第一篇：2012核保與理賠公管醫保A

湖北中醫藥大學《投保與理賠》試卷

一．單項選擇：（每小題1分，共20題20分）

1、保險人對愿意購買保險的單位或個人（即投保人）所提出的投保申請進行審核，作出是否同意接受和如何接受的決定過程是（）

A.保險核保B.保險承保C.復核簽章D.支付賠款

2、審核投保人的資格主要是審核（）。

A.投保人是否具有相應的民事權利能力B.投保人是否具有相應的民事行為能力

C.投保人對保險標的是否具有可保利益D.投保人對保險標的是否具有所有權

3、（）不是團體保險中保險公司核保的要素。

A.團體的性質B.投保人數C.保險金額D.個人病史

4、從承保的觀點來看，（）是保險人控制道德風險發生的有效方法。

A.降低保險金額B.提高免賠額

C.降低免賠額D.將保險金額控制在適當額度內

5、（）是一種對于低于正常承保標準但又不構成拒保條件的保險標的，保險公司通過增加限制性條件或加收保費的方式予以承保的承保方式。

A.正常承保B.優惠承保C.有條件地承保D.拒保

6、我國《保險法》規定：“保險人與被保險人或受益人達成賠償協議或給付保險金額協議的情況下，應在達成后（）日內履行賠償或給付義務。

A.3B.5C.10D.307、現行的保險條款中，都有凡屬被保險人的故意行為所造成的損失（）。

A.保險人有權要求被保險人增加保費B.保險人只賠償部分損失

C.被保險人承擔部分責任D.保險人不負賠償責任

8、對被保險人因多次意外傷害致殘的情況，保險人（）。

A.第一次傷殘按傷害程度給付后，因被保險人為次健體，保險合同終止

B.按傷害程度連續給付殘疾保險金，每次給付均按保險金額為限

C.按傷害程度連續支付殘疾保險金，但累計數額以不超過保險金額為限

D.按傷害程度連續支付殘疾保險金，累計數額不受保險金限制

9、在保險實踐中，根據長期險中止、復效條款的特點，計算自殺條款年限（）。

A.從投保時算起B.從中止開始時算起

C.從復效時算起D.由合同雙方當事人重新約定

10、財產保險的被保險人或者投保人對保險人請求給付保險金的權利，自其知道保險事故發生之日起（）年不行使而消失。

A.1B.2C.3D.511、從經營的角度看，（）充分體現了保險的經濟補償職能作用，是保險經營的重要環節。

A.保險核保B.保險承保C.復核簽章D.保險理賠

12、對于風險遞增的風險可以做出如下那種核保決定（）

A.限額承保B.縮短保險期間C.延長免責期D.提高免賠額

13、以下哪項不是保險合同成立的要件：（）。

A.主體合法B.客體合法C.意思表示真實D.內容合法

14、按保險經營性質分類，保險可以分為（）。

A.公營保險與私營保險B.財產保險與人身保險

C.營利保險與非營利保險D.自愿保險與法定保險

15、公民下落不明滿（）年，或者因意外事故下落不明滿（）年，利害關系人可以申請宣告死亡。

A.4，2B.4，3C.2，1D.2，316、評價乙型肝炎病毒攜帶者風險的重要指標是（）

A.感染地區B.感染年齡C.感染時間長短D.感染程度

17、壽險公司認為投保人支付保險費占其年收入的（）較為合理

A.10%-15%B.10%-20%C.6%-20%D.6%-15%

18、意外傷害事故理賠的核心問題是（）

A.事故發生時保單是否有效B.致害對象是否確系被保險人

C.如何確認被保險人的事故原因是因為意外傷害造成D.如何證實被保險人損失和確定給付保險金額

19、設某被保險人投保殘疾收入保險，日給付額為5元，每次最多連續給付日數為90日，累計最多給付日數為360，免賠日數為3日。如果被保險人在保險期限內因遭受意外傷害需要治療，在治療期間連續115日不能工作，保險公司的給付額為（）

A.435元B.450元C.560元D.575元

20、王某為自己投保了一份人身保險，保險合同中游免責條款若干。在訂立合同時，王某未向保險公司提出詢問，保險公司也未主動向王某說明，在這種情況下（）

A.該合同無效B.該免責條款無效

C.保險公司在任何情況下不得解除合同D.王某可以不交保費

二、多項選擇題（每題2分，共5題10分）

1、損失補償界定的原則有（）

A.以實際損失為限B.以保險金額為限

C.以保險價值為限D.以保險利益為限

2、核保所需要考慮的健康因素有（）

A.年齡、性別B.體格C.現病癥及既往史D.家族史

3、以下哪些險種不適合用收入來衡量保額的多少？（）

A.醫療保險B.重大疾病保險C.人壽保險D.殘疾收入險

4、人身保險索賠時，立案的條件（）

A.保險事故發生時，出險人是保險單上的被保險人

B.保險合同為有效合同

C.被保險人在保險有效期內出險

D.理賠申請在保險法規定的時效內

5、關于死亡的給付主要有（）

A.意外傷害死亡給付B.疾病死亡給付C.自殺死亡給付D.宣告死亡給付

三、名詞解釋（每題3分，共5題15分）

1、標準風險組

2、生存調查

3、體檢報告書

4、保險醫學

5、核?？刂?/p>

四、簡答題（每題5分，共5題25分）

1、如何理解財產保險與人身保險中保險利益的區別？

2、什么是逆選擇？如何防止逆選擇？

3、簡述次標準體核保的常用處理方法。

4、簡述團體保險核保的要點。

5、人身保險的受益人是如何確定的？

五、案例分析題（第一題7分，第二題7分、第三題8分、第四題

8分，共30分）

1、被保人為 33歲已婚男性，工程師，投、被保人為同一人，受益人為法定繼承人，揚州利達科技公司，職業代碼 065001，所對應的職業為陸上油礦開采業，年收入5萬美元，申請至安險種100 萬。投保日期為 2005 年 7月13 日。投保告知7月 20日將至哈薩克斯坦，駐留 3個月，居住地為阿拉木圖市。

高額件，請客戶配合生調，填寫《財務問卷》并提供個人收入證明。

核保員調查：被保人今年 7月份將因工作需要被派往哈薩克斯坦工作3個月，同時前往的還有本部門的其他同事，主要從事地質基礎的研究，在室內工作，不到現場。本次投保的主要目的是保障出國期間被保人的人身安全。提供了財務問卷及相應的收入證明，年收入5萬美元。

請問：保險公司是否可以接受其投保？請簡述理由。（7分）

2、被保人為43 歲已婚男性，服飾公司經理，受益人是其配偶，投保安康保額15 萬，累計風險保額30 萬。投保日期為2005 年4 月28 日。既往無加費、延期、拒保記錄。

投保單告知：其父親5 年前死于腦血管意外，母親66 歲，患有高血壓病，每日服用降壓藥。

體檢報告：被保人超重（165cm/82kg，BMI=30），高血壓（160/95 mmHg），尿常規無異常，肝功能、二對半均正常，血糖血脂均正常。心電圖正常。

問題：如果你是該保險公司的核保人員，你如何對這名被保人的風險進行分析評估？（7分）

3、貨物質檢員何某，男，34歲，2000年1月8日投保重大疾病終身保險2萬元，意外傷害保險5萬元。2000年4月12日中午，從鄰市貨倉押運一批電視機回百貨公司，在倉庫外廣場，何某手持貨單，站在廣場中央點貨，突然他在眾目睽睽之下，猝然向前傾倒臥在地上，之前并無任何外界致害物打擊。20分鐘后警方和法醫到場，經查遺體無他殺及其它刑事可疑，征求其兄弟意見，表示接受尸體，并行簽字手續。公安法醫出具死亡證明書寫著“摔倒（死因不明）”。事發后當天，受益人向保險報案。

