第一篇：基本醫療服務制度

基本醫療服務制度

1、新技術新業務管理依法開展新技術、新業務，并建立相關管理制度；不得開展未經批準或安全性、有效性未經臨床實踐證明的技術。

2、核心制度制定并執行首診負責制度、會診制定、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病例書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度。

3、醫療質量評比有醫療質量檢查評價標準、考核方案及獎懲措施；管理職能部門至少每月對全院進行一次醫療質量考核，并有考核評價記錄；考核結果應與分配掛鉤。

4、轉診制度嚴格執行轉診制度，對疑難、復雜病例應按規定和程序及時轉診，不得滯留病人。

5、巡回醫療每年組織一次以上巡回醫療。

6、護理質量管理護理工作實行業務副院長領導下的護士長質量管理負責制及病區護士長管理體系；有護理質量控制指標，有改進措施。

7、護理質量考核制定并落實基礎護理質量考核標準，基礎護理合格率≥90%。

8、護理操作規程建立健全各科疾病護理常規和技術操作規程；嚴格執行“ 三查七對”、交接班等核心制度及技術操作規程。

9、護理程序掌握度護理人員熟悉護理常規和搶救程序，并掌握常用護理技術實施護理工作。

10、基礎護理措施

①病人床鋪清潔干燥、平整、無渣屑、無異味、無污染；床頭柜清潔，物品擺放整齊；床下便器、臉盆、鞋子等物品規范放置。

②落實生活護理，保持“三短九潔”。

③病人臥位舒適、安全，保持肢體功能位置，保持各種引流管，導管位置正確，引流通暢，定時更換。

11、根據患者病情實施護理密切觀察患者病情變化，正確實施各項護理措施，提供康復和健康指導，保障護理安全，提高護理工作質量。

12、藥品管理制度貫徹落實《藥品管理法》、《麻醉和精神藥品管理條例》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法（施行）》等有關規定，加強藥品管理。

13、藥品采購按照藥品采購有關規定進行采購。

14、基本藥品配備使用配置、使用全部《基本藥物目錄》的藥品；中草藥飲片不少于150種，無偽劣、過期失效藥品。基本藥物制度試點區實施藥品零差價銷售。

15、處方劃價準確率處方劃價準確率≥99%。

16、藥品不良反應監測建立并落實藥品不良反應的檢測、登記、報告制度。

17、臨床檢驗質量保證體系嚴格執行衛生部《臨床檢驗操作規程》，建立完善規章制度及質量保證體系，實驗室管理實行統一標準，統一質控，保證質量。

18、實驗室布局與流程 實驗室布局與流程應安全、合理，清潔區、半污染區、污染區劃分明確，具備良好工作環境，并符合院內感染控制和生物安全要求。

19、臨床檢驗項目臨床檢驗項目滿足臨床需要，開展檢驗項目≥100項，并能提供24小時急診檢驗服務。

20、檢驗報告效率檢驗報告及時、準確，急診常規檢驗項目，自檢查開始到出具結果不超過30分鐘。平診檢驗結果回報時間：臨檢、生化＜24小時，免疫＜48小時。

21、檢驗報告質量各種檢驗報告內容規范、齊全，以中文形式出具，并注明正常參考范圍，一般應有異常結果標識；并有報告審核制度并落實。

22、檢驗室質控按照規定開展臨床檢驗室內質控、參加市級臨床檢驗中心組織的室間質量評估活動，并獲良好以上成績。

23、普通放射項目服務醫學影像普通放射服務項目操作規范，能提供24小時急診服務。

24、醫學影像資料質量醫學影像資料質量符合臨床工作要求，普通X片甲片率≥90％，廢片率≤5％，臨床陽性率≥70％，對有質量失控的處理與改進措施，并有記錄。

25、醫學影像檢測報告報告及時、準確、規范，有審核制度，急診報告時間≤30分鐘，一般平診報告時間≤4小時。

26、心電圖、超聲項目服務心電圖、超聲波等服務項目操作規范，能提供24小時急診服務。

27、心電圖、超聲報告報告及時、準確、規范，有審核制度。

28、病案質量控制有貫徹執行《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》文件的具體考核辦法及持續改進措施。

29、病歷書寫培訓對醫護人員進行《病歷書寫基本規范》和《甘肅省病歷書寫基本規范》的知識培訓，有培訓計劃及培訓記錄。

30、病歷質量醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，甲級病歷率≥90％，無丙級病歷；處方合格率≥90％。

31、院感控制方案制度根據《醫院感染管理辦法》建立全院性控制感染方案及院內感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。

32、醫務人員院感知識掌握度醫護人員樹立無菌觀念，實施正確的無菌技術操作，院感控制率≤6％。

33、手術室、產房分區手術室、產房應自成一區，并臨近外科、婦產科病室，布局符合功能流程和潔污分區要求。

34、注射室布局注射室室內布局合理，潔污分區明確，指示牌、標志清楚，并設有流動水洗手設施。

35、一次性醫療用品管理一次性醫療用品管理規范，“三證”齊全，使用后要嚴格按照規定毀形、浸泡、消毒、回收，并做好醫療廢棄物處理相關記錄。

36、消毒供應室消毒供應室相對獨立，功能流程、潔污分區合理，均達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準》，符合預防和控制院內感染要求。滅菌物品合格率100％。

37、下收下送消毒供應室下收下送符合無菌配送與污染回收原則；保證24小時物品供應。

38、醫療質量安全隱患檢查、整改及記錄及時發現醫療質量安全隱患，并有醫療質量安全隱患的檢查整改記錄；出現醫療質量問題后，有完善的整改措施和追究記錄。

39、醫務人員質量安全意識定期修訂、嚴格執行各科醫療技術診療常規和操作規程。對職工進行質量安全教育和培訓，培訓率≥95％。對醫務人員進行“三基三嚴”考核（如徒手心肺復蘇、無菌技術、包扎換藥等基本操作），考核合格率≥95％。

40、危險化學藥品管理按規定實施危險化學藥品管理。

41、醫療設備配置情況根據《甘肅省鄉鎮衛生院醫療設備配置表》的標準配置設備。

42、醫療設備管理醫療設備應有專人管理，定期維護保養，保持完好狀態，并建立完善醫療設備檔案，不得使用國家命令淘汰的設備。

第二篇：基本醫療服務制度

大通縣人民醫院基本醫療服務制度

各科室：

為保醫療服務質量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障管理制度由質控科負責制度落實。

一、新技術新業務管理

依法開展新技術、新業務，并建立相關管理制度；不得開展未經批準或安全性、有效性未經臨床實踐證明的技術。

二、核心制度

制定并執行首診負責制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病例書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度。

