另一方面考慮。條例第一條為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治和經濟補償，促進工傷預防和職業康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例。可以看出，制定條例只是分散用人單位的工傷風險，而不是說免除風險。法律沒有規定用人單位只要投保就可以不需要承擔工傷引起的責任。相反，前文所述停工留薪期的待遇就是一個很好的反證。盡管單位投了工傷保險，但原工資福利待遇還得由所在單位按月支付。所以說，用人單位 投保只是在一定程度下減少風險而非免除責任。

9、那么工傷保險條例為什么要規定這個限制呢?(1)雖然工傷保險條例沒有說明，但作為保險業來說，要保證保險事業的健康發展，必然要求保險部門承擔有限的責任。(2)工傷保險條例的立法目的的另一方面是：條例第一條為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治和經濟補償，促進工傷預防和職業康復，分散用人單位的工傷風險，制定本條例。也就是說促進工傷預防也是工傷保險條例的一個目的。而預防的主體首要是用人單位。這個道理很明顯，用人單位負有職工培訓義務，負有提供安全生產條件義務

勞動法第五十二條、用人單位必須建立、健全勞動安全衛生制度，嚴格執行國家勞動安全衛生規程和標準，對勞動者進行勞動安全衛生教育，防止勞動過程中的事故，減少職業危害。所以，適當地給用人單位以經濟上的壓力，以引起用人單位對安全生產的重視，符合立法目的。綜上所述，從我國勞動保險立法的歷史來看，從來都是職工不需要承擔治療工傷的醫療費用的;從現行工傷保險條例的立法目的來看，保障職工救治才是首要目的，用人單位只是可以分散風險而非免除責任在用人單位需要承擔受傷職工間接損失的情況下要求單位承擔直接損失更符合邏輯;也符合促進工傷預防的立法目的。

但是從法律意義上講，如果沒有明確規定，作為用人單位來講就有權拒絕差額部分，雖然這與立法相違背，但法律的證據規定又在何處呢?

第二篇：工傷醫療費用先行支付申請書

工傷醫療費用先行支付申請書

西疇縣人力資源和社會保障局、醫保局：

申請人：陶金旭，女，苗族，生于1987年5月17日，身份證號碼：***022，大專文化，2009年12月1日參加工作，現在西疇縣蓮花塘鄉革岔民族小學任教，家庭住址: 文山市開化鎮新平壩社區小石洞村5號，聯系電話：***。

申請事由：只因申請人于2011年3月11日從單位出發到文山參加班主任培訓，途中被二輪摩托車撞倒，導致本人右脛腓骨下段粉碎性骨折等多處受傷。本人在文山州人民醫院住院治療36天，共支付醫藥費及門診復查費61658.94元，本人的傷鑒定為十級傷殘，后續醫療費用需21400元。此交通事故經文山市公安局交通警察大隊認定，車主張云啟負全部責任。經文山市人民法院主持調解，被告中國人民財產保險股份有限公司文山支公司自愿在交通事故強制責任保險限額內支付本人醫藥費（10000元）、殘疾賠償金（32130元）、護理費（1080元），共計人民幣43210元，已于2011年12月付清；被告張云啟自愿支付本人醫藥費、住院伙食費、后續治療費、殘疾輔助器具費、鑒定費，共計人民幣70000元（已扣減其墊付的醫藥費6000元），每年12月30日前支付5000元，從2012年開始支付至付清為止。事故發生后，本人提交了工傷認定申請，西疇縣人力資源和社會保障局已于2011年12 月23 日作出了對本人的工傷認定決定書，認 1

定本人為因工受傷。由于本人的醫療費中有55000元是屬于

與他人借款支付，目前他人催促還款，現本人的家庭經濟生

活十分困難。故此，本人申請工傷保險待遇，懇請西疇縣社

會保險經辦機構先行支付本人工傷醫療有關費用共計人民

幣70000元（醫療費61658.94元-保險公司支付醫療費

10000元-張云啟支付醫療費6000元+住院伙食費2122元+

后續醫療費21400元+殘疾輔助器具費140元+鑒定費680

元）為盼。

特此申請

附件：1.西疇縣人力資源和社會保障局關于認定陶金旭

同志因工受傷的通知（西人社發〔2011〕140號）

2.云南省文山市人民法院民事調解書（2011）文

民初字第624號

3.醫療費用有關單據

申請人：陶金旭

2012年3月12日

第三篇：局機關職工醫療費用報銷制度

局機關職工醫療費用報銷制度

根據《**市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》（渝府發〔2001〕120號）和《**市市級國家機關公務員醫療補助暫行辦法》（渝機管發〔2002〕40號）的規定，結合我局實際，制定本辦法。