問：如果你作為保險公司的理賠人員，接到報案后，你認為該如何處理？請寫出步驟。（8分）

4、2000年11月1日，張某為自己投保了“簡易人壽保險”100份，保額4.62萬元，受益人為法定。2004年7月，被保險人張某與丈夫楊某感情惡化，后訴諸于當地法院要求離婚，然而在一審訴訟過程中，被保險人于1998年8月1日突然服毒自殺，未留遺言。經公安人員調查，排除他殺，確系自殺。之后被保險父親向保險公司提出索賠申請。理賠人員接案調查后查明：

1、合同約定自殺屬于責任免除范圍；

2、被保險人張某育有一女（2歲），被保險人父母以及一位親姐姐健在；

3、被保險人與丈夫是在2001年12月結婚。如果你作為本案的理賠人員，請問：

（1）保險公司是否負有給付保險金的責任？請說明理由。（3分）

（2）假設保險公司給付保險金，則保險金該如何分配？（5分）

第二篇：核保理賠案例分析

案例分析 案例1 8月7日，楊先生駕駛自家派力奧轎車時發生追尾。經認定，楊先生負全責。由于僅派力奧車輕微受損，楊小姐立即通知了當初投保的平安保險。保險公司接線員指示楊小姐將車開到金海4S店修理。隨后，定損員趕來拍照取證，保險公司和4S店開出了機動車輛保險損失確認書，但未讓楊先生簽字。

4天后，楊先生收到金海4S店電話，稱須支付修理費5300元才能取車。楊先生立即致電保險公司。保險公司稱楊未購買車損險，故拒賠。

請問此案中保險公司的做法是否合理？應如何處理？ 承認失誤 保險公司允諾賠償

昨日下午，平安保險四川分公司負責處理此事的工作人員唐先生承認，公司確有失誤。“公司接線員是個新手，她在沒有確認車主是否購買車損險的情況下便通知了定損員。而定損員到現場后也疏于確認車損險。”

唐先生認為，在此事件中，4s店也有過錯，“修復和換零件都必須得到客戶認可，事實上4s店并未做到這點?！碧葡壬硎?，目前公司已就此事和4s店進行協商，初步決定共同補償楊先生3000元。楊先生表示，他暫時還沒有接到保險公司的最后處理決定。

案例2 張某于2007年9月10日向T保險公司投?！毒C合個人意外傷害險》。保險合同約定，張某為被保險人，保險合同期限為1年，自生效日的二十四時起至期滿日的二十四時至，基本保險額為200，000元，身故受益人為張某的妻子陳女士。保險合同的生效日為2007年9月19日。2008年3月22日，張某因觸電身亡。2008年4月6日，張某觸電身亡被公安部門認定。張某的妻子陳女士遂向保險公司提出給付保險金的申請。保險公司于2008年5月15日向陳某發出《不予賠償告知書》，以張某未告知曾患有動脈硬化為由拒絕理賠，并稱解除保險合同，退還張某所繳納的保險費。《不予賠償告知書》未對張某死亡原因提出異議。

請問保險公司拒賠決定是否合理？為什么？ 法院判決:法院經審理認為，張某與保險公司簽署的保險合同不違反法律的強制性規定，是雙方的真實意思表示，合法有效。張某在保險期內因觸電身亡，受益人陳某依照保險合同要求支付保險金符合法律規定，應予以支持。保險公司以張某投保時未如實告知為由拒絕支付保險金，但是保險公司提供的材料未能證明張某患有動脈硬化與張某死亡之間有因果關系，也非被保險人死亡的直接原因。所以，保險公司抗辯不足，本院不予采納，保險公司應支付保險費及承擔本案的訴訟費。

第17條規定，投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。根據該條規定，保險人得以解除合同、不承擔支付保險金的前提有兩個：一是投保人有故意不履行如實告知事實的行為發生;二是該行為足以導致保險公司提高保費或者是否承保。本案確立的一個原則是：不是投保人所有的未如實告知都能成為保險公司拒賠的理由，如果未告知事項未導致承保風險增加的則不能拒賠。

案例3 2004年4月，陳某與某保險公司簽訂了一份人身意外傷害保險合同。2005年和2006年，他又先后兩次與該公司續保，并按合同交付了保險費，其中最后一份合同約定的保險期限是到2007年4月17日為止。2006年7、8月份，陳某出現精神病癥狀，并先后有過要去觸電、跳河自殺的行為。2007年1月初，陳某因患精神分裂癥到醫院住院治療。到次月初出院時，病情雖有緩解，但未痊愈。2007年2月16日，家人發現陳某失蹤，隨即四處尋找。約一個小時后，家人在自家一口水井中發現陳某溺水，立即將其救起并送醫院搶救，但最終因搶救無效死亡。事后，家人向保險公司要求理賠遭拒，遂向當地法院提起訴訟。

請問此案該如何處理？近因原則

人身保險危險增加義務

法理分析

綜觀此案，本案的焦點在于認定陳某死亡的近因為何，以及其是否在保險責任范圍之內。被告方認為，陳某溺水死亡是由其精神病導致的，因而精神病是近因，而意外事件必須為非疾病因素導致，因而陳某死亡不是意外導致的，保險方無須承擔保險責任。而原告方則認為陳某死亡的近因是溺水，而此溺水并不是精神不正常的陳某的主觀意愿，因而溺水不是陳某自殺行為，而應認定為意外事件，保險公司應該給付保險金。那么，站在中立者第三方的角度來審視此案件，陳某死亡的近因究竟是什么呢?

所謂近因，不是指最初的原因，也不是最終的原因，而是一種能動而有效的原因。近因原則的基本含義是：如果近因屬于被保事故，保險人應負賠償責任；近因屬于除外責任或未保風險，則保險人不負賠償責任。本案中被告已經說明涉訴水井井口非常小，成年人只有主動鉆入才可能沉入井中，因此推知陳某是主動鉆入的。主動鉆入可以分為明知行為危險能夠預見到行為后果而偏要繼續為之，即主觀上分明有為此種行為的意愿和不能正確預見到自己行為可能產生的嚴重后果兩種情形。

陳某出院后并未痊愈，思維狀態仍沒有恢復到正常人水平，因此他主動鉆入井中前后并不可能意識到自己行為的危險性，他主觀上不存在將自己置于危險境地以結束生命的意愿。也就是說，精神病對陳某的死是有著重要影響的，但能不能說精神病就是他死亡的近因呢?筆者認為并非如此，精神疾病在這里只是為陳某鉆井落水溺亡提供了一種可能性而非必然性，精神病是他溺水身亡的大背景，其死亡近因應是意外溺水，溺水強有力地導致了陳某的死亡。因此對于陳某的死保險公司應按照合同承擔保險責任。

在《保險法》中只有第37條涉及，具體內容為“在合同有效期內，保險標的危險程度增加時，被保險人按照合同約定應當及時通知保險人，保險人有權要求增加保險費或者解除合同。被保險人未履行前款規定的通知義務的，因保險標的危險程度增加而發生的保險事故，保險人不承擔賠償責任。”但37條是屬于第二節財產保險合同部分的，對人身保險合同部分因危險因素增加投保人或被保險人是否負有通知義務《保險法》未作規定。