三、醫療質量考評

有醫療質量檢查評價標準、考核方案及獎懲措施；管理職能部門至少每月對全院進行一次醫療質量考核，并有考核評價記錄；考核結果應與分配掛鉤。

四、轉診制度

嚴格執行轉診制度，對疑難、復雜病例應按規定和程序及時轉診。

五、巡回醫療、各項幫扶

按要求完成巡回醫療與各項幫扶工作。

六、護理質量管理

護理工作實行業務副院長領導下的護理部質量管理負責制及病區護士長管理體系；有護理質量控制指標，有改進措施。

七、護理質量考核

制定并落實基礎護理質量考核標準。

八、護理操作規程

建立健全各科疾病護理常規和技術操作規程；嚴格執行各項護理核心制度及技術操作規程。

九、護理程序掌握度

護理人員熟悉護理常規和搶救程序，并掌握常用護理技術實施護理工作。

十、基礎護理措施

① 病人床鋪清潔干燥、平整、無渣屑、無異味、無污染；床頭柜清潔，物品擺放整齊；床下便器、臉盆、鞋子等物品規范放置。② 按規范落實生活護理。

③ 病人臥位舒適、安全，保持肢體功能位置，保持各種引流管、導管位置正確，引流通暢，定時更換。

十一、根據患者病情實施護理

密切觀察患者病情變化，正確實施各項護理措施，提供康復和健康指導，保障護理安全，提高護理工作質量。

十二、藥品管理制度 貫徹落實《藥品管理法》、《麻醉和精神藥品管理條例》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法（施行）》等有關規定，加強藥品管理。

范》的知識培訓，有培訓計劃及培訓記錄。

三

十、病歷質量

醫療文書書寫及時、準確、完整、規范，無丙級病歷；處方合格率≥90％。

三

十一、院感控制方案制度

根據《醫院感染管理辦法》建立全院性控制感染方案及院內感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。

三

十二、醫務人員院感知識掌握度 醫護人員樹立無菌觀念，實施正確的無菌技術操作，院感控制率符合“二甲”評審細則要求。

三

十三、手術室、產房分區

手術室、產房應自成一區，并臨近外科、婦產科病室，布局符合功能流程和

潔污分區要求。

三

十四、注射室布局

注射室室內布局合理，潔污分區明確，指示牌、標志清楚，并設有流動水洗手設施。

三十五、一次性醫療用品管理 一次性醫療用品管理規范，“三證”齊全，使用后要嚴格按照規定毀形、浸泡、消毒、回收，并做好醫療廢棄物處理相關記錄。

三

十六、供應室

供應室相對獨立，功能流程、潔污分區合理，均達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》，符合預防和控制院內感染要求。滅菌物品合格率100％。

三

十七、下收下送

消毒供應室下收下送符合無菌配送與污染回收原則；保證24小時物品供應。

三

十八、醫療質量安全隱患檢查、整改及記錄

及時發現醫療質量安全隱患，并有醫療質量安全隱患的檢查整改記錄；出現醫療質量問題后，有完善的整改措施和追究記錄。

三

十九、醫務人員質量安全意識

定期修訂、嚴格執行各科醫療技術診療常規和操作規程。對職工進行質量安全教育和培訓，培訓率100％。對醫務人員進行“三基三嚴”考核（如徒手心肺復蘇、無菌技術、包扎換藥等基本操作），考核合格率100％。

四

十、危險化學藥品管理

按規定實施危險化學藥品管理。

四

十一、醫療設備配置情況 根據醫院實際配備。

四

十二、醫療設備管理

醫療設備應有專人管理，定期維護保養，保持完好狀態，并建立完善醫療設備檔案，不得使用國家淘汰的設備。

第三篇：保障基本醫療服務相關制度

1.保障基本醫療服務相關制度

2.保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度

3.對特定傳染病的特定人群實行醫療救助的相關制度 4.向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度 5.信息報告和發布相關制度 6.應急物資和設備的管理制度 7.預約診療工作制度 8.門診管理制度

9.急危重癥患者優先處置制度 10.急診檢診、分診制度 11.急診留觀患者的管理制度 12.分級查房與管理制度

13.醫院對需要緊急搶救的急危重癥患者，可實行先搶救后付費的制度與程序，在評審申請前一年已執行 14.雙向轉診制度

15.出院患者健康教育相關制度

16.出院患者隨訪、預約管理相關制度 17.基本醫療保障相關制度

18.開展試驗性臨床醫療管理的相關制度 19.設立領導接待室并執行院長接待入日制度 20.投訴管理相關制度

21.對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定

22.標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度

23.有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續的履行核對制度，識別患者身份

24.患者轉科交接時執行身份識別制度

25.對需要使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確的制度規定 26.手術患者術前準備的相關管理制度 27.有手術部位識別標示相關制度 28.手部衛生管理相關制度

29.防范患者跌倒、墜床的相關制度

30.患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度 31.壓瘡風險評估與報告制度

32.醫療安全（不良）事件的報告制度 33.針對主要風險制定相應的制度

34.建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度 35.將風險管理與質量管理有機整合的工作制度 36.針對醫療風險防范的工作制度

37.禁用未經批準或已經廢止和淘汰的技術制度 38.醫療技術管理制度

39.臨床科研項目中使用醫療技術的相關管理制度

40.實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度 41.對出院指導與隨訪工作管理相關制度 42.術后患者管理相關制度

43.定期對麻醉醫師執業能力評價與再授權的制度 44.手術中用血的相關制度 45.重癥醫學的各項規章制度 46.

