第一篇：關于住院患者病種監測指標分解落實實施方案

關于住院患者病種監測指標分解落實實施方案

各科、股室、門診部、永康分院

醫療質量與安全監測指標反映醫療質量在一定時間和條件下的結構、過程、結果等的概念和數值。建立科學的醫療質量評價指標，是促進醫療質量持續改進的重要手段，根據二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則4.5.6.2條款要求，將對住院患者重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發癥與患者安全）為重點，了解住院患者醫療質量與安全的總體情況。

一、實施方案

（一）住院重點疾病

請臨床各科室做好住院重點疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用的數據統計，每月有分析評價內容。每季度將疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院率例數上報醫務股。疾病名稱見附件1。

（二）住院重點手術：

請手術科室做好住院重點手術總例數、死亡例數、術后（15天）非計劃再手術例數、平均住院日與平均住院費用。數據統計，每月有分析評價內容。每季度將手術總例數、死亡例數、術后（15天）非計劃再手術例數、平均住院日與平均住院費用上報醫務股。重點手術名見附件2

（三）麻醉

麻醉科每月做好麻醉總例婁、麻醉復蘇管理、麻醉非預期的相關事件等檢測登記，并有分析評價內容。每季度將

1、麻醉總例數：全身麻醉例數、其它類麻醉例數；

2、由麻醉醫師實施鎮痛治療例數

3、由麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數

4、麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）

管理例數

5、麻醉非預期的相關事件例數

6、麻醉分級（ASA病情分級）管理例數，每月有分析評價內容，每季度上報醫務股。

（四）手術并發癥與患者安全指標

手術科室每月做好手術并發癥發生例數及術 并發癥導致死亡例數，對術后并發癥及因并發癥致死率上報醫務股。擇期手術并發癥見附件3。

（五）其他

臨床所有科室每月做好住院患者發生的醫療安全不良事件及藥物不良反應登記，并對每例事件有原因分析及改進措施。每季度上報醫務股。

附件1重點病種：

1．急性心肌梗死 主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產婦出院患者，排除編碼為心臟手術的患者。

2．充血性心力衰竭 第二診斷ＩＣＤ10：Ｉ50編碼為心源性心力衰竭的非產婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級。

3．腦出血和腦梗死 主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63編碼為腦出血、腦梗死的非產婦出院患者，排除編碼為顱腦手術/操作的患者。

4．創傷性顱腦損傷 主要診斷ＩＣＤ10：Ｓ06編碼為創傷性顱腦損傷的非產婦出院患者。

5．消化道出血（無并發癥）主要診斷ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亞目編碼，Ｋ29．0，Ｋ92．2為消化道出血（無并發癥）的非產婦出院患者。

6．累及身體多個部位的損傷 主要診斷編碼為ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身體多個部位的損傷的非產婦出院患者。

7．細菌性肺炎（成人、無并發癥）主要診斷ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發癥）的非產婦出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾病 主要診斷編碼ＩＣＤ10: Ｊ44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產婦、非創傷的出院患者。

9．糖尿病伴短期與長期并發癥

（1）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。

（2）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長期并發癥（腎臟、眼睛、神經、循環或其他未特指并發癥）的所有非產婦/非新生兒出院患者。

（3）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手術/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產婦出院患者。患者。

（4）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產婦出院患者。

10．結節性甲狀腺腫 主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ04編碼為結節性甲狀腺腫的所有非產婦/非新生兒出院患者。

11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產婦/非新生兒出院患者。

12．前列腺增生 主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ40編碼為前列腺增生的所有非產婦/非新生兒出院患者。

13．腎衰竭 主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19編碼為腎衰竭的所有非產婦/非新生兒出院

14．敗血癥（成人）主要診斷ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41編碼為敗血癥（成人）的所有非產婦/非新生兒出院患者。

15．高血壓病（成人）主要診斷ＩＣＤ10編碼為Ｉ10-Ｉ15高血壓病（成人）的所有非產婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術/操作的患者及診斷為Ⅰ～Ⅳ期腎疾病且有血液透析準備（透析通路手術）操作的患者。

16．急性胰腺炎 主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ85編碼為急性胰腺炎的所有非產婦/非新生兒出院患者。

