第一篇：2014年第二季度不良事件總結

2014年第二季度醫療安全（不良）事件總結

2014年第二季度醫療安全（不良）事件全院共上報33例，事件由13個科室報告。發生不良事件后科室積極采取措施，及時報告，質控科與醫務科、護理部、感染辦、門診部、藥劑科等職能部門深入科室，認真核實事件經過及處理情況，提出改進建議，督促落實，提高了環節質量，保障醫療安全。

（一）不良事件統計

1、科室上報情況

本季度共上報不良事件33例，具體科室上報分布情況見圖1.報告數量最多的科室為婦產科，報告9例，其次為內一科、藥劑科，內二科、小兒科。這與科室主任、護士長認真負責、科室人員安全意識強密切相關。

圖1

2、不良事件分級

2014年第二季度不良事件通過綜合評定，其中Ⅱ級事件3例，Ⅲ級事件19例，Ⅳ級事件11例。對于造成不良后果的Ⅱ級事件，科室 積極采取措施，將損害降到最低，職能部門及時協調，并提出改進建

議，同時及時向全院各臨床科室反饋，以引起警示。

（二）不良事件分析

2014年第二季度上報不良事件33例，根據報告的類型分為12類，詳見圖3。報告前兩位的是醫護患溝通事件、輸液不良反應事件，分別報告7、6例。本季度上報的不良事件，科室和相關職能部門已完成了個案原因分析、處理、評價持續改進，在此，只針對發生較多的醫護患溝通事件進行分析。

圖

3醫護患溝通事件（共7例，占第二季度不良事件總數的21%）。

1、原因分析：

（1）醫務人員缺乏溝通技巧；（2）科室之間溝通不到位；

（3）對患者再評估不及時，健康教育不到位。

2、整改建議：

（1）加強醫護人員溝通技能的學習和培訓，培養熱情、周到為患

者服務的主動性、自覺性和積極性。

（2）加強醫患之間的有效溝通，做好健康教育；科室之間加強溝通與協作，防止不必要的誤解。

（3）認真履行告知義務，鼓勵患者及其家屬參與醫療安全。（4）進一步規范醫療行為，認真履行診療常規。

我院醫療安全（不良）事件報告為非懲罰性，制度規定按照報告 人的意愿對報告人給予保密，對報告的非責任人給予獎勵，希望各科室加強管理，倡導早預防、早報告、早處理、低損失的醫療不良事件處理原則，鼓勵醫務人員積極報告威脅患者安全的因素并積極整改，營造醫療安全文化氛圍。

第二篇：第二季度不良事件分析

第二季度不良事件討論總結

本季度科室共上報不良事件34例，其中帶來壓瘡13例、因核對不到位引起醫囑（治療、檢查單）執行錯誤7例、跌倒/墜床4例、取錯藥（加錯藥、發錯藥）4例、皮膚擦傷/壓紅3例、燒傷/燙傷2例、手術器械準備不到位1例，經討論分析原因如下：