第四篇：基本醫療服務總結

2013年基本醫療服務半年工作總結

2013年上半年，我中心在衛生局的正確領導下，在中心領導的帶領下，嚴格執行《國家基本公共衛生服務規范》，貫徹落實國家基本藥物制度以及衛生局各類文件精神，不斷加強醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便的醫療衛生服務，現將我中心基本醫療服務項目半年來工作總結匯報如下：

一、貫徹執行基本藥物制度，服務社區居民

我社區認真執行基本藥物制度，確保基本藥物供應。我中心配備基本藥物***種，所有藥品零利潤銷售，半年來銷售基本藥物金額為***元，臨床用藥需求基本得到滿足，滿足居民基本醫療需要，解決居民看病難看病貴，服務群眾，減輕居民負擔。

二、擴大醫療，以居民為中心。

以“內強素質外塑形象”為工作目標，積極引導社區醫務人員轉變觀念，以居民為中心，樹立以不斷提高醫療技術水平為主要內容的醫療質量觀，以居民利益為上的醫德觀，以社會效益為主要內容的效益觀，以誠信服務塑造強勢品牌的發展觀，在工作中堅持合理用藥、合理檢查、合理收費、合理治療，控制醫藥費用，減輕居民負擔。半年來完成門診就醫****人次，為居民進行健康咨詢健康宣教一千多次。對前來就醫的居民，診斷明確準確，用藥規范，就醫費用低，極大的讓居民享有三甲醫院的診治社區的收費，方便群眾。

三、加強隊伍建設，提高質量。全科門診醫生均為中級職稱，有豐富的臨床經驗。責任心強業務能力強，與群眾溝通能力強。為加強隊伍建設，有三名醫生被送往三甲醫院進行為時半年的全脫產全科轉崗培訓，加強社區內涵建設，提高隊伍能力和水平，加強思想道德建設、人員素質建設、文化建設和學科建設，發展思路、先進的管理理念、忠誠的服務精神和人道的服務文化，改善服務質量，提高服務水平，求真務實，開拓進取，努力構建學習創新型社區及和諧醫患關系，為本轄區的居民健康作出積極的貢獻。

四、為民辦實事，貫徹惠民政策

認真履行自身的職責，積極為本轄區居民服務，以讓居民少花錢、看好病為前提，積極為居民營造溫馨的就醫治療環境.為老年居民及患有慢性病居民進行免費體檢，對老百姓有病早醫，規范治療，及早發現糖尿病高血壓等慢性病，以提高居民生活質量。為居民建立了居民健康檔案；同時也開展免費健康知識咨詢，提高居民健康意識。通過半年來的努力，使轄區居民個人衛生行為和衛生知識知曉率有了一定的提高。

五、基本醫療服務項目工作中存在的困難

（一）人才缺乏，影響了基本醫療服務項目的開展進度。

（二）居民對基本醫療衛生服務認識存有距離，隨訪主動配合存在一定困難。

六、下步工作打算：

（一）加大宣傳力度，認真開展公共衛生基本醫療服務項目工作，逐步改變社區居民的陳舊觀念，促使其自愿參與到社區衛生服務中來。

（二）加強專業技術隊伍建設，提高基本醫療衛生服務水平。

（三）落實各項服務規范、強化各項規章制度，推動公共衛生基本醫療服務項目可持續健康發展。

第五篇：基本醫療制度

臨床主任（副主任）醫師職責

1、在科主任領導下，負責本科一定范圍的醫療、預防、教學、科研工作。

2、按時查房，具體幫助和指導主治醫師和住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作。

3、掌握病人的病情變化，病人發生病危、死亡或其它重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

4、參加值班、門診、會診、出診工作。

5、主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病人出院、審簽出（轉）院病歷。

6、認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故。

7、組織本組醫師學習與運用中醫、中藥和國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。

8、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

臨床主治醫師職責

1、在科主任領導下，負責本科一定范圍的醫療、預防、教學、科研工作。

2、按時查房，具體幫助和指導住院醫師進行診斷、治療及特殊診療操作。

3、掌握病人的病情變化，病人發生病危、死亡或其它重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

4、參加值班、門診、會診、出診工作。

5、主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病人出院、審簽出（轉）院病歷。

6、認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故。

7、組織本組醫師學習與運用中醫、中藥和國內外先進醫學科學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，做好資料積累，及時總結經驗。

8、擔任臨床教學，指導進修、實習醫師工作。

總住院醫師職責

1、在科主任領導下，在病房主任的領導下，與護士長共同負責病房管理工作，組織協調和處理科內醫療工作，嚴格按照醫院要求進行自檢、及時上報。

2、指導下級醫師（低年資住院醫師、實習醫師、進修醫師）的臨床工作，指導下級醫師接診和處理病人并及時完成病歷及其他醫療文書的書寫。認真檢查下級醫師的工作按時完成情況，及時糾正差錯問題。組織和按排臨床教學工作。

3、認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療和護理質量，監督檢查病房早晚及重患交班工作，嚴防糾紛、差錯、事故的發生。

4、嚴格抓好病房重患管理，幫助和指導臨床住院醫師做好對重患的觀察、治療和搶救工作。

經常巡視病人，注意病人的變化。對重患要及時登記、及時報告、及時會診。

5、主治醫師不在時，代主治醫師查房，確定治療原則。

6、組織科內疑難病人的會診，負責院內部份的會診、轉診工作。

7、參與臨床的科研工作，參與臨床的新藥觀察工作。

8、組織病房出院及死亡病例的總結討論，做好病死率、治愈率、化膿率、床位周轉率、利用率及醫療事故、差錯的登記、統計、報告工作。

9、負責節假日和急診的排班，做好隨找隨到，不漏班、漏崗。總住院醫師要經常向科主任匯報情況（包括科內醫療、教學及三新工作）。

臨床住院醫師職責

1、在科主任領導和主治醫師指導下，分管病床，擔任值班，參加門診、會診、出診及搶救工作。實行住院醫師規范化培訓工作。

2、按時完成檢診、查房、醫療文件的書寫和治療工作，對術后和危重病人應加強巡視，積極搶救，并及時報告上級醫師。

3、隨同上級醫師查房，做好查房前的準備，并記錄上級醫師的意見。經上級醫師同意，做好出（轉）院工作。

4、認真執行各項規章制度和技術操作常規，親自操作或指導護士進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。

5、經常巡視病房。下班前，應將危重病人病情，向值班醫師交待。

6、認真學習、運用中醫中藥和國內外的先進醫學科學技術，參加科研工作，及時總結經驗。

7、參加臨床教學。根據情況，指導進修、實習醫師工作，修改其書寫的醫療文件。

8、隨時了解病人的思想，生活情況，征求病人對醫療護理工作的意見，做好病人的思想工作。

9、在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。

10、配合護士做好病房的管理工作。

住院醫師工作制度

1、在上級醫生指導下，具體負責分管床位的醫療、搶救、處置和病歷書寫工作，重癥病人的搶救要在上級醫生指導下進行。

2、做好每日所管病人的查房工作，按要求完成病程記錄(每周至少記二次)。病程記錄中，要及時記錄各項檢查回報指標及病人生命體征變化情況，并做相應分析及下一步檢查治療方向。藥物治療時要具體寫明應用理由和原因。更改醫囑時要寫時原因。