17．惡性腫瘤術后化療 主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．101編碼出院患者。

18．惡性腫瘤維持性化學治療 主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103編碼出院患者。

附件2有以下七類手術及 ICD-9-CM-3 編碼：

1.甲狀腺切除術 ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。

2.半月板摘除術 ICD-9-CM-3：80.6。

3.子宮摘除術：ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

4.剖宮產術 ICD-9-CM-3：74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。

5.腹股溝鈄疝修補術 ICD-9-CM-3：53.0；53.1。

6.闌尾切除術 ICD-9-CM-3：47.0。

7.乳腺手術 ICD-9-CM-3：85.4。

附件3擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發生率。

（1）手術并發癥（嚴重但可治療）導致的死亡

（2）手術后傷口裂開

（3）手術后肺栓塞或深靜脈血栓

（4）手術后出血或血腫

（5）手術后髖關節骨折

（6）手術后生理與代謝紊亂

（7）手術后呼吸衰竭

（8）手術后敗血癥

第二篇：住院患者醫療質量與安全監測指標

第二節 住院患者醫療質量與安全監測指標

一、解讀

為了解住院患者醫療質量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發癥與患者安全）三類結果質量為重點

（一）住院重點疾病：總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。

（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。

（三）麻醉

（四）住院患者安全類指標

在本標準中引用的疾病名稱與ＩＣＤ10編碼采用《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術名稱與ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。

以下每一項目與數據指標可通過住院病歷首頁采集，現分別作簡要說明。

二、監測指標

（一）住院重點疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住院費用。

【解讀】

按每季、每年，統計每種病種期內總例數、死亡例數、15日內再住院率、31日內再住院率等監測指標，了解住院患者醫療質量的總體情況。

分母：年齡≥18歲的全部因某疾病出院總例數。

分子（符合分母的標準，且符合以下一項者）：①某病種的“死亡”出院患者；②屬于同一疾病出院后2周與1月內再住院患者。

有以下十八種重點疾病及ＩＣＤ10編碼：

1．急性心肌梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22編碼為急性心肌梗死的非產婦出院患者，排除編碼為心臟手術的患者。

2．充血性心力衰竭第二診斷ＩＣＤ10：Ｉ50編碼為心源性心力衰竭的非產婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能Ⅱ級。

3．腦出血和腦梗死主要診斷ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63編碼為腦出血、腦梗死的非產婦出院患者，排除編碼為顱腦手術/操作的患者。

4．創傷性顱腦損傷主要診斷ＩＣＤ10：Ｓ06編碼為創傷性顱腦損傷的非產婦出院患者。

5．消化道出血（無并發癥）主要診斷ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28伴有．0-．2，．4-．6亞目編碼，Ｋ29．0，Ｋ92．2為消化道出血（無并發癥）的非產婦出院患者。

6．累及身體多個部位的損傷主要診斷編碼為ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身體多個部位的損傷的非產婦出院患者。

7．細菌性肺炎（成人、無并發癥）主要診斷ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發癥）的非產婦出院患者。

8．慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼ＩＣＤ10: Ｊ44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產婦、非創傷的出院患者。

9．糖尿病伴短期與長期并發癥

（1）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病短期并發癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。

（2）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為糖尿病長期并發癥（腎臟、眼睛、神經、循環或其他未特指并發癥）的所有非產婦/非新生兒出院患者。

（3）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手術/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產婦出院患者。

（4）主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產婦出院患者。

10．結節性甲狀腺腫主要診斷ＩＣＤ10: Ｅ04編碼為結節性甲狀腺腫的所有非產婦/非新生兒出院患者。

11．急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產婦/非新生兒出院患者。

12．前列腺增生主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ40編碼為前列腺增生的所有非產婦/非新生兒出院患者。

13．腎衰竭主要診斷ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19編碼為腎衰竭的所有非產婦/非新生兒出院

患者。

14．敗血癥（成人）主要診斷ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41編碼為敗血癥（成人）的所有非產婦/非新生兒出院患者。

15．高血壓病（成人）主要診斷ＩＣＤ10編碼為Ｉ10-Ｉ15高血壓病（成人）的所有非產婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術/操作的患者及診斷為Ⅰ～Ⅳ期腎疾病且有血液透析準備（透析通路手術）操作的患者。

16．急性胰腺炎主要診斷ＩＣＤ10: Ｋ85編碼為急性胰腺炎的所有非產婦/非新生兒出院患者。

17．惡性腫瘤術后化療主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．101編碼出院患者。

18．惡性腫瘤維持性化學治療主要診斷ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103編碼出院患者。

第三篇：單病種實施方案

單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善醫院質量管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是綜合醫院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《衛生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知》，結合醫院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想：進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水平，更好地保障，醫療質量和醫療安全。

二、組織領導：為加強對七個單病種質量控制工作的領導，醫院成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協調工作：

組 長：

副組長：

成 員：

秘 書：

三、具體工作職責：

“單病種質量管理”工作領導小組：定期研究、協調和解決有關在單病種質量控 制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。

