第一篇：醫(yī)院單病種實施方案

額爾古納市人民醫(yī)院

六個單病種質(zhì)量管理工作實施方案

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2009]757號）結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）為加強對六個單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：

組長：王士俊

副組長：代廣江 王建和 王軍

成員： 王革新 左秀萍 任敬偉 李鐵

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由質(zhì)量控制科負責(zé)單病種質(zhì)量管理的日常工作。

三、具體工作職責(zé)：

“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎勵建議。

專家組：根據(jù)實施過程中存在的問題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達到該病種的質(zhì)量控制標準。

執(zhí)行科室職責(zé)：認真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

四、工作目標

通過學(xué)習(xí)和實踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為。

五、工作內(nèi)容和安排

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以六個單病種為單位，組織臨床各專科開展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報工作。

（一）基線調(diào)查和動員工作

1、以六個單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進行調(diào)查和動員工作，了解單病種質(zhì)量管理實施過程中存在的問題，動員相關(guān)科室人員積極參與單病種質(zhì)量控制。

2、根據(jù)六個單病種的ICD編碼，檢索2009年1月至2009年11月底的六個單病種收治情況，初步了解我院2009年度單病種的基本質(zhì)量控制指標。

3、召開全院單病種質(zhì)量管理工作會議，向臨床相關(guān)專科和職能科室匯報六個單病種的收治情況，動員相關(guān)收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責(zé)。

醫(yī)務(wù)科：負責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。

病案管理科：負責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調(diào)閱工作。

護理部：組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。

藥學(xué)部：制定單病種的用藥規(guī)范，并負責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或HIS系統(tǒng)獲取單病種上報的相關(guān)數(shù)據(jù)。

質(zhì)量控制科：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數(shù)據(jù)分析對比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數(shù)據(jù)分析對比），進行定期效果評估。

4、對各專科單病種信息上報員進行培訓(xùn)，解決各上報科室的網(wǎng)絡(luò)上報問題。

（二）策劃和落實階段

單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的六個單病種核心質(zhì)量控制指標，需要各科室加強協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流

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程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務(wù)。

1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。

各科室將六個“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案在2014年1月1日前交質(zhì)量控制科。再由專家組組長匯總，在2014年1月1日前完成相關(guān)單病種的實施方案。

2、積極實施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。（1）各專科成立單病種質(zhì)量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫(yī)生及護士等。主要負責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實工作。

（2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報專人負責(zé)制度，并將信息報送人名單告之質(zhì)量控制科。使用我院統(tǒng)一修改好的用戶名和密碼，登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)”

（3）從2014年1月1日起，各專科正式開展六個單病種的信息上報工作，在完成六個單病種的每例診療后15日內(nèi)報送相關(guān)病例信息。

3、逐步建立和完善我院單病種質(zhì)量控制體系

（1）由質(zhì)量控制科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質(zhì)量控制。重點評價指標為：六個單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標達標率。

（2）加強單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據(jù)預(yù)先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

六、要求

本次單病種質(zhì)量管理工作由衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院協(xié)會進行組織和管理，包括單病種網(wǎng)上直報系統(tǒng)的建立、質(zhì)量控制指標的制定以及質(zhì)量指標評價與分析，并組織專家組對上報單位進行定期或不定期的檢查和指導(dǎo)。各科室要充分認識該項工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責(zé)，抓好落實，確保該項工作順利完成。

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附件一：

第一批單病種質(zhì)量控制指標

國際疾病分類標準編碼ICD-10采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

一、急性心肌梗死

（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；

2.到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。

（四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數(shù)與住院費用。

二、心力衰竭（ICD-10 I50）

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（三）到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到達醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

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（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。

（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天數(shù)與住院費用。

三、肺炎（ICD-10 J13-J15，J18）

（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學(xué)診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；

2.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費用。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經(jīng)功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。

