第一篇：2014年度設(shè)備科不良事件總結(jié)

安丘市人民醫(yī)院設(shè)備科2014年度醫(yī)療（安全）不良事件分析報告

2014年度，我科共收到各科室醫(yī)療（安全）不良事件報告21例。其中重癥醫(yī)學(xué)科1例，東手術(shù)室1例，兒科輸液區(qū)1例，產(chǎn)科1例，消化內(nèi)科1例，胸外科1例，兒二科4例，胃腸外科1例，泌尿外科1例，西手術(shù)室2例，腫瘤外科2例，CT室2例，神經(jīng)內(nèi)三科1例，關(guān)節(jié)骨科1例，脊柱骨科1例。從不良事件等級看，上報的不良事件涉及3個等級，其中II級事件1例，III級事件6例，IV級事件14例。從不良事件分類看，上報不良事件中醫(yī)療器械事件19例，設(shè)備儀器使用事件2例。

醫(yī)療器械不良事件中19例全部為醫(yī)療器械質(zhì)量瑕疵，已聯(lián)系經(jīng)銷商及廠家，請其注意生產(chǎn)質(zhì)量，避免質(zhì)量問題再次出現(xiàn)。

設(shè)備儀器使用事件中1例為患者將心電監(jiān)護儀碰落，致使心電監(jiān)護儀顯示屏破碎，更換心電監(jiān)護儀后未給患者治療造成任何影響。1例為設(shè)備故障，2014年1月13日11時10分，重癥醫(yī)學(xué)科在使用呼吸機過程中出現(xiàn)屏幕各參數(shù)消失，代之出現(xiàn)花屏現(xiàn)象。切斷故障呼吸機與患者聯(lián)系，更換其他呼吸機，患者生命體征平穩(wěn)。故障呼吸機連接模擬肺，模擬肺出現(xiàn)過度膨脹現(xiàn)象。設(shè)備科工程師趕到后重啟故障呼吸機，設(shè)備恢復(fù)正常。

呼吸機花屏的故障原因可能為數(shù)據(jù)線接觸不良或主板故障，若如果主板存在故障，機器自檢肯定無法通過，必將產(chǎn)生報警，而本機并未產(chǎn)生任何報警，因此可以排除。數(shù)據(jù)線接觸不良可以通過重啟或拆機重新插拔數(shù)據(jù)線解決。

經(jīng)分析可知，上報我科的不良事件并不多，但也對診療活動造成不同程度的影響。針對醫(yī)療器械的質(zhì)量問題，應(yīng)從醫(yī)療器械的采購上嚴把質(zhì)量關(guān)，盡量減少醫(yī)療器械不良事件的發(fā)生，及時采取措施避免或者減少不良事件對患者的影響。

醫(yī)療（安全）不良事件的監(jiān)測，雖不能在根本上杜絕醫(yī)療事故，但對于醫(yī)療事故的預(yù)防能起到很重要的作用，因此下一步應(yīng)對醫(yī)護人員進行必要的培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員對醫(yī)療（安全）不良事件的上報意識，加強醫(yī)療（安全）不良事件上報表的規(guī)范填寫。

設(shè)備科

2015.1.9

第二篇：不良事件總結(jié)

關(guān)于貫徹落實《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》的實施意見

為加強醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作，確保人民群眾用械安全有效，衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局制定并頒布了《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。為貫徹《辦法》順利實施，我局做了大量工作，現(xiàn)總結(jié)如下。

一、全面貫徹落實《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》

為深入貫徹《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》和《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法（試行）》精神，進一步加強上市后醫(yī)療器械的安全性監(jiān)測，推動醫(yī)療器械再評價工作，從《辦法》頒布以來即要求各縣（區(qū)）食品藥品監(jiān)管局和各有關(guān)單位認真學(xué)習(xí)《辦法》,采取有效措施，全面推進醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作的深入開展，為人民群眾用械安全提供有力保障。

二、加強領(lǐng)導(dǎo)，健全機構(gòu)，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作全面開展

為更好執(zhí)行《辦法》要求，成立了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組，領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作。各縣成立由食品藥品監(jiān)督管理局、同級衛(wèi)生局行政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)代表共同組成的本轄區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組。領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)小組主要制定檢查考核工作方案，定期或不定期組織檢查、考核轄區(qū)醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作開展情況。組織并督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。建立醫(yī)療器械不良事件調(diào)查協(xié)調(diào)機制，保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告渠道暢通，協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心在本轄區(qū)的技術(shù)調(diào)查工作。