專家組：根據實施過程中存在的問題，向“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規范的建議。規范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

執行科室職責：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

四、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規和質量控制指標，逐步掌握如何應 用醫院優化服務管理工具，提高醫療技術水平，改進醫院的服務流程，提高醫院服務質量和工作效率，規范單病種的臨床醫療行為，爭取 1 年內七個單病種的過程（核心）質量指標總體達標率達到 70%以上。

五、工作內容和安排

醫管部：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。

護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。

病案室：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配 合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。

藥劑科：制定單病種的用藥規范，并負責監督。

麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。

計管中心：協助解決各病區單病種上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或 HIS 系統獲取單病種上報的相關數據。

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業協作完成的診療過程，任何一個環節受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛生部要求的七個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協調與溝通，特別是加強醫療、護理、醫技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環節和人員都能按照規定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關的醫技輔助科室在醫院部署的總體要求下，認真分析醫院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案，并落實執行。

2、積極實施單病種質量管理診療規范和上報工作，強化科室單病種管理。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系

（1）由質量控制科協同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：七個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫療質量的統計分析和質量控制，制定系統的監控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規定標準，進行狀態分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

六、要求七個單病種質量控制指標是衛生部《2008年醫院管理年活動方案》四項重點工作之一，也是《2009 年醫院管理年活動方案》八項重點工作之一。本次單病種質量管理工作由衛生部委托中國醫院協會進行組織和管理，包括單病種網上直報系統的 建立、質量控制指標的制定以及質量指標評價與分析，并組織專家組對上報單位進 行定期或不定期的檢查和指導。各科室要充分認識該項工作的重要性，統籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。

第四篇：住院患者安全和權益保障類指標

住院患者安全和權益保障類指標

1.入院時完成暴力和自殺風險、物質使用、心理創傷史等篩查率。

2.住院患者壓瘡發生率及嚴重程度。

3.醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度。

4.燙傷發生率及傷害嚴重程度。

5.噎食窒息發生率及傷害嚴重程度。

6.自殺、自傷發生率及傷害嚴重程度。

7.傷人、毀物發生率及傷害嚴重程度。

8.擅自離院發生率。

9.住院期間約束和隔離措施使用率。

10.出院后持續服務計劃制定率、實施率。

第五篇：單病種管理工作實施方案

單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理是規范臨床診療行為，改進與完善醫院質量管理體系，提高醫療服務水平的重要措施，也是綜合醫院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《二級綜合醫院評審標準實施細則》的相關要求，結合醫院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

進一步加強醫療質量管理與控制，持續改進和提高醫療服務水平，更好地保障醫療質量和醫療安全。

二、組織領導

（一）成立單病種質量管理領導小組：為加強對六個單病種質量控制工作的領導，醫院成立單病種質量管理領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協調工作：

組 長：

成 員：

領導小組工作職責：定期研究、協調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。領導小組下設辦公室，由醫務科負責單病種質量管理工作。

（二）成立單病種質量管理指導評價小組。名單如下： 組 長： 副組長：

成 員：

指導評價小組工作職責：根據實施過程中存在的問題，向單病種質量管理領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規范的建議。規范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

（三）各臨床科室成立單病種實施小組：科主任任組長，護士長任副組長，科室醫療組長及業務骨干為成員。

單病種實施小組工作職責：認真執行相關診療規范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

三、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫院優化服務管理工具，提高醫療技術水平，改進醫院的服務流程，提高醫院服務質量和工作效率，規范單病種的臨床醫療行為。

四、多科協作機制

每年召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關專科和職能科室匯報六個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。

醫務科：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。

病案室：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。

護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證臨床科室護理人員認真落實。

藥劑科：制定單病種的用藥規范，并負責監督。

麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。

信息科：協助解決各病區單病種上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或信息系統獲取單病種上報的相關數據。

質控辦：根據單病種質量控制的評價標準，監控臨床醫療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續改進。采用歷史對照法（實施前后數據分析對比）或對照組方法（不同醫院或本院不同病區間進行數據分析對比），進行定期效果評估。

五、工作內容和安排

（一）基線調查和動員工作（2013年1月-2014年3月）

1、以六個單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進行調查和動員工作，了解單病種質量管理實施過程中存在的問題，動員相關科室人員積極參與單病種質量控制。

2、根據六個單病種的ICD編碼，檢索2013年4月至2013年12月底的六個單病種收治情況，初步了解我院2013單病種的基本質量控制指標。3、12月，召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關專科和職能科室匯報2013六個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。

