第一篇：瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價結(jié)算實施方案2

辦 公 室 文 件

瓊中府辦〔2011〕160號

瓊中黎族苗族自治縣人民政府

瓊中黎族苗族自治縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種

限價結(jié)算實施方案的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣政府直屬機(jī)關(guān)、企事業(yè)各單位：

?瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價結(jié)算實施方案?己經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們。請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二〇一一年十月二十一日

瓊中縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院

按病種限價結(jié)算實施方案

根據(jù)?省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)〖海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按

病種限價結(jié)算實施方案〗的通知?（瓊衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)［2011］1號）精神，為了積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，控制醫(yī)療費用不合理增長，結(jié)合我縣實際，特制定?瓊中黎族苗族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價結(jié)算實施方案?。

一、住院按病種限價結(jié)算的定義及病種篩選

（一）住院按病種限價結(jié)算是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定，對參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用實行按病種限價結(jié)算的支付方式。

（二）病種的篩選：按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）前3位疾病編碼，對全省二、三級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年全年住院病例數(shù)大于30例的病種按例數(shù)多到少進(jìn)行排序，選定首批二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個病種，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個病種，實行住院按病種限價結(jié)算（見附件1、2）。

二、病種限價結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)和方法

根據(jù)全省二、三級綜合醫(yī)院2009年參合農(nóng)民次均住院費用情況,將選定的二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個病種和三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個病種的次均費用分別由低到高排列，以95%分位數(shù)的病例為界，95%分位數(shù)及以下病例的次均費用作為病種限價結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。95%分位數(shù)以上的病例劃為高費用病例。

三、費用結(jié)算

（一）縣合管辦應(yīng)與定點醫(yī)院簽訂參合農(nóng)民住院費用實行病種限價結(jié)算方式的服務(wù)協(xié)議。

（二）費用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷，第一診斷屬于限價病種范圍，按限價標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實際費用，參考全省標(biāo)準(zhǔn)（見附件3），確定縣轄區(qū)內(nèi)各二級醫(yī)院按?二級定點醫(yī)院機(jī)構(gòu)住院按病種限價結(jié)算五檔標(biāo)準(zhǔn)?（見附件4）的二檔執(zhí)行，并做為全省農(nóng)合病人在該院住院限價標(biāo)準(zhǔn)。縣轄區(qū)外省級直屬二級醫(yī)院按?二級定點醫(yī)院機(jī)構(gòu)住院按病種限價結(jié)算五檔標(biāo)準(zhǔn)?（見附件4）的一檔執(zhí)行，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行省衛(wèi)生廳測定的病種限價標(biāo)準(zhǔn)（見附件5）。

（三）實行限價結(jié)算病種的住院費用包含所有住院發(fā)生的費用。參合病人實際住院費用低于限價標(biāo)準(zhǔn)時，參合病人按實際發(fā)生的醫(yī)藥費用結(jié)算，農(nóng)合辦與醫(yī)院按實際限價標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，即農(nóng)合辦支付醫(yī)院費用＝實際補(bǔ)償比×限價標(biāo)準(zhǔn)；參合病人實際住院費用高于和等于限價標(biāo)準(zhǔn)，且又低于高費用標(biāo)準(zhǔn)，病人和農(nóng)合辦按限價標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)傎M用，即農(nóng)合辦支付醫(yī)院費用＝總費用實際補(bǔ)償比×限價標(biāo)準(zhǔn)，病人自付費用＝限價標(biāo)準(zhǔn)－農(nóng)合辦補(bǔ)償費用。

（四）95%分位數(shù)以上的高費用病例新農(nóng)合補(bǔ)償仍執(zhí)行我縣現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定。以縣為單位，對各醫(yī)院實行年度總額控制，即以各醫(yī)院上年度5%的限價總病例數(shù)乘以高費用病例平均次均費用（全省三級定點醫(yī)院所有25種限價病例95%分位數(shù)以上的平均次均費用限價標(biāo)準(zhǔn)為30828元，二級定點醫(yī)院所有30種限價病例95%分位數(shù)以上的平均次均費用限價標(biāo)準(zhǔn)為13306元。）為該醫(yī)院當(dāng)年度限價病種控制總額（見附件

6、附件7）。超出年度總額費用部分由醫(yī)院承擔(dān)，年度總額結(jié)余部分，由縣農(nóng)合辦按年度總額結(jié)余部分的30%予以獎勵。

（五）限價病種新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，我縣仍執(zhí)行現(xiàn)行辦法和規(guī)定。

四、有關(guān)要求

（一）縣合管辦、各二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識住院按病種限價結(jié)算試點工作的重要意義，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實施，加大宣傳力度，引導(dǎo)參合人員理解、配合、支持和參與住院按病種限價結(jié)算試點工作。

（二）二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須履行服務(wù)義務(wù)，與縣農(nóng)合辦簽訂住院病種限價結(jié)算協(xié)議，要成立病種限價管理領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組，制定方案，建立限價考核獎懲制度。各級定點醫(yī)院要在住院處、病區(qū)等醒目地方公示限價病種費用及補(bǔ)償方式，宣傳相

關(guān)政策及知識，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，掌握按病種限價結(jié)算內(nèi)容和要求。

（三）各級定點醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病種限價，制定各病種臨床路徑，于2011年10月1日前報送縣衛(wèi)生局和縣合管辦備查。

（四）嚴(yán)格控制參合病人自費比例，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于10%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于15%。自費項目和藥品等實行患者或患者家屬知情同意書制度。自費項目和藥品知情同意書分別由患者或患者家屬、管床醫(yī)生、上級醫(yī)生、科室主任四個人簽字有效。