案例4 2007年1月25日，羅某為其所有的贛A吊車向某保險公司投保了機動車損失保險、機動車第三者責任險以及交強險，保險期間為2007年1月26日至2008年1月25日。2007年7月17日，駕駛員魏某駕駛保險車輛贛A在南昌市青山湖區秦村吊運鍋爐時將車下施工人員楊某砸傷，鍋爐墜落。楊某住院治療14天，羅某支付了全部醫療費6751.75元，并賠償楊某誤工費、住院伙食補助費、營養費、護理費、交通費等各項費用6000元，賠償鍋爐損失費18000元。事故發生后，羅某多次向保險公司索賠，保險公司以本事故不屬于保險事故為由予以拒賠。請問此案該如何處理？

被保險人自行承諾支付給第三者的賠償費用不能對抗保險人

仲裁庭認為：“申請人在已賠償的醫療費之外，與第三者楊某協商賠償第三者誤工費、住院伙食補助費、營養費、護理費、交通費合計6000元，系申請人自行承諾和支付的賠償金額，對于該賠償金額中不符合法律規定或超出法定標準的部分，因不符合保險條款第三十二條的約定，仲裁庭不予支持。”

仲裁裁決

仲裁庭依據《中華人民共和國仲裁法》第七條規定的公平原則，裁決如下：

(一)被申請人應向申請人支付保險賠償金人民幣7561.40元；

(二)申請人預交的本案仲裁受理費955元，處理費500元，合計1455元，由被申請人承擔70%計1018.50元，由申請人承擔30%計436.50元。被申請人承擔的部分，由被申請人徑付給申請人。

交強險條例》第三條規定：“本條例所稱機動車交通事故責任強制保險，是指由保險公司對被保險機動車發生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人的人身傷亡、財產損失，在責任限額內予以賠償的強制性責任保險?！?/p>

思考題：

交強險是否就是機動車輛第三者責任險？交強險和第三者責任險的區別

一是賠償原則不同：機動車發生交通事故造成人身傷亡、財產損失的，由保險公司在交強險的責任范圍內進行賠償；第三者責任險中，保險公司是根據被保險人在交通事故中應負的責任來確定賠償責任的。

二是保障的范圍不同：交強險的賠償范圍涵蓋了所有的道路交通責任風險；而第三者責任險中，保險公司有相應的責任免除和免賠規定。

三是交強險是強制性的，機動車主都必須投保交強險，而且保險公司不能拒?；蛉我獾慕獬贤?。

根據《條例》規定，交強險制度于2006年7月1日起實行。交強險條例第三條是這樣規定的：“本條例所稱機動車交通事故責任強制保險，是指由保險公司對被保險機動車發生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人的人身傷亡、財產損失，在責任限額內予以賠償的強制性責任保險”。

機動車輛第三者責任險

負責保險車輛在使用中發生意外事故造成他人（即第三者）的人身傷亡或財產的直接損毀的賠償責任。

交強險與商業三者險的主要區別

1.賠償的原則不同。在商業第三者保險中，保險公司賠償的前提是被保險人的過失造成交通事故的發生，如無過錯則可不賠償。而交強險推行的是“無過錯”歸責賠償原則，即使被保險人對交通事故的發生不負任何責任，只要交通事故給受害人的人身或財產造成了侵害，保險公司就必須無條件地進行賠償。交強險主要是承擔廣覆蓋的基本保障

產品供給的主體不同。因交強險具有強制性、政策性的屬性，在我國，這一產品只能由中國的保險公司來提供。到目前為止，所有22家內資保險公司都已獲得保監會的批準，成為交強險合格的供應商。而商業第三者責任險沒有限制，所有內資和外資的財產保險公司都可以進行銷售。

據保監會公布的最新資料，交強險總賠償限額為6萬元，其中無過錯責任限額為1萬元。這一額度與被保險人實際要承擔的賠償標準存在著很大的差距。2005年我國城鎮人均可支配收入為1.0493萬元，以20年計算，一共需要賠付的數額至少在20萬以上。

交強險的限額與實際賠付之間存在的缺口為商業三者險的業務發展留下了很大的空間。機動車輛險理賠實務 機動車輛險理賠概述 機動車輛險理賠要素 核賠決定

一、機動車輛險理賠概述 機動車輛險核賠工作的特點：

1、有法可依

2、車輛的流動性需要事故現場查勘工作的網絡化

3、小額事故多，核賠工作應注重實效和理賠質量的均衡

4、車輛零部件

信息化、技術化、標準化

二、機動車輛保險理賠要素

（一）理賠資料的審閱

1、對客戶提交理賠資料的審閱：

1）有關事故情況及責任認定的證明材料

對于道路交通安全事故，一般由公安交通管理部門處理 非道路交通事故由事發地公安機關或有關部門處理

火災事故除道路交管部門外，公安消防部門有資格出具《火災責任認定書》和《火災原因鑒定書》 氣象及地質災害事故，氣象部門、公共媒體 盜搶事故提供公安部門的立案證明、未破案證明

2）、有關事故損失情況及支出費用資料的審核 對涉及車輛損失費用的審核

發票機維修清單、施救費用發票、事故照片、公估報告、價格鑒定部門出具的損失鑒定報告 對涉及財物損失費用的審核 對涉及人員傷亡賠償費用的審核

3）其他與保險賠償有關的單證審核

2、對保險公司定責定損資料的審核

（二）查勘檢驗與施救 現場查勘檢驗 各種事故現場查勘

道路交通事故查勘、非道路交通事故查勘、水災事故、火災事故、人身傷亡事故、物產損失事故、盜搶事故查勘等

索賠人保險利益的確認

目前車險理賠方面存在很大彈性，保險公司會找出各種理由拒賠。例如行駛證丟失，保險公司免賠5%；鑰匙少一把，保險公司免賠5%等等

案例分析

案例1 車輛轉讓后，保險公司對車輛的受讓人是否還應履行說明義務？

譚某為自己的桑塔納轎車購買了車損險，保險期間從2007年12月16日至2008年12月15日，購買保險當日即支付了保險費。保險公司也就保險條款中的免責條款進行了說明。2008年3月，譚某因工作調動，將桑塔納轎車賣與陳某，兩人就轎車辦理了車輛過戶手續，并到保險公司辦理了保險過戶手續，但保險公司并未就保險條款中的免責條款對陳某說明。

2008年6月12日，陳某駕車回家，路遇暴雨，因涉水行駛，桑塔納轎車發動機損壞，遂向保險公司要求賠付。保險公司提出，保險合同中載明：“保險車輛因遭水淹或因涉水行駛致使發動機損壞的，本公司不負責賠償”，由于陳某涉水行駛，因此發動機損壞保險公司不予賠付。陳某對此表示不滿，將保險公司告上法庭，認為保險公司未對自己履行該免責條款的說明義務，自己對保險合同中的這一免責條款一無所知，因此該免責條款無效。此案如何處理？

這里，我們首先要明確的是，受讓人購買汽車，辦理保險過戶手續，在保險公司與受讓人之間形成的保險合同，是原有保險合同的轉讓？還是一個新的保險合同？如果是新的保險合同，保險人應當履行對受讓人的說明義務；如果屬于合同的轉讓，則保險人是否有義務二次說明尚需推敲。