地市間建立起了藥監(jiān)部門和衛(wèi)生部門間的聯(lián)系協(xié)調(diào)制度，形成聯(lián)動機制，保證信息暢通，制度協(xié)調(diào)及時，并使這一機制常規(guī)化、長效化。同時，要借助各市（州、地）藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作建立的基礎(chǔ)，盡快落實地、縣兩級承擔醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的機構(gòu)和具體人員，以保證醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作全面正常有序開展。

三、明確任務(wù)，落實責任

（一）明確各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生局的職責和任務(wù)。

1、各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局負責轄區(qū)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作，組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和使用單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作開展情況，并會同同級衛(wèi)生局組織檢查轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作開展情況；協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心開展轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后相關(guān)技術(shù)調(diào)查；根據(jù)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價結(jié)果，依法采取相應(yīng)的監(jiān)督管理措施。

2、各市（州、地）衛(wèi)生局負責轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與實施醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測有關(guān)的管理工作，組織檢查轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的制度建設(shè)及開展情況；對與醫(yī)療器械不良事件相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)和行為進行監(jiān)督檢查；協(xié)調(diào)開展對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)療器械不良事件的相關(guān)調(diào)查工作；對產(chǎn)生嚴重后果的醫(yī)療技術(shù)和行為依法采取相應(yīng)的管理措施。

（二）省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心承擔醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價相關(guān)技術(shù)工作，負責全省醫(yī)療器械不良事件產(chǎn)生后的相關(guān)技術(shù)調(diào)查工作；負責全省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息的收集、評價、反饋和報告工作；負責全省醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)第一、二類醫(yī)療器械再評價的有關(guān)技術(shù)工作。

（三）各級醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的責任單位。要按照單位法人代表是第一責任人的要求，成立相應(yīng)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)和工作機構(gòu)，建立健全管理制度，落實本單位醫(yī)療設(shè)備管理部門在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作中的職責，并履行以下職責：負責醫(yī)療器械不良事件收集、核實、上報工作，暢通醫(yī)療器械不良事件相關(guān)信息的提供渠道；協(xié)助省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心開展的相關(guān)調(diào)查工作；配合省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心實施重點品種監(jiān)測和再評價工作；組織本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的相關(guān)培訓(xùn)工作。

（四）醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)(批發(fā))和縣以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須開通網(wǎng)上直報基層用戶，各市（州、地）食品藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測機構(gòu)負責開通用戶的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)工作。

四、明確報告原則、范圍及程序，及時上報醫(yī)療器械不良事件

（一）醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的報告原則

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測應(yīng)當遵循可疑即報的原則。即對獲準上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致人體傷害的各種有害事件,均應(yīng)按要求及時報告。

（二）嚴重傷害是指危及生命、導(dǎo)致機體功能的永久性傷害或者機體結(jié)構(gòu)的永久性損傷、必須采取醫(yī)療措施才能避免上述永久性傷害或者損傷等情形之一者。

（三）醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告的范圍

醫(yī)療器械使用單位應(yīng)當報告涉及其使用的醫(yī)療器械所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)應(yīng)當報告涉及其生產(chǎn)、經(jīng)營的產(chǎn)品所發(fā)生的導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致嚴重傷害或死亡的醫(yī)療器械不良事件。

（四）醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)當按照《辦法》十五條的規(guī)定，在首次報告后的20個工作日內(nèi)，填寫《醫(yī)療器械不良事件補充報告表》，向省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告。對第二類、第三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)，應(yīng)當按照《辦法》十六條的規(guī)定，在每年的1月底前填寫《醫(yī)療器械不良事件匯總報告表》，向省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告。

醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)、使用單位和第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)還應(yīng)當按照《辦法》第十六條的規(guī)定，在每年的1月底前對上一的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作情況進行總結(jié)，并保存?zhèn)浒?。各醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告單位應(yīng)根據(jù)上報時限的要求，進一步細化本單位內(nèi)部的報送程序和報送時限，落實本單位質(zhì)量管理部門或醫(yī)療器械設(shè)備管理部門與相關(guān)科室的報送責任，并指定配備專（兼）職人員承擔本單位醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作。做到及時上報，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告渠道暢通。