（五）實行按病種限價的病種，當(dāng)年治愈率和好轉(zhuǎn)率指標(biāo)不能低于本醫(yī)院前三年該病種的平均值。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行住院按病種限價標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)臨床路徑，參合病人在住院期間，不得有門診費用的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行入出院診治標(biāo)準(zhǔn)，杜絕診斷升級，嚴(yán)禁分解住院、服務(wù)縮水等違規(guī)行為發(fā)生。

（七）縣農(nóng)合辦對轄區(qū)按病種限價結(jié)算情況應(yīng)建立定期通報制度，對有關(guān)信息予以公示。設(shè)立舉報和投訴電話，主動接受群眾監(jiān)督。

（八）縣農(nóng)合辦要建立和加強(qiáng)對定點醫(yī)院住院病例檢查制度，在實施好病種限價工作的同時，不放松對非限價病種的管理，控制費用不合理增長。

（九）本方案于2011年10月1日起實施。

（十）本方案由瓊中黎族苗族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會負(fù)責(zé)解釋。

附件：1.二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限價結(jié)算疾病名稱及

ICD-10疾病編碼

2.三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限價結(jié)算疾病名稱及I

CD-10疾病編碼

3.二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種限價結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

4.二級定點醫(yī)院機(jī)構(gòu)住院按病種限價結(jié)算五檔標(biāo)準(zhǔn)

5.三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種限價結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

6.2011年度各三級醫(yī)院高費用病例總額控費標(biāo)準(zhǔn)

7.2011年度各二級醫(yī)院高費用病例總額控費標(biāo)準(zhǔn)

8.限價結(jié)算舉例

主題詞：衛(wèi)生 合作醫(yī)療△ 方案 通知

抄送：縣委辦、縣人大辦、縣政協(xié)辦，各人民團(tuán)體，省駐瓊中各單位，各

國營農(nóng)場，海南農(nóng)墾燁運宏實業(yè)有限公司。

2011年10月21日印發(fā)

（共印120份）

第二篇：《海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價結(jié)算實施方案(試行)》的通知

海南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種限價結(jié)算實施方案（試行）

根據(jù)海南省政府關(guān)于印發(fā)《海南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點工作實施方案（2009-2011年）的通知》（瓊府[2009]60號）精神，積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，經(jīng)研究決定對我省所有二、三級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費用實行按病種限價結(jié)算的支付方式，具體實施如下：

一、住院按病種限價結(jié)算的定義及病種篩選

（一）住院按病種限價結(jié)算是指新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議規(guī)定，對參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用實行按病種限價結(jié)算的支付方式。

（二）病種的篩選：按國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）前3位疾病編碼，對全省二、三級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年全年住院病例數(shù)大于30例的病種按例數(shù)多到少進(jìn)行排序，選定首批二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個病種，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個病種，實行住院按病種限價結(jié)算（見附件1、2）。

二、病種限價結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)和方法

根據(jù)全省二、三級綜合醫(yī)院2009年參合農(nóng)民住院費用情況,將選定的二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)30個病種和三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個病種的住院費用分別由低到高排列，以95%分位數(shù)及以下病例的次均費用作為病種限價結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

高費用病例是指住院費用達(dá)該病種95%分位數(shù)以上的病例。

三、費用結(jié)算

（一）各市縣（區(qū)）合管辦應(yīng)與定點醫(yī)院簽定參合農(nóng)民住院費用實行病種限價結(jié)算方式的服務(wù)協(xié)議。

（二）費用結(jié)算依據(jù)疾病出院第一診斷，第一診斷屬于限價病種范圍，按限價標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各市縣（區(qū)）根據(jù)轄區(qū)內(nèi)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上實際費用，參考全省標(biāo)準(zhǔn)（見附件3），確定其病種限價標(biāo)準(zhǔn)，不允許高出全省測算標(biāo)準(zhǔn)，并做為全省農(nóng)合病人在該院住院限價標(biāo)準(zhǔn)。三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行省衛(wèi)生廳測定的病種限價標(biāo)準(zhǔn)（見附件4）。

（三）實行限價結(jié)算病種的住院費用包含所有住院發(fā)生的費用。對于參合病人實際住院費用低于限價標(biāo)準(zhǔn)時，參合病人以實際發(fā)生的醫(yī)藥費用結(jié)算，合管辦仍按限價標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院按實際補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算；病種住院費用超出限價標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院承擔(dān)。

（四）95%分位數(shù)以上的高費用病例新農(nóng)合補(bǔ)償仍執(zhí)行各市縣（區(qū)）現(xiàn)行的有關(guān)規(guī)定，以市縣（區(qū)）為單位，對各醫(yī)院實行總額控制。即各醫(yī)院限價總病例數(shù)的5%病例數(shù)乘以其高費用病例的次均費用為該醫(yī)院限價病種控制總額。超出總額費用部分由醫(yī)院承擔(dān)，總額結(jié)余部分，由新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額結(jié)余部分的30%予以獎勵。

（五）限價病種新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，各市縣（區(qū)）仍執(zhí)行現(xiàn)行辦法和規(guī)定。

四、有關(guān)要求

（一）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門和二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識住院按病種限價結(jié)算試點工作的重要意義，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織實施，加大宣傳力度，引導(dǎo)參合人員理解、配合、支持和參與住院按病種限價結(jié)算試點工作。

（二）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)實際制定本地區(qū)病種限價結(jié)算實施方案。

（三）二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須履行服務(wù)義務(wù)，與各地合管辦簽訂住院病種限價結(jié)算協(xié)議，要成立病種限價管理領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組，制定方案，建立限價考核獎懲制度。各級定點醫(yī)院要在住院處、病區(qū)等醒目地方公示限價病種費用及補(bǔ)償方式，宣傳相關(guān)政策及知識，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，掌握按病種限價結(jié)算內(nèi)容和要求。