3、新入病人在24小時內完成住院病歷的書寫，2小時內完成首次病程記錄的書寫工作。

4、對危重病人隨時巡視并及時給予處置、及時做好病程記錄，有病情變化時要立即報告上級醫師組織會診和搶救。

5、上級醫生查房時，要做好查房前準備工作。要認真如實記錄病情及上級醫生的查房意見，并請上級醫生審閱蓋章。

6、認真執行醫療護理技術操作常規和三基三嚴制度，親自或指導進修醫師、實習醫師進行操作。特殊技術操作要在上級醫生指導下進行。

7、做好危重癥及新入病人交接班工作，及時記好交接班記錄。

8、新入院及術后患者要連續三天書寫病程記錄。

9、堅持崗位責任制。離開病房外出必須向上級醫生請假，并向組內其他醫生做好交接班工作。

醫師值班、交接班制度

1、各科室均實行24小時值班制。值班醫師每日在下班前半小時到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交班時，要巡視病房，了解危重兵員情況，并做好床前交接。

2、各科室醫師在下班前將危重兵員的病情和所有應該處理事項，向值班醫生交待清楚，雙方進行責任交接簽字，并注明日期時間，接班醫生一經簽字，所轄區域的醫療工作即由接班醫生全面負責。

3、值班醫師對危重病員要做好病程記錄和醫療措施記錄。值班以上負責各項臨時性醫療工作和兵員臨時情況的處理；對急診入院兵員及時檢查，填寫病歷，及時給予必要的醫療處置。

4、值班醫師遇有醫療疑難問題時，應請經治醫師協助處理并報告上級醫師。其他方面的問題可請總值班、保衛科、總務科或有關科室處理。

5、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。狐貍人員邀請時應立即前往診治。如有離開時（出急診搶救、會診），必須向值班護士說明去向，護士要記錄離開的時間、去向及聯系方法。

6、接班醫師未到，交班醫師不得離去。可由科內進行安排和處理。

7、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救兵員未得休息時，可酌情適當補休，但不得影響查房、手術等必須得業務工作。

8、每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

9、實習醫師不得單獨值班。進修醫師值班須經醫務科考核批準后方可上崗。

10、畢業3年內的醫師不能出急診科值班，畢業1年內的醫師單獨值班須經醫務科批準。

夜班醫生工作制度

1、按時上崗，不得脫崗、漏崗。

2、接班后立即巡視病房病人，重點掌握重危、術后和新入病人情況，及時發現問題，及時處理。

3、遇有不能處理的醫療問題時，要及時請責任班醫生會診。

4、負責新入院病人的接診工作。及時書寫首次病程記錄、長短期醫囑、24小時內完成住院病歷，并開具各種檢查單及處方。

5、與夜班護士共同負責病房管理及安全保衛工作。

6、做好晨間查房及夜間交班記錄工作，交班本記錄的內容同病歷內容一致。

病歷書寫制度

一、門診病歷書寫制度

1、嚴格按照衛生部《病歷書寫規范》標準書寫；

2、初、復診門診病歷均要標明來診日期（形式如：12/5-99記錄年月日），急診病歷在時間上還要記錄時、分；

3、病歷項目要齊全，不許漏項，尤其是主訴、現病史、即往史、過敏史、查體、診斷、處置等項書寫一定要條理清晰、格式準確；復診病歷記錄重點為病情、體征變化、回報結果分析、進一步診斷意見等；

4、病史描述要真實完整具有邏輯性，術語使用要嚴格按照《診斷學》規定的標準執行，嚴禁使用自創的縮略語或電報式語言；

5、字跡要工整清晰，不允許出現潦草難辨的字。

6、請某科會診要寫明診斷及要求會診的目的；會診科首先要書寫?×科會診?字樣，并注明會診時間。而后書寫會診意見，最后醫生蓋章；

7、急診病歷書寫除上述要求外，在急診處置后，處置執行者必須簽字并注明處置時、分。

8、首次發現的問題由檢查人員向當事人具體指出，同時結合千分標準扣分處罰，如再次檢查仍不合格者，除扣罰千分外同時給予當事人降一級津貼的處罰。

二、住院病歷書寫制度

1、嚴格按照衛生部《病歷書寫規范》及我院補充說明書寫住院病歷；

2、住院病歷書寫，平診入院者24小時內完成，急診入院者應立即完成。首次病程記錄平診患者在入院8小時內完成，急診患者立即完成；

3、要求項目齊全，不許漏項；字跡工整清晰，潦草難辨者要重新書寫；

4、書寫內容要真實可靠，具有邏輯性、科學性、系統性；

5、診斷、診斷依據及治療計劃要準確、具體；

6、上級醫師查房記錄要詳細、全面，尤其是第一次主治醫生及主任查房要詳細記錄病史復查、陽性體征、診斷及診斷依據、鑒別診斷及治療計劃；

7、每周至少要有一次主任查房，一次主治醫師查房，經治醫師要每日對所管病人至少查房一次，并做好當日病程記錄；

8、第一次主治醫生查房要由查房者親自書寫記錄并簽字蓋章以示負責；

9、病歷禁止涂改、消字、刀刮，上級醫生修改病歷要用紅筆并蓋章以示負責；如修改超出三處以上，經治醫生要求按照修改后記錄重新書寫病歷。

10、發現不合格病歷，除按照千分考核標準扣罰當事人獎金外，檢查者要當即指出問題，當事人立即改正；病歷問題嚴重者，要重新書寫病歷；

11、被檢查者如有二份以上不合格病歷者，除按照千分標準處罰外，還要加罰降當事人津貼一級。

病歷復印制度

根據衛生部2002年8月2日頒發的《醫療機構病歷管理規定》對醫療機構的要求，結合我院具體工作情況，制訂本規定如下：

1、復印或復制病歷資料，應在醫務人員完成病歷歸檔信息科后進行。

2、凡來院復印病歷，信息科須登記所復印病歷的病歷號、患者姓名、申請人姓名、有效證件名稱及編號、復印內容，及代理人的簽字。同時留存有效證件復印件及有委托人和代理人簽字的委托書。

3、病歷復印內容包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

4、我院受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料： 1）患者本人或其代理人 2）死亡患者近親屬或其代理人 3）保險機構 4）公安、司法機關

5、申請人為患者本人的，需提供身份證原件，經信息科專管人員查驗登記后，方可進行復印。

6、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的身份證原件，同時提供委托代理的法定證明材料（委托書），經信息科專管人員查驗登記后，方可進行復印。