五、積極開展再評價工作，確保醫(yī)療器械安全有效

醫(yī)療器械實施再評價制度，是改進醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量、保障醫(yī)療器械安全有效的重要措施。各市（州、地）食品藥品監(jiān)管局在開展日常監(jiān)管工作中，要加強對醫(yī)療器械再評價工作的督導(dǎo)。各醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當按照《辦法》的規(guī)定，自覺開展醫(yī)療器械不良事件再評價工作，并按照規(guī)定的程序和要求，及時上報再評價方案、實施進展情況和再評價結(jié)果。必要時，省食品藥品監(jiān)管局將組織有關(guān)部門開展對第一類、第二類醫(yī)療器械再評價工作，以保證上市醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量，保障人民群眾用械安全。

六、強化報告責任

各地各部門要督促醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作深入貫徹落實，加大對醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告單位的監(jiān)督檢查和工作指導(dǎo)力度，尤其要加大對縣級醫(yī)院此項工作的落實情況進行監(jiān)督檢查，消除零報告。督促有關(guān)責任單位建立醫(yī)療醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告制度，落實人員。特別要督促建立責任制度和責任追究制度，確保醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作正常有序開展。對發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致或可能導(dǎo)致嚴重傷害或死亡事件隱瞞不報、不及時上報、阻礙調(diào)查情節(jié)輕微的，對責任單位和責任人予以全省通報批評；對社會危害較大或造成嚴重后果的，應(yīng)依法予以嚴肅處理。

七、加強宣傳培訓(xùn)和隊伍能力建設(shè) 要加大對貫徹實施《辦法》的宣傳力度，教育群眾樹立良好的用械觀念，正確對待醫(yī)療器械不良事件，為《辦法》的順利實施奠定廣泛的群眾基礎(chǔ)，提高醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價整體水平。

加強隊伍能力建設(shè)，要將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測相關(guān)知識納入對藥監(jiān)系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)干部的培訓(xùn)內(nèi)容，提高干部依法監(jiān)管的能力和水平。要進一步拓展教育培訓(xùn)渠道，要通過多層次、多形式、多渠道加大對監(jiān)管干部、報告單位負責人和報告人的培訓(xùn)，提升醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告意識、報告質(zhì)量和處置醫(yī)療器械不良事件的能力。

八、嚴格考核，加強督導(dǎo)，探索機制創(chuàng)新，積極推進醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作深入開展

各市（州、地）衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)管局、各級醫(yī)療機構(gòu)要建立健全考核制度，將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作納入本單位年終考核內(nèi)容，不斷優(yōu)化考核指標體系，增強貫徹落實《辦法》的自覺性。省衛(wèi)生廳和省食品藥品監(jiān)督管理局將定期、不定期采取多種形式，組織對各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)的醫(yī)療器械不良事件報告和監(jiān)測工作的檢查，檢查結(jié)果納入年終考核；另一方面要建立評先評優(yōu)、通報表揚、優(yōu)先培訓(xùn)等激勵措施，增強貫徹落實《辦法》的主動性。各地衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)管局要進一步解放思想、因地制宜，積極探索機制創(chuàng)新，努力推動醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作深入開展，保障人民群眾用械安全。

貴州省衛(wèi)生廳

貴州省食品藥品監(jiān)督管理局

第三篇：不良事件

醫(yī)療安全（不良）事件主動報告制度

醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到國家衛(wèi)生計委提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，鼓勵全中心各科室、每位職工能夠及時、主動、方便地報告影響病人安全的不良事件或潛在風(fēng)險，結(jié)合衛(wèi)生部評審標準要求，特制定本制度。

一、目的

規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，對不良事件進行全面報告，可增強全中心職工風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)不良事件和安全隱患，及時并有效避免醫(yī)療差錯與糾紛，保障病人安全；通過將獲取的醫(yī)療安全信息、不良事件進行分析，有利于發(fā)現(xiàn)存在的不足，提出改進措施，從中心管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進；提高對錯誤的識別能力，不斷吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，避免此類事件的再次發(fā)生。

二、適用范圍

適用于在中心發(fā)生的與患者安全相關(guān)的不良事件與隱患、缺陷、凡中心內(nèi)與患者安全相關(guān)的部門、科室、人員均適用。中心鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動、自愿報告不良事件。

三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分

（一）定義

不良事件是指臨床診療活動中以及中心運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

（二）等級劃分

醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。

四、醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：

（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)中心《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及我中心相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報告系統(tǒng)范圍，是強制報告系統(tǒng)的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

1、自愿性：中心各科室、部門和個人有自愿參與的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過不良事件報告表、網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。