（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評估。

1.實施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評估；

2.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。

（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理。

（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。

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（七）預(yù)防深靜脈血栓。

（八）康復(fù)評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數(shù)與住院費用。

五、計劃性剖宮產(chǎn)（ICD-9-CM-3：74.1）

（一）、診斷依據(jù)：

根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版）

（二）、選擇治療方案的依據(jù)：

根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版）

1.骨盆及軟產(chǎn)道異常； 2.胎兒巨大； 3.羊水過少； 4.頭盆不稱； 5.高齡初產(chǎn)婦； 6.胎兒窘迫；

7.有影響陰道分娩的各種合并癥； 8.征得患者及家屬的同意。

（三）、臨床路徑標準住院日為8天

（四）、進入路徑標準：

1.第一診斷必須是首選治療方案符合ICD-9-CM-3：74.1 手術(shù)編碼；

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

（五）、術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-1 天 所必須的檢查項目： 1.血常規(guī)； 2.凝血常規(guī)；

3.其它根據(jù)病情需要而定。

（六）、選擇用藥：抗生素第一代頭孢類，預(yù)防性用藥時間為斷臍后30分鐘。

（七）、手術(shù)日為入院第 1-2天

1.麻醉：硬膜外或腰硬聯(lián)合；

2.手術(shù)內(nèi)臵物：無

3.術(shù)中用藥：縮宮素及其他必需用藥

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4.輸血：必要時

（八）、術(shù)后住院恢復(fù)5-7天

1.術(shù)后復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)（必要時）；

2.術(shù)后用藥：促子宮收縮藥物

3.預(yù)防性抗菌藥物：第一代頭孢類（靜脈用），術(shù)后72小時內(nèi)停止靜脈抗生素。

（九）、出院標準：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）

1.一般狀況好，體溫正常；

2.傷口無紅腫； 3.陰道出血少。

（十）、有無變異及原因分析：

1.患者原因入院后5-6日手術(shù)；

2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療 3.新生兒黃疸轉(zhuǎn)入兒科，母親等待新生兒出院而留院；

4.術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時間延 長；

六、急性化膿性闌尾炎（ICD-10：K35.901）

（一）適用對象。

第一診斷為急性化膿性闌尾炎（ICD-10：K35.901）。行闌尾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：47.09）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《小兒外科學(xué)》（施誠仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。

1.臨床表現(xiàn)：持續(xù)性右下腹痛，伴食欲減退、惡心或嘔吐，可有發(fā)熱。2.腹部體檢：右下腹有固定壓痛，伴肌緊張。

3.實驗室檢查：血白細胞總數(shù)和中性粒細胞增多，尿便常規(guī)一般無異常，Ｃ反應(yīng)蛋白可升高。

4.影像學(xué)檢查：超聲可顯示闌尾腫脹，闌尾周圍有滲出液積聚。必要時CT亦可用于檢查。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-小兒外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-小兒外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《小兒外科學(xué)》（施誠仁等主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年，第4版）。

行闌尾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：47.09）。

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（四）標準住院日為5–7天。

（五）進入路徑標準。

1.第一診斷必須符合ICD-10:K35.901急性化膿性闌尾炎疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑實施時，可以進入路徑。

3.如診斷為穿孔性闌尾炎，不進入本路徑。

（六）術(shù)前準備2–4小時。必需的檢查項目：

1.實驗室檢查：血常規(guī)、血型、Ｃ反應(yīng)蛋白、凝血常規(guī)、尿便常規(guī)、肝腎功能、感染性疾病篩查；

2.胸片。

（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。

1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2004?285號），并結(jié)合患兒病情決定選擇。

2.推薦藥物治療方案（使用《國家基本藥物》的藥物）。

（八）手術(shù)日為入院第1天。

1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉，或基礎(chǔ)+椎管內(nèi)麻醉。2.手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)4–6天。

1.根據(jù)當(dāng)時病情而定，可選擇血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血電解質(zhì)、肝腎功能、超聲等。

2.術(shù)后抗菌藥物：根據(jù)病情及術(shù)前已用藥物，可選擇二代頭孢類（如頭孢呋辛）+甲硝銼或三代頭孢類（如頭孢噻肟）+甲硝唑，用藥時間一般不超過3–5天。