1、取錯藥（加錯藥、發錯藥）及核對不到位引起醫囑（治療、檢查單）執行錯誤 原因分析：

1）取藥、發藥、做治療時核對不認真； 2）科室設置床號容易混淆，不利于查對； 3）無認真執行患者身份識別制度； 整改措施：

1）認真執行三查七對及患者身份識別制度；

2）護士在取藥、發藥、做治療等操作時均應執行查對制度； 3）科室設置的床號應易于區分，姓名相近的病人不能安排在同一病室，且在晨會上提醒大家。

2、跌倒/墜床： 原因分析：

1）護士對患者安全隱患評估不到位； 2）安全措施如床檔使用不到位； 整改措施：

責任護士及值班護士應做好患者的安全隱患評估工作；對存在安全隱患的病人應加強安全宣教，及時使用床檔等安全措施。

3、皮膚擦傷/壓紅 原因分析：

1）病人的壓瘡風險評估不到位；

2）對有壓瘡風險的病人宣教不到位、無交接班； 整改措施：

責任護士應全面評估患者狀況，有皮膚破損風險的病人應及時建立翻身卡、認真交接班，加強對患者及家屬的宣教。

4、艾灸燒傷 原因分析：

1）艾條更換廠家后，艾絨點燃后易大塊落至網上； 2）灸盒內網距皮膚較近； 3）護士巡視及宣教不到位；

4）護士對艾灸的適應癥及禁忌癥掌握不到位； 整改措施：

1）向供應部反應艾條及灸盒問題，建議更換廠家。2）加強護士巡視及宣教。

3）熟練掌握艾灸的適應癥及禁忌癥，對有燒傷風險的病人，如感覺障礙、糖尿病周圍神經病變等病人應禁灸或慎灸。

第三篇：2016年第二季度護理不良事件總結及反饋

2018年第二季度護理不良事件總結及反饋

一、第二季度共發生護理不良事件9例，其中跌倒3例，給藥差錯2，例針刺傷3例，操作不當1例。

二、原因分析：

1、新護士責任心不強，業務不熟練，馬虎造成操作失誤

2、未執行三查八對

3、護士責任心不強，工作應付了事

4、護士長未自檢自查

5、新護士監管力度不強

三、整改及防范措施：

1、及時總結經驗，對常犯同類錯誤護士護士長查找原因，科內討論同類錯誤常犯原因，分析原因，制定改進措施

2、護士長及時自檢自查，護士經常巡視病房，責任護士提高自身素質，巡視不流于形式

3、每班護士互相監督，及時發現問題，及時解決問題

4、經常性學習核心制度，實施常規工作流程，預防為主，建立健全規章制度

5、完善溝通機制，正確執行醫囑，電腦醫囑常刷新

6、特殊時段（節假日、周日等），護士長合理排班，保證人員充足

四、指導意見：護士長嚴格要求新護士，通過一二季度上報發現新護士不良事件發上率明顯高于資深護士，新上崗護士虛心學習，提高自身素質。護士長提高風險意識，加強細節，環節管理意識，護士提高主動學習意識，減少不良事件發生率，做好物品用物提前檢查，使物品處于備用狀態，以備應急。

第四篇：不良事件總結

關于貫徹落實《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法（試行）》的實施意見

為加強醫療器械不良事件監測和再評價工作，確保人民群眾用械安全有效，衛生部、國家食品藥品監督管理局制定并頒布了《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。為貫徹《辦法》順利實施，我局做了大量工作，現總結如下。

一、全面貫徹落實《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法》

為深入貫徹《醫療器械監督管理條例》和《醫療器械不良事件監測和再評價管理辦法（試行）》精神，進一步加強上市后醫療器械的安全性監測，推動醫療器械再評價工作，從《辦法》頒布以來即要求各縣（區）食品藥品監管局和各有關單位認真學習《辦法》,采取有效措施，全面推進醫療器械不良事件監測和再評價工作的深入開展，為人民群眾用械安全提供有力保障。

二、加強領導，健全機構，確保醫療器械不良事件監測和再評價工作全面開展

為更好執行《辦法》要求，成立了醫療器械不良事件監測和再評價工作領導協調小組，領導和協調全市醫療器械不良事件監測和再評價工作。各縣成立由食品藥品監督管理局、同級衛生局行政部門相關領導及相關醫療機構代表共同組成的本轄區醫療器械不良事件監測工作領導協調小組。領導協調小組主要制定檢查考核工作方案，定期或不定期組織檢查、考核轄區醫療器械生產、經營企業和使用單位醫療器械不良事件監測工作開展情況。組織并督促轄區內醫療器械生產、經營企業和使用單位開展醫療器械不良事件監測和再評價工作相關專業培訓。建立醫療器械不良事件調查協調機制，保證醫療器械不良事件監測報告渠道暢通，協助省藥品不良反應監測中心在本轄區的技術調查工作。

地市間建立起了藥監部門和衛生部門間的聯系協調制度，形成聯動機制，保證信息暢通，制度協調及時，并使這一機制常規化、長效化。同時，要借助各市（州、地）藥品不良反應監測工作建立的基礎，盡快落實地、縣兩級承擔醫療器械不良事件監測工作的機構和具體人員，以保證醫療器械不良事件監測和再評價工作全面正常有序開展。

三、明確任務，落實責任

（一）明確各市（州、地）食品藥品監督管理局、衛生局的職責和任務。

1、各市（州、地）食品藥品監督管理局負責轄區醫療器械不良事件監測和再評價工作，組織檢查轄區內醫療器械生產企業、經營企業和使用單位醫療器械不良事件監測和再評價工作開展情況，并會同同級衛生局組織檢查轄區內醫療衛生機構醫療器械不良事件監測工作開展情況；協助省藥品不良反應監測中心開展轄區內醫療器械不良事件產生后相關技術調查；根據醫療器械不良事件監測和再評價結果，依法采取相應的監督管理措施。