很明顯，受讓的保險合同并不是一個新合同，合同的內容沒有變化，只是合同的一方當事人發生了變化，由原來的被保險人換為現在的受讓人。這種情況在保險法理論上稱為保險合同的轉讓，在合同法上則稱為合同權利義務的概括承受。

既然屬于保險合同轉讓，保險人是否應當向受讓人履行說明義務？究竟由保險人，還是轉讓人對受讓人進行說明？這是個復雜的問題。要求保險人二次說明的理由大概有兩個：一是保護被保險人的利益。作為一個世界性的潮流，法院在判決案件的時候總是尋找各種理由保護被保險人的利益，這似乎也無可厚非，畢竟保險公司是個強勢集團，多賠一點對其影響不大，這就是法律上劫富濟貧的“深口袋”理論，即富人的口袋比窮人的更深、更富有，從社會公正角度上看，讓富人多承擔責任并不違反社會正義。二是從經濟學的角度看，由保險人履行說明義務似乎更加節省成本，因為保險人更加了解合同中的免責條款，尤其說明比轉讓人的說明更加容易，也更加有效率。

但是，上述觀點也并非無懈可擊。首先，筆者雖然贊同將保護被保險人利益作為解決保險合同糾紛的一個指導原則，卻并不贊同將其絕對化，在任何情況下都保護被保險人，就會違反法律的公正價值。其次，在保險實務中，讓轉讓人履行對受讓人的說明義務，并不比保險人履行說明義務成本高。因為當前保險人履行說明義務的方式，不過是保險人用黑體字標注免責條款，然后讓投保人簽字確認其已經了解免責條款的內容，保險人并不真正口頭向投保人說明免責條款的內容。如果由轉讓人依照這種方法對受讓人履行說明義務，成本并不高。

筆者認為，保險人不必二次履行說明義務。除了上述兩個反駁理由，還有下面兩方面的原因：第一，《保險法》規定的說明義務，應當由保險人向投保人履行，并未規定向被保險人履行；對于轉讓后的保險合同來說，原來的轉讓人是投保人，依照現行法律，保險人向轉讓人履行說明義務即可。因此，至少從法律規定上看，保險人可以不對受讓人履行說明義務。

案例2 車借給朋友后發生事故，保險公司賠不賠？ 車輛在事故處理過程中轉讓，索賠權利如何界定？

2004年10月10日晚，吳先生將車借給朋友黃先生，不料卻發生事故，損毀嚴重，交警部門認定黃先生負全部責任。由于車壞得很厲害，吳干脆就把車賣給了黃，但約定修車費用先由吳出，保險公司的賠款下來了也歸吳先生。

后來，在保險理賠的過程中，由保險公司起草了一份聲明，讓吳先生在上面落款。聲明中說：“由于該車已被黃某修復，且本人已將該車轉賣給黃某，因此本人不再要求保險公司賠償，保險公司直接賠償給黃某。”

吳先生以為這份聲明可以彌補朋友黃先生修車損失，可沒想到4個月后，保險公司卻給他送來了《拒賠通知書》。大意是，吳先生的車是由黃先生駕駛出事故的、車也是黃先生修好的，所以吳先生在這次事故中無經濟損失，根據保險的“損失補償原則”，即有損失發生就補償，無損失發生則無補償，保險公司不賠。

由于事故在保險責任范圍內，自己又支付了相應的修車費用，保險公司卻堅持拒賠，所以吳先生將該保險公司告上法庭。

此案焦點在于：吳先生簽署的聲明到底是放棄權利還是轉讓了權利。由于簽署保險協議的是吳先生，事故處理中車輛易主，造成最終索賠權利的不明。

案例3 古先生的寶馬車最近被撞了，頭部受損嚴重。事故發生之后，古先生把車交到一家寶馬特約維修中心進行修復，維修中心當時報價14萬元。然而車修到一半，他突然接到電話說肇事車輛所投保的保險公司為這次事故只定損9萬元，多出的5萬元要古先生自己承擔。

維修公司稱自己的配件都是原裝進口，這個價錢一點都不貴；而保險公司則認定，獨立自主定損失是《保險法》賦予保險公司的權利，以他們的專業定損人員評估，這輛車9萬塊錢完全能夠修復。

車主在出險后自主選擇有資質、有規模的汽車修理廠雖然不違反保險合同規定，但這種做法卻因保險公司不在場而無法證明修車的花費是否屬合理損失，所以車主對多出來的費用也要承擔一定的責任。法院也有過此類的判例。建議車主在出險后，應當事先在維修價格上達成一致，最好能簽訂一份多方協議。

案例4 事故后移動車輛，保險公司免全責

楊先生駕車在外環線上行駛時為避讓橫過馬路的行人撞上了花基，車輛受損嚴重，由于事故地點在外環線，來往車輛較多，且車速較快，為保證安全，楊先生再次啟動車輛，將車開至輔路，其后，楊先生的車經檢測，主要受損的部件為底盤和發動機，但保險公司只愿意賠償底盤受損部分。

保險公司認為，車撞上花基后只導致底盤受損，可楊先生在底盤受損、漏油的情況下再次啟動汽車駛入輔路才使發動機發生損壞。根據保險條款規定，遭受損失后，未經必要修理繼續使用保險車輛，致使損失擴大部分，保險公司不予賠償，因而，保險公司對于發動機損壞部分不予賠償。

建議：

在不熟悉車輛構造的情況下，發生事故后不要擅自發動車輛，應注意保護現場，同時及時報警并與保險公司聯系，否則因擅自啟動車輛造成的損失保險公司是可以不予賠償的。

案例5 收費停車場中丟車，保險公司是否該賠償？

去年，焦小姐買了一輛高爾夫。每天她都把她的車停在小區的停車場里。為此，每個月焦小姐還要交給物業300多元停車費。今年6月，焦小姐一早去上班時，發現自己的車在小區停放時丟失。由于焦小姐是新手，所以給車上的是全險，車輛丟失后，她向保險公司報案并要求理賠，但保險公司的答復是：凡是在收費停車場中丟車，保險公司不賠！

原因：按照保險公司的規定，凡是車輛在收費停車場或營業性修理廠中被盜，保險公司一概不負責賠償。因為上述場所對車輛有保管的責任，在保管期間，因保管人保管不善造成車輛損毀、丟失的，保管人應承擔責任。保險公司不負責賠償。因此，無論是車丟了，還是被劃了，保險公司一概不管。

汽車保險理賠不賠的應對方法：正確的方式是找停車場去索賠。因此，駕駛人一定要注意每次停車時收好停車費收據。雖然很多收費停車場的相關規定中寫著“丟失不管”，但根據我國合同法中關于格式合同的規定，這屬于單方面推卸自己應負的責任，如無法協商解決，只好訴諸于法律，目前已經有人打贏了這樣的官司。

車險索賠特殊案例

1、發動機涉水 損失不賠？

2、車身劃痕遭銹蝕 保險公司不賠？

這種原因導致的車表損失被認為是自然損壞，不屬于理賠范圍

3、撞傷兒子 能否得到賠償 ？

4、地區不同 定損有差距

單方事故，單方車損無現場查勘定損，保險公司扣除無現場免賠額后，賠付給被保險人

思考題

1、說明火災事故現場的查勘注意要點

火災現場勘查人員應必須經常保持戰斗準備狀態，發揚雷厲風行的作風，發生火災后，要以最快的速度趕赴火災，收集火場第一手資料，了解相關情況。

有具體的勘查過程中，應遵循先靜觀后動手、先拍照后提取、先外表后內部、先目視后鏡觀、先下面后上面、先重點后一般的原則。:

記錄與勘查記錄同步進行，注意保存現場。

邀請兩名與案件無關、為人公正的公民作為現場勘查的見證人。案件當事人及親屬、公檢法機關的工作人員，不應充當現場勘查的見證人。根據現場情況的需要，邀請有關方面的專家和熟悉現場情況的人參加。

2、舉例說明人身傷亡案件的審核要點

3、在什么樣的情況下可以做出拒賠據定？ 一般交強險不賠的情況：

(一)駕駛人未取得駕駛資格或者醉酒的；

(二)被保險機動車被盜搶期間肇事的；

(三)被保險人故意制造道路交通事故的。第36章

理賠調查實務 理賠調查基本原則 理賠調查方法與途徑 理賠調查的重點與步驟

一、理賠調查基本原則

1、迅速及時原則

2、實事求是原則

3、遵守法治原則

4、保守秘密原則

二、理賠調查方法與途徑

1、現場查勘

2、詢問調查

3、聘請專門機構鑒定 法醫鑒定、文件鑒定

4、必要時提請司法介入 合作調查

三、理賠調查的重點與步驟

（一）意外事故理賠調查重點與步驟

1、意外殘疾調查

缺失及失能

醫院診斷書、主訴

2、意外死亡調查

單純意外死亡

警方筆錄

（一）意外事故理賠調查重點與步驟

事故原因不十分明確的情況下：

1、墜落致死、溺死 被保險人狀況 事故現場狀況

2、口服農藥中毒

職業、農藥種類、名稱、用途、顏色、氣味、包裝、放置位置、事故經過、醫院病歷、主訴、服用量等

（一）意外事故理賠調查重點與步驟

3、煤氣中毒

4、燒傷致死

5、藥物中毒

6、跌倒致死

（一）意外事故理賠調查重點與步驟

7、交通意外死亡 以下幾點特別注意：

高保額，在兩家以上保險公司投保 行走時被撞死

事故地屬人煙稀少、行政區三不管地區 事故時間、天氣不良或天黑時分

（一）意外事故理賠調查重點與步驟

3、意外死亡調查步驟 對事故詳細經過進行調查

對事故現場及現場附近的住家進行調查 對警方處理情況進行了解

對就診醫院及住家附近的其他醫院進行調查

對投保動機、財務狀況、與經辦業務員關系及招攬經過的調查

（二）自殺理賠調查的項目與重點

1、調查項目

被保險人狀況：一般項目、朋友多否、死前情緒及身體狀態、以往有無自殺傾向、有無超常消費行為、家族死亡史等。

2、其他情況

死亡地點、方式、時間、公安法醫報告、救護醫療記錄等

（二）自殺理賠調查的項目與重點

3、調查重點

有無自殺動機、財務、健康、家庭情況；公安、法醫報告，精神狀況，是否牽涉酒精或藥物，有無遺書或相關記錄。

（三）疾病醫療理賠調查的重點與步驟

1、醫療調查 傷害醫療調查 醫療調查

2、疾病死亡醫療調查 投保動機、招攬經過 被保險人生活史 發病始期、就診經過 病歷調查

（四）違反告知理賠調查的重點與步驟

1、調查重點

查明出現性質、出險原因 調查疾病病程

調查所有就醫史，調查地緣性醫療機構 收集各方面證據匯集成完整的醫療病史。會晤醫務人員 約見業務員 核查尸檢報告 會晤同事、領導以確定職業危險因素、健康記錄 調查同業投保記錄、理賠記錄

1、核保理賠工作對于保險公司經營的重要意義？

2、目前我國對于核保理賠人員有何專業要求?分為哪些級別？都可以通過什么渠道獲得?

3、例舉國內任何兩家保險公司的核保和理賠規范？ 內容要點：保險金歸屬

被保險人受益人同一事故身故

案例：

張某，女性，2006年-2009年陸續為自己投保各類壽險，累計保額50萬，受益人為其女兒。2009年3月，張某、張某父親與其女兒被殺害與其住所。

2009年4月，張某母親以唯一受益人身份向保險公司提出索賠；同時張某前夫以其女兒受益人身份向保險公司提出索賠。

張某母親與張某前夫均提出索賠，且無法調和，保險公司亦無法確定保險金歸屬。于是2009年10月20日張某母親將保險公司告上法庭，由法院確定保險金歸屬。分析：

此案例焦點在于：同一保險事故中，被保險人、受益人同時身故，如何確定身故順序。

<<保險法>>(2009年10月1日施行)第四十二條:受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。《保險法》（2002年修訂）第六十四條：保險金作為被保險人的遺產的：沒有指定受益人；受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人。

在保險事故發生時，新保險法尚未實施，即法律未有明確規定此情形下被保險人、受益人的死亡先后順序。根據繼承法最高法意見：相互有繼承關系的幾個人在同一事件中死亡，如不能確定死亡先后時間的，推定沒有繼承人的先死亡。死亡人各自都有繼承人的，如幾個死亡人輩分不同，推定長輩先死亡；幾個死亡人輩分相同，推定同時死亡，彼此不發生繼承，由他們各自的繼承人分別繼承。

根據繼承法意見，在確定其遺產繼承份額順序時，應為張某父親死亡、張某死亡、張某女兒死亡。一般來說，（張某遺產+1/2張某父親遺產）/2為張某女兒遺產，張某身故，其遺產份額由其父親繼承。此應該不存在爭議。但保險金非遺產，成為遺產的前提是沒有指定受益人、受益人先于被保險人死亡。那么此處是否就適用繼承法意見的確定方式呢。

個人意見，按照繼承法意見處理，不妥。若按照繼承法意見，則在此情形下，保險金歸屬將不確定。保險合同關系中，被保險人、受益人身份是明確的，但其輩分是不確定的。受益人即可為被保險人長輩，亦可為其晚輩。例如父親被保險人、受益人兒子，保額30萬，一同身故，則30萬保險金歸受益人；兒子被保險人、父親受益人，保額30萬，一同身故，則30萬為其兒子遺產。同時，保險合同受益人同遺產繼承人角色存在不同，亦決定了不能簡單照搬。

那么張某母親提起訴訟時，新保險法已經施行，是否可以按照保險法規定進行宣判。一般來說新法無溯及力?？碱}： d45代表 A、l46/l45 B、l46-l45 C、l45-l46 D、l45/l46

試題分析：

上述題目，先要了解各自代表的含義 d45代表：人群45歲這一年去世的人數。l45代表在45歲年初的生存人數，l46代表46歲年初的生存人數。那么答案就淺顯意見了。

考點：額外死亡率定義及計算 核保考試試題： 1、45歲，乙肝患者1萬人，死亡1000人，普通人群1萬人，死亡400人，請計算45歲乙肝患者的額外死亡率。2、30歲糖尿病病人死亡率為15%，普通人群為5%，請計算30歲糖尿病病人的額外死亡率。

答案解析：

額外死亡率為核保最常見的基本概念之一。

其公式為：缺陷體死亡人數-正常體死亡人數/正常體死亡人數*100%。所以第1題的答案為：1000-400/400=150%.同時其公式可以表達為：缺陷體死亡率-正常體死亡率/正常體死亡率*100%。所以第2題的答案為：15%-5%/5%*100%=200%.而不是15%-5%=10%。