3、非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。

4、公開性：對醫(yī)療安全信息及其結(jié)果進行分析，用于中心、部門和科室的質(zhì)量持續(xù)改進，但對報告人和被報告人的個人信息參照保密性原則給予保密。

五、醫(yī)療安全（不良）事件的報告內(nèi)容

（一）報告事件資料（事件發(fā)生時間、地點、受影響的對象、相關(guān)人員、事件發(fā)生后的不良后果）。

（二）報告事件類別（如治療、護理、藥物、跌倒、手術(shù)、輸血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。

（三）事件發(fā)生后立即采取的處理措施。

（四）上報相關(guān)部門立即處置。

六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報

（一）報告形式

不良事件應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早報告，當發(fā)生不良事件后，當事人或當事科室要積極、主動進行不良事件報告。

1、書面報告，不良事件須填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容報告相關(guān)職能部門；其中兩類不良事件須填報特定報表：藥品不良反應(yīng)填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，醫(yī)療器械不良事件填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》。

2、緊急電話報告，不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住中心期間意外死亡等）緊急情況使用。

（二）報告部門

報告部門：發(fā)現(xiàn)不良事件，相關(guān)科室、人員按照不良事件報告原則、不良事件報告類別及報告形式，及時向相關(guān)職能部門主動報告進行處置。

1、醫(yī)療護理感染門診相關(guān)不良事件：報告質(zhì)量與安全管理科

2、藥品相關(guān)不良事件、藥品不良反應(yīng)、器械相關(guān)不良事件：報告藥劑科

3、后勤服務(wù)相關(guān)不良事件、治安相關(guān)不良事件、投訴相關(guān)不良事件：辦公室

（三）報告程序

1、Ⅰ、Ⅱ級不良事件報告流程

主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級嚴重不良事件或情況緊急事件時，應(yīng)在處理事件的同時先電話上報相關(guān)職能部門進行處置，同時按中心相關(guān)部門對差錯、事故報告處理制度的程序進行上報；當事科室需在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》并提交。

2、Ⅲ、Ⅳ級不良事件報告流程

報告人在24—72小時內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并提交相關(guān)職能部門。

3、如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室負責人報告，科室負責人應(yīng)及時電話向醫(yī)務(wù)科、辦公室或護理部等相關(guān)職能部門報告，按中心《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》相關(guān)規(guī)定程序處理。

七、職責

（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：

1、識別并主動報告各類醫(yī)療（安全）不良事件。

2、提出初步的改進建議。

3、相關(guān)科室負責落實醫(yī)療不良事件的改進措施。

（二）各職能部門

1、指派專人負責收集《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》。

2、接到報告后立即進行協(xié)調(diào)和處理，向主管中心領(lǐng)導(dǎo)匯報，并調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響。

3、負責對不良事件進行整理分析，向相關(guān)質(zhì)量管理委員會報告，提出系統(tǒng)改進辦法，在一定范圍內(nèi)開展相關(guān)教育培訓(xùn)，減少或避免類似事件再次發(fā)生。

（三）質(zhì)量管理部門：

1、指派專人負責匯總各部門、科室報送的《醫(yī)療（安全）不良事件匯總表》。

2、對全中心醫(yī)療不良事件進行匯總和分析。

3、對發(fā)生頻率較高的或重大的醫(yī)療（安全）不良事件組織相關(guān)職能部門專題討論，并提出改進建議，必要時上報中心質(zhì)量與安全管理委員會加以研究。

4、負責組織對全中心醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療不良事件報告知識的相關(guān)培訓(xùn)。

八、獎罰機制

由各職能部門提出，對主動、及時上報不良事件的人員和科室，將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理；凡發(fā)生嚴重不良事件但隱瞞不報的科室和個人，一經(jīng)查實，根據(jù)事件具體情況給予當事科室和個人相應(yīng)的行政和經(jīng)濟處罰。

（一）鼓勵自愿報告，對主動報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件且積極整改者，可免于處罰，對阻止重大安全事故發(fā)生的報告者予以200～500元現(xiàn)金獎勵，給予相應(yīng)科室年終中心長責任目標每件次0.2分的獎勵。

（二）對于主動報告Ⅰ、Ⅱ級不良事件者，中心將根據(jù)事件處理結(jié)果酌情減輕或免于處罰。

（三）對于隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予200－2000元的處罰，同時發(fā)生嚴重醫(yī)療不良事件未主動報告的科室將取消年終評先評優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按中心《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》進行處罰。