一、醫療費用報銷的范圍及標準

（一）住院醫療費用和特殊病種門診醫療費用

按《**市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》，《**市市級國家機關公務員醫療補助暫行辦法》規定執行，單位不予報銷。

（二）普通門診醫療費用

在職人員累計門診費用1500元以內的，按《**市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》及《**市市級國家機關公務員醫療補助暫行辦法》規定，由個人賬戶支付并由市財政給予補助；1500元至3500元以內的由單位按一定比例予以報銷，即45歲（含）以上的按85％予以報銷，45歲以下的按80％予以報銷；3500元以上的單位不予報銷。

退休人員累計門診費用1800元以內的，按《**市城鎮職工基本醫療保險市級統籌暫行辦法》及《**市市級國家機關公務員醫療補助暫行辦法》規定，由個人賬戶支付并由市財政給予補助；1800元至4000元以內的由單位按90％予以報銷；4000元以上的單位不予報銷。

（三）計劃生育醫療費用

我局女同志生育小孩，符合計劃生育政策并在定點醫療機構發生的住院或門診醫療費用，按《關于“渝勞社辦發〔2002〕11號文件”在執行過程中主要問題的解釋精神》執行，渝勞社辦發〔2002〕11號文件規定報銷的最高上限至3500元以內，并屬于基本醫療保險規定范圍的醫療費用，按本辦法關于“普通門診醫療費用”的規定執行。

二、費用審核及報銷辦法

在職職工當年1月1日至12月31日在定點醫院發生的醫療費用發票，于次年1月統一交局財務處審核后，按規定支付；退休職工當年1月1日至12月31日在定點醫院發生的醫療費用發票，于次年1月統一交局組織人事科初核后，報局財務科審核并按規定支付。

三、適用人員

本辦法適用于我局編制內在職職工及退休職工。根據渝府發〔2001〕120號文件第四十一條相關規定，局機關工勤人員門診醫療費用參照公務員醫療補助辦法執行。

四、本辦法由局財務科負責解釋。

五、本辦法自2011年1月1日起施行。

第四篇：關于工傷費用支付的申請

關于工傷費用支付的申請

本公司員工，于年月日因工受傷。現醫療期滿，申請將本次工傷的以下費用（選擇）項支付至傷者本人銀行賬戶，項支付至公司銀行賬戶。

1.2.3.4.5.6.醫療費 鑒定費 一次性傷殘補助金 一次性工傷醫療補助金 住院伙食費 其他：傷者銀行賬戶

個人開戶行：

個人戶名：個人賬號：（附傷者簽字壓指模的深圳開戶行的銀行存折首頁復印件。）公司銀行賬戶：（一下兩項二選一）

（1）默認社保扣款賬戶（若賬戶有改動，請填寫第2項）；

（2）公司開戶行：

公司戶名：

公司賬號：

傷者姓名：單位名稱：

（按指模）（蓋公章）

日

第五篇：南寧市機關事業單位職工公傷醫療費用支付暫行辦法

南寧市人民政府辦公廳

關于印發《南寧市城鎮基本醫療保險費用結算 辦法》等八個基本醫療保險配套文件的通知

南府辦〔2012〕173號

各縣、區人民政府，市政府各部門，各管委會，市級各雙管單位，市直各事業、企業單位：

經市人民政府同意，現將《南寧市城鎮基本醫療保險費用結算辦法》、《南寧市城鎮基本醫療保險藥品目錄、診 療項目和醫療服務設施范圍與支付標準管理辦法》、《南寧市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》、《南寧市城鎮基本醫療保險定點零售藥店管理辦法》、《南寧市城鎮職工醫療互助管理辦法》、《南寧市離休干部醫療費用統籌管理辦法》、《南寧市機關事業單位職工公傷醫療費用支付暫行辦法》和《南寧市機關事業單位女職工生育費用支付暫行辦法》等8個基本醫療保險配套文件印發給你們，請結合實際，認真組織實施。