醫務科：負責監督單病種質量控制科室執行該病種的診療規范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規范。

病案室：負責監督單病種的病歷首頁規范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統計和調閱工作。

護理部：組織制定單病種護理規范及工作流程，協助醫生做好健康教育工作，保證病區護理人員認真落實。

藥劑科：制定單病種的用藥規范，并負責監督。

麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規范和工作流程，并保證落實到位。

信息科：協助解決各病區單病種上報鏈接問題；統一科室代碼，規范歸口管理；利用電子病案或信息系統獲取單病種上報的相關數據。

質控辦：根據單病種質量控制的評價標準，監控臨床醫療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續改進。采用歷史對照法（實施前后數據分析對比）或對照組方法（不同醫院或本院不同病區間進行數據分析對比），進行定期效果評估。

（二）策劃和落實階段（2014年1月-2014年12月）

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業協作完成的診療過程，任何一個環節受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛生部要求的六個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協調與溝通，特別是加強醫療、護理、醫技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環節和人員都能按照規定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關的醫技輔助科室在醫院部署的總體要求下，認真分析醫院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案，并落實執行。

各科室將六個“單病種質量管理”的診療規范或流程改造的計劃和方案在2014年2月28日前交醫務科。再由專家組組長匯總，在2014年3月1日前完成相關單病種的實施方案。

2、積極實施單病種質量管理診療規范和上報工作，強化科室單病種管理。

（1）各專科成立單病種質量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫生及護士等。主要負責單病種質量管理診療規范的具體執行和落實工作。

（2）確定單病種質量控制信息上報專人負責制度，并將信息報送人名單告之醫務科。

（3）從2014年3月1日起，各專科正式開展六個單病種的信息上報工作，制定單病種統計表，每月20日后將信息統計表報病案室，單病種質量分析表交醫務科。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系

（1）由質控辦協同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：六個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫療質量的統計分析和質量控制，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規定標準，進行狀態分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

（三）工作總結階段（2014年12月）1、2013年7月30日前，各專科提交單病種質量管理中期總結報告，醫務科提交單病種質量管理工作中期監測報告。2、2015年1月30日前，各專科提交單病種質量管理全年總結報告，醫務科提交單病種質量管理工作全年監測報告。

六、要求

各科室要充分認識該項工作的重要性，統籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。

附件1.單病種質量控制指標

單病種質量控制指標

監測指標：

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到達醫院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應給予氯吡格雷)。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分鐘內實施溶栓治療；

2.需要急診PCI患者，但本院無條件實施，須轉院。

（四）到達醫院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（六）有證據表明出院時繼續使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數與住院費用。

二、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，111-I13，I20-I25，伴+I50）

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫院后即刻使用ACEI或ARB。（有適應證，無禁忌證者）

（三）出院時繼續使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

（四）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（五）患者住院天數與住院費用，出院時情況。

（六）患者服務滿意度評價結果。

三、A、社區獲得性肺炎—住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養；

2.住院24小時以內，采集血、痰培養。

（四）入院4小時內接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）患者住院天數與住院費用，出院時情況。

B、社區獲得性肺炎—住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）

1、住院時間病情嚴重程度評估。2.氧合評估。3.病原學檢測。4.抗菌藥物使用時機。5.起始抗菌藥物選擇符合規范。6.住院72小時病情嚴重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數）。8.符合出院標準及時出院。

9.療效、住院天數、住院費用（元）。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學檢查（CT）、實驗室檢查（血常規、急診生化、電解質、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）、胸部X線等項檢查。

（二）到院后首劑使用阿司匹林或氯吡格雷（有適應癥、無禁忌癥患者）。

（三）到院48小時內抗血小板治療：使用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理：使用他丁類藥物（有適應癥，無禁忌癥者）。

（六）住院1周內接受血管功能評價。

（七）預防深靜脈血栓。

（八）康復評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數與住院費用。

五、髖關節置換術（ICD 9-CM-3 81.51-52）

膝關節置換術（ICD 9-CM-3 81.54）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（三）預防手術后深靜脈血栓形成。

（四）單側手術輸血量小于400ml。

（五）術后康復治療。

（六）內科原有疾病治療。

（七）手術后并發癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關節置換術的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內出院。

（十一）患者住院天數與住院費用。

六、冠狀動脈旁路移植術（ICD 9-CM-3 36.1）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）手術適應證與急診手術指征。

（三）使用乳房內動脈（胸廓內動脈）。

（四）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（五）術后活動性出血或血腫的再手術。

（六）手術后并發癥治療。

（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內出院。

（十）患者住院天數與住院費用。