7、申請人為死亡患者的近親屬的，應提供死亡證明、近親屬的身份證原件、能夠證明親屬關系的法定有效證明，經信息科專管人員查驗登記后，方可進行復印。

8、申請人為死亡患者的近親屬代理人的，應提供死亡證明、近親屬及其代理人的身份證原件、能夠證明與死亡患者近親屬關系的法定有效證明、申請人與死亡近親屬代理關系證明的委托書，經信息科專管人員查驗登記后，方可進行復印。

9、保險公司為申請人的，須提供保險合同復印件、申請人的有效證件（身份證或勘查證）、患者或其代理人的委托書，按規定復印相關內容。

與我院有合同關系的保險公司（沈陽市中保人壽保險公司、平安保險公司沈陽分公司、新華人壽沈陽分公司、太平洋人壽保險沈陽分公司、泰康人壽保險沈陽分公司）等為申請人的，可依據協議規定，持公司介紹信及理賠勘查證按規定復印相關內容。

10、公安、司法機關須出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后，按規定復印相關內容。如公、檢、法機關遇特殊情況需要復印在院病歷時，需經醫務科批準后，由醫務科指定醫務人員和患者或患者家屬，與公、檢、法人員一起到信息科復印，按規定復印病歷后，由醫務人員和患者或其家屬一起將住院病歷送回病房。

11、上述復印活動，由信息科指定專人在申請人在場的情況下共同完成。復印結束后，信息科專管人員應與申請人共同審核復印內容，確認無誤后，在復印件上加蓋病歷專用章，申請人在登記本上簽字確認。

12、本規定從2002年9月1日起執行，以前有關病歷復印的規定同時廢止。

13、本規定的內容由醫務科負責解釋，如遇本規定未涵蓋的特殊情況，須經醫務科批準后方可復印。

14、凡復印病歷材料者，均按上級有關部門規定收取工本費。

病歷管理制度

第一條 為了加強我院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據衛生部和國家中醫藥管理局制定的《醫療機構病歷管理規定》，結合我院的實際情況，特制定本規定。

第二條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第三條 信息科具體負責住院病歷和病歷的保存與管理工作。

第四條 在我院，門（急）診病歷我院不予保管，如有丟失，所引發的一切不良后果由患者自行承擔，但以下三種情況除外。

1、凡屬道路交通事故處理施救范疇內的患者的病歷；

2、當以中毒原因不明或有可疑他殺征象就診的患者的病歷；

3、急診死亡患者的病歷；

以上三種門（急）診病歷原件整理后歸檔至信息科保管。第五條 嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第六條 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

因科研、教學需要查閱病歷的，需經信息科人員同意后查閱，閱后立即歸還，不得泄露患者隱私。

第七條 在院患者的住院病歷由病房負責集中、統一保管，病房應當在收到住院患者的化驗單（檢查報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。

我院的病歷管理包括安全管理及質量管理，實行層層負責制，做到分工明確、職責清楚、獎罰到人。我院組織人員就病歷質量每月進行抽查。對疏于管理者者按考核條例扣科室管理分，對認真負責，病歷質量和病歷管理好的各級人員（包括進修醫生）給予表獎。

一、安全管理。

為確保在院患者病歷的完整、安全，由各病房醫療主任及護士長負責在院病歷保管的工作。各醫療主任和護士長要制定具體的住院病歷保管措施，進行督促檢查，及時發現不安全因素并立即采取措施予以解決。對疏于管理造成住院病歷管理混亂的將按規定扣科室管理分，如造成病歷丟失、損毀和不完整的將追究其行政領導責任。

二、質量管理

1、經治醫師（進修醫師）必須按《病歷書寫基本規范（試行）》及我院的《補充說明》逐項認真書寫病歷，對上級醫生指正的錯誤必須立即修改。對病歷書寫不合格者按考核條例扣科室管理分或個人獎金。對不合格每半年累計達三次以上者，取消其處方權并停止醫療工作專門練習寫病歷，合格后方可恢復醫療工作。責任者如系進修醫師，按條例扣進修管理押金，屢犯者寫入結業鑒定轉回原單位。

2、總住院醫師負責督促全科在院病歷的整理，檢查合格后在住院病歷首頁總住院醫師欄蓋章；每月負責上報本科室的包括病歷質量統計指標在內的《質量管理自檢月報表》。

3、主治醫師（無主治醫師可由副高職醫師代替）負責督促、檢查修改各種病歷記錄，并在病歷質量檢查評價表上寫上評語和評分。檢查合格后在病歷首頁主治醫師欄蓋章。

4、病房主任負責全面審查完整病歷，審查合格（病歷必須在90分以上）后在病歷首頁主任醫師欄蓋章。

5、信息科有權督促病歷的修改，病歷不足90分者必須糾正，對拒絕糾正的科室和個人，給予扣科室管理分或個人獎金的處理。

6、有關護理內容由護士長負責。第八條 病歷回收的要求。

患者出院后3天內，將病歷交信息科管理員收回信息科。不得以任何理由遲交，如有未完成事項，上繳后可再辦補借手續。以上問題由院病歷管理委員會監督執行。

第九條 病歷復印的管理

1、住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病房時，應當由病房指定專人負責攜帶和保管。

2、復印或復制病歷資料，應在醫務人員完成病歷歸檔信息科后進行。

3、凡來院復印病歷，信息科須登記所復印病歷的病歷號、患者姓名、申請人姓名、有效證件名稱及編號、復印內容及代理人的簽字。同時留存有效證件復印件及有委托人和代理人簽字的委托書。

4、病歷復印內容包括：住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

5、我院受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料： 1）患者本人或其代理人 2）死亡患者近親屬或其代理人 3）保險機構 4）公安、司法機關

6、申請人為患者本人的，需提供身份證原件，經信息科專管人員查驗登記后，方可進行復印。

7、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的身份證原件，同時提供委托代理的法定證明材料（委托書），經信息科專管人員查驗登記后，方可進行復印。

8、申請人為死亡患者的近親屬的，應提供死亡證明、近親屬的身份證原件、能夠證明親屬關系的法定有效證明，經信息科專管人員查驗登記后，方可進行復印。

9、申請人為死亡患者的近親屬代理人的，應提供死亡證明、近親屬及其代理人的身份證原件、能夠證明與死亡患者近親屬關系的法定有效證明、申請人與死亡近親屬代理關系證明的委托書，經信息科專管人員查驗登記后，方可進行復印。

10、保險公司為申請人的，須提供保險合同復印件、申請人的有效證件（身份證或勘查證）、患者或其代理人的委托書，按規定復印相關內容。

與我院有合同關系的保險公司（沈陽市中保人壽保險公司、平安保險公司沈陽分公司、新華人壽沈陽分公司、太平洋人壽保險沈陽分公司、泰康人壽保險沈陽分公司）等為申請人的，可依據協議規定，持公司介紹信及理賠勘查證按規定復印相關內容。