南寧市人民政府辦公廳

二〇一二年六月五日

南寧市機關事業單位職工公傷醫療費用支付暫行辦法

第一條 根據《中華人民共和國工傷保險條例》的規定，為保障因工作遭受事故傷害或患職業病的職工獲得及時 必要的醫療救治，較好地銜接職工參加基本醫療保險后因公受傷的醫療費用支付問題，結

—1— 合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用對象為：南寧市行政區域內符合《中華人民共和國公務員法》列入公務員法實施范圍的國家行 政機關的職工；參照公務員法管理的人民團體和群眾團體的職工；經批準參照公務員法管理的事業單位的職工和 享受公務員醫療補助的全額撥款或差額補貼的事業單位的職工；其他事業單位的職工，可參照本辦法執行，費用 由單位自行解決。

第三條 職工因下列情形之一發生的醫療費用，納入公傷醫療待遇支付范圍：

（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

第四條 職工因下列情形之一發生的醫療費用，視同享受公傷醫療待遇：

（一）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；

（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（三）職工原在部隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得《中華人民共和國傷殘軍人證》，到用人單位后舊傷復 發的。

第五條 職工發生下列情形之一的，不得享受公傷醫療待遇：

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（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自殘、斗毆或者自殺的；

（四）因公負傷后，本人故意加重傷情；

（五）無證駕駛船舶、機動車輛等本人故意的行為。

第六條 職工發生上述第三條、第四條情形之一時，所在單位（或職工）應當自發生之日起15個工作日內，向社會 保險行政部門提出享受公傷醫療待遇的申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延 長。

第七條 職工受事故傷害或患職業病應當在簽訂服務協議的定點醫療機構就醫，情況緊急時可以先到就近的醫療機構急救，病情穩定后轉到定點醫療機構就醫。

第八條 提出享受公傷醫療待遇申請應當提交下列材料：

（一）職工公傷支付醫療費用的申請；

（二）所在單位對職工公傷證明；

（三）旁證人證明；

（四）屬交通事故傷的，提供交警對事故責任的認定書或公安機關對事故責任的處理意見；

（五）定點醫療機構首診門診病歷本及疾病診斷證明書或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）、出院 病歷記錄、醫療保險卡、身份證、門診及住院發票、門診及住院費用清單等。

所在單位（或職工）提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性告知需要補正的全部材料。所在單位（或 職工）按照告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理，并由所在單位（或職工）填寫《南寧市機關事業 單位職工公傷醫療費用支付申請表》。

第九條 社會保險行政部門受理申請后，根據情況需要進行調查核實，所在單位、職工、醫療機構以及有關部門應 當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的有關規定執行。對依

—3— 法取得職業病診斷證明書 或者職業病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調查核實。職工或者其近親屬認為可以享受公傷醫療待遇，所在單位認為不得享受公傷醫療待遇的，由所在單位承擔舉證責 任。

第十條 社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的職工申請，應當在15個工作日內作出享受公傷醫療費用支付待遇的決定，并通知申請職工本人或者其近親屬。對于職工所在單位作出享受公傷醫療待遇決定需要以 司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出享 受公傷醫療待遇決定的時限中止。

第十一條 職工公傷治療所需的醫療費用符合自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險的藥品目錄和醫療服務項 目規定的，其因公傷發生的醫療費用，由所在單位或職工本人先行墊付，然后由所在單位或職工本人持《南寧市 機關事業單位職工公傷醫療申請表》及醫療保險卡、銀行卡、身份證、門診及住院發票、門診及住院費用清單等 到社會保險行政部門審批，由社會保險經辦機構按規定審核結算。

第十二條 職工公傷醫療費用支付，由同級財政安排或按原渠道解決。

第十三條 對弄虛作假冒領的公傷醫療費用，由社會保險經辦機構負責追回，對冒領公傷醫療費的單位和個人由財政部門視情節輕重按有關規定進行處罰。

第十四條 本辦法自印發之日起實施。

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