考核知識點：收養關系 保險利益 保險合同成立條件 保險法：

第四十二條 被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由保險人依照《中華人民共和國繼承法》的規定履行給付保險金的義務：

（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；

（二）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；

（三）受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。

受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。

第三十九條 人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。

投保人指定受益人時須經被保險人同意。投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。

被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，可以由其監護人指定受益人。

第四十條 被保險人或者投保人可以指定一人或者數人為受益人。

受益人為數人的，被保險人或者投保人可以確定受益順序和受益份額；未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權。

第四十一條 被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人。保險人收到變更受益人的書面通知后，應當在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單。

投保人變更受益人時須經被保險人同意。

[案情]

2008年3月23日，吳某駕駛自己的機動車輛在運輸貨物途中，因道路不熟，停車問路時，未拉手制動，致使車輛向前溜行，將自己撞傷死亡。事故發生后，經交警部門認定，認為吳某駕駛制動不符合技術標準車輛，停車時未拉手制動，未能確保安全導致事故發生，吳某應負該起事故的全部責任。事故發生后，吳某親屬以吳某于

2007年10月對吳某駕駛的機動車輛以自己為被保險人向保險公司投保了機動車交通事故責任強制保險為由，向保險公司申請賠償，保險公司以死者吳某是被保險人不屬于交強險合同中所指稱的受害人，拒絕理賠。之后，吳某親屬遂向法院提起訴訟，請求判決保險公司賠償保險金11萬元。

[審判]

本案的爭議焦點是吳某是否系交強險合同所指稱的受害人。根據《機動車交通事故責任強制保險條例》（下稱交強險條例）第三條關于機動車交通事故責任強制保險概念的規定，即本條例所稱機動車交通事故責任強制保險，是指由保險公司對被保險機動車發生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人的人身傷亡、財產損失，在責任限額內予以賠償的強制性責任保險。該條文明確將被保險車輛的本車人員及被保險人排除在交強險受害人范疇之外。交強險條例第二十一條第一款也同樣將本車人員及被保險人從交強險合同的受害人之列中剔除。雙方簽訂的保險合同中的條款亦有相同的規定。即均將被保險人排除在受害人之外。本案中吳某既是本車人員又系被保險人，但不屬于交強險合同所指稱的受害人，原告關于吳某系交強險合同的受害人的辯解不成立。故法院判決駁回了原告的訴訟請求。

[評析]

交強險是強制性保險，保險合同的部分內容由法律、法規直接規定，其目的不僅僅在于轉移被保險人的風險，更重要的是在于通過分散風險的手段使受害人得到及時便捷的補償，是鑒于機動車的高度危險性及其通常所可能產生的巨大破壞性而對由此可能產生的對他人損害提供社會救助，這種社會救助是以救助受機動車損害之第三人為立法目的，而非以向機動車提供運行保障為目的。簡言之，即交強險最直接的目的是為交強險合同以外的第三人提供法律救助，保護的首要利益是第三者的利益，而不是為機動車提供營運保障，不是首要保護車主的利益，這與普通的商業第三者保險不同。另從保險合同與整個合同法體系的關系而言，保險合同系最大誠信合同，防止投保人的道德風險一直是保險法律關系研究重要課題之一，交強險基于其社會救助的特殊性，道德風險防范尤顯重要，故在立法時，將本車人員、被保險人均明確排除在受害人之外，交強險條例以兩個條文從不同的角度對此予以明確，其立法用意即是防范道德風險。也許在本案中，原告之親屬吳某并無防范之必要，確系不慎被撞身亡，但不論從上述法律規定，還是雙方合同的約定，其不幸死亡之救助均非交強險合同所能提供。即保險合同雖有提供救濟、抵御風險之功能，但每個險種均有其特殊性，即每個險種都有其特定救濟對象，本案原告親屬吳某不幸死亡之救濟，顯然不能從交強險合同中得到救濟。因此，不論被保險人是否脫離被保險車輛，其均不可能成為交強險合同所指稱的受害人，不能得到保險金的補償。

1、發動機涉水 損失不賠 ？

杜先生來電：國慶節外出長途旅游，遇到一些路面積水，為了趕路驅車涉水，結果發動機損毀了，保險公司說這種情況，不予賠償。為什么呢 ？

維權記者幫忙：四川典章律師事務所王樂勇律師表示：“有些情況導致的車輛受損，如果只投保了車損險沒有買專門的險種，保險公司是不會賠償的?！逼桨藏旊U一位工作人員告訴記者：“我們曾發現有一些投保人借著這一理賠條款，故意將發動機浸水，從而將風險轉嫁給了保險公司?！痹摴ぷ魅藛T表示，由于很難鑒別是主觀上還是客觀上造成了發動機浸水受損，因此保險公司紛紛將這一條款免責。專家表示，遇到涉水趕路這種情況，建議車主先將車子推到干燥的地方，等發動機內的水干了之后再發動，避免受損。

2、車身劃痕遭銹蝕 誰之過 ？

魏先生來電：國慶前，我的車子放在小區里被刮傷了，沒來得及報險。結果自駕游回來后劃痕部位已經出現底漆剝落等狀況?，F在我報險，保險公司就不認了！怎么辦呢 ？ 維權記者幫忙：

保險行業人士告訴記者，如果車輛原來有劃痕沒有修復，劃痕部位很容易出現銹蝕或底漆剝落的情況，這種損失保險公司是不賠的。這種原因導致的車表損失被認為是自然損壞，不屬于理賠范圍，所以車身有劃痕的車主應盡早修復。

3、撞傷兒子 能否得到賠償 ？

張女士來電：上個月，我在倒車入庫的時候，不慎將在車尾指揮的兒子給撞傷，保險公司對此拒絕賠付。為什么買了第三者責任險無法得到賠償 ？

維權記者幫忙：“根據保險合同第三者責任險的條款，被保險人及其家庭成員的人身傷亡、所有或代管的財產損失，不論在法律上是否應當由被保險人承擔賠償責任，保險人均不負責賠償。”王律師表示，通俗來講，所謂的“第三者”已把四種人排除在外，即被保險人及其家庭成員、發生事故時的駕駛員及其家庭成員?！霸谶@次意外事件中，如果張女士撞的是任何一個不相干的人，保險公司都是要賠的?！?/p>

4、地區不同 定損有差距

李先生來電：國慶回家途中，車輛撞到路邊樹上，保險杠及右前燈損壞，為節約時間在當地花了1000多元修車，回到成都找保險公司理賠時只獲得了800多元。這是為什么 ？

維權記者幫忙：“李先生這種狀況屬于單方事故，單方車損無現場查勘定損，保險公司扣除無現場免賠額后，賠付給被保險人?！蓖趼蓭熣f，李先生不是由當地查勘員定損而是自己修理的，因此，本地保險公司定損價格與原先價格是有差別的。

第三篇：保險公司在核保與理賠方面的經營管理

加強承保與理賠管理 促進持續與穩健經營

摘要：結合這學期修的保險核保與理賠課程，對保險公司在核保與理賠方面的管理進行分析。保險公司經營活動由一系列相互聯系、彼此制約的環節組成，包括營銷、承保、理賠、合同維持、理賠、投資、計劃與統計等。承保與理賠相互影響、相互促進，做好核保與理賠方面的經營管理，對于提高保險公司的經濟效益和社會效益都具有十分重要的意義。