（四）每年由中心質(zhì)量與安全管理委員會對不良事件報告中的表現(xiàn)突出的個人和集體提出獎勵建議，并報請中心批準后給予獎勵。

第四篇：2016年不良事件總結(jié)

2016年不良事件總結(jié)

2016 年不良事件總結(jié)及分析為進一步增強醫(yī)務(wù)人員安全意識，消除安全隱患，提高服務(wù)質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險，確保醫(yī)療安全?，F(xiàn)將本不良事件原因進行分析，提出持續(xù)改進措施，使廣大醫(yī)務(wù) 人員認識到自我防護重要性，增強防范意識，確保自身安全。要求全院醫(yī)務(wù)人員從不良事件中汲取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：

一、不良事件總結(jié) 本發(fā)生針刺傷不良事件 例，其中醫(yī)生 例，護士 例。其中在處理醫(yī)療器械被刺傷 例，回套針帽 例，處理醫(yī)療廢物 例，患者不配合 例。

二、不良事件原因分析

1.醫(yī)護人員某些操作不規(guī)范。2.個人防護意識不強。3.患者不配合。

三、防范措施

1.加強培訓(xùn)教育，提高護理人員的防范意識

2.規(guī)范操作行為避免針刺傷

3.提倡安全注射

4.針刺傷后的緊急有效處置

第五篇：不良事件2012總結(jié)

醫(yī)院2012醫(yī)療器械不良事件

監(jiān)測工作總結(jié)

2012年，我院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作，在院領(lǐng)導(dǎo)的重視支持下，在省市藥監(jiān)部門的幫助指導(dǎo)下，腳踏實地，努力工作，使我院醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作得到有序推進。現(xiàn)將全年工作情況總結(jié)如下：

一、為加強醫(yī)療器械臨床使用管理。為了保障醫(yī)療安全，我們制定了醫(yī)療器械管理各項制度，醫(yī)療器械不良事件報告制度等。要求各科室使用醫(yī)療器械過程中可疑即報。醫(yī)療器械科設(shè)專人負責醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作，做到認真分析，總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高監(jiān)測報告質(zhì)量和報告水平。

二、加強監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。今年派人參加省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測中心組織的《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測體系建設(shè)項目》全省試運行新系統(tǒng)培訓(xùn)。通過醫(yī)療器械不良事件一級監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)新系統(tǒng)的投入使用，更加保證監(jiān)測報告的真實、準確、規(guī)范，將大大提高了監(jiān)測報告的質(zhì)量。

三、加強宣傳培訓(xùn)工作。在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，利用院內(nèi)辦公網(wǎng)絡(luò)平臺，對各臨床科室開展醫(yī)療器械不良事件檢測基礎(chǔ)知識百問活動，醫(yī)療器械科更創(chuàng)辦了《器械信息》月刊，并以此為平臺宣傳醫(yī)療器械法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度及醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的重要性、醫(yī)療器械的基礎(chǔ)知識、醫(yī)療器械的風(fēng)險及回避、醫(yī)療器械安全性的基本要求、不良事件的監(jiān)測、監(jiān)測的目、監(jiān)測的意義等等。為臨床

科室及時提供招標采購、維護保養(yǎng)、檢測校驗、操作規(guī)程、使用評價、技術(shù)培訓(xùn)、國內(nèi)外器械動態(tài)、不良事件以及價格等各類醫(yī)療器械信息。促進臨床科室“科學(xué)、合理、安全、經(jīng)濟”的使用醫(yī)療器械。

2012我院臨床科室在使用醫(yī)療器械過程中上報了不良事件9例，6例通過省級評價，其中2例為輸液器內(nèi)有異物不良事件，2例中心側(cè)壓導(dǎo)管設(shè)計缺陷，1例手術(shù)反光燈設(shè)計缺陷，1例植入鋼板斷裂事件。以上事件我們均已第一時間查明后處理上報省不良事件檢測中心。

在即將到來的新的一年中，我們將加大管理力度，認真督查，并使用合理的獎懲制度使臨床安全合理使用醫(yī)療器械，發(fā)現(xiàn)不良事件及時上報、不漏報。同時認真貫徹《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》，加大宣傳力度，進一步健全醫(yī)療器械不良事件一級監(jiān)測機構(gòu)，完善醫(yī)療器械不良事件的網(wǎng)上報告制度。特別加強對醫(yī)療器械不良事件重點品種的監(jiān)測，按照重點監(jiān)測和全面監(jiān)測相結(jié)合的原則，提高報告質(zhì)量。

XXXXXX醫(yī)院

2012年11月18日