第一篇：22《合同法》在保險合同中的適用淺析

《合同法》在保險合同中的適用淺析

——從保險合同與一般合同的關系看《保險法》與《合同法》的關系

李華

（西北政法大學經(jīng)濟法學院2008級碩士研究生）

【內(nèi)容摘要】 我國保險法是調(diào)整保險關系的專門法律，它在民法通則和合同法規(guī)定的基礎上，根據(jù)保險業(yè)的特點，又做了進一步規(guī)定。保險法主要包括保險合同與保險業(yè)監(jiān)管兩部分內(nèi)容。本文僅從保險合同與《合同法》中的合同的關系的角度，來考察保險合同與一般合同的區(qū)別與聯(lián)系。本文力爭從保險合同在訂立程式，具體的成立時間，生效時間的確定，發(fā)生爭議時的處理時與《合同法》中一般合同進行比較，對二者的關系進行初步探討。

【關鍵字】 保險合同合同要約承諾

保險合同是投保人與保險人約定保險權利、義務關系的協(xié)議。雖然國家在制訂《保險法》時專門設立 “保險合同”一章,對保險合同的訂立、履行等一系列問題進行調(diào)整規(guī)范,但保險合同作為平等主體之間訂立的民事合同,還應該遵循合同法律制度的基本原則。我國《合同法》為正確處理保險合同糾紛提供基本法律依據(jù)。筆者希望通過《合同法》的基本理論和有關規(guī)定,結(jié)合保險實踐,就《合同法》在保險合同中的適用問題 ,略述己見。

一、《合同法》在保險合同中適用的基本原則

《合同法》第二條的規(guī)定：“合同是平等主體的自然人、法人、其他經(jīng)濟組織之間設立、變更、終止民事權利義務關系的協(xié)議。”這里的 “民事權利義務關系”主要是指財產(chǎn)關系。《保險法》第十條規(guī)定，“保險合同是投保人與保險人約定保險權利義務關系的協(xié)議。”法律關系的性質(zhì)也體現(xiàn)為平等主體之間的財產(chǎn)關系。因此 ,我國 《合同法 》所稱 “合同”,包含保險合同。雖然《合同法》分則的有名合同中沒有對保險合同作專門規(guī)定 ,但其總則部分集中體現(xiàn)了合同法律制度的基本原則和精神 ,對當事人訂立及履行各種類型的合同 當然也包括保險合同具有普遍約束力。因此 ,《合同法》也是調(diào)整保險合同關系的重要法律。《保險法》中有關“保險合同”的規(guī)定 ,是在遵循《合同法》基本原則的前提下 ,對合同在保險業(yè)務中的運用所作的具體規(guī)定。這種規(guī)定是根據(jù)保險業(yè)的特點而量身定做的,具有較強的針對性，一般并不適用于其他類型的合同。因此 ,《保險法 》中有關 “保險合同”的規(guī)定相對于《合同法》是特別法。在具體使用《保險法》、《合同法》調(diào)整保險合同關系時 ,應當體現(xiàn)如下原則：《保險法》適用優(yōu)于《合同法》。凡是《保險法》有規(guī)定的事項 ,應首先適用 《保險法》 ,《保險法》沒有規(guī)定或規(guī)定不明確的事項,則適用《合同法》的規(guī)定。《保險法》效力優(yōu)于《合同法》。對于 《保險法 》和 《合同法 》均有規(guī)定的事項 ,應適用《保險法 》 的規(guī)定來調(diào)整保險合同關系。《合同法 》對《保險法 》起到一般適用和補充適用的作用。在用 《保險法 》的具體條款調(diào)整保險合同關系時,應當注意結(jié)合《合同法 》的有關規(guī)定和原則來理解該條款的含義。

二、《合同法》要約、承諾制度在保險實務中的運用

有關要約承諾制度的規(guī)定，我國首次在《合同法》中出現(xiàn)。保險法13條規(guī)定：“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。”對于保險合同并沒有使用訂立一般合同的“要約”，“承諾”的字眼。但從《保險法》第十三條規(guī)定的內(nèi)容來看 ,它與《合同法》規(guī)定的“要約、承諾”制度相符。

投保是要約，承保是保險人的單方法律行為，屬于訂立保險合同的承諾階段。雖然并非總是由投保人作為要約人，由保險人作為承諾人，且實際中還可能出現(xiàn)多次反要約的過程，但是毫無疑問，當事人訂立保險合同是以要約承諾方式進行的。

（一）保險合同的訂立程式

保險人在開展業(yè)務過程中，往往會進行各種手段的宣傳，派發(fā)相關的宣傳資料，建議書等。這些資料的對象通常具有不特定性，多以介紹險種內(nèi)容，保險費計算等為內(nèi)容，目的是讓大眾了解保險內(nèi)容，產(chǎn)生投保心理，通常不涉及對某一特定保險標的具體權利義務的設定。根據(jù)《合同法》第十五條的規(guī)定，這些資料一般只能視為保險人發(fā)出的要約邀請，不應視為要約。

投保人根據(jù)知悉的相關情況填寫保險人事先印好的投保單，并將填寫完畢的投保單送交保險人，并向保險人提出具體保險要求的行為，應視為要約。這時投保人已經(jīng)認可保險人設定的保險費率及保險條款，并就某一個或某幾個險種提出確定的保險要求，選定了具體保險金額，具備了《合同法》第十四條所規(guī)定的“要約”的基本特征。

一般情況下，當投保人按照投保單的要求，逐一填寫投保單上所列事項，經(jīng)保險人審核，認為符合承保要求的，將予以接受，保險人簽字蓋章，此即為承諾，保險合同隨即成立。通常保險人會向投保人出具保險單作為保險憑證。如果基于保險標的實際情況，保險人擬定的承保條件與投保人要求有所不同，保險人一般會向投保人提出同意承保的新條件，例如：增加保費，縮短保鮮期等。這就構(gòu)成反要約，需要投保人對該條件予以確認。

（二）保險合同成立的標準

《保險法》第十三條規(guī)定“投保人提出保險要求,經(jīng)保險人同意承保,并就合同的條款達成協(xié)議,保險合同成立。”這是對保險合同成立的概括性描述。由于 《保險法》對如何判斷保險當事人已就“合同條款達成協(xié)議”沒有明確規(guī)定,同時基于《保險法》和《合同法》的特別法和一般法的關系，實踐中往往以《合同法》規(guī)定的“要約、承諾”制度作為判斷保險合同是否成立的標準。按照這一標準 ,只有在投保人與保險人之間形成完整的要約、承諾過程 ,才能認為保險合同成立。投保人如果只是向保險人遞交了投保書,保險人未表示同意承保 ,或保險人認為投保人的要求與擬定的承保條件不符 ,向投保人提出新的承保條件,而投保人未作同意表示,均不能認為保險合同成立。

按照此標準，保險合同成立的一般要件，與其他民事合同無異，即包括當事人及意思表示一致這兩個要件。

（三）保險合同成立的證據(jù)

要約，承諾只是當事人訂立合同時的意思表示或行為，實踐中如果當事人對合同是否成立存有爭議，就涉及如何舉證說明的問題。

根據(jù)《保險法》十三條規(guī)定，保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。保險單的簽發(fā)，必須依據(jù)一個已經(jīng)成立的保險合同進行。因此，保險單是法定的保險憑證，是反映保險合同成立最有力，最直接的證明。

該條第二款規(guī)定 還可以采用其他書面形式，但具體內(nèi)容《保險法》未作說明，這就需要依據(jù)《合同法》第十一條的規(guī)定進行解釋。

此外，此外“實際履行”也可作為認定保險合同成立的證據(jù)。雖然《保險法》對此沒有具體規(guī)定,但《合同法》第三十六條規(guī)定 “法律、行政法規(guī)規(guī)定或者當事人約定采用書面

形式訂立合同,當事人未采用書面形式但一方已履行主要義務 ,對方接受的,該合同成立。”從理論上講 ,一般認為交納保險費是投保人的主要義務 ,保險人收取保險費的行為,可以視為保險人接受了投保人履行的主要義務 ,保險費的發(fā)票或收據(jù)可以作為合同成立的證據(jù)。但由于在保險實務中尤其是壽險業(yè)務 大量存在保險人先預收保險費再核保承保的情況,因此,司法界對能否單憑保險費發(fā)票或收據(jù)就認定保險合同成立 ,存在較大爭議。反映在審判實踐中,不同法院對類似案件的認定也有所不同。

三、保險合同成立時間、生效時間的確定

確定保險合同成立時間和生效時間 ,直接關系到保險合同的履行及當事的合同利益能否實現(xiàn)。《保險法 》對保險合同成立時間、生效時間問題沒有具體規(guī)定,如果以《保險法 》作為調(diào)整保險合同關系的唯一法律依據(jù) ,則實踐中有很多問題根本無法解決。要正確判定保險合同的成立時間、生效時間,必須依靠 《合同法 》的有關規(guī)定。

（一）保險合同成立時間

《合同法》第二十五條規(guī)定 “承諾生效時合同成立 ”，第二十六條規(guī)定 “承諾到達要約人時生效 ,承諾不需要通知的,根據(jù)交易習慣或要約的要求作出承諾的行為時生效”。可見 ,《合同法》規(guī)定的合同成立時間就是合同當事人意思表示一致的時間。《合同法》的這些規(guī)定對保險合同同樣適用。

（二）保險合同生效時間

《保險法》沒有對保險合同成立后何時生效作出明確規(guī)定。但《合同法》第四十四條第一款規(guī)定 “依法成立的合同自成立時生效”；第四十五條規(guī)定：“ ??附生效條件的合同 ,自條件成就時生效”；第四十六條規(guī)定“??附生效期限的合同,自期限屆至時生效”。根據(jù)上述規(guī)定，在保險合同當事人沒有約定生效時間或條件的情況下 ,保險合同成立時生效； 當事人約定了生效時間或條件的,保險合同自條件成就時或期限屆至時生效。

實踐中,保險合同一般都附有生效條件或生效期限,保險合同成立時生效的情況較為少見。這是因為保險合同具有與一般合同不同的特征,尤其是人身保險合同。《保險法》第三十八條規(guī)定：“保險人對人壽保險的保險費,不得用訴訟方式要求投保人支付。”如果人身保險合同不附生效條件,就可能出現(xiàn)合同生效,但投保人拒不交納保險費，保險人又不能循法律途徑追討的情況。這就使保險人的經(jīng)營風險及成本大為增加。鑒于此 ,人壽保險公司都將 “投保人交納保險費（首期保費）”作為合同生效的條件。

有的保險人在制定合同條款時,將“保險人簽發(fā)保險單”作為合同生效的條件 ,這就可能產(chǎn)生與保險人預期相反的法律后果。因為按 《保險法》第十三條的規(guī)定 ,及時向投保人簽發(fā)保險單是保險合同成立后保險人的義務。怎樣才算“及時”,法律沒有明確規(guī)定。在此情況下 ,除非保險人在收取保險費前或收取保險費時簽發(fā)保險單 ,否則,在合同成立后保險人簽發(fā)保險單前這段時間內(nèi)發(fā)生保險事故 ,保險人以未簽發(fā)保險單 ,保險合同未生效為由拒賠 ,就可能被法院認為是保險人延遲履行簽發(fā)保險單的義務，造成合同約定的生效條件不成就,進而根據(jù) 《合同法》第四十五條的規(guī)定認定合同已生效。因此 ,如果保險人要以簽發(fā)保險單作為合同生效的條件 ,至少應該在合同中明確約定保險人簽發(fā)保單的具體時限,譬如 “在投保人交納保險費后3日內(nèi)”或 “投保人體檢后5日內(nèi)”等。

四、對保險合同條款理解發(fā)生爭議時的處理

丹寧勛爵指出：“在法律的日常實踐中，最重要的問題是對文件的解釋”。1保險合同條款絕大多數(shù)是保險人在未與投保人協(xié)商的情況下單方面制定并重復使用的格式條款。客觀地說,很可能存在保險人利用自身優(yōu)勢地位 ,在合同中制定各種有利于 自己而不利于投保人1 【英】丹寧：《法律的訓誡》，劉墉安等譯，法律出版社，1999年版，第1頁。的條款的情況。因此 ,必須在立法上予以限制,《保險法》及《合同法》對此有專門規(guī)定。

（一）保險合同中非格式條款的效力優(yōu)于格式條款

《合同法》第四十一條規(guī)定 “格式條款與非格式條款不一致的,應當采用非格式條款。”保險合同的格式條款一般是保險人一方的意思表示 ,而非格式條款往往是投保人與保險人雙方合意的結(jié)果 ,是在格式條款外另行商定的條款,或?qū)υ袷綏l款重新協(xié)商修改的條款。因此 ,保險合同非格式條款的效力應當優(yōu)于格式條款。例如 ,格式條款約定保險人對醫(yī)療事故導致的傷害免責，而保險人又與投保人以非格式條款約定保險人的保險范圍包括醫(yī)療事故傷害,那么保險人就不得以格式條款的約定主張免責,也不能以格式條款與非格式條款約定相沖突為由,主張非格式條款無效。此時,保險人必須對被保險人因醫(yī)療事故造成的傷害承擔賠付責任。

（二）如何正確理解《保險法》 第三十條確立的 “有利解釋”原則

《保險法 》第三十條規(guī)定：“ 對于保險合同的條款,保險人與投保人、被保險人或受益人有爭議時,人民法院或仲裁機關應作有利于被保險人和受益人的解釋。”該規(guī)定被稱為“有利解釋”原則。它體現(xiàn)了《合同法》第四十一條規(guī)定 “對格式條款有兩種以上解釋的,應當作出不利于提供格式條款一方的解釋”的精神。《保險法》這一規(guī)定的立法原意是在有爭議的保險合同條款存在兩種或兩種以上合理解釋的情況下 ,法院或仲裁機關應選擇適用有利于被保險人和受益人的解釋。正確理解和運用該條規(guī)定,對保護被保險人和受益人的合法利益,公平、合理地解決保險合同糾紛起到積極作用。但實踐中,人們往往片面理解 《保險法 》第三十一條的規(guī)定 ,將這種“有利解釋”原則擴大化加重保險人的責任。筆者認為,要正確適用《保險法》的這一原則,必須結(jié)合《合同法》的有關規(guī)定對其進行解釋。