（十）出院標準。1.一般情況好。2.切口無紅腫、無滲出。3.進食可，無腹脹，排泄正常。

（十一）變異及原因分析。

視病變程度，如腹膜炎、腹腔滲出、切口感染、腸粘連等，處理及病程則有

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所變動。

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第二篇：單病種實施方案

單病種質(zhì)量管理工作實施方案

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作有關(guān)問題的通知》，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想：進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)：為加強對七個單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：

組 長：

副組長：

成 員：

秘 書：

三、具體工作職責(zé)：

“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控 制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎勵建議。

專家組：根據(jù)實施過程中存在的問題，向“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達到該病種的質(zhì)量控制標準。

執(zhí)行科室職責(zé)：認真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

四、工作目標

通過學(xué)習(xí)和實踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標，逐步掌握如何應(yīng) 用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取 1 年內(nèi)七個單病種的過程（核心）質(zhì)量指標總體達標率達到 70%以上。

五、工作內(nèi)容和安排

醫(yī)管部：負責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。

護理部：組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。

病案室：負責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配 合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調(diào)閱工作。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

計管中心：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或 HIS 系統(tǒng)獲取單病種上報的相關(guān)數(shù)據(jù)。

單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的七個單病種核心質(zhì)量控制指標，需要各科室加強協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務(wù)。

1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。

2、積極實施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。

3、逐步建立和完善我院單病種質(zhì)量控制體系

（1）由質(zhì)量控制科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質(zhì)量控制。重點評價指標為：七個單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標達標率。

（2）加強單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據(jù)預(yù)先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

六、要求七個單病種質(zhì)量控制指標是衛(wèi)生部《2008年醫(yī)院管理年活動方案》四項重點工作之一，也是《2009 年醫(yī)院管理年活動方案》八項重點工作之一。本次單病種質(zhì)量管理工作由衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院協(xié)會進行組織和管理，包括單病種網(wǎng)上直報系統(tǒng)的 建立、質(zhì)量控制指標的制定以及質(zhì)量指標評價與分析，并組織專家組對上報單位進 行定期或不定期的檢查和指導(dǎo)。各科室要充分認識該項工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責(zé)，抓好落實，確保該項工作順利完成。

第三篇：單病種付費實施方案

交口縣人民醫(yī)院單病種質(zhì)量管理實施方案

各相關(guān)科室：

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是二甲醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，結(jié)合既往醫(yī)院單病種管理工作經(jīng)驗，特制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）為加強對六個單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：

組 長：孫緒謙（副院長，主任醫(yī)師）副組長：張中平（副院長，副主任醫(yī)師）

郭志芳（副院長，副主任醫(yī)師）

梁建忠（副院長，副主任醫(yī)師）

杜景萍（工會主席，副主任護理師）

成 員：尹志鋒（醫(yī)務(wù)科主任，副主任醫(yī)師）

武文平（院長助理，麻醉科主任，主治醫(yī)師）

任永芳（院長助理，兒科主任，主治醫(yī)師）

李福連（護理部主任，副主任護師）王 健（普外科主任，主治醫(yī)師）梁惠杰（內(nèi)一科主任，副主任醫(yī)師）

郭慧萍（內(nèi)二科主任，主任醫(yī)師）

王完英（婦產(chǎn)科主任，副主任醫(yī)師）

梁素香（婦產(chǎn)科副主任，副主任醫(yī)師）

王文生（急診科、門診部主任，副主任醫(yī)師）

郭東升（五官科主任，主治醫(yī)師）

張大江（骨科副主任，主治醫(yī)師）

三、具體工作職責(zé)

“單病種質(zhì)量管理”工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎勵建議。

執(zhí)行科室職責(zé)：認真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

四、工作目標

通過學(xué)習(xí)和實踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取1年內(nèi)六個單病種的過程（核心）質(zhì)量指標總體達標率達到70%以上。