關鍵詞：【承?！?【理賠】 【經營風險】 【管理】

保險公司經營活動由一系列相互聯系、彼此制約的環節組成，包括營銷、承保、理賠、合同維持、理賠、投資、計劃與統計等。保險公司的經營活動是經營過程和管理過程的統一。保險公司經營管理是為實現保險經營的合理化和取得最佳經濟效益而對保險經營各環節及要素進行計劃、組織、指揮、協調和監督的過程。保險公司經營保險業務有很多原則，其中一般原則有經濟核算原則，隨行就市原則，薄利多銷原則。而特殊原則包括風險大量原則，風險選擇原則，風險分散原則。

風險大量原則是保險經營的首要原則，但是保險經營中除了滿足數量上的要求外，還必須滿足質量上的要求，如果將大量的不符合保險公司承保要求的風險也予以承保，就會使保險公司的賠付率增加，影響保險公司的利潤和財務穩定。而在理賠環節保險公司需要對出險的案件進行現場勘察，責任審定、賠款計算，最后向被保險人支付賠款，從而發揮保險經濟補償的職能與作用。理賠可以對承保業務和風險管理的質量進行檢驗，發現保險條款、保險費率的制定和防災防損工作中存在的問題和漏洞，為提高承保業務質量、改進保險條件、完善風險管理提供依據。而且保險理賠對于保險公司信譽也是至關重要的。因此保險公司做好核保與理賠方面的經營管理，對于提高保險公司的經濟效益和社會效益都具有十分重要的意義。

一、在承保方面的管理

承保是指保險人接受投保人的申請并與之簽訂保險合同的全過程。保險公司的承保程序包括制定承保方針、獲取和評價承保信息、審查核保、做出承保決定、單證管理、續保等步驟。在整個過程中，主要存在著以下幾個方面的風險：

(1)逆選擇投保。由于受利益的驅動和資產保值的需要, 有的投保人總是選擇那些防災能力差、風險大的標的向保險公司投保, 致使保險公司賠款的概率明顯加大, 少數的甚至是承保后每年必賠。

(2)押寶式承保。由于無序和惡性競爭, 也由于保費任務的壓力, 有的保險人為了擴大保險市場份額, 在競爭中保持或取得優勢地位, 就象有的商店搞“跳樓大甩賣”一樣, 大幅度降低費率、實行高比例退費, 以爭攬業務, 使某些承保幾乎變成了一種賭博行為。一旦大面積出險, 很容易招致企業倒閉或破產。

(3)超出能力承保。經濟領域中沒有無限責任保險公司, 任何一個保險公司不論規模大小和組織形式如何, 其承保能力總是有限的。保險人若超出自身資金、技術、人員等條件的限制, 不管風險大小都敢承保, 盲目地接受風險, 隨時都可能招致滅頂之災。

(4)降低條件承保。保險公司接受風險是有條件、有限制地承保, 是保險人借以控制風險程度的有效方法。如果由于競爭的原因忽視或放寬承保條件, 無疑會增加標的的風險程度。如目前有些投保的企業非常困難, 連保費都交不起, 但有的保險人為了增加業務量, 也為他們承保, 以至保險市場上有了用賠款沖保費的情況。

(5)以賠促保。有的保險人為了“吸引”保戶, 搶、拉業務, 在展業中先賠償保戶未保險財產的損失, 然后再要其投保, 使保險標的的不確定風險變成必然風險。

(6)贈與保險。即保險人無需投保人支付保險費即讓其獲得保險保障。這種形式雖有廣告效應,但卻使自己擔載了很大的風險。

(7)承保質量不高。有的展業人員不看帳本、不看貨物承保, 保險人不堅持核保核賠制度, 一旦出險, 往往對不該賠的也賠了。

在管理方面，還存在著承保過程中存在眾多的違規操作違反承保權限即授權規定，擅自承保超額標的、高風險標的。實務操作不規范，承保不驗標的、不作風險評估、投保單填寫不規范。盲目實行“包干賠付”和“無賠款退費”，違規支付手續費，擅自降低費率，跨地域承保，越“界限”承保，無條款承保，接受非法中介業務等。而且承保風險控制水平低。目標導向單一，缺乏風險選擇。風險管理理念不強，未能建立起有效的風險管理信息系統，風險管理決策缺乏信息支持，風險管理理論滯后，風險管理人才不足。

在面對著這些風險的經營環境下，保險公司需要對可保財產進行認真的風險評估, 通過評估確定承保范圍、確定相應的保險條款, 并明確保險人應負的責任。對高風險標的必須經專家評估并落實分保。同時, 要嚴格把好核保、核賠關, 建立核保、核賠專人負責制。要建立和堅持雙人查勘制, 做好查勘記錄, 如實劃定保險責任和賠款金額并認真審核;要善于識別和防止形形色色的騙賠案, 堅決杜絕道德風險的發生,以維護和保障保險雙方的合法權益。

加強對承保風險控制, 首先要強化成本意識, 限制高虧損的險種, 堅持“承保有利潤”。對那些一保就虧, 但政策性強、承保后對促進其它險種發展有好處的險種, 也要堅持有條件的逐步開辦。其次, 應科學設定各級核保人的核保權限, 做到分級多層次控制承保風險。這可以通過限定各級核保人的最高核保金額、核保標的范圍和核保險種范圍來實現。第三, 應堅持驗標承保, 以便及時發現風險, 實施相應的承保方針。第四, 核保業績應同核保人的經濟利益掛鉤, 以增強核保人的責任心。第五, 要認真抓好對代理人、營銷員的業務培訓、紀律教育和嚴格

管理。第六, 從技術的角度來看, 還應科學應用各種承保方法以控制風險, 如合理確定免賠額、限額承保、附條件承保、加費承保和拒保等。建立核保核賠制度, 要立足于展業, 著眼于理賠,寓制度于監督之中, 使規范化管理形成相互制約、相互服務的有機整體, 提高管理水平。

二、理賠環節的管理

保險的基本職能是補償，而補償的表現形式就是理賠，理賠的準確與否、及時與否、對保戶的方便與否是保戶最關心的、實實在在的內容。理賠是優質服務的出發點和歸宿，也是保戶滿意與否的根本標準。而在理賠環節的管理過程中。主要的問題表現在以下兩個方面：

(1)外部的騙賠。我國目前的商品市場上, 假貨層出不窮, 詐騙屢見不鮮。保險市場亦不例外, 騙賠的案例不斷出現。當前騙賠的形式之復雜, 手段之狡猾, 數額之驚人, 行動之膽大, 令人瞠目結舌。有監守自盜式的騙賠, 有少保多要式的騙賠, 有提供假單證的虛假式騙賠等等?？傊? 外部的騙賠對保險公司的威脅越來越大。

(2)內部原因。第一, 理賠制度不健全。有的雖有規章制度但也流于形式, 核賠核損往往一個人說了算, 為以賠謀私、虛假理賠提供了可乘之機。第二, 人情賠款。因各種各樣的原因, 不少保險公司都或多或少地存在人情賠付的現象, 雖然在某些情況下難以避免, 有一定的合理因素, 但其危害性卻不容低估。第三, 理賠人員業務素質不高。有的不具備相關的保險、法律、金融、會計、機械制造等方面的專業知識, 在實際工作中不能合理定損和準確理算賠償金額。第四, 理賠人員思想政治素質偏低。有的不負責任, 查勘現場不及時, 致使有利的證據喪失;有的以賠謀私, 為了謀取個人利益, 不惜犧牲公司的利益,還有極少數的甚至內外勾結, 與外部騙賠的人員共同作案。