《合同法》第四十一條規(guī)定“對格式條款的理解發(fā)生爭議的,應當按照通常理解予以解釋。”這里所說的“通常理解”,是指根據(jù) 《合同法 》第一百二十五條的規(guī)定,按照合同所使用的詞句、合同的有關條款、合同的目的 ,交易習慣以及誠實信用原則,來確定條款的真實意思。“通常理解”還包括這樣一層意思 ,即應當按可能訂立該合同的一般人的理解來解釋合同條款,這里所講的 “一般人的理解” ,是指不特定的群體對有關條款的理解 ,不能認為是具體某個人的理解。這是在解釋保險合同條款時,應當首先遵循的原則。《合同法》的這些規(guī)定表明 ,對被保險人和受益人的 “有利解釋”是建立在被保險人和受益人能合理解釋合同條款的基礎之上。那種不考慮解釋的合理性,只要對保險合同條款的理解發(fā)生爭議 ,就作有利于被保險人和受益人的解釋的做法 ,顯然不符合法律規(guī)定。

參考書目

1、溫世揚主編：《保險法》，法律出版社，2006年版；

2、梁宇賢：《保險法·實例解說》，中國人民大學出版社，2004年版；

3、覃有土主編：《保險法教程》，法律出版社，2002年版；

4、劉宗榮：《新保險法：保險契約法的理論與實務》中國人民大學出版社，2009年版。

第二篇：合同法在解決醫(yī)療糾紛中的適用

【摘要】 在英、美等保險制度發(fā)達的國家將醫(yī)療事故責任讓諸社會保險之情形，無論合同法或侵權法還是相應的私法上的訴訟競合規(guī)則，都不再發(fā)揮作用。但相對而言，保險制度在我國還比較落后，醫(yī)療保險體系還不完善。而適用

合同模式解決醫(yī)療糾紛，既可以方便患者明確主張自己的權利，并使權利得以較好地實現(xiàn)，又可以平衡醫(yī)患雙方的利益。

【

關鍵詞】合同法；醫(yī)患關系

【中圖分類號】d922．16；r0

5【文獻標識碼】b

【文章編號】 1007～9297(2004)02—0121—0

3隨著醫(yī)療糾紛案件的增多，其法律的適用問題成為人們關

注的焦點。本文通過對一起醫(yī)療糾紛案例的分析，主張此類糾

紛的法律模式選擇不應以患者所獲得的利益最大化為標準，而

應以法律能否提供切實的權利救濟和平衡醫(yī)患雙方的利益為標

準，同時分析選擇醫(yī)療服務合同這種法律模式的合理性，管中窺

豹。

2003年3月11日，國內(nèi)第一樁試管嬰兒糾紛案在南京提起

訴訟。在訴狀中原告稱，試管嬰兒手術分為第一代和第二代兩

種。第一代主要是針對女方排卵堵塞，男方精子活力較好的夫

婦；第二代主要適用對象是女方正常，男方精液不好的夫婦。他

· 122 ·

們和醫(yī)院方口頭約定的是做第二代手術，但醫(yī)院卻擅自施行了

第一代手術，從而導致手術的徹底失敗。最終，原告選擇《消費

者權益保護法》(以下簡稱《消法》)來主張自己的訴訟請求，以此

為據(jù)提出“懲罰性”的雙倍賠償醫(yī)療費用。然而，我國制定《消

法》時采用了不是消費者就是經(jīng)營者的“二分法”。借鑒美國懲

罰性賠償制度，規(guī)定《消法》第49條，其立法目的是要動員一切

受欺詐的消費者同經(jīng)營者的欺詐行為做斗爭。“欺詐行為”是指

“當事人一方故意制造虛假或歪曲事實，或者故意隱匿事實真

相，使表意人陷入錯誤而做出意思表示的行為”，其構(gòu)成要件之

一是“須有欺詐的故意”，無“欺詐的故意”，即無所謂“欺詐行

為”。按照最高人民法院的解釋，“一方當事人，故意告知對方虛

假情況，或者故意隱瞞真實情況，誘使對方當事人做出錯誤意思

表示的，可以認定為欺詐行為”。②可見，在“欺詐行為”須以“故

意”為構(gòu)成要件這一點上，學理解釋和司法解釋完全一致，當然

應作為解釋《消法》第49條的根據(jù)。據(jù)此解釋，則《消法》第49條

所說的“欺詐行為”以“故意”為構(gòu)成要件，只有屬于“故意”才構(gòu)

成“欺詐行為”，“過失”即使“重大過失”也不構(gòu)成“欺詐行為”。③

因此對醫(yī)療行為而言，即便出現(xiàn)了重大醫(yī)療事故，在一般情況下

不能說醫(yī)生從事了故意致病人損害的行為，所以不能適用該條的規(guī)定。另一方面，這種一加一的賠償在醫(yī)療糾紛里面沒有辦

法確定賠償?shù)幕A，究竟是醫(yī)藥費用、手術費用還是掛號費用

等，訴訟中連原告自己也沒有明細。④那么，本案中患者在訴訟中的優(yōu)勢并不明顯，其訴訟請求很難得到法院的支持。這也暴露

了《消法》在解決醫(yī)療糾紛時的漏洞，卻正好證明了《合同法》適

用的合理性。

一、<合同法》適用的基礎

民事糾紛是平等民事主體之間，就財產(chǎn)關系和人身關系不

明確而發(fā)生的一種民事權益爭議。其中人身關系包括生命權、健康權、身體權等關系。那么醫(yī)療糾紛(主要指由于病員及其家

屬與醫(yī)療單位雙方對診療護理過程中的不良后果及其產(chǎn)生的原

因認識不一致而引起的糾紛)理應屬于民事糾紛的范疇，受到民

事規(guī)則的制約和調(diào)整。

且法律主體定位不受資產(chǎn)多少的影響，患者與醫(yī)院只是自

然人與法人或其他組織的關系，因此雙方的法律地位是完全平

等的。就診時，雙方間存在契約上的權利與義務，例如：患者有

獲得恰當醫(yī)療的權利，同時有支付醫(yī)療費用的義務；另一方面，醫(yī)院有給予患者診治，并根據(jù)提供的醫(yī)療服務的內(nèi)容收取醫(yī)療

費用的權利。因此醫(yī)患關系基本符合“平等、自愿、等價、有償”的原則。

然醫(yī)院的社會地位具有較強的公益色彩，因此在適用契約

關系時，醫(yī)院往往處于強制締約的一方。目的是為了履行醫(yī)院

“救死扶傷”的社會義務，其公益性的定位與出租車不得拒載的規(guī)定是相一致的。

二、<合同法》適用的途徑

一般情況下，醫(yī)療服務合同沒有書面的或口頭的合同形式。

在實行掛號制的醫(yī)院中，病人掛號即表示合同成立，不實行掛號

法律與醫(yī)學雜志2004年第l1卷(第2期)

制的醫(yī)院，醫(yī)方一旦有對患者治療的意思表示即成立合同關系。

據(jù)此可以認為醫(yī)療合同是通過醫(yī)患雙方的行為表現(xiàn)出來的。就

其

第三篇：關于保險合同糾紛案件中法律適用問題的調(diào)查報告

關于保險合同糾紛案件中法律適用問題的調(diào)查報告

第九屆全國人大常委會第三十次會議通過了對《中華人民共和國保險法》的修改，自2003年1月1日起施行，為人民法院充分發(fā)揮審判職能，依法促進我國保險事業(yè)健康發(fā)展，保護人民群眾的合法權益，維護社會生活秩序具有十分重要的意義，新保險法的施行必將促進我國保險事業(yè)的迅猛發(fā)展。由于新保險法的實施以來和社會經(jīng)濟生活的不斷發(fā)展變化，保險合同出現(xiàn)許多新的情況、新的問題，在法律適用上如何認識這些問題和情況，成為人民法院在處理保險合同糾紛案件中必須面臨和解決的問題。對此，我們課題組專題主要就保險合同糾紛案件中法律適用問題展開了調(diào)查研究，為司法實務中正確適用法律處理此類糾紛提供意見和對策，以期起著拋磚引玉的作用。

一、調(diào)查基本情況

我們就修正后的保險法在司法實踐中的法律適用情況進行了調(diào)研，課題組深入到宜賓、樂山、遂寧、自貢、巴中等五個中級法院所轄中級和基層法院，有選擇性地召集承辦保險合同糾紛案件的法官進行座談，到四川省保險行業(yè)協(xié)會分別參加壽險會員單位、財險會員單位的征求意見會，聽取意見和了解情況，到成都、樂山、宜賓等地的三家保險公司進行座談，并對各地法院報送的50件典型案例進行重點分析，以及對全省法院五年來審理的保險合同糾紛案件的統(tǒng)計情況及表現(xiàn)出的特點進行分析研究。

1999年至2003年，我省法院共受理民商事案件1150175件，審結(jié)1141758件，結(jié)案率為99.27%,其中,受理保險合同糾紛案件1028件，占民商事案件受案的0.89‰,審結(jié)995件，占民商事案件結(jié)案的0.87‰，解決爭議金額3227.21萬元，為國家和當事人挽回經(jīng)濟損失810余萬元。受理的保險合同糾紛案件呈現(xiàn)四大特點：

1、撤訴的多、駁回起訴的少。五年來，人民法院審結(jié)的案件中原告撤訴的有251件，占審結(jié)的995件的25.2%，接近四分之一，據(jù)統(tǒng)計，它是法院受理除離婚案件之后的，撤訴案件最多的民事案件，且撤訴案件由1999年的30件逐年增多至2003年的90件。駁回起訴的案件五年共有43件，占審結(jié)的4.3%，駁回起訴結(jié)案的少。統(tǒng)計表明，通過人民法院的公開開庭審理，查明了事實，分清了責任，一方面，原告知道訴訟無理主動撤訴的多了，當事人堅持要求起訴的少了；另一方面，保險公司為維護和樹立企業(yè)形象，加大了與對方當事人的協(xié)調(diào)力度，通過雙方主動友好協(xié)商達成調(diào)解意愿撤訴的多了。

2、判決的多、調(diào)解的少。審結(jié)的保險合同糾紛案件調(diào)解結(jié)案的138件，占審結(jié)的13.9%，雖調(diào)解案件從1999年的27件上升到2003年的40件，但仍然所占比例很低，低于民事案件平均調(diào)解率20多個百分點，審結(jié)的案件判決的531件，占審結(jié)995件的53.4%。判決的多，體現(xiàn)在兩個方面：一是判決案件在保險合同案件中最多；二是判決結(jié)案的逐年增多，從1999年的72件逐年上升至2003年的205件。這表明，保險合同糾紛案件一旦進入訴訟程序，除少數(shù)自行和解的外，由于法庭上的對抗性較強，雙方在法庭上和解的難度增大。

3、簡易程序?qū)徖淼亩唷⑵胀ǔ绦驅(qū)徖淼纳佟Ｎ迥陙韺徖淼陌讣校凑蘸喴壮绦驅(qū)徑Y(jié)的案件695件，占審結(jié)的995件的69.9%。按普通程序結(jié)案的300件，占審結(jié)的995件的30.1%。根據(jù)人民法院適用簡易程序的受案范圍可以看出，我省近七成的保險合同糾紛案件是事實清楚，權利義務關系明確，標的金額較小，爭議不大，由基層人民法院在管轄。加上基層法院審結(jié)的保險合同糾紛案件上訴由中級法院審判的部分，全省絕大多數(shù)保險合同糾紛案件都是由基層法院和中級法院審結(jié)。

4、爭議金額逐年增多、超審限逐年減少。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，人民法院受理的保險合同糾紛案件，1999年審結(jié)133件解決爭議標的金額為221.97萬元，至2003年審結(jié)383件解決爭議標的金額增加到1038.78萬元，上升幅度達到了368.9%，保險合同糾紛案件爭議標的金額越來越大，顯現(xiàn)逐年大幅增多趨勢。與此同時，人民法院受理的保險合同糾紛案件也越來越多，相反的則是超審限現(xiàn)象卻逐年減少，從1999年批準延長審限6件、超審限5件，逐步壓縮到2001年批準延長審限1 件，直至發(fā)展到近兩年來沒有保險合同糾紛案件超審限情況出現(xiàn)。體現(xiàn)了人民法院近年來在各類案件審理中，嚴格執(zhí)行法律規(guī)定，保證案件的及時審結(jié)，加大了對案件審理期限監(jiān)督、管理和規(guī)范的力度。

總的來看，保險合同糾紛案件的辦案質(zhì)量和效果較好。但調(diào)研中仍發(fā)現(xiàn)存在兩個問題：一是法官的保險法相關業(yè)務知識有待提高。座談走訪中，部分中、基層法院特別是基層法院的一些法官對保險法和保險專業(yè)知識只有一般性的了解和掌握，從而在審理保險合同糾紛案件中對爭議的問題就存在著相當多的理解和認定上的誤區(qū)，導致處理存在失誤，影響了案件的質(zhì)量。一些邊遠山區(qū)的基層法院法官受理案件后，由于與熟悉保險法及專業(yè)知識的保險代理人相比，業(yè)務素質(zhì)相差甚遠，認為保險公司提出的拒賠理由言之鑿鑿、言之有理，無法在專業(yè)上超越和審查出拒賠是否存在問題，只能以保險公司的理由為理由作出判定，未能充分保護投保人的合法利益，法官的保險法律專業(yè)知識亟待進一步提高。二是執(zhí)法尺度極不統(tǒng)一。從調(diào)研的情況以及對典型案例的重點分析來看，我省存在著在保險合同糾紛案件中對證據(jù)采信的標準和法律適用的執(zhí)法尺度，在裁判過程中極不統(tǒng)一的情況，特別是舉證責任和證明程度及證明力大小的確認上問題較為突出，存在著同樣的事實和情節(jié)，在適用法律上，不同的法院作出迥然不同的判法。