五、工作內(nèi)容和安排

以六個單病種為單位，組織臨床各專科開展規(guī)范單病種診療常規(guī)和單病種上報工作。

（一）基線調(diào)查和動員工作

醫(yī)務(wù)科：負責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數(shù)據(jù)分析對比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數(shù)據(jù)分析對比），進行定期效果評估。

病案室：負責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調(diào)閱工作。

護理部：組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

信息科：盡快解決各上報科室的網(wǎng)絡(luò)上報問題。

（二）策劃和落實階段

單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的六個單病種核心質(zhì)量控制指標，需要各科室加強協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務(wù)。

1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。

各科室將六個“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案在2013年7月30日前交醫(yī)務(wù)科，再由專家組組長匯總。

2、積極實施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。

（1）各專科成立單病種質(zhì)量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫(yī)生及護士等。主要負責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實工作。

（2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報專人負責(zé)制度，并將信息報送人名單告之醫(yī)務(wù)科。

3、逐步建立和完善我院單病種質(zhì)量控制體系

（1）由醫(yī)務(wù)科協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查、院務(wù)會通報、限期整改、納入科室績效評估等形式進行質(zhì)量控制。重點評價指標為：六個單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標達標率。

（2）加強單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計分析和質(zhì)量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據(jù)預(yù)先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

（三）工作總結(jié)階段

各科室每季度提交單病種質(zhì)量管理中期總結(jié)報告，主管職能部門提交單病種質(zhì)量管理工作中期監(jiān)測報告。

六、要求

各科室要充分認識該項工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責(zé)，抓好落實，確保該項工作順利完成。

本方案自文件下發(fā)之日起執(zhí)行。

交口縣人民醫(yī)院

2015年06月20日

附件：

單病種質(zhì)量控制指標

國際疾病分類標準編碼ICD-10采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1.到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療； 2.到院90分鐘內(nèi)實施PCI治療；

3.需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，須轉(zhuǎn)院。

（四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數(shù)與住院費用。

二、心力衰竭（ICD-10 I50）

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（三）到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。

（四）到達醫(yī)院后使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。

（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（十）患者住院天數(shù)與住院費用。

三、A.社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學(xué)診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。1.重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3.目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。

（, 八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費用。B.肺炎（兒童、住院）質(zhì)量控制指標

（一）住院時病情嚴重程度評估；

（二）氧合評估；

（三）病原學(xué)檢測；

（四）抗菌藥物使用時機；

（五）起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范；

（六）住院72小時病情嚴重程度再評估；

（七）抗菌藥物療程（天數(shù)）；

（八）符合出院標準及時出院；

（九）療效、住院天數(shù)、住院費用（元）。

適用病名ICD-10編碼：ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。1.按照腦卒中接診流程； 2.神經(jīng)功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。

（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評估。1.實施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評估； 2.應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。

（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理。

（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。

（七）預(yù)防深靜脈血栓。

（八）康復(fù)評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數(shù)與住院費用

五、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標

（一）產(chǎn)前風(fēng)險評估

（二）剖宮產(chǎn)指征選擇

（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機

（四）胎兒娩出Apgar評分結(jié)果

（五）產(chǎn)后出血量評估

（六）產(chǎn)后并發(fā)癥與再次手術(shù)

（七）新生兒并發(fā)癥

（八）提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)健康教育

（九）切口Ⅱ甲愈合

（十）住院天數(shù)與費用、療效

（十一）患者對服務(wù)的體驗與評價

（十二）妊娠合并HBV實施母嬰阻斷（可選）

適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1 適用臨床路徑：剖宮產(chǎn)臨床路徑，衛(wèi)生部2009年版

六、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標

（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；

（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時內(nèi)開始使用；

（三）手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；

（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時間；

（五）手術(shù)野皮膚準備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：

（一）單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.5。

（二）半月板摘除術(shù)ICD-9-CM-3:80.6。

（三）子宮摘除術(shù)ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.7。

（四）剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2

（五）腹股溝斜疝修補術(shù)ICD-9-CM-3：53.0，53.1。

（六）闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3：47.0。

（七）乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。

第四篇：單病種管理工作實施方案

單病種質(zhì)量管理工作實施方案

單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質(zhì)量管理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作，現(xiàn)根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務(wù)水平，更好地保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)