（四）各級定點醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病種限價，制定各病種臨床路徑，于2011年2月10日前報送省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處和各市縣（區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備查。

（五）嚴(yán)格控制參合病人自費比例，原則上一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于5%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于10%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不高于15%。自費項目和藥品等實行患者或患者家屬知情同意書制度。自費項目和藥品知情同意書分別由患者或患者家屬、管床醫(yī)生、上級醫(yī)生、科室主任四個人簽字有效。各級各類醫(yī)院也可實行專人或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)審批制度。

（六）實行按病種限價的病種，當(dāng)年治愈率和好轉(zhuǎn)率指標(biāo)不能低于本醫(yī)院前三年該病種的平均值。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行住院按病種限價標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)臨床路徑，參合病人在住院期間，不得有門診費用的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行入出院診治標(biāo)準(zhǔn)，杜絕診斷升級，嚴(yán)禁分解住院、服務(wù)縮水等違規(guī)行為發(fā)生。

（八）各市縣（區(qū)）衛(wèi)生局、合管辦應(yīng)主動、積極探索新農(nóng)合支付方式改革，創(chuàng)造條件擴(kuò)大限價病種，開展一級醫(yī)院限價試點及門診總額預(yù)付等。

（九）各市縣（區(qū)）合管辦對本地區(qū)按病種限價結(jié)算情況應(yīng)建立定期通報制度，對有關(guān)信息予以公示。設(shè)立舉報和投訴電話，主動接受群眾監(jiān)督。

（十）各市縣（區(qū)）合管辦要建立和加強(qiáng)對定點醫(yī)院住院病例檢查制度，在實施好病種限價工作的同時，不放松對非限價病種的管理，尤其要加強(qiáng)對同一疾病編碼重復(fù)住院病例的監(jiān)管，控制費用不合理增長。

（十一）海南鷹海網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司要抓緊對新農(nóng)合信息系統(tǒng)的改造，確保病種限價工作的良好實施。

（十二）本方案于2011年2月15日起實施。

（十三）方案由省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處負(fù)責(zé)解釋。

附件1：二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限價結(jié)算疾病名稱及ICD-10疾病編碼.xls 附件2：三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種限價結(jié)算疾病名稱及ICD-10疾病編碼.xls 附件3：二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種限價結(jié)算標(biāo)準(zhǔn).xls 附件4：三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院按病種限價結(jié)算標(biāo)準(zhǔn).xls

二0一一年一月四日

第三篇：大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種特殊門診

大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種特殊門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書

甲方：大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室 乙方：大祥區(qū)人民醫(yī)院

為推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費模式，向參合群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、行為規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行規(guī)定》及《大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細(xì)則》，經(jīng)乙方申請甲方審定，報區(qū)衛(wèi)生局同意，確定乙方為大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂如下協(xié)議：

第一章

總則

第一條 乙方服務(wù)對象為大祥區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民。

第二條 甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家、省、市的有關(guān)規(guī)定及大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種限額付費管理辦法及各項配套規(guī)定。

第三條 甲乙雙方應(yīng)教育醫(yī)務(wù)工作者和參合農(nóng)民自覺遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢?/p>

合理化建議；有權(quán)投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第四條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參合農(nóng)民提供疾病診斷、治療、體檢等服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，制定執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策法規(guī)的相應(yīng)措施，為參合農(nóng)民就醫(yī)提供方便；乙方必須配備專（兼）職稽查人員，負(fù)責(zé)本單位新農(nóng)合的稽查工作；乙方有責(zé)任為甲方提供與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需要查看參合農(nóng)民病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。

第五條 甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參合農(nóng)民信息，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策用管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第二章

病種范圍與標(biāo)準(zhǔn)

第六條 特殊門診病種及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按《大祥區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細(xì)則》實施。

特殊門診病種及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)原則上每年調(diào)整一次。

第三章

就診

第七條 乙方在參合農(nóng)民就診時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和證件識別。

（一）乙方在參合農(nóng)民辦理住院登記手續(xù)時應(yīng)認(rèn)真審查

合作醫(yī)療卡、身份證并根據(jù)甲方提供的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參合農(nóng)民就診時應(yīng)進(jìn)行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持合作醫(yī)療證件，及時通知甲方。

第八條 乙方在患者確診門診治療時，要明確告知該病種的治療方案及結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算辦法，取得參合患者同意和配合。

第九條 乙方對實行特殊門診的病程，在診療工程中要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的“病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)”、“診療標(biāo)準(zhǔn)”、“出院標(biāo)準(zhǔn)“，合理用藥。

第十條 乙方要結(jié)合本院實際制定各病種診療常規(guī)，不得隨意違反診療常規(guī)，縮減必要的檢查、診療項目，降低診療服務(wù)水平。凡達(dá)到規(guī)定療效標(biāo)準(zhǔn)，不按醫(yī)囑結(jié)束治療者，自收到停藥通知書后的醫(yī)藥費由患者自行負(fù)擔(dān)。

第十一條 乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參合農(nóng)民服務(wù)；參合農(nóng)民投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng)認(rèn)真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

第十二條 乙方要加強(qiáng)管理，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。因醫(yī)療糾紛或事故引發(fā)的一切醫(yī)療費用及相關(guān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金不予支付。