二、保險實務中存在的主要問題

1、投保人、保險人存在缺乏“最大誠信”的現(xiàn)象。

保險實務中，保險合同糾紛很大一部分集中在雙方對投保人的“如實告知”義務和保險人的“明確說明”義務的爭論上。保險合同是“最大誠信”合同，“最大誠信”原則貫穿于保險合同的始終。但據(jù)調(diào)查反映，在締結(jié)、履行保險合同過程中，投保人、保險人最缺乏的就是“誠信”。①投保人缺乏誠信，不愿履行如實告知義務。在人身保險中，有相當一部分投保人、被保險人往往是患病以后才意識到參加保險的重要性，于是投保，但在投保申請書上并未如實寫明病史，出險后，保險公司通過各種渠道了解到投保人、被保險人的既往病史而拒賠。如發(fā)生在遂寧市的一起保險合同糾紛，一個10歲小孩在95年時做脾臟切除手術，后于98年投保，但保單上沒有注明。后該小孩死亡，但死亡原因不清楚，保險公司以投保人未履行如實告知義務而拒賠，形成訴訟。另外，在財產(chǎn)保險中，高額投保現(xiàn)象較突出，出險后不及時通知導致出險原因無法查明。特別是在農(nóng)村，低價購買二手車，高額投保，故意將車出險的現(xiàn)象為數(shù)不少。②保險人為多發(fā)展客戶，不情愿履行明確說明義務。為了更好的保護被保險人的利益，保險法要求保險人做到向投保人明確說明保險合同的主要條款和責任免除內(nèi)容。但為了能“拉”到更多的客戶，保險代理人只說明對投保人有利的內(nèi)容和解釋，不利的不說或輕描淡寫的進行解釋，不能讓客戶正確認識和知曉合同內(nèi)容，從而無法作出正確判斷的現(xiàn)象普遍存在。

2、關于保險合同條款存在的問題。

這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①條款語言不通俗易懂，內(nèi)容復雜，合同附件太多，有保險陷阱。從我們調(diào)研的情況看，現(xiàn)行的保險合同普遍讓老百姓不易看懂，在對保險合同的理解上，投保人、被保險人以及受益人均有一定困難，法官也要對保險合同條款前后對照閱讀方能理解合同內(nèi)容。有些合同保險人故意設有陷阱。如有一份人壽保險合同，前面約定“肢體高度殘疾”屬于可賠范圍，但在合同末尾的小型黑體字注釋中則解釋：“高度殘疾是指功能完全、永久喪失”。在一般人看來，“高度”是“量”的概念，功能喪失三分之二以上就可稱為高度殘疾，而“完全、永久”是“質(zhì)”的概念，該保險索賠案件，被保險人因保險事故導致左手功能喪失達70%，保險人以高度殘疾是指功能完全、永久喪失，從而給予拒賠釀成糾紛。②格式條款安排不合理、不完善。保險合同相關內(nèi)容分散在不同地方約定，而不是集中在一起表述，容易誤導投保人。一是保險人把自己所負保險責任的除外情形制訂在合同免責事由的附帶條款中，在合同的結(jié)構(gòu)上影響對方的注意重點，使真正的免責意圖不容易被發(fā)現(xiàn)；二是以格式附件在形式上履行提醒對方注意免責情形的義務，實質(zhì)上卻不能真正達到提醒對方注意的目的。如有一份保險合同第5條第5款承諾“投保人在被保險人年滿18周歲以前身故而被保險人生存，免交以后的保險費，本合同繼續(xù)有效”。對該條的理解并無任何除外免責情形,而在合同第6條免責條款中卻又列舉9種致被保險人死亡的免責情形，并最后規(guī)定，“無論上述何種情形發(fā)生導致投保人身故，本公司不負第5條第5款責任。”，這就完全推翻了第5條第5款的承諾內(nèi)容。所以，許多投保人在保險人拒賠時都感到有種被欺騙的上當感覺，這應當引起足夠的反思。

3、保險人理賠審查過嚴，手續(xù)煩瑣。

國際保險理念是“核保從嚴，理賠從寬”，但我國目前不能做到這一點，主要是成本問題，對出險的少部分人和保險事故進行調(diào)查，總比對大部分人和保險事故調(diào)查要輕松的多。因此，保險人往往在未認真審核的情況下即承保，出險后卻想盡一切辦法進行審查拒賠。一方面以內(nèi)部嚴格的審批程序和設置繁瑣的理賠手續(xù)來拖延時間，另一方面花費大量人力去調(diào)查與免責相關的事項，動輒提出免責。保險人在投保人投保時，應當審核保險標的是否符合保險范圍，只要簽單，即認可保險標的符合保險人的要求，保險人不能事后輕易拒賠，簽訂合同的嚴肅性、不輕易無效性應該得到重視和保障。

4、保險人普遍對追償權不重視。在調(diào)查的幾家財產(chǎn)保險公司中，幾乎沒有保險人主動行使代位追償權的，普遍存在行使追償權的意識淡薄，因而，保險人也就沒有設立相關的機構(gòu)，也沒有相應的制度，來重視和開展這方面的工作，達到降低經(jīng)營風險或成本減少經(jīng)濟損失的目的。究其原因，主要是保險人考慮到：一是不愿失去一些大客戶，如貨運險中的承運人是鐵路部門的，保險事故發(fā)生理賠后，不愿向鐵路部門進行貨物損害追償，因為害怕丟掉了這個大客戶；二是有些造成保險事故發(fā)生的侵權人的確沒有賠償能力，認為行使追償權沒有價值和實際意義。

三、保險法律適用中存在的主要問題

1、保險合同條款的解釋。

保險人為了提高工作效率等目的，一般將投保單及正式保單等保險合同單據(jù)格式化，這種格式化合同在符合現(xiàn)代社會規(guī)模交易的同時也存在許多弊端。最明顯的一點就是在締約自由的合法外衣內(nèi)，掩藏著保險人利用自身強勢“壓榨”處于劣勢的投保人，導致合同實質(zhì)上的不公平。因此，法官在處理案件中，對一般合同與格式合同的內(nèi)容的注意程度及肯定標準是不一樣的。對于保險合同這樣的格式合同，應當主動介入對合同內(nèi)容的合法性、合理性的認定。最主要的是在對合同條款產(chǎn)生爭議時，應當依據(jù)合同法、保險法的相關規(guī)定予以認定。首先應當按照通常理解予以解釋，即按保險合同的有關詞句、有關條款、合同的目的、交易習慣以及誠實信用原則，確定該條款的真實意思，并可以按照以下規(guī)則予以認定：書面約定與口頭約定不一致時，以書面約定為準；投報單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以保險單或者其他保險憑證載明的內(nèi)容為準；對格式條款與非格式條款不一致的，應當采用非格式條款；保險合同的條款內(nèi)容因記載方式或者時間不一致的，按照“批單”優(yōu)于“正文”、“后批注”優(yōu)于“前批注”、“加貼批注”優(yōu)于“正文批注”、“手寫”優(yōu)于“打印”的規(guī)則解釋。按照通常理解仍然有兩種以上理解的，則應當作有利于被保險人、受益人的解釋。

2、關于保證保險合同。

保證保險是近年來保險行業(yè)主要適用于消費者購房和購車等領域而新開設的保險業(yè)務。信用保證保險，是指保險人為投保人向被保險人提供擔保的保險，當投保人不能履行與被保險人簽訂合同所規(guī)定的義務，給被保險人造成經(jīng)濟損失時，由保險人按照其對投保人的承諾向被保險人承擔代為補償?shù)呢熑巍Ｔ趯徟袑嵺`中,不能將保證保險合同理解為是被保證人與被保險人之間的基礎民事合同的從合同。被保證人與被保險人之間的基礎民事合同的權利義務雖然是保險人確定承保條件的基礎，基礎民事合同與保證保險合同有一定的牽連性，但其并不能改變兩個合同在實體與程序上的獨立性，它們之間并不存在主從關系。所以，在保證保險合同中，當被保證人逾期不履行合同義務時，被保險人不能同時要求作為基礎民事合同一方當事人的被保證人和保證保險合同的保險人互負連帶責任，保險人只能按照保證保險合同的約定，當保險事故發(fā)生后獨立承擔保險責任。對于基礎民事合同中設立有抵押權的，權利人是先行使抵押權后，不足部分方才依據(jù)保證保險合同要求保險人承擔保險責任，這在實務中存在分歧。保險人認為，只有當被保證人窮盡其財產(chǎn)仍不能履行其債務時，保險人始得承擔保險責任。故在絕大多數(shù)情況下，保證保險合同的保險人具有類似一般保證下保證人的先訴抗辯權，即在被保險人尚未向民事合同的對方當事人即被保證人提起訴訟并被依法強制執(zhí)行情況下，不得先向保證保險合同的保險人提起訴訟。這一觀點值得商榷。但是，有一點是明確而無爭議的，當保證保險合同約定在基礎民事合同債務履行期屆滿或其后的寬限期屆滿，作為債務人的被保證人未向被保險人履行債務，得由保險人負責向被保險人賠償，若發(fā)生爭議被保險人即可直接依保證保險合同向保險人提起理賠訴訟，并依合同相對性原則和保證保險合同獨立性原則，作為基礎民事合同債務人的被保證人在該訴訟中只有充當證人，不能成為該訴訟中保險人一方的共同當事人，也不是第三人。因此，法院在處理該類訴訟時，應根據(jù)保證保險合同的法律特征，將保證保險合同與保證合同嚴格區(qū)分開來，不能將二者混為一訴。

3、關于不定值保險金額與保險賠償金額。

在不定值保險中，保險金額與保險賠償金額的關系問題，存在著法律適用上未弄清二者關系的情況。一種意見認為，在保險標的發(fā)生全損時應當按照“保險金額”賠償。其理由是，根據(jù)保險法第40條規(guī)定：“保險標的的保險價值，可以由投保人和保險人約定并在合同中載明，也可以按照保險事故發(fā)生時保險標的的實際價值確定。”保險人自保險合同簽訂之日起，一直是按照雙方約定的保險金額收取保費，而不是按照財產(chǎn)的實際價值收取。如果發(fā)生全損，卻按出險時的實際價值進行賠償，明顯是權利和義務不對等。另一種意見認為，應該按照“出險時的實際價值”賠償。我們認為這種意見是正確的，其理由是，從保險原理上看，保險的基本功能在于補償被保險人的財產(chǎn)損失，保險法律制度的設計都是圍繞這個大的原則。在保險合同中，保險金額是投保人對保險標的的實際投保金額，也是保險人計算保費的主要依據(jù)和承擔賠償責任的最高限額。財產(chǎn)保險合同的保險目的在于補償遭受的實際損失，保險金額一般不得高于保險財產(chǎn)的實際價值。根據(jù)保險金額和保險財產(chǎn)的實際價值關系，一般可將保險金額分為三種情況：其一為足額保險，又稱為全額保險，被保險人財產(chǎn)所具有的保險標的的價值，可以得到完全的保護，財產(chǎn)部分損失，就損失部分可以得到全額賠償，但財產(chǎn)全損時，則只能得到財產(chǎn)出險時的價值。其二為不足額保險，又稱低額保險，是指保險金額低于保險財產(chǎn)的實際價值的保險，其不足部分應看做被保險人自保，出險時可從保險人那里獲得有比例的賠償。第三種情況是超額保險，即保險金額大于保險價值的保險，根據(jù)保險法的相關規(guī)定，保險金額超過保險價值的，超過的部分無效。在不定值保險中，足額保險的全損按照出險時保險標的實際價值的損失計算賠償，雖表面上看，保險理賠對投保人有失公平，但是在局部損失理賠中，保險人為修復會更換新的發(fā)動機等所需部件，不會修復時按折舊賠付更換一個舊發(fā)動機等所需部件，并且這種局部損失理賠允許存在多次重復，從此角度分析，全損按照出險時保險標的實際價值的損失計算賠償，并不失公平。當然，合同約定是定值保險的，定值保險事故發(fā)生后，應當按照定值保險金額進行賠付。

4、關于投保人如實告知義務的問題。

保險法第17條規(guī)定：“訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知”。“如實告知”是投保人在訂立保險合同時應承擔的法定義務，是誠實信用原則這一民法基本原則在保險合同法律關系中的體現(xiàn)。該義務要求投保人在訂立保險合同時應主動、如實告知保險人與保險標的或被保險人有關的情況。投保人的如實告知義務，以保險人詢問事項為限。告知義務主體不僅限于投保人，如果投保人與被保險人不是同一人，被保險人自己對自己健康狀況最了解，被保險人也應當如實告知。對于企財險而言，根據(jù)會計法規(guī)定，帳冊的真實性和合法性是體現(xiàn)投保人誠信而無須保險人詢問。對于人壽險而言，我們認為，體檢是保險人內(nèi)部核定是否承保的一個依據(jù)，體檢只能代表當時的健康狀況，結(jié)論只能作為參照。如實告知義務是投保人的法定義務，體檢不能代替也不能免除投保人的告知義務。

5、關于保險人明確說明義務的問題。

保險法第18條規(guī)定：“保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”那么，如何認定保險人是否已經(jīng)盡到了“明確說明”的義務？最高人民法院的一個批復中提到：“明確說明”是指保險人對于免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。保險合同糾紛中，因保險人未履行明確說明義務而敗訴的比較多。保險人如何證明已經(jīng)盡到說明義務，是一件不易解決的事情。比如合同條款中用黑體標明、投保單上被保險人簽字能不能視為已經(jīng)履行說明義務。口頭說明在只有利益關系相對的雙方在場的情況下，很難舉證證明和認定。有的保險合同采取在合同上單獨印刷一行字，即“保險人已將保險合同的內(nèi)容，包括責任免除部分向我做了說明，我也充分了解，同意該保險合同的內(nèi)容，同意按該保險合同的內(nèi)容，訂立合同。”然后由投保人簽字，是不是保險人盡到了說明義務。我們認為，僅憑此種形式不能說明保險人已盡說明義務，條款本身的說明，不能說明保險公司履行了明確說明義務。如何才算履行了說明義務，我們將在對策中提出具體意見。

6、關于出險原因不明或多因一果的賠付問題。

近因原則是民法中因果法律關系在保險理賠過程中的具體體現(xiàn)，在理賠中是關鍵性的原則之一，但在實務中把握困難，存在的問題較多。保險損失的近因，是指在保險事故發(fā)生的最直接、最有效、起主導作用或支配作用的因素，并非指時間上、空間上的最近原因。近因在確定由于多種原因造成損失的事故是否屬于保險事故，能否獲得賠償，起著至關重要的作用。如果多種原因相對獨立，無法分清哪一個原因起主要作用，那么保險標的的損害無法分清，保險人則不承擔賠償責任。如果是多因一果，比如超載、剎車不靈、采取措施不當?shù)仍蛞疖囕v傾覆，據(jù)近因原則則不應賠，但我們認為，在當前保險法未明文確立該原則的情況下，超載屬于合同約定的保險人免責范圍，由于剎車不靈等原因不屬免責范圍，從公平原則出發(fā)，保險人不能全部免除保險責任，應當按比例賠付比較公平。