（一）成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組：為加強對六個單病種質(zhì)量控制工作的領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)單病種質(zhì)量管理的總體研究和協(xié)調(diào)工作：

組 長：

成 員：

領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，提出政策支持及獎勵建議。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)單病種質(zhì)量管理工作。

（二）成立單病種質(zhì)量管理指導(dǎo)評價小組。名單如下： 組 長： 副組長：

成 員：

指導(dǎo)評價小組工作職責(zé)：根據(jù)實施過程中存在的問題，向單病種質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進與修訂服務(wù)流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負責(zé)病種的臨床診療行為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，努力達到該病種的質(zhì)量控制標準。

（三）各臨床科室成立單病種實施小組：科主任任組長，護士長任副組長，科室醫(yī)療組長及業(yè)務(wù)骨干為成員。

單病種實施小組工作職責(zé)：認真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

三、工作目標

通過學(xué)習(xí)和實踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標，逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改進醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為。

四、多科協(xié)作機制

每年召開全院單病種質(zhì)量管理工作會議，向臨床相關(guān)專科和職能科室匯報六個單病種的收治情況，動員相關(guān)收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責(zé)。

醫(yī)務(wù)科：負責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。

病案室：負責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調(diào)閱工作。

護理部：組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證臨床科室護理人員認真落實。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或信息系統(tǒng)獲取單病種上報的相關(guān)數(shù)據(jù)。

質(zhì)控辦：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數(shù)據(jù)分析對比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數(shù)據(jù)分析對比），進行定期效果評估。

五、工作內(nèi)容和安排

（一）基線調(diào)查和動員工作（2013年1月-2014年3月）

1、以六個單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進行調(diào)查和動員工作，了解單病種質(zhì)量管理實施過程中存在的問題，動員相關(guān)科室人員積極參與單病種質(zhì)量控制。

2、根據(jù)六個單病種的ICD編碼，檢索2013年4月至2013年12月底的六個單病種收治情況，初步了解我院2013單病種的基本質(zhì)量控制指標。3、12月，召開全院單病種質(zhì)量管理工作會議，向臨床相關(guān)專科和職能科室匯報2013六個單病種的收治情況，動員相關(guān)收治科室做好單病種的質(zhì)量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責(zé)。

醫(yī)務(wù)科：負責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。

病案室：負責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調(diào)閱工作。

護理部：組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。

藥劑科：制定單病種的用藥規(guī)范，并負責(zé)監(jiān)督。

麻醉科：負責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或信息系統(tǒng)獲取單病種上報的相關(guān)數(shù)據(jù)。

質(zhì)控辦：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務(wù)過程，促進服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數(shù)據(jù)分析對比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數(shù)據(jù)分析對比），進行定期效果評估。

（二）策劃和落實階段（2014年1月-2014年12月）

單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的六個單病種核心質(zhì)量控制指標，需要各科室加強協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務(wù)。

1、制定方案并組織實施。臨床各專科和相關(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質(zhì)量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。

各科室將六個“單病種質(zhì)量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案在2014年2月28日前交醫(yī)務(wù)科。再由專家組組長匯總，在2014年3月1日前完成相關(guān)單病種的實施方案。

2、積極實施單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。

（1）各專科成立單病種質(zhì)量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫(yī)生及護士等。主要負責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實工作。

（2）確定單病種質(zhì)量控制信息上報專人負責(zé)制度，并將信息報送人名單告之醫(yī)務(wù)科。

（3）從2014年3月1日起，各專科正式開展六個單病種的信息上報工作，制定單病種統(tǒng)計表，每月20日后將信息統(tǒng)計表報病案室，單病種質(zhì)量分析表交醫(yī)務(wù)科。

