第一篇：第二季度護理不良事件總結分析及反饋意見

2013年第二季度護理不良事件

總結分析與預防措施

地點：五樓護理部

時間:2013年7月4日

參加人員：護理部主任：張玉榮 各科護士長及質控人員：韓曉霞、孫萍、付冬梅、韋江莉、師錦錦、龔秋玲

一、內容：第二季度科室存在護理不安全事件：

內一科：患者楊蘭香，4月12日入院，診斷腦梗塞，入院第8天，家屬喊換水，護士田秋鳳沒聽清楚，將臨床患者劉玉芝的水拿進病房后發現錯誤，不注意溝通技巧，與家屬發生糾紛。

內一科：護士盧一榮在為病人劉東奇拔罐時，沒遵守操作規程，導致留罐部位全部起泡。

內一科：護士聞曉冰在為病人拔罐時，沒遵守操作規程，導致留罐部位全部起泡。

內一科：護士張君在為病人王本友拔罐時，沒遵守操作規程，導致留罐部位全部燙傷。

內二科:護士韓勤勤為病人擺藥時將二患者藥液擺錯，發現及時，未造成不良后果。

內二科:護士馬梅香一患者藥液沒輸完，將針頭拔除 外科;同上(2例)

二、針對以上護理不安全事件，護士長進行原因分析及預防措施

孫萍：對與內二科發生的護理不良事件，做為該科護士長從原因分析，也有一定責任，當班護士沒認真執行查對制度，將病人藥液換錯，事情發生后及時上報并根據護理部反饋意見，組織科室護理人員討論，制定改進措施，上交護理部。

師錦錦：護士在工作期間不管在什么條件下嚴格執行三查七對。

韋江莉：我科出現多起拔罐引起的不良事件，主要原因是護理人員沒遵守操作規程，缺乏工作責任心，再加上經驗不足，護士長也有一定的責任，通過此事，組織全科護理人員分析原因，制定措施。今后的工作中責任護士在遇到類似病人，及時上報護士長，及時了解病人情況與科室護理人員共同制訂護理預防措施，有效的與患者及家屬溝通，獲得病人的信任和理解，避免事件的發生。

韓曉霞：臨床護理工作中經常會有類似事件的發生，怎樣有效的與病人家屬溝通，取得病人信任和理解，關鍵我們護理人員從病人角度去考慮，耐心的解釋，讓病人理解，病人才能積極配合。護理工作安全環環相扣，護理安全人人有責，每個護士都是關鍵，認真落實核心制度，護理不良事件可以預防。

護理部張玉榮主任：護本次護理不良事件分析會，主要是護士工作期間責任心要加強，護士長監管到位，發現問題及時解決。鑒定組成員認真分析討論學習，提出了預防措施，對今后的護理工作提出好的建議，結合日常護理工作，存在的隱患進行交流相互學習，取長補短，共同進步。

記錄：韋江莉 2013年7月6日

第二篇：2016年第二季度護理不良事件總結及反饋

2018年第二季度護理不良事件總結及反饋

一、第二季度共發生護理不良事件9例，其中跌倒3例，給藥差錯2，例針刺傷3例，操作不當1例。

二、原因分析：

1、新護士責任心不強，業務不熟練，馬虎造成操作失誤

2、未執行三查八對

3、護士責任心不強，工作應付了事

4、護士長未自檢自查

5、新護士監管力度不強

三、整改及防范措施：

1、及時總結經驗，對常犯同類錯誤護士護士長查找原因，科內討論同類錯誤常犯原因，分析原因，制定改進措施

2、護士長及時自檢自查，護士經常巡視病房，責任護士提高自身素質，巡視不流于形式

3、每班護士互相監督，及時發現問題，及時解決問題

4、經常性學習核心制度，實施常規工作流程，預防為主，建立健全規章制度

5、完善溝通機制，正確執行醫囑，電腦醫囑常刷新

6、特殊時段（節假日、周日等），護士長合理排班，保證人員充足

四、指導意見：護士長嚴格要求新護士，通過一二季度上報發現新護士不良事件發上率明顯高于資深護士，新上崗護士虛心學習，提高自身素質。護士長提高風險意識，加強細節，環節管理意識，護士提高主動學習意識，減少不良事件發生率，做好物品用物提前檢查，使物品處于備用狀態，以備應急。

第三篇：第一季度護理不良事件總結分析及反饋意見

周口協和骨科醫院

2013年第一季度護理不良事件

總結分析與反饋意見

時間：2013年4月3日 地點：二樓會議室

參加人員：護理部：張蘭英、賈倩倩，各科護士長：吳丹丹、張智慧、田艷娟、劉培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂蘭、王紅艷

內容：各科存在的護理不良事件：

骨一科：病人預術時床頭掛禁食牌，病人手術后禁食牌未及時收回。骨二科：為病人記賬時出錯，多記一天液體。

骨三科：

1、護士在為病人做治療時動作粗魯，劃傷病人的皮膚，造成0.3×3cm創面。

2、為病人做完青霉素皮試后未及時登記皮試結果。

3、治療室紫外線燈消毒時間（小時計數）登記錯誤。

手外科：體溫計浸泡盒未及時清洗、浸泡。急診科：發現有過期的注射用水和一次性采血針頭。供應室：值班人員在工作時間干私活。

各位護士長針對以上不良事件進行原因分析，并制定整改措施。田艷娟：劃傷病人皮膚事件發生后，我科及時召開了護理會議，進行了原因分析：由于護士工作年限短，工作經驗不足，操作時沒有考慮到老年人皮膚松弛，動作比較粗魯，護士未能做到工作要求中的操作輕，導致不良事件的發生。此次事件后，護士長加強對新護士的管理與培訓，高年資的護士應對新護士的操作流程進行監督，避免類似事件的再次發生。關于紫外線燈管消毒時間登記錯誤的原因分析主要是護士工作不認真，未嚴格三查七對，整改措施：護士加強責任心，護士長加強監管力度。