7、關于社保報銷額能否沖抵健康險中保險人應付保險金。

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，保險人與被保險人對社保報銷額能否沖抵健康險中保險人應給付的保險金不能達成一致。保險人的做法是，扣除后才給付余下的醫(yī)療費用。我們認為，健康險作為人身保險，不適用損失補償原則。投保人有了社保還投商業(yè)保險的目的不是為保險公司減少損失，而是為自己的權益設定保護。試想一名公務員與一名普通農(nóng)民都以相同的保費投同一種健康險，一若他們同時出險，均花去醫(yī)療費3萬元。公務員在社保報銷2萬元。此時，保險人給付二人保險金分別是1萬元、3萬元，還是都為3萬元。我們認為應當都為3萬元。社保作為公務員的一種福利待遇，不應當沖抵商業(yè)保險金。人身保險的標的是人的壽命和身體，被保險人發(fā)生死亡、傷殘等事故，對其本人及家庭所帶來的損失不僅是經(jīng)濟上的，更重要的是精神上的，不適用損害補償原則。保險法第68條規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋嗬槐ｋU人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”。從這一規(guī)定不難看出，人身保險合同不是補償性合同，而是給付性合同，不適用損失補償原則。值得注意的是，意外險造成傷害的賠償問題，與健康險應當同樣如此。除非這類保險合同中另有明確約定，方才應當按照合同另有的約定計算支付保險賠償金。

五、對策和建議

（一）對保險行業(yè)監(jiān)管的建議

1、完善保險合同格式條款的內(nèi)容和形式。

保險合同格式條款的內(nèi)容，表現(xiàn)出條款的設計者從拓展保險業(yè)務，宣傳保險有益的一面出發(fā)，更多的是體現(xiàn)如何保護保險人的利益，弱化了對投保人的說明和解釋義務，并存在希望通過合同盡量地減少這種說明和解釋義務的傾向。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在保險合同結(jié)構(gòu)上，把特別說明或聲明的拒賠內(nèi)容用很小的字體表現(xiàn)在合同最后或附單上不容易引人注意的地方。把格式條款內(nèi)容分為幾大塊，有投保人的義務、保險人的義務、被保險人的義務、免責條款、特別聲明等內(nèi)容，每一塊內(nèi)容中都有保險人不予賠償或免責的內(nèi)容，分散排列使非保險專業(yè)人士的投保人很難徹底地理解合同內(nèi)容，而根據(jù)保險法的規(guī)定，只有保險人對免責條款未盡說明和解釋義務的才不受其限制，而其他部分的“免責”不予賠償?shù)膬?nèi)容就沒有規(guī)定說明和解釋義務，這種格式條款的不予賠償內(nèi)容普遍設計為分散、零星的單獨表述，要完全讀懂保險合同內(nèi)容，必須反復的前后對照合同條款的內(nèi)容進行仔細理解，才能完全讀懂和掌握合同的意思和內(nèi)容，這種設計無法讓投保人正確理解和知曉合同的全部內(nèi)容，也為這種理解和知曉設置了障礙。格式條款的這種設計存在規(guī)避法律的嫌疑。許多當事人說，從前面的合同條款看，保險人對許多保險事故都應當賠付，但后面的分散、零星的解釋、說明和不引人注意的小字卻完全推翻了前面承諾的賠付，讓人有一種上當受騙的感覺。因此，要消除投保人上當受騙的感覺，保險合同格式條款應當盡快地進行完善。一是保險人免責的范圍和不予賠償?shù)膬?nèi)容，應當集中表現(xiàn)，便于投保人一目了然；二是保險事故不予賠付的內(nèi)容，應當與其基本事實內(nèi)容集中表述，不再采用分散的、零星的、不對應的表述方式，便于投保人真正了解哪些事故不屬于賠償范圍，從而決定是否投保和投何險種。

2、加強保險代理人行為的規(guī)范和管理。近年來，我國保險行業(yè)有了長足發(fā)展，這里面有保險代理人為保險事業(yè)的拓展所付出的功勞和貢獻，但對于保險代理人的管理也存在一些問題。相當部分的保險代理人為了攬保取得傭金，向投保人介紹保險險種過程中，報喜不報憂，過分夸大保險的范圍和好處，對保險人免責和不賠付情形不作說明和解釋，有的不符合投保條件也同意簽訂保險合同，有的隨意約定費率，有的隨意出具白條代為收取保費，更有甚者騙取保費，從而引發(fā)不少糾紛，嚴重損害了保險人的信譽。要讓保險事業(yè)健康有序地發(fā)展，提高人們對保險行業(yè)的信任度，必須要加強對保險代理人的管理。一是要提高保險代理人的報考任職條件，提高其文化和業(yè)務素質(zhì)；二是規(guī)范保險代理人行為，提高保險代理人的職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)，以忠實和誠信行為取信于民，盡到保險人的說明義務，并做到對締約前調(diào)查的重視，不能因保險事故發(fā)生才再去調(diào)查收集證據(jù)，找來借口拒賠損害保險信譽，對于嚴重違反行業(yè)規(guī)范行為的代理人實行“禁入制度”；三是加強代理制度建設和票據(jù)管理，杜絕詐騙行為的發(fā)生，從而禁止唆使、誤導保險代理人進行違背誠信義務的活動，保障保險事業(yè)快速健康的發(fā)展。

3、進行探索和研究保險人說明義務的方式。

說明義務是指保險人在訂立保險合同時，就保險合同的內(nèi)容向投保人進行說明的義務。由于投保人對保險條款內(nèi)容往往不甚了解，因此，為保護被保險人利益，我國保險法規(guī)定，保險人應當就保險合同的條款向投保人盡說明義務。當前保險合同糾紛案件中，保險人是否依法履行了說明義務是當事人之間爭議較多的問題。如何才算依法履行了保險人的說明義務，長期困擾著保險人，也是法官在辦案中必然面臨和必須加以判斷的問題。由于說明義務的判斷標準，牽涉到保險合同中約定的保險人責任免除問題，主要的判斷標準應該是保險人在保險單上或者其他保險憑證上對有關免責條款做出能夠足以引起投保人注意的提示，并且應當對有關免責條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人做出解釋。一是繼續(xù)完善保險人現(xiàn)行普遍采用的在合同格式條款中表述投保人對下列條款已閱讀知曉的做法，讓當事人首先知曉合同條款的內(nèi)容，二是實行保險合同內(nèi)容的說明義務多樣化。對保險合同條款的說明義務可以繼續(xù)采取傳統(tǒng)的口頭方式進行說明；對于口頭說明不足以引起當事人理解的，可以針對不同的險種制定規(guī)范的書面說明內(nèi)容作為合同的附件進行說明；對合同條款的重要內(nèi)容和意思的說明和解釋，還可以采取使用“說明筆錄”的方式，把說明和解釋工作情況記錄在卷由當事人簽字；對重要客戶的說明義務可以采用錄音錄像方式進行，把履行說明義務的工作情況用音像制品方式固定下來，從而證明保險人履行了自己的說明義務。

4、規(guī)范解除保險合同的程序。

規(guī)范解除保險合同問題涉及到投保人的告知義務問題，投保人的告知義務主要存在于合同訂立之前，如實對保險人的詢問予以回答或者說明，供其決定是否接受承保或決定費率的高低。保險合同成立后，投保人不再負有告知義務，但對合同條款進行修正時，或保險合同有必要續(xù)展效力時，有任何影響風險的新的事實存在，投保人仍應就有關事實向保險人誠實告知。從我國保險法第17條規(guī)定來看，我國采取詢問回答主義，投保人應如實告知的以保險人在投保書中列明或者在訂立保險合同時詢問的事項為限。對告知義務的違反主要有兩種類型，一是告知不確定，二是未告知。對于違反告知義務的法律后果，根據(jù)保險法的相關規(guī)定，投保人違反告知義務，并不產(chǎn)生保險合同無效的后果，保險人只是有條件地取得解除保險合同的權利。這就涉及到保險人解除權的正當行使問題。對各地報送的50件典型案例重點分析來看，保險人往往在投保人或受益人提出索賠時，才以享有保險合同解除權為由，拒絕對發(fā)生的保險事故進行賠付，這就存在一定問題。從法理上講，當事人可以放棄權利而不能放棄義務，保險人有權解除合同是享有權利，而保險人不行使解除權，保險合同不是當然的就被解除，此時，由于保險人未及時行使合同解除權，在合同未依法解除期間所發(fā)生的保險事故，保險人是不得全部免責的，不得以享有解除權而來對抗拒賠。因而，要防止不必要的糾紛，保險人就應當根據(jù)保險法及合同法關于合同解除的相關規(guī)定，重視和規(guī)范解除保險合同的程序性工作，按照法定的合同解除程序行使解除權，才能在拒賠時合法有理，得到法院的認可和支持。

5、加強追償工作。

在財產(chǎn)保險合同中，根據(jù)保險法第45條的規(guī)定，因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，有權在賠償金額范圍內(nèi)代位行使被保險人對第三者請求賠償?shù)臋嗬５珡奈沂》ㄔ何迥陙硎芾淼谋ｋU合同糾紛案件1028件的統(tǒng)計分析來看，絕大部分案件都是投保人、被保險人或受益人作為原告起訴保險人要求賠償支付保險金，保險人作為原告起訴的就比較少，而對于保險人已就財產(chǎn)保險理賠后，代位行使對造成保險事故的第三者請求賠償權利的案件，更是少之又少。這表現(xiàn)出保險人對理賠后的財產(chǎn)代位追償權的工作，沒有引起足夠的重視。實際上，造成保險事故的許多第三者是有能力或有部分能力賠償?shù)模@部分賠償款追索回來全部是保險人的利潤。保險人在這方面的工作，應當借鑒銀行部門成功的經(jīng)驗，成立專門的機構(gòu)和人員，加強和重視追償工作，對保險人享有的代位追償權的情況進行清理歸類，負責和決定對那些有賠償能力的第三者依法行使追償權，為國家、企業(yè)挽回和減少經(jīng)濟損失。

（二）審理保險合同糾紛案件應當把握的幾個問題。

1、關于投保人違約的認定問題。

這次調(diào)研和對重點案件的分析看，保險合同糾紛案件的處理中，存在著對待投保人違約行為的法律適用上，投保人違約一律認定保險人拒賠有理的情況。我們認為，保險合同成立后，投保人違約的，應當承擔違約責任，發(fā)生保險事故的，應當區(qū)分不同情形進行處理，而不是保險人對于投保人違約行為就當然的免除保險責任。正確的認識是，是否構(gòu)成保險人拒賠的理由，應當看保險法如何規(guī)定和保險合同是否另有約定，以及投保人違約的程度是一般性違約還是根本性違約，分別進行判定和處理。投保人構(gòu)成根本性違約的，根據(jù)保險法的規(guī)定或者保險合同的約定，保險人可以免除保險責任或拒賠保險金，但對一般性違約則不然。如汽車保險事故發(fā)生后，投保人未在約定的48小時內(nèi)報案的，屬于一般性違約，保險人不得以此拒賠保險金；又如保險事故的發(fā)生并非投保人未告知的重大事項引起，可以認定該未告知的事項對保險事故的發(fā)生沒有“嚴重影響”，保險人不得以投保人未告知為由解除保險合同或者不承擔保險責任。

2、關于保險人解除保險合同的認定問題。保險法第16條的規(guī)定，對保險人解除保險合同進行了比投保人解除保險合同更為嚴格的限制，保險人只有在保險法另有規(guī)定或者保險合同另有約定外，方可解除保險合同。根據(jù)保險法的相關規(guī)定，保險人解除保險合同的情形有以下幾種：①投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務，或者因過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除保險合同；②被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出給付保險金，或者故意制造保險事故的，保險人有權解除保險合同；③投保人、被保險人未按照約定履行其對財產(chǎn)保險標的安全應盡的責任，或者在保險合同有效期內(nèi)財產(chǎn)保險標的危險程度增加的，保險人有權要求增加保險費或者解除合同；④投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合人身保險合同約定的年齡限制的，保險人可以解除合同；⑤投保人支付首期人身保險費后，超過規(guī)定的期限60日未支付當期保險費的，人身保險合同效力中止，自合同效力中止之日起二年內(nèi)經(jīng)保險人與投保人協(xié)商未達成協(xié)議的，保險人有權解除合同。法律對保險人有權解除或可以解除保險合同而未行使解除權和未按程序行使解除權的法律后果未作明確規(guī)定。保險事故發(fā)生后，投保人或受益人前來索賠要求支付保險金的，保險人才以有權解除合同的理由拒賠，在司法實務中不應當一律認定保險人拒賠理由成立，應當區(qū)分不同情形處理：一是保險合同沒有約定和保險法沒有規(guī)定保險人不承擔賠償或給付保險金的，保險人應當承擔保險責任。如投保人、被保險人未按照約定履行其對保險標的安全應盡的責任，保險人不行使要求增加保險費或者解除合同的，除非保險合同另有約定，否則發(fā)生保險事故，保險人仍應負責賠償。二是保險合同約定和保險法規(guī)定保險人不承擔賠償或給付保險金的，保險人則不承擔保險責任。如保險法第17條3款規(guī)定，投保人故意不履行如實告知義務，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任。