第四章

費用結(jié)算

第十三條 病人住院期間發(fā)生的伙食費、陪護(hù)費、煎藥費、一次性生活用品費、特殊護(hù)理費病人額外要求的診療項目及藥品費用，由病人自負(fù)。

第十四條 遇有特殊情況，按以下規(guī)定執(zhí)行：

1、病人門診門診冶療期間，發(fā)生與特殊門診疾病無關(guān)的合并癥需要治療時，協(xié)議終止，所發(fā)生的醫(yī)藥費扎實結(jié)算；

2、病人確需轉(zhuǎn)院冶療時協(xié)議終止，發(fā)生的醫(yī)藥費據(jù)實結(jié)算；

3、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄》和《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項目》范圍外的藥品費和診療費，均納入特殊門診范圍；

4、病人終止冶療帶藥的，不納入限額付費范圍 第十五條 甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守大祥區(qū)有關(guān)新型農(nóng)村全作醫(yī)療費用結(jié)算規(guī)定。

第十六條 在乙方產(chǎn)生的醫(yī)藥費用由乙方初審后，通過網(wǎng)絡(luò)傳送到甲方審核，補(bǔ)償金額先由乙方墊付。乙方每月一次（26日~31日）攜帶有關(guān)補(bǔ)償紙質(zhì)手續(xù)到甲方進(jìn)行醫(yī)藥費補(bǔ)償復(fù)核，復(fù)核結(jié)束后，甲方及時將補(bǔ)償資金撥入乙方賬戶。

第五章

違規(guī)責(zé)任追究

第十七條 乙方及其工作人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行大祥區(qū)新型農(nóng)

村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，有違反者，按下列情況處理：

1、乙方未認(rèn)真進(jìn)行稽查工作。未認(rèn)真核對就診人員身份、病種或為冒名就醫(yī)者提供方便，造成基金損失的，費用由乙方承擔(dān)。

2、不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉病人或隨意轉(zhuǎn)診，隨意放寬入院指征或故意拖延住院天數(shù)，濫用大型設(shè)備檢查、不合理檢查造成基金損失的，費用由乙方承擔(dān)。

3、未征得患者本人或家屬同意簽名擅自實施特殊檢查和特殊治療的，費用由甲乙方承擔(dān)。

4、利用工作之便，搭車開藥，與患者聯(lián)手偽造病歷、偽造證明，將自費藥品、保健用品以及日常用品串換成基本用藥的，費用由乙方承擔(dān)，情節(jié)嚴(yán)重，取消定點資格。

5、不嚴(yán)格執(zhí)行合作醫(yī)療有關(guān)政策、規(guī)定，造成合作醫(yī)療資金損失的，由乙方承擔(dān)。

6、甲方建立通報制度，定期、不定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療工作開展情況進(jìn)行通報。

第六章

附則

第十八條 本協(xié)議有效期自 2011年6月1日起至2012年12月31日止（1年）。

第十九條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)義執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應(yīng)及時通知甲方。

第二十條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方。

第二十一條 協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽協(xié)義。

第二十二條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換方形式進(jìn)行補(bǔ)充，效力與本協(xié)議相同。

第二十四條 本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份。

甲方：大祥區(qū)新型農(nóng)村合作

乙方：大祥區(qū)人民醫(yī)院

醫(yī)療管理辦公室（蓋章）

法人代表：

法人代表：

二0一一年

月

日

第四篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額付費管理實施細(xì)則

新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額付費管理實施細(xì)則（試行）

第一章 總 則

第一條 為了深化醫(yī)改，積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）付費方式改革，進(jìn)一步強(qiáng)化管理，優(yōu)化程序，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制過度醫(yī)療，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮新農(nóng)合基金效益，確保參合農(nóng)民得到更多實惠、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展、新農(nóng)合基金安全運行，根據(jù)省衛(wèi)生廳《推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院按病種定額付費和門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制度指導(dǎo)意見》（甘衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)?2011?461號）和市衛(wèi)生局《慶陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院單病種定額付費管理辦法（試行）》（慶市衛(wèi)辦發(fā)?2012?62號），結(jié)合實際，制定我縣新農(nóng)合住院單病種定額付費管理實施細(xì)則。

第二條 新農(nóng)合住院單病種定額付費（以下簡稱單病種付費）是指在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，對參合患者的某一病種從確診入院、檢查治療到治愈出院實行定額付費的管理模式。

第三條 全縣單病種付費管理工作按照市上統(tǒng)一規(guī)劃，堅持科學(xué)論證，積極穩(wěn)妥，逐步推進(jìn)，2012年第一季度完成調(diào)研和測算，從第二季度開始在全縣范圍內(nèi)的縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動實施。第四條 全縣單病種付費遵循分級定額，定額包干，變異控制，分級監(jiān)管的原則。通過逐步推行單病種付費，建立激勵約束機(jī)制，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循臨床診療路徑，控制醫(yī)療成本，優(yōu)化診療流程，減輕農(nóng)民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

第五條 全縣縣、鄉(xiāng)兩級新農(nóng)合定點機(jī)構(gòu)須執(zhí)行單病種付費管理，參合患者的住院費用實行定額包干，并嚴(yán)格按臨床路徑和診療規(guī)范完成診療。參合患者按病種支付定額自付費用，新農(nóng)合定額補(bǔ)償部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，縣新農(nóng)合局按定額標(biāo)準(zhǔn)撥付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付費用。

第六條 凡參合患者入院第一診斷符合單病種管理的，一律納入單病種付費管理，不納入或中途退出者均計為變異病例。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制單病種變異率（變異率為第一診斷符合單病種管理的病種，因各種原因未納入或未完成單病種付費管理的病例數(shù)與第一診斷符合單病種付費管理的總例數(shù)的比值）,縣、鄉(xiāng)分別控制在15%、10%以內(nèi)。