2、各市（州、地）衛生局負責轄區醫療衛生機構與實施醫療器械不良事件監測有關的管理工作，組織檢查轄區醫療衛生機構醫療器械不良事件監測工作的制度建設及開展情況；對與醫療器械不良事件相關的醫療技術和行為進行監督檢查；協調開展對醫療衛生機構產生醫療器械不良事件的相關調查工作；對產生嚴重后果的醫療技術和行為依法采取相應的管理措施。

（二）省藥品不良反應監測中心承擔醫療器械不良事件監測和再評價相關技術工作，負責全省醫療器械不良事件產生后的相關技術調查工作；負責全省醫療器械不良事件監測信息的收集、評價、反饋和報告工作；負責全省醫療器械生產企業第一、二類醫療器械再評價的有關技術工作。

（三）各級醫療機構是醫療器械不良事件監測的責任單位。要按照單位法人代表是第一責任人的要求，成立相應的醫療器械不良事件監測工作領導機構和工作機構，建立健全管理制度，落實本單位醫療設備管理部門在醫療器械不良事件監測工作中的職責，并履行以下職責：負責醫療器械不良事件收集、核實、上報工作，暢通醫療器械不良事件相關信息的提供渠道；協助省藥品不良反應監測中心開展的相關調查工作；配合省藥品不良反應監測中心實施重點品種監測和再評價工作；組織本醫療機構醫療器械不良事件監測的相關培訓工作。

（四）醫療器械生產、經營企業(批發)和縣以上醫療衛生機構必須開通網上直報基層用戶，各市（州、地）食品藥品監督管理局醫療器械不良事件監測機構負責開通用戶的培訓和技術指導工作。

四、明確報告原則、范圍及程序，及時上報醫療器械不良事件

（一）醫療器械不良事件監測的報告原則

醫療器械不良事件監測應當遵循可疑即報的原則。即對獲準上市的質量合格的醫療器械在正常使用情況下發生的，導致或者可能導致人體傷害的各種有害事件,均應按要求及時報告。

（二）嚴重傷害是指危及生命、導致機體功能的永久性傷害或者機體結構的永久性損傷、必須采取醫療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷等情形之一者。

（三）醫療器械不良事件監測報告的范圍

醫療器械使用單位應當報告涉及其使用的醫療器械所發生的導致或者可能導致嚴重傷害或死亡的醫療器械不良事件。醫療器械生產企業、經營企業應當報告涉及其生產、經營的產品所發生的導致或者可能導致嚴重傷害或死亡的醫療器械不良事件。

（四）醫療器械生產企業還應當按照《辦法》十五條的規定，在首次報告后的20個工作日內，填寫《醫療器械不良事件補充報告表》，向省藥品不良反應監測中心報告。對第二類、第三類醫療器械生產企業，應當按照《辦法》十六條的規定，在每年的1月底前填寫《醫療器械不良事件匯總報告表》，向省藥品不良反應監測中心報告。

醫療器械經營企業、使用單位和第一類醫療器械生產企業還應當按照《辦法》第十六條的規定，在每年的1月底前對上一的醫療器械不良事件監測工作情況進行總結，并保存備案。各醫療器械不良事件監測報告單位應根據上報時限的要求，進一步細化本單位內部的報送程序和報送時限，落實本單位質量管理部門或醫療器械設備管理部門與相關科室的報送責任，并指定配備專（兼）職人員承擔本單位醫療器械不良事件監測工作。做到及時上報，確保醫療器械不良事件監測報告渠道暢通。

五、積極開展再評價工作，確保醫療器械安全有效

醫療器械實施再評價制度，是改進醫療器械產品質量、保障醫療器械安全有效的重要措施。各市（州、地）食品藥品監管局在開展日常監管工作中，要加強對醫療器械再評價工作的督導。各醫療器械生產企業應當按照《辦法》的規定，自覺開展醫療器械不良事件再評價工作，并按照規定的程序和要求，及時上報再評價方案、實施進展情況和再評價結果。必要時，省食品藥品監管局將組織有關部門開展對第一類、第二類醫療器械再評價工作，以保證上市醫療器械產品質量，保障人民群眾用械安全。

六、強化報告責任

各地各部門要督促醫療器械不良事件監測和再評價工作深入貫徹落實，加大對醫療器械不良事件監測報告單位的監督檢查和工作指導力度，尤其要加大對縣級醫院此項工作的落實情況進行監督檢查，消除零報告。督促有關責任單位建立醫療醫療器械不良事件監測報告制度，落實人員。特別要督促建立責任制度和責任追究制度，確保醫療器械不良事件監測和再評價工作正常有序開展。對發現導致或可能導致嚴重傷害或死亡事件隱瞞不報、不及時上報、阻礙調查情節輕微的，對責任單位和責任人予以全省通報批評；對社會危害較大或造成嚴重后果的，應依法予以嚴肅處理。