3、侵權損害賠償案件中不輕易追加保險人為被告或者第三人。

我們認為，在侵權損害賠償案件中，應當以不追加保險人作被告或者第三人為原則，以追加為例外。在人身侵權損害賠償糾紛案件的司法實務中存在著兩種情況。一種情況是機動車主作為侵權人向保險人就第三者責任險投保的，保險事故發(fā)生后，被侵權人為了獲得賠償起訴要求追加保險人或者法院依職權通知保險人作為被告或第三人參加訴訟，從而直接判決賠償保險人向被侵權人進行賠償，這種情況的存在不在少數(shù)。另一種情況是被侵權人自己進行人身意外傷害保險的，保險事故發(fā)生后，侵權人要求追加保險人作為被告或者第三人參加訴訟，扣除被侵權人在保險人應當獲得的保險金后，由侵權人再來賠償不足部分的損失，個別案件僅支持了侵權人的請求并作出判決。在侵權損害賠償案件中，追加保險人作為被告或者第三人來直接承擔侵權人的賠償責任，存在法律沖突，原因在于：侵權損害的法律關系與保險合同的法律關系是不同的兩種法律關系，它們的構(gòu)成要件不同，適用的法律不同，認定責任的方式不同，保險人向侵權人給付保險金是依據(jù)的保險合同約定和保險法的有關規(guī)定，而不是按過錯責任來確定，侵權損害賠償則是按行為人的過錯責任來確定的。若追加保險人為被告或者第三人，保險人提出既然根據(jù)保險合同追加為被告或者第三人，要求在侵權損害賠償糾紛案件中一并審理和解決保險合同糾紛，這就偏離了追加保險人的本意，不審理又與追加保險人為當事人在法律適用上采取雙重標準而相沖突，但是同意審理又脫離了本訴，且審理起來對于財產(chǎn)損害賠償?shù)模ｋU人又享有追償權，要求向同為當事人的侵權人直接追償，就應該予以支持，否則顯失公正。前述第二種情況的處理，沒有注意區(qū)別財險（賠償）與壽險（給付）原則的區(qū)別。財產(chǎn)保險實行的是損失補償原則，人身保險實行的是損害賠償原則。被保險人對于財產(chǎn)保險的賠償只能獲得一次保險金，在侵權人處已得到的賠償，應當扣減保險人應當支付的保險金，獲得保險金賠償后對財產(chǎn)的追索權轉(zhuǎn)移給了保險人。被保險人或受益人對于人身保險的賠償，在保險事故發(fā)生后，保險人應當支付保險賠償金，同時法律不禁止被保險人或受益人向侵權人請求人身損害賠償，即被保險人或受益人有權要求侵權人支付人身損害賠償金。在壽險中，侵權人不能因保險人向受害人給付保險金而扣減自己應當承擔的賠償責任；保險人也不能因侵權人已向受害人賠償而扣減或免除自己應當承擔的保險責任，受害人自行投保的利益應當歸于自己享有。

4、應當暫不受理第三人要求保險人支付搶救費的案件。

《中華人民共和國道路交通安全法》于2004年5月1日起施行，該法第75條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)對交通事故中的受傷人員應當及時搶救，不得因搶救費用未及時支付而拖延救治，肇事車輛參加機動車第三者責任強制保險的，由保險公司在責任限額范圍內(nèi)支付搶救費用。現(xiàn)行做法是，交警部門在發(fā)生車禍后，對肇事車輛參加機動車第三者責任險的，向保險人發(fā)出支付傷員搶救費用通知書，而當前保險人的第三者責任險為商業(yè)保險，我國第三者責任強制保險條例還未出臺與道路交通安全法配套，保險人沒有支付不是強制保險的搶救費用的法定義務。目前，保險人支付搶救費用的情況很不統(tǒng)一，僅僅有部分保險人接到通知書后，根據(jù)保險合同的約定進行審查，認為必須支付保險金的，方同意先行支付搶救費用。正因為如此，保險人接到交警部門發(fā)來的支付搶救費用通知書不予支付搶救費用的情況時有發(fā)生，作為保險合同以外第三人的受害人一旦以此將保險人為被告直接提起訴訟的，人民法院在國家沒有相關配套法律法規(guī)出臺前，受理案件既沒有法律規(guī)定，又沒有合同約定，因此應當暫不受理此類糾紛。

5、保險合同糾紛案件中醫(yī)療費用賠償數(shù)額的認定問題。

保險人對保險合同涉及醫(yī)療費用的數(shù)額賠償問題的審查，目前參照的是社會保險體系中的醫(yī)療保險標準來進行審查和確定賠償?shù)臄?shù)額。而社會保險體系中的醫(yī)療保險是實行的最基本的醫(yī)療保險水平和標準，有許多的治療費用和藥品費用不屬于社會醫(yī)療保險支付的范圍，屬于自費范圍。在機動車第三者責任險和壽險等商業(yè)保險合同中發(fā)生保險事故后，救治受傷人的醫(yī)療費用的數(shù)額確定上，許多自費范圍的治療和藥品費用是救治病人必須開支的費用，若將這部分剔除不予賠償，明顯有失公正與公平。調(diào)研中，保險人也承認存在這種不公正性，認為為防止亂用藥亂治療，目前只能參照醫(yī)療保險標準作為保險人對應當支付醫(yī)療費的數(shù)額審查標準來執(zhí)行較為適宜。我們認為，人民法院在保險合同糾紛案件中醫(yī)療費用賠償數(shù)額的認定上，仍應當參照醫(yī)療保險標準來確定賠償?shù)尼t(yī)藥費用，但在具體確定上應當從寬把握。對于搶救期間的醫(yī)療費用，無論是醫(yī)療保險標準應當支付的費用還是自費，除保險合同另有明確約定的外，應當是一律納入保險賠償范圍予以確定；對于非搶救的醫(yī)藥費用，醫(yī)生證明是必須用的自費藥物的費用，也應當納入保險賠償范圍予以確定；其他自費藥物的費用，可以剔除在保險賠償?shù)姆秶鷥?nèi)。還需注意的是，在人身損害保險賠償中沒有精神損害的保險賠償責任規(guī)定，也就不存在要求保險人支付精神損害保險賠償金的問題。

（三）立法建議

1、關于保證保險的法律建議。

保證保險合同的性質(zhì)是擔保的一種方式，還是保險的一個險種,在審理保證保險合同糾紛時是否應將基礎民事合同與保險合同合并審理，由于沒有法律具體規(guī)定，司法實踐對此的認識不一致。我們認為，保證保險合同是保險人為被保證人向權利人以保險合同的方式提供擔保，當被保證人的行為致使權利人遭受經(jīng)濟損失時，保險人依據(jù)保險合同承擔責任的一種財產(chǎn)保險合同。它具有擔保合同的性質(zhì)，但不是擔保合同，而是一個保險險種。保證保險法律關系的當事人為保險人、債權人或受益人、投保人。在消費者購買房屋或車輛簽訂按揭合同時，往往要求消費者對銀行的按揭借款進行保證保險，以消費者為投保人、按揭銀行為受益人與保險公司簽訂保證保險合同。投保人違反按揭合同約定的付款義務就是保險事故的發(fā)生，由保險人按照保證保險合同約定向受益人予以賠償，保險人承擔保險責任后，有權依照合同向投保人追償。現(xiàn)在存在的主要問題是，按揭合同與保證保險合同是兩個不同的民事法律關系，消費者未履行按揭合同義務造成保險事故發(fā)生時，銀行作為消費者指定的保證保險受益人有權要求保險公司理賠消費者所欠按揭借款債務，保險公司向銀行理賠后，消費者和銀行的債權債務關系就應當解除，而現(xiàn)在的銀行按揭合同和保證保險合同都沒有明確這一點。從法律意義上講，保證保險合同的履行，不等于按揭合同的消費者債務的履行，因為受益人是可以變更指定的，于是并不當然的消費者借款債務消滅，銀行從理論上講還可以繼續(xù)要求消費者償還按揭借款，這就構(gòu)成對消費者潛在的重大危害。因此，對于保證保險而言，沒有相關的法律法規(guī)的適用和規(guī)定，應當從立法上明確保證保險的性質(zhì)、適用條件及范圍和法律責任等方面的內(nèi)容，從而加強和規(guī)范對消費者在此方面的法律保護。

2、盡快制定強制保險法律法規(guī)。

《道路交通安全法》從2004年5月1日施行以來，人們越來越關心影響生活和工作的該法第75條的執(zhí)行情況。該條涉及肇事車輛參加機動車第三者責任強制保險的，由保險人在責任限額范圍內(nèi)支付搶救費用。由于我國沒有出臺強制保險條例與之配套，當前保險人的險種大都是自愿投保的商業(yè)保險，法律規(guī)定的是參加機動車第三者責任強制保險的，才應當由保險人在責任限額范圍內(nèi)支付搶救費用，而現(xiàn)行的機動車第三者責任險不是強制保險險種，所以，保險人沒有支付不是強制保險的搶救費用的法定義務。當事人要求保險人支付搶救費的，人民法院還不便給予支持，這就會導致?lián)p害國家的法律權威和保險行業(yè)的信譽。立法機關應當盡快出臺機動車第三者責任強制保險條例等法律法規(guī)規(guī)定，與《道路交通安全法》第75條的規(guī)定配套起來，明確保險人支付搶救費用的具體情形，達到執(zhí)法的統(tǒng)一。在未出臺強制保險的法律法規(guī)規(guī)定之前，可由保監(jiān)會與最高人民法院、公安部等相關單位先行協(xié)調(diào)，出臺一個規(guī)范性文件來統(tǒng)一執(zhí)法尺度。以健全的法律規(guī)定來維護人民群眾的合法權益。

3、完善和規(guī)范機動車第三者責任險條例。

保險人在機動車第三者責任險的格式條款中，設計的第三者范圍是不包括被保險人本人和家屬成員在內(nèi)的第三者。換句話說，機動車行駛途中將本人或者本人的家屬成員撞傷亡的，保險人是不予賠付保險金的，而撞傷亡的其他人卻能得到保險人的賠付，同樣的人、同樣的生命、同樣的車禍，得到的卻是不同的結(jié)果，違反了社會生產(chǎn)生活中基本的公平、公正原則。實際上，保險條款這種設計存在邏輯錯誤，機動車第三者責任險中的第三者，普遍認識是針對機動車上的人而言的第三者，即在行駛車輛外的所有路人為第三者；而除本人和其家屬成員以外的第三者是針對簽訂合同雙方當事人本人而言的第三者，保險合同格式條款在邏輯上偷換概念，錯誤的將本人和其家屬成員排除在機動車第三者責任險的第三者之外，因此，應當從立法上進一步完善和規(guī)范機動車第三者責任險條例，糾正本人和其家屬成員不是機動車第三者責任險的第三者的錯誤規(guī)定。

四川省高級人民法院課題組

中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司四川省分公司課題組

（課題組成員：楊麗、欒黎、邱隆芬、彭世隆、朱艷、游杰、丁三旺）

文章來源：中國法院網(wǎng)

第四篇：關于保險合同糾紛案件中法律適用問題的調(diào)查報告（模版）

關于保險合同糾紛案件中法律適用問題的調(diào)查報告 第九屆全國人大常委會第三十次會議通過了對《中華人民共和國保險法》的修改，自2003年1月1日起施行，為人民法院充分發(fā)揮審判職能，依法促進我國保險事業(yè)健康發(fā)展，保護人民群眾的合法權益，維護社會生活秩序具有十分重要的意義，新保險法的施行必將促進我國保險事業(yè)的迅猛發(fā)展。由于新保險法的實施以來和社會經(jīng)濟生活的不斷發(fā)展變化，保險合同出現(xiàn)許多新的情況、新的問題，在法律適用上如何認識這些問題和情況，成為人民法院在處理保險合同糾紛案件中必須面臨和解決的問題。對此，我們課題組專題主要就保險合同糾紛案件中法律適用問題展開了調(diào)查研究，為司法實務中正確適用法律處理此類糾紛提供意見和對策，以期起著拋磚引玉的作用。

一、調(diào)查基本情況

我們就修正后的保險法在司法實踐中的法律適用情況進行了調(diào)研，課題組深入到宜賓、樂山、遂寧、自貢、巴中等五個中級法院所轄中級和基層法院，有選擇性地召集承辦保險合同糾紛案件的法官進行座談，到四川省保險行業(yè)協(xié)會分別參加壽險會員單位、財險會員單位的征求意見會，聽取意見和了解情況，到成都、樂山、宜賓等地的三家保險公司進行座談，并對各地法院報送的50件典型案例進行重點分析，以及對全省法院五年來審理的保險合同糾紛案件的統(tǒng)計情況及表現(xiàn)出的特點進行分析研究。

1999年至2003年，我省法院共受理民商事案件1150175件，審結(jié)1141758件，結(jié)案率為99.27%，其中，受理保險合同糾紛案件1028件，占民商事案件受案的0.89‰，審結(jié)995件，占民商事案件結(jié)案的0.87‰，解決爭議金額3227.21萬元，為國家和當事人挽回經(jīng)濟損失810余萬元。受理的保險合同糾紛案件呈現(xiàn)四大特點：

1、撤訴的多、駁回起訴的少。五年來，人民法院審結(jié)的案件中原告撤訴的有251件，占審結(jié)的995件的25.2%，接近四分之一，據(jù)統(tǒng)計，它是法院受理除離婚案件之后的，撤訴案件最多的民事案件，且撤訴案件由1999年的30件逐年增多至2003年的90件。駁回起訴的案件五年共有43件，占審結(jié)的4.3%，駁回起訴結(jié)案的少。統(tǒng)計表明，通過人民法院的公開開庭審理，查明了事實，分清了責任，一方面，原告知道訴訟無理主動撤訴的多了，當事人堅持要求起訴的少了；另一方面，保險公司為維護和樹立企業(yè)形象，加大了與對方當事人的協(xié)調(diào)力度，通過雙方主動友好協(xié)商達成調(diào)解意愿撤訴的多了。

2、判決的多、調(diào)解的少。審結(jié)的保險合同糾紛案件調(diào)解結(jié)案的138件，占審結(jié)的13.9%，雖調(diào)解案件從1999年的27件上升到2003年的40件，但仍然所占比例很低，低于民事案件平均調(diào)解率20多個百分點，審結(jié)的案件判決的531件，占審結(jié)995件的53.4%.判決的多，體現(xiàn)在兩個方面：一是判決案件在保險合同案件中最多；二是判決結(jié)案的逐年增多，從1999年的72件逐年上升至2003年的205件。這表明，保險合同糾紛案件一旦進入訴訟程序，除少數(shù)自行和解的外，由于法庭上的對抗性較強，雙方在法庭上和解的難度增大。