第七條 縣政府成立由縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，縣發(fā)改、財政、衛(wèi)生、物價、審計、新農(nóng)合、食藥監(jiān)等部門主要負(fù)責(zé)人為成員的鎮(zhèn)原縣新農(nóng)合支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)全縣單病種付費管理工作，進(jìn)行督導(dǎo)、檢查和評估，研究解決相關(guān)重大問題。縣衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)督促各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和單病種付費管理規(guī)定的情況，加強(qiáng)對縣內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。縣新農(nóng)合局負(fù)責(zé)全縣單病種付費管理的參合患者醫(yī)療費用的核算、審核和支付，指導(dǎo)全縣單病種付費管理工作的實施，調(diào)查研究解決實施過程中出現(xiàn)的問題。同時，縣新農(nóng)合局成立由縣新農(nóng)合局局長任組長，分管副局長和縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為副組長，衛(wèi)生系統(tǒng)中級以上職稱醫(yī)務(wù)人員為成員的鎮(zhèn)原縣新農(nóng)合支付方式改革專家組，負(fù)責(zé)單病種付費管理等支付方式改革的各項標(biāo)準(zhǔn)制定和技術(shù)服務(wù)與指導(dǎo)工作。

第八條 本實施細(xì)則適用于全縣所有縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參合農(nóng)民在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，實行單病種管理的，按照國家、省、市單病種付費管理政策規(guī)定執(zhí)行，未實行單病種管理的，按現(xiàn)行新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定補(bǔ)償。

第二章 病種確定

第九條 單病種付費病種的確定應(yīng)遵循以下原則：常見病、多發(fā)病；發(fā)病原因明確，發(fā)病機(jī)理清楚；無其它嚴(yán)重并發(fā)癥的單純性病癥；診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確；診療過程差異較小，療效確切，愈后良好；發(fā)病數(shù)量較多，社會影響面較大。

第十條 按照省市統(tǒng)一規(guī)劃，2012年全縣定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種管理的病種，鄉(xiāng)級應(yīng)達(dá)到20—30種，縣級應(yīng)達(dá)到30—50種，并逐年擴(kuò)大病種范圍。

第十一條 根據(jù)單病種付費病種確定原則、全縣疾病發(fā)生狀況和市上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，將正常分娩、剖宮產(chǎn)、宮外孕、卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、闌尾炎、結(jié)石性膽囊炎、腹股溝斜疝、急性胃腸炎、小兒支氣管肺炎、小兒急性扁桃體炎、嬰幼兒腹瀉、混合痔、白內(nèi)障、腸梗阻、睪丸鞘膜積液、骨股干骨折等17種疾病納入全縣第一批單病種付費管理（詳見附件1）。按照省市規(guī)定，逐步分批全面推開。

第三章 病種費用和付費標(biāo)準(zhǔn)

第十二條 單病種付費的相關(guān)費用具體分為住院總費用、新農(nóng)合基金支付金額、參合患者自付金額三部分，其中住院總費用為定額標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合基金支付金額為定額付費，參合患者自付金額為定額自付。

第十三條 全縣單病種費用定額標(biāo)準(zhǔn)和付費標(biāo)準(zhǔn)分為縣級和鄉(xiāng)級兩種，根據(jù)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、收費標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償比例、起付線、封頂線、使用基本藥物費用比例等相關(guān)參數(shù)，分級測算確定單病種費用的定額標(biāo)準(zhǔn)、定額自付、定額付費金額（詳見附件1）。單病種定額付費總體略高于同級別其他住院疾病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

第十四條 單病種費用定額是指患者從確診入院，按臨床路徑規(guī)定最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個治療過程發(fā)生的各類診治費用，包括檢查、化驗、治療、手術(shù)、麻醉、住院、護(hù)理、用藥、醫(yī)療材料等。患者的生活費用，與診療無關(guān)的費用，以及國家規(guī)定的免疫、防疫等明確規(guī)定的除外費用，不計算在定額費用范圍之內(nèi)。第十五條 全縣單病種付費的病種和定額標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行全市統(tǒng)一規(guī)定，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一分批公布實施。全縣單病種付費病種和定額標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整必須結(jié)合臨床路徑和次均住院費用，進(jìn)行基線調(diào)查和費用測算，并組織專家討論，剔除不合理費用，增加漏項費用，綜合考慮物價因素，合理確定，并報經(jīng)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四章 費用補(bǔ)償與結(jié)算

第十六條 納入單病種付費管理的參合患者，出院時由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“即時結(jié)算”，患者只繳納定額自付費用，新農(nóng)合定額付費費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

第十七條 單病種患者實際發(fā)生的住院費用超出定額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，新農(nóng)合基金不予撥付，患者不予負(fù)擔(dān)；低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合基金按定額付費標(biāo)準(zhǔn)撥付，結(jié)余部分留作定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費管理平衡備用金。單病種患者入院前在該院發(fā)生的當(dāng)次門診檢查費用，應(yīng)納入其住院費用一并核算。

第十八條 縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實新農(nóng)合“一卡通”管理，建立醫(yī)院HIS系統(tǒng)，接入新農(nóng)合省級平臺，調(diào)整接口程序，形成統(tǒng)一的身份識別、機(jī)構(gòu)識別、病種識別、費用核算、即時結(jié)報和報表生成等功能，實行網(wǎng)絡(luò)審核報銷，如實反映就診患者診療、收費、結(jié)算等相關(guān)信息，方便參合農(nóng)民就醫(yī)補(bǔ)償和對單病種付費管理的評估和監(jiān)督。第十九條 縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向縣新農(nóng)合局上報單病種付費管理患者的補(bǔ)償資料，申請撥付單病種定額付費補(bǔ)償資金，申報材料主要包括：單病種付費管理患者的新農(nóng)合單病種付費補(bǔ)償憑證、新農(nóng)合補(bǔ)償明細(xì)、住院結(jié)算單（或醫(yī)療費用票據(jù)）、出院證明、住院審批表、新農(nóng)合卡（證）復(fù)印件、身份證復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件等資料，以及縣新農(nóng)合局要求的本院單病種付費管理補(bǔ)償相關(guān)報表。

