第一篇：2016年第二季度護理不良事件總結及反饋

2016年第二季度護理不良事件總結及反饋

一、第二季度共發生護理不良事件9例，其中內科3例、外客例、手術室3例

內

科：

1、輸液泵鏈接后未啟動，致液體未滴入

2、采血條碼與患者信息不符，導致采血錯誤

3、輸液泵鏈接按啟動鍵后未觀察滴入情況，啟動失敗導致液體未滴入

外

科：

1、患者未及時處置，致患者不滿意

2、未執行三查七對，致遺落醫囑

3、因宣教不到位致未間斷夾閉導尿管

手術室：

1、因術前準備不完善導致手術室溫度未達標延遲手術30分鐘

2、術前準備不完善導致手術延遲

3、術前準備不充分，清點物品不認真致器械包內用品不足，造成物品浪費

二、原因分析：

1、新護士責任心不強，業務不熟練，馬虎造成操作失誤

2、未執行三查七對

3、護士責任心不強，工作應付了事

4、護士長未自檢自查

5、新護士監管力度不強

三、整改及防范措施：

1、及時總結經驗，對常犯同類錯誤護士護士長查找原因，科內討論同類錯誤常犯原因，分析原因，制定改進措施

2、護士長及時自檢自查，護士經常巡視病房，責任護士提高自身素質，巡視不流于形式

3、每班護士互相監督，及時發現問題，及時解決問題

4、經常性學習核心制度，實施常規工作流程，預防為主，建立健全規章制度

5、完善溝通機制，正確執行醫囑，電腦醫囑常刷新

6、特殊時段（節假日、周日等），護士長合理排班，保證人員充足

四、指導意見：護士長嚴格要求新護士，通過一二季度上報發現新護士不良事件發上率明顯高于資深護士，新上崗護士虛心學習，提高自身素質。護士長提高風險意識，加強細節，環節管理意識，護士提高主動學習意識，減少不良事件發生率，手術室護士做到每臺術后認真清點器械，做好物品用物提前檢查，使物品處于備用狀態，以備應急。

第二篇：2016年第二季度護理不良事件總結及反饋

2018年第二季度護理不良事件總結及反饋

一、第二季度共發生護理不良事件9例，其中跌倒3例，給藥差錯2，例針刺傷3例，操作不當1例。

二、原因分析：

1、新護士責任心不強，業務不熟練，馬虎造成操作失誤

2、未執行三查八對

3、護士責任心不強，工作應付了事

4、護士長未自檢自查

5、新護士監管力度不強

三、整改及防范措施：

1、及時總結經驗，對常犯同類錯誤護士護士長查找原因，科內討論同類錯誤常犯原因，分析原因，制定改進措施

2、護士長及時自檢自查，護士經常巡視病房，責任護士提高自身素質，巡視不流于形式

3、每班護士互相監督，及時發現問題，及時解決問題

4、經常性學習核心制度，實施常規工作流程，預防為主，建立健全規章制度

5、完善溝通機制，正確執行醫囑，電腦醫囑常刷新

6、特殊時段（節假日、周日等），護士長合理排班，保證人員充足

四、指導意見：護士長嚴格要求新護士，通過一二季度上報發現新護士不良事件發上率明顯高于資深護士，新上崗護士虛心學習，提高自身素質。護士長提高風險意識，加強細節，環節管理意識，護士提高主動學習意識，減少不良事件發生率，做好物品用物提前檢查，使物品處于備用狀態，以備應急。

第三篇：第二季度護理不良事件總結分析及反饋意見

2013年第二季度護理不良事件

總結分析與預防措施

地點：五樓護理部

時間:2013年7月4日

參加人員：護理部主任：張玉榮 各科護士長及質控人員：韓曉霞、孫萍、付冬梅、韋江莉、師錦錦、龔秋玲

一、內容：第二季度科室存在護理不安全事件：

內一科：患者楊蘭香，4月12日入院，診斷腦梗塞，入院第8天，家屬喊換水，護士田秋鳳沒聽清楚，將臨床患者劉玉芝的水拿進病房后發現錯誤，不注意溝通技巧，與家屬發生糾紛。

內一科：護士盧一榮在為病人劉東奇拔罐時，沒遵守操作規程，導致留罐部位全部起泡。

內一科：護士聞曉冰在為病人拔罐時，沒遵守操作規程，導致留罐部位全部起泡。

內一科：護士張君在為病人王本友拔罐時，沒遵守操作規程，導致留罐部位全部燙傷。

內二科:護士韓勤勤為病人擺藥時將二患者藥液擺錯，發現及時，未造成不良后果。

內二科:護士馬梅香一患者藥液沒輸完，將針頭拔除 外科;同上(2例)

二、針對以上護理不安全事件，護士長進行原因分析及預防措施

孫萍：對與內二科發生的護理不良事件，做為該科護士長從原因分析，也有一定責任，當班護士沒認真執行查對制度，將病人藥液換錯，事情發生后及時上報并根據護理部反饋意見，組織科室護理人員討論，制定改進措施，上交護理部。

師錦錦：護士在工作期間不管在什么條件下嚴格執行三查七對。

韋江莉：我科出現多起拔罐引起的不良事件，主要原因是護理人員沒遵守操作規程，缺乏工作責任心，再加上經驗不足，護士長也有一定的責任，通過此事，組織全科護理人員分析原因，制定措施。今后的工作中責任護士在遇到類似病人，及時上報護士長，及時了解病人情況與科室護理人員共同制訂護理預防措施，有效的與患者及家屬溝通，獲得病人的信任和理解，避免事件的發生。