3、簡易程序?qū)徖淼亩唷⑵胀ǔ绦驅(qū)徖淼纳佟Ｎ迥陙韺徖淼陌讣校凑蘸喴壮绦驅(qū)徑Y(jié)的案件695件，占審結(jié)的995件的69.9%.按普通程序結(jié)案的300件，占審結(jié)的995件的30.1%.根據(jù)人民法院適用簡易程序的受案范圍可以看出，我省近七成的保險合同糾紛案件是事實清楚，權利義務關系明確，標的金額較小，爭議不大，由基層人民法院在管轄。加上基層法院審結(jié)的保險合同糾紛案件上訴由中級法院審判的部分，全省絕大多數(shù)保險合同糾紛案件都是由基層法院和中級法院審結(jié)。[!--empirenews.page--]

4、爭議金額逐年增多、超審限逐年減少。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，人民法院受理的保險合同糾紛案件，1999年審結(jié)133件解決爭議標的金額為221.97萬元，至2003年審結(jié)383件解決爭議標的金額增加到1038.78萬元，上升幅度達到了368.9%，保險合同糾紛案件爭議標的金額越來越大，顯現(xiàn)逐年大幅增多趨勢。與此同時，人民法院受理的保險合同糾紛案件也越來越多，相反的則是超審限現(xiàn)象卻逐年減少，從1999年批準延長審限6件、超審限5件，逐步壓縮到2001年批準延長審限1 件，直至發(fā)展到近兩年來沒有保險合同糾紛案件超審限情況出現(xiàn)。體現(xiàn)了人民法院近年來在各類案件審理中，嚴格執(zhí)行法律規(guī)定，保證案件的及時審結(jié)，加大了對案件審理期限監(jiān)督、管理和規(guī)范的力度。

總的來看，保險合同糾紛案件的辦案質(zhì)量和效果較好。但調(diào)研中仍發(fā)現(xiàn)存在兩個問題：一是法官的保險法相關業(yè)務知識有待提高。座談走訪中，部分中、基層法院特別是基層法院的一些法官對保險法和保險專業(yè)知識只有一般性的了解和掌握，從而在審理保險合同糾紛案件中對爭議的問題就存在著相當多的理解和認定上的誤區(qū)，導致處理存在失誤，影響了案件的質(zhì)量。一些邊遠山區(qū)的基層法院法官受理案件后，由于與熟悉保險法及專業(yè)知識的保險代理人相比，業(yè)務素質(zhì)相差甚遠，認為保險公司提出的拒賠理由言之鑿鑿、言之有理，無法在專業(yè)上超越和審查出拒賠是否存在問題，只能以保險公司的理由為理由作出判定，未能充分保護投保人的合法利益，法官的保險法律專業(yè)知識亟待進一步提高。二是執(zhí)法尺度極不統(tǒng)一。從調(diào)研的情況以及對典型案例的重點分析來看，我省存在著在保險合同糾紛案件中對證據(jù)采信的標準和法律適用的執(zhí)法尺度，在裁判過程中極不統(tǒng)一的情況，特別是舉證責任和證明程度及證明力大小的確認上問題較為突出，存在著同樣的事實和情節(jié)，在適用法律上，不同的法院作出迥然不同的判法。

二、保險實務中存在的主要問題

1、投保人、保險人存在缺乏“最大誠信”的現(xiàn)象。

保險實務中，保險合同糾紛很大一部分集中在雙方對投保人的“如實告知”義務和保險人的“明確說明”義務的爭論上。保險合同是“最大誠信”合同，“最大誠信”原則貫穿于保險合同的始終。但據(jù)調(diào)查反映，在締結(jié)、履行保險合同過程中，投保人、保險人最缺乏的就是“誠信”。①投保人缺乏誠信，不愿履行如實告知義務。在人身保險中，有相當一部分投保人、被保險人往往是患病以后才意識到參加保險的重要性，于是投保，但在投保申請書上并未如實寫明病史，出險后，保險公司通過各種渠道了解到投保人、被保險人的既往病史而拒賠。如發(fā)生在遂寧市的一起保險合同糾紛，一個10歲小孩在95年時做脾臟切除手術，后于98年投保，但保單上沒有注明。后該小孩死亡，但死亡原因不清楚，保險公司以投保人未履行如實告知義務而拒賠，形成訴訟。另外，在財產(chǎn)保險中，高額投保現(xiàn)象較突出，出險后不及時通知導致出險原因無法查明。特別是在農(nóng)村，低價購買二手車，高額投保，故意將車出險的現(xiàn)象為數(shù)不少。②保險人為多發(fā)展客戶，不情愿履行明確說明義務。為了更好的保護被保險人的利益，保險法要求保險人做到向投保人明確說明保險合同的主要條款和責任免除內(nèi)容。但為了能“拉”到更多的客戶，保險代理人只說明對投保人有利的內(nèi)容和解釋，不利的不說或輕描淡寫的進行解釋，不能讓客戶正確認識和知曉合同內(nèi)容，從而無法作出正確判斷的現(xiàn)象普遍存在。[!--empirenews.page--]

2、關于保險合同條款存在的問題。

這主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①條款語言不通俗易懂，內(nèi)容復雜，合同附件太多，有保險陷阱。從我們調(diào)研的情況看，現(xiàn)行的保險合同普遍讓老百姓不易看懂，在對保險合同的理解上，投保人、被保險人以及受益人均有一定困難，法官也要對保險合同條款前后對照閱讀方能理解合同內(nèi)容。有些合同保險人故意設有陷阱。如有一份人壽保險合同，前面約定“肢體高度殘疾”屬于可賠范圍，但在合同末尾的小型黑體字注釋中則解釋：“高度殘疾是指功能完全、永久喪失”。在一般人看來，“高度”是“量”的概念，功能喪失三分之二以上就可稱為高度殘疾，而“完全、永久”是“質(zhì)”的概念，該保險索賠案件，被保險人因保險事故導致左手功能喪失達70%，保險人以高度殘疾是指功能完全、永久喪失，從而給予拒賠釀成糾紛。②格式條款安排不合理、不完善。保險合同相關內(nèi)容分散在不同地方約定，而不是集中在一起表述，容易誤導投保人。一是保險人把自己所負保險責任的除外情形制訂在合同免責事由的附帶條款中，在合同的結(jié)構(gòu)上影響對方的注意重點，使真正的免責意圖不容易被發(fā)現(xiàn)；二是以格式附件在形式上履行提醒對方注意免責情形的義務，實質(zhì)上卻不能真正達到提醒對方注意的目的。如有一份保險合同第5條第5款承諾“投保人在被保險人年滿18周歲以前身故而被保險人生存，免交以后的保險費，本合同繼續(xù)有效”。對該條的理解并無任何除外免責情形，而在合同第6條免責條款中卻又列舉9種致被保險人死亡的免責情形，并最后規(guī)定，“無論上述何種情形發(fā)生導致投保人身故，本公司不負第5條第5款責任。”，這就完全推翻了第5條第5款的承諾內(nèi)容。所以，許多投保人在保險人拒賠時都感到有種被欺騙的上當感覺，這應當引起足夠的反思。

3、保險人理賠審查過嚴，手續(xù)煩瑣。

國際保險理念是“核保從嚴，理賠從寬”，但我國目前不能做到這一點，主要是成本問題，對出險的少部分人和保險事故進行調(diào)查，總比對大部分人和保險事故調(diào)查要輕松的多。因此，保險人往往在未認真審核的情況下即承保，出險后卻想盡一切辦法進行審查拒賠。一方面以內(nèi)部嚴格的審批程序和設置繁瑣的理賠手續(xù)來拖延時間，另一方面花費大量人力去調(diào)查與免責相關的事項，動輒提出免責。保險人在投保人投保時，應當審核保險標的是否符合保險范圍，只要簽單，即認可保險標的符合保險人的要求，保險人不能事后輕易拒賠，簽訂合同的嚴肅性、不輕易無效性應該得到重視和保障。

4、保險人普遍對追償權不重視。

在調(diào)查的幾家財產(chǎn)保險公司中，幾乎沒有保險人主動行使代位追償權的，普遍存在行使追償權的意識淡薄，因而，保險人也就沒有設立相關的機構(gòu)，也沒有相應的制度，來重視和開展這方面的工作，達到降低經(jīng)營風險或成本減少經(jīng)濟損失的目的。究其原因，主要是保險人考慮到：一是不愿失去一些大客戶，如貨運險中的承運人是鐵路部門的，保險事故發(fā)生理賠后，不愿向鐵路部門進行貨物損害追償，因為害怕丟掉了這個大客戶；二是有些造成保險事故發(fā)生的侵權人的確沒有賠償能力，認為行使追償權沒有價值和實際意義。[!--empirenews.page--]

三、保險法律適用中存在的主要問題

1、保險合同條款的解釋。

保險人為了提高工作效率等目的，一般將投保單及正式保單等保險合同單據(jù)格式化，這種格式化合同在符合現(xiàn)代社會規(guī)模交易的同時也存在許多弊端。最明顯的一點就是在締約自由的合法外衣內(nèi)，掩藏著保險人利用自身強勢“壓榨”處于劣勢的投保人，導致合同實質(zhì)上的不公平。因此，法官在處理案件中，對一般合同與格式合同的內(nèi)容的注意程度及肯定標準是不一樣的。對于保險合同這樣的格式合同，應當主動介入對合同內(nèi)容的合法性、合理性的認定。最主要的是在對合同條款產(chǎn)生爭議時，應當依據(jù)合同法、保險法的相關規(guī)定予以認定。首先應當按照通常理解予以解釋，即按保險合同的有關詞句、有關條款、合同的目的、交易習慣以及誠實信用原則，確定該條款的真實意思，并可以按照以下規(guī)則予以認定：書面約定與口頭約定不一致時，以書面約定為準；投報單與保險單或者其他保險憑證不一致的，以保險單或者其他保險憑證載明的內(nèi)容為準；對 格式條款與非格式條款不一致的，應當采用非格式條款；保險合同的條款內(nèi)容因記載方式或者時間不一致的，按照“批單”優(yōu)于“正文”、“后批注”優(yōu)于“前批注”、“加貼批注”優(yōu)于“正文批注”、“手寫”優(yōu)于“打印”的規(guī)則解釋。按照通常理解仍然有兩種以上理解的，則應當作有利于被保險人、受益人的解釋。

2、關于保證保險合同。

保證保險是近年來保險行業(yè)主要適用于消費者購房和購車等領域而新開設的保險業(yè)務。信用保證保險，是指保險人為投保人向被保險人提供擔保的保險，當投保人不能履行與被保險人簽訂合同所規(guī)定的義務，給被保險人造成經(jīng)濟損失時，由保險人按照其對投保人的承諾向被保險人承擔代為補償?shù)呢熑巍Ｔ趯徟袑嵺`中，不能將保證保險合同理解為是被保證人與被保險人之間的基礎民事合同的從合同。被保證人與被保險人之間的基礎民事合同的權利義務雖然是保險人確定承保條件的基礎，基礎民事合同與保證保險合同有一定的牽連性，但其并不能改變兩個合同在實體與程序上的獨立性，它們之間并不存在主從關系。所以，在保證保險合同中，當被保證人逾期不履行合同義務時，被保險人不能同時要求作為基礎民事合同一方當事人的被保證人和保證保險合同的保險人互負連帶責任，保險人只能按照保證保險合同的約定，當保險事故發(fā)生后獨立承擔保險責任。對于基礎民事合同中設立有抵押權的，權利人是先行使抵押權后，不足部分方才依據(jù)保證保險合同要求保險人承擔保險責任，這在實務中存在分歧。保險人認為，只有當被保證人窮盡其財產(chǎn)仍不能履行其債務時，保險人始得承擔保險責任。故在絕大多數(shù)情況下，保證保險合同的保險人具有類似一般保證下保證人的先訴抗辯權，即在被保險人尚未向民事合同的對方當事人即被保證人提起訴訟并被依法強制執(zhí)行情況下，不得先向保證保險合同的保險人提起訴訟。這一觀點值得商榷。但是，有一點是明確而無爭議的，當保證保險合同約定在基礎民事合同債務履行期屆滿或其后的寬限期屆滿，作為債務人的被保證人未向被保險人履行債務，得由保險人負責向被保險人賠償，若發(fā)生爭議被保險人即可直接依保證保險合同向保險人提起理賠訴訟，并依合同相對性原則和保證保險合同獨立性原則，作為基礎民事合同債務人的被保證人在該訴訟中只有充當證人，不能成為該訴訟中保險人一方的共同當事人，也不是第三人。因此，法院在處理該類訴訟時，應根據(jù)保證保險合同的法律特征，將保證保險合同與保證合同嚴格區(qū)分開來，不能將二者混為一訴。[!--empirenews.page--]

3、關于不定值保險金額與保險賠償金額。

在不定值保險中，保險金額與保險賠償金額的關系問題，存在著法律適用上未弄清二者關系的情況。一種意見認為，在保險標的發(fā)生全損時應當按照“保險金額”賠償。其理由是，根據(jù)保險法第40條規(guī)定：“保險標的的保險價值，可以由投保人和保險人約定并在合同中載明，也可以按照保險事故發(fā)生時保險標的的實際價值確定。”保險人自保險合同簽訂之日起，一直是按照雙方約定的保險金額收取保費，而不是按照財產(chǎn)的實際價值收取。如果發(fā)生全損，卻按出險時的實際價值進行賠償，明顯是權利和義務不對等。另一種意見認為，應該按照“出險時的實際價值”賠償。我們認為這種意見是正確的，其理由是，從保險原理上看，保險的基本功能在于補償被保險人的財產(chǎn)損失，保險法律制度的設計都是圍繞這個大的原則。在保險合同中，保險金額是投保人對保險標的的實際投保金額，也是保險人計算保費的主要依據(jù)和承擔賠償責任的最高限額。財產(chǎn)保險合同的保險目的在于補償遭受的實際損失，保險金額一般不得高于保險財產(chǎn)的實際價值。根據(jù)保險金額和保險財產(chǎn)的實際價值關系，一般可將保險金額分為三種情況：其一為足額保險，又稱為全額保險，被保險人財產(chǎn)所具有的保險標的的價值，可以得到完全的保護，財產(chǎn)部分損失，就損失部分可以得到全額賠償，但財產(chǎn)全損時，則只能得到財產(chǎn)出險時的價值。其二為不足額保險，又稱低額保險，是指保險金額低于保險財產(chǎn)的實際價值的保險，其不足部分應看做被保險人自保，出險時可從保險人那里獲得有比例的賠償。第三種情況是超額保險，即保險金額大于保險價值的保險，根據(jù)保險法的相關規(guī)定，保險金額超過保險價值的，超過的部分無效。在不定值保險中，足額保險的全損按照出險時保險標的實際價值的損失計算賠償，雖表面上看，保險理賠對投保人有失公平，但是在局部損失理賠中，保險人為修復會更換新的發(fā)動機等所需部件，不會修復時按折舊賠付更換一個舊發(fā)動機等所需部件，并且這種局部損失理賠允許存在多次重復，從此角度分析，全損按照出險時保險標的實際價值的損失計算賠償，并不失公平。當然，合同約定是定值保險的，定值保險事故發(fā)生后，應當按照定值保險金額進行賠付。