第二十條 縣新農(nóng)合局每月依據(jù)補(bǔ)償政策、單病種例數(shù)和定額付費標(biāo)準(zhǔn)，按程序和時限要求審核撥付定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費補(bǔ)償資金。

第二十一條 新農(nóng)合單病種付費賬務(wù)堅持專賬管理，專款專用。縣鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合專賬增設(shè)“單病種收入”、“單病種支出”、“單病種結(jié)余”二級明細(xì)科目，用于單病種定額付費收支業(yè)務(wù)。

第二十二條 新農(nóng)合單病種付費的年末賬務(wù)對轉(zhuǎn)，結(jié)余留作單病種付費備用金，超支由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)用醫(yī)療收入解決。

第五章 監(jiān)督管理

第二十三條 縣衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，督促各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和疾病臨床路徑診療規(guī)范，加強(qiáng)單病種疾病診斷分類和出入院的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精細(xì)化管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二十四條 縣新農(nóng)合局與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂單病種付費管理協(xié)議，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做出書面承諾，嚴(yán)格執(zhí)行單病種付費管理的政策規(guī)定。

第二十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費管理實行院長負(fù)責(zé)制，要成立以院長為組長的單病種付費管理領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量控制專家小組，統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，控制服務(wù)成本，確保本單位單病種付費管理有序?qū)嵤?/p>

第二十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將單病種付費的病種名稱、入出院標(biāo)準(zhǔn)、必檢項目、臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合藥品目錄及價格、補(bǔ)償程序和標(biāo)準(zhǔn)、患者獲得補(bǔ)償?shù)那闆r等信息公開公示，接受社會監(jiān)督。縣新農(nóng)合局要將各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費管理執(zhí)行情況及次均住院費用、平均住院天數(shù)、自費率、實際補(bǔ)償比等相關(guān)指標(biāo)向社會公布，促進(jìn)醫(yī)療信息透明化和醫(yī)療行為規(guī)范化。

第二十七條 凡第一診斷符合單病種付費管理的住院患者，以及患有其他疾病但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實施的住院患者，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均須納入單病種付費管理，并履行告知義務(wù)。要與患者簽訂單病種付費住院患者知情同意書，明確告知該病種的臨床路徑、治療方案、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法等，使其充分享有知情權(quán)和選擇權(quán)。

第二十八條 實行單病種付費管理首診負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。首診醫(yī)院及其醫(yī)生對確定單病種住院的，應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療路徑和單病種付費管理的要求進(jìn)行檢查、治療、收費和管理，堅持入、出院標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)療質(zhì)量和治療效果。嚴(yán)禁將單病種付費的病種改換成一般病種進(jìn)行治療，嚴(yán)禁減少必要的診療服務(wù)降低醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)禁拒收、推諉重癥患者，嚴(yán)禁誘導(dǎo)或強(qiáng)迫患者“未愈出院”或?qū)⒅匕Y患者分解住院，否則追究首診醫(yī)生的直接責(zé)任和科主任、單位負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

第二十九條 單病種付費管理的患者，在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需要退出單病種付費管理的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確告知患者。

第三十條 實行單病種付費病例變異控制制度，縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變異率控制在相應(yīng)范圍內(nèi)的，新農(nóng)合基金按規(guī)定支付。

第三十一條 首診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對符合單病種付費管理的，治療未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，未按要求退出單病種付費管理，擅自轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院治療發(fā)生的一切費用（急診搶救病例除外）；在患者住院期間，通過門診診療、院外診療等途徑轉(zhuǎn)移費用，將患者的住院費用排除在定額標(biāo)準(zhǔn)之外的一切費用；同一患者在兩周之內(nèi)以同一診斷再次住院，屬未執(zhí)行臨床路徑并未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的患者再次住院發(fā)生的費用，全部由首診醫(yī)院承擔(dān)。

第三十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院管理，確保醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。因管理不嚴(yán)、操作不規(guī)范、服務(wù)不到位造成醫(yī)源性疾病，或因醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛引起的一切費用或相關(guān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，新農(nóng)合基金不予支付，全部由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三十三條 全縣實行單病種付費目標(biāo)責(zé)任制管理，定期進(jìn)行考核與獎懲。縣衛(wèi)生局和新農(nóng)合局將單病種付費管理工作納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)責(zé)任制考核，并與基金撥付掛鉤。縣新農(nóng)合局定期或不定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行單病種付費管理情況進(jìn)行檢查，對違反規(guī)定所發(fā)生的費用在撥付資金中扣減或拒付。對規(guī)范執(zhí)行單病種付費管理、切實達(dá)到減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)目的的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及對推行單病種付費管理工作中做出突出貢獻(xiàn)的相關(guān)人員進(jìn)行表彰獎勵。

第三十四條 縣、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步改革內(nèi)部分配制度，建立以績效考核為基礎(chǔ)的分配方式，將工作人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標(biāo)，建立對醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，樹立服務(wù)質(zhì)量和成本效益理念，以此規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕患者費用負(fù)擔(dān)。第三十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，新農(nóng)合基金不予支付，責(zé)成限期整改，并視情節(jié)給予警告、全縣通報批評、暫停或取消定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理；對違反規(guī)定的當(dāng)事人可視情節(jié)給予警告、不良執(zhí)業(yè)記錄登記等處罰，或建議有關(guān)部門依法依規(guī)給予黨紀(jì)政紀(jì)處理，構(gòu)成犯罪的移交司法部門處理。