七、加強宣傳培訓和隊伍能力建設 要加大對貫徹實施《辦法》的宣傳力度，教育群眾樹立良好的用械觀念，正確對待醫療器械不良事件，為《辦法》的順利實施奠定廣泛的群眾基礎，提高醫療器械不良事件監測和再評價整體水平。

加強隊伍能力建設，要將醫療器械不良事件監測相關知識納入對藥監系統和衛生系統干部的培訓內容，提高干部依法監管的能力和水平。要進一步拓展教育培訓渠道，要通過多層次、多形式、多渠道加大對監管干部、報告單位負責人和報告人的培訓，提升醫療器械不良事件監測報告意識、報告質量和處置醫療器械不良事件的能力。

八、嚴格考核，加強督導，探索機制創新，積極推進醫療器械不良事件監測和再評價工作深入開展

各市（州、地）衛生局、食品藥品監管局、各級醫療機構要建立健全考核制度，將醫療器械不良事件監測和再評價工作納入本單位年終考核內容，不斷優化考核指標體系，增強貫徹落實《辦法》的自覺性。省衛生廳和省食品藥品監督管理局將定期、不定期采取多種形式，組織對各醫療衛生機構、醫療器械生產企業、醫療器械經營企業的醫療器械不良事件報告和監測工作的檢查，檢查結果納入年終考核；另一方面要建立評先評優、通報表揚、優先培訓等激勵措施，增強貫徹落實《辦法》的主動性。各地衛生局、食品藥品監管局要進一步解放思想、因地制宜，積極探索機制創新，努力推動醫療器械不良事件監測和再評價工作深入開展，保障人民群眾用械安全。

貴州省衛生廳

貴州省食品藥品監督管理局

第五篇：2012第二季度護理不良事件討論會議

2012第二季度護理不良事件討論會議

時間：2012年06月29日

15:00 地點：外三科醫生辦公室

參加人員：張艷麗主任、徐英副主任、各科護士長、護理代表 主持人：張艷麗主任 內容：

張艷麗主任：按照計劃，我們進行第二季度的護理不良事件討論，希望通過本次護理事件討論會，走出對護理不良事件認識的誤區，使護理工作更加嚴謹、科學、規范。請徐英副主任介紹第二季度護理不良事件情況。

徐英副主任：本季度上報護理不良事件31例，其中記錄4例，查對14例，交接班3例，治療5例，護理3例，帶教1例，有4例典型護理不良事件。

案例一：當事人上夜班，測病人血壓200/110mmHg，未及時報告值班醫生，也未給病人進行復測。

案例二：當事人測得病人血壓為休克血壓，未及時報告值班醫生，未給病人進行監測。

原因分析：

1、當事人缺乏專業基礎、專業知識；

2、當事人缺乏危急值的警示；

3、當事人缺乏護理安全意識。

整改措施：

1、各科護士長要加強護士基礎知識培訓力度；

2、各科護士長加強危急值的學習；

3、各科護士長加強護士安全意識的培養。案例三：藥品混放，把高錳酸鉀與口服藥混放在一起。原因分析：

1、當事人缺乏專業知識；

2、科室對毒、麻、限、劇類藥物管理不到位.整改措施：

1、各科室對本科毒、麻、限、劇類藥品再次進行整改，做到四定；

2、科室加強相關知識學習培訓、考核。

案例四：患者于6月10日在局麻下行胸腔閉式引流術，于6月12日16時進行交接時發現引流管接錯。

原因分析：

1、當事人缺乏專科知識；

2、交接班不到位；

3、值班護士觀察病情不嚴謹、缺乏責任心。整改措施：

1、護士長進行專科知識的培訓；

2、嚴格進行床頭交接班，并有記錄說明；

3、加強全科護士的工作責任心。

張艷麗主任：

1、對年輕護士、轉科護士進行專科培訓，強化各種全意識；

2、嚴格執行床頭交接班；

3、避免責任心不強而造成病情的延誤。

張艷麗主任：下個月，護理部將安排一次護理不良事件的專題學習，由徐英副主任主講，以提高對護理不良時間的認識，走進護理不良事件認識的誤區。