4、關于投保人如實告知義務的問題。

保險法第17條規(guī)定：“訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內(nèi)容，并可以就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知”。“如實告知”是投保人在訂立保險合同時應承擔的法定義務，是誠實信用原則這一民法基本原則在保險合同法律關系中的體現(xiàn)。該義務要求投保人在訂立保險合同時應主動、如實告知保險人與保險標的或被保險人有關的情況。投保人的如實告知義務，以保險人詢問事項為限。告知義務主體不僅限于投保人，如果投保人與被保險人不是同一人，被保險人自己對自己健康狀況最了解，被保險人也應當如實告知。對于企財險而言，根據(jù)會計法規(guī)定，帳冊的真實性和合法性是體現(xiàn)投保人誠信而無須保險人詢問。對于人壽險而言，我們認為，體檢是保險人內(nèi)部核定是否承保的一個依據(jù)，體檢只能代表當時的健康狀況，結(jié)論只能作為參照。如實告知義務是投保人的法定義務，體檢不能代替也不能免除投保人的告知義務。[!--empirenews.page--]

5、關于保險人明確說明義務的問題。

保險法第18條規(guī)定：“保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”那么，如何認定保險人是否已經(jīng)盡到了“明確說明”的義務？最高人民法院的一個批復中提到：“明確說明”是指保險人對于免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。保險合同糾紛中，因保險人未履行明確說明義務而敗訴的比較多。保險人如何證明已經(jīng)盡到說明義務，是一件不易解決的事情。比如合同條款中用黑體標明、投保單上被保險人簽字能不能視為已經(jīng)履行說明義務。口頭說明在只有利益關系相對的雙方在場的情況下，很難舉證證明和認定。有的保險合同采取在合同上單獨印刷一行字，即“保險人已將保險合同的內(nèi)容，包括責任免除部分向我做了說明，我也充分了解，同意該保險合同的內(nèi)容，同意按該保險合同的內(nèi)容，訂立合同。”然后由投保人簽字，是不是保險人盡到了說明義務。我們認為，僅憑此種形式不能說明保險人已盡說明義務，條款本身的說明，不能說明保險公司履行了明確說明義務。如何才算履行了說明義務，我們將在對策中提出具體意見。

6、關于出險原因不明或多因一果的賠付問題。

近因原則是民法中因果法律關系在保險理賠過程中的具體體現(xiàn)，在理賠中是關鍵性的原則之一，但在實務中把握困難，存在的問題較多。保險損失的近因，是指在保險事故發(fā)生的最直接、最有效、起主導作用或支配作用的因素，并非指時間上、空間上的最近原因。近因在確定由于多種原因造成損失的事故是否屬于保險事故，能否獲得賠償，起著至關重要的作用。如果多種原因相對獨立，無法分清哪一個原因起主要作用，那么保險標的的損害無法分清，保險人則不承擔賠償責任。如果是多因一果，比如超載、剎車不靈、采取措施不當?shù)仍蛞疖囕v傾覆，據(jù)近因原則則不應賠，但我們認為，在當前保險法未明文確立該原則的情況下，超載屬于合同約定的保險人免責范圍，由于剎車不靈等原因不屬免責范圍，從公平原則出發(fā)，保險人不能全部免除保險責任，應當按比例賠付比較公平。

7、關于社保報銷額能否沖抵健康險中保險人應付保險金。

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，保險人與被保險人對社保報銷額能否沖抵健康險中保險人應給付的保險金不能達成一致。保險人的做法是，扣除后才給付余下的醫(yī)療費用。我們認為，健康險作為人身保險，不適用損失補償原則。投保人有了社保還投商業(yè)保險的目的不是為保險公司減少損失，而是為自己的權益設定保護。試想一名公務員與一名普通農(nóng)民都以相同的保費投同一種健康險，一若他們同時出險，均花去醫(yī)療費3萬元。公務員在社保報銷2萬元。此時，保險人給付二人保險金分別是1萬元、3萬元，還是都為3萬元。我們認為應當都為3萬元。社保作為公務員的一種福利待遇，不應當沖抵商業(yè)保險金。人身保險的標的是人的壽命和身體，被保險人發(fā)生死亡、傷殘等事故，對其本人及家庭所帶來的損失不僅是經(jīng)濟上的，更重要的是精神上的，不適用損害補償原則。保險法第68條規(guī)定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償?shù)臋嗬槐ｋU人或者受益人仍有權向第三者請求賠償”。從這一規(guī)定不難看出，人身保險合同不是補償性合同，而是給付性合同，不適用損失補償原則。值得注意的是，意外險造成傷害的賠償問題，與健康險應當同樣如此。除非這類保險合同中另有明確約定，方才應當按照合同另有的約定計算支付保險賠償金。[!--empirenews.page--]

五、對策和建議

（一）對保險行業(yè)監(jiān)管的建議

1、完善保險合同格式條款的內(nèi)容和形式。

保險合同格式條款的內(nèi)容，表現(xiàn)出條款的設計者從拓展保險業(yè)務，宣傳保險有益的一面出發(fā)，更多的是體現(xiàn)如何保護保險人的利益，弱化了對投保人的說明和解釋義務，并存在希望通過合同盡量地減少這種說明和解釋義務的傾向。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，在保險合同結(jié)構(gòu)上，把特別說明或聲明的拒賠內(nèi)容用很小的字體表現(xiàn)在合同最后或附單上不容易引人注意的地方。把格式條款內(nèi)容分為幾大塊，有投保人的義務、保險人的義務、被保險人的義務、免責條款、特別聲明等內(nèi)容，每一塊內(nèi)容中都有保險人不予賠償或免責的內(nèi)容，分散排列使非保險專業(yè)人士的投保人很難徹底地理解合同內(nèi)容，而根據(jù)保險法的規(guī)定，只有保險人對免責條款未盡說明和解釋義務的才不受其限制，而其他部分的“免責”不予賠償?shù)膬?nèi)容就沒有規(guī)定說明和解釋義務，這種格式條款的不予賠償內(nèi)容普遍設計為分散、零星的單獨表述，要完全讀懂保險合同內(nèi)容，必須反復的前后對照合同條款的內(nèi)容進行仔細理解，才能完全讀懂和掌握合同的意思和內(nèi)容，這種設計無法讓投保人正確理解和知曉合同的全部內(nèi)容，也為這種理解和知曉設置了障礙。格式條款的這種設計存在規(guī)避法律的嫌疑。許多當事人說，從前面的合同條款看，保險人對許多保險事故都應當賠付，但后面的分散、零星的解釋、說明和不引人注意的小字卻完全推翻了前面承諾的賠付，讓人有一種上當受騙的感覺。因此，要消除投保人上當受騙的感覺，保險合同格式條款應當盡快地進行完善。一是保險人免責的范圍和不予賠償?shù)膬?nèi)容，應當集中表現(xiàn)，便于投保人一目了然；二是保險事故不予賠付的內(nèi)容，應當與其基本事實內(nèi)容集中表述，不再采用分散的、零星的、不對應的表述方式，便于投保人真正了解哪些事故不屬于賠償范圍，從而決定是否投保和投何險種。

2、加強保險代理人行為的規(guī)范和管理。

近年來，我國保險行業(yè)有了長足發(fā)展，這里面有保險代理人為保險事業(yè)的拓展所付出的功勞和貢獻，但對于保險代理人的管理也存在一些問題。相當部分的保險代理人為了攬保取得傭金，向投保人介紹保險險種過程中，報喜不報憂，過分夸大保險的范圍和好處，對保險人免責和不賠付情形不作說明和解釋，有的不符合投保條件也同意簽訂保險合同，有的隨意約定費率，有的隨意出具白條代為收取保費，更有甚者騙取保費，從而引發(fā)不少糾紛，嚴重損害了保險人的信譽。要讓保險事業(yè)健康有序地發(fā)展，提高人們對保險行業(yè)的信任度，必須要加強對保險代理人的管理。一是要提高保險代理人的報考任職條件，提高其文化和業(yè)務素質(zhì)；二是規(guī)范保險代理人行為，提高保險代理人的職業(yè)道德和業(yè)務素質(zhì)，以忠實和誠信行為取信于民，盡到保險人的說明義務，并做到對締約前調(diào)查的重視，不能因保險事故發(fā)生才再去調(diào)查收集證據(jù)，找來借口拒賠損害保險信譽，對于嚴重違反行業(yè)規(guī)范行為的代理人實行“禁入制度”；三是加強代理制度建設和票據(jù)管理，杜絕詐騙行為的發(fā)生，從而禁止唆使、誤導保險代理人進行違背誠信義務的活動，保障保險事業(yè)快速健康的發(fā)展。

第五篇：論《合同法》中的保險合同使用本科畢業(yè)論文（精選）

開放教育試點法學專業(yè)本科畢業(yè)論文

論《合同法》中的保險合同使用

姓 名：

學 號：

學 校：

指導教師：

寫作時間： 2013年12月4日

目 錄

摘要..................................................................2

一、問題的提出............................................................3

二、保險合同訂立前之預先免除..............................................3

三、保險合同訂立、保險事故發(fā)生前之事免除..................................4

（一）危險程度增加通知義務之法理......................................4

（二）保險法的三個觀念................................................5

四、保險事故發(fā)生后、保險理賠前之放棄或和解................................8

五、保險理賠后之放棄或和解................................................8 結(jié)語......................................................................9 參考文獻..................................................................9

摘 要

在保險公司上班五年，學習《保險法》后結(jié)合現(xiàn)實中工作中對被保險人在“保險合同締結(jié)前”與“保險合同締結(jié)后、保險事故發(fā)生前”的免除行為，應分別適用“告知義務”與“危險程度增加通知義務”之法理予以規(guī)范，以填補現(xiàn)行法的漏洞；對被保險人在“保險事故發(fā)生后、保險理賠前”的放棄或和解，應舍現(xiàn)行法所采“免除保險給付義務”之立法政策，改采“依妨礙之程度減輕責任”之立法政策，以符公平正義之法諦；對被保險人在保險理賠后的放棄或和解，須強化被保險人積極協(xié)助代位的義務，以使保險人的代位權得以順利行使。

關鍵詞 保險學 合同法 保險法

一、問題的提出

我國現(xiàn)行《保險法》雖為妨礙代位設有專門規(guī)定，但其問題叢生，主要表現(xiàn)如下：（1）體系凌亂（2）內(nèi)容殘缺。（3）邏輯混亂。（4）立場偏頗。（5）文法錯誤。鑒此，本文擬針對不同時段妨礙代位行為之特性，結(jié)合保險法學說與司法實踐試作探討，以期對完善我國保險立法有所裨益，并為正在擬議中的《保險法》司法解釋提供參酌。

二、保險合同訂立前之預先免除

以“告知義務之法理”為漏洞補充根據(jù)對國內(nèi)外保險實務的觀察，該種情形最早發(fā)端于 19 世紀初葉的海上貨物運送合同，盛行于 20 世紀的海上貨物運送業(yè)，曾被美國著名保險法學者肯頓教授戲稱為“保險人與承運人之間最大的世紀爭斗事項”。投保人履行告知義務后，保險人仍同意承保的，保險人不得以投保人放棄對該第三者行使賠償請求權為由拒絕支付保險賠償金。投保人未履行告知義務，保險人請求解除保險合同的，應予支持。保險人可因此拒付保險賠償金；保險人已支付保險賠償金的，可以要求被保險人返還或向第三者追償。”

我國《保險法》第 16 條第 2 款關于“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率”的規(guī)定即揭明這一意旨。重要事實之外延有二：第一，客觀的危險事實，即對危險發(fā)生的可能性產(chǎn)生直接影響的的客觀事實，如房屋火災保

險中房屋本身是木質(zhì)結(jié)構(gòu)還是鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)。該種事實的差異影響到保險合同當事人之間保險費與危險承擔對價的正當性，故學理上又稱之為“保險危險事實”。第二，主觀的危險事實，即保險人對于保險合同可能遭受不正當請求的危險事實，如被保險人重復投保情形。該種事實的存在與對價關系的正當性無關，但卻影響保險人承保與否的表意自由，故學理又稱之為“契約危險事實”。其次，以告知義務規(guī)范保險合同訂約前妨礙代位之行為，是否給保險人帶來不利益？保險人在締約之際，對于被保險人此前業(yè)已免除第三人應負責任的事實雖已無力改變，但并非一味地不愿承保。最后，以告知義務規(guī)范保險合同訂約前妨礙代位之行為，保險人在實務運作上是否存在障礙？從保險業(yè)發(fā)達國家的實踐來看，雖然在較長時期內(nèi)的普遍觀點與通行做法是，“代位的臆測性與遙遠性使它無法成為保險費計算中的考慮因素”，但普遍認為：“可以將被保險人的權利放棄與保險人的代位求償權之關系問題還原為保險人于保險費算定時是否考慮到保險代位因素這一技術問題。”

目前，在保險實務運作上，國內(nèi)各保險公司在核保過程中雖仍未將被保險人是否免除第三人之賠償責任列入風險調(diào)查的詢問內(nèi)容，但這并不表明適用告知義務的規(guī)范在操作上存在障礙，因為常識表明，將其列入風險調(diào)查表中作為詢問事項只是舉手之勞而已。同時，這更不是反對適用告知義務規(guī)范的正當理由，而恰恰是未來我國保險實務運作方式所應改進的方向。綜上，由我國司法審判實務所倡行的、通過適用告知義務規(guī)范保險合同訂約前被保險人的預先免除行為，這一做法值得肯定，并應為我國《保險法》的未來修改所采納。