（一）不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)按單病種付費管理的疾病以合并癥或其他理由按普通新農(nóng)合住院患者補(bǔ)償，以及變異率超標(biāo)的；

（二）擅自變更疾病名稱，偽造病歷，隨意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，套取新農(nóng)合基金的；

（三）不執(zhí)行臨床路徑或診療規(guī)范，減少必要的診療，降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致服務(wù)不足的；

（四）誘導(dǎo)、強(qiáng)迫疾病未治愈的單病種患者提前出院的；

（五）讓參合患者在住院期間到門診或院外自費購買藥品（含衛(wèi)生材料等）及做相關(guān)檢查，通過門診或院外診療等途徑變住院費用為門診費用，變相增加患者自付費用負(fù)擔(dān)的；

（六）為逃避承擔(dān)超額費用，讓參合患者出院二次辦理入院手續(xù)，分解住院的；

（七）未嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制，避重就輕，推諉、刁難參合患者的；

（八）治療過程中違背醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，管理不嚴(yán)，操作不規(guī)范、服務(wù)不到位，發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的；

（九）其他違反單病種付費管理規(guī)定的。

第六章

附

則

第三十六條 本實施細(xì)則由鎮(zhèn)原縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局負(fù)責(zé)解釋。第三十七條

本辦法自發(fā)布之日起實施。

二○一二年三月二十八日

第五篇：新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種付費操作流程

推行單病種模式 強(qiáng)化運行監(jiān)管

——XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會

二○○七年十一月二十二日

XX縣是陜西省第二批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣之一，試點工作啟動以來，整體工作進(jìn)展順利，運行良好，取得了明顯成效，廣大農(nóng)民群眾比較滿意。實施單病種定額付費模式，不僅簡便、透明，方便農(nóng)民群眾，而且有效規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，遏制醫(yī)療費用的不合理增長，深受廣大農(nóng)民群眾歡迎。為了保證單病種模式順利運行，我們在學(xué)習(xí)借鑒我省先期試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，主要作了以下工作：

一、深入細(xì)致進(jìn)行基線調(diào)查，科學(xué)選擇單病種疾病

2004年11月，我縣被確定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣，我們就組織專業(yè)人員對全縣農(nóng)民近年三來各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次及病種、費用進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查，首先摸清我縣農(nóng)民患病住院情況，排列出全縣農(nóng)民的住院疾病順位和各類疾病住院的最高費用、最低費用、平均費用。再對常見疾病的住院病例請臨床專家抽取一定的樣本分析，發(fā)現(xiàn)其中不合理的檢查、用藥、收費或者漏費，計算各個疾病的合理費用。

在摸清全縣住院疾病及費用的基礎(chǔ)上，我們從三個方面選擇單病種疾病：一是對臨床上診斷比較清楚、治愈標(biāo)準(zhǔn)比較明確的疾病；二是在治療原則和方法上，各醫(yī)院大致相仿的疾病；三是常見病、多發(fā)病，尤其對影響勞動生產(chǎn)力，容易造成農(nóng)民致貧的疾病。經(jīng)過反復(fù)討論，2005年確定了35種單病種。

單病種確定后，我們組織專家對住院平均費用再與按診療常 1

規(guī)計算出來的住院費用進(jìn)行對照，確定單病種疾病費用定額標(biāo)準(zhǔn)，并按照單病種疾病補(bǔ)助比例略高于非單病種疾病的原則確定單病種個人承擔(dān)費用和新農(nóng)合補(bǔ)助費用。為方便農(nóng)民報銷，我們采取凡是農(nóng)民患者在縣內(nèi)任何一家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診屬于單病種病例的，患者入院時只需繳納個人自付部分費用，定點補(bǔ)償部分由合療中心和各定點醫(yī)院結(jié)算。堅持單病種付費模式，不僅讓農(nóng)民群眾明明白白報銷，少跑冤枉路，也減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

二、認(rèn)真調(diào)查研究，及時解決單病種運行中的問題

單病種定額付費是個新生事物。在運行初期，由于管理制度不健全，醫(yī)務(wù)人員習(xí)慣于按項目付費的模式，對于這種定額付費模式不易接受。因此出現(xiàn)：一是不認(rèn)真執(zhí)行單病種收費辦法，繼續(xù)采取患者入院時交全費，隨便突破單病種費用，按照費用來確定單病種；二是用單病種定額付費中個別特殊病例說明單病種定額低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)包不住，要求縣合管辦提高定額；三是在單病種定額付費疾病中附加其他疾病診斷，將診療費用高于定額的列入非單病種進(jìn)行補(bǔ)助；四是在單病種診療中不執(zhí)行診療常規(guī)，出現(xiàn)短斤少兩、服務(wù)不到位情況；五是對個別入院時診斷的單病種病例，入院后因病情變化不能列入單病種補(bǔ)助，不向群眾進(jìn)行認(rèn)真解釋，引起農(nóng)民群眾與醫(yī)療機(jī)構(gòu)與合療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的矛盾；六是隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn)，將門診可治療的患者收住院治療，追求更多的利潤；七是轉(zhuǎn)嫁費用，將常規(guī)的診療費用轉(zhuǎn)于院前、院后門診現(xiàn)金付費，加重農(nóng)民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

針對運行中的問題，我們反復(fù)認(rèn)真研究，首先制定了《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種管理辦法》，明確單病種定額付費的運行