3、逐步建立和完善我院單病種質(zhì)量控制體系

（1）由質(zhì)控辦協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負責(zé)單病種質(zhì)量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質(zhì)量控制。重點評價指標為：六個單病種質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標達標率。

（2）加強單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計分析和質(zhì)量控制，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據(jù)預(yù)先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

（三）工作總結(jié)階段（2014年12月）1、2013年7月30日前，各專科提交單病種質(zhì)量管理中期總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科提交單病種質(zhì)量管理工作中期監(jiān)測報告。2、2015年1月30日前，各專科提交單病種質(zhì)量管理全年總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科提交單病種質(zhì)量管理工作全年監(jiān)測報告。

六、要求

各科室要充分認識該項工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責(zé)，抓好落實，確保該項工作順利完成。

附件1.單病種質(zhì)量控制指標

單病種質(zhì)量控制指標

監(jiān)測指標：

一、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）

（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷)。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；

2.需要急診PCI患者，但本院無條件實施，須轉(zhuǎn)院。

（四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。

（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（六）有證據(jù)表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數(shù)與住院費用。

二、急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，111-I13，I20-I25，伴+I50）

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）

（三）出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。

（四）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（五）患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。

（六）患者服務(wù)滿意度評價結(jié)果。

三、A、社區(qū)獲得性肺炎—住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）

（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學(xué)診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；

2.住院24小時以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。

B、社區(qū)獲得性肺炎—住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）

1、住院時間病情嚴重程度評估。2.氧合評估。3.病原學(xué)檢測。4.抗菌藥物使用時機。5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。6.住院72小時病情嚴重程度再評估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標準及時出院。

9.療效、住院天數(shù)、住院費用（元）。

四、腦梗死（ICD-10 I63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經(jīng)功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學(xué)檢查（CT）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、電解質(zhì)、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）、胸部X線等項檢查。

（二）到院后首劑使用阿司匹林或氯吡格雷（有適應(yīng)癥、無禁忌癥患者）。

（三）到院48小時內(nèi)抗血小板治療：使用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理：使用他丁類藥物（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）。

（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價。

（七）預(yù)防深靜脈血栓。

（八）康復(fù)評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數(shù)與住院費用。

五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）

（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準備。

（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。

（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。

（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。

（五）術(shù)后康復(fù)治療。

（六）內(nèi)科原有疾病治療。

（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內(nèi)出院。

（十一）患者住院天數(shù)與住院費用。

六、冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1）

（一）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準備。

（二）手術(shù)適應(yīng)證與急診手術(shù)指征。

（三）使用乳房內(nèi)動脈（胸廓內(nèi)動脈）。

（四）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時機。

（五）術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)。

（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。

（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內(nèi)出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費用。

第五篇：單病種總結(jié)

2016年我院共有9個病種5177例參加單病種質(zhì)量管理，其中內(nèi)部網(wǎng)報3822例，外報網(wǎng)報 3745例。新增了慢阻肺、剖宮產(chǎn)、小兒社區(qū)獲得性肺炎、圍手術(shù)期感染4個病種的管理工作。共有5個病種與去年比較：神經(jīng)內(nèi)科腦梗死病例數(shù)增幅明顯，全部9個病種平均住院日基本持平，平均費用急性心肌梗死增幅明顯（與我院該病種規(guī)范化診療有一定的關(guān)聯(lián)）。存在主要問題：①過程質(zhì)量指標監(jiān)管較少②部分科室網(wǎng)報積極性不高③相關(guān)臨床科室對單病種管理內(nèi)容欠熟悉。原因分析：①院科兩級監(jiān)管不夠②臨床醫(yī)師工作量大，工作積極性不高③臨床醫(yī)師對單病種管理意義及內(nèi)容掌握不夠。整改措施：

① 加強院科兩級監(jiān)管力度，強化科主任管理意識。

② 組織科技、院級的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)單病種管理知識的內(nèi)容。③ 落實院部單病種管理獎懲辦法。

④ 加強與信息科聯(lián)系，利用信息平臺加強對單病種過程質(zhì)量的管理。