11、公安、司法機關須出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后，按規定復印相關內容。如公、檢、法機關遇特殊情況需要復印在院病歷時，需經醫務科批準后，由醫務科指定醫務人員和患者或患者家屬，與公、檢、法人員一起到信息科復印，按規定復印病歷后，由醫務人員和患者或其家屬一起將住院病歷送回病房。

12、上述復印活動，由信息科指定專人在申請人在場的情況下共同完成。復印結束后，信息科專管人員應與申請人共同審核復印內容，確認無誤后，在復印件上加蓋病歷專用章，申請人在登記本上簽字確認。

13、本規定的內容由醫務科負責解釋，如遇本規定未涵蓋的特殊情況，須經醫務科批準后方可復印。

14、凡復印病歷材料者，均按上級有關部門規定收取工本費。第十條 復印或復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。

第十一條 發生醫療事故爭議時，我院負責醫療質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由我院負責保管。封存的病歷可以是復印件。

第十二條 門（急）診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

第十三條 病歷的查閱、保管、復印或者復制參照本規定執行。第十四條 本規定由醫務科負責解釋。第十五條 本規定自下發之日起施行。

醫囑制度

1、醫囑一般在上班后2小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。如需要更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名，臨時醫囑應向護士交待清楚，護士要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

2、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術外不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

3、護士每班要查對醫囑，護士長查對當日醫囑，并簽寫時間及蓋章，每周組織總查對一次，轉抄整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

4、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄重開醫囑，并分別轉抄（錄）于醫囑記錄單和各項執行單上。

5、凡需下一班班執行的臨時醫囑，要交待清楚，并在護士值班記錄上注明。

6、醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護師可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫師報告。

疑難病例討論制度

1、凡科內各系統疾病診斷有困難，診斷不明確者。

2、超過本病種周期仍未確診者。

3、危及生命，因系統器官功能衰竭而搶救復雜者。

4、記錄內容：自然項目（患者姓名、年齡、性別、住院號等）、參加講座人員姓名、需要解決的問題、需要搶救的步驟和參與人員

診斷證明書使用制度

1、醫院有處方權的醫師均有開診斷書的權利，進修實習醫師無權開診斷書。

2、各科醫師只能開本專業疾病的診斷書，所診斷疾病應盡量明確具體，說明程度。病情比較復雜，一時不能確診或需其他科會診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告示一段落后再行填發。

3、各級醫師嚴格掌握開診斷書權限為：住院醫師為一周；主治醫師為兩周；主任（副主任）醫師為一個月，休息天數要大寫，并標明起止日期。不允許涂改。

4、不準利用職權開人情診斷書，發現后根據情節給予適當處分。

5、門診醫師開出的診斷證明書須經該門診部辦公室蓋“診斷書專用章”，病房醫師開出的診斷證明書須經住院處蓋“住院醫療診斷專用章”方為有效。

轉院、轉科制度

1、限于技術和設備條件，對本院不能診治的病人，由科內內討論。

2、經院長批準，可轉院治療。決定患者轉科時，轉出科醫師應在病歷中書寫轉科記錄。

3、住院病人轉需經轉入科會診同意，轉科前，由經治醫生辦理轉科手續，書寫有關轉科記錄。

通知住院處登記。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉入科寫轉入記錄，并通知住院處和營養室。

4、住院患者需轉科，但界限不清的，會診后由科主任協商決定，特殊情況由醫務科決定。

5、危重患者，搬運或途中可能發生危險的病員，不宜轉院或轉科，應就地組織搶救診治，待病情穩定后由主持會診的領導決定再行轉院或轉科。較重病人轉院時應醫護人員護送，病員轉院時，將病歷摘要隨病員轉去。

6、急性傳染病、麻風病、精神病、截癱病人，不得轉外省治療。

醫療工作請示報告及審批制度

凡有下列情況之一者，必須及時向院領導或有關部門請示報告：

1、大批的嚴重工傷、交通事故、中毒等病人來院搶救，法定傳染病及各種致病菌爆發流行；

2、特殊人群：省市領導、新聞單位、關系單位領導、外賓就診時；

3、凡重大手術、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術、新技術和首次臨床應用時；

4、緊急重大手術而病人的單位領導和家屬不在時；

5、萬元以上儀器開始使用前，須經醫院領導批準，五十萬元以上儀器開始使用前須經校長批準。

6、病人死亡需要進行尸體解剖者；

7、發生醫療事故或嚴重差錯、重大醫療糾紛及信訪案件、丟失或損壞貴重機械儀器及貴重麻、毒藥品；

8、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病人；

9、實驗科學研究成果首次臨床應用，有可能危及病人生命健康者，醫院領導同意后報校領導批準；

10、因故停止某種檢查，向職能部門及院長報告；

11、凡上級下發文件及上報材料、下發材料，經主管院長批示后執行。各職能部門及時匯報反應本部門發生的重大問題。

12、醫療職能干部、副科長以上干部請假及外出或超過半天以上者，須經過主管院長同意。

13、手術病人因住院期內第二次手術或病情超出醫生預料突然惡化者及可能發生醫療糾紛的病例。

重癥病人搶救管理和登記制度

一、重癥搶救登記范圍： ⑴各種功能衰竭：

1、急性循環衰竭：如休克、頑固性心衰、DIC、急性心衰、心肌梗塞等。

2、急性呼吸衰竭：如急性呼吸困難、呼吸窘迫綜合癥、喘息持續狀態導致呼吸衰竭等。

3、急性腎功衰竭：如肝昏迷等。

⑵各系統的組織、器官功能急性損傷，需及時處理否則將危及生命者。如外傷、電擊傷、燒傷、溺水、中毒、大失血、自縊、氣管異物等。

⑶各系統的急癥及涉及組織、器官功能的受累而需緊急處理，否則將產生嚴重后果者。如急產、難產、各種危象、嚴重電解質紊亂、持續性高熱、嚴重心率失常、高血壓腦病、腦血管意外及其它腦病、栓塞性急癥等。