程序和管理細(xì)則，要求單病種患者進(jìn)院時只需交納個人自付部分，定額補(bǔ)助在患者出院后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合療中心結(jié)算；超定額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得誘導(dǎo)患者使用超醫(yī)療基本項目和特殊衛(wèi)生材料，否則由此產(chǎn)生的費用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。還組織專家制訂了《XX縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療單病種入、出院標(biāo)準(zhǔn)》，《單病種疾病診療常規(guī)》等規(guī)范性文件，明確了單病種病例的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、診斷檢查方法、治療措施，同時，根據(jù)疾病轉(zhuǎn)規(guī)規(guī)律也明確了單病種疾病的康復(fù)指標(biāo)。這樣既保證了單病種的服務(wù)質(zhì)量，也是合作醫(yī)療管理部門評價單病種模式執(zhí)行情況的主要依據(jù)。

運行中我們根據(jù)實際情況對確定的單病種不斷進(jìn)行調(diào)整，完善收費項目內(nèi)涵，對一些特殊疾病，實行了分層管理，按其輕重程度不同實行不同定額標(biāo)準(zhǔn)。如對子宮肌瘤按子宮全切、次全切制定了不同的定額。并將運行中不合適的病種進(jìn)行淘汰，成熟的單病種添加，從實際出發(fā)，有增有減，科學(xué)管理。從2005年的36種增加到現(xiàn)在的53種，單病種管理目前已進(jìn)入良性運轉(zhuǎn)。

三、加強(qiáng)單病種付費模式的宣傳，統(tǒng)一醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識

為了能使單病種模式穩(wěn)健運行，一是在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置都懸掛公示牌，大力宣傳單病種付費模式。將單病種疾病的名稱、診療內(nèi)容、收費標(biāo)準(zhǔn)、自付和合療補(bǔ)助費用公開。二是召開座談會，介紹先進(jìn)的單病種管理經(jīng)驗，邀請有關(guān)方面專家詳細(xì)講解單病種定額付費模式，充分征求各界人士對單病種定額付費意見，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員和農(nóng)民群眾對單病種定額付費模式的認(rèn)識。三是運用典型事例宣傳。通過受益人現(xiàn)身說法，讓農(nóng)民群眾真正知道單病種的報銷程序及好處。四是組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)單

病種相關(guān)規(guī)定，通過數(shù)據(jù)分析，說明單病種定額付費模式的好處。

四、加強(qiáng)單病種定額付費工作的監(jiān)管

（一）嚴(yán)格病歷審核。單病種病歷審核中最常見的問題是當(dāng)超定額時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求各種理由自圓其說。為此我們每份住院病歷進(jìn)行逐一審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時通報處理。

（二）對單病種患者從入院到出院全過程進(jìn)行監(jiān)督管理。我們要求各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合療科堅持做到巡查到科室，并組織人員定期不定期進(jìn)行抽查，一查付費執(zhí)行情況。看患者入院后是否只交個人自付部，并將此作為每次檢查考核的一項重要內(nèi)容；二查病歷記錄情況。看記錄和醫(yī)囑是否真實；三查服務(wù)到位情況。看醫(yī)療服務(wù)是否到位，有無短斤少兩現(xiàn)象。

（三）單病種實行合同制管理。合同中明確規(guī)定了定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因突破單病種定額標(biāo)準(zhǔn)而將單病種列入非單病種報銷等違規(guī)處理辦法，尤其是對于患者投訴的門診現(xiàn)金付費及服務(wù)中短斤少兩問題、未執(zhí)行單病種定額付費模式、違反報銷直通車、向參合患者提供超出合作醫(yī)療支付范圍的醫(yī)療服務(wù)、未征得參合患者本人及其家屬同意而簽字等，要按規(guī)定收取收取一定違約金。

五、實行單病種剛性管理

單病種定額付費模式的運行，有效控制了醫(yī)療費用，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求的利潤空間有了限制，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室總是想方設(shè)法將部分單病種以各種理由列入非單病種補(bǔ)助，單病種補(bǔ)助的比例較低，為此，我們對05、06年的單病種疾病進(jìn)行了認(rèn)真的分析統(tǒng)計，提出了單病種剛性管理指標(biāo)，規(guī)定：各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一單病種病種的執(zhí)行率不得低于全年收治該病種總數(shù)量的85%，對

單病種執(zhí)行率低于85%的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，合療中心除扣除未達(dá)標(biāo)部分人均超收費用外，并按定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)合同收取5倍的違約金。

六、實施單病種定額付費的幾點體會

（一）運行簡便，減輕了農(nóng)民群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

實施單病種定額付費模式，簡化了工作流程，收費透明，便于實際操作，使農(nóng)民群眾看病花費明明白白，同時，患者在住院時只交納其自付部分，降低了患者就醫(yī)門檻，原來看不起病的患者得到了治療的機(jī)會，減輕了農(nóng)民群眾的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（二）規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理

實施單病種定額付費模式，使醫(yī)院的費用更加公開、透明化，對原來一些不正常醫(yī)療行為如大處方、濫檢查得到了遏制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對固定的費用，既要保證患者在有限的時間得到有效治療，又要保證醫(yī)療資源的合理使用，因此必須在醫(yī)院管理方面下功夫，通過降低了醫(yī)療成本，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加了業(yè)務(wù)數(shù)量等，提高了經(jīng)濟(jì)效益。

（三）控制了醫(yī)療費用的不合理增長，保證了新農(nóng)合資金的有效使用

單病種實施以后，有效控制了醫(yī)療成本支出，限制亂用藥、亂檢查的現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須以最小的成本解除患者的痛苦，恢復(fù)患者的健康，才能贏得了自己的利益，疾病的治療費用用了科學(xué)的指標(biāo)，因此減少了醫(yī)務(wù)人員診療過程的隨意性，從而控制了醫(yī)療費用的不合理增長，保證了新農(nóng)合有效資金的有效使用。