吳丹丹：我科不良事件的發生原因主要是護士責任心不強，夜班護士和早班護士進行交班時不認真，未能及時取回。制定整改措施：加強護士責任心，護士長加強監督，指定由夜班護士與早班護士進行交班時取回。

李群燕：護士在工作期間應認真細致，避免疏忽大意，嚴格執行規章制度，青霉素皮試后應立即登記結果，避免耽誤醫生治療和病人用藥。

何桂蘭：加強科室護士勞動紀律的管理，護士長加強監管作用。

張智慧：護士工作中無論做什么都應該有責任心，工作認真、仔細，嚴格執行三查七對。

李秋霞：各科按規定嚴格執行，病人測量后的體溫計應及時把水銀柱甩至最低點，進行清洗、浸泡、消毒，防止病人與病人之間疾病的交叉感染。

王紅艷：我科在進行例行的護理質控檢查時發現存在有過期的注射用水和一次性采血針頭，原因：物品包裝數量大，科室使用率少，護士未嚴格執行交接班制度。整改措施：護士嚴格執行交接班，根據使用量領取物品，護士長加強監管力度。

張蘭英：發生護理不良事件的主要原因是護士資歷淺，責任心欠缺，護士長未起到監管作用。在以后的工作中，護士長加強對低年資護士的管理和培訓，把隱患杜絕在萌芽時期。

記錄者：賈倩倩 2013年4月3日

第四篇：2016年第二季度護理不良事件總結及反饋

2016年第二季度護理不良事件總結及反饋

一、第二季度共發生護理不良事件9例，其中內科3例、外客例、手術室3例

內

科：

1、輸液泵鏈接后未啟動，致液體未滴入

2、采血條碼與患者信息不符，導致采血錯誤

3、輸液泵鏈接按啟動鍵后未觀察滴入情況，啟動失敗導致液體未滴入

外

科：

1、患者未及時處置，致患者不滿意

2、未執行三查七對，致遺落醫囑

3、因宣教不到位致未間斷夾閉導尿管

手術室：

1、因術前準備不完善導致手術室溫度未達標延遲手術30分鐘

2、術前準備不完善導致手術延遲

3、術前準備不充分，清點物品不認真致器械包內用品不足，造成物品浪費

二、原因分析：

1、新護士責任心不強，業務不熟練，馬虎造成操作失誤

2、未執行三查七對

3、護士責任心不強，工作應付了事

4、護士長未自檢自查

5、新護士監管力度不強

三、整改及防范措施：

1、及時總結經驗，對常犯同類錯誤護士護士長查找原因，科內討論同類錯誤常犯原因，分析原因，制定改進措施

2、護士長及時自檢自查，護士經常巡視病房，責任護士提高自身素質，巡視不流于形式

3、每班護士互相監督，及時發現問題，及時解決問題

4、經常性學習核心制度，實施常規工作流程，預防為主，建立健全規章制度

5、完善溝通機制，正確執行醫囑，電腦醫囑常刷新

6、特殊時段（節假日、周日等），護士長合理排班，保證人員充足

四、指導意見：護士長嚴格要求新護士，通過一二季度上報發現新護士不良事件發上率明顯高于資深護士，新上崗護士虛心學習，提高自身素質。護士長提高風險意識，加強細節，環節管理意識，護士提高主動學習意識，減少不良事件發生率，手術室護士做到每臺術后認真清點器械，做好物品用物提前檢查，使物品處于備用狀態，以備應急。

第五篇：第三季度護理不良事件總結分析與反饋意見

周口協和骨科醫院

2013年第三季度護理不良事件

總結分析與預防措施

時間：2013年9月27日15:00

地點：二樓會議室

參加人員：護理部：張蘭英、賈倩倩，各科護士長：劉培培、田艷娟、張智慧、吳丹丹、王紅艷、李秋霞、武曉慧、宋桂琴

一、內容：第二季度科室存在護理不安全事件：

骨一科：護士在處理長期醫囑時，NS250ml，高烏甲針8mg停止靜滴，長期治療單上未停止，輸液卡片上未劃掉，造成病人誤解，認為少輸一瓶，經解釋，病人表示理解，未造成不良后果。

骨三科：護士在處理醫囑時，病人楊淑華治療用藥醫囑已停，護士未處理，多給病人靜脈輸液一天，給科室造成不必要的損失。

二、針對以上護理不安全事件，護士長進行原因分析及預防措施 張智慧：科室里年輕護士居多，責任心欠缺，應該加強護士的責任

心，提高護士無菌觀念，強化工作流程，一切嚴格按照

規范進行。

劉培培：護士在工作中，不細心，丟三落四，工作完成不徹底，給科

室造成不必要的損失事小，給病人帶來傷害和誤會就會比較 難處理。所以，護士在工作應細心，完成好本職工作。

吳丹丹：工作中，護理人員要相互配合，值班人員應在交接班時把自

己當天需要做的事情記錄在隨身攜帶的記事本上，以防忘

記。在護理工作中細節之處決定成敗，一定要做到嚴謹，慎 獨。

田艷娟：護士應該熟練掌握護理十四項核心制度，應用到實際工作當

中。如果每一位護士都能嚴格按照十四項核心制度工作，不 安全事件的發生率將大大降低。

張蘭英主任：以上事件的發生，歸根結底是科室護士年輕化，工作不

細心，工作流程不嚴謹。護士長應加強對年輕護士的監

管，不定時提問、定期考核，提高護士責任心和自我保

護意識。

記錄者：賈倩倩

2013年9月27日