二、危重癥的有關概念：

1、急診：是指對于疾病有緊急變化，不論是否危及生命，均需給予及時診治處置者。

2、重癥：是指病情嚴重，需及時搶救處置，否則將產生嚴重后果者。

3、危重搶救：是指對各主要臟器功能嚴重受累，危及生命的病人，進行高速度、高水平的緊急搶救。

4、危重搶救報告：是指對各主要臟器功能嚴重受累，危及生命的病人進行緊急搶救，并以書面形式向醫務科進行報告。

三、重癥搶救的管理要求：

1、各科以病房（門診）為單位，專設重癥搶救登記本。

2、各病房指定專人負責管理重癥搶救登記工作。

3、認真按要求做好危重癥搶救登記報告工作。

4、各病房對危重搶救病人必須用《危重搶救報告單》及時報告醫務科。危重病人必須在24小時內報告。

5、危重搶救報告單必須有總住院醫生以上人員蓋章。知情同意告知制度

為體現以人為本的精神和對病人權利的尊重，密切醫患關系、增進醫患間的信任和理解。依據國務院《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》及遼寧省衛生廳《病志書寫基本規范》的要求，結合我院實際，制訂中國醫科大學盛京醫院《知情同意告知制度》如下：

一、知情同意權的概念：

是指病人有權享有知曉本人病情和醫務人員要采取的診斷、治療措施以及預后和費用方面的情況，并自主選擇適合于自己需要和可能的治療決策的權利。醫院全體醫務人員應充分尊重病人的這種權力。

二、對病人告知的內容:

1、以病人或病人家屬陳述的病情及醫生的初步檢查為依據，告知病人所患疾病的發展概況及現時所處的進程；

2、應當立即采取的診斷措施和方法，這些診斷措施和方法可能發生的意外;

3、病人所患疾病的診斷或暫時不能確定的診斷，及確定某種診斷或暫時不能做出診斷的根據；

4、擬采取的治療措施(包括藥物治療、手術治療及其他治療)的近期和遠期后果。包括可能出現的理想效果、某種程度的好轉、可能出現的副作用及并發癥，以及能夠預測的后果、目的、方法及手術過程中可能出現的并發癥和意外 ；如存在有多種可能的治療措施時，應同時向病人說明幾種不同措施的不同效果；

5、診斷和治療所要付出的費用，特別要告知哪些是醫療保險的付費項目，哪些是自費項目。如存在采取不同措施的可能，要同時說明不同措施費用的耗費；

6、病人或家屬應予配合及注意的事項；

7、如遇本院難以診斷、治療的情況，應及時向病人或家屬說明，并提供轉院診治或邀請外院醫生來院會診、治療的建議。

8、對手術、可能有損傷的特殊檢查、特殊治療，應作為重要情況的告知，要認真對待，安排較為充分的時間，由主治醫師、術者向病人或病人家屬作認真切實的交談，并履行必要的文字程序；其他如服藥、注射等處置，也應準確告知，可在處置前進行，一般無需履行文字承諾，但應在病歷中有所記載。

9、告知應體現在診治和護理的各個環節，其中包括診斷、治療、麻醉、發藥與服藥、注射、膳食、交往、休息與活動，乃至出院復查及醫囑。并形成全院樣式統一的知情告知同意書。

10、對某些與治療及護理有重要意義的事項，應向病人或病人家屬反復多次告知。

三、知情同意告知原則。

1、對病人或家屬的告知，應當是真實的、準確的、充分的。對某些暫時難以確定診斷、難以預料的預后或其他，也應如實地向病人或家屬說明。禁止敷衍、草率、走過場的行為，或有意引導錯誤的告知，不真實的告知。

2、特殊情況時，要說明由于醫學的局限性，以及對病情的了解要有一個過程，醫生的告知不可能是絕對無誤的。

3、如遇有某種特殊緊急情況，不能對病人及其家屬及時告知，應按告知免除或補充告知的辦法處理。

4、對病人的告知，要注意與保護性醫療結合進行，避免告知加重病情發展、增加病人心理負擔等情況的發生。凡可能增加病人心理負擔情況的告知，應首先告知家屬或者其他法定代理人，待病情允許后再告知病人本人。

5、對病人的告知，應盡可能將專業術語轉化為通俗易懂的語言進行。如遇某些說地方語言的病人，醫患雙方直接交流有困難，應當設法通過適當的方法，讓醫患雙方準確了解彼此表達的意愿，避免發生誤解。

6、對病人的告知，應當盡可能詳盡一些、條理一些;并鼓勵病人提出自己的疑惑和盡可能地解答病人的質疑，在雙向交談中完成對病人的告知。

7、對病人的告知，應注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同種族和民族的差異，尊重他們的習俗和文化特點，以便他們更好地理解和接受。

8、要為對病人的告知創造良好的人文關懷氛圍，表達醫生對病人健康的深切關懷，鼓勵病人戰勝疾病的勇氣。

9、對于有認知能力的成年病人且又不會給病人帶來負面影響時，一般應由病人本人表示同意并履行必要的文書簽訂手續;未成年人、喪失意識的病人或有精神障礙的病人，或因某種病情暫時不宜讓病人了解的同意，一般應由家屬表示同意并履行必要的手續。

10、對于某些能夠表示本人意愿，但執意授權子女代為表示自己意愿的老年病人，醫生應親自與病人本人交談并聽取本人的真實意愿。如果子女的同意與病人的健康利益及愿望相吻合時，醫生可接受子女履行同意手續;如子女或其他家屬出于經濟等方面的原因，表示的意愿背離病人健康利益或意愿時，醫生應耐心地、及時地向他們做出解釋，并提出必要的建議要求他們慎重對待。

11、某些不能表達本人意愿且親屬眾多的病人，可要求他們確定一名家屬履行知情同意權;面對醫生提出的治療決策，眾多親屬存在分歧時，醫生應反復向他們說明治療方案的科學性與必要性，便于他們慎重選擇，并采取全體簽字的同意的方法。

12、對于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益、不同意醫生的治療決策時，醫生應耐心地向他們說明其后果，引導他們接受醫生的科學決策。

13、法定代理人履行知情同意原則，應遵循(1)配偶、(2)父母子女、(3)其他依法確定的法定代理人的次序。

14、重大手術、特殊檢查及處置執行前，必須由主治醫師以上人員向病人及其家屬親自交待。

四、脆弱病人的告知方法

1、對危重病人病情的告知，應視病人心理承受能力及病情發展階段的不同情況，分別向病人本人告知或向病人家屬告知。對病人的告知應盡量避免對病人的生理和心理的不利影響。對昏迷或失去知覺的病人告知，一般應依次向病人家屬、或其他法定代理人、病人所屬單位的負責人告知。