韓曉霞：臨床護理工作中經常會有類似事件的發生，怎樣有效的與病人家屬溝通，取得病人信任和理解，關鍵我們護理人員從病人角度去考慮，耐心的解釋，讓病人理解，病人才能積極配合。護理工作安全環環相扣，護理安全人人有責，每個護士都是關鍵，認真落實核心制度，護理不良事件可以預防。

護理部張玉榮主任：護本次護理不良事件分析會，主要是護士工作期間責任心要加強，護士長監管到位，發現問題及時解決。鑒定組成員認真分析討論學習，提出了預防措施，對今后的護理工作提出好的建議，結合日常護理工作，存在的隱患進行交流相互學習，取長補短，共同進步。

記錄：韋江莉 2013年7月6日

第四篇：2016第一季度護理不良事件總結及反饋

2016第一季度護理不良事件總結及反饋

一、第一季度共發生護理不良事件10例，其中內科4例、外科

31、例、手術室3例。

內科：

1、新護士對藥物治療效果不了解，導致患者對醫護人員產生不信任感。

2、輸液泵出現故障，護士未及時發現，未及時巡視致輸液時間延遲30分鐘。

3、第一次未仔細核對患者姓名導致給藥錯誤，再次核對發現有誤，及時更換，未造成事故。

4、左氧氟沙星與其它藥物用同一個輸液器靜滴，巡視病房時另一名護士及時發現，未造成不良后果。

外科：

1、術前口服25%甘露醇250毫升發現標簽不清，及時給與更換，未發生不良后果。

2、患者調床后護士未及時更換床頭卡，責護掃床時發現及時調換，未發生給藥等錯誤。

3、剖宮產術后患者因宣教不到位及未做風險評估，患者下床活動時突然感覺全身無力，休息后好轉。

手術室：

1、電刀負極板連接不當，導致使用時負極板無效。

2、輸入引流液輸盡護士玩手機未發現經他人提醒更換。

3、因未及時清點器械，遺落掉入抽屜止血鉗，打包時發現查找。

二、對不良事件的原因分析：

1、新護士業務不熟練，基本知識掌握不足，責任心不強

2、對各種儀器設備護士長未建立維修登記本。

3、核心制度學習不到位

4、護士責任心不強

5、護士長監管力度不嚴

6、護士工作松懈，不認真

三、整改及防范措施：

1、及時總結經驗教訓，利用晨會等時間傳達整改措施，及時防范。

2、護士長養成自檢自查習慣。

3、及時巡視病房，不能流于形式，互相巡視（你的病房我巡視，我的病房你巡視）

4、加強科室自行學習核心制度，尤其是交接班制度、三查七對制度，各班護士加強責任心

5、建立器械維修登記本。

6、及時發現問題，及時解決問題。

1.新上崗護士虛心學習，認真查對，核實各項工作。

第一季度發生不良事件10例，在今后的工作中應予以高度重視。只有通過對發生護理

不良事件進行不斷的總結、分析、討論、整改，護士的安全意識才能得到不斷的提高，主動學習的意識才能增強，工作責任心也會加強，差錯才能逐漸減少。在管理上，安全和質量同樣重要，加強安全管理，減少不良事件的發生。

第五篇：2012第二季度護理不良事件討論會議

2012第二季度護理不良事件討論會議

時間：2012年06月29日

15:00 地點：外三科醫生辦公室

參加人員：張艷麗主任、徐英副主任、各科護士長、護理代表 主持人：張艷麗主任 內容：

張艷麗主任：按照計劃，我們進行第二季度的護理不良事件討論，希望通過本次護理事件討論會，走出對護理不良事件認識的誤區，使護理工作更加嚴謹、科學、規范。請徐英副主任介紹第二季度護理不良事件情況。

徐英副主任：本季度上報護理不良事件31例，其中記錄4例，查對14例，交接班3例，治療5例，護理3例，帶教1例，有4例典型護理不良事件。

案例一：當事人上夜班，測病人血壓200/110mmHg，未及時報告值班醫生，也未給病人進行復測。

案例二：當事人測得病人血壓為休克血壓，未及時報告值班醫生，未給病人進行監測。

原因分析：

1、當事人缺乏專業基礎、專業知識；

2、當事人缺乏危急值的警示；

3、當事人缺乏護理安全意識。

整改措施：

1、各科護士長要加強護士基礎知識培訓力度；

2、各科護士長加強危急值的學習；

3、各科護士長加強護士安全意識的培養。案例三：藥品混放，把高錳酸鉀與口服藥混放在一起。原因分析：

1、當事人缺乏專業知識；

2、科室對毒、麻、限、劇類藥物管理不到位.整改措施：

1、各科室對本科毒、麻、限、劇類藥品再次進行整改，做到四定；

2、科室加強相關知識學習培訓、考核。

案例四：患者于6月10日在局麻下行胸腔閉式引流術，于6月12日16時進行交接時發現引流管接錯。

原因分析：

1、當事人缺乏專科知識；

2、交接班不到位；

3、值班護士觀察病情不嚴謹、缺乏責任心。整改措施：

1、護士長進行專科知識的培訓；

2、嚴格進行床頭交接班，并有記錄說明；

3、加強全科護士的工作責任心。

張艷麗主任：

1、對年輕護士、轉科護士進行專科培訓，強化各種全意識；

2、嚴格執行床頭交接班；

3、避免責任心不強而造成病情的延誤。

張艷麗主任：下個月，護理部將安排一次護理不良事件的專題學習，由徐英副主任主講，以提高對護理不良時間的認識，走進護理不良事件認識的誤區。