除了存在的風險，在此環節的管理過程中，保險公司還存在著理賠審批環節多，理賠工作透明度差，核定損失不恰當，理賠規程和統一監管標準缺失等問題。

加強對理賠風險控制方面,對于公司經營的穩定性是至關重要的。主要是要嚴格按規范的操作程序進行。一是理賠人員受理案件后應及時填寫出險登記, 記錄被保險人名稱、出險地點、出險時間、出險原因、險別、損失標的以及估計損失金額, 同時請被保險人填具出險通知書。二是堅持雙人查勘制度, 盡快進行現場查勘, 確定是否屬于保險責任范圍內的災害事故, 并現場拍照, 繪制現場平面圖, 查閱有關財務帳表, 繕制現場查勘報告。三是有關職能部門和領導在審批案件時要認真把關, 遇有疑點應及時查清, 同時, 該報批的案件要報批, 不得越權審批案件。四是“防”字當先, 與保戶一起落實防災措施, 搞好防災防損工作。五是要強化內控機制, 如對理賠人員實行定期不定期的換崗交流。六是要做好計算機系統的控制,防止同一個標的在多處投保特別是多處超額索賠。

隨著保險業的發展，保險公司業務改革過程中，其承保與理賠環節會暴露出一系列問題。比如:低估保險標的實際風險;在實際操作中違反承保操作規程，搜

自降低費率;對承保風險控制水平低，風險管理理念不強，風險管理信息系統落后。在理賠管理環節中缺乏對被保險人的指導，使被保險人在索賠過程中處于十分被動的地位;在賠案處理過程中審批環節多，效率低下;理賠工作透明度差。

出現問題的原因是多種多樣的.從主觀上來說，傳統的經營風險管理意識薄弱;片面追求保費收入而忽視承保利潤的經營理念一時難以改變。從客觀上來說，公司未建立標準的承保風險評價體系;理賠服務方法、手段落后;管理系統不完替;理賠人員素質待提高等等。而承保與理賠環節存在的問題會對公司造成了極大的負面影響。直接影響表現在:忽視風險管理，給公司業務經營帶來巨大危害;傳統的理賠方式無法適應目前的市場需要，導致理賠難度增大，賠付率升高。如果處理不好，這些問題會進一步影響保險業務的可持續發展和社會公信度的提升。

所以，保險公司需要采取各種措施，完善公司對承保與理賠環節的管理。對承保與理賠管理環節的優化則應從以下幾個方面著手:.設立統一的承保風險評價體系;建立費率厘定標準體系:完善大型風險項目再保險機制;確立理賠管理在市場競爭中的核心優勢地位;建立專業損失評估標準，及時、準確確定損失;采取各種措施，加快理賠速度。并且要嚴格執行財務制度, 足額提取各項準備金, 要加強對保費的管理, 及時收繳存儲保費, 防止截留和挪用保費等現象的發生。切實加強內控機制的建設, 健全各業務部門的自我約束機制, 使之成為業務工作的組織者和監督者。應將自我監督工作是否到位作為考核業績的一項重要內容。內部審計監督工作, 要發揮其應有的作用，促使公司經營向著預定目標發展。

參考文獻：

[1]吳尚忠，《淺談財產保險公司在承保、理賠中的安全經營》,《保險研究》1998 年第8 期

[2].劉寬，《保險公司服務的核心內容一理賠》，《中國保險管理干部學院學報》2003年第l 期

[3].高衛東，《承保風險與核保制度》，《中國保險》1999年第7期.[4].減家瑞，《中國保險缺什么》，《中國保險報》2002年12月27日第四版

[5]陳麟輝,李宏祥, 《財產保險公司面臨的經營風險及特征》《,保險研究》1998 年第5 期

第四篇：學生醫保理賠所需材料

學生醫保理賠所需材料

一、門診索賠材料

1.疾病診斷書

2.病歷

3.藥費發票

4.出險人身份證復印件或戶口簿復印件

5.家長身份證復印件（正反面）

6.學校證明

7.理賠申請書（保險公司提供）

二、住院（提交門診材料的同時還需提供以下材料）1、2、出院小結 費用清單

三、如被保險人死亡1、2、3、4、派出所出具的戶口注銷證明 土葬證明或火化證明 車禍死亡需要提供交通事故責任認定書 被保險人父母身份證（正反面）

第五篇：關于進一步加強農險核保風險管控

關于進一步加強農險核保風險管控

及明確相關要求的緊急通知

為認真貫徹落實國務院《農業保險條例》，適應農業保險業務發展的新形式和新要求，進一步統一規范承保工作，加強農險業務核保風險管控水平，促進農險業務持續健康發展，現將承保環節相關要求明確如下：

一、出單流程

出單人員在完成自動核保險種（小麥、玉米、棉花）的投保單錄入工作后，必須電話通知市分公司農險事業部核保人員進行初審，并將電子版投保清單一并上報，初審通過后再提交系統自動核保。未經農險事業部核保人員審核而擅自核保通過的保單，后續出現任何問題，一律不予核批或進行數據修正處理，由此產生的后果由各涉農司部自行承擔。

二、承保規范

按照《農業保險條例》及省分公司相關要求，統保業務可以由縣、鄉（鎮）政府組織農戶投保，但必須以村為單位進行出單，同時制定詳細的投保清單。由村委會對投保清單核實并加蓋公章，由被保險人對投保清單簽字確認。大規模集約化生產的農牧作物和林木，應核對承包或賃協議。對于種植險投保清單中出現每戶30畝以上情況的，應在出單的同時向市分公司提供相關證明材料。

三、批改管理

各涉農司部應加強批改管理。批改手續應經投保人同意并填寫批改申請書，在市分公司同意批改后再提交核批。批改完成后，應將相關單證送交投保人。政策性農業保險業務除投保人/被保險人基本信息一般性操作錯誤以外，原則上不允許批改，出險后任何信息不允許批改。

四、承保公示

集體投保的業務在完成投保登記造冊和保費收取之后，應將分戶投保信息以村或組為單位進行公示。公示地點應選擇村（組）中較為明顯的區域；公示信息必須完整、準確；公示期限原則上不得少于7天；公示的影像資料應能夠明確顯示公示的時間及期限，并打印出同承保單證一起歸檔保存。

五、承?；卦L

各涉農司部應建立農業保險承保工作質量抽查回訪制度。通過電話或現場回訪，采取隨機方式對承保信息采集、預收保費、標的查驗、信息公示及憑證發放等環節工作質量進行監督和檢驗，抽查檢驗率不得低于各鄉鎮參保戶數的5%。承?；卦L應在承保工作結束后1個月內完成，統保業務回訪原則上要覆蓋到每個村?；卦L的材料要留檔備查。

六、工作費用

農險工作費用堅持收支兩條線，應在工作結束后，根據實際完成的工作量（數量、質量，）計算列支，不得提前支付，不得從收取保費中坐扣。列支前需逐筆報市分公司審批。審批時應提供工作費用接受方協助搜集的承保信息回訪核實記錄及相應的公示影像資料。如經產品線復查后存在誤差，則由工作費用接受方進行整改或按照誤差率等比例核減工作費用。

2013年8月21日