三、保險合同訂立后、保險事故發(fā)生前之事先免除

以“危險程度增加通知義務之法理”為漏洞補充國內(nèi)外保險實務表明，自保險合同訂立之時起至保險事故發(fā)生前，可能影響日后保險代位權行使的主要情形有：被保險人先與保險人訂立保險合同再與第三人訂立合同，而該合同中含有免除第三人損害賠償責任的“免責條款”（以下簡稱“事先免除”，以與前述之“預先免除”有別）。與前述保險合同訂立前第三人責任之預先免除情形不同，在本階段內(nèi)，保險合同業(yè)已存在并有效成立，那么，被保險人的事先免除行為在性質(zhì)上是否仍為有權處分呢？對此，解釋論上存在較大分歧。有觀點認為：“保險

契約訂立之后，于保險事故發(fā)生之前，保險人雖尚不能代位行使被保險人對于第三人之請求權，但保險人對之仍有‘期待利益’，故未經(jīng)保險人許可，被保險人不得逕行拋棄其對第三人之請求權，否則應屬保險人代位權之侵害，應為法律所禁止。”我以為，上述解釋論及其觀點之妥當性殊值質(zhì)疑。因為依民法原理而論，期待權須具備的特征之一是已經(jīng)取得權利的部分要件，故有賦予權利性質(zhì)的法律地位之必要，以利于法律保護，就事實層面而論，在保險合同成立后、保險事故發(fā)生之前，保險事故是否發(fā)生以及保險事故的發(fā)生是否一定會致害第三人，諸如此類問題均處于未知狀態(tài)。也就是說，在保險事故發(fā)生前，被保險人對第三人的損害賠償請求權之發(fā)生的可能性、內(nèi)容及范圍完全不確定，其并未具備取得權利的部分要件。可見，此時即認定保險人享有一種具有期待權性質(zhì)的代位權，不僅與民法上的期待權原理有違，而且與“保險代位為法定債權移轉(zhuǎn)”之本質(zhì)不符。正如英美法院判例所指出的那樣：“在保險合同成立后、保險事故發(fā)生前，保險人具有的代位求償權只是一種‘可能產(chǎn)生’的權利，而不是一種‘實實在在’的權利。”因此，在保險合同訂立后、保險事故發(fā)生前，被保險人仍可自由處分其對第三人的請求權；第三人自得本于被保險人所為的有權處分行為有效對抗保險人的代位追償。只不過若日后保險事故確因第三人依法應負責的行為所致時，保險人的代位權勢必受到侵害，而應在保險合同法上賦予其以一定的效果。

因被保險人事先免除行為給保險人行使代位權所造成的妨礙，其法律效果應當如何？由于我國現(xiàn)行《保險法》對此問題漏而未定，我國法院在司法審判中大多在既有的其他保險法理基礎上，也試圖尋求一適當規(guī)范以補充現(xiàn)行法規(guī)范的不足。但究竟適用現(xiàn)行《保險法》中的哪一條款在司法實務中分歧較大，認識并不一致。

歸納起來，主要有以下三種觀點。

1． 主張適用現(xiàn)行《保險法》第 61 條第 3 款。

我認為，就我國現(xiàn)行《保險法》第 61 條規(guī)定的結(jié)構(gòu)而言，其第 1 款和第 2 款分別規(guī)定了保險人在給付保險金之前與之后，被保險人放棄對第三者請求賠償權利的兩種情形，但實際上的情形可能不只上述兩種，為了避免掛一漏萬，該條第 3 款再行規(guī)定以規(guī)范其他侵害保險人代位權的情形。故從法條的結(jié)構(gòu)來說，第 3 款是第 1 款和第 2 款的補充，而第 1 款和第 2 款是第 3 款的一般表現(xiàn)。

基于上述認識，該觀點主張，在保險合同訂立后、保險事故發(fā)生前，被保險人免除第三者應負責任的法律后果問題不屬于我國現(xiàn)行《保險法》第61 條第1 款和第2 款所分別規(guī)定的情形，而應當適用該條第3 款關于“被保險人故意或者因重大過失致使保險人不能行使代位請求賠償?shù)臋嗬模ｋU人可以扣減或者要求返還相應的保險金”之規(guī)定。2． 主張類推適用我國現(xiàn)行《保險法》第 61 條第 1 款。

我認為，保險合同訂立后、保險事故發(fā)生前，被保險人免除第三者應負責任的法律后果問題雖不屬于我國現(xiàn)行《保險法》第 61 條第 1 款所規(guī)定的“保險事故發(fā)生后，保險人未賠償保險金之前，被保險人放棄對第三者請求賠償?shù)臋嗬模ｋU人不承擔賠償保險金的責任”之情形，但其法理應與該款的法理相同。基于上述認識，該觀點認為，我國現(xiàn)行《保險法》第61 條第 1 款之規(guī)定，特別將適用范圍限于“保險事故發(fā)生后”并無充分理由，實屬立法者因未充分考量相關情況而造成的，屬本應列為法律調(diào)整范圍的法律漏洞。根據(jù)同等實務同等對待的基本法律原則，應將第 61條第 1 款規(guī)定的法律結(jié)果類推適用于保險事故發(fā)生前被保險人的事先免除行為。換言之，只要是在保險人給付保險金之前，無論是在保險事故發(fā)生之前還是之后，被保險人免除或者放棄對第三者請求賠償?shù)臋嗬模ｋU人均不承擔給付保險金的責任。3． 主張適用“危險程度增加通知義務”之法理。

我認為，應當適用現(xiàn)行《保險法》第 52 條有關“危險增加通知義務”之規(guī)定，來解決在保險合同訂立后、保險事故發(fā)生前被保險人免除第三者應負責任的法律后果問題。前述《北京市高級人民法院關于審理保險糾紛案件若干問題的指導意見（試行）》即采此觀點，該意見第 22 條第（3）項與第（4）項分別規(guī)定：“（3）保險合同簽訂之后被保險人放棄對第三者請求權的，被保險人應當及時通知保險人，否則保險人不承擔保險責任；（4）保險合同簽訂之后被保險人放棄對第三者請求權，保險人同意繼續(xù)承保的，發(fā)生保險事故后，保險人應賠付保險金，但無權向第三者行使代位求償權。”

就上述第一種觀點而言，姑且不論我國現(xiàn)行《保險法》第61 條第1 款和第2 款與第3 款在邏輯結(jié)構(gòu)上究竟是一般與個別的關系，還是“區(qū)分說”與“不區(qū)分說”兩種立法例的不同，僅就其推論認為，“被保險人先于保險事故的發(fā)生

放棄對第三人的賠償請求權，有違保險合同的最大誠信原則，可以認定是導致保險人在保險事故發(fā)生后不能行使保險代位求償權的‘故意或重大過失’。”其簡單地以被保險人的事先免除行為即推定其在主觀上有侵害保險人代位權的故意或者重大過失。該推論的謬誤之處在于，在保險合同訂立后、保險事故發(fā)生前，除法律另有規(guī)定或合同另有約定外，被保險人可自由處分其對第三者的請求權已如前述，既然被保險人在此期間有權處分，那么其處分行為根本就不是“過錯”之有無的問題，而是私法自治的體現(xiàn)。

就上述第二種觀點而言，在保險合同訂立后、保險事故發(fā)生前被保險人的事先免除行為是否等同于我國現(xiàn)行《保險法》第 61 條第 1 款規(guī)定所謂之“放棄”值得深究。我以為，二者雖均屬被保險人的有權處分行為，但是仍有本質(zhì)區(qū)別。申言之，現(xiàn)行《保險法》第 61 條第 1 款規(guī)定之所謂“放棄”，是指對已經(jīng)存在的權利以單方的意思表示行為使之歸于消滅，其隱含的前提為：第三人已經(jīng)導致保險標的的毀損，故被保險人對第三人的請求權已經(jīng)確定。而在保險合同訂立后、保險事故發(fā)生前的期間內(nèi)，被保險人事先免除第三人的責任既然是在保險事故發(fā)生之前，則被保險人的請求權尚未發(fā)生，而請求權既未發(fā)生自無“放棄”可言。因此，現(xiàn)行《保險法》第 61 條第 1 款之規(guī)定并未涵攝在保險合同訂立后、保險事故發(fā)生前之期間內(nèi)被保險人與第三人訂立免責條款的情形，由于其既未被涵攝于內(nèi)，自無類推適用之余地。

就上述第三種觀點而言，雖然其已成為主流觀點而為我國多數(shù)法院所采，但并非沒有任何爭議。有觀點認為，在保險合同訂立后、保險事故發(fā)生前，被保險人免除第三人應負之責任的行為，“并未增加保險標的的風險，只是增加了保險人實現(xiàn)代位求償?shù)娘L險”，其并不符合我國現(xiàn)行《保險法》第 52 條第 1 款規(guī)定的“保險標的的危險程度顯著增加”之前提，因此能否適用“危險程度增加通知義務”之規(guī)定存有疑問。我以為，能否適用“危險增加的通知義務”之規(guī)定，關鍵在于保險合同訂立后保險事故發(fā)生前被保險人與第三人訂立的免條款是否會破壞對價平衡。申言之，保險法之所以規(guī)定被保險人有危險增加的通知義務，與前述告知義務規(guī)定一樣，乃在于維護對價平衡，只不過告知義務是在保險合同訂立之前使保險人評估其所承擔的危險，據(jù)以厘定保險費率；而危險增加的通知義務則是在保險合同訂立之后，當原先承擔的危險程度顯著增加時，使保險人得

以調(diào)整保險費率或者終止合同。所以，無論是訂約前的告知義務，還是訂約后危險增加的通知義務，均以足以影響對價平衡的事實——重要事實為限。

綜上，上述由我國司法審判實務所倡行的、通過適用通知義務來規(guī)范保險合同訂約后、保險事故發(fā)生前的妨礙代位行為這一做法值得肯定，其也應為未來我國《保險法》的修改所采納。

四、保險事故發(fā)生后、保險理賠前之放棄或和解：從“免除給付義務”向“依妨礙之程度減輕給付責任”之轉(zhuǎn)向

在保險實務中，在保險事故發(fā)生后、保險人理賠前的期間內(nèi)可能構(gòu)成妨礙代位的情形，除我國現(xiàn)行《保險法》第 61 條第 1 款所規(guī)定的被保險人的放棄行為之外，還有被保險人以低于損害額度之金額與第三人達成和解。二者的主要區(qū)別，一般而言，放棄是單方的、無償?shù)男袨椋徒鈩t屬雙方的、有償?shù)男袨椋诮Y(jié)果上，均可構(gòu)成保險代位之妨礙。

總之，在保險事故發(fā)生后、保險人理賠之前，被保險人仍享有對于第三人的請求權。倘若被保險人自甘冒減免保險理賠的風險而處分其對于第三人的權利，此乃被保險人之自由意志選擇，實無不許之理。至于被保險人的這種有權處分行為對保險人的代位權所構(gòu)成的妨礙，乃屬保險合同法律關系的問題，應當由保險合同法予以規(guī)范。那么究竟應當賦予其以何種法律效果方為妥當呢？我國《保險法》第 61 條第 1 款與《海商法》第 253 條采兩種截然不同的學說及其立法例。其中，《保險法》第 61 條第 1 款所采的是“免除給付義務說”，依其規(guī)定，在保險事故發(fā)生后、保險人為理賠前之期間內(nèi)，只要被保險人放棄或和解，保險人就可據(jù)以免除給付義務。我國《海商法》第 253 條規(guī)定：“被保險人未經(jīng)保險人同意放棄向第三人要求賠償?shù)臋嗬蛘哂捎谶^失致使保險人不能行使追償權利的，保險人可以相應扣減保險賠償。”

五、保險理賠后之放棄或和解：“禁止侵害”與“協(xié)助代位”之連結(jié)

考察國內(nèi)外的保險實務可知，在保險人理賠后，被保險人可能妨礙代位的行為主要有：放棄對第三人之損害賠償請求權；以低于損害額度之金額，與第三人達成和解等。

那么在保險理賠后，被保險人在不得侵害保險人代位權的原則下是否應負有協(xié)助保險人行使代位權的積極義務呢？對此問題，英美保險法判例一直持肯定性觀點。“只要保險公司有權代位行使被保險人對被告的權利，被保險人就有義務提供一切必要的協(xié)助。” “被保險人有義務協(xié)助承保人行使代位權。這種義務是法律‘暗含’的，通常被保險合同延伸或擴展。”只不過，在法無明文規(guī)定的情形下，其被視為一種“隱藏性義務”而直接加諸于被保險人。我國《保險法》第 63 條明文規(guī)定：“保險人向第三者行使代位請求賠償?shù)臋嗬麜r，被保險人應當向保險人提供必要的文件和所知道的有關情況。”我國《海商法》第 252 條第 2 款也規(guī)定：“被保險人應當向保險人提供必要的文件和其所需要知道的情況，并盡力協(xié)助保險人向第三人追償。”衡諸被保險人應負協(xié)助義務之理由，乃根源于保險人與被保險人之間的信息分布不對稱。申言之，保險人代位行使的請求權，原本屬于被保險人享有；被保險人作為受害人，對于事故的原因及責任的歸屬具有直接的認知，其認知程度不僅遠勝于保險人通過輾轉(zhuǎn)調(diào)查、間接取證所得到的粗淺認識，而且成本更為低廉。一言以蔽之，法律課以被保險人負有積極履行協(xié)助代位義務的正當經(jīng)濟理由正是基于“被保險人通常是最廉價的信息提供者”之事實。

結(jié)語

綜上，在保險人理賠后，被保險人在不損及保險人代位權利的同時，還應積極地協(xié)助保險人行使代位求償權，二者本為一事之兩面的關系，其目的旨在使保險人代位權能順利的實現(xiàn)。有鑒于此，解釋論上實有必要將協(xié)助義務與妨礙代位作一連結(jié)，即不論是消極地不予協(xié)助配合還是積極地為妨礙代位行為，其本質(zhì)上均屬對代位權的妨礙，應以同一規(guī)定予以規(guī)范。

參考文獻

[1] 張長青。合同法（第一版），北京：交通大學出版社。2005.6 [2] 孫祈祥。保險學（第三版）。北京：北京大學出版社.2005.1 [3] 薄守省.中國合同法案例（第一版）。北京：對外經(jīng)濟貿(mào)易大學出版社。2005.1