2、對嬰幼兒、未成年人和有精神障礙而不能自主的病人，應向其父母、子女或其他法定代理人告知。

3、為了確保向脆弱病人告知的連續性與穩定性，上述脆弱病人入院診斷、治療時，可要求其家屬與醫院簽訂協約，自愿委托一人代行知情同意權。

五、知情同意的免除

1、在下述情況時，診斷治療前可以免除知情同意原則的履行: ⑴病情危急，履行知情同意可能延誤治療與處置，危及病人生命;⑵由于病人失去知覺，或家屬、法定代理人不在場等各種原因無法告知并獲得同意;⑶其它不免除知情同意，就無法對病人進行治療、挽救病人生命的特殊情況。

2、免除知情同意應當履行手續與程序: ⑴在治療組得到充分討論，并一致同意免除知情同意;⑵得到醫務科或主管醫療院長的認可或者醫院倫理委員會的贊同;⑶與病人所屬單位進行了協商并得到同意。

3、免除的知情同意，在病情好轉后或其他情況有了變化后，應向病人本人、家屬或其他法定代理人補充履行知情同意手續。

六、知情不同意的處理

1、知情不同意，是指病人、病人家屬或其他法定代理人，不同意醫方對疾病的診斷措施、診斷或提出的治療方案。

2、知情不同意可區分為部分不同意與全部不同意。其中包括診斷方法、治療方法、手術與否及手術方案、用藥選擇、費用的耗費等方面的不同意。

3、對病人或其家屬提出的種種不同意見，醫生在反思自身的意見和病人或家屬提出的意見后，仍認為是科學合理的，則應再次或多次向病人或病人家屬耐心說明，并陳述利害關系，說服他們同意醫生的意見。如病人仍堅持己見，則應分別不同情況予以處置: ⑴如病人出于降低費用原因，提出改用其他治療方法或其他藥物，而對療效及病人康復沒有嚴重影響，醫生可考慮接受病方意見，修改原有治療方案;⑵病人出于提高診斷的準確率和治療效果，提出種種補充或修改意見，且這種意見有其可取之處，并愿承擔費用，醫生可接受病人的意見，修改原有方案，形成新的知情同意書;⑶病人從他處得知另有其他治療方法，且自認為這種方法優于現時醫生向其提出的治療方案，醫生在向其說明后仍不接受，可同意其選擇，并協助做好轉院或其他手續。如在轉院中可能出現危險，醫生應明確告知或勸阻;⑷病人不同意或懷疑醫生提出的診斷措施或診斷結論，要求另選醫院，醫生應同意其自主選擇。如轉院或轉診可能出現危險，醫生應明確告知或勸阻;⑸所有不同意，都要明確記錄在案，以備查用。某些重要的不同意應有病人或病人家屬的簽字。

4、對病人已明確表示的不同意，醫生一般應當按病人的意見處置。如病人的意見可能危急病人的生命，或可能給病人健康帶來不利影響，醫生應向病人或其家屬再次充分說明;對于仍堅持其意見者，仍按病人的意見處置。

七、知情同意與保密要求

對于病人的以下保密要求，醫生應當接受并遵守:

1、不向他人、媒體公開其病情、隱私、個人相關資料及治療方案;

2、不向他人、媒體公開其接受人體試驗的情況;

3、不向他人、媒體公開其治療和試驗過程中的有關情況及信息。

4、病人提出的保密要求，其內容有違國家法律規定者，或者對病人健康恢復不利、或有違他人健康者，則應向病人說明保密的不利影響，按國家有關法律和其他規定處理。

八、人體試驗的告知規定

1、在人體試驗中堅持知情同意，不僅是對受試者個人權利的尊重，同時有利于克服人體試驗可能出現的種種弊端，有利于達到實驗的目的。

2、對生物醫學人體試驗的告知內容包括: ⑴試驗的目的、受試者參與的預期期限和研究程序的說明;⑵可能預見的任何風險與不適;當受試者是孕婦時說明對受試者及對胎兒的風險;⑶研究中可以合理預期的對受試者和其他人的利益;⑷公開說明對受試者是否有其他適宜的治療方案;⑸說明如遇風險或發生傷害時提供的賠償或提供的治療;⑹說明為了得到有關研究的受益，以及發生風險或傷害時提供補償的責任者;⑺接受試驗是自愿的，并有權隨時退出試驗;不參加或在任何時候退出不影響受試者理應享有的服務;但應說明受試者決定退出的后果和受試者中止參加試驗的正常程序;受試者以正常程序退出試驗，不承擔任何責任;⑻為受試者提供保密的保證及保密范圍;⑼說明在什么情況下沒有受試者的同意可以中止其試驗;⑽說明受試者的參加對他/她的額外費用;⑾承諾告知與受試者愿意繼續參加有關的、在研究過程中做出的重要新發現;⑿參加研究的受試者的大致人數。

3、在知情基礎上的同意，應體現在知情同意書的簽訂。如果無法獲得書面知情同意書，如因為受試者生理殘缺無法履行簽字、或者同意參加，但由于文化習俗等原因放棄簽字，可采取變通辦法，但一切非書面的知情同意必須有正式記錄在案并有證人作證。

4、知情同意必須是自愿的，必須是在沒有任何強迫或利益誘惑下進行的。下述三種情況下的知情同意是無效的: ⑴為了獲得金錢上的好處;⑵為了爭取早日出獄或改善監禁條件;⑶為了取悅醫生或負責官員。

5、受試者的代理同意必須在更嚴格的意義上履行。按法律規定，不適合作為受試者的人，即使受試者同意參加試驗，試驗者也必須征得他們的法定代理人的知情同意;反過來，即使法定代理人同意，沒有受試者本人的同意，也不能認為同意是有效的。對于那些無法表示意愿的人群，如嬰兒、喪失意識的人、精神及智力有嚴重障礙的人，一般不應作為受試者。

圍手術期患者管理制度

圍手術期(The perioperativeperiod)即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數分鐘至數周不等術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫療安全的重要手段。

一、術前管理：

1．需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體)。

2．手術前術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

3．主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新丌展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務處備案。

4．手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務處審批。

5．手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

6．手術前患者應固定好識別用腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。

二、手術當日管理：

1．醫護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2．當天參加手術團隊成員(手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員)應提前進入手術室，由術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

3．手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。

4．手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。

5．手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

6．核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

7．術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切耿的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

8．參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

三、術后管理：

1．手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術記錄或病程記錄)。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

2．麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向(術后恢復室或病房或外科監護室)。并對重點病人實行術后9．4小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3．凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在病人術后24小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內必須至少有1次查房記錄。

四、圍手術期醫囑管理：

1．手術前后醫囑必須由手術醫師／或由術者授權委托的醫師開具。2．對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。